Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61-90hp Hälsa och samhälle
UPPLEVELSER AV
OMVÅRDNADSBEHOV VID VÅRD
AV DIABETES MELLITUS PÅ
SJUKHUS
EN LITTERATURSTUDIE
ZAKARINA DITTLAU
MAUI PALMGREN
UPPLEVELSER AV
OMVÅRDNADSBEHOV VID VÅRD
AV DIABETES MELLITUS PÅ
SJUKHUS
EN LITTERATURSTUDIE
ZAKARINA DITTLAU
MAUI PALMGREN
Dittlau, Z & Palmgren, M. Upplevelser av omvårdnadsbehov vid vård av Diabetes Mellitus på sjukhus. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Det finns nationella riktlinjer att följa gällande glukoskontroll för patienter med diabetes som vårdas på sjukhus. Med en systematisk glukoskontroll kan hypo- och hyperglykemi uppfattas tidigare. Risken att drabbas av en
hyperglykemi ökar vid trauma eller infektion, men kan även påverkas av stress. Tidigare studier visar att en systematisk glukoskontroll har ett starkt samband för en god metabolisk kontroll. Egenvården kan vara bristfällig vid en kronisk sjukdom, i ett sådant stadie är en inneliggande patient i behov av sjuksköterskans omvårdnad för att återfå en balans i sin egenvård.
Syfte: Syftet med detta arbete är att utforska sjuksköterskors upplevelse av en god metabol kontroll i omvårdnadsarbetet när DMT1 patienten vårdas på sjukhus, kopplade till patientens upplevelse av sin DMT1.
Metod: En litteraturstudie baserat på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som hämtades från två olika databaser. För att inhämta relevant information till litteraturstudien identifierades bärande begrepp som därefter skapade tre teman under processen för att nå ett resultat; “sjuksköterskor på sjukhus”, “metabol kontroll”, “Hantering av metabol kontroll vid inneliggande DMT1 patienter”. Resultat: Egenvårdskapacitet är en viktig del i vården för en DMT1 patient, då det krävs en individualisering i omvårdnaden. DMT1 patientens compliance till sin behandling är en faktor som påverkar sjuksköterskans omvårdnad. Orsaker till brister i den metabola kontrollen beror på kunskapsluckor i sjuksköterskans omvårdnad av en inneliggande DMT1 patient. Utbildning i ämnet diabetesvård kan underlätta sjuksköterskans omvårdnadsarbete av en inneliggande DMT1 patient och hjälpa patienten att uppnå en god metabol kontroll.
Konklusion: En tydlig brist gällande omvårdnad av en inneliggande DMT1 patient vid sjukhusvistelse identifierades. Utmärkande brister var osystematisk
glukoskontroll och bristande kunskap om de komplikationer som kan uppkomma till följd av en sådan. Kontinuerlig utbildning i sjukhusvård av DMT1 kan vara en lösning på de komplikationer en dålig metabol kontroll kan leda till.
Nyckelord: compliance, diabetes mellitus typ 1, egenvård, glukoskontroll, inneliggande patient, metabol kontroll, sjuksköterska.
EXPERIENCE OF
NURSING-CARE OF DIABETES MELLITUS
DURING HOSPITAL STAY
A LITERATURE REVIEW
ZAKARINA DITTLAU
MAUI PALMGREN
Dittlau, Z & Palmgren, M. Experience of nursing-care of Diabetes Mellitus during hospital stay. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmo University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: There are national guidelines that comply with the glucose control for inpatients with DMT1. With a systematic glucose control, hypo- and
hyperglycemia is perceived before a complication occur. The risk of
hyperglycemia is increased in situations with trauma or infection, but can also be affected by stress. Previous studies suggest that a systematic glucose control has a strong correlation to a good metabolic control. Self-care can be flawed by a chronic disease, in such a state is an inpatient in need of nursing care in order to regain a balance in their self-care.
Aim: The aim with this study is to explore the nursing care-work to maintain good metabolic control of the DMT1 patient when they are hospitalized, related to the DMT1 patients experience of their chronic illness.
Method: A literature review based on ten scientific articles with qualitative design that was obtained from two different databases. In order to obtain relevant
information to the literature review identified structural concepts which
subsequently created three themes during the process in order to achieve a result; “nurses at hospitals”, “metabolic control”, “management of metabolic control in DMT1 hospitalized patients”
Result: Self-care capacity is an important part of the care for a patient, DMT1 then is requires an individualization of care. DMT1 patient compliance to treatment is a factor influencing nursing care of the hospitalized patient DMT1. Training in the subject of diabetes care can facilitate nursing and help the patient to achieve good metabolic control.
Conclusion: A clear deficiency regarding the care of a DMT1 hospitalized patient was identified. The distinctive flaws were unsystematic glucose control and lack of knowledge about the complication that may arise as a result of such.
Continuous education in hospitalized DMT1 patients may be a solution to the complications that poor metabolic control may result in.
Keywords: compliance, diabetes mellitus type 1, glucose monitoring, inpatient, metabolic control, nurse, self-care.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 2
Leva med Diabetes Mellitus ... 2
Patientens metabola kontroll ... 2
Compliance ... 3 Glukoskontroll ... 3 Systematiskt glukosmonitoering ... 4 Kostens betydelse ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 5 METOD ... 5
Identifiering och avgränsning av problemområde ... 6
Litteratursökning ... 6
Inklusions- och exklusionskriterier ... 6
Databassökningar ... 6 Granskning av artiklar ... 7 Analys av studierna ... 7 Etiska överväganden ... 8 RESULTAT ... 8 Personcentrerad vård i sjukhusmiljö ... 9
Sjuksköterskors upplevelser av att vårda en DMT1 patient på sjukhus ... 9
Patientfaktorn ... 11
DISKUSSION ... 12
Metoddiskussion ... 12
Litteratursökning ... 13
Inklusion- och exklusionskriterier ... 13
Databassökningar ... 13 Granskning av artiklar ... 14 Analys av studierna ... 14 Resultatdiskussion ... 14 Personcentrerad vård ... 14 Ansvar ... 15
Sjuksköterskans ansvar för den metabola kontrollen ... 16
KONKLUSION ... 17
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 17
REFERENSER ... 19
BILAGOR ... 21
Bilaga 1 ... 21
INLEDNING
Som sjuksköterska är det viktigt att vara medveten om olika sjukdomars inverkan på kroppen. En kronisk sjukdom som diabetes mellitus har en inverkan på
patienter som lider av den dygnet runt, varje dag. Efter praktik under
sjuksköterskeutbildningen och sommarjobb vid olika verksamheter har vi upplevt att det finns bristande kunskap och intresse för denna sjukdom. En stor del
sjuksköterskor har, enligt oss, svårt att förstå innebörden och de konsekvenser en dålig glukoskontroll (GK) har för en patient med diabetes mellitus (DM).
Patientens diabetes blir ofta försummad och ses som en “egenvårdssjukdom” av vårdpersonal, även under sjukhusvistelse. Detta faktum blev klart för oss och var det som fångade vårt intresse för ämnet. Sannolikheten att möta en patient med diabetes på sin arbetsplats är förhållandevis stor och denna kunskap bedömer vi vara nödvändig för patientens hälsa under sjukhusvistelsen.
BAKGRUND
Enligt Nationella diabetesregistrets årliga statistik finns det över 350 000 personer i Sverige med DM, av dessa har ca 42 000 personer en typ 1 DM (DMT1). [1]
Leva med Diabetes Mellitus
DMT1 är en sjukdom som finns i alla åldersgrupper men debuterar oftast i tidig ålder [2]. Vid DMT1 har kroppens egen insulinproduktion helt, eller nästan helt, upphört. De insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln har blivit förstörda av kroppen immunförsvar vilket har resulterat i total insulinbrist och livslång
insulinbehandling [3]. Insulin måste därför tillföras till kroppen via insulinpenna, insulinspruta eller insulinpump. För att kunna hantera och styra
insulinbehandlingen är GK ett av de viktigaste hjälpmedlen för en DMT1 patient, vilket ligger till grund för den egenvård som behövs utföras varje dag [2].
Egenvård är en medveten och målinriktad handling som utförs i ett bestämt syfte, ett inlärt beteende hos människan, den behöver kraft, energi och färdigheter för att utföras, och även förståelse för vad som ska göras, när och på vilket sätt. Att ta fasta på varje människas egenvårdandekapacitet, att ta vara på varje persons förmåga att visa sig själv omsorg, att tillgodose hälsorelaterade behov, skapa upplevelse av helhet och balans i tillvaron är vad Orems omvårdnadsteori bygger på [4]. Tillstånd som ett förhöjt blodsocker, hyperglykemi, får en DMT1 patient vid intag av mat och vid sjukdom. Vid dessa tillfällen måste DMT1 patienten tillföra insulin till kroppen eller utföra en fysisk aktivitet, då båda alternativen är blodsockersänkande. Tillstånd som ett för lågt blodsocker, hypoglykemi, får en DMT1 patient vid för hög tillförsel av insulin eller vid fysisk aktivitet. Vid dessa tillfällen måste en DMT1 patient tillföra socker till kroppen via intag av mat. En DMT1 patient har alltså mat, läkemedel och motion som hjälpmedel för att påverka sitt blodsocker. För en DMT1 patient är för höga eller för låga
blodsockernivåer obehagliga [2]. För att patienten ska kunna upprätthålla sin hälsa måste patienten leva upp till de egenvårdskrav som sin sjukdomsbild kräver genom att tillgodose sina egenvårdsbehov [4].
Patientens metabola kontroll
Som DMT1 patient är det viktigt att uppnå en bra metabolisk kontroll, då finns det olika områden att beakta: en kontinuerlig GK, att mäta HbA1C1 på de årliga kontrollerna samt mätning av ketonkroppar2 vid behov [5–6]. “Av naturliga skäl
är bestämningen av plasmaglukos det viktigaste måttet på metabol kontroll.” [5 s.254], detta mäts via GK [5]. Detta är en förmåga för varje person att kunna använda sina kunskaper för att tillgodose sina unika egenvårdskrav och tillägna sig de färdigheter och förmågor som upplevs saknas [4].
1Det glykerande proteinet som mäts vid DMT1:s årliga kontroller. Detta prov visar glukoshalten
under den röda blodkroppens livslängd (120 dygn) och berättar för oss vad medelglukosnivån varit under en fyraveckorsperiod och i mindre utsträckning för tiden dessförinnan [5].
2
Ett resultat av nedbrytning av acetoättiksyra. Vid insulinbrist sker en ofullständig oxidation av fria fettsyror med avlagring av ketonkroppar som resultat. Detta kan ske i situationer som stress, fysisk aktivitet och svält. Det sker även en ökning av ketonkroppsproduktionen vid tillstånd som är förenade med ökat insulinbehov och ökad insulinresistens, exempel trauma och infektion [5–6].
Vid en god hälsa är det sällan den egenvårdande förmågan sviktar, men om en person lider av kronisk eller tillfällig sjukdom finns det en risk att egenvården kan bli bristfällig, det kan vara tillfälligt eller ett ständigt behov. När detta sker är patienten i behov av sjuksköterskans omvårdnad för att återfå balansen i sin egenvård [4]. DMT1 är en sjukdom som ses av många som en egenvårdssjukdom. I den egenvård en DMT1 patient måste utföra varje är det GK som är viktigast, med hjälp av ett glukosvärde ska patienten kunna tolka resultatet och vidta rätt åtgärder3 för att bibehålla ett bra glukosvärde [2].
Compliance
Begreppet compliance beskriver i vilken utsträckning en persons beteende stämmer överens med medicinska råd/ordinationer eller hälsoråd. Det svenska ordet följsamhet används ofta synonymt med ”compliance”. [7]. Enligt Karolinska Institutet (KI) definieras compliance som “[...] Frivillig kooperation när patienten följer en föreskriven behandling.” [8]
Orem [4] beskriver hinder för egenvården på grund av inre faktorer som
psykologiska eller yttre faktorer som olyckor, kriser eller sjukdomar. Problemen kan vara relaterade till struktur, funktion och beteenden från patientens sida. Fokus från sjuksköterskans sida ska ligga på att utveckla egenvårdskapaciteten för att patienten ska kunna möta sina egenvårdskrav, “[...]sjuksköterskan har
kompetens att uppfatta en befintlig, eller en hotande, obalans mellan patientens egenvårdskapacitet och de egenvårdskrav situation och patientens hälsotillstånd aktualiserar.” [4 s.176]. Den främsta rollen en sjuksköterska har är att stödja människor, sina patienter, att bevara eller återfå sin hälsa. När patientens kapacitet är otillräcklig för att tillgodose kraven uppstår det en brist i egenvården.
“[...]identifiera egenvårdsbrister genom att jämföra de krav på egenvård den aktuella situationen ställer med personens möjligheter att själv eller med stöd av närstående balansera dem.” [4 s.178], det är en del av sjuksköterskans skyldighet, att utvärdera patientens egenvårdskapacitet, att upptäcka egenvårdsbrister, och genom detta utföra adekvata interventioner som syfte att förbättra och förstärka patientens egenvårdskapacitet. Som sjuksköterska är det nödvändigt att vara införstådd med vad omvårdnad är och hur omvårdnad ska bedrivas, att vara medveten om relationen mellan vad en sjuksköterska vet och vad de gör [4].
Glukoskontroll
I svensk sjuksköterskeförenings värdegrund för omvårdnad [9] beskrivs en viktig del i omvårdnadsarbetet som förståelsen för personcentrerad vård, människan är inom omvårdnad en fri individ som ska bemötas utifrån sina unika förutsättningar. Omvårdnad på en personcentrerad nivå speglar behoven av vård genom olika aspekter. En sakaspekt ses som “[...]stöd, guidning och aktiv hjälp med något” [9 s.6], detta formar sedan en relationsaspekt som belyser vikten av ett bra
bemötande av patienten. I Socialstyrelsens riktlinjer, angående diabetesvård och GK, bör hälso- och sjukvården “erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med DMT1 [...] som behandlas med insulin” [10 s.34], detta gäller både i hemmamiljö och under sjukhusvistelse [10]. Blodsockerkontroll är särskilt viktigt vid akut sjukdom, motion och resor [2].
3
Systematiskt glukosmonitoering
GK bör tas minst 3 gånger om dagen enligt [3]. Studien gjord av Sayre et al. [11] belyser vikten av ett aktuellt glukosvärde från DMT1 patienten som ett
hjälpmedel för sjuksköterskan att ha möjlighet att få ordinerat mest gynnsam dos insulin för att uppnå en god metabol kontroll. Inneliggande DMT1 patienter med infusionsprotokoll över insulininfusion och systematisk GK, ökar ett gott resultat av omvårdnaden vid sjukhusvistelse. Behandlingen i Sayre:s et al. [11] studie var baserad på DMT1 patientens aktuella glukosvärde och insulinkänning, studien visar på att en standardbehandling av insulin minskar medicinska fel och längd på sjukhusvistelse [11]. Enligt studien gjord av Matanovic et al. [12] finns det ett starkt samband mellan en god metabolisk kontroll och en kontinuerlig
glukosmätning. Detta gav patienten signifikant förbättring i viktiga mätvärden som ex. HbA1c och hypo- och hyperglykemi [12]. En systematisk GK under sjukhusvistelse ger ett stadigare glukosvärde över längre tid och hyperglykemi var då mer ovanligt visar en studie av Kohn et al. [13]. GK hos inneliggande DMT1 patienter kräver daglig utvärdering av patientens gensvar till pågående
insulinbehandling [13].
Ett samband finns mellan otillfredsställande GK och komplikationer, en GK kan hjälpa diabetespatienter att hålla den metabola kontrollen. Hos DMT1 patienter är det angeläget med frekvent och regelbunden, systematisk självkontroll av sitt glukosvärde [5]. Vid brist på insulin höjs blodsockret, vilket kan påvisas genom en GK. De farorna en DMT1 patient har är att blodsockret kan bli högre
respektive lägre än normalvärde, detta är anledningen till att GK är viktigt för en DMT1 patient, för att det ska vara möjligt att utvärdera rätt tillförsel av
insulinmängd. Stress, sjukdom och mat är orsaker som ökar insulinbehovet för en DMT1 patient, därför är det viktigt att när en DMT1 patient är inneliggande på sjukhus bör egenvårdskapaciteten utvärderas av ansvarig sjuksköterska [2, 4].
En studie gjord av Sayre et al. [11] visar på att GK förbättrar resultatet för en DMT1 patients sjukhusvistelse [11]. Enligt Albrecht et al. [14] är insulinterapi och GK är hörnstenar i behandling av en DMT1 patient [14]. GK bör enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) riktlinjer tas minst 3 gånger om dagen [3]. Möjligheten, för patienten, till självkontroll av
glukosvärdet är en förutsättning för att patienten ska nå en optimal
glukosreglering vid insulinbehandling enligt Socialstyrelsens riktlinjer, [10] när självkontroll sker har patienten en möjlighet att vara mer flexibel och anpassa sina individuella behov för administrering av insulin [10]. Med en systematisk GK under sjukhusvistelse visade Sayre:s et al. [11] studie att hypo- och hyperglykemi uppfattas tidigare och en effektiv insulinbehandling kunde påbörjas [11].
Kostens betydelse
För att på bästa möjliga vis bevara en bra GK läggs stor vikt på patientens matvanor. Ett bra val av livsmedel kan stabilisera blodglukos och ge förbättrad metabol kontroll enligt Socialstyrelsens riktlinjer [10]. Enligt en rapport från SBU finns det olika val av kost för en person med DM, detta för att frambringa en stabil metabol kontroll [15]. För att kunna uppnå en bra metabol kontroll och glukosvärde har Socialstyrelsen kompletterat de nationella riktlinjerna för DM med vägledningen “kost vid diabetes”, vilket baseras på det vetenskapliga underlaget i SBU:s rapport “mat vid diabetes” [10, 15].
I studien gjord av Sayre et al. [11] belyses vikten av att nutrition tas med i beräkningarna vid ordinering för att uppnå en god metabol kontroll under all insulinbehandling [11].
Det har länge pågått en debatt om vad som är en bra diabeteskost inom
sjukvården, där åsikter ofta ersatt bristen av kunskap enligt SBU:s rapport [15]. Fokus har varit på kolhydratsinnehållet i de olika kostrekommendationerna, där en lägre mängd kolhydrater bör ligga till grund som en normalkost för en patient med diabetes [15]. Diabetespatienter har enligt SBU:s rapport [15] fått olika
kostrekommendationer beroende på vem pratat med. Hälso- och sjukvården har lagt mycket av ansvaret på patienten själv, sjuksköterskan har gått från den förskrivande till den stödjande [15].
PROBLEMFORMULERING
Författarparet anser att kunskap om diabetesvård bör i större omfattning uppmärksammas inom den grundläggande sjuksköterskeutbildningen och på arbetsplatsen. Som sjuksköterska är det viktigt att inte förlita sig på att egenvård räcker för en DMT1 patient i sjukhusmiljö, flera faktorer är inte densamma för patienten som i hemmiljön och patienten vårdas inte heller alltid för sin kroniska sjukdom. Varje individ ska enligt värdegrunden för omvårdnad bemötas efter sina egna förutsättningar för att en personcentrerad vård ska kunna upprätthållas av sjuksköterskan [9]. I grundutbildningen för sjuksköterskor används begreppet compliance, väsentligt för personcentrerad vård, för att bibehålla patientens egenvårdskapacitet under sjukdomsförloppet [4]. Det finns riktlinjer som säger att hälso- och sjukvården ska erbjuda en möjlighet för patienten att behålla en stabil metabol kontroll, för detta krävs kunskaper om hur de medicinsk-tekniska aspekterna av DMT1 fungerar [10, 15]. Föreliggande litteraturstudie avser att generera ökad kunskap om hur den grundutbildade sjuksköterskan kan tillämpa sin kunskap om metabol kontroll i sin omvårdnad av DMT1. Författarna avser även att erhålla en förståelse för hur den metabola kontrollen kan påverka DMT1 patientens upplevelse av sin egenvård i sjukhusmiljö.
SYFTE
Syftet med detta arbete är att utforska sjuksköterskors upplevelse av en god metabol kontroll i omvårdnadsarbetet när DMT1 patienten vårdas på sjukhus, kopplade till patientens upplevelse av sin DMT1.
METOD
Examensarbetet har genomförts som en litteraturstudie baserad på vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ studiedesign. En kvalitativ studie görs för att en djupare förståelse av människors levda erfarenheter ska erhållas enligt Polit och Beck [16]. Litteraturstudier görs för att sammanställa det som redan är känt, eller inte känt inom ett område [16]. Denna litteraturstudie samlar resultatet av
upplevelser från sjuksköterskor och patienter, varpå kvalitativa studier ansågs vara det bästa alternativet för att uppnå studiens syfte.
För att bättre kunna nå studiens syfte är det viktigt att finna så informativa och utförliga informationskällor det går till urvalet i en kvalitativ studie [15]. I detta fall görs därför ett ändamålsenligt urval [16] i vilket forskaren medvetet väljer de fall som bäst bidrar till studien. Litteraturstudien har kommit att grunda sig på originalstudiers resultat, som sedan sammanställts och syntetiserats.
Identifiering och avgränsning av problemområde
Det krävs reflektion och fördjupning av den befintliga litteraturen inom ett problemområde för att vetenskapligt kunna studera en forskningsfråga. PIO-modellen (Population, Identifying och outcome) användes för att belysa syftet och begränsa sökningarna i arbetet, vilket även gav en helhetssyn på vilka de centrala delarna var i syftet [16].
Tabell 1. PIO-modellen enligt Polit och Beck.
Population Identifying Outcome
Sjuksköterskor som arbetar på sjukhus
Patienter med diabetes mellitus
typ 1
Hantering av behoven för en god metabol kontroll vid
sjukhusvistelse Utifrån denna tabell identifierades de bärande orden i syftet, vilket senare underlättar skapandet av olika sökord och sökblock i litteratursökningen. För att begränsa sökningen och ge ett avsmalnande resultat kombinerades sökblocken med varandra med hjälp av den booleska operatorn “AND”. Totalt bildades 11 stycken sökblock.
Litteratursökning
En översiktlig sökning genomfördes i de olika databaserna PubMed och
CINAHL, för att erhålla en överblick av hur många studier som publicerats inom det valda området och således hur mycket forskning som tidigare gjorts [17]. Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier är originalartiklar med kvalitativ ansats som i första hand berör forskning om patienter med DMT1 i alla åldrar. Att göra begränsningar med enbart kvalitativa studier gjordes för att få fram de relevanta artiklarna för studien som fokuserar på upplevelser. Inkluderade artiklar ska i första hand begränsas till åren 1997–2017. Artiklarna ska vara skrivna på engelska eller svenska.
Exklusionskriterier är artiklar som innefattade nyupptäckta DMT1 patienter. Artiklar som inte gick att tillhandahålla genom Malmö universitet har även de exkluderats från sökningen.
Databassökningar
Det genomfördes en litteratursökning i de olika databaserna PubMed och CINAHL (se Bilaga 1), för att erhålla en överblick av hur många studier som publicerats inom valt område och således även hur mycket forskning som tidigare gjorts i ämnet [17]. PubMed är en kostnadsfri version av Medline, vilken är en databas som förvaltas av National Library of Medicine som innehåller referenser till tidskrifter inom bland annat medicin och omvårdnad [18].
CINAHL är en förkortning av Cumulative index to Nursing and Allied Health literature, det är en databas som innehåller artiklar från engelskspråkiga omvårdnadstidskrifter vilka granskats och godkänts av CINAHL:s
bedömningspanel [18]. De båda databaserna skiljer sig åt då CINAHL:s fokus primärt ligger på omvårdnadsvetenskapliga referenser till skillnad från PubMed [18].
Båda författarna var delaktiga i databassökningarna. Sökord till de bärande orden i litteraturstudiens syfte formades för att sedan översättas till engelska termer. Litteratursökningen skedde systematiskt i de båda databaserna PubMed och CINAHL där identiska sökord i fritext och de båda databasernas motsvarighet på ämnesordet användes. Exempel på fritextord var “type 1 diabetic”, “inpatient” och “metabolic control”. Exempel på ämnesord var “hozpitalized”, “diabetes control” och “nursing”. En kombination av fritextsökning och ämnesordssökning
förespråkas för att resultatet ska få en hög specificitet och sensitivitet [18] (se Bilaga 1).
Granskning av artiklar
Syftet med litteraturstudien var att studera och utforska sjuksköterskans
upplevelse av omvårdnadsarbete för att upprätthålla en god metabol kontroll hos DMT1 patienter när de vårdas på sjukhus, samt studera hur patientens relation till sin DMT1 påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Syftet låg till grund för att finna relevanta artiklar i databassökningarna. De olika delarna av
relevansgranskningen följde IMRAD-strukturen [16]. Enligt SBU [19] bör det i artikeln finnas en väldefinierad problemformulering, frågeställning och
sammanhanget ska vara klart beskriven, för att erhålla en hög vetenskaplig kvalitet [19]. Artiklarna bedömdes sedan i relevansgranskning utifrån SBU:s kriterier. Relevansbedömningen har grundats på studiens syfte samt inklusions- och exklusionskriterier, urvalsprocessen har sedan redovisats i ett flödesschema där antal artikelabstrakt och fulltextartiklar ses och för att kunna spåras tillbaka till litteratursökningen. SBU:s mall [19] för studier med kvalitativ ansats har använts som bedömningsunderlag (se Bilaga 2) [19].
Ett underlag för litteraturstudien valdes sedan ut genom tio artiklar. En artikelmartis skapades därefter för att skilja de tio artiklarna ifrån varandra. I artikelmatrisen presenteras författare, journal, titel, syfte, metod, urval och bärande resultat samt kvalitet (se Bilaga 3). De artiklar som valdes för denna litteraturstudie är av hög eller medelhög kvalitet, artiklar som bedömdes vara av låg kvalitet valdes bort. Bedömningen gjordes enligt SBU:s riktlinjer då vissa artiklar inte klarade kvalitetsgranskningen som gjordes var det av betydelse för studien att läsa fler artiklar än minimum i fulltext.
Analys av studierna
En analys av kvalitativa data involverar en öppenhet gentemot texten och att förhålla sig på ett sätt så att texten kan visa sin mening. Genom att analysera data på det här sättet kan texten få möjlighet att visa sig komplex och inte styras av färdiga teorier [17]. De valda artiklarna skrevs ut i pappersformat för att en egen uppfattning om innehåll och sammanhang skulle erhållas. En individuell
dataanalys gjordes separat för att minska risken att författarparet påverkar varandra i sin bedömning av artiklarna.
När en god förståelse för studiernas innehåll utvecklats lästes studiernas resultat igenom tillsammans en gång till för identifiering av centrala fynd i texten samt likheter och skillnader mellan de olika studiernas resultat. Analysen fick på så sätt en stor bredd och gav upphov till diskussion och genomgång av materialet
ytterligare en gång. De likheter och skillnader som finns att ta hänsyn till är till exempel teoretiska utgångspunkter, metodologiska tillvägagångssätt, syften, population som resultatet gäller samt resultat och väsentliga mönster i studien [17].
En kodning av innehållet inleddes sedan genom att markera de relevanta begreppen i samtliga artiklar, relaterat till litteraturstudiens syfte, med överstrykningspennor för att sedan översätta dessa begrepp till svenska. De svenska begreppen användes sedan som koder för att skapa kategorier som utgjordes av enskilda dokument innehållande artiklar där begreppet återfanns. I dessa enskilda dokument samlades relevant data utifrån de valda studierna.
Därefter sammanställdes det analyserade materialet i ett gemensamt dokument för att komma fram till ett samlat resultat.
Etiska överväganden
Eftersom författarna till denna litteraturstudie besitter en erfarenhet och
förkunskap om det valda ämnesområdet är det av stor vikt att förhålla sig till ett objektivt synsätt i arbetet. En förförståelse kan öka risken att göra egna
antaganden och språkliga värderingar som inte är bundna till referenslitteratur, något som författarparet behöver vara medvetna om.
Etiska överväganden är något som beaktats under litteraturstudiens arbete. Urvalet av vetenskapliga artiklar präglades av studier som innehöll ett etiskt övervägande i sin metod. Majoriteten av de artiklar som användes till litteraturstudien innehöll ett etiskt övervägande. De forskningsetiska principerna antogs i mars 1990 av det Humanistiska och samhällsvetenskapliga forskningsrådet [20]. Principerna preciseras i fyra huvudkrav: Informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Informationskravet innebär att forskaren ska informera de medverkande individerna om deras roll i forskningen, att deltagandet i projektet är frivilligt samt att de när som helst under sitt
deltagande kan avbryta sin medverkan i projektet. Samtyckeskravet innebär att forskaren erhåller samtycke från alla de deltagarna som ska vara med i
forskningsprojektet. Konfidentialitetskravet innebär att all personlig data som inhämtas under och efter forskningsprojektet ska tillhandahållas på ett sådant sätt så att ingen utomstående kan ta del av de insamlade uppgifterna. Nyttjandekravet innebär att alla de data som samlas in under projektet endast används till
forskning och inte ges vidare för att användas i icke-vetenskapligt bruk [20].
RESULTAT
Nedan redovisas resultatet som sammanställdes från tio stycken vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats utförda i följande länder; Australien, Turkiet, Sverige, Canada, USA, Schweiz och Irland. Studiedeltagarna var grundutbildade sjuksköterskor, diabetessjuksköterskor och DMT1 patienter som var inneliggande på sjukhus. Samtliga artiklar finns redovisade i separata artikelmatriser (se Bilaga 3)
Personcentrerad vård i sjukhusmiljö
Sjuksköterskan har enligt Fox [21] ett ansvar att göra patienten medveten om sin kroniska sjukdom och den egenvård som krävs för att behandla den.
Efter det är det upp till DMT1 patienten att själv avgöra hur informationen ska användas på ett optimalt sätt för patienten [21–22]. Det finns dock ett behov av att definiera sjuksköterskans roll och begränsning i vården av en DMT1 patient [21].
Fox [21] beskriver vidare att omvårdnaden av en DMT1 har ett behov av att individualiseras för att sjuksköterskan ska kunna möta varje DMT1 patients behov av personcentrerad omvårdnad något som är beroende av individens relation till sin DMT1. Att som sjuksköterska upprätthålla en personcentrerad vård är något Fox [21] har bevisat vara viktigt för DMT1 patientens välmående [21]. En personcentrerad vård i kombination med ett gemensamt beslutsfattande som inte fungerar tenderar att hindra en DMT1 patient med sin egenvård av sin DMT1 sjukdom enligt Herlitz et al. [23]. En dålig patientcompliance är också en faktor som påverkar den personcentrerade vården. Det kan även ske när DMT1 patienten inte är medicinskt behändig, och därav förlorar den personcentrerade vården väsentlighet [23].
För en DMT1 patient kan det i vissa fall, enligt Fox [21], anses betydande att inte kategoriseras som ”diabetes-patienten” utan att vara en patient med diabetes. Det är viktigt att som sjuksköterska se personen bakom den kroniska sjukdomen. Som sjuksköterska kan rätt intervention, beroende av problemet, till patienten innebära en positiv motivation mot målet noggrann GK [21]. En patient som
uppmärksammar olika aspekter i beslutsfattning, formas och involveras i den rådande situationen av ens omvårdnad. I det slutgiltiga beslutsfattandet kring sin egenvård är det DMT1 patientens egna val att ta ställning till sin behandling [21, 23].
Sjuksköterskors upplevelser av att vårda en DMT1 patient på sjukhus
En studie gjord av Freeland m fl. visar att patienter med DMT1 blir i större omfattning drabbade av följdsjukdomar som kräver sjukhusvård, vilket leder till en ökad efterfrågan av sjuksköterskor med diabeteskunskap för att garantera en säker vård av patienten [24]. Celik et al. [25] påvisar att det finns fall av DMT1 patienter som redogjort för en bristande kvalité i sjuksköterskans omvårdnad [25]. Det krävs enligt Peytremann-Bridevaux et al. [22] att sjuksköterskan innehar kunskaper om att vårda den kroniska sjukdomen DMT1 samt följdsjukdomar för att i sjukhusmiljö uppnå en så optimal vård som möjligt för patienten [22]. Sjuksköterskor upplevs enligt Gallagher et al. [26] väldigt begränsade och visar i en del sammanhang bristande organisatorisk utbildning i vård av DMT1. Eftersom vården av DMT1 innefattar olika tekniska hjälpmedel4 kan problem uppstå i samband med hanteringen som i vissa fall kräver utomstående support och konstruktiv behjälplighet [26].
Sjuksköterskor uppfattar enligt Freeland et al. [24] och Peytremann-Breidevaux et al. [22] själva en varierande vård för patienter med DMT1, generellt är det kost och GK som anses vara de viktigaste faktorerna. Trots detta visar studier att sjuksköterskor som saknar specifik diabetesutbildning har uppvisat svårigheter i att förstå kopplingen mellan GK och insulin administration i samband med måltid, i relevans till den metabola kontrollen [22, 24].
Det uttrycks av Rousseau et al. [27] och påvisas av Freeland et al. [24] att det förekommer en större oro för hypoglykemi än för hyperglykemi hos
sjuksköterskor, även att det är kliniskt bevisat att hyperglykemi ökar dödligheten i akuta situationer.
Studier visar trots detta att en stor del av patienter med DMT1 som är inneliggande på sjukhus startar sin dag med ett högt glukosvärde [24, 27].
Ett stort hinder i arbetet med DMT1 patienter upplevs av många sjuksköterskor enligt Wigert och Wikström [28] vara ett högt arbetstempo kombinerat med de oregelbundenheter som vården av en DMT1 patient kräver [28]. Diverse problem som belysts av sjuksköterskor i samband med vården av en insulinbehandlad DMT1 patient, inlagd på sjukhus, är de misstag som kan uppstå vid olika steg i vårdprocessen, såsom ordinering, fördelning och administrering men även dokumentering av mätvärden och information [27, 28]. Av Rousseau et al. [27] har det i vissa fall observerats svårigheter att hålla GK och administrationen av insulin till DMT1 patienten under en rekommenderad tidsintervall.
Anledningen till detta skulle kunna grunda sig i en stressig miljö för patienten och sjuksköterskan [27]. Det upplevs enligt Freeland et al. [24] att sjuksköterskan kan ha svårigheter att förhålla sig till den ordinerade GK vid tillfällen då vården innebär olika undersökningar av DMT1 patienten, vilket kan medföra väntetid på annan plats än på vårdavdelningen och innebära att GK uteblir [24]. Wigert och Wikström [28] har konstaterat att sjuksköterskor har visat tecken på svårigheter i att bedöma vilken information om patienten som är relevant att dokumentera, vilket innebär att sjuksköterskor ibland inte dokumenterar alls [28]. Enligt
Freeland et al. [24] kan detta leda till att läkarens ordinering inte blir optimal och i vissa fall rentav felaktig [24]. Dessa faktorer av sjuksköterskans arbetsmiljö kan försvåra möjligheten för DMT1 patienten att bibehålla en jämn glukosnivå [24, 27–28].
Freeland et al. [24] påvisade att när DMT1 patienter var nyinkomna till den vårdande avdelningen fanns tillfällen där förseningar av den första GK inträffat, även i fall där den primära diagnosen för vårdtillfället var patientens DMT1. Freeland et al. [24] påvisar även att det har funnits fall där över 20 minuter har passerat från det att glukosvärdet tagits tills administreringen av insulin har
utförts, under den här tidsperioden skulle en förändring av glukosvärdet kunna ske som i sin tur hade medfört att insulingivningen inte blivit korrekt [24]. Insulin är ett snabbverkande läkemedel som Rouseau et al. [27] konstaterar inte alltid blir administrerat som ett sådant vilket kan leda till akuta situationer för DMT1 patienter [27].
Fox [21] bevisar i sin studie att det bästa skyddet mot följdsjukdomar, som DMT1 kan orsaka, är att frekvent mäta sitt glukosvärde. Enligt Fox [21] är det av
betydelse att sjuksköterskan upplyser DMT1 patienten om vikten av en noggrann GK [21]. Braithwaite et al. [29] anser att sjuksköterskor har ett ansvar i att rådgöra DMT1 patienter angående deras omvårdnad. Ett problem som finns enligt
Braithwaite et al. [29] är att sjuksköterskor ger information och råd på olika sätt [29].
Sjuksköterskan ska enligt Herlitz et al. [23] genom information om relevanta komplikationer kopplade till DMT1 patientens egenvård, förbättra en dålig compliance och ta ansvar för sin DMT1 sjukdom.
Målet enligt Herlitz et al. [23] är att presentera den idealistiska egenvården för DMT1 patienten och sträva efter att motivera patienten att genom compliance uppnå de personliga målen.
Patientfaktorn
Braithwaite et al. [29] beskriver DMT1 som en av få kroniska sjukdomar vilken kräver att patienten gör terapeutiska beslut varje dag utanför den kliniska kontroll som ett sjukhus erbjuder [29]. Det finns enligt Celik et al. [25] faktorer som spelar olika stor roll för patientens upplevelse inför sin DMT1 sjukdom, faktorer som är avgörande för patientens compliance. Celik et al. [25] framhäver viktiga
beståndsdelar för att bibehålla en metabolisk kontroll som hur väl en patient med DMT1 hanterar vardagliga rutiner såsom insulininjektion, måltidsplanering, GK och utövning av fysisk aktivitet [25]. I Herlitz et al. [23] intervjuer beskriver DMT1 patienter sin vardag som målinriktad, dessa mål kan vara att kunna träna utan att få en hypoglykemi eller undvika sömnstörningar som orsakas av en låg glukosnivå i blodet [23].
Negativa känslor gällande sin DMT1 framkommer i Celik:s et al. [25] intervjuer vilka orsakar svårigheter i den medicinska egenvården för patienten. De negativa känslorna kan bero på t. ex. avsaknad av socialt stöd, coping-metoder samt oviljan att söka kunskap och förstå DMT1 patologiska process [25]. Oförutsedda
händelser i en DMT1 patients vardagliga rutiner upplevs i Herlitz et al. [23] intervjuer försvåra möjligheten att upprätthålla en jämn glukosnivå, speciellt för DMT1 patienter som har en dålig compliance [23]. Enligt Celik et al. [25] konstateras även andra faktorer som påverkar DMT1 patientens compliance i egenskap av bristande förståelse eller fördomsfull inställning från den vårdande sjuksköterskan. Patienter med en problematisk compliance uppgav, i studien av Celik at el. [23], känna sig begränsade i sin livssituation. Detta som en följd av det konstanta behovet att kontrollera glukosnivån, beräkna kolhydrater vid måltid och att inta insulin i förhållande till vad dessa värden visar. Känslan av begränsning hos DMT1 patienten resulterar i vissa fall att aktivt åsidosätta det medicinska behovet av insulintillförsel. Det har framkommit av Celik et al. [25] att det förekommer svårigheter från patientens sida i att administrera sitt insulin, trots vetskapen om vilken inverkan insulinet har på kroppen vid måltid och sjukdom [25].
Braithwaite et al. [29] påvisar att somliga DMT1 patienter väljer att inte rådfråga angående hanteringen och behandlingen av sin GK då de upplever att en del vårdande sjuksköterskors expertis i området är bristfällig. Dessa patienter söker istället konsultation hos andra sjuksköterskor, än dem de blivit tilldelade vilket ökar arbetsbelastningen hos dessa sjuksköterskor [28–29]. Gallagher et al. [26] uttrycker att patienter med DMT1 som brister i att tillhandahålla utförlig
information av deras anamnes och levnadsvanor försvårar omvårdnadsarbetet för sjuksköterskan [26]. Somliga DMT1 patienter uppvisar enligt Celik et al. [25] ett riskbeteende som i längden kan leda till följdsjukdomar och dålig compliance. Riskbeteendet grundar sig i en ovilja att söka kunskap och förståelse för sin DMT1 sjukdom, vilket påverkar patientens livsstil för att leva ett normalt liv. Misskötseln av compliance hos DMT1 patienter kan också ligga i emotionella, tanke- och beteendemönster [25].
En del patienter uppgav i studien av Celik et al. [25] att fortfarande vara kvar i ett stadie, trots en längre tids sjukdom, där brist på acceptans för sin sjukdom är ett konstant problem för deras livssituation. I längden kan det leda till en försvårad egenvård av sin DMT1 och en känsla av otillräcklighet och begränsning enligt Celik et al. [25].
Ett problem som upplysts av Freeland et al. [24] och Rousseau et al. [27] är att patienter med DMT1 får en bristfällig GK under sjukhusvistelse. Det har i vissa fall varit förseningar mellan de två momenten GK och insulingivning, vilket kan påverka den kommande administreringen av insulin. Detta är ett problem som uppmärksammats av sjuksköterskor. Dessa faktorer är nödvändiga och kan försämra DMT1 patientens omvårdnad på sjukhuset [24, 27]. Fox [21] konstaterar att en kontinuerlig GK hos DMT1 patienten sänker och försenar markant de komplikationer som kan uppkomma av en dåligt kontrollerad DMT1 [21]. I situationer där momentet, GK, kan bli besvärligt är avsaknaden av kontinuitet enligt Celik et al. [25] ett tydligt problem. För en del patienter med DMT1 är brister i kosten en bidragande orsak till ångest och oro. En upplevelse som framkom i Celik:s et al. [25] studie hos DMT1 patienter var att kunskaper rörande kolhydraträkning uppfattades betydelselösa för egenvården, vilket kom att uttrycka sig i
misskötsel av rätt insulindos i förhållande till kolhydratintag vid måltid [25].
För DMT1 patienter är enligt Celik et al. [25] kontinuitet i vården en viktig faktor för en målinriktad medicinsk egenvård av DMT1. I en del intervjuer i Celik et al. [25] studie visade DMT1 patienter svårigheter med att känna förtroende till familj och vänner, ett problem som även speglades mot vårdpersonal. Problematik kan även grundas i DMT1 patientens upplevelse av att familj och vänner, men även sjuksköterskan, inte är införstådd i vad DMT1 innebär för patienten [25]. Casey et al. [30] påvisar att i vården av en DMT1 patient är kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten betydande för att egenvården ska fungera, även i en sjukhusmiljö. Enbart att som sjuksköterska förklara behandlingsprocessen och de medicinska behov patienten behöver tillmötesgå är inte tillräckligt för att uppnå en tillfredsställande compliance [30].
DISKUSSION
Följande avsnitt består av två delar, en metoddiskussion samt en resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras tillvägagångssättet i
litteraturstudien samt motiveringar till valda förfaranden. Resultatdiskussionen består av en diskussion angående de väsentligaste fynden som identifierades under litteraturstudiens resultat.
Metoddiskussion
I denna litteraturstudie användes studier med kvalitativ ansats för att besvara syftet. Relevant metodlitteratur användes för vägledning genom arbetet [16–18]. Genom att använda fler än en källa till metodarbetet ansåg författarparet att metodens tillförlitlighet ökar. De fördelar som finns med en systematisk litteraturstudie är framförallt tidsaspekten. Det arbete som krävs i processen att färdigställa en färdig uppsats underlättas av att det redan finns tillgängligt material att tillgå. En annan fördel som går att se i den valda metoden är att det finns en struktur som är enkel att följa.
Litteratursökning
En översiktlig sökning gjordes för ett helhetsperspektiv skulle erhållas. En översiktssökning är något som bör göras för att fastställa befintligt material som svarar på litteraturstudiens syfte. En bristfällig befintlig forskning inom området kan medföra ett för snävt utbud av relevanta artiklar, vilket komplicerar
analysprocessen och kan vara en orsak till bias [17]. Genom blocksökningar som inkluderade både fritext- och ämnesord ökade relevansen av resultatet.
Litteraturstudiens syfte har omformulerats under arbetets gång och har breddats till att inkludera upplevelser av både sjuksköterskor och patienter.
Litteratursökningen utfördes så metodiskt som möjligt genom att först läsa artiklars titlar, sedan lästes abstract på de artiklar som stämde överens med vårt syfte och avslutningsvis lästes de artiklar som väckte vårt intresse i fulltext. Denna process oberoende av varandra gjordes för att minska risken att försumma relevanta artiklar. Författarparet valde att inkludera patientupplevelser efter en genomgång av de relevanta artiklar som valts ut. Detta beslut togs då
författarparet ansåg att patientens upplevelse var betydande för sjuksköterskans omvårdnadsarbete.
Inklusion- och exklusionskriterier
Syftet med studien begränsades till patienter som led av DMT1. Ifall
litteraturstudien istället skulle inkludera och granska vården av alla typer av diabetespatienter hade problemformuleringen inte längre varit aktuellt för studiens syfte som förutsätter en obefintlig insulinproduktion. Vid databassökningen exkluderades texter som inte går att tillhandahålla genom Malmö universitet, vilket kan ha påverkat sökresultatet till färre antal vetenskapliga artiklar. Det har gjort att relevant litteratur kan ha exkluderats och om fler artiklar blivit granskade hade eventuellt ett annat resultat tillhandahållits.
Valet att välja en tidsbegränsning på intervallet 1997–2017, kan också påverka hur aktuellt materialet är. Något författarparet har tagit hänsyn till i val av artiklar. Ett inklusionskriterie i databassökningen var att studierna enbart skulle vara skrivna på engelska eller svenska, detta krav ställdes med anledning av att båda författarna skulle ha möjlighet att läsa och förstå de artiklar som valdes.
Databassökningar
De sökningar som genomfördes gjordes likartade med varandra, med lika sökord och sökblock i de båda databaserna, något som författarparet anser styrkt arbetet. Olika kombinationer av sökord användes och när de preliminära sökningarna gjorts upptäcktes att fler antal kombinerade sökord resulterade i färre antal träffar. Litteraturstudiens tillvägagångssätt att söka litteratur baserades på Willman et al. [18] metod att använda sökblock som innefattade fritextord och indexeringsord. En rekommendation gavs även att använda booelska sökoperatörer som OR och AND [18] vilket är beskrivet användes i metoddelen att AND användes i denna litteraturstudie. Författarna valde att använda endast AND för att skapa en så specifik sökning som möjligt.
Ett aktivt val att begränsa databaserna till enbart PubMed och CINAHL gjordes eftersom de databaserna ansågs mest relevanta för studiens syfte. I vissa fall återfanns de artiklar som var av intresse i de båda databaserna vid
litteratursökningen. Ett aktivt val att begränsa databaserna till enbart PubMed och CINAHL kan anses vara en svaghet för denna litteraturstudie, av den orsaken att samma sökning i flera databaser troligtvis hade breddat sökresultatet ytterligare [16].
Granskning av artiklar
Granskning av artiklar med en kvalitativ studiedesign valdes då resultatet kan bli tydligare mot det belysta syftet. Det är ofta svårt att utvärdera en kvalitativ design på en studie, forskaren bakom studien är inte alltid tydlig i processen bakom beslut av vald studiedesign [16]. Det är viktigt att vara kritisk mot kvalitativa data som baseras på begränsad tid för datainsamlingen eller enbart intervjuer, men även styrkan i att beskriva det valda fenomenet för studien. Kvalitativa data behöver läsas flera gånger för att läsaren ska vara helt införstådd med dess innehåll och kräver djup förståelse för beskrivningarna som informanterna ger [16].
För kvalitetsgranskning av de artiklar som valdes för att besvara litteraturstudiens syfte är det betydande att värderingen är korrekt genomförd enligt vald
bedömningsmetod. En kvalitetsgranskning kan vid ett felaktigt användande mista sin tillämplighet. För att säkerställa att kvalitetsgranskningen blev korrekt
genomförd användes mallen “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser” (Bilaga nr 1).
Analys av studierna
Den insamlade datan analyserades med inspiration av relevant metodlitteratur [16–17]. I denna litteraturstudie har enbart existerande data använts, vilket kan innebära problem att bilda sig en egen uppfattning om ämnet och uteslutande försöka tyda vad andra har kommit fram till [17]. Författarparet analyserade de valda artiklarna enskilt, för att sedan jämföra och diskutera artiklarnas resultat med varandra. Att två personer läst igenom och fastställt resultatet ses som en styrka då detta minimerar riskerna för ev bias [17]. Genom att gemensamt diskutera skapades en större bredd i denna litteraturstudies analys och nya infallsvinklar uppkom som sedan kunde appliceras i problemformuleringen. Under hela arbetsprocessen har författarparet varit medvetna om de förförståelser som båda besitter och tagit hänsyn till dessa i analysen av studierna, detta för att förhindra att förutfattade slutsatser dras.
Resultatdiskussion
Denna litteraturstudie syftar till att utforska sjuksköterskors upplevelse av en god metabol kontroll i omvårdnadsarbetet när DMT1 patienten vårdas på sjukhus, kopplade till patientens upplevelse av sin DMT1.Nedan följer en diskussion som omfattar det fundamentala i resultatet från denna litteraturstudie.
Personcentrerad vård
Något som är kopplat till patientens egna upplevelse gentemot sin medicinska status är sin egen hälsa och ohälsa [9].
Det är viktigt som sjuksköterska att reflektera över den filosofiska delen av Värdegrunden för omvårdnad, där hälsa innebär patientens egen uppfattning om sitt sjukdomstillstånd, och inte enbart hälsa som avsaknad av sjukdom.
När en patient lider av kronisk sjukdom bör sjuksköterskan arbeta genom vägledning och stöttning för att DMT1 patienten ska uppleva hälsa enligt egna värderingar i sjukhusmiljö [9, 31]. I litteraturstudiens resultat finns studier som visar att DMT1 patienter har ett behov av att individualisera sin omvårdnad för att uppnå välmående [22, 28]. I Orems egenvårdsteori uppmärksammas kronisk sjukdom som något som kräver konstant egenvård och tar kraft och energi av det dagliga livet. Konstant egenvård är en påfrestning för patienten och behovet försvinner inte för att patienten blir inskriven på sjukhus [4].
I resultatet av denna litteraturstudie beskrevs det att en DMT1 patients vardag består av att planera, förstå och agera utifrån sitt glukosvärde för att uppnå en bra metabol kontroll. Vilket resulterar i att terapeutiska beslut tas varje dag, hela tiden [29]. Systematisk GK är av angelägenhet för en DMT1 patient för att upprätthålla en metabol kontroll [12, 5]. Som sjuksköterska är det viktigt att kunna bemöta alla patienter i deras trauma och krissituation, vilket en sjukhusvistelse kan innebära för DMT1 patient [4, 31]. I resultatet av denna litteraturstudie benämns begreppet compliance för en DMT1 patient som inte följer de rekommenderade egenvårdsråd en sjuksköterska ger [8]. En DMT1 patient med en dålig compliance kan påverkas av oförutsedda händelser i vardagliga rutiner som finns kring
egenvården av sin sjukdom, dessa händelser kan i vissa fall försvåra möjligheten att upprätthålla en jämn glukosnivå [23]. Professionella värden som lyhördhet, medkänsla och respekt för patientens integritet ska uppvisas av sjuksköterskan i vården av en DMT1 patient [32].
Ansvar
I resultatet av denna litteraturstudie uppmärksammas ett behov av att definiera sjuksköterskans roll och begränsning i vården av en DMT1 patient [21]. Sjuksköterskan har till uppgift att göra patienten medveten om komplikationer under sjukhusvistelse relaterat till sin kroniska sjukdom och den egenvård som krävs för att förhindra dessa [21, 22]. Sjuksköterskan har som ansvar enligt ICN:s etiska kod att patienten får korrekt, lämplig och tillräcklig information för att objektivt kunna ge samtycke till behandling [32]. I Patientsäkerhetslagen (2010:659) (PSL) beskrivs det som en skyldighet att ge sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård, något som även benämns i
kompetensbeskrivningen för en legitimerad sjuksköterska [30, 32].
Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om att ansvaret för vården av DMT1 är delat under en sjukhusvistelse, även om DMT1 av många sjuksköterskor anses som en egenvårdssjukdom. Ett delat ansvar är en faktor som skapar komplexitet och svårigheter i vården av en DMT1 patient, kommunikation är därmed
avgörande för en optimal vård [21, 31]. En sjuksköterska har skyldigheter enligt HSL “[...] arbeta för att förebygga ohälsa.” Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL). För en DMT1 patients compliance är det viktigt att sjuksköterskan sätter sig in i patientens subjektiva upplevelse av sin DMT1 och objektiva data i patientjournalen, något som bör utvärderas vid inskrivning på sjukhusavdelning och ta hänsyn till under DMT1 patientens sjukhusvistelse [21, 28, 31, 34].
Objektiv dokumentering av samtliga steg i omvårdnadsprocessen är enligt kompetensbeskrivningen [31] en skyldighet för sjuksköterskan. Faktorer som tidsbrist eller prioriteringar av andra arbetsuppgifter för sjuksköterskan kan vara orsaker till att dokumenteringen brister eller inte blir ordentligt genomförd. En bristfällig dokumentering kan försvåra vården av en DMT1 patient, vilket
resultatet av denna litteraturstudie visar på [24, 28, 27, 31]. Ytterligare ett resultat som framkom av den utförda litteraturstudien var uppvisande av ett riskbeteende från DMT1 patienten, ett riskbeteende som i längden kan leda till följdsjukdomar och dålig compliance [25]. Brist på acceptans för sin DMT1 kan i längden leda till en försvårad egenvård för patienten. Genom att utvärdera egenvårdskapacitet hos DMT1 patienter är det möjligt enligt Orem att utföra adekvata interventioner för att bedriva en patientsäker omvårdnad [4]. I PSL beskrivs skyldigheten en sjuksköterska har att bidra till en hög patientsäkerhet. I litteraturstudiens resultat inkluderas flera studier som visar på somliga sjuksköterskors begränsande och bristande kvalité i sin omvårdnad av en DMT1 patient [25, 26, 33].
Sjuksköterskans ansvar för den metabola kontrollen
I resultatet av denna litteraturstudie rapporterades det av sjuksköterskor att vården för DMT1 patienter varierade i relation till den kunskap en sjuksköterska besitter gällande metabol kontroll [22, 24]. Sjuksköterskan har en skyldighet att bedriva sitt omvårdnadsarbete genom ett kontinuerligt lärande och detta är något som ska upprätthållas genom hela yrkeslivet [32]. Resultatet av litteraturstudien beskriver att en faktor till bristande omvårdnad kan vara ett högt arbetstempo kombinerat med de oregelbundenheter som vården av en DMT1 patient innebär [21].
Sjuksköterskan ska oberoende av omständigheterna kring den metabola kontrollen vara aktiv och innovativ i sitt arbete för att uppnå en bra och personcentrerad vård under sjukhusvistelse, detta enligt Kompetensbeskrivningen, Värdegrund för omvårdnad och ICN:s etiska kod [9, 31–32].
Det finns olika faktorer att beakta för att uppnå en bra metabol kontroll [5]. Sjuksköterskans omvårdnadsarbete bör enligt Socialstyrelsen tillämpa de nationella riktlinjer som finns vid vård av DMT1 patient. Enligt Socialstyrelsen ska en DMT1 patient bli erbjuden systematisk GK vid sjukhusvistelse då det är bevisat vara den viktigaste åtgärden för en bibehållen metabol kontroll [5, 10, 32]. I resultatet av denna litteraturstudie har det framkommit att GK och
insulingivning ges med förseningar enligt de rekommenderade riktlinjer som finns. Eftersom det ofta är snabbverkande insulin som administreras kan det uppkomma akuta situationer för DMT1 patienter [10, 24, 25, 27].
Kontinuerlig glukosmonitorering är ett av flertal hjälpmedel för DMT1 patienten som gör det enklare att ha kontroll på sitt glukosvärde och underlättar hanteringen av sin DMT1 [5]. Det har i resultatet belysts att sjuksköterskor brister i kunskap kring de tekniska hjälpmedel som en DMT1 patient använder. Något som går att koppla till bristande organisatorisk utbildning i vård av DMT1 [26]. Ett HbA1c-värde påvisar egenvårdskapaciteten för en DMT1 patient, HbA1c är ett HbA1c-värde sjuksköterskan kan använda sig av för att bli införstådd i DMT1 patientens metabola kontroll utanför sjukhuset [5]. Resultatet i denna litteraturstudie påvisar att inneliggande patienter med DMT1 ofta startar sin dag med ett högt
glukosvärde trots att det är bevisat att hyperglykemi ökar dödligheten i akuta situationer [24, 27].
Vid hyperglykemi utvecklar kroppen ketoner som hos en DMT1 patient kan leda till en ketoacidos, vilket är ett akut tillstånd av insulinbrist [5]. Val av livsmedel till en DMT1 patient under sjukhusvistelse bör baseras på SBU:s
rekommenderingar för att frambringa en stabil metabol kontroll, oftast är det brist på kunskap som resulterar i mindre lämpliga val av måltidsintag [10, 15].
I resultatet av denna litteraturstudie framkommer det att sjuksköterskor som saknar specifik diabetesutbildning uppvisar svårigheter i att förstå kopplingen mellan GK och insulin administration i samband med måltid, trots att samma sjuksköterskor anser kost och GK vara de viktigaste faktorerna i vård av en DMT1 patient [22, 24].
KONKLUSION
Det var tydligt att det existerade en upplevd kunskapsbrist gällande omvårdnad av en DMT1 patient vid sjukhusvistelse från sjuksköterskor. Det som utmärktes var en osystematisk GK och kunskapsbrist om de komplikationer som kan leda till akuta tillstånd för en DMT1 patient. Det framgick en del brister inom sjukvården som identifierades som den huvudsakliga orsaken till en instabil metabol kontroll, brister i detta fallet kunde till exempel vara ett högt arbetstempo eller tidsbrist. För att kunna motverka komplikationer som kan ske under en sjukhusvistelse för en DMT1 patient krävs det kontinuerlig utbildning om hur sjuksköterskan ska behandla en DMT1 speciellt när annan sjukdom ansågs mest relevant vid
vårdtillfället. Sjuksköterskan har en mycket stor roll i hur en patient med DMT1 uppfattar sin vårdsituation och sig själv. Resultatet visade att många av
patienterna upplevde att deras kroniska sjukdom, DMT1, hade en mycket stor inverkan på deras vardagliga liv. Patienterna påverkades både psykiskt och fysiskt av faktumet att alltid känna sig sjuk. I dessa sammanhang är det extra viktigt för sjuksköterskan att fånga upp patientens egenvårdskapacitet för att kunna arbeta personcentrerat, även under sjukhusvistelser där DMT1 sjukdomen inte är den primära anledningen till att patienten är inneliggande.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Personcentrerad vård är inte enbart ett kompetensområde för sjuksköterskan [31], det finns även föreskrivet i HSL [34]. I kap 5 §1 beskrivs det att hälso- och sjukvårdsverksamheten ska utövas så att patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet tillgodoses. Resultatet från aktuell litteraturstudie skulle kunna användas av legitimerade sjuksköterskor för att belysa patientsäkerheten att vårda en patient med DMT1 i det dagliga arbetet, oberoende av vilken avdelning
sjuksköterskan jobbar på.
Författarparet anser att ”sjuksköterskans kompetensbeskrivning” [31] är en
vägledning för sjuksköterskan i sitt omvårdnadsarbete, där både förbättringsarbete och kvalitetsutveckling presenteras. I inledningen till litteraturstudien beskrivs behovet av bättre kunskap kring hur DM påverkar DMT1 patienten under vårdsituationer på sjukhus.
Författarna vill med detta arbete förmedla innebörden av ett bra omvårdnadsarbete som inte enbart riktar sig mot orsaken till att DMT1 patienten är inneliggande, utan också betonar vikten av att ha ett bra omvårdnadsarbete riktat till DMT1 under sjukhusvistelsen. Vidare vill författarna belysa vikten av den metabola kontrollen för all vård kring patienter med DMT1 och betydelsen av
sjuksköterskans förståelse till det utökade behovet av omvårdnad en DMT1 patient har vid sjukhusvistelse.
REFERENSER
1. S. Guðbjörnsdóttir, A-M. Svensson, B. Eliasson, K. Eeg-Olofsson, P. Samuelsson, E. Linder, M. Miftaraj, (2017). Nationella Diabetesregistrets årsrapport 2016 års resultat, 20-43.
2. Diabetes Förbundet, (2016) Diabetes. >https://www.diabetes.se/< (2018-01-09)
3. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2009) Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes. >http://www.sbu.se< PDF (2018-01-09)
4. Gustin Wikling G, Lindwall L, (2012) Omvårdnadens teorier i klinisk praxis. Stockholm, Natur & Kultur
5. Agardh C-D, Berne C, (2009) Diabetes. Stockholm, Liber.
6. A. Muller U, Kloos C, Kramer G, Kuniss N, Lehmann T, Lorkowski S, Muller N, Wolf G, (2016) Principles and frequency of self-adjustment of insulin dose in people with diabetes mellitus type 1 and correlation with markers of metabolic control. Diabetes research and clinical practice, 2016, 299-305.
7. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2009) Patientutbildning vid
diabetes. >http://www.sbu.se< PDF (2018-01-09)
8. Karolinska Institutet, (2017) Svensk MeSH. >https://mesh.kib.ki.se/< HTML (2017-12-25)
9. Svensk sjuksköterskeförening, (2010) Värdegrund för omvårdnad. >https://www.swenurse.se/ <PDF (2017-10-28)
10. Socialstyrelsen, (2017) Nationella riktlinjer för diabetesvården – stöd för styrning och
ledning. >http://www.socialstyrelsen.se< PDF (2017-10-26)
11. A. Sayre C, B. Hirsch I, L. Kelly J, Y. Ku S, (2005) New Insulin Infusion Protocol Improves Blood Glucose Control in Hospitalized Patients Without Increasing Hypoglycemia. Joint Commission journal on quality and patient safety, 31/3, 141-147.
12. D. Matanovic, S. Popovic, B. Parapid, I. Petronic, D. Cirovic, D. Nikolic, (2012). Influence of the metabolic control on latency values of visual evoked potentials (VEP) in patients with diabetes mellitus type 1 D. Archives Italiennes de Biologie, 150, 251-258
13. A. Kohn M, D. Shah A, J. Rushakoff R, M. Sullivan M, Rajkomar A, V. Glidden D, Windham MacMaster H, (2017) Association Between a Virtual Glucose Management Service and Glycemic Control in
Hospitalized Adult Patients. Annals of Internal Medicine, 2017, 621-627. 14. Albrecht D, Minder A E, Schäfer J, Zulewski H, (2013) Frequency of
blood glucose testing in well educated patients with diabetes mellitus type 1: How often is enough?. Diabetes research and clinical practice, 2013, 57-61.
15. Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2010) Mat vid diabetes - En systematisk
litteraturöversikt. >http://www.sbu.se <PDF (2017-10-26)
16. Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.
18. Willman A, Nilsson R, Sandström, B och Bahtsevani C, (2016) Evidensbaserad omvårdnad - en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund. Studentlitteratur AB.
19. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2017) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. >http://www.sbu.se< PDF (2017-10-29)
20. Vetenskapsrådet, (2002) Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskapligforskning. >http://www.gu.se< PDF (2017-11-24) 21. Fox A, (2010) Intensive diabetes management: negotiating evidence-based
practice. Canadian journal of dietetic practice and research, 71/2, 62-68. 22. Peytremann-Bridevaux I, Lauvergeon S, Mettler D, Burnand B, (2012).
Diabetes care: Opinions, needs and proposed solutions of Swiss patients and healthcare professionals: A qualitative study. Diabetes research and clinical practice 97. 242-250.
23. Herlitz A, Forsander G, Munthe C, Törner M, (2016) Health communication. >www.tandfonline.com< PDF (2017-12-14)
24. Freeland B, B. Penprase B, Anthony M, (2011) Nursing Practice Patterns. Timing of Insulin Administration and Glucose Monitoring in the Hospital. The Diabetes EDUCATOR, 37, 357-362.
25. Celik S, Kelleci M, Satman I, (2015). The Factors Associated With Disease Mismanagement in Young Patients with Type 1 Diabetes: A Qualitative Study. International Journal of Community Based Nursing & Midwifery. Vol 3. 84–95.
26. Gallagher R, James S, Lowe J, Perry L, (2016) Diabetes Educators: Perceived Experienes, Supports and Barriers to Use of Common Diabetes-Related Technologies. Journal of Diabetes Science and Technology, 10(5), 1115-1121
27. Rousseau M-P, Beauchesne M-F, Naud A-S, Leblond J, Cossette B, Lanthier
L, Grondin F, Bernier F, (2014). An Interprofessional Qualitative Study of Barriers and Potential Solutions for the Safe Use of Insulin in the Hospital Setting. Canadian Journal of Diabetes, 38, 85–89.
28. Wigert H, Wikström E, (2014). Organizing person-centred care in paediatric diabetes: multidisciplinary teams, long-term relationships and adequate documentation. BMC Res Notes, 18, PMC3913792.
29. Braithwaite J, Greenfield, J R, Long Janet, O. Day R, Westbrook M, Wiley J, (2013)
Multidisciplinary diabetes team care: the experiences of young adults with Type
1 diabetes. Health Expectations, 18, 1783-1796.
30. Casey D, Murphy K, Lawton J, Findlay-White F, Dineen S, (2011). A longitudinal qualitative study examining the factors impacting on the ability of persons with T1DM to assimilate the Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) principles into daily living and how these factors change over time. BMC Public Health. 11:672. 1-13.
31. Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska. >http://www.swenurse.se< PDF (2017-12-26)
32. ICN International Council of Nurses, (2012) Code of Ethics for Nurses. >www.icn.ch< PDF (2017-12-26)
33. Patientsäkerhetslagen, 2010:659 34. Hälso-och sjukvårdslagen, 2017:30
BILAGOR
Bilaga 1
Tabell 1: Litteratursökning i CINAHL 2017-12-04
Search ID# Search Terms Search Options Actions
S13 "nursing" AND "inpatient" AND "diabetes control" Search modes - SmartText Searching View results (0) S12 "nursing" AND "inpatient" AND "diabetes control" Search modes - Boolean/Phrase View results (0) S11 "diabetes type 1" AND "glucose infusion" Search modes - SmartText Searching View results (122) S10 "diabetes type 1" AND "glucose infusion" Search modes -
Boolean/Phrase View results (0) S9 "metabolic control"
AND
"diabetes mellitus type 1"
Search modes -
Boolean/Phrase View results (466)
S8 "glucose monitoring" AND "inpatient" Search modes - Boolean/Phrase View results (45) S7 "diabetes mellitus type 1" AND "hospitalized" Search modes - Boolean/Phrase View results (72) S6 "diabetes mellitus type 1" AND "inpatient" Search modes - Boolean/Phrase View results (94) S5 "hyperglycemia" AND "diabetes" AND "hospitalized" Search modes - Boolean/Phrase View results (151) S4 "diabetic" AND "hospital care" Search modes - Boolean/Phrase View results (20) S3 "nursing" AND "type 1 diabetic" Search modes - Boolean/Phrase View results (5) S2 "nursing" AND
"diabetic" Search modes - Boolean/Phrase View results (2,169) S1 "nursing diabetic" Search modes -
Tabell 2: Litteratursökning i PubMed 2017-12-04
Search Query Items found
#11 Search (("nursing") AND
"inpatient") AND "diabetes control"
2
#10 Search ("diabetes type
1") AND "glucose infusion"
0
#9 Search ("metabolic
control") AND diabetes mellitus type 1" 3403 #8 Search ("glucose monitoring") AND "inpatient" 89 #7 Search ("diabetes
mellitus type 1") AND "hospitalized"
324
#6 Search ("diabetes
mellitus type 1") AND "inpatient" 291 #5 Search (("hyperglycemia") AND "diabetes") AND "hospitalized" 553
#4 Search ("diabetic") AND
"hospital care"
85 #3 Search ("nursing") AND
"type 1 diabetic"
23 #2 Search ("nursing") AND
"diabetic"
3300
#1 Search "nursing
diabetic"
