Etnicitet, smärtupplevelse och smärtbehandling

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

51-60 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

ETNICITET,

SMÄRTUPPLEVELSE OCH

SMÄRTBEHANDLING

– EN LITTERATUR STUDIE

CAMILLA INGERS

CATHERINE SEGSTEDT

ETNICITET,

SMÄRTUPPLEVELSE OCH

SMÄRTBEHANDLING

– EN LITTERATUR STUDIE

CAMILLA INGERS

CATHERINE SEGSTEDT

Ingers, C & Segstedt, C. Etnicitet, smärtupplevelse och smärtbehandling – en lit-teraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.

Sverige börjar, precis som resten av världen, att bli alltmer mångkulturellt. Då smärta studeras ur ett etniskt perspektiv finns redan ett antagande att det finns ett samband mellan etnicitet och smärta. För att patienter från andra kulturer ska få adekvat smärtstillning är det viktigt att sjukvårdspersonal och då främst sjukskö-terskan, har kunskap om skillnader mellan olika kulturer. Skillnader i behandling kan uppfattas som diskriminerande, men lika behandling för alla är kanske inte heller alltid rätt behandling. Då etnicitet är ett känsligt ämne att undersöka valdes systematisk litteraturstudie som metod. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om det finns något vetenskapligt stöd för att eventuella skillnader i upplevelse och behandling av smärta är kopplat till etnicitet. Resultatet av denna studie visade att det finns skillnader i den upplevda smärtan, dock inte i intensitet. Sjukvårdspersonalens behandling verkar också skilja sig beroende på etnisk bak-grund. Orsakerna till dessa fenomen undersöker inte studerat material och uppma-nar därför till fortsatt forskning.

Nyckelord: Smärta, etnicitet, smärtbehandling, litteraturstudie, smärtupplevelse, social konstruktion

ETHNICITY, PAIN

PERCEPTION AND PAIN

TREATMENT

- A LITTERATURE REVIEW

CAMILLA INGERS

CATHERINE SEGSTEDT

Ingers, C & Segstedt, C. Ethnicity, painperception and paintreatment – a literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö Univer-sity: Health and Society, Department of Nursing, 2008.

Sweden is, just like the rest of the world, becoming more and more multicultural. When pain is studied from an ethnic point of view, there is already a presumption that there is a connection ethnicity and pain. If patients from other cultures are going to get adequate pain relief it is very important that healthcare staff and foremost the nurse, have the knowledge of differences between cultures. Differ-ences in treatment could be apprehended as discriminating, but equal treatment isn’t always the right treatment. We chose a systematic literature review as method, because ethnicity is a delicate question to explore. The aim of this study is to explore if there is any scientific support to contingently differences in per-ception and treatment of pain in relation to ethnicity. The result of this study showed that there are differences in the perceived pain, but however not in inten-sity. The medical staff’s treatment also seems to differ depending on ethnical background. The reasons to these phenomenas are not reviewed in the studied material and manes to further research.

Keywords: Pain, ethnicity, pain treatment, litterature review, pain perception, so-cial construction

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 1

BAKGRUND 1

Smärta ur ett historiskt perspektiv 1

Smärta ur ett medicinskt perspektiv 2

Smärtuttryck & Smärtupplevelse 2

Smärtbehandling 4

Smärta ur ett etniskt-kulturellt perspektiv 4

Begreppet social konstruktion som ett sätt att förstå smärta 6

Smärta som social konstruktion 7

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8

Definitioner 8 METOD 9 Artikelsökning 9 Kvalitetsgranskning 9 Sammanställning av resultat 10 Sökord 10 Avgränsningar 11 Inklusionskriterier 11 Kvalitetsbedömning 11 RESULTAT 12

Upplevelse av smärta hos olika etniska grupper 12

Skattning av sin smärta ur ett etniskt perspektiv 12

Olika copingstrategier beroende på etnicitet 12

Smärta kopplad till välbefinnande 13

Sjukvårdspersonalens omvårdnad och behandling 13

Behandling relaterat till etnicitet 13

Sjukvårdspersonalens bemötande utifrån patientens etnicitet 14 Läkarens skattning av smärta beroende på patientens etnicitet 15

DISKUSSION 15

Metoddiskussion 15

Syfte och frågeställning 16

Urval, kvalitetsgranskning och analys 16

Författarnas förförståelse 17

Brister i studierna försvårar tolkningen av resultat 17

Instrument för urval 17

Resultatdiskussion 18

Opioiders eventuella påverkan på smärtskattningen 18

Coping och uttryck för smärta 18

Hur välbefinnandet kan infinna sig i en smärtsituation 19

Studiens prägling av förförståelse 19

Lika vård vs anpassad vård 20

SLUTSATSER OCH 21

FRAMTIDA VÄRDE 21

REFERENSER 22

INLEDNING

Vi lever och arbetar i ett allt mer mångkulturellt samhälle. Idag behandlar vi i Sverige allt fler patienter ifrån alla slags kulturer och med alla slags behov. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska vi ge vård på lika villkor och för att vi ska ha möjlighet att göra det så är det av stor vikt att sjukvårdspersonal har kun-skap om skillnaderna mellan olika etniciteter. Norberg m fl (2000) skriver en del om de etiska principer som hör vårdetiken till, såsom autonomiprincipen, rättvise-principen och rättvise-principen att göra gott och inte skada. Det är viktigt att dessa finns med vårdpersonalen ute i arbetet. Tyvärr uppkommer det ibland etiska dilemman där två principer står emot varandra och en kompromiss av något slag är nödvän-digt. En väl fungerande smärtbehandling anser vi vara av stor vikt i arbetet med patienten. Vi har sett situationer ute i det praktiska vårdarbetet som tyder på att sjuksköterskor gör olika bedömningar av smärtuttryck beroende på patientens etniska bakgrund. Därför vill vi undersöka huruvida det verkligen finns skillnader i upplevelsen av smärtan hos patienter. Vi vill även utforska om vårdpersonalen behandlar sina patienter olika beroende på om vårdgivaren är uppvuxen i en annan kultur än sin patient.

Vi vill inte belysa några stereotypa skillnader mellan patienter utifrån deras etnis-ka bakgrund. Däremot vill vi visa att det är av vikt att som sjukskötersetnis-ka ha insikt om kulturella skillnader ifråga om smärtupplevelser. Detta vill vi göra för att minska risken att fatta inadekvata beslut angående smärtbehandling.

BAKGRUND

Smärta kan ses ur olika perspektiv. För att visa en sammansatt bild av detta feno-men och för att belysa de synsätt som vi anser viktiga för vårt arbete, väljer vi att presentera smärtan ur ett historiskt, medicinskt och ett etniskt-kulturellt perspek-tiv.

Smärta ur ett historiskt perspektiv

En filosof vid namn René Descartes (1596-1650) ansåg att människan kunde lik-nas vid en mekanisk kropp, som styrdes av en förnuftig själ och att allt samspel mellan kropp och själ skedde i hjärnan. Detta synsätt, att se kropp och själ som skilda från varandra, kallas dualism. Descartes menade att nerverna var ihåliga rör där andar flöt igenom på ett mekaniskt vis. Nerverna var sen förbundna med hjär-nan. Hjärnan var sinnenas centrum. Ett exempel som Descartes använde för att förklara smärta var en liten pojke som trampar i en eld. Brännskadans andar skickas igenom nerverna upp till hjärnan på samma sätt som när man drar i ett rep för att få en klocka att ringa i andra änden. Descartes menade att ju större väv-nadsskada individen har desto högre smärtnivå känner denne. Än i dagens samhäl-le samhäl-lever Descartes dualistiska syn på smärta kvar hos många, både hos patienter och vårdpersonal (Linton, 2005).

eller psykiska grunder. Detta ledde till att då patienter hade smärtor som inte gick att behandla, eller då de uppvisade lidande som inte berodde på fysiska besvär så ansåg läkarna att patienten hade en psykisk åkomma. Det vill säga att smärta inte kunde innefatta psykologiska eller emotionella aspekter. Detta synsätt har lett till att många än idag anser att viss sorts smärta inte är befogad och att den i sådana fall inte bör uttryckas (Linton, 2005).

Detta synsätt lever i viss mån kvar än idag. Att se kropp och själ som skilda kan skapa problem, då det blir svårt att förklara hur kroppsliga fenomen kan ge en psykisk reaktion och tvärtom (Nordin, 1995). Om man inte kan se sambandet mel-lan de psykologiska/emotionella aspekterna och smärta kan en adekvat smärtbe-handling försvåras. Det gör det också svårt att se smärta ur ett helhetsperspektiv.

Smärta ur ett medicinskt perspektiv

Grefberg m fl (2003) menar att smärta är ett symtomkomplex som uppträder inom alla sjukvårdsgrenar. Smärta är en subjektiv upplevelse, som bara patienten själv kan värdera. En kroppslig undersökning, eventuellt kombinerad med provtagning-ar är nödvändig vid klinisk bedömning av smärta

Farmakologiska studier försummar ofta kulturella och psykosociala effekter på smärta, såsom gruppsammanhållning, ekonomisk status och patientens tro på sin behandling. Ofta är vårdpersonal alltför intresserad av den fysiologiska och kli-niska orsaken till smärta för att se till de psykologiska och kulturella komponen-terna (Andrews & Boyle, 1999). Då vår studie vill belysa den subjektiva smärtan och inte själva smärtan som fenomen, kommer vi inte att fördjupa oss närmare i smärtans fysiologi.

Smärtuttryck och Smärtupplevelse

Att se på patientens rörelsemönster kan ge en god grund att stå på vid skattning av patientens smärtförnimmelser. Exempel på dessa mönster hos individen är grima-ser, sättet patienten rör sig på, eller om denne värjer sig vid palpation. Uttryck hos patienten kan också ge vårdpersonalen vägledning; exempel på uttryck är ned-stämdhet, suckar, gråt och vämjelse (Grefberg m fl, 2003). Då smärtan är person-lig och kan vara svår att beskriva med ord, är patienten satt i en beroendeposition i förhållande till den person som är där för att hjälpa. Om sjuksköterskan inte upp-fattar smärtbeskrivningen som trovärdig, förstärks ensamheten, hjälplösheten och lidandet hos patienten. Sjuksköterskan relaterar ofta patientens smärtuttryck ut-ifrån sina egna erfarenheter, vilket kan göra att en öppen och utåtriktad reaktion ses som naturlig för någon medan en annan sjuksköterska kan tycka att denne patients uttryck är överdrivna (Almås m fl 2004). Vi anser att beroendet är ömse-sidigt eftersom vårdpersonalen behöver kunskap om patientens upplevelse för att kunna göra en riktig smärtbedömning. Det är då viktigt att lyssna på vad patienten säger och försöka att hålla sin förförståelse borta och inte lägga in egna värdering-ar.

I sin bok ”Smärta – bedömning och behandling” skiljer Hawthorn och Redmond (1999) på smärttröskel och smärttolerans. En persons smärttröskel kan skilja sig beroende på situation och tidpunkt. Det vill säga att samma smärtstimuli kan vid två olika tillfällen ge olika upplevelser av smärtan. Likadant gäller för smärttole-rans, men smärttolerans är en medveten smärta. En kvinna kan t.ex. välja att föda ett barn utan smärtlindring, men be om smärtlindring vid tandläkarbesök.

Smärttröskeln och smärttoleransen kan skilja sig hos en individ beroende på om-ständigheterna runt om, på personligheten, men även på den kulturella bakgrun-den, upplevelsen av kontroll, uppfostran och religion. Varje ny smärtbedömning bör göras med öppna ögon.

Smärta är en komplex upplevelse och bör ses ur ett helhetsperspektiv. Utifrån denna tanke har en modell skapats, kallad ”Totalsmärtemodellen”.

Figur 1.Totalsmärtemodellen efter (Hawthorn & Redmond, 1999).

Bilden i figur 1 visar att smärta kan upplevas som ett föränderligt fenomen, vilket beror på många faktorer. Missar sjukvårdspersonalen att se denna komplexitet, riskerar patienten att behöva utstå onödigt lidande (Hawthorn & Redmond, 1999). Andrews & Boyle (1999) menar på samma sätt som Hawthorn & Redmond (1999) att både smärttröskeln och smärttoleransen verkar ha en kulturell bak-grund. De hävdar att studier visar hur nordeuropeiska amerikaner har den högsta smärttröskeln, medan de italienska amerikanarna har den lägsta. Italienska ameri-kaner visade större tendens att sätta ord på sin smärta, medan nordeuropeiska amerikaner inte uttryckte sin smärta med ord. Andrews & Boyle (1999) tar även upp studier som gjorts utan att det uppkommit några signifikanta skillnader mel-lan olika folkgrupper. Däremot belyser de vikten av att föra fram den kulturella synen på smärta. Denna argumentation medför att vi anser att generaliseringar för enskilda grupper kan vara tveksamma att göra.

Andrews & Boyle (1999) menar att smärta är en personlig förnimmelse som beror bland annat på den unika situationen, men även på hur den kulturellt är inlärd.

TOTAL SMÄRTA Byråkratiskt krångel Försenad diagos Svårtillgängliga läka-re Behandlingsnederlag Vänner kommer inte på besök V R E D E FYSISKA ÅNGEST D E P E R I S S I O N Andra symtom Biverkningar av behandling

Rädsla för sjukhus eller sjukhem Rädsla för smärta

Bekymmer för familj eller ekonomi Rädsla för döden

Andlig oro, osäkerhet beträffande framtiden Förlust av social ställning

Förlust av yrke och in-komst

Förlust av roll inom famil-jen

Sömnstörning och kronisk trötthet

situation. Det är viktigt att se till vårdpersonalens egna erfarenheter och kunskaper för hur smärtan upplevs och hanteras.

Coping är ett uttryck som används då vi talar om en individs följsamhet för hur denne hanterar en given ordination eller en sjukdom (Lindskog, 2004) ”Alla ut-vecklar sin egen karakteristiska copingstil som en integrerad del av sin personlig-het”… ”individens karaktäristiska sätt att förnimma, uppfatta, känna, tolka, tänka, bedöma och handla” (Almås m fl, 2004, sid 59) I denna studie används coping för att förklara hur smärta hanteras med hjälp av problemfokuserade strategier, emo-tionella strategier och försvarsstrategier.

Smärtbehandling

Förr i tiden var smärta något som hörde till vardagen, men med utvecklingen inom medicinsk vetenskap har smärta blivit mer kontrollerbar med hjälp av läkemedel. Läkemedel är idag relativt lättillgängliga i vårt samhälle. Detta har gjort att smärta uppfattas som en mer onormal och onaturlig del i vardagen (Hawthorn & Red-mond 1999).

Enligt Almås m fl (2004) är läkare ofta alltför restriktiva med att ordinera tillräck-ligt med analgetika för att ge patienterna en maximal smärtlindring. Även sjuk-sköterskorna bär del av skulden i en alltför dålig smärtbehandling, då de inte drar nytta av sina möjligheter att bedöma patientens behov av smärtlindring. En del av förklaringen till detta fenomen är att sjukvårdspersonalen inte gör tillräckliga be-dömningar av patientens upplevelse av sin smärta som vi tidigare anfört. Till detta hör även att patienten själv inte har kunskaper om vilken grad av smärtlindring hon/han kan förvänta sig, även om patienter idag börjar få bättre kännedom om sina rättigheter. Enligt Weissman (2004) tenderar vårdpersonal i västvärlden att ge mer smärtlindring till de patienter som är mer lugna och behärskade i sitt uttryck av smärta. Detta antagande kan vara en förklaring till att västvärldens etniska ut-tryck för smärta är en stoisk inställning, d.v.s. lugn och behärskad.

Smärta ur ett etnisk-kulturellt perspektiv

Som vi tidigare anfört är målet enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Patienter med skilda nationaliteter, etniciteter, inkomster, kön och ålder ska ges samma vård. Då dagens samhälle bli alltmer mångkulturellt, ökar kraven på att personal inom sjukvården förstår sina patienter utifrån den kultur de har med sig, framförallt värderingar och levnadssätt (Gebru & Willman, 2002). Det klimat och de attityder som finns på sjukvårdsavdelningar med patienter som kommer ifrån olika etniska grupper, är ett känsligt ämne och diskuteras ogärna (a.a.). En mer öppen diskussion om detta ämne inom vården tycker vi är önskvärd, då det even-tuellt skulle kunna minska tabun och öka kvaliteten på den individuella vården. På 1950-talet noterade Leininger kulturella skillnader mellan patienter och sjuk-sköterskor. Detta fick henne att studera kulturell antropologi på Universitetet i Washington. Leininger upptäckte att antropologins viktigaste bidrag till sjukskö-terskorna var att hälsa och sjukdom är stark influerat av patientens kultur (And-rews & Boyle, 1999). Linton (2005) har valt att vinkla det kulturella sättet att se på smärtans fenomen genom den ”biopsykosociala modellen” såsom figur 2 visar. Han menar att det finns många faktorer som påverkar smärtperceptionen.

Figur 2. Den biopsykosociala modellen (efter Linton, 2005)

På den vänstra sidan finns, förutom den sensoriska smärtstimuleringen, sociala och kulturella aspekter. De är dessa aspekter som avgör hur vi reagerar på smärta och som avgör vad som är accepterat och inte accepterat vad gäller vår beskriv-ning och upplevelse av smärta. Det är viktigt att sjukvårdspersonal är medvetna om att det kan förekomma en kamouflering i patientens beskrivning av sin smärta. De formar ibland sitt uttryck av smärta, så att det sker på ett allmänt accepterat sätt (Linton, 2005).

Det finns många förutfattade meningar om hur vissa etniska grupper uttrycker sin smärta. I en jämförelse gjord mellan europeiska amerikaner och japaner har man funnit att det kan ligga en viss sanning i sägnen om den stryktåliga japanen (Ho-bara, 2005). Japanerna visar i studien mindre benägenhet att uttrycka sin smärta, än amerikanerna. För amerikanerna är det viktigt att kunna framföra sin smärta verbalt. Japanernas lugnare inställning till smärta kan eventuellt resultera i en stör-re acceptans av sin smärta (a.a.). I önskan att se likheterna inom en etnisk grupp är det lätt att försumma individualiteten. I Fioretos studie (2002) om patienten som kulturellt objekt varnar hon för att kategorisera individer i etniska grupper. De baskunskaper som läroböckerna och annan litteratur ger om andra kulturer är för-visso till nytta, men de måste kopplas samman med sin kontext och individuella skillnader. Hon anser det som viktigt att frigöra sig från litteraturens stereotyper eftersom de har en tendens att bekräfta läsarnas förförståelse istället för att ifråga-sätta dem.

Smärta har inom varje kultur en social mening och skilda kulturer kan ha olika attityder till smärta (Hawthorn och Redmond, 1999). Smärta kan ses på tre olika sätt. Den första är smärta som en person åstadkommer själv och som har ett kultu-rellt syfte, t.ex. att rista sig själv i en ritual. Den andra är smärta som orsakats av aktiviteter som är kulturellt vedertagna, såsom sporter och i viss mån till och med slagsmål. Spontan smärta är den tredje sorten, som orsakas av skada eller sjuk-dom. Ett exempel på olika syn på smärta är kvinnor som föder barn. Vissa patien-ter förväntar sig förlossningssmärta men de acceppatien-terar den inte, utan ber om smärtlindring. I andra kulturer både förväntar man sig denna smärta och godtar den, vilket gör att de inte ber om smärtlindring i lika hög grad (Hawthorn & Red-mond 1999). SMÄRTA Subjektiv -känslor -kognitionen Beteende Fysiologi Kultur Familj Nociceptiva stimuli Miljö

I somliga kulturer anses de som drabbats av smärta ha genomgått något storslaget (Linton, 2005). De sägs representera ståndaktighet och moralisk renhet. I en indi-anstam i Amerika utsätter sig krigarna för att bli bitna av skallerormar. De som överlever är rena och får en hög status i stammen. Han skriver även att många kulturer tror att smärta är ett straff från gudarna och många kopplar samman ordet smärta med skam, bestraffning, disciplin och vånda. Historien har alltid försökt förklara smärtans orsaker. Det har varit allt ifrån vätskor i kroppen till Guds verk. I varje kultur verkar det finnas en förklaring till smärta som är präglad av sin tid (a.a).

Vydelingum (2005) har gjort en studie om sjuksköterskors erfarenheter att vårda patienter som kommer från en sydasiatisk minoritetskultur. Där framkom flera aspekter på hur engelsk vårdpersonal ser på patienter från en annan kultur. Bland annat, säger sig vårdpersonalen behandla alla patienter lika, men tar inte upp det faktum att se till patienten som en individ. Patienten kan ha behov av individuellt anpassad vård på grund av sin kultur. Samtidigt belyses det faktum att vårdperso-nalen har en begränsad kulturell kunskap och att de har svårigheter att förstå pati-enter som kommer från andra kulturer. Den tredje aspekten tar upp att vårdperso-nalen anser att de sydasiatiska patienterna har en kultur som inte är rationell i de-ras mening. Dessa kulturella fördomar, missförstånd och ”färgblindhet” är enligt Vydelingum (2005) en indikation på den medfödda ”vita” kraftstruktur, den kraft som definierar andra kulturer som irrelevanta och ej jämförbara med de ”vitas” kultur.

Weissman et al (2004) menar, såsom Vydelingum (2005) att vårdpersonal ofta saknar kulturell kunskap. En lista har gjorts över de förutsättningar som krävs för att en vidgad syn på andra kulturer ska ha möjlighet att tas in av en individ. Att ha kulturell kompetens innebär bl a följande:

• Vara medveten om den egna kulturens värderingar

• Vara medveten om personliga fördomar och antaganden om människor med andra värderingar

• Vara medveten om och acceptera att det finns kulturella skillnader • Vara kapabel att förstå dynamiken i skillnaderna

• Kunna anpassa sig till olikheter (Weissman et al, 2004)

Begreppet social konstruktion som ett sätt att förstå smärta

Nationalencyklopedin (2007) definierar begreppet social konstruktion som en samhällsvetenskaplig inriktning, som innebär att synen på verkligheten är socialt konstruerad, dvs att den är resultat av mellanmänsklig interaktion och kollektivt handlande. Social konstruktion ska på så sätt förklara hur människor förstår sin omgivning och skapar sin sociala verklighet

Hacking (2004) menar att sociala interaktioner som förklaring på allt är för ge-nomgripande och säger att social konstruktion är ett radikalt sätt att se på samhäl-lets uppbyggnad. Berger et al (1998) skriver i sin bok ”Kunskapssociologi” att verkligheten är socialt konstruerad och att definitionen av verklighet tillhör det fenomen som existerar oberoende av vår egen vilja. De hävdar att kunskapssocio-login försöker urskilja vad som är kunskap i ett samhälle, oberoende av om denna kunskap är gångbar eller inte. Såsom all mänsklig kunskap utvecklas,

vidarebe-fordras och bevaras i sociala situationer, vill kunskapssociologin försöka förstå de processer genom vilka dessa sker. Detta för att den verklighet som tas för given av de flesta ska bli gällande för alla och mer konkret. Sammanfattningsvis menar Berger et al (1998) att kunskapssociologin arbetar med analysen av den sociala konstruktionen av verkligheten.

Smärta som social konstruktion

Upplevelse av och uttryck för smärta är kopplad till patienters sociala och kultu-rella situation. Ett kulturellt accepterat smärtbeteende är ofta inlärt från tidig barn-dom genom förebilder, förklaringar och instruktioner (Finnström och Söderhamn, 2006). Många är benägna att ventilera och jämföra sina upplevelser och reaktioner med sin sociala omgivning, för att fastställa huruvida ens sätt att hantera sin smär-ta är accepsmär-tabelt. De enskilda individerna är alltså tvungna att vända sig till sin sociala miljö för att validera sina erfarenheter (Andrews och Boyle, 1999). Då smärtuttryck enligt socialkonstruktivistisk teori, är ett inlärt beteende och ett sätt att bli accepterad i en social grupp finns det situationer då ens beteende behö-ver anpassas till sammanhanget. Detta sker då en person anländer till en ny social grupp som inte har samma uppfattning om i detta fall smärtuttryck. Ett exempel på detta finns inom försvarsmakten, där individer samlas och utsätts för hårda fysiska påfrestningar. Det korrekta sättet att reagera på smärta är då att bita ihop och genomlida smärta i det tysta (Harper, 2006). Detta tyder på att smärta är ett socialt konstruerat beteende, men också att det är föränderligt.

Många studier har gjorts, där man försökt undersöka om olika etniciteter känner smärta på olika sätt. Det finns egentligen inget som tyder på att så är fallet. Sam-ma sak visar en studie som jämfört tyskar med invandrare i Tyskland (Ernst, 2000). Däremot verkar det finnas en benägenhet att vårdpersonal och patient miss-förstår varandra i smärtrelaterade situationer, vilket både kan bero på språkförbist-ring, men också på att vi har olika syn på vad ett accepterat smärtbeteende är. Be-skrivning av smärta och smärtbeteende beroende på kultur kan inte jämföras, men det kan hjälpa till att bedöma smärta kopplad till kulturellt inflytande. De sociala skillnader som förekommer mellan invandrarna och de infödda används allt för ofta som en kulturell skillnad medan det i själva verket handlar om sociala aspek-ter. Han poängterar även den framträdande fördomsfulla inställningen i sjukhus-miljöer, att invandrare inte får lika mycket uppmärksamhet som de infödda (a.a)

SYFTE

SYFTE

SYFTE

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna studie är att undersöka om det finns vetenskapligt stöd för att eventuella skillnader i upplevelse och behandling av smärta är kopplad till etnici-tet.

Följande frågeställningar kommer det att fokuseras på i litteraturstudien: • Upplevs smärta olika i olika etniska grupper?

• Påverkas omvårdnad och behandling beroende på vårdpersonalens syn på oli-ka etnisoli-ka grupper och deras smärta?

Definitioner

Etnicitet. ”Det att identifiera sig med och känna att man tillhör en viss etnisk

grupp”. (Malmström m fl, 2002, sid 136) Termen kommer ursprungligen från gre-kiskans ethnos, vilket kan användas då man talar om en grupp människor, en stam eller ett folk (Nationalencyklopedin). Etnisk grupp består av medlemmar som definierar sig själva som en grupp, men även identifieras och erkänns av andra som en kategori. (O´Dell, 2002)

Kultur. De symboliska tillgångar som medlemmarna i ett samhälle har

gemen-samt, och som var och en kan använda sig av. Där det finns bestämda och icke valbara grundvillkor som bl.a. sårbarhet, beroende, dödlighet, relationers sårbar-het”. (Vetlesen, 2006).

Vi anser att det råder en allmän oklarhet kring kultur och religion, men definitionen av kultur ovan ger stöd för att religion ingår som en del i kulturen.

Smärta. Husebö (1991) ger oss en definitionen på smärta som en smärtpåverkad

individ kan möta. Han menar att olika yrkeskategorier talar om smärta på sitt eget sätt. Läkarna anser att smärta har med nervimpulser och vävnadsskador att göra. Psykologerna talar om känslor, motivation och beteende. Filosoferna använder meningen och upplevelserna. Teologerna refererar ofta smärta till skuld och straff (a.a). Vad smärta är beror alltså på vem du frågar. Detta kan göra begreppet svårt att förklara. Vi har valt ut en definition av många som vi anser vara bäst lämpad till vårt syfte.

”En obehaglig känslomässig upplevelse, som kan variera oerhört i intensitet och som man förknippar med vävnadsskada. Det är ett viktigt sjukdoms-symtom, men då det helt upplevs på känsloplanet är det svårt att objektivt mäta. Värk är en speciell form. Smärta kan ha både fysisk och psykisk bak-grund” (Lindskog, 2004, sid. 375).

METOD

Vi har valt att använda oss av systematisk litteraturstudie för att belysa våra fråge-ställningar.

Det första och viktigaste inom alla undersökningar, såväl empiriska som litteratur- studier, är att komma fram till vad det är man vill undersöka (Friberg, 2006). I ett tidigt skede gjordes en så kallad pilotsökning för att undersöka möjligheten att göra den studien vi hade som ambition att göra. Efter att tillräckligt med mate-rial för att utföra studien hittats, letades mycket av faktan till bakgrunden fram. Under arbetets gång har material fyllts på och tagits bort, efter hand som innehål-let har växt fram.

Artikelsökning

Ett antal artikelsökningar utfördes och artiklarna som verkade intressanta utsattes för en första granskning genom att abstracten lästes igenom. Efter att artiklarna utsatts för en första granskning återstod fortfarande 26 stycken. För att välja ut de tio som bäst svarade på våra frågeställningar avgränsades problemet genom att använda ytterligare ett exklusionskriterium. Vi bestämde att de artiklar som hand-lade om experimentell smärta skulle uteslutas (Friberg, 2006). Då ordet ras (race) använts i främst de amerikanska artiklarna, funderade vi först på att utesluta dessa, men efter noggrant övervägande kom vi dock fram till att begreppet ras i Amerika ibland används som synonym till begreppet etnisk grupp.

Kvalitetsgranskning

Trots reduceringen återstod 13 stycken och dessa kvalitetsgranskades. Två av des-sa fann vi ha alldeles för dålig kvalitet. En förkastades när hela artikeln lästs, då den, vid närmare granskning, inte svarade på de frågeställningarna vi hade. Artiklarna har granskats med hjälp av ett granskningsprotokoll (Socialstyrelsen, 2005). För att bedöma kvaliteten på artiklarna kan flera olika protokoll användas. Många anser vi vara svåra att använda, då det är oklart att gradera artiklarna. Det finns dock ett som har en väldigt tydlig graderingsskala. Där har upphovsmännen redan hjälpt till att gradera i tre olika kvalitetsgrader. Artiklarna får poäng efter vilket innehåll de har. För att nå upp till grad Ι måste 80 % av poängen erhållas, grad ΙΙ 70 % och grad ΙΙΙ endast 60 % uppnås. Artiklar som ligger under denna gräns kommer inte att användas i denna studie. Upphovsmännen som vi valt att använda oss av är Eiman och Carlsson (2003). Vi har dock valt att modifiera be-dömningsunderlaget något, då en av frågorna var irrelevant för studien. Två olika protokoll togs fram, där den ena användes till de kvalitativa artiklarna och den andra till de kvantitativa (bilaga 2-3).

Granskningarna av artiklarna gjordes av båda författarna enskilt för att sedan sammanföras till en gemensam bedömning.

Av de granskade tio artiklarna är en kvalitativ och nio kvantitativa. De tio grade-rades och när kvalitetsbedömningen var gjord visade det sig att fyra hade kvali-tetsgrad Ι, fem var av kvalikvali-tetsgrad ΙΙ och en artikel vi fann var av grad III. Detta presenteras med gradering i matrisen (bilaga 1).

Sammanställning av resultat

När artiklarna granskats med hjälp av granskningsprotokollet och relevanta fakta strukits under, lästes artiklarna flera gånger så att meningen med dem verkligen framkom. Skillnader och likheter i innehållet av artiklarna identifierades även. Sedan försökte vi dela upp det relevanta i ”mindmaps” efter innehåll. En så kallad tematisering gjordes, vilken även användes under skrivprocessen, Polit & Beck (2006). Tematiseringen innebär en indelning i olika avsnitt, vilket betyder att re-sultatet inte redovisas artikel för artikel. Anledningen till detta är att det är lättare att läsa och att det är lättare att se mönster och skapa sig en helhet av materialet. Under arbetet med resultatet av studien skrevs korta meningar ner under diskus-sionsavsnittet, så att de inte skulle glömmas bort. Arbetet med diskussionen har gjorts med hjälp av det resultat som framkommit ur undersökningen och tidigare funnet material.

Sökord

De sökdatabaser vi använt oss av är PUBMED, CINAHL, ELIN och Blackwell synergy. Övrig litteratur söktes på sökbaserna VEGA, MALIN och bibliotek.se. Fakta har sökts upp i böcker, men även Internet användes som informationskälla. Under projektplansarbetet gjordes en pilotsökning för att se om det fanns underlag till att göra en hel uppsats kring valt ämne. För att ha någonstans att börja sökte vi fram ett par MeSH-termer på Karolinska institutets hemsida. Sökningen började med orden; pain, ethnicity, nurse och perception. Efter hand la vi till sökord, som vi fick fram genom en ny MeSH-sökning, för att fokusera vårt ämne. CINAHL använder sig av Thesaurus-termer istället för MeSH-termer, men dessa kunde sö-kas fram genom CINAHL’s hemsida. En del ord fann vi då en bra artikel lästes och vi ville då se om det fanns andra liknande artiklar som också kunde vara in-tressanta för vår studie. För att hitta MeSH-termerna använde vi oss av PubMeds Citation. I redovisat sökschema nedan, har de använda artiklarna hittats på flera olika sökmotorer. De redovisas dock som upphittade på den sökmotor och med de sökord där de först påträffades.

Tabell 1. Sökord och sökprofiler som använts

Datum för sökning

Sökmotor Sökord Limits Antal

funna

Lästa abstact

Använ-da 2007-11-08 PubMed pain AND

percep-tion AND “ethnic groups” Abstract, all adults +19 years och på engelska 25 st 7 st 3 st

2007-11-08 PubMed Pain AND anal-gesics AND eth-nicity

Abstract, all adults och på engelska

93 st 10 st 4 st 2007-11-09 PubMed perception AND

pain AND ethnic-ity Abstract, all adults +19 years och på engelska 104 st 6 st 1 st 2007-11-09 PubMed Communication AND pain AND ethnic groups AND nurs*

Abstract och på engelska

19 st 2 st --

2007-11-09 PubMed “pain threshold” AND perception AND “ethnic groups”

Abstract och

på engelska 10 st 3 st -- 2007-11-09 PubMed “pain threshold”

AND perception AND ethnicity Abstract och på engelska 34 st 3 st 1 st 2007-11-11 Blackwell Synergy

Pain AND percep-tion AND ethnicity NOT education NOT gender Journals with full access right. Health science. Mellan jan 97 och dec -07 19 st 2 st -- 2007-11-11 Blackwell Synergy

Pain AND ethnic-ity Journals with full access right. Health science. Publicerade mellan jan 97 och dec -07 6 st 4 st --

2007-11-11 CINAHL Pain AND “ethnic groups” AND “pain manage-ment”

Fulltext 72 st 6 st --

2007-11-11 CINAHL Ethnicity AND pain AND percep-tion

Publicerade mellan -97 och -07

22 st 4 st -- 2007-11-13 PubMed “Cultural diversity”

AND “ethnic groups” AND nurse-patient relation Abstract och på engelska 36 st 5 st -- 2007-11-13 PubMed Pain/ethnology AND Quality of Life AND Cross-cultural compari-son

Avgränsningar

Vi väljer att fokusera på skillnader mellan etniska grupper. I en del artiklar an-vänds ordet ras med en oklar innebörd. Vi har ändå valt att använda oss av dessa artiklar då vi anser att det som amerikaner kallar ras är en del av etniciteten. Vi har valt att begränsa oss tidsmässigt till artiklar publicerade 1995 och framåt. Vi har inkluderat både kvalitativa och kvantitativa artiklar.

Inklusionskriterier

Vi har endast valt artiklar som är vetenskapliga och är publicerade i en vetenskap-lig tidskrift. Vi har begränsat oss till vuxna män och kvinnor. Dessutom ska artik-larna vara skrivna på engelska. Förutom detta kräver vi att de på sökmotorn är publicerade med abstract. Detta kan vara en indikation på högre kvalitet och större sannolikhet att de är vetenskapliga.

Exklusionskriterier

Vi väljer att undersöka skillnaderna mellan etniska grupper och exkluderar övriga socialt konstruerade grupper. De som vi funnit intressanta har använts i bakgrun-den och som stöd för våra resonemang i diskussionen och slutsatser. Artiklar som undersökt barn under 18 år och djur har exkluderats De artiklar som uttryckligen har velat se ”rasskillnader” i förhållande till fysiologisk smärta har valts bort då det inte är detta vi eftersträvar att undersöka. Artiklar som handlar om experimen-tell smärta exkluderas.

RESULTAT

För att resultatet ska bli mer överskådligt har vi valt att dela upp det i olika delar efter innehåll, en så kallad tematisering, Polit & Beck (2006). Dessutom har vi för enkelhetens skull delat upp det i två större avsnitt, där varje del representerar en frågeställning.

Upplevelse av smärta hos olika etniska grupper

Det första avsnittet redovisar resultatet av undersökt material vad gäller olika et-niska gruppers skilda upplevelser vad gäller smärta och behandling av denna. Av-snittet är helt och håller fokuserat på patientens perspektiv.

Skattning av sin smärta ur ett etniskt perspektiv

Flera studier har visat en stor skillnad på hur individer uppfattar sin smärta, med hjälp av diverse smärtskattningsinstrument. Ramer (1999) har i sin studie funnit att Asiater skattar anger högre smärta i förhållande till Afroamerikaner, vita ame-rikaner och Latinameame-rikaner. Chen (2005) har i sin undersökning visat att Afro-amerikaner anger högre smärta än vita Afro-amerikaner. Samma resultat har framkom-mit i en studie av Staton (2007), men här är jämförelsen gjord i förhållande till icke-afroamerikaner. I motsats till detta har andra studier inte kunnat visa några skillnader i smärtskattningen (Ng et. al, 1996, Tamavo-Sarver et. al, 2003 och Edwards et. al 2005).

Andra studier har undersökt om det finns skillnader ifall smärtan delas upp i smärtintensitet och smärtobehag. De har visat att smärtintensitet inte varierar be-roende på etnisk tillhörighet, medan smärtobehag varierar. Man har påvisat att smärtobehaget är störst för Afroamerikaner, jämfört med vita amerikaner (Tan, 2005 och Riley, 2002)

Olika copingstrategier beroende på etnicitet

Olika etniska grupper hanterar sin smärta på olika sätt. Afroamerikaner visar en större tendens till att hantera sin smärta med hjälp av böner och hopp. Att förstora upp sin smärta är ett generellt fenomen bland dem som medverkat i undersök-ningen, och Afroamerikanerna visar större benägenhet att göra detta. Dessa resul-tat är i jämförelse med vita amerikaner. (Tan et al, 2005). Samma resulresul-tat har uppkommit i en studie gjord av Edwards et al (2005), som även visar liknande resultat för latinamerikaner.

I en undersökning mellan Asiater, vita amerikaner, Latinamerikaner och Afroame-rikaner visar Asiaterna lägst tro på att smärta är kontrollerbar (Ramer et al 1999). I en studie av Kodiath och Kodiath (1995) visar Indier en tro på att smärta är nå-got som hör till en del av livet och därför inte kontrollerbar. De uttrycker ofta en vilja att dö, på grund av outhärdlig smärta. Döden är inget att vara rädd för, då det är en naturlig del av livet.

Riley et al (2002) har i sin studie kommit fram till att uttryck för sina känslor i relation med smärta skiljer sig åt mellan Afroamerikaner och vita amerikaner. Afroamerikaner har ett starkare samband mellan sina känslor och sin smärta, känslor som depression, ilska, oro och rädsla. Frustrationen i smärtsituationen var däremot lika stark hos de båda grupperna. Afroamerikaner visar även ett större

behov av uppmärksamhet på sin smärtsituation från omgivningen (Tan et al 2005).

Smärta kopplad till välbefinnande

En undersökning har visat att latinamerikanska smärtpatienter uppvisar högre väl-befinnande ju högre smärtan är (Ramer et. al, 1999).

”For Hispanic respondents, these scales were positively corre-lated (higher pain recorre-lated to better mood).” (sid 98)

Afroamerikanska, vita amerikaner och asiater visar däremot sämre välbefinnande ju mer smärta de upplever.

Indier skattar närheten till sina anhöriga som viktigare än själva behandlingen, av i detta fall cancersmärta, medan amerikaner finner trygghet i att hitta den rätta läkaren och den rätta behandlingen ( Kodiath och Kodiath, 1995).

Sjukvårdspersonalens omvårdnad

Andra avsnittet i vår resultatbeskrivning innehåller en redogörelse av sjukvårds-personalens skilda behandlingssätt beroende på patientens etniska bakgrund. Mycket handlar om läkarens behandling av patienten, för i vårdkedjan är det trots allt läkaren som har det yttersta ansvaret, även om sjuksköterskor och underskö-terskor har del i patientens vårdprocess.

Behandling relaterat till etnicitet

De skillnader som konstateras angående sjukvårdpersonalens behandling varierar. Todd et. al (2000) visar i sin studie att afroamerikaner har 66% större risk att inte få analgetika, när de drabbats av extremitetsfraktur i jämförelse med vita amerika-ner. Samtidigt finns det tecken på att detta resultat är felaktigt just i det fall där det finns synlig skada, som exempelvis en fraktur (Tamavo-Sarver et al, 2003). Pati-enter med benfrakturer erhåller lika mycket smärtlindring oberoende av etnicitet. Skillnader har påträffats när det gäller analgetika till patienter med icke synlig skada (Tamavo-Sarver et al, 2003). Studien har delat upp analgetikan i opioid analgetika och icke opioid analgetika. Det har kunnat påvisas en skillnad mellan etnicitet och eventuell typ av analgetikaförskrivning. Patienter med tre olika åkommor undersöktes; migrän, ryggsmärta och benfraktur. Skillnader kunde ej ses mellan patienter med benfraktur och analgetikaförskrivning, som redovisats ovan. Om patienten istället drabbats av migrän eller ryggsmärta, som har få visu-ella fynd, ökade skillnaden. Tamavo-Sarver et al (2003) har efter kontroll av vari-abler så som ålder, kön och försäkringsnivå inte kunnat påvisa signifikanta skill-nader mellan icke opioid analgetika och etnicitet. Däremot har skillnaden funnits kvar i jämförelsen mellan opioid analgetika och etnicitet. Detta innebär att patien-ter som är vita amerikaner har större chans att få opioid analgetika än både latin-amerikaner och afrolatin-amerikaner om de drabbas av en sjukdom med få eller inga visuella fynd (a.a).

Liknande resultat har framkommit i studien gjord av Chen et al (2005) i en under-sökning mellan afroamerikaner och vita amerikaner. I denna studie har även en skillnad mellan vilken typ av opioid patienten får och etnisk bakgrund undersökts. Resultatet visar att vita amerikaner får starkare och mer långtidsverkande opioider i jämförelser med de afroamerikanska patienterna. Studien som jämför

afroameri-kaner, latinamerikaner och vita ameriafroameri-kaner, visar att de vita patienterna oftare får analgetika vid migrän. Detta gäller både vanlig analgetika och opioider. Skillnader mellan de vita amerikanerna och afroamerikanerna är signifikanta, medan skillna-der mellan latinamerikanerna och de vita amerikanerna är slumpmässiga. Studien visar vidare att patienter med ryggsmärta har större chans att få analgetika om de är vita amerikaner än afroamerikaner. Om patienten får analgetika är det mer tro-ligt att de vita amerikanerna får opioider än de afroamerikanska. Om man kontrol-lerar variabler såsom ålder, kön och försäkringar sågs inga skillnader mellan anal-getikautskrivningen. Skillnaden kvarstod dock mellan etnicitet och opioiderförsk-rivning (a.a).

Vissa studier har delat upp smärtbehandlingen i icke-opioid analgetika och opioid analgetika (Tamavo-Sarver et.al, 2003, Chen et. al, 2005). I dessa studier har det framkommit att det inte finns några skillnader för hur ofta en patient får analgeti-ka utskrivet, däremot vilken sorts analgetianalgeti-ka denne får. Tamavo-Sarver et. al (2003) har i sina jämförelser mellan latinamerikaner, vita amerikaner och afro-amerikaner kommit fram till att de visserligen lika ofta får analgetika, men vita amerikaner får i större utsträckning opioider i jämförelser med de övriga två grup-perna. I Chens et. al (2005) studie har liknande resultat påvisats då man jämför afroamerikaner och vita amerikaner. Studien visar även att vita amerikaner oftare får starkare och mer långtidsverkande opioider.

I en studie till hälften utförd på indier bosatta i Indien och till andra hälften utförd på amerikaner bosatta i USA som lider av cancersmärta har intressanta skillnader i smärtbehandling framkommit (Kodiath och Kodiath, 1995). Amerikaners sjuk-dom upptäcks oftast då de uppsöker sjukvård för ett annat kroppsligt symtom, medan indiers sjukdom ofta upptäcks då de söker för outhärdlig smärta. Amerika-ner har under hela sjukdomsförloppet en tillfredsställande smärtbehandling, men eftersom indiers sjukdom oftast inte upptäcks förrän långt senare i sjukdomsför-loppet har de ingen smärtstillning alls i början. Stora skillnader har även upptäckts i deras behandlingsmetoder. Indiers initiala smärtbehandling är en oralbehandling, men detta ger sällan tillräcklig smärtlindring. När patienten sedan blir inlagd på sjukhus får denne opioider, men mera sällan morfin. Analgetikan de fick var i denna undersökning sällan effektiv nog så att patienten skulle klara av smärtan (a.a).

Huruvida skillnader finns i de fall där PCA (patient kontrollerad analgetika ) an-vänds, i detta fall i form av morfin, har undersökts av Ng et al (1996). Studien jämför vita amerikaner, afroamerikaner, latinamerikaner och asiater. Resultatet visade att afroamerikanska och vita amerikaner fick mer morfin ordinerat än latin-amerikanerna. Stora skillnader sågs även mellan afroamerikaner och asiater, där de av asiatisk bakgrund erhöll mindre mängder morfin. Det upptäcktes dock inga skillnader i hur mycket patienterna självadministrerade analgetika, inte heller fann de skillnader mellan hur många patienter som fick kontinuerlig infusion av morfin postoperativt.

Sjukvårdspersonalens bemötande utifrån patientens etnicitet

I patientbemötande ingår inte bara hur patienten behandlas i mötet utan även om patienten ges en rättvis smärtbedömning. Patienterna är kanske inte alltid medvet-na om att det förekommer diskriminering och i flera fall är nog inte heller sjuk-vårdspersonalen medveten om det. Tamavo-Sarver (2003) kommer i sin studie

och läkarna skriver oftare in dem på avdelningar för fortsatt kontroll och behand-ling i förhållande till Afroamerikanerna och Latinamerikanerna.

Relationen mellan etnicitet och tillfredställelsen av sin smärtbehandling på sjuk-hus är undersökt av Ramer et al (1999). Skillnader är funna vid jämförelse mellan Afroamerikaner, vita amerikaner, Latinamerikaner och Asiater. Undersökningen visar att i relation till de andra grupperna är Asiaterna minst nöjda med sjukskö-terskans smärtbehandling. De tre övriga grupperna visar hög tillfredställelse vad gäller vården av sjuksköterskan. På samma gång är de fyra grupperna lika nöjda med läkarens insatser. Samma studie visar även att läkare och sjuksköterskor i större utsträckning diskuterar smärtbehandling med de vita amerikanerna jämfört med de övriga grupperna. Dock rapporterade den största delen av samtliga patien-ter att de blivit uppmanade att berätta för vårdpersonalen när och om de hade ont (a.a.).

Läkares skattning av smärta beroende på patientens etnicitet

Läkares skattning av patientens smärta har i en studie, visat sig skilja sig från den uppfattning som patienten har (Staton et al, 2007). Studien har delat in etniciteter-na i Afroamerikaner och icke-afroamerikaner, där den största delen var vita ame-rikaner. Läkaren hade under sin skattning tillgång till patientens självskattning. Trots detta hade läkarna 4 av10 gånger underskattat patientens smärta. Störst risk för underskattning fanns för de afroamerikanska patienterna. Risken ökade om denne undersöktes av en AT-läkare. Studien visade även att läkare ibland har en tendens att överskatta smärta. I detta fall var de mer benägna att överskatta de icke-afroamerikanska patienternas smärta (a.a).

DISKUSSION

Diskussionen har delats upp i två delar, en metoddiskussion och en resultatdiskus-sion. I metoddiskussionen diskuterar vi vald metod, framgångar och svårigheter. När metoden diskuteras kommer även genomförandet av artikelsökning, kvali-tetsgranskning och bedömning av dessa att belysas. Vi kommer också i denna del att ta upp vår förförståelse och hur detta kan ha påverkat utgången av denna stu-die. I resultatdiskussionen kommer resultatet att diskuteras utifrån socialkonstruk-tion och en kritisk granskning av erhållna resultat att göras.

Metoddiskussion

Vi har valt att genomföra en litteraturstudie då vi tycker att det är ett känsligt ämne att undersöka empiriskt. Vi anser oss inte sitta inne med tillräcklig kunskap för att genomföra en studie med samma syfte och frågeställningar empiriskt och samtidigt ha ett korrekt etiskt förhållningssätt, då detta är ett laddat ämne eftersom både ras/etnicitet-diskussion och diskriminering är en del av undersökningen. Under hela arbetes gång har begreppssvårigheter uppkommit. Ord så som ras, etnicitet, kultur och religion har varit svåra att definiera. Olika definitioner har använts på olika sätt i studierna. Flertalet av våra amerikanska studier använder sig av ordet ”race” för att jämföra olika grupper. Tidigare har indelningar av män-niskoarten försökt att definieras genom att dela upp i raser utefter exempelvis hud-färg, hårstruktur och anletsdrag. Genetiska undersökningar har däremot inte

kun-nat visa att det skulle röra sig om olika raser, då det finns större genetiska varia-tioner inom en folkgrupp, än mellan två olika (Wikipedias elektroniska uppslags-verk 2007-12-04). Vi väljer att frångå rasbegreppet, men vill definiera det efter-som flera av våra amerikanska studier använder sig av ordet ”race” i sina artiklar. Vi har också försäkrat oss om att, framförallt de Internetsidor vi varit inne på, inte innehåller rasistiska tendenser.

Syfte och frågeställningar

Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka huruvida etnicitet kan påverka smärtupplevelse och behandling. För att svara på syftet ställdes två frågeställning-ar; Upplevs smärta olika i olika etniska grupper och påverkas omvårdnad och be-handling beroende på vårdpersonalens syn på olika etniska grupper och deras smärta? Syftet har varit lätt att hålla sig till då det innehåller flera nyckelord så-som etnicitet, smärta, upplevelse och att det är bland annat dessa så-som vi har sökt på i letandet av de studier vi valt att använda oss av. Däremot kan vårt val av frå-geställningar ha påverkat vårt resultat, eftersom frågorna belyser olika perspektiv, det vill säga att båda frågeställningarna inte har besvarats i alla tio studier. Om vi endast hade haft en frågeställning kanske en djupare granskning kunnat göras. Urval, kvalitetsgranskning och analys

Då vi valt att använda oss av artiklar skrivna på engelska är vi medvetna om ris-ken att ha missat relevanta nordiska artiklar. Om vi haft med nordiska artiklar hade det eventuellt framkommit andra resultat av våra frågeställningar som mer visat ett svenskt perspektiv. Vi valde dock att använda oss av engelska artiklar då de är tillgängliga för alla.

Vi vill uppmärksamma att de artiklarna som valts att använda i denna litteratur-studie, är amerikanska studier. En del undersökningar från andra länder har fun-nits att tillgå, men innehållet har inte svarat på syftet med denna undersökning. De har inte heller svarat mot de kvalitetskrav vi ställt. Undersökningar av denna ka-raktär verkar inte ha utförts på andra platser i samma utsträckning. Detta, tror vi, kan bero på att intresset för etniska skillnader är större i Amerika. Ras och etnici-tet används ibland lite otydligt och ibland med likhetstecken emellan, vilket får oss att anta att diskussionen om rasskillnader inte är lika laddad i Amerika som den är i Sverige. Då patienten själv har fått sätta ord på sin tillhörighet i samband med studier använder de ofta själv afroamerikan, latinamerikan o.s.v. för att kate-gorisera sin tillhörighet (Edwards et al, 2005).

Alla artiklar är som sagt amerikanska och detta kan resultatmässigt ha haft bety-delse. Det skulle inte ha framkommit samma resultat om undersökningen utförts som empirisk studie, eller om vi använt oss av artiklar från flera olika nationer. Om vi använt oss av undersökningar från olika länder hade det eventuellt blivit ett något mer oklart resultat och svårare att göra gångbart, då det är svårt att generali-sera eftersom även dessa länder har skiljda etniska grupper. En empirisk studie hade inte gett samma resultat, då hade varit utförd i Sverige, med andra människor och med andra etiska grupper. Vårt resultat är i och för sig ur en amerikansk syn-vinkel, men med detta vill vi öppna ögonen för problemet och mana till fortsatt forskning.

Vi har använt både kvantitativa och kvalitativa undersökningar därför att fråge-ställningarna både har en kvalitativ och en kvantitativ natur. I frågan om hur smär-ta upplevs bland olika etniciteter kan det ses ur både ett kvalismär-tativt och ett

kvanti-vårdpersonalens behandling av olika etniska grupper har ett medvetet val gjorts åt det kvantitativa hållet då sjukvårdspersonalens ärlighet i fråga om fördomar och okunskap om sin förförståelse ifrågasätts av oss. Detta antagande grundar vi på tron på vår egen ärlighet i liknande situation.

I undersökningens start var metoden för hur vi genomförde litteraturstudien en viktig fråga då det utgör grunden för hela arbetsgången. Många tillvägagångssätt var enligt oss ganska svåra att förstå och ingen struktur kunde hittas trots nog-grann läsning. Inte förrän vi läste ur metodboken av Friberg (2006) kände vi att vi hittat rätt. Den var lätt att följa och det fanns även lite utrymme för egna initiativ. Han skrev dock endast förslag på frågor som forskarna kunde ställa sig själv när en kvalitetsbedömning skulle utföras. Ett mer strukturerat underlag för kvalitets-bedömningen var önskvärt, vilket gjorde att vi valde att använda ett bedömnings-underlag av Eiman och Carlsson (2003). Underlaget modifierades något eftersom en av frågorna var irrelevant för kvaliteten på dessa artiklar. Alla artiklarna grans-kades först av författarna var för sig. Därefter diskuterades artiklarna gemensamt och vi enades om en gemensam tolkning. På detta sätt menar vi att sannolikheten för att vi fångat in det väsentliga i artiklarna och validiteten har ökat.

Diskussionerna kring ras och etnicitet har under senare tid utvecklats. Därför har vi valt att exkludera alltför gamla artiklar, då vi tror att de kan ha färgats av rå-dande synsätt. Först valde vi artiklar som inte var äldre än 10 år, men då vi fann en bra undersökning som gjordes 1995 ändrade vi våra inklusionskriterier så att de inkluderade även denna.

Författarnas förförståelse

Förförståelse präglar alla, däribland oss. Som uppvuxna i små svenska samhällen, där det finns lite etnisk variation bland invånarna, har vi relativt lite kunskap om andra kulturer. Vi har funnit det svårt att förhålla oss till begreppet ras, som har använts i flera av våra studier. För oss är ras ett laddat begrepp som ser till biolo-giska skillnader mellan individer. Ras har använts i samband med etnicitet och endast i Amerikanska studier, vilket vi har tolkat som att Amerikanarna inte har samma förhållningssätt till begreppet ras som svensk litteratur har. Fioretos (2002) menar att sjuksköterskans personliga attityder återspeglas i mötet med pa-tienten men personalen förhåller sig också till den kultur (och därmed värdering-ar) som utvecklas inom sjukhuset. Synsätt, stereotyper och föreställningar påver-kar därmed situationerna.

Brister i studierna försvårar tolkningen av resultat

Oklarhet har uppkommit i några av studierna då det gäller antal medverkande i undersökningarna. Flera stycken har stora variationer i antal urval i de olika grup-perna. Ng et al (1996) har till exempel 150 vita amerikaner som ska jämföras med 30 Afroamerikaner. Då författarna till dessa studier inte tar upp av urvalet i dis-kussionen, finner vi det oklart i varför de väljer ojämnt antal i sina urval. Det har ibland varit svårt att se samband mellan resultatstudierna. Flera studier har sam-manställt olikheter mellan flera etniska grupper, medan några undersökningar endast har valt att jämföra skillnader mellan två etniska grupper.

Instrument för urval

Som huvudsaklig sökmotor har PubMed använts. Fler sökningar i övriga sökmo-torer skulle möjligen ökat valmöjligheterna och kvaliteten på studien, men många av artiklarna som hittades på andra sidor hittades även på PubMed. Vi har valt att

arbeta med PubMed i första hand eftersom artiklarna ofta går att finna i fulltext. Dessutom är PubMed enkel att överblicka och att söka i.

Eventuellt skulle fler sökmotorer kunnat användas, men vi ansåg att erhållet mate-rial till antal och kvalitet var tillfredställande och såg därför ingen anledning att utöka sökandet ytterligare.

Resultatdiskussion

Bakom studier i sambandet mellan etnicitet och smärta finns ett antagande; att etnicitet spelar roll för hur smärta uttrycks och/eller upplevs. Ett sätt att förstå detta är att använda begreppet social konstruktion som en bas för resultatdiskus-sionen. Att smärta är socialt konstruerat kan vi se inom det militära (Harper, 2006). Uttrycket ”No pain, no gain” visar tydligt att en viss typ av beteende inte är accepterat. Oavsett vilken tidigare bakgrund personen har formas de till att bli en ny liknande grupp. Då etnicitet och smärta undersöks som ett fenomen medför det en medveten, eller omedveten, teori om att etnicitet har att göra med hur smärta upplevs och beskrivs. Den medicinska vetenskapens komplexitet kan ur Hackings (2004) perspektiv ses som att smärta bundet till etnicitet är en idé som påverkas och formas av läkare, sjuksköterskor, patienter, anhöriga och forskningsinstitutio-ner, för att nämna några. Annat som påverkar synen på denna idé är den materiella infrastrukturen, sjukhus, universitet, sjukvårdsuniformer, legitimationer m.m. Opioiders eventuella påverkan på smärtskattningen

Smärtskattning skiljer sig åt i flera av studiernas resultat (Ramer, 1999, Chen, 2007). Det kan finnas ett samband mellan opioid-behandlingen och dess inverkan på smärtskattningen, då det föreligger oklarheter i ovanstående studier huruvida smärtskattningen sker före eller efter smärtbehandling. Patienter med opioidbe-handling bör skatta sin smärta lägre då de erhållit ett mer potent läkemedel än de som inte fått opioider. Även om det är så att vissa etniska grupper skattar sin smärta högre än andra så är det ju så att de patienter som skattar sin smärta högre, kan vara i större behov av mer smärtlindring. Det finns inga indikationer som vi har kommit fram till att patienter inte ska smärtlindras utifrån deras smärtskatt-ning. Samma skada kan ge olika smärtstimuli beroende på situation och omgiv-ningen (Hawthorn och Redmond, 1999). Vi anser att det inte finns någon anled-ning till att bortse från patientens smärtskattanled-ning. Smärta är en subjektiv upplevel-se och behandlingen bör alltid utgå från patientens upplevelupplevel-se.

Coping och uttryck för smärta

Om smärta tolkas som en social konstruktion återspeglas detta i uttrycken för smärta och hanteringen av den. Det har visat sig att smärta är socialt och kulturellt fenomen (Finnström et. al 2006). Bland annat tycker personer som kommer från Somalia att man ska vara oberörd av sin smärta, framförallt männen. Patienternas sätt att hantera sin smärta skiljer sig beroende på etnicitet. Latinamerikaner verkar i studien av Ramer et. al (1999) uppvisa högre välbefinnande vid högre smärta. Vi anser detta vara ett märkligt resultat och tror att det är konstruerat genom att ett positivt yttre ger mer uppmärksamhet och därmed bättre vård. Latinamerikanerna visar också störst tillfredställelse med vården i samma studie, vilket möjligen kan bekräfta vårt antagande.

Asiaterna visar störst acceptans för sin smärta, eftersom deras tro på livet inklude-rar smärta som en vardaglig företeelse och något man inte kan styra över (Astra

ter (Ramer et. al 1999 , Kodiath och Kodiath, 1995). Detta kan även ses ur ett samhällsperspektiv. Då asiaterna lever i en del av världen som är minde medi-cinskt utvecklad och har ett mindre uppbyggt sjukvårdssystem, har de en mer gammaldags syn på smärtbehandling. De har inte samma behov av att ta en tablett så fort huvudvärk eller liknande inträder, såsom vi i västvärlden har idag.

Hur välbefinnandet kan infinna sig i en smärtsituation

Olika etniska grupper använder ofta skilda sätt att uppnå livskvalitet och välbefin-nande. Detta är viktigt att beakta i en situation då det kan betyda mycket för pati-entens smärtlindring. Som Kodiath och Kodiath (1995) har rapporterat, prioriterar Indier och amerikaner olika då det gäller behandling. Trots samma smärta, i detta fall cancersmärta, känner Indier högre välbefinnande då de får vara tillsammans med sin familj. Amerikaner vill hellre ägna sin tid åt att fundera på sin behandling och sitt val av läkare. Detta kan möjligen kopplas till deras respektive etniska bakgrund och sociala konstruktion. Indier är till största delen hinduer (The World Factbook) och de tror att smärta är en del av livet (Astra Zenecas hemsida om smärta). Smärtan hör samman med händelser från tidigare liv och är därmed opå-verkbar. Att leva ut sin smärta är då en sätt för Hinduerna att hantera sin situation. Amerikanerna är till största delen kristna. (Nationalencyklopedin) och deras syn på smärta är att smärta och lidande är ett arv efter Jesus död på korset. Många kristna ser på smärta som ett straff från Gud vilket förvärrar deras lidande. Detta tror vi kan vara ett uttryck för varför de är mer benägna att få lindring i sin smärta. Studiens prägling av förförståelse

Vi har i vår analys av resultatet funnit en risk att läkare särbehandlar patienter utifrån patienternas etniska bakgrund. Läkare och annan sjukvårdspersonal har, som alla andra, en förförståelse som präglar deras tankar och beslut. Förförståelse skapas av det man tidigare erfarit och präglas av en social konstruktion. Har man ingen tidigare erfarenhet tolkas en situation utefter liknande situationer eller vad andra i ens omgivning anser är rätt, vilket gör att man skapar sig föreställningar om hur somliga saker är (Krigsman m fl, 2002). Risken finns därför att sjukvårds-personal, på grund av bristande kulturell kompetens känner en omedveten osäker-het inför de patienter som inte hör samman med ens egen sociala grupp. Brister ifråga om kunskaper om andra kulturer skulle möjligen kunna förklara varför de särbehandlar olika etniciteter. Detta styrks ytterligare av det faktum att AT-läkarna i studien av Staton et. al (2007) oftare missbedömer smärtan hos sina pati-enter än de läkare med större erfarenhet. Samma resonemang kan användas för att förklara varför de hellre ger patienter från sin egna etniska grupp opioid-preparat när orsaken till smärtan inte direkt kan kopplas till visuella fynd t ex frakturer (Tamavo-Sarver et al, 2003).

Att smärtbehandlingen inte diskuteras i samma utsträckning med alla etniciteter kan bero på flera orsaker (Staton et al, 2007). Även i detta fall kan oerfarenhet och social konstruktion ligga till grund. Sjukvårdspersonalen är kanske osäker på hur människor diskuterar smärta inom den specifika etniska gruppen, eller så vet de inte hur patienten ska reagera. En annan orsak som också kan ligga till grund är språkförbistring, från båda hållen. Personal inom sjukvården antar kanske felak-tigt att patienten inte förstår. På samma gång kan det vara så att sjukvårdspersona-len visst har diskuterat frågan med patienten, men att denne faktiskt inte har den språkliga kunskapen som är nödvändig för att uppfatta detta. Vi tror på mer ut-bildning av kulturell kunskap och större förståelse för erfarenhetens betydelse.

Detta kan styrkas genom resultatet att AT-läkare i större utsträckning underskatta-de smärtan hos patienterna (a.a.).

Även sjuksköterskan formas av sin sociala omgivning. I sin yrkesroll sker detta genom klimatet på arbetsplatsen. I Sverige har sjuksköterskan oftast det initiala ansvaret för smärtbedömning av patienten. Det är sjuksköterskan som har den primära kontakten med patienten och det är hon/han som upptäcker förändringar i smärtsymtom. Därför har sjuksköterskan stort ansvar för att upprätthålla sin kultu-rella kompetens.

Undersökningarna som använts i denna studie har alla haft en amerikansk bak-grund. Detta har troligtvis haft betydelse för vårt resultat. En del saker är gemen-samt för vissa etniska grupper, som exempelvis religion och vissa värderingar, men även om dessa finns kvar formas man alltid till viss del efter sin sociala om-givning. För att styrka detta kan vi återknyta till exemplet med soldaterna (Harper, 2006), där individerna, oavsett tidigare bakgrund, formades till ett liknande smärtbeteende.

Lika vård vs anpassad vård

Rättviseprincipen är en central del i vårdarbetet och den innebär bl a att patienter oavsett etniskt ursprung har rätt till god vård/smärtlindring. En ömsesidig förståel-se och dialog är av största vikt då det påverkar behandlingen. Detta kräver att vårdpersonalen har en kulturell kompetens. Missförstånd kan annars leda till onö-digt lidande och ökade svårigheter att lindra smärtan. Hälsa är ett begrepp som finns hos alla individer, oavsett kultur. Däremot definieras det på olika sätt för olika människor. Om patienten ses som en unik person så följer av detta att en individualisering av omvårdnaden är nödvändig. En sådan omvårdnad är utformad att passa en unik person (Gebru & Willman, 2002).

För att erbjuda en jämlik vård måste sjuksköterskan därför ”särbehandla” patien-terna. Med särbehandling i detta sammanhang avses att ett individuellt och holis-tiskt synsätt praktiseras. Olika patienter behöver olika insatser. Det är därför vik-tigt att hålla ögonen öppna för denna typ av frågor så att alla olika etniska grup-pers smärtbeteende och behov får utredas (a.a).

SLUTSATSER OCH AVSLUTANDE

REFLEKTIONER

Frågeställningen om huruvida smärta upplevs olika i olika etniska grupper ges inga entydiga svar i de studier vi tagit del av. Däremot använder sig olika etniska grupper av olika copingstrategier och upplever olika obehag av sin smärta. Vad detta kan bero på har studien inte visat. Vår hypotes är att det kan röra sig om pa-tientens etniska bakgrund och då främst den religiösa delen av denna. Det vår andra frågeställning kom fram till var att vårdpersonalens behandling verkar skilja sig beroende på vilken etnisk grupp patienten tillhör. Läkare verkar ha en tendens att positivt särbehandla patienter från en icke minoritets grupper i högre utsträck-ning.

En vidare utveckling av smärtbedömning inom sjukvården i dagens samhälle, hävdar Hawthorn & Redmond (1999) är en förutsättning för sjuksköterskors fort-bildning. Utbildning som är inriktad på vårdpersonalens attityder och iakttagelse-förmåga behövs. Även iakttagelse-förmågan att kommunicera och att vara mottaglig för pati-enternas behov behöver utvecklas.

Vår målsättning med denna sammanställning är alltså att ge den sjukvårdspersonal som arbetar i ett mångkulturellt samhälle en ökad kulturell kunskap. Men även att belysa vikten med att sjukvårdspersonal måste öppna ögonen för individen. Det finns människor som faller utanför ramen för det ”normala” även inom olika kul-turer. Det är därför av största betydelse att lära sig att se och att vara lyhörd med hjälp av alla sinnen, för hur en människa uttrycker sin smärta.

FRAMTIDA VÄRDE

Det är vår uppgift som sjuksköterska att uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom ade-kvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005). För att dessa insatser ska kunna genomfö-ras i praktiken är det nödvändigt att vi känner till skillnader mellan olika patienter. Genom vår litteraturstudie vill vi försöka hjälpa vårdpersonal att ge en bättre och mer individanpassad omvårdnad. Som vi tidigare framhållit är ytterligare forsk-ning av yttersta vikt, då vi främst funnit artiklar från USA. Världen blir mer och mer mångkulturell, även Sverige. Vi har redan en av Europas bästa sjukvård (Health Consumer Powerhouse) och om vi vill fortsätta vara på topp så är det av stor vikt att vi fortsätter utvecklas.

REFERENSER

Almås H m fl (2004) Klinisk omvårdnad 1. Stockholm. Liber

Andrews M. & Boyle J (1999). Transcultural concepts in nursing care. Philadel-phia. Lipincott Williams & Wilkins.

Astra Zenecas hemsida om smärta. >www.smarta.nu< 2007-12-04

Berger P. & Luckmann T (1998) Kunskapssociologi – hur individen uppfattar och formar sin sociala verklighet. Falun. AiT

Chen, I et al(2005), Racial Differences in Opioid Use for Chronic Nonmalignant Pain, Journal of General Internal Medicine, 20 (1), 593-598

Edwards, R R et al (2005) Ethnic Similarities and Differences in the Chronic Pain Experience: A comparison of African American, Hispanic, and White Patients, Pain Medicine 6 (1) 88-89

Eiman, M, Carlsson, S (2003) Evidensbaserad omvårdnad Studiematerial för un-dervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mel-lan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” (Rapport nr 2), Malmö Högskola, Hälsa och samhälle.

Ernst G et al (2000) The myth of the “Mediterranean syndrome”: do immigrants feel different pain?, Etnicity & Health 5(2) 121-126

Finnström, B, Söderhamn, O (2006), Concepts of pain among Somali women, Journal of advanced Nursing, 54 (4), 418-425

Fioretos I (2002) Patienter som kulturellt objekt: Magnússon F. (2002),Etniska relationer i vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur

Gebru K & Willman A (2002) Kulturkongruent omvårdnad. Magnússon F. (2002),Etniska relationer i vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur

Grefberg N, Johansson L-G (2003). Medicinboken, vård av patienter med invärtes sjukdomar. Stockholm. Liber

Hacking I (2004) Social konstruktion – av vad?. Stockholm. Thales

Harper, P (2006), No pain, no gain: pain behavior in the armed forces, British Journal of Nursing, 15 (10), 548-551

Health consumer powerhouse, Euro Health Consumer Index 2007, 2007-12-06 >www.healthpowerhouse.com<

Hawthorn J, Redmond K(1999) Smärta bedömning och behandling. Lund. Stu-dentlitteratur