Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
PATIENTERS
UPPLEVEL-SER AV PERIOPERATIV
OMVÅRDNAD
MED INRIKTNING MOT PERIOPERATIV
DIA-LOGMODELL
ANETTE HELLICHIUS
CARINA JACOBSSON
PATIENTERS
UPPLEVEL-SER AV PERIOPERATIV
OMVÅRDNAD
MED INRIKTNING MOT PERIOPERATIV
DIALOGMODELL
– EN LITTERATURSTUDIE
ANETTE HELLICHIUS
CARINA JACOBSSON
Hellichius A & Jacobsson C. Patienters upplevelser av perioperativ omvårdnad. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö hög-skola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.
Perioperativ omvårdnad är de vårdhandlingar och vårdaktiviteter som utförs av en anestesi- och operationssjuksköterska under de pre-, intra- och postoperativa fa-serna i samband med en patients operation. Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser av perioperativ omvårdnad med inriktning mot peri-operativ dialogmodell. Forskningsprocessen inspirerades av Goodmans sju steg och metoden som användes var en litteraturstudie som grundade sig på tio veten-skapliga artiklar. Som teoretisk referensram har Orlandos omvårdnadsteori an-vänts. Resultatet visade att när den perioperativa omvårdnaden var organiserad enligt perioperativ dialogmodell upplevde patienterna bland annat att sjuksköters-kan hade tid för dem, operationen var något de skulle genomföra tillsammans och sjuksköterskan upplevdes se patienten som en resurs. Vidare framkom i resultatet att hälsa i perioperativ omvårdnad innebar en gemenskap i en sammanhängande helhet genom dialog.
Nyckelord: Delaktighet, dialog, information, omvårdnad, Orlando, perioperativ
PATIENTS` EXPERIENCE
OF PERIOPERATIVE
NURSING
AIMING THE PERIOPERATIVE
DIALOGUEMODEL
– A LITERATURE STUDY
ANETTE HELLICHIUS
CARINA JACOBSSON
Hellichius, A & Jacobsson, C. Patients´ experience of perioperative nursing. A literature study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008.
Perioperative nursing is the nursing acts and nursing activities which are made by an anaesthetic- and operation nurse during the pre-, intra- and post operative phases in connection with a patient’s operation. The purpose with the study was to show the patients’ experiences of perioperative nursing aiming the periopera-tive dialoguemodel. The research process was inspired by Goodman’s seven steps and the method used was a literature study which was based on ten scientific arti-cles. As a theoretical setting Orlando’s nursing theory has been used. The result showed that when the perioperative nursing was organized as a perioperative dia-loguemodel the patients experienced that among others the nurse had ample time for them’ that the operation was something which they would undertake together and the nurse viewed the patient as a resource. The result also indicated that health in the perioperative dialogue meant a community in a continuous whole true dialogue.
Keywords: Participation, dialogue, information, nursing, Orlando, perioperative
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Perioperativ omvårdnad 7
Perioperativ dialogmodell 7
Figur 1. Den perioperativa dialogen och dess placering i vårdprocessen 8
Preoperativ dialog 8
Intraoperativ dialog 8
Postoperativ dialog 9
Forskning om perioperativ omvårdnad 9
Teoretisk referensram- Ida Jean Orlandos omvårdnadsteori 10
SYFTE 11
METOD 11
Steg 1 - Specificera forskningsproblemet 11
Steg 2 - Specificera inkluderings och exkluderings kriterier som
gäller för studier 11
Steg 3 - Formulera en plan för litteratursökning 11 Identifiera vilka resurser som är disponibla 12 Identifiera de källor som anses relevanta 12
Grunddragen i sökningen fastställs och forskningsproblemet
begränsas 12
Utveckla en sökväg för varje söksystem 12
Steg 4 - Litteratursökningen genomföres och inkluderade studier
samlas in 12
Tabell 1. Resultat databassökning 13
Kvalitetsbedömning 13
Tabell 2. Kvalitetsbedömning av kvalitativa studier 13
Bearbetning och analys 14
Försök att formulera slutsatser på grundval av kvalitén på resultatet 14
RESULTAT 14
Patienters upplevelser av att få tid 14
Patienters upplevelser av att få information och känna sig delaktig 15 Patienters upplevelser av att få förtroende och känna trygghet 15 Patienters upplevelser av att känna gemenskap och förtrolighet 16 Patienters upplevelser av att reflektera över vad som hänt 16 Patienters upplevelser av att uppleva hälsa 17
Sammanfattning 17
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Litteratursökning 18
Analys och kvalitetsgranskning 19
Resultatdiskussion 19
Resultatet relaterat till den perioperativa dialogen 20 Resultatet relaterat till Orlandos omvårdnadsteori 22
Förslag till framtida forskning 23
REFERENSER 24
BILAGOR 27
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av
studier med kvalitativ metod 28 Bilaga 2: Protokoll För kvalitetsbedömning av
studier med kvantitativ metod 30
INLEDNING
Till en operationsavdelning kommer patienter som ska genomgå en undersökning eller en kirurgisk åtgärd. Rollen som patient kan vara ny och upplevas främman-de. Patienten kan ha tankar och funderingar om livet och om vad som ska hända under och efter operationen (1,2). I samband med en operation befinner sig indi-viden i en mycket utsatt situation. Detta kan väcka minnen av tidigare obehagliga upplevelser. Som patient behöver man en trygg gemenskap att vara i och en plats att orientera sig i. För patienten kan den perioperativa omvårdandnaden och ett perioperativt samtal ge den dimension till den kirurgiska operationen som gör att patienten känner sig hel på ett oavbrutet sätt. En sövd patient är inte medveten om den omvårdnad som ges utan måste i denna situation ha förtroende och lita på att sjuksköterskan bevakar patientens kropp på det sätt som patienten önskar (3). I Sverige är traditionen vanligtvis den att patienten, anestesisjuksköterskan eller operationssjuksköterskan möts enbart på operationsavdelningen och sällan före eller efter patientens operation. Den korta tiden på operationsavdelningen kan göra informationsutbytet mellan patienten och sjuksköterskan begränsad. Endast en kort tid avsätts för att en gemenskap mellan patienten och sjuksköterskan ska få växa fram (4). Dagens perioperativa vård är till stor del styrd av ideologier som bygger på ekonomi, massproduktion och löpandebandprincipen. Teknisk kompe-tens värderas fortfarande högre än vårdande kompekompe-tens i en perioperativ praxis. Perioperativa patientbesök ses på de flesta sjukhus som en resursfråga, något som hamnar långt ner i prioriteringsordningen och därmed något som man inte har intresse av att satsa på (a a).
Då författarna till denna litteraturstudie läste en artikel (5), skriven av en patient, kändes mycket av dagens moderna operationssjukvård igen. Artikelförfattaren ansåg att vårdare inom dagens operationssjukvård saknar kunskap om patientens perspektiv på sin operation och att man som patient upplevde sig vara ett anonymt objekt utan egna tankar och erfarenheter. Dessa åsikter väckte författarnas intresse till att undersöka patienters upplevelse av perioperativ omvårdnad. Författarna vill i denna litteraturstudie belysa vuxna patienters upplevelser av perioperativ om-vårdnad med inriktning mot perioperativ dialogmodell. Förhoppningsvis resulterar detta i ökad kunskap och förståelse hos sjuksköterskor som möter patienter perio-perativt.
Sjuksköterskor med olika specialistkompetenser arbetar på en operationsavdel-ning och författarna har valt att inte skilja på anestesisjuksköterskor och opera-tionssjuksköterskor i litteraturstudien. Författarna kommer i texten att benämna anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor som enbart sjuksköterskor.
BAKGRUND
Olika lagar och styrande dokument reglerar sjuksköterskans åligganden. De över-gripande målen i hälso – och sjukvårdslagen (HSL) SFS 1982:763 anger bland annat att vården ska vara av god kvalité, behov av trygghet tillgodoses, lättillgäng-lighet, samt att visa respekt för patientens självbestämmande och integritet (6).
Kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan tydliggör sjukskö-terskans profession och yrkesutövning, vilket därmed ska bidra till att ge patienten en god och säker vård. Sjuksköterskans samtliga kompetensområden ska genom-syras av en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt. Arbetet ska bygga på veten-skap och beprövad erfarenhet och utföras i enlighet med gällande författningar (lagar, förordningar, föreskrifter) och riktlinjer (7).
Evidensbaserad vård innebär en medveten och systematisk strävan att bygga vår-den på bästa möjliga vetenskapliga grund (evivår-dens). Att tillämpa evivår-densbaserad vård och omvårdnad innebär att bygga sina beslut på bästa tillgängliga vetenskap-liga resultat från välgjorda undersökningar - som ett komplement till annan kun-skap, och i samråd mellan patient och vårdpersonal. Viktiga vårdbeslut som rör patienternas hälsa ska bygga på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag (8). Ett evidensbaserat arbetssätt kan ses som ett hjälpmedel för att sjukvårdspersonalen ska kunna bedriva professionell perioperativ vård (9). Genom att arbeta evidens-baserat, har vårdpersonalen ett vetenskapligtförhållningssätt och de åtgärder och insatser som vidtas vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. Genom ökade kunskaper inom vården kan bättre beslutsunderlag fattas (10).
Viktiga områden för sjuksköterskan är att identifiera patientens behov, utvärdera att patienten förstått den information som givits, samt att tillvarata de erfarenheter och kunskap som patienten har (7). Sjuksköterskan på operationsavdelningen ska identifiera patientens totala omvårdnadsbehov. Förbereda patienten för operation, vård och behandling, samt att vårda, observera och bedöma patientens behov un-der anestesi och operation. Vidare ansvarar sjuksköterskan för att patientens integ-ritet respekteras, att smärtupplevelser, rädsla och otrygghet reduceras, samt för att utvärdera utförda omvårdnadsåtgärder (11).
Perioperativ omvårdnad
Perioperativ vård definieras som “de vårdhandlingar och vårdaktiviteter som ut-förs av en anestesi – eller operationssjuksköterska under de pre -, intra – och post-operativa faserna i samband med en patients operation”. Peri hänvisar till tiden och vårdaktiviteterna närmast runt omkring patientens operation (12).
Den första beskrivningen av den perioperativa omvårdnadsprocessen med pre -, intra - och postoperativ del presenterades 1985 i USA i en artikel i AORN (13) och modellen har därefter utvecklats vidare i Sverige som den perioperativa dia-logmodellen beskriven av von Post (12).
Perioperativ dialogmodell
Dialog kommer från grekiskan och betyder ”genom samtal” (14). Ett perioperativt samtal ska vara ett vårdande samtal där patienten och sjuksköterskan möts genom en dialog. I dialogen respekterar man varandras olika ståndpunkter och sätt att uttrycka sig. I relationen visar sjuksköterskan och patienten varandra öppenhet och mänsklig förståelse så att ömsesidigt informationsutbyte kan ske. De periope-rativa samtalen är en inbjudan och en möjlighet till fortsatt dialog när sjuksköters-kan och patienten lämnat varandra (15). Den perioperativa dialogen framstår som en modell för att strukturera informationsflödet så att sjuksköterskan ska kunna ge patienten sakkunnig och omsorgsfull information, samt hur vården i samband med operationen kan utformas i samråd med patienten (1). Idén med modellen är att skapa ett gott flöde och att vara i en sammanhängande informationshelhet, för patienter och sjuksköterskor (16). I den perioperativa dialogen har sjuksköterskan
perioperativa samtal vid tre tillfällen med patienten, före, under och efter opera-tionen. Avsikten är att genom samtal med patienten skapa kontinuitet i vården och göra sjuksköterskan till någon patient har etablerat kontakt med och kan identifie-ra (12). På detta sätt kan sjuksköterskan få kunskap om patientens specifika öns-kemål och därmed förhindra att hans/hennes värdighet kränks (a a).
Traditionell Anestesi-/Operation
omvårdnad
Operation Postop.period avdelning Vård-Preop.
period
Vård-avdelning
Vid den intraoperativa dialogen tar samma sjuksköterska emot patient och förbereder inför operation
I preoperativ dialog möter sjuksköterskan patienten på vårdavdelningen
Då patienten återhämtat sig, sker avslutande postoperativ dialog på lämplig plats.
Figur 1. Den perioperativa dialogen och dess placering i vårdprocessen (17, s 43). Modifierat av författarna.
Preoperativ dialog
I den preoperativa dialogen möter patienten sjuksköterskan redan före operatio-nen. De träffas innan patienten får lägga sig på operationsbordet. I lugn och ro ges patienten möjlighet att berätta om sig själv, sina tankar och utrymme ges till att ställa frågor. Sjuksköterskan lyssnar, besvarar patientens frågor och ställer egna frågor. Målet är att ett förtroende mellan patienten och sjuksköterskan kan skapas. Under samtalet sker datainsamling, analys och planering av den intraoperativa vården tillsammans med patienten. Sjuksköterskan kan få kännedom om små de-taljer om patienten och patienten ges möjlighet att lära känna den sjuksköterska som skall vara med under operationen. Patienten och sjuksköterskan kan tillsam-mans göra upp en omvårdnadsplan som så långt det är möjligt kommer att tillgo-doses under operationen (12,18).
Intraoperativ dialog
Den intraoperativa dialogen börjar när sjuksköterskan tar emot patienten på opera-tionsavdelningen. Det påbörjade samtalet kan fortsätta när de träffas igen. Förut-sättningar finns för att en förtroendefull och vänskaplig situation kan skapas ge-nom att patienten möts av ett känt ansikte (12). Sjuksköterskan kan utgå från om-vårdnadsplanen, tillgodose patientens behov och även se till att patienten har för-stått överenskommelsen de har gjort dagen före. Om patienten och sjuksköterskan är överens om omvårdnadsplanen behöver endast sjuksköterskan förklara vad hon gör och varför hon gör det (18). Den intraoperativa dialogen kan vara fylld av tillit och ansvar. Sjuksköterskan och patienten kan uttrycka att de har förtroende för varandra och att de hör ihop. ”Det känns bra att inte vara främlingar för
var-andra i detta varande nu” (1, s 17 ). Dialogen kan fortsätta i ett ”jag känner igen
förbe-redelser är gjorda eftersom sjuksköterskan och patienten vet hur patienten vill ha det (12).
Postoperativ dialog
I den postoperativa dialogen besöker sjuksköterskan vid lämpligt tillfälle sin pati-ent efter operationen. Patipati-enten får möjlighet att berätta för sjuksköterskan hur det var på operation, hur han/hon mår efteråt och tillfälle att ställa frågor. Tillsam-mans utvärderar de tiden på operationsavdelningen, det de planerade i den preope-rativa dialogen. Den periopepreope-rativa dialogmodell ger utrymme för en värdig av-slutning av den perioperativa vårdprocessen (12,18). När sjuksköterskan tar sig tid och besöker patienten i en postoperativ dialog kan patienterna känna sig betydel-sefulla (4).
Forskning om perioperativ omvårdnad
Forskning inom perioperativ vård har oftast fokuserat på den vård som ges och det som händer patienten antingen i den pre-, intra eller postoperativa fasen. De olika faserna har studerats oberoende av varandra. Inom vård i den preoperativa fasen är forskningen oftast inriktad på hur patienten ges information och undervisning inför sin operation och om patientens upplevelse av oro och stress (4). Hos välin-formerade patienter har operativa åtgärder bättre resultat än hos dåligt informera-de patienter (17).
Leinonen m fl påvisade i sin reviewstudie att mer forskning som involverar pati-enten behövs (19). I denna studie gjordes en analys av 97 forskningsrapporter för att mäta kvalitén på perioperativ omvårdnad ur patienternas perspektiv. Det fram-kom att patienter som skall opereras ofta upplever rädsla inför det okända, bristande kontroll över sin livssituation, samt oro och stress relaterad till kirurgin och anestesin (a a). Även smärta och postoperativa komplikationer var något som patienterna oroade sig för (a a). Studien visade vidare att perioperativ omvårdnad genom undervisning och information given av sjuksköterskor ledde till att patien-terna upplevde att känslan av kontroll och kunskap ökade, deras rädsla minskade och det postoperativa välbefinnandet ökade (a a).
Tillräcklig information har i många studier poängterats vara av stor betydelse för patienternas upplevelser av trygghet och hopp. Information ger en upplevelse av kunskap, kontroll och bearbetning av situationen hos patienten (17,19,20). På ope-rationsavdelningen är informationen viktig för att skapa känslan hos patienten att “vara i trygga händer” (20).
Patienterna upplevde personalen på operationsavdelningen som kunnig och kom-petent när de gav information, vilket bidrog till att skapa trygghet och tillit (20). Zetterlund påtalar vikten av att det inför en preoperativt dialog är viktigt att pati-enten och sjuksköterskan är förberedda på att samtalet ska äga rum, att det sker med respekt i bemötandet och att tiden är lämpligt vald (17). Samtalet kan därmed förmedla styrka inför det som patienten känner svårt och oro inför (a a). Informa-tionsbehovet är stor även postoperativt och enligt Blystad m fl var patienterna inte förberedda på de kroppsliga reaktioner och komplikationer som kan uppstå post-operativt och detta var något de önskat mer information om redan prepost-operativt (20).
Teoretisk referensram - Ida Jean Orlandos omvårdnadsteori
Ida Orlando utvecklade på 50- och 60-talet, omvårdnadsteori på induktiv väg ut-ifrån empiriska studier av praktisk omvårdnad. Orlandos omvårdnadsteori är en interaktionsteori där begreppen perception, tanke, känsla och handling utgör grunden i sjuksköterskans medvetna handlande. Teorin syftar till att hjälpa sjuk-sköterskan att förstå vad som sker, hur det sker och på vilket sätt det hjälper enten. Fokus läggs på vad som sker i relationen mellan sjuksköterskan och pati-enten, samt hur väl omvårdnadshandlingen svarar upp mot patientens behov (21,22).
Sjuksköterskan bör utveckla en dynamisk relation till patienten och hjälpa denne att förstå och uttrycka sina behov. För att kunna fatta beslut om vilken omvårdnad patienten behöver krävs ett reflektivt förhållningssätt, där vårdaren utgår från de frågeställningar som Orlando lyfter fram och som sjuksköterskan bör ställa sig inför varje praktisk omvårdnadssituation med patienten. I denna process är patien-ten en aktiv deltagare (21,22). Orlandos teori innebär en förskjutning av omvård-nadens fokus från den medicinska diagnosen och dess åtföljande automatiska handlingar som beslutas utan samråd med patienten, till att fokusera på patientens omedelbara upplevelser av sin situation och nyttan av sjuksköterskans handlingar (21).”Vad ser jag? Vad tänker jag? Vad känner jag? Hur handlar jag?” Genom att svara på dessa frågor, kan sjuksköterskan klargöra det centrala i omvårdnadsbe-hovet och också den handling som svarar mot detta.
Patientens upplevelser blir fokus för sjuksköterskans omvårdnad (21,22). Orlan-dos omvårdnadsteori kräver uppmärksamhet och skicklighet i att föra en dialog med patienten för att bedöma vilka insatser som behövs i en specifik situation. Dialogen ger sjuksköterskan möjlighet att förvissa sig om huruvida hon är på rätt väg eller ej. Vidare är det nödvändigt att sjuksköterskan tillsammans med patien-ten utvärderar sina omvårdnadshandlingar för att försäkra sig om att patienpatien-tens behov har blivit tillgodosedda, men också för att förhindra att inadekvata omvård-nadsaktiviteter upprepas (a a).
Orlando betonar starkt det unika hos varje enskild individ och framhåller att män-niskan befinner sig i kontinuerlig utveckling och växt. Som patient är mänmän-niskan aktiv och medansvarig och sjuksköterskans främsta uppgift är att försäkra sig om att hon förstår patientens situation korrekt. Gemensamt kommer de fram till åtgär-der som tillgodoser patientens behov. Eftersom alla patienter är unika måste sjuk-sköterskans handlingar anpassas efter den enskilde patientens omedelbara behov (21).
Enligt Orlando består omvårdnadsfunktionen i att utforska och tillgodose patien-tens omedelbara hjälpbehov. Patienpatien-tens omedelbara hjälpbehov bör inte förväxlas med de grundläggande mänskliga behoven. De grundläggande behoven är gemen-samma för alla människor, men hjälpbehoven är högst individuella och varieran-de. Orlandos behovsbegrepp är knutet till den specifika hjälp individen behöver i den konkreta situationen (a a). Orlandos omvårdnadsteori passar väl ihop med den hermeneutiska tolkningsmetoden, som handlar om att reflektera över helhet och delar och göra tolkningar för att försöka förstå vad patienten uttrycker (21,22).
SYFTE
Syftet med föreliggande litteraturstudie var att belysa vuxna patienters upplevelser av perioperativ omvårdnad med inriktning mot perioperativ dialogmodell.
Definitioner: Perioperativ omvårdnad (se s 7) Perioperativ dialogmodell (se s 7)
METOD
I en litteraturstudie är undersökningsfältet tidigare dokumenterad kunskap, där frågorna ställs till litteraturen i stället för till personer (23). En systematisk littera-turöversikt kartlägger kunskapsläget inom ett visst fält. Den ger kunskap som kan påverka det praktiska vårdarbetet på olika sätt och kan dessutom visa vilka out-forskade områden som finns (24). Det innebär alltså att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteratur inom ett valt ämne eller problemområde. En systematisk litteraturstudie syftar till att åstadkomma en syntes av data från tidiga-re genomförda empiriska studier och bör fokusera på aktuell forskning inom det valda problemområdet och syfta till att finna beslutsunderlag för klinisk verksam-het (23). Goodman beskriver sju steg för att systematiskt hitta och granska veten-skaplig litteratur. Fyra av dessa sju steg följes nedan i en översättning av Willman m fl (10) och de tre sista stegen är en modifiering av författarna till litteraturstudi-en.
Steg 1 – Specificera forskningsproblem
Att genomgå en operation medför stora påfrestningar för individen och som sjuk-sköterska är det viktigt att kunna bemöta och stödja dessa patienter. Kunskap om hur patienten upplever den perioperativa omvårdnaden kan möjligen bidra till att patientens omvårdnadsbehov bättre tillgodoses. Författarna önskar i första hand finna artiklar som belyser patienternas upplevelser av perioperativ omvårdnad, då syftet med litteraturstudien var att belysa vuxna patienters upplevelser av periope-rativ omvårdnad.
Steg 2 – Specificera inkluderings och exkluderings kriterier som gäller för studier
De artiklar som författarna ansåg motsvara studiens syfte var framförallt kvalitati-va artiklar, även några kkvalitati-vantitatikvalitati-va artiklar, samt litteratursammanställningar som beskrev patienternas upplevelser. Enligt Willman m fl, syftar kvalitativa forsk-ningsmetoder inom omvårdnadsforskningen till att beskriva, förklara, samt för-djupa förståelsen kring individers upplevelser (10). Målet för forskarna var att med kvalitativa metoder hitta mönster och kännetecken (a a). Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara vetenskapliga och publicerade i någon vetenskaplig tidskrift. Studier publicerade på 1990- talet och framåt inkluderades för att sam-manställningen skulle spegla aktuell forskning inom området. Exklusionskriterier var artiklar som beskrev den perioperativa vården utifrån sjuksköterskans per-spektiv och artiklar som handlade om barn.
Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökning
Här görs en systematisk ansats för att hitta publicerad information som ska ingå i litteraturstudien (23). Goodman beskriver att grunden för litteratursökningsplanen ska följa fyra steg (10).
Identifiera vilka resurser som är disponibla
Artiklarna söktes via databaserna PubMed, CINAHL, SweMed och Cochrane. Artiklarna skulle vara tillängliga via databaserna och skrivna på ett språk som författarna behärskar det vill säga, engelska eller svenska. Två veckor, vecka 6-7, avsattes till sökning av vetenskapliga artiklar, samt bakgrundslitteratur.
Identifiera de källor som anses relevanta
PubMed är den största databasen i den primära databasen Medline, vilken innehål-ler referenser inom områden som bl.a. medicin och omvårdnad. Databasen CI-NAHL innehåller studier från alla engelspråkiga omvårdnadstidsskrifter som god-känts för indexering av organisationen bakom databasen (23). Artiklar har även sökts på Cochrane och SweMed. Material har också erhållits från FoU rapporter och avhandlingar.
Grunddragen i sökningen fastställs och forskningsproblemet begränsas
Författarna har använt två arbetsmetoder i informationssökningen, Systematisk och osystematisk. Arbetsmetoderna är kompletterande metoder för att användas parallellt. Systematisk informationssökning hjälper till att skapa struktur och han-tera den mängd av olika slags information och informationskällor som finns till-gängliga. Den systematiska metoden är ett måste för att den egentliga informa-tionssökningen ska fungera och för att kunna bibehålla det kritiska arbetssätt som behövs för att genomföra ett litteratururval som motsvarar informationsbehovet. Enligt Goodman m fl innehåller en optimal litteratursökning hög sensivitet och hög specificitet, vilket innebär att man får med alla relevanta sökord och undviker icke önskade sökord (10). Författarna startade sökprocessen med sökordet perio-perative. Processen kompletterades sedan med tillägget dialogue. Även de svens-ka sökorden perioperativ och dialog kombinerades med varandra. Den boolessvens-ka sökoperatorn AND användes (10,23). För att få en överblick av den perioperativa dialogen började litteratursökningen osystematisk Den osystematiska informa-tionssökningen ska komplettera den systematiska delen med inspiration och idéer (24).
Utveckla en sökväg för varje söksystem
Ett antal MeSH-termer togs fram med hjälp av Karolinska Institutets sökverktyg (25). Att utgå från MeSH-termer, databaser, samt begränsningsverktyg som finns i databaserna underlättade sökningen och gjorde det möjligt att få ett överskådligt antal artiklar som uppnådde inklusionskriterierna, samt hade ett vetenskapligt vär-de.
Steg 4 – Litteratursökningen genomfördes och inkluderade studier samlades in
Författarna gjorde databassökningarna gemensamt. Vid den första bearbetningen lästes artiklarnas abstrakt av författarna oberoende av varandra, för att skapa en bild av innehållet, samt om artikeln motsvarade syftet med litteraturstudien. Ab-stract granskades i 59 studier. Därefter gjorde författarna en gemensam samman-ställning för att avgöra om studierna motsvarade litteraturstudiens syfte. De studi-er som motsvarade syftet lästes i sin helhet och kvalitetgranskades däreftstudi-er enligt
Willman m fl protokoll (se Bilaga 1, 2). Författarna valde därefter ut tio artiklar motsvarande litteraturstudiens syfte, vilka ligger till grund för litteraturstudiens resultat. I tabell 1 nedan redovisas använda databaser, sökord, sökresultat och ett sökschema över hur artiklar valdes ut. Databassökningen skedde den 8/2 och 10/2 -2008.
Tabell 1. Resultat databassökning
Databas Sökord Antal
träffar Granskade ab-stract Kvalitets grans-kade Använda artiklar
Perioperative 15640 0 0 0
CINAHL 2008-02-08
2008-02-10 Perioperative AND dialogue 74 30 7 2
Perioperative 37095 0 0 0
PubMed 2008-02-08
2008-02-10 Perioperative AND dialogue
12 12 7 3 Perioperativ 136 0 0 0 SweMed 2008-02-15 Perioperativ och dialog 2 2 1 0 Manuell sökning, s.k. kedjesökning 15 5 5 Summa 59 20 10 Kvalitetsbedömning
Värdering har gjorts för att avgöra om de granskade artiklarna var trovärdiga och/eller hade signifikanta resultat. De artiklar som valts att ingå i litteraturstudien granskades enligt Willman m fl protokoll för kvalitetsbedömning. Granskningen av en artikel styrks då två oberoende granskare sammanför sina bedömningar (23). Willman m fl presenterar exempel på förutbestämda kriterier för vetenskap-lig kvalitet för kvalitativa studier och kvantitativa studier (10). Författarna värde-rade och kvalitetsbedömde var för sig artiklarna enligt modifierat granskningspro-tokoll (a a). Kriterierna har modifierats av författarna och gradskala utformats. I= hög kvalitet, II= medel kvalitet, III=låg kvalitet.
Tabell 2. Kvalitetsbedömning av kvalitativa studier, modifierad av författarna (13, s 97). Hög kvalitet
I Medel kvalitet
II
Låg kvalitet III
Klart beskriven kontext. Oklart beskriven kontext. Väldefinierad fråge-
ställning
Vagt definierad frågeställning. Välbeskriven urvalsprocess,
datainsam-lingsmetod,
transkriberingsprocess och analysmetod.
Otydligt beskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberings- process och analysmetod.
Dokumenterad metodisk
medvetenhet. Dåligt dokumenterad metodisk medvetenhet. Systematisk och stringent i
dataredovisning-en. Osystematisk och mindrestringent i dataredovisningen. Tolkningarnas förankring i data påvisad.
Diskussion om tolkningar, trovärdighet och tillförlighet.
Otydlig förankring av tolkningarna i data.
Kontextualisering av resultat i tidigare
forsk-ning. Kontextualisering av resultat i tidigare forskning saknas eller är outvecklad. Implikationer för relevant praktik
välartiku-lerad.
Implikationer för relevant praktik saknas eller är otydliga.
Bearbetning och analys
Polit m fl, föreslår att kvalitativa resultat redovisas i teman eller kategorier. Denna analysmetod har använts i föreliggande litteraturstudie (26). Analysarbetet kan beskrivas som en rörelse från helhet till delar till en ny helhet. Helheten av de val-da artiklarna och delarna uppstår när artiklarnas resultat sönderdelas med avsikt att finna bärande aspekter av betydelse för syftet (24). Artiklar som används i lit-teraturstudien presenteras i en artikelmatris (se Bilaga 3). Artikelmatrisen redovi-sar titel, författare, år, land, antal referenser, syfte, metod, population, bortfall, resultat, kvalitetsgrad (I-III), samt användbarhet till studien (låg, medel, hög). Re-sultatet i denna litteraturstudie baserades på sju kvalitativa och tre kvantitativa artiklar.
Försök att formulera slutsatser på grundval av kvalitén på resultatet Sista steget i Goodmans modell är att formulera slutsatser. Med anledning av att den begränsade tidsram och med få artiklar som grund anser sig författarna inte ha möjlighet att lägga fram tillräcklig evidens för patienternas upplevelser av perio-perativ omvårdnad och kan därmed inte dra några slutsatser utifrån resultatet.
RESULTAT
Resultatet presenteras i sex olika grupperingar av patientupplevelser utifrån litte-raturstudiens syfte att belysa vuxna patienters upplevelser av perioperativ om-vårdnad med inriktning mot perioperativ dialog.
I texten markeras med kursiv stil de mest återkommande patientupplevelserna av den perioperativa omvårdnaden. För att göra texten mer överskådlig har de mest framträdande patientupplevelserna lyfts fram och presenterats som underrubriker. För att få helhet i utsagorna förekommer de olika patientupplevelserna under flera rubriker. I texten till resultatet kommer sjuksköterskan att benämnas hon eller henne, oavsett kön. Citat som presenteras från de olika studierna är fritt översatta av litteraturstudiens författare.
Patienters upplevelser av att få tid
När den perioperativa omvårdnaden var organiserad enligt modellen för periope-rativ dialog upplevde patienterna att sjuksköterskan hade tid för dem och att hon visade detta genom att besöka dem för samtal före operationen, vara med under hela operationen och återvända till dem för samtal efter operationen (28). Det var viktigt att någon avsatte tid för patienten, vilket sjuksköterskan gjorde genom sina besök hos patienten på avdelningen (a a). Möjligheten att få samtala om sin situa-tion, om sin sjukdom och dess behandling med någon som tog sig tid hade stor betydelse för patientens känsla av delaktighet. Samtalet medförde ett utbyte av kunskap mellan patienten och sjuksköterskan (29) och gav tillfälle för ömsesidig
information (30,31,32). Sjuksköterskans samtal lättade patienternas oro inför vad
som skulle hända (33) och patienterna upplevde att sjuksköterskans lugna attityd smittade av sig under samtalet (28). Patienterna uttryckte det som välbefinnande och att de kom till ro genom att få tala med sjuksköterskan. Välbefinnandet som samtalen skapade hos patienten upplevdes ha en gynnsam inverkan och fick dem att tro på att operationen skulle gå bra (a a).
berättade vad som skulle hända. Hon lyssnade på min historia och vi talade om framtiden” (34,s 249).
Patienters upplevelser av att få information och känna delaktighet Patienterna upplevde ett behov av att erhålla tillräckligt med information (30,31,32).Flera av studierna betonar patienternas informationsbehov som stort och att detta blev tillgodosett då de flesta tillfrågade patienterna ansåg sig nöjda med den information som givets (30,32,35). I två av de ingående studierna (31,36) ansåg dock patienterna informationen som otillräcklig eller oklar. Det som patien-terna önskade mest information om var operationen, anestesin (32), samt eventu-ella komplikationer som kunde uppstå (31). Den medicinska informationen som gavs hjälpte patienten att förstå vårdprocessen och att känna delaktighet i den. Viktigt för känslan av delaktighet var också att patienten förstod termerna och innehållet i språket som talades. Patienterna ville gärna känna att de hade kontroll (29). Genom samtalen upplevde patienterna att sjuksköterskan brydde sig om dem (a a). Patienten upplevde sjuksköterskans intresse för dem och att de var i centrum vilket gjorde att de kände sig delaktiga. Patienterna blev överraskade av att sjuk-sköterskan såg dem som en resurs och att hon ansåg att de kunde bidra med vär-defull kunskap (28). Delaktighet upplevdes också av patienterna när de fick be-kräftelse på att den kunskap de gav kom till användning (29), vilket ledde till att de kände sig värdefulla och unika då de involverades och räknades som en resurs (28).
”Att personalen visar att de bryr sig och att de ger mig möjligheten att ha synpunkter ökar min möjlighet till delaktighet” (29,s.33).
Patienters upplevelser av att få förtroende och känna trygghet Genom att lära känna sjuksköterskan upplevde patienterna att de kunde lita på henne (28). Patienterna upplevde att operationen var något de och sjuksköterskan skulle genomföra tillsammans. En gemenskap etablerades och ett förtroende ska-pades när sjuksköterskan berättade för patienten i det preoperativa samtalet att hon skulle ansvara och ta hand om patienten under hela operationen (a a). Detta medförde att patienterna kände sig trygga att lämna över ansvaret för sitt liv i sjuksköterskans händer (33). Att uppleva trygghet genom att känna igen persona-len gynnade samarbetet och patientens känsla att känna delaktighet. Med få per-soner kring en patient var möjlighet större för en djupare vårdrelation med
öppen-het för samtal och beredskap för eventuella konflikter (29). Kompetent och kunnig
personal som kontinuerligt informerade om vad som skulle hända, samt sjukskö-terskans närhet och omvårdnad bidrog till att patienterna kände sig trygga (32,35).
”Det känns bra att låta någon annan ta ansvaret när man känner sig trygg” (33,s 911).
Löftet var viktigt i patienternas upplevelse av den perioperativa omvårdnaden. Löftets innebörd kunde vara att sjuksköterskan inte övergav dem, var någon som
tog patienterna på allvar och fungerade som patienternas guide genom hela opera-tionen. När patienterna accepterat sjuksköterskans löfte kände de sig tillräckligt
trygga att acceptera hennes öppenhjärtighet när hon visade sin vilja att vara med dem under operationen (33). Patienten upplever sig betydelsefull och som en
per-son, inte som ett objekt (34).
Patienters upplevelser av att känna gemenskap och förtrolighet Den intraoperativa dialogen börjar i operationssalen när patienten och sjukskö-terskan möttes igen (34). Sjukskösjukskö-terskan var ett känt ansikte, eftersom patienten i det preoperativa samtalet redan lärt sig känna igen det ansikte som ska bära och bevaka patientens integritet under operationen (31). Genom det kända ansiktet upplevde patienterna en känsla av säkerhet och att de kunde lita på att sjukskö-terskan fanns vid deras sida (28). Sjukskösjukskö-terskan upplevdes som en familjär per-son och mötet karaktäriseras av gemenskap och förtrolighet. Sjuksköterskans an-sikte ger uttryck för att” här är jag, som jag lovade” (31). Kontinuiteten i att se samma ansikte gjorde att patienterna känner sig sedda och blev mer avslappnade (28).
”Jag kände igen hennes ögon och röst. Jag upplevde att vi hörde ihop Det fanns något speciellt mellan oss och jag kände mig betydelsefull. Jag fråga-de vad dom gjorde och hon förklarade allting” (34,s 249).
Genom sitt lugna vänliga sätt och generösa attityd skapade sjuksköterskan en häl-sosam atmosfär där patienterna kände att de kunde slappna av och få ro. Sjukskö-terskan känner patienten och alla förberedelser är klara eftersom hon vet patien-tens behov (35). Sjuksköterskans händer upplevdes förmedla en känsla av
säker-het när hon gjorde det bekvämt för patienten på operationsbordet. Detta gav
pati-enterna förtroende att våga lita på att sjuksköterskan skulle skydda och upprätt-hålla deras liv (a a).
”Hon lyssnade och förstod hur orolig jag var för narkosen. Hon var omsorgsfull. Det kändes tryggt att lämna över min kropp i hennes händer” (34,s.249).
Generellt upplevde patienterna operationsavdelningen som lugn och avslappnad (36). Personalen i operationssalen upplevdes som kompetent, lyhörd, att de tog sig
tid att svara på frågor och att de informerade om olika åtgärder (35,36).
Patien-terna upplevde att personalen alltid fanns till hands, att de hade god tid för dem, att de arbetade för deras bästa, samt att de fick patienterna att känna att de var i
säkra händer (30). Patienterna ansåg att de blev behandlade med respekt och som unika individer med en egen åsikt (2,35). Patienterna var eniga om att deras
öns-kan alltid bemöttes på ett positivt sätt (30). Även i kritiska situationer upplevde patienterna att personalen behöll sitt lugn (31). Upplevelsen att personalen hade
humor lättade upp stundens allvar och fick patienterna att tillfälligt tänka på annat
(30,36). Patienterna uppskattade en glad personal (35). Hela atmosfären bland personalen på operationsavdelningen upplevdes som positiv av patienterna (a a).
Patienters upplevelser av att få reflektera över vad som hänt
I den postoperativa dialogen när sjuksköterskan besökte patienterna efter opera-tionen för samtal upplevde patienterna att de talade om deras upplevelser av vis-telsen på operationsavdelningen (34). I samtalet med sjuksköterskan konfirmera-des de perioperativa upplevelserna, vilket hjälpte patienten att lita på att operatio-nen gått bra. Sjuksköterskan skapade en känsla av välbefinnande och hopp hos patienten genom att förklara vad som hade hänt (28). Patienterna uttryckte det som att sjuksköterskan lyste upp deras tillvaro när hon kom till vårdavdelningen för det postoperativa samtalet, de hävdade att samtalet hade en positiv inverkan på deras återhämtning (a a).
operationen och förklarade saker. Det skapade en känsla av kontinuitet” (g33,s 912).
Den perioperativa vårdprocessen kan härmed avslutas på ett värdigt sätt (28).
Patienters upplevelser av hälsa
Den perioperativa omvårdnaden främjar hälsa genom kontinuitet i vårdandet. I en sammanhängande helhet blir ansvaret synligt (28). Hälsa för patienten främjas när sjuksköterskan tar dem med och de känner ett välbefinnande genom att sjukskö-terskan ger dem tid. Hälsa är att bli erbjuden tid med sjukskösjukskö-terskan där
kontinui-tet och sammanhang skapas (a a).
Sammanfattning
Sammanfattande visar resultatet att perioperativ omvårdnad skapar kontinuitet i vårdandet. Kontinuiteten bildar en sammanhängande helhet som visar sig när sjuksköterskan skapar en vårdande relation med patienten. Patienterna blir stärkta av att sjuksköterskan går tillsammans med dem och de blir delaktiga när sjukskö-terskan arbetar för att skapa en vårdande relation. När sjukskösjukskö-terskan tar patienten med i det som händer omkring operationen, blir situationen mer förståelig, han-terbar och meningsfull för patienten (28,34). I den perioperativa omvårdnaden upplevde patienterna att de var i centrum för sjuksköterskans uppmärksamhet, att hon var mer än intresserad och att hon inte bortsåg från någonting. Patienterna ansåg att detta vara ett uttryck för att sjuksköterskan brydde sig om dem som
uni-ka människor (28). Den perioperativa omvårdnaden ger patienten och
sjukskö-terskan en möjlighet att bli närvarande för varandra och vara i en gemenskap i en
sammanhängande helhet i en rörelse mot hälsa, som karakteriseras av förändring
och ett ömsesidigt bejakande av varandra där var och en bidrar med sig själva (37).
DISKUSSION
Diskussionen innefattar metod- och resultatdiskussion, samt slutord och förslag till framtida forskning. Metoddiskussionen innehåller litteratursökning, analys och kvalitetsgranskning. Författarna diskuterar de valda artiklarnas resultat i resultat-diskussionen, vilket sedan anknyts till den perioperativa dialogen och Orlandos omvårdnadsteori.
Metoddiskussion
Författarna valde att göra en litteraturstudie med inspiration från Goodmans prin-cip, då denna metod riktar sig till hälso- och sjukvården (10).
Författarna till denna litteraturstudie anser att evidensbaserad vård och Goodmans modell (a a) har många likheter, genom att båda handlar om en systematisk pro-cess, att tolka, värdera, summera, dra slutsatser för att skapa evidens.
Både evidensbaserad vård och Goodmans modell (a a) har varit en inspirations-källa inspirationsinspirations-källa i vår strävan i denna litteraturstudie till att systematiskt söka och sammanställa forskningsresultaten. Evidensbaserad vård har används genom försök till kritiskt tänkande och professionell förförståelse till perioperativ
vård. Genom att använda Goodmans modell har ett försök gjorts till att systema-tiskt finna och granska vetenskaplig litteratur. Författarnas ambition var att kvali-tetsgraden i litteraturstudien på så vis kan ses som rimlig.
Litteratursökning
Författarnas ambition var att närma sig och få en uppfattning av patienternas upp-levelser av den perioperativa omvårdnaden med så öppen sökstrategi så möjligt och ville inte stänga ute sökområden genom på förhand ha bestämda och låsta ämnen. På grund av att författarna ganska omgående i arbetets början hade en viss idé och intresse om att fördjupa sig i den perioperativa dialogen blev sökområdet smalt.
Redan under projektplanens arbete gjordes en pilotundersökning, för att undersö-ka hur mycket litteratur det fanns om ämnet. Valet av perioperativ omvårdnad i syftesbeskrivningen begränsade urvalet artiklar och fler infallsvinklar hade möjli-gen kunnat erhållas om problemformulerinmöjli-gen varit perioperativ vård. Även anta-let sökord och sökkombinationer kunde kanske ha utökats. Då författarna ändå genom sökorden perioperative and dialogue uppnådde datamättnad, det vill säga tio vetenskapliga artiklar, stod dessa kvar.
Inklusionskriterium var från början artiklar publicerade på 2000-talet, men då det-ta gav begränsat andet-tal användbara artiklar ändrades inklusionskriterium till att gälla artiklar publicerade även på 1990- talet. Att artiklar söktes tio år tillbaka i tiden kan upplevas som gammalt material, när det gäller klinisk forskning, då forskning kan sägas vara färskvara (23), men eftersom syftet var att belysa patien-ters upplevelser ansåg författarna inte att tio år var av stor betydelse för litteratur-studiens resultat.
Exklusionskriterier var artiklar som beskrev den perioperativa vården utifrån sjuk-sköterskans perspektiv. I en del av artiklarna i resultatet har även sjuksjuk-sköterskans perspektiv varit en frågeställning. Författarna har valt att inte redovisa detta i re-sultatet, utan diskuterar sjuksköterskans perspektiv i diskussionen och framtida forskning, för att få en uppfattning av blandade upplevelser i samband med den perioperativa dialogen.
Fem artiklar (29,30,31,32,36) erhölls genom manuell sökning, det vill säga via granskning av referenslistor, så kallad kedjesökning (23). Dessa artiklar återfanns inte i författarnas databassökning. Möjligen fanns de under andra sökord, vilket författarna inte vet om det hade hittats om fler sökord använts. Manuell sökning kan ske på olika sätt. När man finner en intressant artikel som rör problemområdet bör det första steget vara att studera referenslistan. Där finner man andra artiklar som berör ämnet. Ett alternativt sätt att söka information är att läsa innehållsför-teckningen i någon vetenskaplig tidskrift som publicerar vetenskapliga artiklar inom det valda ämnesområdet (a a). Via sökmotorn PubMed fann författarna mer-parten av de artiklar som ingår i granskningen och resultatet. Möjligen hade en bredare sökning via andra icke vårdrelaterade databaser givit fler perspektiv på samtalets betydelse i en utsatt situation.
Vid sökning av artiklar återkom samma författare i åtskilliga artiklar. Detta kan möjligen ha påverkat resultatet i denna litteraturstudie negativ, då de olika studi-erna kanske inte är helt oberoende av varandra.
Analys och kvalitetsgranskning
Litteraturen som granskats har belystes ur ett övervägande kvalitativt perspektiv, eftersom det var patienternas upplevelser som skulle studeras. Inom kvalitativ forskning används beskrivande data för att tolka och åskådliggöra vad patienterna upplever (23). Artiklarna som valdes var övervägande kvalitativa (28,29,32,33,34, 35,37), vilket med fördel berikat materialet i litteraturstudien, genom att lyfta fram de unika patientupplevelserna. Tre artiklar hade kvantitativ ansats (30,31,36), ba-serade på en stor population och tillförde litteraturstudien ytterligare patientupple-velser som till exempel belysandet av informationsbehovet och behovet av att få vara delaktig.
Artiklarna till litteraturstudien baseras på studier från Sverige och Finland. Detta kan ses som en svaghet eftersom studier från flera länder kanske hade ökat trovär-digheten och visat ett bredare resultat. Det kan också ses som en styrka att fyra artiklar var från Finland (30,31,32,36) och sex artiklar var från Sverige
(28,29,33,34,35,37), då det härmed går att få en inblick i hur den perioperativa omvårdnaden upplevs av patienter i några av de nordiska länderna.
Begränsningar i författarnas språkkunskaper kan ha påverkat resultatet då merpar-ten av artiklarna som använts till studien är publicerade på engelska. Eftersom det engelska språket är mer nyanserat och mångordigt när det gäller att beskriva upp-levelser kan det vara svårt att finna den korrekta översättningen till det svenska språket. Risk finns därmed att all text inte blivit korrekt översatt.
Genom en förförståelse kan sjuksköterskan sätta sig in i patienternas upplevelser. Förförståelsen kan också göra att sjuksköterskan får ett väldigt smalt och begrän-sat synsätt. Författarnas mångåriga erfarenheter av arbete med patienter på opera-tionsavdelning kan ha bidragit till en förförståelse, som kan ha påverkat tolkning-en av artiklarnas resultat.
Författarna har bedömt samtliga använda artiklar i litteraturstudiens resultat enligt mallar. Alla artiklar har kvalitetsgradering grad 1 eller 2 och har dessutom hög eller medel överensstämmelse med frågeställningen. För att öka trovärdigheten i denna litteraturstudie har endast artiklar med hög eller medelhögkvalitet ingått. I litteraturstudien ingår fem artiklar med hög kvalitet och fem artiklar av medel kvalitet. Möjligen kan författarna ha gått miste om värdefullt material på grund av att endast artiklar med hög kvalitet eller medelhögkvalitet ingått i litteraturstudien. Författarnas begränsade erfarenhet av att kritiskt granska vetenskapliga artiklar efter bedömningsmallar kan ha gjort kvalitetsbedömningen till viss del ofullstän-dig. Författarna har enskilt och tillsammans granskat, analyserat och diskuterat artiklarna, vilket författarna anser leder till en ökad objektiv bedömning och ett sätt att söka samma fenomen, men ur olika synvinklar. Detta kan ses som ett för-sök till triangulering, vilket i sin tur ökar trovärdigheten i denna litteraturstudie. Trovärdigheten har också stärkts i denna litteraturstudie genom att författarna en-skilt har utfört granskning, analys, samt kvalitetsbedömt artiklarna. Gemensamt har författarna genom konsensus skapat ett underlag för resultatet. Detta har däref-ter flera gånger ådäref-terkopplats till ursprungsmadäref-terialets text för att kontrollera att innebörden inte ändrats och att materialet fortfarande svarade mot syftet. Resultatdiskussion
in-riktning mot perioperativ dialogen skapar kontinuitet för patienten, att det är sjuk-sköterskan som utgör kontinuiteten och detta leder till att vården kan utvecklas till en sammanhängande helhet för patienten som en del i omvårdnaden
(28,29,33,34).
Att få tillräcklig information upplevdes ha stor betydelse för patienterna
(30,34,36). Tidigare forskning stöder detta och Zetterlund menar att hos välinfor-merade patienter har operativa åtgärder bättre resultat (17). Leinonen m fl fram-håller i sin studie att perioperativ omvårdnad genom information given av sjuk-sköterskor får patienterna att uppleva känslan av kontroll, minskad rädsla och ett ökat postoperativt välbefinnande (19). Ett perioperativt arbetssättet ger utrymme och förutsättningar för att patienten ska kunna få tillräckligt med information, vilket också visat sig i flera av de granskade artiklarna till resultatet (30,32,35). Författarna till litteraturstudien anser att fördelen med muntlig information är att den gör det möjligt för patienten att ställa direkta frågor om något upplevs som oklart och sjuksköterskan kan förvissa sig om att patienten verkligen förstått. Lei-nonen m fl lyfter fram hur viktigt det är att sjuksköterskan kontinuerligt förvissar sig om att patienten förstått den information hon givet (31). I några av studierna önskade patienterna mer information (31,36) framförallt då det gällde komplika-tioner (31), vilka kanske inte alltid kan förutses och därmed informeras om.
Resultatet relaterat till den perioperativa dialogen
Rudolfsson m fl anser att den perioperativa dialogen är ett sätt att mildra patien-tens lidande och bevara deras värdighet i den perioperativa vårdsituationen (28,34).
Genomgående i det perioperativa vårdandet upplevde patienten att sjuksköterskan hade tid för dem, att hon tog sig tid för samtal och brydde sig om dem (28). Sam-talen lättade patientens oro och gjorde patienten lugn och trygg (28,33). Patienter-na upplevde sig genom detta delaktiga och att de var en resurs, vilket medförde känslan att vara en värdefull och en unik person (28). Tiden omkring en operation är mycket koncentrerad och som patienten är man här väldigt sårbar (3).
De preoperativa samtalen kan ses som en möjlighet att skapa ett förtroende mellan patienten och sjuksköterskan. Att få förtroende var viktigt för att patienten skulle kunna vara sig själv och våga visa sina känslor (34). Att lära känna sjuksköterskan som skulle vara med under operationen gav patienterna känslan att operationen var något ”de” skulle genomföra tillsammans och fick patienterna att känna ge-menskap (28). Lindvall m fl anser att de perioperativa samtalen är en inbjudan och en möjlighet till fortsatt dialog när sjuksköterskan och patienten lämnat varandra. De menar att samtalet kan ses som att sjuksköterskan bjuder in patienten till att själv påverka vårdandet genom att de för patienten presenterar vilka möjligheter och val som finns, men att de även uppmuntrar patienten till att berätta om sina egna önskemål (15). Zetterlund framhåller i sin studie att det preoperativa samta-let kan förmedla styrka inför det som patienten upplever svårt (17). Författarna till denna litteraturstudie anser att samtalet ger sjuksköterskan möjlighet att visa pati-enten respekt. Genom att lyssna på patipati-enten och ta till sig det patipati-enten säger kan sjuksköterskan visa att hon bryr sig om det patienten säger.
För sjuksköterskan utgör det preoperativa samtalet en möjlighet att få kunskap direkt från patienten, kunskap om de” små detaljerna” som gör att anestesin och operationen kan planeras utifrån patientens eventuella önskemål (31). Enligt litte-raturstudiensförfattare kan detta ses som att patienten får en säkrare vård eftersom
sjuksköterskan redan känner patienten och på så vis har möjlighet att förbereda sig bättre. Rudolfsson m fl betonar att sjuksköterskorna genom preoperativa samtal har möjlighet att se om patienterna behöver speciell omvårdnad, samtidigt som de får tid att reflektera över situationen och friska upp sina kunskaper om så skulle behövas (a a). Författarnas förförståelse stärker detta påstående och menar att man som ansvarig sjuksköterska känner ett stort ansvar för patienten. Patienten har lämnat ut sig och sina bekymmer och litar på att sjuksköterskan tar väl hand om och skyddar deras kropp under operationen.
Det postoperativa samtalet med sjuksköterskan ger patienten möjlighet att få vet-skap om vad som hänt under operationen, vilket kan hjälpa dem tro på att opera-tionen gått bra och därmed påskynda tillfrisknandet (28). Enligt Lindvall m fl finns det hos patienten en önskan efter uppvaknandet att få samtala med sjukskö-terskan om det som hänt i och med kroppen under den kirurgiska behandlingen (3). Patienten vaknar inte i samma kondition som han/hon somnade, något har hänt med deras kropp. Patienterna ges här också möjligheten att tacka sjukskö-terskan (a a). Lindwall m fl påpekar att en viktig del av det postoperativa samtalet är att patienten skall få möjlighet att visa sin tacksamhet över den vård som givets (34). De postoperativa samtalen kan även vara en möjlighet för sjuksköterskan att få feedback på sitt arbete, att få höra hur patienten faktiskt upplevde sin vistelse på operationsavdelningen och hur han/hon mådde. Vidare kan de postoperativa samtalen också leda till eftertanke, reflektion och erfarenheter som kan tas till vara i det fortsatta arbetet (3).
Resultat från studier (30,35,36) visar att den perioperativa dialogmodellen kan vara användbar och till stor nytta i patienternas perioperativa omvårdnad. Förfat-tarna till litteraturstudien anser att det ändå kan finnas risker med modellen. En sådan skulle kunna vara att relationen mellan sjuksköterskan och patienten inte faller väl ut och att patienten därmed upplever ett sämre omhändertagande. Lager-ström m fl framhåller i sin artikel att relationen mellan patienten och sjuksköters-kan är avgörande för hur patienten upplever omhändertagandet och vikten av att patienten här blir behandlad som en unik individ (35). En annan risk kan vara att sjuksköterskan blir sjuk eller att det blir personalförändringar av andra orsaker, vilket innebär att kontinuiteten bryts. Författarna anser att dialogmodellen kan vara svår att tillämpa på svårt sjuka patienter och för patientgrupper med kort vård tid, till exempel vid dagkirurgi. Författarna tror dock att den perioperativa dialo-gen kan skapa förutsättningar för ett bättre samarbete med vårdavdelningarna ge-nom att operationspersonalen blir mer synliggjord då de kommer och besöker patienterna för samtal.
Den perioperativa dialogen är en arbetsmodell som ger kontinuitet i vården och utrymme för naturlig vård (28,29,34). Patienten ges möjlighet att planera och ut-värdera vården tillsammans med sjuksköterskan (28,35). Sjuksköterskans periope-rativa samtal gör operationssjukvården till en sammanhängande helhet för patien-ten (37). Sjuksköterskan skapar och är kontinuitet i vården. Genom kontinuitepatien-ten anser författarna att sjuksköterskan får möjlighet till att personligen ta ansvar, ge plats för tilliten och ta emot patienten på ett värdigt och äkta sätt. I författarnas artikelgranskning framgår det att i den perioperativa dialogen blir människor sed-da och bekräftade (28,33,34,37). När patienterna blir sedsed-da i vården känner de sig betydelsefulla och att någon bryr sig om dem (a a).
Sammanfattningsvis visar resultatet av de granskade artiklarna att de viktigaste upplevelserna för patienterna i den preoperativa perioden var att bli informerad
(30,34,36), känna att någon hade tid för dem och att de var delaktiga i sin vård (28,33). Detta anser författarna borde vara en självklarhet för alla patienter att få uppleva i samband med sin operation och i sin kontakt med sjukvården. Författar-na anser även att igenkänFörfattar-nandet hade stor betydelse för patienten. Sjuksköterskans kända ansikte medförde en trygghetskänsla som gjorde att patienten kunde kom-ma till ro och slappna av (28,35). Genom att låta patienten känna igen sig gav sjuksköterskan patienten mod, vilket medförde att patienterna upplevde sig vara i säkra händer. Upplevelsen av säkerhet och trygghet var viktigt för patienterna, vilket har visats i studier (20,33,34).
Att personalen hade humor upplevde patienterna som positivt (31,36). Litteratur-studiens författare tycker att det i ett professionellt bemötande kan ingå (med pati-entens acceptans) ett visst mått av humor. Detta kan lätta upp samtalsklimatet och få patienten att tänka på något annat och tillfälligt glömma stundens allvar.
Resultatet relaterat till Orlandos omvårdnadsteori
Att vila på Orlandos (22) omvårdnadsmodell i arbetet med den perioperativa dia-logen kan utgöra ett bra stöd för beslut kring vilken omvårdnad patienten behöver. Orlando (a a) poängterar i sin teori relation mellan sjuksköterskan och patient och lyfter fram reflektionen som kännetecknande för en medveten omvårdnadspro-cess. Med hjälp av reflektionen bearbetas enskilda konkreta upplevelser och fun-deringar som för sjuksköterska kan innebära såväl utmaning som bekräftelse (a a). Enligt Orlando (22) är förutsättningen för en medveten reflektiv process en dialog. I dialogen bekräftas huruvida vidtagna handlingar är korrekta eller ej. Ur resultatet framkom att möjligheten för patienten att få samtala om sin situation, sin sjukdom och dess behandling hade stor betydelse (29). Detta medförde även att patienterna upplevde sig delaktiga i sin vård (a a). Orlando (22) menar att mötet med patien-ten kräver uppmärksamhet och stor medvepatien-tenhet av sjuksköterskan. Viktigt är också att förvissa sig om att den inslagna ”vägen” är rätt, vilket görs genom ut-värdering (a a).
Sjuksköterskans uppgift i mötet med patienter perioperativt, handlar till största delen om att ge information och ge sig tid. I studier till resultatet upplevde patien-terna att sjuksköterskorna genom att besöka dem för samtal före, under och efter operationen, så gavs information och tid (28,29,32). Det finns en skillnad i att förmedla information genom en dialog med patienten och genom en monolog. I dialogen görs patienten automatiskt delaktig och unik genom att tvingas verbalise-ra upplevelser av, eller frågor om sin sjukdom och sin opeverbalise-ration (22). I de pre-, per- och postoperativa samtalen med sjuksköterskan upplevde patienterna att nå-gon lyssnade och att nånå-gon brydde sig om dem (29). Information påverkar patien-tens roll i beslutsprocessen genom att den ger patienten ökade möjligheter att delta i diskussioner kring sin vård och behandling (a a).
Kontinuerligt kunskapsutbyte om planeringen var viktig hos patienterna för käns-lan av att ha kontroll (29). Ju tidigare och mer precis informationen var, desto bättre ansåg patienterna att de kunde förbereda sig på vad som skulle hända (a a). Orlando (22) framhäver i sin omvårdnadsteori att sjuksköterskan i mötet med pa-tienten bör ge utrymme för hur papa-tienten upplever sin situation, tillgodose alla patientens psykiska och fysiska behov och handla därefter. Patienten ska också ges tillfälle att bekräfta eller dementera det sjuksköterskan tolkat att patienten förmedlat. Resultatet visar att patienterna upplevde att samtalen medförde ett ut-byte av kunskap och tillfälle för ömsesidig information (30,31,32), vilket också
påverkade patienternas upplevelse av att vara delaktiga och känslan av att någon tog sig tid (29).
Enligt Orlando (22) bör sjuksköterskan få träning i att observera för att kunna tillgodose patientens behov. Det innebär att sjuksköterskan bör ha förmåga att iaktta patientens beteende med sina sinnen, dokumentera, rapportera och sedan handla därefter i interaktion med patienten. Omvårdnadsteoretikern Ida Jean Or-lando (21) menar att en öppen dialog mellan sjuksköterskan och patienten, för att patienten ska få berätta om sina upplevelser av situationen, minskar risken för missförstånd. Patienten kan härigenom känna sig trygg, säker och att hon/han har kontroll. Att känna igen sjuksköterskan upplevdes vara en viktig trygghetsfaktor för patienterna (29). Patienterna ansåg också att genom att få lära känna sjukskö-terskan som skulle vara med dem under operationen etablerades ett förtroende och en gemenskap (33). Patienten och sjuksköterskan kan i den perioperativa dialogen skapa kontinuitet och gemenskap (21,34). Detta är en ständigt pågående interak-tionsprocess mellan patient och sjuksköterska för att kunna möta patientens behov (22).
SLUTORD
I dagens högteknologiska perioperativa vård är det lätt att sjuksköterskan tappar fokus på patientens omvårdnadsbehov. Flera av de granskade artiklarna belyser vikten av en god relation mellan patienten och sjuksköterskan och att patienten görs delaktig i sin omvårdnad. Den perioperativa dialogen är en arbetsmodell som ger utrymme för detta (4). Patienten får här möjlighet att planera och utvärdera vården tillsammans med sjuksköterskan och de perioperativa samtal gör opera-tionssjukvården till en sammanhängande helhet för patienten och möjlighet till kontinuitet i vården (37).
Nackdelar med en perioperativ dialogmodell kan vara när kontinuiteten upphör på grund av sjukdom och att det till exempel blir personalförändringar. En annan nackdel kan vara att relationen mellan patienten och sjuksköterskan av någon an-ledning inte fungerar och patienten känner sig sämre omhändertagen. Det kan vara svårt att tillämpa perioperativ dialogmodellen på svårt sjuka patienter som inte kan medverka på grund av till exempel respiratorvård och inte kan känna delak-tighet och gemenskap på samma sätt.
Förslag till framtida forskning
Utrymme finns för ytterligare forskning om patienters perioperativa omvårdnads-behov. För fortsatt utveckling är det betydelsefullt att framtida forskning studerar faktorer som påverkar utvecklingen inom perioperativ vård. Författarna hoppas med denna litteratursammanställning väcka intresse hos sjuksköterskor för det perioperativa arbetssättet och inspirera till fortsatta studier.
REFERENSER
1. von Post I. Den perioperativa dialogen. Vård i Norden 1995;15:4(4):15-19. 2. Hovind L I. (Red). Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur,
Akribe förlag, 2005.
3. Lindwall L, von Post I. Människan I det perioperativa vårdandet – Antro-pologisk och etisk reflektion. Forskningsrapport. Karlstad universitet, 2005.
4. Rudolfsson G. Den perioperativa dialogen - en gemensam värld. Akade-misk avhandling. Samhälls- och vårdvetenskapliga fakulteten Åbo: Åbo Akademi, 2007.
5. Karlsson S. Patienten, en medmänniska eller ett anonymt objekt inom da-gens operationssjukvård? Medicinsk access 2007; 6: 74-75.
6. Wilow K. Författningshandbok för personal inom hälso – och sjukvård. Stockholm: Almqvist & Wiksell, senaste upplagan.
7. Socialstyrelsen SOSF kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer: 2005 – 105 – 1, 2005.
8. www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Om-SBUs-metodergranskning/Evidensgradering.
9. Gustafsson B Å, Kelvered M. Periop-VIPS. Lund: Studentlitteratur, 2003. 10. Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad- En bro
mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur, 2006.
11. Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård. Funktionsbeskrivning för anestesisjuksköterskor i Sverige, 1993.
Tillgäng-lig:http://www.aniva.se/funktbeskrvanes.htm
12. von Post I. Professionell naturlig vård ur anestesi- och operationssjukskö-terskors perspektiv. Avhandling för doktorsexamen. Åbo: Åbo Akademis förlag, 1999.
13. Association of Operating room Nurses (ARON). Standards and Recom-mended Practice for Perioperative Nursing. Association of Operating Room Nurses, Inc., Denver, 1985.
14. Nationalencyklopedins Internettjänst, NE.se-Aktiv artikelsamling, 2008. >www.ne.se< 2008-02-08.
15. Lindvall L, von Post I. Perioperativ vård – den perioperativa vårdproces-sen. Lund: Studentlitteratur, 2000.
16. von Post I, Frid I, Kelvered M, Madsen C. Den perioperativa dialogen – möjligheter och hinder för nya vanor i praxis. Vård i Norden
2005;78:25(4):37-42.
17. Zetterlund P. Perioperativ dialog – Gör anestesisjuksköterska preoperativa och postoperativa patientbesök? Problem och möjligheter. Vård i Norden 2000;57:20(3):43-48.
18. Rudolfsson G, Ringsberg K, von Post I. A source of strength – nurses`perspektives of the perioperative dialogue. Journal of Nursing
Management 2003; 11: 250-257.
19. Leinonen T, Leinonen-Kilpi H. Rewiew Research in peri-operative nurs-ing care. Journal of Clinical Nursnurs-ing 1999;8(2):123-138.
20. Kvalvaag Grönnerstad B, Blystad A. Patienters opplevelse av informasjon i forbindelse med operasjon. – En kvalitativ studie. Vård i Norden
2004;4:74 (24):4-8.
21. Selander L C, Schmieding N J. Anteckningar om omvårdnadsteorier IV. Lund: Studentlitteratur, 1995.
22. Rooke L. Omvådnad. Teoretiska ansatser i praktisk verksamhet. Stockolm: Liber AB, 1995.
23. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stock-holm: Natur och kultur, 2006.
24. Friberg F. (Red). Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade
ex-amensarbeten. Lund: Studentlitteratur, 2006.
25. Karolinska institutet >http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< 2008.02-10
26. Polit , D F & Beck, C T. Essentials of nursing Resarch – Methods,
Ap-praisal, and Utilization (6th edition). Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2006.
27. Britton M. Evidensbaserad medicin. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen 2000;97:4414-15. 28. Rudolfsson G, Hallberg L, Ringsberg K, von Post I. The nurse has time for
me: the perioperative dialogue from the perspective of patients. Journal of
Advanced Perioperative Care 2003;1(3):77-83.
29. Kiessling T, Kjellgren K. Patienters upplevelse av delaktighet I vården.
Vård i Norden. 2004;24:74(4):31-35.
30. Leinonen T, Leino-Kilpi H, Ståhlberg M-R, Lertola K. Comparing Pa-tients and Nurses Perceptions of Perioperativ car Quality. Applied Nursing
31. Leino-Kilpi H, Jouko K. The quality of intraoperative nursig care: the pa-tient´s perspective. Journal of Advanced Nursing 1996;24:843-852. 32. Leino-Kilpi H, Vuorenheim J. Perioperative Nursing Care Quality. ARON
JOURNAL 1993;57(5):1061-1071.
33. Rudolfsson G, von Post I, Eriksson K. The expression of caring within the perioperative dialogue: A hermaneutik study. International Journal of
Nursing Studies 2007;44: 905-915.
34. Lindvall L, von Post I, Bergbom I. Patients´and nurses´experiences of pe-rioperative dialogues. Journal of Advanced Nursing 2003;43(3):246-253. 35. Lagerström E, Bergbom I.The care given when undergoing operations and
anaesthesia – the patients´perspektive. Journal of Advanced perioperative
care 2006;2(4 ):183-193.
36. Leinonen T, Leino-Kilpi H, Ståhlberg M-R, Lertola K. The quality of pe-rioperative care: development of a tool for the perceptions of patients.
Journal of Advanced Nursing 2001; 35(2):294-306.
37. Rudolfsson G, von Post I, Eriksson K. The perioperative Dialogue.
BILAGOR
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod.
Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Bilaga 3: Matris över inkluderade artiklar.
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod, efter Willman m fl (10, s 156).
Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering? ja nej vet ej
Patientkarakteristiska Antal ………
Ålder ……… Man/kvinna ……….. Är kontexten presenterad? ja nej vet ej
Etiskt resonemang? ja nej vet ej
Urval
- Relevant? ja nej vet ej
- Strategiskt? ja nej vet ej
Metod för
- urvalsförfarande tydligt beskrivet? ja nej vet ej
- datainsamling tydligt beskriven? ja nej vet ej
- analys tydligt beskriven? ja nej vet ej
Giltighet
- Är resultatet logiskt, begripligt? ja nej vet ej
- Råder datamättnad? ja nej vet ej
- Råder analysmättnad? ja nej vet ej
Kommunicerbarhet
- Redovisas resultatet klart och tydligt? ja nej vet ej
- Redovisas resultatet i förhållande
till en teoretisk referensram? ja nej vet ej
Genereras teori? ja nej vet ej
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivningen/analys ade-kvat? ……… ……… ……… ……… ...
Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig
Kommen-tar………..………… ……… ………
