Näringstillstånd och effekter av ett strukturerat näringsprogram bland personer med demens i särskilt boende

Näringstillstånd och

effekter av ett

strukturerat

näringsprogram bland

personer med demens

i särskilt boende

HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad

FÖRFATTARE: Jonathan Lindberg och Elin Thideman HANDLEDARE:Linda Johansson, Fil. Dr, Leg. ssk

Sammanfattning

Ett gott näringstillstånd är av betydelse för äldres hälsa och kognitiv svikt har tidigare visats sig påverka näringstillståndet negativt. Det nationella kvalitetsregistret Senior Alert är ett verktyg för att arbeta med vårdprevention i det dagliga vård och omsorgsarbetet, där nutrition är ett av de prioriterade områdena. Studiens syftet var att utifrån data från Senior Alert beskriva näringstillstånd, vilka åtgärder som används för personer med risk för undernäring och undernärda samt utvärdera effekter av insatta åtgärder hos individer med demens på särskilt boende. Studien var en kvantitativ interventionsstudie baserad på kvalitetsregisterdata. För beräkning av näringstillstånd inkluderades 696 individer av vilka 172 inkluderades i vidare analyser för att studera effekterna av insatta åtgärder. Resultatet visade att 34% var välnärda, 49% i risk för undernäring och 17% undernärda. Bland de personer som hade erhållit preventiva nutritionsåtgärder kunde ingen statistisk signifikant viktförändring ses (p=0,149). De övergripande åtgärdskategorierna nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder var mest frekvent använda. Nutritionsåtgärderna som erhölls skilde sig mellan de med risk för undernäring och undernärda. Mot bakgrund av att majoriteten hade bristande näringstillstånd är det av vikt att vårdpersonal fortsätter arbeta preventivt med dessa individer. Vidare studier behövs för att identifiera effektiva metoder för förbättring av näringstillstånd hos personer med demens. Nyckelord: Senior Alert, Personcentrerad omvårdnad, Näringstillstånd, Demenssjukdom, Individanpassade nutritionsprogram.

Summary

Title: Nutritional status and effects of a structured nutritional programme among

individuals with dementia in nursing homes

Adequate nutritional status is important for the health of elderly, reduced cognitive function have been linked to decreased nutritional status. The national quality-registry Senior Alert is a tool used in the daily preventive healthcare work, in which nutrition is one of the prioritized areas. The study´s purpose was to, with data from Senior Alert, describe nutritional status, use of interventions and evaluate the effects among individuals with dementia living in nursing-homes. The study´s design was a quantitative intervention-study based on data from a national quality-register. Totally 696 individuals were included for calculation of nutritional status, 172 individuals were included for analyzes of the effects of interventions. Calculations showed that 34% were well-nourished, 49% were at risk of malnutrition and 17% were malnourished. Among the persons that received preventive interventions, no significant weight changes were observed (p=0,149). The most commonly registered interventions were eating-support and nutritional supplements. Differences regarding performed interventions were shown between the groups at risk of malnutrition and the malnourished. Due to the high prevalence of inadequate nutritional status, it is of importance that healthcare staff continue to work preventive. Further studies are needed to identify effective strategies to improve nutritional status among individuals with dementia.

Keywords: Senior Alert, Person-centered care, Nutritional status, Dementia, Individualized nutrition plan.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Demenssjukdom ... 1

Särskilt boende för äldre i Sverige ... 2

Energibehov och dess betydelse för äldres välmående ... 2

Näringstillstånd vid demenssjukdom ... 3

Orsaker till undernäring vid demenssjukdom ... 3

Förebygga och förbättra näringstillstånd ... 4

Personcentrerad omvårdnad ... 5

Senior Alert vid preventiv nutritionsvård ... 5

Syfte ... 8

Material och metod ... 8

Design ... 8

Urval och datainsamling ... 8

Instrument ... 9 Dataanalys ... 10 Etiska överväganden ... 10

Resultat ... 11

Diskussion ... 15

Slutsatser ... 18

Omnämnanden ... 19

Referenser ... 20

Bilaga 1

1

Inledning

Runtom i världen ökar antalet individer med demens i takt med den stigande medellivslängden. Demens är inte en del av ett normalt åldrande, men risken att drabbas stiger med ökad ålder (Tom et al., 2015). I Sverige beräknas antalet personer som drabbas av demens öka kraftigt de närmaste åren till följd av en ökad andel äldre i befolkningen (Socialstyrelsen, 2007). År 2045 förväntas över en miljon människor vara över 80 år gamla (Statistiska centralbyrån, 2015). Sammantaget kommer detta leda till nya utmaningar för hälso- och sjukvården då fler riskerar behöva vård och omsorg (Folkhälsomyndigheten, 2013). Äldre med ett försämrat näringstillstånd har en ökad risk att drabbas av ohälsa som kräver sjukhusvård (Hallgren, 2016). Det finns flera orsaker till undernäring bl.a. kan kognitiv svikt och demenssjukdom påverka näringstillståndet negativt (Fagerström, Palmqvist, Carlsson & Hellström, 2011; Johansson, Sidenvall, Malmberg & Christensson, 2009).

Ett gott näringstillstånd är av stor vikt för äldres hälsa, ett försämrat näringstillstånd kan leda till många negativa konsekvenser (Kvamme, Olsen, Florholmen & Jacobsen, 2011; Lännergren, Westerblad, Ulfendahl & Lundberg, 2012). Genom tidig bedömning är det lättare att arbeta förebyggande och förhindra att undernäring uppstår. Det råder brist på studier som fokuserar på hur näringstillstånd kan förbättras bland personer med demenssjukdom (Aselage & Amella, 2010), men för att förbättra näringstillståndet hos sköra äldre i allmänhet förespråkas ofta skräddarsydda åtgärdsprogram snarare än enskilda åtgärder (Lee et al., 2013; Volkert, 2013; Wikby, Ek & Christensson, 2009). Det nationella kvalitetsregistret Senior Alert är ett verktyg för att arbeta med vårdprevention i det dagliga vård och omsorgsarbetet, där nutrition är ett av de prioriterade områdena (Senior Alert, 2017). Kvalitetsregister syftar till att förbättra vård och omsorg (Nationella kvalitetsregister, 2016), och som en del i detta behöver effekter av registren också studeras. Studier har genomförts för att utvärdera effekter av att arbeta med de strukturerade arbetssätt som Senior Alert erbjuder (Johansson, Wijk & Christensson, 2017a; Johansson, Wijk & Christensson, 2017b; Lannering, Johansson & Ernsth Bravell, 2017), men till kännedom inte specifikt rörande näringstillstånd för personer på demensboende. Syftet med denna studie var därför att utifrån data från Senior Alert beskriva näringstillstånd, vilka åtgärder som används för personer med risk för undernäring och undernärda samt utvärdera effekter av insatta åtgärder hos individer med demens på särskilt boende.

Bakgrund

Totalt finns i Sverige cirka 160 000 personer med demenssjukdom (Socialstyrelsen, u.å.). Begreppet demens är ett samlingsnamn för olika tillstånd som innebär en nedsättning av kognitiva förmågor, och inte en sjukdom i sig. Risken att drabbas av demens ökar med stigande ålder (Ernsth Bravell & Ericsson, 2013). Kriterierna för demens är att personen lider av försämring av minst en kognitiv funktion samt att dessa kognitiva försämringar leder till minskad förmåga att leva självständigt (American Psychiatric Association, 2014).

Alzheimers sjukdom är den vanligaste demenssjukdomen och utgör uppskattningsvis

2

Vid Alzheimers sjukdom bildas senila plack i hjärnan samt neurofibriller vilket påverkar nervcellerna i hjärnan negativt. Dessa förändringar leder till att signalöverföringen mellan nervceller försämras och i slutändan gör detta att nervcellerna dör. Symtom som minnesstörning, afasi, apraxi, agnosi och störda exekutiva funktioner är vanliga vid Alzheimers. Den näst vanligaste demenssjukdomen är vaskulär demenssjukdom som utgör cirka tio procent av demenssjukdomarna (a.a.). Vaskulär demens orsakas av episoder med försämrat blodflöde i hjärnan. Symtomen är beroende av vilket område i hjärnan som drabbats, exempelvis förekommer initiativlöshet och neurologiska symtom. Andra typer av demenssjukdomar är Lewy

Body demens och frontotemporal demens. En Lewy Body demens debuterar vanligen

runt 60-70 års ålder och den förväntade överlevnaden efter diagnos är cirka fem år. Symtom kan vara parkinsonism, synhallucinationer samt flukturerade kognition och uppmärksamhetsgrad. Vid en frontotemporal demens är de främre delarna av hjärnan drabbade vilket leder till symptom som personlighetsförändring, dålig självinsikt samt nedsatt impulskontroll (Ernsth Bravell & Ericsson, 2013 ). Det har dock visats att det är vanligt med blanddemens, där den vanligaste typen är Alzheimers sjukdom i kombination med vaskulär demens (Alzheimer´s Association, 2017).

Förloppet vid en demenssjukdom brukar delas in i tre faser, mild, måttlig och svår. I den milda fasen klarar vanligtvis den drabbade att utföra livets dagliga aktiviteter. Personens sociala och kognitiva förmågor är nedsatta men med stöttning och påminnelse klarar den drabbade att leva självständigt. Den måttliga fasen kännetecknas av mer uttalade försämring i kognitiva förmågor vilket leder till att personen med demenssjukdom ofta kräver tillsyn på daglig basis. I den svåra fasen är symtomen än mer uttalade och det finns ett stort omvårdnadsbehov vilket kräver ständig tillsyn, ofta på ett särskilt boende (Ernsth Bravell & Ericsson, 2013).

Särskilt boende för äldre i Sverige

I slutet av 2016 var nästan 90 000 äldre personer permanent bosatta på ett särskilt boende i Sverige (Socialstyrelsen, 2017). Antalet platser i särskilt boende har minskat de senare åren (Schön, Lagergren & Kåreholt, 2016), vilket indikerar att personerna som bor i särskilt boende är skörare än tidigare samt har ökat vårdbehov.

Särskilt boende är en boendeform för personer över 65 år som av någon anledning har ett omfattande vård- och omsorgsbehov samt behöver tillsyn av personal dygnet runt (Socialstyrelsen, 2005). Demensboende är en typ av särskilt boende där personalen har sjukdomsspecifik kompetens och där omvårdnadsarbetet samt vårdmiljön är utformad för att passa individer med demens (Demenscentrum, 2013). Ungefär en tredjedel av alla personer med demensdiagnos i Sverige bor i särskilt boende (Socialstyrelsen, 2014). Enligt en amerikansk studie ökar behovet av att flytta till särskilt boende vid ett ogynnsamt näringstillstånd (Buys et al., 2014)

Energibehov och dess betydelse för äldres välmående

Näringen och energin som vi tillgodogör oss när vi förtär mat är en grundsten för vår existens. När näringsintaget inte möter en individs näringsbehov uppstår näringsbrist. Detta leder till förändringar i vikt, fysiska funktioner och kroppssammansättning (Skipper, 2012). En person över 70 år räknas som underviktig vid ett body mass index (BMI) under 22 (Livsmedelverket, 2017). Näringen i maten kan inte enbart anges i kilokalorier (kcal), utan vitaminer, mineraler, proteiner o.s.v. är också av betydelse för en individs hälsotillstånd (Cederholm & Rothenberg, 2015).

3

Tillförsel av dryck är också en viktig aspekt då åldrandet i sig kan minska törstkänslan och öka risken för dehydrering (Lännergren et al., 2012).

Konsekvenserna av undernäring är väldokumenterade och kan leda till en rad komplikationer bland annat försämrad muskelfunktion, fördröjd sårläkning, ökad infektionsrisk, förlängd sjukhusvistelse och ökad dödlighet (Hickson, 2006; Lännergren et al., 2012). Viktnedgång, lågt näringsintag och lågt BMI har visats leda till en ökad risk för trycksår (Shahin et al., 2010). Ett lågt intag av kalorier och proteiner har visats kunna leda till anemi hos äldre (Frangos et al., 2016). Kvamme et al. (2011) fann samband hos äldre mellan risk för undernäring och skattad livskvalité där en högre risk för undernäring korrelerade med en lägre skattad livskvalitet.

Näringstillstånd vid demenssjukdom

Kognitiv nedsättning är något som negativt påverkar näringstillstånd (Fagerström et al., 2011; Johansson et al., 2009; Tamura, Bell, Masaki & Amella, 2013).Personer med risk för undernäring har sämre kognitiv funktion jämfört med välnärda redan fyra år innan personen blivit undernärd (Johansson et al., 2009). Påverkan på näringstillstånd kan urskiljas tidigt vid demenssjukdom. Subtila skillnader i näringsstatus och cellsammansättning kunde i en studie ses redan mycket tidigt bland personer i den milda fasen av Alzheimers sjukdom jämfört med friska individer (Rikkert et al., 2014). Det har även visats att måttlig till uttalad nedsatt kognitiv förmåga i högre grad korrelerar till undernäring än vad nedsättning i en persons fysiska förmåga gör (Fagerström et al., 2011). Individer med demenssjukdom har i en studie påvisats ha ett signifikant sämre näringstillstånd jämfört med individer utan kognitiv nedsättning. Dock visades ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende energiintag, vilket talar för ett högre energibehov hos individer med demenssjukdom (Galesi, Leandro-Merhi & De Oliveira, 2013). Näringstillståndet hos äldre med demenssjukdom i olika vårdsammanhang har studerats med data från kvalitetsregistret Senior Alert. Det framkom att ca 54% var i risk för undernäring och 20% bedömdes som undernärda (Johansson et al., 2017b).

Orsaker till undernäring vid demenssjukdom

För äldre individer i allmänhet kan psykosociala och fysiologiska förändringar leda till ett försämrat näringstillstånd (Berg, 2007; Lännergren et al., 2012; Parker & Chapman, 2004; Rofes et al., 2010). Ett vanligt missförstånd är att äldre individer med demenssjukdom har ett sänkt energibehov. Detta är ofta direkt felaktigt eftersom sjukdomssymptom som spasticitet, darrningar, stelhet och rastlöshet alla är faktorer som medför ett ökat energibehov i förhållande till stillasittande. Ett oavbrutet promenerande genom korridorer förbrukar i längden stora mängder energi, därutöver upplever personer med demenssjukdom ibland ångestladdade situationer som medför pulsstegring och därmed en ökad energiförbrukning (Aremyr, 1999).

En person som drabbas av demens kan drabbas av olika svårigheter med ätandet som kan påverka näringsintaget negativt. Individen kan ha problem med att identifiera vad som är ätbart, bedöma vad som är rimlig mängd mat samt att föra maten från tallriken till munnen (Manthorpe & Watson, 2003). Smaksinnet påverkas i negativ riktning av det normala åldrandet vilket kan leda till försämrad aptit. Personer med demens har dessutom påvisats ha än sämre smaksinne än jämnåriga utan demens (Lang et al., 2006).

4

Personer som nyligen diagnostiserats med Alzheimers sjukdom och där förmågan att utföra dagliga aktiviteter är sänkt löper större risk att drabbas av undernäring. Det tycks föreligga ett samband mellan näringsstatus och förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet. En sämre aktivitetsförmåga kan leda till ett minskat näringsintag vilket kan skapa en ond cirkel av fortsatt försämrad funktionsförmåga (Droogsma et al., 2013). Svårigheter att planera inköp, handla och tillaga mat kan också uppstå vilket riskerar att leda till undernäring (Johansson, Christensson & Sidenvall, 2011; Keller, Edward & Cook, 2007). Andra faktorer kopplade till demens som kan leda till minskat näringsintag är att personen inte kommer ihåg att äta och får minskad aptit. I den svåra fasen av demens kan personen uppvisa beteenden såsom vägran att öppna munnen och spotta ut maten vid assistans i måltidssituationer vilket också riskerar att försämra näringsintaget (Aselage & Amella, 2010).

Förebygga och förbättra näringstillstånd

Att arbeta preventivt ger stora fördelar för hälsa och välfärd i befolkningen. Mer resurser behöver läggas på förebyggande hälso- och sjukvård då störst del av de ekonomiska resurserna nu läggs på behandlande och rehabiliterande insatser (Folkhälsomyndigheten, u.å.). Förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården kan delas in i primär och sekundär prevention. Primärprevention handlar om att förhindra uppkomst av sjukdom/skada hos friska personer medan sekundär prevention handlar om tidig identifikation och förhindrande av utveckling av sjukdom (Socialstyrelsen, 2009). Gällande näringstillstånd så är det genom tidig bedömning lättare att arbeta förebyggande och förhindra att undernäring uppstår (Aselage & Amella, 2010).

Det finns många studier som belyser hur näringstillstånd hos äldre kan förbättras. Wouter-Wesseling et al. (2003) har funnit att näringstillskott till äldre i form av energidryck ökade kroppsvikten signifikant jämfört med en kontrollgrupp. Dock sågs ingen skillnad i albuminvärdet i blodet, motorisk funktion eller vristomfång hos patienterna (Wouter-Wesseling et al., 2003). Utbildning i nutrition för vårdgivare till hemmaboende äldre personer har visats förbättra näringstillstånd utifrån Mini Nutrional Assessment (MNA), dock sågs ingen förändring i biokemiska värden i blodet såsom albumin eller hemoglobin. Inte heller skedde någon signifikant förändring avseende kroppsvikt (Férnandez-Barrés et al., 2017).

Eftersom orsakerna till undernäring kan vara många förespråkas ofta skräddarsydda åtgärdsprogram snarare än enskilda åtgärder för att förbättra näringstillståndet hos äldre (Lee et al., 2013; Volkert, 2013; Wikby et al., 2009). Bland annat har det visat sig att stöttning, assistans och uppmuntran vid måltider kunnat öka energi och proteinintaget bland inneliggande på sjukhus (Manning et al., 2012). Med hjälp av individualiserade nutritionsprogram samt utbildning till vårdpersonal har det framkommit att såväl näringstillstånd, kognitiv funktion och motorisk funktion kan förbättras hos äldre på särskilt boende (Wikby et al., 2009). Bland personer med demens på boende har ett interventionsprogram med åtgärder såsom stöttning vid måltid, miljöanpassning samt hänsyn till personens kostpreferenser bland annat kunnat påvisa förbättringar avseende energiintag, blodvärden (albumin och hemoglobin), armomfång samt hudtjocklek (Chen et al., 2016). En annan studie som undersökte effekten av nutritionsprogram för personer med demens kunde dock inte påvisa några positiva effekter avseende viktförändring eller BMI. Vid studiens tolvmånadersuppföljning fann dock författarna en förbättring av näringstillstånd bedömt med MNA (Salva et al., 2011).

5

Även om studier förekommer, så visar de alltså på lite olika resultat och har studerat personer med demens i olika typer av vårdsammanhang vilket gör att fler studier eftersöks (Aselage & Amella, 2010).

Personcentrerad omvårdnad

De individualiserade nutritionsprogrammen stämmer väl överens med den personcentrerade omvårdnadens principer. Personcentrerad omvårdnad är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och ska därför utgöra grunden för yrkesutövandet (Walton, 2013). En personcentrerad omvårdnad handlar om att skapa partnerskap mellan vårdare och patient genom att tydliggöra patientens egen vilja och resurser (Ekman, Norberg & Swedberg, 2015). Den personcentrerade omvårdnaden för individer med demens handlar om att uppmuntra individen att vara med och ta beslut och att beteenden ska tolkas utifrån den enskilda individens bakgrund och perspektiv. Vårdarna ska alltid sträva efter att se varje individs personlighet trots ibland svårtolkade beteenden. Detta förutsätter en god relation mellan den som vårdar och personen med demens (Edvardsson, Winblad & Sandman, 2008). Amella, Grant och Mulloy (2008) har studerat olika nutritionsinterventioner bland personer med demens. Enligt forskarna krävs det att varje person blir bemött utifrån sin erfarenhet för att kunna förbättra måltidsupplevelse och bevara självständighet samt värdighet hos individerna med demens. Johansson (2013) betonar vikten av att personer med demens blir stärkta i att känna sig autonoma och kompetenta i måltidssituationer och menar att en personcentrerad utgångspunkt kan användas för att uppnå detta.

Förutom att vården bör vara personcentrerad så ska den enligt International Council of Nurses (ICN) vara grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet (ICN, 2014). En personcentrerad omvårdnad som har grund i evidensbaserad vård innebär att sjuksköterskan utifrån sin kunskap om evidensbaserade åtgärder individanpassar vården i samråd med patienten (Willman, 2010).

Senior Alert vid preventiv nutritionsvård

Senior Alert är ett kvalitetsregister där de olika delarna är evidensbaserade samtidigt som de anpassas utifrån individspecifika problemområden och preferenser. Det övergripande målet med kvalitetsregistret Senior Alert är att förbättra patientsäkerheten och minska uppkomsten av vårdskador. Alla individer som är över 65 år som kommer i kontakt med någon vårdinstans kan registreras. Enheterna kan vara vårdcentraler, hemsjukvård, sjukhus och särskilda boenden. I registret finns möjlighet att arbeta preventivt avseende trycksår, fallrisk, ohälsa i munnen, blåsdysfunktion och undernäring. För att identifiera risker inom de olika områdena används specifikt utformade mätinstrument. Registreringen sker i fyra olika steg (se figur 1) och utgår från bästa tillgängliga evidens (Edvinsson, Rahm, Trinks & Höglund, 2015).

För nutrition sker vanligtvis bedömningen med MNA vilket är ett instrument för att skatta näringstillståndet hos sköra äldre, och finns i en kort och en lång version (Vellas et al., 1999; Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz & Vellas, 2001). Det är ett validerat bedömningsinstrument avsedd att bedöma näringstillstånd hos äldre (Rubenstein et al., 2001).

6

I Senior Alert används den korta versionen (MNA-SF), vilken anses vara ett bra instrument för att bedöma näringstillståndet hos äldre i en svensk kontext (Wikby, Ek & Christensson, 2008). När riskbedömningen är gjord görs en analys av bakomliggande orsaker bland de som identifierats vara i risk för undernäring eller undernärda. Analysen bör vara teambaserad och professioner som kan ingå i teamet är exempelvis sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut, undersköterska, dietist och läkare (Edvinsson et al., 2015).

Figur 1. De fyra stegen vid användandet av Senior Alert kopplat till nutrition.

Utifrån de bakomliggande orsakerna och den äldres behov görs en selektion bland de 28 föreslagna nutritionsåtgärderna. I Senior Alert registreras såväl planerade som genomförda åtgärder. Åtgärderna är grupperade utifrån sitt innehåll (Tabell 1). Uppföljning och utvärdering sker genom en ny viktmätning. I särskilt boende föreslås att uppföljning genomförs ca 1-3 månader efter riskbedömningen (Edvinsson et al., 2015; Senior Alert, 2016).

1. bedömning bakomliggande 2. analys av orsaker 3. planerade och genomförda åtgärder 4. uppföljning

7

Tabell 1. Nutritionsåtgärder i Senior Alert. Övergripande kategorier samt specifika åtgärder.

Kategorier i Senior Alert Åtgärder

Nutritionsbehandling • Mellanmål

• Berikning av kost • Protein- och energirik kost • Konsistensanpassning • Näringsdryck

• Anpassa maten efter kulturella och religiösa behov • Minska nattfasta till max 11 timmar

• Enteral nutrition • Parenteral nutrition

Ätstödjande åtgärder • Omgivningsanpassning för en individuell måltidssituation • Uppmuntran och påstötning

• Matning

• Hjälpmedelsförskrivning • Träna i att äta och dricka • Annan åtgärd- ätstödjande åtgärd

Läkemedelsgenomgång

Övervakning av närings- och vätskeintag • Registrering av närings- och vätskeintag<3 dygn • Registrering av näring- och vätskeintag>3 dygn • Annan åtgärd- Övervakning av närings- och vätskeintag

Viktkontroll • Vägning en gång per vecka

• Vägning minst en gång var tredje månad

Munvård • Träning i munvård

• Assistans vid munvård • Annan åtgärd- Munvård

Information/undervisning om kostfrågor Annan åtgärd- Undernäring

Vård i livets slutskede- Undernäring

Personen avböjer samtliga förebyggande åtgärder- Undernäring

Effekterna av den preventiva modellen som beskrivs i Senior Alert har tidigare utvärderats avseende näringstillstånd. Lannering et al. (2017) undersökte i en studie effekten av att använda Senior Alert vid risk för undernäring och undernäring hos äldre på särskilt boende. Resultaten visade ingen signifikant skillnad i näringstillståndet mellan experiment och kontrollgrupp. Dock kunde förbättring ses vid analys inom gruppen där Senior Alert använts, speciellt bland de som från början hade ett lågt BMI.

8

I en studie där effekten av Senior Alert studerades bland personer med demens i olika typer av boende framkom att enbart i de fall där samtliga steg i Senior Alert var registrerade kunde en förbättring ses i näringstillståndet (Johansson et al., 2017b). Antal dagar till uppföljningen skilde sig dock åt (Johansson et al., 2017a), vilket kan påverka resultaten. Eftersom tidigare studier bland personer med demens inkluderat olika typer av vårdformer fokuserar denna studie på näringstillståndet bland personer på demensboende.

Syfte

Syftet var att utifrån data från Senior Alert beskriva näringstillstånd, vilka åtgärder som används för personer med risk för undernäring och undernärda samt utvärdera effekter av insatta åtgärder hos individer med demens på särskilt boende.

Material och metod

Denna studie hade en empirisk grund, det vill säga att den baseras på observationer av verkligheten (Patel & Davidsson, 2003). Studien var en registerstudie baserad på kvalitetsregisterdata.

Urval och datainsamling

Data erhölls efter kontakt med ansvarig registerhållare för Senior Alert vid Region Jönköpings Län. Ansökan om registeruppgifter från kvalitetsregister för studentuppsats fylldes i med hjälp av handledare och skickades till ansvarig registerhållare. Projektplan, förteckning med önskade variabler samt en etisk egengranskning (Bilaga 1) upprättades också tillsammans med studiens handledare och bifogades ansökan.

Urvalet bestod av personer som var 65 år och äldre samt registrerade i Senior Alert. Enbart personer boende på särskilt boende avsedda för personer med demenssjukdom i Jönköpings kommun under åren 2015-2016 inkluderades. I Jönköpings kommun finns cirka 1500 särskilt boende platser, varav ca 500 är specifikt för personer med demenssjukdom. För att ingå i studiepopulationen krävdes dessutom en korrekt ifylld MNA-SF skattning (n=696). Enbart de som bedömts vara i risk för undernäring eller undernärda kunde ingå i pre-posttestningen av insatta åtgärder. Inklusionskriterierna för denna delanalys var att genomförda åtgärder fanns dokumenterade, att både ursprungs- samt uppföljningsvikt fanns samt att uppföljningen var gjord mellan 10-365 dagar efter riskbedömningen (n=172). Figur 2 beskriver urvalsprocessen.

9

Figur 2. Inkluderingsprocess av deltagare.

Instrument

MNA-SF består av sex frågor som rör BMI, neuropsykologiska problem och rörlighet. Instrumentet inkluderar även de tre senaste månadernas status avseende födointag, viktnedgång och psykisk stress.

10

Utifrån svaren på frågeformuläret poängsätts varje fråga, därefter sammanställs poängen på de enskilda frågorna till en totalpoäng. Maxpoäng på blanketten är 14 poäng, 0-7 poäng motsvarar undernäring, 8-11 poäng motsvarar risk för undernäring och 12-14 poäng motsvarar normalt näringstillstånd (Rubenstein et al., 2001). Data som erhölls från Senior Alert inkluderade även variabler avseende boendeförhållande, kön, ålder, genomförda åtgärder samt bas- och uppföljningsvikt.

Dataanalys

Data bearbetades med såväl deskriptiv som analytisk statistik. Deskriptiv statistik är beskrivande statistik där mått som medelvärde, standardavvikelse samt procent används för att beskriva en variabel (Kristensson, 2014). Deskriptiv statistik användes för att beskriva näringstillstånd och genomförda åtgärder. För att mäta effekten av åtgärdsprogrammet gjordes en pre-posttestning på samtliga personer med risk för undernäring/undernärda avseende deltagarnas utgångs- och uppföljningsvikt. Effekterna beräknades även på undergrupperna personer i risk för undernäring och undernärda. Ytterligare beräkningar av effekter genomfördes på undergrupperna individer med BMI ≤ 22 respektive > 22. Samtliga analyser avseende effekter gjordes genom beroende T-test för parvisa observationer, vilket innebär att differensen mellan mättillfällena för varje deltagare analyseras (Kristensson, 2014). Signifikansnivån sattes till P<0,05. Resultatet bearbetades via dataprogrammet SPSS version 25.0 (IBM SPSS Statistics 25, IBM, New York, US).

Etiska överväganden

Självständigt arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå undantags från Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Detta innebär att självständigt arbete på denna nivå inte räknas som forskning, men etiska angelägenheter behöver alltid problematiseras och diskuteras. Etisk egengranskning för genomförande av studien gjordes innan studien påbörjades för att identifiera eventuella etiska problem som kunde ha hindrat studiens genomförande (Bilaga 1). Enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) har den äldre alltid rätt att avböja att personuppgifter hamnar i dataregister och därmed även rätt att få sina uppgifter borttagna utan vidare komplikationer. Data som utelämnades från registerhållare innehöll inte några personuppgifter på deltagarna utan var anonymiserade. Detta då hänsyn till forskningsdeltagares identitet alltid ska tas (Patel & Davidsson, 2003). Deltagarna i denna studie tillhör en särskilt sårbar grupp på grund av nedsatt kognition, deras autonomi kan därav inte med säkerhet garanteras. Enligt riktlinjer är det forskarnas ansvar att säkerställa att informerat samtycke är inhämtat från ställföreträdare för personen (Stryhn, 2007). Detta ska alltså ha skett innan personerna registrerades i Senior Alert. Patientdatalagen (SFS 2008:355) anger dock att personer som varaktigt saknar förmåga att ta ställning till deltagande i kvalitetsregister får registreras så länge det ej finns skäl att anta att personen skulle motsätta sig detta.

För att skydda de äldre i studien redovisades data på gruppnivå i och ingen vetenskaplig publikation kommer skrivas på materialet. Data hanterades enligt gängse rutiner på Jönköping University och på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av den. Detta då data alltid ska förvaras på ett ansvarsfullt sätt (Stryhn, 2007). Vidare krävde registerhållare att data återlämnades efter studiens avslut. Handledaren i denna studie har sedan tidigare erfarenhet av att använda data från Senior Alert och har gedigen kunskap gällande datahantering.

11

Författarna till studien har tidigare erfarenheter av hantering av kvantitativ data och beräkningar i arbetet utfördes självständigt med handledaren som stöd. God metodkunskap är en del av forskningsetiken och en grundförutsättning för att bedriva forskning (Stryhn, 2007).

Resultat

Medelåldern bland de totalt 696 deltagare som hade bedömts avseende sitt näringstillstånd med MNA-SF var 84,6 ±6,8 med en variationsvidd mellan 65 och 100 år. Kvinnor utgjorde 69,2% och 30,8% var män. Enligt MNA-SF bedömdes 240 (34%) som välnärda, 338 (49%) att vara i risk för undernäring och 118 (17%) som undernärda (Se figur 3).

Figur 3. Cirkeldiagrammet visar procentuell fördelning av deltagarna i de olika kategorierna i MNA-SF.

Bland de som bedömts som undernärda hade 88,0% drabbats av ofrivillig viktnedgång och 70,1% hade haft ett minskat födointag de senaste tre månaderna. Motsvarande siffror för personer bedömda i risk för undernäring var 42,6% respektive 23,1%. Genomsnittligt BMI för samtliga var 25,4±5,0. Differenser mellan grupperna återfanns avseende genomsnittligt BMI, undernärda (21,2±4,4), risk för undernäring (25,2±4,6), välnärda (27,8±4,2) (tabell 2). 34% 49% 17% Välnärda (n=240) Risk för undernäring (n=338) Undernärd (n=118)

12

Tabell 2. Fördelning av kön, ålder och MNA-variabler i grupperna välnärd, risk för undernäring och undernärda.

*MNA-SF variabler.

Utförda åtgärder

Totalt 172 personer bedömdes vara i risk för undernäring eller som undernärda, hade åtgärder samt en uppföljning genomförd inom intervallet 10-365 dagar. Bland dessa var den genomsnittliga uppföljningstiden 146,3 ±85,1 dagar (median=139,5). Antal utförda åtgärder varierade mellan 1 och 13. I gruppen risk för undernäring utfördes i genomsnitt 6,4±2,3 åtgärder, medan det i gruppen undernärda utfördes 7,4±2,1 åtgärder i genomsnitt.

Hos samtliga deltagare i grupperna risk för undernäring samt undernärda var de vanligaste åtgärderna inom kategorierna ”nutritionsbehandling” och ”ätstödjande åtgärder” vanligast förekommande. ”Nutritionsbehandling” utgjorde 38,7% och ”ätstödjande åtgärder” utgjorde 24,0% av det totala antalet utförda åtgärder. Minst vanligt förekommande var ”övervakning av närings- och vätskeintag”, ”information/undervisning om kostfrågor” samt ”vård i livets slutskede- Undernäring” (Figur 4).

13

Figur 4. Procentuell fördelning av genomförda åtgärder för personer i risk för undernäring samt undernärda (n=172), kategoriserade enligt övergripande åtgärdskategorier.

Beskrivning gjordes mellan grupperna risk för undernäring och undernärda avseende vilka åtgärder som utfördes (Figur 5). Störst skillnad i procentenheter mellan de i risk för undernäring och undernärda återfanns i åtgärderna ”Näringsdryck” (19,2% versus [vs] 45,2%), ”Assistans vid munvård” (43,1% vs 64,3%). ”Protein- och energirik kost” (20,0% vs 38,1%) och ”Berikning av kost” (26,9% vs 40,5%).

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Pr oc en t

14

Figur 5. Procentuell andel inom respektive grupp som erhållit föreslagna åtgärder i nutritionsprogrammet. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% M ellan m ål B erik n in g av k os t P ro tei o ch ener gi ko st K onsi st ensa np assni n g Näri n gs dry ck An pa ss n in g e ft er k ult ure lla o ch r eligiö sa b eh ov M in sk a n at tf as tan till u n de r 1 1 t im m ar E n te ral n ut rit io n O m givn in gs an pas sn in g f ör e n in dividu ell m ålt ids sit uat io n U ppmu n tr an o ch på st öt n in g Ma tni ng T rän in g i a tt ät a o ch dric ka an n an åt gärd -ä ts tö d R egis tre rin g a v vät sk o ch n ärin gs in tag < 3 dy gn an n an åt gärd - ö ve rvak n in g a v n ärin gs in tag V ägn in g 1 g ån g/ ve ck a V ägn in g m in st va r t re dj e m ån ad T rän in g i m un vå rd As sis tan s vid m un vård An n an åt gärd -m un vå rd In fo rm at io n /u n de rvi sn in g o m k os tf rågo r V ård i live ts s lu ts ke de -u n de rn ärin g Lä kem ed el sg eno m gå ng

15 Effekter av åtgärder

Ingen statistiskt signifikant förändring mellan ursprungsvikt och uppföljningsvikt (p=0,149) kunde ses bland deltagarna som hade genomförda åtgärder och var i risk för undernäring eller undernärda (n=172). Medelvikten vid start var 63,9 ±14,4 kg och medelvärdet för uppföljningsvikten var 63,4 ±13,8 kg. Någon statistisk signifikant viktförändring kunde inte heller observeras bland de deltagare som hade ett BMI<22 (n=56, p=0,776) eller bland dem som hade BMI >22 (n=116, p=0,075). Inomgruppsjämförelser utfördes även bland de som bedömts som risk för undernäring (n=130) respektive undernärda (n=42) vilket inte heller resulterade i någon statistisk signifikant viktförändring (p=0,321 vs p=0,209).

Diskussion

Syftet var att utifrån data från Senior Alert beskriva näringstillstånd, vilka åtgärder som används för personer med risk för undernäring och undernärda samt utvärdera effekter av insatta åtgärder hos individer med demens på särskilt boende. Validitet handlar om att det som är avsett att undersökas faktiskt är det som undersökts. Reliabiliteten avser att mätningarna som utförs sker på ett tillförlitligt sätt. En hög reliabilitet är en förutsättning för en hög validitet (Patel & Davidsson, 2003). I denna studie användes MNA-SF för att bedöma näringstillstånd. Instrumentet är validerat (Rubenstein et al., 2001) vilket stärker denna studies validitet. Senior Alert kan potentiellt användas av alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård. Vanligast är att sjuksköterskor fyller i skattningsformulären tillsammans med patienten, den näst största professionen är undersköterskor (Edvinsson et al., 2015). Utifrån differensen i utbildningslängd går det inte utesluta att individer inom de olika professionerna riskerar att identifiera och fokusera på riskfaktorer i olika stor utsträckning och därmed fylla i formulären på olika sätt. Lannering, Ernsth Bravell och Johansson (2016) har undersökt vårdpersonals erfarenheter av att arbeta med Senior Alert och fann att sjuksköterskor och undersköterskor tenderade att beskriva att de använde och förstod skattningsskalor olika. I studien framkom att sjuksköterskorna i vissa fall korrigerade undersköterskornas skattningar. I denna studie skulle detta potentiellt kunna påverka studiens reliabilitet negativt.

Studiens population kategoriserades utifrån MNA-SF i undergrupperna undernärda, risk för undernäring, och välnärda. Individernas BMI är bara en av flera faktorer som påverkar indelningen, det medför att kroppsvikten varierar kraftigt inom undergrupperna. I förlängningen betyder det att en individ som per definition enligt MNA-SF är undernärd samtidigt kan vara överviktig och därmed inte i behov av att öka sin kroppsvikt. Tidigare studier har dessutom kunnat fastslå att det går att uppnå ett förbättrat näringsstatus avseende MNA-poäng, med avsaknad av samtidig viktökning (Férnandez-Barrés et al., 2017; Salva et al., 2011). Andra studier har visat att en ökad kroppsvikt inte nödvändigtvis korrelerar med förbättrade blodvärden, förbättrad motorisk förmåga eller ökat vristomfång (Wouter - Wesseling et al., 2003). Sammantaget kan detta tolkas som en indikation för att kroppsvikt som utfallsmått inte är helt optimalt. Detta skulle potentiellt kunna påverka studiens validitet negativt.

16

Enligt Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism (2006) ska vägning av kroppsvikt inom äldreomsorgen ske fortlöpande med maximalt tre månader mellan mättillfällena. Vidare menar de att det är viktigt att vägningen utförs på ett ändamålsenligt vis och bör utföras på morgonen, innan frukost och efter blåstömning. Då studiens data erhölls genom uttag från ett redan befintligt kvalitetsregister har det inte gått att kontrollera på vilket sätt vägning av kroppsvikt genomförts eller om tillvägagångssättet har varierat. Detta är något som kan ha påverkat studiens reliabilitet.

När analyser av insatta åtgärder och effekter av åtgärdsprogrammet utfördes blev det ett stort internt bortfall. Totalt 284 deltagare (exklusive de 240 deltagare i kategorin välnärd) exkluderas. De vanligaste anledningarna till exkludering var dödsfall (112 deltagare) och avsaknad av uppföljning (100 deltagare). Bias i denna studie var således bortfallsbias vilket ger ett minskat beräkningsunderlag. (Kristensson, 2014). Totalt återstod endast 172 deltagare, vilket kan ha påverkat resultatet. Ett mindre urval ökar risken för typ 2 fel, vilket innebär att skillnader i en population lättare förbises. Detta kan leda till att felaktiga slutsatser dras trots att skillnader inom gruppen föreligger (Ejlertsson, 2012). Då inga skillnader setts i denna studie är det risk för att denna typ av fel föreligger.

I studien exkluderades åtgärdsvariabeln “Hjälpmedelsförskrivning” då den återfinns som åtgärdsalternativ för flertalet riskbedömningsområden i Senior Alert (Senior Alert, u.å.). Detta genomfördes då det inte gick att säkerställa att åtgärden hjälpmedelsförskrivning avsåg nutritionshjälpmedel.

Resultatdiskussion

Resultatet av studien visade att bland personer med demenssjukdom i särskilt boende som registrerats i Senior Alert var 34% välnärda, 49% i risk för undernäring och 17% undernärda. De övergripande åtgärdskategorierna nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder var mest frekvent använda. De specifika åtgärder där störst procentuell differens fanns mellan de med risk för undernäring och undernärda var näringsdryck, assistans vid munvård, protein- och energirik kost samt berikning av kost. Bland de personer som var i risk eller undernärda samt hade erhållit preventiva nutritionsåtgärder kunde ingen statistisk signifikant viktförändring ses mellan ursprungsvikt och uppföljningsvikt (p=0,149).

En majoritet av studiens deltagare var undernärda (17%) eller hade risk för undernäring (49%). Tidigare studier med utgångspunkt i data från Senior Alert bland individer med demensdiagnos har visat en likartad fördelning där, 20% bedömdes som undernärda, 54% var i risk för undernäring och 26% var välnärda enligt MNA-SF (Johansson et al., 2017a; Johansson et al., 2017b). En studie med syfte att undersöka användandet av MNA i omvårdnadsarbetet med äldre individer på särskilt boende fann att 20% var undernärda, 50% var i risk för undernäring och 30% kategoriserades som välnärda (Wikby et al., 2008). Lannering et al. (2017) fann i sin studie där äldre på särskilt boende bedömdes med MNA-SF att 20% var undernärda, 46% i risk för undernäring och 34% välnärda. En internationell litteraturöversikt visade liknande siffror när näringstillstånd bedömts med MNA, 21% var undernärda, 51% var i risk för undernäring och 28% var välnärda (Guigos, Jensen, Thomas & Vellas, 2006). Utifrån ovanstående studier tycks näringstillståndet bland äldre inte skilja sig nämnvärt över tid såväl som i olika geografiska områden, vilket belyser vikten av att arbeta preventivt samt utmaningarna med att förbättra näringstillstånd hos sköra äldre.

17

De vanligaste förekommande insatta åtgärdskategorierna var ”nutritionsbehandling”, ”ätstödjande åtgärder” och ”läkemedelsgenomgång”. En tidigare studie fann liknande resultat där nutritionsbehandling, ”ätstödjande åtgärder” och ”viktkontroll” beskrevs vara vanligast (Johansson et al., 2017a). Inom kategorin nutritionsbehandling fanns det stora skillnader i andel deltagare som erhöll specifika åtgärder när detta studerades inom grupperna risk för undernäring och undernäring var för sig. Störst skillnad återfanns i åtgärderna ”näringsdryck”, ”protein och energirik kost” samt ”berikning av kost” där gruppen undernärda erhöll åtgärder i mycket högre utsträckning. Inomgruppsanalys för undernärda visade en bevarad kroppsvikt. Mot bakgrund av att 88% av de undernärda hade drabbats av ofrivillig viktnedgång samt att 70% av de undernärda drabbats av minskat födointag kan detta tyda på att en adekvat insättning av åtgärder gjorts. Detta kan jämföras med Meyer, Gräske, Worch och Wolf-Ostermann studie (2015) som visade att vårdberoende personer med demenssjukdom, då inga åtgärder sattes in, vid en 12 månaders uppföljning hade minskat i MNA-poäng i jämförelse utgångspoängen. Detta tyder på att näringstillståndet bland personer med demens försämras över tid när inga åtgärder utförs. Medan det i denna studie tycks som att användandet av Senior Alert, och åtgärder som där föreslås, bidrog till att risken för ytterligare försämring i näringstillstånd minskades.

I denna studie skedde alltså ingen signifikant förändring av deltagarnas vikt. I andra interventionsstudier kring åtgärder för att förbättra näringstillstånd har olika utfallsmått används såsom i motorisk och kognitiv funktion samt protein- och energiintag (Wikby et al 2009) blodvärden och armomfång (Chen et al., 2016) samt MNA instrumentet (Salva et al., 2011). I denna studie var kroppsvikt den enda analyserade parametern, det kan tänkas att större förändringar kunnat observeras om andra utfallsmått inkluderats. Genomsnittligt BMI för personer bedömda som i risk för undernäring var 25,2±4,6 vilket kan tolkas som en indikation för att gruppen generellt inte var i behov av viktökning. Det observerades å andra sidan inte heller någon signifikant minskning av kroppsvikt varken i gruppen risk för undernäring eller undernärda. Johansson et al. (2017a) anger att det är svårt att öka kroppsvikten hos äldre och att behålla kroppsvikten kan vara ett mer adekvat mål och resultaten här kanske därför kan ses som goda.

Lannering et al. (2017) utvärderade effekterna av Senior Alert bland äldre på särskilt boende genom att jämföra med en kontrollgrupp som inte registrerades i Senior Alert. Inte heller i den studien kunde någon signifikant förändring i MNA-SF poäng eller kroppsvikt identifieras när grupperna jämfördes. Dock sågs en förbättring avseende kroppsvikt när inomgruppsjämförelser gjordes bland individer med BMI < 22, vilket forskarna föreslår är den grupp som var i störst behov av åtgärder. I denna studie sågs ingen sådan skillnad när samma analys utfördes för deltagarna med BMI< 22, men detta skulle kunna förklaras av det lilla stickprovet eller utmaningarna med att förbättra näringstillståndet hos individer med kognitiv nedsättning. Johansson et al. (2017b), utvärderade effekterna av Senior Alert bland personer med demens på särskilt boende och fann att förbättring avseende kroppsvikt endast sågs när samtliga fyra steg i Senior Alert registrerades. Ingen effekt sågs när steg 2 (analys av bakomliggande orsaker) saknades. I denna studie har ingen data från steg 2 i Senior Alert samlats in, vilket innebär att samtliga steg i Senior Alert inte nödvändigtvis registrerats.

18

Det har visats att analys av bakomliggande orsaker saknas i cirka 80% av fallen då vårdpersonals användning av Senior Alert avseende näringstillstånd utvärderats (Johansson et al., 2017a) trots att detta alltså tycks vara en viktig del i det preventiva arbetet för att finna rätt åtgärder för individen. Stora variationer i uppföljningstid (0-702 dagar) har även påvisats i användandet av Senior Alert vilket kan göra det svårt att utvärdera effekter av åtgärdsprogrammet (Johansson et al., 2017a). I denna studie varierade uppföljningstid mellan 10-365 dagar vilket kan göra det svårt att utvärdera effekterna i denna studie. Rekommenderad uppföljningstid är cirka 1-3 månader efter riskbedömningen (Senior Alert, 2016). Mot bakgrund av att näringstillstånd verkar försämras över tid bland personer med demens (Meyer et al., 2015), kan det vara svårt att se förbättringar när uppföljningstiden blir för lång.

Antalet utförda åtgärder varierade mellan 1 och 13. I gruppen risk för undernäring utfördes i genomsnitt 6,4±2,3 åtgärder, medan det i gruppen undernärda utfördes 7,4±2,1 åtgärder i genomsnitt. Den personcentrerade omvårdnaden handlar om att utgå från individens personliga resurser, förutsättningar och vilja (Amella et al., 2008), vilket överensstämmer med att antal åtgärder skiljer sig mycket åt mellan individerna. I datan som erhållits i denna uppsats framgår inte huruvida en analys av bakomliggande orsaker utförts, hur selektionen av insatta åtgärder utförts eller på vilket sätt åtgärderna utförts. Den personcentrerade omvårdnaden för individer med måttlig till svår demens är viktig för vårdpersonal att ha kunskap om, bland annat för att kunna tolka beteenden utifrån ett personcentrerat förhållningssätt snarare än som sjukdomsspecifika beteenden (Edvardsson et al., 2008). Det kan handla om beteenden som signalerar hunger och törst men som kan misstolkas. Hur vårdpersonalen ser på personer med demenssjukdom har också visats ha betydelse för vilken typ av vård personen får. Ett synsätt att personligheten gradvis försvinner i takt med att demenssjukdomen progredierar leder till att personalens ansträngningar att upprätthålla en god relation och individualisera vården minskar då det upplevs meningslöst. Inbegriper personalens synsätt istället att personligheten finns där men är gömd ökar möjligheterna för personalen att tolka individens beteenden utifrån personligheten. Relationen mellan vårdare och personer med demens är av yttersta vikt för att uppnå en personcentrerad vård (a.a.). Personalens förhållningssätt till personcentrerad vård samt deras relation och kännedom om individen kan därför haft betydelse vid användandet av Senior Alert. Även Johansson (2013) betonar i sin avhandling vikten av att personen med demens måste förstås utifrån sin kontext och erfarenheter. Detta är en förutsättning för att ge måltidsupplevelsen mening samtidigt som individens värdighet och självständighet bevaras (Johansson, 2013). Senior Alert är ett verktyg avsett att användas i vården av äldre och möjliggör att arbeta evidensbaserat samtidigt som ett personcentrerat förhållningssätt kan uppnås. För individer med demenssjukdom kan det vara av än större vikt att säkerställa personalens kompetens i personcentrering samt att inkludera personal med god relation till individen för att uppnå maximal effekt av nutritionsprogrammet.

Slutsatser

Majoriteten av de äldre på särskilt boende för demens var i risk för undernäring eller undernärda. De vanligaste insatta åtgärdskategorierna var nutritionsbehandling och ätstödjande åtgärder. Antal åtgärder samt åtgärdstyper skiljde sig åt vilket tyder på ett personcentrerat förhållningssätt hos vårdpersonalen. Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för hälsa och har en avgörande betydelse vid vård av personer vars kognitiva funktioner börjat svikta.

19

Mot bakgrund av att en majoritet hade bristande näringstillstånd är det av stor vikt att vårdpersonal fortsätter arbeta preventivt med dessa individer. I studien identifierades stora variationer avseende uppföljningstid. Att vårdpersonal får kunskap om Senior Alerts riktlinjer kan därför vara ett potentiellt förbättringsområde och leda till att positiva effekter av registret erhålls. Det kan även vara av vikt att vårdpersonal får utbildning i personcentrering vid användandet av Senior Alert bland individer med demens, för att uppnå bästa möjliga effekt av nutritionsprogrammet. I denna studie kunde ingen statistisk viktförändring ses men ett bibehållet näringstillstånd behöver inte ses som ett dåligt resultat. Vidare studier för att identifiera effektiva metoder för förbättring av näringstillstånd hos personer med demens föreslås.

Omnämnanden

Ett mycket stort tack riktas till studiens handledare Linda Johansson för ett mycket engagerat och pedagogiskt handledarskap. Vidare vill vi även tacka registerhållare Anna Trinks för utlämnande av data.

20

Referenser

Alzheimer´s Association. (2017). 2017 Alzheimer's disease facts and figures.

Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association, 13(4), 325-373.

DOI: 10.1016/j.jalz.2017.02.001

Amella, E.J., Grant, A.P., & Mulloy, C. (2008). Eating behavior in persons with with moderate to late-stage dementia: assessment and interventions. Journal of the

American Psychiatric Nures Association, 13(6), 360-367. DOI:

10.1177/1078390307309216

American Psychiatric Association. (2014). Mini-D 5: Diagnostiska kriterier enligt

DSM-5. Stockholm: Pilgrim Press AB.

Aremyr, G. (1999). Varför vill Asta inte äta?: måltidssituationen i demensvård. (1. uppl.) Stockholm: Liber.

Aselage, M., Amella, E. (2010). An evolutionary analysis of mealtime difficulties in older adults with dementia. Journal of Clinical Nursing, 19, 33-41. DOI:

10.1111/j.1365-2702.2009.02969.x

Berg, S. (2007). Åldrandet - Individ, familj, samhälle. Malmö: Liber AB.

Buys, D., Roth, D., Ritchie, C., Sawyer, P., Allman, R., Funkhouser, E., ... Locher, J. (2014). Nutritional Risk and Body Mass Index Predict Hospitalization, Nursing Home Admissions, and Mortality in Community-Dwelling Older Adults: Results From the UAB Study of Aging With 8.5 Years of Follow-Up. Journals of Gerontology

Series A: Biomedical Sciences and Medical Sciences, 69(9), 1146-1153.

DOI: 10.1093/gerona/glu024

Cederholm, T. & Rothenberg, E. (2015). Kost, Nutrition och hälsa – en introduktion. I T. Cederholm & E. Rothenberg (Red.), Mat och hälsa en klinisk handbok (s.23-26). Lund: Studentlitteratur AB.

Chen, L-L., Li, H., Lin, R., Zheng, J-H., Wei, Y-P., Li, J.,… Chen, H-Y. (2016). Effects of a feeding intervention in patients with Alzheimer's disease and dysphagia. Journal

of clinical nursing, 25(5-6), 699-707. DOI:10.1111/jocn.13013

Demenscentrum. (2013). Demenssjukdomar. Hämtad 31 Augusti, 2017, från

http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Demenssjukdomarna/Alzheimers-sjukdom/Sjukdomens-faser/Svar-demens Droogsma, E., Asselt, D., Scholzel-Dorenbos, C., Steijn, J., Walderveen, P., & Hooft, C. (2013). Nutritional status of community-dwelling elderly with newly diagnoses Alzheimer´s disease: Prevalence of malnutrition and the relation of various factors to nutritional status. The journal of nutrition, health & aging, 17(7), 606-610. DOI: 10.1007/s12603-013-0032-9

21

Edvardsson, D., Winblad, B., & Sandman, P.O. (2008). Person-centred care for people with severe Alzheimer´s disease- current status and ways forward. The Lancet

Neurology, 7, 362-367. DOI: 10.1016/S1474-4422(08)70063-2

Edvinsson, J., Rahm, M., Trinks, A., & Höglund, P. J. (2015). Senior Alert: a quality registry to support a standardized, structured, and systematic preventive care process for older adults. Quality Management in Healthcare, 24(2), 96-101. DOI:

10.1097/QMH.0000000000000058

Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur AB. Ekman, I., Norberg A., & Swedberg K. (2015). Tillämpning av personcentrering i hälso- och sjukvård. I I. Ekman. (Red.), Personcentrering inom hälso- och sjukvård-

från filosofi till praktik (s. 69-96). Stockholm: Liber AB.

Ernsth Bravell, M., & Ericsson I. (2013). Geriatrik och psykogeriatrik. I M. Ernsth Bravell (Red.), Äldre och åldrande (s.221-260). Malmö: Gleerups utbildning AB. Fagerström, C., Palmqvist, R., Carlsson, J., & Hellström, Y. (2011). Malnutrition and cognitive impairment among people 60 years of age and above living in regular housing and in special housing in Sweden: A population-based cohort study.

International Journal of Nursing Studies, 2011, 48(7), 863-871.DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2011.01.007

Fernández-Barrés, S., García-Barco, M., Basora, J., Martínez, T., Pedret, R., & Arija, V. (2017). The efficacy of a nutrition education intervention to prevent risk of

malnutrition for dependent elderly patients receiving Home Care: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 70, 131-141.DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2017.02.020.

Folkhälsomyndigheten. (2013). Åldrande befolkning. Hämtad 25 maj, 2017, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/seniorguiden/halsosamt-aldrande/aldrande-befolkning/

Folkhälsomyndigheten. (u.å.). Hälso- och sjukvårdens roll. Hämtad 17 november, 2017, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/far/halso-och-sjukvardens-roll/ Frangos, E., Trombetti, A., Graf, C., Lachat, V., Samaras, N., Visher, U., ... Herrman, F. (2016). Malnutrition in very old hospitalized patients: A new etiologic factor of anemia? The journal of nutrition, health & aging, 20(7), 705-713. DOI:

10.1007/s12603-015-0641-6

Galesi, F. L., Leandro-Merhi, A. V., & De Oliveira, M. R. M. (2013). Association between indicators of dementia and nutritional status in institutionalised older people. International Journal of Older People Nursing, 8(3), 236-243. DOI: 10.1111/j.1748-

Guigoz, Y., Jensen, G., Thomas, D., & Vellas, B. (2006). The Mini Nutritional

Assessment (MNA®) Review of the literature - what does it tell us?/Discussion. The

Journal of Nutrition, Health & Aging, 10(6), 466-85. Hämtad 30 november, 2017,

22

https://search.proquest.com/docview/222290413/fulltext/7B6A9D0FB1834B07PQ/ 1?accountid=11754

Hallgren, J. (2016). Should I stay or should I go – Factors associated with

hospitalization risk among older persons in Sweden (Doktorsavhandling, Jönköping

University, Institutionen för gerontologi).

Hickson, M. (2006). Malnutrition and ageing. Postgraduate Medical Journal,

82(963), 2- 8.DOI: 10.1136/pgmj.2005.037564

International Council of Nurses. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (svensk sjuksköterskeförening, övers.). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.

Johansson L. (2013). Foodwork and meals in everyday life among persons with

dementia and their partners (Doktorsavhandling, Jönköping University,

Institutionen för gerontologi).

Johansson, L., Christensson, L., & Sidenvall, B. (2011). Managing mealtime tasks: Told by persons with dementia. Journal of Clinical Nursing, 20(17‐18), 2552-2562. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2011.03811.x

Johansson, L., Sidenvall, B., Malmberg, B., & Christensson, L. (2009). Who will become malnourished? A prospective study of factors associated with malnutrition in older persons living at home. The journal of nutrition, health & aging, 13(10), 855-861. DOI: 10.1007/s12603-009-0242-3

Johansson, L., Wijk, H., & Christensson, L. (2017a). Health Care Professionals' Usage and Documentation of a Swedish Quality Registry Regarding Preventive Nutritional Care. Quality Management in Healthcare, 26(1), 15-21.

DOI: 10.1097/QMH.0000000000000116

Johansson, L., Wijk, H., & Christensson, L. (2017b). Improving nutritional status of older persons with dementia using a national preventive care program. The journal of

nutrition, health & aging, 21(3), 292-298. DOI: 10.1007/s12603-016-0737-7

Keller, H., Edward, H., Cook, C. (2007). Mealtime experiences of families with dementia. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias, 21, 431-438. DOI: 10.1177/1533317506294601

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för

studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur och Kultur.

Kvamme, J-M., Olsen J., Florholmen J., & Jacobsen B. (2011). Risk of malnutrition and health-related quality of life in community-living elderly men and women: The Tromsø study. Quality of Life Research, 20(4), 575-582. DOI: 10.1007/s11136-010-9788-0

Lang, C.J.G., Leuschner, T., Ulrich, K., Stössel, C., Heckmann, J.G., & Hummel, T. (2006). Taste in dementing diseases and Parkinsonism. Journal of the Neurological Sciences, 248(1), 177-184. DOI: 10.1016/j.jns.2006.05.020

23

Lannering, C., Ernsth Bravell, M., & Johansson, L. (2016). Prevention of falls, malnutrition and pressure ulcers among older persons – nursing staff's experiences of a structured preventive care process. Health & Social Care in the

Community, 25(3), 1011-1020.DOI: 10.1111/hsc.12400

Lannering, C., Johansson, L., & Ernsth Bravell., M. (2017). The effect of a structured nutritional care programme in Swedish nursery homes. The journal of nursing home

research sciences, 3, 64-70. DOI: 10.14283/jnhrs.2017.11

Lee, L.-C., Tsai, A.C., Wang, J.-Y., Hurng, B-S., Hsu, H-C., Tsai, H-J.

(2013). Need-based intervention is an effective strategy for improving the nutritional status of older people living in a nursing home: A randomized controlled trial.

International Journal of Nursing Studies, 50, 1580-1588.

DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2013.04.004

Livsmedelsverket. (2017). Övervikt och fetma. Hämtad 16 november, 2017, från https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/sjukdomar-allergier-och-halsa/overvikt-och-fetma.

Lännergren, J., Westerblad H., Ulfendahl M., & Lundeberg, T. (2012). Fysiologi. Lund: Studentlitteratur AB.

Manning, F., Harris, K., Duncan, R., Walton, K., Bracks J., Larby L., … Batterham, M. (2012).Additional feeding assistance improves the energy and protein intakes of hospitalised elderly patients. A health services evaluation. Appetite, 59(2), 471-477. DOI: 10.1016/j.appet.2012.06.011

Manthorpe, J., & Watson, R. (2003). Poorly served? Eating and dementia. Journal Of

Advanced Nursing, 41(2), 162-169. DOI:10.1046/j.1365-2648.2003.02520.x

Meyer, S., Gräske, J., Worch, A., & Wolf‐Ostermann, K. (2015). Nutritional status of care‐dependent people with dementia in shared‐housing arrangements – a one‐year follow‐up. Scandinavian Journal of Caring Sciences,29(4), 785-792. DOI:

10.1111/scs.12210

Nationella kvalitetsregister. (2016). Förbättra vården med kvalitetsregister. Hämtad 16 november, 2017, från http://kvalitetsregister.se/forbattravarden.67.html

Parker A. B., & Chapman M. I. (2004). Food intake and ageing – the role of the gut.

Mechanisms of Ageing and Development, 125(12), 859-866.DOI: 10.1016/j.mad.2004.05.006

Patel, R., & Davidsson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder – att planera,

genomföra och rapportera en undersökning (3. upplaga). Lund: Studentlitteratur

AB.

Region Jönköpings Län.(2014). Prevention och egenvård. Hämtad 6 november, 2017, från http://plus.lj.se/infopage.jsf?nodeId=32923

Rikkert, O., Marcel, G.M., Verhey, F.R., Sijben, W.C.J., Bouwman, H.F., Dautzenberg, L.J.P, ... Scheltens, P.(2014). Differences in nutritional status between very mild

24

Alzheimer's disease patients and healthy controls. Journal of Alzheimer's disease,

41(1), 261-71. DOI: 10.3233/JAD-131892

Rofes, L., Arreola V., Romea M., Palomera E, Almirall J., Cabré M., … Clavé P. (2010). Pathophysiology of oropharyngeal dysphagia in the frail elderly.

Neurogastroenterology & Motility, 22(8), 851-230. DOI:

10.1111/j.1365-2982.2010.01521.x

Rubenstein, L. Z., Harker, J. O., Salva, A., Guigoz, Y. & Vellas, B. (2001). Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF). The Journals of Gerontology, 56(6), 366-72. DOI:

10.1093/gerona/56.6.M366

Salva, A., Andrieu, S., Fernandez, E., Schiffrin, E., Moulin, J., Decarli, B., ... Vellas, B. (2011). Health and nutrition promotion program for patients with dementia

(NutriAlz): Cluster randomized trial. The Journal of Nutrition, Health &

Aging, 15(10), 822-830. DOI: 10.1007/s12603-011-0363-3

Schön, P., Lagergren, M., & Kåreholt, I. (2016). Rapid decrease in length of stay in institutional care for older people in Sweden between 2006 and 2012: results from a population‐based study. Health & social care in the community, 24(5);631-638.DOI: 10.1111/hsc.12237

Senior Alert (2016). Personal i vård och omsorg. Hämtad 8 december, 2017, från http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=13515&nodeId=43926

Senior alert (2017). Om senior alert. Hämtad 29 Maj, 2017, från http://plus.rjl.se/index.jsf?nodeId=43903&nodeType=13 Senior Alert. (u.å.). Modifierad NORTON, MNA och DFRI. Hämtad 22 september, 2017, från

http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=13449&nodeId=43977

SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460 SFS 2008:355. Patientdatalagen. Hämtad från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientdatalag-2008355_sfs-2008-355

Shahin, E.S., Meijers, J.M., Schols, A., Tannen, A., Halfens, R.J., & Dassen, T. (2010). The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes. Nutrition, 26(9), 886-889. DOI: 10.1016/j.nut.2010.01.016 Skipper, A. (2012). Agreement of defining malnutrition. Journal of parental and

enteral nutrion, 36, 261-262. DOI: 10.1177/0148607112441949

Socialstyrelsen (2005). Boende och vårdinsatser för personer med demenssjukdom. Hämtad 29 maj, 2017, från

25

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10107/2005-123-5_20051235.pdf

Socialstyrelsen (2007). Demenssjukdomarnas samhällskostnader och antalet

dementa i Sverige 2005. Hämtad 29 maj, 2017, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9206/2007-123-32_200712332.pdf

Socialstyrelsen (2009). Termbanken. Hämtad 6 november, 2017, från http://termbank.socialstyrelsen.se/

Socialstyrelsen (2014). Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Hämtad 31 augusti, 2017, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19444/2014-6-3.pdf

Socialstyrelsen (2017). Statistik om äldre och personer med funktionsnedsättning

efter regiform 2016. Hämtad 25 maj, 2017, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20490/2017-2-13.pdf

Socialstyrelsen (u.å.). Demens. Hämtad 25 Maj, 2017, från http://www.socialstyrelsen.se/aldre/demens

Statistiska centralbyrån. (2015). Sveriges framtida befolkning 2015–2060. Hämtad 25 maj, 2017, från

http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter-amne/Befolkning/Befolkningsframskrivningar/Befolkningsframskrivningar/14498/1 4505/Behallare-for-Press/389899/

Stryhn, H. (2007). Etik och omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB. Swedish society for clinical nutrition and metabolism (Swespen). (2006).

Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg (2. Upplaga). Hämtad 23 november,

2017, från http://www.swespen.se/documents/Nutritionshandboken.pdf

Tamura, B. K., Bell, C. L., Masaki, K. H., & Amella, E. J. (2013). Factors associated with weight loss, low BMI, and malnutrition among nursing home patients: a systematic review of the literature. Journal Of The American Medical Directors

Association, 14(9), 649-655. DOI:10.1016/j.jamda.2013.02.022

Tom, S. E., Hubbard, R. A., Crane, P. K., Haneuse, S. J., Bowen, J., McCormick, W.C., … Larson, E. B. (2015). Characterization of Dementia and Alzheimer’s Disease in an Older Population: Updated Incidence and Life Expectancy With and Without

Dementia. American Journal Of Public Health, 105(2), 408-413. DOI:10.2105/AJPH.2014.301935

Vellas, B., Guigoz, Y., Garry, P. J., Nourhashemi, F., Bennahum, D., Lauque, S., & Albarede, J. L. (1999). The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition, 15(2), 116-122. DOI:

26

Volkert, D. (2013). Malnutrition in older adults - urgent need for action: a plea for improving the nutritional situation of older adults. Gerontology, 59(4), 328-33. DOI: 10.1159/000346142

Walton, M. K. (2013). Personcentrerad omvårdnad. I G. Sherwood & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande

kärnkompetenser (s. 63-78). Lund: Studentlitteratur AB.

Wikby, K., Ek, A. C., & Christensson, L. (2008). The two‐step Mini Nutritional Assessment procedure in community resident homes. Journal of clinical nursing,

17(9), 1211-1218. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2007.02012.x

Wikby, K., Ek, A-C., Christensson, L. (2009). Implementation of a nutritional programme in elderly people admitted to resident homes. Scandinavian Journal of

Caring sciences, 23(3):421-30.

DOI: 10.1111/j.1471-6712.2008.00632.x

Willman, A. (2010). Evidens och personcentrerad omvårdnad. I D. Edvardsson (Red.),

Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik (s.101-112). Lund: Studentlitteratur

AB.

Wouters-Wesseling, W., Van Hooijdonk, C., Wagenaar, L., Bindels, J., De Groot, L., & Van Staveren, W. (2003). The effect of a liquid nutrition supplement on body composition and physical functioning in elderly people. Clinical Nutrition, 22(4), 371-377. DOI: 10.1016/S0261-5614(03)00034-7