Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E)
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Slutseminarium: 2021-05-28
Godkänt och examinerat: 2021-06-03
Sjuksköterskors upplevelser av att vårda
våldsutsatta kvinnor
En litteraturstudie
Nurses
'
experiences of caring for abused
women
A literature review
Författare: Beni Kitenga
Patricia Natasha Lara Padilla Handledare: Miguel Diaz, Högskolelektor
Joachim Eckerström, Högskoleadjunkt
SAMMANFATTNING
Bakgrund: 15–50% av kvinnorna över hela världen har upplevt någon typ av våld. Våld
förekommer i olika former och påverkar kvinnan fysiskt och psykiskt. Sjuksköterskans skyldighet är att identifiera våld samt bidra med stöd men det förekommer fortfarande
svagheter när det gäller att identifiera våld. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda våldsutsatta kvinnor. Metod: En allmän litteraturöversikt grundad på 10
vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats utifrån en tematisk analys genomfördes. Resultat: Resultatet presenterar hur sjuksköterskor upplever vårdandet av våldsutsatta kvinnor.
Resultatet har sammanställts i tre teman: hög arbetsbelastning, behov av utbildning, negativa
och positiva upplevelser av mötet med våldsutsatta kvinnor; och i fyra kategorier. Att vårda
våldsutsatta kvinnor väcker olika känslor. Olika faktorer som försvårar identifiering av våld är tidsbrist samt okunskap. Slutsatser: Sjuksköterskor har en viktig roll för att kunna
uppmärksamma att kvinnor utsätts för våld och erbjuda stöd. För att sjuksköterskor ska kunna identifiera våld samt bidra till adekvat stöd krävs det att arbetsbelastning avlastas samt att kunskap och emotionellt stöd ökar. Implikationer: Författarna föreslår vidare forskning kring vilken utbildning som är lämplig vid omhändertagande av våldsutsatta kvinnor samt
hanteringsstrategier för sjuksköterskans negativa känslor.
Nyckelord: Litteraturstudie, Sjuksköterskans roll, Omvårdnad, Upplevelser, Våldsutsatta
ABSTRACT
Background: Around the world, 15–50% of women have experienced some type of violence.
Violence occurs in various forms and affects women physically and mentally. The duty of the nurse is to identify violence and offer adequate measures, but there are still weaknesses when it comes to identifying violence. Aim: to describe nurses' experiences of caring for abused women. Method: A literature review based on a thematic analysis of 10 scientific articles with a qualitative approach was conducted. Results: The results present how nurses experience the care of abused women and have been compiled in three themes: high
workload, need for education, negative and positive experiences of meeting abused women;
and into four categories. Caring for abused women arouses different emotions. Various factors that make it difficult to identify violence are lack of time and knowledge.
Conclusions: Nurses have an important role to play in being able to draw attention to the fact
that women are exposed to violence and offer support. In order for nurses to be able to identify violence and contribute to adequate support, it is necessary that the workload is relieved and that knowledge and emotional support increase. Implications: The authors further suggest research on what education is appropriate in the care of abused women and management strategies for nurse's negative feelings.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING 2 ABSTRACT 3 INTRODUKTION 1 BAKGRUND 2 Våld mot kvinnor 2 Definitioner av våld 2 Konsekvenser av våld 2Sjuksköterskans ansvar och identifiering av våld 3
Kvinnans upplevelse av våld och vårdens bemötande 4
BÄRANDE BEGREPP 4 Vårdlidande 4 Personcentrerad vård 5 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 5 METOD 6 Design 6 Urval 6 Datainsamling 7 Dataanalys 7 Etiska aspekter 8 RESULTATREDOVISNING 8 Hög arbetsbelastning 9
Tidsbrist relaterad till arbetsbelastning 9
Behov av utbildning 10
Otillräckligt förberedd för att vårda våldsutsatta 10
Negativa och positiva upplevelser av mötet med våldsutsatta kvinnor 11
Emotionell påverkan relaterad till arbetssituation 11
Uppmärksamhet av tecken på våldsutsatthet 12
DISKUSSION 13
Metoddiskussion 13
Hög arbetsbelastning 15
Behov av utbildning 15
Negativa och positiva upplevelser av mötet med våldsutsatta kvinnor 16
SLUTSATSER 18
Implikationer 18
REFERENSER 19
BILAGOR 1
Bilaga 1. Granskningsmall: Bedömning av studier med kvalitativ metodik (SBU:s, 2020) 1 Bilaga 1:2. Granskningsmall: Bedömning av studier med kvalitativ metodik (SBU:s, 2020) 2 Bilaga 1:3. Granskningsmall: Bedömning av studier med kvalitativ metodik (SBU:s, 2020) 3 Bilaga 1:4. Granskningsmall: Bedömning av studier med kvalitativ metodik (SBU:s, 2020) 4
Bilaga 2. CINAHL artikelsökning 5
Bilaga 3. PubMed artikelsökning 6
1
INTRODUKTION
Våld mot kvinnor är ett samhällsproblem som ska identifieras i god tid. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS [UNAIDS]- studie, har uppvisat att 15–50% av kvinnorna över hela världen har någon gång i sitt liv blivit utsatt för någon form av våld (Skolnik, 2017, s. 236). Det framgår att 46% av kvinnor mellan 15 och 64 år i Sverige har upplevt fysiskt, verbalt, psykiskt eller sexuellt våld (Häggblom & Möller, 2006, s. 1075). Prevalensen av våldsutsatta kvinnor ökar i samband med att personalen vågar ställa frågor samt samtala om våld (Webster, Bouck, Wright & Dietrich, 2006, s. 138). Intresset kring våld mot kvinnor väcktes under den verksamhetsförlagda utbildningen, då författarna i denna studie upplevde att det saknas en gemensam struktur för att kunna identifiera patienter som utsätts för våld. Författarna i föreliggande studie har reagerat på att det är endast en del sjuksköterskor som aktivt och rutinmässigt ställer frågan om våld till kvinnor som söker vård, vilket upplevs otillräckligt för att kunna motarbeta fortsättningen av våldsutsatthet hos kvinnor i samhället. Av denna anledning vill författarna skapa förståelse för vilka upplevelser sjuksköterskan har av att vårda kvinnor som utsätts för våld och framhålla att sjuksköterskor behöver kunskap inom ämnet för att kunna identifiera, vårda samt stödja våldsutsatta kvinnor på ett adekvat tillvägagångssätt.
2
BAKGRUND
Våld mot kvinnorPå en nationell och internationell nivå betraktas våld som ett problem som bryter mot mänskliga rättigheter (Souza et al., 2016, s. 3843). Att leva ett liv fritt från våld är en grundläggande mänsklig rättighet som ska respekteras (Globala Målen, 2021). Studier har uppvisat att könsvåld förekommer mer hos kvinnor samt att det finns brister av förebyggande åtgärder mot våld (Souza et al., 2016, s. 3843). Kvinnor utsätts mer för psykiskt samt sexuellt våld medan män vanligtvis drabbas av hot om fysiskt våld och fysiskt våld. Våldsutövaren för män är oftast en okänd man och för kvinnor är det mestadels en partner (Nationellt centrum för kvinnofrid [NCK], 2014). En studie har rapporterat att nästan en tredjedel av alla kvinnor över hela världen mellan åren 2000 och 2018 har varit i en våldsam relation (World Health Organization [WHO], 2021).
Definitioner av våld
Våld kan förekomma i form av fysiska, sexuella och psykologiska handlingar (WHO, 2021). Definitioner av dessa typer av våld handlar om allt från örfil till mer grova handlingar, såsom att bränna eller hota någon (WHO, 2013, s. 9). Våldet mot kvinnor börjar verbalt, därefter utvecklas det till fysiskt våld (Lima de Souza et al., 2018, s. 2277). Det fysiska våldet kan visa sig i form av slag med knytnäve eller ett föremål, sparkar, knuffar, kvävningsförsök och att bränna någon (WHO, 2013, s. 6). Våldsutövare väljer att rikta våldet på ställen i kroppen där utomstående inte kan upptäcka skadorna som har uppstått, som exempelvis blåmärke,
rivmärken, sår på kroppen och ögonskador (NCK, u.å.). Skador på synliga ställen såsom ansiktet, huvudet och nacken kan vara ett tecken som tyder på att en kvinna utsätts för våld (Lima de Souza et al., 2018, s. 2277). Sexuellt våld kan ta sig uttryck i form av att fysiskt tvinga en person att ha samlag eller utföra någonting sexuellt som upplevs förnedrande (WHO, 2013, s. 6). Hot om våld och psykiskt våld handlar om olika typer av känslomässiga utpressningar, isolering, skambeläggande och verbala kränkningar. Det materiella våldet kan ta sig uttryck i form av att förstöra saker i hemmet eller att tvinga den utsatte att förstöra sina ägodelar av betydelse. Ekonomiskt våld innebär att förövaren utsätter den drabbade för
isolering genom att kontrollera dennes materiella tillgångar och ekonomin, detta kan försvårar för kvinnan att ta sig ur relationen (NCK, u.å.).
Konsekvenser av våld
Våld kan medföra konsekvenser i form av sexuellt överförbara infektioner, oönskade graviditeter och kan i värsta fall leda till döden (Trentin et al., 2019, s. 3). Huvudvärk, frakturer, ryggsmärtor, blåmärken och mag-tarmsjukdomar är fysiska problem till följd av våld (Brykczynski, Crane & Pedraza, 2011, s. 143). Inom de fysiska skadorna kan även traumatiska hjärnskador förekomma (Pritchard, Tsindos & Ayton, 2019, s. 1284). Våld kan leda till både märkbara och osynliga skador och detta innebär att det kan generera ett fysiskt
3
samt emotionell lidande hos den utsatte. Om den emotionella hälsan blir påverkad av våld kan det leda till ångest, dålig självkänsla, depression, självmordsförsök och känsla av osäkerhet (Lima de Souza et al., 2018, s. 2277).
Våld i nära relationer kan leda till posttraumatiskt stressyndrom [PTSD] som är ett långvarig samt allvarligt ångesttillstånd. Tillståndet kan uppkomma efter en traumatisk händelse och kan uttryckas på olika sätt men består av tre typer av psykiska symtom som är att återuppleva, undvika det som påminner om händelsen samt att vara överspänd. Symtomen som
uppkommer vid PTSD kan likna symtom vid en akut stressreaktion men skillnaden är att en akut stressreaktion kan pågå i max fyra veckor. Det har påvisats att personer som lider av PTSD till följd av våldsutsatthet får sämre livskvalité i jämförelse med resten av befolkningen (NCK, 2021).
Sjuksköterskans ansvar och identifiering av våld
Effekterna våld har på de utsatta kvinnornas hälsa genererar en ökad efterfrågan på hälso- och sjukvården. Av denna anledning har vårdpersonal ett ansvar att identifiera, lyssna samt vara strategiska för att bekämpa våldet (Silva Marques, Lisboa Riquinho, Cruz dos Santos & Becker Vieira, 2017, s. 2). Sjuksköterskor har ett ansvar att erbjuda vård där syftet är att minska lidandet och främja hälsan (Sundborg, Törnkvist, Saleh-Stattin, Wändell & Hylande, 2017, s. 2257). Sjuksköterskan ska värdesätta integritet, medkänsla, trovärdighet, lyhördhet samt respektfullhet i sitt arbete och erbjuda vård som respekterar mänskliga rättigheter, människors värderingar, seder och tro. Sjuksköterskor ska kunna identifiera samt bidra adekvata åtgärder för att skydda patienter när deras hälsa hotas av någon annan person (International Council of Nurses [ICN], 2012, s. 2–6).
Våldsutsatta kvinnors första kontakt med hälso- och sjukvården sker genom en sjuksköterska. Sjuksköterskans roll vid första kontakt är viktigt för hantering samt identifiering av våldet (Häggblom & Möller, 2006, s. 1076). Inom akutsjukvården förväntas sjuksköterskor kunna identifiera och förhindra dödlighet relaterad till våldsutsatthet. Det förväntas även att sjuksköterskor inte ska döma, ge empatisk vård samt undertrycka sina känslomässiga
reaktioner i möte med utsatta kvinnor (Van der Wath, Van Wyk & Van Rensburg, 2016). Det finns svagheter i sjuksköterskans ansvar när det kommer till att identifiera samt hantera
kvinnor som utsätts för våld i nära relationer (Silva Marques et al., 2017, s. 2). Utsatta kvinnor får inte den vården de behöver eftersom sjuksköterskor inte inser att våld kan ligga bakom många symtom. Studier har påvisats att även om sjuksköterskor är medvetna om vikten av att ställa frågan om våld så gör de inte det (Sundborg et al., 2017, s. 2257). Det finns ett behov av att undersöka hur sjuksköterskor hanterar frekvent exponering för våldsutsatta kvinnor.
Studier understryker betydelsen av att ha förståelse för vårdpersonalens hantering av
våldsutsatta kvinnor för att framställa stödjande taktiker för sjuksköterskor (Van der Wath et al., 2016).
4
Kvinnans upplevelse av våld och vårdens bemötande
Rädsla, osäkerhet, låg utbildning samt att vara ekonomiskt beroende är faktorer som kan påverka kvinnans vilja att söka hjälp (Trentin et al., 2019, s. 5). Våldsutsatta kvinnor upplever oftast svårigheter att förlita sig på sjukvården då de har låga förväntningar på stöden som vårdpersonal kan erbjuda (Alhalal, 2020, s. 266). Kvinnorna anser att de inte blir betrodda när de talar om att de har drabbats av våld och lider, vilket leder till att de drar sig tillbaka och rädslan för att söka vård ökar (Trentin et al., 2019, s. 5–6). Kvinnor som utsätts för våld har rapporterat att brist på respekt och värdighet hos vårdpersonal skapade mer lidande. De kände sig rastlösa, maktlösa och osäkra (Pratt-Eriksson, Bergbom & Lyckhage, 2014). Kvinnor uppger även att tecken på övergrepp inte tas på allvar hos personal, detta leder till känsla av traumatisering samt rädsla för vårdgivarens respons. Av denna anledning undviker många utsatta kvinnor ytterligare möte med hälso- och sjukvården (Alhalal, 2020, s. 266). En del kvinnor som utsätts för våld i nära relationer normaliserar situationen eftersom de upplever en skyldighet att uppfylla makens vilja. De upplever också att våldet kommer fortsätta eller förvärras om våldsutövaren blir anmäld. Att söka stöd samt behöva erkänna utsattheten av våld är ett steg som inte är lätt för de drabbade kvinnor att ta, och det i sin tur väcker skuld-och skamkänslor samt tron på att de kommer att bli diskriminerad (Trentin et al., 2019, s. 5–6). Det påpekas att sjuksköterskor har en unik samt lämplig förmåga att bidra med vård till utsatta kvinnor, men samtidigt kan sjuksköterskans bemötande påverka kvinnornas vilja att vända sig till vården (Häggblom & Möller, 2006, s. 1076). Kvinnorna upplevde att de hade dålig relation med personalen och att personalen inte brydde sig, hade dålig attityd och brist på empati (Pratt-Eriksson et al., 2014). De kvinnor som drabbas av våld berättar att de föredrar att vårdpersonal ställer frågan om våld. Att ha utsatta kvinnors upplevelse i åtanke i kliniska miljöer är effektivt för att kunna upptäcka våld samt de negativa hälsoeffekterna, lindra känslor av stigmatisering och isolering hos den utsatte, hjälpa dem att se våldet samt informera om att det finns hjälp. Medvetenhet, övertygelse och kunskap om våld hos sjuksköterskor har en stor påverka på hur utsatta kvinnor behandlas i vårdmiljöer (Alhalal, 2020, s. 266).
BÄRANDE BEGREPP
VårdlidandeVårdlidande syftar på lidande relaterad till vårdsituationen i sig. Vårdlidande förekommer i olika former och oavsett om det har framkallats av utebliven vård eller vård så upplevs det olika för alla individer. Kränkning av patientens värdighet, fördömelse samt straff,
maktutövning och utebliven vård är kategorier som vårdlidande kan uppdelas i (Eriksson, 2015, s. 77–85). Vårdlidande innebär lidande som kan uppstå när patienter känner sig illa behandlad, inte lyssnad eller misstrodda av vården. Maktlöshet och försämrad autonomi hos patienter kan orsakas av vårdlidande. Vårdlidande kan leda till negativa konsekvenser på patienters hälsa samt välbefinnande (Berglund, Westin, Svanström & Sundlear, 2012, s. 4).
5
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård tyder på ett partnerskap som skapas mellan vårdpersonal och patienter samt närstående (Centrum för personcentrerad vård [GPCC], 2020). Personcentrerad vård är ett begrepp som syftar på att bidra en god vård som respekterar patientens egna behov,
värderingar och perspektiv (Rassouli, Zamanzadeh, Valizadeh & Asghari, 2020, s. 217). Med personcentrerad vård menas att en individ inte endast ses utifrån sin diagnos utan att det är en person med vetskap, känslor, traditioner, funderingar samt upplevelser (GPCC, 2020). Det har framkommit att personcentrerad vård förbättrar vårdkvaliteten samt patientens livskvalitet och upplevelser (Rassouli et al., 2020, s. 217). Patienter känner sig tryggare, vårdtiden blir kortare samt medicinska komplikationer minskas när personcentrerad vård har bidragits (GPCC, 2020). En personcentrerad vård syftar på att bidra en god miljö samt stöd utifrån patientens egna behov samt önskemål (Rassouli et al., 2020, s. 217–221). Patientens vilja samt beslut ska respekteras, alla har rätt till att själv bestämma över sitt liv och kropp. Förutsättningen för personcentrerad vård är att stanna upp och lyssna på patientens egen berättelse om sin situation (GPCC, 2020). Att ha en god kommunikation, bidra med tillräcklig information, stödja patientens känslor samt beslut och osäkerheter ingår i vård ur ett personcentrerat förhållningssätt. God kommunikation med patienter är en viktig del inom omvårdnad. Detta bidrar till att informationsutbyte sker och att en gemensam förståelse skapas mellan patient och vårdgivare (Rassouli et al., 2020, s. 222–223). Hälso- och sjukvårdspersonal måste ha kunskap samt kompetens för att kunna bidra med en personcentrerad vård (GPCC, 2020).
PROBLEMFORMULERING
Sjuksköterskor kan komma i kontakt med våldsutsatta kvinnor i de olika verksamheter de arbetar inom. Det finns många studier som fokuserar på den utsatta kvinnans upplevelser och erfarenheter av mötet med vården. Det framgår att utsatta kvinnor avstår från att söka vård på grund av allmän rädsla av bemötande från vårdpersonal. Det påpekas att sjuksköterskor inte identifierar och vårdar patienter som utsätts för våld på ett effektivt sätt. Sjuksköterskor har ett ansvar och skyldighet i sin roll att upptäcka och vårda denna patientgrupp för att främja samt värna om deras hälsa och lindra lidandet. Att studera sjuksköterskors perspektiv av att vårda våldsutsatta kvinnor är betydelsefullt och kan bidra till hjälp att hantera vården för utsatta kvinnor. Sjuksköterskor som vårdar våldsutsatta kvinnor skapar olika erfarenheter samt hanteringsstrategier, vilket kan vara lärorikt och fungerar som en vägledning för andra utbildade samt blivande sjuksköterskor.
SYFTE
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda våldsutsatta kvinnor.
6
METOD
DesignEn litteraturöversikt har valts att utföras inför denna studie med hjälp av niostegsmodell (Polit & Beck, 2017, s. 89). Se Figur 1. En litteraturstudie är en sammanfattning av forskning inom ett visst ämne av intresse, där ett problemområde ska undersökas (Polit & Beck, 2017, s. 733). För att kunna utföra en litteraturöversikt ska granskare kunna utforma ett syfte, samla data samt analysera informationen. Därefter sammanställs relevant material som besvarar syftet. Primärkällor har använts vid insamling av data, vilket innebär originella källor som publicerar sin forskning för första gången och rekommenderas att användas vid en litteraturöversikt (Polit & Beck, 2017, s. 88).
Figur 1. Niostegsmodellen av Polit och Beck (2017, s. 89). Fritt översatt av författarna i
denna studie.
Urval
Ett av inklusionskriterierna inför samlingen av de vetenskapliga artiklarna har varit att
studierna måste ha utförts med kvalitativ ansats. Vid kvalitativ ansats studeras ett fenomen på ett djupgående plan och helhetssyn (Polit & Beck, 2017, s. 741). Kvalitativ design är flexibel och kan under datainsamling anpassa sig till ny information samt ge en förståelse av helheten (Polit & Beck, 2017, s. 463). Andra inklusionskriterier var artiklar som handlade om
sjuksköterskans upplevelser av att vårda våldsutsatta kvinnor, studier som har publicerats inom de senaste 10 åren och artiklar som har ett etiskt godkännande.
1. Formulera syftet samt frågeställningar
2. Vid strategisk sökning ska databasen
väljas samt sökord identifieras
3. Sökning och samling av material
4. Identifiera relevant information /material
5. Läsa samt granska material 6. Abstrakt, kodning av materialet från studierna 7. Utvärdera informationen / material från studierna 8. Analysera samt integrera information
och skapa ett tema
7
Datainsamling
Med stöd av Polit och Becks (2017, s. 89) niostegsmodell i steg ett (Figur 1) påbörjade författarna denna litteraturstudie med att utforma ett syfte och problemformulering. I steg två (Figur 1) inför artikelsökningen för datainsamling har författarna använt sig av svensk MeSH (Medical Subject Headings) för att finna lämpliga sökord. MeSH är ett ordförråd som hjälper till att skapa varierande nyckelord med samma koncept som senare kan användas som sökord (Polit & Beck, 2017, s. 95). Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
[CINAHL] och PubMed är de databaser som författarna har tagit hjälp av vid sökning av artiklar. CINAHL är en användbar databas för att söka forskningar inom områden omvårdnad (Polit & Beck, 2017, s. 92). PubMed ger en effektiv handledning vid artikelsökning (Polit & Beck, 2017, s. 94). Sökord har bidragit till att sökningen av artiklar i databaser har skett, vilket är beskrivet i steg tre (Figur 1). Begränsningar vid artikelsökningar var “abstract available”, “Peer Review”, “English language” och artiklar utgiven mellan åren 2011–2021. Vid steg fyra (Figur 1) bedömdes artiklarna genom att läsa titeln och abstrakt, det som inte svarade syftet exkluderades. Efter detta valdes 22 artiklar som bedömdes relevanta. Vid steg fem och sex (Figur 1) har författarna läst artiklarna i fulltext och därefter gjordes en
kvalitetsgranskning enligt steg sju (Figur 1). Kvalitetsgranskning utfördes med hjälp av en kvalitetsgranskningsmall (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2020). Se Bilaga 1. 10 artiklar bedömdes ha hög eller medelhög kvalitet och valdes till att besvara studiens syfte (Bilaga 2 & 3). Det exkluderades 12 artiklar som hade låg kvalitet enligt kvalitetsgranskningsmallen (Bilaga 2 & 3).
Dataanalys
I steg åtta (Figur 1) genomfördes dataanalysen genom att båda författarna läste de valda vetenskapliga artiklarna flera gånger för att kunna få en helhetssyn för varje artikel.
Författarnas fokus vid läsningen var att identifiera sjuksköterskans erfarenheter av att vårda våldsutsatta kvinnor. I denna studie har tematisk analysmetod använts och författarna har analyserat datamaterialet med hjälp av ”papper och penna”. I denna metod användes antingen skrivningar, fältanteckningar eller tryckta kopior av transkriptioner och bredvid varje segment skrivs preliminära koder (Polit & Beck, 2020, s. 538). Författarna valde att skriva ut
datamaterialet och därefter med hjälp av överstrykningspennor markera relevant information i form av så kallade meningsenheter (Polit & Beck, 2020, s. 537). Författarna skapade en tabell med fyra olika kolumner för att skriva ner meningsenheter, koder, kategorier och teman. Meningsenheter som identifierades skrevs ner i en kolumn. Därefter gjordes en
reduktion/kondensering av meningsenheter för att koda samt vidare kategorisera innehållet vilket ledde till att teman kunde bildas (Tabell 1). En summering samt sammanfattning av data utfördes av författarna i denna studie för att kunna komma fram till studiens resultat enligt steg nio (Figur 1).
8
Tabell 1. Exempel på dataanalys
Meningsenhet Kod Kategori Tema
”We need to be available to listen and sometimes we cannot. Lack of time, right? We are always full of things to do, a lot of work, we end up not giving everything we have to do that service” (Visentin,
Becker Vieira, Trevisan, Lorenzini & da Silva, 2015, s. 560) Inadekvat vård på grund av arbetsbörda Tidsbrist relaterad till arbetsbelastning Hög arbetsbelastning Etiska aspekter
När människor deltar i studier ska det säkerställas att deras integritet samt rättigheter respekteras och prioriteras (Polit & Beck, 2017, s. 137). Forskare har en skyldighet att förebygga, undvika samt minimera skador hos människorna de studerar (Polit & Beck, 2017, s. 139). De flesta forskare redovisar att deras genomförda studie har granskats och godkänts av en etisk kommitté. Baserad på studiemetodens beskrivning kan det också dras slutsatser, och detta kan vara tillräckligt för att kunna bedöma de etiska aspekter samt metoder som utfördes i studien (Polit & Beck, 2017, s. 155). Författarna i denna litteraturöversikt har verifierat att de vetenskapliga artiklarna som har använts innehåller ett etiskt förhållningssätt.
RESULTATREDOVISNING
I denna litteraturstudie har 10 artiklar använts för att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda våldsutsatta kvinnor. I resultatet redovisas vad de vetenskapliga artiklarna har
kommit fram till kring hur sjuksköterskan upplever vården med utsatta kvinnor. Resultatet har sammanställts i tre teman och fyra kategorier som redovisas i Figur 2. De tre teman
benämndes: Hög arbetsbelastning, behov av utbildning samt negativa och positiva
9
Figur 2. Tema och kategorier
Hög arbetsbelastning
Hög arbetsbelastning var något som sjuksköterskor upplevde att det påverkade vården med kvinnor som utsattes för våld. Mycket arbete begränsade den tiden sjuksköterskor hade för att identifiera samt erbjuda god vård eller någon vård alls. Sjuksköterskor uttryckte ett behov av mer tid i möten med kvinnorna för att kunna ge en omsorgsfull vård.
Tidsbrist relaterad till arbetsbelastning
I de analyserade artiklarna framträdde temat hög arbetsbelastning. I en studie påpekade sjuksköterskor som arbetade inom primärvården att bristande tid var en faktor som försvårade för de att erbjuda ordentlig vård till de utsatta patienterna. Några sjuksköterskor lyfte fram att det krävdes att de var tillgängliga för att kunna lyssna på kvinnorna och få fram information, men detta kändes inte möjligt eftersom sjuksköterskorna alltid hade fullt upp med arbete (Visentin et al., 2015, s. 560). En del sjuksköterskor inom psykiatri ansåg att hög
arbetsbelastning bidrog till tidsnöd, vilket resulterades i att de inte hann identifiera våld (Poreddi, Gandhi, Palaniappan & BadaMath, 2020, s. 402). Deltagande sjuksköterskor i denna studie som arbetade på en akutmottagning upplevde att tiden har varit ett stort hinder för de att kunna integreras med kvinnorna. De berättade även att när det samtalades om ett sådant känsligt ämne som våld skulle det tas den tiden som krävdes för att underlätta för patienten att öppna upp sig (McGarry & Nairn, 2015, s. 67).
Sjuksköterskor upplevde att tidspressen kunde leda till att personal accepterade olika
orsaksförklaringar till skador utan att göra en djupare undersökning (McGarry & Nairn, 2015, s. 67). Fokuset hos sjuksköterskor låg på de rutinmässiga aktiviteterna såsom medicinering samt hygienrutiner, och flera av sjuksköterskorna i studien upplevde att det inte fanns någon tid utöver det för att identifiera våldsutsatthet hos patienter (Poreddi et al., 2020, s. 402).
Hög arbetsbelastning Tidsbrist relaterad till arbetsbelastning Behov av utbildning Otillräckligt förberedd för att vårda våldsutsatta
Negativa och positiva upplevelser av mötet med
våldsutsatta kvinnor Emotionell påverkan relaterad till arbetssituation Uppmärksamhet av tecken på våldsutsatthet
10
Sjuksköterskor uttryckte önskan om att få mer tid för att kunna göra djupare bedömningar i mötet med kvinnorna, erbjuda vård samt om möjligt kunna göra uppföljningar (McGarry & Nairn, 2015, s. 67). En av sjuksköterskorna som deltog i denna studie förklarade att våld inte var ett ämne som kvinnor öppet berättade om vid första besöket, utan det tog tid för de och det var ett problem eftersom den tiden var någonting som sjuksköterskorna inte hade (Williams, Halstead, Salani & Koermer, 2017, s. 2195). Mötet med patienter skedde under en kort tid, vilket ledde till begränsade interaktion samt snabb identifiering av våld, och tiden räckte inte till för att få till en bra rapport enligt några av deltagande sjuksköterskorna (Dawson et al., 2019, s. 1056). En sjuksköterska beskrev att när patienter avslöjade att de var offer för våld kändes tiden otillräcklig för de att kunna åtgärda problemet samt stödja patienten (McGarry & Nairn, 2015, s. 67). I en studie beskrev en sjuksköterska från en njuravdelning att patienten kunde ha viljan att prata om sin situation under ett samtal men hon kände sig tvungen att avbryta patienten på grund av tidsbristen. Tiden för att möta alla patienter räckte inte till för att kunna ge möjlighet till långa konversationer. Det ledde till att patienter bara fick snabba samtal om just det de sökte vård för (McGarry, 2017, s. 2270).
Behov av utbildning
Sjuksköterskor upplevde bristande kunskap kring våld. Okunskapen resulterades i hinder för vården med kvinnor som utsattes för våld. Sjuksköterskor beskrev att de kände sig
okvalificerad när det kom till att ställa frågan om våld, bemöta kvinnorna samt tillhandahålla passande åtgärder.
Otillräckligt förberedd för att vårda våldsutsatta
Deltagarna i studierna upplevde att de saknade kunskapen som krävdes för att kunna hantera vården av kvinnor som utsattes för våld (McGarry, 2017, s. 2270; Visentin et al., 2015, s. 560). Detta resulterades i att de kände sig oförberedda för att ta itu med situationen (Visentin et al., 2015, s. 560). Några av sjuksköterskor i en studie uppgav att det saknades instrument såsom checklistor samt instruktioner som kunde vägleda dem kring hur frågan om våld ställs (Poreddi et al., 2020, s. 402). Vissa sjuksköterskor i denna studie angav att en standardiserad utfrågning kring våldsutsatthet inte var någonting som de vanligtvis övade på i akuta
avdelningarna de arbetade i (Dawson et al., 2019, s. 1057). Deltagarna i denna studie
berättade att det uppstod svårigheter gällande identifiering av våld samt stödjande insatser på grund av saknad kunskap och förberedelse (McGarry, 2017, s. 2270). Bristande kunskap hos sjuksköterskor bidrog till att vårda våldsutsatta kvinnor upplevdes som en utmaning (Visentin et al., 2015, s. 560). En sjuksköterska berättade att trots att hon hade många års erfarenhet inom vården kände hon sig ändå okunnig kring ämnet (McGarry, 2017, s. 2270–2271). I en annan studie uppgav ett antal sjuksköterskor att dem inte fick information eller undervisning om interventioner och lämpliga kommunikationssätt för att kunna hantera vården med kvinnor som utsätts för våld (Al-Natour, Quandil & Gillespie, 2016, s. 425). Osäkerheten kring att ställa frågan om våld hos deltagarna i dessa studier påvisades vara relaterad till otillräcklig kunskap (Poreddi et al., 2020, s. 402; Wyatt, McClelland & Spangaro, 2019, s. 78). Den upplevda känslan av oförberedelse hos sjuksköterskor ledde till underrapportering av våld (Visentin et al., 2015, s. 560).
11
En del sjuksköterskor berättade att de fick undervisning kring våld under
sjuksköterskeutbildningen men att den inte var tillräckligt för att kunna utveckla djupare kunskaper (Poreddi et al., 2020, s. 402; Bellia, Jackson, Hutchinson & East, 2020, s. 564). Några sjuksköterskor upplevde att deras kunskaper om våld i nära relationer kändes allmänt och inadekvat för att kunna vårda våldsutsatta kvinnor (Poreddi et al., 2020, s. 402 - 403; Bellia et al., 2020, s. 564). I denna studie uppgav en del sjuksköterskor att det skulle kunna förbättras om en integrering av mer information samt förberedelse om våld i nära relationer sker i skolor och arbetsplatser (Wyatt et al., 2019, s. 78–79). Ett antal sjuksköterskor i en annan studie påpekade att de fick en grundutbildning och fördjupad utbildning om våld men alla de upplevde behovet av att utöka deras kunskaper ännu mer (Bellia et al., 2020, s. 564). Deltagarna beskrev att inadekvat kunskap om våld ledde till rädsla av att ställa frågan på fel sätt (Poreddi et al., 2020 s. 402; Al-Natour et al., 2016, s. 425). Sjuksköterskor berättade att de upplevde svårigheter med att hantera känslor som uppkom under samtal med patienter, vilket hade kunnat motverkas om de fick en god utbildning. Vissa deltagare berättade att när patienter talade om sin situation visste de inte hur de skulle reagera och valde istället att inte säga något (Poreddi et al., 2020, s. 402). Å andra sidan uppgav sjuksköterskor i en annan studie att de kände sig väl förberedda och utbildad kring vårdandet med utsatta kvinnor. Deltagarna uppskattade det stödet de hade från verksamheten de arbetade på eftersom de fick ökad medvetenhet kring våld, och det bidrog till att de inhämtade kunskaper om olika
stödmekanismer på individuell nivå. Goda kunskaper om våld ledde till ökat självförtroende kring hantering av utsatta patienter hos sjuksköterskor (McGarry & Nairn, 2015, s. 68). En sjuksköterska som arbetade inom primärvården förklarade att den kompetensen hon hade kring våld mot kvinnor ledde till att hon aktiv lyssnade och förstod kvinnorna. Detta möjliggjorde för henne att även upptäcka psykiskt våld (Visentin et al., 2015, s. 559).
Negativa och positiva upplevelser av mötet med våldsutsatta kvinnor
Detta tema beskriver olika känslor som sjuksköterskor upplevde i samband med att vårda kvinnor som utsattes för våld. Sjuksköterskor upplevde både negativa och positiva emotioner som hade en inverka i deras arbetsliv. Sjuksköterskor som var uppmärksamma i möte med kvinnorna och kunde identifiera tecken på våldsutsatthet uppfattade uppmärksamheten som en positiv upplevelse.
Emotionell påverkan relaterad till arbetssituation
Det framträder i olika studier att sjuksköterskor upplevde en emotionell påverkan vid vårdande av våldsutsatta kvinnor (Wyatt et al., 2019, s. 78; Poreddi et al., 2020, s. 402; Al-Natour et al., 2016, s. 425–426). Att vårda kvinnor som utsattes för våld medförde en personlig samt professionell påverkan på sjuksköterskorna i denna studie. Från det
professionella perspektivet uttryckte en del sjuksköterskor oron om att de kände sig odugliga när de inte kunde göra så mycket för att stödja de våldsutsatta kvinnorna. En sjuksköterska i denna studie berättade att hon hade bevittnat misshandel i akutmottagningen, vilket gjorde henne upprörd och hon kände ett behov av att söka hjälp för att bearbeta det hon hade upplevt (McGarry & Nair, 2015, s. 68). I en annan studie utförd av Visentin et al. (2015, s. 560) beskrev en del sjuksköterskor att de kände sig maktlösa när de upplevde svårigheter med att
12
hantera vården med våldsutsatta kvinnor. Vissa sjuksköterskor förklarade att de kände sig frustrerade när de såg skador som kvinnorna hade på kroppen och även när kvinnorna gick tillbaka till våldsutövaren och utsattes för mer våld (Dawson et al., 2019, s. 1057).
Deltagande sjuksköterskor i en studie ansåg att inom sjuksköterskeutbildningen uppkom det olika arbetsuppgifter som kändes obekvämt att utföra för första gången, som exempelvis katetersättning men med tiden och repetitioner försvann obekvämheten, men så var det inte med fall om våld. Sjuksköterskor konstaterade att trots att de ställde flera patienter frågan om våld så kändes det ändå jobbigt för varje gång och den känslan försvann inte. Deltagarna tyckte att det kändes som att de gick över gränsen (Wyatt et al., 2019, s. 78–79). En
sjuksköterska från en gynekologisk avdelning tyckte att det var hemsk att behöva prata med våldsutsatta kvinnor eftersom det upplevdes som att hon grävde i någon annans privatliv (McGarry, 2017, s. 2271). En del sjuksköterskor i denna studie berättade att det fanns
patienter som var offer för våld och den vanligaste typen var fysiskt våld, men patienterna var omedvetna om att de utsattes för våld vilket gjorde sjuksköterskorna ledsna (Poreddi et al., 2020, s. 401). En studie fastlägger att sjuksköterskor som var vana vid att vårda utsatta kvinnor kände sig hjälplösa, förkrossade, skyldiga och arga när de inte identifierade våldsutsattheten hos patienter (Al-Natour et al., 2016, s. 425–426). Några av deltagande sjuksköterskor i denna studie talade om att det var ovanligt att en patient vågade svara på frågor om våld, men när patienten väl gjorde det och berättade om sin situation så försvann känslan av obekvämhet hos sjuksköterskorna och de ville istället hjälpa till (Wyatt et al., 2019, s. 79). Sjuksköterskor som identifierade och upptäckte utsatta kvinnorna kände sig glada och nöjda över att deras utförande kunde leda till stöd för de kvinnorna (Al-Natour et al., 2016, s. 425–426).
Uppmärksamhet av tecken på våldsutsatthet
Att lyssna samt observera hur patienten interagerades med familjemedlemmar som följde med på besöket var ett sätt för sjuksköterskor att kunna identifiera om någonting märkvärdigt uppstod (Wyatt et al., 2019, s. 78). Sjuksköterskor uppgav att de var uppmärksamma och om de la märke till att något var fel i mötet med patienterna, så erbjöd de privat samtal och senare i samtalet avslöjade patienter att de befann sig i en våldsam relation (McGarry, 2017, s. 2270). I denna studie berättade en del sjuksköterskor att de läste av kvinnorna och kunde se samt känna av, även i samtal att det var någonting som var fel och att det kunde handla om våld (Sprague, Hatcher, Woollett & Black, 2017, s. 1602). En sjuksköterska uppgav att hon litade på sina observationer av icke verbala tecken för att undersöka våldsutsattheten hos kvinnorna och det upplevdes glädjande att hon var så observant. Oftast såg vissa sjuksköterskor på kvinnans ansiktsuttryck som indikerade att hon hade större problem som oroade henne. En annan sjuksköterska berättade att ju mer hon observerade patienternas beteende i mötet desto mer misstänkte hon våldsutsattheten. Många sjuksköterskor uppskattade att de var
uppmärksamma i mötet med kvinnorna och upplevde det som en bra sak (Sprague et al., 2017, s. 1602–1605). Sjuksköterskor uppgav att när de misstänkte att patienter var offer för sexuellt eller fysiskt våld under en konversation eller i samband med undersökningar försökte de att vara strategiska genom att visa kvinnan empati och skapa en relation. Detta resulterades
13
i att kvinnan öppnade sig mer och mer för sjuksköterskan (Visentin et al., 2015, s. 559–560). En sjuksköterska berättade att många gånger visade det sig att misstanken om våldsutsattheten stämde (McGarry, 2017, s. 2271). Sjuksköterskor beskrev att känslan av att något inte stämde var som ledtråd till att fråga patienter om våld. Flera sjuksköterskor upplevde misstanken som uppstod i möte med kvinnorna som någonting bra eftersom det uppmuntrade de till att
bekräfta om den känslan stämde, och detta ledde till att de upptäckte fler utsatta kvinnor (Dawson et al., 2019, s. 1057; Sprague et al., 2017, s. 1602).
DISKUSSION
MetoddiskussionStudiens syfte var att beskriva sjuksköterskans upplevelser av att vårda våldsutsatta kvinnor. Av denna anledning har författarna utfört en allmän litteraturöversikt och samlat information som har besvarat studiens syfte samt problemformulering. En litteraturöversikt används för att kunna utföra en kritisk sammanfattning av data från andra forskningar inom ett specifikt tema, vilket ansågs vara lämpligt att använda för att besvara studiens syfte (Polit & Beck, 2017, s. 733). Studien utfördes med stöd av Polit och Becks niostegsmodell som bidrog till en struktur för formulering av syftet, insamling av data, analys samt resultatredovisning (Polit & Beck, 2017, s. 89–88). Genom en tydlig beskrivning och struktur av metod uppvisade författarna
transparens i studien. Transparens definieras som ett åtagande till att synliggöra
datainsamling, analys, metod samt resultat (Polit & Beck, 2017, s. 569). Författarna utförde en noggrann beskrivning av studiens process, design och data på ett systematiskt sätt. Detta gjordes för att kunna minska risken för “bias” vilket ökar studiens pålitlighet (Polit & Beck, 2017, s. 161). Pålitlighet definieras som graden av förtroende en kvalitativ forskning har i sin data samt analys (Polit & Beck, 2017, s. 747).
Denna litteraturöversikt utgick från tidigare forskning med kvalitativ ansats och primärkällor, detta för att kunna komma fram till originalforskning inom det valda ämne (Polit & Beck, 2017, s. 88). Kvalitativa ansatser samlar in data genom narrativa detaljer såsom intervjuer eller konversationer med deltagarna (Polit & Beck, 2017, s. 50). Av denna anledning ansåg författarna att användning av bara kvalitativa studier var relevanta för att kunna komma fram till upplevelser samt erfarenheter vilket besvarade studies syfte. Att studien utgick bara ifrån kvalitativa ansatser kan även ses som en svaghet för att kunna göra studien generaliserbar eftersom syftet med en kvalitativ studie är inte specifikt och tillräckligt för att kunna dra ett
generaliserbart resultat (Polit & Beck, 2017, s. 164). Av denna anledning skulle det vara bra
att även att inkludera studier av kvantitativ ansats i syfte av att specificera informationen med hjälp av exempelvis statistik och siffror.
Ett av kriterierna som författarna inkluderade inför sökning av resultatartiklar var studier som handlade om våldsutsatta kvinnor ur sjuksköterskans perspektiv med avsikt att minska risken att inkludera patientens synvinkel. Studier som har publicerats i olika världsdelar har
14
sjuksköterskor jobbade på eller specialiserades i för att kunna komma fram till olika synvinkel oberoende på området de jobbade på.
Efter att ha utformat syftet och problemformulering har författarna sökt via svensk MESH olika termer inför artikelsökning och säkerställt att sökord var lämpliga mot syftet. Två databaser CINAHL och PubMed ansågs vara effektiva samt adekvata inför sökning av relevanta artiklar inom studiens problemområde (Polit & Beck, 2017, s. 92–94). Styrkan med användning av två olika databaser var att författarna kunde komma fram till flertal relevanta artiklar till syftet inom omvårdnad. Inför artikelsökning har författarna gjort begränsningar där en av dessa begränsningar var “peer review”. När en artikel är peer reviewed innebär det att en annan forskare har granskat, kritiserat och angett rekommendationer (Polit & Beck, 2017, s. 738). Tidsramen var mellan 2011 och 2021 för att få fram aktuellt data. När artiklarna som ansågs relevanta till studien upphittades läste båda författarna dem i fulltext och därefter kvalitetsgranskade de. Granskning av kvalitet utfördes av båda författarna med stöd av SBU:s kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier (SBU, 2020). Se Bilaga 1. Första
kvalitetsgranskningen gjordes individuellt. Därefter granskade författarna alla artiklar tillsammans. Detta gjordes för att kunna säkerställa kvaliteten av studierna. Artiklar som inkluderades var de som bedömdes ha hög samt måttlig kvalitet (Bilaga 2), vilket ökar studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2017, s. 559). Studiens pålitlighet säkerställs genom att bedöma forskningens kvalitet med hjälp av fyra kriterier (Polit och Beck, 2017, s. 747). Ett av kriterierna författarna valde att använda var trovärdighet. Detta utfördes genom att identifiera samt säkerställa att alla valda artiklar har en tydlig redovisning av datainsamling, metod, analys samt resultat relevant till artikelns syfte (Polit & Beck, 2017, s. 559). Bedömning av urval samt kontexter utgjordes i de valda artiklarna för att kunna bedöma potentialen till
överförbarhet (Polit & Beck, 2017, s. 560).
En tematisk analys utfördes i studien vilket bidrog till att författarna kunde bilda olika tema samt datakategorier utifrån likheter och olikheter i data (Polit & Beck, 2017, s. 535). Alla artiklarna som författarna valde att använda inför studiens resultatredovisning var godkända av en etisk kommitté. Deltagarnas tankesätt samt upplevelser skiljs åt beroende på vilket land de befinner sig i. Denna studies resultat besvarade syftet med liknande samt sammanhängande innehåll trots att artiklarna var från olika länder och sjukvårdssystem, vilket ökar
överförbarhet i studien. En eventuell svaghet i studien är att författarna inte har skrivit en
allmän litteraturstudie tidigare vilket kan påverka studiens process samt kvalitet.
Resultatdiskussion
Författarnas syfte med denna studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda våldsutsatta kvinnor. Diskussionen delas in i tre teman: hög arbetsbelastning, behov av utbildning samt negativa och positiva upplevelser av mötet med våldsutsatta kvinnor. Resultatet visade att bristande tid, kunskapsbrist samt olika känslor som uppkom hos sjuksköterskor i mötet med kvinnorna försvårade för sjuksköterskor att vårda våldsutsatta kvinnor.
15
Hög arbetsbelastning
I resultatet framkom att sjuksköterskor upplevde att de inte hade tillräckligt med tid för att identifiera eller vårda kvinnor som utsattes för våld. Detta var på grund av att de hade mycket arbete och de prioriterade andra arbetsuppgifter som redan var tidskrävande och det blev ingen tid över för att kunna erbjuda kvinnorna vård av god kvalité eller någon vård alls. Detta bekräftar Guillery, Benzies, Mannion och Evans (2012, s. 5); Beynon, Gutmanis, Tutty, Wathen och MacMillan (2012, s. 8–9) som förklarade att tidsnöd många gånger hade varit ett hinder för sjuksköterskor att utveckla en förlitlig relation med kvinnorna för att upptäcka våldsutsatthet. Rädslan av att inte hinna ge vård till alla patienter hos sjuksköterskor kunde leda till att utsatta kvinnor inte fick vård utifrån sina behov (Yamada & Kato, 2015, s. 236). Genom att ge vård utifrån patientens önskemål och behov kunde en personcentrerad vård uppnås. En personcentrerad vård kunde förbättra kvaliteten på vården som personal erbjöd, patienters upplevelser av vård samt livskvalite (Rassouli et al., 2020, s. 217–221). Det lyftes upp att sjuksköterskor hade patientnära arbete och hade därmed en viktig roll när det kom till att vårda utsatta kvinnor (Efe & Taskin, 2012, s. 442). Det poängterades att sjuksköterskor hade en skyldighet att skydda patienters liv när det var i fara (ICN, 2012, s. 4). Vårdpersonal kunde många gånger orsaka vårdlidande hos patienter och detta kunde ske bland annat genom vård eller utebliven vård (Eriksson, 2015, s. 81–85). Det framkom i denna studie att
våldsutsatta kvinnor behandlades oftast bara för sina fysiska skador men interventioner för våld handlade inte enbart om att ta hand om de akuta fysiska problemen. Det fanns ett behov av att intervjua dessa kvinnor, erbjuda emotionellt stöd samt ge information och allt detta krävde lämpliga intervjuförhållande samt tillräcklig tid (Efe & Taskin, 2012, s. 442–446). Författarna i denna litteraturstudie tolkar detta som att fysiska skador relaterad till våld åtgärdas men att tidsbristen är ett problem för att kunna upptäcka våldsutsattheten samt erbjuda stöd. Sjuksköterskor beskrev vikten av att lägga ner mycket tid när det kom till vårdande av våldsutsatta kvinnor eftersom detta var ett känsligt ämne och kvinnorna öppnade sig inte enkelt för personalen. Tidsnöden ledde till att sjuksköterskor missade tecken på våldsutsatthet och inte kunde lyssna uppmärksamt på när kvinnorna berättade om sin
situation. I denna studie konstaterade Yamada och Kato (2015, s. 236) att när sjuksköterskor arbetade i upptagna sjukhusmiljöer kunde det försvåra för dem att lägga ner mycket tid på varje patient. I en annan studie ansåg Beynon et al. (2012, s. 5) att om sjuksköterskor ställde frågan om våld så skulle de också ha den tiden för att lyssna på svaren och hantera problemet.
Behov av utbildning
Sjuksköterskor beskrev att bristande kunskap om våld var en faktor som hindrade samt försvårade för de att vårda våldsutsatta kvinnor. Detta instämmer med det som lyftes fram i denna studie att när sjuksköterskor inte hade kunskap eller tillräcklig med kompetens om våld så resulterades det i att de inte kunde erbjuda ordentlig vård (van der Wath, 2019, s. 1849). Våldsutsatta kvinnor fick inadekvat vård på grund av att sjuksköterskor inte var medvetna om att tecken på våldsutsatthet kunde framträda på olika sätt. Det påvisades att det var ett faktum att sjuksköterskor hade ett ansvar att ge god vård för att främja hälsan (Sundborg et al., 2017, s. 2257). Det framkom i resultatet att sjuksköterskor saknade riktlinjer, träning samt
16
både de som hade arbetat länge inom vården och de som endast hade arbetat som
sjuksköterskor i några månader. Det påpekades att sjuksköterskor var de första vårdpersonal som utsatta kvinnor träffade när de sökte vård och av den anledningen så låg det en stor vikt hos sjuksköterskor att identifiera våldsutsattheten hos dessa kvinnor (Häggblom & Möller, 2006, s. 1076). Saknad kunskap kring våldsutsatthet kunde tyda på att utbildningar inte inkluderade våld i läroplanen eller att det inte gavs ordentlig undervisning (Beynon et al., 2012, s. 9). I en annan studie lyftes det upp att det måste ske ett kontinuerlig lärande om våldsutsatthet på arbetsplatser och att sjuksköterskorna var i behov av att veta hur ämnet skulle introduceras samt vad som skulle göras om kvinnan bekräftade att hon utsattes för våld (Beynon et al., 2012, s. 9). Det ansågs viktigt att ledning på arbetsplatser skulle överväga utbildningsmöjligheter som inkluderade kännedom om policy mot våld, fortbildning, arbetsseminarium samt tid för klinisk träning (Guillery et al., 2012, s. 6). Träning kunde resulteras i kompetensutveckling, ökad kunskap samt självförtroende (Beynon et al., 2012, s. 10).
Okunskapen hos sjuksköterskor ledde till att patienter inte blev tagna på allvar när de avslöjade att de utsattes för våld eftersom sjuksköterskor inte visste hur de skulle ta sig tillväga och istället valde att inte göra någonting åt problemet. En del sjuksköterskor som upplevde att de saknade kunskap uppgav också att mötet med kvinnorna påverkades, de visste inte hur de skulle reagera, kommunicera samt bete sig gentemot kvinnorna. Det påpekades att okunskap och omedvetenhet kring hur våldsutsatta kvinnor ska tas hand om inom vården kunde orsaka känslan av osäkerhet hos kvinnorna, vilket i sin tur försvårade för dem att förlita sig på vårdpersonal (Bradbury-Jones, Taylor, Kroll & Duncan, 2014, s. 3063–3064). Det rapporterades i dessa studier att kvinnor som utsattes för våld upplevde att sjuksköterskor inte visade respekt samt tvivlade på kvinnornas berättelse om sin situation och inte tog deras problem seriöst (Trentin et al., 2019, s. 5–6; Alhalal, 2020, s. 266; Pratt-Eriksson et al., 2014). Sjuksköterskan skulle i sitt arbete respektera patientens integritet, vara lyhörd, värdesätta mänskliga rättigheter samt erbjuda vård som förebygger och minskar mänsklig lidande (ICN, 2012, s. 2–6; Sundborg et al., 2017, s. 2257). Rassouli et al. (2020, s. 222–223) betonade att ur en personcentrerad vård var det betydelsefull att vårdpersonal stöttade patienter med sina känslor, osäkerheter, beslutsfattande och hade god kommunikation. Resultatet visade även att sjuksköterskor som inte upplevde kunskap om våld som ett problem tyckte att de utförde ett bra arbete. De upplevde att de var kapabla till att vårda utsatta kvinnor och bidra med en adekvat vård. God kompetens inom vårdande av våldsutsatta kvinnor hos sjuksköterskor kunde hjälpa kvinnorna att förstå att de utsatts för våld samt stödja deras egenmakt
(Bradbury-Jones et al., 2015, s. 3063–3064). Att gå utbildning om vård kunde bidra till att sjuksköterskor blev mer benägna att känna sig förberedd för att identifiera samt vårda våldsutsatta kvinnor (Baird, Saito, Eustace & Creedy, 2018, s. 288).
Negativa och positiva upplevelser av mötet med våldsutsatta kvinnor
I mötet med utsatta kvinnor uppträdde olika känslor hos sjuksköterskor. Dessa känslor påverkade deras arbetssätt och privatliv. En studie intygade detta och beskrev att handskas med fall relaterad till våld kunde innebära en risk för känslomässig påverkan (Yamada &
17
Kato, 2015, s. 232). Sjuksköterskor upplevde bland annat obehag, sorg, nedstämdhet, ångest, oro och hjälplöshet i möte våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna uppgav också känslan av besvikelse, irritation och frustration. Det påpekades i Font et al. (2020, s. 2248) att patienters problem, lidande och upplevelser kunde bidra till utveckling av medkänsla hos sjuksköterskor och det i sin tur kunde leda till emotionell påfrestning. Denna studie bekräftar att visa
medkänsla med sorg och elände som patienter upplever kunde leda till psykologisk stress hos sjuksköterskor, då de kunde uppleva hjälplöshet eller självtvivel kring sitt arbete. Studien upplyste vidare att sjuksköterskor kunde lätt bli utbrända på grund av frekvent upplevelse av negativa känslor (Yamada & Kato, 2015, s. 233). Det redovisades att negativa känslor som frustration hos sjuksköterskorna kunde påverka sjuksköterskans vilja av att identifiera kvinnor som utsattes för våld (Robinson, 2010, s. 574). Denna studie beskrev att man räknade med att sjuksköterskor skulle dölja de olika känslor de upplevde i mötet med kvinnorna (Van der Wath et al., 2016). Det framkom att sjuksköterskor borde vara emotionell förbereda när de både frågade om våld och tog hand om de kvinnor som utsattes för psykiskt, fysiskt samt sexuellt våld och detta ansågs vara nödvändigt för att de skulle känna sig bekväma med att hantera patienterna (Williston & Lafreniere, 2013, s. 818–824). Sjuksköterskans välmående kunde påverka vården de erbjöd patienter och det fanns ett behov av att arbetsplatser skulle ta hänsyn till sjuksköterskans emotionella kompetens relaterad till mötet med patienter. Vidare föreslogs att det ska främjas egenvård och goda hanterings mekanismer hos sjuksköterskor (Font et al., 2020, s. 2253). Utöver de negativa upplevelserna så framkom också bra känslor från sjuksköterskorna. Många sjuksköterskor upplevde glädje när de kunde vårda dessa kvinnor och var lyckliga över sina stödjande insatser. En studie förklarade att sjuksköterskor kunde känna sig positiva när det kom till att ta hand om våldsutsatta kvinnor (Yamada & Kato, 2015, s. 236). Sjuksköterskor kan uppleva positiva känslor när de känner att de har hjälpt patienter och bidragit med en bra vård (Font et al., 2020, s. 2250–2251).
Det framkom i resultatet att vissa sjuksköterskor kunde känna av och se att våldsutsatta kvinnorna undanhöll någonting i mötet. Denna studie beskriver att många kvinnor som drabbas av våld tenderade att dölja att de var offer för våld, därmed var det av stor vikt att identifiera, upptäcka och tidigt ingripa (Yamada & Kato, 2015, s. 234). Sjuksköterskor kunde känna av och misstänka våldsutsatthet hos kvinnorna bland annat utifrån kvinnans beteende och kroppsspråk. Detta berodde på att de var observanta och uppmärksamma vid vårdade av dessa patienter och då väcktes misstankar som ledde till att sjuksköterskorna valde att lyfta upp frågan om våld. Uppmärksamheten hos sjuksköterskor ansågs positivt eftersom det ledde till identifiering av våld. Det påpekades att det faktum att det inte upptäcktes övergrepp tydde på att personalen behövde uppmärksamma mer och bekräfta misstankar om våld (Nascimento, Ribeiro & Souza, 2014, s. 1233). En annan studie rapporterade att om personal missade att upptäcka våld så kunde det resulteras i att kvinnan utsattes för mer våld och detta kunde leda till allvarliga konsekvenser som död (Efe & Taskin, 2012, s. 442). Sjuksköterskor var nöjda över att de kunde uppleva känsla av att någonting var fel i mötet med kvinnorna. När det framkom misstankar om att patient utsatts för våld så var det viktigt att undersöka, skydda, lyssna samt behandla patienten (Nascimento et al., 2014, s. 1232).
18
Det förekommer brister på data i en del artiklar i resultatet om hur dessa upplevelser skiljer sig åt mellan könen hos de deltagande sjuksköterskor och detta försvårar generalisering av slutsatser. En studie påpekade att kvinnliga sjuksköterskor kunde identifiera sig med utsatta kvinnor vilket ledde till att de enkelt kunde bidra vård och stöd med empati till kvinnorna (van Wyk & van der Wath, 2015, s. 97). Däremot att vara en manlig sjuksköterska och tillhöra samma kön som våldsutövaren ledde till utmaningar i vårdande av utsatta kvinnor (van Wyk & van der Wath, 2015, s. 96). Detta instämmer med det som nämndes i dessa studier att manliga sjuksköterskor kunde uppleva svårigheter med att vårda våldsutsatta på grund av deras kön (Yamada & Kato, 2015, s. 236; Robinson, 2010, s. 474). Författarna till denna litteraturstudie tolkar detta som att det troligtvis finns skillnader på hur manliga och kvinnliga sjuksköterskor upplever vården med utsatta kvinnor.
SLUTSATSER
I denna allmänna litteraturstudie har sjuksköterskans upplevelser av att vårda våldsutsatta kvinnor presenterats. Sjuksköterskor har som ansvar att identifiera våld samt erbjuda stöd men det har framkommit i resultatet olika faktorer som hindrar möjligheten för att upptäcka våld. Hög arbetsbelastning samt behov av utbildning har visats sig försvåra identifiering av våld samt förmågan att ge vård. Resultatet visar även att det väcks olika känslor hos sjuksköterskor vid vårdande av våldsutsatta kvinnor. Ledsamhet, frustration samt obekvämhet var några av de förekommande känslorna. En del sjuksköterskor var mer uppmärksamma på kvinnornas attityder, ansiktsuttryck samt beteende vilket har underlättat identifiering av våld. För att kunna lyckas ge adekvat vård till våldsutsatta kvinnor krävs avlastning av arbete, ökad kunskap samt emotionellt stöd. Sjuksköterskor spelar en viktig roll för att kunna motverka att kvinnor utsätts för våld.
Implikationer
Det framkommer att det finns ett behov av undervisning, träning och kunskap hos
sjuksköterskor kring vårdande av våldsutsatta kvinnor. Av denna anledning rekommenderar författarna i föreliggande studie att sjuksköterskeutbildningar och arbetsplatser inkluderar ordentlig utbildning om våld mot kvinnor. Vidare föreslås att det ska finnas resurs
sjuksköterskor på avdelningar för att avlasta hög arbetsbelastning och skapa mer tid åt att identifiera samt vårda våldsutsatta kvinnor. Författarna i denna litteraturstudie föreslår vidare forskning kring vilken utbildning som är lämplig för sjuksköterskor vid omhändertagande av vårdsökande våldsutsatta kvinnor. Fortsatt forskning bör även undersöka hur negativa känslor relaterad till vården av våldsutsatta kvinnor hos sjuksköterskor kan hanteras. Genom att kunna arbeta fram strategier samt metoder kommer sjuksköterskor få stöd för att kontrollera samt hantera olika situationer.
19
REFERENSER
Alhalal E. (2020). Nurses' knowledge, attitudes and preparedness to manage women with intimate partner violence. International nursing review, 67(2), 265–274. doi:
10.1111/inr.12584
*Al, N. A., Qandil, A. & Gillespie, G. L. (2016). Nurses’ roles in screening for intimate partner violence: a phenomenological study. International Nursing Review, 63(3), 422–428. doi: 10.1111/inr.12302
Baird, K. M., Saito, A. S., Eustace, J. & Creedy, D. K. (2018). Effectiveness of training to promote routine enquiry for domestic violence by midwives and nurses: A pre-post evaluation study. Women and birth : journal of the Australian College of Midwives, 31(4), 285–291. doi: 10.1016/j.wombi.2017.10.014
*Bellia, S., Jackson, D., Hutchinson, M. & East, L. (2020). Registered Nurses’ understanding, knowledge and perceptions of the association between sexually transmitted infections and domestic violence. Collegian, 27(5), 561–566. doi: 10.1016/j.colegn.2020.01.003
Beynon, C. E., Gutmanis, I. A., Tutty, L. M., Wathen, C. N. & MacMillan, H. L. (2012). Why physicians and nurses ask (or don't) about partner violence: a qualitative analysis. BMC public
health, 12, 473. doi: 10.1186/1471-2458-12-473
Bradbury, J. C., Taylor, J., Kroll, T. & Duncan, F. (2014). Domestic abuse awareness and recognition among primary healthcare professionals and abused women: a qualitative
investigation. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 23(21–22), 3057–3068. doi: 10.1111/jocn.12534
Brykczynski, K. A., Crane, P., Medina, C. K. & Pedraza, D. (2011). Intimate partner violence: advanced practice nurses clinical stories of success and challenge. Journal of the American
Academy of Nurse Practitioners, 23(3), 143–152. doi: 10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x
Centrum för personcentrerad vård [GPCC]. (2020). Om personcentrerad vård. Hämtad 30 maj 2021 från https://www.gu.se/gpcc/om-personcentrerad-vard.
*Dawson, A. J., Rossiter, C., Doab, A., Romero, B., Fitzpatrick, L., Fry, M. & Hwang, U. (2019). The Emergency Department Response to Women Experiencing Intimate Partner Violence: Insights From Interviews With Clinicians in Australia. Academic Emergency
Medicine, 26(9), 1052–1062. doi: 10.1111/acem.13721
Efe, Ş. & Taşkın, L. (2012). Emergency Nurses’ Barriers to Intervention of Domestic Violence in Turkey: A Qualitative Study. Sexuality & Disability, 30(4), 441–451. doi: 10.1007/s11195-012-9269-1
20
Font, J. I., Ortega, S. L., Acebedo, U. M. S., Aguaron, G. M. J., deMolina, F. I. & Jiménez, H. M. F. (2020). Nurses’ emotions on care relationship: A qualitative study. Journal of Nursing
Management (John Wiley & Sons, Inc.), 28(8), 2247–2256. doi: 10.1111/jonm.12934
Globala Målen (2021). Mål 5: Jämställdhet. Hämtad 03 april 2021 från https://www.globalamalen.se/om-globala-malen/mal-5-jamstalldhet/
Guillery, M. E., Benzies, K. M., Mannion, C. & Evans, S. (2012). Postpartum nurses' perceptions of barriers to screening for intimate partner violence: a cross-sectional survey.
BMC nursing, 11, 2. doi: 10.1186/1472-6955-11-2
Häggblom, A.M. & Möller, A.R. (2006). On a life-saving mission: nurses’ willingness to encounter with intimate partner abuse. Qualitative Health Research, 16(8), 1075–1090. doi: 10.1177/1049732306292086
International Council of Nurses (2012). The ICN code of ethics for nurses. Geneva: International Council of Nurses.
Lima de Souza, A. P., de Souza Carvalho Lira, M. O., Alves Aguiar Carvalho, M. de F., Araújo Vieira, M. C., Alves Campos, F. V., Gonçalves Barbosa, K. M. & Vieira Justino, T. M. (2018). Body Image of Women Who Suffered Physical Violence. Journal of Nursing
UFPE / Revista de Enfermagem UFPE, 12(9), 2276–2282. doi:
10.5205/1981-8963-v12i9a236462p2276-2282-2018
*McGarry J. (2017). Domestic violence and abuse: an exploration and evaluation of a
domestic abuse nurse specialist role in acute health care services. Journal of clinical nursing,
26(15-16), 2266–2273. doi: doi.org/10.1111/jocn.13203
*McGarry, J. & Nairn, S. (2015). An exploration of the perceptions of emergency department nursing staff towards the role of a domestic abuse nurse specialist: a qualitative study.
International Emergency Nursing, 23(2), 65–70. doi: 10.1016/j.ienj.2014.06.003
Nascimento, E., Ribeiro, A. P. & Souza, E. R. (2014). Perceptions and practices of Angolan health care professionals concerning intimate partner violence against women. Cadernos de
saude publica, 30(6), 1229–1238. doi: 10.1590/0102-311x00103613
Nationellt Centrum För Kvinnofrid (2021). Medicinska och psykosociala konsekvenser av
sexuellt våld. Hämtad 03 april 2021 från
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/sexuellt-vald/medicinska-och-psykosociala-konsekvenser-av-sexuellt-vald/
Nationellt Centrum För Kvinnofrid (2014). Befolkningsundersökningen Våld och hälsa. Hämtad 03 april 2021 från https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/att-mata-vald/befolkningsundersokningen-vald-och-halsa/
21
Nationellt Centrum För kvinnofrid (u.å).Våldets uttryck och mekanismer. Hämtad från 03 april 2021 från https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/vald-i-nara-relationer/valdets-uttryck-och-mekanismer/
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2017). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice. USA: Wolters Kluwer Health. ISBN 9781496351296.
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2017). Figure 5,1[Figur]. I D. F. Polit, C.T. Beck, Nursing
Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (s. 89). USA: Wolters
Kluwer Health. ISBN 9781496351296.
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2020). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice. USA: Wolters Kluwer Health. ISBN-13: 9781975110642.
*Poreddi, V., Gandhi, S., S, S. N. R., Palaniappan, M. & BadaMath, S. (2020). Violence against women with mental illness and routine screening: Nurses’ knowledge, confidence, barriers and learning needs. Archives of Psychiatric Nursing, 34(5), 398–404. doi:
10.1016/j.apnu.2020.07.015
Pratt-Eriksson, D., Bergbom, I. & Lyckhage, E. D. (2014). Don't ask don't tell: Battered Women living in Sweden encounter with healthcare personnel and their experience of the care given. International journal of qualitative studies on health and well-being, 9, 23166. doi: 10.3402/qhw.v9.23166
Pritchard, E., Tsindos, T. & Ayton, D. (2019). Practitioner perspectives on the nexus between acquired brain injury and family violence. Health & Social Care in the Community, 27(5), 1283–1294. doi: 10.1111/hsc.12770
Rassouli, M., Zamanzadeh, V., Valizadeh, L. & Asghari, E. (2020). Limping along in implementing patient-centered care: Qualitative study. Nursing Practice Today, 7(3), 217– 225. doi: 10.18502/npt.v7i3.3350
Reis, M. J., Lopes, M. H., Higa, R., Turato, E. R., Chvatal, V. L. & Bedone, A. J. (2010). Experiences of nurses in health care for female victims of sexual violence. Revista de saude
publica, 44(2), 325–331. doi: 10.1590/s0034-89102010000200013
Robinson R. (2010). Myths and Stereotypes: How Registered Nurses Screen for Intimate Partner Violence. JEN: Journal of Emergency Nursing, 36(6), 572–576. doi:
10.1016/j.jen.2009.09.008
Silva Marques, S., Lisboa Riquinho, D., Cruz dos Santos, M. & Becker Vieira, L. (2017). Strategies for identification and coping with the violence situation by intimate partners of pregnant women. Revista Gaucha de Enfermagem, 38(3), 1–8. doi:
10.1590/1983-1447.2017.03.67593
Skolnik, R. (2017). Global health 101 (Third edition). Burlington: Jones and Bartlett Learning.
22
Souza e. Souza, L. P., Gonçalves de Souza, A., Figueiredo, T., Santos Figueiredo Brito, M. F., de Souza Leite, M. T. & de Ventura de Souza, K. (2016). Gender Violence: The Silence and Confrontation Experienced by Women in the Light of Social Phenomenology. Journal of
Nursing UFPE / Revista de Enfermagem UFPE, 10(10), 3842–3850. doi:
10.5205/reuol.9667-87805-1-ED1010201616
*Sprague, C., Hatcher, A. M., Woollett, N. & Black, V. (2017). How Nurses in Johannesburg Address Intimate Partner Violence in Female Patients: Understanding IPV Responses in Low- and Middle-Income Country Health Systems. Journal of Interpersonal Violence, 32(11), 1591–1619. doi: 10.1177/0886260515589929
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] (2020). Bedömning av studier
med kvalitativ metodik [Broschyr]. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social
utvärdering. Hämtad från
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/bedomning_studier_kvalitativ_metodik.pdf
Sundborg, E., Törnkvist, L., Saleh, S. N., Wändell, P. & Hylander, I. (2017). To ask, or not to ask: the hesitation process described by district nurses encountering women exposed to intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 26(15–16), 2256–2265. doi: 10.1111/jocn.12992
Trentin, D., de Oliveira Vargas, M. A., Cavalcanti de Farias Brehmer, L., Porcelis Vargas, C., Ghizoni Schneider, D. & Cezar Leal, S. M. (2019). The Perspective of Professionals in Relation to the Care Given to Women in Situations of Sexual Violence: Perspective of the Universal Declaration of Bioethics and Human Rights. Texto & Contexto Enfermagem, 28, 1– 14. doi: 10.1590/1980-265X-TCE-2018-0083
van der Wath A. (2019). Women exposed to intimate partner violence: a Foucauldian discourse analysis of South African emergency nurses' perceptions. African health sciences,
19(2), 1849–1857. doi: 10.4314/ahs.v19i2.7
Van der Wath, A., Van Wyk, N. & Van Rensburg, E. J. (2016). Emergency nurses' ways of coping influence their ability to empower women to move beyond the oppression of intimate partner violence. African journal of primary health care & family medicine, 8(2), e1–e7. doi: 10.4102/phcfm.v8i2.957
Van Wyk, N. & van der Wath, A. (2015). Two male nurses’ experiences of caring for female patients after intimate partner violence: a South African perspective. Contemporary Nurse: A
Journal for the Australian Nursing Profession, 50(1), 94–103. doi:
10.1080/10376178.2015.1010254
*Visentin, F., Becker Vieira, L., Trevisan, I., Lorenzini, E. & da Silva, E. F. (2015). Women’s primary care nursing in situations of gender violence. Investigacion & Educacion En
23
Webster F, Bouck M.S, Wright B.L & Dietrich P. (2006). Nursing the social wound: public health nurses’ experiences of screening for woman abuse. Canadian Journal of Nursing
Research, 38(4), 137–153. Hämtad från https://cjnr.archive.mcgill.ca/article/view/2023/2017
*Williams, J. R., Halstead, V., Salani, D. & Koermer, N. (2017). An exploration of screening protocols for intimate partner violence in healthcare facilities: a qualitative study. Journal of
Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 26(15–16), 2192–2201. doi: 10.1111/jocn.13353
Williston, C. & Lafreniere, K. (2013). “Holy Cow, Does That Ever Open Up a Can of Worms”: Health Care Providers’ Experiences of Inquiring About Intimate Partner Violence.
Health Care for Women International, 34(9), 814–831. doi:/10.1080/07399332.2013.794460
World Health Organization (2013). Global and regional estimates of violence against women:
prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence.
Hämtad 03 april 2021 från
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85239/9789241564625_eng.pdf;jsessionid=3 3F6AF554C3A072E80AA581E99E0AF39?sequence=1
World Health Organization (2021). Violence against women. Hämtad 03 april 2021 från https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/violence-against-women
*Wyatt, T., McClelland, M. L. & Spangaro, J. (2019). Readiness of newly licensed associated degree registered nurses to screen for domestic violence. Nurse Education in Practice, 35, 75–82. doi: 10.1016/j.nepr.2018.12.010
Yamada, N. & Kato, M. (2015). An Introspective Approach to Nursing Intimate Partner Violence Victims in Japan. Journal of Forensic Nursing, 11(4), 232–239. doi:
