Sjuksköterskors upplevelser i mötet med misshandlade kvinnor: En litteraturstudie

EXAMENSARBETE

Sjuksköterskors upplevelser i mötet med

misshandlade kvinnor

En litteraturstudie

Judit Bergbom

Charlotte Åström

Sjuksköterskeexamen

Sjuksköterska

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

Sjuksköterskors upplevelser i mötet med misshandlade kvinnor

- en litteraturstudie

Nurses' experiences in the encounter with battered women

-a literature review

Sjuksköterskors upplevelser i mötet med misshandlade kvinnor

- en litteraturstudie

Nurses’ experiences in the encounter with battered women

- a literature review

Judit Bergbom Charlotte Åström

Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet

Abstrakt

Forskning visar att misshandlade kvinnor kommer i kontakt med sjukvården först av alla samhällstjänster och därför har sjuksköterskor en viktig roll att identifiera och hjälpa dessa kvinnor. Dock är dessa möten påfrestande och ställer krav på sjuksköterskor att kunna möta kvinnornas behov. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser i mötet med misshandlade kvinnor. Studien baserades på 11 vetenskapliga artiklar som analyserades med kvalitativ manifest innehållsanalys och detta resulterade i fyra slutkategorier: Att känna sig ledsen och psykiskt utmattad, Att stödja med information och ett gott bemötande, Att bli frustrerad och distansera sig känslomässigt och Att känna en skyldighet att ta på sig kvinnornas problem. Sjuksköterskor hade olika förhållningssätt för att kunna hantera situationen och upplevde ett behov av utbildning inom området. Med utbildning skulle sjuksköterskors upplevelser av att möta misshandlade kvinnor kunna förbättras och osäkerheten minska.

Nyckelord: litteraturstudie, kvalitativ innehållsanalys, sjuksköterskors

Första kontakten för misshandlade kvinnor är ofta vården, speciellt akuten, och därför har sjukvårdspersonalen ett stort ansvar att identifiera och ta hand om kvinnor som söker hjälp för dessa problem (Kitt, Selfridege-Thomas, Proehl & Kaiser, 1995). Våld i nära relationer kan definieras som våldsamt beteende som injagar fruktan i en partner eller före detta partner för att kontrollera och dominera denna person. Oftast är våldet riktat mot en kvinna orsakat av en man (New South Wales Health Departement, 2006). I en rapport från Unicef (2000) redovisas att våld mot kvinnor och flickor förekommer globalt och drabbar dessa fysiskt, psykiskt, ekonomiskt och sexuellt. Detta minskar de drabbade kvinnornas och flickornas mänskliga rättigheter, säkerhet, självkänsla och undertrycker deras värdighet. Våld mot kvinnor finns i alla länder, i alla kulturer och i alla samhällsklasser. De kvinnor som är mest sårbara beträffande att falla offer för

misshandel är exempelvis flyktingkvinnor, migrant kvinnor och äldre kvinnor. Kvinnor kan vara i fara där de borde vara som säkrast; nämligen i familjelivet (UNICEF, 2000). I en studie av WHO (2012) som gjordes i 11 länder framkom det att mellan 4 – 54 % av kvinnorna har upplevt våld i en nära relation det senaste året. I det västerländska samhället ökar anmälningarna av misshandel varje år (Benger & Pearce, 2002). Under 2011 anmäldes cirka 27 800 fall av misshandel mot kvinnor över 18 år i Sverige (Brottsförebyggande rådet, 2012).

Studier (American Association of Colleges Nursing, 1999; Digirolamo, 1991) visar att trots att många kvinnor söker hjälp för misshandel inom sjukvården så identifieras endast 3 till 10 % av dessa kvinnor av sjukvårdspersonal. I en studie av British Association for Accident and

Emergency Medicine (1993) framkom det att om misshandlade kvinnor blir tillfrågade direkt av akutvårdspersonal om misshandeln så kan de berätta om sina erfarenheter kring detta och då få information och stöd. Det har visat sig att kvinnor som blir misshandlade söker hjälp mer än en gång och därför har sjukvårdpersonalen en viktig roll att förhindra fortsatt våld (Yam, 2000).

En studie (Rodriguez, Quiroga, Skupinki & Bauer, 1996) visar att kvinnor som misshandlats och söker sjukvård önskar att sjukvårdspersonal frågar dem om misshandel, ger dem kontakter för vidare stöd och skapar en stödjande relation till dem. Kvinnor önskade även att sjukvårdspersonal skulle uttrycka medkänsla, ha förmåga att få dem att känna sig trygga och ta sig tid att prata med dem i enrum (Yam, 2000). Dock upplevde många kvinnor att det var svårt att känna tillit till personalen och våga berätta om sin situation och bortförklarade hellre sina skador på grund av

bristande förtroende. I vissa fall frågade inte personalen hur skadorna hade uppkommit

(Bradbury-Jones, Dankan, Kroll, Moy & Taylor, 2011). Vid besöket på sjukhus uttryckte kvinnor känslor relaterade till misshandel som ilska, oförmåga att tänka klart, skam, ensamhet, oro för barnen och rädsla för partnern. Kvinnorna upplevde även ilska och frustration på grund av de långa väntetiderna på akuten och ensamhet när de fick sitta själva och vänta. När vårdpersonalen försökte förmå kvinnorna att göra en anmälan så önskade de mer förståelse då de var rädda för sin partner och oroliga för vad som skulle hända med barnen. Efter att ha levt i en relation med misshandel där partnern styrt kvinnan under så lång tid upplevde kvinnorna att deras förmåga att fatta egna beslut hade försämrats och uppfattade därför personalens försök att få kvinnorna att anmäla mannen som besvärande. Vårdpersonalen upplevdes av kvinnorna vara kontrollerande, ointresserade, stressade och sakna medkänsla (Yam, 2000).

Enligt Roberts och Petretic (1998) bör screening för våld i nära relationer vara en rutinåtgärd för sjukvårdspersonal. Screening bör göras på alla kvinnor över 14 år oberoende av orsaken att de kommer in till sjukhuset. Enligt Valente (2002) bör screeningen göras även om det inte finns tecken på misshandel. I bedömningen om misshandel föreligger ingår intervjuer, observationer av kvinnorna, att ta reda på information om misshandeln och dess konsekvenser. För att screeningen ska bli effektiv bör det göras privat. Om kvinnorna har svårigheter att berätta om misshandeln kan de uppmanas att skriva ner händelserna i en dagbok. Sjukvårdspersonalen bör även ta kvinnornas oro och styrkor i beaktande och även se vilka hinder som finns att lämna förhållandet. Generella frågor bör ställas enskilt med kvinnorna och om patienterna berättar om fysiska problem så som andningssvårigheter, magsmärtor eller huvudvärk bör sjukvårdspersonalen misstänka våld. Under screeningprocessen så använder inte alltid kvinnorna ordet “misshandel” men kan beskriva det som att partnern har humör eller blir arg lätt. Dessa påpekanden kan ge en misstanke om misshandel. Som en hjälp till kvinnorna kan sjukvårdspersonalen använda samma ord som kvinnorna använder (Valente, 2002).

Vårdpersonal bör ha ett professionellt förhållningssätt i mötet med patienter vilket dels innebär att de ska sätta den enskildes behov i fokus, ta hänsyn till dennes livssituation, se till så att denne är delaktig, hantera prioriteringar och motstridiga intressen. Personalen bör även göra etiska överväganden såväl som ställningstaganden och även bedöma när annan kompetens än den egna

är nödvändig (Raadu, 2012). Beträffande kvinnor som utsatts för våld och dennes närstående är socialnämndens uppgift att se till så att de får stöd och hjälp för att förändra situationen (Raadu, 2012).

Enligt Flitcraft (1995) bör sjuksköterskor vara medvetna om att det är kontinuiteten av kontakt med vården och inte graden av skador som ska föranleda misstankar om misshandel.

Sjuksköterskor bör också vara uppmärksamma på var skadorna är lokaliserade, hur partnern till kvinnan uppträder och kvinnans allmäntillstånd. En studie (Varvaro, 1998) visar att formulera en enkel och rak fråga till kvinnan som rör misshandel är ett bra sätt att få kvinnorna att känna sig trygga och gör dem redo att besvara frågan på ett sätt som känns tryggt. Det är viktigt att dessa frågor ställs i enrum och partnern bör inte närvara.

Våld mot kvinnor är ett stort problem och det finns svårigheter i identifieringen och omvårdnaden av denna patientgrupp. Problem uppstår ofta när sjuksköterskor inte kan möta kvinnors behov och därigenom blir vården bristfällig. Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser i mötet med misshandlade kvinnor.

Metod

Litteratursökning

Denna studie är en litteraturstudie. Studien utförs med kvalitativ manifest innehållsanalys då syftet är att undersöka sjuksköterskors upplevelser i mötet med misshandlade kvinnor. Sökningen gjordes i databaserna Cinahl, Pubmed och Psycinfo som fanns tillgängliga via Luleå tekniska universitets bibliotek. Sökorden anpassades till MESH-termer och de sökord som användes var intimate partner violence, care, nurses, nurses´ experiences, domestic violence, attitudes, nurse attitudes och abused women. De artiklar som stämde överens med syftet användes.

Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara publicerade efter 1990, vara peer-reviewed och beskriva sjuksköterskors egna upplevelser. Exklusionskriterier var artiklar som rör sexuellt utnyttjande och misshandel i barndomen. Sökningen som genomfördes redovisas nedan i tabell 1. Totalt hittades 462 artiklar i alla sökningar men många kunde sorteras bort på en gång då de inte

svarade mot syftet. På de artiklar som svarade mot syftet så lästes abstraktet igenom för att en uppfattning om artiklarnas innehåll skulle kunna bildas. De artiklar som kunde vara relevanta för denna studie lästes igenom för att kunna inkluderas eller exkluderas.

Tabell 1. Översikt av litteratursökning Pubmed

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

1 MSH Intimate partner violence 1991 2 MSH Care 422331 3 MSH Nurses 39721 4 1 AND 2 AND 3 42 2 5 MSH Nurses’ experiences 2694 6 MSH Domestic violence 19307 7 5 AND 6 61 1 8 MSH Attitudes 121057 9 3 AND 6 AND 8 157 3 CINAHL

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

10 CH Intimate partner violence 4209 11 CH Nurse 127828 12 CH Care 557050 13 10 AND 11 67 1 14 10 AND 11 AND 12 67 1 15 CH Nurses’ attitudes 1547 16 CH Domestic violence 4334 17 15 AND 16 13 1 18 CH Nurse attitudes 15488 19 16 AND 18 44 1

Tabell 1. Fortsättning översikt av litteratursökning Psycinfo

Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda

20 MSH Nurses 31384 21 MSH Attitudes 328748 22 MSH Abused women 1803

23 20 AND 21 AND 22 11 1 *MSH – Mesh termer i databasen PubMed. CH - CINAHL headings i databasen CINAHL.

Kvalitetsgranskning

Granskning av artiklarna gjordes enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 96) och deras granskningsprotokoll för kvalitativa respektive kvantitativa artiklar. Genom att använda dessa protokoll kunde artikeln tilldelas en kvalitetsgradering för att lättare få en uppfattning om

studiens kvalitet. Formuläret består av ja/nej frågor och för varje positivt svar får studien 1 poäng. Den sammanlagda poängsumman räknades sedan ihop och skrevs om till procent, det visas nedan i tabell 2.

Tabell 2. Kvalitetsgranskning med procentindelning

Procentindelning Kvalitetsgradering

100-80% Hög

79-70% Medel

69-60% Låg

Faktorer som ingår i bedömningen av en kvalitativ artikel är om det finns en tydlig

problemformulering, om urvalet är relevant, om datainsamlingsmetoden är beskriven, om det finns ett etiskt resonemang, om resultatet är logiskt och om resultatet redovisas tydligt (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s.156-157). När kvantitativa studier granskas så bedöms det om det finns adekvata exklusioner, vilken forskningsmetod som använts, om urvalet är representativt, om det finns etiskt resonemang och om resultatet är generaliserbart (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s.154-155). Översikt av valda artiklar och kvalitetsgranskning redovisas nedan i tabell 3.

Tabell 3. Översikt av artiklar som ingick i analysen (n=11)

Författare År Land

Typ av studie Deltagare (bortfall) Metod Dataanalys

Huvudfynd Kvalitet (hög,

medel, låg)

Coeling & Harman, 1997, USA. Kvalitativ 8 (0) Strukturerade intervjuer under 12 veckor under samtidig utbildning och information. Analyserades genom öppna intervjuer efter 12 veckor. Sjuksköterskorna fick ett färdigt frågeformulär för att underlätta att ta upp misshandel med kvinnorna samt utbildning och handledning. Efter några veckor upplevde sjuksköterskorna att det inte var lika besvärande att ställa frågor om misshandel till sina patienter. Medel Goldblatt, 2009, Israel. Kvalitativ 22 (0) Djupgående intervjuer. Tematisk innehållsanalys med fenomenologisk ansats. Sjuksköterskor har problem både med att hålla sin professionella roll i arbetet och att kunna koppla bort jobbet när de kommit hem. Hög Henderson, 2001, England. Kvalitativ 49 Intervjuer. Tematisk innehållsanalys. Många sjuksköterskor tar inte upp misshandel med kvinnorna för att de känner att kvinnorna själva bör ta ansvar för det. Hög Hughes, 2010, Canada. Kvalitativ 6 (0) Semi-strukturerade intervjuer. Tematisk innehållsanalys. Hur sjuksköterskor agerar i mötet med kvinnorna och vilka svårigheter som sjuksköterskorna upplever i mötet med kvinnorna.

Tabell 3. Fortsättning översikt av artiklar som ingick i analysen (n=11)

Författare Typ av studie Deltagare (Bortfall) Metod Huvudfynd Kvalitet (Hög, År Dataanalys medel, låg) Land Häggblom, Hallberg & Möller, 2005, Sverige. Kvantitativ 133 (101) Frågeformulär. Analyserades med beskrivande statistik. Sjuksköterskorna beskriver bristande handledning och utbildning för att kunna hantera mötet med misshandlade kvinnor. Det framkom även att många

sjuksköterskor tyckte att misshandel beror på droger eller alkohol.

Hög

Häggblom & Möller, 2006, Finland. Kvalitativ 10 (0) Ostrukturerade intervjuer. Tematisk innehållsanalys. Sjuksköterskorna känner att de har en viktig roll i att identifiera och stödja kvinnorna men uttrycker stress och frustration över situationen samt att de saknar handledning och riktlinjer.

Hög

Inoue & Armitage, 2006, Australien. Kvalitativ 41 (0) Ostrukturerade intervjuer. Tematisk innehållsanalys. Sjuksköterskornas föreställningar om misshandel varierar och det är ofta skambelagt vilket gör det svårt för sjuksköterskorna att ingripa.

Hög

Moore, Zaccaro & Parsons, 1998, USA.

Kvantitativ 275 (14) Frågeformulär. Analyserades genom verktyget INGRES.

Många sköterskor är rädda att förolämpa sina patienter om de frågar om misshandel. Sjuksköterskorna beskrev också att de kände sig osäkra på grund av bristande utbildning.

Tabell 3. Fortsättning översikt av artiklar som ingick i analysen (n=11)

Författare Typ av studie Deltagare(bortfall) Metod Huvudfynd Kvalitet (hög, medel År Dataanalys låg)

Land

Natan & Rais, 2010, Israel.

Kvantitativ 100 (20) Frågeformulär. Beskrivande statistik.

Sjuksköterskorna upplever inte att det är jobbigt att fråga kvinnor om misshandel och att det är en viktig del av deras jobb.

Medel

Robinson, 2010, USA.

Kvalitativ 13 (0) Strukturerade intervjuer med öppna frågor.

Tematisk innehållsanalys.

Sjuksköterskorna kunde besluta sig för att ingripa eller ej baserat på deras föreställningar om hur en misshandlad kvinna skulle se ut eller bete sig. Sjuksköterskorna beskrev även en ökad stress och frustration i mötet med misshandlade kvinnor.

Medel

Woodtli, 2000, USA. Kvalitativ 13 (0) Strukturerade intervjuer. Tematisk innehållsanalys. Sjuksköterskorna beskrev att utbildning inom området är viktigt och att den i vissa fall är bristfällig.

Låg

Analys

Litteraturen analyserades med hjälp av Burnards (1991) metod som innehåller 14 steg, dock var inte alla steg relevanta för denna studie. De steg som användes var steg 2 där studierna lästes igenom och en djupare förståelse skapades för dess innehåll, steg 3 där texten lästes en gång till och totalt 250 textenheter identifierades utifrån syftet med studien. Textenheterna kondenserades där stor vikt lades vid att vara textnära och inte förlora kärnan i textenheten. I steg 4

sammanfördes textenheterna med liknande kategorier. Steg 5 innebar att kategorier sammanfördes till bredare men färre kategorier utifrån likheter och skillnader i innehåll. Kategoriseringen resulterade i fyra kategorier som presenteras nedan i tabell 4. Steg 11 har modifierats en aning då inga intervjuer har skett. Däremot har textenheterna kontinuerligt kontrollerats tillbaka efter att de placerats in i en kategori. Steg 13 i Burnards (1991) modell

består av att alla kategorier och textenheter ska kontrolleras så att tolkningen gjorts på ett korrekt sätt och att betydelsen av dessa inte har ändrats.

Resultat

Resultatet från denna litteraturstudie presenteras i text som verifieras med citat i den löpande texten.

Tabell 4. Översikt av kategorier (n=4)

Kategorier

Att känna sig ledsen och psykiskt utmattad Att stödja med information och ett gott bemötande Att bli frustrerad och distansera sig känslomässigt Att känna en skyldighet att hjälpa kvinnorna

Att känna sig ledsen och psykiskt utmattad

Studier (Goldblatt, 2009; Inoue & Armitage, 2006) visar att sjuksköterskor i mötet med misshandlade kvinnor påverkades känslomässigt så till vida att de kände sig ledsna.

Sjuksköterskor uttryckte överväldigande starka känslor av sorg och hjälplöshet och tyckte synd om kvinnorna som levde i våldsamma förhållanden. Sjuksköterskor beskrev i studier (Häggblom & Möller, 2006; Woodtli, 2000) hur svårt det var att höra om och se den smärta de misshandlade kvinnorna fick genomlida och uttryckte medlidande, oro och modlöshet när kvinnorna återvände till ett våldsamt förhållande. De ville hjälpa men kände att de behövde mer rutiner och riktlinjer för att veta hur de skulle gå tillväga (Woodtli, 2000).

Sjuksköterskors psykiska stress och ångest ökade när de mötte och tog hand om misshandlade kvinnor (Häggblom & Möller, 2006). I studier (Goldblatt, 2009; Woodtli, 2000) beskrev sjuksköterskor psykisk utmattning i mötet med kvinnorna och ansåg att de hade svårt att behålla

ett professionellt förhållningssätt på grund av sina känslor. Sjuksköterskor kände en rädsla för att bli alltför involverade i kvinnornas situation och därigenom misslyckas med att sätta gränser och deras engagemang i kvinnorna kunde bli för personligt. Konsekvensen av detta blev enligt sjuksköterskor att de som arbetade mycket med misshandlade kvinnor blev utbrända snabbt (Woodtli, 2000).

”The informants' responses reflected their own feelings as caregivers; they said they felt like crying themselves”

(Woodtli, 2000, s.177).

Att stödja med information och ett gott bemötande

Studier (Henderson, 2001; Häggblom & Möller, 2006) visar att sjuksköterskor gav misshandlade kvinnor information om den hjälp som fanns tillgänglig om deras lagliga rättigheter samt underlättade för dem att ta kontakt med socialtjänsten. En studie (Henderson, 2001) visar att sjuksköterskor ibland fick gå in i mötet med ett nästan auktoritärt sätt och tala om för kvinnorna att de verkligen behövde skydd och att de inte kunde gå tillbaka till förhållandet. Studier (Henderson, 2001; Woodtli, 2000) visar att sjuksköterskor var väldigt raka i sina frågor till kvinnorna genom att de frågade vad som hade hänt och hur det hade skett. Vikten av att ha tid för dessa kvinnor betonades och även vikten av att ha ögonkontakt vid samtal. Studier (Häggblom & Möller, 2006; Natan & Rais, 2010) visar att sjuksköterskor informerade om att det var viktigt att anmäla misshandeln till polisen och kvinnorna försäkrades att de inte var en del av skulden i misshandeln. Sjuksköterskor försäkrade sig om att kvinnornas och barnens liv inte var i fara och såg även till att stämma återträff med kvinnorna.

Sjuksköterskor uttryckte att det var viktigt med ett gott bemötande av de misshandlade kvinnorna som sökte vård (Henderson, 2001; Woodtli, 2000). De ansåg att som sjuksköterska skulle man försöka stödja kvinnorna. Sjuksköterskor borde även ha en känsla för hur en känslig fråga skulle ställas på rätt sätt (Woodtli, 2000). Sjuksköterskor beskrev att i ett gott bemötande ingår att de måste vara villiga att ta upp ämnet misshandel även om kvinnorna inte själva nämnt något om det (Henderson, 2001). En studie (Inoue & Armitage, 2006) visar att sjuksköterskor upplevde att ha en förstående attityd till kvinnornas upplevelser och ett holistiskt synsätt var nödvändigt för att

kunna skapa en god relation så att kvinnorna kunde berätta öppet om misshandeln.

“I encourage [her] to report [ to the police], inform about the community shelter, to make a survey of the safety, at how serious danger is she?... I give the direct number to the community

shelter... I encourage her to tell the people around her what happened” (Häggblom & Möller, 2006, s.1083).

Att bli frustrerad och distansera sig känslomässigt

Studier (Inoue & Armitage, 2006; Woodtli, 2000) visar att sjuksköterskor beskrev en väldig frustration beträffande misshandeln eftersom kvinnorna ofta gick tillbaka till sina män. De kände att de inte kunde finna någon lösning för kvinnorna. Funderingar som hur kvinnorna kunde leva ett liv med misshandel, vilken sorts man som kunde slå sin fru och vad barnen fick stå ut med beskrevs av sjuksköterskor. Sjuksköterskor var frustrerade över både offret och gärningsmannen och kände sig överväldigade av de känslor de hade som de upplevde oprofessionella. En studie (Goldblatt, 2009) visar att sjuksköterskor kände en ständig frustration. Studier (Goldblatt, 2009; Robinson, 2010) visar att den frustration då kvinnorna återvände till sina män kunde göra att sjuksköterskor distanserade sig, inte screenade kvinnor för misshandel och avstod från att engagera sig i deras situation. En studie (Robinson, 2010) visar att sjuksköterskor upplevde frustration då kvinnorna inte följde råd som att kontakta kvinnojouren och över att inte kunna hjälpa kvinnorna redan på akuten. Då kvinnorna inte ville ta emot hjälp kunde de endast hjälpa till med de fysiska skadorna. En studie (Häggblom & Möller, 2006) visar att andra källor till frustration var tidsbristen som gjorde att de inte hade tid att lyssna på kvinnornas berättelser eller när gärningsmannen ifråga inte fick något straff och att jämställdhetsfrågan rörde sig framåt så långsamt. Sjuksköterskor som själva blivit misshandlade upplevde starka känslor av ilska när de såg andra kvinnor i samma situation.

“I feel frustrated because I can´t do anything about the violence” (Natan & Rais, 2010 s.115).

Några sjuksköterskor beskrev att de fokuserade på kvinnornas fysiska skador för att det var lättare att inte ta med sig upplevelserna hem på det sättet (Goldblatt, 2009; Robinson, 2010).

Studier (Goldblatt, 2009; Robinson, 2010; Woodtli, 2000) visar att sjuksköterskor inte ville involvera sig i de misshandlade kvinnor som kom i kontakt med vården då de upplevde det besvärligt att möta dem och att det var krävande att försöka hjälpa dem vidare. I en studie av Coeling och Harman (1997) beskrev sjuksköterskor att de inte tyckte att det ingick i deras arbetsuppgifter utan att det var ett ärende för socialtjänsten.

“Abuse is not a medical problem” (Natan & Rais, 2010, s.115).

En studie (Henderson, 2001) visar att sjuksköterskor distanserade sig från kvinnorna då de inte kände sig säkra i situationen eller var rädda för att kvinnorna skulle uppleva dem som

påträngande. Sjuksköterskor berättade att de inte ville djupdyka i kvinnornas problem utan hellre bara remittera dem vidare för att de inte förstod hur kvinnorna kunde leva i en våldsam relation. En studie (Goldblatt, 2009) visar att sjuksköterskor var tvungna att stänga av sina känslor i mötet med kvinnorna för att de annars inte skulle kunna sköta sitt jobb. De kände empati för kvinnorna men fann det nödvändigt att skydda sig själva mot känslorna som kom fram när de mötte misshandlade kvinnor. I studier (Goldblatt, 2009; Inoue & Armitage, 2006; Moore, Zaccaro & Parsons, 1998; Natan & Rais, 2010) beskrev sjuksköterskor att våld i nära relationer inte var deras ensak utan att de hellre fokuserade på de fysiska aspekterna i sin profession. Misshandel av kvinnor uppfattades inte som ett medicinskt problem utan snarare något som var ett ärende för socialtjänsten.

I en studie av Häggblom, Hallberg och Möller (2005) beskrev sjuksköterskor att de tyckte att kvinnorna själva hade en skuld i det hela. Sjuksköterskor trodde att kvinnornas hjälplösa

personlighet var en orsak till misshandeln och ansåg att om kvinnorna misstyckte till misshandeln så skulle de lämna mannen. En studie (Inoue & Armitage, 2006) visar att sjuksköterskor upplevde att misshandel var något privat och något som inte skulle föras fram i ljuset. Det var en sådan stark uppfattning att sjuksköterskor inte ville ställa frågor om detta även om de misstänkte det starkt.

“If you have done something wrong … for example, um … if your behaviour is very bad … if you had an affair or something like that, a husband might slap you and it is normal and accepted...”

(Inoue & Armitage, 2006, s.316).

Att känna en skyldighet att hjälpa kvinnorna

Studier (Goldblatt, 2009; Henderson, 2001) visar att sjuksköterskor kände en plikt och en skyldighet att upptäcka misshandel, att hjälpa kvinnorna att anmäla misshandeln och berätta om de möjligheter som fanns. De kände en skyldighet för kvinnorna och ett ansvar att agera.

Sjuksköterskor beskrev i en studie av Henderson (2001) att denna skyldighetskänsla medförde att de rutinmässigt frågade kvinnor om misshandel även om kvinnorna själva inte nämnde detta. En studie (Hughes, 2010) visar att pliktkänslan för dessa kvinnor medförde att sjuksköterskor kontrollerade om det förelåg en överhängande fara för kvinnorna och hjälpte dem även med en långsiktig säkerhetsplan. De frågade även om det fanns skjutvapen i huset och om partnern nyligen hade hotat att skada kvinnan och/eller barnet. En studie (Inoue & Armitage, 2006) visar att sjuksköterskor upplevde att de var i en sådan position att de kunde hjälpa dessa kvinnor, men att de kände ett behov av hjälp från socialtjänsten för råd och stöd.

Studier (Goldblatt, 2009; Woodtli, 2000) visar att sjuksköterskor upplevde svårigheter med att känna skyldighet för kvinnorna och hade svårt att släppa detta när de gick hem från jobbet. De funderade på hur de skulle kunna hjälpa kvinnorna på bästa sätt och oroade sig på sin fritid. I studier (Häggblom & Möller, 2006; Henderson, 2001) beskrev sjuksköterskor att de var

medvetna om kraven på att de alltid skulle ha ett professionellt förhållningssätt men det var något som de upplevde som svårt i mötet med misshandlade kvinnor och de fick kämpa för att hålla tillbaka sina reaktioner på kvinnornas berättelser.

Studier (Henderson, 2001; Woodtli, 2000) visar dock att sjuksköterskor upplevde att en del av ansvaret låg på kvinnorna att ta upp misshandeln med vårdpersonalen. Sjuksköterskor ansåg att kvinnorna själva borde göra något för att förbättra sin situation och att allt ansvar inte låg på vårdpersonalen. Sjuksköterskor ansåg att kvinnorna hade ett eget val och om hon valde att stanna i relationen så behövde inte de bli involverade (Woodtli, 2000). Sjuksköterskor kunde fråga om det var en synlig skada som föranledde misstankar om misshandel men om kvinnorna inte sa att

de blivit slagna så lämnade de ämnet (Robinson, 2010).

”There is a strong tone of getting women to ”confess” and ask for help from the nurses” (Henderson, 2001, s.1291).

Diskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors upplevelser i mötet med misshandlade kvinnor. Elva vetenskapliga studier analyserades och detta resulterade i fyra kategorier: Att känna sig ledsen och psykiskt utmattad, Att stödja med information och ett gott bemötande, Att bli frustrerad och distansera sig känslomässigt och Att känna en skyldighet att hjälpa kvinnorna.

I litteraturstudien framkom det att sjuksköterskor beskrev känslor av att vara ledsen och psykiskt utmattad. Dessa känslor gjorde att sjuksköterskor som arbetade med misshandlade kvinnor blev utbrända snabbt. Studier (Maslach, 1982; Sabo; 2008) visar att utbrändhet är ett resultat av känslomässig utmattning och reducerad personlig framgång inom arbeten med människor. Däremot beskrivs att anledningen till utbrändhet inte nödvändigtvis beror på förhållandet mellan sjuksköterskor och patienter utan snarare att arbetsplatsen, organisationen och ett undermåligt socialt stöd är viktiga faktorer som kan bidra till utbrändhet. Figley (1995) beskriver

begreppet ”Compassion Fatigue”, som en extrem trötthet orsakad av medkännande. Detta drabbade sjuksköterskor i mötet med patienter då upplevelsen utlöste flera gensvar hos

sjuksköterskor. Faktorer som undermåligt socialt stöd, icke samarbetsvilliga arbetskamrater och svårigheter att distansera sig från arbetet när de kom hem bidrog till detta. Enligt Sabo (2008) så är professioner som kommer i kontakt med människor som blivit sexuellt, fysiskt eller psykiskt misshandlade speciellt sårbara. Pearlman och Saakvitne (1995) beskrev ”vikarierande

traumatisering” vilket innebär att sjuksköterskor som kontinuerligt träffar människor som utsatts för grymhet, trauma och lidande är särskilt sårbara och kan uppleva svårigheter i att distansera sig. Det helande förhållandet mellan sjuksköterskor och patient bygger på empatisk öppenhet och kan lämna sjuksköterskor sårbara vilket kan medföra konsekvenser. Sjuksköterskors självbild kan

bli splittrad och permanent förändrad. De kan uppleva förändringar i sin förmåga att känna tillit, förlust av självständighet och känna ilska eller irritation.

Resultatet i föreliggande studier (Figley, 1995; Maslach, 1982; Pearlman & Saakvitne, 1995; Sabo, 2008) kan kopplas ihop med litteraturstudiens resultat där det beskrivs att sjuksköterskor i mötet med misshandlade kvinnor upplevde att det var krävande och påfrestande. De upplevde också att de blev utbrända. En möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att de fick se så mycket lidande, trauma och grymhet i mötet med kvinnorna att de genom detta blev väldigt sårbara. Inte bara patient- och sjuksköterskerelationen behöver vara en orsak till utbrändheten utan det skulle även kunna bero på att det inte fanns ett socialt stöd för sjuksköterskor för att orka möta allt trauma. Ett dåligt arbetsklimat skulle också kunna vara en bidragande faktor.

Sjuksköterskor har en sådan yrkesroll att hon ska vara medkännande och empatisk vilket kan ge en känsla av trötthet och psykisk utmattning. I en studie (Yam, 2000) uttryckte kvinnor ett behov av medkänsla från personalen, att de skulle lyssna på dem och prata med dem privat. Detta för att få en bättre vård. En lämplig intervention skulle således kunna vara ett ökat stöd från

arbetskamrater i form av reflektioner inom arbetsgruppen för att sjuksköterskor ska kunna möta dessa behov (Brandl, Hebert, Rozwadowski & Spangler, 2003).

I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor ansåg det vara viktigt att stödja med information och ett gott bemötande. För att kunna göra det behövde de känna till vilka resurser som fanns tillgängliga för att kunna informera och hänvisa kvinnorna rätt när de sökte hjälp. För att kunna kontrollera vilken information som ges och för att kunna följa upp kvinnorna vid återkommande besök så bör noggrann dokumentation föras. Det är även viktigt att ta sig tid för att ge information som bör följas upp kontinuerligt för att försäkra sig om att patienten förstått (Fröjd, Leo Swenne, Rubertsson, Gunningberg & Wadensten, 2011). Genom att ge information kan kvinnornas behov tillgodoses eftersom Yam (2000) i sin studie visar på misshandlade kvinnors önskan att sjukvårdspersonal ska visa på de möjligheter och alternativ som finns för dem.

I litteraturstudiens resultat framkom att ett bra bemötande av kvinnorna var avgörande men sjuksköterskor beskrev också en brist på kunskap om vad ett bra bemötande var. I en studie av Manchon (2006) beskrevs det att sjuksköterskors uppträdande i mötet med patienter till stor del påverkar förtroendet som patienterna känner för sjuksköterskor. Omedelbar ögonkontakt, att använda patientens namn, att ha ett professionellt förhållningssätt, att lyssna aktivt och att alltid vara icke-dömande var faktorer som beskrevs viktiga. Terapeutiskt lyssnande kan också användas som en metod för att kunna förstå andras situation och uppnå en bättre kommunikation

(Watanuki, Tracy & Lindqvist, 2006). Att lyssna på ett öppet sätt beskrevs som hjälpsamt för att patienter ska kunna tala fritt och få förtroende för vårdpersonal (Jones & Cutcliffe, 2009). Vidare definierar Luhmann (1979) förtroende som att känna trygghet i att få sina förväntningar

uppfyllda. Förtroende beskrevs som något komplext och dynamiskt och människor går från förtroende till otrygghet när deras förväntningar inte uppfylls (Hupcey, Penrod, Morse & Mitcham, 2001). Enligt Sellman (2007) förväntar sig sjuksköterskor att patienter ska kunna lita på dem medan det i realiteten beskrevs att förtroende uppstår mellan människor som är jämställda i sin kompetens. Förtroende är en viktig komponent i sjuksköterskors arbete och om en patient känner att deras förtroende för sjuksköterskan har avtagit så känner de sig svikna, sårbara och stressade och detta kan påverka hur de upplever vården som helhet (Sellman, 2007).

Resultatet i föreliggande studier (Hupcey, Penrod, Morse & Mitcham, 2001; Jones & Cutcliffe, 2009; Luhmann, 1979; Manchon, 2006; Sellman, 2007; Watanuki, Tracy & Lindqvist, 2006) kan kopplas samman med litteraturstudiens resultat eftersom sjuksköterskor förväntade sig att kvinnorna skulle kunna lita på dem. Sjuksköterskor hade ingen klar bild över vad ett gott bemötande innebar och detta kunde bidra till att de kände sig osäkra i mötet med kvinnorna. Att kunna informera kvinnorna beskrevs som viktigt men sjuksköterskor kände att de hade behov av utbildning för att känna sig säkrare i mötet med kvinnorna och kunna hänvisa dem rätt.

Informationen som ges måste också anpassas för varje individ så att den är lättillgänglig och lättförståelig. Sjuksköterskor i mötet med misshandlade kvinnor skulle behöva utbildning i vilken information som bör ges och hur den bör ges. Ett utarbetat skriftligt material som är lättläst och tydligt att ge till kvinnorna skulle kunna vara en bra intervention tillsammans med stödgrupper (Günüşen & Üstün, 2010).

I denna litteraturstudie visar resultatet att sjuksköterskor blev frustrerade och distanserade sig känslomässigt. De var frustrerade över att kvinnorna återvände till sina män, att de inte kunde förstå kvinnornas agerande gällande att inte följa de råd som sjuksköterskor gav och de kände även en frustration över att de inget kunde göra om inte kvinnorna själva samtyckte.

Sjuksköterskor ansåg det vara alldeles för krävande att engagera sig i kvinnorna och tog då istället avstånd och distanserade sig känslomässigt genom att fokusera på de fysiska skadorna. I en studie (Blomberg & Sahlberg-Blom, 2005) beskrev sjukvårdspersonal att de hanterade svåra situationer genom att sätta gränser och inte bli för personliga och för involverade i patienten eller dennes släktingar. De beskrev även att de koncentrerade sig på de praktiska bitarna av arbetet istället för att prioritera de känslomässigt svåra situationerna. I en studie av Maguire (1985) så beskrevs sjukvårdspersonals rädsla att inte kunna hantera sina egna negativa känslor och att de därför distanserade sig. En studie (Smith & Hart, 1994) beskrev hur sjuksköterskor distanserade sig i utmanande situationer, i detta fall från aggressiva patienter och kunde på grund av detta ha svårt att kommunicera med patienterna. Enligt Travelbee (2010) går det inte att både sympatisera och distansera sig samtidigt. Michaelsen (2012) fann att en undvikande strategi som

sjuksköterskor använde sig av i mötet med svåra patienter var att distansera sig känslomässigt genom att antingen inte vara känslomässigt närvarande i situationen eller att be en kollega att ta över. I en studie (Yam, 2000) beskrivs misshandlade kvinnors upplevelse av vård på akuten. De upplevde att sjuksköterskor inte brydde sig, saknade medkänsla och var stressade. De upplevde att sjukvårdspersonal bara tog hand om den fysiska delen och kände sig därför rädda att berätta om misshandeln för dem.

Med stöd av föreliggande studier (Blomberg & Sahlberg-Blom, 2005; Maguire, 1985;

Michaelsen, 2012; Smith & Hart, 1994; Travelbee, 2010) kan en del av litteraturstudiens resultat förstås då sjuksköterskor beskriver att de tar avstånd då de ansåg att hjälpa kvinnor inte ingick i deras arbetsuppgifter och att det inte var ett medicinskt problem. De menade att det fanns viktigare problem än misshandel. Vidare kom det i litteraturstudiens resultat fram att en annan anledning att vissa tog avstånd var att de var rädda för att tränga sig på. De var rädda för sina egna känslor vilket kan kopplas samman med studierna ovan som beskriver hur

och inte involverar sig personligt i kvinnorna. Anledningen till detta skulle kunna vara att situationen med allt lidande sjuksköterskor fick se blev för svår att ta till sig.

Resultatet i litteraturstudien visar att det var ett problem för sjuksköterskor när de kände en skyldighet att hjälpa kvinnorna eftersom de ansåg att de hade en viktig roll i att identifiera misshandlade kvinnor och kände ett ansvar för att råda och hjälpa. Lazarus (1991) definierar stress som ett potentiellt hot som bestäms av hur individen upplever omgivningen. I en studie av Chen, Shian, Chao, Lu och Shin (1999) så upplevde 70 % av sjuksköterskorna att de kände sig nervösa, ångestfyllda och frustrerade i privatlivet. I en studie av Majomi, Brown och Crawford (2003) framkom det att sjuksköterskor hade svårigheter att hålla isär sina professionella och privata roller. Studien visar på att sjuksköterskor ständigt får kompromissa mellan dessa för att få sina liv att gå ihop. Sjuksköterskor beskrev att den professionella rollen ”spiller över” på den privata och tvärtom.

Föreliggande studier (Chen, Shian, Chao, Lu och Shin, 1999; Lazarus, 1991; Majomi, Brown och Crawford, 2003) kan förklara en del av litteraturstudiens resultat där det framkom att

sjuksköterskor ibland hade svårt att släppa arbetet när de kom hem och fortsatte att tänka på det och oroa sig. Sorgen och oron över kvinnornas situation följde även med i privatlivet. Oron skulle kunna vara ett tecken på den ansvarskänsla sjuksköterskor kände gentemot kvinnorna. Sjuksköterskor hade även svårigheter att hålla sig professionella i sitt agerande mot misshandlade kvinnor då de reagerade så starkt på kvinnornas berättelser.

Metoddiskussion

Holloway och Wheeler (2010, s. 298) beskriver några kriterier för att en kvalitativ studie ska vara tillförlitlig. Inom den kvalitativa forskningen används begrepp såsom trovärdighet, överförbarhet, bekräftbarhet och pålitlighet. Artiklarna som analyserats i studien har varit av hög och medel kvalitet utom en som bedömdes ha låg kvalitet. Dock bedömdes de kvalitetsbrister som förekom avseende artikeln inte ha någon avgörande betydelse för trovärdigheten i litteraturstudien då den tillfört en variation av upplevelser. Under analysprocessen har kategorierna noga kontrollerats tillbaka mot textenheterna för att betydelsen av dem inte ändrats och därmed blir resultatet mer

trovärdigt. Litteratursökningen och analysprocessen är väl beskrivna och presenterade i tabeller och detta gör det möjligt att genomföra studien på nytt och genom detta ökar också pålitligheten. Genom hela arbetet har tydliga källhänvisningar angetts som gör det möjligt för läsaren att gå tillbaka till originalkällan vilket stärker bekräftbarheten. Citat har också använts i resultatet och enligt Holloway och Wheeler (2010, s.326) så ökar en studies tillförlitlighet om direkta citat används.

Analysmetoden som använts vid denna studie var Burnard (1991) som behandlar analys av kvalitativa intervjuer. Denna metod innehåller 14 steg men de steg som inte var relevanta för denna studie exkluderades. Alla steg som användes beskrevs utförligt vilket ökar pålitligheten. Tillförlitligheten i att använda denna metod som innehåller steg som inte använts kan diskuteras men genom att tydligt redovisa analysprocessen kan studiens tillförlitlighet och överförbarhet stärkas. Enligt Burnard (1991) så ökar trovärdigheten i en studie om processen beskrivs

kontinuerligt och allt material sparas så att det är möjligt att gå tillbaka till början och kontrollera att man varit textnära. Under arbetets gång har studien granskats ett flertal gånger av en

handledare samt granskats av studenter under seminarium och opponentskap. Genom de olika av varandra oberoende granskningarna kan tillförlitligheten och överförbarheten i denna studie ökas. Dock har endast engelskspråkiga artiklar använts till denna studie och då engelska inte är författarnas modersmål finns en risk för feltolkningar men ordböcker har använts vid formuleringar som inte förståtts.

Slutsats

Från denna litteraturstudie kan slutsatsen dras att sjuksköterskor upplever mötet med misshandlade kvinnor som krävande, frustrerande och betungande. Mötet med misshandlade kvinnor är ett problem för sjuksköterskor och behovet av utbildning är stort. Det som kom fram under studien var att det fanns ett behov av ökat stöd för sjuksköterskor och utbildning inom området.

varför kvinnorna går tillbaka till förhållandet kan deras frustration minska. Med mer kunskap är sjuksköterskor till större hjälp för kvinnorna och därmed kan osäkerheten minska. Ett socialt stöd för sjuksköterskor, till exempel inom arbetsgruppen, är också viktigt för att de ska orka hjälpa kvinnorna. Då är reflektion ett bra alternativ för att kollegorna ska kunna vägleda varandra. Fler kvalitativa studier om vilka behov misshandlade kvinnor har när de söker vård är av stor vikt för sjukvårdspersonal för att kunna få en större kunskap om hur man ska tillgodose deras behov. Vidare kvalitativa studier som undersöker sjuksköterskors upplevelser i mötet med misshandlade kvinnor är viktigt för att kunna identifiera behovet av utbildning, stöd inom arbetsgrupperna och för att kunna utforma lämpliga interventioner. Om sjuksköterskor inte får tillräckligt med utbildning och stöd så finns risken att de distanserar sig från kvinnornas behov och därigenom får kvinnorna en otillräcklig vård och ett undermåligt stöd.

Referenser

*Artiklar som ingår i analysen

American Association of Colleges Nursing (1991). AACN position paper: domestic violence as a public health problem. Washington: The Association.

Benger, J., & Pearce, A. (2002). Simple intervention to improve detection of child abuse in the emergency department. British Medical Journal, 324, 780-782.

Blomberg, K. & Sahlgren-Blom, E. (2005) Closeness and distance: a way of handling difficult situations in daily care. Journal of Clinical Nursing, 16, 244-254

Bradbury-Jones, C., Dankan, F., Kroll, T., Moy, M. & Taylor, J. (2011). Improving the healthcare of women living with domestic abuse. Nursing Standard 25, 35-40.

Brandl, B., Hebert, M., Rozwadowski, J., & Spangler, D. (2003) Feeling safe, feeling strong. Violence Against Women, 12, 1490-1503.

British Association for accident and Emergency medicine (1993). Domestic violence: recognition and amangement in accident and Emergency. London: British Association for Accident and Emergency medicine.

Brottsförebyggande rådet. (2012-01-30) Misshandel mot kvinnor. Tillgänglig:

http://www.bra.se/extra/pod/?action=pod_show&id=7&module_instance=2, (2012-02-20)

Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, 461-466.

Chen, SW., Shian, SJ., Chao, HC., Lu, M., & Shin, LC. (1999). A study of the stress faced by clinical nurses. Health Promotion & Health Education Journal, 19, 83-90.

*Coeling, H.V., & Harman, G. (1997). Learning to ask about domestic violence. Women’s Health Issues, 7, 263-268.

Digirolamo, KM. (1991). Letter to the editor. New York Times Nov 6; A:24

Figley, C. (1995). Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. New York, NY: Brunner-Routledge.

Flitcraft, A.H. (1995). Clincal violence intervention: Lessons from battered women. Journal of Health Care for the Poor and Undeserved, 6, 187-197.

Fröjd, C., Leo Swenne, C., Rubertsson, C., Gunningberg, L., & Wadensten, B. (2011). Patient information and participation still in need of improvement: evaluation of patients’ perceptions of quality of care. Journal of Nursing Management, 19, 226-236.

*Goldblatt, H. (2009). Caring for abused women: impact on nurses' professional and personal life experiences. Journal of Advanced Nursing, 65, 1645-1654.

Günüşen, N.P., & Üstün, B. (2010). An RCT of coping and support groups to reduce burnout among nurses. International Nursing Review, 57, 485-492.

*Henderson, A. (2001). Factors Influencing Nurses’ Responses to Abused Women: What They Say They Do and Why They Say They Do It. Journal of Interpersonal Violence, 16, 1284-1306.

Holloway, I., & Wheeler, S. (2010). Qualitative Research in Nursing and Healthcare. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell.

*Hughes, J. (2010). Putting the pieces together: how can public health nurses in rural and remote Canadian communities respond to intimate partner violence. Online Journal of Rural Nursing

and Health Care, 10, 34-47.

Hupcey, JE., Penrod, J., Morse, JM., & Mitcham, C. (2001). An exploration and advancement of the concept of trust. Journal of Advanced Nursing, 24, 282-293.

*Häggblom, A. M. E., Hallberg, L. R.-M., & Möller, A.R (2005) Nurses’ attitudes and practices towards abused women. Nursing and Health Sciences, 7, 235-242.

*Häggblom, A. M. E., & Möller, A.R. (2006). On a Life-Saving Misson: Nurses’ Willingness to Encounter With Intimate Partner Abuse. Qualitative Health Research, 16, 1075-1090.

*Inoue, K., & Armitage, S. (2006). Nurses’ understanding of domestic violence. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 21, 311-323.

Jones, A.C., & Cutcliffe, J.R. (2009) Listening as a method of addressing psychological distress. Journal of Nursing Management, 17, 352-358.

Kitt, S., Selfridege-Thomas, J., Proehl, J. & Kaiser, J. (1995). Emergency nursing: A physiological and clinical perspective ( 2nd _{ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company.}

Lazarus, RS. (1991). Specificity and stress research. Stress and Coping: an anthology. New York: Columbia University Press, 36-47.

Luhmann, N. (1979). Trust and power. New York: John Wiley.

Maguire, P. (1985) Barriers to psychological care of the dying. British Medical Journal, 291, 1711-1713

Majomi, P., Brown, B., & Crawford, P. (2003) Sacrificing the personal to the professional: community mental health nurses. Journal of Advanced Nursing, 42, 527-538.

Manchon, R-M. (2006) Said another way. Nursing Forum, 4, 172-176.

Maslach, C. (1982). Burnout: The cost of caring. Eaglewood Cliffs, NJ; Prentice-Hall.

Michaelsen, J. J. (2012). Emotional distance to so-called difficult patients. Scandinavian Journal of Caring Science, 26, 90-97

*Moore, M-L., Zaccaro, D., & Parsons, L.H. (1998). Attitudes and Practices of Registered Nurses Toward Women Who Have Experienced Abuse/Domestic Violence. Journal of Obstetric,

Gynecologic, & Neonatal Nursing, 27, 175-182.

*Natan, M.B., & Rais, I. (2010). Knowledge and attitudes of nurses regarding domestic violence and their effect on the identification of battered women. Journal of Trauma Nursing, 17, 112-117.

New South Wales Health Department (2006). Policy and procedures for identifying and responding to domestic violence. Gladesville, NSW: NSW Department of Health. Pearlman, L., & Saakvitne, K. (1995). Trauma and the therapist: Counter transference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. London: WW Norton.

Raadu, G. (Red.). (2012). Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Liber

Roberts, R., & Petretic-Jackson, P. (1998). Assessment measures for battered women. In: A. W. Burgess (Ed.), Advanced practice psychiatric nursing. Stamford, CT: Appleton & Lange.

*Robinson, R., & Ream, K.A. (2010). Myths and Stereotypes: How Registered Nurses Screen for Intimate Partner Violence. Journal of Emergency Nursing, 36, 572-576.

Rodriguez MA, Quiroga S, Skupinki, Bauer HM. (1996) Breaking the silence: battered women´s perspectives on medical care. Archive of Family Medicine, 5, 153-8.

Sabo, B. M. (2008) Adverse psychosocial consequences: Compassion fatigue, burnout and vicarious traumatization: Are nurses who provide palliative and hematological care vulnerable? Indian J Palliative Care, 1, 23-29.

Sellman, D. (2007) Trusting patients, trusting nurses. Nursing Philosophy, 8, 28-36.

Smith, ME., & Hart, G. (1994) Nurses´ responses to patient anger: from disconnection to connecting. Journal of Advanced Nursing, 20, 643-651.

Travelbee, J. (2010) Mellemmenneskelige Aspekter I Sygepleje (Interpersonal Aspects of Nursing). Copenhagen: Munksgaard.

UNICEF Innocenti Research Centre. (2000). Domestic violence against women and girls. Innocenti Digest, 6. Tillgänglig: http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/digest6e.pdf (2012-02-20).

Valente, S. (2002). Evaluating intimate partner violence. Journal of the American Academy of Nurse Practicioners, 14, 505-516.

Varvaro, F. F. (1998) The Role of Orthopaedic Nurses in the Identification, Assessment, Treatment, and Care for the Abused Woman. Orthopaedic Nursing, 17, 33-40.

Watanuki, MF., Tracy, R., & Lindqvist, R. (2006) Therapeutic Listening.

Complementary/Alternative Therapies in Nursing, 45-56. New York: Springer Publishing Company.

WHO (2012) Violence and injuries to/against women. Tillgänglig:

Comment [MO1]: Kolla upp referens

http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/women_and_health/violence_injuries/chart.ht ml (2012-02-20).

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

*Woodtli, A.M. (2000). Domestic Violence and the Nursing Curriculum: Tuning In and Tuning Up. Journal of Nursing Education, 39, 173-182.

Yam, M. (2000). Seen but not heard: Battered women's perceptions of the ED experience. Journal Emergency Nursing, 26, 464-470.