“Vi är inga robotar!”
En enkätstudie som undersöker arbetsmiljön för barnmorskor som arbetar på svenska vårdinrättningar.
“We are not robots!”
A survey-based study examining the workplace environment for midwives working at Swedish healthcare institutions.
Författare: Johanna Lundgren & Victoria Windén
Ledarskap och offentlig organisation Magisteruppsats, 15 hp
VT 2020
Förord
Ett tack vill riktas till de barnmorskor som tagit sin tid till att bidra till studien. Vi vill även tacka vår handledare Rebecka Cowen Forssell för den ambitiösa vägledning hon försett oss med, stort tack!
2020-06-22
Johanna Lundgren & Victoria Windén Malmö, Sverige
Sammanfattning
Tidigare forskning: Forskning påvisar att en stressig arbetsmiljö innebär påfrestningar på
barnmorskors hälsa. Tidigare forskning visar även att brister i arbetsmiljön kan ha negativ inverkan på vården till patienterna.
Syfte: Studien har som syfte att bidra med kunskap om barnmorskors arbetsmiljö och om den
påverkar kvaliteten och rättssäkerheten i det arbetet de utför gentemot patienter.
Metod: En kvantitativ tvärsnittsstudie har utförts med hjälp av digitala enkäter. I studien deltog
131 barnmorskor. Data analyserades i SPSS och har redovisats i form av deskriptiv statistik, en korrelationstabell samt beskrivande text och citat.
Teori: Till studien har teorier kring offentlig förvaltning, New Public Management och Job
demand- resource modellen använts.
Resultat: Resultatet visar att barnmorskorna upplever ett högt arbetstempo och att kvaliteten i
vården ofta upplevs som otillräcklig. Starkast korrelation med variablerna som berör kvalitet var; att inte ha tillräckligt med tid för att utföra sitt arbete, högt arbetstempo och stress. Närmare hälften av barnmorskorna uppgav att de ofta övervägt att byta arbete och över en tredjedel att de övervägt att lämna barnmorskeyrket helt. Majoriteten uppgav att arbetsmiljön och vården till patienterna skulle förbättras om fler barnmorskor anställs.
Slutsatser: Resultatet i studien indikerar att faktorer i barnmorskornas arbetsmiljö har
konsekvenser för kvaliteten och därmed rättssäkerheten i det arbetet de utför gentemot patienter. En bakomliggande orsak till problemet skulle kunna vara ökade krav på tids- och
kostnadseffektivitet genom New Public Management som fått konsekvenser för kärnverksamheten.
Summary
Previous research: Research has shown that a stressful working environment puts a strain on the
health of midwives. Previous studies also show that a flawed working environment could have a negative effect on patient care.
Purpose:This study aims to further the knowledge of the working environment of midwives; and
whether this affects the quality of, and legal certainty in the care they provide.
Methodology: A quantitative prevalence study was conducted using a digital questionnaire with
131 participating midwives. The data was analysed using SPSS and is presented through descriptive statistics, a correlation table as well as accompanying descriptions and quotes.
Theory: Relevant theories and concepts in the study are: public administration, New Public
Management and the job demands-resources model.
Results: The results show that midwives perceive their work to be fast-paced and that the quality
of care is often seen as lacking. The factors correlating strongest with variables pertaining to quality of care were: not having enough time to perform one’s work, fast pace and stress. Almost half of the respondents stated that they had considered resigning; a third had considered leaving midwifery altogether. The majority stated that their working environment and the provided quality of care would improve if more midwives were to be hired.
Conclusions: The results indicate that certain factors in the working environment of midwives
influence the quality of, and thereby the legal certainty in, their work of providing care to patients. An underlying cause of this issue might be increased demands for time- and cost efficiency brought on by New Public Management. Such demands may impact core activities.
Innehållsförteckning
1. Inledning 1
1.1. Problemområde 1
1.2. Syfte och frågeställningar 2
1.3. Förtydligande av begrepp 2
2. Bakgrund 4
2.1. Arbetsmiljö 4
2.2. Stress 5
2.3. Relevanta lagar inom hälso- och sjukvården 5
3. Tidigare forskning 7
3.1. Arbetsmiljö 7
3.2. Barnmorskors arbetsmiljö 7
3.3. Barnmorskors upplevelse av hur arbetsmiljön påverkar vårdens kvalitet 8
3.4. Ledarskapets betydelse för arbetsmiljön 9
3.5. Studiens positionering 10
4. Teori 11
4.1. Offentlig förvaltning 11
4.2. New Public Management (NPM) 12
4.3. Job Demand - resources model (JD-R) 13
4.4. Teoretiskt ramverk 15
5. Metod 17
5.1. Design 17
5.2. Urval 17
5.3. Datainsamling 18
5.4. Studiens validitet och reliabilitet 19
5.5. Analys 20 5.6. Etiska reflektioner 22 5.7. Metoddiskussion 23 6. Resultat 26 6.1. Demografisk data 26 6.2. Studiens resultat 26
6.3 Redovisning av korrelationer mellan för studien relevanta variabler 29
6.4. Förbättringsförslag enligt studiens barnmorskor 29
7. Diskussion 32
7.1. Resultatdiskussion 32
7.2. Sammanfattande slutsatser 38
7.3. Förslag på vidare forskning 39
8. Referenser 40
1
1. Inledning
I följande avsnitt presenteras vad studien ämnar undersöka. Avsnittet inleds med problemområde, vidare presenteras syfte och frågeställning. I slutet av avsnittet förtydligas begrepp som är
relevanta för studien.
1.1. Problemområde
Sverige är idag ett av världens mest säkra länder när det kommer till att föda barn och det finns ett väl uppbyggt system med mödravårdscentraler och förlossningskliniker. Dock upprätthålls vårdens kvalitet alltmer på bekostnad av de barnmorskor som arbetar (Alm Dahlin, 2017). Hälso- och sjukvården utgör en central samhällsfaktor i Sverige och det är därför viktigt att arbeta med de brister som finns. Det finns idag tydliga skillnader i vårdkvalitet mellan landets olika regioner vilket inte är i enlighet med de lagar som finns. Det är dessutom en kvinnodominerad arbetsplats som präglas av hög arbetsbelastning (Jämställdhetsmyndigheten, 2020).
Bemanning och kompetenshöjning hos personalen är en stor utmaning inom framförallt förlossningsvården då kliniker har svårt att attrahera och behålla personal
(Jämställdhetsmyndigheten, 2020). Tillgången till barnmorskor upplevs även som begränsad och problematiken med bemanningen förväntas förvärras. Detta eftersom det i nuläget är många nyutexaminerade barnmorskor som väljer att arbeta inom andra delar av vården. Dessutom förväntas drygt en tredjedel av alla barnmorskor att gå i pension inom de närmsta åren (Alm Dahlin, 2017). Samtidigt ökar kraven på förlossningsvården, vilket dels beror på mer
komplicerade graviditeter samt att antalet förlossningar ökat i högre takt än antalet anställda barnmorskor. Den svenska förlossningsvården håller överlag en hög medicinsk kvalitet, dock kvarstår flera förbättringsområden som utan åtgärder kan innebära att vårdens kvalitet äventyras (Jämställdhetsmyndigheten, 2020).
För att förbättra situationen har Sveriges regioner fått stimulansmedel och genomfört vissa åtgärder som ett försök att förbättra barnmorskornas arbetsmiljö. En granskning av
budgetpropositionen visar dock att regioner i stora delar av landet misslyckas med att leva upp till kraven på att tillhandahålla den personal som behövs för att kunna säkerställa vård av god
kvalitet. Trots stora ekonomiska satsningar tycks dessa inte haft önskad effekt på att förstärka personaltätheten och förbättra arbetsmiljön för de anställda. Istället verkar medlen gått till tillfälliga projekt och insatser, vilka riskerar att bli kortsiktiga och verkningslösa om inte
2
de ekonomiska medlen som utdelats för att säkerställa att de verkligen går till en förbättrad arbetsmiljö för barnmorskor och därmed en säkrare vård för patienterna (Alm Dahlin, 2017). Till följande studie har yrkesgruppen barnmorskor och deras arbetsmiljö valts att lägga fokus på. Anledningen till val av ämne grundas dels i ett starkt intresse men även från egenupplevda erfarenheter vad gäller dysfunktionell arbetsmiljö och dess konsekvenser. Ämnet anses även viktigt att studera då barnmorskor utför ett viktigt arbete för att upprätthålla en säker vård till kvinnor och gravida i samhället. Tidigare forskning har belyst problematiken med barnmorskors arbetsmiljö och brist på stöd från chefer. Dock saknas forskning som studerar problematiken utifrån ett ledarskaps- och organisatoriskt perspektiv vilket denna studie vill bidra med. Det anses även finnas en kunskapslucka kring om barnmorskor på svenska vårdinrättningar upplever att arbetsmiljön påverkar den upplevda kvaliteten i arbetet. Studien ämnar därför att bidra till att fylla denna kunskapslucka. Ämnet anses viktigt då det har relevans till de grundläggande värderingar som finns inom offentlig förvaltning.
1.2. Syfte och frågeställningar
Studien har som syfte att bidra med kunskap om barnmorskors arbetsmiljö och om den påverkar kvaliteten och rättssäkerheten i det arbetet de utför gentemot patienter. För att undersöka detta har en enkät skickats till barnmorskor som är medlemmar av Facebookgruppen “Barnmorska-
aktuellt och intressant”. Utifrån ovanstående syfte har följande frågor formulerats;
● Vad finns det för samband mellan faktorer i barnmorskornas arbetsmiljö och upplevelsen av kvalitet i arbetet som de utför gentemot patienter?
● Hur kan barnmorskornas upplevelse av kvalitet i arbetet förstås utifrån offentlig förvaltning och rättssäkerhet?
1.3. Förtydligande av begrepp
Nedan följer förklaring av relevanta begrepp för studien för att tydliggöra vad som åsyftas. Barnmorskor
I inledning och tidigare forskning syftar orden barnmorska/barnmorskor på legitimerade
barnmorskor generellt. När barnmorska/barnmorskor nämns i samband med föreliggande studie och det insamlade materialet är det barnmorskorna som deltagit endast i denna studie som åsyftas. Uppsatsens titel syftar även denna till barnmorskorna specifikt i denna studie.
3 Vård av god kvalitet
Studien har stort fokus på hur barnmorskors arbetsmiljö påverkar den upplevda kvaliteten i arbetet gentemot patienterna. Kvalitetsbegreppet syftar dels till att vård av god kvalitet är i enlighet med de lagar som finns (SFS 2017:30; SFS 2010; 659). Men även att vården ska baseras på bästa tillgängliga kunskap i alla delar av landet, att den ska vara jämlik och behovsanpassad genom att ta hänsyn till den enskilda patientens behov (Alm Dahlin, 2017).
Rättssäkerhet
Begreppet rättssäkerhet åsyftar i studien till att lagar efterföljs och behåller sin kraft gentemot andra aspekter inom offentlig förvaltning. Detta innebär såväl arbetsmiljölagen som de lagar som berör medborgarnas rätt till att få vård av god kvalitet (SFS 2017:30; SFS 2010; 659).
4
2. Bakgrund
Under bakgrunden presenteras inledningsvis arbetsmiljölagen, god arbetsmiljö samt psykosocial arbetsmiljö. Därefter lyfts stress och dess påverkan, samt etisk stress. Avslutningsvis presenteras relevanta lagar inom hälso- och sjukvården.
2.1. Arbetsmiljö
I arbetsmiljölagen (1977:1160) framkommer att alla har rätt att arbeta i en miljö där de trivs, känner sig trygga och får möjlighet att utvecklas. Lagens syfte är att förebygga olycksfall och ohälsa men även att främja en arbetsmiljö som ger ett positivt utbyte i form av ett rikt
arbetsinnehåll, arbetstillfredsställelse, gemenskap och möjlighet till personlig utveckling (SFS, 1977). Arbetsmiljöverkets föreskrifter om organisatorisk och social arbetsmiljö visar att
arbetsgivaren bör ta hänsyn till tecken och signaler på ohälsosam arbetsfördelning. Arbetsgivaren har även en skyldighet att tilldela rätt resurser för att arbetstagaren ska kunna utföra sitt arbete på ett tillfredsställande sätt. Genom att bedriva ett ledarskap som möjliggör regelbunden dialog med arbetstagarna kan signaler på en ohälsosam arbetsmiljö uppmärksammas och åtgärdas (AFS 2015:4).
Arbetsförhållandena inom hälso- och sjukvården har gradvis försämrats sedan mitten av 1990-talet, vilket bland annat anses vara kopplat till New Public Management (NPM) och ökade kostnader relaterat till demografiska förändringar i befolkningen. Utmaningarna har medfört att anställda inom välfärden upplever högre arbetsbelastning och större psykisk påfrestning i arbetet, vilket lett till både en ökad sjukfrånvaro men även en vilja att lämna yrket (Nylén, 2017).
Lindberg och Vingård (2012) har genomfört en kunskapsöversikt åt arbetsmiljöverket med syfte att studera den goda arbetsmiljön och dess indikatorer. I översikten definierades att en god arbetsmiljö har gynnsam och positiv inverkan på medarbetarna och är mer än endast neutral. I kunskapsöversikten diskuteras även begreppet frisk arbetsplats som innebär en arbetsmiljö med gynnsam effekt på medarbetaren och organisationen (Lindberg & Vingård, 2012). Översikten identifierade ett antal faktorer som utmärker en god arbetsmiljö. De faktorer som är mest omnämnda är: tillgängliga, positiva och rättvisa chefer; god kommunikation; samarbete; öppet, gott och socialt klimat; känsla av delaktighet hos medarbetaren; självbestämmande; tydliga mål och förväntningar; uppskattning; utvecklingsmöjligheter; lämpligt arbetstempo och belastning; stöd och en stabil fysisk arbetsmiljö (Lindberg & Vingård, 2012).
5
Faktorerna som framkom i kunskapsöversikten av Lindberg & Vingård (2012) kan kopplas till begreppet psykosocial arbetsmiljö som Nylén (2017) beskriver som ett samspel mellan individer och den omgivande miljön. Faktorer i arbetsmiljön kan därmed antingen ha positiva eller
negativa effekter på medarbetarnas trivsel, vilket i sin tur har inverkan på medarbetarnas
arbetsprestation och upplevelse av arbetstillfredsställelse. En god psykosocial arbetsmiljö kan ur ett långsiktigt perspektiv främja kvalitet och produktivitet i organisationer. Omvänt kan en bristande psykosocial arbetsmiljö bidra till arbetsrelaterad ohälsa, vilket i förlängningen även kan ge negativa effekter på ekonomi och lönsamhet för organisationen, samt för samhället i stort. Arbetsgivaren har det yttersta arbetsmiljöansvaret och ska därmed arbeta förebyggande och systematiskt med fokus på insatser som främjar den psykosociala arbetsmiljön på lång sikt (Nylén 2017).
2.2. Stress
Faktorer på arbetsplatsen som kan ha negativ inverkan på individen och medföra känslan av stress är höga arbetskrav som exempelvis ett högt arbetstempo eller hög arbetsbelastning. Även psykiska stressorer spelar in för medarbetarnas välbefinnande, exempel kan vara bristande kontroll, konflikter, konflikt mellan arbetsliv och privatliv och emotionellt ansträngande arbete. Människor som arbetar med yrken som måste kväva sina känslor, hantera svåra situationer och/eller satsa personligt engagemang (exempelvis inom hälso- och sjukvården) exponeras kontinuerligt för en emotionell belastning som i längden kan frambringa negativ stress (Weman-Josefsson & Berggren, 2016). En obalans mellan krav och resurser är den mest vanliga
definitionen som stressforskare kan ge som förklaring av negativ stress (Theorell, 2003).
Ytterligare en aspekt av stress som uppmärksammats inom hälso- och sjukvården är etisk stress, vilket definierats som stress som uppkommer när organisatoriska förhållanden gör att arbetet inte går att utföras på ett önskvärt sätt. Mer konkret kan etisk stress uppstå vid situationer då
medarbetare på grund av en obalans mellan krav och resurser tvingas göra prioriteringar som går emot egna centrala värderingar (Eklöf, 2017).
2.3. Relevanta lagar inom hälso- och sjukvården
Utifrån hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska all verksamhet som omfattas av lagen bedrivas på ett sådant sätt att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet samt att det ska finnas rätt förutsättningar i form av personal och andra resurser för att kunna utföra arbetet på ett säkert sätt. Kvaliteten i verksamheten ska även systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Vården ska även ske på lika villkor för
6
samtliga medborgare. Hälso- och sjukvården omfattas även av patientsäkerhetslagen (SFS
7
3. Tidigare forskning
I detta avsnitt redogörs för relevant forskning som kopplas till uppsatsämnet för att ge en bild av forskningsläget. Avsnittet inleds med allmän forskning kring arbetsmiljö och går sedan över till mer specifik forskning som berör barnmorskors arbetsmiljö. Avslutningsvis presenteras studiens positionering i relation till tidigare forskning.
3.1. Arbetsmiljö
Forskning visar tydligt att faktorer i arbetsmiljön hänger ihop med hälsa eller ohälsa hos
medarbetare. Trots att det finns omfattande forskning kring ämnet och att situationen är välkänd ökar klyftorna på arbetsmarknaden i form av hälsa, arbetsmiljö och frånvaro på grund av sjukdom (Gellerstedt, 2013; Sandmark, 2011).
Nylén (2017) har genomfört en studie om psykosociala arbetsmiljöfaktorer i form av krav och resurser i välfärdssektorn. Även personliga resurser och hälsa/välbefinnande studerades. Studien visar att resurser i arbetet tycks ha större hälsobringande potential än de personliga resurserna. Studien påvisar även vikten av att minska krav i arbetet samt att prioritera diverse resurser på arbetet.
Forskning visar även att hög arbetsbelastning kan medföra en konflikt mellan arbete och privatliv vilket i sin tur kan leda till minskat engagemang och försämrad prestation i arbetet. Det kan i sin tur påverka vårdkvaliteten och patientnöjdhet i en negativ riktning (AlAzzam, AbuAlRub & Nazza, 2017).
3.2. Barnmorskors arbetsmiljö
Flera studier visar att det finns en problematik med barnmorskors arbetsmiljö på såväl internationell som nationell nivå vilket gör att barnmorskor väljer att lämna sin profession på grund av hög arbetsbelastning, stress och bristande ledarskap på arbetsplatsen (se Catling, Reid & Hunter, 2017; Harvie, Sidebotham & Fenwick, 2019; Hildingsson, Westerlund & Wiklund, 2013). Hildingsson et al., (2013) visar i sin studie att var tredje barnmorska i Sverige har övervägt att lämna sin profession som följd av en stressig arbetsmiljö samt brist på personal och andra resurser. Andra faktorer som bidrar till att vilja lämna professionen är konflikter med ledningen, oro för sin egen hälsa samt en oro att inte kunna hantera kritiska situationer med patienter, på grund av en stressad arbetssituation. Studien av Hildingsson et al., (2013) visar även att barnmorskors arbetsmiljö resulterar i en hög grad av utmattningssyndrom. Den grupp som drabbas i störst utsträckning av utmattningssyndrom är barnmorskor som är yngre än 40 år och
8
som har arbetat mindre än tio år som barnmorska (Hildingsson et al., 2013). En australiensk studie av Harvie et al., (2019) visar att gruppen av yngre barnmorskor med kort arbetserfarenhet även i större utsträckning tenderar att lämna sin profession till följd av arbetsmiljön.
Känslan av att ständigt arbeta under stress kan även göra att passionen för yrket riskerar att försvinna (Harvie et al., 2019). Trots att de flesta i grunden har en passion för barnmorskeyrket överväger många att lämna sin arbetsplats eller professionen helt på grund av arbetsmiljön och brist på förhoppningar om att den kommer att förändras (Catling et al., 2017).
En australiensk studie av Pierce, Perry, Gallagher & Chiarelli (2019) visar att det tycks finnas en arbetsrelaterad kultur och norm inom hälso- och sjukvården som innebär att kvinnlig
vårdpersonal ofta prioriterar patienten före sin egen hälsa. På grund av hög arbetsbelastning och låg bemanning kan det innebära att basala behov som att gå på toaletten, ta en rast eller äta prioriteras bort, vilket i sin tur kan leda till såväl fysiska som psykiska hälsoproblem (Pierce et al., 2019).
3.3. Barnmorskors upplevelse av hur arbetsmiljön påverkar vårdens kvalitet
En australiensk studie av Catling et al., (2017) visar att barnmorskor uppger att den stressiga arbetsmiljön medför en svårighet i att inte kunna erbjuda den omvårdnad de hade önskat eftersom resurserna inte räcker till. Det råder därmed en frustration hos barnmorskor att inte kunna utföra den patientcentrerade och evidensbaserade vård som arbetet ska utformas från (Catling et al., 2017). En norsk studie av Lukasse & Henriksen (2019) visar att det finns ett samband mellan hög arbetsbelastning, brist på resurser och upplevelsen av den vård som barnmorskor kan utföra i sitt arbete. Brist på resurser medför även att barnmorskor upplever en osäkerhet relaterat till de riskerna som bristande kvalitet i arbetet eventuellt kan innebära (Lukasse & Henriksen, 2019). Barnmorskor uppger även hur den stressiga arbetsmiljön och bristen på stöd från ledningen kan medföra ett minskat engagemang i den patientcentrerade vården, vilket i sin tur påverkar patientsäkerheten. Brist på tid till arbetsuppgifter kan även leda till att vården som utförs blir uppgiftsorienterad istället för evidensbaserad, vilket gör att den blir av sämre kvalitet (Catling et al., 2017).
Studien av Harvie et al., (2019) visar att nästan hälften av barnmorskorna övervägt att lämna sin profession de senaste sex månaderna. De vanligaste anledningarna till att lämna yrket var missnöje med organiseringen av vården och hur det påverkade deras roll som barnmorska.
9
kunna ge vård av god kvalitet som mäter sig med patienternas behov och den komplexitet som finns vid omhändertagandet av gravida och födande kvinnor. Problematiken visas även i en annan studie av Catling et al., (2017) där det framkommer att mindre än en tredjedel av
barnmorskorna uppgav att de var nöjda med den vårdkvalitet som de kunde ge till sina patienter (Catling et al., 2017). Harvie et al., (2019) beskriver vidare att bristen på resurser och tid i kombination med en medikalisering av barnafödandet gör att barnmorskor upplever att vården forceras fram. Barnmorskornas stressiga arbetsmiljö leder därmed till att vården som utförs inte upplevs vara evidensbaserad eller patientsäker vilket i sin tur är en viktig anledning till att barnmorskor inte upplever sig vara nöjda i sin yrkesroll (Harvie et al., 2019).
3.4. Ledarskapets betydelse för arbetsmiljön
Tidigare forskning tyder på att det finns koppling mellan ledares beteenden och medarbetarnas hälsa och välbefinnande på arbetsplatsen (Wallo & Lundqvist, 2020). Ledarskapet som anses vara särskilt gynnsamt för medarbetarnas välbefinnande och hälsa är transformativt ledarskap, ett ledarskap som är inspiratoriskt och som beaktar medarbetarnas behov (Wallo & Lundqvist, 2020).
Dixon et al., (2017) visar i sin studie att brist på stöd från ledningen tenderar att bidra till att barnmorskor i större utsträckning upplever arbetsrelaterad stress och oro. Det finns samband mellan att som barnmorska ges tillräckligt med resurser för att kunna utföra sitt arbete och arbetsrelaterad utbrändhet. De resurser som krävs för att kunna utföra ett arbete med god kvalitet anses vara att ha tillräckligt med barnmorskor och tid för att kunna leverera kvalitativ vård. Men även att kunna spendera tillräckligt med tid hos patienten samt ha tid till att diskutera
patientrelaterade problem med sina kollegor för att vården ska bli patientsäker (Dixon et al., 2017).
Harvie et al., (2019) visar i sin studie att brist på stöd och uppskattning från chefer är en betydande anledning till att barnmorskor väljer att lämna sitt yrke vilket även framkommer i studien av Lukasse & Henriksen (2019). Harvie et al., (2019) visar även att barnmorskor upplever en brist på förståelse och respekt från ledningen för vilka resurser som krävs för att kunna utföra vård av god kvalitet. Vidare beskrivs att barnmorskor upplever att de får ta mycket kritik från patienter när de inte har resurser för att kunna ge vård av tillfredsställande kvalitet, när det egentligen är ett resultat av sjukhuspolicys och beslut från ledningen. Det finns även en frustration kring att det upplevs finnas en ovilja att ta emot barnmorskornas synpunkter kring
10
förändringar, samt att ledningen ständigt bemöter dem med en retorik kring brist på finansiering och budgetnedskärningar (Harvie et al., 2019).
Ytterligare en studie visar att barnmorskor upplever en hjälplöshet kring att arbetsmiljön inte förändras trots larm om den höga arbetsbelastningen som påverkar såväl barnmorskornas hälsa som vårdens kvalitet (Catling et al., 2017). Mindre än en tredjedel av barnmorskorna i en studie upplevde att deras åsikter blev tagna på allvar inom organisationen. Barnmorskorna upplevde även en avsaknad av mandat mot de reformer som råder och menar att det är svårt att stå upp mot dem (Harvie et al., 2019). Detta visar även Lukasse & Henriksen (2019) där det framkommer att hälften av barnmorskorna inte fått vara delaktiga i omorganisationer som berört deras arbetsmiljö. Barnmorskorna upplevde därmed en brist i delaktighet kring frågor som berör verksamheten och saknade någon som kunde vara deras förespråkare högre upp i organisationen (Lukasse &
Henriksen, 2019). Vilket även framkommer i en svensk studie av Hildingsson & Fenwick (2015) där barnmorskorna rapporterar ett missnöje med att inte känna sig delaktiga i frågor som rör arbetsplatsen och vården i sin helhet (Hildingsson & Fenwick, 2015). Brist på delaktighet kan enligt Catling et al., (2017) leda till att barnmorskor kan få ett minskat intresse i att engagera sig i organisatoriska frågor och förbättringsförslag.
3.5. Studiens positionering
Tidigare forskning påvisar att en stressig arbetsmiljö innebär påfrestningar på barnmorskors hälsa vilket kan leda till att barnmorskor väljer att lämna sina yrken. Forskning visar även att det finns en brist i stöd och uppskattning från chefer och att barnmorskornas arbetsmiljö har negativ inverkan på vårdens kvalitet. Den senaste forskningen kring hur arbetsmiljön påverkar den upplevda kvaliteten i barnmorskans arbete är främst från Australien och Nya Zeeland (Dixon et al., 2017; Catling et al., 2017; Harvie et al., 2019). Denna studie ämnar därför att studera hur barnmorskor som är verksamma vid svenska vårdinrättningar upplever sin arbetsmiljö och om den påverkar den upplevda kvaliteten i arbetet. Resultatet i studien kan vara ett redskap för att bättre förstå barnmorskors upplevelse av sin arbetsmiljö och vilka konsekvenser det kan få.
11
4. Teori
I följande avsnitt presenteras för studien relevanta teorier. Avsnittet inleds med en beskrivning av offentlig förvaltning och tar sedan upp New Public Management och dess utveckling. Vidare lyfts Job demand- resource modellen. Avsnittet avslutas med att förklara studiens teoretiska ramverk samt hur teorierna används i relation till studiens resultat.
4.1. Offentlig förvaltning
Hälso- och sjukvården är en politiskt styrd organisation vilket innebär ett ansvar att bereda och genomföra politiska beslut med hjälp av skattefinansiering på regional nivå. Den svenska förvaltningspolitiken har tre huvudprinciper; demokrati, rättssäkerhet och effektivitet som ska existera parallellt med varandra. Dessa demokrati- och ekonomivärden kallas offentligt etos och ger en gemensam värdegrund inom offentlig förvaltning. I demokrativärdena ingår politisk demokrati, rättssäkerhet och offentlig etik. Dessa innebär att förvaltningens representanter har en viss legitimitet genom att vara politiskt framröstade, samt att medborgarnas delaktighet är viktig. Förvaltningen har även till uppgift att säkerställa att arbetet sker rättssäkert och utifrån ett etiskt förhållningssätt. Ekonomivärdena innebär att offentlig förvaltning i kombination med tidigare nämnda aspekterna även ska tillgodose krav på funktionell rationalitet, kostnadseffektivitet och produktivitet. De demokratiska och ekonomiska värdena kan hamna i konflikt med varandra vilket gör offentliga organisationer mer komplexa än den privata sektorn (SOU, 1997:28). Inom offentlig förvaltning gäller offentlighetsprincipen vilket ger en insyn för medborgarna. Vidare gäller även yttrande- och meddelarfrihet vilket ger offentligt anställda rätten att yttra sig och lämna uppgifter till massmedier under anonymitet (Bengtsson, 2012).
För att bevara de demokratiska värdena inom offentlig förvaltning har tjänstemän en skyldighet att uppmärksamma inslag i verksamheten som strider mot lagen eller vårt offentliga etos. Den som väljer att inte finna sig i en situation som anses strida mot de gemensamma värdegrunder som finns, kan väcka problemet genom att vända sig till sin närmsta chef, till chefens
överordnade eller kontrollorgan. Ett mer anonymt alternativ är att informera media om
problematiken för att sprida en ökad medvetenhet om hur verkligheten ser ut. Om ovanstående alternativ inte ger önskad respons kan sorti, alltså att lämna arbetet, vara den sista utvägen (SOU, 1997:28). Samtidigt som det finns en skyldighet att väcka problematik finns även en skyldighet att vara lojal till verksamheten vilket kan medföra en tystnadens förvaltning där demokratiska och moraliska skyldigheter hamnar i kläm. Vilket i sin tur kan göra att personer som upplever
12
problematik i utförande av arbete säger upp sig och mer följsamma medarbetare blir kvar vilket kan ses som ett hot mot de demokratiska värdena (Lundquist, 2001).
4.2. New Public Management (NPM)
Det ställs allt högre krav på ökad effektivitet inom offentlig förvaltning och de byråkratiska arbetssätten har i allt större utsträckning utmanats av idéer från näringslivet. Den idériktning som sammanfattar denna syn på styrning och ledning av offentlig verksamhet kallas för New Public Management (NPM). Syftet med NPM är att förändra styrning och administration inom den offentliga sektorn, eftersom det råder föreställningar om att de nya idéerna resulterar i ökad effektivitet och ökad kontroll över de offentliga utgifterna. Centralt för NPM är fokus på ekonomi och effektivitet och för att åstadkomma det, har en decentralisering av statlig verksamhet skett. Genom decentralisering kan offentliga uppdrag utföras av såväl privata som offentliga
producenter. Syftet är även att genom att skilja på beställning och utförande kunna
konkurrensutsätta producenter vilket förutsätts ge ökad effektivitet. Genom att minska den statliga styrningen av ekonomin anses det möjliggöra att kunna bedriva offentlig verksamhet mer kostnadseffektivt. Fokus har även riktats mot slutprodukt och utfall genom mål- och
resultatstyrning. Regelstyrning från den mer byråkratiska modellen av styrning ersätts med olika former av efterkontroll som exempelvis effektivitetsmätning, resultatanalys och utvärdering vilket har fått allt större plats i verksamheten. NPM medför även ett större fokus på distinktionen från chefskap till ledarskap (Bengtsson, 2012).
Organisering av hälso- och sjukvården har influerats av NPM vilket gjort att den utvecklats mot en alltmer marknadsanpassad organisation med stort fokus på ekonomiska aspekter. Det har därmed ställts nya krav på förändrade arbetssätt och styrmodeller för att effektivisera hälso- och sjukvården. Samtidigt har styrmodellerna kritiserats för att inte ge avsedda effekter och att de kan komma i konflikt med grundläggande mål och etiska aspekter inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Kritik har därmed riktas mot att det saknas etiska analyser vid införandet av nya styrmodellen, men även att beslut sker med bristande kunskap och utan
konsekvensanalyser. Med etiska analyser menas att de värden som ingår i styrmodellen
analyseras utifrån vilka konsekvenser det kan få på organisationen. Men även hur de förhåller sig till de mål som hälso- och sjukvården ska uppnå enligt hälso- och sjukvårdslagen, liksom till andra mål och krav i lagstiftningen (SMER 2019:2).
Kritik riktas även mot NPM-reformerna genom att framföra problematiken med att bedöma och definiera verksamheter utifrån utvärdering och kvalitetsmätning, då mått inom offentliga
13
organisationer ofta inte är kvantifierbara och därför svåra att mäta. Det finns därmed även en risk att kvalitetsmätning och utvärdering genom kvantifierbara mått kan bli viktigare i styrning av verksamheten än det professionella omdömet. Ytterligare en konsekvens av ett alltmer omfattande utvärderingssystem är en risk att chefer inom offentlig förvaltning i större utsträckning arbetar mot enkelt mätbara mål, utan att ta hänsyn till kvaliteten eller
konsekvenserna av målen (Lindgren, 2014). Kritik riktas även mot att ett allt mer framträdande fokus på kontroll medför att chefer blir tvungna att ägna en stor del av sin arbetstid till
rapportering och utvärdering, vilket riskerar att ta bort fokus från kärnverksamheten (Hall, 2012).
4.3. Job Demand - resources model (JD-R)
Job Demand-resources modellen (på svenska krav-resursmodellen) är en övergripande modell som grundar sig i att det finns olika faktorer som spelar in i den psykosociala arbetsmiljön, som olika krav och resurser (Bakker & Demerouti, 2007; Demerouti & Bakker, 2011; Demerouti, Bakker, Nachreiner & Schaufeli, 2001). Modellen utgår från att arbetskrav och resurser i arbetet kan skifta beroende på vilken typ av arbete eller position det rör sig om. Möjliga negativa faktorer som arbetskrav eller positiva faktorer som resurser kan beroende på organisatoriskt sammanhang upplevas som krävande, uppbyggande eller skyddande för medarbetaren (Bakker & Demerouti, 2007; Demerouti & Bakker, 2011; Demerouti et al., 2001).
Modellen lyfter två underliggande psykologiska processer, en process rörande hälsoförsämring och en process om motivation (Bakker & Demerouti, 2007). Processen som berör
hälsoförsämring visar att varaktiga arbetskrav uttömmer personens fysiska och psykiska resurser och kan resultera i avsaknad av energi och hälsoproblem. Vilket i sin tur kan medföra att
medarbetare blir utbrända. Motivationsprocessen visar att resurser har en motiverande möjlighet och kan bidra till att medarbetaren blir engagerad och presterar bättre i arbetet. När det är höga krav i arbetet förutspås resurser i arbetet vara särskilt viktiga (Bakker & Demerouti, 2007).
14
Figur 1. Job demands - resource modellen översatt till svenska (Bakker & Demerouti, 2007)
Krav
Krav i arbetet kan till exempel vara psykosociala faktorer som innebär långvariga psykiska eller emotionella påfrestningar som kan resultera i otillfredsställelse och ohälsa bland medarbetarna (Bakker & Demerouti, 2007). Att ständigt arbeta under tidspress och med hög arbetsbelastning, vilket är en kvantitativ belastning, är exempel på krav i arbetet (Karasek et al., 1998).
Kvantitativa krav som till exempel tidspress har påvisat samband med mindre trivsel på arbetet, mindre engagemang samt en högre önskan om att byta arbetsplats (Bowling, Alarcon, Bragg & Hartman, 2015). Den formen av krav har också visats ha samband med hälsorelaterade utgångar såsom högre sjukfrånvaro och mer psykiska hälsoproblem (Bowling et al., 2015; Duijts, Kant, Swaen, Van den Brandt & Zeegers, 2007).
Det finns även krav som har kvalitativ belastning som till exempel ett mer komplicerat arbete (Bromet, Dew, Parkinson & Schulberg, 1988). Kvalitativa krav av den formen har påvisat samband med lägre arbetstillfredsställelse och lägre grad av engagemang (Nahrgang, Morgeson & Hofmann, 2011), men det har inte visat på samma klara länk till viljan att byta arbetsplats. Det har även påvisat finnas ett samband till utbrändhet och ohälsa (Nahrgang et al., 2011). Arbetskrav är således betydelsefulla faktorer som innefattas i den psykosociala arbetsmiljön (Bomet et al., 1988; Nahrgang et al., 2011).
15 Resurser
Resurser rör bland annat psykosociala faktorer som underlättar för att nå mål i arbetet, aktiverar lärande och utveckling hos medarbetaren och begränsar den typ av otillfredsställelse och ohälsa som arbetskrav kan orsaka (Bakker & Demerouti, 2007). Resurser på arbetsplatsen kan det till exempel vara autonomi i arbetet, vilket innebär inflytande och utrymme för att ta beslut (de Jonge & Kompier, 1997; Karasek, 1979). Förekomsten av autonomi har visats vara sammankopplat med ökad trivsel på arbetet, högre grad av engagemang samt mindre önskan om att säga upp sig (se Bailey, Madden, Alfes & Fletcher, 2015; Kim & Kao, 2014; Nahrgang et al., 2011; Nei, Snyder & Litwiller, 2015; Saber, 2014; Zangaro & Soeken, 2007). Kopplat till hälsa har autonomi påvisat en mindre utsträckning av frånvaro från arbetet samt lägre grad av psykiska hälsoproblem (se Häusser, Mojzisch, Niesel & Schulz-Hardt, 2010; Nahrgang et al., 2011; Stansfeld & Candy, 2006; White et al., 2013).
Respons på genomfört arbete från chefen samt möjlighet att med hjälp av det utvecklas anses också vara något som är positivt (Hackman & Oldham, 1975). Respons på genomfört arbete har exempelvis påvisat högre engagemang, ökad trivsel på arbetsplatsen och mindre önskan om att säga upp sig (se Anseel & Lievens, 2007; Bailey, Madden, Alfes & Fletcher, 2015; Sparr & Sonnentag, 2008). Kopplat till hälsa har respons från chefer visat på mindre fall av upplevd depression (Sparr & Sonnentag, 2008). Ytterligare en resurs i arbetet är socialt stöd i form av en god sammanhållning i arbetslaget där medarbetarna stöttar varandra (Johnson & Hall, 1988; Johnsson, Hall & Theorell, 1989). Det sociala stödet har påvisat koppling till högre grad av trivsel på arbetet, mer engagemang samt lägre vilja att sluta (se Ahmed & Nawaz, 2015;
Chiaburu & Harrison, 2008; Nahrgang et al., 2011). Resurser i arbetet ses som viktiga faktorer i den psykosociala arbetsmiljön (Bakker & Demerouti, 2007).
4.4. Teoretiskt ramverk
Det framtagna resultatet från föreliggande studie kommer diskuteras utifrån teori kring offentlig förvaltning, NPM och JD-R som har presenterats ovan. En utgångspunkt i offentlig förvaltning har gjorts då det ger ett förtydligande till den komplexiteten det innebär att arbeta inom hälso- och sjukvården med såväl demokratiska som ekonomiska krav. Teorier kring NPM anses
relevanta för att få en förståelse om bakgrunden till barnmorskornas arbetsmiljö och för att kunna diskutera samband med upplevelsen av kvalitet. JD-R -modellen har använts för att förstå och förklara vad det är i barnmorskornas arbete som kan ha positiv respektive negativ inverkan på arbetsmiljön.
16
Teorierna och tidigare forskning har applicerats på studiens resultat och utifrån det har slutsatser sedan dragits. Se figur nedan.
17
5. Metod
I följande avsnitt presenteras studiens metod i form av rubrikerna design, urval, datainsamling, analys och etiska reflektioner. Under varje rubrik finns en beskrivning på hur studien är utförd samt motivering kring val av metod. Avsnittet avslutas med en diskussion kring metodens styrkor och svagheter.
5.1. Design
Till studien valdes en kvantitativ tvärsnittsstudie med digitala enkäter, vilket innebär att data samlats in från en förbestämd grupp vid en viss tidpunkt för att studera hur ett fenomen såg ut just då. Metoden ger en ökad förståelse om förekomst, spridning och förhållanden till ett fenomen inom en grupp (Bryman, 2018). Kvantitativ metod valdes för att besvara studiens frågeställning som berör om det finns samband mellan variabler som berör arbetsmiljö och kvalitet. En
tvärsnittsstudie ansågs lämplig då syftet var att vid ett specifikt tillfälle undersöka
respondenternas upplevelse av sin arbetsmiljö och om den påverkar den upplevda kvaliteten i arbetet.
5.2. Urval
För att svara till studiens syfte och frågeställningar rekryterades respondenter från gruppen “Barnmorska- aktuellt och intressant” på den sociala nätverkstjänsten Facebook. Gruppen är privat och syftar till att sprida och diskutera kunskap som rör barnmorskeyrket. För att få tillträde krävs att medlemmarna är legitimerade barnmorskor eller barnmorskestudenter. Gruppen valdes då den bestod av 5798 medlemmar där majoriteten var legitimerade barnmorskor vilket i sin tur ansågs öka chansen att få ett högt antal respondenter till studien. Medlemmarna var dessutom från olika delar av Sverige vilket möjliggjorde att få en svarsfrekvens med spridning i Sverige. Gruppen användes även då den var lättillgänglig för författarna samt att det ansågs som ett tidseffektivt sätt att rekrytera respondenter.
Inklusionskriterier för medverkan i studien var att respondenterna skulle vara legitimerade barnmorskor, vara verksamma vid en vårdinrättning i Sverige samt att de förstod svenska. Då det inte kunde uteslutas att Facebookgruppen hade medlemmar som inte var legitimerade
barnmorskor förtydligades både i inbjudan och i enkäten vilken grupp enkäten riktade sig till. Det slutgiltiga urvalet inkluderade 131 barnmorskor vilket vid tidpunkten för datainsamlingen motsvarade två procent av gruppens medlemmar.
18
5.3. Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med hjälp av digitala enkäter under vecka 18, år 2020. Sju dagar efter publiceringsdatumet togs enkäten bort, eftersom svarsfrekvensen helt hade stannat av. Enkäten skapades i Google Forms och data samlades in genom en inbjudan till deltagande i den privata gruppen på Facebook. Enligt gruppens regler skickades en förfrågan till administratörerna om tillstånd att rekrytera medlemmar i gruppen till studien. Efter att administratörerna godkänt studien publicerade de själva en inbjudan i gruppen. Efter en kort skriftlig presentation i
Facebookgruppen inbjöds arbetsverksamma och legitimerade barnmorskor till deltagande genom att trycka på en länk för att komma vidare till enkäten.
I enkäten fanns en inledande text med information kring studien. Respondenterna informerades även om att deltagandet var frivilligt och helt anonymt, samt att de även hade rätt att tacka nej till medverkan genom att välja att inte besvara enkäten. Respondenterna blev informerade upprepade gånger om att de genom att besvara enkäten gav sitt samtycke till att delta i studien (SFS
2003:460; Vetenskapsrådet 2002). Enkätens utformning
Enkäten var skriven på svenska och bestod totalt av 24 frågor. Av dessa hämtades sju frågor från COPSOQ II- enkäten (COPSOQ Sverige, 2020) vilket är ett verktyg för riskbedömning kring frågor som berör arbetsmiljön på arbetsplatsen. För att svara till studiens syfte inkluderades även 17 egenutformade frågor. Samtliga svarsalternativ i enkäten är hämtade från COPSOQ-II, dock har de vänts för att vara stigande istället för sjunkande som i orginalenkäten. Av de sju frågorna som hämtats från COPSOQ-II enkäten är fyra frågor tagna rakt av och tre är modifierade för att bättre passa studiens syfte. De modifierade frågorna innefattar en fråga kring uppskattning från chefer där ordet “uppmärksammar” plockades bort eftersom frågan ansågs bli otydlig. Även två frågor som berörde ork och påverkan på privatliv modifierades genom att utformas på ett annat sätt än i COPSOQ-II enkäten. Detta på grund av att frågorna i COPSOQ-II utgick från
upplevelsen av hur arbetet påverkat känslan av stress, ork och påverkan på privatliv de senaste fyra veckorna. För att få en bredare bild av upplevelsen av arbetsmiljön valdes frågan att ställas mer allmänt vilket gjorde att den är annorlunda utformad och med andra svarsalternativ.
Svarsalternativen har dock hämtats från andra frågor i COPSOQ-II enkäten.
Resterande 17 frågor i enkäten äregenutformade och är inspirerade av COPSOQ II-enkäten men omformulerade för att svara till studiens syfte. Frågornas innehåll är baserat på faktorer som framkommit i liknande studier kring barnmorskors arbetsmiljö (se Catling et al., 2017; Dixon et
19
al., 2017; Harvie et al., 2019; Hildingsson et al., 2013: Lukasse & Henriksen, 2019). Även de fem frågor som berör barnmorskornas bakgrund och anställningsförhållanden är baserade på en liknande studies bakgrundsfaktorer (Hildingsson et al., 2013).
Enkäten innehöll tre frågor som var avsedda att uppmäta den upplevda kvaliteten i arbetet. De tre frågorna löd: Måste du ibland göra något som egentligen borde ha gjorts annorlunda?
I vilken utsträckning anser du att det är möjligt att utföra dina arbetsuppgifter med en tillfredsställande kvalitet? Hur ofta upplever du att du inte kan ge den vård du vill till
kvinnor/familjer? Frågorna berör tre olika dimensioner av upplevelsen av hur arbetet kan utföras som tillsammans anses ge en bild av den upplevda kvaliteten i arbetet.
Den slutgiltiga enkäten innehöll fem frågor kring barnmorskornas bakgrund och
anställningsförhållanden, sju frågor kring arbetstempo och hur det påverkar barnmorskorna, tre frågor kring kvalitet i arbete, tre frågor kring stöd från chefer, två frågor som berörde känslan av delaktighet, en fråga kring om det sker ett kontinuerligt arbete för att förbättra arbetsmiljön på arbetsplatsen samt två frågor kring känslan av att vilja lämna arbetsplats/yrke. Enkäten innehöll även en fråga med öppet svarsalternativ som berörde vad som kan förbättra barnmorskornas arbetsmiljö. Enkäten tog cirka tio minuter att besvara.
I presentationen av resultatet valdes två frågor att exkluderas eftersom de ansågs mäta samma dimension som andra frågor. Dessa frågor berörde om barnmorskorna upplevde att deras chefer uppskattade deras arbetsinsats, samt om deras åsikter blev tagna på allvar av deras chef. Den förstnämnda frågan valdes även att exkluderas då det fanns ett internt bortfall.
5.4. Studiens validitet och reliabilitet
De frågor som hämtades från COPSOQ II-enkäten är förankrade i forskning vilket innebär att de mäter centrala dimensioner av olika teorier kring arbetsmiljö på ett tillförlitligt sätt (COPSOQ Sverige, 2020). Fördelen med att använda redan befintliga frågor var därmed att det redan fanns information om kvaliteten som frågorna höll vilket stärker den använda enkätens validitet och reliabilitet (Bryman, 2018). Då även egenutformade frågor lades till enkäten tillfrågades både handledare och utvalda barnmorskor om enkäten enligt deras åsikt, tycks fånga vad den avsåg att mäta. Baserat på återkoppling från dessa bearbetades frågorna om och en tydliggörande text lades till. Vilket i sin tur enligt Bryman (2018) stärker studiens validitet.
På grund av att enkäten till viss del var egenutformad utfördes en mindre pilotstudie på fem barnmorskor innan enkäten publicerades i facebookgruppen. Detta för att säkerställa att frågorna
20
var tydliga. Eftersom det inte fanns någon närvarande för att hjälpa till vid oklarheter när respondenterna besvarade frågorna menar Bryman (2018) att pilotstudier är extra viktiga och anses därmed som en styrka för studiens validitet. Genom pilotstudien gavs det även möjlighet att säkerställa att instruktionerna som respondenterna fick i enkäten var tydliga. För att pröva
reliabiliteten fick de fem barnmorskorna besvara enkäten vid två olika tillfällen. Eftersom det fanns en hög stabilitet i svaren mellan de båda tillfällena bedömdes mätningarna vara pålitliga (Bryman, 2018).
5.5. Analys
Insamlad data överfördes från Google Forms till ett Exceldokument och därefter över till IBM SPSS Statistics version 26.0 där det analyserades med hjälp av statistiska analyser. Deskriptiv statistik användes för att skildra de väsentliga dragen i den mängd data som samlats in och gör det lättöverskådligt att se hur data fördelar sig inom en grupp individer (Pallant, 2016; Wahlgren, 2012). För att hantera data inför analysen skapades frekvenstabeller av rådata. Utifrån detta skapades sedan fyra olika tabeller med deskriptiv statistik vilka redovisas i resultatet. För att göra resultatet mer lättöverskådligt och för att få fram det väsentliga sammanfördes enkätens fem svarsalternativ till tre. Svarsalternativen i Tabell 2 blev; I mycket låg grad/låg grad, Delvis och I hög grad/i mycket hög grad. I tabell 3 blev svarsalternativen; Aldrig/nästan
aldrig/sällan, Ibland och Ofta/Alltid. Och i tabell 4; Inte alls, En liten del av tiden/en del av tiden och En stor del av tiden/hela tiden. Svarsalternativen i Tabell 1 är samma som i enkäten för att få en överskådlig blick av barnmorskornas bakgrundsfaktorer.
Analys av samband
För att svara till studiens syfte utfördes bivariat analys vilket innebär en analys av två variabler för att studera sambandet mellan dem. De för syftet relevanta variablerna var samtliga
ordinalvariabler vilket innebär att svarsalternativen kan rangordnas (Bryman, 2018). För att studera samband användes Spearmans rho vilket enligt Bryman (2018) och Pallant (2016) är det enda alternativet vid analys av två variabler som är av ordinalskala.
Analysmetoden påvisade styrkan av sambandet mellan två variabler och angavs i form av en korrelation. Korrelationen angavs med en korrelationskoefficient mellan -1 och 1 och var därmed antingen positiv eller negativ. Ju närmare -1 eller 1 talet är desto starkare var sambandet mellan variablerna (Pallant, 2016). En positiv korrelation innebär att höga värden på den ena variabeln hänger ihop med höga värden på den andra. Detsamma gällde för låga värden. En negativ
21
korrelation innebär istället att höga värden på den ena variabeln hänger samman med låga värden på den andra och vice versa (Bryman, 2018; Djurfeldt et al., 2010; Pallant, 2016). För att avgöra hur stark korrelationen var användes Pallant (2016) skala kring vad som räknas som en svag (0,1-0,29), medel (0,3-0,49) och stark korrelation (0,5-1).
De mest relevanta korrelationerna som framkom i analysen har redovisats i form av en korrelationstabell i resultatet (Tabell 5). För att svara till studiens syfte analyserades samtliga variabler i enkäten i relation till de tre beroende variablerna som berörde kvalitet. Dessa benämns i Tabell 5 som; arbetet borde gjort annorlunda, tillfredsställande kvalitet och inte kunna ge den vård man vill. Korrelationerna som valts ut till resultatet har därmed samtliga kvalitet som beroende variabel och anses vara de mest relevanta som framkom i analysen. Samtliga
korrelationer som framkom i analysen presenteras i Bilaga 1. Korrelationerna som redovisats i resultatet och Bilaga 1 visar enbart om det finns samband mellan variablerna och inget kring orsaken till sambandet.
Analys av frågan med öppet svarsalternativ
Enkäten innehöll även en fråga med öppet svarsalternativ där barnmorskornas synpunkter på vad som skulle kunna förbättra arbetsmiljön efterfrågades. Svaren från den öppna frågan bekräftade och satte ord på den statistik som framkom från de kvantitativa frågeställningarna i enkäten. De kvalitativt orienterade svaren gav därför ett djup till den mer ytliga information som statistiken förmedlar.
Svaren från den öppna frågan har analyserats kvalitativt med inspiration från det Bryman (2018) benämner som tematisk analys. Svaren matades in i SPSS för att få en överblick och har därefter analyserats manuellt utifrån de dimensioner som förekom i enkäten. Ord och meningar som ofta förekom och som satte ord på statistiken plockades ut och blev till tre kategorier. Dessa benämns i resultatet som: Ökad bemanning, minskad arbetsbelastning och mer återhämtning, förbättrad kvalitet på vården och förbättrat ledarskap, möjligheten till delaktighet samt byte av karriär. Kategoriseringen av innehållet från den öppna frågan gjorde svaren övergripliga.
Relevanta citat som hade koppling till de dimensioner som framkom i enkäten har plockats ut och redovisats i resultatet. Information som kunde härleda svaret till specifika verksamheter eller personer har exkluderats för att bevara anonymiteten hos respondenterna. Aspekter som framkom i den öppna frågan och som inte hade relevans till studiens syfte valdes att exkluderas. Dessa
22
omfattade exempelvis möjlighet till hemförlossning, omstrukturering av cellprovtagning och högre lön.
5.6. Etiska reflektioner
Vetenskapsrådet (2002) tar upp fyra etiska krav som forskning bör förhålla sig till, nedan redovisas dessa och diskuteras i relation till föreliggande studie. Eftersom studien berörde etiskt känsliga uppgifter som exempelvis barnmorskors hälsa och upplevelse av stress har den granskats och blivit godkänd av etikrådet på Fakulteten för kultur och samhälle på Malmö universitet. Detta erhölls 2020-04-23.
Det första etiska kravet från vetenskapsrådet (2002) är informationskravet vilket innebär att respondenterna ska informeras om deras funktion, vad studien avser att undersöka och deras rättigheter. I inlägget på Facebook med inbjudan till enkäten samt i inledningen till enkäten fanns tydlig information om att deltagandet var helt frivilligt samt att de när som helst kunde välja att avbryta studien genom att inte skicka in enkäten. I informationstexten framgick även vad informationen från enkäterna skulle användas till samt var det skulle publiceras.
Det andra kravet är samtyckeskravet vilket betyder att det krävs samtycke från envar som ska medverka i studien. Om respondenterna får förhandsinformation innan deltagandet, kan det vid enkätstudier anses som att samtycket lämnas när enkäten skickas in (Vetenskapsrådet, 2002). Utöver förhandsinformationen som presenterats ovan framgick det tydligt i både
Facebookinlägget och i enkäten att en inlämnad enkät innebar ett samtycke till att deltaga i studien. Alla inskickade svar anses därför vara användbara eftersom respondenterna genom att välja att fylla i och skicka in enkäten gav sitt samtycke.
Det tredje kravet från Vetenskapsrådet (2002) är konfidentialitetskravet. Det syftar till att respondenterna skall ges största möjliga konfidentialitet, och att uppgifterna ska förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem. Det ska därmed inte vara möjligt att för
utomstående identifiera respondenterna och resultatet ska därmed redovisas på ett sätt att det inte går att koppla ihop med specifika personer. I studien eftersträvades därför konfidentialitet och respondenterna var okända även för oss författare eftersom enkäterna var nätbaserade och skickades ut via en Facebookgrupp. Detta innebar att svaren på enkäterna inte gick att koppla samman med specifika individer vilket upprätthåller konfidentialitetskravet.
23
Det fjärde och sista kravet från Vetenskapsrådet (2002) är nyttjandekravet. Det innebär att informationen och uppgifterna som samlats in till studien endast får användas till det syftet. Det skyddar bland annat från att uppgifterna ska lämnas ut till kommersiella syften. All information som inkommit från respondenterna har enbart använts till studien och kommer inte användas i andra sammanhang. För att säkerställa att ingen obehörig fått tillgång till materialet i studien förvarades data från enkäterna i en mapp med lösenordsskydd på en privat dator. Efter att uppsatsen examinerats och blivit godkänd raderades mappen och dess innehåll.
Utöver de krav som redovisats lämnar Vetenskapsrådet (2002) en rekommendation att
respondenterna ska få veta var studien kommer att publiceras, samt om möjligt även ta del av det färdiga materialet. Respondenterna fick därför tydlig information om var studien kommer att publiceras samt att den även skulle delas i Facebookgruppen efter att den blivit godkänd.
5.7. Metoddiskussion
Nedan diskuteras metodens styrkor och svagheter. Metoddiskussionen är uppdelad efter styrkor och svagheter som berör urval, datainsamling, analys och resultat
Urval
En svaghet med att välja en sluten grupp för rekrytering av respondenter anses vara att det skulle kunna medföra bias, det vill säga en påverkan på resultatet. Detta eftersom respondenterna eventuellt var aktiva i gruppen för att de är mer engagerade i frågor som berör barnmorskors arbetsmiljö. Eftersom gruppen inte har en officiell agenda att påverka utan syftar endast till att sprida generell kunskap om barnmorskeyrket, anses den dock som neutral och användbar. Ett alternativ till studiens urval hade varit att rekrytera respondenter från verksamheter. Fördelen med det hade varit att kunna dela ut enkäter vid exempelvis en arbetsplatsträff, då respondenterna fått chans att ställa frågor. Nackdelen anses vara att metoden upplevts mer tvingande och hade även inneburit att respondenterna behövt använda sin arbetstid till att besvara frågorna, vilket inte var önskvärt. Under rådande omständigheter vad gäller covid-19 är dessutom hälso- och
sjukvården hårt pressad, vilket gjort att det inte var ett alternativ att rekrytera respondenter via en arbetsplatsträff. Valet av metod och på det sätt som urvalet skedde innebär dock en risk för bias vilket påverkar studiens möjligheter att generalisera till barnmorskeyrket i stort. Resultatet är dock i linje med internationell forskning vilket stärker föreliggande studies resultat (se Catling et al., 2017; Dixon et al., 2017; Harvie et al., 2019; Hildingsson et al., 2013: Lukasse & Henriksen, 2019).
24
Den låga svarsfrekvensen på två procent anses som en svaghet för studien. En anledning till en låg svarsfrekvens skulle kunna vara att arbetssituationen med rådande covid-19 pandemi medfört att färre tar sig tid till att besvara enkäter. Det finns dessutom enligt Iarossi (2006) en generell problematik kring att få individer att besvara enkätundersökningar. Vanliga orsaker till att avstå är just att det anses som tidskrävande samt att nyttan med det ifrågasätts. Tidigare forskning visar även att internetenkäter generellt sett tenderar att ha en lägre svarsfrekvens än pappersenkäter (Kaplowitz & Hadlock, 2004). Det var även problematiskt att förutspå när aktiviteten bland medlemmarna i gruppen var som störst eftersom ingen sådan information kunde rapporteras från administratörerna. Ytterligare en anledning till en låg svarsfrekvens kan ha varit att enkäten enbart var ute en vecka. Detta var dock på grund av att svarsfrekvensen helt hade stannat av samt att det inte fanns möjlighet att skicka påminnelser i gruppen. Att använda en grupp med ett högt antal medlemmar kan även ha inneburit att inlägget snabbt försvann från flödet, vilket kan ha lett till en minskad svarsfrekvens.
Det anses dock som positivt att studien består av 131 barnmorskor som tagit sig tid att besvara enkäten, vilket tyder på att studien berör ett viktigt ämne. Enligt Pallant (2016) räknas dessutom ett stort urval som ett urval på över 100 personer, vilket denna studie har. Bryman (2018)
beskriver vidare att en låg svarsfrekvens inte per automatik ska förkastas, utan att det istället är av stor vikt att det finns en medvetenhet kring den ökade sannolikheten för skevhet i resultatet. Författarna till föreliggande studie är medvetna om problematiken och kommer med försiktighet dra slutsatser kring resultatet.
Datainsamling
Det anses som en styrka att använda enkäter som insamlingsmetod då respondenterna var anonyma vilket möjliggjorde att de kunde svara sanningsenligt på frågorna. Dock krävs ett visst engagemang från respondenterna för att svara på samtliga frågor och ge resultat av god
reliabilitet (Bryman, 2018). Nackdelen med enkäten var att respondenterna inte hade möjlighet att be om hjälp eller ställa frågor, förutom via mail. Enligt Bryman (2018) kan det innebära en ökad risk att frågor lämnas obesvarade och att enkäten lämnas in ofullständig. Dock innehöll enkäten enbart ett internt bortfall vilket tyder på att respondenterna som lämnade in enkäten förstod frågornas innehåll. Enkäter förutsätter även att alla respondenter uppfattar frågorna på samma sätt vilket inte behöver vara fallet. Olika uppfattning kan i sin tur ifrågasätta validiteten i frågorna (Bryman, 2018). Ytterligare en nackdel med att använda enkäter var att det inte gavs möjlighet att ställa följdfrågor till respondenterna och därmed få en fördjupad förståelse för hur
25
de resonerar kring sin arbetsmiljö. Däremot anses det som en styrka att enkäten innehöll en öppen fråga där respondenterna fick möjlighet att uttrycka sig i text kring sin arbetsmiljö.
Analys och resultat
Ett alternativ till att använda Spearmans rho som analysmetod hade varit att göra om svarsalternativen i enkäten till en likertskala och sedan analysera med hjälp av Pearsons r. Fördelen med det hade varit att det möjliggjort att kunna redovisa medelvärde och
standardavvikelse. Dock ansågs inte det nödvändigt eftersom det mest intressanta i analysen var att få fram om det fanns ett samband mellan de för syftet relevanta variablerna. Att använda likertskala hade även enligt författarna medfört att resultatet som presenterats i den deskriptiva statistiken blivit mindre tydlig på grund av att svarsalternativen bestått av siffror istället för text. I studiens resultat uppmärksammas att majoriteten av barnmorskorna var yngre än 40 år och hade arbetat mindre än 10 år som barnmorska. Tidigare studier (Harvie et al., 2019; Hildingsson et al., 2013) visar att det är just denna grupp som blir mest påverkad av arbetsmiljön och tenderar att lämna professionen. Det skulle kunna tolkas som att en yngre generation eventuellt har mer krav på sin arbetsmiljö och därmed i större utsträckning påverkas på ett negativt sätt av den. Vilket i sin tur skulle kunna innebära att denna typ av studie attraherar den gruppen mer än andra.
Rådande covid-19 pandemi kan ha påverkat barnmorskornas arbetsmiljö och därmed resultatet i studien. Med detta i åtanke ombads barnmorskorna att försöka utgå från hur deras arbetsmiljö upplevdes innan pandemin. Trots en risk för att resultatet blivit påverkat speglar det ändå resultat från liknande studier som genomförts innan pandemin (se Catling et al., 2017; Dixon et al., 2017; Harvie et al., 2019; Hildingsson et al., 2013: Lukasse & Henriksen, 2019).
26
6. Resultat
I följande avsnitt presenteras studiens resultat i form av demografisk data (Tabell 1) och tre olika tabeller med deskriptiv statistik (Tabell 2-4). Därefter redogörs för korrelationer mellan olika variabler kopplat till barnmorskornas upplevelse av kvaliteten i arbetet i form av en
korrelationstabell (Tabell 5). Till sist redovisas resultatet från den kvalitativa frågan i form av beskrivande text och relevanta citat.
6.1. Demografisk data
I studien deltog 131 arbetsverksamma barnmorskor där majoriteten (61%) uppgav att de är under 40 år och har arbetat mindre än 10 år som barnmorska (63%). Samtliga barnmorskor identifierade sig som kvinnor. De flesta arbetade på förlossningen (59 %) (Tabell 1).
Tabell 1. Bakgrundsfaktorer. n= 131 n(%) Ålder 25–29 år 30–34 år 35–39 år 40–49 år 50–59 år Över 60 år År som barnmorska Mindre än 1 år 1–2 år 3–5 år 6–9 år 10–20 år Mer än 20 år Arbetsplats Förlossningen Mödrahälsovården BB Annan vårdinrättning Anställningsgrad 100 % 75–80 % 50 % Timanställning 21 (16%) 28 (21%) 31 (24%) 24 (18%) 17 (13%) 10 (8%) 7 (5%) 26 (20%) 27 (21%) 22 (17%) 20 (15%) 29 (22%) 77 (59%) 21 (16%) 20 (15%) 13 (10%) 74 (57%) 50 (38%) 5 (4%) 2 (2%) Procent (%) avrundat till närmaste heltal.
6.2. Studiens resultat
Majoriteten av barnmorskorna uppgav att de måste hålla ett högt arbetstempo samt att de inte upplever att de har möjlighet att kontrollera eller påverka det. De flesta (48 %) uppgav även att de i hög grad/i mycket hög grad måste göra något i sitt arbete som borde ha gjorts annorlunda.
27
Mer än två tredjedelar (70 %) ansåg dessutom att de i mycket låg/låg grad eller bara delvis kan utföra sitt arbete med en tillfredsställande kvalitet. Hela 40 % uppgav att de i mycket låg grad/ i låg grad upplevde sin chef som tillgänglig. Majoriteten uppgav att det delvis (47 %) eller i mycket låg grad/i låg grad (38%) sker ett kontinuerligt arbete för att förbättra arbetsmiljön på deras arbetsplats. Mer än hälften (55 %) rapporterade att de i mycket låg grad/ i låg grad ges möjlighet att vara delaktig i frågor som rör deras arbetsmiljö (Tabell 2).
Tabell 2. Faktorer i barnmorskornas arbetsmiljö.
n=131 I mycket låg grad/ i låg grad n (%) Delvis n (%) I hög grad/ i mycket hög grad n (%) Måste du hålla ett högt
arbetstempo?
3 (2%) 32 (24%) 96 (73%)
Upplever du att du kan kontrollera och påverka arbetstempot?
79 (60%) 39 (30%) 13 (10%)
Måste du ibland göra något som egentligen borde ha gjorts annorlunda?
24 (18%) 44 (34%) 63 (48%)
I vilken utsträckning anser du att det är möjligt att utföra dina arbetsuppgifter med en tillfredsställande kvalitet?
46 (35%) 46 (35%) 39 (30%)
Upplever du din chef som tillgänglig?
52 (40%) 51 (39%) 28 (21%)
Sker det ett kontinuerligt arbete för att förbättra arbetsmiljön?
50 (38%) 62 (47%) 19 (15%)
Upplever du att du ges möjlighet att vara delaktig i frågor som rör din arbetsmiljö?
72 (55%) 42 (32%) 17 (13%)
Procent (%) avrundat till närmaste heltal.
Av samtliga barnmorskor uppgav över hälften (66%) att de aldrig/nästan aldrig/sällan eller bara ibland har tillräckligt med tid för att utföra sina arbetsuppgifter. En tredjedel (34%) uppgav att de aldrig/nästan aldrig/sällan har möjlighet att ta rast. Närmare hälften (47%) av alla barnmorskor uppgav att de ofta/alltid upplever att de inte kan ge den vården de vill till kvinnor/familjer. Av samtliga barnmorskor upplevde 83 % att de ibland eller aldrig/nästan aldrig/sällan får stöd och hjälp från sin närmsta chef när de behöver. Dessutom uppgav 70 % att de ibland eller ofta/alltid
28
överväger att söka nytt jobb. Och 61 % att de överväger ibland eller ofta/alltid att byta karriär (Tabell 3).
Tabell 3. Faktorer i barnmorskornas arbetsmiljö (fortsättning).
n=131 Aldrig/nästan aldrig/sällan n (%) Ibland n (%) Ofta/alltid n (%) Har du tillräckligt med
tid för att utföra dina arbetsuppgifter?
53 (40%) 34 (26%) 44(34%)
Upplever du att du har möjlighet att ta paus/rast?
45 (34%) 45 (34%) 41 (31%)
Hur ofta upplever du att du inte kan ge den vård du vill till
kvinnor/familjer?
21 (16%) 49 (37%) 61 (47%)
Om du behöver, får du stöd och hjälp med ditt arbete från din närmsta chef?
56 (43%) 53 (40%) 22 (17%)
Hur ofta överväger du att söka nytt jobb?
40 (31%) 27 (21%) 64 (49%)
Hur ofta överväger du att byta karriär?
51 (39%) 35 (27%) 45 (34%)
Procent (%) avrundat till närmaste heltal.
Hälften (50%) av barnmorskorna uppgav att de en stor del av tiden/hela tiden upplever stress på arbetet och närmare en tredjedel (31%) att de en stor del av tiden/hela tiden saknar ork och energi på arbetet. Av samtliga barnmorskor uppgav 40 % att arbetet en stor del av tiden/hela tiden går ut över deras privatliv (Tabell 4).
Tabell 4. Barnmorskornas upplevelse av stress, ork och påverkan på privatliv.
n=131
Inte alls n (%)
En liten del av tiden/ en del av tiden
n (%)
En stor del av tiden /hela tiden
n (%) Hur ofta känner du dig
stressad på ditt arbete?
1 (1%) 65 (50%) 65 (50%)
Hur ofta saknar du ork och energi på ditt arbete?
7 (5%) 84 (65%) 40 (31%)
Känner du att ditt arbete tar så mycket av din energi att det påverkar privatlivet negativt?
11 (8%) 67 (51%) 53 (40%)
29
6.3 Redovisning av korrelationer mellan för studien relevanta variabler
Stark korrelation uppmättes bland annat mellan variabeln att arbetet borde gjort annorlunda och; ett högt arbetstempo (.61**), möjlighet till att ta paus (-.64**), tillräckligt med tid (-.68**) och stress (.62**). För variabeln tillfredsställande kvalitet uppmättes stark korrelation bland annat med; tillräckligt med tid (.78**), påverka privatlivet negativt (-.64**), söka nytt jobb (-.61**) och byta karriär (-.61**). Stark korrelation uppmättes även mellan variabeln inte kunna ge den vård man vill och tillräckligt med tid (-.51**). För samtliga korrelationer se tabell nedan (Tabell 5).
Tabell 5. Korrelationstabell.
n 1 2 3
1. Arbetet borde ha gjorts annorlunda 131 - - -
2. Tillfredsställande kvalitet 131 - - -
3. Inte kunna ge den vård man vill 131 - - -
4. Arbetstempo
5. Möjlighet att ta paus/rast
131 131 .61** -.64** -.47** .52** .43** -.47**
6. Tillräckligt med tid 131 -.68** .78** -.51**
7. Stress 131 .62** -.58** .38**
8. Stöd från chef 131 -.39** .38** -.33**
9. Påverkar privatlivet negativt 131 .59** -.64** .33**
10. Söka nytt jobb 131 .54** -.61** .41**
11. Byta karriär 131 .54** -.61** .40**
Spearmans rho har använts för att analysera korrelation mellan ordinaldata
n=131. ** p <0.01. Korrelationsvärden; svag= 0,1-0,29, medel=0,3-0,49, stark=0,5-1. Korrelationsvärdet är avrundat till två decimaler.
6.4. Förbättringsförslag enligt studiens barnmorskor
Nedan följer en sammanställning av faktorer som framkom i den öppna frågan som berörde vad som skulle kunna göra arbetsmiljön bättre för barnmorskor.
Ökad bemanning, minskad arbetsbelastning och mer återhämtning
En tydligt framträdande faktor var en önskan om att fler barnmorskor och vikarier skulle anställas för att alltid, som minst, kunna ha en grundbemanning för att minska arbetsbelastningen.
Barnmorskorna beskrev även att det är viktigt att det finns en balans mellan oerfarna och erfarna barnmorskor på arbetsplatsen. Det framgick även att det är av stor vikt att arbeta för att göra
