Examensarbete
Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med
cancersjukdom i livets slutskede - en litteraturöversikt
The nurse's experience of caring for patients with cancer at the end of life - a literature review
Författare: Daniel Svennefelt och Sara Lindberg Selvén
Handledare: Sefija M-Larsson Granskare: Anncarin Svanberg
Examinator: Alexandra Eilegård Wallin Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15hp
Examinationsdatum: 2020-10-01
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Abstrakt
Bakgrund: Inom hälso- och sjukvården är det främsta målet för patienter med cancersjukdom en
kurativ behandling - behandling som botar. När cancern inte längre är möjlig att bota byter vården riktning till palliativ vård. Den Palliativa vården är delad i två faser där den första fasen är längre och påbörjas tidigare i sjukdomsförloppet än den andra fasen som är i slutskedet av patientens liv. Personcentrerad vård har valt som teoretiskt perspektiv.
Syfte: Att belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med cancersjukdom i livets
slutskede.
Metod: Genomfördes som litteraturöversikt grundat på tolv vetenskapliga artiklar varav åtta med
kvalitativa ansats, tre med kvantitativa och en artikel med mixad metod.
Resultat: Tre kategorier sammanställdes utifrån de vetenskapliga artiklarna personlig utveckling,
andlighet och psykisk påverkan. Resultatet visade att sjuksköterskan utvecklas i sin profession vid arbetet vi patienter med en cancersjukdom. Även att sjuksköterskan upplever existentiella dilemman vid relationen de skapar med sina patienter. Den psykiska påverkan var att sjuksköterskorna upplevde depression och sorg när de vårdade patienter med en cancersjukdom i livets slutskede.
Konklusion: För sjuksköterskeprofessionen visar det på ett behov av mer utbildning för framförallt
nyexaminerade sjuksköterskor i att hantera situationer som innehåller svåra frågor och är känslosamma. Även att sjuksköterskans arbete kommer att påverka de efter flera år med att arbeta med patienter med en cancersjukdom i livets slutskede.
Abstract:
Background: In healthcare, the main goal for patients with cancer is curative treatment - treatment
that cures. When the cancer is no longer curable, care changes direction to palliative care. Palliative care is divided into two phases where the first phase is longer and begins earlier in the course of the disease than the second phase which is in the final stages of the patient's life. person-centered care has chosen as a theoretical perspective.
Purpose: To shed light on the nurse's experience of caring for patients with cancer at the end of
life.
Method: Conducted as a literature review based on twelve scientific articles, eight with qualitative
approach, three with quantitative and one article with mixed method
Results: Three categories were compiled based on the scientific articles personal development,
spirituality and psychological influence. The results showed that the nurse develops in her profession when working with patients with cancer. Also that the nurse experiences existential dilemmas in the relationship they create with their patients. The psychological effect was that the nurses experienced depression and grief when they cared for patients with a cancerous disease at the end of life.
Conclusion: For the nursing profession, it shows a need for more training, especially for newly
graduated nurses in dealing with situations that contain difficult questions and are emotional. Also that the nurse's work will affect those after several years of working with patients with a cancerous disease in the final stages of life.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.3 Cancer och den palliativa vården ... 1
2.3.1 Palliativ vård ... 2 2.3.2 Brytpunktssamtal ... 3 2.4 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 4 2.5 Teoretiskt perspektiv ... 5 2.6 Problemformulering ... 6 2.7 Syftet ... 7 2.8 Centrala begrepp ... 7 3. Metod ... 7 3.1 Design ... 7 3.2 Datainsamling ... 7
3.3 Värdering av artiklarnas kvalité ... 8
3.4 Analys ... 8 3.5 Tillvägagångssätt ... 9 3.6 Etiskt övervägande ... 9 4. Resultat ... 10 4.1 Personlig utveckling ... 10 4.2 Personlig påverkan ... 12 4.3 Psykisk påverkan ... 13 5. Diskussion ... 16 5.1 Resultatdiskussion ... 16 5.1.1 Personlig utveckling ... 16 5.1.2 Personlig påverkan ... 17 5.1.3 Psykisk påverkan ... 18 5.2 Metoddiskussion ... 19
5.3 Etikdiskussion ... 21
6. Klinisk betydelse för samhället ... 21
7. Slutsats ... 22
8. Förslag till vidare forskning ... 23 Referenslista1
Bilaga 11 Bilaga 21 Bilaga 31 Bilaga 41
1
1. Inledning
Sjuksköterskeprofessionen grundar sig på att vårda utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Det innebär bland annat att skapa en relation till patienterna som vårdas. En del patienter med cancersjukdom som uppsatsförfattarna har vårdat under den verksamhetsförlagda utbildningen har starkt påverkat våran syn på sjuksköterskeprofessionen. Författarna till föreliggande arbete har sedan länge varit intresserade av vård i livets slutskede, och har insett hur mycket det påverkar på ett personligt plan att finnas med under patientens sista tid i livet, där en relation har byggts upp under vårdtiden.
2. Bakgrund
Inom hälso- och sjukvården är det främsta målet för patienter med cancersjukdom kurativ behandling - behandling som botar. När cancern inte längre är möjlig att bota byter vården riktning till palliativ vård. Palliativ vård har sitt ursprung långt tillbaka i tiden, enda till medeltiden där de första hospicen bildades och drevs av kloster i hela Europa. Ordet palliativ härstammar från latinska ordet pallium, som betyder mantel. Ordet har en symbolisk betydelse där den palliativa vården kan ses som en mantel som omsluter patienten med lindring. Den palliativa vården utvecklades från början för att vårda döende patienter med cancersjukdom men används idag brett till alla människor som behöver vård i livets slutskede. Sjuksköterskan har ett stort ansvar gentemot patienten som befinner sig i livets slutskede. I livets slutskede upplever patienten ett lidande som kräver lyhörd och kunnig vårdpersonal, för att få rätt hjälp med symtom och för att uppnå livskvalitet (Birgegård
& Glimelius, 1991; Strang & Beck-Friis, 2012).
2.3 Cancer och den palliativa vården
Cancer är en grupp sjukdomar som drabbade 68 000 svenskar år 2018 (Socialstyrelsen, 2019). Risken att insjukna ökar med åldern. Cancer uppstår när kroppens celler ökar celldelningshastigheten okontrollerat. Cellerna tappar sitt kontrollsystem som är menat ska döda celler som celldelar sig onormalt. Detta skapar ett kluster av celler som kallas för tumör. Tumörer
2
kan vara både benigna (godartade) och maligna (elakartade) (Ericson & Ericson, 2012). De vanligaste cancersjukdomarna är bröstcancer och prostatacancer där det totalt avled 3700 patienter under 2018 i Sverige. Den cancersjukdom som har flest dödsfall är lungcancer där ca 3600 patienter avled i Sverige 2018 (Socialstyrelsen 2019). Olika cancerformer ger olika symtom och är i olika mån behandlingsbara. Det formella målet för alla patienter med cancersjukdom är kurativ behandling som innebär full återställning för patienten. Cancer kan vara svårbehandlat och kan innebära att patienten i längden inte kommer överleva sin sjukdom. Vissa cancerformer kan vara dödliga inom en kort tidsperiod medan andra cancerformer kan behandlas under lång tid med förhoppningen om total återställning, men där det sedan visar sig att behandlingen inte ger de resultat som väntats (De Angelis et al., 2014).
2.3.1 Palliativ vård
Den palliativa vården beskrivs av World Health Organization (WHO) (2002) som ett förhållningssätt där döden ses som en normal process. Målet för den palliativa vården är att patienten ska få leva med värdighet och välbefinnande sin sista tid i livet. En central del i den palliativa vården är smärtlindring samt att lindra andra vanliga symtom som tex ångest, oro och illamående. Detta görs med olika läkemedel som tex opioider och bensodiazepiner (Strang, 2012). Vårdteamet som behandlar patienten ska hjälpa patienten leva så fullvärdigt som möjligt den tiden de har kvar (Birgegård & Glimelius, 1991). Vårdteamet består av läkare, sjuksköterskor, dietist, kurator och sjukgymnast (Strang & Beck-Friis, 2012). Palliativ vård bedrivs genom olika instanser, både inom slutenvård och öppenvård samt inom den kommunala hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen. 2018). Utgångspunkten för vart den palliativa vården ska bedrivas ska vara patientens önskemål (Shimizu et al., 2016). Vården kan bedrivas i hemmet, på sjukhus, sjukhem, omsorgsboenden eller på specialiserade palliativa enheter (WHO 2002). För de flesta patienter med cancersjukdom så varierar det var de får palliativ vård i livets slutskede. Vissa patienter kan klara sig i hemmet med eller utan hjälpmedel och hemsjukvård medan andra patienter har en svår symtombild och kan därmed behöva kortare eller längre inläggningar på specialiserade palliativa enheter. Gemensamt för dessa patienter är att de vårdas av bland annat sjuksköterskor, var vården än bedrivs (Socialstyrelsen, 2013).
Palliativ vård för patienter med en cancersjukdom delas in i två faser. En tidig fas som kan pågå en längre tid - från ett par månader upp till ett par år. Den sena palliativa fasen brukar vanligtvis pågå
3
några dagar, upp till ett par månader. Den tidiga fasen av palliativa vård kan handla om specifika läkemedelsbehandlingar och undersökningar som syftar till att förlänga livet så mycket som det är möjligt för patienten. Behandlingarna syftar till att behandla symtom och minska obehag hos patienten. I denna fas kan patienten ha etapper med återhämtning och vara välmående trots sin sjukdom i perioder, för att sedan känna av sin sjukdom mer emellan de perioderna. I den tidiga fasen brukar oftast patienter vårdas i sitt eget hem, och behöver endast åka in till sjukhuset vid specifika behandlingar och undersökningar - t.ex. strålbehandlingar eller cytostatikabehandlingar för att minska symtom av cancersjukdomen (Socialstyrelsen, 2018; Strang & Beck-Friis, 2012; Strang, 2012).
Den sena palliativa fasen brukar synas när sjukdomsutvecklingen endast är nedåtgående och patienten inte återhämtar sig i etapper längre, så som i den tidiga palliativa fasen. Symtom på att denna fas har inträtt hos patienten kan vara orkeslöshet, andnöd, muntorrhet, illamående, hosta, rosslighet, förstoppning eller diarré samt smärta. Syftet med den palliativa vården i detta skede är att symtomlindra smärta och ångest samt att tillgodose patientens grundläggande behov som tex personlig vård, socialt stöd och psykologiskt omhändertagande för att bevara livskvaliteten för patienten i största möjliga mån (Birgegård & Glimelius, 1991; Socialstyrelsen, 2016). Den sena fasen av den palliativa vården ska kunna utövas i patientens hem, men även på sjukhus, särskilda boenden och andra institutioner (Socialstyrelsen, 2018).
2.3.2 Brytpunktssamtal
Att som patient få besked om att vården måste byta riktning till palliativ vård i livets slutskede görs genom brytpunktssamtal. Brytpunktssamtal är ett informativt samtal som framförallt sker mellan patienten och det behandlande vårdteamet. Detta brytpunktssamtal föregås av att patientens tillstånd försämras och den palliativa vården anpassas då från livsförlängande till lindrande (Strang & Beck-Friis, 2012). I brytpunktssamtalet talas det ofta om svåra saker som tex döden och progressen av sjukdomen. Det kan var svårt för både patient och anhöriga men även för vårdteamet (Benkel, Molander & Wijk, 2016). En patient som får beslutet om att vården kommer ändra riktning till palliativ kan reagera på många olika sätt. En del patienter fylls med rädsla, både för döden men även för vägen dit som kan bestå av svår smärta och lidande. En del patienter kan känna att beskedet kommer som en chock, medan andra patienter kan ha anat innan brytpunktssamtalet att beskedet var på väg och upplever då inte samma chock. Det kan till exempel vara patienter med
4
en cancersjukdom som själva känner att de mår sämre och sämre, eller att de ser med egna ögon att deras tumör/tumörer har blivit större trots behandling (Strang & Beck-Friis,2012). Det kan även upplevas som jobbigt av vårdteamet att ha ett brytpunktssamtal med en patient. Många gånger har vårdteamet och patienten under lång tid tillsammans kämpat för att bota sjukdomen, varför både patienten och vårdteamet kan uppleva hopplöshet vid brytpunktssamtalet (Birgegård & Glimelius, 1991).
Att få besked om att döden snart kommer inträffa kan för patienten leda till existentiell kris. Att få en sjukdom och att dö kan verka skrämmande för de flesta människor. Att befinna sig i livets slutskede kan innebära många olika saker för patienten. Det kan vara sorg över förlusten av sitt oberoende till andra, eller sorg över att lämna de man älskar. För många patienter leder beskedet till depression och en hopplöshetskänsla (Strang & Beck-Friis, 2012). Sandsdalen et al., (2016) beskriver att det som patienten i livets slutskede upplever som viktigt för en god omvårdnad är till exempel att känna tillit till sin/sina vårdare och att få vara delaktig i besluten kring vården. Även att ha en öppen och ärlig kommunikation med sin/sina vårdare, att reducera bördan för patientens
familj samt att bli vårdad i en bekväm och säker miljö.
2.4 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Sjuksköterskan har det primära omvårdnadsansvaret för patienter och det är just omvårdnad som är sjuksköterskans kunskapsområde. Sjuksköterskans ansvar i vården i livets slutskede omfattar symtomlindring, förebyggande insatser, informationsöverföring och vidare planering av insatser till patienter och närstående. Ansvaret för sjuksköterskans i vården i livets slutskede utgörs av symtomlindring genom att identifiera symptom, samt att åtgärda dessa symptom. Det är sjuksköterskans ansvar att känna till olika sorters smärtlindring och dess effekter, risker och biverkningar. Sjuksköterskan ska även kunna utvärdera effekten av smärtlindringen (Barnard, Hollingum & Hartfiel., 2006). Sjuksköterskan har även ansvar för att ta hänsyn till patientens känslomässiga hälsa. Det kan uppnås genom att uppfylla patientens och närståendes önskemål (Roche-Fahy & Dowling, 2009). Det kan till exempel vara önskemål gällande utformningen av vården, tillgängligheten hos sjuksköterskan samt önskemål om samverkan med kurator och präst. Det kan ofta finnas en stark rädsla hos patienter för att bli övergiven av vården när kurativa behandlingen inte är möjlig. Då är det sjuksköterskans ansvar tillsammans med vårdteamet att vara tillgänglig för patienten när det uppkommer akuta problem eller frågor. Denna tillgänglighet är
5
viktig under hela patientens vårdförlopp men särskilt när sjukdomen progredierar. Det skapar större trygghet och minskar lidandet för patienten att kunna ringa till ansvarig sjuksköterska istället för att söka akutvård när någonting uppstår (Birgegård & Glimelius, 1991). Patientlagen stärktes år 2015 gällande patientens självbestämmanderätt, integritet och delaktighet i vården. Lagen beskriver utförligare att vården i största möjliga utsträckning ska utformas i samråd med patienten och att behandlingsåtgärder ska utgå ifrån patientens önskemål (SFS 2014:821). Sjuksköterskan ska ha en professionell hållning gentemot patienten, men samtidigt inte bli distanserad eller kylig. I arbetet att skapa en god relation till patienter är det lätt att sjuksköterskan skapar relationer på samma sätt som i de övriga delarna av livet vilket kan medföra att relationen inte blir vårdare-patient utan istället en vänskapsrelation (Peterson et al., 2010).
2.5 Teoretiskt perspektiv
I denna litteraturöversikt har personcentrerad vård valts som en teoretisk referensram. Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser (Kitwood, 1997). Begreppet personcentrerad vård kan historiskt likställas med god och humanistisk vård. Den personcentrerade vården har sitt ursprung inom psykologin där den utvecklades inom demensvården och har senare spridit sig till de andra delarna av hälso- och sjukvården. Utvecklingen sker under 1960-talet då Carl Rogers beskriver vad patientens egna perspektiv och upplevelse av en vårdsituation har för betydelse för en god vård. Tom Kitwood har sedan använt begreppet personcentrerad vård för att beskriva en god vård av demenssjuka patienter. Med utgångspunkt från Kitwood har vårdpersonal, forskare och vårdutvecklare under 2000-talet utvecklat de idéer som personcentrerad vård utgår ifrån idag (Kitwood, 1997).
En grund i sjuksköterskeprofessionen innebär att sjuksköterskan ska arbeta personcentrerat. Edvardsson (2010) beskriver personcentrerad vård som ett förhållningssätt där sjuksköterskan ska ha en helhetssyn på patienten där patienten ses som en unik person. Personcentrerad vård vid palliativ vård i livets slutskede av patienter med cancersjukdom ger en högre livskvalitet och symtomlindring (Hansson, Carlström, Olsson, Nyman & Koinberg, 2017). Målet med personcentrerad vård är att patienten tillsammans med närstående aktivt ska delta i planeringen och genomförandet i den egna vården. Vården ska vara jämlik, effektiv och tillgänglig i samma
6
utsträckning för alla (Ekman, Hedman, Swedberg & Wallengren, 2015).
Personcentrerad vård grundar sig i tre nyckelbegrepp: patientens berättelse, partnerskap och dokumentation. Patientens berättelse är en av grundpelarna i personcentrerad vård, där sjuksköterskan lyssnar på personens historia. Det gör att sjuksköterskan blir medveten om patientens vilja, motiv och resurser. Det är ett avancerat lyssnande och det tar tid att skapa relationer där patienten känner sig trygg att delge sin vilja. Sjuksköterskan ska ha ett fenomenologiskt och tolkande förhållningssätt, att vara lyhörd och förstå vad personen vill berätta, eftersom patienten inte alltid har förmåga att uttrycka sina viljor och känslor i klartext. Det innebär också att visa respekt för patientens berättelse och vad patienten har för upplevelser (Ekman, Norberg, & Swedberg, 2014).
Partnerskap innebär att sjuksköterskan skapar en relation till patienten som bygger på respekt gentemot, och från, båda parter. Det ska ses som en ömsesidigt delande och beroende av varandra. Sjuksköterskan ska värna om patientens autonomi för att bygga en relation där patienten inte känner att sjuksköterskan har makt över patienten (Ekman et al, 2014).
Dokumentation kan innebära en hälsoplan som ska vara personligt utformad till patienten där både patient, närstående och personal har bidragit med sina kunskaper. I den personcentrerade vården innebär det att dokumentationen fokuseras på patientens berättelse och partnerskapen som skapas mellan sjuksköterskan och patienten för att få en helhetssyn på patienten (Ekman et al, 2014).
2.6 Problemformulering
Ett stort ansvar vilar på sjuksköterskan i den palliativa vården. Sjuksköterskan ska bland annat vara lyhörd och skapa en god relation till patienter med cancersjukdom i livets slutskede. Det kan medföra en påfrestning på sjuksköterskan. Tidigare forskning handlar till största del om patienters upplevelse av vården i livets slutskede. Med detta arbete vill uppgiftsförfattarna bidra till ökad förståelse för sjuksköterskans upplevelse av att vårda palliativa patienter med cancersjukdom i livets slutskede oberoende av var patienten vårdas. Litteraturöversikten avsiktar att ge en ökad beredskap till sjuksköterskor som kommer att möta patienter som befinner sig i livets slutskede, så att de kan ge en bättre vård till dessa patienter.
7
2.7 Syftet
Syftet med denna litteraturöversikt är att belysa sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med cancersjukdom i livets slutskede.
2.8 Centrala begrepp
Palliativ vård i livets slutskede - omvårdnad som utövas när patienten befinner sig i den sena palliativa fasen och endast har ett par dagar - upp till ett par månader kvar i livet (Socialstyrelsen, 2018).
3. Metod
Under metoddelen beskrivs vilken design detta examensarbete har. Underrubriker som även representeras är datainsamling, värdering av artiklar, analys, tillvägagångssätt samt etiska ställningstaganden.
3.1 Design
Detta arbete genomfördes som en litteraturöversikt då det är en lämplig metod för att skapa en kartläggning om vilket kunskapsläge som finns inom ett visst ämne (Friberg, 2017).
3.2 Datainsamling
Datainsamlingen skedde via databaserna Cinahl, Psykinfo och Pubmed då databaserna är inriktade på omvårdnad, psykologi och närliggande ämnen (Friberg, 2017). Sökorden som användes valdes utifrån syftet. dessa är nurse, experience, palliative care och cancer. För att bredda sökningarna användes synonymer som end of life care och oncology samt trunkering av nurs*, booleska sökoperator AND eller OR för att få relevanta artiklar som svarar på syftet. Inklusionskriterierna
8
för litteraturöversikten var artiklar från 2010 till 2020, peer reviewed och på engelska. Empiriska originalstudier som motsvarar studiens syfte valdes, oavsett vart patienten vårdas. Eftersom sjuksköterskans upplevelse är det som är relevant i litteraturöversikten valde uppgiftsförfattarna att inte begränsa vart patienten befinner sig geografiskt utan endast till en specifik vårdform. Exklusionskriterier var barn 0–18 år. Sökningar, databaser samt antal artiklar redovisas (bilaga 1). Utvalda artiklar presenteras (bilaga 2)
3.3 Värdering av artiklarnas kvalité
Artiklarna har granskats enligt två granskningsformulär från Dalarna universitet som är en modifierad version av ett granskningsformulär gjort av Willman, Stoltz, & Bahtsevani (2006) och Forsberg & Wengström (2008) (bilaga 3). Formulären presenterar frågor som ska besvaras för att bedöma kvalitén av kvalitativa och kvantitativa artiklar. Vid de artiklar som har mixad metod har båda granskningsformulären nyttjats. Genomsnittet av poängen från båda granskningsformulär har sedan använts för att värdera kvalitén. Varje ja-svar ger 1 poäng och nej-svar ger 0 poäng. Den sammanlagd poängen divideras med maxpoäng för mallen för att få ut procenten. Mallen har tre nivåer där uppsatsförfattarna har valt att låg kvalitet innebär 0%-50%, medel 50%-70% och hög har 70%-100% kvalité. Valda artiklar har en procent på minst 70% som visar att artikeln har en hög-kvalité. Enligt Forsberg & Wengström (2016) bör inte artiklar med låg kvalité tas med i en litteraturstudie.
3.4 Analys
Vetenskapliga artiklarna som valts ut har uppsatsförfattarna genomarbetat enligt Fribergs (2017) metod som görs i tre steg. Det första steget är att läsa de vetenskapliga artiklarna flera gånger för att få en förståelse av helheten. Sedan sammanfattades artiklarna på svenska. Steg två var att dokumentera de resultaten i artiklarna som svarade på syftet (Bilaga 2). I det tredje steget så gjordes en sammanställning av det som har arbetats fram i tidigare stegen. Materialet delades in i olika kategorier som sedan ställdes mot varandra för att uppsatsförfattarna skulle kunna se likheter och skillnader i den datan som har analyserats (Bilaga 4).
9
3.5 Tillvägagångssätt
Sökningar efter vetenskapliga artiklar genomfördes gemensamt av uppsatsförfattarna på de valda databaserna. Artiklar med titlar som svarade på syftet valdes ut. Sedan delades artiklarna upp mellan uppgiftsförfattarna där de enskilt läste artiklarnas abstract för att kunna utesluta de artiklarna som inte var relevanta för syftet. De artiklarna som fanns kvar efter läsning av abstract har båda uppgiftsförfattarna läst i sin helhet för att hitta fakta som kan svara på syftet. Därefter har fynden jämförts för att se om uppsatsförfattarna har uppfattat artiklarna likartat. Uppsatsförfattarna har arbetat några timmar varje vardag för att sammanställa resultatet. Uppsatsförfattarna har haft olika ansvarsområden som har varit uppdelade mellan bakgrund och metod. Resultatet har varit
gemensamt ansvar och har skrivits samtidigt i samma dokument.
3.6 Etiskt övervägande
Polit och Beck (2012) betonar vikten av rätten till självbestämmande för de som deltar i en studie, även att kunna dra tillbaka sitt deltagande när personen själv vill. Artiklarna som har valts ut i den här litteraturöversikten har diskuterat och gjort etiska överväganden i sitt arbete inför studierna som de genomfört. Deltagarna i de studier som valts ut i arbetet har valt frivilligt att delta i studierna, för att inte kränka integriteten hos deltagarna. Vilket stöds av etiska regler från Belmontrapporten där det beskrivs att det ska finnas respekt för deltagare i en studie, och det ska finnas samtycke från deltagarna samt respekt för deltagarnas privatliv (Kjellström, 2017). Helsingforsdeklarationen beskriver etiska riktlinjer som ska följas för att studier ska vara etiskt godkända. Där beskrivs det att den grundläggande principen är att omsorgen för individen alltid går före det vetenskapliga
intresset (World Medical Association, 2013).
Uppsatsförfattarna har säkerställt att vetenskapliga artiklarna har hållit en hög etisk standard genom att noggrant ha granskat artiklarnas etiska ställningstaganden. Uppsatsförfattarna ansåg det viktigt att alla valda artiklar skulle vara godkända av en etisk kommitté. För att hålla en hög etisk standard har uppsatsförfattarna valt att tolka informationen separat, för att sedan jämföra de egna fynden
och på så sätt se informationen tolkats lika.
Eftersom engelska inte är någon av uppsatsförfattarnas modersmål har båda uppsatsförfattarna valt att ta hjälp av lexikon när ord har uppkommit som uppgiftsförfattarna inte har kunnat översätta
10
eller inte har förstått, för att informationen ska vara så riktig som möjligt (Nationalencyklopedin, 2018).
Uppsatsförfattarna har strävat efter att tolka informationen objektivt utan att blanda in egna tankar, känslor, värderingar eller erfarenheter. Informationen är noga diskuterad uppsatsförfattarna
emellan för att säkerställa samstämmighet.
4. Resultat
Resultatet är framtaget från tolv artiklar varav åtta med kvalitativa ansats, tre med kvantitativa ansats och en artikel med mixad metod. Studierna är genomförda i länderna Iran (n=1), Sverige (n=1), Turkiet (n=2), Spanien (n=1), Malta (n=1), Kanada (n=1), Taiwan (n=1), Tyskland (n=1), USA (n=1), Japan (n=1) och Kina (n=1). Utifrån insamlade data har tre kategorier identifierats:
personlig utveckling, personlig påverkan och psykisk påverkan.
4.1 Personlig utveckling
Många sjuksköterskor beskriver personlig utveckling över tid som ett resultat av att ge vård i livets slutskede. Sjuksköterskorna upplevde att deras attityd till att vårda patienter med cancersjukdom i livets slutskede ändrades över tid och att det berodde på att de har uppnått personlig utveckling. En sjuksköterska upplevde att hon hade känt sig nervös och rädd inför att vårda cancerpatienter i livets slutskede i början av yrkeslivet, men att hon med erfarenheten över tid upplevde ett lugn och en trygghet med sitt yrke. Lugnet och tryggheten beskrivs som en uppnådd personlig utveckling (Partlak-Günüsen, Üstün, Sercekus & Büyükkaya-Besen, 2018; Zheng, Guo, Dong & Glynn, 2015).
En del sjuksköterskor upplevde en negativ stress av att arbeta med patienter med cancersjukdom i livets slutskede. Den negativa stressen resulterade i förändringar för sjuksköterskornas välbefinnande i arbetet. En av förändringarna beskrivs som personlig utveckling. Sjuksköterskors personliga utveckling inom vård i livets slutskede ledde till att sjuksköterskorna upplevde att de med tiden lärde sig att hantera stressen i yrket och att de även stärkte sina
11
kommunikationsfärdigheter med tiden (Partlak-Günüsen, Üstün, Sercekus & Büyükkaya-Besen, 2018; Zheng, Guo, Dong & Glynn, 2015).
I Leung et al., (2011) beskriver sjuksköterskorna en utveckling gällande att balansera deras personliga liv med deras professionella yrkesroll som sjuksköterska, där sjuksköterskorna upplevde att med den erfarenheten de fick av att arbeta med döende cancersjuka patienter lärde sig att separera de två liven. Sjuksköterskorna lärde sig det genom att i början av deras yrkesliv som oerfarna agera fullständigt professionellt mot patienten och bli distanserade mot patienten. Med tiden upplevde sjuksköterskorna att de lärt sig hantera döden bättre så att yrket inte påverkade deras personliga liv, och det ledde till att de kunde agera mindre distanserat och skapa bättre vårdrelationer.
Borimnejad, Mardani-Hamooleh, Seyedfatemi & Tahmasebi, (2018) och Leung et al., (2011) beskriver sjuksköterskornas upplevelse av personlig utveckling. Borimnejad et al., (2018) och Liu och Chiang (2017) beskriver att sjuksköterskorna som arbetade med vård i livets slutskede upplevde att det hjälper sjuksköterskan att utveckla sin egen medkänsla för patienter med en cancersjukdom när de försöker bevara patientens värdighet i största möjliga mån i livets slutskede. Medkänslan gjorde att sjuksköterskorna blev bekväma med att finnas där för patienten, då sjuksköterskorna upplevde att de utvecklat en förmåga att hantera de sorgliga situationerna. Den palliativa vården i livets slutskede är givande för sjuksköterskan för att de upplever att de blir snällare och mer tacksamma i deras privata liv. Det grundade sig i de cancersjuka patienternas tacksamhet för det som sjuksköterskan gav i arbetet (Leung et al., 2011; Liu & Chiang 2017;).
“I feel that providing PC to cancer patients has made me kinder and that it has influenced my care of patients” (Borimnejad, Mardani-Hamooleh, Seyedfatemi & Tahmasebi, 2018,
s. 262)
Liu och Chiang (2017) beskriver att sjuksköterskorna upplevde att de var tvungna att konfrontera sitt inre när de såg sina patienter lida. Det ledde till att de reflekterade över faktorer som till exempel sin egen död, upptäckte egna gömda agendor och mindes sina egna döda. Dessa faktorer ledde till att sjuksköterskorna upplevde en större mening med sitt jobb att vårda patienter med
12
cancersjukdom i livets slutskede. Faktorerna gjorde att de upplevde en autentisk passion för sitt jobb och att det gjorde att de gav en bättre omvårdnad. De upplevde även att deras erfarenhet i den
palliativa vården möjliggjorde det för dem att växa som människor.
4.2 Personlig påverkan
Sjuksköterskorna upplevde existentiella dilemman när de vårdade patienter med cancersjukdom i livets slutskede. Några sjuksköterskor upplevde att de börjat känna rädsla för döden, medan andra sjuksköterskor hade hittat verktyg för att hantera döden och upplevde en större trygghet inför sin egen död vilket stod i relation till sjuksköterskans erfarenhet. De mer erfarna sjuksköterskorna upplevde att de hade lättare att hantera döden och existentiella dilemman än de sjuksköterskorna med mindre erfarenhet (Borimnejad et al., 2018; Granero-Molina, et al., 2013). Detta stärks även av Cevik & Kav (2013) som beskriver att 10,5% (n= 300) av sjuksköterskorna upplever rädsla, och att 82% (n= 300) av sjuksköterskorna inte känner sig bekväma med att prata om döden med sina patienter.
Borimnejad et al., (2018) beskriver att sjuksköterskorna upplevde starkare spirituell tro av att vårda patienter med cancersjukdom i livets slutskede och att detta istället reducerade rädslan för döden samt ökade deras medkänsla för patienterna.
“My spiritual beliefs have increased and are influencing my personal life. Working in this ward has reduced my fear of death” (Borimnejad et al., 2018, s. 262).
Detta stärks av Liu och Chang (2017) som beskriver att rädslan för döden gjorde att många sjuksköterskor valde att sluta jobba med palliativ vård i livets slutskede för att de upplevde att det var för svårt att hantera de starka känslorna som yrket medför. De sjuksköterskor som väl stannade inom den palliativa vården blev istället mindre rädd för döden och hade större acceptans för sin egen död.
Att uppleva tacksamhet till gud, och att överhuvudtaget uppleva större tacksamhet var ett resultat av att jobba med patienter med cancersjukdom för sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde
13
att de oftare tackade gud i svåra situationer både utanför och i jobbrelaterade situationer sen de började jobba med palliativ vård. Den palliativa vården i livets slutskede av patienter med cancersjukdom är en unik och djupgående upplevelse som ändrat sjuksköterskornas filosofi kring döden och har medfört att de upplever större tacksamhet till livet. Sjuksköterskorna upplevde en större tacksamhet till det de har och insåg att vissa av deras egna svårigheter var små i jämförelse med patienternas svårigheter. Sjuksköterskorna upplevde inte bara ökad tacksamhet, utan även att deras spirituella tro hade stärkts av att vårda patienter med cancersjukdom. De sjuksköterskor som upplevde starkare spirituell tro upplevde också ökat självförtroende i sitt yrke (Borimnejad et al.,
2018; Zheng et al., 2015).
“Though it’s really unpleasant to witness death and dying, I’m lucky to have seen so much at a young age… I gradually realised that being healthy and staying together with loved ones are the most important things, no matter how rich or how beautiful you are, or what your title is” (Zheng et al., 2015, s. 294).
Döden är tabubelagd i vissa kulturer vilket gör att det är svårt för sjuksköterskorna att prata om döden och andlighet med sina patienter. Det påverkade sjuksköterskan negativ när de inte kunde ge patienten ett ärligt svar på frågor som t. ex. om de kommer att dö eller inte. Förutom att döden ansågs som tabu så var även sjuksköterskorna på grund av detta inte lika förberedda på vad som skulle krävas av dem när de vårdade patienter med cancersjukdom i livets slutskede. Detta medförde att sjuksköterskorna undvek att interagera för mycket med sina patienter, och kände sig osäkra med att ge vård till dessa patienter (Liu och Chang, 2017; Zheng et al., 2015).
4.3 Psykisk påverkan
Många sjuksköterskor upplever nedstämdhet eller sorg av att jobba med patienter med cancersjukdom i livets slutskede (Borimnejad et al., 2018; Cevik & Kav, 2013; Leung et al., 2011; Partlak-Günüsen et al., 2018; Powazki et al., 2017). Borimnejad et al., (2018) beskriver att sjuksköterskorna upplevde nedstämdhet när vården i livets slutskede inte gav något positivt resultat för patienten, och att nedstämdheten kan gå ut över deras liv utanför jobbet. Även Partlak-Günüsen
14
et al., (2018) beskriver att sjuksköterskorna upplevde nedstämdhet, skuldkänslor och hjälplöshet när de vårdar patienter med cancersjukdom i livets slutskede.
Cevik & Kav (2013) beskriver att 37,5% (n= 300) av sjuksköterskorna upplevde sorg av att vårda patienter med en cancersjukdom i livets slutskede. En känsla av hjälplöshet, maktlöshet och hopplöshet togs även upp som ett resultat av att vårda patienter med cancersjukdom i livets slutskede i flera undersökningar när sjuksköterskorna inte kände att de kunde göra så mycket som de ville för att minska patienternas lidande (Partlak-Günüsen et al., 2018).
Många sjuksköterskor upplever en sorg när deras patienter får dåliga nyheter om sin prognos eller när de avlider. De upplever att de bildar ett starkt band till de patienter de vårdar och att detta band dels gör att de vårdar patienten bättre, men även att det bandet till patienterna påverkar dem negativt när patienterna blir sämre i sin sjukdom eller avlider (Leung et al., 2011). Powazki et al., (2017) beskriver att sjuksköterskans upplevda sorg kommer ifrån att se sina patienter lida.
“There was a young person who affected me strongly, I cannot forget him… He was telling me about the place where he lived. He said that he would settle down there after retirement (gulped and then started crying). I was deeply affected, I still am…” (Partlak-Günüsen et
al., 2018. s. 4).
Liu & Chiang (2017) beskriver denna sorg som “emotional suffering”. De menar att sjuksköterskorna upplever en djup sorg när deras patienter avlider och de inte får tid nog att bearbeta sina känslor i efterhand. De beskriver att det fanns en sorgsen atmosfär på arbetsplatsen som kändes av all sjukvårdspersonal, inte bara sjuksköterskorna. Denna atmosfär påverkade många sjuksköterskor att sluta jobba på avdelningen då de bröt ihop av sorgen.
En artikel visar att 10,7% (n= 300) av sjuksköterskorna upplever ångest (Cevik & Kav, 2013). När sjuksköterskorna upplever ångest har de en högre tendens att uppleva symtom på stress som t.ex. utmattning och förvirring. Den palliativa vården i livets slutskede av patienter med cancersjukdom ger en betydande upplevd stress för sjuksköterskorna. Den stressen beror på att sjuksköterskorna uppfattar patientens stress av att inte ha så lång tid kvar att leva (Borimnejad et al., 2018; Cevik &
15
Terakado & Matsushima (2015) beskriver att det är väntat att sjuksköterskor som jobbar med patienter med cancersjukdom i livets slutskede kommer att uppleva stress på grund av olika orsaker, t.ex. på grund av patientens upplevda stress, patientens närståendes upplevda stress, att patientens liv står på spel samt på grund av faktorer i sjuksköterskans jobbmiljö. Det styrks även av Partlak-Günüsen et al., (2018) som beskriver upplevd stress och utmattning. Sjuksköterskorna som upplever stress och är i riskzonen för både utmattning, trötthet, hypertoni samt andra stressrelaterade symtom och detta beror på att de vårdar just patienter med cancersjukdom i livets slutskede. Några sjuksköterskor upplevde att det påverkar deras privatliv och gör att de upplever att de saknar vilja att gå till jobbet, alternativt slutar helt att jobba med palliativ vård i livets slutskede.
“There’s too much fatigue. Feeling disinclined. Spiritual tiredness… no desire to come to work. I have a stomachache when I come to work. I am worried that the day will be too hectic. I worry someone will get worse” (Partlak-Günüsen et al., 2018, s. 6).
Sjuksköterskorna upplever hopplöshet när de vårdade patienten under längre tid och bevittnar patientens lidande och död. Sjuksköterskorna upplever känslan av att vara oförmögna ge vård till patienter som resultat av känslan av hopplöshet (Partlak-Günüsen et al., 2018). Cevik & Kav (2013) beskriver 34% (n= 300) av sjuksköterskor på en avdelning som arbetar med vård i livets slutskede upplever hjälplöshet. Även Browall et al., (2014) och Grech et al., (2018) beskriver att sjuksköterskor upplever att de känner sig otillräckliga när deras patienter med cancersjukdom dör. Sjuksköterskorna upplever maktlöshet av att inte kunna ge sina patienter kurativ vård.
Sjuksköterskor med mindre erfarenhet som vårdar patienter med cancersjukdom i livets slutskede upplever större maktlöshet samt okunskap att ge vård till sina patienter. Sjuksköterskorna upplever svårigheter att hantera sina känslor kring döden, varför de valde att inte involvera sig för mycket i sina patienter. Sjuksköterskor med längre erfarenhet hade lärt sig hantera de känslorna och upplever större trygghet med att vårda patienter med cancersjukdom i livets slutskede (Zheng et al., 2015). Moralisk oro upplevdes av sjuksköterskor när de arbetade med patienter med cancersjukdom i livets slutskede. De upplever att de inte har tillräcklig med kunskap för att ge kvalitativ vård i livets
16
slutskede. Även när det inte finns mer att göra för patienten så upplever sjuksköterskor en moralisk oro när patienten förflyttas till en intensivavdelning (Grech et al, 2018; Zheng et al, 2015). Enligt Mehlis et al., (2018) så upplever 74% (n=67) av sjuksköterskor som arbetar på en onkologiavdelning moralisk oro.
5. Diskussion
Nedan diskuteras resultatet utifrån syftet och den teoretiska referensramen. Vidare diskuteras den valda metoden tillsammans med styrkor och svagheter. Sedan förs en etisk diskussion.
5.1 Resultatdiskussion
Det framkommer i resultatet att sjuksköterskan upplever palliativ vård i livets slutskede dels som något påfrestande, men även som något givande och något som främjar den personliga utvecklingen. Sjuksköterskorna upplevde att deras attityd ändrades, att deras kommunikationsfärdigheter stärktes samt att de med tiden blev lugnare och tryggare i sitt arbete vilket ledde till personlig utveckling. Palliativ vård i livets slutskede upplevs som en större påfrestning av sjuksköterskorna med mindre erfarenhet än av de med längre erfarenhet. Sjuksköterskorna upplever stress, ångest och har en högre risk för utmattning och hypertoni.
5.1.1 Personlig utveckling
Resultatet visar att sjuksköterskorna uppnådde personlig utveckling av att vårda patienter med cancersjukdom i livets slutskede. Den personcentrerade vården innefattar att sjuksköterskan måste skapa en relation till patienten, något som enligt resultatet upplevdes som jobbigt för sjuksköterskan men som resulterade i personlig utveckling. Resultatet visar att sjuksköterskorna bland annat stärkte sina kommunikationsfärdigheter (Partlak-Günüsen, Üstün, Sercekus & Büyükkaya-Besen, 2018; Zheng, Guo, Dong & Glynn, 2015). Inom den personcentrerade vårdens arbetssätt är det viktigt att sjuksköterskan kan ge patienten trygghet att berätta om sin livshistoria och sina problem. Det kräver tillit och en god relation, något som kan möjliggöras om
17
sjuksköterskan är duktig på att kommunicera (Sandsdalen et al., 2016). Utan kommunikationsfärdigheter blir sjuksköterskan en förmedlare av information till patienten istället för att kommunikationen blir en dynamisk och interaktiv del i vården av patienten (Fossum, 2019). Att ha väl utvecklade kommunikationsegenskaper i mötet med patienten stärker möjligheten till en god relation mellan sjuksköterskan och patienten och därav också den personcentrerade vården. Själva kunskapen och erfarenheten av att inte bara kunna kommunicera utan också kunna skapa ett dynamiskt innehållsrikt samtal är centralt för palliativa patienter och det viktigaste verktyget för sjuksköterskan för att uppnå personcentrerad vård för patienter i livets slutskede. Hela vårdförloppet inom vård i livets slutskede består av kommunikation - tex via brytpunktssamtal, fortlöpande information till patienten och anhöriga, psykologiska omhändertagandet och kommunikationen vårdteamet emellan (Sandsdalen et al., 2016; Strang & Beck-Friis, 2012). Enligt uppsatsförfattarna finns det inom sjuksköterskeyrket ett tydligt problem med att oerfarna sjuksköterskor inte upplever trygghet i sin yrkesroll och att det finns en stor utmaning i yrket hos nya sjuksköterskor: att kommunicera. För att få den erfarenheten som krävs behöver det ske en förändring i hur arbetsgivare skolar in nya sjuksköterskor. I snitt får sjuksköterskor fem veckor inskolning. Det ska enligt uppsatsförfattarna ändras, så att en längre inskolningsperiod skall finnas
för sjuksköterskor som har mindre erfarenhet.
5.1.2 Personlig påverkan
Resultatet visar att sjuksköterskorna upplever att de känner rädsla inför döden medans andra hade hittat verktyg för att hantera döden. I resultatet framkommer att erfarenheten från att arbeta är den största faktorn som är avgörande för sjuksköterskornas förmåga att hantera döden (Borimnejad et al., 2018; Granero-Molina, et al., 2013). I den personcentrerade vården är ett av nyckelbegreppen patientens berättelse, där patienten ska känna sig trygg att prata om döden för sjuksköterskan (Ekman, Norberg, & Swedberg, 2014). Uppsatsförfattarna anser att det kan vara en styrka för sjuksköterskan att klara av att hantera döden för att kunna vara ett ännu bättre stöd för patienten i de svåra situationerna. Cevik och Kav (2013) beskrev hur 82% (n= 300) av sjuksköterskorna inte var bekväma med att prata om döden med sina patienter, något som i den personcentrerade vården och det palliativa förhållningssättet är något som sjuksköterskorna måste klara av att göra. Uppsatsförfattarna reflekterar över om det kan finnas något samband mellan den psykiska påverkan sjuksköterskan känner och sjuksköterskans rädsla för döden, och även om det kan finnas en risk att rädslan för döden påverkar sjuksköterskans förmåga att ge god vård. Att jobba med patienter i
18
livets slutskede och samtidigt vara rädd för det oundvikliga som kommer att ske med dessa patienter borde rimligtvis innebära en påfrestning för sjuksköterskan. Resultatet visar att några sjuksköterskor undvek att interagera för mycket med sina patienter på grund av deras rädsla för döden - ett allvarligt problem i den palliativa vården eftersom patienternas vilja i livets slutskede alltid ska vara utgångspunkten för utformning av omvårdnaden. Det kräver lyhörd och tillgänglig personal (Birgegård & Glimelius, 1991). Resultatet visar att sjuksköterskor som har längre erfarenhet i större utsträckning upplever att de kan hantera tankar kring döden och klarar därmed av att ge bättre vård till patienter med cancersjukdom i livets slutskede. De sjuksköterskor med mindre erfarenhet upplever större svårighet att hantera döden (Borimnejad et al., 2018). Uppsatsförfattarna ser det som ett problem att sjuksköterskor med mindre erfarenhet inte känner sig lika bekväma i sin yrkesroll som de med längre erfarenhet eftersom det kan påverka patientens
omvårdnad negativt. Detta styrks av Zheng et al., (2015).
5.1.3 Psykisk påverkan
Sjuksköterskor som arbetar personcentrerat engagerar sig emotionellt i patienterna när en vårdrelation har byggt upp. Men resultatet visar att det kan vara dåligt för sjuksköterskans välbefinnande att göra detta. Resultatet visar att sjuksköterskorna lider när de ser sina patienter lida och att detta påverkar deras psykiska hälsa. Cevik och Kav (2013) beskriver att 10,7% (n= 300) av sjuksköterskorna upplever ångest och de sjuksköterskor som upplever ångest har även en större tendens att uppleva symtom på stress, tex utmattning och förvirring. Det är tydligt att det finns ett problem i yrket där sjuksköterskan engagerar sig i sina patienter i hög grad och påverkas på detta viset, samt att en tydlig lösning inte går att utläsa. Det psykiska måendet måste förbättras för att skapa en god arbetsmiljö för sjuksköterskan (Barnard et al., 2006; Terakado & Matsushima, 2015). Psykisk ohälsa på grund av stress en av de vanligaste orsakerna till ohälsa (Socialstyrelsen, 2019). Om arbetsmiljön förbättras så kan en hälsosam personal främjas. Detta menar författarna skulle bidra till en hållbar samhällsutveckling och en bättre förutsättning för sjuksköterskor att klara av utmaningen yrket ger inom palliativ vård i livets slutskede.
Partnerskap är ett av nyckelbegreppen i personcentrerad vård, där sjuksköterskorna ska bygga en relation till patienten som bygger på respekt (Ekman et al, 2014). De partnerskapen som bildas blir mycket starka, vilket påverkar omvårdnaden för patienten positivt när sjuksköterskan genuint bryr sig (Leung et al., 2011). Men när patienten avlider så kan den relationen som sjuksköterskan och
19
patient byggt upp påverka sjuksköterskan negativt, då de känner sorg över att de förlorat en vän (Liu & Chiang, 2017). Det leder till att sjuksköterskorna blir mentalt utmattade när de arbetar med patienter med cancersjukdom i livets slutskede och uppsatsförfattarna inser att det finns en risk att omvårdnaden för övriga patienter blir sämre av sjuksköterskans upplevda sorg.
Enligt WHO (2002) är den palliativa vården som ett förhållningssätt där döden ska ses som en normal process och att smärtlindring är en central del av den palliativa vården. Resultatet visar att det inte alltid är möjligt att lindra patientens symtom vilket är svårt för sjuksköterskan att hantera (Cevik & Kav, 2013). Att inte kunna uppfylla den centrala delen i palliativ vård upplevs som ett misslyckande för sjuksköterskan, samt att de upplever skuldkänslor (Strang & Beck-Friis, 2012). Det leder till att sjuksköterskor slutar att arbeta som sjuksköterska eller söker sig till andra avdelningar som riktar sig mot kurativ behandling (Partlak-Günüsen et al., 2018). De kommer bli problem om sjuksköterskor inte vill jobba inom palliativ vård då åldern i Sverige ökar och cancersjukdomar blir allt vanligare (Socialstyrelsen 2019). Fler sjuksköterskor kommer att behövas, särskilt inom cancervården och då troligtvis även inom palliativ vård i livets slutskede. Arbetsmiljön för sjuksköterskor behöver bli bättre så att sjuksköterskor vill stanna kvar inom den palliativa vården. När sjuksköterskor slutar jobba på en avdelning kräver det att en ny sjuksköterska börjar sitt arbete, vilket kan påverka kontinuiteten i patientens vård. Enligt (Strang & Beck-Friis, 2012) är det en trygghet för den palliativa patienten att ha samma vårdare under hela vårdförloppet, något som inte är möjligt i samma utsträckning om sjuksköterskor blir tvungna att byta arbetsplats
på grund av dålig arbetsmiljö.
5.2 Metoddiskussion
Arbetet utfördes som en litteraturöversikt, vilket sammanställer tidigare forskning inom ett specifikt ämne (Friberg, 2017). Denna metod är lämplig för litteraturöversiktens syfte där sjuksköterskans upplevelse av att vårda cancersjuka patienter i livets slutskede undersöktes. Datainsamling gjordes i databaserna Chinal, Psykinfo och Pubmed då de är inriktade mot omvårdnad och medicinrelaterad forskning. Databaserna är breda i sitt innehåll vilket gjorde att
20
uppgiftsförfattarna ansåg att de valda databaserna täckte den aktuella forskningen för litteraturöversiktens syfte.
Sökningarna genomfördes genom att kombinera sökorden nurs, experience, palliative care och cancer. Vid sökningarna har synonymer nyttjats för att bredda sökningarna vilket ledde till att fler artiklar som svarade på syftet hittades. Däremot om fler synonymer hade använts skulle fler artiklar kunna hittats, då olika forskare använder olika begrepp för att beskriva samma sak. Detta kan vara en svaghet i denna litteraturöversikt då relevanta artiklar kan ha missats.
Uppsatsförfattarna valde att använda artiklar från år 2010–2020 och inte äldre, för att få ett så aktuellt resultat som möjligt. Tidsbegränsningen kan dock göra att uppsatsförfattarna gick miste om värdefull information i artiklar som är äldre än 2010. Värdefull information kan också ha sållats bort då uppgiftsförfattarna endast valde artiklar som var tillgängliga online, förutom en artikel som uppgiftsförfattarna valde att köpa.
En styrka med arbetet är att uppsatsförfattarna har haft ett nära och gott samarbete genom hela arbetet. Artiklarna har granskats och bearbetats både var för sig och tillsammans för att stärka att de har översatts korrekt och tolkas lika av båda. En svaghet kan dock vara att ingen av uppsatsförfattarna har engelska som förstaspråk vilket gör att resultatet är tolkat utifrån uppsatsförfattarnas egna kunskaper i engelska språket. Har uppsatsförfattarna inte haft kunskap att översätta delar ur artiklarna har lexikon använts för att inte göra feltolkning av fakta.
Värdering av artiklarnas kvalité genomfördes när uppsatsförfattarna hade säkerställt att artiklarna svarade på litteraturöversikten syfte. Uppsatsförfattarna valde att bara inkludera artiklar som har hög-kvalité, då det ansågs stärka att studierna var väl genomförda. En svaghet är att uppsatsförfattarna granskat artiklarna först efter att det säkerställts att de svarade på syftet, vilket kan påverkat granskningens kvalité.
Någonting som kan ha påverkat resultatet är att det till största del är kvinnor med i undersökningarna i artiklarna. Om fler män hade deltagit i studierna kunde resultaten sett annorlunda ut. Uppsatsförfattarna reflekterar över om det eventuellt kan finnas skillnader mellan kvinnor och mäns upplevelse.
21
Sjuksköterskorna som deltagit i artiklarna har många olika kulturella bakgrunder, vilket kan ses som en styrka då det visar sjuksköterskans upplevelse utifrån ett mångkulturellt perspektiv. För att inte begränsa artiklarna till vissa delar av världen eller vissa specifika länder har uppsatsförfattarna valt att inte begränsa patienten till en särskild plats (hemma, sjukvårdsinrättning etc), då det kan variera mycket vart patienten befinner sig beroende på i vilken land patienten får sin vård.
5.3 Etikdiskussion
I samtliga artiklar som inkluderades i detta arbete redogörs den etiska nivå, där det bland annat tas upp att alla deltagare har deltagit frivilligt och har varit medvetna om deras rätt att avsluta sitt deltagande. I studierna har alla deltagare varit anonyma vilket säkerställer deltagarnas integritet (WMA, 2013). SSN (2013) har tagit fram etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i norden. Riktlinjerna handlar t.ex. om individens rätt till självbestämmande, att göra gott och inte skada samt rätten till lika omvårdnad oavsett sexuell läggning, etnisk bakgrund, personliga egenskaper eller funktioner i samhället. Denna litteraturöversikt strävar efter att följa de etiska riktlinjerna genom att utgå ifrån vetenskapliga artiklar som inte särbehandlat eller uteslutit deltagare på någon
av dessa grunder.
Uppsatsförfattarna har strävat efter att arbeta så objektivt och neutralt som möjligt vid sökningarna och analysen av de vetenskapliga artiklarna. Vid översättning till svenska från engelska har datan översatts så sanningsenligt som möjligt utan att förvränga datan från de vetenskapliga artiklarna. Uppsatsförfattarna har tillämpat korrekt referenshantering enligt APA.
6. Klinisk betydelse för samhället
Denna litteraturöversikt belyser sjuksköterskans upplevelse av psykisk påverkan. På en samhällelig nivå är detta någonting som uppgiftsförfattarna upplever inte pratas om så mycket. Sjuksköterskor har sedan länge setts som någon som jobbar utifrån ett kall - en stark vilja att göra någonting oavsett personlig utdelning eller konsekvenser. Litteraturöversikten belyser att sjuksköterskor har ett stort ansvar och att det kan innebära svårigheter som bör tas på allvar.
22
Betydelsen av denna litteraturstudie för sjuksköterskeprofessionen är framförallt spridningen av kunskap kring sjuksköterskans upplevelse av psykiska påfrestningar, personlig påverkan och personlig utveckling i yrket. Det påvisas i resultatdiskussionen att sjuksköterskor har svårt att hantera den psykiska påverkan som kommer av att arbeta med patienterna som befinner sig i livets slutskede. Här finns det utbildningsbehov för sjuksköterskan. Att få bättre förutsättningar att hantera känslorna som uppstår kan vara att förbättra mentorskap för nyexaminerade sjuksköterskor samt att introduktionen för nyanställda sjuksköterskor kan förlängas.
De som leder arbetet för sjuksköterskor, som ledning på sjukhus och avdelningschefer, kan se i litteraturöversikten hur arbetet påverkar sjuksköterskans mentala hälsa. Ledningen kan dra lärdom av litteraturöversikten och tidigt gå in med åtgärder som kan motverka att sjuksköterskor slutar på grund av att de mentalt inte orkar. Ger ledningen rätt förutsättningar för sjuksköterskorna kommer det även leda till en stärkt omvårdnad för patienter med cancersjukdom i livets slutskede.
7. Slutsats
Detta arbete visar att vid palliativ vård i livets slutskede upplever sjuksköterskan personlig utveckling, andlighet och psykisk påverkan. Den personliga utveckling var att sjuksköterskan växte som person med de erfarenheter som sjuksköterskan fick av att arbeta med patienter med en cancersjukdom. För sjuksköterskan är det viktigt att även vid svåra och jobbiga situationen kunna lära sig och utvecklas i sin profession.
Det visas även i avsnittet om andligheten att nyexaminerade sjuksköterskor har svårt att hantera när deras patienter avlider, medan mer erfarna sjuksköterskor beskriver att de med erfarenhet lärt sig acceptera både sin egen och patientens bortgång.
Psykisk påverkan var något alla sjuksköterskor upplevde både mer erfarna och de mindre erfarna. De känner hopplöshet och sorg när det inte finns något mer de kan göra för sina patienter innan de avlider. För sjuksköterskeprofessionen tyder det på ett behov av mer utbildning för framförallt nyexaminerade sjuksköterskor i att hantera situationer som innehåller svåra frågor och är känslosamma.
23
8. Förslag till vidare forskning
Vårt arbete visar att det behövs mer forskning riktat mot de mindre erfarna sjuksköterskorna som arbetar med patienter med en cancersjukdom i livet slutskede. Hur kan de mindre erfarna sjuksköterskorna förbereda sig för de starka upplevelserna som palliativ vård medför? För att minska de psykiska påfrestningarna och ge en bättre vård. Detta kan undersökas genom att ta reda på vilka faktorer som skapat trygghet över tid hos de mer erfarna sjuksköterskorna. Förslagsvis genom en kvalitativ studie med semi-strukturerade intervjuer för att få en djupgående kunskap om dessa faktorer. Kan dessa faktorer identifieras kan det gå att implementera vissa av faktorerna redan i utbildningen för sjuksköterskor.
Referenslista
Barnard, A., Hollingum, C., & Hartfiel. (2006). Going on a journey: understanding palliative care nursing. International journal of palliative nursing, 12(1), 6–12.
Benkel I., Molander U., & Wijk H, (2016). Palliativ vård ur ett tvärprofessionellt perspektiv. Stockholm, Liber AB.
Birgegård, G., & Glimelius, B. (1991). Vård av cancersjuka. Lund: Studentlitteratur.
*Borimnejad, L., Mardani-Hamooleh, M., Seyedfatemi, N., & Tahmasebi, M. (2018). Palliativ nursing for cancer patients as an abstract concept: A hermeneutic study. The journal of nursing
research, 26(4), 260-265. doi.org/10.1097/jnr.0000000000000232
*Browall, M., Henoch, I., Melin-Johansson, C., Strang, S., & Danielson, E. (2014). Existential encounters: Nurses´ descriptions of critical incidents in end-of-life care. European journal of
oncology nursing, 18(6), 636-644. Doi.org/10.1016/j.ejon.2014.06.001
*Cevik, B., & Kav, S. (2013). Attitudes and experience of nurses toward death and caring for dying patients in turkey. Cancer nursing, 36(6), 58-65. Doi:10.1097/NCC.0b013e318276924c
De Angelis, R., Sant, M., Coleman, P., Francisci, S., Baili, P., Pierannunzio, D., … Capocaccia, R. (2014). Cancer survival in Europe 1999–2007 by country and age: results of EUROCARE-5— a population-based study. Lancet Oncol 2014, 15, 23–34. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70546-1
Edvardsson, D. (2010). Personcentrerad omvårdnad- I teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Ekman, I., Hedman, H., Swedberg, K., & Wallengren, C. (2015). Commentary: Swedish
initiative on person centred care. The British Medical Journal 2015, 350, 1-2. doi: 10.1136/bmj.h160
Ekman, I., Norberg, A., & Swedberg, K. (2014). Tillämpning av personcentrering inom hälso- och sjukvård. I A Inger Ekman (red.) Personcentrering inom hälso- och sjukvård (s. 69–92). Stockholm, Liber AB
Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur.
Forsberg, A. (2016). Omvårdnad på akademisk grund - att utvecklas och ta ansvar. Stockholm: Natur & Kultur.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur
& Kultur
Fossum, B. (2019). Kommunikation - samtal och bemötande i vården. Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (red.) (2017). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur.
*Granero-Molina, J., Díaz Cortés, M-M., Márquez-Membrive, J., Castro-Sánchez, A-M., López-Entrambasaguas, O-M., & Fernández-Sola, C. (2013). Religious faith with reminal cancer: what is the nursing experience. European Journal of cancer care 2014(23), 300-309. DOI:
10.1111/ecc.12150
*Grech, A., Depares, J., & Scerri, J. (2018). Nurses experiences providing end-of-life care to adults with hematologic malignancies. Journal of hospice & palliative nursing, 20(3), 237-244. Doi: 10.1097/NJH.0000000000000433
Hansson, E., Carlström, E., Olsson, L-E., Nyman, J., & Koinberg, I. (2017). Can a person-centred-care intervention improve health-related quality of life in patients with head and neck cancer? A randomized, controlled study. BMC Nursing, 16(9), 1-12. DOI 10.1186/s12912-017-0206-6 '
Hultkvist, S. (2013). Att vara närstående. Svensk palliativ tidskrift, (2). Hämtad från https://www.nrpv.se/feature/svensk-palliativ-tidskrift/
Kitwood, T. (1997). Dementia reconsidered: the person comes first, Buckingham: Open University Press.
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I A. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från
ide till examination inom omvårdnad (s. 56-77). Lund: Studentlitteratur
*Leung, D., Esplen, J. E., Peter, E., Howell, D., Rodin, G., & Fitch, M. (2011). How
haematological cancer nurses experience the threat of patients´ mortality. journal of advanced
nursing 68(10). Doi: 10.1111/j.13652648.2011.05902.x
*Liu, Y.C., & Chiang, H.H. (2017). From vulnerability to passion in the end-of-life care: The lived experience of nurses. European journal of oncology nursing 31, 30-36.
Doi.org/10.1016/j.ejon.2017.09.002
*Mehlis, K., Bierwirth, E., Laryionava, K., Mumm, F.H.A., Hiddemann, W., Heußner, P., & Winkler, E.C. (2018). High prevalence of moral distress reported by oncologists and oncology nurses in end-of-life decision making. Psycho-Oncology, 27(12), 2733-2739. Doi:
10.1002/pon.4868
Nationalencyklopedin. (2018). NE:s engelska ordbok. NE nationalencyklopedin
*Partlak-Günüsen, N., Üstün, B., Sercekus, P., & Büyükkaya-Besen, D. (2018). Secondary traumatic stress experiences of nurses caring for cancer patients. International journal of nursing
practice, 25(1). 1-8. Doi: 10.1111/ijn.12727
Peterson, J., Johnson, M., Halvorsen, B., Apmann, L., Chang, P-C., Kershek, S., … Pincon, D. (2010). What is so stressful about caring for a dying patient? A qualitative study of nurses’ experiences. International Journal of Palliative Nursing 2010, 16(4). 181-187.
https://doi.org/10.12968/ijpn.2010.16.4.47784
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins
*Powazki, R., Walsh, D., Cothren, B., Rybicki, L., Thomas, S., Morgan, G., … Shrotriya, S. (2013). The care of actively dying in an academic center: A survey of registered nurses´
professional capability and comfort. American journal of hospice & Palliative medicine, 31(6). Doi 10.1177/1040009113505194
Roche-Fahy, V., & Dowling, M. (2009). Providing comfort to patients in their palliative care trajectory: experiences of female nurses working in an acute setting. International Journal Of
Palliative Nursing, 15 (3).66-73. https://doi.org/10.12968/ijpn.2009.15.3.41092
Sandsdalen, T., Abrahamsen-Grøndahl, V., Hov, R., Høye, S., Rydstedt, I., & Wilde-Larsson, B. (2016). Patients’ perceptions of palliative care quality in hospice inpatient care, hospice day care, palliative units in nursing homes, and home care: a cross-sectional study. BMC palliative care,
15(79), 1-18. DOI 10.1186/s12904-016-0152-1
Shimizu, M., Nishimura, M., Ishii, Y., Kuramochi, M., Kakuta, N., & Miyashita, M. (2016). Development and validation of scales for attitudes, self-reported practices, difficulties and knowledge among home care nurses providing palliative care. European Journal of Oncology
Nursing, 22(2016). 228-22. doi:10.1016/j.ejon.2016.02.009
Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-126-71.pdf [2014-04-01] ss. 182-197
Socialstyrelsen. (2013). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. hämtad 9 september, 2020 från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2013-6-4.pdf
Socialstyrelsen. (2016). Palliativ vård i livets slutskede: sammanfattning med förbättringsområden. Hämtad 11 maj, 2020 från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2016-12-3.pdf
Socialstyrelsen. (2018). Palliativ vård – förtydligande och konkretisering av begrepp. Hämtad 16 maj 2020 från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-8-6.pdf
Socialstyrelsen. (2019). Statistik om nyupptäckta cancerfall 2018. Stockholm: Socialstyrelsen SSN etiska riktlinjer i Norden (2013). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. Hämtad 1 September 2020. http://ssn-norden.dk/wp-content/uploads/2016/01/SSNs-etiske-retningslinjer.pdf
Strang, P. (2012). Cancerrelaterad smärta: onkologiska och palliativa aspekter. Lund: Studentlitteratur
Strang, P., & Beck-Friis, B. (2012). Palliativ medicin och vård. Stockholm: Liber AB.
Svensk Sjuksköterskeförening. (2016). Sjuksköterskans profession - grunden för din legitimation [Broschyr]. Svensk Sjuksköterskeförening. https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/om-svensk-sjukskoterskeforening-publikationer/professionsskrift-ny-framsida-till-webb.pdf
*Terakado, A., & Matsushima, E. (2014). Work stress among nurses engaged in palliative care on general wards. Psycho-Oncology 24(1), 63-69. Doi: 10.1002/pon.3584
World medical association. (2013). WMA declaration of Helsinki – Ethical principles for medical research involving human subject. Hämtad 2020-04-27 Från https://www.wma.net/policies- post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
World Health Organization. (2002). National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. Hämtad 2 september 2020. Från
https://books.google.se/books?hl=sv&lr=&id=7VQ0DgAAQBAJ&oi=fnd&pg=PR11&dq=Natio nal+cancer+control+programs:+policies+and+managerial+guidelines,+2nd+ed.+Geneva,+World +Health+Organization,+2002&ots=qflEQkZhUJ&sig=8WTVaMEtduqZiJlPimuPjapMOqA&redi r_esc=y#v=onepage&q&f=false
*Zheng, R. S., Guo, Q. H., Dong, F. Q., & Glynn-Owens, R. (2015). Chinese oncology nurses´ experience who are on their final days: A qualitative study. International journal of nursing
studies, 52(1). 288-296. doi.org/10.1016/j.jinurstu..2014.09.009
Bilaga 1
SökmatrisSökningarna genomfördes mellan 4/4–2020 och 15/7–2020
Databas Sökord Antal
träffar Urval efter lästa titlar Urval efter lästa abstrak t Antal utvalda artiklar till resultat efter genomläsni ng av artiklar, n=12 Cinahl Nurs* AND experience AND
palliative care AND cancer 375 23 8 1
Cinahl Nurses experience AND
Palliative care OR end of life care AND Cancer
261 36 10 2
Cinahl nurs* AND experience AND end of life care AND oncology
111 15 5 2
Psycinfo Nurs* AND experience AND
palliative care AND cancer 322 11 4 2
Psycinfo Nurses experience AND
Palliative care OR end of life care AND Cancer
135 15 4 1
Psycinfo nurs* AND experience AND end of life care AND oncology
113 12 2 1
Pubmed Nurs* AND Experience AND
palliative care AND cancer 663 19 3 1
Pubmed Nurses experience AND
Palliative care OR end of life care AND Cancer
186 19 5 1
Pubmed nurs* AND experience AND
