Orosanmäla eller inte –
vad påverkar
barnsjuksköterskans
beslut
- En kvalitativ intervjustudie
HUVUDOMRÅDE: OmvårdnadFÖRFATTARE: Elena Larsson, Josefine Franzén Kindström, Karin Lindberg
HANDLEDARE: Lise-Lotte Jonasson
To report or not – what
affects the decision of the
pediatric nurse
- A qualitative interview study
Subject: Nursing
Author: Elena Larsson, Josefine Franzén Kindström, Karin Lindberg
Supervisor: Lise-Lotte Jonasson
Sammanfattning
Bakgrund: Barnsjuksköterskor omfattas av anmälningsskyldighet redan vid misstanke om
ett barn far illa. Risk finns för att etiska svårigheter kan förhindra eller påverka beslutet om en orosanmälan. Forskning inom ämnet visar att illafarande hos barn kan leda till psykisk och fysisk ohälsa och i värsta fall död. För att dessa barn skall få tillgång till stöd samt för att förstå varför underrapporteringar av orosanmälningar föreligger är det betydelsefullt att förstå vad som påverkar barnsjuksköterskan i beslutsprocessen.
Syfte: Syftet var att beskriva barnsjuksköterskans erfarenheter av beslutsprocessen kring
orosanmälan vid misstanke om barn som far illa.
Metod: Kvalitativ metod med induktiv ansats tillämpades. Barnsjuksköterskor från
öppenvård och slutenvård valdes genom bekvämlighetsurval och semistrukturerade intervjuer genomfördes. Antal år inom professionen varierade och arbetsplatserna gav en geografisk spridning över hela Sverige. Kvalitativ innehållsanalys genomfördes enligt Elo och Kyngnäs.
Resultat: I resultatet framkom tre generiska kategorier: Att känna osäkerhet i
beslutsprocessen, Behov av stöd i beslutsprocessen samt Orosanmälans påverkan på
vårdrelationen. Barnsjuksköterskornas erfarenheter av att göra en orosanmälan visade att det
kunde vara ett svårt beslut. Känslor av osäkerhet och rädsla för eventuell framtida påverkan på vårdrelationen eller barnsjuksköterskans eget privatliv var något som försvårade
beslutsprocessen.
Slutsats: Barnsjuksköterskorna beskrev anmälningsplikten som diffus, vilket gav rum för
egen tolkning. Därför är det viktigt att utbildning och tydliga riktlinjer tillhandahålls.
Summary
Safegurarding - to report or not report. What affects the desicion of the pediatric nurse? - A qualitative interview study
Background: Pediatric nurses are subject to the obligation to report already in the event of
suspicion of a child being exposed to abuse or neglect. There is a risk that ethical difficulties may prevent or influence decisions on a report of concern. Research shows that child abuse or neglect can lead to mental and physical illness and in worst case, death. In order for these children to have access to support and to understand why under-reporting exist, it is important to understand what affects the pediatric nurse in the decision-making process.
Aim: The aim was to describe pediatric nurses' experiences of the decision-making process
regarding reporting complaints in the event of suspicion of children being harmed.
Method: Qualitative method with inductive approach was applied. Pediatric nurses from
outpatient and inpatient care were selected through convenience selection and semi-structured interviews were conducted. Number of years in the profession varied and the workplaces gave a geographical spread throughout Sweden. Qualitative content analysis was carried out according to Elo and Kyngnäs.
Results: In the result three generic categories emerged: Feeling insecurity, The need of support & The impact of the care relationship. The pediatric nurses' experiences of making a
report showed that it could be a difficult decision. Feelings of insecurity and fear of a possible future impact on the caring relationship or the pediatric nurse’s own privacy were something that made the decision-making process more difficult.
Conclusion: The paediatric nurses described the obligation to give notice as ambiguous
which gave space for personal interpretations. Therefore it’s important that education and clear guidelines are provided.
Keywords: Paediatric nurse, experience, decision, qualitative content analysis, child maltreatment, neglect
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 6
Betydelsen av hälsa hos barn ... 6
Etik inom barnsjuksköterskans profession ... 7
Barn som far illa ... 7
Plikten att anmäla vid oro ... 8
Problemformulering ... 9 Syfte ... 9 Metod ... 9 Design ... 9 Urval ... 9 Datainsamling ... 10 Dataanalys ... 11 Etiska överväganden ... 12 Resultat ... 12 Diskussion ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 17 Slutsatser ... 19 Kliniska implikationer ... 20 Referenser ... 21
6
Inledning
År 2018 inkom 331 000 orosanmälningar till Socialstyrelsen varav 17% av dessa kom från hälso- och sjukvårdspersonal. Av de totala antalet anmälningar som görs varje år leder 128 000 till en vidare utredning (Socialstyrelsen, 2019). Hälso- och sjukvårdspersonal har som uppgift att identifiera och initiera åtgärder för att skydda barn och har också en plikt att anmäla vid oro för att ett barn far illa (SFS 2001:453). Trots detta visar utredningar att anmälningar uteblir fastän att en oro för barnet föreligger (Socialstyrelsen, 2004; Tingberg, 2016). Enligt World Health Organization (WHO, 2002) kan konsekvenser för barn som far illa leda till påverkan och konsekvenser i form av hämmad utveckling, riskbeteende hos barnet, samt fysisk och psykisk ohälsa. Dessutom visar forskning att barriärer för att genomföra orosanmälan finns hos vårdpersonal (Bjørknes et al., 2019) och tidigare studier som gjorts på svenska sjuksköterskor uppmärksammar kunskapsbristen inom området och rekommenderar vidare forskning för att identifiera och förstå dessa barriärer (Sundler et al., 2021). För att barn som far illa skall få möjlighet till det stöd de behöver samt för att förstå varför en underrapportering sker är det betydelsefullt att studera barnsjuksköterskors erfarenheter av beslutsprocessen kring orosanmälan, för att förstå vad som påverkar dem i beslutet.
Bakgrund
Betydelsen av hälsa hos barn
Grunden för en god hälsa och en trygg uppväxt innefattar att tillgodoses lämplig omsorg, närvaro av vuxna samt rätten till att utvecklas utifrån sina egna förutsättningar (Socialstyrelsen, 2019). Tidigare var hälsa något som definierades med frånvaro av sjukdom men på senare tid har även den mentala hälsan kommit att involveras i detta (Belfer, 2013). Definitionen av hälsa kan vara svår att bestämma då begreppen frisk eller sjuk varierar internationellt (Jansson & Drevenhorn, 2015). Enligt kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterskor skall barnsjuksköterskan besitta kunskap om flera dimensioner av hälsa och ohälsa; psykisk, fysisk, social samt existentiell (Riksföreningen för barnsjuksköterskor, 2016). Med barn avses alla personer under 18 år (SFS 2018:1197). För att främja barns hälsa bör barnsjuksköterskor också sträva efter att etablera och bibehålla en god vårdrelation med både barn och deras familjer (Roberts et al., 2015). I enighet med kompetensbeskrivningen ska barnsjuksköterskan företräda barnet i hälso- och sjukvårdsrelaterade situationer samt identifiera barn som far illa eller som riskerar att göra det (Riksföreningen för barnsjuksköterskor, 2016). Det är därmed viktigt att tillsammans med barnet, dess familj, myndigheter och övriga vårdgivare kunna säkerställa barnets omhändertagande och vård. Att ha ett barn- och familjecentrerat förhållningssätt som inbjuder till delaktighet är också något som innefattas av barnsjuksköterskans profession. Ett familjecentrerat förhållningssätt innebär att familjen får möjlighet att vara delaktiga i vården av barnet (Davies & Davies, 2011).
Globalt anses de barn med uppväxt i Sverige ha en god hälsa samt goda sociala förhållanden. Vårdnadshavares livssituation och levnadssätt kan komma att påverka barnets hälsa (Hallström, 2015) och enligt Belfer (2013) påverkas barns uppväxt även av familjens socioekonomiska förhållanden. I definitionen av begreppet hälsa ingår dessutom sociala och kulturella aspekter. Definitionen av hälsa som begrepp är ständigt under förändring sedan samhället och människan förändras genom tiden. Variationer i hälsa synliggörs i flertalet sammanhang och det är därför betydelsefullt att främja arbetet med att alla barn ska ha rätt till hälsa på lika villkor (Jansson & Drevenhorn, 2015). Att som barn erfara ohälsa utgör en risk för att i högre utsträckning drabbas utav ohälsa även senare i livet (McDougall, 2011; Mörk et al., 2015). Forskning påvisar att det finns en koppling mellan barnmisshandel och en senare
7
risk för koncentrationsstörning och psykisk ohälsa. Sambandet med användning av narkotika och kriminellt beteende är också något som lyfts fram (Leite et al., 2016). Genom att tidigt identifiera trauma och ohälsa under uppväxten kan negativa sociala besvär senare under livet förhindras och det mänskliga lidandet minskas (Peltonen et al., 2020). Lueger-Schuster et al (2018) uppger att barn som far illa under uppväxten exempelvis får ökad risk för att drabbas av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) i vuxen ålder.
Etik inom barnsjuksköterskans profession Teoretisk referensram
Yrkesetiken omfattar både regler och dygder. Sjuksköterskan behöver således inte enbart vara medveten och ha kunskap kring de arbetsuppgifter hen utför utan bör även besitta en moralisk mognad i sin yrkesutövning. Dygden inom yrkesetiken kan kort beskrivas som klokhet, mod, medkänsla, rättvisa och tålamod. Dygden är en medveten, intellektuellt styrt förhållningssätt som gör ett medvetet val av rätt handling istället för ett handlande som är styrt av känslor eller böjelser. Det vill säga att det inte är tillräckligt att veta vad som är rätt, det måste också finnas ett mod och en motivation för att agera. Moraliska dilemman kan däremot göra att en person inte agerar utifrån sin moraliska insikt. Detta kan betyda att trots att en person är övertygad om att hen bör agera på ett visst sätt finns också starka moraliska skäl att låta bli. Ibland handlar det om rädsla, eller att det kan kosta på att ta parti för något eller försvara någon som utsätts för orättvisa. Förmåga att handla utifrån dygd är inte något vi föds med. Förmågan skapas och förfinas genom att handla medvetet och reflektera över vårt agerande och våra handlingar (Collste, 2019). Dygden beskrivs också som människans etiska ideal (Näsman, 2017) och är en förutsättning för en caritativ omvårdnad (Arman, 2016). Inom den caritativa etiken finns ett uttryck som lyder ”Jag var där, jag såg, jag vittnade och jag blev ansvarig” (Eriksson, 2003). Ur en konsekvensetisk synvinkel styrs dock handlingarna utefter konsekvenserna. Vad blir konsekvenserna av att göra en orosanmälan, eller vad blir konsekvenserna av att inte göra det? En del av konsekvensetiken är nyttoetiken som innebär att välja det som är mest moraliskt goda och producerar största nyttan i förhållande till onyttan (Öresland & Lützén, 2009).
Ett etiskt gott klimat skapas gemensamt på en arbetsplats. När förutsättningar inte finns för att upprätthålla det etiska goda eller rätta i olika situationer skapas en etisk stress hos barnsjuksköterskorna (Öresland, 1999). Sammantaget kan etiken och dygden sammanföras med beslutet om att göra en orosanmälan. Det som ovan nämnts kan indikera att beslut om orosanmälan kan innebära en komplex situation och etiska svårigheter för barnsjuksköterskor
(Alvarez et al., 2004).
Barn som far illa
Barn som far illa är ett globalt problem (Gilbert et al., 2009). Definitionen av barn som far illa innefattar fysiskt eller psykiskt våld, kränkningar, utnyttjande, övergrepp, fysisk eller psykisk försummelse. Detta oavsett om det leder till faktiskt skada eller om det föreligger en risk för skada, oberoende av om det är avsiktligt eller ej (WHO & International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect, 2006.) Barn kan även fara illa av hot, övergrepp eller våld av jämnåriga. Relationsproblem inom familjen är ytterligare en faktor som kan leda till att barn far illa (Socialstyrelsen, 2019). Omsorgssvikt och otrygghet i hemmet kan visa sig bland annat i beteendeproblem och koncentrationssvårigheter (Hindberg, 2006) vilket enligt Socialstyrelsen (2019) också kan medföra att barnen far illa av sitt eget beteende som exempelvis missbruk, kriminalitet eller andra självdestruktiva handlingar. Att någon i barnets omgivning agerar kan för de mest utsatta handla om liv eller död (Hindberg, 2006).
8
Barnkonventionen behandlar barns rättigheter och innehåller sammanlagt 54 olika artiklar gällande barns mänskliga rättigheter och tre av dessa gäller barns rättigheter vid utsatthet. Artiklarna behandlar vikten av att säkerställa barnets överlevnad och utveckling, att skydda barn mot alla former av våld, försummelse, övergrepp, skada och vanvård samt barnens rättigheter till skydd mot alla former av sexuellt utnyttjande och sexuella övergrepp. Barnkonventionen är i Sverige lagstadgad och lämpliga åtgärder skall vidtas för att upprätthålla skydd mot barnen i dessa avseenden. (SFS 2018:1197).
Barnsjuksköterskans uppgift är att främja hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Barnsjuksköterskor inom både öppenvård och slutenvård befinner sig i en position där de har en unik möjlighet att som utomstående part identifiera barn som far illa (Nayda, 2002). Inom slutenvården vistas familjen på en avdelning under hela dygn vilket kan bidra till en helhetssyn av familjens situation och deras omvårdnad av barnen. Flertalet barn som besöker öppenvården i form av barnmottagningar lever med kroniska sjukdomar. Sådana tillstånd kan ställa krav på en ökad omvårdnad, engagemang samt närvaro av vårdnadshavare (Kristjansdottir et al., 2020; Whittermore et al., 2012). Detta innebär regelbundna besök som bidrar till barnsjuksköterskans ökade insikt i familjeförhållanden och
barnets mående.
Plikten att anmäla vid oro
Personer som är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården omfattas enligt socialtjänstlagen av en anmälningsskyldighet redan vid misstanke om att ett barn far illa (SFS 2001:453). Personen som gör en anmälan behöver således inte ha vetskap om att så är fallet, utan är pliktig att göra en anmälan redan vid misstanke eller oro om att ett barn far illa. För att skydda barn bör fokus vara att förebygga potentiella övergrepp eller försummelse redan innan det sker eller förvärras (Adams, 2005). Orosanmälan ska ske omgående och det åligger den som anmäler att ange de uppgifter som kan vara av betydelse för en vidare utredning av Socialtjänsten. Aktörer i samhället såsom skola, sjukvård, polis och socialtjänst kan genom samverkan och tidig identifiering av barn som far illa bidra till att de stödinsatser som behövs för barnet sätts in i tid (Socialstyrelsen, 2019). Att uppmärksamma dessa barn tidigt skapar förutsättningar för en trygg och säker uppväxt. Detta är i enlighet med Barnkonventionen (SFS 2018:1197). Att inte anmäla ett barn som misstänks fara illa kan medföra allvarliga konsekvenser, som i värsta fall kan leda till att barnet dör (Socialstyrelsen, 2019). Socialtjänsten bär det yttersta ansvaret för barn som far illa. Trots detta finns det inga naturliga kontaktytor med barn och deras familjer i socialtjänstens dagliga arbete. Den kontakten har främst barnhälsovården, förskola och skola. Därför är socialtjänsten beroende av att dessa verksamheter uppmärksammar de barn som far illa och gör orosanmälningar (Hindberg, 2006). Orosanmälningarna utgör således länken mellan de som har kontakt med de utsatta barnen och de som vidtar åtgärder. Trots många års arbetslivserfarenhet kan barnsjuksköterskor uppleva en osäkerhet gällande orosanmälningar (Söderman & Jackson, 2011). Att identifiera barn som far illa och att vidta åtgärder mot detta är en komplex och svår uppgift (Sundler, 2021). Att känna igen tecken på att ett barn far illa kan vara svårt, särskilt vid bristande erfarenhet inom området (van Wezel et al., 2018). Undersökningar indikerar att personal inom hälso- och sjukvård har mer kunskap om anmälningsplikten idag än tidigare men Socialstyrelsens nationella kartläggning pekar samtidigt på att olika verksamheter inom hälso- och sjukvården gör orosanmälningar i olika utsträckning. Till exempel inkommer få anmälningar från barnavårdscentraler (Socialstyrelsen, 2019). En svensk granskning av barn som far illa visade att sjukvårdspersonal hade svårt att dokumentera tecken för barnmisshandel. Trots att barnet haft fysiska skador som kan tolkas vara orsakat av misshandel eller sexuella övergrepp så anmäldes endast 51% till socialtjänsten
9
(Tingberg, 2010). Detta visar att en underrapportering av barn som far illa sker och att ett behov av ökade insatser inom området föreligger. Även Socialtjänsten belyser att en underrapportering av anmälningar från hälso- och sjukvården föreligger och konstaterar därmed ett behov av stöd och kunskap till personal med anmälningsplikt (Socialstyrelsen, 2019).
Problemformulering
Barnsjuksköterskan har en plikt att göra en orosanmälan vid misstanke om att ett barn far illa (SFS 2001:453).Trots detta visar studier att en viss osäkerhet om orosanmälan föreligger hos barnsjuksköterskor och anmälningar i många fall uteblir. Socialstyrelsen (2019) menar dessutom att trots att antalet orosanmälningar från hälso- och sjukvården ökar så sker fortfarande en underrapportering. Forskning har även tidigare påvisat det bör utredas vilka orsaker som kan finnas till att orosanmälningar uteblir (Fraser, et.al., 2010) och studier gjorda på vårdpersonal visar att flertalet hinder för att genomföra orosanmälan finns (Bjørknes et al., 2019). Vidare har det genom tidigare forskning i Sverige betonats att sjuksköterskors erfarenheter av orosanmälningar är skralt beskrivet och vidare forskning har efterfrågats för att förstå de underliggande barriärerna för orosanmälan (Sundler et al., 2021). Att identifiera och förstå vad som påverkar barnsjuksköterskans beslut utgör en grund för att kunna påvisa eventuella behov som finns för att minska antalet underrapporteringar och således öka chanserna för att de barn som far illa får den hjälp de behöver. För att få en närmare förståelse för varför underrapporteringar sker och vad som föranleder detta bör det undersökas vad som påverkar barnsjuksköterskans i beslutsprocessen vid orosanmälan.
Syfte
Syftet var att beskriva barnsjuksköterskans erfarenheter av beslutsprocessen kring orosanmälan
vid misstanke om barn som far illa.
Metod
Design
Studien utgick från en kvalitativ metod med ett induktivt förhållningssätt. Data samlades in från intervjuer med barnsjuksköterskor. Kvalitativ ansats valdes för att undersöka informanternas erfarenheter kring orosanmälan och vad som påverkar barnsjuksköterskan i hens beslut att göra en orosanmälan eller inte (Marshall & Rossman, 2016). Kvalitativ innehållsanalys enligt Elo & Kyngäs med induktiv ansats användes då fenomenet sedan tidigare är bristfälligt beskrivet (Lauri & Kyngäs, 2005).
Urval
Deltagare valdes genom ett bekvämlighetsurval med avsikt att erhålla informationsrika berättelser relaterade till studiens syfte (Henricsson & Billhult, 2017). Inklusionskriterie var barnsjuksköterskor yrkesverksamma inom barnvårdsavdelningar och barnmottagningar på sjukhus i Sverige. För att få en variation i berättelserna valde författarna att rekrytera informanter från alla Sveriges landsdelar. Urvalet utformades för att inkludera barnsjuksköterskor inom flera arbetsområden och med olika arbetssätt, således inkluderades barnsjuksköterskor från både öppenvård och slutenvård i studien. Det län som författargruppen var yrkesverksamma inom utgjorde ett exklusionskriterie. Anledningen till att inte begränsa informanterna till antalet yrkesverksamma år som barnsjuksköterska var för att få med så
10
många informanter som möjligt i studien samt att även de med få års erfarenhet kan besitta viktiga tankar och upplevelser.
Tabell 1. Deltagare i studien Totalt antal deltagare: 13 Geografisk placering Norrland: 2
Svealand: 1 Götaland: 10
Antal år som yrkesverksam barnsjuksköterska < 5 år: 4 5-9 år: 2 10-14 år: 2 15-20 år: 1 >20 år: 4
Antal inom slutenvård: 6 Antal inom öppenvård: 7
Datainsamling
Kontakt via e-mail togs med 40 olika verksamhetschefer på flertalet sjukhus runt om i Sverige, med en förfrågan angående genomförande av intervjuer med barnsjuksköterskor inom deras verksamhet. Samtliga mailadresser erhölls via barnläkarföreningens hemsida. Första e-mailutskicket gjordes till 10 verksamhetschefer. Efter en vecka skickades ett e-mail med påminnelse till de verksamhetschefer som ej svarat. Samtidigt gjordes ytterligare 30 e-mailutskick till nya verksamhetschefer, detta på grund av låg svarsfrekvens från de 10 första. I e-mailutskicket fanns två informationsbrev, ett utformat för enhetschefer samt ett skapat för barnsjuksköterskor (bilaga 1 & 2). Verksamhetscheferna ombads i e-mailen att vidarebefordra informationsbreven till berörda enhetschefer, som i sin tur kunde förmedla informationen till barnsjuksköterskor på respektive arbetsplats. De barnsjuksköterskor som ville delta i studien hörde själva av sig via e-mail för att anmäla sitt deltagande. Sedermera bestämdes tillsammans med deltagaren en tid för intervju samt huruvida denna skulle genomföras via telefon eller digitalt videosamtal. Samtliga intervjuer genomfördes som digitala videosamtal via Zoom eller Microsoft Teams, undantaget en intervju som genomfördes via högtalartelefon på grund av mikrofonproblem i datorn hos deltagaren. I detta fall framgick samtalet till resterande författare genom videosamtal på Zoom. Vilken plattform för digitala videosamtal som användes för intervjun valdes utifrån deltagarnas önskemål. Samtliga intervjuer genomfördes under våren 2021 och intervjutiden varierade mellan 15 och 35 minuter. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med deltagarna enligt en intervjuguide. Intervjuguiden användes för att få stöd och kontinuitet i intervjuerna. En provintervju genomfördes för att pröva intervjuguiden, inspelningsutrustningen och om avsatt tid var rimlig (Danielsson, 2017). Provintervjun inkluderades inte i studien sedan justeringar i intervjuguiden genomfördes efter provintervjun samt på grund av att intervjun genomfördes med en kollega, vilket var ett exklusionskriterie för studien. Sammanlagt genomfördes intervjuer med 13 deltagare från olika platser i Sverige. Slutligen framkom inget nytt innehåll och datamättnad ansågs ha uppnåtts.
11
Samtliga av författarna deltog under alla intervjuer men med olika uppgifter. På grund av rådande pandemi av Covid –19 befann sig samtliga författare i respektive hem under intervjuerna. Deltagarna befann sig i eget rum på arbetsplatsen alternativt i hemmet. Intervjuerna inleddes med att författarna presenterade sig och sin uppgift under kommande intervju, sedan höll en av författarna till examensarbetet i intervjun och de andra två stängde av sina kameror och mikrofoner. Detta för att underlätta ett förtroget och fokuserat samtal samt främja ett jämlikt samtalsklimat. De två författare som ej ställde frågor under intervjun förde anteckningar samt skötte ljudupptagning. Detta för att underlätta den kommande analysen samt för att underlätta samtalet sedan intervjuaren enbart kunde fokusera på samtalet. Ljudinspelningarna användes sedan för att transkribera intervjuerna ordagrant (Danielsson, 2017). Transkribering skedde i nära anslutning till intervjun och antalet transkriberingar
fördelades jämnt mellan författarna.
Dataanalys
Anteckningarna från intervjuerna användes för att underlätta vid analysprocessen. Förutom demografiska data innehöll anteckningarna noteringar om ämnen som varit återkommande i flera intervjuer. Samtliga författare läste igenom den transkriberade texten enskilt flertalet gånger varpå texterna sedan granskades gemensamt och diskuterades. Samtliga delar av dataanalysen gjordes gemensamt och kontinuerligt i författargruppen. Ett gemensamt, digitalt textdokument i One Drive användes genomgående i analysprocessen, från transkribering till kategorisering. I dokumentet kunde samtliga författare kontinuerligt göra redigeringar samt följa varandras redigeringar. Förutom textdokumentet fördes jämsides diskussion i digitalt videosamtal vid samtliga tillfällen. Analys av data skedde genom en kvalitativ
innehållsanalys enligt Elo & Kyngäs (2008).Denna metod valdes då den är väl lämpad för texter inom omvårdnad som kan vara både variationsrika och känsliga. Dessutom är metoden lämplig för att hantera stora mängder textdata (Elo & Kyngäs, 2008). Analysen utfördes med induktiv manifest metod (Se tabell. 2)(Downe-Wamboldt, 1992; Kondracki et al., 2002). De delar av texten som svarade på syftet markerades, lyftes ut och placerades i en analysmall som meningsbärande enheter. Efter detta kodades meningarna för att därefter delas in i subkategorier. De sju subkategorier som framkom sammanställdes sedan i grupper om flera subkategorier med liknande innehåll och utifrån dessa formades totalt tre generiska kategorier (Elo & Kyngäs, 2008). Författarna lät sedan en utomstående person granska kategorierna och resultatet. Samtliga i författargruppen hade arbetat inom barnklinik och hade således en viss förförståelse om ämnet. Detta hanterades genom att reflekterande diskussioner fördes för att medvetandegöra förförståelsen (Priebe & Landström, 2017). Författarna eftersträvade en självkritisk hållning genom arbetets gång och därigenom eftersträvades även att åsidosätta förförståelsen.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen
Meningsbärande enhet Kod Subkategori Generisk kategori
Och där hade jag nog önskat att vi hade haft lite tydligare liksom riktlinjer hos oss på barnsjukhuset rent bara “såhär gör du” steg för steg... Så tror jag att fler också hade gjort det.
Om vi haft
tydligare riktlinjer, så tror jag fler hade gjort en anmälan.
Kunskap ger trygghet
Behov av stöd i beslutsprocessen
12 Etiska överväganden
Under samtliga delar av examensarbetet har hänsyn tagits till individskyddskravet, som omfattar informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. (Vetenskapsrådet, 2002).
Innan studiens start genomfördes en etisk egengranskning av författarna. Deltagarna i studien informerades skriftligt via ett informationsbrev innehållande studiens syfte, bakgrund och tillvägagångssätt (se bilaga. 2). Samtliga deltagare i studien lämnade skriftligt samtycke (se bilaga. 3) och informerades i samband med intervjun även muntligt om rätten att avbryta sitt deltagande utan att ange orsak när som helst under studien samt att intervjun spelades in. Detta enligt informationskravet, samtyckeskravet och lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460; Vetenskapsrådet, 2002). Det insamlade materialet och personuppgifter avidentifierades och behandlades konfidentiellt. Endast författarna hade tillgång till dessa uppgifter. (Helsingforsdeklarationen, 2018). Varje intervju kodades med ett nummer mot en kodlista som hölls oåtkomlig för utomstående (Danielsson, 2017). Ljudupptagningarna från intervjuerna sparades USB-minne under studiens gång och hölls oåtkomligt för utomstående. Detta var en åtgärd för att skydda informanternas integritet och säkerställa konfidentiell hantering av personlig information i enighet med Helsingforsdeklarationen och konfidentialitetskravet (Helsingforsdeklarationen, 2018; Vetenskapsrådet, 2002). Insamlat material har enligt nyttjandekravet enbart använts för studiens syfte och raderas efter genomförd studie (Vetenskapsrådet, 2002.)
Resultat
Tre generiska kategorier och sju subkategorier identifierades genom analysen. Dessa presenteras i tabellen nedan samt i efterkommande text.
Tabell 3. Generiska kategorier & subkategorier
Generiska kategorier Subkategorier
Osäkerhet i beslutsprocessen Att tolka anmälningsskyldigheten olika Önskan om fler bevis för sin oroskänsla Behov av stöd i beslutsprocessen Att ha kollegor bakom sig
Kunskap ger trygghet
Att se tydliga tecken ger förankring i beslutet Orosanmälans påverkan på
vårdrelationen
Att fördröja anmälningsprocessen genom preventiva åtgärder
Att hantera vårdnadshavarens reaktioner
Osäkerhet i beslutsprocessen
Trots utbildningar inom specialistvård för barn samt utbildningar genomförda av socialtjänst eller andra instanser, återkom barnsjuksköterskornas svar ofta till magkänsla, känslor och tolkningar.
13 Att tolka anmälningsskyldigheten olika
Det framkom att avvaktan med anmälan gjordes trots en medvetenhet om att anmälan skulle ske vid minsta oro. Frågeställningar om vad som egentligen är en oro eller ett barn som far illa framkom under intervjuerna och verktyg efterfrågades för att underlätta och strukturera denna bedömning. Upplevelsen av få riktlinjer kunde göra att barnsjuksköterskorna kände sig hänvisade åt sin känsla och tolkning och det gjorde det svårt att vara säker på om beslutet var professionellt fattat, snarare än känslostyrt. Det framkom även att orosanmälningar uteblivit på grund av att vetskap funnits om att anmälningar redan tidigare gjorts på vederbörande familj. Deltagarna var i dessa fall osäkra på huruvida ytterligare en anmälan skulle tillföra något eller om den behövde genomföras. Anmälningsskyldigheten kunde tolkas något olika beroende på person och det var också något som barnsjuksköterskorna själva vittnade om med hänvisning till övrig personal på arbetsplatsen.
“Så det är ju ofta som meningarna går isär ... Så vi är nog ganska olika på när vi gör en orosanmälan... Det är ju lite olika hur vi tänker där tror jag. Eh. Så det.. skulle vi ju tjänat på
säkert o ha ett bättre ehm, gemensamt synsätt.” - Informant 7
Önskan om fler bevis för sin oroskänsla
Magkänslan beskrevs ofta som den första och ibland även enda indikationen på oro. Det fanns en känsla av att något var fel men det kunde vara svårt att förstå varför. Om svaret på frågan “varför” inte fanns kändes beslutet svårt att ta. En rädsla fanns för att fatta beslut grundande i egna känslor snarare än faktiska händelser. I flera fall fanns en önskan om att ha mer belägg för att oron var befogad innan en orosanmälan gjordes. Detta förekom framförallt i två olika situationer, dels vid korta vårdkontakter på grund av att barnsjuksköterskorna upplevde att de ej hunnit bilda sig en rättvis uppfattning och dels vid långa vårdkontakter då avvaktan förekom på grund av rädsla för att påverka vårdrelationen. Då konkreta belägg saknades för oron kunde känslor av tvivel infinna sig hos barnsjuksköterskorna gällande hur deras oro skulle förmedlas till vårdnadshavare och socialtjänst. Anmälningsskyldigheten var således närvarande men kunde nedslås i brist på konkreta underlag och en tveksamhet om magkänslan hade en grund eller inte. Att en magkänsla infann sig ledde dock ofta till samtal med kollegor för att få stöd. Flera vittnade om hur diskussioner om specifika patientfall kunde leda till osäkerhet i sitt beslut om orosanmälan ifall det visade sig att kollegorna inte uppfattade samma sak. I vissa fall ledde denna osäkerhet till att en anmälan inte blev av. Kollegorna kunde i detta fall vara både barnsjuksköterskor och läkare. Vidare beskrevs också hur ordet “anmälan” kändes “laddat” och hur detta kunde bidra till olustkänsla vid dialog med familjen.
“Någon sorts känsla har man väl men det är farligt att gå in och bli känslostyrd i det här
också det aktar jag mig noga för.” - Informant 9
Behov av stöd i beslutsprocessen
Stöd i beslutsprocessen var viktig för att ge trygghet i beslutet. Utbildning och tydliga riktlinjer utgjorde ett stöd i processen. Att kunna dela uppfattning med kollegor var också centralt för att uppleva stöd.
14 Att ha kollegor bakom sig
Kollegor kunde ha en betydelsefull roll som stöd i beslutet om orosanmälan. Diskussion och reflektion med kollegor kunde resultera i bekräftelse av oroskänslor om uppfattningarna var samstämmiga. Att få bekräftelse av kollegor verkade vara en bidragande faktor till trygghet i beslutet av att orosanmäla. De ville ofta ha en kollega ”bakom sig”. Dels för att bekräfta sin magkänsla eller oro för barnet, samt för att inte stå ensam med sitt namn på en anmälan. Detta upplevdes av många som utelämnande. Önskan om anonymitet förekom särskilt i de fall då hot eller aggressivitet förekommit hos vårdnadshavare.
“Vi ska ju skriva orosanmälningar så fort vi känner oro. Men jag tror att många drar sig för det just för att man måste stå med namn liksom på anmälan... Ofta skriver vi ju ett par namn
på, eller så. Att vi är några stycken som skriver den tillsammans liksom. Så blir man inte riktigt lika utsatt själv.” - Informant 3
Kunskap ger trygghet
I vilken utsträckning barnsjuksköterskorna fått utbildning inom ämnet barn som far illa eller orosanmälningar varierade. Under flera intervjuer framkom det att mer kunskap önskades och att tydligare riktlinjer var eftersträvansvärt. I de fall då tydliga riktlinjer och rutiner fanns upplevde deltagarna en trygghet i både beslutet om orosanmälan och i samtalen med föräldrarna. En återkommande situation där tydliga rutiner fanns var då barn inkom intoxikerade till sjukhuset. Rutinen innebar att samtliga fall av intoxikation skulle generera en orosanmälan. I enskilda fall hade handledning givits angående hur samtal om orosanmälan kan föras med vårdnadshavare, detta visade sig vara positivt och skapa trygghet i anmälningsprocessen. Ett entydigt resultat visade att anmälningsskyldigheten var välkänd i yrket men att dess tillämpningsområde i hög grad var tolkningsbart.
Återkoppling från socialtjänsten kunde ha inverkan på kommande beslut om orosanmälningar. Att veta hur utfallet blivit kunde inge trygghet i form av att oroskänslorna blev bekräftade. En ovisshet om huruvida åtgärder från socialtjänsten vidtagits kunde däremot ha motsatt effekt. Flera barnsjuksköterskor uppgav att återkoppling från socialtjänsten var något som saknades, också för att veta vad som fungerat för familjerna. Det förekom också en osäkerhet kring vilka åtgärder som fanns att tillgå.
“Återkoppling från socialtjänsten hade varit lärorikt, om det man gjort haft betydelse eller vad som hände - för att bli trygg för framtida beslut.” - Informant 1
Något som också påverkade beslutet om orosanmälan var erfarenhet. Beroende på hur utfallet blivit av anmälan påverkades barnsjuksköterskan på olika sätt. Att tidigare ha gjort en anmälan kunde underlätta processen och stärka beslutet. I de fall där anmälan uteblivit och barnet därefter farit illa blev effekten för framtida fall en större lyhördhet och uppmärksamhet hos barnsjuksköterskan.
“Varför gjorde vi ingen, alltså nån socanmälan? Alltså jag hade kunnat gjort en, men jag var så ny liksom så att jag., Jag visste inte... Den händelsen har jag ofta med mig liksom i…
15 Varför gjorde jag ingenting. Varför.” - Informant 8
Att se tydliga tecken ger förankring i beslutet
De tecken hos barnet eller familjen som skapade oro hos barnsjuksköterskorna hade en avgörande roll för vilket behov av stöd som fanns under anmälningsprocessen. Tydliga tecken såsom att vårdnadshavare sökte vård sent i sjukdomsförloppet eller blåmärken och frakturer utan tydligt samband med vederbörandes uppgivna orsak utgjorde tillfällen för orosanmälan där behovet av stöd för oron var mindre. Dessa tecken utgjorde i sig ett tillräckligt stöd för att känna att en orosanmälan var befogad. Tecken som upplevdes mer subtila kunde vara beteende hos vårdnadshavare som skapade olustkänslor. Beteendet kunde vara både gentemot personal och i förhållande till barnen. Vidare kunde orostecken innebära omsorgssvikt, brister i följsamhet i barnets behandling eller vårdnadshavare som sökte vård frekvent för sitt barn. Då subtila tecken uppmärksammades fanns ett mer uttalat behov av stöd. Tydliga tecken kunde däremot innebära att barnsjuksköterskorna upplevde ett större behov av personligt stöd efter att en orosanmälan gjorts.
“När misshandel eller vanvård är tydligt, när det inte bara är en känsla utan du har tydliga tecken, då är det inte svårt.” - Informant 1
Orosanmälans påverkan på vårdrelationen
Om det fanns risk att ett barn uteblev från ett vårdbesök på grund av en orosanmälan kunde en anmälan utebli eller fördröjas. Barnsjuksköterskorna beskrev att de värnade om
vårdrelationen och hur de gick tillväga.
Att fördröja anmälningsprocessen genom preventiva åtgärder
Deltagarna uttryckte hur vårdrelationen kunde påverkas av att göra en anmälan. Detta eftersom det associerades med en risk för att barnet skulle utebliva från framtida besök och undersökningar, vilket på sikt skulle kunna innebära en fara för barnet. På arbetsplatser med långvariga patientkontakter, så som mottagningar för kroniskt sjuka barn och vårdavdelningar med långtidsinskrivna patienter, genomfördes i högre grad försök till insatser inom den egna verksamheten före en orosanmälan. Till exempel bokades tätare besök på mottagningen för att få klarhet i sin oro och om den var befogad. Barnsjuksköterskorna uttryckte att de värnade om vårdrelationen och att de var rädda att en orosanmälan skulle bidra till en sämre relation till familjen. Beträffande påverkan av vårdrelationen upplevdes det således lättare att göra en orosanmälan vid kortare eller sporadiska vårdkontakter.
“Man vill ju inte skicka in en anmälan i onödan. Vill inte att en anmälan ska påverka förtroendet för oss eftersom vi har långvariga relationer.” - Informant 13
Att hantera vårdnadshavarens reaktioner
Det ansågs viktigt att vid långvariga vårdkontakter på ett tydligt sätt förklara för familjen varför en orosanmälan genomförts. Det framkom även att det fanns en rädsla för att samtala om orosanmälan med vårdnadshavarna. Vidare fanns en rädsla för reaktioner så som aggressivt
16
och hotfullt beteende hos vårdnadshavarna. En rädsla uttrycktes för att orosanmälan då skulle kunna påverka privatlivet och den egna familjen. Då någon vårdnadshavare upplevdes som potentiellt farlig fanns en rädsla för att bli uppsökt eller utpekad sedan barnsjuksköterskornas fullständiga namn fanns på anmälan. Denna rädsla beskrevs kunna vara så stark att den potentiellt skulle kunna leda till påverkan av beslutet om att genomföra anmälan. Särskild tveksamhet till beslutet kunde föranledas av att anmälan krävde fullständigt namn på barnsjuksköterskan. Rädslorna var ofta förknippade med tidigare erfarenheter och negativa sådana kunde komma att påverka framtida beslut. Att vårdnadshavarna i en del fall dessutom var emot att orosanmälan skulle göras gjorde att processen kändes än mer arbetsam.
“Jag tror att det handlar om eh att man är rädd att bli konfronterad. Ehm att man på nåt sätt ska bli, få föräldrars ilska över sig. Inte veta hur man liksom hanterar det då. Att det mycket
handlar om det. Konflikträdsla.” - Informant 12
Diskussion
Metoddiskussion
För att en kvalitativ studie skall anses tillförlitlighet bör fyra olika begrepp styrkas. Begreppen utgörs av trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet samt dess överförbarhet (Polit och Beck, 2016). Studiens trovärdighet kan stärkas genom att på ett tydligt sätt redogöra för hur studien har genomförts men också påvisa att dess syfte och begrepp är av relevans för det område som valt att studeras. Syftet med examensarbetet var att beskriva barnsjuksköterskans erfarenheter av beslutsprocessen kring orosanmälan vid misstanke om barn som far illa. När en studie syftar att beskriva erfarenheter utifrån ett specifikt fenomen är kvalitativ metod lämplig (Danielsson, 2017). Tillvägagångssättet i examensarbetet bestod utav semi-strukturerade intervjuer som valdes att analyseras utifrån Elo och Kyngnäs (2008) kvalitativa innehållsanalys. Tillvägagångssättet anses därmed lämpligt för examensarbetets syfte. Pålitligheten kan stärkas genom att använda flera datakällor, såsom anteckningar, iakttagelser och Intervjuer (Lincoln & Guba, 1985). Flertalet datakällor användes således under analysprocessen, såsom intervjuer, intervjuanteckningar samt att tre författare diskuterade och analyserade data tillsammans. Slutligen användes litteraturen som data. Detta kan ses som en triangulering. Triangulering av data är viktigt för att förbättra pålitligheten och för att resultatet kommer att anses trovärdigt (Lincoln & Guba, 1985).
Författargruppen diskuterade och reflekterade tillsammans sin förförståelse både innan examensarbetets påbörjan och under dess gång. Detta bedöms ha haft en positiv inverkan på pålitligheten. Dock framkom genom analysen att förförståelsen till viss del ändå varit närvarande. Detta var synligt i form av avsaknad av följdfrågor och frågor om utvecklande av resonemang under intervjuerna. Avsaknaden av dessa frågor kan eventuellt ha lett till utebliven information, vilket i sin tur påverkat pålitligheten. Författarna var dessutom ovana vid att intervjua, vilket i sig även kan ha varit en bidragande orsak till uteblivna följdfrågor. Att författarna uteslutit det län där de arbetade främjar ett objektivt förhållningssätt. Således har ingen insikt om någon specifik arbetsplats eller arbetskultur påverkat analysen. Även eventuell påverkan av personliga relationer i intervjusvar har följaktligen uteslutits.
Datamättnad för studien ansågs ha uppnåtts efter 13 genomförda intervjuer. Detta eftersom ingen ny information framkom av deltagarnas svar.Detta kan anses vara positivt för att stärka pålitligheten eftersom svaren från intervjuerna var överensstämmande med varandra. Polit & Beck (2016) menar att kriterier för antal intervjuer som bör genomföras saknas för kvalitativa studier. Att alla författarna deltog under intervjun fast med varierande uppgifter gjorde också
17
att pålitligheten i studien kunde stärkas. Pålitligheten stärks också genom att intervjuerna transkriberades i nära anslutning till genomförd intervju. Detta gjorde att känslor och reaktioner under intervjuerna lättare gick att komma ihåg.
Examensarbetets bekräftelsebarhet syftar till att säkerställa det resultat som framkommit i examensarbetet och kan stärkas genom att den information som deltagarna delgivit samt författarnas egen förförståelse inte kommit att påverka de tolkningar som gjorts av det framkomna resultatet (Polit & Beck, 2016). Analysen av det transkriberade materialet genomfördes gemensamt av författarna. Vidare ges även exempel på hur analysprocessen genererat generiska kategorier och dessa förstärks sedan med citat från deltagarna. Detta stärker bekräftelsebarheten genom minskad risk för feltolkning av datamaterialet. Även Saver (2016) menar att trovärdigheten ökar genom att resultattexten förankras med citat. Faktumet att en oberoende part kritiskt har granskat resultat och analys ses även det som gynnsamt för bekräftelsebarheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Överförbarheten av resultatet handlar om i vilken utsträckning som det framkomna resultatet kan tillämpas i andra sammanhang men som läsare av studien är det också upp till den enskilda personen att göra en avvägning i om resultatet kan vara tillämpbart i andra sammanhang. Detta baseras på hur noga författarna valt att beskriva sitt urval, datainsamling samt själva processen av analysen (Polit & Beck, 2016). Informanterna bestod enbart av barnsjuksköterskor, vilket anses kunna stärka examensarbetes överförbarhet till den specifika yrkeskategorin. Med videolänkintervjuer kunde barnsjuksköterskor runt om i hela Sverige nås. Om fysiska intervjuer genomförts hade det på grund av tidsaspekten inte funnits möjlighet till ett lika varierat urval. Författargruppen kan inte utesluta att verksamhetscheferna kan ha vidarebefordrat informationsbrevet enbart till utvalda barnsjuksköterskor. Detta innebär att författarna inte kan garantera att samtliga barnsjuksköterskor på arbetsplatserna nåtts av informationsbrevet.
Resultatdiskussion
Examensarbetet resulterade i de tre generiska kategorierna; Osäkerhet i beslutsprocessen,
Orosanmälans påverkan på vårdrelationen och Behov av stöd i beslutsprocessen. Dessa
kategorier beskrev hur rädslan för att påverka vårdrelationen kunde leda till uppskjutna beslut och hur ämnet orosanmälan kunde vara svårt att samtala om med vårdnadshavarna. Vidare beskrevs hur kollegor kunde påverka beslutsfattandet genom stöttning eller också genom att initiera tveksamhet. Att kollegor innebär ett stöd vad gäller anmälningsprocessen har tidigare visats i en svensk studie (Svärd, 2017). Deltagarna framhävde också vikten av kunskap, tydliga riktlinjer och återkoppling. Tydliga tecken gjorde beslutet om en orosanmälan lättare att ta och kunde vara en avgörande faktor. Barnsjuksköterskorna beskrev hur bristen av att få vara anonym i sin anmälan kunde orsaka att en anmälan fördröjdes. Att vilja vara säker på sin sak och ha belägg spelade en viktig roll.
Det framkom genom intervjuerna att deltagarna upplevde en kunskapslucka och önskade mer utbildning om barn som far illa och orosanmälan. Brist på utbildning ledde till en viss osäkerhet om hur orosanmälan skulle tolkas och genomföras. Studier som fokuserat på utbildning specificerat på orosanmälningar har tidigare visat goda resultat. Deltagarna i studien gjord av Wylliea & Batley (2019) upplevde sig tryggare i beslutet och erhöll en ökad självtillit gällande orosanmälningar efter att simuleringsutbildning erhållits. Även Tingberg (2016) menar att utbildning för att identifiera barn som far illa behövs för sjukvårdspersonal och att den bör innehålla tidiga tecken på misshandel och riskfaktorer som personal bör uppmärksamma. Denna utbildning bör uppdateras regelbundet sedan erfarenhet visat att benägenheten att identifiera våld och övergrepp minskar snabbt till den nivå som fanns innan utbildningen (Tingberg, 2016). Dahlbo et al. (2017) belyser också att anmälan kan utebli på grund av
18
kunskapsbrist eller erfarenhet. I författargruppens studie framförde deltagarna ett behov av förnyad och upprepad kunskap. Trots att barnsjuksköterskor enligt lagen är anmälningsskyldiga verkar inte krav på utbildning inom området finnas och avsaknaden av utbildning inom ämnet kan enligt resultatet tyckas vara av varierande och bristande karaktär. Barnsjuksköterskor bör erbjudas återkommande fortbildning som berör ämnet orosanmälan och barn som far illa. Piltz & Wachtel (2009) menar att skyldigheten att anmäla står i kontrast till att utbildning inom ämnet inte är obligatoriskt och att bristande utbildning och erfarenhet kan utgöra en barriär för orosanmälan. Lämpligtvis bör utbildning inom ämnet erhållas redan i grundutbildningen eftersom också grundutbildade sjuksköterskor möter dessa barn och familjer i sitt dagliga arbete. Detta oavsett om sjuksköterskan arbetar på en barninriktad vårdinstans eller inom andra vårdinstanser. Även tidigare studier som genomförts påvisar en kunskapsbrist och framhäver att utbildning om barn som far illa bör erhållas redan under grundutbildning. Detta för att ge förutsättningar för att kunna uppfylla de professionella, etiska och juridiska skyldigheter som finns på ett adekvat sätt (Feng et. al., 2012; Jordan et. al., 2012; Pietrantonio, et. al., 2013; Svärd, 2017). Allmän information om orosanmälan bör också ges vid inskolning på arbetsplatser som innefattar arbete med barn. Informationen kan förslagsvis ge en beskrivning om barn som far illa, vad det innefattar, anmälningsskyldigheten och statistik. Den kan med fördel även innehålla vägledning rent praktiskt om hur en anmälan genomförs, vart barnsjuksköterskorna kan vända sig vid frågor eller behov av stöd. Denna kunskap bör sedan uppdateras fortlöpande genom arbetslivet genom utbildningar, övningar i form av fallbeskrivningar eller simulering, samt reflektionstillfällen. Vidare bör även stöd erbjudas i de fall då barnsjuksköterskan på något sätt påverkats negativt efter genomförd orosanmälan.
Vidare framgick av resultatet att rutiner och riktlinjer upplevdes som luddiga och svårtolkade. Samma resultat har även tidigare framkommit genom en studie gjord på svenska sjukhus (Svärd, 2017). Anmälningsskyldigheten var hos samtliga deltagare välkänd men hur den skulle tillämpas i det dagliga arbetet gav utrymme för olika tolkningar och tydligare rutiner efterfrågades. Även Socialstyrelsen (2004) har omnämnt osäkerhet om hur anmälningsskyldigheten ska tillämpas samt osäkerhet kring sin egen oro som potentiella orsaker till uteblivna anmälningar. Regeringen betonar i relation till socialtjänstlagen dessutom vikten av tydliga rutiner och menar också att om bristande rutiner orsakar ofullständigt resultat så fodras förbättring av rutinerna (Prop. 2012/13:10). Detta skulle kunna indikera att rutinerna bör utvecklas eller specificeras ytterligare. Enligt en rapport av Socialstyrelsen (2019) framkom dessutom att då verksamheter tagit fram rutiner för anmälningar har detta i flera fall resulterat i en ökning av antalet anmälningar. Studier som prövat användningen av screeningverktyg indikerar dessutom att vårdpersonal med hjälp av screeningverktyg på ett effektivt sätt kan identifiera barn som far illa och att antalet kan vara långt fler än vad som tidigare uppmärksammats. (Bousema et. al., 2016; Louwers, 2014; Rumball-Smith et al, 2018). Användningen av screeningverktyg har dessutom visat sig ge en ökad medvetenhet och således också ett ökat antal orosanmälningar (Benger, 2002).
Resultatet visade att orosanmälningar uteblivit i de fall där anmälan på familjen tidigare gjorts av en kollega eller en annan instans. I en studie gjord av Tingberg (2010) visade sig en anledning till utebliven orosanmälan vara att vårdnadshavarna själva uttryckte till vårdpersonal att ärende hos socialtjänsten redan fanns och att de hade en pågående kontakt där. Gemensamt för dessa två resultat är att om vederbörande barnsjuksköterska tror eller vet att en tidigare anmälan gjorts föreligger en risk att orosanmälan inte genomförs. Detta medför en risk för att socialtjänsten går miste om kompletterande information som hade kunnat vara av värde vid en eventuell utredning. Detta kan i sin tur kan innebära konsekvenser för barnet i form av uteblivna eller minskade stödinsatser. Sjuksköterskors behov av handledning och ett välfungerande
19
teamarbete framhävs som betydelsefullt och sjuksköterskor ville gärna diskutera och ta stöd av kollegorna i sitt beslut, kring att orosanmäla barn som far illa (Barett et al., 2016; Kuruppu et al., 2018).
Något som också framkom var önskan om återkoppling från socialtjänsten, främst i ett lärande syfte för att känna större trygghet framtida beslut. Vidare uttryckte deltagarna en rädsla för att vårdrelationen skulle påverkas av orosanmälan. Rädslan för konsekvenser och potentiell påverkan på vårdrelationen har tidigare framkommit som en av svårigheterna beträffande orosanmälan (Crisp & Lister, 2004; Piltz & Wachtel, 2009; Sundler et al., 2021). Att vårdpersonal känner sig osäkra på grund av bristande kunskap kring vad som kommer att hända med barnen efteråt, vilka åtgärder socialtjänsten kan tänkas göra samt hur detta kan komma att påverka det enskilda barnet har tidigare omnämnts (Flemmington & Fraser, 2017; Socialstyrelsen, 2004; Tingberg, 2016). Att återkopplingen upplevs som skral är dock förståeligt med tanke på offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) som innebär att socialtjänsten enbart får informera om vilka insatser som genomförts om vårdnadshavarna har godkänt denna återkoppling. Det bristande samarbetet med socialtjänsten upplevdes av sjuksköterskor som ett hinder i anmälningsprocessen (Williams et al., 2019).
Konflikträdsla och oro för att samtala med vårdnadshavare om orosanmälan var ett återkommande ämne i intervjuerna, vilket också Socialstyrelsen (2004) har omnämnt som en av anledningarna till uteblivna anmälningar. Deltagarna ansåg att det i samband med orosanmälan var viktigt att förklara för vårdnadshavare varför de valt att göra en anmälan. Syftet med samtalet var att främja vårdrelationen och undvika att familjen skulle känna sig utpekade och misstrodda. Gušić och Söndergaard (2019) beskriver att när vårdpersonal lyssnar aktivt på vårdnadshavarna främjar detta vårdrelationen vilket också minskar risken för att mötet ska upplevas som negativt. Bach & Grant (2009) omnämner också vikten av att delge vårdnadshavare information om vad som kommer att hända och varför. Vilken nivå av tillit som finns i vårdrelationen har visat sig vara förknippat med tidigare erfarenheter av vård och informerande samtal kan stärka tilliten tillvårdpersonal (Back & Grant, 2009). Samarbete med vårdnadshavare har dessutom beskrivits som nödvändigt för att åstadkomma positiva hälsoeffekter hos barnet (Roberts et. al., 2015). Således kan rädslan hos barnsjuksköterskorna angående påverkan av vårdrelationen anses befogad och bör understrykas. I förekommande fall hade handledning erbjudits för att underlätta samtalen med föräldrar, detta upplevdes som hjälpsamt och är således något som författargruppen ser som ett möjligt sätt för att förhoppningsvis även i större utsträckning minska denna rädsla. Att vidta sådana åtgärder blir dessutom ett sätt att understödja familjecentrerad omvårdnad.
Slutsatser
Resultatet visade att anmälningsskyldigheten lämnar ett visst utrymme för egen tolkning och i flera fall kan frågan om orosanmälan leda till att barnsjuksköterskor ställs inför etiska svårigheter. Detta ledde till att beslutet av orosanmälan även påverkades av egna känslor, kunskap, erfarenhet, kollegor, återkoppling från socialtjänsten, riktlinjer på arbetsplatsen och vårdrelationen. Gemensamt för samtliga barnsjuksköterskor som intervjuades var att de var fullt medvetna om sin anmälningsskyldighet och hänvisade utan eftertanke till att anmälan skulle ske vid minsta oro för ett barn. Sedan anmälningsskyldigheten upplevdes som svårtolkad i relation till ovan nämnda omständigheter kunde den tillämpas på varierande sätt beroende på person och situation. Kunskapen kring vad som påverkar barnsjuksköterskans beslut är viktig för att säkerställa att anmälningsskyldigheten efterföljs, så att de barn och familjer som är i behov av stöd och hjälp uppmärksammas.
20
Kliniska
implikationer
Studiens resultat kan användas av flertalet verksamheter som träffar barn och berörs av anmälningsskyldigheten. Författarnas förhoppning är en ökad uppmärksamhet och lämpligen utbildning inom detta ämne redan under grundutbildning för sjuksköterskor eller vid inskolningar på arbetsplatsen. Detta sedan alla grundutbildade sjuksköterskor omfattas av anmälningsskyldigheten och kan möta barn och vårdnadshavare i sitt arbete. Detta anses viktigt för att minimera risken för att missa ett barn som far illa, vilket riskeras om inte tillräcklig kunskap eller erfarenhet finns. Mer utbildning för sjuksköterskor hade kostat samhället något mer, men när de drabbade barnen kan upptäckas tidigt och fångas upp samt få den hjälp de behöver leder det till större chans att de inte drabbas av ohälsa. Detta hade då resulterat i ekonomiska samhällsvinster på sikt. Examensarbetet är av betydelse för att uppmärksamma de omständigheter som påverkar barnsjuksköterskans beslut om orosanmälan, för att hitta möjliga förklaringar till de underrapporteringarna av orosanmälningar till socialtjänsten (Socialstyrelsen, 2018). Fortsatt forskning på en större grupp barnsjuksköterskor hade varit av vikt för att undersöka om andra orsaker till underrapportering föreligger. Vidare forskning för att utreda påverkan och betydelse av utökad utbildning och information är betydelsefullt.
21
Referenser
Adams, B. (2005). Assessment of Child Abuse Risk Factors by Advanced Practice Nurses.
Pediatric Nursing. Vol. 31. (6) s. 498-502.
Alvarez, K.M., Kenny, M.C., Donohue, B & Carpin, K.M. (2004) Why are professionals failing to initiate mandated reports of child maltreatment, and are there any empirically based training programs to assist professionals in the reporting process? Aggres Violent Behaviour 9(5) s. 563–78. doi: 10.1016/j.avb.2003.07.001.
Arman, M (2016). Vårdandets etik. I M.Arman., K. Dahlberg & M. Ekebergh (Red.) Teoretiska
grunder för vårdande. (s 94- 119). Liber.
Bach, S. and Grant, A. (2009) Communication and Interpersonal Skills for Nurses. Learning
Matters. Exeter
Barett, E., Denieffe, S., Bergin, M. & Gooney, M. (2016). An exploration of paediatric nurses’ views of caring for infants who have suffered nonaccidental injury. Journal of Clinical Nursing, 26 (15–16), 2274–2285. https://doi.org/10.1111/jocn.13439
Belfer, M, L. (2013). Global child health. Journal of Paediatrics and Child Health. Vol 49( 9).
355-356. Doi: 10.1111/jpc.12226
Benger, J. R., & Pearce, V. (2002). Simple intervention to improve detection of child abuse in emergency departments. BMJ (Clinical research ed.), 324(7340), 780. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1136/bmj.324.7340.780
Bjørknes, R., Iversen, A. C., Nordrehaug Åstrøm, A., & Vaksdal Brattabø, I. (2019). Why are they reluctant to report? A study of the barriers to reporting to child welfare services among public dental healthcare personnel. Health & Social Care in the Community, 27(4), 871–879. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1111/hsc.12703
Bousema, S., Stas, H.G., van de Merwe, M. H., Oen, I. M., Baartmans, M. G. A., & van Baar, M. E. (2016). Epidemiology and screening of intentional burns in children in a Dutch burn centre. Burns (03054179), 42(6), 1287–1294.
https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1016/j.burns.2016.01.009
Collste, G. (2019). Inledning till etiken. (4. Uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Crisp, B. & Lister, L. (2004). Nursing and health care management and policy, child protection and public health: nurses responsibilities. Journal of Advance Nursing,
47(6):656‑663.
Dahlbo, M., Jakobsson, L. & Lundqvist, P. (2017). Keeping the child in focus while
supporting the family: Swedish child healthcare nurses experiences of encountering families where child maltreatment is present or suspected. Journal of Child Health Care, 21 (1), 103– 111. https://doi.org/10.1177/1367493516686200
22
Danielsson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I M, Henricsson (Red.) Vetenskaplig
Teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. (2. Uppl., s. 144-153).
Studentlitteratur
Davies, R. and Davies, A. Ed. (2011) Children’s and Young Peoples Nursing, Principles for Practice. Hodder Arnold. London
Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: method, applications and issues. Health Care
for Women International, 13(3) (s313-321)
Elo, S & Kyngäs, B. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of advanced
nursing, 62, (1) (s107-115). Doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x
Eriksson, K. (2003). Ethos. In K. Eriksson & U.Å. Lindström(red), Gryning ll, klinisk vårdvetenskap. Vasa.
Feng, J.-Y., Chen, Y.-W., Fetzer, S., Feng, M.-C., & Lin, C.-L. (2012). Ethical and legal challenges of mandated child abuse reporters. Children & Youth Services Review, 34(1), 276– 280. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1016/j.childyouth.2011.10.026
Flemington, T. & Fraser, J. (2017). Building workforce capacity to detect and respond to child abuse and neglect cases: A training intervention for staff working in emergency settings in Vietnam. International Emergency Nursing, 34, 29–35.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ienj.2017.03.004
Fraser, J.A., Mathews, B., Walsh, K., Chen, L., & Dunne, M. (2010). Factors influencing child abuse and neglect recognition and reporting by nurses: a multivariate analysis.
International Journal of Nursing Studies, 47(2), 146–153. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1016/j.ijnurstu.2009.05.015
Gilbert, R., Spatz Widom, C., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., & Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. The Lancet,
373(9657), 68-81. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61706-7
Gušić, S. & Söndergaard, H. P. (2019). Kommunikation efter psykiskt trauma. I: Fossum, B. (Red.). Kommunikation: Samtal och bemötande i vården, s. 399–412. Studentlitteratur. Hallström, I. (2015) Barn i Sverige och världen. I. Hallström & T. Lindberg (Red.),
Pediatrisk omvårdnad (s. 19 - 30). Stockholm: Liber.
Helsingforsdeklarationen (2018). World Medical Association Declaration of Helsinki:
Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad 2020-10- 10
från https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
Henricsson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M, Henricson. (Red.) Vetenskaplig
teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (2. Uppl., s.111–119). Lund:
23
Hindberg, B. (2006). Sårbara barn: att vara liten, misshandlad och försummad. (1. uppl.) Stockholm: Gothia.
Jansson, A., & Drevenhorn, E. (2015). Hälsofrämjande och förebyggande insatser för barn. I. Hallström & T. Lindberg (Red.), Pediatrisk omvårdnad (s. 85–100). Stockholm: Liber. Jordan, A., Welbury, R. R., Tiljak, M. K., & Cukovic-Bagic, I. (2012). Croatian dental students' educational experiences and knowledge in regard to child abuse and neglect.
Journal of dental education, 76(11), 1512–1519.
Kondracki, N.L., Wellman, N.S. & Amundson, D.R. (2002). Content analysis: review of methods and their applications in nutrition education. Journal of Nutrition Education and
Behaviour, 34(4) (s. 224–230) Doi: 10.1016/s1499-4046(06)60097-3
Kristjansdottir, G., Hallström, I. K., & Vilhjalmsson, R. (2020). Sociodemographic and health status predictors of parental role strain: A general population study. Scandinavian
journal of public health, 48(5), 519–526. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1177/1403494819846361
Kuruppu, J., Forsdike, K. & Hegarty, K. (2018). ‘It’s a necessary evil’: experiences and perceptions of mandatory reporting of child abuse in Victorian general practice. Australian Journal of General Practice, 47 (10), 729–733. https://doi.org/10.31128/AJGP-04-18-4563 Lauri, S. & Kyngäs, H. (2005). Developing Nursing Theories (Finnish: Hoitotieteen Teorian
Kehittäminen). Werner Söderström, Dark Oy, Vantaa.
Leite, J. T., Beserra, M. A., Scatena, L., Silva, L. M. P. & Ferriani, M. G. C. (2016). Coping with domestic violence against children and adolescents from the perspective of primary care nurses. Revista Gaucha de Enfermagem, 37 (2), 1–7.
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2016.02.55796
Lincoln, J. & Guba, E. (1985). Analysing social settings: a guide to qualitative observation
and analysis (3rd ed.). Belmont, California, Wadsworth.
Louwers, E. (2014). Accuracy of a screening instrument to identify potential child abuse in emergency departments. Child Abuse & Neglect : the International Journal., 38(7), 1275– 1281. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2013.11.005
Lueger-Schuster, B., Knefel, M., M. Glück, T, M., Jagsch, R., Kantor, V. &Weindl, D. (2018). Child abuse and neglect in institutional settings, cumulative lifetime traumatization, and psychopathological long-term correlates in adult survivors: The Vienna Institutional Abuse Study. Child Abuse & Neglect 76, 488-501.
Marshall, C. & Rossman, G.B. (2016). Designing Qualitative Research (6.uppl.). Sage Publications.
McDougall, T. (2011). Mental health problems in childhood and adolescence. Nursing
Standard, Vol. 26 (14). 48-56. doi: 10.7748/ns2011.12.26.14.48.c8857
Mårtensson, J & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M, Henricson. (Red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (2. Uppl., s.111–119). Lund: Studentlitteratur.
24
Mörk, E., Sjögren, A. & Svaleryd, H. (2015). Hellre rik och frisk - om familjebakgrund och
barns hälsa. Stockholm: SNS Förlag.
Nayda, R. (2002) Influences on registered nurses’ decision‐making in cases of suspected child abuse. Child Abuse Review 11, 168–178.
Näsman, Y. (2017). Dygd och etik. Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (red.). (s. 368 – 377). Lund: Studentlitteratur.
Peltonen, K., Ellonen, N., Pitkänen, J., Aaltonen, M., & Martikainen, P. (2020). Trauma and violent offending among adolescents: a birth cohort study. Journal of epidemiology and
community health. Vol 74 (10). 845–850
Pietrantonio, A. M., Wright, E., Gibson, K. N., Alldred, T., Jacobson, D., & Niec, A. (2013). Mandatory reporting of child abuse and neglect: crafting a positive process for health professionals and caregivers. Child abuse & neglect, 37(2-3), 102–109. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1016/j.chiabu.2012.12.007
Piltz, A & Wachtel T. (2009). Barriers that inhibit nurses reporting suspected cases of child abuse and neglect. Australian Journal of Advanced Nursing, 26(3), 93–100.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.
Priebe, G & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och
begränsningar - grundläggande vetenskapsteori. I M, Henricsson (Red.) Vetenskaplig Teori
och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. (2. Uppl., s. 25-42).
Studentlitteratur
Prop. 2012/13:10. Stärkt stöd och skydd för barn och unga.
http://data.riksdagen.se/fil/7EA90B2B-4039-4606-9602-196148EB7D22
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor. (2016). Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Svensk Sjuksköterskeförening.
Rikshandboken i barnhälsovård. (2020). Tecken på att barn far illa. Hämtad 2020-10-08 från
https://www.rikshandboken-bhv.se/livsvillkor/barn-som-riskerar-att-fara-illa/tecken-pa-att-barn-far-illa/
Roberts, J., Fenton, G., & Barnard, M. (2015). Developing effective therapeutic relationships with children, young people and their families. Nursing children and young people, 27(4), 30–36. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.7748/ncyp.27.4.30.e566
Rumball-Smith, J., Fromkin, J., Rosenthal, B., Shane, D., Skribin, J., Bimber, T. & Berger, R, P. (2018). Implementation of routine electronic health record-based child abuse screening in General Emergency Departments. Child Abuse & Neglect 85, 58-67.
Saver, C. (2016). Anatomy of Writing for Publication for Nurses. Indianapolis: Sigma Theta Tau International.
SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Stockholm: Socialdepartementet.
Socialtjänstlag (2001:453) Svensk författningssamling 2001:2001:453 t.o.m. SFS 2020:1260 - Riksdagen
