BIOPSYKOSOCIALA EFFEKTER UNDER HJÄRTREHABILITERING HOS HJÄRTINFARKTPATIENTER MED KORT VÅRDTID : Single subject design

(1)

BIOPSYKOSOCIALA EFFEKTER

UNDER HJÄRTREHABILITERING HOS

HJÄRTINFARKTPATIENTER MED

KORT VÅRDTID

Single subject design

ÅSA MOLNAR

MICHELLE OMME

Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 Program: Fysioterapeutprogrammet Kursnamn: Examensarbete med inriktning mot beteendemedicin

Kurskod:FYS010

Handledare: Thomas Overmeer Examinator: Anna Ullenhag

Seminariedatum: 20-03-13 Betygsdatum: 20-06-01

(2)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Fysisk träning i hjärtrehabilitering ger ökad fysisk hälsa och livskvalitet. Socialstyrelsen rekommenderar fysioterapeutiskt ledd hjärtrehabiliteringsträning pga

minskad hjärtorsakad dödlighet och kortare vårdtid. Tidigare forskning har påvisat samband mellan psykosociala faktorer och hjärtinfarkt.

Problem: De upplevda bio-, psyko- och sociala effekterna på individnivå mätta över tid under deltagande i hjärtrehabiliteringsträning, är ett relativt outforskat område i en tid då allt kortare vårdtid eftersträvas.

Syfte: Att undersöka individuellt upplevda biopsykosociala effekter under pågående hjärtrehabiliteringsträning för patienter med kort vårdtid.

Metod: En single subject AB-design där 5 patienter med diagnosticerad hjärtinfarkt deltagit. Skattningsformulär användes för att utvärdera effekten av en 6 veckors intervention med organiserad träningsgrupp, innefattande aerob och muskelstärkande träning två gånger per vecka

Resultat: Avseende psykisk hälsa skattar fyra av fem deltagare self-efficacy för att följa träningsråden samt förväntan att klara den fysiska träningen på egen hand med ingen eller liten skattad skillnad mellan baslinje- respektive interventionsfas. För fysisk hälsa kan utläsas att tre av fem deltagare skattar sin fysiska hälsa oförändrad under pågående

intervention i förhållande till baslinje. För social hälsa så talar två av utfallsmåtten (upplevt socialt stöd respektive upplevda hinder från omgivningen) för att interventionen inte har någon påverkan för majoriteten av individerna. Gällande upplevelse av träningsråd skattar tre deltagare ingen skillnad mellan baslinje- och intervention för båda utfallsmåtten.

Slutsats: Fyra av fem deltagare skattar en god eller relativt god fysisk, psykisk och social hälsa generellt under baslinje- och interventionsfas. Resultatet för majoriteten av deltagarna för två av utfallsmåtten för social hälsa respektive fysisk hälsa, samt upplevelse av träningsråd, påvisar ingen effekt av interventionen. Gällande utfallsmått för psykisk hälsa har resultatet påvisat stor spridning, vilket gör det svårt att dra någon slutsats om interventionens effekt. Tolkningen av studiens resultat bör ske med försiktighet på grund av begränsning i metod och ytterligare studier rekommenderas.

NYCKELORD

(3)

ABSTRACT

Background: Physical exercise in cardiac rehabilitation provides increased physical health and quality of life. The National Board of Health recommends physiotherapy-led cardiac rehabilitation training due to reduced heart-related mortality and shorter care time. Previous research has shown a link between psychosocial factors and myocardial infarction.

Problem: The perceived bio- psycho- and social effects at the individual level measured over time during participation in cardiac rehabilitation training, is a relatively unexplored area at a time when increasingly shorter care times are being sought.

Objective: To investigate individually experienced bio- psycho- and social effects during ongoing cardiac rehabilitation training for patients with short hospitalization.

Method: A single subject AB design in which 5 patients with diagnosed myocardial infarction participated. Assessment form users to evaluate the effectiveness of a 6-week intervention with organized exercise group conducted aerobic and muscle strengthening twice a week. Results: Regarding to mental health, four out of five participants estimate self-efficacy in following the training advice and the expectation of completing the physical exercise on their own with no or little estimated difference between baseline and intervention phase. For physical health, it can be learned that three out of five participants estimate their physical health unchanged during ongoing intervention in relation to baseline. For social health, two of the outcome measures (perceived social support and perceived obstacles from the

environment) describes that the intervention has no impact for the majority of the

individuals. Existing experience of training councils, three participants estimate no difference between baseline and intervention for both outcome measures.

Conclusion: Four out of five participants estimate good or relatively good physical, mental and social health in general during the baseline and intervention phases. The results for the majority of participants for social health (two of the outcome measures) and physical health, as well as the experience of exercise advice, show no effect of the intervention. Regarding to the outcome measures for mental health, the results have shown great dissemination, which makes it difficult to draw any conclusions about the effect of the intervention. Interpretation of the study results should be done with caution due to limitations in method and further studies are recommended.

KEYWORDS

Behavioral medicine, behavioral sciences, myocardial infarction, hospitalization, secondary prevention

(4)

1 INNEHÅLL

1 INNEHÅLL ... 4

1 BAKGRUND ... 1

1.1 Akut koronart syndrom (hjärtinfarkt)... 1

1.1.1 Akutvård ... 1

1.1.2 Eftervård ... 3

1.2 Fysioterapi och hjärtrehabilitering ... 5

1.3 Biopsykosociala faktorers betydelse vid hjärtinfarkt ... 7

1.3.1 Socialkognitiv teori ... 7 1.3.2 Depression ... 7 1.3.3 Socialt stöd ... 8 1.3.4 Sjukdomsuppfattning ... 8 1.4 Problemformulering ... 8 2 SYFTE... 9

3 METOD OCH MATERIAL ... 9

3.1 Design ... 9 3.2 Urval ... 10 3.3 Datainsamling ... 10 3.4 Tillvägagångsätt ... 11 3.5 Intervention ... 11 3.6 Deltagare ... 13 3.6.1 Deltagare A ... 13 3.6.2 Deltagare B ... 14 3.6.3 Deltagare C ... 14 3.6.4 Deltagare D ... 14 3.6.5 Deltagare E ... 15 3.7 Dataanalys ... 15 3.8 Etiska överväganden ... 15

(5)

4 RESULTAT ... 16 4.1 Deltagare A ... 16 4.2 Deltagare B ... 20 4.3 Deltagare C ... 23 4.4 Deltagare D ... 26 4.5 Deltagare E ... 30 5 DISKUSSION... 33 5.1 Resultatdiskussion ... 33 5.1.1 Deltagare A ... 37 5.1.2 Deltagare B ... 38 5.1.3 Deltagare C ... 39 5.1.4 Deltagare D ... 39 5.1.5 Deltagare E ... 40 5.2 Metoddiskussion ... 40 5.3 Etikdiskussion ... 43 6 SLUTSATS ... 44

7 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING... 44

REFERENSLISTA ... 46

BILAGA A BILAGA B BILAGA C BILAGA D

(6)

1

1 BAKGRUND

Akut hjärtinfarkt är ett allvarligt hälsotillstånd, och den största, enskilda orsaken till plötslig död i Sverige. Omfattande forskning på området påvisar att fysisk träning efter hjärtinfarkt är effektivt för att förlänga livstiden, förbättra hjärtfunktion samt öka kondition och

muskelstyrka. Därav erbjuder vården i Sverige hjärtrehabiliteringsträning. Begränsad kunskap finns om hur patienter i hjärtrehabiliteringsgrupp själva upplever sin psykiska, fysiska och sociala hälsa.

Akut koronart syndrom (hjärtinfarkt)

Akut koronart syndrom delas in i två olika typer som vi kallar hjärtinfarkt. Acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) där det blivit en total ocklusion i kärllumen, och Acute non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) där ocklusionen är partiell. Förkortningen ST står för sträckan mellan punkt S och T på EKG-kurvan. Hjärtinfarkt

innebär att en trombos har täppt till hjärtats kranskärl. Trombosen kan orsakas av plack som lossar från kärlväggarna, och leder till blodkoagulering som begränsar blodflödet. Denna förträngning (stenos) leder i sin tur till ischemi i hjärtmuskeln och om syrebristen kvarstår mer än tjugo till trettio minuter börjar muskelceller förstöras (nekros) (Lindgren, Engström-Laurent, Karason & Tiensuu Janson, 2017).

Vilken form av hjärtinfarkt man har drabbats av kan bland annat avgöras via EKG, där STEMI lättare kan diagnosticeras. STEMI-infarkter är allvarligast i det akuta skedet. Ca 30 % av alla hjärtinfarkter är STEMI-infarkter och ca 65% är NSTEMI-infarkter.

(Hjärtlungfonden, 2019).

Hjärt-kärlsjukdom är den största folksjukdomen i Sverige och även den dominerande dödsorsaken. År 2018 drabbades cirka 24 800 personer av akut hjärtinfarkt (som

underliggande eller bidragande orsak) varav 5 800 personer avled. Sjukdomen drabbar både män och kvinnor men incidens och mortalitet är nästan dubbelt så hög för män som för kvinnor (Socialstyrelsen, 2019). Kvinnor drabbas ofta senare i livet än män, sannolikt pga östrogenets skyddande effekt (Hjärtlungfonden, 2019).

1.1.1 Akutvård

Sverige som land är världsledande inom akut hjärtsjukvård. Det nationella kvalitetsregistret för hjärtsjukdomar, Swedeheart, fungerar som ett stöd för vårdgivarna i deras strävan mot evidensbaserade behandlingar, ökad följsamheten till Socialstyrelsens riktlinjer, och därmed en jämlikare vård av högre kvalitet (Tillberg, 2018).

(7)

2

Utifrån Swedehearts rapport för 2018 är det tydligt att det finns stora geografiska skillnader i hjärtsjukvården i Sverige (figur 1). Vårdgivares insatser följs upp avseende olika variabler, bland annat vårdtid som också är en faktor som varierar regionalt.

Dödligheten i hjärtinfarkt minskade under åren 1995–2010, både dödligheten under sjukhusvård (från 13%-5%) samt dödligheten inom ett år (från 25%-15%). Minskningen i dödlighetssiffrorna efter hjärtinfarkt, både STEMI och NSTEMI, har nu stagnerat och ligger på ca 14% för båda grupperna. För att vända trenden krävs mer forskning och nya

behandlingsmetoder. Studier planeras för att bland annat jämföra hembaserad fysisk träning i förhållande till de organiserade hjärtträningsgrupperna, och många andra studier pågår inom områden som bland annat kirurgi, genetik, snus, syrgas kopplat till

hjärtinfarktpatienter och deras hälsoprognos (Tillberg, 2018).

Figur 1: Tid på sjukhus under 2018 för STEMI-patienter yngre än 80 år, fördelat per sjukhus (Tillberg, 2018).

(8)

3

Patienter som får snabbt insatta vårdåtgärder har även en kortare vårdtid och lägre kostnader än de patienter som fått traditionell vård (Grines et al., 1998). Snabbt insatta vårdåtgärder i Sverige innebär till exempel trombolys eller PCI inom 30 respektive 90 minuter (Tillberg, 2018). PCI som är en förkortning av Percutan Coronar Intervention kallas även ballongvidgning vilket innebär att man går in via kärlsystemet för att vidga det

förträngda kärlet med en liten ballong. Trombolys är läkemedelsbehandling för att lösa upp blodpropp som fastnat i ett kärl. Nackdelar med kort sjukhusvistelse är dock begränsade möjligheter till undervisning om hjärtinfarkten per se och om sekundärprevention. Tidig utskrivning ställer högre krav på en fungerande poliklinisk verksamhet (Johnston et al., 2018).

Enligt Smith och Liles (2007) gör de kortare vårdtiderna efter hjärtinfarkt att det ställs högre krav på att ge rätt anpassad information inför patientens hemgång, dvs att när tiden är begränsad, förstå patientens behov och anpassa informationen därefter.

Atterbring-From, Herlitz och Ekman (2005) betonar utifrån sin studie vikten av att samordna information som ges till hjärtinfarktpatienterna från olika vårdyrken, för att undvika olika budskap angående patientens hälsotillstånd och behandling.

Typ av behandling efter hjärtinfarkt har visat sig påverka patientens sjukdomsupplevelse och utfallsförväntningar. År 2017 undersöktes 186 patienter med akut hjärtinfarkt. Syftet var att undersöka om sekundärprevention samt patienternas uppfattade sjukdomsbild påverkades av vilken typ av behandling man fick. I studien inkluderades hjärtinfarkt med ST-höjning behandlad med trombolys, hjärtinfarkt med ST-höjning som behandlades primärt med PCI och hjärtinfarkt utan ST-höjning som behandlades med medicinering. Under

sjukhusvistelsen samlade man in data om fysisk aktivitet, demografisk och klinisk data samt uppfattad sjukdomsbild. Efter 6 månader samlades denna data in på nytt. Det visade sig att patientgruppen behandlad med PCI primärt upplevde bland annat en lägre grad av personlig kontroll, tillskrev behandlingen i sig till högre grad av kontroll och att deras sjukdom var mer av akut karaktär än kronisk. De upplevde även att de hade låg grad av kontroll på blodtrycket och hade lägre grad av fysisk aktivitet jämfört med de andra två patientgrupperna.

Sammanfattningsvis hade patienterna med primär PCI-behandling en mer negativ uppfattning om sin sjukdom och begränsad beteendeförändring (Al-Smadi et al., 2017).

1.1.2 Eftervård

Anderson et al. (2017) beskriver hjärtrehabilitering som en komplex åtgärd, som syftar till att öka hälsan för de som drabbats. Hjärtrehabilitering består av utbildning, fysisk träning och psykologiskt stöd. Denna systematiska översikt undersökte de specifika effekterna av patientutbildning som en del av hjärtrehabilitering. Resultatet påvisade ingen minskad mortalitet, ingen förbättring avseende insjuknande i hjärtinfarkt eller inläggning på sjukhus eller totalt antal revaskulariseringar. Man fann dock visst stöd för en minskning

kardiovaskulära påföljder och en ökad hälsorelaterad livskvalitet. Författarna drar slutsatsen att hjärtrehabilitering ska vara omfattande och inkludera utbildning som en del av

(9)

4

hjärtrehabiliteringen tillsammans med psykologiskt stöd och fysisk träning, och att ytterligare forskning krävs.

Nedstämdhet och oro är en vanlig reaktion efter en hjärtinfarkt, även depression kan vara en konsekvens (Hjärt-lungfonden, 2019). Tidigare studier har visat att runt 20% av

infarktpatienter drabbas av depressiva besvär. Dessa individer har även en högre mortalitet än övriga hjärtinfarktpatienter, och rekommenderas en kraftfull behandling av

antidepressiva läkemedel (Hansen, 2006). Enligt von Känel (2014) är depression en vanlig påföljd efter hjärtinfarkt och utgör även en riskfaktor för hur personens hälsotillstånd utvecklas. Fysisk träning, psykoterapi, och behandling i form av antidepressiv medicin kan minska de depressiva symtomen. Lindgren, Engström-Laurent, Karason & Tiensuu Janson, (2017) menar att många patienter behöver särskilt psykologiskt stöd efter en hjärtinfarkt på grund av depression och ångest.

Studier som undersökt effekterna av psykologisk intervention i eftervården för patienter med hjärtsjukdom har påvisat viss positiv effekt. Whalley et al. (2011) kunde i sin systematiska översikt konstatera att det fanns en viss positiv effekt på hjärtdödlighet och depression. Bäst metodik för effektiv behandling av depression var att behandling inriktad på att förändra typ A-beteende. Annan intervention som inkluderande av familjemedlemmar i behandlingen, utbildning om riskfaktorer för hjärtpatienter, samt klient-ledda samtal och känslomässigt stöd gav sämre effekt.

En studie från 2017 undersökte effekterna av en psykologisk intervention med syftet att främja emotionell och kognitiv anpassning efter hjärtinfarkt. Totalt 121 patienter mättes före, efter och 1 respektive 2 månader efter interventionen och resultatet påvisade att oro och depression minskade signifikant, och tankarna runt sjukdomen förbättrades tydligt hos experimentgruppen i förhållande till kontrollgrupp (Fernandes, McIntyre, Coelho, Prata & Maciel, 2017).

I en meta-analys från 2007 kunde man identifiera en minskad dödlighet och återinsjuknande för män drabbade av hjärtinfarkt vid psykologisk intervention (samma effekt för kvinnor kunde inte påvisas). Totalt inkluderades över 9800 patienter i studien. Kritiskt för utfallet var när i tid den psykologiska behandlingen inträdde, bäst effekt hade en intervention som startade tidigast 2 månader efter hjärtinfarkt (Linden, Phillips & Leclerc, 2007).

Effekterna av behandling för psykisk hälsa respektive hjärtrehabiliteringsträning

utvärderades i en metaanalys av Rutledge, Redwine, Linke & Mills (2013). Det visade sig att båda behandlingsmetoderna minskade risken för återinsjuknande och de depressiva

besvären. Avseende mortalitet var hjärtrehabiliteringsträningen den viktigaste behandlingsmetoden.

Richards et al. (2017) studerade effekten av psykologiska interventioner som enda behandling eller som en del av en mer omfattande hjärtrehabilitering i förhållande till

traditionell vård. Resultatet visade bl a att hjärtdödligheten minskade och att depression, oro och stress minskade. Det finns dock en stor osäkerhet kring resultatet och författarna föreslår fler studier för att undersöka olika psykologiska interventioners effekt samt för olika grupper (de med tidigare psykologiska besvär och de utan).

(10)

5

Opava (2014) definierar fysisk träning enligt följande: ”Fysisk träning handlar om aktiviteter som utförs för att medvetet förbättra den fysiska prestationsförmågan” (s. 17). Det har visat sig att regelbunden fysisk träning under minst tre månader efter hjärtinfarkt, har lika god effekt på hjärtinfarktpatienter som blodfettssänkande mediciner (Tillberg, 2018). Haykowski et als (2011) metaanalys stärker att fysisk träning som initieras en vecka från hjärtinfarkt och som pågår längre än 3 månader har störst effekt på hjärtats remodellering.

Enligt en annan studie så har rehabilitering i form av aerob och anaerob träning, ledd av fysioterapeut, efter en infarkt kan även ha goda effekter om interventionsperioden endast är 1–3 månader. Implementering av träningsbaserad rehabilitering är mycket viktig då motion har effekten av att signifikant minska risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt (Lawler, Filion & Eisenberg, 2011).

Fysisk träning efter kranskärlssjukdom minskar risken för bland annat förtida kardiell mortalitet, högt blodtryck, höga blodfetter och ökar kondition och muskelstyrka enligt FYSS (2016).

Enligt Socialstyrelsen bör hälso- och sjukvården ge möjlighet till regelbunden fysisk träning inom ramen för hjärtrehabilitering. Träningen bör vara individanpassad och omfatta både styrketräning och konditionsträning. Socialstyrelsen motiverar rekommendationen med att åtgärden har god effekt på hjärtorsakad dödlighet och tid på sjukhus. Detta till en

förhållandevis låg till måttlig kostnad för vårdgivaren. Den fysiska

hjärtrehabiliteringsträningen bör handledas av fysioterapeut och startas upp så snart det är möjligt efter debuterad hjärtincident (Socialstyrelsen, 2018).

Enligt Peterson et al. (2006) finns det en tydlig korrelation mellan vårdprocess, det vill säga följsamhet av nationella vårdriktlinjer och patienters dödlighet.

De psykosociala effekterna av hjärtrehabiliteringsträning som enda intervention är studerat i begränsad omfattning. Hur de biopsykosociala effekterna för hjärtinfarktpatienter påverkas av allt kortare vårdtid är oklart.

Fysioterapi och hjärtrehabilitering

Fysioterapi som profession har en viktig funktion för drabbade patienter med akut koronart syndrom, framförallt i eftervården för att stödja patienten till återvunnen hälsa och funktion.

Fysioterapi syftar till att främja hälsa, minska lidande och till att behålla eller återvinna optimal rörelseförmåga och rörelsebeteende. Detta gäller särskilt när en människas funktion, aktivitet och delaktighet begränsas eller hotar att begränsas av sjukdom och skada, ålder eller fysiska och psykosociala omgivningsfaktorer (Broberg & Linné, 2019, s.5).

Utöver detta har fysioterapin en central roll sekundärpreventivt i att tillse att patienterna följer de fysiska träningsråden för att undvika ytterligare infarkter (Tillberg, 2018).

(11)

6

riskzonen för akut koronart syndrom till individuellt anpassad fysisk aktivitet, till exempel Fysisk Aktivitet på recept (FAR) (Pellmer, Wramner & Wramner, 2013).

Swedeheart har på senare år skärpt definitionen för fysisk träning vid hjärtrehabilitering. Vårdgivarna får endast poäng i kvalitetsindex om patientens träning pågår i 3 månader eller mer samt har en viss närvaro. Under 2018 minskade andelen patienter som deltagit i fysiska träningsprogram enligt de nya kraven. Swedeheart ser förklaringen som att fysisk aktivitet inte prioriteras på ledningsnivå och bristen på fysioterapeuter (Tillberg, 2018).

Anderson et al. (2016) systematiska översikt på hjärtpatienter med 12 månaders uppföljning påvisade att hjärtrehabilitering i form av fysisk träning minskade den kardiovaskulära dödligheten (dock ej total dödlighet), minskad risk för sjukhusinläggning och en ökad livskvalitet. Studien omfattade män och kvinnor i åldrarna 47 till 71 år (15 % var kvinnor) med hjärtinfarkt, angina pectoris, patienter som genomgått revaskulär kirurgi, coronary artery bypass graft (CABG) eller percutan coronar intervention (PCI). Studiens resultat utvisar även att fysisk träning är en kostnadseffektiv rehabiliteringsmetod.

Enligt Socialstyrelsen innebär kranskärlssjukdom en ökad risk för sämre livskvalitet och ett kortare liv. Sjukdomen kan också orsaka rörelserädsla och en sänkt aktivitetsnivå i vardagen, och därmed sämre kondition (Socialstyrelsen, 2018).

Rekommendationer för hjärtrehabilitering och fysioterapi är att fysisk aktivitet och träning ska startas upp så snart det är möjligt, helst inom 1–2 veckor efter akuta åtgärder. Aerob fysisk träning ska utföras 3–5 ggr/vecka på 40–89% av VO2 max under 30–60 min/ tillfälle. Träningen kan vara kontinuerlig eller i intervaller. Styrketräning bör utföras 2–3 ggr /vecka, med 8–10 övningar med 10–15 repetitioner (1-3 set). Träningsformerna kan med fördel kombineras vid samma träningstillfälle. Inför träningens start görs individuell bedömning av kondition och muskelfunktion. Träningen övervakas av fysioterapeut initialt (FYSS, 2016). En metaanalys och systematisk översikt från 2017 som jämförde effekterna av högintensiv intervallträning och träning med kontinuerlig träningsintensitet efter kranskärlssjukdom, visade inte på någon skillnad i effekterna på social, fysisk eller känslomässig livskvalitet på de båda träningsmetoderna. Viss indikation fanns på att intervallträningen kan ge upphov till ökat maximalt syreupptag beroende på mätmetod (Gomes-Neto et al., 2017).

Abell et al. (2017) fann i sin meta-analys att ett högt deltagande i hjärtrehabiliteringsträning är viktigare för den kliniska hälsan än ett specifikt träningsmoment i sig. En högintensiv träning i förhållande till en medelintensiv träning gav inte bättre effekt på långtidsmortalitet eller sänkt risk för hjärtinfarkt i denna studie. Istället pekar studien på de goda effekterna av regelbundet deltagande, och att man därmed bör utforma träningsprogrammen för att locka fler deltagare samt en öka deltagandefrekvensen bland de som redan deltar.

(12)

7

Biopsykosociala faktorers betydelse vid hjärtinfarkt

1.3.1 Socialkognitiv teori

Att individen ingår i ett system av ömsesidig påverkan är centralt enligt socialkognitiv teori. I detta system ingår individen (personliga faktorer såsom till exempel kognitiva och biologiska faktorer), beteende och extern omgivning, där alla påverkar varandra. Beteende kan till exempel vara i vilken utsträckning patienten följer vårdgivarens rekommendationer. Extern omgivning kan till exempel vara socialt stöd. De tre delarna kan dock ha olika styrka i olika situationer (Bandura, 1997).

Enligt Engel (1977, refererad i Bandura, 1997) så påverkas hälsan inte bara av biologiska faktorer utan även av psykosociala faktorer. Engel (1977) presenterade den biopsykosociala modellen, som en nödvändig utveckling av den tidigare så etablerade biomedicinska

modellen. Den biopsykosociala modellen tar hänsyn till, inte bara de rent fysiska fenomenen, utan även psykologiska och sociala faktorer hos individen och den omgivning den lever i. Bandura (1997) menar att individens hälsovanor (beteende) samt fysisk omgivning inverkar på dess fysiska och psykiska välmående. Omgivningsfaktorer skulle kunna vara andra medlemmar i en träningsgrupp eller rådgivande fysioterapeut, samt övrigt socialt stöd. Hur kroppen reagerar rent fysiologiskt på till exempel stress beror i stor uträckning på vilken kontroll individen upplever sig ha över situationen.

Bandura (1977) beskriver begreppen self-efficacy och utfallsförväntningar, och deras inverkan på beteendet. Self-efficacy innebär tilltron till den egna förmågan att nå ett visst utfall. Utfallsförväntningar innebär i vilken mån en individ tror att ett visst beteende ger ett visst resultat. Individens tilltro till sitt eget beteende påverkar hur man handskas med situationen. Ju starkare self-efficacy och utfallsförväntningar hos individen, desto större ansträngning och uthållighet i svåra situationer kan påvisas. Self-efficacy påverkas av individens egna erfarenheter (performance accomplishments), genom att observera andras erfarenheter av att klara av svåra situationer, genom att övertygas av andra samt emotionellt tillstånd (Bandura, 1997).

För hjärtinfarktpatienter är den biopsykosociala modellen och socialkognitiv teori högst relevant. Forskning påvisar kopplingen mellan livsstilsval och hjärtinfarkt, bland annat mellan beteendet som negativ stress och risk för att utveckla hjärt-kärlsjukdom. Psykiska effekter hos individen efter hjärtinfarkt är ett vanligt fenomen(Hjärt-lungfonden, 2018).

1.3.2 Depression

Eftersom hjärtinfarkt kan leda till oro och depression (Von Känel, 2014) kan hänsynstagande till den biopsykosociala modellen i behandlingen vara till stor hjälp för dessa patienter. Förståelse och kunskap om hur patientens tilltro till sin egen förmåga att hantera

situationen, hens utfallsförväntningar och därmed hur hen väljer att hantera sin sjukdom, kan bidra till en bättre anpassad vård för individen (Bandura, 1997).

(13)

8

Enligt Barth, Schumacher & Herrmann-Lingen (2004) har klinisk depression och depressiva symptom efter hjärtinfarkt visat sig öka risken för att dö, och 2 år efter genomgången

hjärtinfarkt är risken dubbelt så stor i förhållande till patienter som inte lider av klinisk depression.

1.3.3 Socialt stöd

I en cohortstudie av Chang et al. (2017) framgår att kvinnor med större socialt engagemang även har en mer hälsofrämjande livsstil, som att vara fysiskt aktiv samt att sluta med rökning och alkoholkonsumtion vilket gynnar den kardiovaskulära hälsan. Dessa kvinnor hade lägre prevalens av högt blodtryck och typ 2 diabetes, samt färre depressiva symtom.

Socialt stöd kan fungera som en copingmekanism mot stress och i att hantera sjukdom. Utan något socialt stöd ökar risken till för tidig död i kranskärlssjukdom. Beteendemedicinsk intervention som minskar psykosociala riskfaktorer har positiva effekter för att stödja personer till ett mer hälsosamt leverne (Albus, 2010).

1.3.4 Sjukdomsuppfattning

Individens sätt att förhålla sig till och uppfatta sin diagnos har visat sig ha betydelse för tillfrisknande. De initiala upplevelsen av hjärtinfarkt hos patienten har visat sig påverka bland annat återgång till arbete, medverkan i hjärtrehabiliteringsprogram, och dysfunktion avseende bland social interaktion, sexuell aktivitet med mera, mätt över tid (vid infrakt, efter 3 respektive 6 månader). De patienter som hade upplevelse att sjukdomen kan botas/

kontrolleras eller pågå under en kortare tid, hade större andel deltagande i hjärtrehabgrupp respektive återgick i större utsträckning snabbare till arbetet. De patienter som trodde att deras hjärtsjukdom skulle ha allvarliga konsekvenser ledde senare till dysfunktion avseende bland annat hemrelaterat arbete, social interaktion med mera (Petrie, Weinman, Sharpe & Buckley, 1996).

Flertalet studier påvisar också det omvända sambandet, det vill säga betydelsen av psykosociala faktorer för utveckling av kranskärlssjukdom. Enligt Rugulies (2002) ökar depression risken för utvecklandet av hjärtsjukdom. Kuper, Marmot och Hemingway (2002) fann ett samband mellan socialt stöd, depression och psyko-sociala faktorer i arbetet och prognos och utvecklandet av kranskärlssjukdom. Risken för insjuknande i akut hjärtinfarkt har visat sig öka med närvaro av upplevd stress på arbetet, upplevd stress hemma,

ekonomisk stress samt större livshändelser det senast året (Rosengren et al, 2004).

Problemformulering

Avseende den fysiska hälsan är evidensläget starkt befäst gällande nyttan av fysisk träning i rehabilitering efter hjärtinfarkt. Fysisk träning har även påvisats ha vissa positiva effekter på psykiska faktorer som depression och livskvalitet. Flera studier påvisar en positiv effekt på den psykiska hälsan vid psykologisk intervention i hjärtrehabilitering. För att minska

(14)

9

vårdkostnader, eftersträvas allt kortare vårdtid i takt med att de akuta vårdåtgärderna förfinats. Vissa studier har undersökt effekten av kort vårdtid på patienters fysiska hälsa. De psykosociala effekterna av enbart deltagande i hjärtrehabiliteringsträning (så kallad

hjärtgrupp) är inte lika väl undersökta som de fysiska. Genom att undersöka både bio-, psyko-, och sociala effekter för individer med kort vårdtid som deltar i så kallad hjärtgrupp, kan denna studie bidra med en ökad kunskap på individnivå om biopsykosociala effekter över tid, vilket skulle bidra till en bättre och anpassad fysioterapeutisk

hjärtrehabiliteringsvård.

2 SYFTE

Att undersöka de upplevda biopsykosociala effekterna under hjärtrehabilitering i form av fysisk träning hos hjärtinfarktpatienter med kort vårdtid.

Studien undersöker följande frågeställningar genom självskattningsformulär (Bilaga A): • Hur upplever den enskilde patienten sin psykiska hälsa över tid?

• Hur upplever den enskilde patienten sin sociala hälsa över tid? • Hur upplever den enskilde patienten sin fysiska hälsa över tid?

• Hur upplever den enskilde patienten de från vårdgivaren rekommenderade träningsråden över tid?

3 METOD OCH MATERIAL

Design

Studien har en single subject experimentell design då den ämnat följa och analysera

individers upplevelser över tid på en detaljerad datanivå avseende biopsykosociala variabler (Carter & Lubinsky, 2016). En AB-design användes för att följa 5 patienter under två olika faser. AB-design innebär att mätningar görs under så kallad baslinje, fas A, innan själva interventionen startas upp. Mätningar under en interventionsfas, fas B, följer därefter. AB-designen innebär alltså endast en intervention, och att mätningar endast sker under baslinje (A) och under själva interventionen (B).

(15)

10

Urval

Patienterna rekryterades av fysioterapeut på en kardiologavdelning under den tid studien pågick. Det gjordes ett bekvämlighetsurval, med vissa subjektiva inslag då fysioterapeut på plats gjorde en samlad bedömning av patientens förmåga eller oförmåga att delta i studien utifrån ett medicinskt perspektiv (inklusions- respektive exklusionskriterie). Urvalet skedde efter diagnos och stabilt hälsotillstånd. Inklusionskriterierna var diagnosticerad hjärtinfarkt, deltagande i hjärtrehabiliteringsgrupp, snabb utskrivning och under omständigheterna stabil hälsa. Exklusionskriterierna var icke diagnosticerad hjärtinfarkt, ej deltagande i

hjärtrehabiliteringsgrupp, utskrivning efter mer än 2,5 dagar och icke stabilt hälsotillstånd. Aktuellt urval presenteras närmre under 3.6 Deltagare.

Datainsamling

Datainsamlingen av deltagarnas bakgrundsdata inhämtades av fysioterapeuterna på kardiologavdelning. Insamlad bakgrundsdata bestod av kön, ålder, längd, vikt, behandling, typ av hjärtinfarkt, vårdtid, Socialstyrelsens indikatorfrågor, Haskells aktivitetsskala, Frändin/Grimbys aktivitetsskala, upplevd begränsning pga fysisk kapacitet och skattning av självupplevd fysisk kapacitet. För Socialstyrelsens indikatorfrågor samt Haskells respektive Frändin/Grimbys aktivitetsskalor se bilaga C. Studien i sin helhet har omfattats av data från ICFs (International Classification of Functioning, Disability and Health) samtliga nivåer; kroppsfunktion/struktur, aktivitet och delaktighet.

Studien undersöker upplevd psykisk, social och fysisk hälsa samt upplevelse av träningsråd över tid. Psykisk hälsa undersöks i sex utfallsmått genom frågorna 1,2, 4, 5, 6 och 7 (bilaga A). Social hälsa undersöks i tre utfallsmått genom frågor 10,11 och 12 (bilaga A). Fysisk hälsa undersöks genom ett utfallsmått, fråga 8 (bilaga A). Upplevelse av träningsråd studerades i två utfallsmått, fråga 3 och 9 (bilaga A). De variabler som har undersökts är self-efficacy, beredskap till förändring, upplevda hinder och socialt stöd till beteendeförändring,

utfallsförväntningar (i form av viktighet och tilltro till att lyckas efter avslutad behandling), oro, i vilken mån patienterna följer de träningsrekommendationer de fått avseende aerob fysisk träning respektive muskelstärkande träning, skattning av den fysiska och psykiska hälsan, i vilken mån de upplever sig kunna delta i sociala aktiviteter samt hur tydlig träningsinformation de upplever sig ha (bilaga A). Dessa variabler har undersökts via ett modifierat skattningsformulär som delvis är hämtade från Elvén & Thorsell (2007), och delvis konstruerat av studieförfattarna. De variabler som hämtats från Elvén & Thorsell är self-efficacy, beredskap till förändring, utfallsförväntningar, rädsla/oro och upplevda hinder, vilket avser frågorna 1, 2, 3, 4, 5 & 10 (bilaga A).Flera av skalorna ingår också i Patient Goal Priority Questionnaire (PGPQ), ett mätinstrument som ofta används inom beteendemedicin. Instrumentet påvisas ha moderat reproducerbarhet (Åsenlöf & Siljebäck, 2009). De variabler som hämtats från PGPQ är self-efficacy, beredskap till förändring, utfallsförväntningar och rädsla, vilket avser frågorna 1, 2, 3, 4 & 5 (bilaga A). För att få en heltäckande bild av psykologiska, sociala och fysiska variabler kompletterades skattningsformuläret av studieförfattarna med fler skalor, vilket avser frågorna 6, 7, 8, 9, 11 & 12 (bilaga A). Enligt

(16)

11

Streiner & Norman (1989, refererad i Bandura, 1997) anses skattningsskalorna även reliabla då de är utformade från 0 till 10. En elvagradig skala är tillräcklig för att differentiera mellan de olika skalstegen. Under A-fas baslinje användes samma skattningsformulär som under B-fas intervention.

Tillvägagångsätt

Efter verksamhetschefens godkännande skedde tillfrågan av deltagande genom ett informationsbrev som har delats ut av kardiologens fysioterapeuter, till de aktuella patienterna på kardiologavdelningen (bilaga B). Samtliga patienter som inkommit med hjärtinfarkt och som uppfyllde inklusionskriterierna, skulle tilldelas informationsbrevet. De patienter som givit sitt samtycke, signerade informationsbrevet och fick även ett eget exemplar av informationsbrevet att spara. Därefter fick deltagarna skattningsformulär av fysioterapeuterna samt muntliga instruktioner av desamma för att kunna börja fylla i formulären.

A-fas baslinje inleddes med att patienterna fyllde i skattningsformulären från att de emottog dem på avdelningen, tills det att de påbörjade hjärtrehabträning. Dessa skattningsformulär skulle fyllas i måndag, onsdag, lördag under A-fas baslinje och denna period har varierat beroende på hur snart patienten fått möjlighet att delta i gruppträningen, vilket medfört att antalet skattningstillfällen också varierat.

B-fas intervention mättes under patientens hjärtrehabiliteringsträning. I samband med första rehabträningen fick deltagarna skattningsformulär med sig hem för fortsatt

självkartläggning tre gånger i veckan under sex veckors tid. Efter avslutad interventionsfas samlades skattningsformulären in av fysioterapeuterna i samband med besök till

hjärtträningsgruppen. All datainsamling har skett efter noggrant övervägande och endast relevant data för studien har samlats in. Vid registrering har patienterna avidentifierats och kodats av fysioterapeuterna på plats. För att säkerställa att data inte går att spåra till enskild individ omkodade författarna därefter individerna på nytt. Efter avslutad och godkänd studie förstörs all data. Fysioterapeuterna på plats omfattas av Offentlighets- och sekretesslagen samt har tystnadsplikt.

Intervention

Studien genomfördes hos en vårdgivare som generellt sett har kort vårdtid för sina STEMI- och NSTEMI patienter, dvs mindre än 3 dagar.

Fysioterapeuten träffar hjärtinfarktpatienten redan när den är inskriven på sjukhuset för ett rådgivande samtal om fysisk träning. Detta utifrån patientens individuella förutsättningar och sjukdom. Det generella rådet är att återuppta tidigare motionsvanor, när sådana finns och hjärtinfarkten är okomplicerad. Om patienten inte har några motionsvanor, är rådet att

(17)

12

börja med dagliga promenader i lugnt tempo. Dessa promenader bör utökas allt eftersom i intensitet och längd.

Patienterna erbjuds deltagande i hjärtrehabiliteringsträning (i grupp). Patienter under 75 år följs upp inom 1–3 veckor på ett återbesök, medan patienter äldre än 75 år får meddela direkt eller genom att ringa och meddela senare om de vill delta i träningsgrupp. För de patienter som vill delta i träningsgrupp erbjuds olika datum för uppstart (som regel inom 1–2 veckor efter återbesöket).

Samtliga inkluderade deltagare får vid återbesöket skatta hur fysiskt aktiva de varit innan hjärtinfarkten genom att svara på Socialstyrelsens indikatorfrågor om fysisk aktivitet. De får då också skatta hur fysiskt aktiva de varit den senaste veckan (efter hjärtinfarkten) enligt Haskells respektive Frändin/Grimbys aktivtetsskalor, se bilaga C. Deltagarna får också vid återbesöket svara på om de upplever sig begränsade i vardagslivet på grund av nuvarande fysisk kapacitet och i så fall varför. Vid samma tillfälle skattar de sin självupplevda fysiska kapacitet på en skala på 0–100, vilket anges i mm.

Fysioterapeuterna ger råd om fysisk träning, individuell träningsplan, träningsdagbok samt start i träningsgrupp alternativt egenträning. Om patienten tackar nej till träningshjälp, avslutas kontakten.

Träningsgruppen innefattar aerob och muskelstärkande träning två gånger per vecka under 6 veckor med följande upplägg: Uppvärmning 5–10 minuter följt av intervall träning på cykel (minst fyra intervaller inom 3 minuter, återhämtning med lättare belastning i 2 min

däremellan). Intervalltopparna bör uppnå skattad ansträngning 14–17 på Borgs RPE-skala, vilket motsvarar 60–89% på VO2max. Belastning ökas allt eftersom träningen fortgår. Den aeroba träningen avslutas med 5 minuters nedvarvning. De muskelstärkande övningarna görs som cirkelträning med 8–10 övningar, 2 repetitioner med en belastning på 70–75% av RM (repetition maximum). I samband med gruppträningen följs även träningsdagbok och egenaktivitet upp (M. Hellmark, personlig kommunikation, oktober 2019).

Efter 6 veckor i hjärtgrupp avslutas studien. Patienterna fortsätter dock att medverka i hjärtgrupp i 3–6 månader.

(18)

13

Deltagare

Nedan ses en sammanställning av deltagarnas bakgrundsdata. Samtliga har en vårdtid på maximalt 2,5 dygn och är behandlade med PCI. Vårdtiden skiljer sig åt för de olika

deltagarna, liksom typ av hjärtinfarkt. Deltagarna är av olika kön och ålder, längd och vikt. Tabell 1: Beskrivning av deltagarna.

Deltagare A B C D E Kön K M M M M Ålder 65 77 69 70 78 Vikt (kg) 61 98 70 82 98 Längd (cm) 163 179 168 186 184 Typ av hjärtinfarkt

NSTEMI STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI

Behandling PCI PCI PCI PCI PCI

Vårdtid (dygn)

1,5 2,5 2 2 2

3.6.1 Deltagare A

Deltagare A är en kvinna utan tidigare hjärtsjukdomar. Hon är fullt revaskulariserad och har normal pumpfunktion (EF>50%) efter hjärtinfarkten. Hon skattar enligt Socialstyrelsens indikatorfrågor sin fysiska aktivitet per vecka där hon blir andfådd till ingen tid alls, och uppskattar sin vardagsmotion (tex promenader, trädgårdsarbete) till mindre än 30 min per vecka. Hon upplever sig fysiskt begränsad i vardagen efter sin hjärtinfarkt pga rörelserädsla. Deltagare A har ett självskattat värde av upplevd fysisk kapacitet på 12 mm på en 0 till 100-gradig VAS-skala. Hon har inte genomfört någon måttlig eller ansträngande fysisk aktivitet under den senaste veckan och skattar 0 på fråga 1 och 2 på Fysisk aktivitetsnivå enligt Haskell. Deltagare A skattar sin aktivitetsnivå till 3 på Frändin/Grimby aktivitetsskala dvs lätt fysisk aktivitet 2–4 tim/vecka.

(19)

14

3.6.2 Deltagare B

Deltagare B är en man utan tidigare hjärtsjukdomar. Han har en kvarvarande stenos efter sin hjärtinfarkt och normal pumpfunktion (EF>50%). Han skattar enligt Socialstyrelsens

indikatorfrågor sin fysiska aktivitet per vecka där han blir andfådd till ingen tid alls, och uppskattar sin vardagsmotion (tex promenader, trädgårdsarbete) till mer än 300 min per vecka. Han upplever sig inte fysiskt begränsad i vardagen efter sin hjärtinfarkt och skattar sin självupplevda fysiska kapacitet på 53 mm på en VAS-skala på 0–100 (mm). Deltagare B har genomfört måttlig fysisk aktivitet alla sju dagarna under den senaste veckan (skattar 7) på fråga 1 på Fysisk aktivitetsnivå enligt Haskell. Han har inte ägnat sig åt någon ansträngande fysiska aktivitet den senaste veckan och skattar 0 dagar/vecka enligt Haskells fråga 2. Deltagare B skattar sin aktivitetsnivå till 3 på Frändin/Grimby aktivitetsskala dvs lätt fysisk aktivitet 2–4 tim/vecka.

3.6.3 Deltagare C

Deltagare C är en man utan tidigare hjärtsjukdomar. Han har kvarvarande stenos och normal pumpfunktion (EF>50%) efter hjärtinfarkten. Han skattar enligt Socialstyrelsens

indikatorfrågor sin fysiska aktivitet per vecka där han blir andfådd till mindre än 30 min, och uppskattar sin vardagsmotion (tex promenader, trädgårdsarbete) till 150–300 min per vecka. Han upplever sig inte begränsad i vardagen pga nuvarande fysiska kapacitet (efter

hjärtinfarkten). Deltagare C har ett självskattat värde av upplevd fysisk kapacitet på 74 mm på en VAS-skala på 0–100 (mm). Deltagare C har genomfört måttlig fysisk aktivitet alla sju dagarna under den senaste veckan och skattar alltså 7 på fråga 1 på Fysisk aktivitetsnivå enligt Haskell. Han har ägnat sig åt ansträngande fysisk aktivitet 2 dagar den senaste veckan enligt Haskells fråga 2. Deltagaren skattar sin aktivitetsnivå till4 på Frändin/Grimbys aktivitetsskala dvs medelmåttig fysisk aktivitet 1–2 tim/vecka.

3.6.4 Deltagare D

Deltagare D är en man som är flimmerabladerad (kirurgiskt ingrepp som innebär införande av katetrar i hjärtat som behandling mot förmaksflimmer). Han är fullt revaskulariserad och har nedsatt pumpfunktion (EF<50%) efter hjärtinfarkten. Han skattar enligt Socialstyrelsens indikatorfrågor sin fysiska aktivitet per vecka där han blir andfådd till mindre än 30 min, och uppskattar sin vardagsmotion (tex promenader, trädgårdsarbete) till 30–60 min per vecka. Han upplever sig inte begränsad i vardagen pga nuvarande fysiska kapacitet (efter

hjärtinfarkten). Deltagare D har ett självskattat värde av upplevd fysisk kapacitet på 72 mm på en VAS-skala på 0–100 (mm). Deltagare D har genomfört måttlig fysisk aktivitet fem dagar den senaste veckan och skattar således 5 på fråga 1 på Fysisk aktivitetsnivå enligt Haskell. Han har ägnat sig åt ansträngande fysisk aktivitet 0 dagar den senaste veckan enligt Haskells fråga 2. Deltagaren skattar sin aktivitetsnivå till 5 på Frändin/Grimbys

(20)

15

3.6.5 Deltagare E

Deltagare E är en man, inga tidigare hjärtsjukdomar. Han är fullt revaskulariserad och har normal pumpfunktion (EF>50%) efter hjärtinfarkten. Han skattar enligt Socialstyrelsens indikatorfrågor sin fysiska aktivitet per vecka där han blir andfådd till ingen eller 0 minuter, och uppskattar sin vardagsmotion (tex promenader, trädgårdsarbete) till 60–90 min per vecka. Uppgifter om deltagare E:s upplevelse av eventuellt fysisk begränsning i vardagen, självupplevd fysisk kapacitet, fysiska aktivitetsnivå enligt Haskell resp Frändin/Grimbys aktivitetsskala saknas.

Dataanalys

Data från A-fas baslinje respektive B-fas intervention har analyserats. Syftet med att samla in data från baslinje respektive interventionsfas var för att kunna jämföra resultat före och efter intervention. Genom att analysera data för respektive fas, kan naturliga variationer som eventuellt kan förekomma, urskiljas, liksom en eventuell effekt av pågående intervention. Stickprovet omfattades av 5 deltagare vars individuella resultat har analyserats visuellt i grafer enligt metoder för single subject design; trend- och nivåskillnader samt

variabilitet/stabilitet. Mätning skedde genom skattningsskalor bestående av 12 frågor, vilket gav 12 utfallsmått. Varje utfallsmått har analyserats för sig, och tillsammans med övriga utfallsmått på individnivå.

Analysen har främst gjorts visuellt utan beräkning enligt särskilda statistiska metoder såsom till exempel beräknad celerationslinje eller trend. Valet att endast analysera visuellt gjordes då det tydligt gick att dra slutsatser om nivå, trend och variabilitet/stabilitet från de

mätvärden som erhölls. I några fall har författarna provat att använda sig av den beräknade celerationslinjen i mätvärden med olika karaktär för att se om analysen blev tydligare (fig 2, 3, 4). Bedömning gjordes att beräknad celerationslinje inte tillförde något extra till analysen. Studiens huvudsakliga syfte var att undersöka om det finns effekt av interventionen på upplevd fysisk, psykisk och social hälsa samt upplevelse av träningsråd, utan att kvantifiera den eventuella effektens storlek.

Etiska överväganden

Forskningsetiska principer som kommit att tillämpas var informationskravet,

konfidentialitetskravet, samtyckeskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, u.å). Studien skulle ha kunnat påverka deltagarna negativt ifall deras hälsa var mycket nedsatt och ifall att de upplevde stress i samband med deltagande. För att undvika detta gör fysioterapeuter på plats därför en bedömning av patientens medicinska tillstånd innan tillfrågan om deltagande görs. I informationsbrevet gavs tydlig information om studiens syfte, deltagarnas uppgift och villkor för deltagande samt att avbrytande av deltagande i studien kan göras närsomhelst och utan inverkan på pågående behandling. Deltagande i studien har varit valfritt och man har närsomhelst kunnat avbryta sin medverkan utan påföljd. Vid befarad hälsorisk för

(21)

16

deltagande i studien har individens deltagande anpassats alternativt avslutas. I studien har de deltagande varit i beroendeställning till de som ställt frågan om deltagande samt samlat in data. Det har dock inte varit något beroendeförhållande till de som utfört studien, vilket har varit en styrka. Insamlad data har endast använts i forskningssyfte och resultatet

presenterades så att det ej går att spåra till enskild individ.

4 RESULTAT

Nedan presenteras studiens resultat avseende upplevd psykisk, fysisk och social hälsa samt upplevelse av träningsråd över tid. Psykisk hälsa mäts med frågorna 1,2, 4,5 ,6 och 7. Social hälsa mäts i frågorna 10,11 och 12. Fysisk hälsa mäts i fråga 8 och upplevelse av träningsråd i fråga 3 och 9. Se bilaga A.

Resultatet presenteras i text och därefter visuellt i grafer med fem grafer för varje deltagare. Utfallsmåtten presenteras gruppvis. I den första grafen presenteras resultatet av fråga 1,2 och 8. Därefter presenteras utfallsförväntningar (fråga 3 och 4), följt av resultatet från fråga 5, 6, och 7. I de följande graferna presenteras resultaten av fråga 9 och 10, respektive 11 och 12.

Deltagare A

Under baslinjefas skattar deltagare A sin self-efficacy för att följa de träningsråd hen fått av fysioterapeuterna relativt högt och stabilt, de tre mätningstillfällen ger skattningsvärdena 7 till 8. Under interventionsfasen ses varierande värden men med en tydligt nedåtgående trend för self-effiacy för att följa träningsråd (från högsta värdet 9, till lägsta värdet 3). En

nivåskillnad jämfört med baslinjefas kan ses. Se figur 2.

Nöjdhet för genomförande av träning skattas till 2 och 3 under baslinjen, en relativt stabil skattning. För interventionsfasen ses en variation över tid, med ett toppvärde v 5, då även self-efficacy för att följa träningsråden toppar. Generellt är nöjdhet för att genomföra träning låg och en nivåsänkning i förhållande till baslinjen kan utläsas. Se figur 2.

Fysisk hälsa skattas till lägsta värdet (0), med undantag av en skattning under baslinjen, som låg något högre (1). Ingen trend eller nivåskillnad kan utläsas mellan faserna, och en hög stabilitet på skattningarna ses. Se figur 2.

(22)

17

Figur 2: Skattning av self-efficacy för att följa träningsråd (fråga 1) samt nöjdhet att genomföra träning (fråga 2) och skattning av fysisk hälsa (fråga 8). Svart linje representerar beräknad celerationslinje för self-efficacy träningsråd.

Deltagare A skattar egenträningen som mycket viktig, och ger träningen genomgående högsta värde (10) för både baslinjefas och interventionsfas. Se figur 3.

Förväntan att klara träningen på egen hand efter avslutad hjärtgrupp skattas på baslinjen högt och stabilt (värde 8 vid alla tre mätningarna). När interventionsfasen påbörjas kan en tydlig nivåskillnad ses, då deltagaren skattar avsevärt lägre (från 8 till 5). Skattningarna följer en nedåtgående trend med viss variation över tid i nivå och för olika skattningstillfällen (från 5 till 3, med en sista skattning på värdet 0). Se figur 3.

Figur 3: Skattning av utfallsförväntningar; dvs hur viktigt det är att kunna genomföra egenträningen i enlighet med träningsråden (fråga 3) samt förväntan att klara av träningen på egen hand efter avslutad hjärtgrupp (fråga 4). Svart linje representerar beräknad celerationslinje för förväntan att klara av träningen efter avslutad hjärtgrupp.

0 2 4 6 8 10 v 1 v 2 v 3 v 3 v 3 v 4 v 4 v 4 v 5 v 5 v 6 v 6 v 7 v 7 v 7 v 7 v 8 v 8 v 8 Sk at tn in gs sk al a

Tid efter hjärtinfarkt

A-fas baslinje B-fas intervention

Self-efficacy träningsråd Nöjdhet genomförande träning Fysisk hälsa

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 v 1 v 2 v 3 v 3 v 3 v 4 v 4 v 4 v 5 v 5 v 6 v 6 v 7 v 7 v 7 v 7 v 8 v 8 v 8 Sk at tn in gs sk al a

(23)

18

Deltagare A skattar rädsla/oro högt och relativt stabilt under baslinjen (värde 8 till 9). En liten nivåskillnad syns då mätvärdena under interventionen skattas lite högre än under baslinjen (oftast 10, vid ett par tillfällen skattas värdet 9), med två avvikande värden på 6 respektive 3. Se figur 4.

Deltagare A:s nedstämdhet skattas högt redan under baslinjefas, med en ökande trend (från värde 7 till 9). Under intervention fortsätter deltagare 2 att skatta nedstämdhet högt och stabilt (mellan 9-10) på en högre nivå än under baslinjefas. Se figur 4.

Psykisk hälsa skattas generellt lågt under baslinjen (värde 1), med ett avvikande tydligt högt värde v 2 (värde 8). Under interventionsfas skattas psykisk hälsa stabilt till lägsta värde (0), vilket ger en viss nivåsänkning. Se figur 4.

Figur 4: Skattning av rädsla/oro (fråga 5), nedstämdhet (fråga 6) och psykisk hälsa (fråga 7). Svart linje representerar beräknad celerationslinje för rädsla/oro.

Deltagare A:s skattning i baslinjefas påvisar en snabb, stark ökning i skattning av den egna kunskapen för att kunna utföra träningen (från ett första värde på 0 till värdena 9 och 10). Under interventionsfas skattas kunskapen genomgående stabilt till högsta a värdet, 10. Se figur 5.

Både under baslinjefas och interventionsfas upplevs inga hinder från omgivningen för att genomföra den fysiska träningen (skattar genomgående 0). Se figur 5.

Ingen nivåskillnad eller trend kan utläsas för dessa utfallsmått. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 v 1 v 2 v 3 v 3 v 3 v 4 v 4 v 4 v 5 v 5 v 6 v 6 v 7 v 7 v 7 v 7 v 8 v 8 v 8 Sk at tn in gs sk al a

(24)

19

Figur 5: Skattning av den egna kunskapen för att genomföra träningen (fråga 9) samt upplevda hinder från omgivningen för att kunna utföra träningen (fråga 10).

Socialt stöd skattas genomgående stabilt, både under baslinje- och interventionsfas till högsta värde (10). Se figur 6.

Deltagande i sociala aktiviteter skattas under baslinjen högt (8 eller 10). Under interventionsfasens första vecka skattar deltagare A fortfarande deltagandet i sociala aktiviteter högt (10), därefter ses en nedåtgående trend för att stabiliseras på värdet 2 de senaste fem skattningarna. Särskilt märkbart är en halvering av skattat värde från v 3 till v 4 (från 10 till 5). Nivåsänkning kan utläsas från baslinjefas till interventionsfas. Se figur 6.

Figur 6: Skattning av socialt stöd (fråga 11) samt i vilken utsträckning deltagaren har kunnat delta i de sociala aktiviteter hen skulle vilja (fråga 12).

Tillräcklig kunskap Hinder från omgivningen

(25)

20

Deltagare B

På grund av endast en baslinjemätning är slutsatser svåra att dra, och detta är genomgående i resultatbeskrivningen. Baslinjemätningen ligger på samma nivå som skattningarna under interventionsfas. Det är höga skattningar och väldigt liten variation avseende alla tre utfallsmått, inga trender kan utläsas. Variationen är som mest 2 enheter men oftast bara en enhet. Se figur 7.

Figur 7: Skattning av self-efficacy för att följa träningsråd (fråga 1) samt nöjdhet att genomföra träning (fråga 2) och skattning av fysisk hälsa (fråga 8).

Skattningarna ligger högt, stabilt och med liten variation. Det varierar mellan 8 och 9 i skattningsvärden. Det går heller inte att utläsa någon samvariation, nivåskillnad eller trend mellan eller under respektive fas. Se figur 8.

(26)

21

Figur 8: Skattning av utfallsförväntningar; dvs hur viktigt det är att kunna genomföra egenträningen i enlighet med träningsråden (fråga 3) samt förväntan att klara av träningen på egen hand efter avslutad hjärtgrupp (fråga 4).

Rädsla/oro skattas generellt lågt med liten variation (högst 3 och lägst 1). Nedstämdhet skattas också lågt med värden som varierar mellan 4 och 2. För båda dessa utfallsmått skattas början på interventionsfasen en enhet högre än vid baslinjemätningen. Psykisk hälsa skattas stabilt med liten variation och relativt höga värden (högst 7 och lägst 5). Samvariation mellan utfallsmått och trend. Se figur 9.

Figur 9: Skattning av rädsla/oro (fråga 5), nedstämdhet (fråga 6) och psykisk hälsa (fråga 7). Tillräcklig kunskap skattas högt, stabilt och med liten variation. Skattningsvärden varierar mellan 8 och 9. En enhet i nivåökning kan utläsas från baslinjemätningen till

interventionsfasen. Hinder från omgivningen skattas med liten variation och

skattningsvärdena ligger stabilt och lågt (0 till 2). Ingen trend för dessa utfallsmått kan avläsas. Se figur 10. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 v 1 v 1 v 2 v 2 v 2 v 3 v 3 v 3 v 4 v 4 v 4 v 5 v 5 v 5 v 6 v 6 v 6 v 7 v 7 Sk at tn in gs sk al a

(27)

22

Figur 10: Skattning av den egna kunskapen för att genomföra träningen (fråga 9) samt upplevda hinder från omgivningen för att kunna utföra träningen (fråga 10).

Skattning av socialt stöd ligger högt och relativt stabilt (8 till 10). Ingen trend går att utläsa. Deltagande i sociala aktiviteter skattas högt (7 till 9) vilket är relativt stabilt. En enhet i nivåskillnad kan utläsas från baslinjemätningen till interventionsfasen. En viss samvariation kan ses mellan båda utfallsmått. Se figur 11.

Figur 11: Skattning av socialt stöd (fråga 11) samt i vilken utsträckning deltagaren har kunnat delta i de sociala aktiviteter hen skulle vilja (fråga 12).

(28)

23

Deltagare C

Self-efficacy för att följa träningsråden skattas högt under baslinjefas, med en antydan till nedåtgående trend (från värde 9 till 7). Under interventionsfas skattas self-efficacy för att följa träningsråden från värde 7 (i nivå med den sista baslinjemätningen) till värde 9, vilket är en uppåtgående trend. Se figur 12.

Nöjdheten för genomförande av träning under baslinjefas påvisar en relativt stor variation mellan de skattade värdena (6, 10 resp 8), vilket ger en uppåtgående trend. Under

interventionsfas ökar nöjdheten för genomförande av träning i en uppåtgående trend (från värde 7 till 9) och en viss samvariation med self-efficacy kan ses för att genomföra träningen. Se figur 12.

Fysisk hälsa skattas högt och stabilt under baslinjefas (värde 7). Under interventionsfas skattas fysisk hälsa från start till värde 6 och trenden över tid är uppåtgående med ett avslutande värde på 9. Se figur 12.

Ingen nivåskillnad ses mellan faserna för dessa utfallsmått. Se figur 12.

Figur 12: Skattning av self-efficacy för att följa träningsråd (fråga 1) samt nöjdhet att genomföra träning (fråga 2) och skattning av fysisk hälsa (fråga 8).

Under baslinjefas skattas viktighet högt och relativt stabilt över de tre mätningarna (10, 10 resp 9). Interventionsfasen karaktäriseras av stabila värden på samma nivå (9) med ett avslutande värde på 10. Ingen nivåskillnad eller trend kan utläsas. Se figur 13.

Förväntan att klara av träningen på egen hand efter avslutad hjärtgrupp skattas högt och stabilt under baslinjefas (8). Under interventionen skattas samma variabel relativt stabilt, men i en uppåtgående trend. Ingen nivåskillnad mellan faserna. Se figur 13.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 v 1 v 4 v 4 v 4 v 5 v 5 v 5 v 6 v 6 v 6 v 7 v 7 v 7 v 8 v 8 v 8 v 9 v 9 v 9 v 10 v 10 Sk at tn in gs sk al a

(29)

24

Figur 13: Skattning av utfallsförväntningar; dvs hur viktigt det är att kunna genomföra sin träning i enlighet med träningsråden (fråga 3) samt förväntan att klara av träningen på egen hand efter avslutad hjärtgrupp (fråga 4).

Skattning av rädsla/oro under baslinje skattas lågt och relativt stabilt (värde 2 till 3). Under intervention skattas rädsla/oro i en svagt nedåtgående trend. Ingen nivåskillnad mellan respektive fas ses. Värdet för ett skattningstillfälle saknas då deltagaren inte fyllt i formuläret. Se figur 14.

Nedstämdhet skattas lågt och stabilt under baslinjen (värde 3), vilket fortsätter under

interventionens första fyra skattningar. Därefter ses en svagt uppåtgående trend, ingen större nivåskillnad mellan faserna kan utläsas. Se figur 14.

Psykisk hälsa skattas högt och relativt stabilt (värde 9 och 8) under baslinjefas. Under interventionen skattas den psykiska hälsan lägre än under baslinjefas, med en skillnad på upp till 4 enheter. Variationen över tid är liten (mellan 7 till 5) och det finns en samvariation med skattningen för nedstämdhet. Ingen trend kan utläsas. Se figur 14.

Hur viktigt Förväntan att klara av träningen efter avslutad hjärtgrupp

(30)

25

Figur 14: Skattning av rädsla/oro (fråga 5), nedstämdhet (fråga 6) och psykisk hälsa (fråga 7). Under baslinje skattas tillräcklig kunskap för att genomföra träningen relativt högt och skattas över de tre mätningarna allt högre (från 6 till 9). Under interventionen är skattningen fortsatt hög, och inledningsvis stabil (värde 8) för att sedan övergå i en svag uppåtgående trend och avslutas på värdet 10. Ingen eller marginell nivåskillnad mellan baslinjefas respektive interventionsfas. Se figur 15.

Hinder från omgivningen skattas stabilt till 0 under baslinjen. Under interventionen ses en nivåskillnad (från värde 1) och en viss variation (till värde 2 resp 3) för att återigen landa på värde 1. En svagt uppåtgående trend kan avläsas. Se figur 15.

Skattning av socialt stöd skattas högt och relativt stabilt under baslinjemätningarna. Under interventionsfas syns en stor platåvis variation och en uppåtgående trend. En tydlig

nivåsänkning från baslinjen kan avläsas. Se figur 16.

Deltagande i sociala aktiviteter skattas högt och stabilt under baslinjen (värde 8), för att följas av en relativt hög och stabil skattning under interventionen (värde 8 resp 7). Ingen trend eller nivåskillnad mellan faserna kan urskiljas. Se figur 16.

(31)

26

Figur 16: Skattning av socialt stöd (fråga 11) samt i vilken utsträckning deltagaren har kunnat delta i de sociala aktiviteter hen skulle vilja (fråga 12).

Deltagare D

Deltagare D har inte skattat enligt instruktion, vilket gör att det endast finns två baslinjemätningar (en baslinjemätning för nöjdhet för att genomföra träning) och fem skattningar under interventionsfas. Detta gör resultatet betydligt svårare att analysera. Self-efficacy skattas under baslinjen till värde 7 resp 8, och under interventionen är alla fem skattningarna stabilt höga på med ett värde på 10. Se figur 17.

Skattning av nöjdhet skattas bara vid ett mättillfälle på baslinjefas, och skattas då till 7. Under interventionen ses viss samvariation med self-efficacy, där båda variabler har en stabil skattning på värde 10 vid tre mättillfällen. En nedåtgående trend kan utläsas. Se figur 17. Fysisk hälsa skattas under baslinjen till värde 5 resp 6. En viss uppåtgående trend under intervention kan utläsas. Se figur 17.

För samtliga utfallsmått syns en nivåskillnad mellan baslinje och intervention. Se figur 17. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 v 1 v 4 v 4 v 4 v 5 v 5 v 5 v 6 v 6 v 6 v 7 v 7 v 7 v 8 v 8 v 8 v 9 v 9 v 9 v 10 v 10 Sk at tn in gs sk al a

(32)

27

Skattning av viktighet under baslinje har ett värde på 10 resp 8. För interventionsfasen skattas viktighet genomgående stabilt till högsta värde, 10. Se figur 18.

Förväntan av att klara träning på egen hand efter avslutad hjärtgrupp skattas genomgående stabilt till värde 10 för både baslinje och intervention. Se figur 18.

Figur 18: Skattning av utfallsförväntningar; dvs hur viktigt det är att kunna genomföra egenträningen i enlighet med träningsråden (fråga 3) samt förväntan att klara av träningen på egen hand efter avslutad hjärtgrupp (fråga 4).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 v1 v 3 v 4 v 4 v 8 v 8 v 9 Sk at tn in gs sk al a

A-fas baslinje B-fas intervention

(33)

28

Rädsla/oro skattas till 5 och därefter 3 under baslinjemätningarna. Värdena för

interventionsperioden skattas till 1 vid de två första mätningarna och stabiliseras sedan på värde 0. Se figur 19.

Nedstämdhet skattas under baslinjemätning skattas till 4 resp 2. Under interventionsfasen skattas nedstämdhet till 1 vid två tillfällen för att sedan stabiliseras på värde 0, vilket en svagt nedåtgående trend. Se figur 19.

Psykisk hälsa skattas under baslinje till 6 resp 8. Under interventionsfasen skattas psykisk hälsa genomgånde stabilt till 9. Under interventionsfas ses en naturlig samvariation med rädsla/oro, där psykisk hälsa genomgående skattas högt och stabilt medan rädsla/oro genomgående skattas lågt och stabilt. Se figur 19.

För samtliga mätvariabler syns en nivåskillnad mellan baslinje resp intervention. Psykisk häsla skattas högre under interventionsfas i förhållande till baslinjefas, medan rädsla/oro respektive nedstämdhet skattas lägre under interventionsfas i förhållande till baslinjefas.Se figur 19.

Figur 19: Skattning av rädsla/oro (fråga 5), nedstämdhet (fråga 6) och psykisk hälsa (fråga 7). Tillräcklig kunskap skattas under baslinjen till högsta värde 10 samt 9. Under intervention skattas stabilt vid samtliga mättillfällen värde 10. Se figur 20.

Hinder från omgivningen skattas genomgående stabilt till värde 0, för både baslinje- och interventionsfas. Se figur 20. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 v1 v 3 v 4 v 4 v 8 v 8 v 9 Sk at tn in gs sk al a

A-fas baslinje B-fas intervention

(34)

29

Socialt stöd skattas stabilt; genomgående till värde 10 under baslinjefas samt interventionsfas. Se figur 21.

Deltagande i sociala aktiviteter skattas under baslinjen till värde 5 vid första mättillfället, för att sedan öka till värde 8. Interventionsfasens skattningar har en svagt uppåtgående trend från värde 8 till 10 samt ger en nivåökning jämfört med baslinjefas. Se figur 21.

Figur 21: Skattning av socialt stöd (fråga 11) samt i vilken utsträckning deltagaren har kunnat delta i de sociala aktiviteter hen skulle vilja (fråga 12).

Tide efter hjärtinfarkt

A-fas baslinje B-fas intervention

(35)

30

Deltagare E

Self-efficacy för att följa träningsråden skattas högt under baslinjens två mätpunkter (8) och har därefter en uppåtgående trend under interventionsfas. Se figur 22.

Nöjdhet skattas på värde 5 under baslinjefas, för att under interventionen variera uppåt och nedåt en-två skalsteg, för att över tid öka och under de två sista mättillfällena landa på 8. För nöjdhet kan vi se en uppåtgående trend i skattningarna. Se figur 22.

För fysisk hälsa ses en uppåtgående trend, som stabiliseras på värde 7. Se figur 22.

Samtliga utfallsmått påvisar en viss nivåökning mellan baslinjefas och interventionsfas. Se figur 22.

Under baslinjefas skattas viktighet för att kunna utföra träningen på egen hand till 8, efter uppstartad intervention ökar sedan upplevd viktighet och en nivåökning ses. En svag

uppåtgående trend kan urskiljas under interventionen där det skattade värdet stabilt skattas på 9 med undantag av det inledande värdet 8.Se figur 23.

Förväntan att klara träningen efter avslutad hjärtgrupp skattas stabilt till 7 under baslinjen. Under interventionsfas ses en uppåtgående trend, som stabiliseras på värde 8. Viss

nivåökning ses mellan baslinjefas och interventionsfas. Se figur 23. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 v 1 v 1 v 1 v 2 v 2 v 2 v 3 v 3 v 4 v 4 v 5 v 5 v 8 Sk at tn in gs sk al a