Hälsa och samhälle
CYTOSTATIKA- OCH
STRÅLBEHANDLING
EN LITTERATURSTUDIE OM FAKTORER SOM KAN
PÅVERKA PATIENTERS UPPLEVELSER AV
BEHANDLINGEN SAMT AV SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNADSROLL.
MALIN ENGELBRECHT
SANDRA KULINSKI
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 46-55 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
CYTOSTATIKA- OCH
STRÅLBEHANDLING
EN LITTERATURSTUDIE OM FAKTORER SOM KAN
PÅVERKA PATIENTERS UPPLEVELSER AV
BEHANDLINGEN SAMT AV SJUKSKÖTERSKANS
OMVÅRDNADSROLL.
MALIN ENGELBRECHT
SANDRA KULINSKI
Engelbrecht, M & Kulinski, S. Cytostatika- och strålbehandling – En litteraturstudie om faktorer som kan påverka patienters upplevelser av behandlingen samt av sjuksköterskans omvårdnadsroll. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsomr åde omvårdnad, 2006.
I hela världen drabbas mer än tio miljoner människor av cancer varje år. Incidensen för cancer är ökande och cirka var tredje person i Sverige drabbas av någon form av cancer under sin livstid. Varje år dör ungefär 20 000 personer i Sverige av cancer. Syftet med denna litteratur-studie var att undersöka faktorer som kan påverka patienters upplevelser av cytostatika- och strålbehandling samt av sjuksköterskans omvårdnadsroll kring behandlingen. Metoden var en litteraturstudie av 11 vetenskapliga artiklar granskade enligt Polit m fl (2001) kriterier för vetenskaplighet. Resultatet visar att informationsbehovet hos patienter som behandlas med cytostatika- och strålbehandling är stort. Många patienter upplever att de inte får tillräcklig information angående behandling, behandlingsrelaterade biverkningar samt prognos. Med hjälp av information från sjuksköterskor angående egenvård kan denna styrkas och uppleve l-ser av biverkningar därmed minskas. De vanligast förekommande och svåraste biverkningarna som patienterna i studien upplevde var fatigue och munbesvär. Sjuksköterskeinterventioner kan hjälpa patienter att handskas med och lindra dessa biverkningar.
Nyckelord: Cancer, cytostatikabehandling, egenvård, information, litteraturstudie,
CHEMOTHERAPY AND
RADIOTHERAPY
A LITERATURE REVIEW ABOUT FACTORS THAT
CAN AFFECT PATIENTS´ EXPERIENCES OF THE
THERAPIES AND OF THE CARING ROLE OF
NURSES.
MALIN ENGELBRECHT
SANDRA KULINSKI
Engelbrecht, M & Kulinski, S. Chemotherapy and radiotherapy – A literature review about factors that can affect patients´ experiences of the therapies and of the caring role of nurses.
Degree Project, 10 credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,
Department of nursing, 2006.
More than ten million people in the whole world get cancer each year. The incidence of can-cer is increasing and about every third person in Sweden gets cancan-cer at some point in their lifetime. Each year 20 000 people in Sweden die from cancer. The aim of this literature re-view was to examine factors that can affect patients’ experiences of chemotherapy and radio-therapy plus of the caring role of nurses in the therapies. The method was a literature review of 11 scientific articles that was analysed according to Polit et al (2001) criteria’s. The result shows that the information needs in patients treated by chemotherapy and radiotherapy are large. Many patients experienced that they did not get enough information about their treat-ment, treatment related side-effects and prognosis. With information from nurses about self-care behaviours, the self-self-care can be powered and the side-effects can decrease. The most common and serious side-effects that were experienced by the patients in this review were fatigue and oral difficulties. Nursing interventions can help patients to cope with and relieve these side-effects.
Keywords: Cancer, chemotherapy, information, literature review, patients’ experiences,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Etiologi 5
Patofysiologi 6
Symtom och diagnostisering 7 Behandling av cancer 7
Patientupplevelser 9
Biverkningar vid cytostatika- och strålbehandling 9 Sjuksköterskans omvårdnadsroll 12 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 13
Definitioner 13 METOD 14 Litteratursökning 14 Artikelgranskning 15 Databearbetning 15 RESULTAT 15 Information 15 Egenvård 18 Munbesvär 19 Fatigue 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 22 SLUTSATS 26 REFERENSER 28 BILAGOR 30
INLEDNING
I hela världen drabbas mer än tio miljoner människor av cancer varje år. Incidensen för cancer är ökande och cirka var tredje person i Sverige drabbas av någon form av cancer under sin livstid. Varje år dör ungefär 20 000 personer i Sverige av cancer. Detta innebär att cancer är den näst vanligaste dödsorsaken (Socialstyrelsen, 2005a). Detta betyder att vi i vår framtida sjuksköterskeroll kommer att träffa på många patienter med cancer. Vi tycker därför att det är viktigt och av intresse att beskriva faktorer som kan påverka patienters upplevelser av cytosta-tika- och strålbehandling samt av sjuksköterskans omvårdnadsroll kring behandlingen. Detta kan i sin tur ge ökad kunskap och förståelse samt omvårdnaden av patienterna kan bli bättre.
BAKGRUND
År 2003 diagnostiserades cirka 50 000 nya cancerfall i Sverige och detta är ungefär dubbelt så många som på 1970- talet. Detta kan delvis bero på den ökade medellivslängden bland be-folkningen. Samtidigt har prognosen kunnat förbättras betydligt eftersom sjukdomen upp-täckts tidigare och bättre behandlingsmetoder finns idag än förut. Det ökade antalet cancerpa-tienter kräver ökade resurser för att ta hand om och behandla pacancerpa-tienterna trots deras höga ål-der (Socialstyrelsen, 2005a). Sett ur ett genusperspektiv drabbas män i större utsträckning än kvinnor av cancer, dock är det vanligare att kvinnor insjuknar i yngre åldrar. Den vanligaste cancerformen hos kvinnor är bröstcancer och hos män är det prostatacancer (Almås, 2001).
Etiologi
Det finns minst 200 olika cancersjukdomar och dessa har skilda orsaker, symtom och förlopp samt behandlas på olika sätt. Gemensamt för de olika maligna tumörsjukdomarna är att de utan behandling så småningom leder till döden (Ernberg, 1996). Cancertumören orsakas av skador i cellens gener då nybildning av celler sker. Skadorna kan bero på både inre och yttre påverkan (Kristoffersen, 1998), men detta är ännu inte helt klarlagt utan det pågår ständig forskning. Forskningen är inriktad på att finna samband mellan cancer och dessa inre och yttre faktorer (Almås, 2001). Dessa inre och yttre faktorer, där samband kan påvisas, är genetiska och fysiska faktorer, mikroorganismer samt kemiska ämnen. Andra riskfaktorer är övervikt och onyttig kost med mycket fett, bris tande motion samt hög alkoholkonsumtion (Socialsty-relsen, 2005a). Med stigande ålder ökar också risken för cancer genom att cellerna utan yttre påverkan kan ändra sitt sätt att växa, dvs cellerna muterar spontant (Astra Zeneca, 2005a).
Patofysiologi
I cellkärnans DNA- molekyl finns cellens genetiska information lagrad. I denna är cellens alla livsfunktioner programmerade som energiutvinning, celldelningshastighet, tillväxt och cell-död. Genom DNA- molekylens protoonkogener (tillväxtfaktorgener) stimuleras normala celler till celldelning och på liknande sätt stimuleras kroppscellerna till celldöd så kallad apoptos (cellernas inbyggda förmåga att dö när de inte längre behövs). Celldelning kan även aktiveras utifrån via blod och vävnadsvätska genom cytokiner (tillväxtfaktorer) och hormonfrisättning (Ericson m fl, 2002a).
Tumörceller utmärker sig genom en förlorad kontroll över tillväxt och celldelning. Tumör-transformationen startas av en mutation i cellens DNA- molekyl, dvs den förändras genetiskt. Normalt leder en sådan förändring till celldöd. Om cellen inte dör och om den genetiska fö
r-ändringen sker i en del av DNA-molekylen som styr de tillväxtstimulerande eller hämmande faktorer leder detta till en okontrollerad celltillväxt. Om denna förändring förs över till dotter-cellerna får de samma negativa egenskaper, vilket kan vara början till tumörutveckling. Pro-toonkogenerna kan vid påverkan av yttre faktorer utvecklas till onkogener dvs cancerframkal-lande gener. Samtidigt kan cellens supressorfunktion (antionkoge ner) skadas och dennes funktion är att hindra okontrollerad celltillväxt. Skadorna medför en ökad risk för cancerut-veckling (Simonsen m fl, 2002).
Det finns ett immunologiskt försvar i kroppen som också är ett viktigt skydd mot tumörer, detta försvar består av cytotoxiska vita blodkroppar (Tc- mördarceller, makrofager och NK- mördarceller) som identifierar och kan utöva skada på tumörceller (Ericson m fl, 2002b). När en tumör tillväxer kräver den utrymme och blodförsörjning, detta skaffar sig tumören geno m att frisätta substanser som bryter ned näraliggande vävnad. Tumören tar även hjälp av faktorer som hjälper till vid nybildning av blodkärl samt vid tillväxt av cancerceller. På grund av detta system har cancercellerna lättare att sprida sig till lymfa och blod (Simonsen m fl, 2002). Det finns två olika sorters tumörer, den maligna tumören och den benigna tumören. Skillna-den mellan dessa är att Skillna-den maligna tumören är elakartad och kan växa in i andra vävnader och sprida sig medan den benigna tumören är godartad och varken sprider sig eller växer in i andra vävnader men kan däremot bli väldigt stor (Bengmark, 1996). Den benigna tumören kan jämföras med ex broskbildningar och vårtor, dvs. ofarliga knutor som enbart kräver be-handling om den orsakar smärta eller stör kroppsliga funktioner. I dessa fall avlägsnas tumö-ren genom operation (Astra Zeneca, 2005a).
Symtom och diagnostisering
Beroende på var tumören sitter ger den olika symtom, det finns alltså inga generella symtom på cancer. Men det kan finnas tecken så som trötthet, knutor eller knölar, smärta, domningar av kroppsdelar och ändrade kroppsfunktioner. Andra tecken och besvär som kan upplevas vid cancer är exempelvis nytt eller förändrat födelsemärke, sår som inte läker, onormala blöd-ningar, hosta eller heshet som inte försvinner, sväljningssvårigheter och ändrade avföringsva-nor eller miktionsproblem (Socialstyrelsen, 2005a).
Cancer kan diagnostiseras på olika sätt och ofta kombineras olika undersökningar. Patienten får först beskriva sina symtom vilket sedan följs av en kroppsundersökning, där läkaren un-dersöker eventuella knölar eller knutor, lymfkörtlar, unun-dersöker hud och hals samt lyssnar på lungor. Utifrån detta bestäms vilka andra undersökningsmetoder som är nödvändiga. Olika röntgenundersökningar så som ultraljud, datortomografi, magnetkamera och scintigrafi kan användas. Endoskopi kan användas då det är svårt att komma åt tumören exempelvis då tumö-ren sitter i matstrupe, magsäck, luftstrupe, lunga, urinblåsa eller tarm (Cancerfo nden, 2005a). De laboratorieprover som tas är blod-, urin- och avföringsprover. Vissa tumörer producerar olika specifika tumörmarkörer som kan mätas i blod eller andra kroppsvätskor exempel pro-statacancer som producerar PSA, prostata-specifikt-antigen. Vidare används mikroskopiska undersökningar vilka utförs genom biopsi samt finnålspunktion. Vid en biopsi avlägsnas en del av eller hela tumören tas bort medan vid en finnålspunktion punkteras tumören med en spruta och tumörceller kan sugas upp. Dessa cellprov studeras sedan i mikroskop och en pato-logisk anatomisk diagnos, PAD ställs (Cancerfonden, 2005a).
När patienten fått sin cancerdiagnos fastställs patientens cancerstadium dvs hur stor tumören är, om den har metastaserat och om den har växt in i näraliggande vävnader. För att kunna
bestämma behandlingsmetod är det viktigt att veta vilket stadium patienten befinner sig i (Cancerfonden, 2005a). Detta görs genom en tumörstadieindelning, TNM, som är ett interna-tionellt klassifikationssystem som står för Tumor, Node (lymfkörtel/knuta) och Metastas. Tumörens stadium bedöms från I-IV, ju högre stadium desto allvarligare är sjukdomen och sämre är prognosen (Cancerfonden, 2005b).
Behandling av cancer
Behandlingen av cancer skiljer sig beroende av vilken sorts tumörsjukdom patienten är drab-bad av samt vilket cancerstadium patienten befinner sig i (Astra Zeneca, 2005b). Läkaren tar även hänsyn till patientens ålder, tidigare sjukdomar och allmänna hälsotillstånd (Cancerfo n-den, 2005a). För att få bästa möjliga effekt av behandlingen kan den kombineras på olika sätt. De behandlingsmetoder som oftast används är operation, hormon-, strål- och cytostatikabe-handling (Astra Zeneca, 2005b).
Operation
Operation är ett vanligt sätt att behandla cancer som inte spridit sig genom att avlägsna tumö-ren samt en bit av den friska vävnaden som finns runt omkring. Ibland tas ett större område av näraliggande vävnad, blodkärl och lymfvävnad bort för att minska risk för spridning (Astra Zeneca, 2005b). Tumörer som gett upphov till metastaser eller som sitter svåråtkomligt till, dvs där kirurgen riskerar att skada näraliggande vitala organ, opereras ej bort. Ibland kombi-neras operation med cytostatika- och strålbehandling. Cytostatikabehandling kan då döda eventuella tumörceller som spridits med blod eller lymfvätska ut till andra delar av kroppen. Strålbehandlingen kan eventuellt användas efter operation för att döda tumörceller som kan finns kvar i operationsområdet (Ernberg, 1996).
Hormonbehandling
Hormoner kan behövas för att vissa tumörer ska kunna växa. Exempel på dessa tumörer är bröstcancer och prostatacancer, som kräver östrogen respektive testosteron för att kunna till-växa. Vid hormonbehandling blockeras kroppens hormonproduktion och tumörens utveckling blir på så sätt avbruten (Socialstyrelsen, 2005a). Ett alternativ är att de organ som producerar hormonet avlägsnas genom operation (Astra Zeneca, 2005b).
Cytostatikabehandling
Cytostatika är bildat av grekiska ord och betyder cellhämmare och dessa kemiska ämnen gör att celltillväxten avstannar eller blir långsammare (Bengmark, 1996). Cytostatika är en effek-tiv metod för att förhindra att cancern metastaserar eftersom den påverkar hela kroppen och dödar alla celler som delar sig. Cytostatikan dödar även friska celler men den verkar framför-allt på cancerceller eftersom dessa delar sig mycket oftare. På grund av att de friska cellerna också dör kan patienten uppleva biverkningar (Astra Zeneca, 2005b). Olika cytostatikaprepa-rat har olika verkningsmekanismer. Dessa verkningsmekanismer går ut på att förhindra ny-bildning av DNA och påverkar cellens metabolism på olika nivåer vilket leder till att cellerna antingen dör eller att cellernas tillväxt avstannar (Bengmark, 1996). Det negativa med be-handlingsformen är att det kan ge många, allvarliga och plågsamma biverkningar, därför är det viktigt att kartlägga syftet med behandlingen innan den ges (Almås, 2001).
Cytostatikan kan ges i kurativt-, palliativt- och adjuvant syfte. Den kurativa behandlingen går ut på att försöka bota cancern och därför ges höga doser och patienten kan uppleva många svåra biverkningar. Den palliativa behandlingen ges i symtomlindrande syfte och det strävas efter att biverkningarna inte ska upplevas värre än sjukdomen för patienten eftersom sjukdo-men inte kan botas. Den adjuvanta behandlingen kan ges efter kirurgi som ett tillägg för att
eliminera eventuella kvarlevande cancerceller eller för att minimera risken för tillväxt av mik-rometastaser. På detta sätt kan överlevnaden för patienten förlängas. Cytostatikan kan även användas preoperativt genom att den minskar storleken på tumören, det blir då lättare att av-lägsna tumören kirurgiskt (Almås, 2001).
Cytostatikan kan ges som intravenös infusion vilket är det vanligaste administrationssättet. Läkemedlet kan även ges peroralt, intramuskulärt, intraspinalt och intravesikalt (direkt in i urinblåsan) (Almås, 2001). Cytostatikabehandlingen ges i så kallade cykler dvs. preparaten ges under kort tid, en till fem dagar, därefter får patienten vila från en vecka upp till ett par veckor innan det är tid för nästa behandling (Gunnars, 1991).
Det största hindret för framgångsrik cytostatikabehandling är resistensutveckling. Det finns en risk att tumörcellerna utvecklar motståndskraft mot ämnena i cytostatikapreparaten och åter börjar tillväxa, tumören har då blivit resistent. Resistensutvecklingen kan inte förhindras men kan fördröjas genom att det ges mer än ett, vanligast två eller tre cytostatikum åt gången. Be-handlingen ges också i cykler samt kombinationen av preparaten byts efter tre till fyra cykler för att sedan gå tillbaka till den ursprungliga kombinationen av preparat (Bengmark, 1996).
Strålbehandling
En av de huvudsakliga behandlingsformerna vid cancer är strålbehandling. Strålbehandling kallas även för radioterapi och har en liknande effekt som cytostatikan på cellerna, skillnaden är att cytostatika inverkar systemiskt på alla celler i kroppen medan strålbehandlingen bara inverkar lokalt där strålningen träffar (Almås, 2001). Strålbehandlingen kan ges liksom cytos-tatikan i kurativt-, palliativt- och adjuvant syfte. Den påverkar också de celler som delar sig ofta precis som cytostatika. Strålbehandling åstadkommer skador på cellernas arvsmassa och DNA kan då inte längre fördubblas. Detta leder till att cellerna inte längre kan dela sig och tumörens tillväxt avstannar och tumörcellerna dör (Ernberg, 1996). Strålbehandling kan an-vändas dels för att döda cancerceller som inte gått att operera eller för att förhindra spridning av cancern genom att kombinera strålbehandling och operation (Astra Zeneca, 2005b). Vid strålbehandling används antingen joniserande strålning eller radioaktivt material (Astra Zeneca, 2005b). Den vanligaste strålningsformen är extern bestrålning. Andra former är intra-kavitär bestrålning där radioaktiva isotoper placeras i kroppens hålrum exempelvis i livmo-dern och iterstitiell bestrålning som består av radioaktiva nålar som placeras direkt in i tumö-ren. Intern bestrålning är en mer sällsynt strålningsform där radioaktiv jod används (Almås, 2001). Strålningen som ges riktas direkt mot tumören och är smärtfri och påminner om rönt-genstrålning. Genom att rikta strålningen mot tumören undviks den friska vävnaden från att träffas. Detta för att utöva skada på cancercellerna och samtidigt minimera risken att skada friska celler (Astra Zeneca, 2005b).
För att få bättre effekt av behandlingen strålas tumören från olika håll samtidigt. Med många men låga och återkommande doser kan effekten bli bättre och biverkningarna färre och lindri-gare än vid enstaka större doser. Med hjälp av olika dataprogram förbereds doser och strålarna riktas in rätt (Ernberg, 1996). Trots detta förekommer biverkningar, dessa kan vara lokala till strålningsområdet eller generella. Stråldosen anges i enheten Gray (Gy). Strålningen ges van-ligtvis fem dagar i veckan och behandlingen ges ofta i flera veckor, upp till sex veckor. Det är många behandlingstillfällen för patienten men varje behandlingstillfälle varar endast ett par minuter (Almås, 2001).
Patientupplevelser
Enligt Nationalencyklopedin (2005) betyder ordet upplevelse en känsla eller ett sinnestill-stånd.
Att vara sjuk är en personlig upplevelse och har en speciell innebörd för olika patienter (Kris-toffersen, 1997). Sjukdomsupplevelsen samt upplevelsen av behandlingsrelaterade biverk-ningar varierar starkt från individ till individ (Almås, 2001) och därför är det viktigt att sköterskor förstår patientens egen beskrivning av upplevelser. Patienter upplever olika sjuk-domstillstånd beroende på kulturella, socialpsykologiska samt fysiska erfarenheter dvs patie n-ters livserfarenheter. Att uppleva symtom, få en diagnos samt att eventuellt vara inlagd på sjukhus kan väcka många känslor och reaktioner hos människor (Kristoffersen, 1997).
Ordet cancer kan väcka svåra känslor och reaktioner hos patienter. En person som drabbas av cancer upplever ofta framtiden som osäker och känner rädsla för en smärtsam och kanske tidig död. Även en rädsla för att tumören kommer att sprida sig eller redan har spridit sig (Almås, 2001).
Biverkningar av cytostatika- och strålbehandling
De olika biverkningarna av cytostatika- och strålbehandling beror på att även de friska celler-na drabbas av behandlingarceller-na och skadas eller dör, speciellt de celler som delar sig ofta ex-empelvis i hud, slemhinnor, hårsäckar och benmärg. Graden och svårigheten av biverkninga r-na som upplevs beror på vilka cytostatikapreparat som ges respektive vilken kroppsdel som bestrålas och hur stor strålningsdosen är samt patientens fysiska och psykiska allmäntillstånd. Biverkningarna uppkommer väldigt olika i tid beroende på vilken sorts biverkning patienten upplever, inom ett dygn från behandlingstillfället upp till veckor eller månader efter behand-ling (Almås, 2001).
Trötthet och depression
Eftersom kroppen måste reparera förstörd vävnad och göra sig av med döda celler måste kroppen arbeta mer i samband med och efter behandling, detta kan göra att patienten upplever trötthet och orkeslöshet. Tröttheten kan även bero på oro inför sjukdomen och dess behand-ling, blodbrist, sömnstörningar och otillräckligt nä ringsintag. Många lider av fatigue som är en speciell typ av kraftlöshet. Det är en subjektiv känsla av utmattning vilket leder till nedsatt förmåga att anstränga sig fysiskt och psykiskt. Tillståndet inverkar på patientens livskvalitet och förmågor som egenvård och deltagande i sociala aktiviteter påverkas negativt. Fatigue kan både vara ett symtom på sjukdomen eller en biverkning av cytostatika- och strålbehand-lingen (Almås, 2001).
Sjukdomen och behandlingen kan påverka sinnestillståndet så att depression utvecklas. Detta kan vara en reaktion på diagnosen och förlusten av vissa funktioner samt bristen på energi. Depression kan bidra till fatigue och aptitlöshet (Almås, 2001).
Illamående/kräkningar
Kräkcentrum som sitter i förlängda märgen kan stimuleras genom påverkan från hjärnbarken, slemhinnorna i mage och tarm samt balansorganen. Illamående och kräkning kan också bero på döda celler i kroppen, psykiska förhållanden så som oro och ångest samt fysiska faktorer som lågt blodtryck och hypoxi (bristande syrgashalt i kroppsvävnader) vilka ger direkt påver-kan på kräkcentrum. Illamående och kräkningen behöver inte endast bero på behandlingen utan kan även vara sjukdomsrelaterad exempelvis vid tillstånd som hyperkalemi, leversvikt, uremi, förstoppning samt vid hjärnmetastaser (Almås, 2001).
Illamående och kräkning upplevs ofta obehagligt för patienten och kan medföra konsekvenser som anorexi och undernäring, vätskeförlust och elektrolytrubbningar, trötthet och problem med att genomföra behandlingen. Kvinnliga patienter drabbas oftare än manliga och även yngre patienter drabbas oftare än äldre.
Cytostatikabetingat illamående kan delas in i tre olika faser. Den akuta fasen där illamåendet kommer inom 24 timmar. Den fördröjda fasen där illamåendet kommer 48-72 timmar efter behandlingen och det betingade illamåendet. Det betingade illamåendet innebär att patienten långt efter avslutad behandling kan uppleva illamående i samband med minnen från tidigare behandlingstillfällen. Patienten kan också bli illamående vid synen av sjukhus, sjukhusperso-nal eller annat som kan förknippas med cytostatikan. Vid strålbehandling uppkommer illamå-ende speciellt då strålningen sker mot mag- och tarmkanalen (Almås, 2001).
Aptitlöshet.
Aptitlöshet och viktnedgång kan dels bero på sjukdomen i sig och dels på dess behandling (Cancerfonden, 2005c). Eftersom smaklökarna påverkas av både cytostatikabehandling och strålbehandling mot huvud och hals, kan smaken förändras eller försvinna (Cancerfonden, 2005d). Patienten kan uppleva att maten smakar metall eller sandpapper, för salt eller för sött, för bittert eller smakar inget alls (Van Cutsem m fl, 2005). Har patienten redan nedsatt aptit på grund av illamående eller sår i munnen försvåras motiveringen ytterligare till att äta. Sma-ken bruk ar återkomma när behandlingen är avslutad dock kan detta ta lång tid (Cancerfonden, 2005d). Andra orsaker till aptitlöshet är tumöreffekter så som cytokiner och hormoner, psyko-logiska faktorer så som rädsla, depression och ångest samt smärta. Konsekvenser av detta är malnutrition som kan leda till försämring av immunfunktioner, muskelfunktioner och livskva-litet (Van Cutsem m fl, 2005).
Slemhinnor och hudreaktioner
Cellerna i mag- och tarmkanalens slemhinna nybildas ofta och vid cytostatikabehandling hin-ner inte slemhinnans celler att nybildas lika fort. Normalt stöts gamla celler bort och ersätts med nya celler men under behandlingen blir det då brist på celler i slemhinnan och den blir skör. Detta leder till att patienten kan få besvär så som sår och torrhet i munnen, diarré och ändtarmsbesvär och illamående. Även underlivets slemhinnor påverkas och blir lättblödande och kan även leda till smärta vid samlag. Inte alla patienter drabbas av sköra slemhinnor och de besvär som upplevs försvinner oftast efter behandlingen (Cancerfonden, 2005c). Även pa-tienter som får strålbehandling mot mag- och tarmkanalen samt öron-, näs- och halsregionen kan uppleva dessa biverkningar (Almås, 2001).
Munslemhinnan kan bli så skör att ett stort sår bildas i munnen. Såret kan upplevas som mycket obehagligt då det smärtar och leder till att patienten inte kan äta och svälja. Det kan sedan uppstå plågsamma sekundärinfektioner i såret exempel svampinfektioner. Risken för att sår ska bildas i munnen ökar vid dålig munhygien, uttorkning, nedsatt allmäntillstånd samt vid användning av alkohol och nikotin. I motsats till varandra uppstår sår i munnen vid cytostati-kabehandling mer akut efter ca fem till sex dagar, än vid strålbehandling där såret uppstår mer smygande, efter ca två till tre veckor (Almås, 2001).
Behandlingarna förstör dessutom spottkörtlarna vilket leder till en minskad salivproduktion. Patienten upplever detta som muntorrhet och skyddet mot infektioner minskar (Cancerfonden, 2005d). Vid muntorrhet blir det svårt för patie nten att både svälja och smälta maten. Saliven
innehåller bakteriedödande och neutraliserande ämnen som motverkar karies. Vid muntorrhet ökar risken för karies på grund av brist på saliv (Almås, 2001).
Diarré och ändtarmsbesvär kan uppkomma under behandlingarna på grund av att tarmsle m-hinnan blir skör och irriterad samt att tarmperistaltiken påverkas, ibland kan även förstopp-ning uppkomma (Almås, 2001).
Hudreaktioner uppstår nästan alltid vid strålbehandling och kan liknas vid en solbränna. Hu-den blir röd, börjar flagna och får en ökad pigmentering, ibland upplevs även klåda. RodnaHu-den kan utvecklas till ett vätskande sår. Om patienten får cytostatika i kombination med strålbe-handling kan hudreaktionerna bli väldigt besvärande (Almås, 2001).
Håravfall (Alopeci)
Eftersom cellerna i hårsäckarna i hårbotten delar sig ofta växer håret hela tiden. Under cytos-tatikabehandling skadas celldelningen och de nybildade hårstråna i hårsäckarna blir mycket tunna, då de når upp till hudytan går de lätt av och håret tappas. Oftast tappar patienterna hu-vudhåren först och då kan håret tappas i stora tussar. Detta sker vanligtvis inom en till två veckor efter första behandlingen. Även annan kroppsbehåring kan tappas exempel ögonbryn, ögonfransar, skägg och könshår. Dock är det inte alla som tappar hår eftersom vi är alla olika känsliga och vissa cytostatikapreparat orsakar inget håravfall. Ibland blir håret bara tunnare. När behandlingen är avslutat växer håret ut igen men det kan då bli mörkare eller ljusare till färgen än innan behandlingen (Cancerfonden, 2005c).
Hårtillväxten kan även påverkas vid strålbehandling mot huvudet. Håret slutar antingen växa eller faller av i det område som bestrålats, alltså påverkas ej hårtillväxten utanför strålnings-området. Oftast men inte alltid kommer håret tillbaka efter behandlingen men detta kan ta månader (Cancerfonden, 2005c). För många patienter är håravfall en stor påfrestning som skadar självbilden samt är en ständig påminnelse om sjukdomen det kan därför underlätta för patienten att använda en peruk (Almås, 2001).
Benmärgsdepression
Benmärgsdepression förekommer ofta vid cytostatikabehandling samt vid strålbehandling mot buken och thoraxregionen, eftersom de blodbildande organen är mycket strålkänsliga. Det visar sig i första hand ca en till två veckor efter första behandlingen som leukopeni dvs. de vita blodkropparna sjunker i antal. Infektionsrisken ökar kraftigt vid leukopeni. Benmärgsde-pressionen kan sedan leda till trombocytopeni dvs. minskat antal trombocyter som kan visa sig i en ökad blödningsbenägenhet genom näsblod, hematuri och petekier. Detta kan följas av anemi dvs. brist på röda blodkroppar, symtom på detta kan vara takykardi, blekhet, orkeslös-het och andnöd (Almås, 2001). Oftast återhämtar sig blodkropparna och benmärgen mellan behandlingarna och kommer upp i normala värden. Om inte värdena blir tillfredsställande innan nästa behandling kan denne skjutas upp eller dosen minskas (Cancerfonden, 2005c).
Sexualitet/Fruktsamhet
Fruktsamheten för både män och kvinnor försämras under cancersjukdom och under behand-ling av cytostatika på grund av minskning av könshormoner detta kan leda till upphörande av menstruation och spermieproduktion. Efter cytostatikabehandling kommer i många fall frukt-samheten tillbaka hos både män och kvinnor men det finns dock de som blir sterila. Det är också vanligt att den sexuella lusten försvinner. Detta kan dels bero på den psykologiska kri-sen som en cancersjukdom medför och dels på grund av den trötthet och kraftlöshet patienten kan uppleva. Det kan också bero på de sköra slemhinnor som patienten kan drabbas av under
cytostatikabehandling. Det är inte lämpligt för kvinnor att bli gravida under behandling av cytostatika samt tre månader efter behandling eftersom behandlingen kan skada fostret. Kvin-nan bör dessutom avstå från graviditet ytterligare två år efter cytostatikabehandling. Idag får de män som genomgått cytostatikabehandling möjlighet att lämna sperma för nedfrysning som senare efter behandling kan användas vid konstgjord befruktning (Cancerfonden, 2005c). Även vid strålbehandling påverkas fruktsamheten hos både kvinnor och män. Vid strålbe-handling bör äggstockarna skyddas från bestrålningstrålning hos de kvinnor som är i fruktsam ålder. Vid bestrålning av äggstockar i låga strålningsdoser medför det en risk för minskad fertilitet men den kan efter strålbehandlingens slut återkomma. Då kvinnan blir bestrålad med höga strålningsdoser mot äggstockarna är risken stor att steriliteten blir bestående. Vid strål-behandling mot äggstockar kan produktionen av könshormon minska eller upphöra helt, kvin-nan kommer då in i klimakteriet. Klimakteriet kännetecknas av blodvallningar och svettning-ar, humörförändringar samt torra och sköra slemhinnor (Cancerfonden, 2005d).
Mäns fruktsamhet påverkas av strålbehandling om testiklarna ligger inom eller kring strål-ningsregionen. Denna påverkan yttrar sig i minskad produktion av spermier samt minskad rörlighet av spermier. Precis som för kvinnan blir mannen permanent steril vid höga strål-ningsdoser mot testiklarna men vid lägre doser av strålning kommer fruktsamheten oftast till-baka. Liksom vid cytostatikabehandling kan den sexuella lusten minska vid strålbehandling men den återkommer oftast efter behandlingen är avslutad. Strålbehandling kan skada fostret och kvinnan avråds därför från att bli gravid. Kvinnan bör vänta till två år efter behandlingens slut och män får möjlighet att frysa ner sperma (Cancerfonden, 2005d).
Sjuksköterskans omvårdnadsroll
Sjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt och grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i överensstämmelse med lagar, förordningar, föreskrifter och andra riktlinjer exempelvis ICN:s (International Council of Nurses) etiska koder för sjukskö-terskor och Hälso- och sjukvårdslagen (Socialstyrelsen, 2005b).
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ska sjuksköterskor ha kunskap om omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap. Sjuksköterskor ska ha förmåga att tillvarata det friska hos patienter, tillgodose patientens fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga behov där både de basala och de specifika omvårdnadsbehoven ska tillgodoses. Sjuksköters-kan ska även identifiera och bedöma patientens resurser och förmåga till egenvård. Vidare ska sjuksköterskan observera, värdera, prioritera, dokumentera, vara uppmärksam samt åtgärda förändringar i patienters tillstånd (Socialstyrelsen, 2005b).
Sjuksköterskor ska ge ett bra bemötande och kunna ge information och undervisning genom att kommunicera med patienter och närstående på ett lyhört, empatiskt och respektfullt sätt. I dialog ska sjuksköterskan visa stöd och ge vägledning så att patienten kan vara delaktig i vård och behandling. Informationen som ges till patienten bör vara individuellt anpassad och sjuk-sköterskan ska förvissa sig om att patienten förstått informationen som givits (Socialstyrelsen, 2005b).
När det gäller undersökningar och behandlingar ska sjuksköterskan med kunskap och no g-grannhet informera och tillgodose patientens trygghet och välbefinnande samt följa upp
pati-entens tillstånd efteråt. Sjuksköterskan ska motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling (Socialstyrelsen, 2005b).
Etisk aspekt
De etiska koderna för sjuksköterskor ska fungera som en vägledning i arbetet och enligt denna ska sjuksköterskan arbeta så att hälsa ska främjas, sjukdom ska förebyggas, hälsa ska återstäl-las och att lidande ska lindras. En god omvårdnad ska ges till alla människor oavsett ålder, hudfärg, trosuppfattning, kultur, handikapp eller sjukdom, kön, nationalitet, politisk åsikt eller social status. Sjuksköterskan ska i sin vård visa respekt för mänskliga rättigheter däribland rätten till liv, till värdighet och till att behandlas med respekt (ICN:s Etiska koder för sjukskö-terskor, 2000).
Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982:763)
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården vara av god kvalitet och tillgodo-se patientens behov av trygghet i vården, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patient och vårdpersonal och vården ska ske i samråd med patienten. Information som ges till patienten ska vara individu-ellt anpassad. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och ska medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar (SFS 1982:763).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med föreliggande litteraturstudie var att undersöka faktorer som kan påverka patienters upplevelser av cytostatika- och strålbehandling samt av sjuksköterskans omvårdnadsroll kring behandlingen.
Två huvudsakliga frågeställningar undersöktes:
1) Vilka faktorer kan påverka patienters upplevelser av cytostatika- och strålbehandling? 2) Vilka faktorer kan påverka patienters upplevelser av sjuksköterskans omvårdnadsroll
kring behandlingen?
Definitioner
Faktorer avses i föreliggande studie vara bidragande omständigheter (Nationalencyklopedin,
2006) så som information, egenvård samt biverkningar som kan påverka patienters uppleve l-ser av dels cytostatika- och strålbehandling samt av sjuksköterskans omvårdnadsroll. Med upplevelser avses som patienters känslor och sinnestillstånd (Nationalencyklopedin, 2005), där sjukdomsupplevelser samt upplevelser av behandlingsrelaterade biverkningar vari-erar starkt från individ till individ (Almås, 2001). I bakgrunden beskrivs upplevelser tydligare.
Cytostatika- och strålbehandling avses i föreliggande studie gällande maligna
tumörsjukdo-mar generellt. Cytostatika är kemiska ämnen som gör att celltillväxten avstannar eller blir långsammare (Bengmark, 1996). Strålbehandling har en liknande effekt som cytostatikan på cellerna, skillnaden är att cytostatika inverkar systemiskt på alla celler i kroppen medan strål-behandlingen bara inverkar lokalt där strålningen träffar (Almås, 2001).
Sjuksköterskans omvårdnadsroll avser det som anges i kompetensbeskrivningar för
legitime-rade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005b) som beskrivs mer utförligt under bakgrundsav-snittet.
METOD
För att undersöka syftet har en litteraturstudie genomförts. Syftet med en litteraturstudie är enligt Polit m fl (2001) att undersöka vad som redan finns skrivet om ett visst ämne.
Litteratursökning
Vetenskapliga artiklar har sökts i databaserna PubMed och ELIN via Hälsa och samhälles bibliotek på Malmö Högskola. Med hjälp av läst litteratur bla kurslitteratur om cancer och behandlingsformer skapades idéer om vilka sökord som skulle kunna användas vid sökningen av artiklar. De flesta artiklar som söktes i PubMed fanns inte i fulltext därför söktes dessa artiklar i ELIN istället där de flesta fanns i fulltext. Under sökningen på PubMed hittades även två intressanta vetenskapliga tidskrifter, European journal of oncology nursing och Clinical journal of oncology nursing som sedan också letades upp i ELIN. Artiklar i dessa tidskrifter gicks igenom och en del som var intressanta för syftet valdes ut. All artikelsökning utfördes av oss geme nsamt. Efter ett antal sökningar i PubMed upptäcktes att samma artiklar återkom, på grund av detta upplevdes en mättnad av de artiklar som hittats.
Sökorden som användes var; antineoplastic agents (cytostatika), radiotherapy (strålbehand-ling), side- effect (biverkningar), nausea (illamående), vomiting (kräkning), alopecia (hårav-fall), fatigue (trötthet), care (vård) och nurs* (omvårdnad). Sökningsschema presenteras i ta-bell 1.
Inklusionskriterier för sökningen var endast artiklar med abstract, max tio år gamla, forsk-ningen skulle beröra människor samt vara skrivna på engelska.
Tabell 1. Utfall av sökning i PubMed och ELIN med 11 använda artiklar.
Databas/datum Sökord Träffar Lästa abstract Granskade Använda PubMed/051110 Antineoplasic agents
AND Side-effect AND Nurs* 195 40 8 3 PubMed/051111 Radiotherapy AND Side-effect AND Nurs* 53 17 3 3
PubMed/051114 Antineoplastic agents AND Nausea OR Vomiting AND Care 301 19 3 1 Radiotherapy OR 8 6 2 0
Antineoplastic agents AND Alopecia AND Care Antineoplasic agents OR Radiotherapy AND Fatigue AND Nurs* 21 12 5 1
ELIN/051115 European Journal Of Oncology Nursing
27 16 3
Clinical Journal Of On-cology Nursing
18 1 0
Artikelgranskning
Polit m fl (2001) kriterier för vetenskapliga artiklar användes vid artikelgranskningen. Modell för artikelgranskning presenteras i bilaga 1. Gemensamt lästes 139 abstract och av dessa ver-kade 38 artiklar svara på syftet. Dessa 38 artiklar lästes i sin helhet var för sig och av dessa bedömdes 11 svara på syftet samt vara vetenskapliga. Efter att ha valt ut dessa 11 artiklar läs-tes dessa gemensamt samt granskades kritiskt. Kvalitetsbedömning av respektive artikel redo-visas i bilaga 2.
Databearbetning
Under databearbetningen när artiklarna lästes sågs mönster av olika återkommande begrepp i de 11 artiklarna. Ur dessa mönster bildades fyra kategorier. Kategorierna är information, egenvård, munbesvär och fatigue.
RESULTAT
Resultatet presenteras utifrån de fyra framtagna kategorierna: information, egenvård, munbe-svär och fatigue. Dessa anses vara bidragande faktorer som kan påverka patienters upplevelser av dels cytostatika- och strålbehandling samt av sjuksköterskans omvårdnadsroll kring be-handlingen.
Information
I en kvalitativ studie med fokusgrupper och strukturerade diskussioner från USA undersöktes informationsbehovet hos patienter med cancer och anhöriga gällande biverkningar kring can-cerbehandling. Det var 51 patienter och 14 anhöriga som deltog. Det visade sig att många av patienterna som deltog berättade att de inte tyckte de fått adekvat information om sin behand-ling eller angående behandbehand-lingsrelaterade biverkningar. Enligt vissa patienter hade de inte fått någon information alls, andra rapporterade att de blivit överväldigade av information, de hade då svårt för att ta det till sig och bedöma vad som var relevant för dem (Skalla m fl, 2004). I studien undersöktes vilken information patienterna kände var viktig. I studien framkom att patienterna ville få detaljerad information så att de skulle kunna veta vad de hade att förvänta sig, detta för att kunna planera sin framtid. Information om behandlingsprocessen, vilka
bi-verkningar som kunde förekomma och hur behandlingen skulle påverka deras liv var speciellt viktig information som patienterna kände att de behövde. Patienterna ville att informationen skulle vara lätt att förstå, aktuell och relevant för just dem, alltså så personlig och individuell som möjligt. De flesta patienter önskade få så mycket information som möjligt om behand-lingen och biverkningar. Detta för att kunna förbereda sig och ha en plan för hur de skulle kunna hantera biverkningar som uppstod. Denna förberedelse ledde till ökad kontroll vilket visade sig vara viktigt. En mindre grupp av patienterna ville dock inte veta något förrän det hände då de inte ville oroa sig i onödan (Skalla m fl, 2004).
Vidare undersöktes vilka informationskällor patienterna använt sig av. Dessa var läkare, sjuk-sköterskor, tidningar, böcker, TV, Internet och i diskussionsgrupper. Den viktigaste informa-tionskällan enligt patienterna visade sig vara andra patienter som genomgått liknande behand-ling och upplevelse. Patienterna upplevde att sjukhuspersonal inte hade tillräcklig tid till att ge information och att när de väl gav informationen blev det för mycket information på en gång att hantera (Skalla m fl, 2004).
I en kvantitativ tvärsnittsstudie med frågeformulär från Kina undersöktes informationsbehovet hos kvinnliga patienter med bröstcancer som genomgick cytostatikabehandling. I studien del-tog 51 patienter. I studien framkom att information om sjukdomen, dess spridning, biverk-ningar av behandlingen samt hur dessa kunde hanteras var viktig information för patienterna som de upplevde att de ville få. I studien jämfördes informationsbehovet hos västerländska kvinnor med kinesiska kvinnor. Det framkom att behovet av information såg ungefär likadant ut och patienterna ville ha information om samma aspekter (Lee m fl, 2004).
I en finsk kvantitativ deskriptiv survey med frågeformulär undersöktes hur mycket informa-tion som gavs av sjuksköterskor och läkare, på vilket sätt informainforma-tionen givits, på vilka andra sätt patienten erhållit information, vilken mening informationen hade för patienterna och hur deras karaktärer inverkade på hur de fick eller sökte information. Det var 273 patienter som deltog i studien. Det framkom att 70 % av patienterna kände att de fått tillräcklig information om behandlingens syfte och 61 % kände att de fått bra information om behandlingseffekten. Hälften av dessa tycktes inte ha fått tillräcklig information om andra effekter av själva cancer-sjukdomen och dess behandling och inte heller om prognos, fördelar eller risker med behand-lingen. Endast 33 % av patienterna kände till att de kunde få möjlighet att medverka i plane-ring och diskussion angående sin behandling (Sainio m fl, 2003).
Enligt Sainio m fl (2003) upplevde 80 % av patienterna att de fått bra information av sjukskö-terskorna och 70 % kände att de fått bra information av läkarna. Dock tyckte patienterna att sjuksköterskorna gav mer, bättre och mer relevant information än läkarna då läkarna inte gav informationen vid rätt tillfälle och tidpunkt. En del av patienterna upplevde att sjuksköters-korna inte gav information på eget initiativ men att informationen gavs vid bättre tillfällen. Patienterna erhöll också information från andra källor. De mest viktiga källorna var broschy-rer och personliga informanter så som andra patienter, vänner och släktingar. En tredjedel av patienterna använde sig av sina egna patientjournaler för att få ytterligare information. 70 % av patienterna använde sig inte av Internet (Sainio m fl, 2003).
Vidare i studien framgick att patienter som hade mer egen kunskap, var välmående och mind-re sjuka i sin cancersjukdom fick mer information än de patienter som mådde fysiskt och psy-kiskt sämre (Sainio m fl, 2003).
Enligt Sainio m fl (2003) ville majoriteten av patienterna få så mycket information som mö j-ligt. Ungefär en tredjedel av dessa patienter uppgav att de ville få information för att de trodde att det skulle ha positiv inverkan på deras känslor och attityder, hjälpa dem att handskas med rädslor samt kontrollera och förstå sin situa tion. Patienterna kände att detta skulle leda till trygghet. En del kände att de ville få information för att kunna göra något själv och kunna vara delaktiga i sin vård samt för att kunna planera sin framtid. En minoritet av patienterna ville inte ha information för att de trodde att det skulle ge ännu mer rädsla och ångest. De för-sökte istället att inte tänka på sjukdomen alls och leva så normalt som möjligt.
I en kvalitativ semi- strukturerad intervjustudie från England undersöktes vilken information patienter hade om strålning och strålbehandling, vilka informationskällor de använde sig av och vilken betydelse denna kunskap hade. 30 patienter deltog i studien och majoriteten av patienterna förstod varför strålning används mot cancer men de uttryckte sig väldigt olika beroende på deras tidigare kunskaper. Patienterna uppgav även vilka informationskällor om strålbehandling de använt. Hälften av patienterna kände någon som fått strålbehandling och vissa hade själv fått strålbehandling tidigare. Det tittades närmare på vilket inflytande media haft på patienterna. Det visade sig att hälften av patienterna undvek media som handlade om strålning och strålbehandling under deras behandlingsperiod. 20 % av patienterna nämnde att de nyligen läst, hört eller sett något om strålning och strålbehandling och slutligen kunde 30 % ge mer detaljerad information om vad de läst, hört och sett i radio, Tv samt tidningar. Det framkom att cytostatikabehandling fick mer publicitet än strålbehandling i media. När strål-behandling väl belystes i media var det oftast något dramatiskt som hänt, exempelvis överdo-ser eller feldoöverdo-sering av strålningen. De patienter som lyssnade på detta blev rädda, andra förli-tade sig på sjukvårdpersonalens kunskaper och kompetens (Hammick m fl, 1998).
Enligt Hammick m fl (1998) upplevde ungefär hälften av patienterna bekymmer angående strålbehandling. Dessa var om strålningen skulle förstöra andra organ, rädsla för effekterna på reproduktionsorganen, behandlingseffekter och biverkningar, speciellt biverkningarna i mag- och tarmkanalen samt i huden. De patienter som upplevde biverkningar kände att de inte var förberedda och hade velat ha mer information om biverkningarna innan behandlingens start. Enligt Hammick m fl (1998) hade majoriteten av patienterna fått information om sin behand-ling av läkare och annan vårdpersonal. Det fanns dock patienter som var osäkra på vem som givit information och om de överhuvudtaget fått någon information alls. Andra hade fått in-formation av familjemedlemmar som var läkare eller av vänner som tidigare fått strålbehand-ling och vissa patienter hade själv läst i broschyrer som fanns tillgängliga på sjukhuset. De flesta patienterna tyckte att de var tillfredsställda med informationen och kände att de kunde vända sig till personalen vid behov. En tredjedel ville dock ha mer information bland annat om behandlingens effekter på både lång och kort sikt, behandlingsformer och hur teknologin fungerar kring strålningen. Denna brist på information ledde till att behandlingen kom som en chock för patienterna och vissa upplevde stor rädsla.
I en kvalitativ interventionsstudie med intervjuer och patientjournaler från USA, med ett urval på 113 patienter, jämfördes patienter som genomgått cytostatikabehandling och upplevde smärta och fatigue, där vissa patienter erhöll sedvanlig omvårdnad och där andra erhöll sed-vanlig omvårdnad samt en sjuksköterskeintervention. Interventionen bestod av kognitiv bete-ende intervention som fokuserade på problemlösning, information, själv hjälps åtgärder samt emotionellt och socialt stöd för patienterna. Den experimentella gruppen visade få en bättre social och fysisk funktion samt en minskning av antalet biverkningar (Given m fl, 2002).
Egenvård
I en kvantitativ interventionsstudie med telefonintervjuer och ett ur val på 71 patienter, under-söktes effektiviteten av informationskassettband som innehöll egenvårdstekniker. Vidare ville oro och ångest samt egenvårdsbeteenden kartläggas och en beskrivning av förekomsten och intensiteten av vanligt förekommande biverkningar hos patienter med bröstcancer, som får cytostatikabehandling ville göras. Interventionen utformades genom två kassettband som gav information om nutritions hantering vid biverkningar respektive övningar och avslappnings-metoder för att kunna hantera trötthet/fatigue, oro och ångest samt sömnsvårigheter. I studien undersöktes en experimentell grupp och en kontrollgrupp. Båda grupperna fick en standardut-bildning som bestod av information om hur de skulle bemästra vanliga biverkningar så som illamående, håravfall och munbesvär. Djupet av informationen var beroende på hur mycket tid sjuksköterskan hade och sjuksköterskans förmåga att undervisa samt patientens förmåga att ta till sig och förstå informationen. Sjuksköterskan gav informationen muntligt och en del av patienterna fick även skriftlig information. Informationen patienterna fick innehöll inte fakta om fatigue, oro och ångest eller sömnsvårigheter. Dessutom fanns ingen exakt plan för vilken information som skulle ges. Patienterna fick därför olika mycket information beroende på situationen. Ytterligare biverkningar diskuterades istället senare under behandlingen när patienterna upplevde dem. Patienterna i den experimentella gruppen fick utöver standardut-bildningen även kassettbanden som de kunde lyssna på under hela behandlingsperioden (Wil-liams m fl, 2004).
De vanligaste biverkningarna som patienterna i studien upplevde var fatigue, illamående och kräkning, sömnsvårigheter samt smakförändringar. Grupperna jämfördes vid två tillfällen, en månad efter beha ndlingsstart samt tre månader efter behandlingsstart. Vid det första tillfället upplevde kvinnorna i den experimentella gruppen fler biverkningar än kontrollgruppen men vid andra tillfället hade den experimentella gruppens biverkningar blivit färre medan kontroll-gruppen inte upplevde någon förändring. Den experimentella kontroll-gruppen upplevde även mindre oro och ångest jämfört med kontrollgruppen (Williams m fl, 2004).
Enligt Williams m fl (2004) använde den experimentella gruppen sig av kassettbanden för att hantera sina biverkningar medan kontrollgruppen hittade egna lösningar på egenvård. Egen-vårdsåtgärderna visade sig vara mycket lika för båda grupperna. Exempel på egenvårdsåtgär-der som patienterna använde sig av var vid fatigue att dricka kaffe, öka aktivitet, hålla sig upptagen, ha vilopauser, lägga sig tidigt och gå upp senare samt få frisk luft. Illamående och kräkning lindrades genom att patienterna undvek synen och doften av mat, åt kall mat, undvek sötsaker, åt långsammare, åt mintpastiller och fick frisk luft. Vid munbesvär var god munhy-gien viktig, bland annat genom att borsta tänderna och skölja munnen oftare.
I en svensk kvalitativ intervjustudie undersöktes patienters upplevelser av strålbehandling för lungcancer. Det var 15 patienter som deltog i studien och det visade sig att de vanligaste symtomen och biverkningarna var fatigue, som delades in i mental och generell trötthet dvs trötthet utan fysiska tecken respektive svaghetskänsla i hela kroppen. Andra vanliga symtom och biverkningar var smärta, sömnproblem, andnöd och aptitlöshet. Denna studie visar på vilka egenvårdsåtgärder patienter utförde på eget initiativ. Stöd och hjälp från familj och vä n-ner var viktigt för alla patienter. Vissa tyckte det var viktigt att acceptera situationen och för-söka leva vidare som innan, prata och skratta och ta en dag i taget så att livet kunde fortskrida så smidigt som möjligt. Kompetenta läkare och sjuksköterskor var viktiga för att patienterna skulle kunna bemästra behandlingssituationen (Ekfors m fl, 2004).
Enligt Ekfors m fl (2004) upplevde hälften av patienterna att deras hem var en tillflyktsort där de kunde komma bort från sjukhusmiljön och deras roll som cancerpatient. Nästan alla patie n-ter använde sig av någon form av mental avkoppling exempelvis att lä sa, titta på TV,
sticka/virka och shoppa. För att reducera eller eliminera känslan av fatigue hade patienterna egna strategier som till exempel att ha kul, bli färdiga med påbörjade projekt, koncentrera sig på något annat, vara aktiva, ha dagliga rutiner samt tillåta sig att slappna av.
Trots patienternas egenvårdsåtgärder upplevde dem hinder i hanteringen av biverkningar. Hindren var att inte ha tillräcklig kunskap, att vara stressad till att behöva lära sig saker på egen hand och upplevelsen av nya fysiska biverkningar. Patienterna upplevde stress då de tänkte på hur sjukdomen och behandlingen skulle kunna påverka deras framtid. De var rädda för okontrollerade situationer så som oväntade besök, upprepande frågor från arbetskamrater, få höra andras åsikter om cancer och bli undvikta av vänner (Ekfors m fl, 2004).
Munbesvär
I en kvalitativ fenomenologisk intervjustudie med ett urval på 6 patienter från Australien un-dersöktes patienters upplevelse av att ha cytostatikarelaterade biverkningar i munnen samt sjuksköterskans omvårdnad i form av att hjälpa patienterna att förbereda sig och hantera upp-levelsen. Patienternas upplevelse av biverkningarna i munnen yttrade sig bland annat som obehag och smärta i svalget, matstrupen och magen, annorlunda smakupplevelser, sår och blåsor i munnen, muntorrhet, aptitlöshet och sväljningssvårigheter. Biverkningarna ledde till att patienterna kände stress inför måltider och av att inte kunna äta ordentligt. De patienter som kunde äta, åt mat som var lätt att svälja medan de patienter som inte kunde svälja fick parenteral nutrition eller sondnäring (Borbasi m fl, 2002).
I studien framkom det att sjuksköterskans närvaro var viktig för patienterna eftersom sjukskö-terskan påminde patienterna att sköta sin munhygien. Sjukskösjukskö-terskan gav bra förslag när det inte gick bra för patienterna och när komplikationer uppstod. De föreslog även smärtstillande och andra former av munskölj. En viktig roll sjuksköterskan hade var att uppmuntra och mo-tivera samt att lyssna på patienternas önskningar. Detta var viktigt för patienterna då de upp-levde ökad kontroll (Borbasi m fl, 2002).
I en svensk kvantitativ interventionsstudie utvärderades oralt status i en grupp patienter (16 st) som genomgick cytostatikabehandling, genom användning av en oral bedömnings guide. In-terventionen bestod dels av skriftlig information till patienterna om hur de skulle sköta sin munhygien och dels bedömde sjuksköterskan patienternas orala status en gång om dagen. Bedömningen utfördes genom både observation av patienternas munstatus samt genom kom-munikation med patienterna om eventuella upplevelser av obehag eller komplikationer i mun-nen. Med hjälp av att patienterna fick berätta sina upplevelser och att sjuksköterskan observe-rade patienterna kunde ett resultat ses. Resultatet av studien visade att tidig bedömning och hantering av munbesvär var bra för saliv och sväljning, gynnsam för tänder, läppar och munslemhinnan och måttligt bra för röst och tandkött. Det visade sig alltså vara gynnande för patienternas munstatus (Andersson m fl, 1999). Nedan redovisas vilken skriftlig information patienterna blev tilldelade enligt Andersson m fl (1999).
Den skriftliga informationen om munhygien vid cytostatikabehandling innehöll:
? Borsta tänder morgon och kväll med extra mjuk tandborste och Zendium tandkräm (andra tandkrämer reducerar klorhexidinets effekt).
? Efter tandborstning rekommenderas klorhexidin munsköljning i en minut, sedan spot-tas lösningen ut. Klorhexidin har en anti-bakteriell effekt som vara i 12 timmar.
? Vid löständer borsta med Zendium och skölj under rinnande vatten samt varje kväll läggs löständerna i klorhexidinlösning i 15 minuter och sedan i vatten över natten. Även här efter tandborstning sköljs munnen med klorhexidinlösning utan tänder i munnen i en minut.
? Efter varje måltid ska munnen sköljas med vatten eller mineralvatten. Vid eventuella löständer sköljes dessa separat (Andersson m fl, 1999).
Vid komplikationer:
? Berätta för sjuksköterskan om blåsor, sår eller andra komplikationer uppstår.
? Vid leukopeni och trombocytopeni ska tandborstning helst undvikas på grund av blödningsrisk. Badda då istället munnen och tänderna med en blöt bomullstuss.
? Fortsätt att skölja munnen med klorhexidinlösning.
? Vid användning av löständer bör dessa användas så sällan som möjligt under pågåen-de komplikation.
? Behandla svampinfektion med Mycostatin mixtur, skölj och gurgla fem milliliter i en minut, sedan ska lösningen sväljas. Sköljningen upprepas fyra gånger per dag efter måltid. Ta ut eventuella löständer innan gurgling samt droppa lite Mycostatin på löständerna innan tillbaka sättning.
? Xylocain kan användas vid smärtor 15-30 minuter före måltid, skölj inte med vatten efter användning.
? Vid muntorrhet fortsätt att skölja munnen med klorhexidin. Det är viktigt att hålla munnen fuktig så att ej sår eller karies ska uppstå, drick mycket vatten eller andra sockerfria drycker mellan måltider.
? Även sockerfria tuggummi och salivstimulerande tabletter kan användas för att öka salivproduktionen.
? Håll läpparna mjuka med läppcerat eller vaselin.
? Daglig användning av fluortabletter eller fluorlösning rekommenderas (Andersson m fl, 1999).
Fatigue
I Kina undersöktes mönster, riskfaktorer och upplevelser av fatigue hos patienter som fått cytostatikabehandling, i en kvalitativ och kvantitativ studie. Dagboksanteckningar användes och intervjuer gjordes av de 42 patienter som deltog. Vid intervjuer med patienter beskrevs fatigue av de flesta som extrem trötthet och brist på energi. Andra beskrev den som att känna sig nere, svårt att koncentrera sig samt som muskeltrötthet. Känslor patienterna hade kring fatigue var hopplöshet, yrsel, att inte vara på humör, viljan av att vara ensam och känslan av att ha tappat kontroll. En del patienter beskrev också svårigheter med att äta och dricka (Mo-lassiotis m fl, 2001).
Molassiotis m fl (2001) frågade även patienterna om skillnader i upplevelsen av fatigue före och efter cytostatikabehandling. Majoriteten kände att fatigue som kom efter behandlingen var värre än den som upplevdes innan behandlingen. Fatigue som uppkom efter behandlingen försvann inte lika lätt och patienterna kände sig trötta hela dagen. Att vila vilket hade under-lättat före behandlingens start hjälpte inte vid denna behandlingsrelaterade fatigue.
Graden av fatigue började öka på eftermiddagen på samma dag som cytostatikabehandlingen gavs. Flest patienter (90 %) upplevde fatigue på behandlingsdag 7 men den upplevdes som värst på behandlingsdag 3. Fatigue upplevdes generellt värre på eftermiddagen och kvällen
och den upplevdes olika beroende på kön, cancerdiagnos samt vilket cancerstadium patienten befann sig i. Patienterna berättade vidare att de själva försökte underlätta fatigue för sig ge-nom att promenera, vila eller sova, träffa andra människor, känna trygghet och omsorg av familjen, äta speciell mat och örtmediciner samt att försöka vänta ut effekten av cytostatika-behandlingen (Molassiotis m fl, 2001).
I en kvantitativ deskriptiv studie med strukturerade enkäter utförd i Scottland mättes kunska-pen och attityder om fatigue hos sjuksköterskor som arbetade inom kommunal-, kirurgisk-, medicinsk- och onkologiskavdelning. Det var totalt 470 sjuksköterskor som deltog. Det fast-ställdes även om skillnader fanns i sjuksköterskans kunskaper och attityder i olika kliniska specialiteter. I studien framkom det att sjuksköterskor underskattar incidensen av fatigue vid cancer och cancerbehandling. 86 % av onkologisjuksköterskorna visste att fatigue var det va n-ligaste symtomet och biverkningen, medan knappt hälften av de kommunala och kirurgiska sjuksköterskorna kände till detta. Majoriteten av alla sjuksköterskor visste att cancerrelaterad fatigue är annorlunda än vanlig trötthet och de visste att strålbehandlingsrelaterad fatigue be-står längre än behandlingsperioden, dvs att den förekommer en längre tid. De flesta sjukskö-terskor kände även till att ovanlig trötthet kan vara ett första symtom på malignitet. Majorite-ten visste olika orsaker till fatigue och kunde skilja på fatigue och depression (Miller m fl, 2001).
När det gäller kommunikation mellan patienter och sjukhuspersonal antydde 96 % av sjukskö-terskorna att patienters rapporterande av fatigue ofta blir obeaktad. Men endast hälften av sjuksköterskorna tillkännagav att kommunikationen kring fatigue mellan sjukvårdspersonal och patient är snål. Många sjuksköterskor förstod inte, att upplevelserna av fatigue är en sub-jektiv upplevelse, men de tyckte att det var viktigt att se fatigue ur ett patientperspektiv. Sjuk-sköterskorna kände vidare att det var viktigt att bedöma och fastställa fatigue men de hade delade uppfattningar om vidare fatigue var möjlig att mäta och de kände att patienten trots allt var bäst på att själv bedöma sin fatigue (Miller m fl, 2001).
Överlag kunde sjuksköterskorna se hur viktigt det var att hjälpa patienterna att hantera och åtgärda fatigue. Trots detta visste inte sjuksköterskorna vilka specifika åtgärder som kan utfö-ras för att lindra fatigue för patienterna. De flesta sjuksköterskorna beskrev att det lades ner mer energi på andra symtom och biverkningar till exempel smärta och illamående/kräkning. Vidare hade sjuksköterskorna kunskap om att fatigue påverkade patientens dagliga liv samt fatigue påverkan på andra symtom, behandlingsregimer och brist på aktivitet (Miller m fl, 2001).
DISKUSSION
Metoddiskussion, resultatdiskussion samt slutsats redovisas nedan var för sig.
Metoddiskussion
För att undersöka syftet gjordes en litteraturstudie. Vid sökningen av artiklarna användes sök-orden: antineoplastic agents (cytostatika), radiotherapy (strålbehandling), side-effect (biverk-ningar), nausea (illamående), vomiting (kräkning), alopecia (håravfall), fatigue (trötthet), care (vård) och nurs* (omvårdnad). Dessa valdes då tanken från början var att undersöka sjukskö-terskans omvårdnadsåtgärder kring cytostatika- och strålbehandling. Men efter läsning och databearbetningen av artiklarna visade det sig att resultatet inte svarade på syftet. De utvalda
artiklarna beskrev istället faktorer som kan påverka patienters upplevelser av cytostatika- och strålbehandling samt av sjuksköterskans omvårdnad kring behandlingen. Därför ändrades syftet så att result atet och syftet skulle överensstämma.
Artiklarna som användes i föreliggande studie har uppfyllt Polit m fl (2001) kriterier för ve-tenskaplighet och på så vis har nivån på artiklarna varit god. En del av artiklarna var av bättre kvalitet än andra. De artiklar som var av sämre kvalitet ansågs dock vara väsentliga för littera-turstudiens resultat. Vissa studiers (Lee m fl, 2004; Skalla m fl, 2004; Molassiotis m fl, 2001; Williams m fl, 2004) urval har enligt författarna varit små vilket kan ha påverkat både förfat-tarnas studier och föreliggande resultat. Föreliggande resultat beskriver patienters upplevelser men hälften av artiklarna är kvantitativa, fler kvalitativa studier hade kanske kunnat beskriva patienternas upplevelser på ett bättre sätt. Samtidigt beskriver Ekfors m fl (2004) i deras dis-kussion att kvalitativa studier är svåra att generalisera eftersom symboler och ord kan beskri-vas och förstås på olika sätt av olika individer.
Artiklarna som valdes ut innehåller resultat av studier som genomförts i olika delar av världen såsom Sverige, Finland, Kina, USA, Australien, England och Scottland. Detta anses vara en bra spridning. Trots att det fanns en önskan att få artiklar som generellt handlade om cancer-patienter valdes även artiklar som innehöll upplevelser hos cancer-patienter med specifika maligna tumörsjukdomar exempelvis patienter med bröst-, lung- och hematologiskcancer. Även en del av studiernas (Given m fl, 2002; Sainio m fl, 2003; Molassiotis m fl, 2001) författare beskri-ver att de velat ha mer homogena urval. Dessa valdes ändå eftersom innehållet tycktes vara relevant för föreliggande studie. Detta kan i sin tur ha påverkat resultatets trovärdighet. Granskningen och tolkningen av artiklarna kan ha påverkats av begränsade erfarenheter inom forskningsmetodik och statistik. Även en tidsbrist har begränsat vår studie. Tidsbristen har medfört att inte fler artiklar har kunnat sökas och användas. Fler artiklar hade önskats om pa-tienters upplevelser kring biverkningar vid cytostatika- och strålbehandling samt fler artiklar som hade kunnat styrka varandras resultat. När det uppmärksammades att syftet var tvunget att ändras hade mer tid varit bra för att kunna göra nya artikelsökningar.
Vid artikelsökningen visade det sig många (12 artiklar) bra reviewartiklar. Dessa användes ej eftersom studien baseras på enskilda studier. Under artikelsökningen var bland annat ett in-klusionskriterium att artiklarna inte skulle vara äldre än tio år. Detta kan ha påverkat artikel-fynden, men det ansågs samtidigt viktigt att artiklarna och forskningen skulle vara ny. Mer forskning om sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder kring cytostatika- och strålbehandling hade varit önskvärt.
Resultatdiskussion
I föreliggande litteraturstudie har faktorer som kan påverka patienters upplevelser undersökts. Enligt Kristoffersen (1997) varierar sjukdomsupplevelser mycket från individ till individ och enligt Almås (2001) kan ordet cancer väcka svåra känslor och reaktioner hos patienter. Resul-tatdiskussionen presenteras utifrån de olika kategorierna från resultatet.
Information
Det kan ses i föreliggande studie att patienters informationsbehov upplevdes som en viktig aspekt. Enligt Skalla m fl (2004) samt Hammick m fl (1998) upplevde patienter att de inte fått adekvat information om behandling och behandlingsrelaterade biverkningar. Sainio m fl (2003) beskriver däremot att majoriteten av patienterna upplevde tillräcklig information om behandlingens syfte och effekter men att de skulle vilja få mer information om
cancersjukdo-mens effekter, prognos samt fördelar och risker med behandlingen. Lee m fl (2004) tar upp att patienterna upplevde att de ville få mer information om sjukdomen, dess spridning samt bi-verkningar och hantering av dessa. Författarna av föreliggande studie tolkar att dessa studier tillsammans visar att informationen som ges inte är tillräckligt utförlig. Patienterna är inte nöjda och mer information skulle kunna behövas. Vidare anses det vara viktigt att sjukskö-terskor kan känna av hur mycket information som patienterna redan har och kan diskutera tillsammans med patienten om vilken ytterligare information de behöver samt vilka frågor som patienten behöver få besvarade.
Majoriteten av patienterna kände behov av att få så mycket information som möjligt för att kunna handskas med rädslor, vara delaktiga i sin vård, planera sin framtid och hantera biverk-ningarna och detta skapade en kontroll som var viktig för patienterna. Även en minoritet av patienterna i båda studierna beskrev att de hellre ville få så lite information som möjligt. En del av patienterna ville inte få information förrän biverkningar och problem väl uppstod och andra för att inte behöva känna rädsla och ångest i onödan (Skalla m fl, 2004; Sainio m fl, 2003). Författarna anser att informationen som ges till patienterna borde vara så individuell som möjligt och det kan vara viktigt för sjuksköterskor att utforma patientinformationen så att den blir så personlig som möjligt och enligt Sainio m fl (2003) bör informationen ges vid rätt tillfällen.
Enligt Hammick m fl (1998) var vissa patienter osäkra om de fått information och i så fall av vem. Detta anser författarna i föreliggande studie skulle kunna bero på att patienterna anting-en fick information under fel tidpunkt när chockanting-en var stor eller att de fick för mycket infor-mation på en gång så att det blev svårt för dem att sortera och ta till sig inforinfor-mationen. Det kan även ha berott på att patienterna inte vågat ställa frågor som skulle kunna tydliggöra in-formationen samt ställa de frågor som dykt upp under behandlingsprocessen till sjuksköters-korna. En aspekt till detta anses kunna vara att äldre patienter inte vågar ta för sig och vill oftast inte besvära sjuksköterskorna medan yngre patienter vågar ta för sig mer då de vet vad den kan kräva av vården idag. Detta skulle möjligen också kunna ha en kulturell aspekt. När det gäller patientinformation skulle det kunna antas viktigt för sjuksköterskor och vård-personal att veta hur patienter lättast tar till sig information och vilka informationskällor de använder sig av. Enligt Hammick m fl (1998) samt Sainio m fl (2003) beskrev patienterna att de viktigaste källorna var personliga informanter samt broschyrer. De personliga informanter-na kunde vara familj, vänner samt andra patienter som haft cancer. Det hade enligt författar-paret i föreliggande studie kunnat vara bra med olika patientgrupper, där patienter tillsam-mans kan diskutera sjukdoms- och behandlingsrelaterade problem. När sjuksköterskan ger information skulle det kunna vara bra att även anhöriga och nära vänner fanns med för att hjälpa alla parter att förstå och kunna stödja varandra till att hantera situationen.
Författarna av föreliggande studie anser att ett visst mediainflytande kan ha en negativ inver-kan på patienterna eftersom det som belyses där är ofta inte saklig information utan som Hammick m fl (1998) nämner att det ger upphov till rädslor och bekymmer hos patienterna. Dock anser författarna av föreliggande studie att Internet skulle kunna vara en bra informa-tionskälla men enligt Sainio m fl (2003) använde många patienter sig inte av Internet. Detta skulle kunna ses som åldersrelaterat enligt författarna av föreliggande studie, dvs att äldre inte använder sig av Internet i samma utsträckning som de yngre patientgrupperna. Det skulle kunna vara bra om sjuksköterskor kom med förslag på bra Internetadresser eller annan media som kan vara relevant för patienterna att läsa.
