Examensarbete i psykiatrisk omvårdnad Malmö universitet
91-120 hp Hälsa och samhälle
MÄNS ERFARENHETER AV ATT
UTSÄTTAS FÖR VÅLD I NÄRA
RELATIONER
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
ANTONIA LUNDBLAD
ANNELIE NORÉN
MÄNS ERFARENHETER AV ATT
UTSÄTTAS FÖR VÅLD I NÄRA
RELATIONER
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
ANTONIA LUNDBLAD
ANNELIE NORÉN
Lundblad, A & Norén, A. Mäns erfarenheter av att utsättas för våld i nära relationer. En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i psykiatrisk
omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Våld i nära relationer är ett omfattande samhällsproblem och har en tydlig koppling till psykisk ohälsa hos den utsatte. Både män och kvinnor är utsatta för våld i nära relationer. Det finns ett kunskapsglapp gällande mäns erfarenheter av att vara utsatta för våld i nära relationer, och vilka konsekvenser våldet medför för män. Detta kan bidra till otillräcklig kunskap hos hälso-och sjukvårdspersonal inför mötet med dessa män. Syfte: Syftet var att belysa mäns erfarenheter av att ha varit utsatta för våld i nära relationer. Metod: En
systematisk litteraturstudie baserad på 15 studier, 13 kvalitativa samt 2 mixed method. Data syntetiserades i fyra steg enligt Howell Major och
Savin-Baden. Resultat: Presenteras under ett tredje nivåns tema; Att brytas ned och inte
bli trodd samt tre andra nivåns teman; Det upplevda våldet, Våldets konsekvenser
och Vägen ur våldet. Slutsats: Män upplevde psykiskt våld mer skadligt än fysiskt våld. Våldsutsatthet kunde bidra till känslor av maktlöshet och
uppgivenhet vilket kunde leda till isolering. Männen upplevde både skam och en rädsla inför att bli misstrodda, vilket kunde hindra dem från att söka hjälp.
MEN'S EXPERIENCES OF BEING
EXPOSED TO INTIMATE
PARTNER VIOLENCE
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
ANTONIA LUNDBLAD
ANNELIE NORÉN
Lundblad, A & Norén, A. Mens experiences of being exposed to intimate partner violence: A systematic literature review. Degree project in psychiatric nursing, 15
credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science, 2018.
Background: Intimate partner violence (IPV) is a pervasive public health problem, closely linked to mental illness. Both men and women are being subjected to IPV. Men’s experiences of IPV and accounts of IPV is an under-researched area. The existing knowledge-gap surrounding consequences of men’s exposure to IPV may affect the given care provided by health care professionals. Aim: The aim of this study is to identify men's experiences of intimate partner violence (IPV). Method: A systematic literature review based on 15 studies, 13 qualitative and 2 mixed method was conducted, using content analysis as
described by Howell Major and Savin-Baden. Result: The results are presented in one third level theme; Being broken down and not being believed; and three second level themes; The experience of violence, The consequences of violence and The way out of violence. Conclusion: The men described emotional violence as the most threatening form of intimate partner violence. The men often
experienced barriers when seeking help, due to social isolation, feelings of shame and out of fear of being disbelieved.
Keywords: experiences, intimate partner violence, men, systematic literature review
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Våld i nära relationer ... 6
Mäns våldsutsatthet och dess inverkan på psykisk hälsa ... 6
Ansvar i mötet med våldsutsatta män ... 8
Problemformulering ... 9
Syfte ... 9
METOD ... 10
Inklusion- och exklusionskriterier ... 10
Litteratursökning ... 10
Urval och kvalitetsgranskning ... 11
Analys och syntes ... 13
Etiska överväganden ... 14
RESULTAT ... 14
Att brytas ned och inte bli trodd ... 16
Det upplevda våldet ... 17
Våldets konsekvenser ... 18
Vägen ur våldet ... 19
METODDISKUSSION ... 20
Datainsamling och kvalitetsgranskning ... 20
Analys och syntes ... 21
Förförståelse... 22
RESULTATDISKUSSION ... 22
Psykiska konsekvenser av våld mot män i nära relationer ... 23
Hjälpsökande ... 24 SLUTSATS ... 26 KLINISKA IMPLIKATIONER ... 26 FRAMTIDA FORSKNING ... 26 EGEN PRESTATION ... 26 REFERENSER ... 27 BILAGOR ... 33
INLEDNING
Författarna har båda arbetat flera år som sjuksköterskor inom slutenvårdspsykiatri och har därigenom kommit i kontakt med manliga patienter som utsatts för våld i nära relationer. Dock är upplevelsen att det finns ett kunskapsglapp kring mäns erfarenheter av våld i nära relationer, även inom den specialiserade psykiatrin. Detta har väckt frågor gällande hur denna patientgrupp bättre kan identifieras och erbjudas adekvat omvårdnad.
Vård av våldsutsatta personer ställer stora krav på hälso- och sjukvårdspersonal då det kan upplevas känsligt med frågor kring erfarenheter av våldsutsatthet i nära relation. Män som utsatts för våld i nära relation berörs sällan i samhällsdebatten, trots att partnervåld drabbar individer av olika kön och från olika sociokulturell bakgrund.
Det är av stor vikt att även män som utsatts för våld i nära relationer kan erbjudas en god och personcentrerad vård utifrån evidensbaserad kunskap från hälso- och sjukvårdspersonal. För att detta skall möjliggöras krävs att
specialistsjuksköterskor och övrig hälso- och sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med de våldsutsatta männen har en god kunskap och insikt i hur specifikt mäns erfarenhet av våld i nära relation ter sig.
BAKGRUND
I Sverige anmäldes det under år 2016 cirka 12 400 misshandelsbrott där gärningsmannen uppgavs vara i nära relation med offret (Brottsförebyggande rådet [BRÅ], 2017). Inom forskning och den samtida samhällsdebatten råder det närmast konsensus kring uppfattningen att våld i nära relationer är synonymt med mäns våld mot kvinnor (BRÅ, 2014; Hradilova-Selin, 2009). Våld i nära
relationer sker dock mot både kvinnor och män (Socialstyrelsen, 2014). Våldet sker även inom hbtq-relationer och förekommer inom samtliga etniska och socioekonomiska grupper (Socialstyrelsen, 2014; Nationellt centrum för kvinnofrid [NCK], 2018).De senaste decennierna har våldet mot kvinnor uppmärksammats och klassas som ett samhällsproblem som kräver åtgärder av flera samhällsinstanser, bland annat hälso- och sjukvården (Hradilova- Selin, 2009). Socialstyrelsen har på uppdrag av regeringen arbetat fram en nationell strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor (Regeringen, 2016). Redan när våld i nära relationer började efterforskas mer frekvent i mitten av 1970-talet uppmärksammades dock även manliga våldsoffer (Hines & Malley-Morrison, 2001). Hradilova- Selin (2009) pekar även på att studier visar att andelen våldsutsatta män kan vara relativt hög. Enligt Statistiska centralbyråns [SCB], 2017) statistik över anmäld misshandel år 2016 blev 2 014 män utsatta för våld i nära relation, och året dessförinnan gjordes 3 119 anmälningar. Utöver dessa siffror rapporterar BRÅ (2014) genom sin nationella kartläggning även att det förekommer ett stort mörkertal kring våldsutsatthet, särskilt gällande våld i nära relationer. Enligt BRÅ:s kartläggning, som ska vara representativ för hela Sveriges vuxna befolkning framkom även att våldsutsatthet bland män i Sverige står i proportion till andelen utsatta kvinnor: 6,8 procent av kvinnorna och 6,2
procent av männen uppgav att de utsattes för psykiskt våld. Gällande fysiskt våld framkom det att 2,2 procent av kvinnorna och 2,0 procent av männen var utsatta (a.a.). I statistiken framkom det även att våldsutsatta kvinnor söker sjukvård i större omfattning än vad våldsutsatta män gör (a.a.).
Våld i nära relationer
Begreppet våld ter sig mångfacetterat och förekommer i flera olika kontexter, vilket medför att en tydlig definition krävs för att kunna skapa ökad hanterbarhet kring begreppet. Studien kommer utgå ifrån Världshälsoorganisationen, WHOs typologi kring interpersonellt våld i nära relationer. Det interpersonella våldet sker enligt WHO i samhället eller inom familjen utav en närstående (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwai & Loranzo, 2002). Vid interpersonellt våld i samhället är förövaren en bekant eller främling och våldet sker i regel utanför hemmet (a.a.). Vid våld i nära relationer förekommer våldet mellan familjemedlemmar eller närstående och sker i regel i hemmet. Denna studie kommer enbart att fokusera på mäns
erfarenheter av våld i nära relationer. Enligt BRÅ (2017) är definitionen av en nära relation att en person har, eller har haft ett parförhållande med hustru, make, pojkvän eller flickvän.
Socialstyrelsen (2018a) tydliggör de våldsformer som förekommer vid våld i nära relationer; Fysiskt våld innebär att en person handgripligen utsätts för exempelvis slag, sparkar, knuffar eller blir fasthållen. Sexuellt våld så som våldtäkt eller påtvingade sexuella handlingar. Psykiskt våld innefattar hot eller förlöjliganden vilka kan vara både direkta och indirekta. Till psykiskt våld räknas även våld eller hot om våld mot husdjur. Social utsatthet är en form av våldshandling som kan innefatta varierande former ofrivillig isolering och frihetsinskränkningar.
Materiellt- och ekonomiskt våld kan innebära påtvingade underskrifter av
dokument där den part som skriver under som följd får negativa konsekvenser (Brottsbalk, SFS 2016:458 kap 3, 6b §). Materiell- och ekonomisk utsatthet innefattar även att personliga tillhörigheter avsiktligt förstörs eller slås sönder. Våld i nära relationer innefattar i regel en kombination av fysiskt, sexuellt och psykiskt våld som eskalerar successivt under en längre tid (Socialstyrelsen, 2018a). Våld som sker med uppsåt att avsiktligt skada eller psykiskt våld som innefattar frihetsberövande handlingar eller hot är straffbara enligt Brottsbalken (SFS 1962:700). Forskning inom flera kunskapsfält belyser hur våld i nära relationer tydligt präglar den utsattes psykiska hälsa och kan medföra flera
negativa konsekvenser i den drabbades tillvaro (Hines & Malley-Morrison, 2001; Lagdon, Armor & Stringer, 2014).
Mäns våldsutsatthet och dess inverkan på psykisk hälsa
Psykisk hälsa är ett svårdefinierat begrepp och det återfinns flera definitioner av dess innebörd. Sveriges kommuner och landsting [SKL], 2017) menar att “psykisk
hälsa handlar bland annat om att människor upplever sin tillvaro som meningsfull, att de kan använda sina resurser väl, att de kan vara delaktiga i samhället och att de har förmåga att hantera livets vanliga motgångar” (a.a.). Vid
psykisk ohälsa är dessa faktorer påverkade och fungerar inte optimalt.
Socialstyrelsen (2018b) tydliggör att personer med psykisk ohälsa bör erbjudas en evidensbaserad vård som präglas av god kvalitet samt är säker och jämlik.
En befolkningsundersökning i Sverige kring våld och hälsa gjord av NCK (2014) belyser bland annat mäns psykiska hälsa efter att de i vuxen ålder, >18 år utsatts för någon form av allvarligt fysiskt- sexuellt- eller psykiskt- våld. I denna studie
förekom inte tidigare nämnda materiellt- eller ekonomiskt våld. Det ingick 10 000 män folkbokförda i Sverige i denna studie:
Bland de män som i sitt vuxna liv utsatts för allvarligt fysiskt våld framkom det att de i dubbelt så stor utsträckning hade symtom på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) jämfört med de män som inte drabbats. Självskadebeteende visade sig hos 21 procent av de utsatta männen samt ett riskbruk av alkohol hos 37 procent av de män som utsatts för allvarligt fysiskt våld (NCK, 2014). Enligt Strand och Storey (2018) förekommer grovt fysiskt våld i nära relationer i större utsträckning i förorter, där även offren har färre skyddande sociala faktorer.
Av de 10 000 männen hade 1000 stycken någon gång utsatts för sexuellt våld (SCB, 2017). Bland vuxna män som utsatts för allvarligt sexuellt våld uppvisade fem gånger så många PTSD- symtom gentemot män som inte utsatts för någon form av sexuellt våld. Symtom på depression uppkom hos 23 procent av männen som utsatts för allvarligt sexuellt våld, jämfört med 9 procent av de män som inte utsatts (NCK, 2014). Utsattheten är även starkt kopplad till självskadebeteende, det var fem gånger så vanligt att män som utsatts för allvarligt sexuellt våld medvetet skadat sig själva. Ett utvecklat riskbruk av alkohol till följd av allvarligt sexuellt våld var förekommande hos var tredje utsatt man vilket är dubbelt så mycket som de män som inte varit utsatta (a.a.).
BRÅs (2014) rapport visar hur pass omfattande det psykiska våldet ter sig, trakasserier skedde så gott som dagligen bland de som rapporterade att de var utsatta för psykiskt våld av sin partner. Bland de män som i vuxen ålder utsatts för allvarligt psykiskt våld uppvisade en femtedel tecken på PTSD-symtom (NCK, 2014). Även Hines och Douglas (2011) belyser sambandet mellan mäns utsatthet för våld i nära relation och PTSD. Symtom på depression var dubbelt så vanligt hos män som utsatts för allvarligt psykiskt våld i förhållande till de män som inte utsatts och förekom hos 17 procent av männen. Förekomsten av
självskadebeteende visade sig vara cirka fyra gånger vanligare hos de män som utsatts för allvarligt psykiskt våld jämfört med de män som inte utsatts. Ett riskbruk av alkohol förekom hos 30 procent av männen jämfört med 21 procent hos de män som inte varit utsatta för allvarligt psykiskt våld (NCK, 2014). Denna undersökning pekar i enighet med omvårdnadsforskning av Oram, Osborn, Howard och Johnson, (2016) samt Oram, Trevillion, Feder & Howard, (2013) på att det finns ett tydligt samband mellan psykisk ohälsa och våldsutsatthet.
Däremot menar NCK (2014) att deras resultat bör tolkas med försiktighet då ett orsakssamband inte säkert kan stärkas i förhållande till den enkätundersökning som gjorts då den behandlar upplevda händelser och minnen som kan ligga långt tillbaka i tiden. Vilket i sig kan medföra tveksamhet till beskrivningens exakta samband med verkligheten. Dock går det inte att bortse från att en stor del av de män som utsatts för allvarligt psykiskt-, fysiskt-, eller sexuellt våld i denna undersökning uppger att de lider av psykisk ohälsa (a.a).
En majoritet av våldsutsatta män söker inte hjälp och stöd efter att de har utsatts för våld (BRÅ, 2014). Enligt Nyberg (2013) känner de drabbade männen skam i relation till sina upplevelser av våldsutsatthet. Vid förekomst av fysiskt våld är de drabbade mer benägna att söka hjälp än vid förekomst av psykisk misshandel (a.a.). En trolig orsak till detta kan vara att den psykiska misshandeln är mer svårdefinierad och svårare att bevisa för den som drabbats (a.a.). I Douglas och Hines (2011) studie framkom det att våldsutsatta män som sökte hjälp främst
vände sig till närstående, grannar, (manliga) advokater eller till olika former av sociala medier för stöd. De våldsutsatta männen i studien upplevde hinder för hjälpsökande hos rättsväsendet av rädsla för att betraktas som mindre maskulina eller bli misstrodda (Douglas & Hines, 2011; Tsui, 2014). Även i Sverige upplevde män som blivit utsatta för våld i nära relationer mindre förtroende för rättsväsendet jämfört med kvinnor som utsatts för våld av en närstående (Nyberg, 2013). Män som uppgav att de sökt hjälp för sin våldsutsatthet och upplevt
erbjuden hjälp som positiv uppgav i mindre omfattning uppleva symtom på PTSD och drack mindre alkohol än motsvarande grupp män som upplevt den erbjudna hjälpen som negativ (Douglas & Hines, 2011).
Ansvar i mötet med våldsutsatta män
Våld i nära relationer har en tydlig koppling till psykisk ohälsa (Oram et al., 2016). Personer som vårdas inom psykiatrisk heldygnsvård utsätts för en högre grad av våld i nära relationer (a.a.). Oram et al. (2016) visar i sin systematiska litteraturstudie att 13% - 48% av männen som vårdats inom psykiatrisk slutenvård har utsatts för våld i nära relation under ett livstidsperspektiv. Med detta i
beaktning krävs att hälso- och sjukvårdspersonal inom psykiatrin är medvetna om att även män utsätts för våld i nära relation för att snabbare kunna identifiera och stötta de som drabbats (a.a.). För att detta ska vara möjligt för
specialistsjuksköterskor och övrig vårdpersonal krävs att det kontinuerligt eftersträvas nya kunskaper och att potentiella utvecklingsområden identifieras. Våld mot män i nära relationer kan ses som ett sådant utvecklingsområde, då forskning främst berör våld mot kvinnor i nära relationer (Hines & Malley-Morrison, 2001).
En av specialistsjuksköterskans främsta uppgifter är att kontinuerligt utvärdera den psykiatriska omvårdnaden och att kunna identifiera komplexa
omvårdnadsbehov (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Tidigare nämnda rapport av NCK (2014) belyser komplexiteten kring upplevelser av våldsutsatthet för de drabbade männen. Den psykiatriska omvårdnaden ska grunda sig i att alla som söker vård för psykisk ohälsa ska ha rätt till kvalitativt god och säker personcentrerad vård (Psykiatriska riksföreningen & Svensk Sjuksköterskeförening, 2014). Personcentrerad vård utgör en av grundpelarna i god omvårdnad och innefattar att personen som vårdas synliggörs, och att andliga, existentiella, sociala och psykiska behov tillgodoses i lika hög grad som de fysiska behoven (Ekman & Norberg, 2013; Svensk
sjuksköterskeförening, 2016). Omvårdnadsteoretikern Travelbee (1971) belyser hur sjuksköterskan bör ha förståelse för hur lidande uppstår och vad som kan lindra den. Travelbee (1971) menar att trots lidandets allmänmänskliga karaktär bör vi vara medvetna om hur individuellt lidande kan manifestera sig, beroende på kön, ålder, kultur och andra aspekter som påverkar ens identitet. Hon beskriver lidande som förlust av personlig och emotionell integritet. Enligt Tavelbees (1971) omvårdnadsteori är det viktigt att vara medveten om hur komplex en identitet kan te sig. Specialistsjuksköterskans kompetens och patientnära roll bör ses som ett viktigt komplement vid utformningen av personcentrerade
omvårdnadsåtgärder i mötet med män som utsatts för våld i nära relationer (Psykiatriska riksföreningen & Svensk Sjuksköterskeförening, 2014).
SBU (2016a) har utarbetat en screeningmall för bedömning av våld i nära relation specifikt riktad till kvinnor och har även sammanställt en rapport över riskfaktorer för våld i nära relationer (SBU, 2016b) där både män och kvinnor förekommer.
Dock saknas en motsvarande screeningmall för bedömning av specifikt
våldsutsatta män. Insatser för att våldsutsatthet ska upptäckas är en förutsättning för att de drabbade personerna ska kunna erbjudas adekvat vård (Socialstyrelsen, 2014). Enligt Trevillion, Huges, Feder, Borschmann, Oram & Howard (2014) finns en osäkerhet bland vårdpersonal gällande hur våldsutsatta patienter ska bemötas, det finns en rädsla för att agera felaktigt och orsaka ytterligare lidande. Vidare belyser Trevillion et al. (2014) att psykiatrin visat sig bristfällig i mötet med våldsutsatta personer som söker psykiatrisk vård. Vad som kunde ses som bristande i dessa möten var bland annat att fokus låg på att lindra symtom istället för att undersöka underliggande faktorer till psykisk ohälsa, att inte validera patienternas erfarenheter av våldsutsatthet eller att helt misslyckas att identifiera våld i nära relation (a.a.). Enligt Trevillions (2014) studie krävs att hälso- och sjukvårdspersonal inom psykiatrin får adekvat utbildning kring våld i nära relationer för att kunna erbjuda fullgod psykiatrisk hjälp till denna grupp (a.a.). Även Socialstyrelsen (2014) belyser vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal samt socialtjänsten vågar lyfta frågor kring våldsutsatthet. Detta för att den som utsatts för våld i nära relation skall kunna få möjlighet till ökat stöd och erbjudas adekvat hjälp. Specialistsjuksköterskor har här en betydande roll och ett ansvar för att utforma en god omvårdnad (Psykiatriska riksföreningen & Svensk
Sjuksköterskeförening, 2014) för de män som utsätts för våld i nära relation och söker psykiatrisk vård.
Problemformulering
Kvinnors erfarenheter av våld i nära relationer uppmärksammas i flertalet studier, däremot är studier som enbart berör mäns erfarenheter av våld inte lika väl
utforskat (Hines & Malley-Morrison, 2001). Hradilova- Selin (2009) menar dock att studier som gjorts tyder på att andelen våldsutsatta män kan vara relativt hög. Tidigare systematiska litteraturöversikter som berör män som offer har främst fokuserat på våld mot män utifrån ett samhällsperspektiv (BRÅ, 2014). Våldsbrott med dödlig utgång; våld, dråp och misshandel med vållande till annans död är det våld riktat mot män som ges störst utrymme i samhällsdebatten, även om dessa våldsdåd är relativt få till antalet (a.a.). Våld mot män i nära relationer har varit mindre uppmärksammat. Nybergh (2014) nämner hur våld i nära relationer mot män och kvinnor medför olika konsekvenser för män och kvinnor rent
känslomässigt. Männen i Nybergs (2014) studie nämner hur deras kvinnliga partners hade känslomässig kontroll över dem, men att de sällan hade uppnått fysisk eller sexuell kontroll över männen (a.a.).
Riktat arbete mot kvinnor som utsätts för våld i nära relationer erbjuds genom kvinnojourer (BRÅ, 2014). Däremot upplever män som utsätts för våld i nära relationer att vårdinstanser ibland utgår från att de är förövare snarare än offer, samt att de resurser som finns främst riktar sig till kvinnliga offer (Tsui, 2014). Nybergh (2014) nämner vidare hur det finns ett kunskapsglapp gällande mäns erfarenheter av våld i nära relationer. Då våldet medför olika konsekvenser bland män och kvinnor kan ytterligare studier som belyser specifikt mäns erfarenheter av våld i nära relationer ses som nödvändigt, för att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda ett ökat stöd till denna grupp (a.a.). Mot denna bakgrund anses det lämpligt att vidare belysa mäns erfarenheter av våld i nära relationer.
Syfte
Syftet är att belysa mäns erfarenheter av att ha varit utsatta för våld i nära relationer.
METOD
För att svara på studiens forskningsfråga genomfördes en systematisk
litteraturstudie med kvalitativ ansats. Syftet med den systematiska litteraturstudien var att skapa en kunskapsöversikt av befintlig kvalitativ forskning inom det
berörda ämnet, samt belysa eventuella kunskapsluckor och behov av framtida forskning (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016; Noblit & Hare, 1988). Litteraturstudien utformades i enlighet med Statens beredning för medicinsk utvärderings riktlinjer och granskningsmallar (SBU, 2017).
Inklusion- och exklusionskriterier
Informanterna i artiklarna var vuxna >18 år. Artiklarna som inkluderades var skrivna på engelska samt peer-reviewed. Enbart artiklar vilka berörde våld i nära relation där mäns erfarenheter av våldsutsatthet stod i fokus användes i studien. Våldet som beskrevs i artiklarna var fysiskt-, psykiskt- ekonomiskt- eller sexuellt våld. Den manliga populationen som inkluderats i studien var bestående av män i både heterosexuella- och samkönade relationer. Artiklar som enbart behandlade mäns upplevelser av våldsutsatthet i barndomen exkluderades. Likaså artiklar som behandlade våld som skett till följd av en primär psykisk sjukdom samt artiklar med primärt fokus på våld till följd av mental utvecklingsstörning eller
försummelse. Exklusion skedde även av artiklar där primärt fokus låg på HIV och våld i nära relation låg i sekundärt fokus.
Litteratursökning
För att utforma ett tydligt syfte och en distinkt problemformulering, samt underlätta och effektivisera litteratursökningen strukturerades studiens syfte utifrån POR-modellen (Willman et al., 2016) enligt Tabell 1. POR-modellen bidrog till att skapa en tydlig strukturering av studiens syfte och forskningsfråga genom att tydliggöra den berörda populationen, området som behandlas och bidrar även till att resultatet definieras (a.a.).
Tabell 1. Strukturering av syfte enligt POR-modellen för databassökningar.
Population (P) Område (O) Resultat (R)
Våldsutsatta män ⥸ 18 år Våld i nära relationer Erfarenheter Syftets struktur låg till grund för litteratursökningen och underlättade
preciseringen av inklusions- och exklusionskriterier. I den inledande fasen av litteratursökningen gjordes en omfattande pilotsökning den 29 och 30 mars, 2018 via Malmö universitets biblioteksportal i databaserna PsycINFO, CINAHL och PubMed. Samtliga av dessa databaser bedömdes vara av relevans för
forskningsfrågan (SBU, 2017; Willman et al., 2016). PsycINFO, med inriktning på psykiatri, psykologi och beteendevetenskap, CINAHL med fokus på
omvårdnad och PubMed med inriktning på främst medicin och omvårdnad. Pilotsökningen låg även till grund för att identifiera specifika ämnesord, anpassade efter studiens syfte, dessa kom att användas i den huvudsakliga litteratursökningen (a.a.), enligt Bilaga 1.
Huvudsökningen skedde i respektive databas genom att skapa sökblock, dels av de specifika ämnesorden som identifierats i pilotsökningen, samt av fritextord (SBU, 2017). I CINAHL skedde sökningar utifrån “CINAHL Headings”, i PsycINFO utifrån “Thesaurus of Psychological Index Terms” och i PubMed genom “MeSH-termer”. Inför sökningen i PubMed användes Karolinska Institutets (2018) MeSH sökverktyg innan sökningen genomfördes för att översätta MeSH-termer från svenska till engelska. För att identifiera artiklar av relevans som saknade indexering, samt på grund av att författarna noterade att databasernas indexeringsord var av otydlig generell struktur gjordes även sökningar med fritextord (SBU, 2017). De utvalda sökorden inom varje block kombinerades därefter genom att använda den booleska operatorn OR (Willman et al., 2016). Därefter specificerades sökningen, genom att binda ihop sökblocken med den booleska operatorn AND (SBU, 2017; Willman et al., 2016). I nästa skede gjordes begränsningar, artiklarna skulle vara peer-reviewed, skrivna på engelska och innefatta vuxna över 18 år. Även ett sökblock med den booleska operatorn NOT “women” genomfördes i samtliga inkluderade databaser, för att utesluta artiklar som enbart fokuserade på kvinnor och för att få ned antalet sökträffar. Dock noterades det att detta medförde att relevanta artiklar som svarade till studiens syfte exkluderades varvid det fick förhållas den ursprungliga sökningen utan tillägg av NOT “women”. För att säkerställa att ingen relevant artikel exkluderats gjordes även sökningar i citeringsdatabasen Scopus på de utvalda artiklarnas titlar. Författarna gick igenom respektive referenslista i Scopus och säkerställde att artiklar inte missats i huvudsökningen.
Urval och kvalitetsgranskning
I det inledande skedet av urvalsprocessen lästes totalt 9005 titlar med syftet att identifiera titlar med relevans för forskningsfrågan. I det andra skedet av urvalsprocessen lästes och relevansbedömdes 366st abstrakt som identifierats i föregående steg. Processen resulterade i exkludering av abstrakt som inte svarade mot studiens kriterier för inkludering- och exkludering. De artiklar vars abstrakt bedömdes svara mot studiens population, område och resultat; vuxna män som utsatts för våld i nära relation valdes ut för att läsas i helhet. Det identifierades här totalt fem dubbletter i PubMed samt fem dubbletter i CINHAL vilka inkluderats via PsycINFO, dessa exkluderades. Totalt kvarstod 32 artiklar vilka lästes i sin helhet och relevansbedömdes. Artiklar som vid relevansbedömningen ansågs inneha bristfällig analys, metoddel eller inte svarade mot studiens syfte exkluderades (SBU, 2017), se Bilaga 5. Därmed kvarstod 17st artiklar inför kvalitetsgranskning. Vid kvalitetsgranskningen användes en modifierad version av SBU:s granskningsmall för studier med kvalitativ forskningsmetodik, se även Bilaga 2 (SBU, 2017; Willman et al., 2016). Modifieringen skedde utifrån studiens syfte i enlighet med Willman et al. (2016) rekommendationer för modifiering av granskningsmall. De inledande spalterna i stycket av granskningsmallen omformulerades för att visa studiens titel, författare,
publikationsdatum, hur många informanter som hade medverkat, vilken kvalitativ metod som förekom, studiens analysförfarande samt vilken studiekvalitet studien höll, se Bilaga 2. Mallen testades först av författarna genom en gemensam pilotgranskning av en artikel, för att upptäcka eventuella brister. För att bedöma artiklarnas vetenskapliga kvalitet ytterligare användes även SBU:s mall (2017) “Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet” enligt Bilaga 3, utifrån denna bedömdes artiklarna enligt en tregradig skala: hög-, medelhög- eller låg
frågeställning, en tydligt dokumenterad metod och en systematisk och stringent presentation av studiens etiska ställningstaganden, resultat och diskussion (SBU, 2017), se även Bilaga 3. Gällande de artiklar som höll medelhög kvalitet förekom en viss otydlighet kring studiens beskrivning av urvalsprocess, studiens
metodförfarande eller kring de etiska aspekterna i studien (SBU, 2017).
De 17 artiklarna granskades individuellt av författarna i enlighet med Willman et al. (2016). Utifrån granskningsmallen exkluderades två av artiklarna som
bedömdes ha låg kvalitet, detta på grund av att den ena artikeln inte behandlade mäns upplevelser av våldsutsatthet ur ett förstahandsperspektiv och den andra artikeln var bestående av duplicerade data. Av de resterande 15 artiklarna bedömdes 2 artiklar vara av hög kvalitet och 13 av medelhög kvalitet. Dessa inkluderades i studien, för en översikt av litteratursökningsprocessen se även
Figur 1. Slutligen sammanställdes de granskade artiklarna i en artikelmatris enligt Bilaga 4.
Figur 1. Litteratursökningsprocessen, för sökord/kombinationer se även Bilaga 1.
Urvalsprocessen genomfördes enskilt, varje steg dokumenterades individuellt av författarna och därefter skedde avstämning och diskussion gällande fortsatt urval och granskning mellan varje steg i urvalsprocessen (SBU, 2017; Willman et al., 2016). Av de inkluderade artiklarna använde sig tretton stycken av rent kvalitativa metoder och två stycken var mixad- metod. I dessa två artiklar var studiernas kvalitativa resultat tydligt avskilt från det kvantitativa resultatet vilket medförde att det kvalitativa resultatet kunde granskas separat under analysprocessen. De utvalda artiklarnas resultat baserade sig på antingen strukturerade, semi-strukturerade eller osemi-strukturerade intervjuer med män som uppgav sig ha varit utsatta för våld i nära relation.
Analys och syntes
Studien genomfördes genom en metasyntes, syntesprocessen beskrivs av SBU (2014) och är utformad i enlighet med Howell Major och Savin-Badens (2010) innehållsanalys för kvalitativa studier. Genom förhållning till Howell Major och Savin-Baden metod för innehållsanalys, kunde samtliga femton inkluderade artiklar analyseras som en enhet, oavsett vilken kvalitativ metod de baserats på. Syntesprocessen skedde i fyra steg (a.a.):
1. Inkluderade studier lästes individuellt av författarna vid flera tillfällen. Detta för att identifiera olika teman (kategorier och subkategorier). Därefter jämförde författarna meningsbärande enheter. Dessa sattes
därefter i relation till identifierade teman. I nästa skede gjordes en översikt med fokus på liknande teman som förekom i flera studier, och första
nivåns teman kunde framställdes genom att dessa kondenserades.
2. Likartade första nivåns teman komprimerades i nästa skede till andra
nivåns teman. Andra nivåns teman arrangerades därefter om tills dess att
tydliga teman kunde urskiljas av författarna.
3. Därefter syntetiserades likartade andra nivåns teman, varvid mönster och samband tolkades och problematiserades tills att ett tredje nivåns teman kunde urskiljas. Exempel på syntetiseringsförfarande se Figur2
Figur 2. Exempel på syntetiseringsförfarande
4. I syntesprocessens slutgiltiga fjärde steg gjordes en samlad bedömning av det insamlade materialet, för att ett evidensgarderat resultat skulle kunna säkerställas. Bedömningen skedde först individuellt av författarna och sedan genom ett konsensusförfarande. Den samlade bedömningen gjordes med stöd av SBU:s (2016) tvågradiga skala för evidensgardering; i
enlighet med denna fanns vetenskapligt stöd för studien, det vill säga att inkluderade studier bedömdes vara av tillräckligt hög kvalitet och relevans.
Etiska överväganden
Etiska aspekter bör enligt Willman et al. (2016) beaktas vid urval och presentation av litteraturstudier. De utvalda artiklarna redovisar tydligt deltagarnas aktiva samtycke till deltagande i studien, genom tydlig redovisning av detta i respektive studies metoddel (SBU, 2017). I studien användes enbart artiklar som genomgått en etisk granskning. Vidare ska litteraturstudien redovisa och presentera samtliga studiers resultat, information ska inte förvrängas eller uteslutas från studiens resultatdel (a.a.).
RESULTAT
Resultatet baseras på 15st artiklar, fyra av artiklarna hade fenomenologisk ansats, fyra grounded theory, fyra kvalitativ innehållsanalys, två narrativ innehållsanalys och en använde sig av hermeneutisk ansats. Totalt antal informanter var
sammantaget 473 st. Inkluderade artiklar var från Storbritannien, USA, Sverige, Finland, Portugal och Italien. Resultatet presenteras i fyra teman; Det
övergripande tredje nivåns tema; Att brytas ned och inte bli trodd, samt tre andra nivåns teman; Det upplevda våldet, Våldets konsekvenser och Vägen ur våldet.
Artiklar Första nivåns
tema
Andra nivåns tema
Tredje nivåns tema
Entilli & Cipolletta (2016);Head & Milton (2014) ;Hines & Douglas (2010); Kubicek et al. (2016); Machado et al. (2016); McCarrick et al. (2015); Morgan & Wells (2015; Nayback-Beebe, & Yoder (2012); Nybergh et al. (2015); Oliffe et al. (2014); Simmons et al. (2016)
Fysiskt våld
Det upplevda våldet
Att brytas ned och inte bli trodd Allen-Collinson (2009); Hines &
Douglas (2010); Machado et al. (2016); Nayback-Beebe, & Yoder (2012); Entilli & Cipolletta (2016); Flinck et al. (2008); Head & Milton (2014); Morgan & Wells (2015); Nybergh et al. (2015);
Psykiskt våld
Head & Milton (2014); Nybergh et al. (2015)
Sexuellt våld
Machado et al. (2016) Ekonomiskt våld Entilli & Cipolletta (2016);Head &
Milton (2014); Hines & Douglas (2010)Kubicek et al. (2016); Machado et al (2016); McCarrick et
Manipulativt och kontrollerande beteende
al. (2015); Migliaccio (2002); Morgan & Wells (2015); Nayback-Beebe, & Yoder (2012); Nybergh et al (2015).
Det upplevda våldet
Att brytas ned och inte bli trodd Flinck et al. (2008); Machado et al.
(2016); Morgan & Wells (2015); Nayback-Beebe, & Yoder (2012)
När barnen används som vapen Entilli & Cipolletta (2016); Kubicek
et al. (2016); Machado et al. (2016); Nybergh et al. (2015)
Psykisk våldsutsatthet värre än fysisk Allen-Collinson (2009); Flinck et al.
(2008); Gadd et al. (2003); Nybergh et al. (2015); Oliffe et al. (2014)
När våldet är från båda parter
Entilli & Cipolletta (2016); Gadd et al. (2003); Kubicek et al. (2016); Migliaccio (2002); Morgan & Wells (2015); Nayback-Beebe, & Yoder (2012); Oliffe et al. (2014)
Normalisering av att vara utsatt för våld
Våldets konsekvenser Allen-Collinson (2009); Entilli &
Cipolletta (2016); Kubicek et al. (2016); Nybergh et al. (2015); Oliffe et al. (2014)
Påverkad självbild
Allen-Collinson (2009); Entilli & Cipolletta (2016); Head & Milton (2014); Hines & Douglas (2010); Migliaccio (2002); Morgan & Wells (2015); Nayback-Beebe & Yoder (2012); Nybergh et al (2015); Oliffe et al. (2014)
Maktlöshet
Entilli & Cipolletta (2016); Machado et al. (2016); McCarrick et al. (2015); Morgan & Wells (2015); Nayback-Beebe, & Yoder (2012);;Nybergh et al. (2015)
Inre oro/ rädsla
Gadd et al. (2003); Simmons et al. (2016); Machado et al. (2016); Nybergh et al. (2015)
Känsla av skam
Gadd et al (2003); Nybergh et al. (2015); Morgan & Wells (2015); Simmons et al. (2016); Oliffe et al. (2014)
Bagatellisera våldet
Machado et al. (2016); Nayback-Beebe, & Yoder (2012)
Skuldkänslor för barnen
Allen-Collinson (2009); Entilli & Cipolletta (2016); Machado et al. (2016); McCarrick et al (2015); Migliaccio (2002); Nybergh et al. (2015)
Att inte vilja leva
Våldets konsekvenser
Att brytas ned och inte bli trodd Allen-Collinson (2009); Flinck et al.
(2008); Hines & Douglas (2010); Machado et al. (2016); Nybergh et al. (2015)
Utveckling av copingstrategier
Entilli & Cipolletta (2016); Machado et al. (2016); McCarrick et al. (2015); Nayback-Beebe, & Yoder (2012); Oliffe et al. (2014)
Viljan att lämna den våldsamma relationen
Vägen ur våldet Entilli & Cipolletta (2016); Morgan &
Wells (2015); Nayback-Beebe & Yoder (2012)
Kvarhållande faktorer vid våld i nära relationer Entilli & Cipolletta (2016); Flinck et
al. (2008); Gadd et al. (2003); Morgan & Wells (2015); Oliffe et al. (2014)
Att inte bli tagen på allvar
Allen-Collinson (2009), Entilli & Cipolletta (2016): Flinck et al. (2008); McCarrick et al (2015); Nybergh et al. (2015); Simmons et al (2016)
Oro att bli misstrodd
Machado et al. (2016); Nayback-Beebe, & Yoder (2012); Nybergh et al. (2015); Simmons et al (2016); Oliffe et al. (2014)
Söka hjälp
Att brytas ned och inte bli trodd
Genomgående för tredje nivåns tema ”Att brytas ned och inte bli trodd” var att de våldsutsatta männen över tid brutits ned psykiskt av sin partner. Männens
erfarenheter vittnar om fysiskt-, psykiskt-, sexuellt- och ekonomiskt våld. Av dessa våldsformer framträdde det psykiska våldet vara svårast att hantera (Entilli & Cipolletta, 2016; Flinck, Åstedt-Kurki & Paavilainen, 2008; Kubicek, McNeely & Collins, 2016; Machado, Santos, Graham-Kevan & Matos, 2016; Nybergh, Enander & Krantz, 2015). Det förekom att män normaliserade det våld de utsatts för oavsett i vilken form våldet tog sig i uttryck (Entilli & Cipolletta, 2016; Gadd, Farell, Dallimore, & Lombard, 2003; Kubicek et al., 2016; Migliaccio, 2002; Morgan & Wells; 2015; Nayback-Beebe, & Yoder, 2012; Oliffe, Han, Maria, Lohan, Howard, Stewart & MacMillian, 2014). Våldet medförde en rad
konsekvenser som känslor av maktlöshet och skam, vilka kunde vara bidragande orsaker till en utveckling av inre oro och nedstämdhet och leda till att männen tog avstånd eller isolerade sig från omgivningen (Entilli & Cipolletta, 2016; Gadd et
al., 2003; Head & Milton, 2014; Hines & Douglas, 2010; Machado et al., 2016; McCarrick, Davis-MacCabe & Hirst-Winthrop, 2015; Morgan & Wells (2015); Nayback-Beebe, & Yoder, 2012;;Nybergh et al., 2015; Simmons,
Jelmer-Brüggemann & Swahnberg, 2016). Vidare kunde detta i sin tur leda till känslor av att de inte längre orkade leva (Allen-Collinson 2009; Entilli & Cipolletta, 2016; Machado et al., 2016; McCarrick et al., 2015; Migliaccio, 2002; Nybergh et al., 2015). Det framkom även att män upplevde stigmatisering i relation till att vara man och utsatt för våld i nära relation. Känslor av skam inför sin situation i kombination med upplevelsen av att inte bli trodd på eller tagen på allvar kunde hindra män från att söka hjälp (Entilli & Cipolletta, 2016; Gadd et al, 2003; Kubicek et al., 2016; Migliaccio, 2002; Morgan & Wells, 2015; Nayback-Beebe, & Yoder, 2012; Oliffe et al., 2014)
Det upplevda våldet
I andra nivåns tema “Det upplevda våldet” framkommer det att våldsutsatta män initialt upplevt sina relationer som välfungerande. Det tidiga skedet av
förhållandet liknades vid en “smekmånad” vilken successivt övergick till en vardag präglad av våld i olika former (Machado et al., 2016; Morgan & Wells, 2015; Nayback-Beebe & Yoder, 2012; Simmons et al., 2016). Våldet utövades ibland periodvis och kunde följas av ursäkter och kärleksförklaringar från den våldsutövande partnern (Machado et al., 2016; Migliaccio, 2002). Vid eskalerande våld föreföll dessa ursäkter allt mindre trovärdiga (Migliaccio, 2002).
Baserat på männens erfarenheter av att vara utsatta för våld i nära relation framkom olika våldsformer de utsatts för av sin partner. Framträdande gällande dessa våldsformer var erfarenheter av fysiskt-, psykiskt-, sexuellt- och ekonomiskt våld (Allen-Collinson, 2009; Entilli & Cipolletta, 2016; Flinck et al., 2008; Head & Milton, 2014; Hines & Douglas, 2010; Kubicek, 2016; Machado et al., 2016; McCarrick et al., 2015; Morgan & Wells, 2015; Nayback-Beebe & Yoder, 2012; Nybergh et al., 2015; Oliffe et al., 2014; Simmons et al., 2016). Psykiskt våld genom kränkande kommentarer förekom vanligen i kombination med fysiskt våld (Entilli & Cipolletta, 2016; Kubicek, 2016; Nybergh et al., 2015). Ekonomiskt våld förekom men var däremot inte lika tydligt framträdande bland männens erfarenheter (Machado et al., 2016). Det visade sig även att gemensamma barn kunde användas som en form av vapen av förövaren (Flinck et al., 2008; Machado et al., 2016; Morgan & Wells, 2015; Nayback-Beebe & Yoder, 2012). Barn kunde manipuleras för att vändas mot den våldsutsatta, vilket upplevdes som ett
maktspel (Machado et al., 2016; Nayback-Beebe & Yoder, 2012). Förövaren kunde utöva kontroll gentemot männen via gemensamma barn alternativt genom att bli gravida i syfte av att kunna kontrollera männen och binda dem till sig (Morgan & Wells, 2015).
Mäns erfarenheter vittnar om att psykiskt våld upplevs mer kränkande än fysiskt våld (Entilli & Cipolletta, 2016; Kubicek et al., 2016; Machado et al., 2016; Nybergh et al., 2015). Det psykiska våldet dominerades av kränkande
kommentarer, dominerande- och kontrollerande beteende samt diskriminering (Kubicek et al., 2016). Detta kunde manifestera sig genom att den våldsutövande parten använde öknamn, kontrollerade sin partners handlingar, successivt tvingade männen att isolera sig från omvärlden, utförde förnedrande handlingar i syfte att förlöjliga eller förnedra partnern eller betedde sig passivt-aggressivt genom
bristfällig kommunikation och avståndstagande från partnern (Entilli & Cipolletta, 2016; Head & Milton, 2014; Hines & Douglas, 2010;Kubicek et al., 2016;
Machado et al, 2016; McCarrick et al., 2015; Migliaccio, 2002; Morgan & Wells 2015; Nayback-Beebe & Yoder, 2012; Nybergh et al., 2015). Männens självbild påverkades negativt av det psykiska våldet, och det upplevdes särskilt kränkande att bli kallad öknamn. Det psykiska våldet kunde ta sig i uttryck genom
nedlåtande kommentarer som berörde männens vikt, utseende eller deras sexuella prestationer (Entilli & Cipolletta, 2016; Flinck et al, 2008; Nybergh et al., 2015). Svartsjuka var en vanlig orsak bakom det psykiska våldet, här spelade social media och teknik en viktig roll. Den svartsjuke partnern kunde stalka, manipulera och försöka ta kontroll över sin partner genom social media och sms (Gadd et al., 2003; Kubicek et al., 2016). Den kontrollerade partnern kunde även tvinga sig till partners lösenord till e-mail, Twitter och Facebook eller i hemlighet gå igenom männens sms och mailkonton (Gadd et al., 2003). Det kontrollerande beteendet sträckte sig även till att männen hindrades från att träffa familj och vänner (Gadd et al., 2003; Migliaccio, 2002).
Det framkom även att våldet i relationerna inte alltid var riktat mot enbart en av parterna utan att våldet kunde ske från båda parter (Allen-Collinson, 2009; Flinck et al., 2008; Gadd et al., 2003; Nybergh et al., 2015; Oliffe et al., 2014). Vissa män gav även uttryck för en känsla av att våldet de utsatts för inte var värre än det våld de själva brukade mot sina partner (Gadd et al., 2003). Att som utsatt för våld själv bruka våld mot sin partner sattes i relation till att bruka självförsvar, det beskrevs även som en konsekvens till följd av stress och förtryckt ilska (Flinck et al., 2008; Nybergh et al., 2015). Bruk av våld kunde även ses som ett redskap för att återfå kontroll av en våldspräglad situation eller för att få partnern att
kommunicera (Flinck et al., 2008). I vissa fall hade dock inte steget från att vara våldsutsatt till att själv bruka våld tagits. Däremot beskriver män hur de nått en punkt då ilskan mot den våldsutövande partnern upplevts så påtaglig att de själva kunnat bruka fysiskt våld mot sin partner (McCarrick et al., 2015).
Våldets konsekvenser
I andra nivåns tema “Våldets konsekvenser” framträdde ett mönster av
normalisering av våldsutsattheten (Entilli & Cipolletta, 2016; Gadd et al., 2003; Kubicek et al., 2016; Migliaccio, 2002; Morgan & Wells, 2015; Nayback-Beebe, & Yoder, 2012; Oliffe et al., 2014). Att normalisera våldet kunde handla om att egna gränser kontinuerligt flyttades framåt i förhållande till hur våldet eskalerade (Nayback-Beebe & Yoder, 2012) vilket i sig kunde leda till acceptans av att bli slagen av sin partner då detta upplevdes som en normal del av relationen och inte definierades som grovt våld av den utsatte (Kubicek et al., 2016). Upplevelse av maktlöshet och uppgivenhet inför den våldsamma relationen var också
framträdande, vilket kunde visa sig genom att den våldsutsatta kapitulerade inför sin partner som då kunde utöva våld utan motstånd (Migliaccio, 2002).
Förekommande var även att våld bagatelliserades av den utsatta (Gadd et al., 2003; Nybergh et al., 2015; Morgan & Wells, 2015; Simmons et al., 2016; Oliffe et al., 2014). Bagatelliserande av våld visade sig genom mäns upplevelser av att de kunde försvara sig mot fysiskt våld från kvinnliga förövare, en känsla av att de hade kontroll (Nybergh et al., 2015) eller att de själva inte tog sin utsatthet på allvar (Simmons et al., 2016). Genom att se till egna brister förekom även att män skuldbelade sig själva och ursäktade partners våldsutövande gentemot dem (Gadd et al., 2003; Migliaccio, 2002; Oliffe et al., 2014). Att låta sig bli fysiskt
våldsutsatt förekom också, då som ett led i att straffa sig själv (Oliffe et al, 2014).
partner (Gadd et al., 2003; Simmons et al., 2016; Machado et al., 2016; Nybergh et al., 2015). Känslan av skam inför utsattheten kunde leda till att männen slöt sig, att de inte pratade med någon om sin problematik (Simmons et al., 2016;
Machado et al., 2016). I vissa fall slöt männen sig i relation till deras upplevelse av vad som anses vara manligt, att mannen är en stark individ som inte bör gråta eller bryta ihop. Det förekom även av rädsla för att utomstående skulle få reda på utsattheten och skam inför att känna sig blottad utav omgivningen (Simmons et al., 2016). Effekter av våldsutsattheten speglade sig även genom att männens självbild kom att påverkas negativt och gav uttryck för sviktande eller förlorat självförtroende (Allen-Collinson, 2009; Entilli & Cipolletta, 2016; Kubicek et al., 2016; Nybergh et al., 2015; Oliffe et al., 2014). I de relationer där barn befann sig och bevittnade våldshandlingar gav männen uttryck för sorg och skuldkänslor då de visste att barn som befann sig i våldsamma miljöer blev lidande (Machado et al., 2016; Nayback-Beebe, & Yoder, 2012).
Symtom som skulle kunna klassas som posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) enligt DSM-5 kriterier var framträdande bland de våldsutsatta männen
(McCarrick et al., 2015). Det förekom även fysiska hälsokonsekvenser i relation till långvarig våldsutsatthet vilket visade sig genom sjukdomar i mage- och lever, kronisk urinvägsinfektion samt erektionsproblematik (Entilli & Cipolletta, 2016). Det förekom även att de upplevde att deras sexualitet påverkades negativt
(Nybergh et al., 2015). Ytterligare en konsekvens av att vara utsatt för våld i nära relation visade sig genom att män upplevde en känsla av att de inte längre orkade leva, vilket tog sig i uttryck genom tankar på suicid (Allen-Collinson, 2009; Entilli & Cipolletta, 2016; Machado et al., 2016; McCarrick et al., 2015;
Migliaccio, 2002; Nybergh et al., 2015). Förekomsten av suicidtankar kunde dels identifieras som en följd av nedstämdhet och symtom på PTSD hos de
våldsutsatta männen (Allen-Collinson, 2009; McCarrick et al., 2015).
Suicidtankar föregicks även av känslor av maktlöshet och hopplöshet inför den egna kapaciteten och situationen (Allen-Collinson, 2009; Entilli & Cipolletta, 2016; Machado et al., 2016; Migliaccio, 2002). Tankar på suicid som utvecklades till genomförda suicidförsök kunde ses som en direkt koppling till långvarig våldsutsatthet (Migliaccio, 2002; Nybergh et al., 2015).
För att hantera en vardag präglad av våld utvecklade männen copingstrategier (Allen-Collinson, 2009; Flinck et al., 2008; Hines & Douglas, 2010; Machado et al., 2016; Nybergh et al., 2015). Copingstrategier syftade bland annat till att finna mental balans, att låta sig sörja, söka förklaring till sin situation men även till att hantera ilska, stress och psykisk smärta (Allen-Collinson, 2009; Flinck et al., 2008). Att medvetandegöra sitt eget beteende kunde vara hjälpsamt för vissa i processen att gå vidare, andra använde copingstrategier för att klamra sig fast och stå ut i smärtsamma relationer (Flink et al., 2008). Att utveckla en form av
flyktbeteende genom att hänge stor del av sin energi till sitt jobb, spiritualitet eller andra intressen var också förekommande (a.a.).
Vägen ur våldet
I andra nivåns tema “Vägen ur våldet” tydliggjordes det att erfarenheter av
eskalerande fysiskt- och psykiskt våld resulterade i att männen nådde en brytpunkt där vikten av förändring medvetandegjordes (McCarricket al., 2015; Migliaccio, 2002; Nayback-Beebe at al., 2012; Oliffe et al., 2014). Att nå brytpunkten kunde liknas vid att en inre konflikt avtagit, en bidragande faktor för att klara av att gå vidare och lämna det våldsamma förhållandet (Nayback-Beebe at al., 2012).
Bland de män som själva brukade våld mot sin partner var det avgörande att se sin egen roll i situationen för att kunna gå vidare (Flinck et al., 2008). Det framkom att män som hade gemensamma barn med förövaren valde att stanna kvar i det destruktiva förhållandet, för barnens skull, detta trots en vilja och insikt i att de borde brutit upp (Entilli & Cipolletta, 2016). Eskalerade våldet ytterligare och även barnen utsattes för fysiskt våld valde däremot männen att lämna relationen (a.a.).
Rädsla och oro bland de utsatta männen för att bli misstrodda av vänner, familj, polis eller övriga hjälpinstanser att de själva var förövare var framträdande, av denna anledning kunde en tveksamhet till att anmäla eller prata om våldet de utsattes för att infinna sig (Allen-Collinson, 2009; Entilli & Cipolletta, 2016; McCarrick et al., 2015; Nybergh et al., 2015). Det förekom även att våldsutsatta män blev falskt anklagade av sina partners för att vara förövare, dessa anklagelser kunde ske i hemmet men även uttalas till rättsväsendet (Allen-Collinson, 2009; McCarrick et al., 2015). En framträdande upplevelse från männens sida i relation till detta var att lagen ställde sig på kvinnornas sida och att männens roll som offer inte existerade i samhällets ögon (Flinck et al., 2008; McCarrick et al, 2015). Att finna stöd hos vänner och samtala om sina erfarenheter av att vara utsatt för våld av sin partner kunde inbringa hopp och psykisk styrka att gå vidare (McCarrick et al., 2015).
Det förekom en upplevelse bland män att de var åsidosatta i hjälpnätverk vilka främst riktade sig till kvinnor (Flinck et al., 2008; Nybergh et al., 2015; Oliffe et al., 2014). Känslan av stigmatisering gällande förekomst av män som offer för våld i nära relation kunde resultera i en upplevelse av att vara ensam med sin problematik (Simmons et al., 2016). Att söka sjukvård för fysiska skador efter våld från sin partner kunde medföra obehag då mäns erfarenheter i relation till detta visat sig innefatta upplevelsen att bli förlöjligad av sjukvårdspersonal som inte bemött utsattheten med allvar (a.a). Förutfattade meningar från
yrkesverksamma medförde att männen inte kände sig hörda eller respekterade (Flinck et al., 2008). Upplevelsen av samhällets förnekande av våld mot män i nära relationer sågs som ett hinder för männen att aktivt söka hjälp i flera fall (Simmons et al., 2016). Att söka hjälp från olika samhällsinstanser och
sjukvårdspersonal var förenat med skam och känslan av att inte bli tagen på allvar bland de våldsutsatta männen, särskilt i de fall där partnern var en kvinna (Flinck et al., 2008; Simmons et al., 2016).
METODDISKUSSION
I följande avsnitt diskuteras studiens metod kritiskt, genom att belysa studiens styrkor och svagheter i relation till dess Datainsamling och kvalitetsgranskning samt Analys och syntes.
Datainsamling och kvalitetsgranskning
För att skapa en tydlig struktur kring studiens syfte användes POR-modellen. Denna modell medförde en ökad överskådlighet inför studiens datainsamling (Willman et al., 2016). Vid den initiala pilotsökningen noterades att artiklar kring våld mot män i nära relationer var indexerade med generella termer, samt att även artiklar som berörde kvinnor som utsätts för våld i nära relationer förekom bland sökträffarna. SBU (2017) nämner hur problematiken kring utebliven indexering,
eller bristfällig indexering av vetenskapliga artiklar, och hur denna kan prägla utfallet av sökningen negativt. Det kan därmed ifrågasättas varför det fjärde sökblocket som fokuserade på studiedesign inkluderades, detta då artiklar sällan var indexerade utefter studiedesign (a.a.). Enligt SBU (2017) är användande av den booleska operatorn NOT något som bör göras med försiktighet. Med anledning av det stora antalet sökträffar huvudsökningen bar med sig togs dock beslutet att göra ytterligare ett kompletterande sökblock. NOT “women” tillfördes i samtliga databassökningar. Detta sökblock syftade således till att minska antalet sökträffar i huvudsökningen genom att utesluta kvinnor. NOT “women” bidrog till en radikal minskning av sökträffar i PsychINFO vilka reducerades från 2 947 st till 954st träffar, däremot återfanns endast 4 av de tidigare identifierade
artiklarna. I PubMed reducerades träffarna från 3 858st till 2 576st och i CINAHL från 2 200st träffar till 2 105st träffar. Sammantaget gjorde författarna
bedömningen att det kompletterande sökblocket inte var gynnsamt för föreliggande studie då en tillfredsställande minskning av sökträffar endast
noterades i PsycINFO som dock medförde att endast 4 av de tidigare inkluderade 13 artiklarna från denna databas återfanns. Därav togs beslutet att åter förhålla sig till den ursprungliga huvudsökningen bifogad enligt Bilaga 1. Det faktum att föreliggande studies litteratursökningsprocess utgår från ett mycket stort antal sökträffar kan tolkas som en svaghet. Det kan även ses som en svaghet att sökord inte begränsats till titel och abstrakt under sökprocessen. SBU (2017) poängterar att syftet med en systematisk litteratursökning är att finna så många relevanta studier som möjligt och att det därför bör sökas brett, studier med mindre krav på fullständighet kan gynnas av smalare sökningar (a.a.). En bred sökning
genomfördes vilket medförde låg precision (a.a.). Detta resulterade i att mycket tid fick läggas på relevansbedömning av titlar och abstracts, mer än vad
författarna beräknat i den initiala planeringen av studien. Med hänsyn till att författarna enskilt sökt igenom inkluderade databaser ökar tillförlitligheten till litteratursökningen och studiens metod i sin helhet (SBU, 2017; Willman et al., 2016) vilket kan ses som en styrka i föreliggande studie.
Kvalitetsgranskning av artiklarna gjordes med stöd av SBU:s (2017) mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier. I enighet både SBU:s (2017) riktlinjer och Willman et al (2016) analys beskrivningar modifierades denna mall för att anpassas utifrån studiens syfte. För att vidare bedöma vetenskaplig kvalitet av de granskade artiklarna användes även SBU:s mall “Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet” enligt Bilaga 3. Genom att utgå från denna mall bedömdes artiklarna vara av antingen hög-, medel- eller låg kvalitet. Denna process utfördes initialt enskilt av författarna för att sedan diskuteras gemensamt av författarna, vilket Willman et al. (2016) menar styrker studiens trovärdighet under
urvalsprocessen. Artiklar som inkluderats i studien kommer från Storbritannien, USA, Sverige, Finland, Portugal och Italien. Med detta i beaktande kan studiens resultat enbart ses som överförbart i västerländska länder.
Analys och syntes
Studien är baserad på artiklar av varierande kvalitativ studiedesign. I litteraturen går åsikter isär gällande tillvägagångssätt för hur studier med olika kvalitativ design bör syntetiseras och vilka som lämpligen kan kombineras. Willman et al. (2016) pekar på hur de olika metoderna inom kvalitativ design skiljer sig åt och därmed inte bör behandlas som enhet. Däremot menar både Howell Major och Savin-Baden (2010) och Noblit & Hare (1988) att det bör vara forskningsfrågan som styr huruvida olika metoder kan analyseras som en helhet samt att data
insamlad via intervjuer kan analyseras som en enhet oberoende av vilken kvalitativ metod som ligger till grund för de specifika studierna som analyseras. Föreliggande studiens analys baserades på data insamlad via intervjuer och skedde enligt Howell Major och Savin-Baden (2010), därav togs även beslutet att inte kategorisera de inkluderade studierna inför analys trots att de var baserade på olika kvalitativ design. I de två artiklar som använde sig av mixad metod
bedömdes det att de kvalitativa delarna vilka var baserade på intervjuer särskiljdes tydligt från de kvantitativa delarna. Vilket medförde att data från dessa studier kunde inkluderas i analysen.
Syntetiseringen av identifierad data var en utmanande process där diskussion mellan författarna var en betydande faktor. Den initiala processen med att identifiera första nivåns tema skedde enskilt av författarna, detta för att få en förståelse för varandras sätt att tolka data. Genom detta förfarande kunde en utvecklande diskussion skapas och första nivåns teman sammanställas. Därefter fortsatte syntetiseringen och bildande av andra- och tredje nivåns tema som en gemensam process mellan författarna. En svårighet var att bilda andra nivåns tema då första nivåns tema upplevdes möjliga att kombinera på olika sätt, efter flertalet olika kombinationer upplevde dock båda författarna att en tydlig sammanställning av andra nivåns tema nåtts. Möjligen hade ett alternativt tredje nivåns tema framkommit om första nivåns tema strukturerats på ett annat sätt. Syftet från författarnas sida var att under syntetiseringen uppnå så hög transparens som möjligt. Howell Major och Savin-Baden (2010) menar dock att detta är näst intill omöjligt, en syntetisering är komplex och baserat på författarnas egna erfarenheter kan olika teman framträda.
Förförståelse
Båda författarna har under sin tid som yrkesverksamma sjuksköterskor inom psykiatrisk heldygnsvård kommit i kontakt med män som utsatts för våld i nära relationer. Dock har båda författarna upplevt att de haft svårigheter att identifiera denna patientgrupp. Inför denna arbetsprocess diskuterade vi våra erfarenheter av dessa möten och var samstämmiga i att sätta tidigare erfarenheter åt sidan och eftersträva transparens för att minska risken för bias. Enligt Howell Major & Savin- Baden (2010) och Willman et al. (2016) finns det dock alltid ett visst mått av subjektivitet vid genomförandet av systematisk litteraturstudie, därmed också en ofrånkomlig risk för bias.
Avseende tillförlitlighet bör det vid genomförandet av systematiska
litteraturstudier kontinuerligt eftersträvas transparens (Polit och Beck, 2014; Willman et al., 2016). Författarna anser att denna studies tillförlitlighet stärks utifrån ett stringent tillvägagångssätt gällande litteratursökning,
kvalitetsgranskning och syntetiseringsförfarande.
RESULTATDISKUSSION
Tredje nivåns tema Att brytas ned och inte bli trodd speglade mäns övergripande erfarenheter av att utsättas för våld i nära relation. Männen vittnade om hur framförallt det psykiska- och fysiska våldet eskalerade och successivt trappades upp. Våldsutsattheten normaliserades och upplevelsen av maktlöshet inför den egna situationen medförde negativa konsekvenser för männens psykiska hälsa.
Skam och oro inför att bli misstrodd kunde leda till att männen inte sökte hjälp för att gå vidare med sin problematik. Detta diskuteras vidare nedan under rubrikerna;
Psykiska konsekvenser av våld mot män i nära relationer och Hjälpsökande.
Psykiska konsekvenser av våld mot män i nära relationer Resultatet i andra nivåns tema Det upplevda våldet visade att männen hade erfarenheter av utsatthet för psykiskt- fysiskt-, verbalt-, sexuellt och ekonomiskt våld. Andra nivåns tema Våldets konsekvenser pekade på att männen kunde normalisera det våld de utsattes för vilket kunde visa sig genom att egna gränser kring vad som var acceptabelt kontinuerligt flyttades framåt i relation till att våldet i relationen eskalerade. Framträdande var även att i huvudsak den psykiska våldsutsattheten medförde negativa konsekvenser relaterade till männens psykiska hälsa. Psykisk ohälsa till följd av våld i nära relation lyfts även av Gehring och Vaske (2015), Swahnberg, Davidsson-Simmons, Hearn, och Wijma, (2012) samt Hines och Malley-Morrison (2001) vilka pekar på en ökad förekomst av oro, låg självkänsla, PTSD-symtom och suicidtankar hos dem som utsätts för våld i nära relation. Genomgående för tredje nivåns tema Att brytas ned och inte bli trodd var att de våldsutsatta männen över tid brutits ned psykiskt av sin partner. Männen i föreliggande studie visade tecken på nedstämdhet, uttryckte känslor av hopplöshet och kände en uttalad maktlöshet inför sin livssituation, detta i likhet med vad som framkommit i Hines & Malley- Morrisons (2001) studie. Vidare lyfter
Socialstyrelsen (2014) att utsatthet för våld i nära relation har en negativ inverkan på den psykiska hälsan vilket kan vara en bidragande faktor till att personer som utsätts för våld i nära relation kan ha ett ökat psykiatriskt omvårdnadsbehov. I psykiatrisk omvårdnad betonas vikten av att sjuksköterskan och övrig
omvårdnadspersonal behandlar patienten utifrån ett helhetsperspektiv som utgår ifrån patientens unika levnadsförhållande och levnadsvillkor (Psykiatriska riksföreningen & Svensk Sjuksköterskeförening, 2014). Foran & Phelps (2013) lyfter hur våldsutsatta kvinnor rapporterade om psykosomatiska symtom, som bland annat magsmärta och att våldet hade en negativ inverkan på sexualiteten och den sexuella funktionen (a.a.). I andra nivåns tema Våldets konsekvenser framkom att även männen hade erfarenheter av psykosomatiska symtom likt kvinnorna i Foran & Phelps (2013) studie. I enlighet med Psykiatriska
riksföreningen & Svensk Sjuksköterskeförenings (2014) kompetensbeskrivning är det av stor vikt att kunna identifiera komplexa omvårdnadsbehov (a.a.).
Sjuksköterskan bör således vara medveten om att erfarenheter av våld i nära relation kan ta sig uttryck genom psykosomatiska tillstånd hos den utsatte.
Psykiatrisk omvårdnad innefattar att omvårdnadsinsatser kontinuerligt ska utvärderas, vikten av förnyade bedömningar av omvårdnadsinsatser ses som en förutsättning för att kunna identifiera komplexa omvårdnadsbehov (Psykiatriska riksföreningen & Svensk Sjuksköterskeförening, 2014). I andra nivåns tema Det
upplevda våldet framkom hur komplext våld i nära relationer kunde te sig för de
utsatta, initialt upplevde männen sina relationer som välfungerande. I takt med att våldet eskalerade medförde det en rad konsekvenser som känslor av maktlöshet och skam, vilka kunde vara bidragande orsaker till en utveckling av inre oro och nedstämdhet och leda till att männen tog avstånd eller isolerade sig från
omgivningen. Vidare kunde detta i sin tur leda till känslor av att de inte längre orkade leva. Det förekom även att barn kunde användas som “vapen” av förövaren och användes i utpressningssyfte för att behålla partnern. Det är av betydande vikt att hälso- och sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med våldsutsatta män kan erbjuda eller förmedla fortsatt vård, och kunna erbjuda
stödinsatser anpassade specifikt efter mäns psykiska behov (NCK, 2010). Många gånger är behovet av dessa insatser mer omfattande än vad männen själva har upplevelsen av (a.a.).
Det åligger sjuksköterskan att utforma den psykiatriska omvårdnaden så att den på bästa sätt kan stärka personens känsla av att återfå kontroll över det egna livet, utveckla förmåga att hantera känslor av meningslöshet, utveckla strategier och främja personlig utveckling (Psykiatriska riksföreningen & Svensk
Sjuksköterskeförening, 2014). Föreliggande studies resultat påvisade att män själva kunde utveckla copingstrategier för att hantera det psykiska lidandet som våldet i den nära relationen medförde. Dessa strategier kunde i vissa fall
underlätta för männen att ta sig ur den våldsamma relationen och återhämta sig psykiskt. Inom psykiatrisk omvårdnad är det av stor vikt att sjuksköterskan utifrån ett personcentrerat förhållningssätt är medveten om och tar tillvara på var patients egna erfarenheter och unika återhämtningsbehov (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).
Hjälpsökande
Det framkom i andra nivåns tema Vägen ur våldet att män kunde uppleva att hälso- och sjukvårdspersonal samt rättsväsendet inte tog deras våldsutsatthet på allvar. Det förekom även en oro bland männen för att bli misstrodda av vänner, familj, polis eller övriga hjälpinstanser och själva bli anklagade för att vara förövare. Vilket i sin tur också kunde bidra till att de drog sig från att söka hjälp. Hogan et al (2011) belyser även männens problematik kring att se sig som offer för våld i nära relation. Männen som utsatts för våld i nära relation upplevde hjälpsökande som problematiskt utifrån dessa aspekter, särskilt om partnern var en kvinna. Vikten av att ställa frågor kring våldsutsatthet när en individ söker akut sjukvård på grund av ångest, depression, krisreaktion eller självmordstankar lyfts av Berglund och Smith (2010). Även Socialstyrelsen (2018c) rekommenderar att frågor kring våld förekommer på rutin då kvinnor uppsöker psykiatrisk vård, således bör detta även gälla i mötet med vårdsökande män. Det är av stor vikt att hälso- och sjukvårdspersonal är måna om att skapa en dialog med den våldsutsatte i ett tidigt skede (Domencu del Rio & Garcia del Valle, 2017). En god
omvårdnadsanamnes underlättar även sjuksköterskans fortsatta omvårdnadsåtgärder (Björkdahl, 1999).
En förutsättning för att kunna implementera tydliga rutiner baseras i att hälso- och sjukvårdspersonalen som möter våldsutsatta personer erhåller adekvat utbildning (Wallace, 2014). Örmon och Hörberg (2017) pekar på hur individer som utsatts för våld i nära relationer i vissa fall möts av okunskap från vårdpersonal, vilket kan medföra ökat lidande hos en redan utsatt grupp. Örmon och Hörbergs (2017) studie som berörde våldsutsatta kvinnor visade att kvinnorna upplevde att hälso-och sjukvårdspersonal inom den psykiatriska slutenvården agerade kränkande hälso-och nedlåtande mot dem. Sjukvårdspersonalens förminskade av de våldsutsatta offrens erfarenheter ledde till ett ökat lidande (a.a.). I Hines och Douglas (2011) studie framkom däremot att män upplevde kontakten med psykiatri- och hälso- och sjukvård som positiv, i motsats till mötet med rättsväsendet i rollen som offer för våld i nära relation(a.a.). Det framkom i andra nivåns tema Vägen ur våldet att männen upplevde det som problematiskt att söka sjukvård för fysiska skador efter våld från sin partner, då det kunde medföra upplevelsen att bli förlöjligad av sjukvårdspersonal som inte bemött utsattheten på allvar. Förutfattade meningar från yrkesverksamma medförde att männen inte kände sig hörda eller
