Upplevelser av vården bland personer med självskadebeteende : en litteraturöversikt

Gülizar Akgün och Sankavi Vasanthakumar

Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap

Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT20 Grundnivå

Handledare: Lars Andersson Examinator: Elisabeth Bos Sparén

Upplevelser av vården bland personer med självskadebeteende

En litteraturöversikt

Experiences of care among people with self-injurious behavior

Bakgrund: Självskadebeteende är inte en sjukdom utan ett beteende som innefattar repetitivt självskada. Självskadebeteende är ett växande folkhälsoproblem i vårt samhälle som oftast förekommer bland personer med psykisk ohälsa. Det är av stor betydelse att lyfta de upplevelser personer med självskadebeteende har vid vårdsökande, för att möjliggöra

personcentrerad stöd och behandling för denna patientgrupp. Som sjuksköterska är det viktigt att ha ett etiskt förhållningssätt samt en helhetssyn som inkluderar personens psykiska mående relaterat till självskadebeteendet och inte enbart behandla den fysiska skadan.

Syfte: Syftet var att beskriva hur personer med självskadebeteende upplevde vårdkontakten inom somatisk samt psykiatrisk öppen-och slutenvård efter självskada.

Metod: Studiens forskningsmetod var en litteraturöversikt. I de akademiska databaserna PubMed, CINAHL Complete och Psychology and Behavioral Sciences Collection utfördes artikelsökningar. Tolv kvalitativa artiklar hittades samt användes till resultatet. Resultatet delades in i tre huvudteman med fyra tillhörande underteman.

Resultat: Resultatets teman bestod av tre huvudteman: “Vårdrelationen”, “Vägledning och

stöd” och “Nödvändiga förbättringar”. Resultatet visade att de flesta personer med

självskadebeteende hade en negativ upplevelse av sjukvårdspersonalens bemötande samt känslan av att vården var begränsad. Detta gav en negativ självkänsla samt påverkade förtroendet till vården.

Slutsats: Personer med självskadebeteende upplevde ofta stigmatisering, försummelse samt brist på empati och medmänsklighet av sjukvårdspersonalen. När upplevelsen av vården var negativ och dömande upplevde personer med självskadebeteende skam och skuld vilket hindrade de att uppsöka vård. Ett bemötande från sjukvårdspersonalen som upplevdes

empatiskt och omsorgsfullt stärkte personen samt förbättrade livskvalitén. Sjuksköterskan bör skapa en stödjande vårdmiljö fri från stigmatisering kring personer med självskadebeteende.

Abstract

Background: Self-injurious behavior is not an illness but a behavior that include repetitive self-injury. Self-injurious behavior is a growing public health problem in our society that usually take place among people with mental illness. It is very important to raise the

experience from people with self-injurious behavior, when they are seeking for healthcare, to make it possible to ensure patient focused care, support and treatment for them. It is important to have an ethical and holistic view as a nurse and to include the person´s mental health and not only the physical self-injury.

Aim: The aim was to describe how people with self-injurious behavior experiences the contact in somatic and psychiatric outpatient and inpatient care after self-injury.

Method: The research method of the study was a literature review. The article searching was made in academic databases, PubMed, CINAHL Complete and Psychology and Behavioral Sciences Collection. For the result, there were twelve qualitative articles found and used. From the result three main themes with four sub themes were created.

Results: The results include three main themes “Relationships of care”, “Guiding and

support” and “Necessary improvement”. The results showed that the most people with

self-injurious behavior had a negative experience of health care staff's approach and the feeling

that the care was limited. This led to negative self-esteem and affected the trust for the care. Conclusion: People with self-injurious behavior experiences stigma, neglect and lack of

empathy and compassion of healthcare staff. When the experiences of care was negative and judgmental, people with self-injurious behavior felt shame and guilt, which prevented them from seeking care. A treatment characterized by empathy and carefulness improved quality of life and strengthened the person. The nurse should create a supportive environment for people with self- injurious behavior, without stigma.

Innehållsförteckning

2.3. Öppenvård och Slutenvård 4

2.3.1. Vårdmiljö 4

2.3.2. Sjuksköterskan 5

2.3.3. Hälso- och sjukvårdspersonal 5

2.3.4 Bemötande 7 2.3.5. Helhetssyn 7 2.3.6. Upplevelser 8 2.3.7. Livsvärld 8 2.4. Etiska aspekter 8 2.4.1. Autonomi 8 2.4.2. Tvångsvård 9 2.5. Samhälleliga aspekter 9 3. Problemformulering 10 4. Syfte 10 5. Teoretisk referensram 11 6. Metod 11 6.1. Urval 12 6.2. Datainsamling 12 6.3. Dataanalys 13 7. Forskningsetiska överväganden 13

8.1. Vårdrelationen 14

8.1.1. Helhetssyn och förhållningssätt 14

8.1.2. Förtroende 15 8.1.3. Förståelse 16 8.1.4 Hjälpsökande 17 8.2. Vägledning och stöd 18 8.3. Nödvändiga förbättringar 20 9. Diskussion 20 9.1. Metoddiskussion 20 9.2. Resultatdiskussion 22

9.2.1. Helhetssyn och förståelse 22

9.2.2. Kommunikation 23

9.2.3. Stödjande insatser 25

9.3. Kliniska implikationer 25

9.4. Förslag till fortsatt forskning 26

10. Slutsats 26

11. Referensförteckning 27

12. BILAGA 1. Sökmatris 33

1. Inledning

Självskadebeteende är ett växande folkhälsoproblem i vårt samhälle. Som framtida

sjuksköterskor kommer vi förmodligen att möta personer med självskadebeteende, och därför är det av stor betydelse att veta hur de upplever vården. Genom att få kunskap om hur denna patientgrupp upplever vården kan det skapa en bredare förståelse samt medvetenhet kring hur vården kan åstadkomma de bästa förutsättningarna för dem.

Eftersom textförfattarna sedan tidigare har erfarenhet av personer med självskadebeteende väcktes intresset för detta ämne i samband med en psykiatriföreläsning om

självskadebeteende under termin tre i sjuksköterskeutbildningen.

2. Bakgrund

2.1. Psykisk ohälsa

Begreppet psykisk ohälsa inkluderar många olika tillstånd som har varierande nivåer av allvarlighet och duration som beskrivs av Folkhälsomyndigheten (2020). Detta innebär att psykisk ohälsa kan handla om allt från mindre ängslan till att ha psykiatriska diagnoser som exempelvis schizofreni, depression och ångestsyndrom. Symtom på psykisk ohälsa kan utlösas på flera olika sätt, så som oro, ångest, stress och nedstämdhet (Skärsäter, 2014). Happell, Wilson, Platinia-Phun och Stanton (2017) beskrev att symtom som kan utlösas vid psykisk ohälsa är långvarig och förekommer vid påfrestande situationer eller utifrån tidigare traumatiska händelser. Många personer som lider av psykisk ohälsa känner ofta utanförskap och skamkänsla. På grund av detta väljer allt flera att inte söka vård, istället väljer många att lindra det psykiska lidandet genom att hitta egna självmedicineringssätt (Hallberg, 2018a) Ett exempel på självmedicineringssätt är självskadebeteende.

2.2. Självskadebeteende

Begreppet självskada är abstrakt och definieras genom olika begrepp med inkluderande kriterier av Laporte et al. (2017). Självskada är när en person åstadkommer sår eller någon annan form av skada på sin egen kropp till följd av att exempelvis rispa, gnugga, bita, bränna, skära, slå, nypa eller riva sig själv (Lindgren, 2019). Självskadebeteende yttrar sig genom att självskadan blir ett återkommande beteende i personens liv. Personer med självskadebeteende lider vanligen av psykisk ohälsa, där självskadan sker i syfte att dämpa den psykiska smärtan

som annars upplevs omöjlig att överleva. Denna definition av självskadebeteende är ett icke suicidalt självskadebeteende och benämns som nonsuicidal self-injury (NSSI).

Kriterierna för NSSI enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth

Edition (DSM-5) är främst att personen medvetet ska ha under minst fem tillfällen utfört

självskada de senaste tolv månaderna utan några suicidala önskningar (Erfarenheter och

upplevelser av bemötande och hjälp bland personer med självskadebeteende, SBU:2015:04).

Självskadan ska bland annat ha utförts med syftet att avlasta svåra upplevelser eller för att uppleva positiva förnimmelser. När kriterierna för NSSI inkluderas med ytterligare

självskadesätt som att hindra sår från att läka, svälja föremål, läkemedel eller andra substanser eller att avsiktligt utsätta sin kropp för våld eller skada definieras självskadebeteendet som avsiktlig självskadebeteende och med det engelska begreppet delibrate self-harm (DSH) (Laporte et al., 2017). I denna studie inkluderas endast självskadebeteende utifrån definitionerna NSSI samt DHS.

2.2.1. Förekomst

Självskadebeteende är ingen sjukdom utan ett beteende som främst är förekommande hos personer med psykisk ohälsa eller någon form av psykisk sjukdom (Lindgren, 2019).

Borderline personlighetsstörning är den vanligaste diagnosen där de flesta personer över 18 år även lider av ett självskadebeteende. Studier visar att även diagnostiserad ätstörning har en tydlig samhörighet med självskadebeteende. De andra tillstånden där samband med

självskadebeteende har uppmärksammats är vid ångestproblematik, depression, missbruk samt bipolär sjukdom.

Utlösande faktorer till utövandet av självskada bland ungdomar kunde enligt studien av Bailey, Kemp, Wright och Mutale (2019) bero på relationsproblematik, stressfaktorer, bruk av droger eller alkohol, socialångest, åldersrelaterade problem, bekymmer kring sjukdomar, humörsvängningar samt missbruksproblem. Personer med självskadebeteende känner ofta skam och ensamhet (Lindgren, 2019). De flesta är medvetna om beteendets negativa

inverkan, men de vet inte hur de annars ska hantera den svåra psykiska smärtan än att skada sig själva, vilket blir den enda tänkbara lösningen för att bli fri från smärtan.

Enligt Bris årsrapport (2019) har självskadebeteende ökat med 55 procent bland ungdomar. Debut åldern för självskador är oftast vid 12-14 år samt mer förekommande hos flickor än hos pojkar (SBU:2015:04). Inom skolan redogör forskning att självskada bland ungdomar

omfattar minst 34-42 procent som engångsföreteelse och minst 15-20 procent som repetitiv handling där självskadan utförts minst fem gånger. Det tydliggörs även att självskadebeteende

är vanligare bland unga vuxna och ungdomar än hos vuxna personer. I Socialstyrelsens (2020a) statistikdokument framkommer det att 6800 personer vårdades på sjukhus efter självskada under år 2019. Detta visar en ökning med cirka 200 personer i jämförelse med året innan enligt Socialstyrelsen.

I en studie av Iob, Steptoe och Fancourt (2020) redovisade forskarna att antalet

rapporterade fall av självskada hade ökat efter första månadens nedstängning i Storbritannien relaterat till Covid-19 pandemin. 55481 personer deltog i studien, därav hade 7984 personer haft suicid- eller självskadetankar och 2174 personer hade utfört självskada. Mer än 25 procent utav de 2174 personerna hade utfört självskada den senaste veckan.

Enligt en internationell studie av Beckman et al. (2016) var självskada en av de vanligaste orsakerna till psykiatrisk sjukhusvård. I studien synliggjordes även den ökade risken som förelåg att begå självmord eller utveckla psykiska sjukdomar. Även i en europeisk studie av Carli et al. (2013) redovisade forskarna den ökade självmordsrisken kopplat till NSSI samt att minst en fjärdedel av ungdomarna hade ett själskadebeteende. Självskadebeteende var enligt författarna ett folkhälsoproblem med ett brett mörkertal. Hawton et al. (2012) beräknade i sin studie att dödligheten hos personer med självskadebeteende var minst tre gånger högre än dödligheten för övriga personer. Øverland (2011) beskrev att smärtan som personer med självskadebeteenden upplever kan vara svår att förstå vilket kan försvåra behandlingen. Verktyg som kunskap och erfarenhet inom ämnet är viktigt att ha som sjukvårdspersonal för att på bästa sätt kunna hjälpa, försöka förstå samt ha överseende för personer med

självskadebeteende menar författaren.

2.2.2. Behandling

Enligt Nationella Självskadeprojektet (2016) bör alla yrkeskategorier inom vård och omsorg ha de grundläggande kunskaper som krävs för att bemöta personer med självskadebeteende på ett korrekt sätt, i synnerhet vid risk för självskada. När en person besöker sjukvården efter självskada bör bedömning av den fysiska, psykiska samt sociala hälsan göras. Även en riskbedömning för återfall av självskada samt suicidrisk. Vid återkommande självskada ska individanpassad utredning föreslås samt behandling erbjudas. Det ska även tas hänsyn till samsjuklighet. I de fall behandlingen inte har hjälp under sex månader bör ny utredredning övervägas samt planläggning av individanpassad intervention utformas. Även en krisplan ska verkställas tillsammans med personen, samt en riskhanteringsplan med redogörelser av risk- och skyddsfaktorer.

Behandlingen för självskadebeteende kan bestå av olika terapiformer och kan vid behov även kombineras med läkemedelsbehandling i form av antipsykotiska, ångestdämpande, antidepressiva eller sömnläkemedel (Lindgren, 2019). För vuxna med självskadebeteende kan en terapeutiskintervention i form av dialektisk beteendeterapi (DBT) erbjudas. Terapin utförs genom sammanlänkning av grupp- och individualterapi samt med möjlighet till

telefonrådgivning hela dygnet i krisstödssyfte. Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) är en annan terapimetod som reducerar självskadebeteende och ökar välmående. Denna behandlingsform kallas även Emotion Regulation Individual Therapy for Adolescents

(ERITA) och är då utformad för ungdomar. Behandlingen ska vara välorganiserad samt följas upp och utvärderas (NS, 2016). En vårdplan med kontinuerligt samverkan mellan individen, sjukvårdspersonal, anhöriga samt andra vårdaktörer bör sammanställas. Fokus bör inte endast ligga på självskadan utan även på individens mående (Lindgren, 2019).

2.3. Öppenvård och Slutenvård

Inom vården finns det både öppenvård och slutenvård. Enligt Svenska Akademiens

Ordböcker (2020) definieras öppenvård som en sjukhusbefattning som har vårdmottagningar där patienter kommer för besök, undersökning och diagnostik utan att patienten läggs in. Slutenvård beskrivs av Socialstyrelsens termbank (2012) som en sjukhusbefattning som bedriver vård dygnet runt. Sveriges Kommuner och Regioner (2019) beskriver att psykiatrisk vård kan bedrivas i både öppen-och slutenvård.

2.3.1. Vårdmiljö

Miljö i form av möblering, belysning, färg och form kallas den fysiska miljön (Svensk

sjuksköterskeförening, 2010b). Miljö som en individuell upplevelse, handlar om hur individen upplever miljön i omgivningen och kallas då den psykosociala miljön. Den fysiska och den psykosociala miljön berör varandra och sjuksköterskan bör genom att ha det i åtanke skapa en personcentrerad och stödjande vårdmiljö som främjar patientens hälsa och upplevs tryggt och välkomnande för patienten och anhöriga.

Wijk och Nordin (2017) understryker vårdmiljöns betydelse för återhämtning och möten samt hälsofrämjande omvårdnad. Vårdmiljön anses ha kraften att bidra till välmående men kan även förstärka ohälsa. En vårdmiljö med hemliknande utformning samt möjlighet till uteplats och grönska anses som en god vårdmiljö. En god vårdmiljö är betydelsefull för personer med självskadebeteende (Lindgren, 2019). En vårdmiljö där väntan, regler samt

rutiner är otydliga skapar osäkerhet och oro medans en vårdmiljö som är stillsam samt rofylld stärker personen. För att kunna utforma en stödjande vårdmiljö för personer med

självskadebeteende bör all sjukvårdspersonal ha lämplig utbildning samt kontinuerlig uppdatering av kunskap kring självskadebeteende.

2.3.2. Sjuksköterskan

Sjuksköterskeyrket är ett legitimerat yrke med en enskild profession där expertkunskap inom omvårdnad står till grund. Det åligger sjuksköterskan att erhålla ett etiskt förhållningssätt vid patientmöten och övrig yrkesutövning (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Alla

sjuksköterskor ska arbeta enligt sjuksköterskans yrkesetiska kod, International Council of Nurses (ICN) som är en vägledandegrund för hur sjuksköterskor runt om i världen ska förhålla sig i arbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan ska följa de mänskliga rättigheterna, se alla lika värda, vårda med respekt oavsett kön, kultur, sjukdom, sexuellbakgrund, ålder, nationell bakgrund, politiskställning, hudfärg och social bakgrund.

De områden sjuksköterskan har huvudsaklig ansvar över är att lindra lidande, förebygga sjukdom, främja hälsa och återställa hälsa. Sjuksköterskan är skyldig att förmedla anpassad information till varje individ samt närstående på ett tillfredställande sätt som gör det möjligt att förstå samt hantera informationen (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan ska vårda med ansvar för att införa anpassande och främjande interventioner som uppfyller personens behov, framförallt för personer med särskild sårbarhet. Sjuksköterskan ska ha ett förhållningssätt präglad av medmänsklighet, empati, pålitlighet samt respekt för personens värdighet och integritet samt vetenskapligt beprövad och evidensbaserad erfarenhet och vara uppdaterad med relevant forskning, lagar och riktlinjer. Att inge upplevelsen av hopp, mening och tillit samt vara självkritisk spelar en viktig roll inom sjuksköterskeyrket. Sjuksköterskan ska ha grundläggande kunskap om sitt arbetsområde för att främja hälsa, upptäcka risker och kvalitetssäkra omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2010b). Sjuksköterskan bör även ha ett strukturerat arbetssätt där arbetet utförs på ett humanistiskt och personcentrerad sätt som inkluderar patienten och de närstående i planeringen av omvårdnaden i enlighet med patientens behov och önskemål med förhoppning om att nå ett bra resultat.

2.3.3. Hälso- och sjukvårdspersonal

Enligt Socialstyrelsens termbank (2007) är definitionen av hälso- och sjukvårdspersonal de personer som i sitt arbete genomför undersökningar, vård samt förebygger ohälsa och skada.

Några yrkesprofessioner som definieras som hälso-och sjukvårdspersonal är sjuksköterskor, läkare, psykologer samt psykoterapeuter (Socialstyrelsen, 2020b).

Hälso-och sjukvårdspersonalens arbete styrs efter hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), patientsäkerhetslagen (2010:659), patientlagen (2014:821), riksdagens förordningar och Socialstyrelsens föreskrifter (Vårdförbundet, 2020). Hälso- och sjukvårdslagen omfattar de primära bestämmelserna inom hälso- och sjukvården för att utveckla en kvalitetssäker och bra vård (2017:30). Patientsäkerhetslagen (2010:659) har som avsikt att minimera antalet

vårdskador samt prioritera patientsäkerheten på högnivå. Patientlagen (2014:821) har som mål att höja och förtydliga patientfokuserad vård och omsorg med föreskrifter om patientens autonomi, integritet, medgivande, medverkan, behandling och andra vård-och

omsorgsinsatser.

I studie av Conlon och O'Tuathail (2012) samt i studien av Looi, Gabrielsson, Sävenstedt och Zigmark (2014) lyftes sjukvårdspersonalens upplevelser av att vårda personer med självskadebeteende upp. I studien av Conlon och O'Tuathail (2012) upplevde de flesta deltagande allmänsjuksköterskorna inom fyra akutmottagningar i Irland att de hade haft en positiv inställning till att ge stöd och trygghet åt personer med självskadebeteende men de kände att de saknade tillräckligt med kunskap inom psykisk ohälsa och självskadebeteende. Detta tyckte de skapade osäkerhet kring hur de skulle hjälpa personer med

självskadebeteende. De flesta sjuksköterskorna upplevde att fokus oftast låg på de somatiska besvären och inte på det psykiska måendet hos patienterna. Även tidsbristen upplevdes vara påfrestande och vårdmiljön på akutmottagningen olämplig för denna patientgrupp. Flera sjuksköterskor upplevde svårigheter i hur de skulle bemöta personer som återkom till

akutmottagningen med självskada trots remittering till den psykiatriska öppenvården. De hade remitterats med hopp om att de skulle få stöd för att hantera självskadebeteendet, och när de återkom kände sjuksköterskorna maktlöshet och frustation. Några sjuksköterskor slutade anstränga sig eftersom det stöd de hade givit tidigare upplevdes meningslöst.

I studien av Looi et al. (2014) hade många av de deltagande sjukvårdspersonalen inom den psykiatrisk slutenvårdsavdelning i norra Sverige kunskap om vikten av att skapa förtroende och trygghet i vårdrelationen för att förebygga återkommande självskada. De hade även lyft att en fungerande vård var när de gav patienterna tid, respekterade deras upplevelser, var lyhörda och när de samarbetade tillsammans med patienten för att hitta lösningar anpassade för individen i helhet och inte endast för självskadan. Det största dilemmat i arbetet tyckte personalen var den återkommande personalbristen, överbeläggningarna samt kunskapsbristen. Personalen upplevde att strävan efter personcentrerad vård med patientens behov i fokus

kunde innebära att de hamnade i konflikt med chefer och andra kollegor. De utsattes ofta för stress samt bröt mot rutiner och bestämmelser för att tillgodose patienternas behov.

Sjukvårdspersonalen i studien av Looi et al (2014) hade även upplyst om vikten av att personalen behöll lugnet vid och efter tvångsåtgärder samt att de försökte förstå patientens aggression och inte utmana patienten genom aggressivt beteende. För att inte äventyra vårdrelationen hade personalen oftast försökt hitta andra alternativ till tvångsåtgärder för patientens bästa. Genom detta upplevde personalen att patienten fick utrymme för att begripa anledningen till åtgärderna. Några i personalgruppen avslöjade att det förekom att de

provocerade personer med självskadebeteende med avsikt för att utföra tvångsåtgärder. Anledningen till detta berättade de var för att visa upp sin maktposition eller för att minska arbetsbördan. Det fanns även några enstaka personer i personalgruppen som medvetet hade påverkat patientens behandling och medicinering negativt efter att patienten hade använt våld mot de tidigare.

2.3.4 Bemötande

Fossum (2019) beskriver att bemötande handlar om hur kommunikationen utförs i praktiken med inslag av respekt för patientens autonomi och integritet. Bemötande har olika roller i olika situationer exempelvis när en vårdpersonal bemöter en patient vid inskrivning jämfört med hur bemötandet utspelas vid en tvångsåtgärd. Inom hälso-och sjukvården träffar alla sjukvårdspersonal patienter på ett eller annat sätt (Skärsäter, 2014). Det är viktigt att bemöta dessa personer och identifiera vilken sorts behandling och behov patienter behöver menar författaren. Personer med självskadebeteende ska bemötas med respekt, värdighet och medkänsla (NS, 2016). Vidare beskrivs det om hur viktigt bemötandet är vid tillstånd där personer som skadar sig själva utgör en allvarlig fara för sig själv.

2.3.5. Helhetssyn

Helhetssyn definieras som ett centralt begrepp inom hälsoperspektivet av Friberg (2019), och innebär att se hela individen och inte endast fokusera på det fysiska. Utöver individens fysiska behov bör sjuksköterskan även ta hänsyn till de psykiska, kulturella, sociala och religiösa behoven samt ha grundläggande kunskap inom livsåskådningsfrågor för att skapa en

helhetssyn över de behov som är av betydelse för patientens välbefinnande (Lundmark, 2019). För en fullständig helhetssyn lyfter Öhlén och Friberg (2019) betydelsen av att

sociala nätverk och relationer. Vid bristande helhetssyn i omvårdnaden av patienten ökar risken för ohälsa och lidande för patienten samt försvårar återhämtningen (Dahlberg & Segesten, 2010). Bristande helhetssyn leder även till stigande vårdkostnader och längre vårdtid enligt författarna.

2.3.6. Upplevelser

Enligt Egidus (u.å.) definieras upplevelse något som personer har fått ta del av som har påverkat individens sätt att tänka och vara. Dahlberg och Segesten (2010) belyser att personer kan uppleva samma situation på olika sätt. Patienters upplevelser av vården har en

utgångspunkt för hur patienten samarbetar med sjukvårdspersonal och hur insatt patienten är i omvårdnadsmål och åtgärder (Fortuna et al., 2017).

2.3.7. Livsvärld

Livsvärld kan förklaras som ett begrepp om hur varje individ uppfattar sig själv, andra individer samt världen (Dahlberg & Segesten, 2010). Livsvärlden är individuellt för varje individ och kan uppfattas annorlunda samt formas efter individens uppväxt, upplevelser och erfarenheter. Även om flera individer befinner sig på samma plats under samma tidpunkt skiljer sig individernas upplevelser om situationen sig åt. Att vara medveten om att

omvårdnaden ska vara patientcentrerad handlar även om att den bör respektera samt utgå i från patientens värld, det vill säga patientens livsvärld enligt författarna. För att ge patienten en god vård är det viktigt att skapa förståelse för hur patienten upplever sin situation, hälsa, ohälsa samt sitt liv. För att omvårdnaden ska bli betydelsefull och stödjande för patienten bör sjukvårdspersonalen applicera kunskapen om livsvärld i omvårdnaden för att förstå patientens upplevelser och historia samt låta det ligga tillgrund för omvårdnadsplaneringen (Carlsson, 2014).

2.4. Etiska aspekter 2.4.1. Autonomi

Autonomi begreppet har olika bemärkelser och kan användas på varierande sätt

(Kjellström& Sandman, 2018). Definitionen för autonomi är självlagstiftning men har i de flesta fallen används i den meningen att autonomi innebär självbestämmande beskriver författarna. Autonomi kan även beskrivas och förknippas med termerna önskningar, handlingar och beslut. Begreppet beskrivs som en rättighet att leva sitt liv som man önskar

eller som man vill. Inom hälso-och sjukvården värnas begreppet autonomin enligt hälso-och sjukvårdslagstiftningen som beskrivs av författarna. Vården bör byggas på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att vård och behandling ska diskuteras och genomföras i enlighet med patienten tas upp. En annan term som beskrivs under begreppet autonomi är paternalism.

Kjellström och Sandman (2018) redogör att definitionen för paternalism är att sätta gränser för personens autonomi i förhållande till att det är det bäst för patienten. Självbestämmandet kan begränsas av olika personer. Paternalism används i en stor utsträckning i vården beskriver författarna. Även närstående för personer med självskadebeteende kan begränsa personernas självbestämmande då personer med självskadebeteende är i behov av föräldrar och närstående (SBU:2015:04).

Inom psykiatrisk vård världen över förekommer fysiska restriktioner som tas upp av Gandhi et al. (2018). Definitionen som artikelförfattarna använde omfattar alla sorters fysiska restriktioner så som begränsning av fysisk aktivitet, rörelsefrihet eller tillgång till individens kropp. Gandhi et al. (2018) beskriver att dessa fysiska restriktioner tolkas olika. Vissa tolkar det som stridande mot människans grundläggande rättigheter. Andra tolkar det som viktiga för att reducera risken för att personen ska skada andra eller sig själv i psykiatrisk vård.

2.4.2. Tvångsvård

Kjellström och Sandman (2018) beskriver tvångsvård som en form av paternalism. Inom psykiatri finns det lagar som gör det möjligt att utföra tvångsvård, lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Det finns tre grundläggande villkor för att en person ska få tvångsvård beskriver Isaksson (2020). Första grundläggande villkoret för att en person ska få psykiatrisk tvångsvård är att personen lider av en psykisk störning så som besvärliga depressioner, maniska skov eller andra psykiatriska tillstånd. Andra grundläggande villkoret är att personen är i behov av psykiatrisk slutenvård i den mån att personen kan vara en fara för sig själv eller för andra personer om inte personen inte får vård. Sista villkoret som gör tvångsvård möjligt och kan vara till hjälp är när patienten har bristande sjukdomsinsikt och tackar nej till

erbjuden vård samt att vården inser att personen inte kommer samtycka till nödvändig vård. 2.5. Samhälleliga aspekter

I SBU:s rapport (SBU:2015:04) framgår det att det finns osagda förhoppningar från samhället. I rapporten tas det upp att närstående kan tycka att det är svårt att tar ansvar för

myndiga barn med självskadebeteende. Det tas upp om att anhöriga har rollen att ge omsorg och stöd och vården ansvarar för att ge vård. Det är vårdens uppgift att se till att personen med självskadebeteende får insatser som gör det möjligt med hjälp och stöd (SBU:2015:04).

Åkerman (2020) menar att samhällets syn på personer med självskadebeteende är negativa samt stereotypa. Personer med självskadebeteende läggs i samma fack och döms oftast för att vara rebeller eller missbrukare. Dessa personer blir inte accepterade utan föraktade. Personer med psykisk ohälsa och självskadebeteende samt deras anhöriga blir ofta stigmatiserade samt känner utanförskap från samhället enligt Hallberg (2018b).

De samhällsnormer som finns kring självskadebeteende bör enligt Tengelin och

Samulowitz (2014) kritiskt granskas samt ifrågasättas. Självskadebeteende lyfts oftast som ett fenomen i samhället som mest framkommer bland det kvinnliga könet, vilket även kan styrkas i forskning. Men med tanke på att det manliga könet oftast förväntas vara det mer maskulina samt icke psykiskt sårbara könet kan det vara en anledning till att männens psykiska mående samt självskadebeteende inte går att tydliggöra på samma sätt. Författarna menar att de normer som finns i samhället som avser kvinnor och män ser olika ut, vilket kan vara huvudorsaken till att vissa saker förknippas mer till det ena könet och blir då samtidigt mer tabubelagd åt det andra könet.

3. Problemformulering

Självskadebeteende är ett ökande folkhälsoproblem i vårt samhälle som inte bara påverkar personer med självskadebeteende utan hela samhället. Allt fler personer blir inlagda för självskadebeteende till följd av psykisk ohälsa. Det är viktigt att ha rätt kunskap om detta fenomen särskilt med tanke på att suicidrisken till följd av självskadebeteende är större bland dessa personer. Hälso-och sjukvårdspersonal med kunskapsbrist har ofta brister i hur de kan bemöta personer med självskadebeteende. Därav är det viktigt att lyfta fram hur personer med självskadebeteende upplever kontakten efter självskada med somatisk samt psykiatrisk öppen- och slutenvård. Genom att få kunskap om hur personer med självskadebeteende upplever vårdkontakten kan det skapa en bredare förståelse samt medvetenhet kring hur vården kan åstadkomma de bästa förutsättningarna för dem.

4. Syfte

Syftet var att beskriva hur personer med självskadebeteende upplevde vårdkontakten inom somatisk och psykiatrisk öppen- och slutenvård efter självskada.

5. Teoretisk referensram

Barkers teori om tidvattenmodellen innehåller tio åtaganden som har i syfte att klargöra sjuksköterskans ansvar och professionella hållning vid omvårdnaden av personer med psykisk ohälsa (Barker, 2005). Barker menar att kriser och sammanbrott kan bli en del av livet och att det är viktigt att sjuksköterskan finnas där för patienten som stöd under denna process för att möjliggöra återhämtning.

Teorins grund är uppbyggd på fyra antaganden (Barker, 2005). Första antagandet lyfter det psykiska behovet som kan uppstå i individens vardag och leda till kriser. Sjuksköterskan bör uppmärksamma kriserna i tid och vägleda personen till nästa steg som bygger på att

omvårdnaden ska vara anpassad till personens behov. Medvetenheten om att behovet kan komma att förändras över tid ska alltid finnas. Tredje antagandet innebär att tydliggöra att den som bär på lösningen till problemen inte är sjuksköterskan utan individen själv.

Sjuksköterskan kan genom samarbetande omvårdnad hjälpa individen att få fram lösningarna till sina problem vilket blir det fjärde antagandet. Dessa antaganden kompletteras med andra förpliktelser som innehåller den hållning samt de principerna Barker tycker en sjuksköterska ska ha. Dessa är nyfikenhet, förståelse, respekt, se kriser som möjlighet, att målen ska tillhöra patienten samt att eftersträva och prioritera möjliga lösningar på ett enkelt sätt.

Personer med självskadebeteende mår i stor utsträckning psykiskt dåligt och behöver stöd och vägledning av professionell sjukvårdspersonal. Sjuksköterskan kan genom att se personen i helhet vägleda och ge stöd för att personen ska kunna hitta lösningar och hantera

självskadebeteendet på bästa sätt. Genom att undersöka upplevelser vid kontakten med vården bland personer med självskadebeteende kommer det att bli tydligare om denna teori även följs i praktiken vid vård av patienter med självskadebeteende. Teorins olika delarna kommer att utvecklas i samband med resultatdiskussionen.

6. Metod

Denna studie är en litteraturöversikt relaterat till syftet. Definitionen av en litteraturöversikt är noggrann undersökning av tillgänglig vetenskaplig forskning som användes för att kartlägga kunskapsläget inom det valda problemområdet (Friberg, 2017). Den utsedda metoden användes för att genomföra ett strukturerad arbete som gav en helhetssyn på det valda problemområdet.

6.1. Urval

Inklusionskriterierna för litteraturöversikten var att endast inkludera vetenskapliga

originalartiklar med kvalitativa- och kvantitativa metoder av god standard samt granskade enligt peer-reviewed (Östlundh, 2017). Endast artiklar som relaterade till syftet användes. Exklusionskriterierna var att utesluta sjukvårdspersonalens upplevelser samt exkludera artiklar publicerade före år 2010.

I de databaser som användes begränsades artikelsökningarna till artiklar publicerade åren 2010-2020 samt tillgängliga med fulltext, med undantag vid en sökning i databasen CINAHL Complete, då sökningen inte gav några relevanta artiklar togs avgränsningen med fulltext bort för att möjliggöra flera träffar (se bilaga 1). Avgränsningsmöjligheterna för peer-reviewed fanns inte tillgänglig i databasen PubMed, men användes som ett avgränsningsalternativ i de två övriga databaserna. Det gick endast att inkludera svenska som språk i PubMed och har därför inte inkluderats i de övriga databaserna.

6.2. Datainsamling

Databaser som användes var CINAHL Complete, PubMed och Psychology and Behavioral Sciences Collection. De är akademiska databaser som innehåller kvalitetsgranskade

vetenskapliga artiklar inom omvårdnad, medicin, beteendevetenskap samt psykologi (Ersta Sköndal Bräcke högskola, 2020).

Trunkering är en sökteknik som användes genom att avsluta sökordet med ett tecken, trunkeringstecken (*) för att möjliggöra tillgång till söktermerna i andra böjda former

(Östlundh, 2017). Denna teknik användes i databasen PubMed (se bilaga 1). Boolesk söklogik användes för att ange på vilka sätt de utsedda sökorden kunde sammanlänkas med hjälp av sökoperatorer. Operatorn AND användes mellan söktermerna för att lättare hitta artiklar som innehåller mer än en av söktermerna. Operatorn OR användes mellan synonyma söktermer för att minimera onödiga söktillfällen. Ett exempel var att AND inkluderades mellan sökorden self-harm och experience of care i en av databaserna vilket gav tillgång till flera artiklar under ett söktillfälle.

Sökord som användes vid första informationssökningen genom de valda databaserna var

self-harm i kombination med hospital care och experience. Därefter användes andra sökord

som blev tillgängliga efter olika sökträffarna som deliberate self-harm, treatment experience,

self-injury, self-injuruous behavior, hospital experience, service user experience, qualitative, patient experience, nurse-patient relation, nonsuicidal injury, patient perspectives,

self-harm och nursing. Tillgång till sju av tolv valda artiklar fanns i fulltext via de valda

databaserna, genom en länk intill artikelns sammanfattning. Artiklarna “Explanatory style in youth self-harm: an Indian qualitative study to inform intervention design”, “Professional Care as an Option Prior to Self-Harm", “Service user perspectives on psychosocial assessment following self-harm and it´s impact on further help-seeking: a qualitative study”, “Features of everyday life in psychiatric inpatient care for self-harming: an observational study of six women” och “A self-destructive care: self-reports of people who experienced coercive measures and their suggestions for alternatives” fanns det vissa svårigheter med att hitta men efter nya alternativa sökningar kunde de hittas i fulltext.

6.3. Dataanalys

Varje söktillfälle gav många träffar, val av artiklar genomfördes genom att börja läsa artiklars titlar vid varje söktillfälle. De valda artiklarna granskades utifrån en modell med fem

analyssteg som beskrivs av Friberg (2017). I det första steget lästes de valda artiklarnas titlar igenom för att få en helhetsbild av vad som ingick i artiklarna. När titeln speglade syftet gick textförfattarna vidare med att läsa abstrakten ett antal gånger för förståelse om innehållet. När abstrakten var relevant för syftet lästes hela artikeln och granskades utifrån granskningsfrågor i bilaga tre i litteraturen av Friberg (2017). Fokus låg på resultatet i varje studie. I steg två analyserades resultatet närmare och fokus lades på studiens uppdelning, rubriker och annat som konstruerat resultatet. Under steg tre sammanställdes tolv kvalitativa artiklar enskild och en tabellsöversikt skapades (se bilaga 2). I steg fyra jämfördes resultaten i alla studier och skillnader samt likheter påvisades genom att ta ut frekventa upplevelser och andra faktorer som var relevant till syftet. I det femte steget skapades huvudteman samt tillhörande underteman utifrån den färdiga analysen och framställdes i arbetets resultatdel.

7. Forskningsetiska överväganden

Det centrala i forskningsetiken är att bevara samtliga berörda individers värdighet, integritet och autonomi genom hela det vetenskapliga arbetet samt ständigt reflektera över de etiska överväganden (Kjellström, 2017). Det som var viktigt vid framställningen av

litteraturöversikten var i enlighet med forskningsetikens överväganden. Det var även viktigt att inhämtad material var från vetenskapliga original artiklar. Artiklarna som inkluderades var även etiskt granskade. Artiklar, böcker och skrifter som var skrivna på engelska översattes till svenska genom ordbok samt lästes igenom ett antal gånger för att få en korrekt förståelse av

informationen. Textförfattarna har sedan tidigare erfarenhet av personer med

självskadebeteende. För att inte omedvetet bortprioritera viktig material på grund av att materialet inte överensstämde med textförfattarnas förförståelse blev det viktigt att kritiskt granska och ta vara på alla artiklar som var relevanta till syftet. Vetenskapsrådets

bestämmelser (2018) avseende de grundläggande principerna gällande forskningssed var utgångspunkten i denna studie. Författarna har i arbetet utgått ifrån att inte fabricera, förfalska eller plagiera på något sätt.

8. RESULTAT

Resultatet för denna studie presenterades i tre huvudteman med fyra tillhörande underteman utifrån tolv kvalitativa vetenskapliga artiklar.

8.1. Vårdrelationen

8.1.1. Helhetssyn och förhållningssätt

Flera deltagare med självskadebeteende i fyra studier (Long, Manktelow & Tracey, 2016; Hansson, Malmqvist & Johansson, 2019; Troya et al., 2019: Owens et al., 2020) upplevde att sjukvårdspersonalen hade negativa och försummande attityder. Några deltagare som hade sökt vård hos akutmottagningen efter självskada upplevde akutvårdspersonalen fientliga (Owens et al., 2020). Ett exempel på detta var när ett antal deltagare upplevde att de var tvungna att förmedla sitt psykiska lidande genom självskademetoder som gav grövre fysiska skador för att få tillgång till stöd av vården. Sjukvårdspersonalen hade enligt några deltagare uppmanat de att tänka igenom noggrant innan de söker vård för självskada. Detta hade fått deltagarna att känna sig värdelösa. Många deltagare i studien av Hansson et al. (2019) som hade varit i kontakt med psykiatrisk öppenvård tyckte att sjukvårdspersonalen använde olika straffstrategier och blev aggressiva när deltagarna hade utfört självskada i samband med stödbehandling. Detta medfört skam och skuldkänslor hos deltagarna och bidrog till att självskadebeteendet avtog under en kortare period men återkom sedan på ett mer brutalt sätt. En deltagare upplevde sjukvårdspersonalens negativa bemötande som att sjunka djupt ner i ett avlopp. För att inte behöva uppleva detta igen hade deltagaren kämpat och lärt sig att hantera självskadebeteendet på egenhand.

I flera studier (Idenfors, Kullgren & Salander Renberg, 2015b, Norouzi, Taghinejad, Mohammadi & Suhrabi, 2012; Long et al., 2016; Troya et al, 2019; Looi, Engström & Sävenstedt, 2015b) framkom det att flera deltagare upplevde att sjukvårdspersonalen endast

lade fokus på självskadan och inte såg personen framför dem. Ett exempel på detta var när en deltagare vid besök på en akutmottagning upplevde ett dåligt bemötande av personalen och inte fick det stöd som förväntades (Idenfors et al., 2015b). Deltagaren hade endast fått självskadan omlagd och sedan blivit hemskickad. Ett annat exempel var när en deltagare i studien av Looi et al. (2015b) hade med anledning av svårhanterlig självskadebeteende övervakats på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Den övervakande sjukvårdspersonalen hade hållit hårt i deltagarens båda händer med ena handen och läst tidningen med den andra handen. Deltagaren hade känt sig hjälplös och försummad. I studien av Long et al. (2016) framkom det att dialektisk beteendeterapi för självskadebeteende upplevdes mer fungerande när orsakerna bakom självskadan kartlagdes. När sjukvårdspersonalen inte endast fokuserade på självskadebeteendet och visade acceptans samt förståelse kring självskadan upplevde vissa deltagare vårdrelationen som terapeutisk.

I studien av Lindgren, Aminoff och Hällgren Graneheim, (2015) deltog flera kvinnor som hade vårdats på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning på grund av självskadebeteende.

Deltagarna upplevde att vårdavdelningens bestämmelser och rutiner inte följdes och förklarades på samma sätt av all sjukvårdspersonal och skapade förvirring samt orsakade konflikter mellan patienter och personal. Deltagarna upplevde även att de ofta fick vänta på vad som skulle ske utan någon förklaring. Detta skapade osäkerhet och oro kring vården de fick. De tillfällen deltagarna hade upplysts av sjukvårdspersonalen om anledningen till vänta, hade väntan upplevts mer fridfullt. De flesta deltagarna upplevde att sjuksköterskorna oftast inte närvarade bland patienterna. Deltagarna uppmärksammade allt som hände runtomkring och upplevde obehag av att inte ha någonstans att ta vägen och att behöva se

sjukvårdspersonalen utföra tvångsåtgärder på medpatienter. 8.1.2. Förtroende

Det framkom att flera deltagare med självskadebeteende i studierna av Hunter et al. (2012) och Norouzi et al. (2012) upplevde att bristande kunskap om psykisk ohälsa och

självskadebeteende hos sjukvårdspersonalen var ett återkommande problem som upplevdes negativt och påfrestande. Deltagarna i studien av Hunter et al. (2012) upplevde att

sjukvårdspersonalens okunnighet bidrog till att de hade svårt att lita på sjukvården och att behandlingen kändes meningslöst och bortkastad tid.

Några enstaka deltagare med självskadebeteende upplevde läkarkontakten mer givande än kontakten med övrig sjukvårdspersonal (Aggarwal et al., 2020; Hunter et al., 2012; Wu et al., 2012). Tre deltagare upplevde stödsamtal med läkaren mer betydelsefull eftersom läkarens

påtalande kändes mer trovärdigt (Aggarwal et al., 2020). Två deltagare upplevde att tilliten till läkaren skapades eftersom läkaren ställde genomgripande och omsorgsfulla frågor (Wu et al., 2012). En deltagare beskrev att tilliten till läkaren var större eftersom läkaren vara tillgänglig när det fanns behov av kontakt (Hunter et al., 2012).

Det framkom att flertal deltagare (Idenfors et al., 2015a, 2015b, Hunter, Chantler, Kapur & Cooper, 2012; Troya et al., 2019) hade upplevt att sjukvårdspersonalen gav löften och

överenskommelser de inte höll eller följde. Exempel på detta var bland annat löften om stödinsatser och läkemedelsuppföljningar som inte blev av samt otydlig information kring åtgärder. Detta gav känslor av hopplöshet och skapade ångest samt brist på förtroende till sjukvårdspersonalen. Några av deltagarna hade erfarenhet av återkommande förseningarna och långa väntetiderna när de var i behov av stöd av sjukvården (Hunter et al., 2012). Detta skapade bekymmer och frustation hos deltagarna.

En av deltagarna i studien av Long et al. (2019) hade på grund av negativa erfarenheter av sjukvårdspersonalen svårt att lita på de i början. Men började lita på sin kontaktperson och kunde öppna upp om sina känslor under ett stödsamtal efter att kontaktpersonen hade tagit upp ett antal riskfaktorer till självskadebeteende, som deltagaren hade känt igen sig i. Efter det upplevdes kontaktpersonen som förstående och pålitlig. I Owens et al. (2020) studie upplevde en deltagare som hade besökt akutmottagningen efter självskada att det stöd de hade erbjudit hade givit trygghet och fungerat som förebyggande för personens självskadebeteende. 8.1.3. Förståelse

I studien av Troya et al. (2019) deltog äldre personer med självskadebeteende som hade sökt hjälp inom primärvården. Några deltagare tyckte att vårdrelationen med sjukvårdspersonalen var givande och fungerande. Detta var för att sjukvårdspersonalen upplevdes empatiska, pålitliga samt för att de erbjöd kontinuerlig vårdkontakt.

Flertal deltagare med självskadebeteende i studierna av Long et al. (2016) och Idenfors et al. (2015b) upplevde att det som var avgörande om interventionerna för självskadebeteende skulle fungera var att de träffade ”rätt person” inom vården. Definitionen av “rätt person” lyftes i studierna som den person som upplevdes ha förståelse, acceptans för personens sätt att vara samt inte hade ett dömande förhållningssätt. Denna förhållningssätt var oerhört stärkande enligt deltagarna som hade genomgått stödbehandling för självskadebeteende. Det viktiga upplevdes inte var vilken profession sjukvårdspersonalen hade, utan det var att de upplevdes pålitliga och tog personen som sökte hjälp på allvar.

En av deltagarna i studien av Lindgren et al. (2015) hade fått tillsynsbevakning i några dygn av sjukvårdspersonalen på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning på grund av intensiv och okontrollerad självskadebeteende. Deltagaren hade upplevt sig omhändertagen på ett tryggt, omtänksamt och vårdande sätt. Deltagaren var tacksam över att personalen hade

uppmärksammat hennes behov av tillsyn trots de svårigheter det hade inneburit för deltagaren när sjukvårdspersonalen motarbetade hennes vilja från att kunna skada sig.

Flera deltagare i tre studier (Hunter et al., 2012; Troya et al., 2019; Owens et al., 2020) som hade sökt vård efter självskada upplevde att de hade blivit ignorerade och att de hade fått kämpa för att bli hörda och trodda av sjukvårdspersonalen. Några av deltagarna i studien av Hunter et al. (2012) upplevde att personalen inte lyssnade och hade ett dömande och

anklagande bemötande. Ett flertal deltagare i studien av Troya et al. (2019) upplevde behandlingsmötet med sjukvårdspersonalen som ytliga. Deltagarna upplevde förutom de negativa attityderna även stigmatisering samt brist på empati hos sjukvårdspersonalen. Några deltagare kände sig bara som ett nummer, det vill sig som en i mängden och utan någon vidare betydelse.

Flera personer med självskadebeteende som deltog i studierna av Norouzi et al. (2012) och Looi et al. (2015b) upplevde att sjukvårdspersonalen hade brist på empati och förståelse. En flicka med självskada i studien av Norouzi et al. (2012) upplevde att hon blev ignorerad av en sjuksköterska under hela ambulansturen när hon skulle förflyttas från ett sjukhus till ett annat. Majoriteten av deltagarna i studien av Looi et al. (2015b) som hade vårdats på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning upplevde att sjukvårdspersonalen inte brydde sig om att skapa en relation med tillit, samarbete och förståelse. Istället upplevdes personalen att försöka skrämmas med tvångsåtgärder och tydliggöra vem som hade makten. Bemötande i liknelse med dessa tyckte deltagarna skapade besvikelse och skamkänslor som de ofta hanterade genom självskada för att dämpa ångesten. När deltagarna utförde självskada tog personalen för det mesta till med tvångsåtgärder. Vid ett tillfälle när en deltagare upplevde att

sjuksköterskan varken brydde sig eller försökte förstå, mådde deltagaren dåligt och skadade sig själv. Detta resulterade i att sjuksköterskan ringde läkaren och fick en ordination om att lägga deltagaren i bältesinläggning. Några av patienterna tydliggjorde att de hellre tog självmord än att söka stöd hos psykiatrin.

8.1.4 Hjälpsökande

Vårderfarenheter som kommunikation och samspel hade påverkat eftersträvande av vård och hur kommunikationen med sjukvårdpersonal speglade framtida hjälpsökande enligt vissa

deltagare i studien av Hunter et al., 2012. Negativa upplevelser av sjukvårdpersonalens bemötandet som var ignorerande och dömande ledde till att deltagarna upplevde en negativ inställning till att söka hjälp i vården. Deltagarna hade även upplevt att det hade varit problematiskt att bli hörd, vilket hade påverkat vårdsökande. Det negativa bemötandet en deltagare hade upplevt av psykiatripersonal hade påverkat deltagarens hjälpsökande i vården. På grund av denna erfarenhet undvek deltagaren att söka psykiatrisk vård.

I Wu et al. (2012) studie upplevde några deltagare att vården var begränsad vilket ledde till avstånd från att söka vård och hjälp hos läkare. En deltagare i studien av Troya et al. (2019) upplevde att läkaren inte hade lyssnat när hon berättade om sitt psykiska mående utan haft blicken mer på klockan. En annan deltagare med prioriterad rätt till akutbesök upplevde att läkaren inte tog hennes behov av hjälp på allvar. I studien av Idenfors et al. (2015a) beskrev några deltagare att de inte upplevde sig delaktiga i sin vård. Flera deltagare hade erfarenhet av att sjukvårdspersonalen kommunicerade med andra vårdinsatser, myndigheter samt skollärare utan deras medgivande. Det gavs inte heller information gällande det som hade sagts. För några deltagare blev det nödvändigt att bo hemma hos sina föräldrar på grund av att

sjukvården inte kunde erbjuda det stöd de var i behov av. I Idenfors et al. (2015b) beskrev ett antal deltagare betydelsen av att få omgående hjälp. Deltagarna upplevde att väntan på vård ledde till ökat behov att utföra självskada och att tidigare hjälp istället hade varit

förebyggande.

I två studier (Hunter et al., 2012; Troya et al., 2019) upplevde deltagarna att god

bemötande från sjukvårdspersonalen ökad förtroende till vården. Ett förhållningssätt som var empatisk och av icke dömande karaktär upplevde deltagarna som ett gott bemötande som fick patienterna att känna trygghet, stöd och bekräftelse vid vårdsökande, vilket resulterade i ökat självförtroende. Däremot berättar några deltagare i studien av Owens et al. (2020) om de negativa upplevelser kring akutsjukvårdspersonalens bemötande som hindrade deltagarna att söka vård även när de var i behov av akuthjälp. Istället för att söka vård lärde patienterna sig att hantera den akuta självskada på egen hand.

8.2. Vägledning och stöd

Majoriteten av deltagarna i studien av Aggarwal et al. (2020) upplyste om upplevelsen av bristande psykiatriskt stöd inom den somatiska slutenvården efter självskada. De flesta deltagare som hade vårdats efter självskada hade inte erbjudits någon form av psykiatriskt stöd eller vägledning under vårdtiden. De få deltagare som hade fått rådgivande samtal

upplevde inte samtalet till någon hjälp eller som personcentrerat eftersom

sjukvårdspersonalen tycktes bara staplat upp flera förslag utan att undra vilka behov personen hade. Två av deltagarna hade inte upplevt rådgivningen som stödjande och hade begärt att läkaren skulle remittera de vidare till psykiatrin, men de hade nekats till det och erbjudits läkemedelsbehandling istället. Vid utskrivningen från slutenvården hade åtta av deltagarna remitterats till psykiatrisk öppenvård för uppföljning. Behandlingen och stödet de hade fått hos den psykiatriska öppenvården hade upplevts som fungerande och givande.

Primärvården där deltagarna i studien av Troya et al. (2019) sökte stöd hos, samarbetade med en supportgrupp för personer med självskadebeteende och vägledde flera deltagare som sökte vård för självskada vidare till supportgruppen. Supportgruppen upplevdes ge en känsla av gemenskap samt kändes stödjande för de flesta.

Nästan alla deltagare i studierna av Hunter et al. (2012) och Idenfors et al. (2015b) som skulle följas upp eller behövde kontakta vården efter genomgången behandlingen, upplevde frustration och otydlighet i vart de kunde vända sig, för att få hjälp eller återkoppling. När några av deltagarna ringde för att få information av sjukvårdspersonalen, blev de hänvisade till att vänta på återkoppling som de aldrig fick.

Flera personer som deltog i studien av Hunter et al. (2012) upplevde att

sjukvårdspersonalen inte gav tydlig information om de behandlingar och moment som skulle genomföras, som till exempel bedömning av psykosociala tillstånd hos personer med

självskadebeteende. Detta medförde att den psykosociala bedömningen inte upplevdes som någon nytta. Cirka 50 procent av de personer som hade utfört en psykosocial bedömning efter sjukhusvård trodde att det var något sjukvårdspersonalen genomförde bara för att de var ansvariga att utföra det innan patienten skrevs ut. Den största andelen av deltagarna i studien som hade fått psykosocial bedömning av psykiatrisjuksköterskan med tydlig information upplevde att det var till hjälp och att det skapade möjlighet till att inse vilket stöd de var i behov av. Deltagarna upplevde även att personalen inom psykiatrin bemötte de med värdighet samt stärkte deras självkänsla. En av deltagarna upplevde att psykiatrisjuksköterskans tydliga förklaring kring hennes ohälsa gav hopp samt möjliggjorde förståelsen för det stöd hon hade behov av för att ta itu med självskadebeteendet.

I ett antal studier (Aggarwal et al., 2020; Wu, Whitley, Stewart & Liu., 2012; Idenfors et al., 2015b) upplevde majoriteten av deltagarna att läkaren var för snabb med att ordinera läkemedel istället för att ge psykosocialt stöd. Många deltagare som upplevde att

avtog när behandlingen inte följdes upp av läkaren och medförde istället biverkningar som suicid- och självskadetankar samt ryckningar i kroppen (Idenfors et. al., 2015a).

I studien av Idenfors et al. (2015a) upplevde många deltagare att psykoterapeutiska insatser kombinerade med läkemedelsbehandling och kontinuerlig uppföljning kändes som en

fungerande behandlingsstrategi. Liknande behandlingsalternativ upplevdes förbättra

vårdrelationen samt bidra till att självskadebeteendet dämpades och att livskvalitén ökade hos flera deltagare i studien av Hansson et al. (2019).

8.3. Nödvändiga förbättringar

Det var enligt många deltagare i Idenfors et al. (2015a: 2015b) önskvärt att sjukvårdspersonalen lyssnade, förstod och tog de på allvar.

Deltagarna i studien av Idenfors et al. (2015b) upplevde att telefonnummer och adress till vårdbefattningar var viktigt att ha tillgång till. Deltagarna kände frustration när de inte hade direkt telefonnummer när de var i behov av stöd. Flera deltagare tog upp olika alternativ för att nå vården utifrån deras upplevelser. Deltagarna upplevde behov av bland annat

telefonkontakt, skriva mail eller möjlighet till fysisk kontakt. Dessa varierande möjligheter till vårdkontakt upplevdes vara betydelsefullt.

Flera deltagare i Hunter et al (2012) studie önskade att sjukvårdspersonalen erbjöd de att berätta om sin livshistoria. Denna faktor tyckte deltagarna var betydande för en

personcentrerad vård. En annan önskan några deltagare hade var att de ville ha flertal

kontakttillfällen med läkare, specifikt under perioderna då självskadetankarna var svårare att hantera samt vid läkemedelsförskrivning (Idenfors et al., 2015b). Vidare beskrev deltagarna att de önskade få liknande typ av service i hemmet och de önskade hembesök av personal för att säkerställa hemmiljön exempelvis från vassa föremål.

9. Diskussion

9.1. Metoddiskussion

Valet av litteraturöversikt som forskningsmetod gav fördelen av att ta del av nuvarande vetenskaplig forskning som var relevant till syftet. Svagheten med denna metod var att det blev svårt att hitta artiklar med önskade frågeställningar. Vid en intervjustudie skulle allt innehåll kunna användas mer effektivt.

Syftet var att använda både kvalitativa och kvantitativa metoder i litteraturöversikten, men endast artiklar med kvalitativ metod kunde hittas till resultatet. Kvalitativ metod anses vara en

trovärdigt metod enligt Henricsson (2017) och är passande för syftet av denna studie då vikten lades på att förstå personernas upplevelser. Om artiklar med kvantitativ metod skulle hittats till resultatet hade det kunnat ge en mer övergripande bild och ett större urval.

Enligt Henricson (2017) är artiklar som är peer-reviwed granskade tillförlitliga och av god kvalité då de är klassade som vetenskapliga artiklar. Denna begränsning kunde fullföljas i studien genom att välja peer-reviwed i databaserna CINAHL Complete och Psychology and Behavioral Sciences Collection. För att säkerställa att artiklarna från PubMed var

peer-reviewed användes alternativa granskningsmetoder som blev en styrka för arbetet. En svaghet vid kvalitetsgranskning av artiklarna var att det var svårt att säkerställa artiklarna från

PubMed. Begränsningen för öppen- och slutenvården var ett relevant val eftersom det inkluderade flera vårdinstanser. Svagheterna med denna begränsning var bland annat att personer med självskadebeteende inom kriminalvården samt andra verksamheter utanför öppen- och slutenvården utelämnades.

Exklutionskriterierna som användes i studien var väsentliga, eftersom studien handlade om patienternas upplevelser och inte sjukvårdspersonalens upplevelser. Tidsbegränsningen för artiklarna var relevant eftersom forskningen bör vara så nära i tid som möjligt.

Tre akademiska databaser med vårdfokus valdes för att hitta relevanta artiklar. Henricsson (2017) beskriver att sökning i många databaser kan leda att hitta flera artiklar som är relevant för arbetets område samt att validiteten för arbetet ökar. De valda sökmetoderna och

söktermerna var i bra kombination till varandra och gav tillgång till relevanta artiklar. Fem artiklar som användes i resultatet hittades inte som fulltext i databaserna och fick hittas genom alternativa sökmetoder.

Alla artiklar som var relevanta till syftet togs med. Två artiklar med sjuksköterskans upplevelser användes istället till studiens bakgrund. Alla upplevelser av vården plockades ut ur alla artiklar gemensamt av båda författarna och analyserades genom färgkodning,

diskussion samt tematisering utifrån olika sorters upplevelser. Sedan delades upplevelserna in i olika underteman som var relevanta till temat och redovisades i resultatet. Valet av denna metod gjorde det enklare att se likheter och skillnader mellan alla artiklar då färgkodningen var till hjälp. Nackdelen med denna metod var att arbetsprocessen för tematiseringens alla steg tog lång tid. Artiklar från olika delar av världen togs med vilket blev en styrka i arbetet. Trots denna variation var upplevelserna av vården efter självskada till stor del likartade.

Författarna hade ett bra samarbete sedan tidigare vilket förenklade arbetet med litteraturstudien. Intresset för ämnet till studien var gemensamt vilket möjliggjorde framställningen av arbetet. En fördel var att författarna hade grundkunskaper kring ämnet

eftersom de sedan tidigare har erfarenhet av personer med självskadebeteende. Nackdelen var att författarna upplevde att detta kunde skapa en förförståelse för ämnet. Men eftersom författarna var medvetna om det var de noggranna med att vara självkritiska och se till att förförståelsen inte skulle påverka arbetet. Författarna hade daglig kontakt samt samarbete under hela arbetsprocessen. Vid vissa moment delades arbetet upp efter god genomgång, men följdes sedan upp och gicks igenom samt färdigställdes tillsammans.

9.2. Resultatdiskussion

De teman som togs upp i resultatdelen kommer att diskuteras i förhållande till bakgrundens innehåll, studiens syfte, teoretisk utgångspunkt samt ny vetenskaplig litteratur.

9.2.1. Helhetssyn och förståelse

I de flesta studierna i resultatet var upplevelsen av inte bli sedd som en person i helhet ett återkommande dilemma bland deltagarna. Sjukvårdspersonalen upplevdes endast fokusera på självskadan samt sakna kunskap kring självskadebeteende. De flesta upplevde att de var tvungna att kämpa för att bli hörda och förstådda samt få delta i sin vård. Det framkom även att de upplevde stigmatisering, hot om tvångsåtgärder och inte relevanta bältesinläggningar samt dömande bemötande från sjukvårdspersonalen. Dessa upplevelser tyckte deltagarna försämrade mående samt förstärkte känslan av uppgivenhet och förtvivlan. De få deltagare som upplevde att sjukvårdspersonalen var förstående och accepterande hade upplevt

vårdrelationen som terapeutiskt. Upplevelserna deltagarna hade kring sjukvårdspersonalens bristande hantering av tvångvårdsåtgärder kan även stärkas av sjukvårdspersonal upplevelser i studien av Looi et al. (2014). Sjukvårdspersonalen lyfte även tidsbristen och stressfaktorerna som ett hinder för att kunna tillgodose patienternas omvårdnadsbehov. Dessa faktorer tas även upp av Malmsten Gedda (2008) som några punkter inom de fem skälen vilket anses vara de bidragande orsaker till varför sjukvårdspersonalen brister i sin yrkesprofession. Detta tydliggör att sjukvårdspersonalen har brister i sitt etiska ansvarstagande för att se till att patienternas grundläggande rättigheter ska tillgodoses i enlighet med forskning (Gandhi et al., 2018). Tvångsåtgärder ska inte användas för personalens komfort eller som straffstrategier för patienterna. Det är viktigt att endast använda sig av tvångsåtgärder när det ses som den enda utvägen för patientens bästa. Även fast en person är inlagd på en psykiatrisk avdelning bör patienten få möjlighet till eget självbestämmande. Autonomin och respekt för patienten ska vara aktuella inom alla vårdformer.

Denna hållning strider emot ICN som grundar sig i att sjuksköterskan ska ha en etisk och ett empatiskt förhållningssätt med respekt för personens integritet, självbestämmande samt bakgrund och att lindra lidande samt främja hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjukvårdspersonalen bör arbeta mer i liknelse med Barkers teori (2005) där betydelsen av personcentrerad vård bygger på att sjuksköterskan har en professionell hållning, förståelse för patientens behov samt utövar omvårdnad ur ett helhetsperspektiv för en god omvårdnad vid psykisk ohälsa. Att förstå och vårda patienten med helhetssyn är en grundläggande ställning som all sjukvårdspersonal bör ha eftersom det är påvisat att upplevelser påverkar personens tillstånd. Bristande helhetssyn inom vården skapar ett lidande och försämrar måendet för patienten samt höjer vårdkostnaderna och förlänger vårdtiden (Dahlberg & Segesten, 2010). Genom att följa det professionella arbetssättet, de lagar samt riktlinjer som Riksdagen och Socialstyrelsen har framställt för Hälso-och sjukvårdspersonalen kan medvetenheten om ett gott förhållningssätt bli tydligare.

I studien av Conlon och O'Tuathail (2012) upplevde flera sjuksköterskor att de saknade tillräckligt med kunskap för att vårda personer med självskadebeteende. Kunskapen om självskadebeteende bör även nå ut till hela samhället för att minska stigmatiseringen samt de negativa stereotypa uppfattningarna kring självskadebeteende som samhället upplevs ha av flera personer med självskadebeteende (Åkerman, 2020; Hallberg, 2018). Även vårdmiljön bör upplevas stödjande samt rogivande och inte förvärra patientens mående. Sjuksköterskan har ansvar för att åstadkomma en stödjande vårdmiljö för patienten (Svensk

sjuksköterskeförening, 2010b). 9.2.2. Kommunikation

Det framkom i resultatet att deltagarna i flera studier upplevde att förtroende skapades när sjukvårdspersonalen lyssnade på deltagarna, visade empati samt hade kontinuerlig

uppföljning av behandlingen, vilket sällan upplevdes vara möjligt. Flertal deltagare upplevde att negativa attityder, skuldbeläggningar och straffstrategier från sjukvårdspersonalen ofta förekom samt skapade oro, ångest, hopplöshet och skamkänslor. Några deltagare upplevde även att behandlingsuppföljningarna var ofullständiga samt att personalen var ointresserade och bröt löften. Deltagarna tyckte att detta skapade brist på förtroende.

Denna typ av bemötande blir enligt Barkers teori (2005) problematiskt, eftersom det är av stor vikt att inte skuldbelägga personer i svåra situationer samt att sjuksköterskan inte bör ha förväntningar på att deltagarna inte kan försämras och förstå att personen kan återinsjukna efter tidigare framgång. Sjuksköterskan ska vara medveten om att livet kan bestå av

återkommande kriser samt innebära förändrade behov och därför ge hopp för att stärka personen. Detta förhållningssätt kommer även i konflikt med sjuksköterskans yrkesetiska kod (ICN), eftersom sjuksköterskan bör ha ett förhållningssätt präglad av bland annat

medmänsklighet, empati och pålitlighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2010a). Omvårdnad är sjuksköterskans specialistområde därför ska sjuksköterskan även ha relevant och

uppdaterad kunskap för att kvalitetssäkra omvårdnaden. Det är viktigt att sjuksköterskan är självkritisk och medveten om sitt förhållningssätt. Det är även nödvändigt med utbildning och kunskap i hur sjukvårdspersonalen bör bemöta personer med självskadebeteende (NS, 2016).

Även Looi et al. (2015a) lyfter fram i sin doktorsavhandling vikten av att

sjukvårdspersonalen skapar en förtroendefull och ömsesidig vårdrelation till patienter med självskadebeteende som kan möjliggöra medvetenhet för patientens behov samt mående ur patientens perspektiv. Detta kan enligt författaren skapa andra alternativ till tvångsåtgärder. Det är viktigt att vårda patienten med kunskap om patientens livsvärld, för att patienten ska kunna uppleva sin behandling betydelsefull (Carlsson, 2014).

I resultatet beskrev ett antal deltagare att när sjukvårdspersonalen hade ett gott bemötande ökade tryggheten samt självkänslan vilket medförde ett ökat vårdsökande. Men när de

upplevde att sjukvårdspersonalen hade ett negativt bemötande drog de sig undan för att söka vård, även vid akuta behov. Sjukvårdspersonalen bör reflektera kritiskt över sitt bemötande eftersom det påverkar patientens vård och vårdsökande vilket är viktigt att ha i åtanke som sjukvårdspersonal. Det goda bemötandet handlar om att bibehålla patientens autonomi, respektera patienten och kunna kommunicera med patienten (Fossum 2019, NS, 2016) .

Bemötande som inger trygghet blir enligt Barkers teori (2005) hur sjuksköterskan bör vara engagerad i patientens vårdbehov samt stödja patienten i att återfå hälsa. Med detta

förhållningssätt bjuder sjuksköterskan in vårdbehövande patienter till en återuppbyggande vård, vilket är nödvändigt för en patientsäker vård.

I resultatet framkom det även önskemål från vissa deltagare om vad som upplevdes

behövas förbättras samt önskemål om alternativa kommunikationssätt till att komma i kontakt med vården. Flera deltagarna önskade även att sjukvårdspersonalen skulle vara lyhörda och ha ett inbjudande bemötande samt låta de berätta om sin livshistoria.

Deltagarnas önskemål stämmer överens med det Barker (2005) understryker i sin teori om innebörden av att bjuda in patienten till att berätta sin historia som kan stärka vårdrelationen samt göra sjuksköterskan medveten om patientens styrkor och svagheter som inte patienten själv är medveten om. Detta bör sjuksköterskan ta till vara i sitt arbete för att få en klarare bild