ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
C-uppsats, 15 högskolepoäng VT 2019
Hemlösa personer med missbruksproblematik
En systematisk litteraturstudie om hemlösa personer med missbruksproblematik och deras behov Författare: Linn Karlsson Paula Kumlin Handledare: Pia Aronsson
HEMLÖSA PERSONER MED MISSBRUKSPROBLEMATIK - EN SYSTEMATISK
LITTERATURSTUDIE OM HEMLÖSA PERSONER MED MISSBRUKSPROBLEMATIK OCH DERAS BEHOV
Linn Karlsson Paula Kumlin
ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
C-uppsats, 15 högskolepoäng VT 2019
Sammanfattning
Syftet med studien var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka vilka konsekvenser som föreligger för personer som är hemlösa och som har en missbruksproblematik i Sverige samt undersöka vilka psykosociala behov målgruppen beskrivs ha utifrån tidigare forskning. Vidare ämnar studien rikta intresse mot eventuella ouppfyllda behov som hemlösa personer med missbruksproblematik beskrivs ha enligt tidigare forskning. Den systematiska
litteraturstudien består av 18 utvalda vetenskapliga artiklar som analyserats med en tematisk analys. Resultatet visade att de två mest centrala konsekvenserna som korrelationen
hemlöshet och missbruksproblematik enligt tidigare forskning beskriver är psykisk ohälsa och ökad dödlighet. Vad gäller psykosociala behov framkom det att behandling och motivation är av stor betydelse för att kunna ta sig ur hemlösheten och missbruksproblematiken. Däremot var just motivation, stöttning och behandling något många hemlösa personer med
missbruksproblematik upplevde sig sakna vilket indikerar att flera ouppfyllda behov föreligger för målgruppen.
Nyckelord: Vuxna hemlösa personer med missbruksproblematik, psykisk ohälsa, ökad dödlighet, behandling, motivation, ouppfyllda behov, behov av individanpassade insatser.
HOMELESS PEOPLE WITH ADDICTION - A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW OF HOMELESS PEOPLE WITH SUBSTANCE ABUSE AND THEIR NEEDS
Linn Karlsson Paula Kumlin Örebro University
School of Law, Psychology and Social Work Social Work,
Undergraduate Essay 15 credits Spring, 2019.
Abstract
The aim of this study was to investigate the consequences that exists for people who are homeless and who have an addiction in Sweden in a systematic literature review based on previous research, as well as investigate what psychosocial needs and unmet needs that may exists. The systematic literature review consisted of 18 scientific articles analysed with a thematic analysis. The result showed that the most central consequences of the correlation of homelessness and addiction are mental illness and increased mortality according to previous research. Regarding psychosocial need, treatment and motivation appeared to be of great importance in order to get out of the homelessness and the addiction. On the other hand, motivation, support and treatment was something that many homeless people with a substance abuse perceived as missing, which indicates that several unmet needs exist for the people who are homeless and who have an addiction.
Keywords: Adult homeless people with addiction, mental illness, increased mortality, treatment, motivation, unmet needs, need for individualized efforts.
Förord
Vi vill härmed rikta ett tack till vår handledare Pia Aronsson för den hjälpande hand och stöttning vi har fått i processen att genomföra vår kandidatuppsats i socialt arbete. Din kunskap och långa erfarenhet inom området har varit till stor hjälp genom hela arbetet.
Innehållsförteckning
1. INLEDNING ... 1 1.1 Problemområde ... 2 1.2 Syfte ... 3 1.3 Frågeställningar ... 3 1.2 Definition av begrepp ... 3 2. BAKGRUND ... 42.1 Orsaker till hemlöshet ... 4
2.2 Könsskillnader ... 4
2.3 Psykosocialt stöd ... 5
2.4 Socialtjänstens ansvar ... 6
3. TEORETISK REFERENSRAM ... 7
3.1 Stress- och sårbarhetsteorin samt socialt stöd ... 7
3.2 Behovsteorin och motivation ... 8
3.3 Socialt erkännande... 9
4. METOD ... 10
4.1 Vetenskapsteoretiskt förhållningssätt ... 10
4.2 Inklusions- och exklusionskriterier ... 11
4.3 Datainsamlingsmetod ... 11
4.3.1 Den systematiska litteratursökningen ... 12
4.4 Analysmetod ... 13
4.4.1 Abduktiv ansats ... 14
4.5 Studiens validitet och reliabilitet/kvalitet ... 14
4.6 Etiska ställningstaganden ... 15
4.7 Metoddiskussion ... 16
5. RESULTAT OCH ANALYS ... 17
5.1 Konsekvenser ... 17
5.1.1 Psykisk ohälsa... 17
5.1.2 Analys psykisk ohälsa ... 18
5.1.3 Ökad dödlighet ... 19
5.1.4 Analys ökad dödlighet ... 20
5.2 Psykosociala behov - det psykosociala arbetets betydelse ... 20
5.2.1 Motivation ... 20
5.2.2 Analys motivation ... 21
5.2.3 Behandling ... 21
5.2.4 Analys behandling ... 22
5.3 Behov av individanpassade insatser ... 23
5.3.1 Analys behov av individanpassade insatser ... 24
6. DISKUSSION ... 24
7. SLUTSATSER ... 27
REFERENSLISTA ... 29 BILAGA 1 - KVANTITATIV KVALITETSGRANSKNINGSMALL
BILAGA 2 - KVALITATIV KVALITETSGRANSKNINGSMALL
BILAGA 3 - KVALITETSGRANSKNINGSMALL AV LITTERATURÖVERSIKT BILAGA 4 - LITTERATURTABLÅ
1
1. Inledning
År 2017 genomförde Socialstyrelsen senast en kartläggning över antalet hemlösa personer i Sverige. Drygt 33 000 människor uppgavs leva i hemlöshet. Personer som illegalt uppehöll sig i Sverige inkluderas inte i kartläggningen, alla kommuner i Sverige deltog inte i
undersökningen likväl som att alla verksamheter och organisationer som mött hemlösa troligen inte kom med. Socialstyrelsens definition av hemlöshet är bred och innefattar fyra olika situationer där en person kan befinna sig under kort och lång tid (Socialstyrelsen, 2017). Den första situationen kallas akut hemlöshet och innebär att personen antingen uppehåller sig på exempelvis akutboenden, jourboenden eller härbärgen alternativt sover utomhus i
offentliga lokaler, tält eller liknande. Andra situationen handlar om att personen antingen är inskriven eller intagen på kriminalvårdsanstalt, tvångsvårdad på en institution som drivs av statens institutionsstyrelse (SiS), i ett hem för vård och boende (HVB) eller bor på stödboende eller liknande. Personer som räknas in under denna situation har ingen egen bostad inför kommande utskrivning eller flytt. Den tredje situationen handlar om att personen bor i en boendelösning ordnad av socialtjänsten vilket kan innebära att personen exempelvis bor i en träningslägenhet, innehar ett socialt kontrakt eller bor i en försökslägenhet på grund av att personen inte har tillgång till den ordinarie bostadsmarknaden. Boendet är i dessa situationer förenat med särskilda regler eller villkor och eventuell tillsyn. Den fjärde situationen handlar om att personen tillfälligt bor hos familj/släkt, kompisar/bekanta eller liknande alternativt har ett tillfälligt andrahands- eller inneboendekontrakt hos en privatperson. Utifrån
Socialstyrelsens definition av hemlöshet och utifrån ett förmodat stort bortfall är det svårt att finna en exakt siffra på hur många personer som lever i hemlöshet i Sverige (Socialstyrelsen, 2017).
Det finns flera förklaringar till varför människor lever i hemlöshet (Swärd, 2004; Blid & Gerdner, 2006). Oftast brukar det förklaras utifrån två orsaksförklaringar där den ena utgår från ett mikroperspektiv där det är den enskilda individens avvikande beteende eller
individuella brister som är orsaken. Det kan handla om att individen lider av psykisk sjukdom, har ett alkohol- och/eller drogmissbruk eller är kriminell och utifrån dessa faktorer inte lever upp till samhällets krav på skötsamhet. Detta leder till marginalisering från såväl
arbetsmarknad som bostadsmarknad. Den andra orsaksförklaringen är utifrån ett
makroperspektiv och där beskrivs att bristen på bostäder och arbeten kan leda till hemlöshet (Swärd, 2004; Blid & Gernder, 2006). Fördelningen mellan könen när det kommer till hemlöshet är ojämn, drygt 60 % av de som deltog i kartläggningen som Socialstyrelsen genomförde 2017 var män. Det framkom även i kartläggningen att de främsta orsakerna till hemlöshet beror på missbruk, psykisk ohälsa, att ha blivit vräkt från sin bostad, arbetslöshet och att inte godkännas på ordinarie bostadsmarknad. Hälften av personerna som deltog i kartläggningen hade varit hemlösa i minst ett år och 10 % av deltagarna hade varit hemlösa i mer än 10 år. Det framkom även att drygt 60 % av alla hemlösa lider av någon form av missbruksproblematik och drygt 40 % av någon psykisk problematik (Socialstyrelsen, 2017). I samhället råder det olika diskurser om vad som orsakar hemlöshet. Detta präglas av en politisk förståelse av vad hemlösa personer är och vad den svenska staten bör göra för att motverka hemlöshet. Det förekommer olika diskurser i samhället som påverkar synen på hemlösa personer (Sahlin, 1992; Sahlin, 2013). Hemlöshet är enligt Stadsmissionen ett socialt och komplext problem. När Socialstyrelsen genomför sina kartläggningar över hemlöshet inräknas enbart personer som på något sätt sökt hjälp och som varit i kontakt med
verksamheter som rapporterar detta vidare till Socialstyrelsen. Det medför att personer som inte sökt hjälp inte kommer med i statistiken. En typ av hemlöshet som beskrivs i
2
Stadsmissionens rapport är den strukturella hemlöshet som kan bero på arbetslöshet,
skilsmässor eller skulder som bidrar till svårigheter att få ett hyreskontrakt. En annan typ av hemlöshet som beskrivs är den social hemlöshet som grundar sig i sociala problem. Det kan innefatta problem i form av missbruk eller psykisk ohälsa. Den strukturella hemlösheten beskrivs ha ökat vilket även medför att möjligheten att få en bostad för personer som drabbas av social hemlöshet också försämras. Rapporten som Stadsmissionen utgivit tydliggör att hemlöshet inte kan förutsägas, utan att vem som helst kan drabbas. Att bli arbetslös, bli sjuk såväl fysiskt som psykiskt, skilja sig eller att utsättas för någon typ av våld kan i ett samhälle där bostadsbrist råder riskera leda till hemlöshet (Stockholms Stadsmission, 2017).
Kartläggningarna som Socialstyrelsen genomför syftar till att öka kunskap utifrån de insamlade resultaten och är tänkta att kunna utgöra underlag på såväl statlig, regional samt lokal nivå vid planering och utformning av åtgärder som motverkar hemlöshet
(Socialstyrelsen, 2017). Hemlöshet är både ett nationellt och lokalt problem och staten samt kommuner har olika ansvarsområden inom ramen för den svenska bostadspolitiken. Förenklat har staten ansvar för de rättsliga förutsättningarna medans kommunerna har ansvar för såväl planering som genomförande (Stockholms Stadsmission, 2017). I Sverige har kommunernas socialtjänst ett stort ansvar för att ordna både kort- och långsiktiga boendelösningar till personer som är hemlösa. Socialtjänstens arbete att individuellt hjälpa människor är av stor betydelse för att hemlösa personer inte ska utestängas och hamna i utanförskap. Det är däremot viktigt att strategiskt arbete på både nationell och lokal nivå bedrivs för att på så vis motverka hemlösheten (Socialstyrelsen, 2017). För att de hemlösa ska få tillgång till
socialtjänstens hjälp och resurser i form av bostadslösningar är ett krav att de själva accepterar benämningen att de är hemlösa för att på så vis acceptera att kategoriseras som en klient. Det är inte en självklarhet att vilja benämnas som “hemlös” eller att bli en klient för socialtjänsten, då det kan upplevas som en stämpel som eventuellt leder till kategorisering (Knutagård, 2009). Bostad först och Vårdkedja är två arbetsmodeller som Socialstyrelsen rekommenderar i deras nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Dessa modeller syftar till att hjälpa personer med psykosocial problematik ur hemlöshet (Socialstyrelsen, 2019). Att myndigheter, kommuner, bostadsföretag, organisationer etcetera samarbetar för att på så sätt motverka hemlösheten är av stor betydelse och strategier på såväl strukturell som individuell nivå behöver finnas (Jönsson, 2010).
1.1 Problemområde
Föreliggande studie ämnar genomföra en systematisk litteraturöversikt över hemlösa personer med missbruksproblematik. Hemlöshet är ett folkhälsoproblem och ett uttryck för ojämlikhet i hälsa som påverkar omgivande samhälle. Hemlöshet har sedan 1960-talet studerats som ett socialmedicinskt problem (Ågren, 2004) och flertalet forskare har studerat hemlöshet och dess problematik då det är en viktig forskningsgren inom det sociala arbetet (Swärd, 2004;
Knutagård, 2009; Beijer & Fugelstad, 2014). Att sammanställa konsekvenser hemlösheten kan medföra då en missbruksproblematik förekommer samt komma fram till vilka
psykosociala insatser som målgruppen själva önskar och som myndigheter uppfattar behövs kan bidra till en kunskapstillväxt inom området. Det psykosociala stöder beskrivs många gånger enligt tidigare forskning vara bristfälligt (Blid & Gerdner, 2006; Beijer & Andréasson, 2008; Morris & Strong, 2004). Socialstyrelsens kartläggning visar att många människor är hemlösa i Sverige och att drygt 60 % av alla hemlösa har en missbruksproblematik
(Socialstyrelsen, 2017). Att vara hemlös och ha en missbruksproblematik innebär en utsatthet för flertalet hälsorelaterade konsekvenser däribland dödshotande sjukdomar vilket påvisar vilken utsatthet målgruppen lever med (Beijer & Andréasson, 2009). Att kartlägga eventuella brister inom detta kunskapsområde är därför av relevans för att framtidens sociala arbete för
3
hemlösa med missbruksproblematik ska förbättras. Detta då socialtjänsten i Sverige i enlighet med socialtjänstlagen ska arbeta för att förebygga hemlösheten. Synliggörandet av bristerna kan medföra att det psykosociala stödet förbättras och att det sociala arbetet kan förändras för att målgruppens behov ska tillgodoses. Att därmed sammanställa såväl kvantitativa som kvalitativa studier inom ämnesområdet möjliggör en mer heltäckande bild av nuvarande evidens och behov av kunskapstillväxt.
1.2 Syfte
Syftet med föreliggande studie är att synliggöra vilka konsekvenserna som kan förekomma för hemlösa personer med missbruksproblematik utifrån tidigare forskning. Vidare syfte är att undersöka om denna målgrupp har otillfredsställda psykosociala behov enligt tidigare
forskning. Genom att synliggöra eventuella otillfredsställda psykosociala behov ämnar även studien kunna finna hur det sociala arbetet kan förändras för att personer som är hemlösa och som har en missbruksproblematik ska få sina behov tillgodosedda. Genom att genomföra en systematisk litteraturstudie anses detta syfte kunna uppfyllas.
1.3 Frågeställningar
• Vilka är de mest centrala konsekvenserna som kan förekomma för hemlösa personer
med missbruksproblematik enligt tidigare forskning?
• Vad har hemlösa personer med missbruksproblematik för otillfredsställda psykosociala behov enligt tidigare forskning?
• Hur kan det sociala arbetet förändras för att hemlösa personer med
missbruksproblematik ska få sina behov tillgodosedda utifrån tidigare forskning? 1.4 Definition av begrepp
Hemlöshet
Hemlöshet är en situation som uppstår när en person saknar en fast bostad i en kultur där den rådande normen är att ha en fast bostad, vilket är fallet i Sverige. I föreliggande uppsats utgår definitionen av hemlöshet från Socialstyrelsens definition som innefattar fyra olika situationer som beskrivs i första stycket i inledningen.
Missbruk
I den senaste diagnoshandboken DSM-5 slås beroende och missbruk samman under diagnosen Substanssyndrom. I föreliggande studie används begreppet missbruk istället för Substanssyndrom dock med samma definition som återfinns i DSM-5. Detta med anledning av att ordet missbruk oftast används i tidigare forskning och inte substanssyndrom. I
diagnossystemet återfinns sammanlagt elva kriterier och beroende på antalet uppfyllda
kriterier kan brukets svårighetsgrad uppskattas. Bland annat handlar diagnoskriterierna om att bruket fortgår trots vetskap om skadeeffekterna, att bruket leder till att individen misslyckas med att fullgöra skyldigheter på arbetet eller i hemmet, att bruket leder till återkommande problem av social natur och att betydande del av livet går åt att skaffa, konsumera eller återhämta sig från bruket. Alla kriterier kan förstås påverka individen negativt (Praktisk medicin, 2018). I föreliggande studie är missbruk enbaet sammankopplat till droger som alkohol och narkotika.
4
2. Bakgrund
2.1 Orsaker till hemlöshet
Orsaker till att personer blir hemlösa är inte enbart kopplade till den egna individens förutsättningar och situation. Flertalet orsaker som kan påverka varför en människa blir hemlös har en koppling till strukturella orsaker och därmed samhällsnivån såsom
samhällsekonomiska faktorer eller bostadsbrist (Beijer, Andreasson, Ågren & Fugelstad, 2011). Bristen på bostäder är vanligast i storstäder, såsom Stockholm, Malmö och Göteborg, men problemet förekommer även i mindre städer och orter. Boverket genomför årligen bostadsmarknadsenkäter där Sveriges kommuner ges möjlighet att besvara hur
bostadssituationen ser ut i vardera kommun. År 2018 uppgav 243 av landets 290 kommuner att de hade underskott av bostäder (Boverket, 2018). Ytterligare strukturella orsaker som kan bidra till att en människa blir eller förblir hemlös är sysselsättningsmöjligheter, alltså
möjligheten till ett arbete eller annan sysselsättning. En bidragande orsak till problematiken med hemlöshet är även brister inom socialpolitiken (Hwang & Burns, 2014). Bostad är ett grundläggande behov för människan och i enlighet med grundlagen (1974:152) Kungörelse om beslutad ny regeringsform, härefter förkortad regeringsformen, har alla i Sverige rätt till en bostad. Det krävs ett delat ansvar som omfattar både socialpolitiken och bostadspolitiken i frågan om att lösa hemlöshet där socialtjänsten har en betydande roll för att kunna tillgodose individuella behov (Jönsson, 2010). Orsaker till varför människor blir eller förblir hemlösa är i flera fall bortom den egna individens kontroll, dock finns det få bevis för vad det är som är de exakta orsakerna (McDonald, Dergal & Cleghorn, 2008).
Orsaksförklaringar på individnivå, precis som orsaker på strukturell nivå, är inte kopplat till ett specifikt problem eller en specifik händelse. Vanligt förekommande orsaker på individnivå är missbruk av alkohol och/eller droger, alternativt att lida av psykiatriska störningar såsom exempelvis schizofreni (Beijer, Andreasson, Ågren & Fugelstad, 2011; SBU, 2018). Det är däremot inte de enda möjliga orsakerna till att människor blir hemlösa. Det kan bero på personlig sårbarhet som påverkar individens förmåga att klara av att behålla en bostad, men det kan även vara en händelse som fungerar som en utlösare som påverkar människans levnadsförhållande. Dessa utlösare kan vara hälsoproblem såsom sjukdomsfall, våld i nära relation eller en separation. Det är dock sällan den enda utlösaren men kan vara det som påverkar bostadssituationen (McDonald, Dergal & Cleghorn, 2008). Det som ger en ökad risk för fortsatt hemlöshet är den sårbarhet som psykiska sjukdomar och/eller missbruk orsakar. Det föreligger dessutom ofta en samsjuklighet för målgruppen (Hwang & Burns, 2014). Enligt tidigare studier har olika myndigheter och organisationer som uttalar sig om hemlösa människor utformat hypoteser om möjliga orsaksförklaringar till varför hemlösa personer blir eller förblir hemlösa. Att utforma förklaringar om möjliga orsaker till hemlöshet medför svårigheter med att urskilja vad som är antaganden och vad som är faktiska orsaker. De antaganden som skapas bygger ofta på generaliseringar om hemlösa personer (Swärd, 2004). 2.2 Könsskillnader
Män är överrepresenterade i studier om hemlösa, vilket innebär att det finns fler genomförda intervjuer, enkäter och därmed genomförd forskning om hemlösa män än vad det finns om hemlösa kvinnor (Storbjörk, 2007; Irestig, Burström, Wessel & Lynöe, 2010; Beijer & Fugelstad, 2014; Romaszko, Cymes, Dragańska, Kuchta & Glińska-Lewczuk, 2017). Det finns ett stort behov av att genomföra fler studier samt följa upp studier som är genomförda för hemlösa kvinnor då forskning som genomförts där kvinnor inkluderats visat att kvinnor som är hemlösa har tio gånger så stor dödlighet i jämförelse med personer som inte är hemlösa men som lider av en missbruksproblematik (Beijer & Fugelstad, 2014). Antalet
5
kvinnor som blir hemlösa i Sverige ökar och kvinnor har en lägre genomsnittsålder för när de blir hemlösa i jämförelse med män. Orsaken till varför kvinnor blir hemlösa i lägre ålder än män finns det inga konkreta svar på (Socialstyrelsen, 2017).
Ökad dödlighet förekommer bland såväl hemlösa män som kvinnor i jämförelse med den övriga befolkningen. Något viktigt att ha i åtanke gällande detta är dock att studierna baseras på fler män än kvinnor. Vad för typ av dödsorsak som är mest förekommande skiljer sig åt mellan könen. Hemlösa kvinnors dödsorsaker är i högre grad sammankopplade till
våldsamma orsaker såsom mord, självmord eller andra våldshandlingar. Ofta beskrivs dessa dödsorsaker vara relaterade till alkohol och/eller droganvändning. Våldsamma dödsorsaker bland hemlösa män är inte lika vanligt förekommande, däremot är dödsfall relaterade till alkohol och/eller droganvändning även vanligt förekommande bland män (Beijer, Andreasson, Ågren & Fugelstad, 2011; Beijer & Andréasson, 2008).
2.3 Psykosocialt stöd
Beroende på i vilken hemlöshetssituation en person befinner sig och beroende på den individuella sammantagna problematiken skiljer sig behovet av stöd och insatser från samhället åt. Utifrån Socialstyrelsens kartläggning genomförd år 2017 uppges
missbruksproblematik vara en bidragande faktor till hemlöshetssituationen för många människor. Andra bidragande faktorer som beskrivs är psykisk ohälsa och arbetslöshet (Socialstyrelsen, 2017). Vid missbruksproblematik rekommenderas ofta psykosocial
behandling som fokuserar på den enskilda individens sociala situation och sammanhang. Det kan även innefatta rådgivning, information och hänvisning och stöd i kontakt med närstående. Psykosocial behandling som rekommenderas vid missbruksproblematik är exempelvis
community reinforcement approach, CRA, motivationshöjande behandling, MET,
nätverksterapi, NT samt MATRIX. CRA är en kombinerad metod av psykosocial behandling och psykosociala stödinsatser som handlar om sociala kontakter, arbete, fritid och boende. Sociala kontakter och insatser i närmiljön används inom CRA som förstärkande moment för att uppnå en förändring av missbruksproblematiken. MET som behandling utgår från
motiverande samtal och en manual för hur behandlingen ska genomföras. NT är en behandling där personens sociala nätverk involveras i syfte att mobilisera ett stöd och en gemenskap som ska främja drogfrihet. MATRIX är en öppenvårdsbehandling som kombinerar olika psykosociala behandlingsmetoder exempelvis tolvstegsbehandling och återfallsprevention med socialt nätverksstöd och självhjälpsgrupper (Socialstyrelsen, 2019). Som även beskrivits i inledningen är två arbetsmodeller, Bostad först och Vårdkedja, rekommenderade av Socialstyrelsen för att hjälpa personer med psykosocial problematik ur hemlöshet. Människor som är hemlösa och som har missbruksproblem, psykisk problematik eller andra psykosociala problem kan få hjälp genom Bostad först. Syftet är att människor ska erbjudas långsiktigt boende utan krav på genomförd behandling eller uppvisad nykter-
och/eller drogfrihet. Syftet är vidare att människor ska få stöd i att stärka sin förmåga att hantera det som tidigare varit ett hinder för dem vad gäller att få eller behålla en bostad. Vårdkedjemodellen handlar istället om att missbruks- och/eller beroendeproblematik först ska behandlas för att sedan erbjuda en bostad, detta i flertalet steg och med ett vård- och
behandlingsperspektiv i varje steg. Det är en villkorad modell där människor ska följa de regler som finns, exempelvis att uppvisa nykter- och/eller drogfrihet. Oftast börjar modellen med erbjudande om härbärge eller lågtröskelboende, därefter erbjuds behandlings- eller vårdboende följt av halvvägshus eller utslussningsboende. Efter detta är det vanligt med träningslägenhet eller ett socialt kontrakt som slutligen kan leda till att personen får en egen lägenhet med förstahandskontrakt (Knutagård, 2009).
6
Enheten för socialmedicin och hälsoekonomi vid Stockholms läns landsting Centrum för folkhälsa genomförde år 2008 en folkhälsorapport bland socialt och ekonomiskt utsatta grupper i Stockholms län. Sammanlagt deltog 155 personer i undersökningen där hälften av dessa använde illegala droger. Resultaten jämfördes med folkhälsoenkäten som utfärdats till invånare i Stockholms län och som benämns som den allmänna befolkningen. Deltagarna fick självuppskatta sin hälsa och det framkom att nästan 30 % bland de hemlösa skattade sin hälsa som dålig eller mycket dålig i jämförelse med drygt 5 % i den allmänna befolkningen.
Problem med oro och nedstämdhet var vanligast förekommande bland de hemlösa och 86 % uppgav sig ha långvariga sjukdomar, besvär efter olycksfall eller handikapp. För drygt 25 % av dessa hindrade dessa problem dem i de dagliga sysselsättningarna och försämrade
arbetsförmågan i hög grad. Andra sjukdomar och besvär som hemlösa personer i hög omfattning led av framkom vara muskelsjukdomar, infektions- och parasitsjukdomar, andningsorgansjukdomar, matsmältningsorgansjukdomar och psykiska sjukdomar. Samtliga hälsoutfall visade sig vara sämre hos de hemlösa i jämförelse med den allmänna befolkningen (Irestig, Lynöe, Syn & Burström, 2008). Hemlösa personer har i jämförelse med den allmänna befolkningen dubbelt så stor risk för att bli inlagda på sjukhus på grund av fysiska sjukdomar. Hemlöshet bidrar även till ökad risk till flertalet fysiska sjukdomar såsom hudsjukdomar, förgiftning, sjukdomar i bukspottkörteln, infektionssjukdomar och blodsjukdomar. Detta visar på vilka hälsorelaterade konsekvenser hemlösheten kan få och därmed vilken utsatthet
målgruppen lever med (Beijer & Andréasson, 2009). 2.4 Socialtjänstens ansvar
Socialtjänsten i Sverige har en betydande uppgift i att förebygga hemlöshet och ska bistå med både förebyggande och uppsökande arbete. Arbetet handlar även om att erbjuda stöd och insatser utifrån enskilda individers särskilda behov i enlighet med lag (2001:453)
socialtjänstlagen, härefter förkortat SoL. För att invånare i Sveriges kommuner ska få det stöd och hjälp som de är i behov av behöver kommunen ta reda på hjälpbehovet som finns vilket genomförs med uppsökande verksamhet. Kommunen behöver informera om vilken service som finns att tillgå och vid behov förmedla och stötta i kontakten med andra myndigheter i enlighet med 3 kap. 1 § SoL. Enligt 4 kap. SoL ska rätten till bistånd, vilket bland annat innefattar bistånd gällande boende, utgå från att tillförsäkra invånarna en skälig levnadsnivå. Insatserna som socialtjänsten erbjuder ska vara av god kvalitet enligt 3 kap. 3 § SoL och främja invånarnas jämlikhet i levnadsvillkor enligt 1 kap. 1 § SoL. Utifrån FN:s konvention om mänskliga rättigheter som Sveriges regering ska följa återfinns i artikel 25, att “var och en har rätt till en levnadsstandard tillräcklig för den egna och familjens hälsa och välbefinnande, inklusive mat, kläder, bostad, hälsovård och nödvändiga sociala tjänster samt rätt till trygghet i händelse av arbetslöshet, sjukdom, invaliditet, makas eller makes död, ålderdom eller annan förlust av försörjning under omständigheter utanför hans eller hennes kontroll”
(Regeringskansliet, 2015).
Socialtjänstlagen är en ramlag vilket medför att varje kommun har möjlighet att utforma sin verksamhet utefter de behov som finns i kommunen. Utifrån rådande demokrati i Sverige är politiken föränderlig och beroende av invånarna i enlighet med Regeringsformen.
Socialtjänsten som organisation är därmed påverkad av rådande demokrati vilket kan komma att påverka organisationens utformning och i sin tur hemlösa personer med
missbruksproblematik. Det som dock är bestående, om ingen lagförändring äger rum, är strävan efter en skälig levnadsnivå för invånare i varje enskild kommun samt att insatserna som erbjuds ska utgå från invånarnas behov utifrån socialtjänstlagen. Varför människor i Sverige trots detta är hemlösa och vari det psykosociala stödet brister är därför av intresse att studera vidare.
7
3. Teoretisk referensram
Stress- och sårbarhetsteorin, Maslows behovsteori, teori om socialt erkännande, socialt stöd samt motivation har valts ut som teoretisk referensram. Detta då dessa teorier och begrepp behandlar ämnen som kan möjliggöra en analys på olika nivåer och på så sätt komplettera varandra. Stress- och sårbarhetsteorin har exempelvis fokus på mikronivå medan socialt erkännande har ett fokus på makronivå. Att kombinera de valda teorierna och begreppen som har olika fokus möjliggör nytt kunskapsbildande. Den första frågeställningen inbegriper vilka konsekvenser hemlöshet kan medföra om en missbruksproblematik föreligger och vid
genomgång av datamaterialet återfanns två mest förekommande konsekvenser, psykisk ohälsa och ökad dödlighet. För att tillföra nya sätt att se på konsekvenserna ansågs socialt
erkännande och stress- och sårbarhetsteorin applicerbara för att både se dessa konsekvenser ur ett mikro- och makroperspektiv. Den andra frågeställningen handlar om vilka psykosociala behov hemlösa personer med missbruksproblematik har enligt tidigare forskning. Dessa var behandling och motivation och då ansågs behovsteorin, motivation, socialt stöd samt stress- och sårbarhetsteorin lämpliga. Detta för att även här se psykosociala behov ur såväl mikro- som makroperspektiv och samspelet där emellan. Den tredje frågeställningen handlar hur det sociala arbetet kan förbättras för att målgruppens behov ska tillfredsställas. Där ansågs socialt erkännande vara applicerbart för att bidra med ökad kunskapstillväxt och för att se detta utifrån ett perspektiv ovanifrån.
3.1 Stress- och sårbarhetsteorin samt socialt stöd
Stress- och sårbarhetsteorin utformades ursprungligen av Zubin och Spring år 1977 men har senare vidareutvecklats som en förklaringsmodell för att bland annat förstå psykisk ohälsa. Teorin förklarar hur människors hälsa är beroende av miljö, socialt nätverk och genetiskt arv och grundar sig i att individer har olika grad av sårbarhet vilket medför att individer reagerar olika på samma nivå av yttre stress. Denna sårbarhet är en produkt av både genetiska,
medfödda egenskaper och av psykologiska faktorer som i sig är en produkt av både biologi och yttre sociala faktorer, miljö och socialt nätverk. När människor utsätts för krav som gör att resurser aktiveras uppkommer stress. Upplevs kravet som icke hanterbart skapas psykiska, fysiska och beteendemässiga reaktioner som kallas stressreaktion (Broberg, Almqvist,
Risholm Mothander & Tjus, 2015; Niemi, 2018). Hur människor uppfattar och tolkar olika stressorer är avgörande för stressreaktionen. Med en stressor avses omgivningsfaktorer som framkallar stress och exempel på stressorer är problem med ekonomin, traumatiska händelser eller kriser, missbruk, arbetslöshet, kroniskt smärta, problem i nära relationer och förluster. Viktiga faktorer för att inte uppleva en för stark stress och som kan vara skyddande är att ha förmågor eller färdigheter som gör att individen kan känna en kontroll över situationen, att uppleva att man har ett socialt stöd från ett socialt nätverk och att ha en känsla av mening och sammanhang. Det sociala stödet är därför en viktig och skyddande faktor då det sociala nätverket ökar upplevelsen av ordning och struktur och hjälper människor att göra tillvaron mer begriplig (Broberg et al., 2015; Niemi, 2018).
Vid långvarigt stresspåslag tar människans hippocampus struktur skada och krymper vilket gör att signalerna som hippocampus ska skicka ut för att hålla våra stressreaktioner i schack minskar. Hippocampus har en betydande roll vad gäller minnesbildning och kan ses vara en omkopplingsstation för vissa sinnesförnimmelser då hippocampus tar emot impulser från såväl känsel-, lukt- som sinnesorgan. Vid långvarigt stresspåslag minskar stresskontrollen vilket skapar en ond cirkel där konsekvensen blir stresskänslighet som gör att sårbarheten ökar. Ju högre grad av sårbarhet desto lägre stresströskel och ju lägre grad av sårbarhet desto högre stresströskel. Exempel på sårbarhetsfaktorer för en individ är inlärda beteendemönster,
8
ärftlig känslighet och avsaknad av socialt stöd. För att minska eller bli av med psykisk ohälsa behöver en individ lära känna sig själv och lära sig vad som är stressorer och skyddsfaktorer för just den individen. På det sättet kan individen lära sig hantera faktorerna utifrån sin individuella förmåga och förutsättningar (Broberg et al., 2015; Niemi, 2018). Lennéer-Axelson och Thylefors (2010) beskriver att alla människor i olika stadier i livet drabbas av kriser som är ofrånkomliga såsom ålderskriser, dödsfall, arbetslöshet, sjukdomsbesked etcetera. Dessa kriser kan ses vara stressorer som antingen kan medföra en mognad och utveckling och därmed leda till något positivt för den enskilda drabbade individen, däremot kan kriserna/stressorerna även leda till en psykisk låsning. Detta kan ske då individen inte orkar ta sig igenom krisen/stressoren utan istället fastnar i den. Beroende av hur individen tidigare hanterat kriser eller stressorer i både vuxen ålder och under barndomen,
krisens/stressorens art, individens inneboende resurser samt vilket stöd, vilken guidning och vilka reaktioner omgivningen gett påverkar det krisens/stressorens utfall och om det leder till positiv eller negativ förändring för individen att genomgå krisen (Lennéer-Axelsson & Thylefors, 2010).
3.2 Behovsteorin och motivation
Abraham Maslow utformade under 1950-talet en hierarkisk behovsteori som är en förklaring till hur människors motivation fungerar. Hur en individ väljer att handla anses enligt denna teori vara påverkad av individens behov och behoven fungerar som en drivkraft. Maslow utformade en behovstrappa som består av fem olika behov där fysiska behov placeras längst ned följt av trygghetsbehov, gemenskapsbehov, uppskattningsbehov och till sist behov av självförverkligande (Maslow, 1989). De fysiska behoven är det människor först prioriterar att uppfylla och de består av basbehov som exempelvis mat och vatten. Är de fysiska behoven tillfredsställda kan individer fokusera på trygghet, att ha en stabil vardag och rutiner och inte uppleva rädsla eller ångest. Uppfylls denna trygghet kan individer söka gemenskap med andra och är det behovet uppfyllt kan behovet av uppskattning från andra väckas. Det slutliga behovet i behovsteorin, självförverkligande, är ett behov som ständigt förändras. Det handlar om att individer nyttjar sina resurser och potentialer för att på något sätt nå ett
självförverkligande. Ursprungsidén med behovstrappan är att behoven på de lägre nivåerna behöver vara tillfredsställda för att behov på högre nivå ska anses viktiga eller till och med kunna uppfyllas för en individ. Däremot är detta individuellt och alla individer ordnar sina behov hierarkiskt olika. Dessutom behöver inte behoven på en nivå vara tillgodosedda till hundra procent för att behov på nästkommande nivå ska kunna uppfyllas (Maslow, 1989). Ett annat behov som Lennéer-Axelson och Thylefors (2018) tar upp är behovet om socialt stöd som beskrivs viktig för livskvaliteten utifrån att människan är en social varelse. Genom stöttning från omgivning kan detta behov tillfredsställas direkt likväl som det sociala stödet kan vara lindrande vid en svår situation eller påfrestning i livet. Det sociala stödet kan fås från en människas sociala nätverk och det sociala nätverket anses ha en betydande roll för att individer ska kunna ta sig igenom svåra livsomställningar på ett bättre sätt (Lennéer et al., 2018).
Det räcker dock inte att enbart se till Maslows behovstrappa (Maslow, 1989). Människans egna förmåga till motivation kan även inverka på hur människor prioriterar eller till och med förmår att tillgodose sina behov. Vad som motiverar människor till förändring måste ställas i relation till ett mål eller en målsättning. Det innebär att människan från början inte har en motivationskraft inom sig. Motivation som drivkraft kan antingen vara stärkande och hjälpa individen att sträva mot förändring och målsättningen, men det kan även vara hämmande såsom vid besvikelse och misslyckanden. Det behöver finnas en målsträvan för att människan ska finna motivation och motivationen grundar sig på ett samspel mellan människans inre
9
drivkrafter och mål och i sammanhanget där dessa mål ingår och är därmed påverkat av individens kulturella sammanhang. Det finns flertalet faktorer som påverkar motivationen, däribland avståndet till målet. Finner människan avståndet till målet för långt minskar det drivkraften till att ta sig till slutmålet, precis som vid misslyckanden eftersom ständiga
misslyckanden försämrar människors självförtroende. Flertalet misslyckanden kan leda till att människan skyddar sig och undviker att utsätta sig för risker för att på så sätt undvika
ytterligare misslyckanden. De tre viktigaste beståndsdelarna vid motivationsarbete är
människans inre drivkraft, beteenden eller handlingar samt att ha tydliga mål (Jenner, 1987). 3.3 Socialt erkännande
Nancy Fraser har utformat en teori gällande socialt erkännande och menar att kampen om erkännande blivit en politisk konflikt där tidigare klasskamper ersatts av gruppidentiteter. Hon menar att både omfördelning och erkännande är nödvändigt för att uppnå en rättvisa. Frasers förklaringsmodell utgår från två föreställningar om orättvisa, den första är socioekonomisk orättvisa och materiell deprivation (låg levnadsstandard). Den andra är symbolisk eller kulturell och handlar om att vara föremål för kommunikations- och tolkningsmönster som är förbundna med en annan kultur än den egna eller att inom den egna kulturen bli misskänd genom osynliggörande eller bristande respekt (Fraser, 2002; Fraser, 2003). För att få bukt med dessa två förklaringsmodeller anses politiska och ekonomiska omstruktureringar nödvändiga, det vill säga omfördelning behöva äga rum. Likaså anses symboliska och kulturella förändringar och omvärderingar nödvändigt vilket handlar om att kulturell
mångfald ska värdesättas för att kunna leda till erkännande. Fraser pratar därför om begreppen omfördelning och erkännande som delvis står i konflikt i relation till varandra då målet med omfördelning är att ekonomiska ojämlikheter ska avskaffas och att avidentifiera skillnader mellan grupper medan erkännandes mål är att stärka karaktären hos en viss grupp och istället för att förakta, bejaka gruppens särskilda värde. Denna konflikt beskrivs vara ett
omfördelnings-erkännande-dilemma (Fraser, 2002; Fraser, 2003).
Fraser (2002) föreslår en alternativ erkännandeanalys till identitetsmodellen som utgår från idén om att en process av ömsesidigt erkännande bidrar till att identiteten dialogiskt byggs och betraktar istället erkännandet som en fråga om social status och föreslår en statusmodell (Fraser, 2002). I denna modell är uppgiften att etablera den misskända gruppen som en fullvärdig medlem av samhället som får delta jämlikt alla andra för att undkomma underordningen. Att vara misskänd eller icke erkänd enligt denna modell är en
institutionaliserad relation av social underordning där personer på grund av etablerade kulturella värdemönster saknar och hindras status som fullvärdig medlem av den sociala interaktionen. Det handlar således därmed inte bara om att bli missaktad eller att nedvärderas utifrån andras föreställningar. Utifrån statusmodellen anses icke-erkännandet kunna försvinna först då sociala institutioner förändras. Det innebär att interaktionsreglerande värderingar som hindrar jämlikt deltagande i alla relevanta institutionella sammanhang behöver förändras och ersättas med sådana som stimulerar eller möjliggör erkännande. Det kan handla om
lagändringar, förändringar i samfundslivet, förändringar i umgänget, politiska förändring etcetera. Modellen innebär en politik som eftersträvar institutionella åtgärder mot
10
4. Metod
För att kunna besvara de preciserade forskningsfrågorna grundar sig den valda metoden i en systematisk litteraturstudie vilket är ett metodiskt tillvägagångssätt. För att kunna möjliggöra en analys och sammanställning vid en sådan metod behöver värdet av tidigare forskning bedömas. Det är därför viktigt att utvalda artiklar som inkluderas i studien kvalitetsgranskas och lever upp till bestämd kvalitet (Forsberg & Wengström, 2016). En systematisk
litteraturstudie innebär att ha klart definierade frågeställningar, att studier som inte uppfyller god kvalitet utesluts med hjälp av kvalitetsgranskningsmallar och att all relevant forskning på området som uppfyller kvalitetskraven inkluderas. Det behöver dessutom finnas tydligt beskrivna kriterier och noga övervägda metoder för sökning och urval av artiklar (Forsberg & Wengström, 2016). Författarna har beaktat samtliga krav som ställs för att litteraturstudien ska vara systematiskt och har förhållit sig till ovanstående för att uppnå en studie av hög kvalitet.
Genom att sammanställa tidigare studier kan såväl likheter som skillnader upptäckas vilket kan medföra att kunskapsluckor identifieras. Detta kan i framtiden bidra till ett förbättrat och mer individanpassat psykosocialt arbete för hemlösa personer med missbruksproblematik. Vad gäller litteraturstudiens strukturella förhållningsramar beskrivs fem aspekter av Booth, Sutton och Papaioannou (2016) som är avgörande vilka är resurser, tid, publik, expertis och tillgängliga data. Resurserna i studien utgörs av olika databaser och bibliotek, tiden för studien är begränsad till cirka tio veckor, genom handledning fås expertis, medstudenter och yrkesutövare av socialt arbete är publiken och studiens data har nåtts genom systematiska litteratursökningar. Då studien är en systematisk litteraturstudie är ett systematiskt arbetssätt under datainsamlingen viktig (Booth et al.) och ovanstående aspekter har tagit i beaktning under hela arbetsprocessen.
4.1 Vetenskapsteoretiskt förhållningssätt
I denna studie hämtas inspiration från hermeneutiken som är ett vetenskapligt förhållningssätt. Utifrån ett hermeneutiskt förhållningssätt tolkas datamaterial för att försöka erhålla
förklaringar av fenomen. Ofta är det människor som studeras och att använda hermeneutiken och dess förhållningssätt kan en mer djupgående förståelse och förklaring av fenomen med hjälp av tolkning nås (Gilje & Grimen, 2007). Hermeneutikens grundtanke är att människan försöker förstå ett visst fenomen eller problem med en viss förkunskap. Det innebär att forskaren inte bortser från att denne har en förförståelse, alltså en förkunskap, om det som studeras. Forskaren använder sin förförståelse för att förstå det som studeras och
förförståelsen anses vara nödvändig för att få den djupgående förståelsen som hermeneutiker strävar efter (Gilje & Grimen, 2007). Utifrån att forskaren använder sin förförståelse i studien deltar forskaren aktivt. Det viktiga som forskare är att vara medveten om vad förförståelsen kan medföra och innebära i studien samt att den förförståelse som denne har hela tiden måste revideras under studiens gång i samband med den nya data och erfarenhet som tillkommer. Hermeneutiker menar även att det hela tiden finns en öppenhet för hur forskaren förstår ett fenomen och att det därmed inte finns en verklighet som är helt objektiv då verkligheten är beroende av hur människan tolkar och uppfattar den (Andersson, 2014).
Den metod som används inom hermeneutiken är kvalitativ, vilket innebär att det finns ett fokus på en djupgående förståelse för vad människan tolkar, uppfattar och upplever. Det innebär att hermeneutiker menar att kunskap nås genom tolkningar samt att tolka redan befintliga tolkningar för att på så sätt nå ny kunskap om ett visst fenomen. Hermeneutiker strävar efter att finna mönster. Att metoden är kvalitativ innebär att den kunskap som
11
framkommer inte är generaliserbar i en större population, däremot kan kunskapen bli överförbar till en annan kontext (Andersson, 2014). Ett viktigt begrepp och en viktig
beståndsdel inom hermeneutiken är den så kallade hermeneutiska cirkeln. Det handlar om den konstanta rörelsen mellan delar och helhet, vilket innebär att det hela tiden finns ett beroende mellan hur delar av något tolkas och hur helheten tolkas. Dessa är hela tiden beroende av varandra, på samma sätt som ett fenomen och kontext hela tiden är beroende av hur den andra tolkas. Det är detta som medför att forskaren hela tiden behöver revidera sin förförståelse i sin studie utifrån hur delar och helhet tolkas och uppfattas för att genom tolkningar nå ny kunskap (Gilje & Grimen, 2007).
Studien syftar till att ta inspiration från det hermeneutiska förhållningssättet genom att tolka det empiriska datamaterial som används i studien. Författarna anser att de genom inspiration från hermeneutiken kan få en djupgående förståelse av studiens resultat för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Likaså anser författarna att deras förförståelse som både existerar vid studiens start och som under tiden utvecklas och revideras kan vara tillförande i föreliggande studie. Eftersom hermeneutiken använder sig av kvalitativa metoder och
föreliggande studie syftar till att analysera texter på ett kvalitativt sätt påvisar det tydlig relevans för att ta inspiration från det hermeneutiska förhållningssättet.
4.2 Inklusions- och exklusionskriterer
Datamaterialet som har använts i studien är inhämtat genom två separata systematiska
litteratursökningar och består av vetenskapliga artiklar. Databaserna har valts ut med relevans för socialt arbete. Databaserna som har använts är ”Applied Social Sciences Index and
Abstracts”, förkortat ASSIA, ”Primo”, ”Social Services Abstracts” samt ”Academic search elite”. Den genomförda sökningen i Primo har haft inklusionskravet på studier publicerade mellan 2009-2019 då en avgränsningen med studier inom en 10-årsperiod ansetts rimlig utifrån studiens syfte. Detta för att få en så ny bild av forskningsområdet som möjligt. I sökningen har endast artiklar med ”peer review” inkluderats för att artiklarna ska vara vetenskapligt granskade. Kvantitativa artiklar, kvalitativa artiklar samt litteraturstudier har inkluderats för att få med studier med olika metoder. Utifrån studiens syfte och
frågeställningar har det funnits relevans att ha med olika forskningsansatser för att få en så heltäckande bild av forskningsområdet som möjligt. En tydlig avgränsning i den första genomförda systematiska sökningen var studier genomförda i Sverige, för att kunna besvara studiens frågeställningar om hemlösa människor i just Sverige. Sökningarna som
genomfördes i övrigt nämnda sökdatabaser utöver Primo har inte haft samma avgränsning angående när artiklarna ska ha publicerats för att där ge möjlighet att inkludera tidigare gjorda studier. I den andra systematiska litteratursökningen förelåg samma inklusionskriterier som i den första sökningen i sökdatabasen Primo. Sökningen har genomförts på samma sätt men utan att avgränsa sökningen till studier enbart gjorda i Sverige för att på så sätt få med internationell forskning på området. Det förelåg även ett inklusionskriterie vid båda systematiska litteratursökningarna att artiklarna enbart skulle vara författade på engelska. 4.3 Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen genomfördes med hjälp av två systematiska litteratursökningar vilket enligt Booth et al. (2016) innebär att artiklar valts ut utifrån att de är trovärdiga och lämpliga med hänsyn till undersökningsfrågorna samt att sökningen tydligt beskrivs (Booth et al., 2016). För att ringa in uppsatsens syfte och kunna besvara litteraturstudiens frågeställningar formulerades sökord som ansågs relevanta. Sökord som användes var följande: missbruk, addict, abuse, hemlös, bostadslös, homeless, Sverige, Sweden, housing first och meta-analysis. Sökningarna bestående av sökorden i två konstellationer genomfördes.
12
Urvalsprocessen för datainsamlingen åskådliggörs med ett enklare flödesschema som presenteras nedan.
4.3.1 Den systematiska litteratursökningen
Den systematiska litteratursökningen har delats in i sökning A och sökning B för att få en heltäckande bild av det valda problemområdet. Sökning A genomfördes med en kombination av de valda sökorden missbruk, hemlös, bostadslös, addiction, homeless samt abuse. Både svenska och engelska sökord användes för att inkludera både texter skrivna på engelska och svenska. Sökdatabaserna som användes var Primo, “Academic search elite”, ASSIA samt “Social Service Abstracts”. Sökningen i Primo gav totalt 281 träffar med de tidigare nämnda inklusions- och exklusionskriterierna. Av dessa valdes 43 artiklar ut efter att ha gått igenom samtliga 281 artiklarnas titel och rubrik. Vid närmare genomgång av artiklarnas
13
bedömts ha tillräckligt god kvalitet för att användas i studien. Den genomförda sökningen i ASSIA gav 83 träffar där 5 av dessa stämde överens med studiens syfte samt var av
tillräckligt god kvalitet för att inkluderas i studien. Den genomförda sökningen i ”Academic search elite” samt den genomförda sökningen i ”Social Services Abstracts” gav 19 träffar respektive 12 träffar där 3 av dessa uppfyllde kvalitetskraven samt var av relevans för studien. Sökning B genomfördes i sökdatabasen Primo och gav 84 träffar med en kombination av valda sökord samt de tidigare nämnda inklusion- och exklusionskriterierna. Av dessa 84 träffar exkluderades 55 artiklar då de inte ansågs relevanta för studien. 29 artiklar valdes ut för läsning av sammanfattning (“abstracts”). Av dessa 29 artiklar exkluderades ytterligare 25 artiklar vilket medförde att sammanlagt 4 artiklar tillslut kvarstod som uppfyllde
kvalitetsgranskningskraven.
Totalt från de två systematiska litteratursökningarna inkluderades 18 artiklar, varav 8 studier var kvalitativa, 7 studier kvantitativa och 3 studier både kvalitativa och kvantitativa. De utvalda artiklarna som har inkluderats i studien har bedömts utifrån
kvalitetsgranskningsmallar (se bilaga 1, 2 och 3) för att säkerställa studiernas kvalitet. Kvalitetsgranskningsmallarna är utformade med inspiration från SBU:s befintliga kvalitetsgranskningsmallar. SBU står för Statens beredning för medicinsk och social
utvärdering som har utformat metodböcker som kan vara till hjälp och vägleda i bland annat en systematiskt genomförd studie (SBU, 2019). Författarna har, med hjälp av SBU:s
kvalitetsgranskningsmallar, framställt tre anpassade mallar anpassade för den föreliggande studien. En mall som gäller för kvantitativa studier, en mall som gäller för kvalitativa studier samt en mall som gäller för litteraturöversikter.
4.4 Analysmetod
En tematisk analysmetod har använts i studien vilket är en lämplig analysmetod vid kvalitativa textanalyser. En tematisk analys kan användas inom olika inriktningar för alla slags kvalitativa frågeställningar där analysmetoden kan vara både empiriskt- och teoretiskt styrd. Det centrala inom denna analysmetod är att materialet kodas eller delas in i olika förutbestämda teman. Det är med hjälp av dessa teman som materialet analyseras och för att kunna analysera materialet med dessa teman används ofta olika teorier. Det är sällan som en teori kan användas till samtliga teman. Det innebär att det krävs fler än en teori för att kunna analysera materialet. I den tematiska analysen läggs fokus på vad som berättas och inte hur det berättas (Jepson Wigg, 2015). Valet av tematisk analys har ansetts relevant med anledning av att analysmetoden är vanligt förekommande vid analyser av texter. Utifrån studiens syfte och frågeställningar är det av relevans att analysera vad som framkommer i den tidigare forskningen. Att använda teman kan hjälpa analysen att belysa nya aspekter med hjälp av att använda olika teorier i dessa teman och på så sätt nå ny kunskap om den studerade
målgruppen.
Vid noggrann genomgång av det empiriska materialet har författarna synliggjort
återkommande teman. Dessa teman har valts ut utifrån den tematiska analysmetoden som analysteman och har ansetts relevanta utifrån studiens syfte och frågeställningar. För att analysera temana har stress- och sårbarhetsteorin, Maslows behovsteori, teori om socialt erkännande, socialt stöd samt motivation använts.
Nedan presenteras de teman/koder som identifierats (se tabell 1) som ansetts ha varit relevanta utifrån studiens syfte och frågeställningar.
14
(Tabell 1) 4.4.1 Abduktiv ansats
Studien grundar sig i en kvalitativ ansats där en abduktiv metod nyttjats vilket är en
kombination av deduktiv och induktiv metod. Deduktion bygger på att forskaren utgår från frågor och teorier i undersökningen och därmed har vissa specifika delar i fokus. Induktion handlar om att forskaren drar vissa slutsatser med hjälp av teorier och begrepp som skapats utifrån empirin i undersökningen. Genom att använda en abduktiv metod kan vissa delar av en studie vara av deduktiv karaktär medan andra delar kan vara av induktiv karaktär (Larsson, 2005; Alvesson & Sköldberg, 2008).
Utifrån datamaterialet utformades relevanta teman och begrepp vilka studiens resultat baseras på. Exempelvis konsekvenser som kombinationen missbruksproblematik och hemlöshet kan medföra med hjälp av temana “psykisk ohälsa” och “ökad dödlighet” och psykosociala behov med temana “motivation” och “behandling” samt “ouppfyllda behov” och “behov av
individanpassade insatser” vid frågan om målgruppen får sina behov tillgodosedda. Utifrån dessa teman har en teoretisk referensram som består av stress- och sårbarhetsteorin, Maslows behovsteori, teori om socialt erkännande, socialt stöd samt motivation valts ut för att förstå resultatet på ett nytt sätt. Teorier och begrepp har därmed varit en del av underlaget i analysprocessen. Forskningsfrågorna tillsammans med artiklarnas resultat har varit centrala för utformandet av temana som valts inför analysen. Utifrån att både induktiva och deduktiva metoder kombinerats på detta sätt har en abduktiv metod använts. Analysmetoden kan betraktas ha varit induktiv då sökande efter teman genomfördes i tidigare forskning som är studiens empiriska material för att sedan applicera relevant teoretisk referensram.
Utformandet av forskningsfrågor kan däremot betraktas ha varit både deduktiv och induktiv då växling mellan teori och empiri nyttjats. Författarna har haft en deduktiv ansats i och med att inspiration från hermeneutiken funnits där förförståelsen haft en betydande roll vid tolkandet av empirin.
4.5 Studiens trovärdighet, pålitlighet och äkthet/kvalitet
Oavsett om forskningsmetoden är av kvalitativ eller kvantitativ karaktär ska forskare sträva efter att uppnå god trovärdighet och pålitlighet, även om benämningarna inom de olika områdena inte är detsamma. Trovärdighet avser om forskaren har mätt det som avsetts att mätas medan pålitlighet avser tillförlitligheten av mätningen. Pålitlighet avser även att
15
liknande resultat ska kunna uppnås om studiens mätningar upprepas. Därmed är det viktigt att både trovärdigheten och pålitligheten är hög för att resultatet med studien ska vara trovärdig. För att påvisa att studien är trovärdig, pålitlig och äkta är det viktigt att forskaren redovisar varför vald teoretisk referensram är relevant för studien, att en ingående och tydlig
beskrivning av hur studien genomförts finns samt att syftet och eventuella frågeställningar besvarats och diskuterats (Booth et al., 2016).
Eftersom studien är en systematisk litteraturstudie av kvalitativ karaktär kommer inte intervjuer, enkäter eller mätningar förekomma och därmed behöver inga ställningstaganden gällande exempelvis intervjuareffekt genomföras. Däremot finns andra faktorer som kan tänkas ha påverkat vilka artiklar som valts ut av författarna. Både förförståelse och vilka sökord som författarna valt kan tänkas ha påverkats utifrån författarnas tidigare kunskaper och erfarenheter avseende hemlöshet och missbruk i relation till socialt arbete. Hade författarna innehaft annan kunskap, utbildning eller erfarenhet skulle sökorden kunnat se annorlunda ut likaså som användandet av andra databaser hade kunnat vara annorlunda i sådant fall. Att använda andra databaser kan exempelvis medföra att artiklar, trots samma sökord, har ett annat fokus. Likaså hade författarna kunnat ha ett ännu större urval av artiklar vilket hade kunnat påverka studien i helhet, både vad gäller resultat, analys och diskussion. Eftersom författarnas förförståelse, kunskap och intressen påverkat val av sökord, val av databaser samt analysteman påverkar det studiens validitet och reliabilitet. Hade de strukturella
förhållningsramarna varit annorlunda där exempelvis mer tid funnits hade fler databaser kunnat användas, likaså hade ännu fler sökord kunna inkluderas vilket hade kunnat öka tillförlitligheten ytterligare.
4.6 Etiska ställningstaganden
Vid genomförandet av den systematiska litteraturstudien har författarna använt sig av redan befintligt insamlat material, vilket innebär att hanteringen är av tidigare färdigställd forskning. De etiska aspekterna vid en systematisk litteraturstudie grundar sig på hanteringen av den tidigare forskningen. Det innebär en språklig tolkning och överväganden för att göra en så korrekt sammanställning som möjligt för att resultaten inte ska bli missvisande. I den systematiska litteraturstudien har författarna behövt överväga huruvida studien kommer att tillföra ny kunskap utan att det medför risker för de personer som medverkat i de tidigare studierna. Den forskning som författarna har valt att inkludera i studien behöver uppfylla krav om sakkunnighet, vilket innebär att materialet som använts ska vara vetenskapligt granskat (Vetenskapsrådet, 2017). Författarna har endast inkluderat studier som är vetenskapligt granskade för att uppnå hög kvalitet för att säkerställa trovärdigheten med studien.
Vid genomförande av en systematisk litteraturstudie behöver författarna noggrant redovisa samtliga artiklar som ingår i studien samt inkludera forskning med olika perspektiv. Det skulle vara oetiskt att enbart inkludera forskning som har ett särskilt perspektiv (Forsberg & Wengström, 2016). De forskningsetiska krav som forskare behöver förhålla sig till är
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Bryman, 2011). Dessa krav behöver beaktas i studien oavsett om det är en empirisk studie där
materialet är inhämtad genom exempelvis intervjuer eller om det som i detta fall är en systematisk litteraturstudie, men att det kan ske på olika sätt. Författarna till studien anser att det föreligger en annorlunda etisk problematik vid den systematiska litteraturstudien i
jämförelse med en empirisk studie då materialet som används är befintligt material. Vid en systematisk litteraturstudie är det viktigt att tidigare forskares material hanteras på ett tillförlitligt sätt vilket sker genom att korrekt redovisa materialet samt hantera materialet respektfullt. Det är även viktigt att den tidigare forskningen som används ska vara av god
16
kvalitet samt att forskarna av materialet ska ha beaktat de etiska kraven vid insamlandet av data (Vetenskapsrådet, 2017). Forskarna till den tidigare forskningen har presenterat sitt beaktande av etiska ställningstaganden på olika sätt. Samtliga studier har genomförts på personer över 18 år. Det framgår att medverkan i studien har varit frivillig samt att det är en tydlig avidentifiering där inga av deltagarna benämns på ett sätt som kan röja deras identitet. Utifrån den information som framgår i artiklarna om etiska ställningstagande har författarna gjort bedömningen att de utvalda artiklarna förhåller sig till de etiska kraven på ett sådant sätt som avgjort att de kunnat inkluderas i studien.
4.7 Metoddiskussion
Författarna har genom en metoddiskussion samt utifrån de kriterier som föreligger för en systematisk litteraturstudie resonerat kring de olika tillvägagångssätten i studien samt möjliga begränsningar dessa val kan ha medfört (Forsmark & Wengström, 2016). Samtliga val som föreligger studien har diskuterats i relation till vad som karaktäriseras av en systematisk litteraturstudie för att minska risken för missvisande resultat eller ouppfyllda kvalitetskriterier. Det har exempelvis diskuterats huruvida en intervjubaserad studie vore mer lämplig, men på grund av att etiska hänsynstagande är det inte möjligt att intervjua målgruppen på grund av dess utsatta situation. För att istället få en mer heltäckande bild anses en systematiskt litteraturstudie mer lämpligt där såväl kvalitativa som kvantitativa studier kan och har inkluderats.
De valda inklusion- och exklusionskriterierna är noga utvalda för att täcka det valda problemområdet och samtidigt avgränsa området för att inte få med forskning som saknar relevans för studien. Det som upptäcktes efter den första systematiska litteratursökningen var att det krävdes en kompletterande sökning för att få med fler internationella studier. En begränsning vid den systematiska litteratursökningen och antal valda artiklar var tidsaspekten. Den begränsade tiden medförde en begränsning med antal inkluderade artiklar samt val av databaser. Däremot anses studiens syfte och frågeställningar ha kunnat besvarats med hjälp av de inkluderade artiklarna som framtagits genom de systematiska litteratursökningarna.
De inkluderade artiklarna har ansetts kunna ge en heltäckande bild av målgruppen utifrån studiens syfte.
Genom att författarna har använt sig av befintligt insamlat material anses antalet etiska ställningstaganden ha minskat. En möjlig begränsning som det innebär att använda material som insamlats av tidigare forskare är risken för feltolkning. Genom att flertalet gånger gå igenom det material som inkluderats i studien har risken minskat för misstolkning av materialet. Det går dock inte att helt frångå att tolkningar av ett redan tolkat material kan medföra risker. Det finns en medvetenhet om att forskarna som framställt det empiriska materialet i föreliggande studie har tolkat materialet vid sitt framställande, vilket i föreliggande studie än en gång tolkats.
Utifrån valet av insamlingsmetod har en tematisk analysmetod ansetts varit mest lämpad och visar på en tydlig relevans för att genom uppsatta teman och teorier möjliggöra intressanta analyser som besvarar studiens syfte och frågeställningar. Angående valet av abduktiv metod har författarna resonerat dess relevans och kommit fram till att både induktiv- och deduktiv metod har använts och att dessa har varit växelvisa. Dessa val anses inte ha medfört några tydliga begränsningar i studien.
Studiens pålitlighet, trovärdighet och äkthet, har beaktats i samtliga metodval. Det som författarna har fört diskussioner angående är huruvida val av databaser kan ha medfört
17
begränsningar angående vilka artiklar som har valts ut till studien samt om den förförståelse om målgruppen som författarna har kan ha påverkat de valda sökorden. Utifrån inspiration från det vetenskapsteoretiska förhållningssättet hermeneutik där förförståelse är centralt kan det ha inverkat på studien. Däremot har förförståelsen ansetts vara till fördel i studien och därmed inte något som inverkat i negativ mening. Vidare diskussion angående studiens beaktande av pålitlighet, trovärdighet och äkthet finns beskrivet i metodavsnittet under rubriken 4.5 Studiens pålitlighet, trovärdighet och äkthet/kvalitet.
En möjlig etisk problematik i studien är kopplat till att författarna gör tolkningar av ett tidigare tolkat material. Detta kan utgöra ett etiskt dilemma eftersom tolkningen av ett redan tolkat material innebär att sannolikheten för felaktiga tolkningar av respondenters utsago ökar. Genom att genomföra flertalet noggranna genomgångar av materialet i de inkluderade
artiklarna för att undvika att deltagarna framställs på ett felaktigt sätt har detta däremot försökt minimeras. Då inga intervjuer eller enkäter utformats för att samla in materialet anses etiskt ställningstagande angående det ha undvikits. Genom att ha använt redan befintligt vetenskapligt granskat material anses flertalet etiska ställningstaganden på så sätt ha undvikits.
5. Resultat och analys
Nedan presenteras den systematiska litteraturstudiens resultat och analys med beaktning av syftet och frågeställningarna. De tidigare nämnda temana utgör rubriker och under respektive underrubrik presenteras artiklarnas resultat samt analys för varje enskilt tema. De inkluderade artiklarna i den systematiska litteraturstudien refereras med hjälp av klamrar för att tydliggöra respektive hänvisning. Klamrarnas funktion är till för att underlätta läsningen genom
resultatet. I bilaga 4 återfinns en tablå över artiklarna. I tablåns första kolumn återfinns varje artikels ID-nummer för att enkelt kunna identifiera författare och årtal för respektive artikel. 5.1 Konsekvenser
De två mest centrala konsekvenserna som framställts i tidigare forskning för personer som är hemlösa och som har en missbruksproblematik är psykisk ohälsa och ökad dödlighet. 5.1.1 Psykisk ohälsa
En konsekvens som återkommande beskrivs i flera artiklar av att vara hemlös och ha en missbruksproblematik är psykisk ohälsa. Det framkommer i en studie att det idag är allt vanligare att hemlöshet till och med sammankopplas med både missbruksproblematik och psykisk ohälsa/psykisk problematik. Att vara hemlös och ha denna dubbla problematik kan försvåra både kontakten med vården, psykiatrin och socialtjänsten. Ofta beskrivs den drabbade målgruppen sakna ett socialt nätverk som kan finnas där och uppmärksamma när ytterligare stöd kan behövas [8]. När kontakt med myndigheter eller vården däremot sker beskriver en studie att det är av stor vikt att bemötandet från professionella är respektfull och icke dömande då det är avgörande faktorer för om individer fortsättningsvis uppsöker hjälp när behov föreligger [16].
Det är vanligt förekommande att till följd av hemlöshet drabbas av psykisk ohälsa när en missbruksproblematik föreligger [14]. Det är dock svårt att fastställa om
missbruksproblematik ökar risken för psykisk ohälsa eller om psykisk ohälsa kan leda till missbruksproblematik. Att lida av psykisk ohälsa och inte få adekvat hjälp i rätt tid på grund av långa väntetider inom vården beskrivs flertalet gånger ha lett till att individer
18
kontakt med vården eller andra myndigheter bidra till ett motstånd att söka hjälp [9, 8]. Att både ha en missbruksproblematik och lida av psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom beskrivs i en studie dessutom leda till en överdödlighet i jämförelse med den övriga befolkningen, vilket i sammanhanget är personer som har en missbruksproblematik och psykisk ohälsa eller
psykisk sjukdom men som inte är hemlösa [3].
Hemlösa män med psykisk problematik som under en femårsperiod varit delaktiga i en studie visade på att 45 av de totalt 82 deltagande personerna hade en kombinerad missbruks- och psykisk problematik. Av dessa hade 19 personer en allvarligare psykisk sjukdom som exempelvis schizofreni varav 10 personer hade någon form av missbruksproblematik. 40 personer hade främst ett alkoholmissbruk varav 24 av dem hade psykiska problem till följd av det såsom ångestsymtom, alkoholpsykoser, psykosocial problematik och paranoida tillstånd. 13 personer hade främst ett drogmissbruk varav 11 personer av dessa hade psykiska problem som påföljd såsom drogpsykoser, personlighetsstörning och paranoida tillstånd etcetera. Då studien var en uppföljande studie jämfördes antalet hemlösa personer som hade
kombinationen missbruksproblematik och psykisk problematik vid studiens start och slut. Vid uppföljningen framkom det att antalet hemlösa män med korrelationen missbruksproblematik och psykisk problematik ökat med 18 procentenheter inom femårsperioden [1].
5.1.2 Analys psykisk ohälsa
Människors psykiska ohälsa kan utifrån stress- och sårbarhetsteorin förklaras påverkas av individens genetiska arv, miljö och sociala nätverk vilket medför olika grad av sårbarhet. Då alla människor är unika reagerar alla olika på en och samma situation och därför har en och samma stressor olika avgörande för hur en enskild individ reagerar. Exempel på stressorer är arbetslöshet, missbruk och traumatiska händelser (Broberg et al., 2015). Varför individer drabbas av psykisk ohälsa kan enligt stress- och sårbarhetsteorin bero på individens genetiska arv, miljö och sociala nätverk. Dessa faktorer inverkar på hur sårbar individen är för psykisk ohälsa. Att bli hemlös kan förstås vara en traumatisk händelse i en människas liv som med grund i stress- och sårbarhetsteorin kan tänkas påverka människor olika beroende på grad av sårbarhet. En stressor som Broberg et al. (2015) tar upp är missbruk och eftersom målgruppen i föreliggande studie är hemlösa personer med missbruksproblematik kan målgruppen förstås befinna sig i en miljö där missbrukstressoren ständigt är närvarande och framkallar stress. Denna stress kan tänkas skapa såväl psykiska, fysiska och beteendemässiga reaktioner för den drabbade individen. Likaså kan den traumatiska händelsen i sig, att bli hemlös, tänkas
framkalla en stress som påverkar individens sårbarhet. Tidigare studier beskriver även att målgruppen ofta saknar ett socialt nätverk som uppmärksammar behovet av stöd. Broberg et al. (2015) och Niemi (2018) beskriver att socialt stöd från ett socialt nätverk kan vara en skyddande faktor när en individ utsätts för stressorer. Att målgruppen ofta har en avsaknad av socialt stöd kan tänkas påverka målgruppen i negativ mening och bidra till att ytterligare eventuella stressorer påverkar målgruppens individuella sårbarhet. Utifrån stress- och sårbarhetsteori kan därmed utsattheten det innebär att vara hemlös och att ha en
missbruksproblematik förstås påverka den psykiska hälsan. Detta då både hemlösheten och missbruksproblematik i sig kan vara stressorer som påverkar sårbarheten för att utveckla en psykisk ohälsa.
Enligt stress- och sårbarhetsteorin kan hjärnans hippocampus ta skada då en individ utsätts för ett långvarigt stresspåslag. Detta medför minskad stresskontroll vilket skapar en ond cirkel som innebär stresskänslighet och ökad sårbarhet (Broberg et al., 2015; Niemi, 2018).
Uppföljningsstudien som genomfördes i Stockholm visade att antalet hemlösa män med den multipla problematiken hemlöshet, missbruk och psykisk ohälsa hade ökat med 18
