EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ SEXUELL OCH REPRODUKTIV HÄLSA
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:54
Vårdandet i samband med tidig hemgång från
förlossningen
En intervjustudie ur barnmorskors perspektiv
Sara Barber
Michaela Kaldén
Uppsatsens titel: Vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen En intervjustudie ur barnmorskors perspektiv
Författare: Sara Barber/Michaela Kaldén Huvudområde: Sexuell och reproduktiv hälsa Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Barnmorskeutbildning
Handledare: Lina Palmér Examinator: Åsa Larsson
Sammanfattning
Vården bör skapa förutsättningar för att individen ska kunna ta egna informerade beslut rörande sin egen kropp och sexuella och reproduktiva hälsa. Idag vårdas den nyblivna mamman ungefär 6 – 12 timmar efter en normal förlossning. Denna omorganisation har medfört förändringar i barnmorskans arbetsrutiner på en förlossningsavdelning. Barnmorskor arbetar kvinnocentrerat och den kvinnocentrerade vården innefattar även strukturen och det professionella ansvaret i förhållande till varje kvinna och hennes familj under graviditeten, förlossningen och postpartumperioden. Barnmorskan som arbetar på en förlossningsavdelning har till arbetsuppgift att bistå den födande kvinnan genom hela förlossningens gång. I och med tidig hemgång från förlossningen åligger det barnmorskan att ge information, stöd och råd till den nyblivna mamman för att säkerställa att både mamman och barnmorskan känner sig trygga med att gå på tidig hemgång. Studiens syfte är att beskriva barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen. För att kunna undersöka barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång användes kvalitativ forskning i form av intervjuer och studien har en fenomenologisk forskningsansats. Barnmorskor som arbetade vid en förlossningsklinik i Sverige intervjuades och intervjuerna transkriberades och analyserades. I resultatet framkom fyra innebördsteman; Från osäkerhet och otrygghet till säkerhet och trygghet,
värna rätten till ett informerat val, stärka kvinnan i sitt moderskap och känsla av otillräcklighet. I diskussionen framkommer det att genom att se till barnmorskornas
upplevelse av vårdandet finns stora möjligheter till förbättringar så att barnmorskor känner att de kan ge en god vård.
Nyckelord: tidig hemgång, barnmorskans upplevelse, vårdande, förlossningsvård, stöd
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Sexuell och reproduktiv hälsa i relation till hållbar utveckling _____________________ 1 Barnmorskans vårdande i samband med förlossning ____________________________ 2 Kvinnors erfarenheter av vård i samband med tidig hemgång från förlossningen _____ 4
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 4 SYFTE ______________________________________________________________ 5 METOD _____________________________________________________________ 5 Ansats ___________________________________________________________________ 5 Deltagare _________________________________________________________________ 5 Datainsamling _____________________________________________________________ 5 Dataanalys _______________________________________________________________ 6 Etiska överväganden _______________________________________________________ 6 RESULTAT __________________________________________________________ 7
Från osäkerhet och otrygghet till säkerhet och trygghet __________________________ 8 Värna rätten till ett informerat val ___________________________________________ 9 Stärka kvinnan i sitt moderskap ____________________________________________ 10 Känsla av otillräcklighet ___________________________________________________ 11 DISKUSSION _______________________________________________________ 11 METODDISKUSSION ________________________________________________ 12 Reflexivitet ___________________________________________________________________ 12 Trovärdighet___________________________________________________________________ 13 Överförbarhet __________________________________________________________________ 13 RESULTATDISKUSSION _____________________________________________ 14 SLUTSATSER _______________________________________________________ 17 Kliniska implikationer _____________________________________________________ 17 Fortsatt forskning ________________________________________________________ 18 REFERENSER ______________________________________________________ 18 Bilaga 1 ______________________________________________________________________ 21 Bilaga 2 ______________________________________________________________________ 22 Bilaga 3 ______________________________________________________________________ 23 Bilaga 4 ______________________________________________________________________ 24
INLEDNING
Idag sker de flesta förlossningar i Sverige på förlossningsavdelningar på sjukhus. I Sverige introducerades tidig hemgång 24 – 48 timmar efter förlossningen för första gången 1984 vid ett sjukhus i Falun. Tidig hemgång introducerades som ett familjeorienterat alternativ till den traditionella eftervården på BB som vid den tidpunkten var genomsnittligt 6 dygn (Waldenström 1989). Efter införandet började även andra förlossningskliniker att erbjuda tidig hemgång och definitionen av tidig hemgång varierar mellan olika sjukhus än idag. Socialstyrelsens definition av tidig hemgång är 6 – 12 timmar och grundar sig på den genomsnittliga vårdtiden efter en normal förlossning. Vid en mer komplicerad förlossning är vårdtiden ungefär två – tre dagar (Socialstyrelsen 2017).
Omorganisationen som skett i samband med att införa tidig hemgång har medfört förändringar i barnmorskans arbetsrutiner på en förlossningsavdelning. Vid sökning av aktuell forskning i ämnet tidig hemgång påträffades en del artiklar som belyste tidig hemgång ur den nyblivna mammans perspektiv men inte ur barnmorskans perspektiv. I Socialstyrelsens rapport från 2017 står det tydligt att det i nuläget saknas forskning som belyser olika vinklar och aspekter kring tidig hemgång och att detta ämne behöver mer forskning. Rapporten menar även att vården och vårdtiden ser olika ut beroende på var någonstans i landet som kvinnan bor och att vården därmed anses vara ojämlik (Socialstyrelsen 2017).
Förhoppningen med denna studie är att undersöka hur barnmorskor upplever vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen. En fördjupad kunskap kring detta ämne kan förhoppningsvis skapa en större förståelse för barnmorskans vårdande vilket i sin tur kan bidra till barnmorskans förmåga att stödja och stärka den nyblivna mammans hälsa och välbefinnande.
BAKGRUND
Sexuell och reproduktiv hälsa i relation till hållbar utveckling
De globala målen består av 17 mål som antogs mellan FN:s medlemsländer år 2015. Dessa mål sattes för att försöka skapa en hållbar utveckling och framtid. Tanken med målen är att dessa ska leda till att man år 2030 uppnår följande: avskaffning av fattigdom, minska ojämlikheter och orättvisor samt lösa klimatkrisen. Mål 3, Hälsa och välbefinnande, berör grundläggande värderingar som att alla människor har rätt till lika vård som är av god kvalitet. Två av delmålen är att även minska mödradödligheten och barnadödligheten. En annan viktig del av detta mål är att alla människor har rätt till sexuell och reproduktiv sjukvård och att ingen ojämlikhet får förekomma. Mål 5, jämställdhet, berör landets skyldigheter att skapa lagar och handlingsplaner för att via politik och lagstiftningar skapa jämställdhet och stärka kvinnors egenbestämmande på alla nivåer (Regeringskansliet 2015).
Dessa globala mål berör barnmorskans dagliga arbete i mötet med kvinnor och deras familjer. Att vara medveten och arbeta utifrån dessa mål som barnmorska innebär att man bidrar till en hållbar utveckling och en hållbar framtid. Kvinnlig fertilitet och
reproduktion påverkar i hög grad hållbar utveckling. Hög fertilitet bidrar till en växande världsbefolkning vilket i sin tur har en påverkan på ökat konsumtionsmönster, ekonomi och sociala förhållanden. Att säkerställa kvinnors val i samband med sexuell och reproduktiv hälsa är grundläggande för en hållbar utveckling. Genom att ge kvinnor mer kontroll över deras fertilitet stärks deras autonomi och ökar tillgången till utbildning och sysselsättning (Langer et al. 2015). Mål 8, Anständiga arbetsvillkor och ekonomisk tillväxt, berör vikten att skydda arbetstagarnas rättigheter och främja en trygg och säker arbetsmiljö. Inom vården ska besparingar ske men ej på bekostnad av patientsäkerheten eller på de anställdas hälsa (Regeringskansliet 2015).
Hela befolkningen omfattas av rättigheten till sexuell och reproduktiv hälsa. Ur ett samhällsperspektiv är det av stor vikt att varje individ får en god, jämlik och jämställd vård inom området sexuell och reproduktiv hälsa. Alla har rätt till vård som tillgodoser individens fysiska, psykiska och emotionella behov. Vården bör skapa förutsättningar för att individen ska kunna ta egna informerade beslut rörande sin egen kropp och sexuella och reproduktiva hälsa. Hälso- och sjukvården ska ge adekvat information och rådgivning i ämnet och bland annat erbjuda en säker och effektiv vård i samband med graviditet, förlossning och eftervård (Starrs et al. 2018). International Confederation of Midwives menar att barnmorskans profession innefattar att ge vård, vägledning och stöd till kvinnor innan, under och efter graviditet och förlossning (ICM 2017). Barnmorskans arbete ser till människors rätt till autonomi och rättvisa. I alla lägen bör barnmorskan respektera de mänskliga rättigheterna. Den etiska koden för barnmorskor baseras på ömsesidig respekt och tillit och tar hänsyn till varje människas eget värde (Svenska Barnmorskeförbundet 2020). Vården och samhället bör eftersträva att kvinnor upplever en god hälsa ur ett livscykelperspektiv. När kvinnor värdesätts, prioriteras och uppnår ekonomisk och social jämställhet blir hållbar utveckling möjlig (Langer et al. 2015).
Barnmorskans vårdande i samband med förlossning
Barnmorskan vårdar utifrån en kvinnocentrerad vård vilket utgör en grundläggande värdegrund i barnmorskans profession. Vårdandet där kvinnan är i fokus har många likheter med teorin om individanpassad vård som används inom vården generellt. Kvinnocentrerad vård fokuserar på varje enskild kvinnas unika behov och önskningar samtidigt som den värnar om den vårdande relationen mellan kvinnan och barnmorskan. Kvinnocentrerad vård innefattar även det professionella ansvaret i förhållande till varje kvinna och hennes familj under graviditeten, förlossningen och postpartumperioden. Barnmorskans vårdande inom förlossningsvården innebär att barnmorskan står upp för kvinnan och hennes val gällande tankar och önskningar i samband med barnafödandet. Barnmorskan är anställd på förlossningskliniken har samtidigt arbetsplatsens kultur och organisation att förhålla sig till och är ålagda att följa riktlinjer och PM. Dessa riktlinjer är utformade och baserade på medicinsktekniska grunder med en patologisk utgångspunkt snarare än den hälsofrämjande synen som barnmorskan har i sin profession (Lundgren, Berg, Nilsson, Olafsdottir 2020). Barnmorskans vårdande baseras på den helhetssyn där den barnafödande kvinnan är både kropp och själ och att hon har relationer till andra människor, tid och natur. Genom att ha en helhetssyn tar man avstånd från en separation mellan kropp och själ. I dagens moderna hälso-och sjukvård finns en risk att denna
separation sker på grund av specialisering, automatisering och rationalisering. I arbetet med att utveckla vården är specialiseringar ofta nödvändiga, baksidan är dock att människor riskerar att objektifieras. Denna objektifiering och förlust av helhetssyn kan bidra till ett icke-bekräftande bemötande vilket påverkar vård vid barnafödande (Berg 2010, ss. 31-32). Kvinnan är sårbar i sin övergång att bli mamma samtidigt som hon ofta är mottaglig för barnmorskans råd och vårdande. Barnmorskan blir en bro mellan kvinnan och hennes ofödda barn och ger kvinnan kunskap om det okända och okontrollerbara som sker i hennes kropp. Berg (2010, ss. 34-35) beskriver ett öppet vårdande som innebär att två individer möts och är så pass öppna och lyhörda för varandra att gränserna dem emellan suddas ut. Detta öppna vårdande kan möjliggöra att se kvinnans inneboende kraft och växt. Den vårdande relationen kännetecknas av detta öppna vårdande där barnmorskan är närvarande och möter kvinnan. Vårdrelationen är själva redskapet i vårdandet och skapar förutsättning för att hälsa uppnås eller bibehålls.
Barnmorskan som arbetar på en förlossningsavdelning har till arbetsuppgift att bistå den födande kvinnan genom hela förlossningens gång. I kompetensbeskrivningen för barnmorskor kan man läsa att det är barnmorskans ansvar att ta hand om och ge bästa förutsättningar för den normala graviditeten och förlossningen, men även hitta och identifiera risker och komplikationer (Svenska Barnmorskeförbundet 2018, ss. 9 - 11). Arman (2015, s. 190) förklarar den vårdande relationen som en relation där den som vårdar ser och accepterar människan som hon är och tar emot henne villkorslöst. Människor som drabbas av livsomvälvande händelser i form av olyckor och sorg är ofta i stort behov av en vårdare som vårdar medmänskligt och erbjuder stöd, trygghet, tålamod och vila. Detta behov går även att applicera hos en kvinna som föder barn då det i allra högsta grad är en livsomvälvande händelse och en unik och personlig upplevelse. Vidare skriver Arman (2015, s. 190) att en vårdande relation behöver en vårdare vilken klarar av att stå stadigt, som tål, när en medmänniska är i behov av olika former av stöd och trygghet. Liknelsen går att jämföra även med barnmorskan, som förväntas tåla mycket under förlossningen. Barnmorskans inställning till den som föder spelar här en viktig roll i den vårdande relationen under hela förlossningens förlopp.
Efter att barnet är fött och placenta, moderkakan, kommit ut kontrollerar barnmorskan att placenta är komplett. Även uteruspalpation utförs, det vill säga att barnmorskan utför en press utanpå kvinnans mage för att säkerställa att livmodern drar ihop sig (Wiklund 2017, ss. 523 - 524). Barnmorskan ansvar för att identifiera eventuella bristningar och bäckenbottenskador, suturera vid behov och bedöma det nyfödda barnets tillstånd. Barnmorskan ska ge bästa förutsättningar för att mor och barn ska kunna interagera. Detta kan ske genom hud mot hud, genom att underlätta och stötta vid den första amningen (Svenska Barnmorskeförbundet 2018, ss. 9 – 11). Amning är näring, närhet och stärker relation mellan mor och barn. Amning ger många fysiologiska och psykologiska fördelar för barnet. Den nyblivna mamman upplever ofta en känsla av osäkerhet vid amning av det nyfödda barnet och behöver motivation och mycket stöd från omgivningen (Palmér 2010, ss. 205-208). Här har barnmorskan en viktig roll i sitt vårdande att erbjuda den nyblivna mamman stöd i amningen genom att vara lyhörd, visa ödmjukhet och ge bekräftelse (Palmér 2010, s. 210). Efter några timmar kontrollerar barnmorskan återigen att livmodern dragit ihop sig samt att mamman mår väl (Västra götalandsregionen 2018). Barnet vägs, mäts, huvudomfång tas och barnmorskan ser att alla fingrar och tår finns. Ryggraden undersöks så att den är rak och i samband med temperaturmätning rektalt
säkerställs även att anus är öppen. Gommen kontrolleras för att säkerställa att gomspalt inte föreligger. Det är även barnmorskans uppgift att registrera barnets födelse, samt dokumentera förlossning och efterskötning. Här har även barnmorskan en uppgift att identifiera komplikationer (Wiklund 2017, ss. 523 - 524).
Kvinnors erfarenheter av vård i samband med tidig hemgång från
förlossningen
Att bli mamma kan beskrivas som en process snarare än en separat händelse vilken involverar fysiska och psykiska förändringar under graviditet, förlossning och amningsperioden. Processen att bli mamma kan ses likt ett tillstånd av osjälvisk kärlek och omvårdnad till en annan individ (Barker 2011, s. 6). En studie har visat att nyblivna mammor har olika uppfattningar om var de bäst får återhämtning. För vissa är det viktigt att få komma hem till en bekant miljö tidigt och det upplevs som en trygghet att få sova i sin egen säng. Nyblivna mammor som medverkade i studien hade uppfattningen att tidig hemgång var det enda alternativet vid en normal, okomplicerad förlossning och ifrågasatte inte kravet på tidig hemgång trots en egen inneboende önskan om att få stanna kvar (Feenstra, Nilsson & Danbjørg 2019). I en rapport från Socialstyrelsen (2017) framkommer det att korta vårdtider och hög arbetsbelastning för barnmorskor kan bidra till att det vare sig finns tid eller utrymme att säkerställa en individanpassad vård där de nyblivna mammornas behov av stöd, information och återhämtning inte tillgodoses. Hög arbetsbelastning ger barnmorskan mindre tid för initialt amningsstöd. Rapporten visade att det är otydligt var nyblivna mammor ska vända sig vid fysiska eller psykiska problem vilka uppstår tiden efter att sjukhusen/BB inte längre ansvarar för vården. Bristerna i uppföljningen och stödet efter förlossning kan drabba alla nyblivna mammor, särskilt nyblivna mammor i en mer utsatt social situation. I en studie av Barimani, Oxelmark, Johansson och Hylander (2015) framkommer det att nyblivna mammor hade upplevelser om att inte bli hörda eller sedda efter förlossningen. De var nöjda med vården kring deras nyfödda barn men saknade ett vårdande som även inkluderade den nyblivna mammans upplevelse av sin fysiska och psykiska hälsa. De nyblivna mammorna orkade inte eller visste inte var de skulle vända sig med medicinska frågor rörande sin egen kropp efter att de blivit utskriva från sjukhuset. De uttryckte att de hade blivit hjälpta av något så ”enkelt” som en telefonuppföljning efter utskrivning till hemmet vilket visar behovet att känna sig sedd, bekräftad och lyssnad till. En studie av Gözüm och Kiliç (2005) poängterar att nyblivna mammor som går hem tidigt efter förlossningen bör få tillräckligt bra kunskap och information kring tiden efter förlossningen och ha kunskap om vart de vänder sig om något tillstöter.
PROBLEMFORMULERING
Idag är vårdtiden för mor och barn efter en normal förlossning ungefär 6-12 timmar. Vårdtiden och definitionen av tidig hemgång ser dock olika ut runt om i landet vilket kan ses som en ojämlik vård. Det saknas fortfarande forskning ur olika perspektiv inom området tidig hemgång. Alla har rätt till en jämlik vård inom området sexuell och reproduktiv hälsa vilket dagens hälso-och sjukvård måste tillgodose. Att bli mamma är en livsomvälvande händelse som påverkar kvinnan på ett fysiskt, psykiskt och emotionellt sätt. Barnmorskans roll på en förlossningsavdelning är att ge god omvårdnad till mamma
och barn och se till hela familjens bästa. I och med tidig hemgång från förlossningen åligger det barnmorskan att ge information, stöd och råd till den nyblivna mamman för att säkerställa att både mamma och barnmorskan känner sig trygga med att den nyblivna mamman skrivs ut. Hur är barnmorskans upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen? Då det verkar saknas forskning kring barnmorskans perspektiv på vårdandet i samband med tidig hemgång är det intressant och viktigt att undersöka barnmorskors upplevelse. Detta för att barnmorskan ska ha möjlighet att stödja och stärka kvinnors hälsa och välbefinnande.
SYFTE
Syftet är att undersöka barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen.
METOD
Ansats
Då syftet med denna studie är att undersöka barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen lämpar sig kvalitativ forskning med fenomenologisk ansats. Fenomenologi utgår från att studera ett fenomen som det upplevs av en människa. Inom fenomenologisk forskning är intresset riktat mot levda erfarenheter. Vid undersökning av levda erfarenhetermåste öppenhet mot livsvärlden och det fokuserade fenomenet belysas och detta görs genom att forskaren har en nyfikenhet och upprätthåller ett öppet sinne när man söker efter mening (Sundler, Lindberg, Nilsson & Palmér 2019). Det studerade fenomenet i föreliggande studie är barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen.
Deltagare
För att få en variation i urvalet gjordes ett strategiskt urval. Då livsvärlden utgör en grund baseras urvalet på deltagare som alla har levda erfarenheter av det studerade fenomenet (Dahlberg 2014, s. 81). Fenomenet som studeras är barnmorskans upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen. Inklusionskriterier var att barnmorskorna ska ha erfarenhet av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen. I studien deltar 8 barnmorskor som har olika lång erfarenhet som barnmorska och som arbetade vid en förlossningsklinik vid ett sjukhus i Västsverige. Barnmorskornas arbetslivserfarenhet sträckte sig från 5 månaders erfarenhet till 20 års erfarenhet. Förlossningskliniken i föreliggande studie införde tidig hemgång med definitionen 6 – 12 timmar i början av 2017. Deltagare kommer i studien benämnas som barnmorska för att behålla läsarens fokus på ämnet.
För att utforska barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång användes kvalitativ forskning i form av intervjuer. Intervju som metod för datainsamling gör det möjligt att få en djupare förståelse för hur ett studerat fenomen kan upplevas och erfaras. Då utgångspunkten vid intervjun förankras i livsvärldsteorin benämns dessa som livsvärldsintervjuer. Livsvärldsintervju innebär attinledningsfrågan är öppen och riktas mot fenomenet och ge deltagaren utrymme att själv beskriva sin upplevelse (Dahlberg 2014, ss. 87 - 89). Vidare ställs följdfrågor som fångar upp svaren där deltagaren uppmanas utveckla eller ge exempel. Balansen mellan dessa två sorters frågor bör vara få riktade frågor och många följdfrågor. Intervjuarens uppgift är att få deltagaren att berätta om sina erfarenheter och upplevelser (Dahlberg 2014, ss. 89 - 90). Under intervjuerna bör intervjuaren sträva efter att tygla sin förförståelse och ha en reflekterande förståelse för det studerade fenomenet så som det erfars av deltagaren (Sundler et al. 2019). 5 av intervjuerna gjordes på plats och 3 av intervjuerna gjordes över telefon. Samtliga intervjuer spelades in. Varje intervju varade i ca 20 – 30 minuter. Inledningsfrågan vid intervjuerna i denna studie var; Kan du beskriva upplevelsen av vårdandet i samband med
tidig hemgång från förlossningen? Genom denna öppna fråga uppmanades deltagaren att
med egna ord beskriva sin levda erfarenhet. Vidare ställdes följdfrågor av karaktären ”kan du berätta mer om…”, ”kan du ge exempel på en situation där…” för att deltagaren skulle reflektera på ett djupare plan. Intervjuerna transkriberades sedan noggrant och ordagrant.
Dataanalys
För att ha möjlighet att besvara syftet så valdes en kvalitativ tematisk innebördsanalys som analysmetod (Sundler et al. 2019). Innebördsanalys söker på ett djupare plan innebörder i handlingar eller uttalanden i insamlade data. Vid forskning rörande vårdande måste analysen präglas av följsamhet och öppenhet inför livsvärldens olika nyanser. Strävan ska vara att se innebörden av fenomenet ur ett livsvärldsperspektiv för att inhämta ny förståelse (Dahlberg 2014, s. 111 – 112). Författarna måste ha tålamod och inte låta förförståelsen föregå data och undvika att tolka data utifrån egen förförståelse. Vid en innebördsanalys ligger intresset i att undersöka hur tillvaron ter sig för människor. Innebörd och mening är också två viktiga begrepp vid en innebördsanalys då allt en människa erfar har en innebörd och betyder något för oss, det vill säga har en mening (Dahlberg 2014, s. 123). Vid en tematisk innebördsanalys söker forskare mening i den insamlade data och genom en reflekterande process eftersöks olika mönster och teman i de transkriberade texterna. Tematisk innebördsanalys är ett stöd vid strukturerad sortering av insamlade data i textform. Forskarens mål är att organisera data i nya teman och hitta ny kunskap snarare än att bekräfta det som varit känt sedan tidigare (Sundler et al. 2019). Med tematisk innebördsanalys som utgångspunkt lästes de transkriberade texterna noggrant vid flera tillfällen. Sedan identifierades innebörder i framkomna data som sedan strukturerades i fyra identifierade innebördsteman vilka presenteras i resultatdelen i denna studie.
Etiska överväganden
Inledningsvis togs kontakt med vårdenhetscheferna på två förlossningsavdelningar för att fråga om samtycke att få intervjua barnmorskor anställda vid förlossningskliniken. Skriftlig information sändes över. I retur kom ett skriftligt svar av verksamhetschefen för obstetrik som gav sitt samtycke. Då uppsats på magisternivå inte omfattas av kravet om
tillstånd från Etikprövningsnämnden inhämtades inget tillstånd därifrån (SFS 2003:460). Via klinikens veckobrev fick barnmorskorna information om studiens syfte och författarnas efterfrågan om deltagande. Här informerades även om att studien var frivillig och tydlighet att deltagaren när som helst kunde avbryta utan att behöva uppge orsak till avhopp. Vidare beskrevs hur personuppgifter skulle hanteras för att säkerställa deltagarens anonymitet. Intervjuerna avidentifierades omedelbart och tilldelades en siffra som endast författarna kände till. Alla personuppgifter, inspelat material och de transkriberade texterna förvarades så att obehöriga ej haft tillgång till detta material. Riskerna kontra vinsterna med att genomföra denna studie har diskuterats och inga risker med att gå vidare med undersökningen har identifierats. Vinster skulle däremot kunna vara att vidareutveckla vårdformen tidig hemgång. Se bilaga 1 för samtyckesformulär.
RESULTAT
Ur de transkriberade texterna framträdde fyra innebördsteman som berör det undersökta fenomenet barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen. De fyra olika innebördsteman är; Från osäkerhet och otrygghet till
säkerhet och trygghet, värna rätten till ett informerat val, stärka kvinnan i sitt moderskap och känsla av otillräcklighet. Utvalda citat är hämtade ur intervjumaterialet och belyser
olika aspekter ur det analyserade materialet. Citat är markerade med citationstecken och utskrivna i kursiv stil och numrerade med barnmorskans avkodade siffra.
Barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband
med tidig hemgång från förlossningen Från osäkerhet och otrygghet till säkerhet och trygghet Värna rätten till ett informerat val Stärka kvinnan i sitt moderskap Känsla av otillräcklighet
Från osäkerhet och otrygghet till säkerhet och trygghet
Barnmorskors upplevelser av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen innebär en känsla av otrygghet. En otrygghet som har sitt ursprung i en organisation i förändring. Tidig hemgång från förlossningen är något nytt och främmande. Barnmorskor upplever att organisationen på kort varsel inför en ny rutin som inte är utarbetad och klar. Organisationen förväntar sig att nya riktlinjer ska efterföljas vilket innebar att friska, normalförlösta mammor ska gå hem direkt från förlossningen efter 6-12 timmar. Barnmorskor menar att det i början fanns en utbredd skepticism bland barnmorskor på förlossningsavdelning när detta aktualiseras. Det finns en osäkerhet kring syftet med denna förändring och barnmorskor vittnar om en känsla av otrygghet i vårdandet. Det saknas tydliga utarbetade rutiner. Även uppföljning är bristfällig vilket leder till svårigheter att få till en god vård. Barnmorskor upplever att tidig hemgång får en negativ klang hos blivande mammor.
”Jag tror nog, eeeh att det fick en liten negativ klang i samhället och bland oss barnmorskor. Jag tror att man tänkte att, oj, nu kastar vi ut kvinnorna efter 6 timmar fast de fortfarande är trötta”. (Barnmorska 1).
Otryggheten bottnar i ett paradigmskifte på förlossningsavdelningarna. Barnmorskor vilka arbetat länge och sett denna nya rutin införas får med tiden nya, positiva erfarenheter i takt med att riktlinjer förfinas och förtydligas. Barnmorskorna uppskattar införandet av en så kallad checklista med hårda kriterier vilka behöver vara uppfyllda för att mammorna ska få gå hem med sitt nyfödda barn. Checklistan upplevs som ett bra redskap vilket bidrar till barnmorskors upplevelse av ökad trygghet i sitt vårdande och gör arbetsuppgifterna tydliga. Barnmorskorna menar att tydliga riktlinjer gör det möjligt att kunna ge god vård.
”Och nu efter några år så tycker jag att det finns ett bra barnmorskeri kring kvinnan som väljer att gå hem. Vi finns med dem hela vägen även om de är hemma. Vårt arbete slutar inte för att de går hem, vi finns som en backup och det bokas in möten och uppföljningar med en och samma barnmorska. Det är bra”. (Barnmorska 5.)
Barnmorskors initiala känsla av osäkerhet och otrygghet vänds över tid till upplevelse av säkerhet och trygghet i den nya vårdformen när uppföljningen förbättras. Det som i början känns lite osäkert och otryggt med att skriva ut de nyförlösta efter en så pass kort vårdtid är ofta avsaknad av bra uppföljning. Barnmorskor beskriver ett vårdande med gott samvete där de kan erbjuda god omvårdnad i samband med att mammor skrivs ut på tidig hemgång från förlossningen. Barnmorskorna upplever att det känns bra och tryggt att kunna skriva ut en nybliven mamma med förvissning om att mamman vet att hon närhelst är välkommen att kontakta vården igen och att hon får en uppföljning av en barnmorska per telefon dagen efter.
Även samarbetet med andra professioner har förbättrats. Barnmorskorna upplever att det initiala samarbetet med barnläkare inte alltid har fungerat bra då de olika professionerna ser vårdbehov och vårdandet ur olika synvinklar. Nu fungerar det mycket bättre vilket underlättar för barnmorskorna i arbetet med tidig hemgång. Viktigt att belysa är att det är barnläkaren som har sista ordet om ett barn är redo att skrivas ut vid 6-12 timmars ålder. Även Mödrahälsovården spelar en viktig roll i arbetet med tidig hemgång. De blivande föräldrarna får muntlig och skriftlig information om tidig hemgång under graviditeten av
sin barnmorska på Mödrahälsovården och vet då vad tidig hemgång innebär redan innan de kommer till förlossningen. Barnmorskorna menar att detta underlättar deras vårdande.
”Jo, på mödrahälsovården tycker jag man har börjat prata mer om tidig hemgång och fördelarna med det vilket gör att vårt jobb här blir lättare. Föräldrarna är mer positiva till det och då är det lättare att få dem att välja tidig hemgång”. (Barnmorska 6.)
Värna rätten till ett informerat val
Barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen innebär att värna rätten till ett informerat val. Att värna rätten till ett informerat val innebär att barnmorskan önskar ge varje kvinna en möjlighet att själv utifrån information välja när hon vill gå hem från förlossningen. Barnmorskor upplever en svängning mellan att tidig hemgång från förlossningen har varit ett val till att mer eller mindre nu vara ett måste utifrån organisationens vilja. Barnmorskorna har utformat olika strategier för när och hur de ska ta upp frågan om tidig hemgång till den nyblivna mamman. Ofta görs detta i samband med efterskötning av mamma och barn. Barnmorskorna upplever att det är lättare att ta upp frågan om tidig hemgång med kvinnan när de upplever att det finns förutsättningar för att erbjuda tidig hemgång som en valmöjlighet snarare än en tvingande åtgärd. Detta gör det lättare för barnmorskor att värna kvinnans rätt till ett informerat val.
”Det är viktigt att informera att det är ett val och inget måste. Det är jätteviktigt även om det kan kännas att det blir ett nästan måste då vi inte har plats på BB eller ledningen vill att fler går hem. Men det är ett val. Kvinnans val. Jo det är viktigt. Jag tycker, ööh, att attityderna har ändrats i och med att man vänt på det och sagt att det är ett val. Det var det inte från början och då kändes det som att, ööh, alla var emot det”. (Barnmorska 3.)
Barnmorskor upplever att en viktig del av vårdandet är att sträva efter att vården bör ges utifrån behov. I den här kontexten innefattar det friska kvinnor och friska nyfödda barn där det inte föreligger behov av inläggning i slutenvården. Genom att se tidig hemgång ur det perspektivet och identifiera rätt vårdbehov upplever barnmorskor att vårdandet blir enklare.
”Ääh, men man kan säga att denna vårdform [tidig hemgång] kanske ligger i tiden. Det är de sjuka som ska vara på sjukhus och de friska anses klara sig själva. Men ja, naturligtvis med hjälp och stöttning av vården. Och jag tycker det fungerar bra, men ääh, jo det är viktigt att alla hamnar på rätt vårdinstans och får den hjälp just de behöver” (Barnmorska 4.)
Dagens pressade platsbrist på BB gör att tidig hemgång inte alltid kan läggas fram som ett förslag från barnmorskans sida. Barnmorskor upplever en alltmer pressad vård som är i stort behov av att fler nyblivna mammor går hem direkt efter förlossningen eftersom det saknas vårdplatser på BB. Vid dessa tillfällen upplever barnmorskor att vårdandet inte kan värna rätten till ett informerat val.
Stärka kvinnan i sitt moderskap
Vårdandet i samband med tidig hemgång innebär att stärka kvinnan i sitt moderskap. Barnmorskor har stor tilltro till kvinnors förmåga att ta hand om sig själv och sitt barn. Barnmorskans vårdande blir inriktat till att stärka den nyblivna mamman i hennes moderskap genom att lyssna och lyfta hennes styrkor. Genom att lyssna ger barnmorskan bekräftelse och genom information och råd kan barnmorskan ge den nyblivna mamman stöd.
”Så jag vill gärna stärka kvinnan i sin roll som mamma och hjälpa henne att tro på sig själv och hennes kunskap. Eeh, eller vad ska jag säga. Kvinnor kan mer än vad de tror, ibland känns det som vi inom BB vården förminskar kvinnor, eller ja, det känns som om man utgår från att kvinnan inte kan. Men jag vill att man lyfter kvinnan och hennes resurser”. (Barnmorska 7.)
Barnmorskorna strävar efter att se helheten i vårdandet och att se och lyssna till hela familjen som vårdas inom ramen för tidig hemgång. Genom att se den nyblivna mamman i sin kontext och bekräfta henne kan barnmorskan stärka henne i hennes moderskap. Barnmorskorna upplevde att det var viktigt att tillgodose kvinnans och hela familjens behov, först då blir vårdandet individanpassad.
”Och här blir det ju mitt jobb som barnmorska att göra det till en trygg och bra upplevelse. Jag måste guida, informera och vara lyhörd på kvinnan och vad just hon behöver för att kunna gå på tidig hemgång”. (Barnmorska 5.)
Att stärka kvinna i sitt moderskap innebär att samtala och barnmorskor upplever att de tar sig tid för ett kunna ha längre samtal med kvinnan och hennes partner. I det samtalet ger barnmorskan all information de behöver innan hemgång och svarar på deras frågor. Det blir i samtalet viktigt att förmedla trygghet åt båda håll. Barnmorskan behöver känna sig trygg med att kvinnan går på tidig hemgång och kvinnan behöver känna sig trygg med att gå hem. Barnmorskor upplever att det är viktigt att bygga en relation med kvinnan för att kunna förmedla trygghet och stöd i samband med tidig hemgång. Barnmorskor kan därmed stärka kvinnan i sitt moderskap.
”Ja, jag vill verkligen poängtera att det ska kännas tryggt både för mig och mamman att de går hem. Har jag märkt. Man kanske vill se en extra gång att amningen fungerar innan man skickar hem dem och då har man kvar dem tills man sett det och tar det då en eller två timmar extra, då får det göra det” (Barnmorska 6.)
Att stärka kvinnan i moderskapet innebär att ge amningsstöd. Barnmorskor upplever initialt amningsstöd som en viktig del i barnmorskans vårdande. Att ge utförlig information om amning och att ge amningsstöd prioriteras högt i barnmorskans vårdande i samband med tidig hemgång från förlossningen. Barnmorskorna önskar säkerställa att amningen fungerar innan mamman kan gå hem på tidig hemgång. Vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen innebär att vården uppfattas som planerad och strukturerad. Mamman och barnet vårdas oftast av samma barnmorska under hela vårdtiden eftersom vårdandet äger rum på förlossningsavdelningen. Barnmorskor upplever att kontinuitet ger vårdandet en god kvalitét och är en positiv del i barnmorskans stöd av kvinnan i moderskapet. När barnmorskor upplever att de kan utföra ett gott
vårdande upplevs även vårdandet vara en rolig del av arbetet. Mammor och barn som vårdas vid tidig hemgång uppfattas som en positiv och enkel grupp att vårda vilket bidrar till känsla av tillfredställelse och ett vårdande präglat av gott samvete.
Känsla av otillräcklighet
Vårdandet i samband med tidig hemgång innebär en känsla av otillräcklighet som visar sig genom att barnmorskor upplever ökad stress. Barnmorskorna har fått en ökad arbetsbelastning i samband med vårdandet vid tidig hemgång. Barnmorskor har en stor önskan att avsätta mycket tid inne på rummet hos den nyblivna mamman och hennes barn, detta för att känna tillräcklighet inför vårdandet i samband med tidig hemgång. Barnmorskor upplever en otillräcklighet i vårdandet när mycket information ska ges på kort tid. Barnmorskor beskriver informationen de ger ut likt en komprimerad BB-vård och de uttrycker frustration över att inte alltid hinna med. Detta leder till känslor av otillräcklighet och rädsla att missa att ge viktig information.
”Det ska ju faktiskt vara en väldigt komprimerad form av BB-vård under de här 6 timmarna. Och tyvärr ibland så blir det inte någonting av de här timmarna för ingen har tid. För att ingen just prioriterar just dem” (Barnmorska 5.)
Barnmorskorna beskriver hur de under ett arbetspass ofta ansvarar för flera inskrivna kvinnor samtidigt. De har ansvar för kvinnor i aktivt förlossningsarbete samtidigt som de kan ha ansvarar för en kvinna som vårdas vid tidig hemgång. Barnmorskor upplever denna arbetsfördelning som pressad och skapar känslor av otillräcklighet. Barnmorskor upplever att de välmående kvinnorna vilka planeras hem tidigt efter sin förlossning riskerar att glömmas bort eller bortprioriteras framför kvinnor i aktivt förlossningsarbete. Detta upplever barnmorskor påverkar vårdandet och medför känslor av otillräcklighet.
”Men många [barnmorskor] upplever att de får extra mycket att göra, för har man bara hand om en tidig hemgång så kan man ha två andra patienter också. Och ääh, och så är det inte riktigt, det är ju ändå som att ha en BB patient, man ska ju ge dem all information och stöd komprimerat på 6 timmar istället för 2 dygn på BB. Så ja, ibland får man jobba dubbelt för att hinna med” (Barnmorska 4.)
Checklistor och utarbetade rutiner upplevs som ett bra stöd för barnmorskorna i deras vårdande. Men vårdandet i samband med tidig hemgång innebär även mer dokumentation och mer administrativt arbete. Barnmorskor upplever att kvinnor och barn vilka vårdas inför tidig hemgång behöver prioriteras både tidsmässigt och platsmässigt. Detta för att barnmorskor ska kunna ge en god vård och inte behöva uppleva känslor av otillräcklighet.
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i tre delar och presenteras i följande ordning; metoddiskussion, resultatdiskussion och slutsats.
METODDISKUSSION
Då syftet med studien var att studera barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång valdes en kvalitativ forskningsmetod. All data har insamlats med hjälp av öppna livsvärldsintervjuer. Metoden öppna livsvärldsintervjuer valdes eftersom syftet var att deltagarna fritt skulle ha möjlighet att berätta om sin egen upplevelse utifrån de få frågor som ställdes. För att sedan få en djupare förståelse eller för att utveckla vissa tanka ställdes relevanta följdfrågor som: kan du ge ett exempel? eller skulle du kunna utveckla vad du menar när du säger så här? (Dahlberg 2014, s.89). Denna intervjumetod ansågs svarade an till syftet. Valet att använda tematisk innebördsanalys som baseras på femenologin gjordes eftersom målet är att utifrån en levd erfarenhet hitta en förståelse och hitta meningsfulla mönster. Analysen går ut på att insamlad data analyseras parallellt och forskaren blir då tvungen att gå fram och tillbaka i texten för att med öppenhet och reflekterande sinne kontinuerligt se vad som framkommit och tillse att variationer av fenomenet är beskrivet.
Ur texten försöker forskaren identifiera olika innebörder i det som sägs och det som har upplevts, senare i processen utvecklas dessa innebörder till olika mönster och avslutas slutligen i olika teman. Texten ska inte enbart behandlats som en hel text utan med jämna mellanrum ses som ett flertal små delar som behöver jämföras mot varandra för att se om nya fakta uppkommit. Forskaren måste hela tiden vara öppensinnad och arbeta utifrån en balansgång där forskaren ibland måste förhålla sig nära sig text medan hen ibland måste ta avstånd från texten för att sedan närma sig texten igen. Det är även av stor vikt att texten läses flera gånger för att bevara öppenheten och kunna fördjupa texten och dess mening. Målet är att genom detta arbetssätt finna ny information mer än att hitta det som tidigare är känt. Därefter arbetar forskaren vidare med texten genom att arbeta sig fram och tillbaka i texten och genom ord samt små notat ge dessa innebörder och mönster ett namn. Därefter får texterna jämföras och fokus är att hitta likheter och olikheter för att kunna bilda teman. Denna process behöver göras med en öppenhet och en lyhördhet till texten, det kan även vara bra att diskutera de olika temana om de fungerar eller ej för att nå en djupare förståelse. Man ska inte ta någonting för givet utan jämföra och se om det man hittar är meningsfullt och möter upp syftet. Vetenskaplig stringens och fenomenologisk validitet kan diskuteras i begreppen reflexivitet, trovärdighet och överförbarhet(Sundler et al. 2019). Författarna i studien har arbetat denna analysmetod då den svarade av till studiens syfte och vidare har författarna tagit hänsyn till ovanstående arbetssätt under bearbetning och analys av resultatet. Vidare diskuteras de tre begreppen under egna rubriker:
Reflexivitet
Författarna till denna studie bär med sig inhämtad kunskap och erfarenheter från förlossningsvård både från yrkesmässiga och privata erfarenheter som påverkar deras förförståelse rörande det studerade fenomenet. Denna förförståelse är viktig då den utgör en grund för att förstå det man möter och förstå sammanhanget. Forskaren behöver under hela processen ha en reflekterande attityd och ifrågasätta insamlade data och fynd som uppkommit. Forskaren kan inte ta något för givet och måste försäkra sig om att inte blanda ihop ny fakta med vad som är tidigare känt (Sundler et al. 2019). Det finns en medvetenhet hos författarna att denna förförståelse kan bidra till att nya insikter och frågeställningar inte hittas eller stängs ute. Under hela processen har det funnits en
medvetenhet om att förförståelsen finns och författarna har aktivt reflekterat kring om analysprocessen har blivit påverkad eller ej. Under hela arbetets gång har det funnits ett reflekterande ifrågasättande av texten och alla innebörder, mönster samt teman har kritiskt granskats. En reflektion gällande innehållets relevans i förhållande till syftet och de innebördsteman som framkommit har gjorts under hela processen. Arbetet har hela tiden sparats i olika steg för att kunna dokumentera arbetes gång och kunnat gå tillbaka och jämföra med originaldata. Åtta intervjuer med barnmorskor som arbetar vid en förlossningsavdelning i Västra Sverige genomfördes. Att antalet intervjuer är relativt få jämfört med vad som är önskvärt för en kvalitativ studie är författarna medvetna om och att den faktorn kan utgöra en svaghet. Intentionen var att göra fler intervjuer men tyvärr påverkade ett sent godkännande av att få genomföra studien och Covid-19 möjligheterna till att kunna genomföra fler intervjuer. Deltagarna fick information att de när som helst kunde avbryta sin medverkan och insamlade data då skulle raderas. Bortfallet var obefintligt då ingen av de 8 intervjuade barnmorskorna i studien valde att avbryta deltagandet.
Trovärdighet
Trovärdighet syftar till huruvida de identifierade fynden har lyfts fram på ett bra sätt och om de är betydelsefulla för resultatet. Trovärdigheten i en forskning vilar på att inget kan tas för givet och att forskaren noggrant och tydligt behöver redogöra sin analys och sina fynd. Forskarens process behöver presenteras på ett transparent sätt och resultatet bör innehålla citat för att säkerställa att innehåll och identifierade teman överensstämmer (Sundler et al. 2019). Texten bearbetades med en öppenhet och med en strävade efter att finna nya innebörder och inte leta efter redan hittade innebörder. Arbetet skedde löpande och ibland arbetade författarna nära texterna medan texten fick vara orörd under andra tidsperioder. När författarna identifierat olika innebörder sågs dessa i olika mönster som efter mycket diskussion och bearbetning med texten resulterade i fyra innebördsteman;
Från osäkerhet och otrygghet till säkerhet och trygghet, värna rätten till ett informerat val, stärka kvinnan i sitt moderskap och känsla av otillräcklighet. Detta detta arbetssätt
har fungerat bra och analysmetoden har bidragit till en fördjupning av kunskap kring texten. Resultatet innehåller även citat från deltagare i studien då detta ökar trovärdigheten och visar att teman överensstämmer med det fenomen som studerats. Citaten är tagna ur en helhet och markerade med citationstecken för att markera citatens början och slut.
Överförbarhet
Med överförbarhet menas hur väl resultatet är relevant och överförbart till andra områden. Valet av metod innebär dock inte att resultatet garanteras bli överförbart men valt metod kan resultera att forskningen blir överförbar. Genom att se på forskningens eventuella överförbarhet blir detta även en slags mått för om forskningens fynd är riktiga och om forskningen bidrar till nya kunskaper utöver det som redan är känt. Resultatets användbarhet, relevans och meningsfullhet i jämförelse med andra områden är det en behöver se över om studien ska anses vara överförbar (Sundler et al. 2019). Resultatet från det undersöka fenomenet barnmorskans upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen anses gå att överföra i andra kontexter. Exempelvis i den forskning som pågår just nu där man på olika ställen i Sverige önskar införa en så kallad
Caseload midwifery där de födande kvinnorna erbjuds kontinuitet genom att få träffa samma barnmorskor under hela sin graviditet, förlossning och eftervård (Hildingsson, Karlström, Rubertsson & Larsson 2020). Caseload midwifery-modellen är någonting som barnmorskor inom olika områden och sjukhus tittar på just nu. Vid införandet av en ny rutin och arbetsmetod där barnmorskan har en viktig roll kan denna studie vara användbar i egenskap av ny kunskap utifrån barnmorskans upplevelse av vårdandet. Caseload midwifery som erbjuder kontinuitet är i allra högsta grad en viktig del av barnmorskans vårdande.
RESULTATDISKUSSION
Resultatet visar att barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång efter förlossningen kan beskrivas genom fyra innebördsteman: Från osäkerhet och
otrygghet till säkerhet och trygghet, värna rätten till ett informerat val, stärka kvinnan i sitt moderskap och känsla av otillräcklighet. Resultatet beskriver barnmorskors upplevelse om hur tidig hemgång implementerats på kliniken och att det var blandade känslor till en början, många frågor uppkom men få svar fanns. Barnmorskorna saknade tydliga riktlinjer och de saknade även uppföljning för patienter som skrevs ut från förlossningen. Denna avsaknad av tydliga riktlinjer skapar upplevelse av otrygghet hos barnmorskorna i deras vårdande. När något förändras kan känslor av att förlora mening uppstå. Människan stävar efter att ha ett sammanhang och en mening och hållning till livet och andras existens (Ekebergh 2015, s. 36). Därför är det av stor vikt att även barnmorskor som är i förändring får det stöd och tydlighet de har behov av i samband med att en förändring sker. I en studie av Lindberg, Christensson och Öhrling (2005) har man undersökt barnmorskors upplevelse vid införandet av tidig hemgång. Barnmorskorna beskrev att de kände sig rädda i början då det innebar att de skulle lämna över ansvaret för vårdandet av barnet till de nyblivna mammorna. Vissa barnmorskor upplevde att det var svårt att släppa kontrollen och känslan av att vara experten. Andra tyckte att det innebar en positiv utveckling av professionen. Resultatet från artikeln återspeglade väl de känslor och åsikter vilka framkom i uppsatsens resultat.
När en organisation vill göra en större förändring tror föreslås att det är av stor vikt att informera och introducera medarbetarna i det nya arbetssättet innan det införs, detta för att skapa en trygghet hos dem som ska genomföra förändringen. För att kunna göra det på bästa sätt krävs det tydliga riktlinjer och ett tydligt syfte. Om organisationen lyckas göra förändringen begriplig och lätthanterlig för medarbetarna leder detta troligtvis till en enklare övergång. Varje förändring en organisation gör påverkar vårdandet och kräver både navigering och erfarenhet för att utvecklas till någonting positivt. Med tiden kan en förändring gå från att vara något främmande och ovant till något bekant och positivt. Barnmorskorna i studien upplevde den första tiden, när tidig hemgång introducerades, som osäker. De upplevde det som att de kastade ut det nyförlösta paret. Deras upplevelse bekräftas i en studie vilken undersökt familjers upplevelse i samband med tidig hemgång. I studien upplevde familjerna en ökad känsla av att bli pressade till tidig hemgång, några upplevde även en känsla av att bli utkastade från förlossningsavdelningen (Danbjørg, Wagner & Clemensen 2013). Utifrån denna artikel blir barnmorskornas initiala känsla bekräftad, att de utifrån de riktlinjer som fanns var tvungna att skriva ut hem nyblivna mammor trots att de egentligen inte ville gå på tidig hemgång från förlossningen. Denna situation ledde till att barnmorskans upplevelse av vårdandet påverkades på ett eller annat
sätt, att de kände sig tvingade till åtgärder de tyckte stred mot deras yrkesutövande. Barnmorskor är duktiga på att ta in andras känslor och försöker företräda mammornas åsikter och viljor. Men i denna situation krockade yrkesutövandet med organisationens bestämmelser och riktlinjer vilket innebar stora svårigheter för barnmorskorna. Detta kan tolkas som att det blev ett moraliskt dilemma. Barnmorskorna upplever att de ibland inte vet vilken sida de står på, om det är hos kvinnan eller hos organisationen. Den första tiden med införandet av tidig hemgång hade till synes en stor påverkan på barnmorskans upplevelse av vårdandet.
Barnmorskorna i föreliggande uppsats upplevde att uppföljningen efter tidig hemgång har förbättrats och det har bidragit till att vårdandet känts lättare och mer strukturerat. En bidragande faktor är att de kunde slappna av i att den utskrivna mamman och hennes barn fick god uppföljning. Detta styrks även av Johansson, Thies-Lagergren och Wells (2019) vilka har forskat kring mammors upplevelse av uppföljningen efter tidig hemgång. Mammorna uppgav att de kände sig nöjda. Uppföljningen upplevdes välorganiserad, effektiv, flexibel och att tiden var tillräcklig. Det är tydligt att barnmorskorna initialt upplevde att vårdandet påverkades negativt när det fanns en osäkerhet kring kvalitén på uppföljningen de nyblivna mammorna fick, vilken av många uppfattades bristfällig. När uppföljningen blev mer uppstyrd och strukturerad kunde barnmorskorna slappna av i vetskapen av att uppföljningen fungerade bra för mamman och barnet. I stället kunde fokus läggas på vårdandet och inte på sin egen otillräcklighet. Om mamman inte skulle ta till sig den information som förmedlas i samband med hemgång fanns det nu ett skyddsnät som kunde ge information på nytt.
Samarbete med andra yrkesprofessioner var något som underlättade barnmorskornas vårdande i samband med tidig hemgång. Barnläkarna har en avgörande roll då de beslutar om en utskrivning blir aktuell. Troligtvis är tillit en viktig komponent där barnläkaren har tillit till att barnmorskan har gett all information och vård som kvinnan behöver för att kunna skrivas ut. Samtidigt har barnmorskan tillit till att barnläkaren ser till helheten och familjens bästa utan att frångå riktlinjer. Ett annat samarbete som är viktigt i vårdandet är det med mödrahälsovården. Barnmorskans arbetsuppgifter på mödrahälsovården har ändrats i och med införandet av tidig hemgång. Redan under graviditeten informeras nu den blivande mamman om rutinen kring tidig hemgång. Vilket även innebär att barnmorskans vårdande på förlossningen förenklas när paret redan vet vad tidig hemgång innebär. Detta bekräftas även i en studie av Danbjørg, Wagner och Clemensen (2013) där barnmorskor såg ett stort behov och en stor fördel med att förbereda det födande paret redan under graviditeten för tidig hemgång. Att få information redan under graviditeten bidrog till att paret kunde göra ett informerat val kring tidig hemgång och känna sig trygga i det. Ett gott samarbete kan ses somen viktig del för att barnmorskan ska kunna utföra sitt arbete och vårdandet på ett professionellt, tryggt och säkert sätt. Förhoppningsvis bidrar det till att både mamman och barnmorskan upplever sig trygga och säkra med vården. Den förberedelse som kvinnan har med sig när hon kommer till förlossningen bör ses som en fördel i hela vårdprocessen.
Arbetet med att få kvinnor att känna sig trygga redan under hela perioden av graviditet, förlossning och eftervård är ett viktigt arbete förenligt med hållbar utveckling (Langer et al. 2015). När kvinnor får må bra både psykiskt och fysiskt under sina reproduktiva år blir det indirekt ett sätt att spara på de resurser som finns. Men även många av de
barnmorskor som arbetar med kvinnor är även kvinnor. De behöver också må bra i sitt arbetsliv och om de ges möjlighet till en utvecklande arbetsmiljö där de trivs mår de troligtvis bra och bidrar till en hållbar utveckling. När man gör en förändring och ett nytt samarbete skapas är det inte ovanligt att det tar tid. Inarbetade rutiner ska plötsligt ändras och olika yrkesgrupper får nya förutsättningar och nya förväntningar på sig. Samtliga medarbetare har en viktig del i att vara lyhörda samt ha ett öppet sinne för förändring. Det gemensamma målet bör alltid vara att ge en god omvårdnad till patienterna.
Barnmorskorna såg tidig hemgång som ett informerat val och deras vårdande utgick från den synvinkeln. Dock upplevde de att den tidspress som finns inom förlossningsvården idag gör att tidig hemgång allt oftare blir ett måste än en valmöjlighet.
När tidig hemgång introducerades på 80- talet var det ett val och gav familjen en möjlighet att få vara hemma tillsammans istället för att vara begränsad till besökstider på BB. När nyblivna mammor fick frågan om hur de upplevde vårdformen tidig hemgång var många väldigt nöjda. En sidoeffekt av förkortad eftervård blev minskade kostnader för kliniken och fler lediga vårdplatser (Waldenström 1989). Nu när det gått några år sedan introduceringen av tidig hemgång är det anmärkningsvärt att inte mer forskning tillkommit. Barnmorskor har ålagts mer ansvar och utökade arbetsuppgifter men ingen tydlig uppföljning kring detta verkar finnas.
I en studie av Johansson, Thies-Lagergren och Wells (2019) såg man att majoriteten av nyblivna mammor som gått på tidig hemgång kände sig nöjda. Mammorna såg tidig hemgång som en valmöjlighet och inte som ett måste. De upplevde att de fick ett informerat val och kunde välja själva vad som passade dem och deras familj bäst. Å andra sidan visar en annan studie att föräldrar haft ambivalenta känslor kring tidig hemgång. I den studien kände vissa att de varit delaktiga i beslutet att gå på tidig hemgång medan andra upplevde att de blivit tillsagda att de skulle skrivas ut tidig eftersom allt gått bra. De upplevde att det inte fanns något val utan ett måste (Danbjørg, Wagner, Christensson & Clemensen 2015). Detta bekräftar barnmorskors känsla av att de i sitt vårdande ibland står inför en ambivalens om tidig hemgång verkligen blir ett val eller ett måste. När det är ett val kan barnmorskan i sitt vårdande känna att tidig hemgång är ett informerat val, ett erbjudande som kan ges till de nyblivna föräldrarna. När det är platsbrist på BB och fullt på förlossningsavdelningen upplever barnmorskan att tidig hemgång blir ett måste och vårdandet måste anpassas utifrån dessa premisser. I Barnmorskans etiska kod (Svenska Barnmorskeförbundet 2020) står det att barnmorskan har ansvar att på ett adekvat sätt informera och bemöta kvinnan så att hon kan göra ett informerat val. Detta val ska kvinnan aktivt få ta efter hennes behov och efter hennes egen vilja. När mammor känner sig tvingade till att göra vissa val eller att de har en upplevelse av att inget val finns har barnmorskan misslyckats med sitt grundläggande uppdrag.
Det utmärkande för vårdandet i samband med barnafödande är att barnmorskans uppgift är att stärka och stödja den födande kvinnan. Barnafödande anses inte vara ett sjukdomstillstånd utan en naturlig del av livet. Samtidigt kan en kvinna som är gravid och föder barn uppleva ett livslidande i samband med denna livshändelse och det händer att det ibland är vården eller vårdgivaren som är orsak till detta lidande (Berg & Lundgren 2010 s. 241). Därför är det av största vikt att se vårdarens del i barnafödandet och belysa barnmorskans upplevelse av vårdandet för att i sin tur kunna ge den allra bästa vården till
den barnafödande kvinnan. Under intervjuerna delade författarna uppfattningen om att barnmorskorna försöker och vill göra väl. De vill göra det absolut bästa för mamman men organisationen med olika riktlinjer och PM kontrollerar verksamheten på ett sådan sätt så barnmorskorna inte alltid har något val, utan att brista i sitt vårdande för mamman. Mamman ska alltid få möjligheten att göra ett informerat val och det är olyckligt att mammorna upplever att vården brister. När mammorna själv väljer tidig hemgång verkar det överlag mycket nöjda med vården och uppföljningen vilket stärker uppfattningen om att det fria valet ligger som grund för en positiv upplevelse både för mammor och barnmorskor.
SLUTSATSER
Resultatet visar att omorganisationen som gjorts med tidig hemgång från början upplevdes som dåligt planerad och att rutiner och riktlinjer inte var tillräckligt utarbetade. Detta resulterade i en otrygghet, osäkerhet och otillräcklighet hos barnmorskorna. Efterhand utvecklades tydliga rutiner och riktlinjer, samt att eftervården blev mer utarbetad. Detta resulterade att barnmorskorna upplevde sig mer säkra och trygga med vårdprocessen. Barnmorskorna kände sig fortfarande otillräckliga, de upplevde att förändringen medförde mer arbetsuppgifter och att dessa tar mycket tid från arbetsuppgifterna med den födande kvinnan. I resultatet kan man även läsa att barnmorskorna upplevde att vårdandet blev bra när kvinnan själv fick välja tidig hemgång utifrån ett informerat val. Vid de tillfällen tidig hemgång upplevdes som ett påtvingat val upplevde barnmorskorna brister i vårdandet. Resultatet belyser också tidig hemgångs positiva effekt på vården. Mödrarna får en komprimerad variant av BB-vård på förlossningsavdelningen och barnmorskan upplever en trygghet i vetskapen om att mamman fått den information som hon behöver. Barnmorskan har även då fått möjlighet att säkerställa att amningen fungerat på ett bra sätt för mamman och barnet. När mamman och barnet sedan går hem får de en planerad ”uppföljning, vilket bidrar till att barnmorskorna upplever ett lugn och en trygghet i vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen.
Kliniska implikationer
Genom att lyssna till barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång anser författarna att vården kan förbättras genom följande förslag.
• Ge barnmorskor mer tid för ett informativt samtal med familjen i samband med tidig hemgång.
• Säkerställa att tidig hemgång finns som en möjlighet hellre än ett krav, detta för att både barnmorska och nybliven mamma ska känna sig trygga med tidig hemgång.
• Fortsätta utveckla uppföljning efter tidig hemgång och gärna med hembesök av barnmorska.
Fortsatt forskning
Då det vid litteratursökningen inte fanns mycket forskning perspektivet barnmorskans upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen är uppfattningen att det finns mycket kvar att forska om inom detta område. Mer forskning behövs för att säkerställa vårdandet för den som ger vård och för den som får vård.
REFERENSER
Arman, M. (2015). Den vårdande relationen. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. 1. uppl. Stockholm: Liber, ss. 189 – 194.
Barker, S. (2011). Midwives’ emotional care of women becoming mothers. Newcastle upon Tyne: Cambridge Scholars Pub.
Berg, M. (2010). Vårdandets värdegrund vid barnafödande. I Berg, M. & Lundgren, I. (red.) Att stödja och stärka: vårdande vid barnafödande. 2., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur, ss. 29 – 43.
Berg, M & Lundgren, I. (2010). Att vårda vid barnafödande är att stödja och stärka. I Berg, M. & Lundgren, I. (red.) Att stödja och stärka: vårdande vid barnafödande. 2., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur, ss. 237 – 241.
Barimani, M., Oxelmark, L., Johansson, S-E., & Hylander I. (2015). Support and continuity during the first 2 weeks postpartum. Scandinavian journal of caring sciences, 29 (3), ss. 409–417.
Dahlberg, K. (2014). Att undersöka hälsa och vårdande. 1. utg. Stockholm: Natur & kultur.
Danbjørg, D.B., Wagner L., Christensson, B.R & Clemensen J. (2015). ‘Intervention among new parents followed up by an interview study exploring their experiences of telemedicine after early postnatal discharge’, Midwifery, 31(6), ss. 574–581.
doi: 10.1016/j.midw.2015.02.007
Danbjørg, D.B., Wagner, L. & Clemensen, J. (2013). Do families after early postnatal discharge need new ways to communicate with the hospital? A feasibility study.
Midwifery, 30 (6), 725-732. Doi:10.1016/j.midw.2013.06.006
Ekebergh, M. (2015). Hälsa- ett livsvärldsperspektiv. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. 1. uppl. Stockholm: Liber, ss. 28 – 37.
Feenstra, M. M., Nilsson, I. & Danbjørg, D. B. (2019). Broken expectations of early motherhood: Mothers’ experiences of early discharge after birth and readmission of their infants. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 28(5/6), ss. 870–881. doi:10.1111/jocn.14687
Gözüm, S. & Kiliç, D. (2005). Health problems related to early discharge of Turkish women. Midwifery. 21 (4), 371–378. doi:10.1016/j.midw.2005.02.005
Hildingsson, I., Karlström, A., Rubertsson, C., Larsson, B. (2020). Birth outcome in a caseload study conducted in a rural area of Sweden-a register based study. Sexual &
Reproductive Healthcare, 24, 100509–100509. doi:10.1016/j.srhc.2020.100509
International Confederation of Midwives (2017) ICM Definition of the midwife. The Hauge: International Confederation of Midwives.
https://www.internationalmidwives.org/assets/files/definitions-files/2018/06/eng-definition_of_the_midwife-2017.pdf.[2020-10-20]
Johansson, M., Thies-Lagergren, L. and Wells, M. B. (2019). ‘Mothers´ experiences in relation to a new Swedish postnatal home-based model of midwifery care–A cross-sectional study’, Midwifery, 78, ss. 140–149. doi: 10.1016/j.midw.2019.07.010
Langer, A. et al. (2015). Women and Health: The key for sustainable development. The
Lancet, 386(9999), ss. 1165–1210. doi:10.1016/S0140-6736(15)60497-4
Lindberg, I., Christensson, K. & Öhrling, K. (2005). Midwives’ experience of organisational and professional change. Midwifery. 21 (4), 355–364.
doi:10.1016/j.midw.2005.02.002
Lundgren, I., Berg, M., Nilsson, C., Olafsdottir, O.A., (2020). Health professionals’ perceptions of a midwifery model of woman-centred care implemented on a hospital labour ward. Women and Birth: Journal of the Australian College of Midwives, 33(1), 60–69. doi: 10.1016/j.wombi.2019.01.004
Palmer, L. (2010). Stöd vid amning. I Berg, M. & Lundgren, I. (red.) Att stödja och
stärka: vårdande vid barnafödande. 2., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur, ss. 205 – 219.
Regeringskansliet (2015). Att förändra vår värld: Agenda 2030 för hållbar utveckling. Stockholm: Regeringskansliet.
https://www.regeringen.se/48e36d/contentassets/a69f085ada12410989115a1ff64be6d8/ att-forandra-var-varld-agenda-2030-for-hallbar-utveckling [2020-01-08]
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet
Socialstyrelsen (2017). Vård efter förlossning- en nationell kartläggning av vården till
kvinnor efter förlossning. Stockholm: Socialstyrelsen.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-4-13.pdf [2020-10-20]
Starrs, A. M. et al. (2018) Accelerate progress—sexual and reproductive health and rights for all: report of the Guttmacher– Lancet Commission. The Lancet (British edition). [Online] 391 (10140), 2642–2692. doi:10.1016/S0140-6736(18)30293-9
Sundler, A., Lindberg, E., Nilsson, C., & Palmér, L. (2019). Qualitative thematic analysis based on descriptive phenomenology. Nursing Open, 6(3), ss. 733–739. doi:10.1002/nop2.275
Svenska Barnmorskeförbundet (2018). Kompetensbeskrivning för legitimerad
barnmorska. Stockholm: Svenska Barnmorskeförbundet.
https://storage.googleapis.com/barnmorskeforbundet- se/uploads/2018/05/Kompetensbeskrivning-for-legitimerad-barnmorska-Svenska-Barnmorskeforbundet-2018.pdf [2020-12-11]
Svenska Barnmorskeförbundet (2020). Den internationella etiska koden för barnmorskor
ICM. Stockholm: Svenska Barnmorskeförbundet.
https://storage.googleapis.com/barnmorskeforbundet-se/uploads/2020/05/Den-internationella-etiska-koden-for-barnmorskor-ICM-Svenska-Barnmorskeforbundet.pdf
[2020-11-29]
Västra götalandsregionen (2018). Vård av kvinna och barn på IKÖ - checklista för
Obstetriken. Sahlgrenska sjukhuset.
https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/35586/Vård%20av
%20kvinna%20och%20barn%20på%20IKÖ%20-%20checklista%20för%20Obstetriken.pdf?a=false&guest=true [2020-11-11]
Waldenström, U. (1989). Early discharge as voluntary and involuntary alternatives to a longer postpartum stay in hospital—effects on mothers’ experiences and breast feeding. Midwifery. 5 (4), 189–196.
Wiklund, I. (2017). När barnet är fött. I Lindgren, H., Christensson, K. & Dykes, A-K.(red.) Reproduktiv hälsa. Lund: Studentlitteratur, ss. 521 – 524.
Bilaga 1
Borås 2019-12- 18
Samtyckesformulär
Jag har tagit del av medskickad information angående intervjustudien kring
barnmorskans erfarenhet av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen. Jag är även medveten om att jag när som helst kan avbryta mitt deltagande utan att behöva motivera mitt val. Jag har också fått information om vilka jag ska vända mig till för eventuella frågor kring studien.
Jag samtycker till att delta i studien
Namn ………..
Namnförtydligande ………..
Datum och Ort ………..
Med vänliga hälsningar
Sara Barber Michaela Kaldén
Tel: xxxxxxxxx Tel: xxxxxxxxx
Bilaga 2
Borås 2019 -12 – 18 Godkännande av verksamhetschef för datainsamling
Vi är två barnmorskestudenter som studerar vid Högskolan i Borås. En del av utbildningen består av att skriva magisteruppsats. Vår uppsats har som syfte att ta del av barnmorskors upplevelse av vårdandet i samband med tidig hemgång från förlossningen. I magisteruppsatsen har vi som mål att intervjua sex till åtta barnmorskor som arbetar med nyblivna mammor som går hem på tidig hemgång från förlossningsavdelningen.
Vi önskar därför få möjlighet att rekrytera barnmorskor i er verksamhet. Barnmorskorna kommer att få skriftlig information om studien och vid intervjutillfället muntlig information samt ett samtyckesformulär om de önskar delta. Intervjuerna kommer att spelas in och därefter transkriberas ordagrant. All insamlade data behandlas konfidentiellt och kommer i studien att presenteras på så sätt att ingen information kan knytas till enskilda individer. Personuppgifter hanteras endast av oss och förvaras så att inga obehöriga får tillgång till det.
Deltagandet i studien är helt frivilligt och deltagaren kan när som helst välja att avsluta sitt deltagande utan att uppge orsak.
Godkännande
Härmed godkänner jag att Sara Barber och Michaela Kaldén får ta del av uppgifter som efterfrågats ovan i syfte att genomföra studien.
Namn ………..
Namnförtydligande ………..
Datum och Ort ………..
Magisteruppsatsen utförs under handledning Lina Palmér Universitetslektoroch docent vid Akademin för vård, arbetsliv och välfärd på Högskolan i Borås. Vid eventuella frågor är ni välkomna att kontakta henne på telefon: 033-4354457 eller e-post: lina.palmer@hb.se
Med vänliga hälsningar
Sara Barber Michaela Kaldén
Tel: xxxxxxxxx Tel: xxxxxxxxx
