Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Program Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2018
HINDER VAD BETRÄFFAR
PATIENTERS MOBILISERING
EFTER HÖFTFRAKTURER
EN LITTERATURSTUDIE
MAX ANDERSSON
ELIN OLSSON
HINDER VAD BETRÄFFAR
PATIENTERS MOBILISERING
EFTER HÖFTFRAKTURER
EN LITTERATURSTUDIE
MAX ANDERSSON
ELIN OLSSON
Andersson, M & Olsson, E. Hinder vad beträffar patienters mobilisering efter höftfrakturer. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för
vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Höftfrakturer är den vanligaste typen av fraktur för personer över 80
år, förekomsten är över 18 000 per år i Sverige. Flertalet studier visar brister i mobiliseringen postoperativt och att patienter därmed är stillasittande i flertalet av dygnets timmar. Äldre personer med en höftfraktur tenderar att vara i
beroendeställning till andra, t.ex. vårdpersonal varpå ett bra samspel måste finnas för att gemensamt arbeta med patientens fortsatta rehabilitering. Syfte:
Syftet var att belysa vad som hindrar patienters mobilisering efter en höftfraktur.
Metod: En litteraturstudie med kvalitativ design baserad på tio studier. Resultat:
Det identifierades tre huvudteman; patienten själv som motgång, att vara i
beroende av andra samt miljöfaktorn. Det finns ett flertal aspekter på hur
mobilisering hindras. Patienten själv ansåg oftast att de hade egna fysiska och psykiska problem, såsom brist på motivation, trötthet och smärta. Patienterna uttryckte oro och ångest över att de var i beroende av andra för att kunna göra förflyttningar. Miljön de befann sig i uppgavs som en stor betydelse, då det fanns stora variationer av t.ex. utrymme att röra sig på samt vilket utbud av hjälpmedel som fanns. Konklusion: Det är identifierat att mobilisering kan försenas eller utebli på grund av flera bidragande faktorer. Brist på att ge information, motivera patienten, ge adekvat smärtlindring och samordna med andra yrkeskategorier brister i arbetet med patientens mobilisering. Sjuksköterskan måste kunna se patienten ur ett holistiskt synsätt för att främja dennes hälsa på bästa möjliga sätt.
OBSTACLES REGARDING
PATIENT’S MOBILIZATION AFTER
A HIP FRACTURE
A LITERATURE REVIEW
MAX ANDERSSON
ELIN OLSSON
Andersson, M & Olsson, E. Obstacles regarding patient’s mobilization after a hip fracture. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: Hip fractures are one of the most common fractures for adults over
80 years. In Sweden, the incidence is over 18 000 each year. Multiple studies show that there exist obstacles when patients shall mobilize and are therefore sedentary most of the day. Older adult´s tend to be more dependent of others after a hip fracture i.e. healthcare staff. There must be a good cooperation between the nurse, patient and other healthcare professionals. Aim: To illustrate which obstacles that can occur when mobilizing after a hip fracture. Method: A literature review based on 10 qualitative studies. Result: There was identified 3 main categories; the patients experience, the dependent of others and the
environment. There were several aspects that prevented mobilization. The patients
themselves often stated that they had physical and psychological problems such as lack of motivation, fatigue and pain. The patients expressed anxiety because the feeling of not being independent. The environment was an aspect that was stated because of the limited area to mobilize in and the limitation of walking-aids.
Conclusion: It´s been identified that mobilization can be delayed or be absent
because of several aspects. Lack of information, lack of giving motivation to the patient and provide a good pain management is described. Also, lack of
cooperation between other healthcare professionals is badly. The nurse must see the patient from a holistic perspective to promote as good care as possible.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Symtom, diagnos och behandling ... 2
Prognos ... 2 Komplikationer ... 3 Mobilisering ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 5 METOD ... 5
Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 5
Datainsamling ... 5
Urval ... 6
Kvalitetsgranskning ... 6
Analys ... 7
RESULTAT ... 7
Patienten själv som motgång ... 8
Att vara beroende av någon annan ... 9
Miljöfaktorn ... 11
DISKUSSION ... 12
Metoddiskussion ... 12
Resultatdiskussion ... 15
KONKLUSION ... 18
FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 18
REFERENSER ... 19
1
INLEDNING
Det arbetas mycket för att göra vården på sjukhus så bra som möjligt. Vi jobbar ständigt för att minska vårdrelaterade skador och komplikationer. Mobilisering är en arbetsuppgift som är viktigt för att minska just risken för komplikationer och för att snabba på läkningen, trots detta så ses det brister inom området.
Erfarenheter från sjuksköterskeprogrammet talar för att studenter inte får så mycket undervisning i tidig och konkret postoperativ mobilisering och ännu mindre vad det kan ha för kort- och långsiktiga effekter. Förhoppningen med examensarbetet är att inhämta ny kunskap avseende postoperativ mobilisering av höftopererade patienter.
Författarparet, är intresserade av hur träning och annan fysisk aktivitet kan påverka kroppen till det bättre. För att kunna få lära oss mer om detta och kunna koppla den nya kunskapen till omvårdnad har vi valt att skala ner begreppet träning till dess allra första steg, mobilisering. Samtidigt vill vi se hur detta kan kopplas till och göras ännu tydligare inom omvårdnaden samt hitta orsaker till varför det uppstår brister i mobiliseringen. Då en av oss arbetar och den andra ska börja arbeta inom ortopedin har vi valt att rikta in oss på mobilisering efter
höftfrakturer. Detta ämne känns högst intressant hos båda författarna. Vi känner att detta ämne är något som vi båda kommer att ha nytta av i vårt kommande yrke som sjuksköterskor.
BAKGRUND
Höftfrakturer är vanligt förekommande hos äldre över 80 år och är den vanligaste frakturen hos denna åldersgrupp medans den är näst vanligaste frakturen hos åldersgruppen 65–80 år (Davenport m.fl. 2014). Det uppskattas att ca. 1,26 miljoner höftfrakturer uppstår varje år runt om i världen, och de flesta av dem är osteoporosrelaterade. Davenport m.fl. (2014) visar i sin studie att det är brist på mobilisering på majoriteten av patienterna som genomgått en operation på grund av en höftfraktur. Ca 99% av dagen spenderades i sittandes eller liggande
ställning. Patienterna spenderar i snitt 16 minuter per dag med att stå upp, varav en minut av dessa 16 minuter involverar gång. Det genomsnittliga antalet steg per dag ligger på 35,7, men varierar från noll till 626 steg (a.a.).
Det finns tre typer av höftfrakturer, cervikal, pertrokantär och subtrokantär, de får olika namn beroende vart på lårbenet frakturen sitter (Olsson m.fl. 2010). Den mest förkommande av dessa är cervikal höftfraktur och det är även den som tar längst tid att läka. En cervikalfraktur går genom lårbenshalsen, som består av blodkärl som nästan står för hela blodförsörjningen till lårbenshuvudet. Vid en cervikalfraktur kan blodkärlen slitas av och då finns det en stor risk för
vävnadsdöd i lårbenshuvudet (Olsson m.fl. 2010). Pertrokantär höftfraktur är mindre förkommande än cervikalfraktur och går genom trokantern och är ett benutskott som sitter på övre delen av lårbenet och fungerar som muskelfäste (a.a). Subtrokantär höftfraktur är till viss del lik den pertrokantära frakturen, men den är belägen längre ner på femur (lårbenet) och är mer instabil (Olsson m.fl. 2010).
2
Rikshöft, som är ett nationellt kvalitetsregister för höftfrakturpatienter, har tagit fram statistik på hur den tidiga belastningen av det opererade benet bidragit till en snabbare läkning och därmed kortare vårdtid (Rikshöft 2013). Förr i tiden så fick inte patienterna belasta sitt opererade ben eftersom vårdpersonalen på den tiden trodde att det försämrade läkningen. Under år 1951, i Lund, hade de trokantära höftfrakturerna en belastningsfri period på 99 dagar, vilket ledde till en
medelvårdtid på 125 dagar och de cervikala höftfrakturerna 118 belastningsfria dagar, vilket ledde till 139 dagars medelvårdtid (Rikshöft 2013). I början på 1970-talet var det en kortare belastningsfri period som låg på åtta dagar vid
cervikalfraktur och sju dagar vid trokantära frakturer, som ledde till kortare vårdtid på 32 respektive 26 dagar i genomsnitt. Men i mitten på 1970-talet ändrades rutinerna till de som finns idag och den direkta postoperativa
belastningen infördes. Detta har sänkt vårdtiden enormt och snittet är idag nere på nio till tio dagar, till skillnad från 50-talets 125–139 dagar (a.a.).
Förekomsten av höftfrakturer i Sverige är cirka 18 000 per år och den största delen uppstår i samband med osteoporos (Socialstyrelsen 2017). I samband med dessa höftfrakturer uppstår det en hel del olika komplikationer (Folbert m.fl. 2017). Den enskilt största anledningen till att höftfrakturer uppstår är genom fall och den mest utsatta populationen är äldre människor över sjuttio års ålder
(Socialstyrelsen 2017). Äldre människor har generellt en större risk att råka ut för komplikationer såsom sämre gångförmåga samt att dessa människor riskerar att bli mindre självständiga och därmed hamna i beroendeställning av andra (Adam 2013). Flera drabbas av en sämre gångförmåga efter en höftfraktur, vilket i flera fall leder till att det är svårt för patienten att återgå till sitt egna boende utan hjälp eller anpassning. Detta leder i sig till att flera känner att de får en sämre
livskvalitet och kan ha en negativ påverkan på det sociala livet (Socialstyrelsen 2017).
Symtom, diagnos och behandling
Symtomen på en höftfraktur är de samma oavsett vilken typ av fraktur det är. Smärta, speciellt vid rotation av benet och att patienten inte kan gå är några av symtomen (Olsson m.fl. 2010). Ett annat klassiskt och typiskt symtom för höftfrakturer är att benet där frakturen finns är förkortat och utåtroterat (Adam 2013; Olsson m.fl. 2010). Detta kliniska fynd är tillsammans med en röntgen av höften ofta tillräckligt för att kunna ställa diagnosen höftfraktur (a.a.)
Adam (2013) beskriver att operation oftast är den vanligaste typen av behandling och att en sådan höftoperation kan initieras så snart vitala parametrar tillåter det. Beroende på var frakturen sitter väljs olika operativa ingrepp. Det vanligaste alternativet är att ortopederna under röntgengenomlysning fäster och fixerar benändarna med spikar och skruvar. Det går även att fixera frakturen med skruvar och plattor samt att patienten kan erhålla en ny höftled i form av en protes (a.a.).
Prognos
I en studie gjord av Söderqvist m.fl. (2009) undersöktes dödligheten upp till två år efter en höftfraktur på patienter som var 66 år eller äldre. Studien visade att dödligheten under tiden patienterna var inneliggande på sjukhus var 4 %, efter fyra månader var den 16 % och efter ytterligare två år låg dödligheten på 38 %. Forskarna kom även fram till att patienternas fysiologiska- och kognitiva förmåga hade en betydelse för hur stor risken att dö var. Patienter med låg fysisk funktion och låg kognitiv förmåga var de som hade störst dödlighet (a.a.). Socialstyrelsen
3
(2017) skriver att hälso- och sjukvården med korrekt omhändertagande till viss del kan minska dödligheten efter en höftfraktur. I detta omhändertagande ingår tidig operation, optimerad eftervård och just mobilisering (a.a.).
Komplikationer
Två olika studier från Nederländerna tar upp olika sorters komplikationer efter en höftfraktur. Den ena fokuserar på patienter som är 70 år eller äldre och deras specifika ortopediska vård för äldre (Folbert m.fl. 2017). Den andra fokuserar mer på patienter upp till och med 67 år, som var immobiliserade på grund av att de var gipsade längst hela benet eller nedre delen av benet (Van Adrichem m.fl. 2014). Även Olsson m.fl. (2010) tar upp en del komplikationer, däribland djup infektion, som är vanlig bland äldre patienter.
Komplikationer hos äldre
Folbert m.fl. (2017) visade att närmare hälften (49,6%) av de höftfrakturdrabbade patienterna som vårdats på det Nederländska centrat för geriatriska trauman kom till att drabbas av komplikationer. Dödlighetsrisken för dessa patienter låg på 3,8% inom vårdtiden på sjukhuset. Bland dessa patienter fanns det en hel del komplikationer och de vanligaste var: förekomst av delirium, anemi, kateter
associerad urinvägsinfektion och lunginflammation. I studien delades patienterna
in i två grupper, en låg-risk och en hög-riskgrupp beroende på American Society of Anesthesiologistic (ASA) poäng (a.a.). ASA är en utbildande och forskande grupp bestående av läkare som arbetar med anestesi för att förbättra användandet av den inom vården för att kunna bidra till en bättre vård (American Society of Anesthesiologistic, 2018). Bland alla komplikationer drabbades färre av dem som tillhörde låg-riskgruppen (Folbert m.fl. 2017).
Komplikationer med gips
I en studie av Van Adrichem m.fl. (2014) visade resultatet på att det fanns en fyra gånger ökad risk att drabbas av djup ventrombos (DVT) det kommande året hos de patienter som bar någon form av gips. Studien visade också på att det fanns en risk att utveckla lungembolier. En av anledningarna till att patienterna blev gipsade var just frakturer. Det finns flera riskfaktorer för att utveckla DVT och i denna studie identifierades det både genetiska- och miljö/livsstilsfaktorer. En av dessa faktorer var immobilisering, speciellt av de nedre extremiteterna. Ett fynd som gjordes i studien visade på att patienter som var gipsade över knäet men med fri ankel och fot visade på en mindre risk att utveckla DVT än de som hade gips under knäet men med fixerad fot och ankel. Detta resultat kopplades till teorin om att vid fixerad ankel så går det inte att aktivera skelettmuskelpumpen, vilket bidrar till den patologiska utvecklingen av en djup ventrombos (Van Adrichem m.fl. 2014).
Djup ventrombos är ett allvarligt tillstånd som kan leda till flera allvarliga komplikationer såsom posttrombotiskt syndrom, lunghypertension och ökad mortalitet (Van Adrichem m.fl. 2014). Räknat på patienter som inte har cancer men som hade utvecklat en DVT var risken att dö 1,8% de första månaderna, medan risken att dö var 6,8% hos de som utvecklat lungembolier (Van Adrichem m.fl. 2014). Hos patienter som drabbats av en symtomvisande DVT sågs det en risk på 23–60% att drabbas av posttrombotiskt syndrom inom de två första åren. Bland de patienterna som fick en lungemboli sågs det en risk på 4% att utveckla lunghypertension. Slutligen kom forskarna fram till två saker. För det första att det fanns en relation mellan tiden av immobilisering och utvecklingen av DVT då
4
dubbelt så många hade utvecklat en DVT i den andra veckan av immobilisering jämfört med i den första veckan. För det andra så sågs det en fyra gånger högre risk att utveckla DVT hos patienter som bar gips än hos dem inte bar gips där det bara ansågs 1% risk att drabbas av DVT (Van Adrichem m.fl.2014).
Djup infektion
Hos patienter som drabbats av en höftfraktur finns det risk att drabbas av en infektion i såret som kan sprida sig ner i vävnaden och protesen och bli en djup infektion. Denna komplikation är vanligast hos äldre patienter då många går på immunosupprimernade läkemedel, är undernärda eller har problem med urin- och avföringsinkontinens. Eftersom såret ligger nära underlivet så är det lätt att det kommer bakterier dit vid inkontinens (Olsson m.fl. 2010). Om en infektion som tagit sig ner till protesen upptäcks i god tid kan det behandlas med antibiotika och spolning av protesen, vilket oftast leder till att infektionen försvinner. Om
infektionen däremot upptäcks i ett sent skede krävs det oftast att protesen byts ut (Olsson m.fl. 2010). Är patienten inte stabil nog för att genomgå en operation till för att byta ut protesen kan patienten behöva behandlas med antibiotika under en lång period, i vissa fall hela livet (a.a.).
Mobilisering
Mobilisering definieras som en process som görs för att förbättra en patients rörlighet. Det är en integrerad arbetsuppgift inom omvårdnaden (Gattinger m.fl. 2014). Mobilisering är en av flera viktiga faktorer i läkningsprocessen, som kan påskynda processen och ge en bättre prognos. Samtidigt kan mobilisering bidra till att minska risken för komplikationer postoperativt. Vid fysisk aktivitet, mobilisering påverkas flera olika funktioner i kroppen (Holm & Hansen 2000). Den ökade andningsfrekvensen minskar risken för atelektaser och hypostatisk pneumoni. Ökad cirkulation gör att det blir en bättre tillförsel av nödvändiga ämnen till sårets läkning och minskar även risken för trombos. Detta bidrar även till minskad smärta, ökad metabolism och ökad tarmperistaltik (a.a.). Trots detta kan det ses flera tillfällen inom vården där mobiliseringen inte genomförs som den ska (Davenport m.fl. 2014). Inneliggande patienter inom slutenvården uppskattades få mindre än 1% fysisk aktivitet per dygn. Enligt beräkningar blev patienterna mobiliserade under drygt sexton minuter per dygn, vilket indikerade på att patienterna som undersöktes var stillasittandes eller låg i sängen under 23 timmar och 44 minuter per dygn. De situationer som patienterna blev
mobiliserade var oftast i samband med toalettbesök, måltider samt träning med fysioterapeuter och annan vårdpersonal (Davenport m.fl. 2014). Att bli
mobiliserad och därmed genomgå fysisk aktivitet under en sådan kort tid ligger kraftigt under världshälsoorganisationens (WHO 2010) rekommendationer. Sådana rekommendationer innebär att alla äldre människor över 65 år bör genomgå minst 150 minuter fysisk aktivitet per vecka av sådan aktivitet och intensitet att hjärtfrekvensen höjs adekvat. Detta kan uppnås genom att till exempel gå i rask takt, simma eller cykla (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Mobilisering är en nyckelfaktor till snabbare återhämtning efter en höftfraktur. Tidigare forskning visar på att mobilisering och fysisk aktivitet är låg efter en höftfraktur (Davenport m.fl. 2014). Detta kan bidra till flera komplikationer som försämrar patienters livskvalitet (Folbert m.fl. 2017). Denna studie vill belysa
5
vilka hinder som finns för patienter i att utföra mobilisering efter en höftfraktur. Eventuellt skulle nya rutiner behöva tas fram om studien visar på att det finns brister och kunskapsluckor vad beträffar mobilisering av patienter efter en höftfraktur.
SYFTE
Syftet var att belysa hinder vad beträffar patienters mobilisering efter höftfrakturer.
METOD
För att svara studiens syfte har en litteraturstudie där studier med kvalitativ design utgjort föreliggande studies resultat. För att kunna erhålla en bra struktur på arbetsprocessen har en metod på åtta steg använts (Forsberg & Wengström 2015). De åtta stegen representerar var för sig ett delmål under en litteraturstudie. De åtta stegen var:
1. Motivering av varför studien görs 2. Formulering av frågeställning
3. Formulering av plan för litteraturstudien 4. Sökord och sökstrategier
5. Identifiering av litteratur i form av vetenskapliga rapporter
6. Kritiskt värderande och kvalitetsbedömning samt vilken litteratur som ingår
7. Analys och diskussion av resultat 8. Sammanställning och slutsats
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna var studier med kvalitativ studiedesign, utgivna mellan
2000–2018, skrivna på engelska samt att de skulle vara försedda med ett abstrakt. Vidare skulle studierna vara tillgängliga kostnadsfritt via Malmö Universitet samt skulle artiklarna vara peer-reviewed. Artiklarna i sig skulle beröra patienter som drabbats av en höftfraktur och av någon anledning fått förhinder i sin mobilisering postoperativt. Exklusionskriterierna var studier som handlade om patienter som genomgått en höftoperation på grund av annan anledning än höftfraktur samt studier som hade deltagare under 18 år.
Datainsamling
För att kunna erhålla ett så stort sökresultat som möjligt gjordes det sökningar i två olika databaser: CINAHL och PubMed, då Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2017), samt Forsberg och Wengström (2015) anser att sökningar i en databas kan leda till att gå miste om relevant forskning. Dessa två databaser publicerar artiklar som berör omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström 2008). Sökorden togs fram genom att identifiera de bärande
begreppen i syftet, som blev: hinder, mobilisering, höftfraktur och översattes till engelska: obstacles/difficulties, mobilization, hip fracture, i Svenska MeSH, som är ett hjälpmedel från Karolinska institutet, för att få en korrekt översättning. Ordet postoperativt togs även fram för att erhålla ett större sökresultat och
6
översattes till engelska: postoperative. Sökorden söktes endast som fritext i databaserna. Först söktes initialt vart sökord för sig för att undersöka underlaget av litteratur inom området. Med hjälp av booleska sökord (OR & AND) kunde sökblock skapas för att erhålla en bättre systematisk sökning inom området (Forsberg & Wengström 2015). T.ex. skapades det sökblock med hip fracture AND postoperative AND mobilization (bilaga 1). Alla artiklar inhämtades genom sökningar i databaserna CINAHL och PubMed.
Urval
I det underlag och urval som sökningarna genererade i de olika databaserna lästes först alla titlar systematiskt igenom. Sedan lästes abstrakten i sin tur igenom om titeln kunde anses relevant för syftet. De titlar som inte ansågs vara relevanta för syftet sorterades bort. Till sist lästes de artiklar vars abstrakt ansågs relevant, i fulltext. I PubMed gav sökningen 147 träffar varav 23 abstrakt lästes. Sex artiklar exkluderades på grund av kostnad för fulltext. Fem artiklar exkluderades då de inte ansågs kunna ge svar på syftet. Resterande tolv artiklar lästes igenom i fulltext varav fem gick vidare för granskning. I CINAHL gav sökningarna initialt 25 träffar, varav 14 abstrakt lästes. Två artiklar exkluderades på grund av kostnad för fulltext, fem stycken exkluderades för att de inte ansågs relevanta för syftet. Resterande sju artiklar lästes igenom i fulltext. Slutligen valdes fem artiklar ut för granskning. Totalt gav sökningarna tio artiklar som valdes ut för vidare
kvalitetsgranskning (tabell 1). Av dessa tio var nio av kvalitativ studiedesign och en av blandad studiedesign (kvantitativ och kvalitativ), dock användes bara de kvalitativa resultaten ur denna studie.
Tabell 1. Översikt över erhållna artiklar via databassökning
Databas Antal träffar Lästa
abstrakt Lästa i fulltext Granskade studier
PUBMED 26/3 147 23 12 5 CINAHL 26/3 25 14 7 5 Kvalitetsgranskning
För att besvarasvara studiens syfte har en litteraturstudie där studier med
kvalitativ design ska utgöra föreliggande studies resultat kvalitetsgranskats för att göra en överskådlig utvärdering på studiens eventuella svagheter och styrkor (Polit & Beck 2014). Samtliga tio studier som lästes i fulltext gick vidare till kvalitetsgranskning. Dessa kvalitetsgranskades enligt en bedömningsmall för kvalitativa studier, framtagen av SBU (2014) (bilaga 2). Författarna bedömde samtliga tio studier var för sig för att sedan jämföra resultaten med varandra. I de få situationer kvalitén på studierna bedömdes olika så fördes det resonemang och diskussioner mellan författarna för att nå en överenskommelse. För att en studie skulle anses inneha en hög kvalité skulle det bl.a. finnas tydligt beskrivna syften, urvalsprocesser, datainsamlingsmetoder och analysmetoder. Om studierna istället visade på några oklarheter gällande syfte, urval, datainsamling och analysmetoder ansågs studien ha en medelhög kvalité. Dock kunde dessa studier fortfarande vara en bra källa till information varpå de kunde inkluderas. Skulle studierna visa på
7
mycket brister beträffande syfte, urval, datainsamling och analysmetod ansågs den ha en låg kvalité (SBU 2017). Om alla kriterier utom en i kategorin för hög
kvalité uppfylldes ansågs den vara av hög kvalité. Artiklar med hög eller medelhög kvalité togs med till resultatet. Av de tio artiklar som ingick i granskningen bedömdes tre studier inneha hög kvalité medan sju stycken hade medelhög kvalité. De studier som har blivit inkluderade i denna litteraturstudie återfinns i en matrisform (bilaga 4). Studierna som utgör föreliggande studies resultat har fått en asterix (*) framför referensen i referenslistan.
Analys
Analysen av de tio artiklarna genomfördes enligt metoden latent innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2008). I denna analys genomfördes de första tre av följande fyra steg: identifiering av meningsbärande enheter, kodning av
kategorier, identifiering av centrala teman och utveckling av teorier eller modeller (a.a.). Först lästes artiklarna noggrant och flera gånger var för sig av
författarparet, så de meningsbärande enheterna utifrån syftet kunde identifieras, utan påverkan av varandra. När meningsbärande enheter identifierats började de delas in i kategorier som kodades i olika färger med överstrykningspennor. När sedan resultat uthämtats ur alla tio artiklar och de blivit färgkodade i kategorier sammanfördes de i teman som var passande, för att sedan kunna skrivas samman till ett resultat.
RESULTAT
Syftet var att belysa hinder vad beträffar patienters mobilisering efter höftfrakturer.
Totalt har tio artiklar använts för att inhämta resultatet till denna studien, varav nio är av kvalitativ studiedesign och en av mixad studiedesign där den kvalitativa delen av resultatet användes. Tre av artiklarna var av hög kvalitet (Gorman m.fl. 2013; Killington m.fl. 2016; Kondo m.fl. 2013) och sju av en medelkvalitet (Archibald 2003; Gesar m.fl. 2017; Gesar m.fl. 2016; Healee m.fl. 2017; Homel m.fl. 2012; Hommel & Bååth 2015; McMillan m.fl. 2013). Fyra av studierna är genomförda i Sverige (Gesar m.fl. 2017; Gesar m.fl. 2016; Homel m.fl. 2012; Hommel & Bååth 2015), en studie i Japan (Kondo m.fl. 2013), en utförd i Kanada (Gorman m.fl. 2013), två kommer från Storbritannien (Archibald 2003; McMillan m.fl. 2013), en från Australien (Killington m.fl. 2016) och slutligen en från Nya Zealand (Healee m.fl. 2017).
Studierna som använts har visat vilka hinder som finns för patienterna med sin mobilisering efter en höftfraktur. Det framkom att det finns flera faktorer som påverkar patienterna i sitt arbete med mobilisering och återhämtning. Därför har de delats in i tre teman med två till tre kategorier vardera (tabell 2). Teman och kategorierna var som följer; Patienten själv som motgång med kategorierna
fysiska faktorer samt psykiska faktorer, Att vara beroende av någon annan med
kategorierna vårdpersonalens kunskap, rutiner inom vården och information och
miljöfaktorn med kategorierna väder och transport samt omgivningen, som i
följande text kommer att presenteras var för sig.
8
Tabell 2. Huvudteman och kategorier
Huvudteman Patienten själv som motgång
Att vara beroende av någon annan
Miljöfaktorn
kategorier Fysiska faktorer Psykiska faktorer
Vårdpersonalens kunskap
Rutiner inom vården Information
Väder och transport Omgivningen
Patienten själv som motgång
I majoriteten av studierna uttryckte patienterna att de handskades med sina egna problem från deras egna kropp i sin rehabilitering efter höftfrakturen (Archibald 2003; Gesar m.fl. 2017; Gesar m.fl. 2016; Gorman m.fl. 2013; Homel m.fl. 2012; Killington m.fl. 2016; Kondo m.fl. 2013). Problemen de upplevde som hinder i sin mobilisering presenteras i två kategorier som var fysiska faktorer och psykiska
faktorer. Studierna av Gesar m.fl. (2017) och Gorman m.fl. (2013) visade på att
problemen med begränsad rörlighet, smärta, svaghetskänsla i benen, dålig balans, fatigue och brist på motivation låg kvar flera månader fram i tiden efter att en patient drabbats av en höftfraktur och inte bara i det akuta samt initiala skedet.
Fysiska faktorer
De fysiska faktorerna patienterna uppgett som hinder i att utföra sin mobilisering var smärta, känsla av fatigue, andra skador och sjukdomar, balans, svaghet och
ko-morbiditet (Gesar m.fl. 2016; Gorman m.fl. 2013).
Patienterna upplevde att smärta vid operationsområdet uppstod vid mobilisering vilket ledde till att de kände obehag och rädsla inför mobiliseringen (Kondo m.fl. 2013). Enligt Hommel m.fl. (2012) upplevde patienterna ofta en stor smärta de första dagarna postoperativt när de skulle resa sig ur sängen, de upplevde sina ben som stela samt tunga och var därför svåra att förflytta. Även att sitta på en stol eller toalettstol var smärtfyllt (a.a.). Smärtan berodde ofta på att patienterna fått dålig koordinering av smärtlindring, vilket ledde till att de inte ville mobilisera sig (Killington m.fl. 2016). Det kunde dröja många veckor innan patienterna fick en adekvat och konstant dos med smärtlindring för att kunna mobilisera sig
smärtfritt. Dock ledde medicineringen i vissa fall till konfusion hos patienterna, vilket bidrog till en ny faktor till utebliven mobilisering när smärtan väl var hanterbar (a.a.). Även illamående uppstod vid behandling med smärtlindring och bidrog till att patienterna förblev stilla (Archibald 2003). Vid en uppföljning fyra månader efter skadan uppgav patienterna att de fortfarande hade problem med fysiska hinder som lett till minskad rörlighet, försvagade benmuskler och dålig balans (Gesar m.fl. 2017).
Fatigue uppstod då patienterna sov dåligt på nätterna när de var inneliggande på vårdavdelningen, vilket ledde till att de inte orkade mobilisera sig (Hommel m.fl. 2012). Det som störde deras nattsömn var att det ibland kom nya patienter till rummet eller att medpatienterna på rummet förde oväsen såsom snarkningar m.m. Patienterna, i brist på stimulans, sov och vilade även mycket under dagarna vilket bidrog till att de inte kunde sova på nätterna (a.a.).
9
Psykiska faktorer
De psykiska hindren var en ytterligare stor faktor till att patienterna hade svårt att mobilisera. Känslan av osäkerhet, ångest, rädslan för att falla, brist på motivation, dåligt självförtroende, frustration och depression var de faktorer som hindrade patienterna psykiskt att mobilisera sig (Gesar m.fl. 2017; Gesar m.fl 2016; Gorman m.fl. 2013; Kondo m.fl. 2013). Enligt Hommel m.fl. (2012) uppstod biverkningar som hallucinationer av läkemedel som patienterna fick, vilket också ledde till immobilisering.
Motivationen ansågs vara en mycket stor nyckelfaktor till att en lyckad
mobilisering skulle kunna genomföras (Archibald 2003). Vissa patienter utryckte att de hade en egen motivation till att ta sig genom processen (Gesar m.fl. 2016) medan vissa patienter kände att de behövde stöd och motivation från
vårdpersonalen för att kunna ta sig genom rehabiliteringen (Archibald 2003). De patienter som kände sig ha tillräckligt med motivation kände att den kom från
kämpaglöden som de byggt upp genom sitt liv (Gesar m.fl. 2016). Viljan att
kunna gå igen, att få flytta hem till sitt egna boende och att återfå sin
självständighet var drivstenar hos dessa patienterna (Gesar m.fl. 2017). Någon patient uttryckte även sina dagliga aktiviteter såsom att gå till kyrkan var en drivkraft till att aktivera sig (Gorman m.fl. 2013). Dock fanns det fall där brist på motivation fanns hos patienterna och där de kände att de inte heller fick
tillräckligt med stöd, engagemang och motivation från vårdpersonalen (Archibald 2003; Killington m.fl. 2016). Patienterna kände om de hade fått motivation från personalen hade det kunnat stärka deras självförtroende och vilja till att ta hand om sig själv. Till exempel så kunde motivering i samband med personlig hygien eller gångträning göra att patienterna själva ville göra det vilket hade lett till att de gjort det mer (Archibald 2003). I vissa fall fick patienterna inkontinensskydd, vilket gjorde att de kände skam och ingen motivation till att mobilisera sig till toaletten (Kondo m.fl. 2013).
Problemen med rörligheten och den fysiska förmågan efter en höftfraktur påverkade den mentala hälsan negativt (Gesar m.fl. 2017). Patienterna upplevde att de inte fick tillräckligt med psykosocialt stöd under processen och att de inte blev sedda i sin helhet utan mest i det fysiska som objekt. Personalen hade behövt använda sig mer av ett holistiskt synsätt för att kunna stödja patienterna båda fysiskt och psykiskt. Att inte få något psykosocialt stöd ledde till att minskad delaktighet i sociala aktiviteter (a.a.).
Att vara beroende av någon annan
Vid en höftfraktur blev den drabbade ofta mindre självständig och därför
beroende av en annan part. Det kunde vara vårdpersonal, familj eller vänner som de behövde hjälp av. Även en lyckad operation kunde leda till en permanent nedsatt funktion vilket gjorde att patienten blev beroende av en annan person (Gesar m.fl. 2017). Patienterna beskrev det som jobbigt att vara beroende av en annan person, då de ville vara självständiga (Gesar m.fl. 2016). Samtidigt bidrog detta till socialt stöd vilket de också tyckte var viktigt i återhämtningsprocessen (a.a.). De faktorer som hindrat patienterna till mobilisering vad beträffade beroendet av andra var vårdpersonalens kunskap, rutiner inom vården och
10
Vårdpersonalens kunskap
Vårdpersonalens kunskap handlade om tre saker. För det första hur mycket kunskap de hade om själva höftfrakturen och övriga sjukdomar som patienterna led av (Killington m.fl. 2016). För det andra hur de använde sig av sin kunskap till att motivera och stötta patienten (Healee m.fl. 2017). Till sist hur de samarbetade med och samordnade andra arbetskategorier för att göra det så bra som möjligt för patienten (Archibald 2003).
Patienter som led av kognitiv svikt fick ofta ett sämre stöd från sjuksköterskor, fysioterapeuter och läkare när de drabbats av en höftfraktur (Killington m.fl. 2016). Att de som led av kognitiv svikt såsom demens hade sämre förutsättningar för att återgå till sin mobilisering berodde alltså inte på deras sjukdom utan att deras förutsättningar blev sämre då personalen inte hjälpte dem lika mycket som de utan kognitiv svikt, vilket ledde till minskad följsamhet och mindre
mobilisering (Killington m.fl. 2016). Vårdpersonal som jobbade inom
äldreomsorgen kände frustration över att vårdpersonalen på sjukhuset inte hade tillräckligt med kunskap, erfarenhet eller förståelse för patienter med demens. Personalen inom äldreomsorgen kände i sin tur själva att de inte hade tillräckligt med kunskap om mobilisering och säker förflyttning för att kunna hjälpa
patienterna när de fick komma hem till äldreboendet igen. Denna brist på kunskap ledde till att patienter, speciellt de med demens och annan kognitiv svikt fick mindre hjälp av vårdpersonalen med sin mobilisering. Vårdpersonalen på äldreboendena efterfrågade undervisning för att kunna hjälpa patienterna med säker mobilisering (a.a.).
För att förhindra utebliven mobilisering av patienterna behövde sjuksköterskorna använda sin kunskap till att motivera och engagera patienterna att själva bidra i sin omvårdnad och mobilisering under hela återhämtningsprocessen (Healee m.fl. 2017). Vissa patienter drabbades av hallucinationer i samband med smärtlindring vilket gjorde att de blev oroliga och inte ville gå upp och röra på sig (Hommel m.fl. 2012). När då sjuksköterskorna med sin kunskap berättade om
biverkningarna så gjorde det att patienterna kände sig tryggare och säkrare varpå oron försvann och de kände förtroende till personalen (a.a.).
Att sjuksköterskorna hade en bra kommunikation och samordning mellan fysioterapeuter, undersköterskor och läkare var en viktig aspekt för att kunna smärtlindra rätt och påbörja mobilisering (Hommel m.fl. 2012). Det som gjorde att brister uppstod i detta området var att sjuksköterskorna involverade patienterna för lite i sin samordning och motiverade patienten för lite till en lyckad
rehabilitering (Archibald 2003). Sjuksköterskorna tog inte reda på tillsammans med patienten vad som orsakade höftfrakturen, vad patientens egna förväntningar var och hur patientens levnadsplats såg ut. Detta var viktig information för att kunna anpassa rehabiliteringen så bra som möjligt individuellt (a.a.).
Rutiner inom vården
Under de första vårddagarna kände sig patienterna optimistiska för framtiden (Gesar m.fl. 2016). Men med tiden så föll de in i de rutiner som fanns på
vårdavdelningen, vilket gjorde att de kände sig passiva. Det låga inflytandet över sin vård gjorde att de började tvivla på sin egen förmåga, vilket gjorde att de kände sig oroliga över framtiden. Under tiden de låg inne på sjukhuset blev de tillsagda att inte utföra vissa aktiviteter ensamma och att de inte fick gå utan assistans. Men samtidigt förväntades de kunna utföra ADL på utsatta tider som de
11
inte fick bestämma själv, vilket de tyckte var svårt att anpassa sig till, vilket gjorde att de blev mer passiva. De kände sig även konfunderade över vilka förväntningar personalen hade på dem då de inte fick göra vissa saker själva medan det förväntades att göra vissa saker själv. Patienterna hade då önskat att få konfirmation från vårdpersonalen på att de gör rätt för att öka deras
självförtroende. På rutin fick de även tilldelat sig ett gåbord, vilket patienterna såg som en symbol för sjukdom (Gesar m.fl. 2016). Olika personal hade olika rutiner hur de utförde mobilisering med patienterna, vilket gjorde att de kände sig osäkra då alla inte körde efter samma rutin (Healee m.fl. 2017).
Information
Patienterna upplevde att information var viktigt för dem att få för att kunna göra överväganden om mobiliseringen (McMillan m.fl. 2013). Om de fick information om själva mobiliseringen, vad den hade för effekt och risker samt råd,
uppmuntran och feedback så kunde patienterna känna sig säkrare och mer
motiverade till mobilisering. Informationen skulle ges både muntligt och skriftligt. Rätt och konkret information ansågs minimera risker och missförstånd bland patienterna och gav därmed patienterna en bättre möjlighet till ökad förståelse för sin hälsosituation (a.a.).
Miljöfaktorn
Patienterna uttryckte att det fanns faktorer kopplat till miljön runt omkring sig som hindrade dem till att mobilisera sig. Miljöfaktorerna berörde hur
omgivningen omkring dem var anpassad till deras nedsatta rörlighetsförmåga både i hemmet (Gesar m.fl. 2016) och på vårdavdelning (Archibald 2003) samt att vädret hade en påverkan och brist på transport (Gorman m.fl. 2013).
Väder och transport
Enligt Gorman m.fl. (2013) påverkades patienternas mobilisering negativt av vädret och att de ofta hade svårt att få tag på transport om de ville någonstans. Om patienterna vill göra någon aktivitet utanför hemmet kände de att detta krävde mycket planering, vilket ledde till att de blev mindre spontana och mer isolerade inomhus (Gesar m.fl. 2017). Vid aktiviteter utanför hemmet upplevde de att de ofta behövde hjälp av närstående för att kunna ta sig dit och genomföra
aktiviteten. Även detta ledde till att de struntade i att göra aktiviteten då de inte ville vara till besvär för sina närstående (a.a.).
Omgivningen
Patienterna såg sin förändrade levnadssituation i hemmet som ett hinder i sin mobilisering då deras hemmiljö inte alltid var anpassat för en rörelsehindrad (Gesar m.fl. 2016). I vissa fall ansåg patienterna att den dåliga anpassningen för rörelsehindrade på sjukhuset var en anledning till att de inte blev mobiliserade som de borde (Healee m.fl. 2017; Hommel m.fl. 2012). När patienterna skulle äta var möblerna som fanns på sjukhusavdelningens matsal inte tillräckligt bra att de med sin skada kunde sitta där. Det ledde till att patienterna då låg kvar inne på sitt rum och åt i sängen, vilket gjorde att de gick miste om mobilisering och det sociala sällskapet (Hommel m.fl. 2012), vilket också har visat sig vara viktigt (Gesar m.fl. 2017). Sjuksköterskorna på avdelningen borde ta hänsyn till att det finns en bra och gedigen miljö som patienterna kan mobilisera sig i, till exempel genom att flytta på saker som är i vägen eller tillhandahålla bra gånghjälpmedel (Archibald 2003). I studien gjord av Healee m.fl (2017) fanns det brist på bra gånghjälpmedel såsom gåbord, rollator, käppar m.m. till patienterna, samt att det
12
även här var dåligt med utrymme för patienterna att kunna röra sig fritt med sina hjälpmedel. Hommel & Bååth (2016) kom i sin studie fram till att många patienter skickades tillbaka till sin institutionsvård redan efter cirka nio dagar. För en del av patienterna var detta bra och för andra dåligt. För de patienter som led av demens sågs det som positivt då de kunde återhämta sig i en miljö som de var bekanta i. Men för många var det negativt då flera äldreboende inte hade resurser till att hjälpa patienterna med sin mobilisering varpå de istället blev satta i rullstol (a.a.).
DISKUSSION
Diskussionen kommer vara indelad i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen kommer den använda metodens
tillvägagångsätt och kvalitet diskuteras, samt vad som varit fördelar och nackdelar med den utifrån litteratur från Forsberg och Wengström (2015), Forsberg och Wengström (2008) och Polit och Beck (2014). I resultatdiskussionen diskuteras och sammanknyts det resultat som studien kommit fram till, samt jämförs och sammankopplas med annan litteratur.
Metoddiskussion
Syftet var att belysa hinder vad beträffar patienters mobilisering efter höftfrakturer.
Val av metod
Polit och Beck (2014) förklarar litteraturstudier såsom en typ av sammanställning av ett forskningsområde som belyser en särskild fråga och litteraturstudien kan också syfta till att undersöka vad som är känt och inom vilka forskningsområden det eventuellt kan finnas kunskapsluckor. Valet att genomföra en litteraturstudie med kvalitativ design valdes då detta används för att kunna beskriva, förstå, förklara och tolka bland annat erfarenheter, uppfattningar och upplevelser (Forsberg & Wengström 2008; Polit & Beck 2014). En empirisk studie hade istället kunnat genomföras för att svara på syftet genom att intervjua och undersöka patienternas upplevelser som var inneliggandes på sjukhus för en höftfraktur. Dock ansågs tiden som var avsatt för examensarbetet som begränsat varpå en litteraturstudie genomfördes. En klar fördel med att studera kvalitativa studier är att resultatet tenderar bli mer personligt och det ges möjlighet att förstå patienternas erfarenheter beträffande mobilisering. Dock kan det också vara en klar nackdel då kvalitativa studier oftast grundas på ett mindre antal deltagare, varpå det kan vara svårt att generalisera resultatet då det inte finns en större grupp deltagare som studeras (Forsberg & Wengström 2015).
Metodprocessen har följt en tydlig arbetsgång och struktur från aktuell
metodlitteratur (Forsberg & Wengström 2015; Forsberg & Wengström 2008). Även Polit och Beck (2014) har använts för att styrka processen från Forsberg och Wengström (2015) samt Forsberg och Wengström (2008). Initialt i arbetet valdes Forsberg och Wengström (2015) som metodlitteratur och deras struktur togs efter. När metoden skulle förtydligas fanns enbart en äldre upplaga av Forsberg och Wengström (2008) tillgängligt via universitetets bibliotek. Böckerna ansågs inte ha reviderats avsevärt varpå den tidigare upplagan valdes för att kunna förtydliga metodavsnittet och komplettera otydliga avsnitt.
Om denna litteraturstudie hade gjorts om igen hade säkerligen en metod av likadan struktur genomförts då det är första gången en litteraturstudie av denna
13
omfattning genomförts. Tidsplaneringen upplevdes som begränsad med tidsbrist mot slutet av examensarbetet. En bättre planering med tydligare och fler konkreta mål hade förmodligen hjälpt vid ytterligare en litteraturstudie med bakgrund mot den erfarenhet som har inhämtats. Dessutom hade databassökningarna säkerligen genomförts snabbare eftersom det via erfarenheten har inhämtats en viss rutin och kunskap på hur sökningar kan ske på ett systematiskt vis. Mer tid och större fokus hade då kunnat riktas mot beskrivningen av metod, resultat och diskussion av dessa.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna var satta till vuxna personer över 18 år som har behandlats för en höftfraktur. Då höftfrakturer oftast drabbar äldre människor är det möjligt att en högre ålder hade haft en högre relevans, om till exempel
inklusionskriterierna istället hade varit personer över 65 år. Det är möjligt att sökresultatet av studier hade haft ett annat utfall än det som erhölls. Dock anses inte resultatet i denna litteraturstudie blivit påverkat avsevärt då informanterna i samtliga analyserade studier var över 65 år gamla. Studier gjorda i andra länder valdes att inte exkluderas då det ansågs att de kunde ge en inblick i hur problemet ser ut internationellt.
Datainsamling
I början av processen utfördes en pilotsökning i tre utvalda databaser, PubMed,
CINAHL och PsycINFO, detta för att undersöka om det fanns tillräckligt underlag
för att besvara formulerat syfte. Initialt var syftet att undersöka sjuksköterskans upplevelser om vilka faktorer som kan hindra henne i att mobilisera sin patient som genomgått en höftoperation. Tyvärr, var underlaget inte tillräckligt stort och det upptäcktes att detta är ett ämnesområde som är sparsamt forskat på. Flertalet av studierna som sökningarna gav talade istället för att det fanns fler studier att tillgå när det handlade om patientens upplevelser av mobilisering och hinder i att utföra mobilisering efter en höftfraktur. Därav ändrades syftet till att belysa vilka faktorer som hindrar patienters mobilisering efter en höftfraktur. Vid sökningar i databasen PsycINFO erhölls inga relevanta studier och därför valdes denna databas bort och studier inhämtades från CINAHL och PubMed. Sökningar i två databaser ansågs ge en tillräcklig bredd av studier (Forsberg & Wengström 2015), därför kunde PsycINFO uteslutas utan att relevant forskning uteblev.
När de systematiska sökningarna gjordes uppmärksammades det att det fanns ett stort underlag av kvantitativa studier som berörde ämnet. Detta kan kanske delvis förklaras genom att det aldrig sökte på ordet ”kvalitativ” utan sattes större fokus på sökord såsom hinder, mobilisering, höftfraktur och postoperativt. Dock ansågs det att ett tillräckligt underlag med kvalitativa ansatser hade erhållits för att kunna svara på syftet.
Genom att använda booleska termer såsom OR och AND kunde författarna kombinera olika söktermer inom samma område för att på så sätt skapa olika sökblock. Vid användning av termen AND erhålls ett smalare sökresultat eftersom begrepp då kopplas samman (Forsberg & Wengström 2008). Detta kan vara bra för att identifiera specifika artiklar beträffande syftet, dock kan det även bidra till bortfall. Genom att använda termen OR erhålls ett bredare sökresultat då
synonyma begrepp kan användas samtidigt. Detta kan vara bra då det inte blir en låsning på ett enstaka begrepp. Men det kan även bidra till en för stor mängd sökträffar (a.a.). Ämnesordsökning såsom MeSH användes ej då sökningarna i
14
fritext genererade ett godtagbart sökresultat som inte var för brett. Artiklar som var relevanta gick att inhämta genom fritextsökningar.
Urval
En av studierna hade en mixad studiedesign, både kvantitativ och kvalitativ, dock togs bara det kvalitativa resultatet med i granskningen. Denna studie bedömdes ändå i sin helhet till att vara av hög kvalité då det fanns tydliga metoder avseende både den kvalitativa och kvantitativa delen. Även resultatet var uppdelat utifrån de olika studiedesignen, vilket gjorde att endast de kvalitativa resultatet kunde inhämtas.
Kvalitetsgranskning och analys
Kvalitetsgranskningen genomfördes med stor hjälp av SBU:s (2017)
granskningsmall för kvalitativa studier. SBU är ansvarig för att systematiskt utvärdera och granska evidens inom bland annat medicin och omvårdnad (SBU, 2017) varpå det anses att granskningsmallen som är antagen i deras regi är tillförlitlig och väl beprövad att använda för granskning av studier. Denna mall anses bra då den ger ett mått på studiers kvalitet. Genom att göra bedömningen först var för sig anses detta som en styrka då oberoende bedömningar gjorts. Vid de tillfällena studierna fick olika bedömning fördes diskussion för att komma fram till ett enat resultat, vilket anses styrka bedömningen ytterligare. Analysen
utfördes genom metoden latent innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2008), dock användes bara tre av fyra steg. Det fjärde steget som var utveckling av
teorier och modeller användes inte eftersom denna studie inte syftade till att ta
fram teorier och modeller. Användandet av de resterande delar av analysen resulterade i att relevanta teman och kategorier kunde identifieras och ge struktur till resultatredovisningen.
Tillförlitlighet
I kvalitativa ansatser avgörs forskarens perspektiv om hur tolkningar skall göras (Forsberg & Wengström 2008). Om perspektivet ändras, vilket det har gjort i denna litteraturstudie då syftet ändrades, så kan tolkningen ha blivit påverkad. Dock har analysen utgått från att kunna beskriva, tolka, förstå, och förklara resultatet i studierna som har blivit studerade.
Något som diskuterades tidigt under arbetsprocessen var att kvalitativa studier redan har tolkats en gång av forskarna i respektive studie. Detta är ett fenomen när författarna eventuellt använder sig själv med sin förförståelse som ett eventuellt redskap när analysen görs (Forsberg & Wengström 2015). Därför är det
uppmärksammat i denna litteraturstudie att det material som har studerats redan har blivit tolkat en gång tidigare eftersom det är en litteraturstudie som har genomförts.
Vid analys av litteraturstudier kan de uppstå så kallad bias, systematiska fel. En möjlig bias kan vara att språken i studierna som blev studerade var skrivna på engelska. Då svenska är modersmålet kan det vara möjligt att vissa översättningar inte har blivit exakta och identiska i förhållande till vad den engelska texten vill förmedla. Översättningar har gjorts på ett korrekt vis i största möjliga mån, men det är uppmärksammat att vissa översättningar har blivit modifierade för att likna svensk terminologi. En annan möjlig bias är att flera artiklar kan ha blivit
exkluderade då de var avgiftsbelagda, varpå relevanta resultat för syftet kan ha blivit negligerade. Det kan vara svårt att generalisera resultatet då analysen endast
15
utgår från tio studier. Däremot visar studierna på att det finns ett likartat problem internationellt.
Resultatdiskussion
Föreliggande studies syfte var att belysa hinder vad beträffar patienters mobilisering efter höftfrakturer.
Denna litteraturstudie visar på att det finns ett flertal faktorer (Archibald 2003; Gesar m.fl. 2016; Hommel m.fl. 2012; Killington m.fl. 2016; McMillan m.fl. 2013) som kan påverka till varför patienten hindras från att mobilisera. Eftersom höftfrakturer är den vanligaste förekommande frakturen för människor över 80 år (Davenport m.fl. 2014) och att incidensen i Sverige är över 18 000 per år är det överraskande att faktorer såsom brist på kunskap hos personalen (Killington m.fl 2016), brist på information (McMillan m.fl. 2013), dålig smärtlindring och koordination mellan professioner (Hommel m.fl. 2012) samt motivation
(Archibald 2003; Gesar m.fl. 2016) fortfarande föreligger. Dessa faktorer kan leda till komplikationer såsom pneumonier och delirium (Folbert m.fl. 2017) samt att patienten riskerar att hamna i stor beroendeställning till andra personer, t.ex. vårdpersonalen p.g.a. bristande information och motivation (Adam 2013).
Patienten själv som motgång
Föreliggande studies resultat visade att patienterna såg sig själva och sin egen förmåga som ett hinder i att utföra sin rehabilitering.
Med korrekt omhändertagande (Socialstyrelsen 2017) och med en bra mobilisering som förbättrar patientens rörlighet (Gattinger m.fl. 2014) kan komplikationer, exempelvis pneumonier till viss del förebyggas då kroppen vid mobilisering påverkas fysiologiskt vid rörelse såsom en ökad andningsfrekvens vilket kan minska risken för atelektaser och därmed pneumonier (Holm & Hansen 2000). Dessutom har mobilisering en rad andra gynnsamma fysiologiska effekter på kroppens funktion och genom att stimulera dessa kan ytterligare
komplikationer förebyggas, t.ex. ger mobilisering effekter såsom minskad smärta, ökad metabolism och ökad tarmperistaltik (a.a.).
Föreliggande studies resultat visade att patienterna uppgav bland annat illamående i samband med smärtlindring (Archibald 2003), dålig koordinering av
smärtstillande (Killington m.fl. 2016), smärta vid operationsområdet (Kondo m.fl. 2013) och begränsad rörlighet samt svaghetskänsla i benen (Gorman m.fl. 2013) som stora faktorer på varför de självmant avstod mobilisering. Detta kan kopplas ihop med att flertalet patienter drabbas av en sämre gångförmåga vilket leder till att patienten får en sämre livskvalité samt att det skulle kunna ha en negativ inverkan på patientens sociala liv (Socialstyrelsen 2017). Dålig koordinering av smärtlindring (Killington m.fl. 2016) kan förmodligen kopplas till att patienterna avstod mobilisering då smärtan var outhärdlig vid mobilisering samt att
patienterna kände att de var tvungna till att be om hjälp och blev därmed mindre självständiga och hamnade således i beroendeställning (Adam 2013;
Socialstyrelsen 2017). Hade patienterna fått motivering från vårdpersonalen hade det förmodligen stärkt patienternas självförtroende och även byggt upp deras självständighet (Archibald 2003; Gesar m.fl. 2017; Gesar m.fl. 2016; Killington m.fl. 2016). Därav är det av största vikt att vårdpersonalen använder sin kunskap om mobilisering och förmedlar denna samt motiverar och engagerar sina patienter
16
för att förhindra en utebliven mobilisering (Healee m.fl. 2017) samt förebygga komplikationer såsom pneumoni och ökad smärta (Folbert m.fl 2017; Holm & Hansen 2000). Genom att se till hela patienten ur ett helhetsperspektiv kan vårdpersonalen bidra positivt till patientens fortsatta rehabilitering.
Patienter som självmant avstod mobilisering relaterat till dålig smärtlindring (Hommel m.fl. 2012) kunde t.ex. undvika att gå på toaletten för att smärtan ej var hanterbar. Patienter som dessutom hade någon form av inkontinensskydd
upplevde en skam av att ha dessa skydd på sig och undvek också därmed
mobilisering till toaletten (Kondo m.fl. 2013). Detta styrks väl med att patienter i snitt genomgår cirka 16 minuters mobilisering per dag (Davenport m.fl. 2016) varpå underliggande faktorer såsom dålig smärtlindring (Hommel m.fl. 2012) och bristande motivering (Archibald 2003) utifrån patientens situation måste tas i beaktan av vårdpersonalen.
Att vara beroende av någon annan
Davenport m.fl. (2014) visade genom sin studie att patienter som vårdades inneliggandes på sjukhus för en höftfraktur genomgick tidsmässigt en liten mobilisering då patienterna uppskattades att bli mobiliserade under cirka 16 minuter per dag, varav resterande 23 timmar och 44 minuter spenderades som stillasittande. Faktorer såsom brist på kunskap hos personalen (Killington m.fl. 2016), brist på information (McMillan m.fl. 2013), dålig smärtlindring och koordination mellan professioner (Hommel m.fl. 2012) samt motivation (Archibald 2003; Gesar m.fl. 2016) kan tänkas ha en betydande roll varpå patienten hindrades från mobilisering. Detta fynd kan även styrkas genom
resultatet i litteraturstudien då patienterna kände sig mer osäkra och otrygga då de kunde känna en känsla av ångest, bristande motivation, rädsla för ytterligare fall samt dåligt självförtroende (Gorman m.fl. 2013; Gesar m.fl. 2016; Gesar m.fl. 2017; Kondo m.fl. 2013). Dessutom kunde patienterna känna att de kom i en beroendeställning till vårdpersonalen (Adam 2013) vilket patienterna kände som en stor ansträngning då patienterna önskade vara självständiga (Gesar m.fl. 2016). Dock kan det poängteras att patienterna till viss del får ett socialt stöd när de är i beroende av vårdpersonalen vilket patienterna också ansåg vara extremt viktigt (Gesar m.fl. 2016).
Ett av sjuksköterskans grundläggande element inom omvårdnad är mobilisering (Hommel & Bååth 2016) vilket även understryks av Holm och Hansen (2000) som poängterar vikten av att mobilisera vilket är en ytterst viktig del i patientens fortsatta rehabilitering. Enligt socialstyrelsen (2017) skall all hälso- och sjukvård ge ett korrekt omhändertagande som till viss del kan minska dödligheten efter en höftfraktur. Detta omhändertagande skall bestå av tidig operation, optimerad eftervård och särskilt mobilisering (a.a.). Dock framkommer det motsatta i resultatet då personer som lider av kognitiv svikt oftast fick en sämre omvårdnad avseende mobilisering (Killington m.fl. 2016), varpå komplikationer såsom pneumoni kan uppstå (Folbert m.fl. 2017). Söderqvist m.fl. (2009) visar i sin studie på att patienter med kognitiv svikt hade en större mortalitet än andra med normal kognitiv funktion p.g.a. sämre omhändertagande och förståelse för den kognitiva svikten (Killington m.fl. 2016). Därmed erbjuds inte alla människor med en höftfraktur, oavsett deras fysiska och kognitiva förmåga en likgiltig vård som socialstyrelsen (2017) nämner.
17
Trots den höga incidensen av höftfrakturer (1.26 miljoner) som förekommer varje år i världen (Davenport m.fl. 2014) bör det inte vara problem hos personalen att kunna motivera, engagera och stötta patienten till mobilisering (Archibald 2003). Det sociala samspelet mellan vårdpersonal och patient måste byggas på förtroende och personalen måste visa att de är villiga att motivera och engagera patienten i sin rehabilitering (Gesar m.fl. 2016; Killington m.fl. 2016). Motivation ansågs som en mycket stor nyckelfaktor för att patienten skulle kunna genomgå en lyckad mobilisering (Archibald 2003) men ändå tenderar patienten att hamna i beroendeställning och bli passiv och därmed undgå motivering och stöttning från personalen (Adam 2013) vilket kan resultera i att patienten förblir immobiliserad. Vårdpersonalen måste därför ge relevant och adekvat information till patienten för att patienten skall kunna erhålla en bättre förståelse för sin hälsosituation
(McMillan m.fl. 2013). Patienter som får en bra och gedigen information om sitt hälsotillstånd och om vad mobilisering kan ha för effekter samt läkemedels eventuella biverkningar tenderar att ha högre förtroende till personalen (Hommel m.fl. 2012; McMillan m.fl. 2013) varpå ett bättre samarbete mellan patient och personal kan erhållas. Patienten skulle även med sannolikhet ha en större följsamhet till personalen om ett förtroende till personalen etableras tidigt och personalen ges då möjlighet till att kunna motivera och engagera sin patient till mobilisering.
Resultatet visade att okunskap hos personalen (Killington m.fl. 2016) om
mobiliseringens effekter (Holm & Hansen 2000) visade sig genom att patienterna inom äldreomsorgen blev satta i rullstol direkt då äldreomsorgen inte hade de resurser som krävdes i form av personal och kunskap (Hommel & Bååth 2016). Detta kan visa sig genom att patienten eventuellt stärker sin oro och ångest samt rädsla för nya fall då patienten inte får tillfälle att bli motiverad och stärka sin självständighet och sitt självförtroende.
Miljöfaktorn
Föreliggande studies resultat visade att patienterna avstod tillfällen för
mobilisering då omgivningen omkring dem inte var tillräckligt bra för att enkelt kunna förflytta sig (Healee m.fl. 2017; Hommel m.fl. 2012). Märkbart var att patienterna endast mobiliserades under cirka 16 minuter per dag (Davenport m.fl. 2014) som samtidigt ligger kraftigt under WHO:s rekommendationer vad beträffar fysisk aktivitet för äldre personer (WHO 2010). När patienterna väl blev
mobiliserade var detta oftast i samband med patienternas toalettbesök eller i samband med måltidssituationer (Davenport m.fl. 2014). Anledningen till att patienterna mobiliserades så kraftigt under WHO:s rekommendationer (WHO 2010) kan bland annat vara för att miljön och utrustningen på sjukhuset inte var optimerat och anpassat fullt ut (Archibald 2003; Healee m.fl. 2017; Hommel m.fl. 2012). Healee m.fl. (2017) presenterade i sitt resultat att det oftast fanns en brist på gånghjälpmedel. Detta kan möjligtvis kopplas till patientens ökade oro och rädsla för nya fall (Gesar m.fl. 2017; Gesar m.fl. 2016; Gorman m.fl. 2013; Kondo m.fl. 2013). Dessutom kan en stor bidragande orsak till varför patienten förblev i sin säng vara att matsalens stolar inte var anpassade för patienter med skador såsom höftfrakturer, varpå de intog måltiderna i sängen (Hommel m.fl. 2012) vilket kan öka beroendeställningen ytterligare då patienten tydligt blir passiv och underställd vårdpersonalen och deras hjälp.
18
KONKLUSION
Det fanns flera faktorer som påverkade patienterna i sin rehabilitering med mobilisering och fysisk aktivitet. Hindren som upplevdes kom från patienterna själva i deras fysiska och psykiska förmåga men även p.g.a. vårdpersonalens kunskapsluckor och hur den fysiska miljön såg ut runtomkring dem. Patienterna upplevde att de inte blev sedda i sin helhet utan oftast i deras fysiska problem medan många även led av psykiska problem såsom ångest, oro, rädsla och brist på motivation. De upplevde även att rutiner och låg delaktighet i planering av deras framtid bidrog till att de tappade sin motivation och blev passiva. Samtidigt som den psykosociala delen var viktig för deras återhämtning så kände patienterna att den långvariga tiden med problem gjorde dem utmattade så de inte orkade umgås med vänner eller gå på sociala tillställningar. De såg sig själva som ett bekymmer då det krävdes mycket planering för deras deltagande och de var ofta beroende av att få hjälp av en närstående, vilket de inte önskade då de inte ville vara till besvär. Konklusionen blir sammantaget att sjuksköterskan måste se till helheten och inte fokusera på beståndsdelarna, utan se patienten ur ett holistiskt synsätt. På så sätt kan sjuksköterskan främja patientens mobilisering och hjälpa patienten att motverka och bearbeta hindren beträffande mobilisering.
FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Tidigare forskning har visat på att det sker obetydlig mobilisering av patienter efter en höftfraktur. Föreliggande studie har bidragit till en insyn i varför mobiliseringen uteblir sett utifrån patientens perspektiv. För att bidra med en bättre vård bör resultatet beaktas och tas upp till diskussion på ortopediska avdelningar. Till stor del handlar det om att patienterna vill blir mer sedda i sin helhet, mer ur ett holistiskt synsätt. Rutiner som går på rullband gör att flera patienter blir psykiskt nedtryckta. De vill gärna vara mer delaktiga och få mer information och kunskap om processen. Så för att bidra till mindre utebliven mobilisering skulle det behövas en reflektion över de rutiner som finns idag med patienternas perspektiv i beaktning. Det anses att personal skulle behöva göra patienterna mer delaktiga och ge dem mer information så att de får en bättre inblick i sin hälsosituation. Ökad kunskap och mer rutin på information skulle kunna bidra till en bättre vårdupplevelse för patienterna, vilket kan bidra till ökad rehabilitering och en bättre prognos.
Kunskap som inhämtats är bland annat att det finns en del faktorer som vårdpersonalen kan påverka beträffande detta problem. Framförallt har den psykologiska aspekten fått en större betydelse vad beträffar hur vi kan informera och motivera patienterna till välmående.
19
REFERENSER
*Artiklar som ingår i resultatet.
Adam P, (2013) Treatment of recent trochanteric fracture in adults. Orthopaedics
& Traumatology: Surgery & Research, 100, 75-83.
*Archibald G, (2003) Patients’ experiences of hip fracture. Journal of Advanced
Nursing, 44, 385–392
ASA, (2018). American Society of Anesthesiologistic > https://www.asahq.org/about-asa < (2018-03-15)
Davenport S. J, Arnold M, Hua C, Schenck A, Batten S, Taylor N. F, (2014) Physical Activity Levels During Acute Inpatient Admission After Hip Fracture are Very Low. Physiotherapy Research International, 20, 174-181
Folbert E. C, Hegeman J. H, Gierveld R, Van Netten J. J, Van der Velde D, Ten Duis H. J, Slaets J. P, (2017) Complications during hospitalization and risk factors in elderly patients with hip fracture following integrated orthogeriatric treatment.
Arch Orthop Trauma Surg, 137, 507-515
Forsberg C, Wengström Y (2015) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur & Kultur.
Forsberg C, Wengström Y (2008) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur & Kultur
Gattinger H, Stolt M, Hantikaninen V, Köpke S, Senn B, Leino-Kilpi H (2014) A systematic review of observational instruments used to assess nurses’ skills in patient mobilisation. Journal of Clinical Nursing, 24, 640-661
*Gesar B, Baath C, Hedin H, Hommel A, (2017) Hip fracture; an interruption that
has consequences four months later. A qualitative study. International Journal of
Orthopaedic and Trauma Nursing, 26, 43-48
*Gesar B, Hommel A, Hedin H, Bååth C, (2016) Older patients’ perception of
their own capacity to regain pre-fracture function after hip fracture surgery – an explorative qualitative study. International Journal of Orthopaedic and Trauma
Nursing,24, 50-58
* Gorman E, Chudyk M. A, Hoppmann A. C, Hanson M. H, Guy P, Sims-Gould J, Ashe C. M, (2013) Exploring Older Adults’ Patterns and Perceptions of
Exercise after Hip Fracture. Physiotherapy Canada, 2013, 86-93
*Healee J. D, McCallin A, Jones M, (2017) Restoring: How older adults manage
their recovery from hip fracture. International Journal of Orthopaedic and
Trauma Nursing, 26, 30-35
Holm S, Hansen E (2000) Pre- och postoperativ omvårdnad. Lund, Studentlitteratur
20
*Hommel A, Bååth C, (2016) A national quality registers as a tool to audit items
of the fundamentals of care to older patients with hip fractures. International
Journal of Older People Nursing, 11, 85-93
*Hommel A, Kock M-L, Persson J, Werntoft E, (2012) The Patient’s View of
Nursing Care after Hip Fracture. International Scholarly Research Network, 2012, 1-6
* Killington M, Walker R, Crotty M, (2016) The chaotic journey: Recovering
from hip fracture in a nursing home. Archives of Gerontology and Geriatrics, 67, 106–112
*Kondo A, Sada K, Ito Y, Yamaguchi C, Horii N, Adachi H, Fujimoto E, (2013)
Difficulties in life after hip fracture and expected hospital supports for patients and their families. International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing, 18, 191-204
*McMillan L, (2013) Balancing risk’ after fall-induced hip fracture: the older
person’s need for information. International Journal of Older People Nursing, 9, 249–257
Olsson L. E, Karlsson J, Waern E (2010) Höftfraktur hos äldre att bevara
patientens förmåga. Stockholm, Liber AB
Polit D & Beck C, (2014) Essentials of nursing research, Appraising Evidence for
Nursing Practice – 8 edition. Philadelphia, Wolters Kluwer - Lippincott Williams
& Wilkins.
Rikshöft, höftfraktur (2013). Rikshöft > http://rikshoft.se/hoftfraktur/ < (2018-05-07)
Rikshöft, om rikshöft (2013). Rikshöft > http://rikshoft.se/om-rikshoft/ < (2018-05-07)
SBU (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i
socialtjänsten: en handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU).
Socialstyrelsen, (2017). Socialstyrelsen >
http://www.socialstyrelsen.se/indikatorer/sokiindikatorbiblioteket/utvardering/dod lighetefterhoftfraktur < (2018-03-15)
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser.
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodi k.pdf (2018-04-11)
Söderqvist A, Ekström W, Ponzer S, pettersson H, Cederholm T, Dalén N,
Hedström M, Tidermark J, (2009) Prediction of Mortality in Elderly Patients with Hip Fractures: A Two-Year Prospective Study of 1,944 Patients. Gerontology,
21
Van Adrichem R. A, Debeij J, Nelissen R. G. H. H, Schipper I. B, Rosendaal F. R, Cannegieter S. C, (2014) Below-knee cast immobilization and the risk of venous thrombosis: results from a large population-based case– control study.
Journal of thrombosis and haemostasis, 12, 1461-1469
World Health Organisation (2010). Global Recommendations on Physical Activity
22
BILAGOR
Bilaga 1 - Sökresultat
Bilaga 2 - SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier Bilaga 3 - Bedömning av studiekvalitet (SBU 2017 s. 87) Bilaga 4 - Artikelmatris
23
BILAGA 1 – SÖKRESULTAT
Tabell 3. Sökresultat i databasen CINAHL1
Databas CINAHL
Sökord Träffar Lästa
titlar Gransk- ade abstrakt Lästa artikla r Granska de artiklar #1 Hip fracture 3839 #2 Hip surgery 5952 #3 Hip procedure 482 #1 OR #2, OR #3 35 35 #4 Mobilizatio n 3505 #5 Ambulation 3855 #4 OR #5 287 #6 Postoperati ve 40 509 #4 OR #5 OR #6 64 64 #7 Nursing 161 310 #4 OR #5 OR #7 53 #8 Obstacles 6520 #9 Difficulties 41,755 #10 Challenges 91,338 #4 OR #5 AND #8 OR #9 OR #10 274 130 25 #1 OR #2 AND #4 OR #5 52 52 17 2 2 #1 OR #2 AND #4 OR #5 AND #6 25 25 14 5 3 1
