om vi var fler”
En kvalitativ intervjustudie om
fysioterapeutens yrkesroll inom psykiatrisk
verksamhet
Ronja Holmberg
Caroline Jonsson
Fysioterapi, kandidat 2020
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
”Det skulle vara annorlunda om vi var fler”
- En kvalitativ intervjustudie om fysioterapeutens
yrkesroll inom psykiatrisk verksamhet
“It would be different if we were more numerous”
- A qualitative interview study on the professional
role of physiotherapists within psychiatric care
Caroline Jonsson Ronja Holmberg Examensarbete i fysioterapi Kurskod: S0090H Termin: HT19Handledare: Katarina Mikaelsson, universitetslektor Examinator: Tommy Calner, universitetslektor
2
Stort tack till…
… vår handledare, examinator samt opponenter för vägledningen under arbetets
gång, i med- och motgångar.
Vi vill särskilt tacka våra deltagare för deras intresse och medverkan i detta
examensarbete.
3 Abstrakt
Bakgrund: Den psykiska ohälsan ökar i landet och arbetet mot denna fortgår inom hälso- och sjukvården, varav fysioterapeuter i en del regioner saknas inom vuxenpsykiatrin, medans i andra beräknas fysioterapeuter utgöra upp till 2% av de verksamma professionerna. De
fysioterapeutiska interventionerna ger patienter inre verktyg för symtomhantering och ses som ett gott komplement till sedvanliga behandlingsinsatser, vid en mängd psykiatriska tillstånd. Det finns många studier som tyder på att inkludering av psykiatrisk fysioterapi vid behandling kan ge signifikant positivt utfall för välmående och psykisk hälsa. Samtidigt finns en avsaknad av evidens för de fysioterapeutiska arbetssätten inom psykiatrin. Således behöver fysioterapeutens roll förtydligas och stärkas för att en holistisk behandlingsplan ska kunna uppnås inom den psykiatriska vården. Syfte: Syftet med detta examensarbete var att beskriva fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av sin yrkesroll inom den psykiatriska verksamheten. Metod: Fem fysioterapeuter, verksamma inom fyra olika psykiatriska verksamheter, intervjuades. Varefter intervjumaterialet analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i fyra huvudkategorier och 14 subkategorier. Dessa huvudkategorier var “Ett komplext yrke med många kompetenser”, “En känsla av att inte räcka till”, “Vikten av att synliggöra fysioterapeutens unika kompetens”, “Samverkan, en viktig komponent för patientens rehabilitering”. Konklusion: Fysioterapeuter besitter unik kompetens, vilken är en betydelsefull del i patientens rehabilitering då fysioterapeutens perspektiv sammanbinder det mentala med det kroppsliga. För att främja patientens rehabiliteringsprocess förelåg en önskan om bättre samarbete. Förståelsen för yrket och dess roll ansågs vara begränsad, likaså antalet fysioterapeuter, vilket hindrade professionen att bistå alla patienter i behov av psykiatrisk fysioterapi.
4
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 6
1.1 Behandlingsmetoder ... 6
1.2 Mätinstrument ... 9
1.3 Fysioterapeutens roll inom psykiatrin ... 10
2. Syfte ... 12
3. Metod ... 12
3.1 Deltagare ... 12
3.2 Design ... 12
3.3 Egen förförståelse ... 12
3.4 Datainsamling ... 13
3.5 Dataanalys ... 13
3.6 Etiska överväganden ... 15
4. Resultat ... 16
4.1 Ett komplext yrke med många kompetenser ... 16
4.1.1 Fysioterapeutiska åtgärder ... 16
4.1.2 Bedömning & utvärdering ... 17
4.1.3 Tankar & känslor kring patientarbete ... 18
4.1.4 Kompetensen möjliggör & begränsar ... 18
4.1.5 Hur kompetensen hålls vid liv ... 19
4.2 En känsla av att inte räcka till ... 19
4.2.1 När tillgång till lokaler & utrustning brister ... 19
4.2.2 Önskan om att anställa fler fysioterapeuter ... 20
5
4.3 Vikten av att synliggöra fysioterapeutens unika kompetens ... 21
4.3.1 Förståelsen för fysioterapi underlättar arbetet ... 21
4.3.2 Att ha en plats eller att ta plats? ... 21
4.3.3 Därför behövs fysioterapeuter i psykiatrin ... 22
4.4 Samverkan, en viktig komponent för patientens rehabilitering ... 22
4.4.1 Behovet av samverkan mellan olika instanser ... 22
4.4.2 Klinikens rutiner för inkoppling påverkar patienters möjlighet till psykiatrisk fysioterapi ... 23
4.4.3 Interprofessionellt samarbete ger förbättrad patientvård ... 23
5. Diskussion ... 25
5.1 Metoddiskussion ... 25
5.2 Resultatdiskussion ... 28
6. Slutsats ... 32
6.1 Konklusion ... 32
6.2 Klinisk implikation ... 32
Referenser ... 33
Bilaga 1 - Information och förfrågan om medverkan i examensarbete
Bilaga 2 - Förfrågan om medverkan i examensarbete, Brev till verksamhetschef Bilaga 3 - Svarstalong
6
1. Bakgrund
Psykisk hälsa är på många håll i landet ett prioriterat utvecklingsområde inom hälso- och sjukvården då den psykiska ohälsan generellt sett ökar i samhället (Folkhälsomyndigheten, 2019a). 2018 angav hela 25% av populationen mellan 16–29 år att de hade ett nedsatt psykisk välmående och var femte person, mellan 16-84 år, har någon gång under livet fått diagnosen depression (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Som en del i utvecklingsarbetet inom den
psykiatriska verksamheten och det generella arbetet mot psykisk ohälsa finns fysioterapeuter till viss del representerade (Fysioterapeuterna, 2005; Uppdrag Psykisk Hälsa, 2016). Fysioterapi inom psykisk hälsa är en specialinriktning som baseras på tillgänglig forskning av bästa möjliga kliniska evidens (IOPTMH, 2015). Behandlingsarbetet syftar till att öka kroppskännedom och kroppsmedvetande för att förbättrad kroppslig funktion ska uppnås hos patienterna
(Fysioterapeuterna, 2005). Detta arbete utförs med kroppen, kroppsupplevelser, fysisk aktivitet och träning i centrum för att stärka tilliten till den egna förmågan och hjälpa splittrade individer att hitta tillbaka och uppleva sig själv som hel (IOPTMH, 2015; Mattsson, 2012).
Fysioterapeuter är sparsamt representerade inom psykiatrin i Sverige, i en del regioner finns ingen fysioterapeutisk kompetens tillgänglig medans i andra beräknas fysioterapeuter utgöra en andel på upp till 2% av de verksamma professionerna inom vuxenpsykiatrin (Uppdrag Psykisk Hälsa, 2016). Diagnosgrupper som fysioterapeuter arbetar mot inom psykiatrin är depression, förstämningssyndrom, utmattningsdepression, ångestsyndrom, fobier, maladaptiv stress, posttraumatiskt stressyndrom, somatoforma och dissociativa syndrom, ätstörningssjukdomar, tvångssyndrom, självskadebeteenden, psykossjukdomar och personlighetsstörningar
(Fysioterapeuterna, 2005). För dessa patientgrupper finns en rad kroppsterapeutiska metoder, pedagogiska metoder, rörelsebehandlingar, samt spänningsreglerande behandlingar som används av fysioterapeuter (Fysioterapeuterna, 2005).
1.1 Behandlingsmetoder
Den psykiatriska fysioterapin innefattar behandlingsarbete utifrån olika kroppsterapeutiska, pedagogiska, spänningsreglerande metoder samt fysisk aktivitet och beröring (Fysioterapeuterna, 2005). De kroppsterapeutiska metoderna inkluderar bland annat Basal kroppskännedom (BK) och psykomotorisk behandling, vilka syftar till att medvetandegöra och skapa förståelse för kroppen (Probst, Van Damme & Vancampfort, 2018a). Pedagogiska metoder, såsom Feldenkrais och psykoedukation, utgår ifrån att genom undervisning och ökad förståelse bryta negativt präglade
7 rörelsemönster och främja kroppsmedvetandet (Mattsson, 2012). Utöver detta kan olika
spänningsreglerande metoder, fysisk aktivitet och olika beröringsmetoder, såsom massage, med fördel användas av den psykiatriska fysioterapeuten (Fysioterapeuterna, 2005). I detta avsnitt beskrivs några av de vanligaste behandlingsmetoderna samt förtydligande av några vanligt förekommande termer som används i samband med dessa metoder.
Kroppsmedvetande behandlingsmetoder innebär ett uppmärksammande av kroppsliga rörelser
och upplevelser för att möjliggöra mer ändamålsenliga rörelsemönster samt verbalisera affektiva upplevelser (Lundvik Gyllensten & Gard, 2008). Metoder som inkluderas under detta begrepp är BK, psykomotorisk fysioterapi och Feldenkraispedagogiken (Lundvik Gyllensten & Gard, 2008). Behandling för förbättrad kroppsuppfattning inkluderar metoder för återbildning av gränsen mellan den egna kroppen och omgivningen, vilket många gånger kan ske genom massage eller taktil massage då beröringen assisterar i denna process (Lundvik Gyllensten & Gard, 2008). Det inkluderas också metoder som BK, avspänningsmetoder och rörelseträning (Lundvik Gyllensten & Gard, 2008).
Psykomotorisk terapi används vanligen som ett samlingsbegrepp för kroppsorienterade terapier,
vilket i sin tur indelas i aktivitets- och upplevelseorienterade (Probst, Knapen, Poot & Vancampfort, 2010). Den aktivitetsorienterade terapin syftar till att genom aktivitet uppnå förändring av beteenden och förbättra den sociala förmågan hos individen. I kombination med detta är lärandet en viktig aspekt för utveckling av samarbetsförmågan och förmågan att kunna relatera till andra människor. Den upplevelseorienterade terapin utgår ifrån att aktivt deltagande i fysisk aktivitet skapar förutsättningar för att personen skall konfronteras med sina beteenden eller kognitiva symtom. Då ställs krav på individen att uppmärksamma och komma i kontakt med sig själv. Detta utförs i en trygg miljö med kontinuerligt stöd från terapeuten för att skapa
förutsättningar för hantering av upplevelserna och modifiering av beteenden (Probst et al., 2010).
BK utvecklades som en arbetsmetod för psykiatrisk sjukgymnastik och grundar sig i enkla
kroppsrörelser, vilka syftar till att förankra “jaget” med kroppen och därav stärka kroppsjaget (Lundvik Gyllensten, Skoglund & Wulf, 2015). Inom BK beskrivs kroppsjag som den själsliga upplevelsen av kroppen och den kroppsliga manifestation denna upplevelse resulterar i (Lundvik Gyllensten et al., 2015). Patienten övar på att synkronisera andningen med grundläggande rörelser som hör hemma i vardagslivet och riktar sin uppmärksamhet mot sensorisk och mental aktivitet (Mattsson, 1998). BK används alltså för att stärka kopplingen mellan kropp och mentala
8 resurser (Näsman Boberg & Lindqvist, 2016) och är en av de vanligast förekommande insatserna hos verksamma fysioterapeuter inom psykiatrin (Johannesson & Wiik, 2010). Metoden har visat god effekt i kombination med sedvanlig behandling vid posttraumatiskt stressyndrom,
psykiatriska tillstånd med kroppsliga symtom, förstämningssyndrom och personlighetsstörningar (Blaauwendraat, Levy Berg & Gyllensten, 2017; Lundvik Gyllensten, Hansson & Ekdahl, 2003; Stubbs et al., 2014). Utöver att det är en dokumenterad effektiv metod beskrivs BK även som ett förhållningssätt som kan appliceras vid andra behandlingsformer, såsom hästassisterad terapi (Håkanson & Hane, 1998; Lundvik Gyllensten, 2012; Mattsson, 1998). När BK appliceras vid behandling kan en förståelse för kroppen och dess sätt att kommunicera utgöra en förutsättning för att stärka det störda kroppsjaget (Danielsson et al., 2013; Lundvik Gyllensten et al., 2015).
Avspänningsmetoder inkluderar metoder för både kroppslig och mental avspänning, att
åstadkomma en avslappningsrespons (Van Damme, 2018). Dessa metoder bygger till stor del på att stress många gånger manifesterar sig i kroppsliga symtom, genom aktivering av det
sympatiska nervsystemet. Det finns en rad olika metoder för detta, vilka syftar till att minska spänningar exempelvis genom andning och progressiv avspänning. Andningsövningar ses som användbara vid avspänning då dessa har en nära relation till det emotionella tillståndet, varav detta ofta appliceras i kombination med andra tekniker. Progressiv avspänning avser att, genom anspänning i enskilda kroppsdelar följt av relaxation, åstadkomma en lugnande effekt hos individen (Van Damme, 2018).
Psykoedukation går ut på att erbjuda information gällande diagnoser, livsstilsfaktorer samt hur
tankar, känslor och beteenden verkar i samförstånd mellan varandra (BUP, 2018). Barn- och ungdomspsykiatrin formulerar det enligt följande “Det handlar om samspelet mellan kropp och psyke, vad som sker när samspelet inte fungerar och vad som kan göras för att det ska bli bättre.” (BUP, 2018).
Fysisk aktivitet ingår även till stor del i fysioterapeuternas arbete inom psykiatrin, vilket syftar till
att säkerställa behovet av fysisk aktivitet när patienten, till följd av diagnosen, riskerar att utveckla sekundära fysiska besvär (Kolnes, 2011; Morres et al., 2019; Socialstyrelsen, 2017; Socialstyrelsen, 2018; Soundy et al., 2014; Stubbs et al., 2014; WHO, 2010). Det finns dessutom belägg för applicering av fysisk aktivitet vid behandling av psykiatriska tillstånd, främst vid behandling av depression då fysisk aktivitet/träning kan tillföra en antidepressiv inverkan på individen (Fox, 1999; Hamer, Stamatakis & Steptoe, 2009; Richardson et al., 2005; Statens Folkhälsoinstitut, 2011; Stubbs et al., 2014; WHO, 2010). “Med fysisk aktivitet avses all
9 kroppsrörelse som är en följd av skelettmuskulaturens sammandragning och som resulterar i ökad energiförbrukning” (Statens Folkhälsoinstitut, 2011, s. 27). Vardagsaktiviteter, promenader, cykling, friluftsliv, lek, fysisk belastning i arbetet och pulshöjande aktivitet ingår i begreppet. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar minst 150 minuters fysisk aktivitet i veckan på en måttlig intensitetsnivå, alternativt minst 75 minuter per vecka på hög intensitetsnivå (Folkhälsomyndigheten, 2019b; WHO, 2010). Olofsgård och Taube rapporterade år 2010 att 95%, av all legitimerad personal inom psykiatrisk verksamhet i Stockholms län, ordinerade fysisk aktivitet. Av dessa angav 52% att de gjorde det ofta eller alltid med syftet att behandla
psykiatriska sjukdomar, och 40% använde åtgärden ofta eller alltid i förebyggande syfte. Av den studerade populationen representerade fysioterapeuter 2 % av den legitimerade personalen, varav deltagarna utgjordes av 4 % fysioterapeuter (Olofsgård & Taube, 2010).
Utöver dessa fysioterapeutiska behandlingsmetoder är samtalsterapi vanligt förekommande inom psykiatrin, vilka kan användas av fysioterapeuter med vidareutbildning inom dessa
(Fysioterapeuterna, 2005). Några exempel är Acceptance and Commitment Therapy (ACT), som går ut på att patienten accepterar sin situation och sedan fokuserar på att uppnå ett meningsfullt liv trots sina besvär (Rovner & Skinta, 2018), samt kognitiv beteendeterapi (KBT), vilket enligt Socialstyrelsen (2019) syftar till “Att ersätta de tankar, känslor och beteenden som man antar skapar psykologiska problem med mer funktionella, och därmed minska symtom samt förebygga att de återkommer.”.
1.2 Mätinstrument
Fysioterapeuterna har egna undersökningsmetoder och utvärderingsinstrument, men använder sig även av andra generella instrument som är vanligt förekommande inom psykiatrin för de olika patientgrupperna. I detta avsnitt kommer några av fysioterapeuternas vanligaste mätinstrument beskrivas.
Body Awareness Scale Movement Quality and Experience (BAS MQ-E) är ett vanligt
förekommande mätinstrument och utspringer från BK samt International Classification of Functioning (ICF) (Fysioterapeuterna, 2005; Hedlund, 2014; Lundvik Gyllensten et al., 2015). Instrumentet, som är reliabilitetstestat och validerat, består av tre delar för att möjliggöra en helhetsuppfattning av patientens besvär: rörelsetest, frågeformulär om kroppen och
kroppsupplevelser samt upplevelsebaserad kvalitativ intervju (Fysioterapeuterna, 2005; Hedlund, 2014; Lundvik Gyllensten et al., 2015).
10
Body Attitude Test (BAT) är ett självskattningsformulär som utvecklades för kvinnor med
ätstörningar, för att bedöma graden av förvrängd kroppsupplevelse (Fysioterapeuterna, 2005; Probst, Van Coppenolle & Vandereycken, 1997; Probst, Vandereycken, Van Coppenolle & Vanderlinden, 1995). Formuläret innehåller 20 frågor beträffande bland annat den subjektiva upplevelsen av den egna kroppen, vilken attityd individen har gentemot kroppen samt
förankringen till kroppen (Probst et al., 1997; Probst et al., 1995).
The Exercise and Eating Disorder questionnaire (EED) är ett frågeformulär utvecklat för attityd
mot tvångsmässig träning vid ätstörningar (Danielsen, 2018). Formuläret täcker områden som tvångsmässig träning, positiv och hälsosam träning, medvetenhet kring kroppsliga signaler och träning med syfte mot vikt och form (Danielsen, 2018).
En Visuell Analog Skala (VAS) appliceras för att uppskatta individens subjektiva upplevelse av sin smärta (Unneby, 2019). Det är en tio centimeter lång linje där 0 = ingen smärta och 10 = värsta tänkbara smärta, varav patienten placerar ut en markör på linjen och terapeuten mäter avståndet. På så vis kan skala användas för både initial bedömning av den subjektiva intensiteten av smärtan, samt för utvärdering av behandlingsåtgärder (Unneby, 2019). VAS förekommer inte enbart för smärtskattning, skalan kan exempelvis användas vid ångestsyndrom för skattning av ångestrelaterade symtom där 0 = inte alls stressad/orolig/upprörd och 10 = väldigt
stressad/orolig/upprörd (Hornblow & Kidson, 1976).
1.3 Fysioterapeutens roll inom psykiatrin
Fysioterapeutens roll inom den psykiatriska vården tycks i sin helhet vara ett tämligen outforskat område och samtidigt relativt svårorienterat, då flera komplexa termer av angränsande natur har använts utan en konsensus kring den faktiska innebörden i sammanhanget (Mattsson, 2012; Probst & Skjaerven, 2018). Psykosomatik och psykoterapi är typiska exempel på termer som frekvent används i samband med fysioterapeutens arbete, men där psykosomatik saknar en gemensam definition samt anses vara en term som sjukvården alltmer lämnar i det förgångna (Klefbom, 2013; Mattsson, 2012). Dessutom kan psykiatrisk fysioterapi ses som svårdefinierat, det har bland annat diskuterats huruvida det är en form av psykoterapi eller inte (Hedlund, 2012). Psykoterapi, som är en psykologisk behandling utifrån en psykologisk teoribildning, har många gemensamma utgångspunkter med fysioterapins arbetssätt när det kommer till ett
kroppsorienterat perspektiv, affekt- och beteendefokusering, inlärningspsykologi och kognitiv forskning. Många fysioterapeuter har med sig den psykologiska teoribildningen, men den är inte
11 en nödvändighet för utövandet av psykiatrisk fysioterapi då professionen har egna metoder att förankra sig i (Hedlund, 2012).
De fysioterapeutiska interventionerna ger patienten tillgång till inre verktyg i hanterandet av sina symtom, till skillnad från exempelvis medicinering vilket ses som ett yttre verktyg (Danielsson et al., 2013). Patienter med diagnoser som är förknippade med obehag, exempelvis depression och ångest, löper stor risk för att distansera sig från dessa kroppsliga sensationer (Danielsson et al., 2013; Lundvik Gyllensten et al., 2015). Detta avståndstagande kan uttryckas i rastlöshet, aktivitet och muskelspänningar då detta omdirigerar uppmärksamheten, vilket resulterar i ett stört
kroppsjag (Lundvik Gyllensten et al., 2015). De fysioterapeutiska interventionerna kräver patientens delaktighet i behandling, vilket leder till ett patientcentrerat bemötande som stärker tilltron till den egna förmågan att hantera symtomen (Danielsson et al., 2013). Fysioterapeutiska interventioner tycks således ofta vara ett gott komplement till sedvanliga behandlingsinsatser för en mängd olika psykiatriska besvär och diagnoser (Catalán-Matamoros & Gómez-Conesa, 2018; De Ruiter, Gamble, Gueron, Kibet & O’Reilly, 2018; Diedens, Probst & Bredero, 2018; Probst, Diedens & Van Damme, 2018b; Vancampfort, Nyboe & Stubbs, 2018a). Varefter ett
kontinuerligt samarbete mellan vårdprofessioner bör förespråkas för att uppnå god patientvård med minskat lidande för patienten (Catalán-Matamoros & Gómez-Conesa, 2018; De Ruiter et al., 2018; Diedens et al., 2018; Probst et al., 2018b; Vancampfort et al., 2018a). Med en förenad utgångspunkt i farmaka, psykoterapi och fysioterapi kan sjukvården erbjuda en mer holistisk behandlingsplan vid psykiatriska tillstånd (Kolnes, 2012; Ölund, Danielsson & Rosberg, 2018). Den övergripande integrationen av fysioterapi inom psykiatrisk vård har dock sina brister som tycks rotar sig i att det finns en avsaknad av evidens för de fysioterapeutiska arbetssätten inom psykiatrin (Probst & Skjaerven, 2018). Samtidigt som det finns många studier som tyder på att psykiatrisk fysioterapi, med sina specifika behandlingsåtgärder och diagnosspecifika
behandlingar, kan ge signifikant positivt utfall för välmående och psykisk hälsa (Andrew, Briffa, Waters, Lee & Fary, 2019; Danielsson, Hansson Scherman & Rosberg, 2013; Probst &
Skjaerven, 2018; Soundy, Stubbs, Probst, Hemmings & Vancampfort, 2014; Stubbs et al., 2014). För att förverkliga denna holistiska syn behöver fysioterapeutens roll inom den psykiatriska verksamheten förtydligas och stärkas. Därav vill vi med detta arbete undersöka och belysa professionens roll i hopp om att bidra till det fortsatta utvecklingsarbetet.
12
2. Syfte
Syftet med detta examensarbete var att beskriva fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av sin yrkesroll inom den psykiatriska verksamheten.
3. Metod
3.1 Deltagare
Ett subjektivt urval användes där rekrytering skedde via en personlig inbjudan till verksamma fysioterapeuter inom en regions psykiatriska verksamhet i Sverige. Sex månaders klinisk
erfarenhet inom psykiatrin sattes som ett inklusionskriterie. Deltagande erbjöds i examensarbetet efter godkännande från respektive enhetschef. Inbjudan förmedlades via mejl tillsammans med ett informationsbrev, vilket var utformat efter de informationskrav som Olsson och Sörensen (2011) har specificerat (se bilaga 1 & 2), dessa har beskrivits djupare under etiska överväganden. Initialt godkännande gavs således via mejlkontakt, därefter gavs skriftligt medgivande vid intervjumötet (se bilaga 3).
Sex fysioterapeuter, verksamma inom psykiatrin, tillfrågades varav en inte besvarade förfrågan. Deltagarna bestod således av fem verksamma fysioterapeuter inom psykiatrisk vård, varav fyra kvinnor och en man från fyra olika arbetsplatser. Verksamheterna bestod av ätstörningsenhet, närpsykiatri, vuxenpsykiatri och rättspsykiatri. Yrkeserfarenhet varierade mellan sex månader till ca 20 år, därav fanns en spridning i kompetens och utbildningsgrad mellan deltagarna.
3.2 Design
Kvalitativa intervjuer genomfördes med deskriptiv design. Denna design valdes för att
möjliggöra insamling av deltagarnas individuella perspektiv för att en beskrivande och tolkande resultatredovisning samt -diskussion kunde genomföras (Olsson & Sörensen, 2011).
3.3 Egen förförståelse
Vid kvalitativ forskning är det alltid viktigt att ha författarens förförståelse i beaktning vid tolkning av resultatet då forskaren enbart kan beskriva fenomenet utifrån det egna begränsade perspektivet (Lundman & Graneheim, 2017). Författarnas utgångspunkt var från
13 psykiatrin. Teoretisk kunskap gällande patientgrupper och evidensbaserade behandlingsmetoder för fysioterapeuter vid psykiatrisk problematik (Allgulander, 2014; Biguet, Keskinen-Rosenqvist & Levy Berg, 2012) samt nationella riktlinjer och rekommendationer rådande fysisk aktivitet och psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2017; Socialstyrelsen, 2018), låg således till grund för den egna förförståelsen. Vidare saknade författarna egna erfarenheter beträffande det praktiska arbetet inom psykiatrin.
3.4 Datainsamling
Insamling av data skedde genom individuella intervjuer med öppna frågor, baserat på en hög grad av strukturering samt låg standardisering (Olsson & Sörensen, 2011). Innan datainsamlingen påbörjades genomfördes en provintervju, med en fysioterapeut som tidigare hade varit verksam inom psykiatrin. Intervjuguiden bevarades i sin originalform.
Samtliga intervjuer utfördes på ett standardiserat sätt, vid en bokad tid på 60 minuter, i ett enskilt rum på deltagarens arbetsplats. Intervjufrågorna ställdes av samma författare vid samtliga
intervjuer, vilka spelades in på två enheter. Författaren som ledde intervjuerna använde sig av respondentvalidering under samtalets gång, genom att sammanfatta det deltagaren delgett med egna ord. Intervjuernas längd varierade mellan 23 och 56 minuter, dessa transkriberades av den andra författaren, som närvarade under samtliga intervjuer för att möjliggöra en kontextuell förståelse av samtalet. Intervjuguide, bilaga 4.
3.5 Dataanalys
En kvalitativ innehållsanalys applicerades vid bearbetning av det manifesta innehållet, vilket innebar att det som explicit uttrycktes i texten låg till grund för analysen (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017; Lundman & Graneheim, 2017).
Första steget i analysen var transkribering, vilket innebar en noggrann avlyssning av de inspelade intervjuerna och en ordagrann återgivelse av dessa i skrift (Olsson & Sörensen, 2011). Den transkriberade texten lästes minst två gånger enskilt av de två författarna. Vidare plockade författarna individuellt ut meningsenheter relaterade till syftet i en transkriberad text. Sedan kondenserades meningsenheterna, det vill säga förkortades för att lyfta fram centralt innehåll gentemot syftet (Lundman & Graneheim, 2017). Efter detta steg i processen jämfördes resultaten från de enskilda analyserna, varefter utdrag av meningsenheter och kondensering av resterande
14 intervjutexter skedde i samråd mellan författarna. De kondenserade meningarna indelades i olika subkategorier, vilka sedan fördelades i huvudkategorier (Lundman & Graneheim, 2017), se tabell 1. Analysen granskades av arbetets handledare (Gunnarsson, 2002).
Tabell 1. Illustration av meningskondensering och kategorisering.
Meningsbärande enhet Kondensering Underkategori Huvudkategori
Ehh å sen också utifrån att eh ja e ensam
fysioterapeut de tycker ja e begränsande. De skulle va .. de skulle va
annorlunda om vi va fler. Ehm… om de kan ses som en begränsning men de .. ja-ja tycker att de e en begränsning.
Sen utifrån att jag är ensam fysioterapeut tycker jag är
begränsande. Det skulle va annorlunda om vi var fler.
Önskan om att anställa fler fysioterapeuter
En känsla av att inte räcka till
så de e begränsande … i övrigt så vet jag inte riktigt mer än det jag tidigare sagt att de i.. i den .. de e ändå inte alla patienter som f- som som .. får vetskap å ta del av att vi finns … å våran behandling … de kan ju va begränsande ibland.. ibland .. fortfarande så hittar vi ibland.. kommer upp patienter som har gått här i .. 10 år .. va den ha-har ja aldrig hört talas om .. de e ingen som har berättat de här för mig
Det är begränsande att inte alla patienter får vetskap om att vi finns och ta del av våra behandlingar. Fortfarande hittar vi ibland patienter som gått här i 10 år utan att vi blivit inkopplade.
Klinikens rutiner för inkoppling påverkar patienters möjlighet till psykiatrisk fysioterapi
Samverkan, en viktig komponent för patientens rehabilitering
15
3.6 Etiska överväganden
Examensarbetet förväntades utge vinster i form av en aktuell beskrivning av fysioterapeutens roll inom psykiatrin samt belysa möjliga utvecklingsområden. Detta ansågs vara betydelsefullt för deltagarnas kliniska arbete och kan på så vis överväga riskerna för deltagande.
En risk vid deltagande i detta examensarbete var det faktum att antalet fysioterapeuter som arbetar inom psykiatrin var så pass få att de fanns en risk för igenkänning. Detta kan också ha påverkat vilken information deltagaren beslutade att delge, utifrån en farhåga att bli igenkänd. Följande åtgärder applicerades för att minska denna risk. Frågor om utbildningsgrad samt kompetensområden ställdes, men presenterades inte tillsammans med övrig information som lämnades under intervjun. Dessutom numrerades inte deltagarna i resultatet (deltagare 1, deltagare 2 osv.) och följer således konfidentialitetskravet (Olsson & Sörensen, 2011). Detta beslut fattades för att läsarna inte skulle ha möjlighet att dra kopplingar mellan informanterna, utbildningsgrad och uttryckta åsikter. Detta kommunicerade författarna till deltagarna via ett informationsbrev som innehöll tydlig information om syftet och upplägget av examensarbetet, samt beskrivning av de moment och metoder som användes, se bilaga 1 och 2. Denna information formulerades med allmänt språkbruk för att säkerställa att de involverade personerna var helt införstådda i undersökningsprocessen, utifrån begriplighetskravet (Olsson & Sörensen, 2011). Här presenterades också den förväntade betydelsen av projektet samt eventuella risker, i samband med en precisering av innebörden av att medverka. Frivilligheten till deltagande samt rätten att avbryta denna förtydligades också i brevet tillsammans med giltig kontaktinformation till projektansvarig. Upplysning angående muntlig information inkluderades med
kontaktinformation.
Samtyckeskravet uppfylldes då informationsbrevet skickades ut till alla tänkbara kandidater, som sedan kunde välja att kontakta författarna. Konfidentialitetskravet uppnåddes genom att
information och det insamlade intervjumaterialet förvarades på en lösenordskyddad dator, utskrivna texter förvarades även i ett låst utrymme (Olsson & Sörensen, 2011).För att styrka nyttjandekravet, har ingen av den data som samlats in till examensarbetet kommit till användning utanför detta examensarbete.
16
4. Resultat
Utifrån syftet “att beskriva fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av sin yrkesroll inom den psykiatriska verksamheten”, resulterade dataanalysen i 14 subkategorier (se tabell 2) samt fyra huvudkategorier: Ett komplext yrke med många kompetenser; En känsla av att inte räcka till; Vikten av att synliggöra fysioterapeutens unika kompetens; Samverkan, en viktig komponent för patientens rehabilitering.
Tabell 2. Huvud- & subkategorier.
Huvudkategori Subkategori
Ett komplext yrke med många kompetenser Fysioterapeutiska åtgärder Bedömning & utvärdering
Tankar & känslor kring patientarbete Kompetensen möjliggör & begränsar Hur kompetensen hålls vid liv
En känsla av att inte räcka till När tillgång till lokaler & utrustning brister Önskan om att anställa fler fysioterapeuter När tjänster försvinner
Vikten av att synliggöra fysioterapeutens unika kompetens
Förståelse för fysioterapi underlättar arbetet Att ha en plats eller att ta plats?
Därför behövs fysioterapeuter i psykiatrin Samverkan, en viktig komponent för
patientens rehabilitering
Behovet av samverkan mellan olika instanser Klinikens rutiner för inkoppling påverkar patienters möjlighet till psykiatrisk fysioterapi
Interprofessionellt samarbete ger förbättrad patientvård
4.1 Ett komplext yrke med många kompetenser
4.1.1 Fysioterapeutiska åtgärder
Genomgående i intervjuerna var användningen av kroppsorientering och -uppfattning som vanliga insatser i patientarbetet, endast en av deltagarna använde inte denna behandlingsmetod i väntan på utbildningstillfälle. Dessa metoder baserades huvudsakligen på BK,
17 kan det behövas mindre insatser som är direkt kopplade till patientens symtom, exempelvis fyrkantsandning vid ångest.
FaR och/eller fysisk aktivering användes av alla deltagare, i varierande grad, varav gruppträning var ett vanligt sätt att aktivera patienterna. Intervention i grupp applicerades på olika sätt samt i olika situationer. Det framkom dock att inte alla patienter klarade av detta sociala sammanhang, i dessa situationer sågs gymträning som en fördelaktig metod för social träning genom fysisk aktivering. En överenskommelse mellan fysioterapeut och patient upprättades ofta för hur patienten ville uttrycka sin fysiska aktivering.
Psykoedukation var förekommande både som en gruppinsats och en individuell behandling, för informering kring livsstilsfrågor, fysisk aktivitet och psykisk ohälsa. Det förekom också
akupunktur och utprovning av tyngdtäcken för patienter med sömnstörningar. Akupunktur beskrevs dock som någonting som inte används regelbundet, det var andra behandlingsmetoder som prioriterades.
4.1.2 Bedömning & utvärdering
Den fysioterapeutiska utredningen beskrevs som viktig för att få en uppfattning av patientens besvär, hur patienten upplevde sina besvär men också för en klinisk utvärdering av behandlingen. En deltagare beskrev det på följande sätt:
“innan behandlingen så gör ja min egen bedömning även om behandlare bedömer att patient har fel kroppsuppfattning då vill jag göra min egen bedömning .. först å främst för att få bild hur
patienter ser på sig själv.. och den andra sen att mäta behandlingen om det funkar eller inte funkar”
Olika instrument för fysioterapeutisk bedömning framkom under datainsamlingen, det som nämndes var BAS och ISK (BAS MQ-E), BAT och frågeformulär för tvångsmässig träning. På en klinik utförde deltagarna även motoriska och neurologiska bedömningar vid utredning av neuropsykiatriska diagnoser. VAS nämndes även som exempel på utvärderingsinstrument. På en klinik hade dessutom ett frågeformulär utformats för att nå fler patienter, formuläret avgjorde om patienten var i behov av en fysioterapeutisk bedömning och kunde således erbjudas
fysioterapeutisk kontakt. Formuläret innehöll frågor kring olika fysioterapeutiska områden, bland annat fysisk aktivitet, kroppsjag, depression och sömn.
18
4.1.3 Tankar & känslor kring patientarbete
Patientarbetet inom psykiatrins värld beskrevs som ett kontinuerligt pusslande där många faktorer påverkade vårdkontakten, såsom olika livshändelser och en gedigen problembild. En allmän tanke var att patienternas förutsättningar och problembild resulterade i att de kunde vara svårbehandlade med långa behandlingsperioder, samt kräva mycket insatser. Utifrån en klinik uppkom mycket tankar kring vikten av levnadsvanor vid tyngre psykiatriska tillstånd, samt att utredning och behandling av dessa behövde tillsättas. Aspekten av fysisk aktivitet för dessa patienter lyftes även av flera deltagare, att det kunde vara svårt att motivera till träning då det fanns många omständigheter som påverkade patienten i rehabiliteringen. På så vis var det inte heller givet vilken typ av behandling som var bäst lämpad för den enskilda individen. En deltagare beskrev det på följande sätt:
“ja men dom har mycket de isoleringstendenser asså deras .. ja men fysiska förmåga e ju .. katastrofal i många sätt asså både med kost å me dom rör sig jätteminimalt de bara isolerar sig hemma å .. så att där känner man ju också att .. ja men göra massor me insatser de e ju de man ..
otillräckligheten lyser igenom där”
Samtliga deltagare uttryckte att det var ett berikande arbete med en känsla av att hjälpa patienter. Det lyftes också tankar om den egna förståelsen för arbetet och hur den hade utvecklats i
kontakten med patienter, arbetet tycktes kräva en djupdykning i de praktiska arbetsmetoderna för att möjliggöra denna kompetens. Vidare lyftes att en god relation mellan terapeut och patient var viktig för patientens rehabilitering, både från aspekten att det kunde vara välgörande enbart att träffa en fysioterapeut men även för att motivera och sätta upp realistiska mål för
rehabiliteringen. Utöver detta var kontakten viktig i avseende att skapa en trygg miljö för upplevelse och bearbetning av kroppsliga symtom.
4.1.4 Kompetensen möjliggör & begränsar
Den grundläggande kompetensen som legitimerad fysioterapeut visade sig vara tillräcklig för att arbeta inom psykiatrin, där stora delar av utbildningsinnehållet gav en god utgångspunkt. Dock framfördes stora begränsningar hos de fysioterapeuter som saknade vidareutbildning inom framförallt BK, då de saknade behörighet för tillämpning av dessa metoder i kliniken. En deltagare beskrev det på följande sätt:
19
“sen så upplever ja att min utbildningsnivå har vari begränsande.. inte i patientmötet jag tänker att dels praktiserat mycket yoga och meditation själv så jag har de liksom med mig å vi har i utbildningen så de e inget konstigt på de sättet de e – de e – de flyter med i patientkontakten men
eh de ändå varit begränsande på så sätt att jag inte kunna köra igång de här (BK-)grupperna direkt som jag ser behov av skulle finnas här eh så i väntan på den utbildningen (i BK) så …”
Deltagarna med kompetens inom BK såg olika möjligheter för användningsområden utöver de nuvarande arbetsuppgifterna, bland annat kombinerat med annan terapi som
kombinationsbehandling och personalvård. Även vidareutbildning inom KBT beskrevs som en resurs i arbetet genom att det kompletterade det fysioterapeutiska arbetssättet, det tillförde framförallt en bredare grund i samtalsmetodik. I samband med denna kompetenshöjning fanns även en ambivalens då det innebar ett ökat krav på samtalsterapi, vilket förväntades resultera i begränsad tid för fysioterapeutiska åtgärder.
4.1.5 Hur kompetensen hålls vid liv
Att jobba nära en erfaren fysioterapeut som ny inom psykiatrin menade två deltagare vara av stor vikt, eftersom det inom utbildningen låg större fokus på muskuloskeletala besvär. Det tycktes vara en generell inställning att man tar hjälp av varandra för att bygga vidare på sin kompetens och upprätthålla denna till de nya rönen. Att uppdatera sig inom undersöknings- och
behandlingsmetoder ansågs viktigt för att kvalitetssäkra sitt arbete. Detta uppnåddes genom att regionens fysioterapeuter inom psykiatrin träffades regelbundet, i en s.k. handledningsgrupp, samt genom konferenser och kurser. En deltagare beskrev det som följande:
“man har ju den där ko-kollega .. samverkan där (handledningsgrupp) så att.. ja de känns ju som .. jätteviktig å just att de som-de e ju mycket ensamjobb som man gör”
4.2 En känsla av att inte räcka till
4.2.1 När tillgång till lokaler & utrustning brister
På två kliniker ansågs lokalerna i sig utgöra en begränsning i det praktiska arbetet, i form av trångboddhet och lyhörda utrymmen. På en klinik beskrevs en avsaknad av ett gym och att det borde ses som en självklarhet för en fysioterapimottagning, oberoende av verksamhet. För att möjliggöra denna sorts interventioner fick deltagarna arrangera behandlingstillfällen på
20 gymanläggning i klinikens omnejd, vilket således upplevdes resultera i förlorad patienttid. En deltagare beskrev det som följande:
“å asså mera fysisk aktivitet här inom .. på kliniken .. asså ett gym skulle va toppen om vi hade.. vi e lite trångbodda … vi hade ju mer lokaler på gamla stället[...]men vi fick ändå inget gym för den skull så de handlar ju egentligen inte om de.. de handlar om … att inte se möjligheter eller
att inte värdera hur.. va det skulle kunna ge”
På den andra kliniken fanns ett tillfälligt gym i en avställd korridor, med mindre gynnsamma förhållanden för utövande av fysisk aktivitet. En önskan om bättre möjligheter till fysisk
aktivering för patienterna uttrycktes på dessa kliniker. Framförallt inom slutenvården där det var problematiskt att uppnå riktlinjerna för 150 minuter fysisk aktivitet per vecka då patienterna inte kan röra sig fritt.
4.2.2 Önskan om att anställa fler fysioterapeuter
Samtliga deltagare använde frasen “om vi var fler…” för att uttrycka en stark önskan om att ha fler fysioterapeutkollegor inom psykiatrin. Möjligheter framfördes både för den egna kliniken och dess förutsättningar, samt för att möjliggöra en jämlik och rättvis vård för Sveriges invånare. Att vara få fysioterapeuter sågs som en begränsning och en känsla av otillräcklighet uttrycktes. En deltagare beskrev det på följande sätt:
“så att å de e inte så självklart i övriga Sverige heller om man ska ha fysioterapeuter.. å ännu mindre inom barn och ungdomspsykiatrin .. där är det väldigt få fysioterapeuter å de e ju
jättekonstigt kan man tycka .. där skulle man ju verkligen behöva … fysioterapeuter”
4.2.3 När tjänster försvinner
På tre kliniker hade fysioterapitjänster avvecklats under årens gång, dock hade en klinik efter ca fyra år helt utan fysioterapeut återigen tillsatt tjänsten. De deltagare som upplevt dessa
neddragningar uttryckte implicit en förlust, angränsande till vemod, då detta ledde till konsekvenser i deras arbetssituation. En deltagare beskrev det på följande sätt:
“de e ju lite skrämmande de där att att .. att de när en försvinner blir den inte ersätt me nån ny tjänst utan de e ofta att de flyter ut i nånting annat”
Det framkom på en klinik att det efter pensionsavgång inte tillkom ny personal vilket ledde till att en gruppverksamhet inom kliniken tvingades avslutas. På en annan klinik startades en
21 omorganisation med kompetensväxling, i samband med neddragningar, där yrkesrollerna gjordes om och det skapades en känsla av att fysioterapi inte värderades lika högt som tidigare. Deltagare på denna mottagning upplevde en stor osäkerhet i sin yrkesroll under denna period, då nya arbetsuppgifter tilldelades och den tid som fanns kvar till fysioterapi beskrevs som otillräcklig. Det fanns dock goda förhoppningar inför framtiden då enhetschefen fokuserade på att jämnt fördela arbetsuppgifter och -belastning mellan personal.
4.3 Vikten av att synliggöra fysioterapeutens unika kompetens
4.3.1 Förståelsen för fysioterapi underlättar arbetet
Förståelsen för psykiatrisk fysioterapi och fysisk aktivitet vid psykisk ohälsa beskrev deltagarna som bristande, framförallt hos övrig personal vilket påverkade deras inställning gentemot fysioterapi och huruvida patienterna fick bli medvetna om denna möjlighet till behandling. Samtidigt sågs en ökning av förståelse i samhället, vilket antogs ha bidragit till ett ökat
patientflöde. Deltagarna såg dock ett behov av att förtydliga professionens arbete inom psykiatrin för att skapa en mer jämlik vård. Utöver detta sågs enhetschefens förståelse ha en betydande roll i skapandet av bättre förutsättningar på arbetsplatsen. En deltagare beskrev det på följande sätt:
“vi har en chef som är arbetsterapeut .. och eh i botten alltså .. å hon … hon eh.. har en bra förståelse för vad vi håller på med och försvarar oss alltid va ja vet i alla fall … gentemot dom övriga enheterna.. ja vet att vi .. att hon- hon har ju fått .. prata mycket fy.. fysioterapi för att de e
inte så självklart .. inom psykiatrin att de ska finnas fysioterapeuter inom alla enheter”
4.3.2 Att ha en plats eller att ta plats?
Tre av deltagarna beskrev att de kände tillit från verksamheten, på så vis att de inte kände sig styrda i sitt arbete. Det fanns en frihet att utföra arbetet på det sätt deltagaren, utifrån sin
kompetens, ansåg vara mest lämpligt för den enskilda patienten. Samtidigt framfördes ett behov av att hävda sig gentemot de andra professionerna och cheferna för att stärka sin plats inom psykiatrin. Den fysioterapeutiska kompetensen tycktes inte alltid vara självklar hos övriga professioner exempelvis då några kroppsorienterade behandlingsmetoder och FaR kunde utföras av flera professioner. Vilket ledde till ett ifrågasättande angående vem som har mest kompetens att utföra interventionen samt en osäkerhet i bemötandet av detta. En deltagare beskrev det på följande sätt:
22
“[...]men ja ser en en liten risk [...]när vi jobbar me FaR att de e att FaR kan ju vilken legitimerad personal som helst skriva.. men vem har mest kompetens för de? de kan man ju också
fundera på.. så att vi måste fundera mer- hur ska vi kunna hävda att just att de ska va just en fysioterapeut som jobbar me dom här sakerna? De e ett stort viktigt område om man tänker sig
inom psykiatrin i alla fall”
Flera av deltagarna reflekterade över att man kan marknadsföra psykiatrisk fysioterapi för att förtydliga fysioterapeutens roll, då professionen inte upplevdes ha en generellt självklar plats inom verksamheten.
4.3.3 Därför behövs fysioterapeuter i psykiatrin
Deltagarna uttryckte att den psykiatriska fysioterapin är en viktig del i patienternas rehabilitering, bland annat då en del patienter behöver känna och öva kroppsligt för att förstå helheten. Det kroppsliga perspektivet ansågs vara unikt för professionen. Att arbeta utifrån kroppen och dess reaktioner upplevdes ge god effekt, framförallt för terapiresistenta och patienter som hade fått exempelvis samtalsterapi under många år utan större framsteg. En deltagare uttryckte det på följande sätt:
“[...]de tänker jag är en stor brist när man inte har fysioterapeuter i sin verksamhet för de e så mycket som handlar om kroppen .. det finns inte en person med psykisk ohälsa som inte kan
beskriva hur de liksom sätter sig i kroppen .. å där har vi en jätteviktig funktion å fylla ..”
4.4 Samverkan, en viktig komponent för patientens rehabilitering
4.4.1 Behovet av samverkan mellan olika instanser
Vanligt förekommande var samverkan mellan klinik och hälsocentral, genom remittering och återremittering av patienter. Samverkan mellan olika psykiatriska kliniker var också
förekommande, då beroende av diagnosinriktning samt vilken mottagning som ansågs ha bäst resurser för behandling med hänsyn till den enskilda patienten. En del deltagare hade även ett samarbete med utomstående gym när utrustning saknades på den egna kliniken.
En deltagare framförde vikten av samarbete mellan kliniken och kommunala verksamheter, framförallt i samband med komplexa diagnosgrupper. Deltagaren beskrev ett stort behov av fortsatt stöd efter avslutad behandling på kliniken, utan möjlighet att länka vidare till annan
23 kommunal verksamhet sågs en tendens till återfall hos patienter. Deltagaren uttryckte det på följande sätt:
“om man då tänker vi som ändå räknas som en specialitet att vi för vi kan ju som inte.. bära totalansvaret resten av deras liv- asså patienternas liv utan vi vi måste ju ha att vi gör en insats
asså att man kan lämna vidare till nånting annat”
4.4.2 Klinikens rutiner för inkoppling påverkar patienters möjlighet till psykiatrisk fysioterapi
Av intervjuerna framgick att klinikens arbetssätt och kollegors uppfattning av professionen påverkade deltagarnas möjlighet till inkoppling till patienter med behov av psykiatrisk fysioterapi. Inkoppling via korridor var vanligt via de kollegor som hade kännedom om fysioterapeuters arbete och dess effekter. Det framkom dock under ett antal intervjuer att detta var någonting de organisatoriskt försökte komma ifrån. Istället skulle patienter lyftas på behandlingskonferens och därav skapa rättvisa och tydliga förhållanden för inkopplingen via vårdkedjan.
Vid team- och behandlingskonferenser krävdes att personalen uppmärksammade patienters behov av fysioterapi. Detta kunde ske då deltagarna upptäckt behandlingsindikationer under
konferenser, medarbetare som registrerat ett behov eller patientens egna önskemål. På en klinik användes dessutom ett bedömningsformulär som avgjorde huruvida patienten var i behov av fysioterapi, formuläret utformades då andra professioners subjektiva uppfattning tidigare påverkat vilka patienter som blev erbjudna fysioterapeutisk bedömning och behandling.
Användandet av formuläret ledde till att fler patienter anknöts till fysioterapin, trots detta fanns det fortfarande fall där deltagarna inte blivit inkopplade då andra behandlare inte sett patientens behov av fysioterapi.
4.4.3 Interprofessionellt samarbete ger förbättrad patientvård
Samarbetet mellan professioner på arbetsplatsen varierade mellan de olika klinikerna, eftersom verksamheterna skilde sig åt. Genomgående var dock att behandlingskonferenser sågs som ett forum för diskussion och samarbete kring patienter. Det gav också möjlighet att ta hjälp av varandras kompetens och perspektiv för att hitta vägar vidare i patientarbetet.
En deltagare framförde en avsaknad av specialistläkare och hur detta kunde begränsa arbetet, samt hur fördelaktigt det hade varit med ett samarbete. På en annan klinik beskrevs ett stort fokus på läkemedelsbehandling i kombination med tidspress, där önskades bättre samarbete och
24 inkluderandet av fysioterapi för att förbättra bevakningen av patienternas somatiska hälsa. En tredje klinik hade också stort fokus på medicinering, dock sågs detta som en möjlighet för att skapa bättre förutsättningar i den fortsatta behandlingen. En deltagare uttryckte det på följande sätt:
“alla är ganska tidspressade å .. de e stort fokus på läkemedel.. så om nån bevakar den somatiska hälsan så .. det finns en sån efterfrågan kan ja tycka kan ja uppleva men eh … så det
finns ju stora möjligheter liksom att fylla de med de som jag och så tänker ja våran profession tycker är viktigt”
25
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Lundman & Graneheim (2017) anser att god giltighet av resultatet är beroende av rekrytering av deltagare med erfarenhet inom det område som undersöks för att öka trovärdigheten av den insamlade datan. Sex månaders klinisk erfarenhet inom psykiatrin sattes således som ett inklusionskriterie för att deltagarna skulle vara tydligt insatta i de rådande förhållandena på arbetsplatsen samt ha en tydlig bild av arbetet. Detta för att resultatet skulle komma att, så nära som möjligt, spegla verksamheten och stärka trovärdigheten. Vidare hade några av deltagarna mindre erfarenhet av det psykiatriska arbetet än andra, vilket även återspeglades i deras perspektiv. Dessa deltagare uttryckte själva en osäkerhet om huruvida deras erfarenheter var tillräckliga för att bidra till detta examensarbete. Vi anser dock att perspektiven av kort erfarenhet gav balans gentemot perspektiven av längre erfarenheter, vilket resulterade i en god spridning och ökad överförbarhet.
Olsson och Sörensen (2011) beskriver att det finns en risk att icke slumpmässiga urval leder till ett skevt resultat samt att det begränsar möjligheten till överförbarhet. På grund av det begränsade antalet tillgängliga kandidater fanns ingen möjlighet att utgå ifrån ett slumpmässigt urval, men om alla deltog bör inte ett subjektivt urval ha begränsat överförbarheten. Vid rekrytering uppstod ett bortfall då en deltagare inte svarade, vilket till viss del kan ha påverkat överförbarheten inom regionen. Dock anser vi att en tillräckligt stor andel av potentiella kandidater har deltagit i arbetet. Överförbarheten bör således vara god inom regionen, men kan variera i övriga delar av Sverige då förutsättningarna kan variera mellan regioner (Lundman & Graneheim, 2017). Det informationsbrev som skickades till respektive enhetschef saknade förtydligande av att författarna inväntade ett godkännande för att kunna skicka ett mer detaljerat informationsbrev till kandidaterna. Vanligt förekommande var vidarebefordrande av förfrågan om medverkan direkt till klinikens fysioterapeuter, således gick viss information förlorad och det uppstod missförstånd angående godkännandet av anställdas medverkan i examensarbetet.
Intervjuerna utformades med öppna frågor med hög strukturering vilket enligt Olsson och Sörensen definieras som “...att frågorna är formulerade så att de uppfattas på likartat sätt av de olika intervjupersonerna” (Olsson & Sörensen, 2011, s.133). Genom användning av denna metod kunde författarna uppnå en god standardisering för intervjuerna, dock kan det ha utgjort en
26 begränsning vid insamlingen av materialet. Deltagarna gavs samma förutsättningar med samtidig möjlighet att berätta och uttrycka sig fritt, men förutfattade meningar om vad som är relevant för studien kan ha påverkar utformningen av intervjuguiden och på så sätt begränsat samtalet (Olsson & Sörensen, 2011).
Innan datainsamlingen påbörjades genomfördes en provintervju för att undersöka huruvida frågorna var formulerade på ett önskvärt sätt. Provintervjun resulterade enbart i revidering av ordningsföljden av frågorna, inga intervjufrågor omformulerades. Däremot fick författaren som ledde intervjuerna en bättre uppfattning av tidsåtgången per fråga samt lämpliga följdfrågor, vilket var fördelaktigt då tidigare erfarenhet saknades. Detta gav en stabil grund att stå på inför de kommande intervjuerna, varav den första deltagaren gavs likvärdiga förutsättningar som den sista. Vi har dock i efterhand reflekterat över följdfrågorna och hur dessa hade kunnat användas på ett mer fördelaktigt sätt för att möjliggöra insamling av mer djupgående material. Vidare går det inte att komma ifrån det faktum att intervjuarens förförståelse påverkat förmedlingen av intervjufrågorna till deltagaren (Graneheim et al., 2017). Därav valdes att intervjuerna utfördes av en och samma person för att den insamlade datan skulle vara av liknande karaktär.
Enskilda intervjuer utfördes för att minimera risken för kollektiva åsikter. Eftersom det var förhållandena utifrån de enskilda deltagarnas upplevelser, inte utifrån ett grupperspektiv, som undersöktes. För att främja detta inifrånperspektiv genomfördes intervjun på deltagarens
arbetsplats, eftersom delar av den kontextuella förståelsen riskeras gå förlorad hos författarna om deltagaren skulle tas från sitt sammanhang (Lundman & Graneheim, 2017). För att säkerställa trovärdigheten av intervjumaterialet använde intervjuaren sig även av respondentvalidering, vilket innebar att intervjuansvarig kontinuerligt summerade deltagarens skildring och huruvida förståelsen stämde överens med det som beskrivits (Gunnarsson, 2002; Pilhammar & Nilsson, 2017). Vi anser att direkt respondentvalidering gav deltagaren chans att reflektera och fördjupa sig i det som redan hade sagts. Däremot hade det varit fördelaktigt att även applicera
respondentvalidering i ett senare skede, om mer tid funnits till förfogande. Valideringen skulle då ha skett genom att deltagarna hade delgetts de kondenserade meningsenheterna för att bekräfta huruvida författarna förstått det deltagaren önskat förmedla (Gunnarsson, 2002; Pilhammar & Nilsson, 2017). Författarnas brist på erfarenhet skulle då möjligen kunnat kompletteras av deltagarnas granskning av författarens tolkning utav det som förmedlats.
En annan viktig aspekt för att öka kvaliteten av intervjumaterialet var den avsatta tiden på 60 minuter. För att ett samtal skall nå en djupare innebörd och komma åt aspekter av
27 yrkeslivserfarenheter, är tillräckligt med tid ett viktigt kriterium (Lundman & Graneheim, 2017). Den avsatta tiden visade sig vara tillräcklig vid fyra av fem intervjuer, varpå en fick avbrytas efter det att den utsatta tiden passerat. Vid intervjun som behövde avbrytas hade dock alla frågor i intervjuguiden ställts och deltagaren gavs även utrymme att göra en sista slutreflektion innan intervjun avslutades. Dock finns en viss chans att denna deltagare hade tillagt något mer om tid hade funnits till ytterligare reflektion. Vid flera av intervjuerna förmedlades betydelsefulla tankar just under slutskedet av intervjun. På så vis kan ett eller två värdefulla citat ha gått förlorat på grund av tidsbegränsningen, vi ser dock inte att detta kommit att påverka resultatet i stort.
Samtidigt hade en ökning av intervjutiden kunnat vara fördelaktig för att säkerställa att deltagarna fick tillräckligt med utrymme att framföra sitt perspektiv.
Under etiska överväganden framfördes att risken för igenkänning kan påverka deltagarnas vilja att tala fritt, således har åtgärder tilltagits och resultatet har presenterats utan att någon deltagare kan identifieras. Under arbetets gång har ingen av deltagarna uttryckt någon oro över risken för igenkänning. Detta innebär dock att vi inte kan uttala oss angående huruvida det har påverkat vad deltagarna valt att delge eller om det har kommit att påverka resultatet.
Författarna använde sig av kvalitativ innehållsanalys, vilket baseras på undersökning av
erfarenhetskunskap och är vanligt förekommande vid tolkning av texter och inspelade intervjuer inom vård och omvårdnadsforskning (Lundman & Graneheim, 2017). Metoden tillämpades mot det manifesta innehållet och en relativt låg abstraktionsnivå applicerades vid utformning av resultatet, vilket i sin tur medfört ett arbete som ligger nära det som uttryckligen förmedlats av deltagarna. Då avsikten med detta arbete var att försöka återge och sammanställa fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter, snarare än att försöka skildra en tolkning av det som berättats, anser vi att denna metod varit lämplig. Således var det av betydelse, med hänsyn till förförståelsen, att eftersträva en objektiv syn på det insamlade materialet. Denna förförståelse har noggrant
beskrivits för att läsaren ska kunna ha den i beaktning vid tydning av resultatet.
Vid utförandet lästes den transkriberade texten två gånger enskilt av de två författarna, för att säkerställa förståelsen av intervjuernas helhet, innan meningsutdrag och -kondensering
genomfördes (Graneheim et al., 2017; Olsson & Sörensen, 2011). Varefter ett jämförande av de individuellt utvalda meningsenheterna och -kondensering utfördes för att stärka tillförlitligheten av resultatet (Graneheim et al., 2017; Lundman & Graneheim, 2017). Utöver detta granskades analysen av arbetets handledare vilket anses stärka trovärdigheten (Gunnarsson, 2002).
28
5.2 Resultatdiskussion
I huvudkategorin ett komplext yrke med många kompetenser sammanfattas de vanligaste
interventionerna på deltagarnas arbetsplatser, vilket även stämmer överens med tidigare forskning (Fysioterapeuterna, 2005; Hedlund, 2014; Johannesson & Wiik, 2010; Lundvik Gyllensten & Gard, 2008). Vidare beskrivs arbetet som ett kontinuerligt pusslande av svårbehandlade patienter och även om de bar på tunga historier och komplexa psykiska besvär sågs yrket som roligt och mycket givande. Deltagarna upplevde att de gjorde skillnad i patienternas liv.
I samma huvudkategori framgår aspekten att det initialt var svårt att förstå innebörden av patientarbetet vid avsaknad av klinisk erfarenhet, detta utvecklades således först när deltagarna fått möta och interagera med psykiatriska patienter. Även om den initiala kompetensen
framställdes som tillräcklig för att arbeta inom psykiatrin så var vidareutbildningar starkt
rekommenderat, med särskild tyngd på BK då det är det primära verktyget och kan appliceras i de allra flesta patientkontakter. Vidare framgår det av resultatet att det krävs hjälp av andra
fysioterapeuter och andra professioner om kompetensen ska utvecklas och hållas vid liv. Andrew et al. (2019) beskriver denna bristande kunskap hos fysioterapeuter inom primärvården, när deltagarna mötte personer med psykiatriska tillstånd hade de inte tillräckligt med kompetens för att bemöta detta. De kommer fram till att det under grundutbildningen behöver finnas större inslag om just bemötandet och behandling av psykiatriska patienter, för att således möjliggöra tryggare utförande av vård (Andrew et al., 2019). Om mer djupgående kunskap inkluderades på grundnivå ser vi också en möjlighet i den svenska psykiatriska verksamheten, då fysioterapeuter redan från början skulle ha en mer täckande kompetens.
I huvudkategorin en känsla av att inte räcka till uttrycks en otillräcklighet i samband med att det är få fysioterapeuter inom psykiatrin. Deltagarna uttryckte en oro över att professionen inte värdesätts, trots att behovet framställs som enormt. En stark önskan om att vara fler
fysioterapeuter framfördes då möjligheter sågs både för den egna kliniken samt för den psykiatriska vården i stort. Åtskilliga patienter får inte möjlighet att ta del av psykiatrisk fysioterapi i kombination med övriga insatser, trots att fysioterapi torde kunna utgöra en viktig pusselbit i patientens rehabilitering. I Fysioterapeuternas förbunds egen sammanställning av fysioterapeutiskt arbete inom psykiatrisk vård (2005) belyses även denna problematik och där betonas hur inkoppling av fysioterapeuter under psykiatrisk rehabilitering kan förkorta
behandlingstiden och minska lidande för patienten, samt att detta kan leda till stora ekonomiska vinster för hälso- och sjukvården. Fysioterapeutens perspektiv av sin roll och potential blir på så
29 vis tydligt, samtidigt som vi inser att det föreligger ett behov av vidare forskning som mäter effekten av de fysioterapeutiska insatserna inom psykiatrin för att bekräfta deras perspektiv. En studie av Soundy et al. (2014) presenterar hur fysisk aktivitet kan hindras av olika faktorer inom psykiatrin. Dessa inkluderade otillräckliga möjligheter för fysisk aktivitet inom slutenvård och bristande prioritering från övriga professioner (Soundy et al., 2014), vilket även återfinns i vårt resultat under subkategorin när tillgång till lokaler & utrustning brister. Att det inom
slutenvård föreligger svårigheter för fysisk aktivitet som inte existerar i samma utsträckning inom öppenvården är förståeligt, däremot bör möjlighet finnas för att undvika sekundära vårdskador. Vidare ser vi att det är möjligt att det föreligger en stor skillnad mellan fysioterapeuternas perspektiv av vad som är viktigt för patienterna gentemot organisationens perspektiv.
Under huvudkategorin vikten av att synliggöra fysioterapeutens unika kompetens återfinns att många upplevde en frihet att utföra arbetet på valfritt sätt, samtidigt som det förelåg ett behov av att hävda sig och förtydliga sin roll gentemot andra professioner. När det kom till
gränsöverskridande kompetenser uttalades en avsaknad av verktyg för hantering av dessa situationer, vilket enligt Hall (2005) inte är sällsynt förekommande. I Halls sammanfattning av hur professionella kulturer skapar barriärer för interprofessionell samverkan (2005) beskrivs att kompetenser som knyter an till varandra kan orsaka tveksamhet mellan vem som utför insatsen, vem som borde utföra denna samt vem som har mest kompetens i sammanhanget för utförandet. Vidare skildras hur denna förvirring kring ansvar kan resultera i en känsla av att en annan profession inkräktar på det egna området, alternativt skapas ett behov av att inkräkta på andras ansvarsområden (Hall, 2005). Således för vi diskussionen tillbaka till vårt resultat och tittar närmare på subkategorin att ha en plats eller att ta plats? där deltagarna belyst att fysioterapeuter borde vara primärt ansvariga för utlämnandet av FaR, då baserat på att professionen besitter högst kompetens inom detta område och därav kan erbjuda den enskilda patienten bästa möjliga
information samt realistisk målsättning för den valda aktiviteten. Vancampfort, Soundy och Stubbs (2017) samt Stubbs et al. (2014) beskriver hur fysioterapeuter har en central roll i främjandet av fysisk aktivitet för patienter inom psykiatrin, med tyngd på att professionen är specialiserad inom fysisk aktivitet för alla patienter och därav är ideala för förskrivning av FaR. Vidare beskriver Soundy et al. (2014) behovet av individanpassad information samt planering och målsättning av den enskilda patientens val av fysisk aktivitet. Med tanke på att den psykiatriska vården många gånger organiseras helt utan fysioterapeutisk kompetens ser vi ett behov av att tydliggöra rollfördelningen vid exempelvis FaR när fysioterapeuter finns
30 representerade på arbetsplatsen. Ett förtydligande skulle kunna skapa förståelse för varandras roller och värdefull tid förloras inte på grund av konflikter, vilket i slutändan lägger grunden för en god vård med patientens bästa i beaktning. Dufour, Lucy och Brown (2014) har studerat fysioterapeutens roll inom primärvården och diskuterar värdet av att fysioterapeuten tydliggör sin kontribution i teamverksamheten för att hävda professionens roll. Resultatet belyser även
aspekten av hur övriga professioner kan uppfatta fysioterapeutens roll på ett förenklat sätt, varav generell information angående professionens kompetens bör belysas (Dufour et al., 2014). Om fysioterapeuter inom primärvården har svårt att ta sin plats och tydliggöra sin roll ser vi en risk att det inom den psykiatriska verksamheten kan vara ännu mer utmanande.
I samma huvudkategori belyses hur fysioterapeuten kan erbjuda patienter stöd genom kroppslig bearbetning av symtom och reaktioner. Deltagarna uttrycker att det inte är alla patienter som uppnår en sansad förståelse som en typ av försoning gentemot sina besvär, utan psykiatrisk fysioterapi. Framförallt upplevde deltagarna att patienter som hade en lång historik av psykiatrisk behandling, utan effekt, tycktes kunna tillgodose sin rehabilitering genom kroppsorienterad behandling. Detta fenomen av sansad förståelse för sina besvär samt fysioterapeutens roll i processen har undersökts och beskrivit mer djupgående i en studie av Danielsson et al. (2013). Denna studie styrker även uppfattningen att förklaringsmodeller och samtalsterapi är viktiga komponenter för att skapa förståelse hos patienten, men att denna förståelse kräver en förankring i patientens kroppsliga upplevelse. Resultatet beskriver att patientens subjektiva upplevelse av symtomen ofta är diffusa samt abstrakta, och kan således vara besvärliga för patienten att bearbeta med enbart verbala verktyg. Psykiatrisk fysioterapi kan då ge patienten inre verktyg, genom konkreta övningar för att hantera sina kroppsliga sensationer och således gradvis öka förankringen till kroppen, vilket gynnar patientens förmåga till rehabilitering och tillit till den egna förmågan. På så vis skiljer det sig från medicinering vilket ger patienten ett yttre verktyg för symtomhantering (Danielsson et al., 2013). Fysioterapi verkar således kunna utgöra ett gott komplement till sedvanlig behandling och tillföra mer långsiktiga verktyg till patienten, varav en god samverkan mellan professionerna bör eftersträvas.
I huvudkategorin samverkan, en viktig komponent för patientens rehabilitering framgick en upplevelse av ett stort fokus på medicinering inom psykiatrin och det uttrycktes även en önskan om ett ökat inkluderande i bevakningen av den somatiska hälsan. Vidare framgick att klinikens rutiner för inkoppling påverkar patienters möjlighet till psykiatrisk fysioterapi. På en klinik användes ett bedömningsformulär för att den subjektiva uppfattningen inte skulle få avgöra
31 huruvida patienter blev erbjudna psykiatrisk fysioterapi. Vilket kan ses som mycket fördelaktigt med tanke på tidigare diskussioner om bristen av förståelse för de fysioterapeutiska insatserna. I samma huvudkategori framförs att fysioterapeuter gör specialiserade och relativt korta insatser för patienter med omfattande sjukdomsbild, varav det är fördelaktigt att ha verksamheter i samhället att koppla vidare till för att fortsätta stärka patienten. De resurser som läggs på patienter upplevdes gå till spillo när ingen arbetade med de omkringliggande psykosociala faktorerna som påverkar patienten. Sather, Svindseth, Sorthe, Hagfonn och Iversen (2016) har undersökt hur överföringsprocessen mellan slutenvård och kommunalvård fungerar. Där framgår att samarbetet mellan patienten och de olika vårdinstanserna samt organiseringen av vårdkedjan påverkar patientens livskvalitet och tillit till sin egen förmåga att hantera vardagslivet och möta samhället. Utdragna övergångsperioder mellan instanser tycks ha stor negativ inverkan på patienten. Gott samarbete mellan olika vårdinstanser är således nödvändigt för att patienten ska kunna uppnå acceptabel livskvalitet och samtidigt hantera sin sjukdom (Sather et al., 2016). Vid svårare psykiatriska diagnoser är de psykosociala faktorerna många, varav samverkan mellan instanser är av stor vikt men kan också tänkas vara komplext att organisera. Om vi således återgår till tankarna kring hur fysioterapeuterna själva ser vinster med sina insatser kontra
organisationens förståelse och förväntningar av psykiatrisk fysioterapi, kan vi anta att svårigheter uppstår om insikten av syftet med det fysioterapeutiska arbetet brister. En deltagare lyckades dessutom sätta fingret på dessa omständigheter “[...]allt du gör är bra å ingen vet riktigt vad vi gör men det verkar bra [...] så kanske man inte riktigt förstår vidden av insatserna”.
Genomgående i resultatet har förståelsen av psykiatrisk fysioterapi en central roll, både för det egna yrkesutövandet, patientflödet samt möjligen tillgång till resurser. Hall (2005) har beskrivit hur utvecklingen av vårdprofessioner bidragit till minskad förståelse för övriga professioner genom att det redan på utbildningsnivå uppstår barriärer mellan dessa. Att vården har genomgått en stor utveckling och därmed ställer högre krav på professionernas kunskapsnivå anses i denna studie vara en bidragande faktor då detta kräver ytterligare fördjupning i den professionsspecifika kompetensen, vilket minskar möjligheten för studerande att interagera med övriga
vårdprofessioner (Hall, 2005). Vi har tidigare diskuterat att arbetet inom psykiatrin kräver mycket av den enskilda individen då det i den egna utbildningen inte varit stort fokus på psykiatrisk fysioterapi, än mindre på det praktiska genomförandet av behandlingsmetoder. Därav inleds nya funderingar kring huruvida ökad förståelse för psykiatrisk fysioterapi kan uppnås hos övriga professioner, då till och med den egna yrkesgruppen i stor utsträckning verkar saknar initial
