Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
TOLKANVÄNDNING INOM
VÅRDEN
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER – EN
KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
JOSEFIN KARLSSON
YVONNE SJÖSTRÖM
TOLKANVÄNDNING INOM
VÅRDEN
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER – EN
KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
JOSEFIN KARLSSON
YVONNE SJÖSTRÖM
Karlsson, J & Sjöström, Y. Tolkanvändning inom vården. Sjuksköterskors erfarenheter – en kvalitativ intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2011.
Sveriges befolkning utgjordes år 2009 av 14 % utrikesfödda vilket kan leda till kommunikationsbrister inom bland annat vården. Det är viktigt att kartlägga eventuella kommunikationsproblem för att kunna arbeta för en patientsäker vård där auktoriserad tolk används som ett kommunikationsverktyg. Tidigare studier har visat på att det även i andra länder, så som Australien och Tyskland, finns en problematik vad gäller kommunikation och brist på tolkanvändning. Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av tolkanvändning.
Metod: Studien var av kvalitativ ansats och utfördes på en avdelning på en
kvinnoklinik i södra Sverige. Sju semi-strukturerade intervjuer utfördes med sjuksköterskor i olika åldrar och med olika lång arbetslivserfarenhet. Materialet analyserades med hjälp av innehållsanalys och resulterade i tre kategorier: tid, kommunikation och vårdkvalitet. Till dessa huvudkategorier följde åtta
underkategorier. Resultat: Det framkom delade meningar mellan sjuksköterskorna huruvida det hanns kontakta tolk i akuta situationer eller inte. Sjuksköterskorna berättade att det rådde tidsbrist på avdelningen vilket resulterade i en minskad användning av auktoriserad tolk. Samtliga berättade om bristande kommunikation i samband med att patient och vårdgivare ej talade samma språk. Kroppspråk användes som ett alternativ till verbal kommunikation. Sjuksköterskorna använde övervägande anhörigtolk, trots att det framkom flera negativa aspekter med denna tolkform. Auktoriserad tolk sades vara det mest lämpade tolkalternativet men ansågs användas i för lite. Det berättades att patienter påverkades negativt i situationer där tolk inte användes och att det vid behov bör användas tolk.
Nyckelord: Anhörigtolk, auktoriserad tolk, kvalitet, patientfokus, personaltolk,
USE OF INTERPRETERS
IN HEALTHCARE
NURSES’ EXPERIENCES – A QUALITATIVE
INTERVIEW STUDY
JOSEFIN KARLSSON
YVONNE SJÖSTRÖM
Karlsson, J & Sjöström, Y. Use of interpreters in healthcare. Nurses’ experiences – a qualitative interview study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing
Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing 2011. Sweden’s population in 2009 consisted of 14 percent foreign borne, which can lead to communication gaps in areas such as healthcare. It is important to identify communication problems to pursue a patient safe healthcare, where professional interpreters are used as a tool in communication. Previous studies have shown that in other countries, like Australia and Germany, problems exist in communication and lack of use of interpreters. Aim: The aim of this study was to describe nurses’ experiences of using interpreters. Method: The study was of a qualitative
approach and was performed in a ward at a women’s clinic in southern Sweden. Seven semi-structured interviews were conducted with nurses of different ages and with different lengths of work experience. The data was analyzed by content-analyze and resulted in three categories: time, communication and care quality. To these main categories eight subcategories followed. Results: Divided opinions appeared between the nurses whether there was time or not to contact an
interpreter in acute situations. The nurses said that there was a lack of time at the ward which resulted in a reduced use of professional interpreters. All of the nurses spoke of a lack in communication when the patient and the caregiver did not speak the same language. Body language was used as an alternative to verbal communication. The nurses mainly used family members to interpret, although it appeared several negative aspects of this interpretation form. Professional
interpreters was said to be the most suitable interpreter option but was used too little. The nurses said that patients were negatively affected in situations where no interpreter was used and that interpreters should be used when needed.
Keywords: Family interpreter, health care staff as interpreter, interpreter, patient
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Definitioner 5
Region Skånes riktlinjer för språktolkservice inom
hälso- och sjukvård 5
Lagstiftning 6
ICN:s etiska kod för sjuksköterskor 6
Socialstyrselsens kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska 6
Omvårdnadsteoretisk anknytning 6
Grundläggande principer inom transkulturell
omvårdnad 7
Tolk 8
Tidigare forskning 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
Frågeställningar 10 Avgränsningar 10 METOD 11 Inklusionskriterier 11 Urval 11 Etiska överväganden 11 Datainsamling 12 Dataanalys 13 RESULTAT 14 Tid 15 Akuta situationer 15 Tidsbrist 15 Kommunikation 16 Alternativ kommunikation 16 Bristande kommunikation 16 God kommunikation 17 Vårdkvalitet 17 Patientfokus 17
Tolk vid speciella tillfällen och vid behov 18
Ekonomi 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Urval 19 Intervjuer 20 Datamängd 20 Analys 21
Resultatdiskussion 22
Tid 22
Kroppspråk 22
Patientupplevelse 23
Tolk vid behov 23
Auktoriserad tolk 24 Anhörigtolk 25 Personaltolk 25 Telefontolk 26 Ekonomi 26 SLUTSATSER 26 FRAMTIDA VÄRDE 27 REFERENSER 28 BILAGOR 30
INLEDNING
Språksvårigheter och kulturskillnader är något som vårdpersonal dagligen måste ha i åtanke.Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) förespråkar likvärdig vård för hela befolkningen, vilket är en av grunderna inom hälso- och sjukvården. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) är en av sjuksköterskans skyldigheter att undervisa och informera patienter på sådant sätt att patienten kan delta i och förstå sin vård.
Med detta som bas har vi valt att göra en studie om sjuksköterskors erfarenheter av tolkanvändning. Inspiration har hämtats från verksamhetsförlagd utbildning då framför allt en brist på tolkanvändning har varit ett återkommande problem. Vanligt förekommande var användningen av anhöriga och/eller flerspråkig personal som tolk istället för en auktoriserad tolk.
Den bristande kommunikation som uppstår då vårdgivare och patient ej förstår varandra påverkar direkt patientsäkerheten och vi som sjuksköterskor har ett ansvar att måna om den enskilde patienten och dennes hälsa, fysisk som psykisk.
BAKGRUND
De senaste årtiondena har invandringen till Sverige ökat markant, och detta märks inte minst i Skåne. Enligt Folkhälsoinstitutets faktablad (2010) utgör utrikesfödda 17 % av Skånes (14% i Sverige) totala befolkning år 2009. Detta skapar
kommunikationsproblem som märks bland annat inom vården där personal och patient kan ha svårt att förstå varandra. Förståelse är viktigt för att patienten ska kunna uttrycka sina upplevelser och känslor samt få adekvat information och behandling från hälso- och sjukvården.
Definitioner
Det förekommer olika typer av tolkar, auktoriserad tolk, sjukvårdstolk, anhörigtolk och personaltolk.
Auktoriserad tolk; för att en tolk ska vara auktoriserad ska, enligt Semantix
hemsida (2011-02-02), han/hon ha klarat ett statligt kunskapsprov som berör olika ämne varav ett av dessa är sjukvård. Han/hon ska därmed behärska den
terminologi som förekommer i en tolksituation. Kammarkollegiet är den
tillsynsmyndighet som rör auktoriserade tolkar, samt anordnar kunskapsprovet.
Sjukvårdstolk; auktoriserad tolk med specialkompetens för tolkning inom hälso-
och sjukvården enligt Semantix hemsida (2011-05-03).
Anhörigtolk; en anhörig till patienten används för att översätta då patienten inte
pratar samma språk som personalen.
Personaltolk; då personalen ber någon annan i personalstyrkan, som talar det
språk som patienten talar, att översätta.
Region Skånes riktlinjer för språktolkservice inom hälso- och sjukvården
Region Skåne har arbetat fram vägledande riktlinjer vid tolkanvändning grundade i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Dessa riktlinjer gäller inom hela region Skåne och finns att tillgå på region Skånes hemsida (Region Skånes riktlinjer för språktolkservice inom hälso- och sjukvården, 2006 §220). Riktlinjerna säger att
förstahandsalternativet vid tolkning ska vara sjukvårdstolk, och i andra hand auktoriserad tolk. Patienten och den anlitade tolken får ej vara släkt och behovet skall styra användningen av tolk. Vid användande av telefontolk bör
högtalarartelefon användas samt ska tolkservice vara en naturlig del i kvalitetsarbetet (a a).
Lagstiftning
Lagar som ansetts relevanta för studiens syfte är hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förvaltningslagen (1986:223) samt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Enligt hälso- och sjukvårdslag (1982:763) har hela befolkningen rätt till likvärdig vård och en god hälsa, vilket är målet för hälso- och sjukvården. Patientens integritet och rätt till självbestämmande skall respekteras samt ska hälso- och sjukvårdspersonalen arbeta för att skapa god kontakt till patienten. En annan viktig aspekt som behandlas inom hälso- och sjukvårdslagen är att säkerhet och patientens behov av kontinuitet i vården tillgodoses. Patienten skall medverka i de beslut som påverkar dennes vård och behandlingar. Individuellt anpassad information rörande hälsotillstånd, tillgängliga undersökningar och behandlingar ska ges till patienten (a a). En myndighet bör anlita tolk då behovet uppstår, exempelvis vid kontakt med personer som ej behärskar det svenska språket (Förvaltningslag 1986:223). Sekretess gäller enligt offentlighets- och sekretesslag (2009:400) för uppgifter rörande den enskildes hälsotillstånd och personliga förhållanden. Dessa uppgifter får ej röjas utom i sådana fall där den enskilde eller dess närstående ej lider men av att informationen röjs (a a).
ICN:s etiska kod för sjuksköterskor
Det finns fyra grundläggande ansvarsområden inom sjuksköterskans yrke: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och att lindra lidande. Mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos patient och
närstående skall respekteras. Sjuksköterskan har ett ansvar att förmedla begriplig information till patienten så att denne förstår och kan samtycka till vård och behandling (Svensk sjuksköterskeförening 2007).
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) ska sjuksköterskan ha en humanistisk människosyn där hon visar respekt och omsorg för patientens självbestämmande, integritet och värdighet. Hon skall respektera patienters olika trosuppfattningar och värderingar samt visa en
öppenhet inför dessa. Vidare ska sjuksköterskan kunna kommunicera med såväl patienter och närstående som övrig personal respektfullt, lyhört och empatiskt. Kommunikationen ska erbjuda patienten möjlighet att deltaga i beslut rörande vård och behandling. Den skall även vara stödjande och vägledande för både patient och närstående. Information och undervisning som ges skall vara begriplig, vidare skall sjuksköterskan försäkra sig om att informationen är uppfattad korrekt. Det är sjuksköterskans uppgift att uppmärksamma patienter med speciella informationsbehov, även om dessa ej själv uttrycker behovet (Socialstyrelsen 2005).
Omvårdnadsteoretisk anknytning
Enligt Leininger & Reynolds (1995) är kärnan i Leiningers transkulturella omvårdnadsteori att olika kulturer uppfattar, känner och utövar omsorg på olika sätt, dock finns det vissa delar som är gemensamma i alla kulturer. Inom en kultur
eller grupp finns det seder, övertygelser, tänkesätt och språkliga uttryck som är specifika för den kulturen/gruppen. Vidare finns det universella seder,
övertygelser, tänkesätt och språkliga uttryck som är gemensamma för olika kulturer och grupper. Leininger & Reynolds (1995) hävdar att omsorg (care) är det centrala begreppet och att de gamla begreppen hälsa, omvårdnad, människa och miljö inte är tillräckliga som huvuddimensioner inom omvårdnad. Meningen med teorin är att skapa en möjlighet att ge kulturspecifik omvårdnad och därmed förbättra omvårdnaden för människor med olika kulturer. För att ge god
omvårdnad är det nödvändigt att omvårdnaden är individanpassad och att
omvårdnaden anpassas efter patientens kulturella värderingar. Två andra begrepp inom den transkulturella omvårdnadsteorin är naturlig omsorg samt professionell omsorg. Naturlig omsorg är den grundläggande formen av mänsklig omsorg, huskurer och folkmedicin medan professionell omsorg är den inlärda kunskap som upphämtats vid professionell vårdutbildning. För att kunna ge transkulturell omvårdnad krävs det att klyftan mellan den naturliga omsorgen och den
professionella omvårdnaden inte är för stor. Detta innebär att både den naturliga och den professionella omvårdnaden måste beaktas och sedan kombineras på sådant sätt att det är till godo för patienten. Det är av stor vikt att sjuksköterskan förstår patientens syn på dennes sjukdomsupplevelse och hur denne önskar bli hjälpt. Sjuksköterskan bör respektera patientens kulturella värderingar men samtidigt erbjuda gynnsammare alternativ om behovet skulle uppstå. Leiningers sunrise modell är till för att bistå sjuksköterskor till att kunna föreställa sig att den kulturella världen består av krafter eller faktorer som påverkar människans
villkor, vilka måste tas hänsyn till för att kunna ge en fullständig mänsklig omsorg. Modellen visar på de begrepp som måste finnas i åtanke om det önskas att urskilja de faktorer som leder till framåtskridande transkulturell omvårdnad. Några av de begrepp som modellen beskriver är; verklighetsuppfattning, religion, släktband, kulturellt betingade värderingar, ekonomi och språk. Samtliga begrepp kan förklara och påverka den transkulturella omvårdnaden (Leininger & Reynolds 1995).
Grundläggande principer inom transkulturell omvårdnad
Det är nödvändigt att det finns ett transkulturellt fokus på omvårdnaden för att individer, familjer och grupper ska få det optimala inom hälsa och välbefinnande (Leininger & McFarland 2002). Varje enskild kultur har sina egna specifika värderingar och sätt att utföra omsorg, dessa måste upptäckas, förstås och sedan användas i omvårdnaden av olika människor. Kunskap om transkulturell
omvårdnad är absolut nödvändigt för att kunna ge meningsfull, säker och
välgörande omsorg. Vidare beskriver Leininger & McFarland (2002) att det är en mänsklig rättighet att kulturer respekteras och att dessa noga införlivas i hälso- och sjukvården. Det är nödvändigt att först förstå sig själv och sin egen kultur för att kunna ge transkulturell omvårdnad. För att skapa ny kunskap är det viktigt att se till både skillnader och likheter mellan olika kulturer. Vid upprätthållande och bibehållande av välbefinnande hos människor är kulturella värderingar värdefulla resurser. Vid transkulturell omvårdnad är det viktigt att det finns ett samarbete mellan patienten och sjuksköterskan vilket resulterar i goda transkulturella beslut och handlingar. Det är viktigt att förstå både det verbala och det icke verbala språket. En sjuksköterska som arbetar transkulturellt respekterar mänskliga rättigheter, hon är uppmärksam på oetiska metoder, kulturella tabun och olagliga kulturella handlingar eller beslut. För att kunna bedöma och bemöta patienter korrekt är det viktigt att förstå det kulturella sammanhanget (a a).
Tolk
Leininger & McFarland (2002) beskriver gällande tolkanvändning några punkter som bör tas hänsyn till. Sjuksköterskan bör försäkra sig om att tolken har kunskap om både klientens språk och kultur. Hon bör diskutera med tolken i förväg vad som ska ingå i bedömningen samt vilka syften den har för klienten. Vidare är det viktigt att påpeka att det ska vara en exakt översättning av det som sägs och inte tolkens egen tolkning på ett lämpligt svar. I de fall där det rör sig om barn och/eller tonåringar bör den tolk som används vara i ungefär samma ålder som klienten då barn och ungdomar ofta har ett annat språk än äldre generationen och information kan därmed översättas fel. Det är att föredra att personalen kan vissa ord och meningar på det aktuella språket, detta för att kunna kontrollera att tolken översätter allt det som sägs och inte förkortar eller utelämnar information. Det är viktigt att tacka den som tolkat och att dubbelkolla med tolken om något känts oklart (Leininger och McFarland 2002).
Tidigare forskning
Kommunikationssvårigheter är inte endast ett nationellt problem utan även ett globalt problem. En fokusgruppsstudie från Australien visar att trots att en av sex invånare inte pratar engelska hemma, är det endast 14% av vårdpersonalen i undersökningen som använder sig utav antingen telefontolk eller tolk på plats. De flesta tycker att användningen av tolk är viktig, men anser dock att detta ansvar ligger på läkaren. Alternativen till auktoriserad tolk är att låta patienten träffa en flerspråkig sköterska eller läkare, eller att använda sig utav anhörigtolk (Yu-Ting & Phillips, 2009).
En australiensk tvärrsnittsstudie med 258 deltagare, Wish Garrett m. fl. (2008), visar att 69 % av de patienter som bara pratar lite eller ingen engelska inte fick någon auktoriserad tolk. Av deltagarna hade 21 % haft tolk en gång och 10% hade haft tolk två eller fler gånger. Vidare visar Wish Garrett m. fl. (2008) att 44 % av de patienter i studien som bara pratade lite eller ingen engelska hade en anhörig som tolkade åt dem istället för en auktoriserad tolk.
I en svensk semistrukturerad intervjustudie med fenomenografisk ansats som utfördes på personer från Forna Jugoslavien visade det sig att många av deltagarna tyckte att anhörigtolk var bra då det redan finns en relation med stöd och
förtroende (Hadziabdic m.fl. 2009). Deltagarna i studien föredrog auktoriserad tolk framför både anhörigtolk och personaltolk. Patienterna kände sig säkra på att översättningen blev korrekt via auktoriserade tolkar och att dessa inte dömde patienterna. Om den auktoriserade tolken därtill hade en öppen attityd upplevde patienterna ett trygghet och var därmed mer benägna att berätta allt. Det ansågs att vid bokade möten användes det auktoriserad tolk, dock sade patienterna att de ofta fått en auktoriserad tolk som inte talat samma dialekt som patienten i fråga vilket ledde till felinformation (a a). Hadziabdic m.fl. (2009) framhåller att det är viktigt att använda någon form av tolk vid behov, såväl vid samtal som vid skriftlig information. I studien förekom telefontolk oftare än tolk på plats men deltagarna upplevde detta som sämre då de inte kan tyda kroppsspråk samt uppleves inte ljudkvaliteten alltid som optimal. Dock föredrogs telefontolk vid känsliga frågor och fysiska undersökningar. Flerspråkiga vårdarbetare var inte att föredra att använda som tolk, då dessa inte garanterade en korrekt översättning. Dock sågs fördelen att personaltolk är utbildande inom vården och därmed besitter kunskap om medicinska termer. Tolk i allmänhet skapade en känsla av beroende och minskad integritet hos patienterna. Patienterna uttryckte även en oro över
konfidentialiteten då de talade öppet rörande känsliga saker till en tredje person. Även relationen till vårdpersonal försämrades enligt patienterna då tolk användes i samtalen. Patienterna önskade att de hade blivit informerade av vårdpersonalen hur de själva kunde boka tolk, då flertalet av dem var medvetna om sin rätt till tolk (a a).
En tysk enkätstudie utförd på 50 turkiska patienter, 50 tyska sjuksköterskor och 50 tyska läkare av Dogan m fl (2009) visade att det vanligaste problemet inom vården var bristande kommunikation på grund av språkbarriärer. Detta
kommunikationsproblem ledde till att patienterna ansåg att vården blev begränsad. I sin tur ledde detta till att patienterna upplevde känslor av neglekt och att de kände sig tvungna att slutligen låtsas att de förstod den information som gavs åt dem. Brist på kunskap hos sjuksköterskor gällande både hälsa och sjukdom inom olika kulturer visades vara ett stort problem. Sjuksköterskor ansåg även att det var ett stort problem att patienterna inte hade anpassat sig till den tyska kulturen samt tysk hälso- och sjukvård. Det tolkalternativ som var vanligast förekommande var anhöriga till patienten. Patienterna upplevde att ibland framförde tolken varken deras klagomål eller råd och förslag från vårdpersonalen. Den direkta kontakt med vårdpersonal som förloras då tolk används kunde påverka patienter på så sätt att de kände sig obekväma i konfidentiella situationer (a a).
Gerrish m fl (2004) beskrev i sin engelska intervjustudie med fokusgrupperatt patienterna ofta förlitade sig på att familjemedlemmar tolkade i situationer där patient och vårdgivade inte talade samma språk. Det framkom att kvinnor vanligtvis lät sina män tolka åt dem medan äldre patienter oftare använde sina barn som tolk. Det var även vanligt att andra anhöriga tolkade och det framkom att få deltagare hade erfarenhet av att använda auktoriserad tolk. En anledning till detta var att flertalet patienter inte vet hur de ska göra för att få tillgång till annan typ av tolk (a a). Sjuksköterskorna i studien förlitade sig ofta på anhörigtolk. Samtidigt framkom det att sjuksköterskorna uttryckte oro i frågan om huruvida konfidentialiteten respekteras då anhörigtolk används. Ytterligare oro väcktes hos sjuksköterskorna vid tanken på hur familjesituationen påverkades då anhöriga användes för att tolka (a a). Gerrish m fl (2004) skrev även att sjuksköterskorna saknade kunskap rörande bredden av tolkservicen samt hur de skulle gå tillväga för att kontakta de olika tjänster som fanns att tillgå. Även ekonomiska faktorer influerade sjuksköterskorna då vissa deltagare påpekade pressen från chefen att tänka på kostnaderna för tolk (a a).
En dansk fenomenologisk intervju- och observationsstudie Nielsen & Birkelund (2009) lyfter kommunikationssvårigheter och tidsbrist som problem. Nielsen & Birkelund (2009) beskrev att det fanns en irritation bland sjuksköterskorna över den ökade tidsåtgången hos patienter som inte talar danska jämfört med de patienter som förstår och talar danska. Irritationen uppkommer då
sjuksköterskorna ansåg sig redan vara upptagna och ha ont om tid.
Sjuksköterskorna anser även att de patienter som talar och förstår danska får mindre tid då mer tid måste läggas på de patetineter som inte behärskar det danska språket, vilket i sin tur kan leda till en försämmrad vårdkvalitet (a a).
Att ha en anhörig som tolkar istället för en auktoriserad tolk kan medföra problem. Rosenberg m fl (2008) redovisade i en kanadensisk semistrukturerad intervju och fokusgruppstudie, baserad på nio samtal med anhörigtolk och 15 samtal med auktoriserad tolk, att en auktoriserad tolk är mer professionell vad
gäller att översätta information rakt av från den ena parten till den andra. En anhörig som tolkar är mer som en tredje deltagare i konversationen, han/hon pratar gärna själva. Anhörigtolkar ansåg att deras roll är att skapa förståelse och översätter därmed inte bara det som sägs mellan vårdgivaren och patienten (a a). Rosenberg m fl (2008) visade vidare att många anhörigtolkar pratar för patienten och ibland avsiktligt väljer att inte översätta vissa rekommenderade åtgärder då de anser att det räcker att denne själv har hört dem. Därmed kan den anhörige ta hand om patienten, snarare än att patienten kan ta hand om sig själv (a a).
Sjuksköterskorna uttryckte att de oftast använde anhörigtolk och att de försökte begränsa användningen av auktoriserad tolk utom i de fall där det fanns allvarliga problem. Dock ansåg flera utav sjuksköterskorna att det i vissa situationer så som vid intima undersökningar medförde problem att använda anhörigtolk. Vidare uttryckte sjuksköterskorna en irritation över att de patienter som bott i landet 15-20 år fortfarande var i behov av tolk då de inte behärskade språket (a a).
I en svensk studie baserad på tre fokusgruppintervjuer med elva sjuksköterskor, analyserad med innehållsanalys, av Fatahi m fl (2009) framgår det att formen av undersökningar och behandlingar är avgörande för val av tolk. Vidare visade Fatahi m fl (2009) att anhöriga och personal ej är det optimala tolkalternativet. Även nackdelar fanns rörande auktoriserade tolkar där det framkom att de auktoriserade tolkarna ej hade särskild kunskap inom hälso- och sjukvård. De auktoriserade tolkarna var även under strikt tidsram och kunde uppfattas stressade, vilket ofta ledde till att kvaliteten på samtalet mellan patient och vårdpersonal försämrades. I vissa fall var den auktoriserade tolken även tvungen att gå på grund av tidsramen innan samtalet egentligen var avslutat, vilket kunde påverka både kvalitet och patientsäkerhet. Det kunde även uppstå problem då den auktoriserade tolken ej talade samma dialekt som patienten. Det visade sig att då det mellan olika grupper inom ett land fanns spänningar kunde detta påverka tolksituationen negativt om patienten och den auktoriserade tolken härstammade från olika delar av landet. Det rekommenderades därför att auktoriserad tolk alltid bör väljas utifrån modersmål snarare än nationalitet. Vidare fanns det inte alltid möjlighet att tillgå kvinnliga auktoriserade tolkar när detta önskades av
patienterna, vilket utgjorde ett problem, särskilt då patienten istället valde att motsäga sig vården (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med den här kvalitativa intervjustudien är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av tolkanvändning.
Frågeställningar
- I vilka situationer väljer sjuksköterskor att använda respektive inte använda tolk?
- Vilken sorts tolk används?
- Hur upplever sjuksköterskan att de olika tolkalternativen påverkar vårdsituationen?
Avgränsningar
METOD
Den metod som användes i studien var en kvalitativ ansats med semistrukturerade intervjuer. Studien syftade till att fånga upp informanternas erfarenheter, vilket gjorde vald metod till ett passande alternativ (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008).
Inklusionskriterier
Det önskades ett strategiskt urval vilket enligt Polit & Beck (2006) innebär ett brett urval med stor variation. Därmed efterfrågades sex till tio sjuksköterskor från två avdelningar på en kvinnoklinik i södra Sverige. För att få så stor variation som möjligt önskades informanter i olika åldrar, med olika lång erfarenhet och om möjligt olika kön. Det önskades även variation vad gäller personal som arbetat mest på natten respektive dagen.
Urval
Urvalet bestod utav sju sjuksköterskor från en avdelning på en kvinnoklinik i södra Sverige. Samtliga var kvinnor. Fyra av deltagarna hade mest erfarenhet från arbete dagtid och tre hade mest från arbete nattid. Fyra deltagare var under 40 år gamla och resterande var över 50 år. Fem av deltagarna hade mindre än tio års erfarenhet som sjuksköterska och två hade mer än 30 års erfarenhet. På grund av tidsbrist och personliga skäl valde två av de som först önskade att medverka att avstå från deltagande i studien. Bortfallen var båda över 40 år gamla och hade mer än 20 års erfarenhet. Vid kontakt med avdelningschef på den andra avdelningen inför godkännande från Malmö högskolas etikprövningsnämnd, visade det sig att denne slutat sin anställning och en ny chef var tillsatt. Denna information
framkom endast några dagar innan ett skriftligt godkännande skulle lämnas till etikprövningsnämnden och avdelningen exkluderades därmed.
Etiska överväganden
Intervjuerna utfördes i ett avskilt rum på informanternas arbetsplats, i hopp om att detta skulle komma att inge trygghet till informanterna. Intervjuerna skedde på arbetstid, vilket kunde ha varit ett stressmoment för den intervjuade (Trost 2010). Konfidentialitet garanterades informanterna, vilket innebär att inget av det som berättades ska kunna spåras tillbaka till dem och göra dem igenkännbara. Anonymitet kunde däremot inte garanteras, då insamlingen av information i studien skedde i form av intervjuer där intervjuare träffade informanten (a a). Eftersom att ljudinspelare användes var det viktigt att vara uppmärksam på tecken från informanten som tydde på hämning eller besvär. Somliga kan tycka att det är obekvämt att bli inspelade och ett nekande ska respekteras. Det beaktades att då det fanns en aktiv och en passiv intervjuare under intervjun kunde den intervjuade känna sig satt i ett underläge eller uppleva intervjun som ett maktövergrepp (Trost 2010).
Innan studien påbörjades resonerades det kring egna uppfattningar och tankar kring ämnet, så att personliga åsikter och erfarenheter inte skulle påverka studien, detta är enligt Polit & Beck (2006) bracketing. Avdelningschefen på den aktuella avdelningen gav sitt skriftliga samtycke till studien, varefter tillstånd hämtades hos Malmö högskolas etikprövningsnämnd.
Datainsamling
Innan studien påbörjades skulle det enligt Polit och Beck (2006) genomföras fem förberedelser. De berör val av design, val av datainsamlingsplats, upprättelse av kontakt med en gatekeeper, sätta ut maxtid för insamlingen och studie samt att identifiera eventuell utrustning (a a). Skriftlig information lämnades till
avdelningen via informationsbrev (se bilaga 1) vilka distribuerades till
sjuksköterskorna. Breven lades i personalrummet och gjordes därmed tillgängliga för samtliga. Informanterna skulle innan studien påbörjats ha fått tillräckligt information om studien. Informationen skulle vara begriplig och informanterna skulle förstå sin rätt till frivillighet att medverka i studien (Polit & Beck 2006). Informanten blev i informationsbrevet informerad om; vem som skulle genomföra undersökningen, syftet med studien, vilken metod som skulle användas och hur denna skulle gå till, att det inte förelåg några risker eller personliga följder med undersökningen, samt att enligt Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor, så är deltagandet frivilligt och det finns alltid en möjlighet att avbryta sin medverkan. Cirka en vecka efter att avdelningen fått
informationsbreven hade inga intresseanmälningar gjorts. Därför
uppmärksammades studien ytterligare genom att gatekeepern utifrån studiens urvalskriterier lade informationsbrev i nio av personalens fack samt gav dessa en muntlig förfrågan. De tillfrågade fick tid att fundera och efter några dagar fanns det nio sjuksköterskor som ville deltaga i studien. Två av dessa valde vid ett senare tillfälle att avbryta sin medverkan.
Utifrån syftet skapades en semistrukturerad intervjuguide (se bilaga 2) för datainsamlingen, vilket innebär att frågorna är breda och att de ej kan besvaras med svarsalternativ (Polit & Beck 2006). Intervjuguiden formades på så sätt att erfarenheter från personalen betonades. Samtidigt skulle den inte vara för
tidskrävande då personalen på avdelningen enligt gatekeepern ständigt har arbetat under hög arbetsbelastning. För långa intervjuer under redan pressad arbetstid skulle kunnat resultera i avbrutna intervjuer eller stressade informanter under intervjuerna. Det bedömdes att det förelåg en ökad risk för lågt deltagande om intervjuerna var för långa. Intervjuguiden var dock utformad på så sätt att studiens syfte och frågeställningar skulle kunna besvaras. För att kontrollera att
intervjuguiden gav svar på syftet utfördes en testintervju. Det resulterade i en informativ intervju med intressanta situationer. Testintervjun visade därmed på att intervjuguiden gav det material som efterfrågades. Detta material exkluderades dock från studien då informanten inte uppfyllde gällande inklusionskriterier. Intervjuerna genomfördes i avskild miljö på deltagarnas avdelning i april 2011. Materialet spelades in med två mobiltelefoner vars ljudkvalitet kontrollerades i förväg för att undvika störningar under intervjun (Trost 2010). Innan intervjun startade informerades deltagarna muntligt om vad frågorna skulle beröra. De relevanta tolkalternativen definierades och det betonades att det var
informanternas erfarenheter som efterfrågades. Informanterna uppmärksammades på att intervjun skulle spelas in och ljudinspelarna presenterades. Under intervjun fanns det en aktiv och en passiv intervjuare. Den aktiva intervjuarens funktion var att uppmana informanterna att tala fritt om de frågor som intervjuguiden berörde (Polit & Beck 2006). Den passiva intervjuarens roll presenterades som ett stöd och en eventuell kompletterande intervjuare. Informanterna informades om deras rättighet att avbryta intervjun samt ombads att efter intervjun fylla i en
samtyckesblankett (se bilaga 3) och en informationsblankett (se bilaga 4). Informationsblanketten avsåg informantens kön, ålder, arbetslivserfarenhet som
sjuksköterska samt huruvida informanten arbetat främst nattid eller dagtid. Informanten gavs tillfälle att ställa eventuella frågor innan intervjun påbörjades. I enighet med deltagarna beslöts det att samtliga intervjuer som skulle genomföras på natten skedde på samma natt och att alla intervjuer dagtid skedde på samma dag. Detta underlättade för personalen men ledde till att alla intervjuerna ej kunde transkriberas i direkt anknytning till varje intervju. Dock skedde transkriberingen i närhet till intervjuerna. Intervjuerna blev kortare än önskat med en medeltid på drygt åtta minuter, med en spridning mellan cirka sex till tio minuter. Materialet delades upp och transkriberades var för sig. Det transkriberade materialet kontrollerades sedan åter mot det inspelade materialet av den andre.
Dataanalys
Bearbetning av data utfördes i form av innehållsanalys enligt Lundman &
Hällgren Graneheim (2008). Det transkriberade materialet genomlästes separat för att få ett helhetsperspektiv av innehållet. För att uppnå högre trovärdighet
markerades meningsbärande enheter, relevanta för studiens syfte enskilt. De enskilt markerade meningsbärande enheterna jämfördes för att hitta likheter och skillnader i analyserna. Sedan återupprepades detta första analyssteg ytterligare en gång gemensamt. Denna analys jämfördes med den tidigare analysen för att säkerställa att alla relevanta meningsbärande enheter inkluderats. Samtliga meningsbärande enheter kontrollerades mot intervjuerna för att garantera att inga utdrag tagits ur sitt sammanhang. För att uppnå konsensus, vilket innebär att det finns en överensstämmelse mellan författarna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008), utfördes resterande analys gemensamt. De meningsbärande enheterna kondenserades, det vill säga att texten komprimerades samt blev mer lätthanterlig, samtidigt som det väsentliga innehållet kvarstod. Därefter abstraherades den kondenserade texten till koder, vilket medförde att enheterna blev mer övergripande. En grundlig kontroll av materialet utfördes samt redigering av koder för att säkerställa överensstämning mellan kod och meningsbärande enhet. Kategorisering och underkategorisering av koderna skedde parallellt. För att materialet skulle vara överskådligt sammanställdes allt i tabeller. Ur analysen framkom sju kategorier med tillhörande underkategorier. Dessa bearbetades sedan till tre kategorier och åtta underkategorier. Kategorierna och underkategorierna kontrollerades mot studiens syfte och mot innehållet i de meningsbärande enheterna (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). I tabell 1 följer ett utdrag ur analystabellen för att belysa de olika analysstegen. Dessa utdrag är korrigerade genom att talspråk delvis har exkluderats.
Tabell 1. Utdrag ur dataanalysen.
Meningsbärande enhet Kondenserad
enhet
Kod Underkategori Kategori
Informant 2: ...jag tror att man ofta kanske väntar på att den anhöriga kommer hit och besöker försöker, om inte det är någonting som är akut, man försöker föra all informationen när de är här
Anhörigtolk på plats underlättar arbetet genom att tid sparas in
Anhörigtolk underlättar
Tidsbrist Tid
Informant 5:… han översatte ingenting av det jag sa, det var hans upplevelse att hon behövde inte ha någon bedövning… Anhörig svarar för patienten utifrån egna upplevelser Anhöriga svarar för patienten Bristande kommunikation Kommu-nikation
Informant 7: ...man ser ju utifrån vad det är för situationer så klart men. Om det är acceptabelt med en anhörigtolk eller om man. Det är väl en avvägning liksom. Vilken tolk som väljs beror på situationen Bedömnings-fråga Vid speciella tillfällen och vid behov
Vård-kvalitet
RESULTAT
Den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i tre kategorier med tillhörande åtta underkategorier. Läsaren ges i tabell 2 en översikt av kategorier och
underkategorier. Resultaten lyfts av citat som korrigerats genom att talspråk, exempelvis ”öhm” och upprepade ord, tagits bort. Informanterna har tilldelats slumpmässiga siffror mellan ett och sju.
Informanterna berättade att det tolkalternativ som används mest på avdelningen är anhörigtolk och att auktoriserad tolk inte används i tillräckligt stor utsträckning. Det berättades även av informanterna att det fanns ett behov av förändring gällande tolkanvändningen på avdelningen.
Tabell 2. Översikt av kategorier och underkategorier.
TID KOMMUNIKATION VÅRDKVALITET
- Akuta situationer - Tidsbrist - Alternativ kommunikation - Bristande kommunikation - God kommunikation - Patientfokus
- Vid speciella tillfällen och vid behov
Tid
Under analysen framkom det att alla informater utom en nämnde tid i samband med tolkanvändning. Vid analys framkom två underkategorier: akuta situationer och tidsbrist.
Akuta situationer
Analysen visade på att det finns svårigheter i att hinna kontakta tolk i akuta situationer, exempelvis rör det sig om minuter när patienter måste akut till operation. Detta styrks av att det i akuta situationer, exempelvis då patienten vill uttrycka smärta, förekommer att medpatienter används för tolkning. Dock
motsades detta av att det på natten är i akuta situationer, till exempel att patientens tillstånd försämras, som det valdes att kontakta tolk. Nedan ges två citat som visar på skillnader i tolkanvändning i akuta situationer.
”/.../ hade vi verkligen behövt en tolk men det hade vi inte tillgång till då för det gick så snabbt /.../”(informant 5)
”/.../ på natten så blir det inte, det är inte riktigt samma sak för vi har inte utskrivningssamtalen och så där det behövs mer, vi använder oss det mer om det är något att man känner att det är akut att något uppstår så man måste nå dem (auktoriserad tolk).” (informant 3)
Tidsbrist
Det framkom av informanterna att det på avdelningen fanns för lite tid till att kontakta tolk. Även samtalet via auktoriserad tolk tycktes vara tidskrävande. Istället ansågs det lättare att använda sig utav antingen anhörigtolk eller
personaltolk. Persontolk ansågs underlätta arbetet då det gick snabbt och lätt och informanterna kunde undvika att lägga tid på att kontakta auktoriserad tolk. Det berättades att personal utnyttjas för att tolka och spara in tid. En informant beskrev följande om personaltolk:
”Det underlättar mycket vårt jobb, man slipper ju ringa till tolkcentralen eller vänta på någon anhörig att komma in /.../” (informant 4)
Det berättades att en större personalstyrka på avdelningen hade lett till mer tid för den enskilde patienten. Detta hade i sin tur bidragit till mer tid till att kontakta auktoriserad tolk. Enligt informanterna behövdes auktoriserad tolk ofta men det nämndes att det tog tid innan tolken infann sig på plats. Om anhörig inte befann sig på plats, vilket är fallet bland annat kvälls- och nattid, ansågs det vara en fördel att använda persontolk då det på detta sätt sparades in tid. Fanns den anhörige dock redan på plats sparades det in tid genom att använda anhörig som tolk. Vid tillfällen där anhörig skulle tolka försökte informanterna ge all
information till patienten vid samma tidpunkt, detta för att ej behöva kontakta tolk vid ytterligare tillfällen. Informant 3 berättade följande om anhörigtolk:
”/.../ alltså fördelen är ju att man ofta har dom på plats, alltså det går ju fortare än att man ska hålla på och ringa efter någon eller boka tid och så /.../” (informant 3)
Kommunikation
Under intervjuerna lade informanterna stor vikt vid kommunikation och i analysen framkom det tre underkategorier: alternativ kommunikation, bristande
kommunikation samt god kommunikation.
Alternativ kommunikation
I situationer där patient och vårdgivare inte förstod varandra språkligt och tolk ej fanns att tillgå användes ofta kroppsspråk, genom att bland annat gestikulera och berätta med händerna. Det beskrevs att det i de flesta fall, så som vid fysiska instruktioner, går att klara sig mycket långt och göra sig förstådd med hjälp av kroppsspråk. Detta motsades då det även nämndes att kommunikationen inte blivit bra med endast kroppsspråk och att det varken gick att förmedla all information eller detaljer till patienten. Följande citat visade på de delade meningarna hos informanterna rörande kroppspråk:
” /.../ i de flesta fall så kan man använda sitt kroppsspråk och förklara saker.” (informant 1)
”/.../vi kan ju förmedla väldigt mycket med kroppsspråk, men inte allt. Och inte detaljer /.../” (informant 6)
Bristande kommunikation
Alla informanter nämnde att det ofta brast i kommunikationen, bland annat då ingen tolk användes. Samtliga påpekade att kommunikationen kunde brista med anhörigtolk. En anledning kunde vara att anhöriga inte har svenska som
modersmål och därmed kan det förekomma missuppfattningar. När den anhörige ej har svenska som modersmål förelåg det en risk att den anhörige varken kunde tala eller förstå ett avancerat språk, det vill säga att den anhörige exempelvis inte förstod medicinska termer eller det fackspråk som ibland förekom. Det ansågs ibland svårt att förenkla språket till lämplig nivå då vissa medicinska termer var svårförklarade. Informant 5 berättade:
”/.../man har ju absolut ingen aning om hur bra den anhörige kan svenska eller medicinska termer /.../” (informant 5)
Det ansågs att anhörigtolk inte var det optimala tolkalternativet då det visade sig att det förekom att den anhörige svarade för patienten utan att prata med denne. Den anhörige valde även att svara utifrån egna åsikter och upplevelser vilket kunde leda till en felaktig medicinsk bedömning. Informanterna tyckte att då de hade liten eller ingen insikt i hur förhållandet mellan patienten och den anhörige var, så trodde de sig heller inte veta hur korrekt översättningen blev. Det
framkom att anhöriga tenderade att inte översätta allt som sades och att de ibland inte framförde negativ information. Det förekom en osäkerhet bland
informanterna där de ifrågasatte hur mycket av informationen som fördes vidare till patienten via den anhörige, vilket berättades exempelvis av informant 2:
”/.../ ja det är ju olika familjesituationer, man vet ju inte hur en
familjesituation ser ut och det kanske inte är ett bra förhållande och så. Många gånger kan jag ju uppleva när jag har mycket som jag informerar om, men ja ibland känner jag att det är inte det optimala sättet för att ibland undrar jag om om allt kommer fram till kvinnan.” (informant 2)
Informanterna berättade att det kunde ske missuppfattningar då det användes personaltolk i de fall där personal eventuellt endast talade grannspråket till patienten. En av anledningarna till att kommunikationen även brast via en auktoriserad tolk sades vara att denne ibland inte talade samma dialekt som patienten. En annan anledning var då kvinnliga patienter önskade kvinnlig tolk och detta inte gick att ombesörja. När dessa kvinnor istället fick en manlig tolk upplevdes det av informanterna att samtalet kunde bli begränsat. Det upplevdes ibland svårt att kommunicera med auktoriserad telefontolk då det inte alltid fanns tillgång till högtalartelefon.
God kommunikation
Informanterna ansåg att det med auktoriserad tolk blev ett bra samtal eftersom det blev lättare att kommunicera. Informationen nådde patienten och tolken
förmodades vara korrekt, punktlig och översätta allt som sades samt lät patienten komma till tals. Informant 6 lyfte följande:
”Ja jag kan nog bara tycka att det har varit positivit när man har haft auktoriserad tolk. De har kommit i tid och de jag har träffat på väldigt korrekta.” (informant 6)
När det togs hjälp av en auktoriserad tolk förstod patienten den information som informanterna ville delge dem. De auktoriserade tolkarna ansågs behärska både ett avancerat språk och medicinska termer. Trots de negativa aspekter rörande
auktoriserad tolk som nämns ovan hade informanterna till större del positiva erfarenheter från de tillfällen då de använt auktoriserad tolk. Informanterna ansåg att det var positivt med telefontolk då det blev lättare att kommunicera och det fick en positiv effekt där patient och sjuksköterska förstod varandra.
Det sågs även till större del positiva erfarenheter rörande personaltolk där informanterna nämnde att personal som tolkar kan föra ett bra samtal med patitenten, vilket informant 2 berättade:
”/.../ vi har ju många nationaliteter som jobbar här och det är jättebra tycker jag för att de kan ju kommunicera och de kan diskutera med patienterna och verkligen förklara.” (informant 2)
När den anhörige översatte till patienten och denne sedan ställde frågor tillbaka som den anhörige översatte till informanten ansågs anhörigtolk fungera bra. Det ansågs vara en fördel när föräldraparet tolkade åt varandra. Informanterna sade att det var en bedömningsfråga huruvida anhörigtolk ansågs vara ett lämpligt
tolkalternativ. Dock framkom det att anhörigtolk lämpade sig bäst vid allmänna frågor. Det sades att anhörigtolkar framförde positiv och nyttig information till patitenten. Informanterna sade att situationer hade löst sig då de använt sig av anhörigtolk via telefon.
Vårdkvalitet
Patientfokus, vid speciella tillfällen och vid behov samt ekonomi är de underkategorier som återfanns inom kategorin vårdkvalitet.
Patientfokus
Informanterna hade patienterna i fokus då de bland annat berättade om situationer där patienten upplevt negativa känslor då tolk inte använts. Vikten av att
informationen ges i direkt anknytning till situationen poängterades eftersom att patienterna mår dåligt av att inte bli underrättade om vad som händer. Det fanns även en förståelse för att patienterna kunde te sig rädda då de inte förstod språket. En annan negativ känsla, i form av genans, infann sig hos vissa patienter i
situationer där patienten kände den auktoriserade tolken. Informant 1 berättade om en situation där auktoriserad tolk behövdes för att lugna patienten:
”/.../vi var tvungna att ringa en tolk för att kvinnan skulle bli lugn och kunna koppla av helt enkelt. Annars hade ju hela natten för henne varit förstörd ju.” (informant 1)
Informanterna berättade att de ibland använt sig av anhörigtolk trots att de känt att de borde använt auktoriserad tolk eftersom att alla har rätt till en professionell tolk. Informanterna beskrev generellt att auktoriserad tolk borde användas i större utsträckning, endast en informant ansåg att systemet fungerade som det var. En annan aspekt som lyftes av informanterna var att sekretessen kunde falla då det valdes ett annat tolkalternativ än auktoriserad tolk, till exempel medpatienter och personaltolk.
Tolk vid speciella tillfällen och vid behov
Informanterna berättade att om det fanns ett behov av tolk så skulle tolk användas. I vissa situationer, som vid djupare samtal, vid samtal där anhörigtolk bedömndes olämplig och vid pappersifyllnad var det viktigt att auktoriserad tolk kontaktades. Informant 4 sade följande:
”/.../ men vi brukar ju ringa också till tolkcenter och beställa tolk ju, så det är vid utskrivningar /.../ eller när de ska skriva i papperna, för att de inte har förstått /.../” (informant 4)
I andra situationer, till exempel då praktisk information, som var maten
serverades, skulle framföras valde informanterna ibland att använda medpatienter som tolk. Informanterna sade att val av tolk ofta var en avvägning och
bedömningsfråga beroende på vad det var för typ av samtal eller information som skulle ges. Det framkom att det inte fanns ett stort behov av tolkning nattid, men att det i situationer där den anhörige ej fanns på plats ofta fanns ett telefonnummer till den anhörige nedskrivet. Detta för att kunna kontakta den anhörige vid behov av tolkning, som informant 3 berättade:
”/.../ ofta har vi ett telefonnummer nedskrivet så att man kan ringa till till den anhörige /.../” (informant 3)
Det ansågs finnas ett behov av att ha tolk på avdelningen alltid då patienter som inte talar det svenska språket ofta fanns representerade.
Ekonomi
Informanterna berättade att personal som tolkar inte får någon ersättning för detta, men om de istället hade fått ersättning hade det varit okej att utnyttja personalen. Dock uppmärksammades den ökade arbetsbelastningen som tolkningen medförde för personalen, vilket bland annat informant 7 beskrev:
”Ja... Det är väl egentligen bra men sen är ju frågan om det... Med
arbetsbelastning och sådär om man har mycket att göra så ska man väl inte behöva ta personalen till det så att säga.” (informant 7)
Det rådde delade meningar huruvida kostnaden var en faktor rörande auktoriserad tolkanvändning. Det framkom att en av anledningarna till att auktoriserad tolk inte kontaktades var kostnaden, dock motsades detta i och med att det även framkom att kostnaden är irrelevant. En annan tanke som uppdagades var om det hade varit ekonomiskt lönande att ha en heltidsanställd tolk dagtid på hela kvinnokliniken:
”Jag har haft tanken att det hade kanske varit ekonomiskt lönande att ha en heltidsanställd tolk som man kunde utnyttja dagtid iallafall /.../” (informant 6)
DISKUSSION
Under detta avsnitt redovisas metod- och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen diskuteras urval, datamängd, intervjuer samt analys.
Urval
Det önskades från början informanter från två olika avdelningar på en
kvinnoklinik i södra Sverige. Två avdelningar bedömdes tillräckligt för att få det eftersökta materialet. Det ansågs vara lämpligt att utföra studien på en
kvinnoklinik då omsättningen av patienter är hög och att personalen då skulle ha kommit i kontakt med kommunikationssvårigheter flertalet gånger. Den ena avdelningen exkluderades då information om att avdelningschefen som gett sitt samtycke till studien avslutat sin anställning på avdelningen. Denna information framkom i för nära anslutning till studiens påbörjan. Exklusionen medförde att urvalsvariationen begränsades och att studien endast kunde visa problematiken ur en avdelnings perspektiv. Med endast ett perspektiv får det anses att
överförbarheten till andra avdelningar är låg (Polit & Beck 2006). Resultaten påverkades sannolikt då erfarenheter hos personalen troligen skilde sig mellan avdelningar vilket kunde bero på till exempel olika avdelningsrutiner.
Efter diskussion med gatekeepern misstänktes det att informationsbreven som placerats i personalrummet på avdelningen inte uppmärksammats av personalen. En personlig presentation av studien på avdelningen kunde eventuellt lett till att personalen direkt uppmärksammat studien. En sådan personlig presenation
utfördes inte då det bedömdes att personalklientelet på avdelningen var så stort att en presentation hade varit otillräcklig. Flera presentationer hade varit nödvändiga för att nå samtliga inom personalstyrkan vilket bedömdes orimligt på grund av den begränsade tidsram vilken studien skulle infalla inom.
Enligt urvalskriterierna valdes det via gatekeepern på avdelningen ut nio sjuksköterskor och uppmärksammade dessa om studien genom att
informationsbrevet placerades i deras fack. Dessa erhölls även en muntlig förfrågan av gatekeepern med uppmaning att lämna besked inom några dagar. Informanterna gavs därmed möjlighet att reflektera över en eventuell medverkan i studien. Denna metod resulterade i att samtliga nio tillfrågade önskade deltaga i studien. Urvalsvariationen ändrades då två av de nio förfrågade valde att senare
avbryta sin medverkan. Detta indikerade att informanterna kände sig trygga i att deltagandet var frivilligt. Det bedömdes då att det på grund av den begränsade tidsramen inte fanns möjlighet att på nytt kontakta nya eventuella informanter. Det slutliga urvalet bestod av endast kvinnor, då det inte fanns någon manlig sjuksköterska i personalstyrkan att tillfråga. Variation återfanns i erfarenhet av natt- och dagarbete då urvalet utgjordes av tre sjuksköterskor med övervägande natterfarenhet och fyra sjuksköterskor med övervägande dagerfarenhet. De informanter som valde att avbryta sin medverkan i studien föll inom de ålders- och erfarenhetsramar som ej finns representerade i urvalet. Detta kan ha påverkat resultatet genom avsaknad av ytterligare tänkbara erfarenheter. Trots detta ses en variation i urvalet vilket är en styrka särskilt då deltagaranatalet är lågt.
Intervjuer
I hopp om att informanten skulle känna sig trygg i intervjun skedde intervjun i ett avskilt rum på arbetsplatsen (Trost 2010). Samtliga intervjuer fick pågå utan yttre störningar eller avbrott. Alla informanter gavs möjlighet att ställa frågor innan intervjun påbörjades men inga frågor ställdes, vilket kunde visa på att
informanterna kände sig välinformerade.
Då samtyckesblanketten skrevs på efter intervjun gavs informanten en möjlighet att neka till medverkan om denne kände att det som berättats i intervjun inte längre fick användas i studien. Även det muntliga och inspelade samtycket gavs i slutet av intervjun. Samtliga informanter gav sitt skriftliga och muntliga samtycke. Efter det bestämts att det under intervjuerna skulle finnas en aktiv och en passiv intervjuare ansågs det lämpligt att den passiva intervjuaren antecknade eventuell icke-verbal kommunikation. Efter diskussion bedömdes det dock att den
tillkommande analysen som detta skulle medfört var för tidskrävande och därmed exkluderades detta moment. Den passiva intervjuaren var istället ett stöd för den aktiva intervjuaren och vid behov hade den passiva intervjuaren kunnat
komplettera den aktiva intervjuaren under intervjun. Detta blev aldrig aktuellt då samtliga intervjuer genomfördes utan behov av komplettering. Innan studiens påbörjan resonerades det i egna åsikter och erfarenheter kring ämnet, vilket enligt Polit & Beck (2006) leder till objektivitet och neutralitet, och tyder på uppnådd överensstämmelse.
Det faktum att samtliga intervjuer genomfördes vid två tillfällen, tre på en natt och fyra på en dag, kunde detta ha påverkat resultatet. En ytlig diskussion skedde efter varje intervju, men den grundliga reflektionen i samband med transkribering uteblev. Transkribering av de tre intervjuerna på natten skedde innan intervjuerna på dagen genomfördes och gav därför möjlighet till reflektion. Det fanns dock inte tid eller tillfälle att i lugn och ro grundligt reflektera över eventuella ändringar mellan varje intervju inför kommande intervjuer.
Datamängd
Det sätt som ansågs vara mest lämpat att kontrollera intervjuguiden var att genomföra en testintervju. Av enkelhet, lättillgänglighet och intresse utfördes testintervju på en informant som dock inte uppfyllde urvalskriterierna. Denna intervju har därför exkluderats. Testintervjun på cirka tio minuter visade på att intervjuguiden gav den information som besvarade frågeställningarna. Efter testintervjun antogs det att de kommande intervjuerna skulle vara mellan 10-15 minuter långa då de informanter som skulle deltaga i studien troddes ha mer
erfarenheter rörande tolkanvändning. Därmed gjordes inga ändringar i intervjuguiden.
Det visade sig att trots att intervjuguiden var testad med goda resultat blev intervjuerna som ingår i studien kortare än vad som förväntades. Intervjuer med en medeltid på drygt åtta minuter får anses för korta och det föreligger en risk att väsentligt material ej framkommit. Eftersom det rådde tidsbrist på avdelningen kan det antas att det hade varit oetiskt att kräva mer tid från informanterna än den som gavs. Eftersom mycket av innehållet i intervjuerna var av stor relevans borde studien därför ha fokuserat på ett större antal informanter snarare än längre
intervjuer. Detta hade medfört ett större material med högre trovärdighet. Då det upptäcktes att antalet intervjuer var för få hade det redan gått så pass lång tid att det bedömdes att det på grund av tidsbrist inte fanns möjlighet att på nytt kontakta avdelningen för fler informanter. Hade intervjuerna påbörjats tidigare hade det funnits mer tid till att komplettera med ytterligare intervjuer vilket troligen hade påverkat resultatet.
En tänkbar anledning till varför intervjuerna blev så korta var att informanterna sade sig ha lite erfarenhet av personal- och auktoriserad tolk och hade därför inte så många erfarenheter att dela med sig av. En annan anledning kunde vara att informanterna upplevdes finna det svårt att berätta om en specifik situation där tolk inte användes. I informationsbrevet framkom det att ett av de områden som skulle beröras var situationer där tolk inte använts. Informationsbrevet kunde ha rekommenderat informanterna att förbereda sig inför intervjun, vilket kunde ha motverkat svårigheten kring den specifika situationen. Förberedelse hade även gjort att informanten känt sig tryggare i intervjun och förhindrat att informanten eventuellt känt sig otillräcklig. Ytterligare en anledning skulle kunnat vara att informanterna kände sig stressade då intervjuerna utfördes på arbetstid. Dock bedömdes det att risken för att informanterna inte skulle vilja deltaga i studien ökade om intervjuerna skulle skett på informanternas lediga tid.
Intervjumiljön hade då även varit olika för informanterna om vissa interjuvats under arbetstid och andra efter arbetstid, vilket hade lett till en sänkt
standardisering (Trost 2010). Ett instrument som användes i datainsamlingen var den aktiva och den passiva intervjuaren. Dessa hade ingen tidigare erfarenhet av kvalitativa intervjuer och kan därför inte ses som fullt kvalificerade. Detta kan ha lett till utebliven information då det fanns en osäkerhet och oerfarenhet gällande följdfrågor. Trots få informanter och korta intervjuer ses en variation och en spridning i materialet.
Analys
Den kvalitativa innehållsanalysen skedde enligt Lundman och Hällgren
Graneheim (2008). Denna analys bedömdes lämplig då den väl beskrev processen för kvalitativ innehållsanalys, den var lätthanterlig och ansågs tillförlitlig.
För att konstatera att transkriberingen av intervjuerna var korrekt kontrollerades text mot inspelning två gånger innan analysprocessen påbörjades. Lundman och Hällgren Graneheim (2008) nämner att gemensam analys bidrar till att uppnå konsensus, vilket innebär att det finns en överensstämmelse inom gruppen. Resultatets trovärdighet stärks då analyserna utförts ett flertal gånger och sedan jämförts med varandra. De vidare analyserna, kodning, underkategorisering och kategorisering, har genomförts och vid ett senare tillfälle reviderats och
omarbetats. Denna omarbetning samt ständig kontroll av överensstämmelse mellan koder, underkategorier och kategorier mot meningsbärande enheter torde
höja trovärdigheten. Tillförlitlighet avser enligt Polit & Beck (2006) sanningen i datan, exempelvis genom triangulering och peer debriefing. Investigator
triangulation innebär att mer än en person samlar och analyserar materialet för att därmed höja trovärdigheten. Materialet insamlades av mer än en person och analysen utfördes separat rörande meningsbärande enheter. Dock kondenserades och kodades materialet ej enskilt varav full triangulering ej uppnåddes. Pålitlighet kan uppnås dels genom att forskarna delas upp i team som analyserar separat och sedan jämför analysresultaten, samt genom att en utomstående part granskar arbetet (a a).
Resultatdiskussion
De ämnen som diskuteras är tid, kroppsspråk, patientupplevelse, tolk vid behov auktoriserad tolk, anhörigtolk, personaltolk, telefontolk och ekonomi.
Tid
Informanterna ansåg att det inte användes auktoriserad tolk i tillräcklig
utrsträckning på avdelningen. Auktoriserade tolksamtal tog lång tid att genomföra och det var tidskrävande att kontakta tolk flertalet gånger. Detta upplevdes som ett stort problem då det rådde tidsbrist på aktuell avdelning, vilket var en av
anledningarna till att auktoriserad tolk inte anlitades. Tidsbrist inom vården visade sig vara ett problem även i en dansk studie (Nielsen och Birkelund 2009). Vidare ansågs det vara tidskrävande att vårda patienter som ej behärskade det danska språket och att detta tog tid från övriga patienter och uppgifter (a a). Leininger och McFarland (2002) beskriver att för att uppnå optimal tolkning bör tid avsättas åt att i förväg diskutera med tolken vad samtalet kommer att beröra.
Det rådde delade meningar huruvida det hanns kontakta tolk i akuta situationer eller ej. Det berättades att det i akuta situationer inte fanns tid att kontakta tolk, samtidigt sades det att det på natten var i de akuta situationerna som det valdes att kontakta tolk. Därmed uppkom frågan om begreppet ”akuta situationer” hade behövt ytterligare definition eller om förtydligande borde gjorts via följdfrågor. Region Skånes riktlinjer för språktolkservice inom hälso- och sjukvård 220§ rekommenderar att det i akuta situationer kontaktas auktoriserad telefontolk. Finns inte önskat språk representerat hos tolkcentralen kan tolk från hela riket anlitas. Informanterna berättade att de ofta använde sig av anhörigtolk och personaltolk istället för auktoriserad tolk, vilket styrks i en studie av Yu-Ting och Phillips (2009). Endast 14 % av vårdpersonalen använde auktoriserad tolk och alternativen till auktoriserad tolk var anhörigtolk eller flerspråkig sjuksköterska/läkare (a a).
Kroppsspråk
Det framgick att kroppsspråk användes ofta då tolk inte valdes att tillgå, men att det inte gick att förmedla all information eller detaljer via kroppspråk. Dock sades det att kroppspråk i de flesta fall är tillräckligt och att det går att klara sig långt genom att endast använda sitt kroppspråk. Detta motsägs av Hanssen (1998) som hävdar att kroppspråket är kulturellt betingat och att kroppsställningar och gestikulationer ej är gemensamma för samtliga kulturer. Risken för feltolkningar ökar desto mer skild kultur patient och vårdgivare har. Därför är det viktigt att ifrågasätta hur patienten och vårdpersonalen tolkar varandras kroppsspråk (a a). Leininger och McFarland (2002) hävdar att det är viktigt att förstå det icke-verbala språket för att få ett kulturellt överstämmande utfall ur situationen. Då kroppspråket inte kan förmedla den information som är nödvändig för patienten,
frångås det utan tolk det som står skrivet i hälso- och sjuvårdslagen (1982:763). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall hela befolkningen ha tillgång till en likvärdig vård där det värnas om patientens självbestämmande och
integritet. All vård och behandling bör ske i samråd med patienten och denne har rätt till indivduellt anpassad information rörande sitt hälsotillstånd (a a).
Patientupplevelse
Det berättades att det utan tolk förekommer missuppfattningar. Detta bekräftas av Hanssen (1998) som beskriver att informationsutbytet hämmas då tillräckligt goda språkkunskaper ej finns. Informationen som ges kan därmed uppfattas felaktig eller påverkas av känslor hos patienten. Informationen kan därför förvridas och uppfattas felaktigt (a a). När patienten upplevt negativa känslor på grund av att tolk inte använts efterlevs inte den etiska principen om att göra gott och inte skada, vilket är en av de grundläggande principerna inom hälso- och sjukvården. Informanterna uppmärksammade att negativa känslor kunde uppstå hos patienten när kommunikationen inte var tillräcklig. Detta visar även Dogan m fl (2009) där patienterna i studien upplevde känslor av neglekt relaterat till att vården
begränsades på grund av kommunikationsproblemen. Även om de inte förstod konversationerna kände patienterna till slut att de var tvungna att låtsas att de förstått (a a). Hadziabdic m fl (2009) visade att behovet av tolk gav patienterna en känsla av beroende och minskad integritet i vårdrelationen. Det upplevdes av patienterna att relationen till vårdpersonalen försämrades då tolk närvarade vid konsultationerna (a a).
Tolk vid behov
Informanterna berättade att det var en bedömnigsfråga gällande vilken tolk som var lämplig att använda. Det framhölls dock att det i vissa situationer, så som djupare samtal, är olämpligt att använda anhörigtolk och att auktoriserad tolk är att föredra istället. Rosenberg m fl (2007) visar att enligt sjuksköterskorna bör auktoriserad tolk endast användas vid allvarligare situationer och att anhörigtolk är opassande vid exempelvis intima undersökningar.
Informanterna beskrev att det behövdes en förändring vad gäller tolkanvändning på avdelningen, de ansåg att auktoriserad tolk inte användes tillräckligt och att det vid behov ska användas tolk. Enligt region Skånes riktlinjer för språktolkservice inom hälso-sjukvården 220§ skall tolkservice vara en naturlig del av
kvalitetsarbetet. För att uppnå en mer tillfredsställande vård för patienter med begränsad språkkunskap kan det vara nödvändigt med förändring (Fatahi m fl 2009).
Informanterna sade att tolk inte användes ofta på natten utan oftare på dagen. Även om exempelvis utskrivningssamtal inte sker på natten kan det dock ändå förekomma funderingar och problem hos patienten som behöver besvaras i samma utsträckning som dagtid. Även läkarbesök och ankomstsamtal kan förekomma på natten. Informanterna sade att när patienterna skulle skriva i papper brukade de använda tolk. Hadziabdic m.fl. (2009) framhåller att det är viktigt att använda någon form av tolk vid behov, exempelvis vid skriftlig information.
Medpatienter lyftes som en tolkvariant av informanterna. Det berättades att medpatienter kunde användas vid småinformation, praktiska saker och i akuta situationer. Dock påpekades problematiken som uppstår gällande sekretessen när
medpatienter används som tolk. Enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) kap 25 §1 gäller sekretess rörande patientens hälsotillstånd och personliga förhållanden. När medpatienter används som tolk vid småinformation och praktiska saker berörs ej patientens hälsotillstånd.
Auktoriserad tolk
Endast en informant påpekade att patienterna har rätt till professionell tolk. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har patienter rätt till individuellt utformad information om sitt hälsotillstånd, undersökningsmetoder, vård och den
behandling som finns. Förvaltningslagen (1986:223 § 8) skriver att myndigheter bör anlita tolk när de har att göra med någon som ej behärskar svenska språket. Även socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor säger att sjuksköterskan ska ha en förmåga att kommunicera med och informera patienter och närstående, förvissa sig om att given information har uppfattats korrekt samt uppmärksamma patienter som har speciella informationsbehov. Leininger och Reynolds (1995) skriver att för att god omvårdnad skall kunna ges är det nödvändigt att omvårdnaden är individanpassad efter patientens kulturella värderingar. Sjuksköterskan ska förstå patientens syn på dennes
sjukdomsupplevelse och hur denne önskar att bli hjälpt (a a).
Trots de positiva erfarenheter rörande auktoriserad tolk som informanterna
berättade om, sades det att auktoriserad tolk användes otillräckligt på avdelningen. Samtliga informanter sade positiva saker om auktoriserad tolk, däribland att de är punktliga och korrekta samt för ett bättre samtal och skapar en ökad förståelse mellan patient och vårdgivare. Detta stärks av Rosenberg m fl (2008) som visade att en auktoriserad tolk är mer professionell vad gäller att översätta information rakt av från den ena parten till den andra. Även Hadziabdic (2009) visade i sin studie att patienterna kände sig säkra på att rätt information översattes med auktoriserad tolk.
Auktoriserade tolkar får enligt region Skånes språktolkservice inom hälso- och sjukvård 220§ inte ha familjeband till patienten. Trots detta förekom det enligt informanterna att patienten och den auktoriserade tolken kände varandra. Det sades att om patienten kände den auktoriserade tolken kunde detta påverka
situationen negativt då patienten kunde uppleva en känsla av genans och begränsa samtalet. Hanssen (1998) säger att inom en liten språkgrupp finns en risk att alla känner varandra och att det kan vara svårt för en tolk, som exempelvis är en vän eller kollega till patienten, att agera neutralt i tolksituationen.
Enligt Leininger och McFarland (2002) bör tolken ha kunskap om patientens språk och kultur. Det uppmärksammades att när den auktoriserade tolken talade en annan dialekt än patienten så brast det i kommunikationen. Detta styrks av Fatahi m fl (2009) som säger att det kan uppstå problem då den auktoriserade tolken ej talade samma dialekt som patienten. Även då det mellan olika grupper inom ett land kan finnas spänningar kan detta påverka tolksituationen negativt om patienten och den auktoriserade tolken härstammade från olika delar av landet. Problem vid olika dialekter upplevdes även av patienter i Hadziabdics m fl studie (2009) vilket ledde till att dessa patienter blev felinformerade.
Brister i kommunikationen i form av begränsade samtal uppkom ibland då
manliga tolkar användes till kvinnliga patienter som efterfrågat kvinnlig tolk. Det föreligger även en risk enligt Fatahi m fl (2009) att kvinnorna i dessa fall
