Sjuksköterskor och läkares attityder gentemot patienter med alkoholproblematik, en systematisk litteraturstudie

Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKOR OCH

LÄKARES ATTITYDER

GENTEMOT PATIENTER MED

ALKOHOLPROBLEMATIK

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

KATJA FRIBERG

CAROLINE NERME

SJUKSKÖTERSKOR OCH

LÄKARES ATTITYDER

GENTEMOT PATIENTER MED

ALKOHOLPROBLEMATIK

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

KATJA FRIBERG

CAROLINE NERME

Friberg, K & Nerme, C. Sjuksköterskor och läkares attityder gentemot patienter med alkoholproblematik, en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde

omvårdnad, 2008.

Många attityder och förutfattade meningar existerar inom vårdkedjan kring patienter med alkoholproblematik. Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka

sjuksköterskors och läkares attityder gentemot patienter med alkoholproblematik. Dessutom kommer orsaker och effekter till attityderna belysas. Metoden är en

systematisk litteraturstudie med tio kvantitativa och två kvalitativa studier. Resultatet innehöll tre av författarna identifierade teman: kunskap & utbildning, interventioner och mötet & stigmatisering. Under temat kunskap & utbildning visade det sig att ökad kunskap och mer utbildning innebar en positiv förändring av hälso- och sjukvårdspersonalens attityder gentemot patienter med alkoholproblematik. Under temat interventioner visades inget entydigt resultat av effekten, men följande områden utgjorde hinder vid genomförandet av interventioner har identifierats; kunskap, utbildning, attityder, arbetsmiljö, tid- och resurser. Temat mötet & stigmatisering visade komplexiteten i mötet, sett ur både patientens och hälso- och

sjukvårdspersonalens perspektiv. Författarnas slutkommentarer är att sjuksköterskor är en outnyttjad resurs i vården av patienter med alkoholproblematik och för att öka kunskapen behövs det mer utrymme för ämnet alkohol under

sjuksköterskeutbildningen.

Nyckelord: alkoholproblematik, attityder, sjuksköterskor, läkare, kunskap, minimal

NURSES AND DOCTORS

ATTITUDES TOWARDS

PATIENTS WITH COMPLEX

ALCOHOLPROBLEMS

A SYSTEMATIC LITERATURE STUDY

KATJA FRIBERG

CAROLINE NERME

Friberg, K & Nerme, C.Nurses and doctors attitudes towards patients with complex alcoholproblems, a systematic literature study. Degree project, 15 credit points

Nursing programme. Malmö university: Health and Society, department of nursing,

2008.

Many attitudes and preconceived opinions exist among the health care system, about patients with complex alcoholproblems. The object with this literature study is to examine the attitudes of nurses and doctors towards patients with complex alcoholproblems. The reasons and effects caused by those attitudes will also be illustrated. The method is a systematic literature study with ten quantitative and two qualitative studies. The result includes three by the authors identified themes: knowledge & education, interventions and meeting & stigmatization. In the theme knowledge & education the results demonstrated that increased knowledge and education lead to a positive change of the health personnels attitudes towards patients with complex alcoholproblems. In the theme intervention it didn’t demonstrate any unambiguous result of the effect, but following obstacles have been identified; knowledge, education, attitudes, work environment, time, and resources. The theme meeting and stigmatization showed the complexity in the meeting, from the

perspective of both the patient and the health personnel. The writers final comments are that nurses are an unexploited resource in the care of patients with complex alcoholproblems and to increase the knowledge, the need for more space for the subject alcohol is required in nursing education.

Keywords: attitudes, brief intervention, complex alcoholproblems, doctor, education,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Genomgång av tidigare litteratur 10

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11

Definitioner 12

METOD 13

Precisera problemet 13

Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 13 Plan för litteratursökningen 13 Sökresultat i Pubmed 14 Sökresultat i Cinahl 15 Sökresultat i Psychinfo 16

Manuell sökning 16

Tolka och värdera bevis 16 Sammanställ bevisen och formulera rekommendationer 17

RESULTAT 17

Kunskap & utbildning 17

Interventioner 19

Hinder vid interventioner 19 Resultatet efter interventioner 21 Stigmatisering & mötet 22 Hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv 23 Patientens perspektiv 25 DISKUSSION 26 Metoddiskussion 26 Författarnas metod 26 Artikelförfattarnas metod 28 Resultatdiskussion 29 Kunskap & utbildning 29

Interventioner 30

Mötet & stigmatisering 32 Skillnader mellan läkare och sjuksköterskor 33

REFERENSER 35

BILAGOR 38

Bilaga 1, Artikelmatris 38 Bilaga 2, Bedömningsprotokoll kvalitativ 41 Bilaga 3, Bedömningsprotokoll kvantitativ 42

INLEDNING

Att examensarbetet skulle handla om alkohol visste båda författarna på förhand. Under psykiatripraktiken blev vi placerade på beroendecentrum, på avdelningen för den akuta avgiftningen av både alkoholister och narkomaner. Under de fyra veckorna som placeringen varade, fick vi förkasta alla våra förutfattade meningar och åsikter om beroendesjukdomarna och alla de personer som drabbas av någon typ av

missbruk. Det var då vi insåg att det existerar väldigt många attityder och förutfattade meningar kring denna patientgrupp, i synnerhet kring personer med alkoholproblem. Efter en genomgång av litteraturen förstår vi att dessa attityder är allmänt vedertagna, även av hälso- och sjukvårdspersonalen. ICNs´ etiska kod för sjuksköterskor säger att:

”sjuksköterskan delar med samhället ansvaret för att initiera och stödja åtgärder som tillgodoser människors hälsa och sociala behov i synnerhet, vad gäller svaga

befolkningsgrupper” (2000, s 4).

Författarna menar att för att kunna ha ett sådant förhållningssätt som är etiskt försvarbart krävs det kunskap. Framför allt kunskap om förutfattade meningar som existerar inom vårdkedjan. Med denna studie hoppas författarna kunna ge ny

förståelse för hur dessa attityder påverkar mötet mellan sjuksköterskan och patienten med alkoholproblematik.

BAKGRUND

Under denna rubrik presenteras historik, epidemiologi, rekommenderat alkoholintag, kostnader, diagnos, verkningsmekanismer och behandling.

Historik

Under 1700 och 1800 - talet var alkoholkonsumtionen den högsta någonsin i Sverige och den vanligaste drycken var brännvin som det konsumerades ca 50 liter per invånare och år. År 1849 kom Magnus Huss, känd svensk läkare, ut med en avhandling där han satte en diagnos på alkoholberoende och i början av 1900-talet ersattes alkoholberoende med den nya diagnosen alkoholism (Sternebring, 2001).

Från att ha varit väldigt hög, minskade alkoholkonsumtionen i Sverige under 1900 – talets början. Detta för att nykterhetsrörelsen växte sig starka men även motbokens införande år 1919 bidrog till en minskning av konsumtionen (Heilig, 2004).

Motboken var ett sätt att kontrollera och reglera alkoholintaget. Det ransonerades ut fyra liter sprit per månad till den gifta mannen som fyllt 21 år och som fått tillstånd av myndigheterna. Alkoholintaget minskade liksom följdsjukdomarna men det växte samtidigt fram en kritik mot att invånarna trots ransoneringen kunde få tag på alkohol och att förbudet gjorde det mer spännande att dricka (Leissner, 1997).

Epidemiologi

Heilig (2004) anger att 90 procent av den vuxna befolkningen i Sverige dricker alkohol. Av dessa finns 300 000 personer som dricker alkohol i så stora mängder att det kan leda till kroppsliga och psykiska skador om de fortsätter. Denna uppgift stödjer även CAN A (2008) som menar att det finns ca 300.000 alkoholmissbrukare

och av dessa är 50.000-100.000 så kallat tunga missbrukare. De tunga missbrukarna använder alkohol på ett sådant sätt att deras hälsa och sociala liv påverkas. Endast en tredjedel av de tunga missbrukarna är kända av myndigheter och vårdinstanser (a a).

Agerberg (2004) beskriver att det år 1996 gjordes en undersökning i Stockholm som visade att sex procent av männen och tre procent av kvinnorna uppfyllde kriterierna för DSMs1 krav på alkoholberoende.

Sternebring (2001) uppger att Danmark ligger i topp med försäljning av alkohol i de nordiska länderna, därefter kommer Finland, Sverige och sist Norge. Egentillverkning av alkohol och smuggling är vanligt förekommande och beräkningar tyder på att av den totala alkoholförbrukningen så utgör denna olagliga del 25 procent. Agerberg (2004) jämför Sverige med andra EU – länder och då ligger Sverige under

genomsnittet, vilket ligger på 12 liter alkohol per person och år. Sverige kommer upp till ca sju liter alkohol som är registrerat och ca 10 liter alkohol per person per år om även den icke registrerade alkoholen räknas med.

I Sverige har regeringen i en proposition (2002/03:35) utformat en nationell

folkhälsoplan som innehåller elva målområden. Ett av dessa målområden handlar om att minska bruket av narkotika och alkohol.

Rekommenderat alkoholintag

Andréasson et al (2005) definierar att ”riskkonsumtion” för män och kvinnor innebär att dricka mer än 14 respektive nio standardglas på en vecka, vilket omvandlat i gram blir mer än 168 gram respektive 108 gram på en vecka (se tabell 1). Sternebring (2001) har en högre siffra där ”högkonsumtion” är en mängd på mer än 245 gram för män och 175 gram för kvinnor sett över en vecka. CAN B (2008) beskriver att vid en alkoholkonsumtion över 40 gram per dag börjar skador att uppkomma och ju högre konsumtion desto större risk för skador. Detta stödjer även Andréasson et al (2005) som lyfter fram problemet kring det västerländska drickandet vilket innebär att dricka stora mängder under kort tid i syfte att bli berusad. Detta sätt att dricka leder till att stora mängder alkohol konsumeras och att risken för skador ökar.

Tabell 1. Standardglas, mängd i relation till olika alkoholhaltiga drycker.

Standardglas alkohol innehåller 12 gram alkohol, vilket finns i:

15 cl bordsvin

33 cl starköl (5 %)

8 cl dessertvin

4 cl sprit

Efter Andréasson et al (2005) s 633.

När det gäller rekommenderad maximal alkoholmängd säger källorna olika. Mängden alkohol bör enligt Andreasson et al (2005) inte överstiga 24 gram för män och 12 gram för kvinnor per dygn, då större mängder ger risk för skada.

1 _{Wikipedias beskrivning av DSM är: ” Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders är en}

handbok för psykiatrin som innehåller standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd” (nätversionen, 2008).

CAN B (2008) uppger en mindre mängd då rekommendationen är ett dygnsintag som inte överstiger sju gram per dag hos vuxna personer, vilket är jämförbart med en lättöl.

Livsmedelsverket (2007) rekommenderar ett alkoholintag per dag på under 10 gram för kvinnor och under 20 gram för män.

Kostnader

Alkohol skapar stora problem för samhället dels på det emotionella planet för den drabbade och familjen till denna, dels skapar alkoholproblem en stor kostnad för samhället. Alkohol leder till många sjukskrivningar men även mindre effektivitet på arbetet. En annan stor samhällskostnad är alkoholrelaterade dödsfall som oftast sker genom olycksfall eller självmord. Alkohol orsakar många följdsjukdomar bland annat levercirros och matstrupscancer som kräver stora vård- och behandlingskostnader (Berglund et al, 2002).

Beräknade siffror visar att från år 1998 till 2005 har det skett en alkoholökning med 30 procent, vilket i sin tur även påverkar kostnaden för samhället. Under en sju års period har samhällskostnader för personer med alkoholproblem ökat med 50 miljarder svenska kronor, vilket inneburit en ökning till 160 miljarder kronor i

kostnad för det svenska samhället. Som beskrivits ovan stödjer denna sammanfattning uppgifterna om att produktionsbortfall är den största samhällskostnaden, vilket

innefattar dödsfall, förtidspensionering, sjukfrånvaro etc. Sjukvårdskostnader som beror på alkohol år 2005 var 29 miljarder kr. Förutom ovanstående dyra poster tillkommer även kostnader för kommunerna och socialtjänsten där resurser måste sättas in för att hjälpa personen med alkoholproblem eller anhörig till denne, vilket år 2005 beräknades vara 15 miljarder kronor (Johnson, 2005).

Diagnos

I Sverige ställs diagnosen alkoholberoende med hjälp av ICD-10. Denna manual säger att med alkoholberoende menas:

” en grupp av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen, där alkoholen får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden som tidigare haft större betydelse” (internetmedicin.se 2008-05-27).

Ärftlighet och miljö är faktorer som påverkar utvecklandet av alkoholberoende (Sternebring, 2001). Berglund och Rydberg (1995) nämner två olika typer av

alkoholmissbruk: Typ 1 som 75 procent av alkoholisterna har, kan drabba båda män och kvinnor. Denna typ kommer oftast i vuxen ålder och ärftlighet och miljö

påverkar. Typ 2 har 25 procent av alkoholisterna och denna typ drabbar endast män. Alkoholmissbruket uppkommer i ung ålder och personen har oftast svårt att klara av det sociala livet så som att bibehålla arbete och partnerskap. Den genetiska faktorn har stor påverkan för personer med typ 2 alkoholism. Om fadern har

missbruksproblem ökar risken för att sonen själv skall utveckla missbruk med nio gånger (a a).

Sternebring (2001) tar upp begreppet alkoholtriad vilket innebär att om en person har minnesluckor, återställarbehov och kontrollförlust i samband med alkoholintag är detta tecken på alkoholberoende.

En utförlig anamnes behövs för att diagnos ska kunna ställas. I anamnesen är frågeformulär och laboratorieprover en bra komplettering. Promillehalten kan registreras genom att mäta alkoholhalt i blod eller utandningsluft. Promillehalt över ett är ett varningstecken om personen beter sig opåverkad. Promillehalt över två är ett tecken på att personen utvecklat tolerans mot alkohol. Andra viktiga markörer är CDT (carbo hydrate deficient transferrin) och GGT (gammaglutamyltransferas). Det förstnämnda visar huruvida alkoholintaget varit högt under en kort tidsperiod och det sistnämnda indikerar på att personen druckit under en lång tidsperiod men säger ingenting om mängden (a a).

Verkningsmekanismer

När man dricker alkohol sker en dopaminfrisättning i belöningssystemet som

innefattar mellanhjärnan och det limbiska systemet. När en person har blivit beroende av en drog t ex alkohol så förändras hjärnan. Humöret ändras och personen får djupa nedåtsvackor och drogen blir efter en tid ett sätt att bli normal på. Vidare ger drogen inte längre samma euforiska känsla. Alkohol påverkar hjärnan på flera sätt; genom opiatreceptorer påverkas dopaminsystemet indirekt, alkohol påverkar även

signalsubstanser som GABA, serotonin och glutamat (Agerberg, 2004).

Behandling

I Regeringens proposition (2002/03:35) berörs det under området hälso- och

sjukvårdspolitik att vården av patienter med alkoholproblem ska ha god kvalitet och ha god tillgänglighet.

Vid den akuta avgiftningen ges Klometiazol (Heminevrin) som är ett korstolererande2

läkemedel som verkar genom att det är lugnande, dämpar ångest och skyddar mot kramper. Man kan även ge bensodiazepiner (Diazepam) som är ett lugnande

läkemedel. Oftast behövs det ges i stora mängder och får som effekt att patienten blir lugn och sömning. Vitaminer; tiamin (B1) och folsyra ges när det akuta skedet

stabiliserats då dessa patienter oftast lider av vitaminbrist. Vitaminbristen kan i värsta fall leda till utveckling av Wernicke – Korsakoffs syndrom3. Ytterligare åtgärder är att protein i kosten ska undvikas och förstoppning ska förhindras, detta för att skona levern (Sternebring, 2001).

På 1990 – talet kom följande två läkemedel som hjälper mot alkoholberoende. Revia, minskar den euforiska känslan av alkohol genom att blockera opiatreceptorn.

Campral, minskar suget efter alkohol genom att glutamat stabiliseras (Agerberg, 2004). Efter avslutad avgiftning kan det som komplement till dessa läkemedel ges olika former av behandling. Samtalsterapi kan utföras på många sätt och en variant är kognitiv terapi. Denna terapiform går ut på att tankar ändrar känslor som ändrar beteende. En annan form av behandling är något som kallas minimal intervention som lämpar sig bäst vid ett tidigt beroende som kan genomföras med en kort rådgivning om bruket av alkohol.En tredje form av behandling är Minnesotamodellen eller 12 stegs modellen som den också kallas (Sternebring, 2001).

2 _{Korstolerans innebär att effekten av ett tillfört läkemedel blir reducerad, även effekten av läkemedel}

med liknande verkningsmekanism reduceras (Lundh och Malmquist 2005).

3 _{Tiaminbrist hämmar glukosmetabolismen och kan därför orsaka svåra hjärnskador som kallas}

Wernicke Korsakoffs syndrom. De kliniska kardinalsymtomen för sjukdomen är; gångsvårigheter, konfusion och ögonsymtom (Sternebring, 2001).

TEORETISK REFERENSRAM

För att ge en djupare inblick har författarna valt att utgå ifrån begreppet

stigmatisering. Detta begrepp beskrivs av nationalencyklopedin som en sorts social stämpling. Denna stämplingsteori utgår ifrån socialpsykologin och beskriver hur samhället reagerar på ett avvikande beteende. Det sätt som samhället reagerar på leder till att en avvikande identitet skapas. Teorin används bland annat inom beroendeproblematiken (nätversionen 2008).

Corrigan (2006) förklarar hur stigmatiseringen kan ta sig uttryck både hos allmänheten och hos individen se figur 1.

Stigmatisering hos allmänheten Stigmatisering hos individen

* Sterotyp: * Sterotyp:

Negativa åsikter om en grupp Negativa åsikter om sig själv

T ex, farliga T ex, svag karaktär

inkompetenta inkompetens

svag karaktär

* Fördomar: * Fördomar:

Åsikterna överensstämmer med Åsikterna överensstämmer med negativa känsloreaktioner negativa känsloreaktioner

T ex, ilska T ex, låg självrespekt

rädsla låg tilltro till sig själv

* Diskriminering: * Diskriminering:

Beteende relaterat till fördomar Beteende relaterat till fördomar T ex,undvikande av arbete och T ex, misslyckande att fullfölja ovilja att erbjuda bostad arbete och behålla bostad.

Figur1 Utmärkande drag för stigmatiseringen hos allmänheten respektive individen.

Efter Corrigan (2006) s 16.

Genomgång av tidigare litteratur

Angermeyer och Dietrich (2005) gjorde en litteraturundersökning av vetenskapliga artiklar som publicerats mellan 1990 och 2004 i syfte att undersöka allmänhetens uppfattning och attityder gentemot psykisk sjukdom. Resultatet av undersökningen visade att missuppfattning fortfarande råder hos allmänheten om psykisk sjukdom. Människor med schizofreni eller alkoholism anses som mer oberäkneliga och våldsamma än t ex personer med depression. Avvikande beteende var mer frekvent hos personer med drogmissbruk och alkoholism (a a).

Rüsch et al (2005) redogör i sin litteratursammanställning om en social kognitiv modell av stigma hos allmänheten. Modellen består av tre beståndsdelar; stereotypi, fördomar och diskriminering. Personer med fördomar tar till sig dessa negativa stereotypa tankar t ex: att personer med alkoholmissbruk är våldsamma.

Konsekvensen av detta blir negativa känsloreaktioner, t ex rädsla för personer med alkoholmissbruk. Fördomarna leder till ett negativt beteende där allmänheten på grund av sina fördomar kan bli fientligt inställda eller rädda vilket resulterar i diskriminering (a a).

Rüsch et al (2005) talar även om ett dubbelt lidande hos personer med psykisk sjukdom, där de dels plågas av symtomen av själva sjukdomen och dels av missförståelsen från omgivningen. Ett fortsatt problem är att vissa personer med psykisk sjukdom accepterar dessa vanliga fördomar om psykisk sjukdom, vänder dem inåt och får dåligt självförtroende. Detta kallas även ”själv-stigma”. Sedan finns det vissa individer som inte vill identifiera sig med gruppen vilket resulterar i att de inte alltid söker hjälp för sina problem. De är väl medvetna om fördomarna hos

allmänheten och vill inte bli del av minoritetsgruppen med psykisk sjukdom. Genom att avslöja sin psykiska sjukdom erhåller personen flera fördelar som exempelvis ökat självförtroende och mindre bekymmer med att försöka dölja sin sjukdom (a a).

Rüsch et al (2005) återger genom sin sammanställning tre huvudstrategier som genomförts för att övervinna stigmatisering; protest, utbildning och kontakt. Protest har genomförts genom olika kampanjer som riktar sig till stigmatiserade åsikter hos allmänhet, massmedia och reklam. Utbildning i form av korta kurser om psykisk sjukdom har visat sig minska stigmatiseringen hos deltagarna, som varit allt ifrån poliser, studenter till regeringsmedlemmar. Kontakt med personer med psykisk sjukdom har visat att de flesta deltagarna fått en mer positiv attityd gentemot denna grupp (a a). Även i Regeringens proposition mål för folkhälsan (2002/03:35) betonas vikten av utbildning för att handskas med denna patientgrupp.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Syftet med litteraturstudien är att undersöka sjuksköterskor och läkares attityder gentemot patienter med alkoholproblematik. Dessutom kommer orsaker och effekter till attityderna belysas.

För att besvara syftet har författarna valt att fokusera på fyra frågeställningar: • Finns det någon skillnad i attityder mellan sjuksköterskor och läkare? • Vilken roll spelar kunskap och utbildning för dessa attityder?

• Finns det någon intervention som har effekt på attityden gentemot personer med alkoholproblematik, och vilka hinder finns för att en intervention ska kunna genomföras?

• Vilka faktorer påverkar stigmatiseringen sett ur både patientens och

vårdpersonalens perspektiv och hur påverkas mötet av denna stigmatisering?

Definitioner

Författarna har valt att i begreppet alkoholproblematik innefatta alkoholism, alkoholmissbruk och alkoholberoende.

I begreppet hälso- och sjukvårdspersonal har författarna valt att innefatta

sjuksköterskor och läkare, beroende på att endast de två yrkeskategorierna studeras i artiklarna.

Cullberg (2005) definierar alkoholism som:

”ett sätt att förhålla sig till alkohol som karaktäriseras av att kontrollen över drickandet har förlorats. Detta medför:

• Sociala svårigheter med störningar i familjen, arbetsproblem och ekonomiska problem.

• Medicinska följder såsom lättväckt alkoholbegär, abstinensbesvär med återställarbehov, toleransökning, eventuellt blackouter och förändrade rusreaktioner” (a a, s 375).

Enligt Cullberg (2005) är definitionen av alkoholmissbruk:

”kan förekomma utan att ett egentligt alkoholberoende är utvecklat. Det innebär att alkohol konsumeras med sådana följder att man skadar sig själv eller andra eller i sådan mängd att ett beroende hotar att utvecklas” (a a, s 375).

Vidare definierar Cullberg (2005) alkoholberoende enligt nedan:

”som den psykologiskt och fysiologiskt betingade förändring, som utvecklas hos varje individ, som regelbundet intar för stora mängder alkohol” (a a, s 375).

Ett annat centralt begrepp är sjuksköterskans attityder som Jahren Kristoffersen et al (2005) beskriver som följande:

”Våra attityder i bemärkelsen hur vi framstår i en konkret situation, är viktiga genom att de är ett spontant uttryck för hur vi är som personer, och för hur vi reagerar i olika situationer” (a a, s 164).

Jahren Kristoffersen et al (2005) menar vidare att sjuksköterskan har ett ansvar för sina attityder. Med det menas att vara medveten om vad man förmedlar verbalt och icke verbalt och att dessutom ha en förmåga att anpassa sina attityder till olika

situationer och människor. En del kan sjuksköterskan lära sig men den grundläggande omtanken för andra är något som man antingen har eller saknar.

Ett begrepp som frekvent dyker upp i litteraturen är minimal intervention. Sternebring (2001) beskriver att syftet med minimal intervention är att lära patienten att hantera sin alkoholkonsumtion. Interventionsmetoder kan se olika ut men gemensamt för alla är att de innehåller fyra steg: diagnostisk screening, fördjupad undersökning,

strukturerad begränsad rådgivning och uppföljning. Detta program rekommenderas innehålla sex besök à 15 minuter (a a).

METOD

Författarna har valt att göra en systematisk litteraturöversikt. Enligt Willman et al (2006) innefattas denna metod av följande sju steg:

• ”precisera problemet för utvärderingen

• precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier • formulera en plan för litteratursökningen

• genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

• tolka bevisen från de individuella studierna • sammanställ bevisen

• formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.” Ur Willman et al, (2006) s. 51 efter Goodman (SBU 1993).

Precisera problemet

Forskningsproblemet preciserades efter att en pilotundersökning i aktuella databaser gjorts enligt Willman et al (2006). Detta gjordes för att syftet och frågeställningarna ska kunna besvaras genom den valda litteraturstudien (a a).

Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier

Författarna valde att inkludera studier med fokus på sjuksköterskor men studier med övriga yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården inkluderades också. Detta gjordes pga bristfällig mängd användbara artiklar med endast sjuksköterskor. De artiklar som inkluderades skulle uppfylla vissa krav på en vetenskaplighet. Enligt Polit och Beck (2006) är vetenskapliga artiklar sorterade i ett särskilt format som de kallar IMRAD. Detta står för Introduction (introduktion), Methods (metoder), Results (resultat) och Discussion (diskussion). Detta format kommer ofta efter ett så kallat abstract vilket är en kort beskrivning av studien och sedan följs formatet av referenser (a a). Detta format har författarna använt sig av i en första granskning och sortering av artiklarna. Andra inklusionskriterier är att artiklarna ska vara publicerade senaste 10 åren och att studierna genomfördes på följande tre vårdinstanser: psykiatrin, somatiken och primärvården.

I studien inkluderas både kvantitativa och kvalitativa artiklar. De skiljer sig åt i stil och syfte därför behöver fokus läggas på olika saker beroende på vilken ansats forskarna har valt (Polit och Beck, 2006).

De artiklar som exkluderades är de som endast undersökte läkare eller

medicinstuderande, de som behandlade drogmissbruk och beroende i allmänhet och de artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext.

Plan för litteratursökningen

Under denna del ingår fyra moment enligt Willman et al (2006)

1) Identifiera tillgängliga resurser: Härunder görs en bedömning av tid och resurser.

2) Identifiera relevanta källor: Forskarna bestämmer sig för vilka databaser som ska användas.

3) Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen: Forskningens övergripande fokus bestäms.

4) Utveckla en sökväg för varje söksystem: Forskarna måste lära känna varje söksystem som ska användas.

Litteratursammanställningen baseras på artiklar som söks i databaser tillgängliga för Malmö högskola: PubMed, Cinahl och PsychInfo.

Sökresultat i PubMed

Sökningen var till en början bred för att sedan snävas av då träffantalet var för stort. Författarna har valt att göra begränsningar avseende tid, där endast artiklar som är publicerade de senaste tio åren eller inlagda i PubMed de senaste tio åren

inkluderades. Begränsningar gjordes även avseende språk, där endast artiklar skrivna på engelska inkluderades och avseende abstracts där inklusionskriteriet var att artikeln skulle innehålla tillgängligt abstract. Sökningen gjordes 080326 och 080327.

Tabell 3. sökresultat 080326 och 080327 med kombinerade MeSH- termer och

begränsningar, limits: added to PubMed in the last 10 years, published in the last 10 years, only items with abstracts, English.

MeSH- termer Antal träffar & Lästa abstrakt

Lästa artiklar

Använda artiklar

Attitude of health personnel and behavior, addictive

5 0 0

Attitude of health personnel and alcoholism 110 6 1

Attitude of health personnel and alcohol- related disorders

139 0 0

Nurses and attitude and behavior, addictive 1 0 0

Nurses and attitude and alcoholism 13 4 3

Nurses and attitude and alcohol-related disorders

13 0 0

Nursing care and behavior, addictive 6 0 0

Nursing care and alcoholism 35 0 0

Nursing care and alcohol-related disorders 47 0 0

Nurse-patient relations and behavior, addictive 3 0 0

Nurse-patient relations and alcoholism 9 0 0

Nurse-patient relations and alcohol-related disorders

13 0 0

Qualitative research and behavior, addictive 7 0 0

Qualitative research and alcoholism 13 0 0

Qualitative research and alcohol-related disorders

Sökresultat i Cinahl

I Cinahl sökte författarna med motsvarande MeSH-termer, som i Cinahl heter Cinahl headings. De begränsningar som användes var: tillgängligt abstrakt, engelsk text och publicerade i tidsperioden januari 1998 – april 2008. Sökorden och antal träffar visas nedanför i tabell 4. Sökningen gjordes 080327.

Tabell 4. Här visas sökorden, Cinahl headings och antal träffar. Sökningen

genomfördes 080327.

Cinahl headings Antal träffar & Lästa abstrakt

Antal lästa artiklar

Använda artiklar

Attitude of health personnel and alcoholism

15 2 0

Attitude of health personnel and substance use disorders

23 2 0

Nurse-patient relations and alcoholism

11 1 0

Nurse-patient relations and behavior, addictive

2 1 0

Nurse-patient relations and substance use disorders

3 0 0

Qualitative studies and alcoholism 44 3 1

Qualitative studies and substance use disorders

68 1 0

Qualitative studies and behavior, addictive

19 0 0

Attitude and alcoholism 9 1 0

Attitude and substance use disorders 18 0 0

Sökresultat i PsychInfo

Sökningen gjordes även här bred till en början för att sedan snävas av kring vårt syfte för att få ett överskådligt antal träffar. Sökorden som användes visas i tabell 5. De begränsningar som gjordes var artiklar som publicerats de senaste tio åren, engelsk språk, endast tidsskrifter och nyckelsökordet ”attitude” skulle stå i abstraktet. Sökningen genomfördes 080327.

Tabell 5. Sökord, begränsningar och antal träffar i databasen Psychinfo. Sökningen

genomfördes 080327.

Sökord Begränsningar Antal träffar & Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar Alcohol-related disorders or alcoholism or behavior, addictive and attitude Publicerade senaste tio åren, engelsk text, “attitude” skulle finnas med i abstraktet och endast tidsskrifter. 120 6 1 Nursing care or nursing practical or nurse-patient relations and alcoholism or behavior, addictive or alcohol-related disorders Publicerade senaste tio åren, engelsk text och endast tidsskrifter

38 1 1 Alcoholism or alcohol-related disorders or behaviour, addictive and stigma Publicerade senaste 10 åren, engelsk text, sökorden skulle finnas med I abstraktet och endast tidsskrifter.

7 1 0

Manuell sökning

Manuell sökning gjordes 080327 i tidningen alcohol and alcoholism. Se tabell 6.

Tabell 6. Här visas den manuella sökningen med sökord, begränsningar och antalet

träffar från tidningen alcohol and alcoholism.

Sökord Begränsningar Antal träffar & Lästa abstrakt

Lästa artiklar Använda artiklar Attitude and nurse Sökord skulle finnas i titel eller abstrakt. 5 5 5

Stigma Sökordet skulle

finnas i titel eller i abstrakt

8 1 0

Manuell sökning gjordes också i sökmotorn Google 080327 efter de relevanta artiklar som hittades i sökmotorerna PubMed, Psychinfo och Cinahl, men inte fanns

tillgängliga i fulltext. En artikel hittades: Rüsch et al (2005).

Tolka och värdera bevis

Författarna har valt att använda bedömningsprotokoll utarbetade av Willman et al (2006) (bilaga 2 och 3). Protokollen hjälper granskaren att gå systematiskt tillväga genom att varje del av artikeln analyseras och ges en poäng för positivt svar detta omräknas sedan till procent där 60 procent måste uppnås för att artikeln ska

studie, därför blev den maximala poängen 10 istället för 16 för de kvantitativa artiklarna men för de kvalitativa artiklarna behölls 14 av 14 poäng. Därefter bestäms en gradering för kvalitet där följande graderingar valdes, se figur 2.

”

Grad I 80-100 %

Grad II 70-79 %

Grad III 60-69 %

”

Figur 2. Gradering för kvalitetsbestämning. Ur Willman et al (2006) s 96

Sammanställ bevisen och formulera rekommendationer

Bevisen sammanställs och därefter formuleras slutsatser och rekommendationer efter bevisens kvalitet. Till hjälp för att formulera slutsatser kan en gradering av

evidensstyrka användas (Willman et al, 2006). Författarna kommer inte att ge denna litteraturstudie någon evidensgrad, då resultatet är allt för magert för att några slutsatser ska kunna dras och då granskningsprotokollet var modifierat av författarna fick studierna högre poäng än vad de borde. Detta diskuteras vidare under

metoddiskussionen.

RESULTAT

Enligt Willman et al (2006) förstärks trovärdigheten om två personer läser och granskar artiklarna oberoende av varandra, vilket författarna valde att göra.

Fortsättningsvis diskuteras och värderasartiklarna gemensamt. Tre teman växte fram ur detta, som sedan används för att belysa syftet och frågeställningarna. De tre teman är kunskap & utbildning, interventioner och mötet & stigmatisering. Av de artiklar som inkluderades är två kvalitativa och 10 kvantitativa. Tre artiklar kommer ifrån Sverige, fyra från Finland, tre från Storbritannien, en från Danmark och en från USA (Bilaga 1).

Kunskap & utbildning

I den kvalitativa studien av Lock, et al (2002) upplevde de intervjuade

sjuksköterskorna en förvirring angående rådgivning kring alkoholkonsumtion. Denna förvirring gällde främst rådgivning om rekommenderad mängd och hur mycket alkohol en drink innehöll. En sjuksköterska som intervjuats uttryckte det som nedan:

”that´s a common thing, that patients don´t know what a unit of alcohol is, you know, if you sort of, you´ve got to explain that each half pint of alcohol is a unit or each glass of wine is a unit” (Lock, et al, 2002 s 338).

Detta påstående stöds av resultatet i den kvantitativa observationsstudien av Owens et al (2000) då 92 % av de deltagande sjuksköterskorna uppgav att de behövde mer träning i att ge rådgivning om alkoholkonsumtion.

En annan svårighet som beskrivs av sjuksköterskorna i studien av Lock, et al (2002) är de olika nationella riktlinjerna som finns om rekommenderat alkoholintag. Flera av sjuksköterskorna uppgav att det var förvirrande när riktlinjerna ändrades och den rekommenderade mängden alkohol förändrades. En sjuksköterska uttryckte denna förvirring så här:

” I´m slightly puzzled on that one because they did change it, they put women´s upp to 21 and men´s up to 28 and then they seemed to withdraw it didn´t they…so I was a little confused, so I stick to 14 and 21…but in fact could you tell me are we

recommending 21 and 28 or 14 and 21?” (Lock, et al, 2002. s 338).

Ett liknande problem visar sig i studien av Owens et al (2000) då 53,5 % av sjuksköterskorna uppgav att de hade tillräcklig kunskap för att ge råd om

rekommenderad alkoholmängd. Av de personerna som trodde sig ha kunskap om rekommenderad alkoholmängd uppgav 65 % inkorrekt mängd för män och 45 % uppgav inkorrekt mängd för kvinnor.

I studien av Lock et al (2002) så visade det sig att de sjuksköterskor som inte fått träning och utbildning i alkoholfrågor var mer benägna att undvika alkohol- rådgivning med sina patienter än sjuksköterskor som fått träning. I en annan

observationsstudie av Kääriäinen et al (2001) uppgav endast 18 % av deltagarna att de hade tillräckliga färdigheter för att förändra patientens dryckesvanor.

I den kvantitativa observationsstudien av Willaing och Ladelund (2005) är deltagarna sjuksköterskor inom tre olika instanser. Det visade sig att statistiskt signifikant fler sjuksköterskor inom psykiatrin (36 %) än inom medicinen (22 %) och kirurgen (9 %), upplevde sig ha tillräckliga kvalifikationer för att ge rådgivning till patienter om alkoholfrågor (p<0,0001).

Vidare visade det signifikanta resultatet att sjuksköterskor inom psykiatrin var mer positiva till sjuksköterskeledd rådgivning än sina medicinska och kirurgiska kollegor (a a).

I en observationsstudie gjord av Geirsson, et al (2005) visade resultatet på att både sjuksköterskor och läkare prioriterade att ta anamnes på patientens

alkohol-konsumtion lägre än de övriga livsstilsfaktorerna som rökvanor, motion, matvanor och stress, se tabell 7. Både läkarna och sjuksköterskorna bedömde sin förmåga som sämre när det gällde att ge rådgivning för att minska patienternas alkoholkonsumtion, än för att ge rådgivning om rökning, regelbunden motion och kost.

Tabell 7. Medelvärde som mäts i en fyrgradig skala där 4 = alltid; 1 = sällan/aldrig av

deltagarnas ansträngningar för att inhämta information om livsstilsbeteende. Konfidensintervallet, 95 %, står inom parantes.

Livsstils beteende Läkare Sjuksköterskor

Rökning 3,07 (2,95-3,19) 2,94 (2,84-3,05) Träning 2,57 (2,42-2,73) 2,63 (2,53-2,74) Alkoholkonsumtion 2,29 (2,16-2,43) 2,20 (2,08-2,32) Diet/nutrition 2,41 (2,28-2,55) 2,82 (2,72-2,93) stressnivå 2,47 (2,35-2,59) 2,64 (2,55-2,74) Efter Geirsson, et al (2005) s 389.

Motsvarande har studerats av Owens et al (2000) I studien uppger 98 % av

sjuksköterskorna på friskvårdskliniker och 93 % av sjuksköterskorna på vårdcentralen att de tar alkoholanamnes. På både friskvårdskliniken och vårdcentralen så ger 96 % av sjuksköterskorna rådgivning om rekommenderad alkoholmängd. Av denna siffra

gav endast 34 %, till män respektive 60 %, till kvinnor, rådgivning som

överensstämmer med de nationella riktlinjerna i Storbritannien om rekommenderad alkoholmängd (a a).

I studien av Geirsson et al (2005) uppgav mer än hälften av sjuksköterskorna att det inte fått någon utbildning eller mindre än fyra timmars utbildning om alkohol och alkoholrelaterade problem. Detta resulterade i att sjuksköterskor som fått mindre än fyra timmars utbildning var statistiskt signifikant mindre benägna att uppta alkohol- anamnes än sjuksköterskor som fått mer än fyra timmars utbildning. Detsamma gäller för rådgivning av patienter med alkoholproblem, där sjuksköterskor som fått mindre än fyra timmars utbildning uppgav att de hade sämre förmåga till rådgivning än sjuksköterskor som fått mer än fyra timmars utbildning, resultatet är statistiskt signifikant (a a).

Interventioner

Under detta tema har ytterligare uppdelning gjorts i två undergrupper. Dessa undergrupper är: hinder vid interventioner och resultatet efter interventioner.

Hinder vid interventioner

Följande områden utgör hinder och har identifierats utifrån artiklarna; Kunskap, utbildning, attityder, arbetsmiljö, tid- och resurser.

Aalto, et al (2001) visar i sin undersökning med hjälp av frågeformulär att läkare var mer förberedda än sjuksköterskor på att diskutera alkohol och på att upptäcka och ge tidig rådgivning se tabell 8.

Tabell 8. Attityder och färdigheter hos sjuksköterskor och läkare i minimal

intervention.

Procent av personal som… Sjuksköterskor Läkare p-värde

...har en positiv attityd till att diskutera

alkohol med sina patienter 71% (117/166) 87% (72/83 0,005

…anser att det är värt att fråga patienter

om deras alkoholkonsumtion 64% (106/166) 70% (59/84) 0,314

…tror att patienter har en positiv attityd

till att bli tillfrågad om deras alkoholkonsumtion 50% (78/155) 52% (41/79) 0,82 …anser att upptäckt och behandling av

patienter som befinner sig i tidigt alkoholmissbruk, är

lämpligt för deras arbete 66% (110/167) 81% (66/82) 0,017

…tror sig veta hur man ska prata om alkoholintag

med sina patienter 63% (104/166) 75% (62/83) 0,057

…tror sig veta hur de ska motivera patienter

att genomgå behandling 62% (101/163) 70% (57/81) 0,195

…anser att de ha färdigheter att påverka

patientens drickande 58% (70/121) 71% (54/76) 0,062

Läkare var mer bekanta med vad intervention innebar än vad sjuksköterskorna var se tabell 9 (a a).

Tabell 9. Kunskap och träningsbehov hos sjuksköterskor och läkare i minimal

intervention. Exempel på strukturerade frågeformulär är AUDIT och CAGE.

Procent av personal som… Sjuksköterskor Läkare p-värde

...rapporterade att de väl kände till innebörden av

minimal intervention 11% (18/167) 33% (27/83) 0,000

…rapporterade att de hade kännedom om

strukturerade frågeformulär 16% (27/164) 26% (21/80) 0,071

…rapporterade att de kände till definitionen

för en stordrickare 61% (67/109) 55% (35/64) 0,364

…deltagit i träning det senaste året 10% (16/167) 16% (13/83) 0,157

…uttryckte behov av träning i upptäckt

av stordrickare 56% (93/167) 30% (25/84) 0,000

…utryckte behov av träning i att utföra

minimal intervention 69% (114/166) 39% (31/80) 0,000

Efter Aalto et al (2001) s 308.

Av deltagarna uppgav 12 % att dem deltagit i en intervention det senaste året. Den procentuella delen som ville ha mer träning var högre både gällande tidig upptäckt av alkoholmissbrukare och gällande interventioner (47 % respektive 59 %).

Sjuksköterskorna uttryckte ett större träningsbehov än läkarna trots samma utgångsläge (a a).

I den kvantitativa observationsstudien av Johansson et al (2002) rapporterade läkare och sjuksköterskor att de mer frekvent frågade patienten om alkoholvanor när de misstänkte att hälsostatus var påverkat negativt av alkoholkonsumtionen (p<0,001). Bland dessa två yrkesgrupper frågade sjuksköterskorna signifikant mer sällan om alkoholkonsumtionen. Bland deltagarna angavs en större kunskap om alkohol-

relaterade problem än kunskap om interventionsmetoder (p<0,001). Sjuksköterskorna rapporterade sin kunskap om interventioner som sämre än läkarna (p<0,001) (a a).

Vidare rapporteras att varken läkare eller sjuksköterskor anser att de har bra kunskap i alkoholrelaterade problem. Att arbeta med patienter som har alkoholproblem anses varken vara belönande eller tacksamt. Hinder för behandling och vård av patienter med alkoholproblem uppgavs vara tid- och resursbrist. Ett signifikant samband sågs mellan hur ofta läkarna och sjuksköterskorna frågade sina patienter om alkoholvanor relaterat till deras kunskap och färdigheter på området (a a).

Resultatet efter interventioner

I studien av Bendtsen och Åkerlind (1999) genomfördes en intervention. Denna intervention utgjordes av ett projektteam som gav undervisning och vägledning i hur patienter med alkoholproblem ska upptäckas och ges rådgivning till. Denna

intervention gav mer effekt på läkare än på sjuksköterskor. Programmet fick effekt på båda yrkesgrupperna men läkarna blev signifikant mer involverade i tidig upptäckt

Tabell 10. Förändring i hur ofta läkare och sjuksköterskor frågar sina patienter om

deras alkoholvanor efter införandet av interventionsprogram.

Frekvens Läkare (n=12) Sjuksköterskor (n=25)

(%) (%)

Mycket mer ofta 8,3 20,8 Mer ofta 75 4,2 Ingen skillnad 16,7 70,8 Mer sällan 0 4,2 Mycket mer

sällan 0 0

Efter Bendtsen och Åkerlind (1999) s 797.

Tabell 11. Förändring i frekvensen av information till patienter gällande möjliga

samband mellan symtom och alkoholkonsumtion efter införandet av interventions programmet. Skillnaden i förändringen var signifikant (p=0,013) mellan läkare och sjuksköterskor.

Frekvens Läkare (n=12) Sjuksköterskor (n=25)

(%) (%)

Mycket mer ofta 8,3 0 Mer ofta 66,7 26,1 Ingen skillnad 25 73,9

Mer sällan 0 0

Mycket mer

sällan 0 0

Efter Bendtsen och Åkerlind (1999) s 797.

Vidare rapporterades att läkarna förbättrade sin kommunikationsförmåga, screening och interventionsmetod för patienter med alkoholproblem. Av sjuksköterskorna upplevde 32 % att det var lätt att ta upp frågor om alkohol med patienterna efter interventionen, jämfört med 20 % före start (p= 0,05). Före interventionen uttryckte 20 % av läkarna respektive 25 % av sjuksköterskorna att det är möjligt att påverka människors alkoholvanor. Efter interventionen är dessa siffror 75 % för läkarna och 50 % för sjuksköterskorna. Sjuksköterskornas attityd gentemot interventionsprogram förändrades signifikant till det positiva (p <0,001) efter interventionen medan det inte fanns någon signifikant skillnad för läkarna (a a). I en annan intervention gjord av Aalto et al (2005) visar resultatet på motsatsen. Både läkarnas och sjuksköterskornas attityd gentemot att diskutera alkohol med sina patienter försämrades efter den ”workshop” som utgjorde interventionen. Attityden försämrades signifikant mer för sjuksköterskorna än för läkarna (p= 0,015).

I den kontrollerade studien av Martinez och Murphy-Parker (2003) genomförs en intervention där grupp 1 endast fick undervisning medan grupp 2 fick undervisning och föreläsning av en före detta missbrukare. Efter interventionen visar det sig att kunskapen ökade både i grupp 1 och 2, mest statistiskt signifikant i grupp 2. Detta visade sig i ett ”multiple choice- test” som genomfördes före, direkt efter och tre

månader efter interventionen. Testet innehöll olika medicinska frågor om alkohol och alkoholberoende (a a). I en annan intervention gjord av Aalto et al (2005) ökade kunskapen om minimal intervention och strukturerade frågeformulär efter genomförandet av interventionen.

I studien av Aalto et al (2002) har en intervention tidigare genomförts på vårdcentralen som ingår i studien. I resultatet skildrar studien genom ett frågeformulär att 64,7 % av patienterna aldrig blivit tillfrågade om deras alkoholvanor i primärvården. Av de patienterna som klassificeras som

storkonsumenter fick 81,0 % aldrig rådgivning. Av studiens deltagare blev endast 2,2 % både tillfrågade och fick rådgivning om sin alkoholkonsumtion (a a).

Stigmatisering & mötet

Under detta tema behandlas de faktorer som påverkar stigmatiseringen gentemot personer med alkoholproblematik. Hur denna stigmatisering påverkar mötet mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och patienten med alkoholproblematik kommer också att belysas. Temat delas upp i två undergrupper: hälso- och sjukvårdspersonalens

perspektiv och patientens perspektiv.

Hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv

I den kvalitativa studien gjord av Lock et al (2002) var sjuksköterskorna i studien positiva till att delta i alkoholinterventioner. Samtidigt uttrycker de att ämnet alkohol är känsloladdat och komplext. En sjuksköterska beskrev det som ”det svåraste ämnet ett tackla i arbetet” (a a, s 337).

Under samtalet med deltagarna framgick att det fanns ett brett register av känslor från både sjuksköterskans synvinkel och deras syn på patientens reaktioner gällande alkoholrelaterade ämnen. Flertalet av sjuksköterskorna upplevde att patientens reaktion på att prata om alkohol var negativ. Tre huvudsakliga teman identifierades av artikelförfattarna: aggressivitet, skuld och skam se figur 4 (a a).

Sjuksköterskans respons Patientens reaktioner

Mer negativ Svårt område Aggressiv/grov Svåraste ämnet att hantera Vettskrämd Känsligt ämne Förargad Förolämpande Upprörd Besvärande Blir tvärarg Upprörda patienter Reser ragg Pinsamhet Intar försvarsställning

Försiktighet Generad Varsamhet Motsträvig till diskussion Rädsla Avskärmning/förnekelse Tillbakadragenhet Oärlighet Tassar försiktigt runt ämnet Dåligt samvete Närmar sig försiktigt Omotiverad

Ger diskreta hintar Några skrattar Skämtar Några bryr sig inte Nöjda som de är Inte göra till offer Diskussion är lönlöst Vara beredd på strid Ändrar taktik En del ärligare än andra Går inte på för mycket Några är raka eller starka Remitterar vidare Några vill förändras

Mer positiv

Figur 4. Sjuksköterskornas förklaring av deras egen och patienternas respons till

diskussioner om alkoholrelaterade problem. Efter Lock et al (2002) s 337.

En annan svårighet som sjuksköterskorna upplevde var att de inte kände sig säkra på att patienterna talade sanning om sin alkoholkonsumtion. Vidare så menade några av sjuksköterskorna att de fått problem efter att ha försökt ge rådgivning till patienter om alkohol. Dessa problem handlade om allt från aggressivt beteende, klagomål hos arbetsgivaren och att de blivit utsatta för hot (a a).

I det fortsatta samtalet kring alkohol tar sjuksköterskorna upp de motstridiga känslor de upplever vid rådgivning av alkohol, då de själva konsumerar en viss mängd. En sjuksköterska uttrycker det så här:

” I have to just think about my own alcohol intake, you know, and I could make changes myself, I certainly don´t drink to excess but I like a glass off wine and I probably would have a glass of wine every night so why don´t I take my own advice but I don´t think that I drink in excess so you have to be flexible” (a a, s 339).

När det gällde att uppmärksamma storkonsumenter tyckte några sjuksköterskor att de var olika toleranta mot olika samhällsgrupper. Personer som exempelvis

läkarstudenter, gifta par och personer från medelklassen visades en mer liberal attityd än andra. En annan sjuksköterska menade att hon hade en mer tolerant attityd om

patienten hade ett liknande dryckesmönster som hon själv samt verkade ha kontroll över sitt liv (a a).

I studien av Johansson et al (2002) visar resultatet att det finns en signifikant skillnad mellan läkare och sjuksköterskor i följande frågor: sjuksköterskorna tror i större utsträckning att denna patientgrupp är tidskrävande, att patienterna upplever frågor om sin alkoholkonsumtion som något negativt och att patienterna i fortsättningen inte skulle våga söka vård i primärvården om dem blev tillfrågade om sin alkohol-

konsumtion se tabell 12 (a a).

Tabell 12. Attityder hos läkare och sjuksköterskor till tidig identifikation och

intervention hos patienter med alkoholproblem. ** p <0,001

% bekräftande svar

Läkare Sjuksköterskor

(n=65) (n=141)

Hämmande faktorer:

1. Andra patienter blir lidande då alkoholproblem

tar mycket tid och energi 48 (n=64) 58 (n=126)

2. Möjligheten att påverka patienters

alkoholvanor är små 36 (n=65) 31 (n=132)**

3. Huvudanledningen varför det är så svårt att nå fram till patienter med hög alkoholkonsumtion i tidigt skede

är att de inte vill ha någon hjälp 48 (n=65) 53 (n=129)

4. De flesta patienter reagerar negativt till frågor om

alkohol vanor 11 (n=65) 43 (n=127)**

5. Patienter kommer söka vård i mindre utsträckning

om de vet att de skulle bli tillfrågade om alkoholvanor 18 (=64) 28 (n=130)**

6. Patienters alkoholkonsumtion är en privat

angelägenhet 6 (n=65) 3 (n=129)

7. Vårda patienter med hög alkoholkonsumtion är

mer tröttsamt än att vårda andra patienter 53 (n=65) 66 (n=121)

Efter Johansson et al (2002) s 40.

Liknande resultat ses i studien av Kääriäinen et al (2001), där 32 % av deltagarna menade att det upplevdes kränkande för patienten att prata om alkohol med sina patienter. Samma studie visade att det inte fanns något samband mellan hälso- och sjukvårdspersonalens eget drickande och deras attityd, kunskap och färdigheter gällande alkoholfrågor (a a).

I studien av Bendtsen och Åkerlind (1999) ansåg 36 % av sjuksköterskorna att patienter reagerade negativt på frågor om alkohol medan efter interventionen så var den siffran 18 %.

Patientens perspektiv

I den kvalitativa studien av Smith (1998) åskådliggörs hur patienten upplever att omgivningen särskiljer deras utseende från andra under den fysiska abstinensen. En patient beskriver det som nedan:

” your skin gets all dry, and the blood vessels in your face come out and make your face look red. Your nose start running, your hair´s itchy, and oh it´s just horrible” (a a, s 217).

En deltagare beskriver det starka behovet efter alkohol, för att undvika abstinensen:

”your main concern is getting that first drink, getting yourself sorted out. Without that first drink you can´t face people, you can´t even speak. You shut yourself

away…until you get this sort of dutch courage to get you going” (a a, 217).

En annan deltagare förklarar at hon inte ens tycker att smaken av alkohol är god:

” The taste of whiskey to me, it tastes bloody awful until I get the first two down, then it´s no taste at all” (a a, s 217).

Deltagarna upplever att det fysiska beroendet ger en känsla av hopplöshet och en känsla av att förlora kontrollen. Samtidigt så menar dem att det är deras eget fel och att deras sjukdom är självförvållad (a a).

Under intervjun uppmärksammades tre återkommande teman: Skuld, skam och förnekelse. Dessa komponenter hade stor inverkan över patientens självkänsla och gjorde deras liv till en ständig kamp (a a).

Skam upplevdes som ett resultat av stigmatiseringen gentemot personer med alkoholproblem. Deltagarna återgav att dem uppfattades som svekfulla, svaga, smutsiga och hjälplösa. För deltagarna resulterade denna skam i ensamhet, isolering, självförakt och självmordsförsök. Detta leder till en ond cirkel för den alkohol- beroende, då drickandet används för att dölja dessa känslor men att själva drickandet är ansvarigt för skammen från första början. En deltagare beskriver det så här:

” the only way I can cope with my guilt and shame is to block my mind as much as I can” (a a, s 218).

Skulden upplever den alkoholberoende efter att ha gjort människor besvikna, utsatt andra för fara, tappat kontrollen eller genom att ha betett sig svekfullt. Konsekvensen av skulden blir att de dricker mer och att deras självkänsla försämras. En deltagare säger:

” All this remorse and guilt when you do stop drinking. You can´t face people. You´re just at the bottom, right at the bottom” (a a, s 218).

För den alkoholberoende så visade sig förnekelsen i form av lögner, flaskor som gömdes och ursäkter för att skydda sig mot svårhanterade känslor (a a).

I studien av Aalto et al (2002) uppger 1,8 % av patienterna att de har en negativ attityd till att hälso- och sjukvårdpersonalen pratar med dem om deras

alkoholkonsumtion.

DISKUSSION

Diskussionen delas upp i en metoddel och en resultatdel. Under metoddelen diskuteras den systematiska litteraturstudien som varit inspiration för denna studie. För och nackdelar med metoden kommer att belysas. I avsnittet därefter kommer artikelförfattarnas metoder och tillvägagångssätt att diskuteras. Under resultatdelen diskuteras litteraturstudiens resultat. Anknytning kommer sedan att göras till litteratur och den teoretiska referensramen.

Metoddiskussion

Under metoddiskussionen diskuteras först författarnas metod och därefter diskuteras artikelförfattarnas metod.

Författarnas metod

Valet föll på den systematiska litteraturstudien dels på grund av att systematiken tilltalade författarna, dels för att Willman et al (2006) rekommenderar denna typ av tillvägagångssätt. I studien utgås det ifrån Willmans et al (2006) modifierade version av Goodmans sju steg för att genomföra en systematisk litteraturöversikt. Detta gjordes för att Willman et al (2006) utförligt beskrev de olika stegens genomförande i boken Evidensbaserad omvårdnad. Detta underlättade för förståelsen och förmågan att följa de sju stegen. Nackdelen med detta förfaringssätt är att Willman et al (2006) kan ha modifierat på ett sådant sätt att resultatet blir annorlunda än om Goodmans version använts. Svårigheten med att vara systematisk har varit att två författare arbetat samtidigt med olika delar och att tidsbristen gjort att allting inte blev helt systematiskt genomarbetat. Fördelen har varit att det funnits något att hela tiden luta sig mot och att arbetet till största delen framskridit stegvis och systematiskt.

I Goodmans sju steg som modifierats av Willman et al (2006), ska forsknings- problemet preciseras först. Detta upplevdes som svårare än väntat då syftet från början var att undersöka sjuksköterskans attityder, men på grund av brist på relevanta studier fick syftet ändras till hälso- och sjukvårdspersonalens attityder. De studier som inkluderades i litteraturstudien studerade endast sjuksköterskor och läkare, därför ändrades syftet till att endast innefatta de två yrkesgrupperna. En fördel med detta är att det skapades bredd och djup och gav möjlighet till jämförelse och diskussion kring skillnader mellan läkare och sjuksköterskor. Nackdelen är att yrkesgrupperna är olika avseende könsfördelning, utbildning och arbetsuppgifter och det kan därför vara svårt att applicera varje yrkesgrupps åsikter på den andres.

Artiklar som inkluderades var studier från följande tre vårdinstanser; psykiatri,

somatiken och primärvården. Detta gjordes främst för att antalet relevanta studier inte räckte för att endast använda en instans. Vidare inkluderades endast artiklar som var skrivna de senaste tio åren. Detta kan ha uteslutit intressanta och användbara artiklar men fördelen är att forskningen är aktuell. För att svara på syftet exkluderades artiklar med andra typ av missbruk än alkohol, även alkohol i kombination med annat

blir väl avgränsat och skapar djupare förståelse med hänsyn till den tid som fanns till förfogande. Svårigheten att innefatta olika former av missbruk är enligt författarna att missbruket ur ett socialt perspektiv ter sig väldigt olika. I studien inkluderades både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Största anledningen till detta var att mängden kvalitativa artiklar var liten, men för djupets skull valde författarna att ändå inkludera två kvalitativa studier och inte uteslutande kvantitativa. Willman et al (2006) menar att det är en fördel att använda den kvalitativa forskningsmetoden när avsikten är att beskriva, förklara och fördjupa förståelsen för mänskliga upplevelser och

uppfattningar. För att belysa vårt syfte studerades mötet mellan vården och patienten med alkoholproblematik, detta hade varit omöjligt att göra med en kvantitativ ansats. Trovärdigheten efter ett resultat med endast två kvalitativa studier kan dock

ifrågasättas. Fördelen med att inte uteslutande använda kvalitativa artiklar är att resultatet blir mer generaliserbart och att frågeställningarna kan belysa olika aspekter för att uppfylla syftet med ett större djup. Svagheten med att använda både kvalitativa och kvantitativa studier är att det kan vara svårare att svara uttömmande på syftet då resultatet får en större spridning. En annan svaghet är att resultat är svårare att sammanställa med hjälp av teman då båda sorternas studier inkluderats. De två kvalitativa studierna bildade ett eget tema som upplevs mer självständigt och avskärmat från övriga två teman.

När planen för litteratursökningen skulle genomföras, upptäcktes svårigheten i att följa den systematik som rekommenderas utifrån Goodmans punkt tre och fyra. Det fanns flera anledningar till detta; dels fanns det en tidsgräns som skulle hållas, dels sökte författarna i olika databaser samtidigt och det upplevdes även svårt att vara helt systematisk i sitt sökande. Denna svaghet försökte motverkas genom en bred sökning med olika sökord. Den breda sökningen gjordes för att inga artiklar skulle missas men nackdelen är att det fanns ett stort antal artiklar att gå igenom och att dess relevans varierade. Artiklar som inte var relevanta var exempelvis studier där andra missbruk än alkohol beskrevs, studier som fokuserade på behandling eller allmänhetens attityder till alkoholproblematiken. Dock behölls en del artiklar som behandlade ämnet stigmatisering, detta för att använda under avsnittet teoretisk referensram.

Databaserna som användes var Cinahl, PubMed och Psychinfo. Valet föll på de databaserna för att de är tillgängliga för Malmö högskola och behandlade de ämnen som var aktuella för studien. Manuell sökning gjordes i tidsskriften ”alcohol and alcoholism”, detta gjordes för att två relevanta artiklar identifierades i tidsskriften via PubMed, och då författarna inte ville missa ytterligare studier som eventuellt kunde vara relevanta gjordes en manuell sökning.

Sökningen i databasen resulterade i 35 artiklar att läsa varav 20 granskades. Slutligen valdes 12 artiklar som ingår i litteraturstudien. De tolv höll godkänd kvalitet enligt bedömningsprotokollet utformat av Willman et al (2006). Svagheten med de studier som identifierades är att ingen av dem är en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Enligt Willman et al (2006) betraktas RCT som den bästa forskningsmetoden

eftersom deltagarna slumpmässigt lottats till en grupp och att det därefter utförs ett experiment. I litteraturstudien förekommer en kontrollerad studie (CCT) och enligt Willman et al (2006) är kontrollerade studier att föredra framför icke kontrollerade studier. Övriga nio kvantitativa studier är prospektiva observationsstudier, den prospektiva studien är mer tillförlitlig än den retrospektiva enligt Willman et al (2006).

Bedömningsprotokollet för kvantitativa studier, som användes i litteraturstudien är utformat av Willman et al (2006) men modifierades av författarna för att passa studien. Då det inte fanns någon randomiserad kontrollerad studie, uteslöts de sex punkter som anpassats efter denna typ av studie. Detta var ett måste för att några artiklar skulle inkluderas överhuvudtaget men svagheten är att de fått högre kvalitet än vad de förtjänade. En reflektion kring detta är att sökordet RCT, eller CCT hade kunnat användas i databaserna för att överlag öka kvaliteten på studierna.

Bedömningen genomfördes av två oberoende bedömare, enligt vad Willman et al (2006) rekommenderar för att bedömningen ska få större tyngd. Därefter

sammanställdes resultatet till en gemensam tolkning. Vid bearbetandet av

bedömningsprotokollet, utformat av Willman et al (2006), fick varje positivt svar en poäng vid bedömning. Detta kan ha resulterat i att vissa delar av studien som anses mindre viktiga har givits samma utrymme i poängen som andra delar med större tyngd. Exempelvis så har bortfallet endast fått en poäng även då författarna anser detta viktigare än exempelvis etiskt resonemang som givit samma poäng. Detta i kombination med avsaknad av RCT-studier kan ha resulterat i att studierna fått högre kvalitet än de borde ha fått.

Valet av teoretisk referensram föll på stigmatisering och stämplingsteorin efter en fördjupning i litteraturen. Stigmatiseringen diskuterades frekvent i litteraturen som en orsak till en viss attityd i samhället och bland hälso- och sjukvårdspersonal gentemot personer med alkoholproblematik. Författarna menar att stigmatisering är ett centralt begrepp som är viktigt för att belysa syftet och frågeställningarna.

Artikelförfattarnas metod

Bland studierna som inkluderats fanns det ingen som genomförde en randomiserad kontrollerad studie. Endast en av studierna utförde en kontrollerad studie. Överlag så innebär det baserat på Willman et al (2006) och Polit och Beck (2006) att den

sammanlagda kvaliteten inte blir hög.

Den kontrollerade studien som gjordes av Martinez och Murphy-Parker (2003) innehöll en experimentell intervention men på ett relativt litet urval. Den ena gruppen innehöll 30 personer och den andra 45 personer. I båda grupperna fanns inget bortfall före och direkt efter interventionen men vid tre månaders uppföljning var bortfallet 53 personer. Det går därför inte att dra några slutsatser av resultatet vid

uppföljningen, men detta är även artikelförfattarna medvetna om och diskuterar kring (a a).

I studien av Bendtsen och Åkerlind (1999) är deltagarantalet lågt, 19 läkare och 30 sjuksköterskor. Baserat på detta så går det inte att generalisera resultatet till andra områden. Bortfallet var dessutom sju läkare och fem sjuksköterskor vilket resulterade i att endast 37 personer deltog i studien. Styrkan med studien, och anledningen att studien ändå inkluderades, är att instrumenten som användes var välkända och

metoden var väl beskriven. Dessutom knöt artikelförfattarna samman sitt resultat med en väl utförd diskussion som behandlade svagheterna med generaliserbarheten och gav förslag på vidare forskning (a a).

I följande fyra studier är bortfallet mindre än 20 %; Willaing och Ladelund (2005), Lock et al (2002), Smith (1998) och Owens et al (2000).

I de resterande sex studierna är bortfallet 20 % eller mer; Aalto et al (2002) med 25 %, Geirsson et al (2005) med 27 %, Johansson et al (2001) med 28 %, Aalto et al

(2001) med 33 %, Kärriäinen et al (2001) med 38 % och slutligen Aalto et al (2005) med ett bortfall på 41 % före och 42 % efter interventionen. Det författarna tagit hänsyn till i valet av dessa studier har bland annat varit att det ursprungliga deltagarantalet varit förhållandevis stort och att studierna på andra sätt haft bra kvaliteter, som exempelvis att syftet har besvarats på ett bra sätt, användning av välkända instrument eller att en bra diskussion har gjorts kring urval och bortfall. Det som ändå måste tas i beaktning är att ett stort bortfall, oavsett tidigare antal deltagare, kan ha påverkat resultatet i en viss riktning. När det gäller känsliga frågor som

exempelvis attityder och alkoholkonsumtion, kan det befaras att bortfallet

representerar de personer som konsumerar alkohol i större utsträckning eller har en mer uttalad negativ attityd. Andra orsaker till bortfallet kan vara tid och resursbrist exempelvis på grund av andra förpliktelser på arbetsplatsen.

Två av studierna är kvalitativa. En studie ger en bild av alkoholproblematiken sett ur sjuksköterskans perspektiv och den andra åskådliggör den alkoholberoendes

perspektiv. I studien av Lock et al (2002) utförs semistrukturerade djupintervjuer med 24 sjuksköterskor. Studien följde en röd tråd och besvarade syftet väl. Metoden som användes var noggrant beskriven och uppfattades som trovärdig. I den andra

kvalitativa studien av Smith (1998) intervjuades sex personer med alkoholproblem. Urvalet och metoden var vagt beskrivna och framför allt så saknandes hur många intervjuer som upptogs och hur länge dessa pågick. Utan den informationen är det svårt att dra slutsatser om det realistiska i artikelförfattarnas påstående att data och analysmättnad uppstått. En annan svårighet som upplevdes med studien var att skilja resultatet från artikelförfattarens egna åsikter och slutsatser.

I de inkluderade studierna fördes ett etiskt resonemang i sju av 12 artiklar. Enligt Polit och Beck (2006) kan det vara svårt att avgöra om en studie har tagit hänsyn till etiska aspekter. Detta på grund av att bristen på utrymme gör att artikelförfattarna inte diskuterar ämnet djupare. För att författarna skulle godkänna denna del av

granskningsprotokollet, så krävdes antingen att en etisk utomstående kommitté granskat och godkänt studien, eller att artikelförfattarna på annat sätt fört ett

resonemang kring etik exempelvis genom beaktande av anonymitet, konfidentialitet och intressekonflikter.

Resultatdiskussion

Resultatdiskussionen är uppdelad enligt de tre teman som identifierades i resultatet och därefter kommer en diskussion kring skillnader mellan läkare och sjuksköterskor.

Kunskap & utbildning

I studierna av Lock et al (2002), Owens et al (2000) och Kääriäinen et al (2000) visar resultatet på att det finns en kunskapslucka hos sjuksköterskor när det gäller att ge rådgivning till patienter om rekommenderad alkoholmängd. I studien av Lock et al (2002) ter sig denna okunskap som förvirring kring hur sjuksköterskan ska prata om alkohol med patienterna. Det visar sig till exempel vid anammandet av nationella riktlinjer. Sjuksköterskorna uttryckte en stor förvirring kring vilka mängder alkohol som gällde för ett rekommenderat intag. I studien av Owens et al (2000) resulterade denna okunskap och förvirring i att fel mängder alkohol rekommenderades med hänsyn till de nationella riktlinjer som råder i Storbritannien. Mer än hälften av männen och nästan hälften av kvinnorna blev rekommenderade fel alkoholmängd av rådgivande sjuksköterska.