Är diabetes en kontraindikation för
implantat behandling?
Systematisk Litteraturöversikt
Mohammed Fazil
Handledare: Henrik Jansson
Kandidatarbete 15 hp
Malmö Högskola
Tandläkarprogrammet
Odontologiska fakulteten
Sammanfattning
Mål Litteraturstudien har som syfte att undersöka om diabetes anses kunna vara en
kontraindikation för implantatbehandling, dels på kort och lång sikt. Alla typer av diabetes (typ 1 & typ 2) inkluderas i studien samt alla typer av implantat.
Material och metod En sökning i databasen PubMed gjordes 18 April 2012 på bestämda
MeSH termer. Sökningen resulterade i 186 artiklar. Artiklarna granskades på titel, abstract och fulltextnivå och dubbletter sorterades bort. Inklusionskriterierna / exklusionskriterierna var: språk engelska eller svenska, alla åldrar, tillgänglig abstract, kliniska studier samt humanstudier. Kvar blev 24 artiklar som ingick i studien. De inkluderade studierna sekundärgranskades enligt ett sekundärgranskningsprotokoll.
Resultat Artiklarnas uppföljningstid varierade från 4 månader till 20år, varav de flesta
artiklarna hade en uppföljningstid under 6år.
Sexton artiklar kom fram till att diabetes inte är en kontraindikation för implantatbehandling, hos dessa varierade uppföljningstiden mellan 6 månader till 9år. Antal installerade implantat varierade mellan 23st till 6946st.
Tre artiklar kom fram till att diabetes är en kontraindikation för implantatbehandling, hos dessa varierade uppföljningstiden mellan 4 månader och 20år. Antal installerade implantat varierade mellan 74st till 4680st.
Resterande artiklar visade osäkert resultat och kom inte fram till om diabetes är en kontraindikation för implantatbehandling eller inte.
Konklusion De flesta artiklarna hade en uppföljningstid som var kortare än fem år. Kriterier
för vad som ansågs som ett lyckat implantat varierade. Slutsatsen var att de flesta artiklarna kom fram till att diabetes inte är en kontraindikation för implantatbehandling endast på kort sikt.
Innehållsförteckning
1. Introduktion ... 4
1.1 Diabetes ...
4
1.2 Implantat ...
4
1.3 Implantat och diabetes - relationer ...
5
2. Syfte och frågeställningar ... 6
3. Material och metod ... 6
3.1 Metod ...
6
3.2 Exklusions/inklusionskriterier ...
7
3.3 Material ...
8
4. Resultat av analys ... 10
5. Diskussion ... 11
Referenser ... 14
Bilaga (Tabell) ... 17
1. Introduktion
1.1 Diabetes
Diabetes Mellitus är en metabolisk sjukdom, med kroniskt förlopp, som beror på insulinbrist och vid vissa diabetesformer försämrad verkan av insulin (insulinresistens) (1). Det kan även vara en kombination av dessa störningar.
Sjukdomen blir allt vanligare i samhället. Tre till fyra procent av den svenska befolkningen har diabetes (2). Diabetes är kroniskt och det uppstår varierande komplikationer orsakade av sjukdomen. Komplikationerna kan uppkomma på kort och lång sikt. När glukos inte tas in i cellerna på grund av minskad insulin produktion så kommer blodglukoset att öka och därmed får man de olika diabetiska komplikationerna. (2)
De mest förekommande typerna av diabetes är typ 1 och typ 2 varav 85-90% av diabetikerna har typ 2 diabetes (2). Trots olika etiologi har båda typerna liknande symtom. Den
gemensamma nämnaren är att halten glukos i blodet är för hög.
VId typ 1-diabetes så har betacellerna i bukspottkörteln angripits av kroppen egna
immunförsvar och därmed förstörts (så kallad autoimmun destrukton). Redan några år efter debuten så kommer betacellerna helt att sluta producera insulin (3). Diabetes typ 2 är ett samspel mellan arvsanlag och miljöfaktorer (fetma, fysisk aktivitet, ålder). Typ 2 diabetiker har en insulinproduktion, men denna är otillräcklig eftersom GLUT 4 reagerar dåligt på insulinet. Fettvävnad utsöndrar hormoner som gör att celler blir mindre känsliga mot insulin. Betacellerna tvingas då producera mer insulin, och på längre sikt sviktar de på grund av denna överbelastning(4).
1.2 Implantat
Dentala implantat består av två delar, en fixtur och en distans. Fixturen är den del som skruvas in i benet, och ovanpå detta sätts en distans. På distansen kan en protetisk
konstruktion sedan sättas. Implantatet kan opereras in via enstegsteknik, där distans och fixtur sätts samtidigt eller tvåstegsteknik där man vid första ingreppet opererar in en fixtur på vilken man placerar en täckskruv som får läka i tre-sex månader. Efter denna tid tar man bort
skruven och placerar distansen på fixturen.
Målet med implantatbehandling är bland annat att förbättra samt återskapa tuggfunktionen och förbättra estetiken hos personer som saknar tänder. Dessa saknade tänder kan bero på trauma, abrasion eller parodontit. Det kan även vara att tänderna har så omfattande kariesangrepp att de måste extraheras eller att det finns en apikal destruktion vid tandens apex. Implantatet kan användas för att täcka luckor där tänder saknas likaväl som stöd för en protetisk bro.
Implantatets lyckande är beroende av benets tjocklek samt den tugg belastade krafterna som patienten kommer att utsättas för (5).
Lyckandegraden för implantatbehandling är hög och det har uppskattats upp till 90 %, men det finns vissa kontraindikationer för implantatbehandling. Exempelvis kan bennivån i vissa
fall anses vara otillräcklig för att implantatet ska få bra fäste och kunna motstå de krafter som uppkommer vid tuggning.
Implantat misslyckande kan bero på dålig inläkning efter ingreppet vilket sker på kort sikt. Men det kan även bero på att benet runt implantatet bryts ner av en infektion så kallad
periimplantit. Eftersom benet brutits ner kommer implantatet därmed få sämre fäste (6).
1.3 Implantat och diabetes - relationer
Många studier har försökt hitta sambandet mellan diabetes och sjukdomsaktiviteten i de parodontala stödvävnaderna. Man har sett en signifikant större marginal fästeförlust, ökat fickdjup samt ökad benförlust hos diabetiker. Även gingivit har hittats oftare hos barn, unga och vuxna med dåligt reglerad diabetes (7).
Diabetiker har vanligtvis onormal metabolism och detta ger en ökad mitokondriell produktion av fria syreradikaler. De fria syreradikalerna ger upphov till aktivering av flera mekanismer bl.a. produktion av proinflammatoriska cytokiner samt bildandet av advanced glycation end
products (AGE) och deras uttryck av receptorer. Främsta orsaken till produktion av AGE
beror på kronisk hyperglykemi och detta medför oxidation och icke-enzymatisk irreversibel glykolysering av proteiner, lipider och kollagen i vävnaderna. När AGE binder till RAGE så påverkas makrofager, monocyter och endotelceller som förändrar inflammatoriska responsen, bindväven samt endotelet. När monocyter och makrofager reagerar på RAGE aktivering så sker en förändring i deras fenotyp. De fenotypiska förändringarna ger ökad känslighet för stimuli pga. en stigning i gentranskriptionen av gener som kodar för proinflammatoriska cytokiner och därmed kan diabetiker reagera kraftigare mot infektioner av bakterier i den parodontala vävnaden. Även en annan fenotypisk förändring sker där monocyternas
utdifferentiering till makrofager hämmas och detta spelar en stor roll i sårläkningsprocessen, detta kan då leda till försämrad sårläkning och därmed vara predisponerat för
vävnadsnedbrytning. (7)
Den höga blodsockerhalten i blodet hämmar även sårläkningsprocessen, både genom kvalitativ samt kvantitativ ändring i kollagensyntesen. Förändringar i volymen av kollagen kan bero på reducerad proliferation samt tillväxt av fibroblaster i de hyperglykemiska miljöerna. Sårläkningen är därmed nedsatt hos diabetiker. (7)
Hyperglykemin kan även orsaka strukturella förändringar i blodkärlen som i gingivan. Endotelet har viktig uppgift då den reglerar koagulationen, permeabilitet som är viktig för migration av neutrofila granulocyter, diffusion av antikroppar och syre diffusion m.m. Förändringar i dessa viktiga funktioner medför en förvärrad destruktion av dem parodontala stödvävnaderna samt nedsätta vävnadens läkningspotential (7).
En försämrad läkning har uppmärksammats hos diabetiker. Ökad parodontal destruktion ses hos diabetiker på grund av höga blodsockervärdets negativa effekt på både gingivala
vävnaden samt blodkapillärerna i bindväven. Man har även sett en obalanserad värdrespons hos diabetiker vid kontakt med mikroorganismer då diabetiker har reagerat kraftigare mot mikroorganismerna (7).
Målet med studien är att undersöka om diabetes är en kontraindikation för implantat då diabetes har visat både försämrad läkning samt obalanserad värdrespons i den parodontala vävnaden. Med kontraindikation menas ifall diabetiker kan använda sig utav implantat i lika god utsträckning som friska patienter utan bieffekter. Målgruppen Målgruppen för denna
litteratur studie är patienter med diabetes (typ 1 eller typ 2) där olika typer av implantat sätts in (lägger inte fokus på vilken typ av implantat som skall sättas in).
Det finns två begrepp som kan beskriva hur pass väl ett implantat lyckats. Survival innebär att ett implantat sitter kvar, men det kan vara vissa komplikationer kring det. Sucess betyder att ett implantat sitter kvar utan att det finns andra komplikationer kring det. Min litteraturstudie kommer enbart ta upp om implantatet sitter kvar eller inte, d.v.s. survival.
2. Syfte och frågeställningar
Syftet med denna litteraturstudie är att läsa kliniska studier om diabetes och dentala implantat där målet är att se om diabetes patienter har högre risk för misslyckandet av implantat. Målet är även att se jämförelserna mellan implantatet som satts in hos diabetiker samt implantat på friska individer och hur det skiljer sig när det gäller lyckande graden av implantat. Fokus skall läggas på både kortsiktiga läkningen efter insättningen av implantat (kommer implantatet att läka ordentligt efter insättningen) samt på den långsiktiga läkningen (om benet runt
implantetet kommer brytas ner av bakteriella infektioner periimplantit). Syftet med studien är inte att lägga fokus på vilken typ av implantat det är eller vilken typ av diabetes, utan endast ta reda på om diabetiker kan behandlas med implantat utan komplikationer.
Frågeställningen blir således:
• Är diabetes en kontraindikation för implantatbehandling?
3. Material och metod
3.1 Metod
Litteraturstudien baseras på sökningar gjorda i databasen PubMed 18 April 2012. Detta är en systematisk litteraturöversikt över kliniska studier där implantat har satts på
diabetikerpatienter och sedan följts upp. Därefter gjordes en sökning på bestämda Mesh termer.
De tre termerna "Diabetes mellitus type 2", "Diabetes mellitus" samt "Hyperglycemia" kombinerades med andra tre termer "osseointegration", "dental implants" samt "dental restoration failure" enligt listan nedanför.
Mesh söktermerna som användes var:
1a. Mestermer "Diabetes Mellitus" och "osseointegration" gav 26 artiklar 1b. Meshtermer "Diabetes Mellitus" och "dental implants" gav 68 artiklar
1c. Mestermer "Diabetes Mellitus" och "dental restoration failure" gav 36 artiklar 2a. Meshtermer "Hyperglycemia" och "osseointegration" gav 4 artiklar
2b. Meshtermer "Hyperglycemia" och "dental implants" gav 6 artiklar
3.2 Exklusions/inklusionskriterier
Artiklarna granskades efter inklusions/exklusionskriterier. Språket på artiklarna skulle vara svenska eller engelska. De inkluderade patienterna kunde ha alla åldrar. Eftersom
granskningen på artiklarna sker på titel-, abstract- och fulltextnivå så exkluderas artiklar som saknar abstract (två artiklar försvann, se flödesschema). Studierna måste vara kliniska studier där implantat sätts in och följs upp. Målet med studien är att endast lägga fokus på implantat som sätts in kliniskt och följs upp eller implantat som tidigare har satts in som därefter följs upp. I litteraturstudien tas alla olika sorter av implantat upp och fokus läggs därmed inte på vilken sorts implantat patienterna har.
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier
Språk Svenska
Engelska
Övriga språk
Åldrar Alla åldrar -
Abstract Abstract finns Abstract saknas
Studie typ Kliniska studier Rewiev
Tabell över exklusions/inklusionskriterier.
3.3 Material
Vid granskningen av de 186 artiklarna sorterades 87 dubbletter bort. Sedan följdes
inklusions/exklusionskriterierna och av de 99 artiklarna var 40 icke relevanta på titel nivå. De resterande 59 artiklarna gick vidare till granskning på abstract nivå. Vid abstract nivå
sorterades 15 icke relevanta artiklar bort, 9 av de var reviews samt 2 artiklar hade inget abstract, totalt togs 26 artiklar bort på abstract nivå. De kvarvarande 33 artiklarna lästes på fulltext nivå och där exkluderades ytterligare 2 artiklar som var reviews samt 7 artiklar som inte var relevanta (Se flödesschema nedan).
De kvarvarande 24 artiklarna som gick vidare till fulltextnivå sekundärgranskades enligt ett modifierat protokoll av Forsberg och Wengström (2008)(8) och Willman och Stoltz (2002)
(9) via granskningsmallar för kvantitativa studier. I sekundärgranskningen undersöks
artiklarnas syfte samt hur deras resultat besvarade frågeställningen.
Vidare granskades:
1. Studiernas design: om introduktionen ger bra bakgrund till artikeln, har syftet beskrivits bra, är metoden tydligt beskriven, finns exklusions/inklusionskriterier, är resultaten från den inkluderade studien klar och tydlig samt om det finns diskussion kring resultatet?
3. Ifall diabetes patienterna är välinställda med god glykemisk kontroll? 4. Hur pass lång uppföljningstid studierna hade (längre än 5 år eller inte) 5. Om de inkluderade individernas hälsotillstånd samt ålder beskrevs? 6. Ifall författarens slutsats hade koppling till resultatet?
Varje fråga poängsattes om studien inkluderade frågorna och till slut räknades poängen för varje studie ihop, som omräknades till en procentsats som värderades till grad I: god studie (80-100%), grad II: medelgod (70-79%) eller grad III: svag (69-0%). Artiklarna delades upp i olika kvaliteter för att kunna särskilja artiklarnas nivåer och hur pass väl de passar
litteraturstudien.
Efter sökningen av alla artiklar på PubMed så gjordes även en referensgranskning som kontroll. Detta för att säkra sig om att inga viktiga artiklar har missats. Det kan hända att någon viktig artikel som besvarar frågeställningen kanske försvinner då MesH-termerna inte har taggats rätt av något misstag på PubMed. Referensgranskningen gav upphov till
Flödesschema
Flödesschema över hela arbetsgången. Från alla artiklar som söktes på PubMed till artiklar som inkluderades.
Sökning PubMed
186 artiklar
Exkluderade artiklar titelnivå
Dubbletter-‐ 87 artiklar Ej relevanta-‐ 40 artiklar
Antal granskade abstrakt 59 artiklar
Exkluderade artiklar
Icke relevanta- 15 artiklar Reviews- 9 artiklar Icke abstract- 2 artiklar
Antal bedömda full text artiklar 33 artiklar Exkluderade 2 Reviews Icke relevanta-‐ 6 Referensgranskning gav 1 artikel
Inkluderade i analys 24 artiklar
4. Resultat av analys
Utav de 24 artiklarna så visade sig att 18 artiklar kommer fram till att diabetes inte är en kontraindikation för implantat behandling, hos dessa varierade uppföljningstiden mellan 6 månader till 9 år. Antal installerade implantat varierade mellan 23st till 6946st. Fyra av artiklarna påstod att diabetes var en kontraindikation för implantat och hos dessa varierade uppföljningstiden mellan 4 månader och 20 år. Antal installerade implantat varierade mellan 74st till 4680st. Resterande artiklarna var osäkra. Artiklarna som kom fram till att diabetes inte var kontraindikation för implantat behandling hade en gemensam slutsats: alla
välreglerade diabetiker oavsett typ1 eller typ2 var ingen kontraindikation för implantat. Diabetiker vars diabetes var välkontrollerad löpte inte större risk än icke diabetiker för att implantatbehandlingen skulle misslyckas. De flesta artiklarna hade gemensamma kriterier för vad som var välkontrollerad diabetes: HbA1c värde 6,1 - 8.0 % för välkontrollerade, HbA1c 8,1 - 10.0 % för medelgod och HbA1c > 10,1 % för dåligt kontrollerade (10).
En av de få artiklarna som påstod att implantat var en kontraindikation var p.g.a. att man endast kollade implantatens kortsiktiga läkning under endast 16 veckor. Detta gällde endast de diabetikerna som hade höga HbA1c värden, dvs. väldigt dåligt kontrollerade diabetiker. Dåligt kontrollerade diabetiker har sämre läknings process och därmed sämre fäste för implantaten på kort sikt påstod man. (11).
Två artiklar påstod klart och tydligt att diabetes var en kontraindikation för implantat efter en längre uppföljningstid: 4 år (artikel nummer 13 på tabellen)(12) varav den andra har osäker uppföljningstid (artikel nummer 16 på tabellen) (13). Dessa är retrospektiva studier där man valde att gå tillbaka till de implantaten man hade satt tidigare och undersöka de implantaten. I artikel nummer 13 använde man sig av bitewing, periapikal samt panorama röntgen och bennedbrytning över 0,2mm visade sig ett tydligt implantat misslyckande efter Albrektsson's kriterium. Man kom fram till att implantat på patienter med diabetes hade 2,59 gånger mera misslyckande än implantat som placerades på patienter utan diabetes. Artikel nr 16 kom fram till att diabetespatienter som var välkontrollerade hade 3 gånger större risk för
implantatmisslyckande jämfört med andra patienter. Det beror på en rad konsekvenser som följer av diabetessjukdomen såsom att diabetiker är mera infektionskänsliga och långsammare sårläkning.
De flesta av de inkluderade artiklarna hade en gemensam slutsats när det gällde besvaringen av frågeställningen. Det gemensamma av följande artiklar som inkluderas i studien visade att diabetes inte är kontraindikation för implantat behandling. Det är inga bekymmer att använda implantat för patienter som har välkontrollerad diabetes. De artiklar som var säkra på att diabetes inte var någon kontraindikation för implantat var artiklar med kortare uppföljningstid (där man mest fokuserade på läkningen och inte periimplantiten).
När det gäller okontrollerade diabetiker så var man osäker på implantatens lyckande grad trots att kliniska studierna inte uppvisade några komplikationer av dem satte implantaten på
patienterna. Dessutom implantaten som sattes på diabetiker sattes även på friska individer och man såg heller ingen markant skillnad i lyckandefrekvensen.
5. Diskussion
5.1 Diskussion kring metoddel
Vad som egentligen är ett lyckat implantat varierade för de olika studierna. Exempelvis ena studien hade benets kvalité som kontrollerades med hjälp av bitewing, periapikal samt panorama röntgen. Om benförlusten var över 0,2mm så kom man fram till att implantatet hade misslyckats, enligt Albrektsson's (12). En annan studie valde att kolla implantatens lyckande efter ett instrument så kallad "Osstell Instrument" som består av en del som placeras i implantatet och en handenhet som man använder för att mäta med. Det man mäter är hur den delen som placeras i implantatet vibrerar, och baserat på detta får man ut hur pass bra benets kvalitet är (11). Ytterligare en studie hade följande kriterier för implantatens lyckande: ingen mobilitet, ingen radiolucens kring implantatet, obehag känsla, infektion kring implantatet och/eller ihållande smärta (15). Detta anser vi kan påverka resultatet, eftersom vissa studier kanske väljer lägre kriterier för implantat lyckande än andra och således minskar risken för att diabetes är kontraindikation mot implantat. Idealet hade varit att ha gemensamma kriterier för vad som egentligen är ett misslyckat implantat.
Sammanlagt har 12 av de 24 artiklarna en retrospektiv studiedesign. Retrospektiv studie är en vetenskaplig studieform där man väljer att titta tillbaka i efterhand på sådant som har skett, dvs. man studerar implantat som man har satts på patienter tidigare. Dessa studier kan ha sina nackdelar där de har en lägre vetenskaplig evidensgrad än de prospektiva studierna detta beror på att ingen randomisering kan ske och dels på att viktiga uppgifter om patienterna kan saknas i journalerna och då är det svårt att få fram dessa i efterhand.(16). Dessutom är inte
tillvägagångssättet standardiserat, utan olika operatörer kan ha satt implantaten på olika sätt och enligt varierande metoder exempelvis kan en operatör skruva in implantatet mera än en annan i benet och därmed varierar utfallet.
Målet med sekundärgranskningen är att se vilka studier som var mer välgjorda än andra, och vilka som belyste område mer detaljerat. Ju fler välgjorda artiklar man hittar medför att ens resultat får högre bevisförmåga. Nivåerna på artiklarna valdes att delas in efter god, medelgod samt svag. De punkter som fanns i sekundärgranskningen var utformade så att studien dels skulle se hur välgjord artikeln var samt hur pass väl den tog upp de faktorer som var viktiga för att man skulle kunna ha nytta av artikeln och kunna dra slutsatser baserat på
frågeställningen.
Som tidigare nämnt är sekundärgranskningens frågor utformade så att de ska utvärdera den lästa artikeln ur två viktiga aspekter. Den ena aspekter syftar till att visa hur pass väl artikeln är skriven vetenskapsmässigt och har med det som behövs för att kunna följa artikelns arbetsgång. Medan den andra aspekten bisar hur väl artikeln beylser de faktorer som man behöver känna till för att kunna svara på vår frågeställning.
Syftet är en viktig del i granskningen eftersom man måste förstå syftet med en artikel för att kunna förstå vad målet är med studien samt kunna förstå studiens resultat. Om syftet inte är tillräckligt bra beskrivet är det svårt att följa med på studiens mål och budskap, därmed studier utan bra syfte får ingen poäng.
Det är även viktigt att metoden är tydlig för att man ska kunna få en bild över studiens typ, om den är en retrospektiv studie eller RCT. Vid en retrospektiv studie vill man kolla implantat som tidigare satts på patienter, och man vill nu följa upp de till skillnad från RCT där man planerar in att sätta implantat på patienter som man har valt och man följer upp de.
Retrospektiv studie ger därmed mindre bevisvärde än en RCT studie.
Inklusions/exklusionskriterierna ger en bild över vad studien har valt att kolla på/ inte kolla på, och det måste vetas för att studien kanske har exkluderat bort patienter med icke
välinställd diabetes och därmed vinklas resultatet och slutsatsen åt ett visst håll. Resultaten måste kännas till för studien för att kunna se vad som kan observeras på patienterna och därmed förstå slutsatsen. De studier som kan ge en klinisk betydelse är bättre då de verkligen kan svara på vårt syfte, som är att ta reda på om diabetes är en kontraindikation för
implantatbehandling. Diabetikernas hälsotillstånd är viktigt att känna till för att man ska få en uppfattning om hur pass välinställda diabetespatienterna är eftersom olika grad av
hyperglykemi har större/mindre negativa effekter på sårläkningsprocessen. Uppföljningstiden är viktig eftersom ju längre patienterna följts så blir artikelns slutsatser mer verklighetstrogna. Läkningstiden för implantat är ca 3-6 månader. För överkäken är läkningstiden längre (6mån) än underkäken (3mån) eftersom benet är kompaktare i underkäken. Hos diabetiker, vars sårläkning är långsammare än icke diabetikers, kan man anta att något längre läkningstid kan förekomma. Efter 5 års tid anser man att implantatet hunnit läka in och suttit i tillräckligt lång tid för att kunna observera hur diabetes påverkar implantatets förmåga att sitta kvar och interagera med vävnaden baserad på periimplantit.(17).
I litteraturen har det beskrivits att diabetikernas hälsotillstånd och Hb1Ac värde påverkar läkningsförmågan, och därför är det relevant att veta om vilket tillstånd diabetikerna hade som utgång innan implantaten sattes in.
Om den granskade studien uppfyller <80% av dessa punkter så är det en god studie som har högt bevisvärde. Ifall vissa punkter inte uppfylls, men studien ändå har 70-79% så är den av medelgod kvalitet. Studier som har under 70 % anses vara av svagt bevisvärde.
Det ska även noteras att vissa av de siffrorna är mer värda än andra och kräver flera poäng men hänsyn tas inte till detta.
5.2 Diskussion kring resultatdel
Hur pass väl ett implantat lyckas kan beskrivas av två olika begrepp: survival (implantatet sitter kvar men det kan förekomma komplikationer) eller success (implantaten sitter kvar utan komplikationer). Fokus valdes att läggas på survival eftersom det var få studier som kollade på succesgraden och därmed ökade risken för att för många artiklar skulle exkluderas och därmed påverkas resultaten.
Slutsatsen är att diabetes inte är en kontraindikation för implantatbehandling. De allra flesta studierna hade välkontrollerade diabetiker. Vissa studier hade specifika rutiner, till exempel så gavs antibiotikaprofylax till diabetiker både före och efter implantatbehandlingen. En studie följde ett specifikt protokoll där man gav 10 dagars bredspektrum antibiotikaprofylax (start en dag innan implantatbehandling) och om patientens metabola kontroll var inadekvat så sköts behandlingen upp tills bättre kontroll uppnåddes (14). Dessa strikta kriterier för vilka diabetiker som ska implantat behandlas påverkar artikelns slutsats och större chans finns att diabetes inte anses påverka implantatbehandling då man har plockat diabetiker som är mindre utsatta för infektioner samt fördröjda läkningsprocesser.
De flesta studierna hade lagt mest fokus på den kortsiktiga läkningen av implantat hos
diabetiker dvs. kommer implantatet att läka ordentligt efter insättningen eller kommer den att lossna. För detta krävdes inte så långa uppföljningstider. Det var få studier som försökte lägga fokus på den långsiktiga läkningen. Därmed kan resultatet mera tolkas som att diabetes inte är
en kontraindikation för implantat endast under kort sikt. En studie med längre uppföljningstid där man kollar implantatens lyckande över längre period skulle vara mer intressant för att kunna både besvara frågeställning samt stärka resultatet.
En av de få artiklarna som lästes bevisade att diabetes var en kontraindikation för implantat (13). Här kom man fram till att diabetiker löper 3 gånger högre risk för
implantatmisslyckande än andra patienter trots att de hade välkontrollerad diabetes. Det kan förklaras genom att mikrovaskulär påverkan på gingivan hos diabetespatienter inverkar negativt på blodgenomströmningen och bidrar till försenad sårläkning och ökar
infektionskänsligheten. Vävnadshyperglykemi påverkar sårläkningen genom att påverka immunsystemet, inkluderat neutrofil och lymfocytfunktion, kemotaxi och fagocytos. De små kapillärerna vid såret påverkas och det försvårar rekryteringen av celler till sår området. Studien var inte specifikt inriktat på diabetespatienter och det framgår inte om
diabetespatienterna enbart hade diabetes eller även andra sjukdomar vilket skulle påverka studiens resultat. Det beskrevs att de flesta diabetikerna var välkontrollerade men antalet framgår inte. Studien tar inte upp det som behövs för att veta om det definitivt kan bekräfta ifall diabetes är en kontraindikation för implantatbehandling.
5.3 Diskussion övrigt
Denna litteraturstudie har både sina fördelar samt nackdelar. Fördelarna är att studien är gjord på en systematisk procedur där valfria artiklar inte väljs ut som vinklar resultatet åt något håll. Utan att en helhetssökning görs och resultat dras genom de artiklar som fås fram via data basen PubMed. Ytterligare än fördel är att litteraturstudien kommer fram till en viktig slutsats som besvarar frågeställningen och resultatet väcker fram nya idéer samt diskussioner.
Dessutom så har "Diabetes mellitus" samt "Hyperglycemia" kombinerats med andra tre termer "osseointegration", "dental implants" samt "dental restoration failure", detta för att minska risken för att någon viktig artikel skall försvinna istället för att kombinera enstaka MesH-termer som ökar risken för att någon viktig artikel skall försvinna. Artiklarna sorterades efter olika kvalitéter för att kunna särskilja artiklarna olika nivåer och därmed avgöra hur pass väl de passar litteraturstudien samt hur pass väl de besvarar frågeställningen. Svagheterna med studien är bland annat sekundärgranskningen. Sekundärgranskningen belyser hur pass väl artikeln besvarar frågeställningar samt hur pass väl artikeln är skriven vetenskapsmässigt. Vissa kriterierna som poängsätter artiklarna i sekundärgranskingen är mer värda än andra och därmed är dessa kriterier mer värda än de andra. Sekundärgranskningen kunde ha gjorts mer avancerat genom att ta bort vissa punkter och göra den mer relevant till det här ämnesområdet. Dessutom så har flera retrospektiva studier fått högre kvalitét än förväntat då sekundärgranskningen inte har noterat svagheten med retrospektiva studier. I denna litteratur studie så sker ingen fokus på vilka implantat typer som används i studierna och det kan hända att vissa implantat typer passar bättre/sämre diabetiker vid läkning och därmed så försvagas resultatet. Det är även värt att notera att denna litteraturstudie endast kollar på "survival", det vill säga det räcker med att implantatet sitter kvar utan
kontraindikationer för att det skall räknas som att det är lyckad och det kan vara snäll bedömt jämfört med att kolla på implantatens "success".
Referenser
1. Stefan Lindgren, Invärtesmedicinsk handbok, Lund:Studentlitteratur, 1998, sid 280 2. Hedner, Lars Pavo. Invärtesmedicin. Lund : Studentlitteratur 2007. Sid 123
3. Abrahamsson Hasse, Asplund Kjell, Wilhemsson Jan. Internmedicin. Stockholm: Liber, 2002 (Falköping: Gummesson).
4. Morten Grauballe, Joakim Rydnert, Line Groth-Clausen, Soren Schou, Palle Holmstrup, Allan Flyvgbjerg. Metaboliskt syndrom och diabetes- så påverkar det munhålan.
Tandläkartidningen 104 nr 2 2012.
5. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10637/2003-110-13_200311014.pdf
6. http://www.tandvardsguiden.com/Pages/50.aspx/Vem-kan-fa-implantat
7. Morton Grauballe, Joakim Rydnert, Line Groth-Clausen, Soren Schou. Metaboliskt syndrom och diabetes – så påverkar det munhålan. Tandläkartidningen Årg 104 NR 2 2012. 8. Forsberg Christina, Yvonne Wengström. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning.
Stockholm : Natur & Kultur, 2008
9. Willman Ania, Peter Stoltz. Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund : Studentlitteratur, 2006 (Lund : Studentlitteratur).
10. Ilser Turkyilmaz. One-year clinical outcome of dental Implants placed in patients with type 2 Diabetes Mellitus: A case series. Implant dentistry, volym 19, nummer 4 2010.
11. T.W. Oates, M. Robinson, C.A. McMahan. Glycemic Control and Implant Stabilization in Type 2 Diabetes Mellitus. J Dent Res 88(4):367-371, 2009.
12. Jamie Zupnik, Soo-Woo Kim, Daniel Ravens, Nadeem Karibux and Kevin Guze. Factors associated with dental implant survival: a 4-year retrospective analysis.
British dental journal [0007-0610] yr:2012 vol:212 iss:3 pg:129
13. Peter K. Moy, Diana Medina, Vivek Shetty, Tara L. Aghaloo. Dental Implant Failure Rates and Associated Risk Factors. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jul-Aug;20(4):569-77.
14. Hassan Abdulwassie, PJ. Dhanrajani. Diabetes Mellitus and dental implants: A clinical study. Implant Dent. 2002;11(1):83-6
15. Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes: Placement to 36 months. Ann Periodontol. 2000 Dec;5(1):157-65.
16. SBU utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: en handbok. version 2012-02-03. Stockholm: statens beredning för medicinsk utvärdering (sbu); 2012. 221 s.
18. T.W. Oates. Glycemic Control and Implant Stabilization in Type 2 diabetes Mellitus. J Dent Res. 2009 Apr;88(4):367-71.
19. Alsaadi G. Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment Connection. J Clin Periodontol. 2007 Jul;34(7):610-7.
20. John w. Olson, Shernoff AF, Tarlow JL. Dental endosseous implant assessments in a type 2 diabetic population: A prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000 Nov-Dec;15(6):811-8. 21. R. Anner. Grossmann Y, Anner Y, Levin L. Smoking, Diabetes Mellitus, Periodontitis, and Supportive Periodontal Treatment as Factors Associated With Dental Implant Survival: A Long-Term Retrospective Evaluation Of Patients Followed for Up to 10 Years. Implant Dent. 2010 Feb;19(1):57-64.
22. Isabella Venza. Proinflammatory Gene Expression at Chronic Periodontitis and Peri-Implantitis Sites in Patients With or Without Type 2 Diabetes. J Periodontol. 2010 Jan;81(1):99-108.
23. Micha Peled. Dental implants in patients with type 2 diabetes mellitus: A clinical study. Implant Dent. 2003;12(2):116-22.
24. Daniel van Steenberghe. The relative impact of local and endogenous patient-related factors on implant failure up to the abutment stage. Clin Oral Implants Res. 2002 Dec;13(6):617-22.
25. H.F. Morris, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes: Placement to 36 months. Ann Periodontol. 2000 Dec;5(1):157-65.
26. Joseph P. Fiorellini, Chen Pk. A retrospective study of Dental Implants in Diabetic Patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000 Aug;20(4):366-73
27. Alan F. Implants for type II diabetic patients: Interim Report. Implant Dent. 1994 Fall;3(3):183-5. 28. Jamie Supnik. Implant success in people with type 2 diabetes mellitus with varying glycemic control A pilot study. J Am Dent Assoc. 2007 Mar;138(3):355-61; quiz 397-8
29. Guy H-B. Implant failure predictors in the posterior maxilla: a retrospective study of 273 consecutive implants. J Periodontol. 2008 Dec;79(12):2256-61.
30. Alsaadi G. Impact of local and systemic factors on the incidence of failures up to abutment connection with modified surface oral implants. J Clin Periodontol. 2008 Jan;35(1):51-7. 31. Peter K. Moy, Medina D. Dental implant failure rates and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jul-Aug;20(4):569-77.
32. Payam Farzad. Dental Implant Treatment in Diabetic Patients. Implant Dent. 2002;11(3):262-7 33. Hassan Abdulwassie. Diabetes Mellitus and dental implants: A clinical study. Implant
Dent. 2002;11(1):83-6
34. Thomas J. Balshi, Wolfinger GJ. Dental implants in the diabetic patient: A retrospective Study. Implant Dent. 1999;8(4):355-9.
35. K. Oikarinen. General and local contraindications for endosseal implants – an epidemiological panoramic radiograph study in 65-year-old subjects. Community Dent Oral Epidemiol. 1995 Apr;23(2):114-8.
36. Alan F. Implants for type II diabetic patients: Interim Report. Implant Dent. 1994 Fall;3(3):183-5. 37. S.D. Ferreira, Silva Gl, Cortelli JR, Costa JE. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian Subjects. J Clin Periodontol. 2006 Dec;33(12):929-35.
38. Doyle S.L, Hodges JS, Bowles WR. Factors affecting outcomes for single-tooth implants and endodontic restorations. J Endod. 2007 Apr;33(4):399-402. Epub 2007 Feb 23
39. Georges Tawil, Younan R, Azar P. Conventional and advanced implant treatment in
the type II diabetic patient: surgical protocol and long-termclinical results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 Jul-Aug;23(4):744-52.
