PERSONER MED
SUBSTANSBRUKSSYNDROMS
UPPLEVELSE AV VÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
SARA HEDRÉN
STINA MATTSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90hp Hälsa och samhälle
PERSONER MED
SUBSTANSBRUKSSYNDROMS
UPPLEVELSE AV SJUKVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE
SARA HEDRÉN
STINA MATTSSON
Hedrén, S & Mattsson S. Personer med substansbrukssyndroms upplevelse av vården. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Personer med substansbrukssyndrom finns i alla delar av vården, vilket
betyder att alla sjuksköterskor kommer i kontakt med patientgruppen. Dessutom är alkohol- och narkotikaberoende ett växande samhällsproblem och
patientgruppens storlek ökar. Tidigare forskning fokuserar framförallt på sjukvården och vårdpersonalens perspektiv på vården av personer med
substansbrukssyndrom. Det har visat sig att sjuksköterskor har en negativ attityd gentemot patientgruppen, som anses krävande, skör och farlig. Patientperspektivet är bristfälligt i aktuell litteratur och forskning. Syfte: Syftet med studien var att undersöka personer med substansbrukssyndroms upplevelse av vården med fokus på primärvård. Metod: Kvalitativ litteraturstudie med strukturerad databassökning i CINAHL och PubMed, vilken genererade 10 artiklar för strukturerad
innehållsanalys. Resultat: Innehållsanalysen kom fram till fyra huvudkategorier för personer med substansbrukssyndroms upplevelse av vård: Patientens egen
påverkan på vårdupplevelsen, Bemötandets påverkan på vårdupplevelsen, Vårdrelationens påverkan på vårdupplevelsen samt Praktiska faktorer som påverkar vårdupplevelsen. Materialet kunde vidare kategoriseras i flera
underkategorier. Konklusion: Patienternas egen beskrivning av hur de önskar bli bemötta handlar framför allt om ett holistiskt synsätt, etisk medvetenhet och medmänsklighet. Brister inom organisation, rutiner, regler och utbildning, verkar alla kunna vägas upp med hjälp av vårdpersonalens kompetens när det kommer till bemötandet. Holistiskt synsätt, etisk medvetenhet och medmänsklighet är alla stora delar av den grundläggande sjuksköterskeutbildningen och därför bör alla sjuksköterskor redan besitta verktygen för att ge personer med
substansbrukssyndrom ett bra bemötande.
Nyckelord: Bemötande, Patientperspektiv, Primärvård, Substansbrukssyndrom,
INDIVIDUALS WITH SUBSTANCE
USE DISORDERS’ EXPERIENCES
OF HEALTH CARE
A LITERATURE REVIEW
SARA HEDRÉN
STINA MATTSSON
Hedrén, S & Mattsson, S. Individuals with substance use disorders’ experiences of health care. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Individuals with substance abuse disorder are present in all parts of
health care and this means that all nurses encounter these patients. Addiction to alcohol and other drugs is a growing problem in society and the patient population is growing. Recent research is focusing mainly on the perspective of health care personnel when referring to treatment of patient with substance use disorder. Research shows that nurses show a negative attitude towards these patients, seeing them as demanding, fragile and dangerous. The patient perspective on this matter is lacking in recent research. Aim: The aim of this study was to investigate individuals with substance abuse disorders’ experiences of health care, focusing on primary health care. Method: A qualitative literature study with structured database searches in which 10 qualitative articles were singled out and went through structured content analysis. Result: The content analysis generated four main categories: The patient's own impact on the health care experience, The
impact on personal attitudes on the health care experience, The impact of the health care relationship on the health care experience and The impact of practical factors on the health care expereince. The material could be further categorized
into sub categories. Conclusion: The patient’s own descriptions of how they wish to be treated contains mostly of soft skills such as an holistic approach, ethical awareness and compassion. Insufficiency in hard values such as organization, routines, rules and education seem to be compensated by the personales aducate soft skills. An holistic approach, ethical awareness and compassion are all
fundamental parts of a bachelor's degree in nursing and therefor all nurses should be equipped with the tools to treat patients with substance use disorder in an aticute way.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
Bakgrund 5
Definitioner och beskrivningar 6
Beroende 6
Substansbrukssyndrom 6
Missbruk 7
Fysiologi 7
Psykosociala och somatiska följder 8
Substansbrukssyndrom och sjukvården
Omvårdnad 8
Omvårdnad vid substansbrukssyndrom 9
Sjuksköterskans perspektiv 10
PROBLEMFORMULERING 10
SYFTE 10
METOD 11
Inklusions- och exklusionskriterier 11
Databassökning 12
Urval 12
Kvalitetsgranskning 13
Analys 13
RESULTAT 14
Patientens egen påverkan på vårdupplevelsen 15 Patientens tidigare upplevelser och känslor 15 Bemötandets påverkan på vårdupplevelsen 15
Kompetens 15
Medmänsklighet 16
Vårdrelationens påverkan på upplevelsen 16
Tillit 16
Medbestämmande 16
Praktiska faktorer som påverkar vårdupplevelsen 17
Tillgänglighet 17
Kompetens och samverkan 17
DISKUSSION 18
METODDISKUSSION 18
Metodval 18
Inklusions- och exklusionskriterier 18
Urval och kvalitetsgranskning 19
RESULTATDISKUSSION 19 Patientens egen påverkan på vårdupplevelsen 19 Bemötandets påverkan på vårdupplevelsen 20 Vårdrelationens påverkan på upplevelsen 20 Praktiska faktorer som påverkar vårdupplevelsen 20
KONKLUSION 21
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING 21 REFERENSER 23 BILAGA 1. 26 BILAGA 2. 28 BILAGA 3. 29
INLEDNING
Personer med substansbrukssyndrom finns i alla delar av samhället och i alla delar av sjukvården (Wiklund Gustin 2014). Grundutbildade sjuksköterskor möter dessa personer oavsett vilken avdelning eller mottagning de valt att jobba på.
Primärvården är första linjen vid vårdsökande (Eklundh 2013) och därför är psykiatriska tillstånd, däribland substansbrukssyndrom, vanligt förekommande och dessutom finns det mycket som talar för att det är önskvärt med ökat ansvar för psykiatriska åkommor inom primärvården (a.a.).
Tyvärr verkar det som att patientgruppen, personer med substansbrukssyndrom, ofta hamnar mellan stolarna och en färsk kandidatuppsats vid Malmö universitet konstaterar att det bland sjuksköterskor finns en negativ attityd gentemot personer med substansbrukssyndrom och att anledningen verkar vara brist på kunskap och sjuksköterskans egna fördomar (Hugander & Rickle 2019). I den här uppsatsen kastas ljuset på patienterna och deras upplevelse av sjukvården.
B
AKGRUND
Det finns två diagnossystem som används vid diagnostisering av beroende, dels ICD-10(1990) och dels DSM-5(2013). De båda systemen använder olika begrepp och termer för att beskriva den komplicerade diagnosbild som ett beroende
innebär (Adler m.fl. 2008). Nedan följer definitioner av de olika begreppen utifrån diagnossystemen samt teoretisk bakgrund relaterad till litteraturstudiens syfte baserad på aktuell forskning och litteratur.
Definitioner och beskrivningar
Nedan följer definitioner av begreppen beroende, substansbrukssyndrom och missbruk.
Beroende
ICD-10 är från 1990 och är det system som används främst vid diagnostisering inom svensk hälso- och sjukvård. Här används begreppen beroende och skadligt bruk. Skadligt bruk definieras som bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan fysiskt eller psykiskt. För diagnosen beroende gäller att tre av följande kriterier ska uppfyllas:
1. Stark längtan efter drogen
2. Svårigheter att kontrollera intaget
3. Fortsatt användning trots skadliga effekter
4. Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser
5. Ökad tolerans
6. Fysiska abstinenssymtom
Substansbrukssyndrom
DSM-5 är ett nyare system än ICD-10 och används framför allt inom forskning men även till viss del för diagnostik inom psykiatrin (1990). Här ersätts tidigare
beroende- och missbruksdiagnoser med det samlade begreppet
substansbrukssyndrom. För diagnosen krävs att minst två av följande kriterier är uppfyllda:
1. Tolerans, endera behov av påtagligt ökad mängd för att nå effekt eller minskad effekt vid fortgående bruk.
2. Karaktäristiska abstinenssymtom eller fortgående bruk för att hindra sådana.
3. Drogen används i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs. Kontrollförlust.
4. Önskan eller misslyckade försök att minska intaget.
5. Betydande del av livet går åt att skaffa, konsumera eller återhämta sig från bruket.
6. Viktiga sociala aktiviteter påverkas/försummas.
7. Bruket fortgår trots vetskap om skadeeffekterna.
8. Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller hemmet.
9. Upprepat bruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada, exempelvis rattfylla.
10.Sug/begär efter substansen
11.Fortsatt bruk trots återkommande problem av social natur på grund av drogens effekt.
Substansbrukssyndromet delas i DSM-5 in i tre svårighetsgrader som beror på antalet uppfyllda kriterier. Svårighetsgraderna benämns som mild om 2-3 kriterier är uppfyllda, måttlig om 4-5 kriterier är uppfyllda och svår om mer än 5 kriterier är uppfyllda.
Missbruk
Historiskt har personer med substansbrukssyndrom ofta kallats för missbrukare, idag har sjukvården lämnat begreppet missbrukare bakom sig men det lever fortfarande kvar på många håll i samhället (Wiklund Gustin 2014). I det tidigare DSM-4 användes missbruk och beroende som två diagnoser där DSM-5:s kriterier för substansbrukssyndrom var uppdelade på de två diagnoserna, men detta har gjorts om och begreppet missbruk används inte längre i diagnossystemet DSM. Att kalla personer med ett beroende för missbrukare ignorerar de effekter av drogen som är utanför användarens kontroll och klingar skuldbeläggande och bidrar till stigmatisering (Wiklund & Gustin 2014).
Fysiologi
Gemensamt för beroendesubstanser är att de aktiverar hjärnans belöningssystemet (Adler m.fl. 2008). De flesta har effekt på det centrala nervsystemet som utövas via signalsubstanser. Belöningssystemet är ett system som i alla tider varit nödvändig för individer och arters överlevnad. Det är ett komplicerat system bestående av flera anatomiskt avgränsade hjärnstrukturer och receptorkomplex. Viktiga strukturer är ventrala tegmentum och nuccleus accumbens, som är
centrala för hjärnans mesolimbiska dopaminsystem, samt de prefrontala områdena i hjärnans främre delar. Olika substanser binder till olika receptorer och de flesta receptorer för beroendeframkallande substanser finns alltså som en del av belöningssystemet. Belöningssystemet arbetar tillsammans med flera andra
strukturer och receptorgrupper. När en drog intas störs belöningssystemet genom att det utsätts för onaturliga mängder av substansen, vilket får konsekvenser för hela hjärnans arbete (a.a.).
Alkohol, centralstimulatia och opiater påverkar alla belöningssystemet, även fast de olika drogerna är knutna till olika receptorsystem (Adler m.fl. 2008). En viktig skillnad är dock mängden substans som behöver intas för effekt. Av substanser som binder till specifika receptorer krävs avsevärd mindre mängd för effekt på belöningssystemet, det krävs så mycket som en miljon gånger högre dos av alkohol för att ge effekt jämfört med centralstimulantia och opiater. Det skiljer sig även mellan olika droger när det gäller tid, det vill säga hur snabbt effekten yttrar sig, hur snabbt belöningssystemet börjar kompensera för de onaturliga mängderna av substansen samt hur snabbt systemet kan gå tillbaka till ursprungsläget när drogens påverkan upphör. Det är alltså skillnad på hur stor mängd som behövs och hur lång tid det tar innan en person som intar en drog behöver allt högre dos för att nå effekt. Alkohol har till exemepel längre tillvänjningstid än opiater där det hela går relativt snabbt och det räcker med mycket låg dos (a.a.).
Psykosociala och somatiska följder
Personer etablerar beroende på olika sätt och av olika anledningar (Adler m.fl. 2008). Bruket av drogen ser också ut på olika sätt. Den största enskilda faktorn för beroendebenägenhet tros vara ärftlighet (Adler m.fl. 2008; Eklund), därefter kommer en kombination av ärftlighet och sociala förhållanden och sist kommer sociala förhållanden i sig. En grundlig familjeanamnes är alltså av största vikt vid utredning av substansbrukssyndrom (Adler m.fl. 2008).
Personer med substansbrukssyndrom har ofta negligerat sin fysiska hälsa under perioder med aktivt substansbruk och har generellt sett låg socioekonomisk status och inte sällan osäker boendesituation (Dahlman 2016). Med substansbruket tillkommer ofta följdsjukdomar som till exempel kol, diabetes, hypertoni, hepatit C samt andra infektioner (a.a.)
Den narkotikarelaterade dödligheten är hög i Sverige (Folkhälsomyndigheten 2019) och dessutom löper personer som använder narkotika större risk att utveckla hälsoproblem (Centralförbundet för alkohol-och narkotikaupplysning, CAN 2014). Ett bruk av narkotika bidrar inte sällan till allvarliga komplikationer, Det kan till exempel röra sig om överdoser, hepatit C och akuta infektioner.
Sjukdomar och dödsfall är vanligare bland personer med ett narkotikaberoende än bland normalbefolkningen i motsvarande åldrar. Orsaker till sjukhusvård av personer med beroendesjukdom innefattar bland annat komplikationer relaterade till drogens farmakologiska effekt och sättet drogen administreras på (a.a.).
Det är kontraproduktivt att behöva gå till psykiatrin för vanliga somatiska besvär. Det står alltså klart att med substanssyndrom följer somatiska följdsjukdomar och komplikationer som kan kopplas direkt till långvarigt användande av drogen. Det är dock inte så att alla somatiska besvär har med beroendet att göra och dessa bör kunna behandlas inom primärvården (Dahlman 2016). Under en pågående
behandling och rehabilitering av beroendet är det viktigt att inte hela tillvaron längre handlar om beroendet (Sandström 2019). (a.a.).
Substansbrukssyndrom och sjukvården
Socialstyrelsens årsrapport Folkhälsan i Sverige (2013) visar att vården av personer med alkohol- och narkotikaberoende ökar bland både bland män och kvinnor. Att behandla och hjälpa personer med substansbruksyndrom bort från utanförskap och marginalisering har gång på gång visat sig lönsamt för samhället i stort (Nilsson & Wadeskog 2008). Det råder dock delade meningar om hur detta bäst ska genomföras (Eklundh 2013; Petersson 2013).
Oavsett anledning till vårdkontakt, utanför akuta skeden, är oftast primärvården första linjen i vårdkedjan men när det gäller personer med substanssyndrom verkar de dra sig för att uppsöka primärvården (Dahlman 2016). Detta har resulterat i ett flertal projekt där primärvårdens personal har flyttat in till psykiatrins verksamhet, och mer specifikt beroendevården, för att utreda och behandla somatiska sjukdomar och åkommor hos denna patientgrupp (a.a.). I många delar av världen provas integrering av LARO och primärvård (Dahlman 2016). Enligt Eklundh (2013) är det önskvärt med ökat ansvar för psykiatriska åkommor inom primärvården, men då i den mening att fler utredningar och behandlingar utförs på vårdcentralerna. World Health Organisation (WHO) och
World family doctors caring for people (WONCA) gav 2008 ut en rapport vid
namn Integrating mental health into primary care. Rapporten angav sju goda skäl till att integrera psykiatri och primärvård:
1. Bördan av de psykiatriska sjukdomarna är stor, för patienterna, deras familjer och för samhället i stort.
2. Psykiska och somatiska problem är sammanvävda, därför behövs ett helhetsomhändertagande.
3. Gapet mellan antalet sjuka och antalet behandlade är enormt men kan minskas vid integrering.
4. Mentalhälsovård inom primärvården ökar tillgängligheten.
5. Mentalhälsovård inom primärvården främjar respekten för mänskliga rättigheter, genom att stigmatisering av psykisk sjukdom reduceras. 6. Psykiatrisk vård i primärvården är kostnadseffektiv och billigare. 7. Psykiatrisk vård i primärvården ger god resultat.
Behandling av substansbrukssyndrom är beroende av vilken substans som brukas (Adler m.fl. 2008). För personer med opioidberoende finns läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO), vilket i Sverige ofta är i form av behandling på en särskild LARO-mottagning, då i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2016:1). Alkoholberoende behandlas enligt Social styrelsen (2017) främst med motivationshöjande behandling, KBT, motiverande samtal och tolvstegsprogram, men även här finns t.ex. läkemedel att tillgå som hjälpmedel för att stötta upp nykterhet (Simonsen & Aarbakke 2011). Behandlingen finns att tillgå via primärvård, beroendemottagningar och socialtjänsten (Socialstyrelsen 2017).
Omvårdnad
Enligt Hälso- och sjukvårdslag 1982:763 (HSL) 2 § är “målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.” Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. I sjuksköterskans fall handlar det om att utföra god omvårdnad och där har bemötandet och attityden gentemot patienterna stor betydelse (Baggens & Sandn 2014). Sjuksköterskan jobbar i enlighet med de kärnkompetenser som Svensk Sjuksköterskeförening (2017) ) har tagit fram. Där ingår personcentrerad vård, informatik, samverkan i team, säker vård,
evidensbaserad vård och förbättringsarbete.
Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee menar att förståelse för den individuella livssituationen är viktig för att sjuksköterskan ska kunna bemöta patienten (Kirkevold 2000). Travelbee beskriver även betydelsen av bemötandet för individens upplevelse av omvårdnaden (a.a.). Sjuksköterskans bemötande och attityd gentemot patienten har alltså stor betydelse för om denne upplever den goda, säkra och jämlika vård som HSL kräver.
Omvårdnad vid substansbrukssyndrom
Enligt aktuell omvårdnadslitteratur är det viktigt att som sjuksköterska kunna sätta sig in i patientens situation och lägga större vikt vid individens egen upplevelse än att hävda sin egen åsikt i egenskap av vårdpersonal (Wiklund Gustin 2014). När man samtalar om substansbrukssyndrom och det lidande som medföljer är det viktigt att ha en icke-dömande, öppen och utforskande attityd där patientens perspektiv och åsikter tas på allvar. Om samtalet istället får karaktären av ett förhör där personen känner sig dömd är risken stor att personen sluter sig. Målet är att förstå hur personen själv ser på sina alkohol-/narkotika vanor för att få en grund att bygga det fortsatta arbetet på. Vid flera delar vid behandling av substansbrukssyndrom är just omvårdnad en viktig del, framförallt under
abstinensfasen. Där handlar omvårdnad om att hitta en bra balans mellan värme, omtanke och ett värdigt bemötande tillsammans med en tydlig struktur för regler och rutiner. Under abstinensfasen kommer samtalsstöd behövas då personen funderar mycket på sitt liv och känslor av skam, oro och ensamhet dyker upp liksom upplevelsen av att ha förlorat kontrollen. (a.a)
Sjuksköterskans perspektiv
Det har visat sig att personer med substanssyndrom inte får vård på lika villkor och att det finns en negativ attityd och stigmatisering gentemot patientgruppen bland sjukvårdspersonal (Bettancourt Ortega & Arena Ventura 2013).
Sjuksköterskor på somatiska avdelningar känner sig ensamma i vården av patienter med substanssyndrom. De uttrycker bland annat att dessa patienter har en större vårdtyngd eftersom beroendet läggs ovanpå den somatiska sjukdomen. De upplever patientgruppen som både skör och farlig, detta resulterar i ett undvikande av patientgruppen i det dagliga arbetet (a a). Sjuksköterskor känner sig dåligt förberedda och osäkra i mötet med personer med substanssyndrom, det grundar sig framförallt i okunskap och känsla av bristande utbildning, det är därför vanligt att sjuksköterskor undviker att över huvud taget adressera beroendet om patienten inte sökt vård specifikt för detta (Peckover & Chidlaw 2007).
Enligt Sveriges Kommuner och Landsting (2018) ska det finnas en samverkan mellan hälso- och sjukvården när det gäller personer med misstänkt
substansbrukssyndrom. Med detta menas att personal inom hälso- och sjukvård är skyldiga att undersöka behovet av socialt stöd när en patient uppvisar tecken på beroendeproblematik samt förmedla kontakt med socialtjänsten. Det händer dock att vårdpersonal drar sig för att ta upp sociala problem med patienten och helst fokuserar på det medicinska (Peckover & Chidlaw 2007). Det kan bero på rädsla för att patienten ska känna sig kränkt och gå i försvar och uppvisa aggressivitet.
PROBLEMFORMULERING
Det råder en konflikt mellan vårdpersonalens bemötande av personer med beroendesjukdom, och HSL:s krav på vård på lika villkor för hela befolkningen. Personalens individuella känslor påverkar mötet och därmed vården av dessa patienter. Tidigare studier lägger stort fokus på personalens perspektiv och få studier använder sig av datainsamling direkt från personer med
substansbrukssyndrom. Eftersom en förståelse för andras upplevelser, perspektiv och situation kan påverka bemötande positivt (Kirkevold 2000) blir det naturliga
syftet i denna studie att försöka beskriva just den här patientgruppens upplevelser och erfarenheter av vården. Förhoppningen är att kunna bidra till en ökad
förståelse av patientgruppen och därmed öka förutsättningarna för god, säker och jämlik vård i enlighet med lagen.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva personer med substansbrukssyndroms upplevelser och erfarenheter av sjukvården.
METOD
Den valda metoden för uppsatsen är en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Kvalitativ ansats valdes eftersom det åskådliggör subjektiva upplevelser hos människor (Polit & Beck 2013) och därmed passade studiens syfte. En litteraturstudie är en sammanställning av befintlig forskning inom ett visst område. Den syftar till att undersöka vad som är känt och vad som saknas inom området (Polit & Beck 2014). Litteratursökningen gjordes genom att först ta ut de bärande begreppen ur syftet, därefter hitta relevanta sökord i databaserna som skall användas under litteratursökningen. För att göra en strukturerad sökning tillämpades POR-modellen, v.g. se tabell 1(Willman m.fl. 2016).
Tabell 1. POR-modellen. Struktur för sökstrategier (Willman m.fl. 2011)
Population Område/fenomen Resultat
Personer med
substansbrukssyndrom
Sjukvården Upplevelser & erfarenheter
Vetenskaplig litteratur och primärkällor har använts vid insamling av material. Metodlitteratur (Polit & Beck 2014; Willman m.fl. 2011) har använts som
kunskapskälla för uppbyggnaden av litteraturstudien och fungerat som vägledning för arbetsprocessen.
Inklusions- och exklusionskriterier
För litteraturstudien bestämdes ett antal inklusions- och exklusionskriterier, se tabell 2. Artiklar med kvalitativ ansats inkluderades i litteraturstudien. Studierna skulle handla om vuxna personer med substansbrukssyndroms upplevelser av främst primärvården men även andra delar av sjukvården inkluderades. Att inkludera alla delar av vården var ett beslut som togs efter att pilotsökningen inte genererade tillräcklig mängd relevanta artiklar utförda inom primärvården, vilket initialt önskades. Det beslutades att de artiklar som inkluderades skulle ha ett förväntat resultat med relevans för omvårdnad generellt och på så vis även applicerbart på omvårdnad inom primärvården.
Artiklar skrivna på andra språk än svenska och engelska exkluderades för att undvika feltolkningar på grund av språkbarriärer och därmed ett missvisande resultat. För att öka trovärdighet och kvalitet på litteraturstudiens inkluderades endast artiklar som var “peer reviewed” dessutom exkluderades de artiklar som, efter kvalitetsgranskning, inte nått upp till hög eller medelhög kvalitet. En tidsbegränsning på 20 år användes. Sökresultathistorik finns i bilaga 1 och 2.
Tabell 2. Översikt av inklusions. och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Kvalitativ ansats Peer reviewed Vuxna personer med
Substansbrukssyndrom inom Sjukvården
Upplevelser Patientperspektiv
Artiklar innan år 1999
Annat språk än engelska och svenska
Databassökning
Den ena litteratursökningen gjordes i CINAHL, som är den stora databasen för litteratur och forskning inom omvårdnad (Polit & Beck 2014). Den andra sökningen gjordes i PubMed som ger gratis access till databasen MEDLINE. MEDLINE är en stor databas för artiklar inom medicin, omvårdnad och hälsa. I CINAHL användes CINAHL Headings (förkortas MH) tillsammans med fritext. I PubMed användes MeSH-termer, tillsammans med fritext. Sökningarna
genomfördes i block, där de olika söktermerna kombinerades med hjälp av den booleska termen OR för att utöka sökresultatet. Blocken kombinerades sedan med hjälp av den booleska termen AND för att begränsa sökresultatet i den slutgiltiga sökningen, där målet var att att få ett hanterbart antal träffar (a.a.).
De sökord som användes vid datasökningen var olika konstellationer och översättningar av: personer med substansbrukssyndrom, sjuksköterskor- och annan vårdpersonal inom primärvården samt sjukvården i stort och upplevelser
som finns i tillhörande bilaga 1 och 2. För att undvika att fel sökord använts, och därmed relevant forskning missats, har kontrollerade sökord använts (SBU 2017): Meshtermer i PubMed och Headings i CINAHL.
Urval
Urval och kvalitetsgranskning gjordes av författarna oberoende av varandra, se tabell 3.Urvalet började med att samtliga titlar i det slutgiltliga sökresultatet lästes, 1264 stycken. Abstrakt som ansågs vara relevanta och speglade syftet, 86 stycken, lästes därefter. Det räckte att en av granskarna ansåg ett abstrakt var relevant för att artikeln skulle gå vidare i relevansbedömningen. I PubMed gick 23 stycken abstrakt vidare och i CINAHL 16 stycken abstrakt. Detta var
relevansbedömningens första steg.
Tabell 3. Urval av artiklar
Databas Sökresultat (alla titlar lästes) Lästa abstrakt Utvalda artiklar för relevans- bedömning Artiklar efter relevans- bedömning Artiklar efter kvalitetsgranskning CINAH L 1264 38 16 5 4 PubMe d 614 48 23 7 6
Andra steget blev att på varsitt håll läsa utvalda artiklar i sin helhet och göra relevansbedömning med hjälp av en granskningsmall framtagen av Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering (SBU) avsedd för studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2017). Efter andra steget i
relevansbedömningen var 12 artiklar utvalda för att gå vidare till den slutliga kvalitetsgranskningen, som även den gjordes av författarna oberoende. Under kvalitetsgranskningen exkluderades 2 artiklar på grund av bristande kvalitet. Urvalet slutade alltså med 10 artiklar för analys, av de 10 artiklarna var 5 stycken med kontexten primärvård och 5 stycken var utförda inom andra delar av vården, framförallt psykatrin, men bedömdes ha generell omvårdnadsrelevans.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen gjordes enligt SBU:s (2017) bedömningsmall för kvalitetsgranskning av artiklar med kvalitativa ansatser. Artiklarnas kvalitet bedöms enligt mallen som hög, medelhög eller låg. Mallen är utformad som frågor indelade i kategorier där syfte, urval, datainsamling, analys och resultat bedöms var för sig och sedan görs en samlad bedömning av studiens övergripande kvalitet. De viktigaste kvalitetskriterierna är tydlighet, relevans och transparens. Alla delar, men framför allt syftet, ska vara tydligt beskrivet och väldefinierat. Det är viktigt att forskarna har hanterat sin egen förförståelse och att det finns ett relevant etiskt resonemang. Urval och datainsamling ska vara relevant för syftet och resultatet bör vara logiskt, begripligt och tydligt beskrivet (a.a.).
Den första artikeln granskades tillsammans för att säkerställa att resterande granskningar skulle bli konsekvent utförda. Resterande valda artiklar granskades oberoende och diskuterades sedan gemensamt. Alla exklusioner som gjordes
under processens gång dokumenterades noga för att, om det ansågs relevant, kunna presenteras i det slutliga arbetets metoddiskussion (SBU 2017).
Analys
Fribergs (2017) anvisningar kring analysprocessen följdes under analysdelen av arbetet. Processen är förenklad till en tabell, se tabell 4.
Författarna gick tillsammans igenom studierna och började med att läsa det samlade materialet upprepade gånger för att få ett helhetsperspektiv på innehållet. Fokus låg på studiernas resultatdel som även diskuterades av författarna
sinsemellan . Därefter skulle artikelns tema identifieras och fynd identifieras av relevant information som kunde svara på litteraturstudiens syfte. En artikelmatris skapades där varje studies resultat sammanställdes för att skapa en överblick, och upptäcka likheter och skillnader studierna emellan. Därefter skapades kategorier och underkategorier med hjälp av ett färgsystem. Varje artikels resultat
sammanfattades i de kategorierna som plockades fram (a.a).
Tabell 4. Analysprocess beskriven av Friberg (2017)
Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Sätta sig in i materialet som är framtaget. Materialet kommer läsas flera gånger för ett helhetsperspe ktiv. Fokus kommer att ligga på resultatdelen. Identifiera artikelns tema. Hitta relevant information till studiens syfte. Sammanställ varje studies resultat. Skapa en överblick. Hitta likheter och skillnader i studierna. Skapa nya kategorier.
RESULTAT
Resultatet är grundat på tio artiklar med intervjustudier för att besvara
litteraturstudienssyfte. Två av dessa artiklar är från USA, två från Canada, en från
Australien, en från Irland, en från Brasilien, en från Sverige, en från Taiwan och en från Sydafrika. Mängden av deltagare varierade i studierna från små grupper om 5 stycken till större mängd deltagare på 252 stycken och var både män och kvinnor. 5 av studierna hölls inom primärvården och 5 inom psykiatrin. Resultatet
genererade 60 kodord som delades in i tre huvudkategorier med underkategorier. I tabell 5 finns ett urval av dessa 60 kodord.
Tabell 5. En översikt av kategorisering av resultatet.
Huvudkategorier Underkategorier Kodord Patientens egen
påverkan på vårdupplevelsen
Patientens tidigare upplevelser
Stigmatisering, labeling, negativa vårderfarenheter
Patientens känslor Ångest inför vårdsökande, rädsla för avslöjande, känsla av att bli inspekterad Bemötandets
påverkan på vårdupplevelsen
Kompetens Undvikande bemötande, ovilja att gå utanför eget område, ser inte hela människan,
ödmjukhet inför egen kompetens, Saklig information
Medmänsklighet Skuldbeläggning, oönskad patient, mindervärde, maktobalans
Vårdrelationens påverkan på vårdupplevelsen
Tillit Konfidentialitet, Patienten blir sedd och hörd, Tro på patientens förmåga
Medbestämmande Möjlighet till påverkan
Praktiska faktorer som påverkar vårdupplevelsen
Tillgänglighet Miljö, tidsbokningsupplägg, personalens synlighet
Kompetens & samverkan
Brist på utbildning, okunskap om beroende, Remitteringsrutiner, samverkan med
socialtjänst och andra sociala stö
Patientens egen påverkan på vårdupplevelsen
Artiklarnas resultat visar alla tydligt att det finns faktorer inom patienterna själva som påverkar vårdupplevelsen (Biffi & Nasi 2015; Curtis & Harrison 2001; Drainoni m.fl. 2014; Field m.fl. 2013; Hseih m.fl. 2017; Hurstak m.fl. 2017; Melin m.fl. 2017; Ross m.fl. 2015; Vandermause & Wood 2009; Wijk m.fl. 2014). Det rör sig dels om patientens tidigare livserfarenheter och vårdupplevelser och dels om patientens känslor.
Patientens tidigare upplevelser och känslor
Många patienter rapporterar om tidigare, negativa vårdupplevelser (Biffi & Nasi 2015; Hurstak m.fl. 2017; Wijk m.fl. 2014).
Det diskuteras om en känsla av att bli stämplad som “missbrukare” av sjukvården och därmed automatiskt ses som kriminell ute efter droger. Det resulterar i att patientgruppen drar sig från att uppsöka vården (a.a).
De flesta av barriärerna för att söka vård ligger inom patienten själv
(Vandermause & Wood, 2009), det handlar framför allt om ångest och rädsla. Flera artiklar (Vandermause & Wood, 2009; Melin m.fl. 2017) tydliggör att det är absolut nödvändigt att beslutet om vårdsökande kommer från patienten för att vården ska ha någon chans att nå framgång. För att motivation till att söka hjälp för sitt beroende ska infinna sig krävs ofta att personen når, vad denne själv beskriver som, botten (a.a.). Rädsla för att bli avslöjad och misstänkliggjord hindrar patientgruppen att söka sig till primärvården för somatiska besvär (Vandermause & Wood 2009), dessa patienter vittnar om att de inte vågar söka vård för somatiska besvär eftersom det finns en rädsla att beroendet ska upptäckas och att behandling ska påtvingas patienten.
Bemötandets påverkan på vårdupplevelsen
Artiklarna visar att vårdpersonalens bemötande är av störst betydelse för
patienternas upplevelse av vårdmötet (Biffi & Nasi 2015; Curtis & Harrison 2001; Drainoni m.fl. 2014; Field m.fl. 2013; Hseih m.fl. 2017; Hurstak m.fl. 2017; Melin m.fl. 2017; Ross m.fl. 2015; Vandermause & Wood 2009; Wijk m.fl. 2014). Dels spelar personalens professionalitet och kompetens roll men det avgörande är den närvaro, eller frånvaro, av medmänsklighet som speglas i bemötandet (a.a.).
Kompetens
Personalen kunde ibland upplevas vara rädd för patientgruppen, framförallt på grund av undvikande bemötande där patienten upplever att personalen vill bli av med vederbörande så fort som möjligt (Biffi & Nasi 2015; Melin m.fl. 2017). Ett annat exempel på undvikande bemötande är att personalen är ovilliga att prata om beroendet (Biffi & Nasi 2015; Drainoni m.fl. 2014) vilket patienterna tolkar som okunskap. De får ofta motiveringen att det ligger utanför personalens
kompetensområde (Biffi & Nasi 2015; Hurstak m.fl. 2017).De flesta patienter
anger att detta inte är något problem i sig om personalen ändå visar en vilja att hjälpa patienten (Biffi & Nasi 2015; Drainoni m.fl. 2014; Field et al, 2013; Hsien m.fl. 2017; Wijk m.fl. 2014). Fungerande rutiner gällande remittering vidare till andra instanser är en stor bidragande faktor till ett positivt vårdmöte (Biffi & Nasi 2015; Drainoni m.fl. 2014; Field m.fl. 2013).
Medmänsklighet
Många patienter vittnar om en känsla av att vara en oönskad patient och att inte bli behandlad som alla andra (Biffi & Nasi 2015; Melin m.fl. 2017; Ross et al, 2015).
Vidare finns det en känsla av att inte blir sedd som en hel människa, utan att endast reduceras till sitt substansberoende, och därtill en skuldbeläggning av patienten när det gäller de somatiska komplikationer som substansanvändandet kan leda till. Detta bemötande från vårdens sida bidrar till en ökning av patientens redan existerande självförakt (Hurstak m.fl. 2017). Det finns även en känsla av att omedelbart bli inspekterad och misstänkliggjord (Vandermause 2009). Enkla undersökningar kan kännas som inspektioner enligt Melin m.fl. (2017), där det letas efter ännu fler komplikationer som är patientens eget fel. Detta verkar kunna undvikas genom att ge patienten saklig, strukturerad och tydlig information om drogens fysiologiska påverkan och vilka komplikationer detta kan leda till (Curtis & Harrison, 2001; Drainoni m.fl. 2014; Vandermause & Wood 2009). Det
viktigaste är att ge denna information på ett så neutralt sätt som möjligt, utan tillrättavisningar och pekpinnar. Avslappnat bemötande och humor bidrar till att patienten känner att den blir bemött som vilken annan patient som helst (Ross m.fl. 2015; Vandermause & Wood 2009).
Vårdrelationens påverkan på upplevelsen
En trygg och bra relation mellan patient och vårdpersonal är avgörande för framgång i behandlingen(Biffi & Nasi 2015; Curtis & Harrison 2001; Drainoni m.fl. 2014; Field m.fl. 2013; Hseih m.fl. 2017; Hurstak m.fl. 2017; Melin m.fl. 2017; Ross m.fl. 2015; Vandermause & Wood 2009; Wijk m.fl. 2014) och kan dessutom leda till ökad empowerment för patienten (Draioni m.fl. 2014).
Resultatet visar inte övervägande positiva vårderfarenheter men faktorerna för en bra relation mellan patient och vårdpersonal är ändå genomgående och tydliga: tillit och medbestämmande.
Tillit
Tillit är en stark komponent och skapas genom att patienten känner att det som sägs inte sprids vidare (Wijk m.fl. 2014; Vandermause & Wood 2009) samt att vårdpersonalen visar en förmåga att sätta sig in i patientens situation och möta hen där hen är just då (Drainoni m.fl. 2014; Vandermause & Wood 2009; Wijk m.fl. 2014). Genom att observera och ta upp de minsta fysiska åkommorna bidrar detta till att patienten känner sig sedd, vilket i sin tur bidrar till en tillitsfull relation patient och vårdpersonal emellan (Curtis & Harrison, 2001; Drainoni m.fl. 2014; Vandermause & Wood 2009).
Medbestämmande
Oavsett område inom vården så visar resultatet att patienterna värdesätter medbestämmande högt (Biffi & Nasi 2015; Curtis & Harrison 2001; Drainoni m.fl. 2014; Field m.fl. 2013; Hseih m.fl. 2017; Hurstak m.fl. 2017; Melin m.fl. 2017; Ross m.fl. 2015; Vandermause & Wood 2009; Wijk m.fl. 2014). Utan möjlighet till medbestämmande känner sig patienten överkörd och förminskad (Field m.fl. 2013; Wijk et al, 2014). När personalen lyssnar in patientens åsikter och ger möjlighet till påverkan på behandlingen, anger patienterna att relationen blir mer jämlik (Biffi & Nasi 2013; Field m.fl. 2013; Wijk et al, 2014).
De rutiner, regler och konsekvenser som är rådande inom många
beroendebehandlingsprogram upplevs på olika sätt av patienterna i studierna (Draioni et al, 2014, Curtis 2001, Wijk et al 2014). Det verkar bero på hur väl personalen informerar om vad som gäller i förväg. Många upplever att de regler som finns är omotiverade och att personal många gånger undanhåller information om bakomliggande orsaker till beslut och konsekvenser, vilket leder till att konsekvenserna känns som bestraffningar (Wijk et al, 2014). Ofta beskrivs detta leda till en känsla av att bli behandlad som ett barn, frustration och mindervärde, dessutom bidrar det till en vi/dom-känsla mellan patienter och personal. I grund och botten ökar detta maktobalansen och hämmar patientens möjlighet att kunna påverka dels upplägget av sin egen behandling och dels de allmänna rutinerna. Om patienterna däremot ges information om rutiner, regler och konsekvenser från början, och dessutom känner att deras åsikter om dessa blir hörda, upplever de ofta tydlig struktur som någonting positivt som främjar deras rehabilitering
Praktiska faktorer som påverkar vårdupplevelsen
Artiklarna visar alla att det finns praktiska faktorer som dels påverkar möjlighet och vilja till vårdsökande och dels påverkar den faktiska vårdupplevelsen (Biffi & Nasi 2015; Curtis & Harrison 2001; Drainoni m.fl. 2014; Field m.fl. 2013; Hseih m.fl. 2017; Hurstak m.fl. 2017; Melin m.fl. 2017; Ross m.fl. 2015; Vandermause & Wood 2009; Wijk m.fl. 2014).
Tillgänglighet
Flera studier visar på vikten av vårdens tillgänglighet rent praktiskt (Biffi & Nasi 2015; Drainoni m.fl. 2014; Field m.fl. 2013; Wijk m.fl. 2014), det vill säga vårdenhetens geografiska placering, den faktiska miljön inne på vårdenheten, tidsbokningsupplägg samt synlighet av personal. Många patienter nämner drop-in som ett positivt sätt att kontakta vården (Biffi & Nasi 2015; Field m.fl. 2013; Drainoni m.fl. 2014), eftersom de ofta har svårt att passa tider. Andra pratar om miljön på vårdenheterna och uppger en trång, mörkt och färglös vårdmiljö som något som påverkar benägenheten att söka vård negativt (Wijk m.fl. 2014).
Kompetens och samverkan
Patienterna upplever en brist på utbildning och kunskap om beroende hos legitimerad personal utanför den specialiserade beroendevården (Biffi & Nasi 2013; Drainoni m.fl. 2014; Field m.fl. 2013; Wijk m.fl. 2014). Kompetent
vidareremittering upplevs av en del patienter som ödmjukhet inför begränsningar i sin egen kompetens och bidrar till en trygg relation (Biffi & Nasi 2015; Hurstak m.fl. 2017). Resultatet visar dessutom att det uppskattas när personal visar vilja att gå utanför sitt eget område och se patientens alla behov (Biffi & Nasi 2015), framförallt nämns hjälp att söka kontakt med myndigheter för sociala insatser (Biffi & Nasi 2015; Drainoni m.fl.; Field m.fl. 2013).
DISKUSSION
Denna delen av arbetet består av två delar där litteraturstudiens metod och resultat diskuteras kritiskt.
Metoddiskussion
Nedan diskuteras litteraturstudiens styrkor och svagheter när det gäller dess metod.
Metodval
Resultatet bygger på en litteraturöversikt över det valda området. Fördelen med att utföra en litteraturstudie är att det ger en god sammanfattning kring vilken
befintlig forskning som finns inom det valda ämnet (SBU 2017). För att eliminera risken att missa relevant forskning är användning av minst två databaser att föredra, det ökar studiens trovärdighet (Polit & Beck 2014). Valet av databaserna CINAHL och PubMed gjordes till denna litteraturstudie eftersom syftet är
anknutet till omvårdnad och medicin. Ifall inte tillräckligt med material kom fram vid dessa databaser skulle en tredje, PsycInfo användas.
En styrka som ökar trovärdigheten för litteraturstudien, är att den utförts på ett strukturerat och systematiskt sätt (Polit & Beck 2013), vilket betyder att metoden blir enkel att beskriva och därav enkel att upprepa. Vid val av en litteraturstudie som metod finns risk för att egna ståndpunkter styr urvalet och därmed att studiens resultat blir missvisande (a.a.)
Inklusions- och exklusionskriterier
För att få fram data som beskriver personer med substansbrukssyndroms upplevelse av vården, vilket alltså är att beskriva människors subjektiva
upplevelser, inkluderades enbart kvalitativa artiklar. Kvalitativ ansats är den som kan svara bäst på syftet i denna litteraturstudie (Polit & Beck 2013).
Initialt var en av inklusionskriterierna att kontexten i de valda studierna skulle röra sig om primärvård. På grund av otillräcklig mängd data vid första
databassökningarna kunde inte kontexten primärvård användas som
inklusionskriterie, som initialt tänkt. Kriteriet fick istället breddas till att gälla alla delar av sjukvården där personer med substansbrukssyndrom kan vårdas.
Sökresultatet begränsades till de senaste 20 åren, även detta på grund av otillräcklig data.
Urval och kvalitetsgranskning
Att granska artiklarna med hjälp av evidensbaserade och beprövade
granskningsmallar ökar studiens trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2008). Även oberoende granskningar i flera steg under hela processen ökar studiens trovärdighet och minskar risken för bias (a.a.). Den första artikeln granskades tillsammans för att säkerställa att resterande granskningar skulle bli konsekvent utförda. De resterande utvalda artiklarna granskades sedan av författarna till denna litteraturstudie oberoende varandra. Detta anses som en styrka då författarna har fått en egen bild av innehållet utan att påverkas av varandra.
SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier användes då den ansågs vara ett tillförlitligt bedömningsunderlag för studiernas kvalitet genom att ha väl definierade och ingående kriterier för hög, medelhög eller låg kvalitet som innefattar alla delar av studien samt att kvalitetsgranskningsmallen var lätt att följa. Samtidigt ska det nämnas en svaghet i att granskarna gör subjektiva
tolkningar av studiernas innehåll, och vad som anses vara hög kvalitet kan skiljas åt mellan olika granskare. Därför fördes en ingående diskussion om
kvalitetskriterierna och dess betydelse. Diskussionen ledde till ett beslut om att helhetsbedömningen av studiernas kvalitet skulle gå före det antal poäng kvalitetsgranskningen genererade. När det gäller kvalitativa studier är det inte nödvändigtvis så att brister i till exempel punkterna överförbarhet och
datamättnad påverkar studiens kvalitet (Polit & Beck 2013). Tydligt beskrivet etiskt resonemang ansågs av största vikt för att studierna skulle kunna nå de högre kvalitetsnivåerna. Endast studier av hög och medelhög kvalitet inkluderades, vilket ökar studiens kvalitet (SBU 2017).
Analys
Fribergs analysprocess (2017) användes för att skapa struktur i analysarbetet. Det underlättade arbetet att samla varje studies resultat i varsin artikelmatris och sedan koda fram gemensamma kodord i färgtema. Postitlappar i olika färger användes
för att skapa detta färgtema. Då var det enklare att skapa kategorier och underkategorier.
RESULTATDISKUSSION
Resultatet diskuteras här mot teoretisk bakgrund och presenteras enligt resultatets fyra huvudkategorier, nämnligen Patientens egen påverkan på vårdupplevelsen, Bemötandets påverkan på vårdupplevelsen, Vårdrelationens påverkan på vårdupplevelsen och Praktiska faktorer som påverkar vårdupplevlesen.
Patientens egen påverkan på vårdupplevelsen
De inre barriärerna bottnar i patientens känsloliv och handlar om skuld, skam, ångest och rädsla. Med Joyce Travelbees teori i bakgrunden kan det antas, att för att kunna möta patienten där denne finner sig där och då i vårdmötet, är det viktigt att vara medveten om de känslomässiga barriärer som patienten behövt övervinna. Teorin anger också att det är viktigare att utgå från patientens upplevelse och sätta sig in i den än att hävda sin åsikt i egenskap av vårdpersonal. Det går hand i hand med den del av resultatet som visar att beslutet om vårdsökande måste komma helt och hållet från patienten själv och att patienterna önskar att detta respekteras av vårdpersonal. När detta inte respekteras känner patienten sig, istället för hjälpt, inspekterad och misstänkliggjord, det finns en stor rädsla för att beroendet ska avslöjas och vård ska påtvingas patienten. Därför är det alltså viktigt att, redan vid första mötet med en person med substanssyndrom, vara medveten om vilka barriärer som personen har behövt övervinna för att söka vård, oavsett om det handlar om vård för beroendet i sig eller av andra skäl.
Bemötandets påverkan på vårdupplevelsen
Det finns skillnader och likheter mellan hur sjuksköterskor upplever vården av personer med substansbrukssyndrom och hur patientgruppen själv upplever vården. EnligtPeckover & Chidlaw (2007) upplever sjuksköterskor inom
somatiken att personer med beroendesyndrom är sköra och farliga, vilket leder till ett undvikande bemötande av patientgruppen. Resultatet i denna studie visar att patienter, såväl inom somatiken som psykiatrin, med beroendesyndrom känner sig som oönskvärda patienter som stressas igenom vårdmöten, vilket leder till ökat självförakt och minskad compliance.
Att som patient bli behandlad som oönskad, mindre värd än andra och att
skuldbeläggas för sina åkommor går inte ihop med de grundläggande värderingar som ICN:s (2012) etiska kod för sjuksköterskor kräver. Där anges att det i vårdens natur ligger respekt för mänskliga rättigheter, däribland rätten till värdighet, egna val och att bli bemött med respekt (a.a).
Vårdrelationens påverkan på upplevelsen
I beroendebehandling, t.ex vid substitutionsbehandling som Laro är det vanligt med strikta regler och rutiner med motivationen att det är nödvändigt för god och säker vård (Petersson 2013). Dessa regler består till exempel av konsekvenser vid positiva urinprov, uteblivande och när patienten bedöms påverkad. Från
patienternas perspektiv verkar det viktigt att de själva ges möjlighet att vara med och utforma förutsättningarna för sin vård. Detta regleras i Sveriges kommuner och landstings (SKL) Handlingsplan mot missbruk och beroende (2018), där det
är tydligt att patienten ska medverka till utformande av en individuell vårdplan. Det verkar dock som att patienterna ofta får skriva på standardiserade vårdplaner där patientens skyldigheter är i fokus och vårdgivarens skyldigheter utelämnas (Petersson 2013). Detta arbetssätt går alltså helt emot gällande riktlinjer (Socialstyrelsen 2017) och dessutom främjar det inte compliance enligt denna studies resultat. För patienterna är det viktigt med delaktighet och
medbestämmande och detta bidrar, förutom till compliance, till att patienten känner sig hörd och lyssnad på, vilket i sin tur leder till en god relation mellan patient och personal. Det är även tydligt att regler och konsekvenser inte är någonting negativt för patienterna om anledningen till deras existens är tydligt motiverade och möjlighet till påverkan finns.
Praktiska faktorer som påverkar vårdupplevelsen
Eftersom primärvården ses som första linjen för vårdsökande (Eklundh 2013) borde också de barriärer som hindrar personer med substansbrukssyndrom från att söka sig dit vara de viktigaste att övervinna, både för samhället i stort och för den enskilda patienten. Ett effektivt sätt att lösa tillgängligheten kan vara att ta
primärvården till de vårdenheter personer med substansbrukssyndrom redan besöker regelbundet, till exempel finns i Malmö pågående projekt där en vårdcentral samarbetar med LARO-mottagningar (Dahlman, 2016). Detta har visat sig ha god effekt på patienternas hälsa och vårdupplevelse. Personal med god kunskap om patientgruppen sköter tidsbokning, påminnelser och medverkar till viss del vid läkarbesöken, dessa behov kan tänkas vara svåra för den ordinarie primärvården att tillgodose. Dessutom upplever patienterna en brist på kunskap om beroende bland personal utanför beroendevården.
Det är tydligt från resultatet att patientgruppen inte har orimliga krav på kunskap om beroendesyndrom inom alla vårdkategorier. Det viktiga är att, om brist på kunskap föreligger, kompensera genom att vara ödmjuk inför detta och hänvisa patienten vidare till annan personal eller vårdenhet med relevanta kunskaper. I dessa fall vittnar patienter om att kunskapsbristen inte spelar någon roll utan att det viktiga är att de blir sedda, hörda och att deras behov blir tillgodosedda i slutändan (Biffi & Nasi 2015; Drainoni m.fl. 2014; Field et al, 2013; Hsien m.fl. 2017; Wijk m.fl. 2014).
KONKLUSION
Personer med substansbrukssyndroms upplevelser av vården skiljer sig i vissa hänseenden åt beroende på i vilken del av vården personen befinner sig. Det finns dock betydande likheter i hur patienterna uttrycker att de vill bli behandlade. Upplevelse av stigmatisering, särbehandling och mindervärde är återkommande oavsett om patienten befinner sig inom primärvården, somatiken eller psykiatrin och beroendevården. Patienterna upplever att det ibland beror på bristande utbildning och kunskap och ibland beror det på vårdpersonalens personliga
grundläggande värderingar. Patienterna vill bli behandlade som vilken person som helst, vilket innebär att bli sedd, hörd, lyssnad på och respekterad. De patienterna som har problem med sjukvårdens rutiner upplever framför allt att de är missnöjda på grund av brist på medbestämmande och möjlighet till att påverka.
Patienternas egen beskrivning av hur de önskar bli bemötta handlar framför allt om mjuka värden såsom grundläggande värderingar, holistiskt synsätt, etisk medvetenhet och medmänsklighet. De hårda värdena, som till exempel
organisation, rutiner, regler och utbildning, verkar alla kunna vägas upp med hjälp av vårdpersonalens kompetens när det kommer till de mjuk värdena. Det vill säga att ett etiskt förhållningssätt i enlighet med till exempel ICN:s (2012) etiska kod för sjuksköterskor och ett medmänskligt bemötande betyder så pass mycket mer för patientens upplevelse av vården att det kanske snarare är ytterligare
etikutbildning som bör sättas in än att lägga fokus på ytterligare teoretisk utbildning.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Att belysa hur bemötande av patienten påverkar upplevelsen av vården, från patientens eget perspektiv, kan bidra till djupare förståelse för det egna beteendet hos vårdpersonalen. Detta kan förhoppningsvis leda till ökade förutsättningar att bemöta och behandla patienten på ett sätt som främjar god, säker och jämlik vård. Litteraturstudiens svårigheter med att få fram tillräckligt antal artiklar som var relevanta för att besvara syftet visar på att ytterligare forskning ur ett
patientperspektiv vore önskvärt. Resultat tyder på att många sjuksköterskor glömmer bort den teoretiska grund som sjuksköterskeutbildningen ger och att det blir på bekostnad av det holistiska synsättet, medmänskligheten och etisk
medvetenhet. Anledningen till detta och hur det kan undvikas bör undersökas vidare.
REFERENSER
Allgulander C, (2014) Klinisk psykiatri. Lund, Studentlitteratur.
American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force, (2013) Diagnostic and
statistical manual of mental disorders: DSM-5. (5 ed.) Arlington, American
Psychiatric Association.
Adler H, Gefvert O, Levander S, Tuninger E, (2008) Psykiatri - En orienterad
översikt. Lund, Studentlitteratur
Baggens C, Sandn I, (2014), Omvårdnad genom kommunikation och lärande. I: Friberg F, Öhlén J (Red.) Omvårdnadens grunder - Perspektiv och
förhållningssätt, . Lund, Studentlitteratur
Bettancourt Ortega L, Arena Ventura C, (2013) I am alone:the experience of nurses delievering care to alcohol and drug users. Rev Esc Enferm USP Vol 47, No 6,1379-86.
* Biffi D, Nasi C, (2015), CONCEPT OF USERS ABOUT THERAPEUTIC ACTIVITIES CARRIED OUT IN A CAPS AD III. Journal of Nursing UFPE, 9:12, 1057-1062.
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, (2014) Drogutvecklingen i Sverige.
CODEX - samlingen av regler och riktlinjer för forskning, (2015) >http://codex.vr.se< (2019-03-22).
Curtis J, Harrison L (2001) Beneath the surface:collaboration in alcohol and other drug treatment. An analysis using Foucault´s three modes of objectification.
Journal of Advanced Nursing 34(6)737-744.
Dahlman D, Palm Å, Sunnesdotter C, Troberg K, (2016) Egen primärvård för patienter med substitutionsbehandling. Läkartidningen, 42.
Drainoni M, Farrell C, Sorensen-Alawad A, Palmisano J.N, Chaisson C, Walley A.Y (2014) Patient Percpectives of an Integrated Program of Medical Care and Substance Use Treatment. AIDS PATIENT CARE and STDs,28:2.
Eklundh T, (2013) Psykiatri för primärvården. Lund, Studentlitteratur AB * Field A C, Klimas J, Barry J, Bury G, Keenan E, Smyth B P, Culle W, (2013) Problem alcohol use among problem drug users in primary care: a qualitative study of what patients think about screening and treatment. BMC Family Practice, 14:98
Forsberg C, Wengström Y (2016) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur och Kultur Akademisk.
Friberg F, (2017) Dags för uppsats. Lund, Studentlitteratur AB. Heilig M, (2004) Beroendetillstånd. Lund, Studentlitteratur.
Hugander E, Rickle M (2019) Sjuksköterskors negativa attityd gentemot patienter
med substansberoende. Malmö, Malmö Universitet.
* Hsieh M, Tsai S, Tsai C, Hsu Y, Hsu M, (2017) What Is the Addiction World Like? Understanding the Lived Experience of the Individuals´ Illicit Drug Addiction in Taiwan. Percpectives in Psychiatric Care,53 47-54.
* Hurstak E. E, Kushel M, Chang J, Ceasar R, Zamora K, Miaskowski C, Knight K, (2017) The risk of opioid treatment: Perspectives of primary care practitioners and patients from safety-net clinics. Substance Abuse, 38:2, 213-221.
Kakko J, (2011) Heroinberoende. Stockholm, Liber.
Kirkevold M, (2000) Omvårdnadsteorier: Analys och utvärdering. Lund, Studentlitteratur
* Melin Y, Eklund M, Lindgren B, (2017) Experiences of Living With Opioid Dependence: An Interview Study Among Individuals Participating in
Medication-Assisted Treatment. Issues in Mental Health Nursing, 38:9-17
Nilsson I, Wadeskog A, (2008) Varje drogfri dag en framgång. Socioekonomiskt bokslut för Metadonprogrammet i Stockholm.
Peckover S, Chidlaw R G, (2007) “Too frightened to care? Acconts by district nurses working whit clients who misuse substances”. Health and Social Care in
the Community, Vol 15, No 3, 238-245.
Petersson F, (2013) Kontroll av beroende - Substitutionsbehandlingens logik,
praktik och semantik. Malmö, Elanders Sverige AB.
Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence
for Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilking.
* Ross L E, Vigod S, Wishart J, Waese M, Spence J D, Oliver J, Chambers J, Anderson S, Shields R, (2015) Barriers and facilitators to primary care for people with mental health and/or substance abuse issues: a qualitative study. BMC
Family Practice, 16:135.
Sandström S, (2019) Missbruk, trauma och samsjuklighet - Bemöta och behandla. Stockholm, Gothia Fortbildning.
Simonsen T, Aarbakke J (2011) Illustrerad farmakologi. Stockholm, Natur & Kultur.
Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering, (2017) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik.
Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kärnkompetenserna.
Svensk Sjuksköterskeförening, (2012) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Sveriges Kommuner och Landsting (2018) Handlingsplan mot missbruk och
beroende.
Socialstyrelsen, (2017) Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och
beroende.
Socialstyrelsen, (2013) Folkhälsan i Sverige-Årsrapport 2013. Artikelnr 2013-3-26
* Van Wijk E, Traut A, Julie H, (2014) Environmental and nursing-staff factors contributing to aggresive and violent behaviour of patients in mental health facilities. Curationis, 37:1,1-9.
* Vandermause R, Wood M, (2009) See my suffering: Women With Alcohol Use Disorder and Their Primary Care Experiences, Issues in Mental Health Nursing, 30:12, 728-735.
Vetenskapsrådet, (2018) Forskningsetiska principer.
>http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf < PDF (2019-03-20)
Volckerts J, (2003) Drogberoende. Stockholm, Prisma.
World Health Organisation, (1990) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD).
Watson J, (1993) En teori för omvårdnad. Omvårdnad och humanvetenskap. Lund, Studentlitteratur.
Wiklund Gustin L, (2014) Substansbrukssyndrom. I: Skärsäter I, (Red.)
Omvårdnad vid psykisk ohälsa - På grundläggande nivå (andra upplagan). Lund,
Studentlitteratur AB.
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad
BILAGA 1.
Sökning i CINAHL.
Cinahl mars 2019 #söknummer Sökord Begränsningar Antal träffar Blocksökning 1 ● Sjuksköter skor inom primärvår den #1 (MH "Nurses+") 198904
#2 nurs* 772618 #3 "healthcare professionals" 11987 #4 healthcare professionals 30169 #5 “Primary care” 58292 #6 “Primary healthcare” 2653 #7 “Primary health care” 58507 #8 Healthcare 534175 #9 “Health care” 43,322 #10 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S8 OR S9 1210323 Blocksökning 2 #11 (MH "Substance Use Disorders+") 13,835
● Personer med substansbr ukssyndro m #12 "substance abuse" 43974 #13 "substance use disorder" 2690 #14 "substance use disorders" 32356 #15 S11 OR S12 OR S13 OR S14 147507 Blocksökning 3 ● Upplevels er #16 (MH "Qualitative Studies+") 126834 #17 Experience* 357051 #18 Attitude* 281994 #19 Perception* 132768 #20 View* 107080 #21 Perspective* 112674 #22 S16 OR S17 OR S18 OR S19 OR S20 OR S21 827597 Kombinerar blocken #23 S10 AND S15 21993 #24 S22 AND S23 5239 Lägger till inklusionskriterie r: abstrakt skall finnas, full text, publicering senaste 20 åren, engelska. #25 S24 Limiters - Peer Reviewed; Full Text; Abstract Available; Published Date: 19990101-2019123 1 Narrow by SubjectAge: - all adult Narrow by Language: - english Search modes - Boolean/Phrase 614
BILAGA 2.
Sökning PubMed.
Pubmed mars 2019 Sökord Antal
träffar Blocksökning 1 ● personer med substansbrukssyndrom Search ((("Substance-Related Disorders"[Mesh]) OR addict*) OR "substance abuse") OR "substance-related disorders" 334626 Blocksökning 2 ● Sjuksköterskor inom primärvården Search ((("Nurses"[Mesh]) OR Nurs*) OR "primary health care") OR "community health center"
2271099 Blocksökning 3 ● Upplevelser Search (experience*) OR "Qualitative Research"[Mesh] 1014642
Kombinerar blocken (((((experience*) OR
"Qualitative Research"[Mesh]))) AND ((((("Substance-Related Disorders"[Mesh]) OR addict*) OR "substance abuse") OR "substance-related disorders"))) AND (((((("Nurses"[Mesh]) OR Nurs*) OR "primary health care") OR "community health center") OR "Health care") OR
Healthcare)
6343
Lägger till inklusionskriterier: abstrakt skall finnas, full text, publicering senaste 20 åren, engelska och svenska.
Filters: Abstract; Full text; published in the last 20 years; English and swedish; Adult: 19+ years
BILAGA 3. ARTIKELMATRIS
Author Title Country Year JournalAim Method Participants Results Qual ity
Biffi & Nasi CONCEPT OF USERS ABOUT THERAPEUTI C ACTIVITIES CARRIED OUT IN A CAPS AD III. Brasilien 2015 Jounal of Nursing UFPE Understanding the therapeutic activities in the treatment of users of a Psychosocial Care Center Alcohol and other Drugs (CAPSad). Qualitative interview study of a phenomenologic al approach, with the use of Alfred Schutz Philosophical Theoretical Framework. 15 patients in treatment in CAPSad at the Group Conception Hospital in the city of Porto Alegre in Brazil. In the study emerged an analysis category << Therapeutic activities developed in the CAPS >>. It can identify the development of diverse therapeutic resources in CAPS, such as the realization of groups and workshops, which have been providing the users the development of autonomy, self-knowledge and as facilitators in the treatment of chemical dependency. Medel hög
Field et al Problem alcohol use among problem drug users in primary care: a qualitative study of what patients think about screening and treatment. Irland 2013 BMC Family Practic To describe patients’ experience of, and attitude towards, screening and therapeutic intervention for problem alcohol use in primary care.
Qualitative semi structured interview study.
28 problem drug users from primary care based methadone programmes. Three overarching themes: (1) patients’ experience and (2) attitude towards screening and treatment as well as their (3) views on service improvement. Hög
Ross et al Barriers and facilitators to primary care for people with mental health and/or substance abuse issues: a qualitative study. Canada 2015 BMC Family Practice To identify the mechanisms underlying poor primary care access for people with mental health and/or substance use issues.
Community-base d participatory action qualitative study semi-structured interview study 15 patients in treatment in CAPSad at the Group Conception Hospital in the city of Porto Alegre in Brazil.
85 adults who self-identified as having a serious mental health and/or substance use issue and 17 service providers from various disciplines who worked with this population. The results suggest that interdisciplinary, collaborative models of primary healthcare may improve accessibility and quality of care for this population, and that more education about mental health and substance use issues may be needed to support service providers in providing adequate care for their clients.
Hurstak et al The risk of opioid treatment: Perspectives of primary care practitioners and patients from safety-net clinics. USA 2017 Substance Abuse To explore Primary care practitioners’ and patients’
perception of the risk of chronic opioid therapy. Grounded theory semi structured interviews. 23 Primary care practitioners (PCP). 46 patients with history of chronic noncancer pain and substance abuse.
PCPs feared harming patients and society with prescription of opioids, fear of overdose. Patients shared some of the fear and reported feeling stigmatized by policies aimed at reducing opioid misuse. Hög
Vandermaus & Wood See my suffering: Women With Alcohol Use Disorder and Their Primary Care Experiances USA 2009 Issues in Mental Health Nursing To explore the meaning of the primary care experience for a small group of women self-identified alcohol use disorder.
Interpretive phenomenologic al interview study. A small group of (5) women self-identified alcohol use disorder. Interviews uncovered suffering categorized into two subthemes: Presenting My Damaged Self and Being Silenced/Being heard. Medel hög
Melin et al. Experiences of Living With Opioid dependence:An Interview Study Among Individuals Participating in Medication-As sisted Treatment. Sweden 2017 Issues in Mental Health Nursing Describe experiences of living with opioid dependence. A qualitative design with thirteen narrative interviews. A total of thirteen people, seven woman and six men aged between 27 and 51 years. Participating in medication-assisted treatment.
The results show that living with opioid dependence is about the two-faced drug and of a life in chaos and alienation. The participant´s past was a constant burden in life , and the drug filled a spiritual emptiness.
Curtis & Harrison Beneath the surface:collabo ration in alcohol and other drug treatment. An analysis using Foucaultś three modes of objectification Australia 2001 Issues and innovations in nursing practice This study investigated the perceptions of alcohol and other drug clinicans and consumers regarding the concepts of collaboration and empowerment. Semi-structured interviews. 57 staff and consumers. Findings suggest that clinicians may be unwittingly imosing their beliefs and prejudices on consumers and in fact disempowering the very people they want to empower.
Hsieh et al. What Is the Addiction World Like? Understanding the Lived Experience of the Individuals´ Illicit Drug Addiction in Taiwan Taiwan 2017 Perspectives in Psychiatric Care
This study focuses on the participants´ lived experience of addiction.
A qualitative method. The use of the fieldwork-based participant observation and in-depth interviews guided the data collection and analysis.
10 participants from the “Therapeutic Communities for Addicts” Web site. 7 male and 3 female participants.Particip ants had to meet the following
criteria:they were addicted to illicit drugs and were either in recovery or already recovered. Three major themes of addiction emerge from the analysis:incorrigi ble conduct, inexcusable compromise and inevitable corruption. Hög
