Utvärdering av behandlingsutfallet
hos patienter vid cariologiavdelningen
på Tandvårdshögskolan
En beskrivande studie
Fanny Holmgren
Elin Nordström
Handledare: Peter Carlsson
Examensarbete (30 hp)
Malmö Universitet
Tandläkarutbildningen
Odontologiska fakulteten
2
SAMMANFATTNING
Syfte: Att vid Tandvårdshögskolan i Malmö utröna i vilken grad
revisionspatienterna följs upp av studenterna, hur studenternas kariesbehandling planeras och utförs, effektiviteten av denna samt överlevnad hos studenternas utförda kompositfyllningar.
Material och metod: Studien baseras på analys av patienters arbets- och
revisionsblad, ifyllda av studenter på cariologiavdelningen under åren 2015-2018.
Resultat: Totalt inkluderades 68 av 225 patienter. Vid första undersökningen hade
32% hög kariesrisk, vilket minskade till 19% vid revisionsundersökning. Patienter med låg kariesrisk ökade från 22% till 32%. Majoriteten av patienterna fick en minskad kariesincidens, i genomsnitt med 0,375 enheter. Vid första undersökningen hade 18% kariesincidens 0, vilket ökade till 68%. Samtliga patienter behandlades med fyllningsterapi och 7% av fyllningarna bedömdes som misslyckade, främst på grund av retentionsförlust. Den vanligaste kariespreventiva åtgärden var
fluoridlackning vilket inkluderades i 73% av terapiplanerna. Fluorid- och kostråd utfördes hos 45% av patienter med hög kariesrisk, jämfört med 13% hos patienter med låg kariesrisk. Fluoridlackning och munhygieninstruktioner utfördes i lika stor utsträckning oavsett riskgruppering.
Slutsatser: Majoriteten av revisionspatienterna på studentkliniken följdes upp och
fick en minskad kariesincidens. Patienterna bedömdes ha en lägre kariesrisk efter utförd behandling. Fluorid- och kostråd ses i större utsträckning hos patienter med riskgruppering medel till hög. Ingen procentuell skillnad kan ses mellan
riskgrupperna gällande behandling med fluoridlack och munhygieninstruktioner. Studien påvisar inga tydliga skillnader mellan behandlingsval och patientens kariesincidens efter utförd behandling. 7% av det totala antalet utförda fyllningar bedömdes som misslyckade, främst på grund av retentionsförlust.
Nyckelord: cariologisk behandling, fyllningsöverlevnad, kariesincidens, kariesriskbedömning, revision.
3
Evaluation of treatment outcome in
patients at the Department of
Cariology at Tandvårdshögskolan
A descriptive study
Fanny Holmgren
Elin Nordström
Supervisor: Peter Carlsson
Master Thesis in Odontology (30 ECTS)
Malmö University
Dental Program
Faculty of Odontology
4
ABSTRACT
Objective: To determine to which degree the recall of patients is executed at
Tandvårdshögskolan in Malmö, how the students’ caries treatment is planned and performed, the effectiveness of this and the survival of the students’ composite restorations.
Material and methods: The study is based on analysis of patient worksheets and
recall sheets, completed by students in the Department of Cariology during the years 2015-2018.
Results: A total of 68 out of 225 patients were included. At the first examination,
32% had high caries risk, which decreased to 19% in the recall examination. Patients with low caries risk increased from 22% to 32%. The majority of patients had a reduced caries incidence, averaging 0.375 units. In the first examination, 18% had caries incidence 0, which increased to 68%. All patients were treated with composite restorations and 7% of the restorations were considered unsuccessful, mainly due to loss of retention. The most common caries preventive measure was fluoride varnish, which was included in 73% of the treatment plans. Fluoride and dietary advice were performed in 45% of patients with high caries risk, compared with 13% in patients with low caries risk. Fluoride varnishing and oral hygiene instructions were performed to an equal extent regardless of caries risk.
Conclusions: The majority of the patients at the student clinic were followed up and
had a reduced caries incidence. Patients were assessed to have a lower caries risk after treatment. Fluoride and dietary advice are seen to a greater extent in patients with medium to high caries risk. No difference can be seen between the risk groups regarding treatment with fluoride varnish and oral hygiene instructions. The study shows no clear differences between treatment choices and the caries incidence of the patient after treatment. 7% of the total number of composite restorations was
considered unsuccessful when followed up, mainly due to loss of retention.
Keywords: caries incidence, caries risk, cariology treatment, recall, restoration survival.
5
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ABSTRACT ... 4 INTRODUKTION ... 6 Bakgrund ... 6 Karies ... 6 Diagnostik av karies ... 7Epidemiologiska begrepp inom cariologi ... 8
Kariesriskbedömning ... 9
Kariespreventiva behandlingar ... 9
Fyllningsöverlevnad ... 11
Kariesbehandling vid Tandvårdshögskolan ... 12
Syfte och frågeställningar ... 13
MATERIAL OCH METOD ... 14
Arbetsblad och revisionsblad ... 14
Sammanställning av data ... 14
Etiska överväganden... 14
RESULTAT... 16
Uppföljning av revisionspatienter... 16
Utförda behandlingar och kompletterande undersökningar ... 17
Fyllningsöverlevnad ... 18
Kariesrisk och behandlingsval ... 18
Kariesincidens ... 19
Förändrad kariesincidens beroende på behandling ... 20
DISKUSSION ... 23
Resultatdiskussion ... 23
Material- och metoddiskussion ... 26
Etiska aspekter ... 26
Betydelse och framtida forskning ... 27
Konklusioner ... 27
REFERENSER ... 28
BILAGOR ... 31
Bilaga 1 – Arbetsblad ... 31
6
INTRODUKTION
En stor del av tandläkarens arbete består av uppföljning och utvärdering av tidigare utförda behandlingar. Detta görs ofta i samband med regelbundna
revisionsundersökningar och syftet är att, i enlighet med Nationella riktlinjer för vuxentandvård, kvalitetssäkra tidigare utförd behandling. Enligt Nationella
riktlinjer bör tandvården ständigt arbeta för att förbättra sin kvalitet, patientsäkerhet och effektivitet. Tandvårdens uppgift är ”att stödja individer till att bibehålla en god munhälsa, bli friska från sjukdomar och återställa god bettfunktion” (1).För att på bästa sätt uppfylla dessa krav bygger Sveriges tandvård till stor del på preventiv vård samt regelbundna revisionsundersökningar för att tidigt fånga upp och behandla oral ohälsa (2).
Under tandläkarutbildningen vid Tandvårdshögskolan i Malmö görs två uppföljningar av studentutförda patientbehandlingar, varav endast en utgör uppföljning av studentens egen utförda behandling. Denna uppföljning sker på patientbehandlingen utförd under termin fyra och fem på cariologiavdelningen. Cirka ett år senare kallas patienten tillbaka för revisionsundersökning där den utförda behandlingen följs upp och utvärderas. Hur väl följer då studenterna upp sina patienter, och blir patienterna cariologiskt friskare?
Bakgrund
Karies
Karies är en folksjukdom som drabbar de flesta människor någon gång i livet. Det är den vanligaste orala sjukdomen i världen och utgör ett stort globalt problem då det är den främsta orsaken till tandförlust och tandvärk (3,4). Karies används som ett samlingsbegrepp för att beskriva tecken och symptom på en lokal kemisk reaktion till följd av metabolisk aktivitet i tändernas biofilm. Vid närvaro av kolhydrater i höga koncentrationer metaboliseras dessa av mikroorganismer som genom sockertransport, glykolys och pyruvatomvandling producerar energi i form av ATP. Slutprodukten i denna kedja är laktat som sänker biofilmens pH vilket resulterar i en demineralisering av emalj, dentin och cement (5–7).
Emalj består av hydroxylapatit och har kritiskt pH 5,5, det vill säga att mineralerna löses upp när biofilmens pH-värde sjunker under denna nivå (5–7). PH-värdet i biofilmen genomgår ständiga fluktuationer till följd av närvaro respektive frånvaro av kolhydrater. Detta resulterar i demineralisering vid nivåer under det kritiska pH-värdet respektive remineralisering genom inbindning av salivens mineraler vid nivåer över det kritiska pH-värdet. Frekventa episoder av laktatproduktion resulterar således i en övervägande demineralisering, varvid en karieslesion kan detekteras kliniskt (8).
1962 beskrev Keyes tre biologiska faktorer som var och en är nödvändig för att en karieslesion ska uppstå: tanden och dess försvar, mikrofloran samt kosten. Senare vidareutvecklades denna modell av Fejerskov & Manji till att inkludera fler biologiska faktorer såsom salivflöde, buffertkapacitet, borttransportering av födoämnen och dess nedbrytningsprodukter, men också sociala faktorer som
7
indirekta orsaksfaktorer för kariesutveckling (se figur 1). Tiden lades även till som en central faktor för att återspegla återkommande episoder av demineralisering (8).
Biofilmen är den drivande faktorn för att en karieslesion ska uppstå, utan den är demineraliseringen omöjlig. Regelbunden mekanisk borttagning av biofilmen är därmed viktig för att undvika progression av karieslesionen. Tillsammans med preparat innehållande fluorider kan kariesprogressionen bromsas upp eller till och med avstanna helt. Vid avlägsnande av biofilmen och samtidig närvaro av kalcium- och fosfatjoner i saliven kan remineralisering ske genom inbindning av dessa joner till demineraliserade hydroxylapatitkristaller. Vid tillförsel av fluorider kan istället dessa joner bindas in till den demineraliserade tandytan. Kristaller av fluorapatit eller fluorhydroxylapatit bildas, vilka har en starkare molekylbindning och därmed lägre kritiskt pH jämfört med hydroxylapatit. Vanliga källor till fluorid är
tandkräm, fluoridlack och fluoridgel (9,10).
Figur 1. Riskfaktorer för karies (8).
Diagnostik av karies
Det finns flera olika metoder för att detektera karies. Den äldsta och vanligaste metoden är visuell-taktil undersökning, vilket innebär att man kombinerar
sondering med klinisk inspektion. På senare år har ytterligare hjälpmedel utvecklats till den visuell-taktila metoden: fiberoptisk transillumination, elektriskt motstånd, fluorescensmetoder och tandseparation med hjälp av ortodontiska separationsband. Ingen av dessa nya metoder används rutinmässigt då de inte bedöms som
kostnadseffektiva (3,11). En väletablerad kompletterande undersökning till visuell-taktil metod är röntgenundersökning med bitewingbilder. Med hjälp av denna metod har kariesdiagnostikens effektivitet och tillförlitlighet ökat (12). Då det generellt är svårare att diagnosticera karies än att utesluta det bör visuell-taktil metod kombineras med röntgenundersökning för att uppnå högst tillförlitlighet (3).
8
Epidemiologiska begrepp inom cariologi
Prevalens är ett epidemiologiskt begrepp som beskriver förekomsten av en sjukdom eller hälsofaktor, främst på populationsnivå (13). Inom cariologin används
begreppet kariesprevalens på individnivå för att beskriva summan av de
kariesskador som uppkommit sedan tänderna erumperade. Dessa skador kan ses kliniskt genom manifesta kariesangrepp, fyllningar eller att tänderna saknas till följd av karies (14). För att bedöma prevalensen av karies presenterades år 1937 en metod för beräkning av DMF. Detta innebär att man räknar antalet karierade (D/d – decayed), saknade (M/m – missing) och fyllda (F/f – filled) ytor (S/s – surfaces) eller tänder (T/t – teeth), vilket resulterar i DMFS/dmfs eller DMFT/dmft. Tillämpningen av versaler eller gemener indikerar huruvida beräkningen görs på permanenta respektive primära tänder (8).
DMFT/DMFS är ett internationellt begrepp som används för att kunna jämföra epidemiologiska studier världen över. Världshälsoorganisationen (WHO) har därmed utfärdat kriterier och riktlinjer för hur varje tand/tandyta ska registreras (15). Sedan år 2009 har organisationen Svenskt kvalitetsregister för karies och parodontit (SKaPa) sammanställt DFS-värden (decayed and filled surfaces) hos den svenska populationen i årsrapporter. Dessa visar på en generellt minskad
kariesprevalens mellan åren 2009-2017, med undantag för patienter över 80 år (se diagram 1) (16).
Diagram 1. Karierade och fyllda tandytor (medelvärde DFS) i indikatoråldrar 20
år och äldre, år 2009-2017. Totalt 79 636st 20-åringar, 36 146st 35-åringar, 40 282st 50-åringar, 26 028st 65-åringar, 12 224st 80-åringar och 971st 95-åringar utspridda över 21st deltagande organisationer (16).
Incidens är ett annat epidemiologiskt begrepp som anger antalet fall av en viss händelse inom en population som, till skillnad från prevalens, mäts under en begränsad tidsperiod. Inom medicinsk forskning används begreppet framförallt i samband med antalet fall av sjukdom eller symptom (3,13). Inom cariologin används begreppet kariesincidens för att beräkna och jämföra kariesaktivitet. Det definieras som ”antalet nya manifesta kariesskador som tillkommit under en viss tid”, vanligen under ett år. Kariesincidens används på studentkliniken vid
Tandvårdshögskolan i Malmö för att beräkna kariesaktiviteten hos patienterna. Vid första undersökningstillfället beräknas patientens kariesincidens genom att dividera antalet nya manifesta kariesangrepp med antalet år sedan den senaste
9
vid revisionsundersökningen ett år senare kan dessa värden jämföras för att få en uppfattning om huruvida kariesaktiviteten förändrats eller ej (13,17).
Kariesriskbedömning
Riskbedömning ur ett cariologiskt perspektiv är viktigt för utformningen av individualiserade och effektiva terapiplaner. Riskbedömningen görs vid varje undersökningstillfälle och är en väsentlig del i varje tandläkare och tandhygienists vardag, men sjukdomens multifaktoriella etiologi kan göra bedömningen svår. Flera olika faktorer som kliniska, mikrobiologiska, beteendemässiga, sociala, genetiska samt miljömässiga vägs in i bedömningen som ligger till grund för en
orsaksinriktad och preventiv vård. Vid uppföljning eller revisionsundersökning krävs en förnyad bedömning för att utvärdera behandlingseffekten (18,19).
Tandvården i Sverige använder idag flertalet olika modeller, program och riktlinjer för kariesriskbedömning. Några exempel på riskbedömningssystem är Beslutsstöd R2, Opus, Carita, Almasoft samt T4. Dessa inkluderar, utöver kariesrisk, även teknisk risk, risk för att utveckla parodontit, erosioner samt bettfysiologiska besvär. På Tandvårdshögskolan i Malmö används Cariogram, ett program som bedömer kariesrisk samt olika riskfaktorers påverkan på sjukdomsutvecklingen. Programmet är även en bra hjälp för att förmedla sjukdomsinformation till patienten på ett pedagogiskt vis. Alla riskbedömningsprogram bör dock användas som ett
kompletterande hjälpmedel till tandläkarens eller tandhygienistens professionella bedömning. För att göra en säkrare riskbedömning kan det, utöver
riskbedömningsprogram, behövas kompletterande utredningar och
laboratorieanalyser såsom kostanamnes, bakterieprovtagning och mätning av salivflöde (18).
Kariespreventiva behandlingar
Utifrån kariesriskbedömning utformas en individuell terapiplan som kan inkludera operativ kariesbehandling och/eller icke-operativ kariespreventiv behandling. Som kariespreventiva behandlingar räknas munhygieninstruktioner, fluoridråd, kostråd, salivstimulerande råd och sjukdomsinformation (19). Målet med dessa
kariespreventiva behandlingarna är att uppnå en beteendeförändring hos patienten. Vid bedömning av effekten hos dessa åtgärder kan inga slutsatser dras då det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag (1). Enligt SKaPas rapport från 2017 kan man tydligt se att operativa åtgärder används i större utsträckning än
sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder, dock har de två senare åtgärderna ökat sedan mätningen 2010 (se figur 2 och 3) (16).
Sjukdomsförebyggande åtgärder inkluderar bland annat ”information eller instruktion vid risk för munhälsorelaterade sjukdomar” och ”fluorbehandling”, samtidigt som sjukdomsbehandlande åtgärder inkluderar ”information eller
instruktion vid munhälsorelaterad sjukdom”, ”beteendemedicinsk behandling” och ”icke-operativ behandling av kariessjukdom” (20).
Nationella riktlinjer för vuxentandvård är sammanställda rapporter av Socialstyrelsen, tänkta att ge stöd och vägledning vid behandlingsval (21). I riktlinjerna kan tandläkaren hitta rekommenderade behandlingar i en 10-gradig skala baserade på patientens riskbedömning. Siffran 1 representerar åtgärder med bäst dokumenterad effekt baserat på vetenskapliga studier eller beprövad
10
erfarenhet. Inom tandvården har de flesta tillstånden med rekommenderade åtgärder som lägst rekommendationsgrad (RG) 3 (1). Se tabell 1 för rekommenderade åtgärder vid kariessjukdom.
Figur 2. Procentuell fördelning av utförda behandlingar vid tillstånden ”förhöjd
risk för karies”, ”initial karies” och ”karies”, 20-29 år (16).
Figur 3. Procentuell fördelning av utförda behandlingar vid tillstånden ”förhöjd
11
TILLSTÅND ÅTGÄRD RG
God oral hälsa Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
återkoppling
3
Oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk där bristande
munhygien är en riskfaktor
Beteendemedicinsk prevention och behandling 3
Oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk där rådande
matvanor är en riskfaktor
Beteendemedicinsk prevention och behandling 6
Risk för kronkaries och samtidigt högt sockerintag
Minskat sockerintag (frekvens och mängd) 3
Risk för kronkaries Tandkräm med natriumfluorid eller
natriummonofluorfosfat med 1000-1500 ppm fluor 2 gånger per dag
3
Tandkräm med aminfluorid med 1000-1500 ppm fluor 2 gånger per dag
3
Förhöjd risk för kronkaries
Natriumfluoridlösning 0,2% dagligen 4
Fluorgel i skena dagligen 4
Fluorlack minst 2 gånger per år 3
Initial kronkaries med risk för progression och samtidigt högt sockerintag
Minskat sockerintag (frekvens och mängd) 3
Initial kronkaries med risk för progression
Natriumfluoridlösning 0,2% dagligen 5
Fluorgel i skena dagligen 4
Fluorlack minst 4 gånger per år 4
Karies som kräver operativ åtgärd
Exkavering med borr 3
Exkavering med exkavator 3
Tabell 1. Rekommenderade åtgärder enligt Nationella riktlinjer för vuxentandvård (1).
Fyllningsöverlevnad
Operativ kariesbehandling är som tidigare nämnt den vanligaste behandlingen som utförs på patienter med förhöjd risk för karies, initial karies och karies (16), varvid hållbarheten för dessa är av stor betydelse. Fyllningars hållbarhet definieras som tiden från att fyllningen görs till dess att den räknas som misslyckad, behöver göras om eller repareras. Risken för misslyckande ökar med fyllningens ålder och det är därför lämpligt med utvärdering först efter ett par år (18,22–24).
12
Prognosen för fyllningar påverkas av patientens orala hälsa och kariesrisk,
fyllningens lokalisation och storlek, operatörens skicklighet, fyllningsmetod samt materialval (25–27), och varierar därmed mellan olika studier. Enligt van Dijken & Pallesen visar 3-5-årsuppföljningar att fyllningar utförda med resinmaterial och optimal fyllningsteknik har mindre än 2% misslyckande per år (24). Samtidigt visar SKaPA:s årsrapport från 2018 att 3-5% av approximala fyllningar gjorda på vuxna behöver göras om inom ett år (18). Fyllningar belägna mer posteriort i bettet har sämre överlevnad, detta på grund av större belastning på tänderna i dessa områden. Detsamma gäller fyllningar hos patienter med bruxism då belastningen är avsevärt större (26). De generellt vanligaste orsakerna till att fyllningar måste göras om är karies i anslutning till fyllningen samt frakturer (24,28). Vid tidiga uppföljningar av fyllningar (inom 1-4 år) har studier dock visat att frakturer, fyllningsskarvar och retentionsförluster är mer förekommande jämfört med senare uppföljningar (22). Studier har även visat att en ökad risk för misslyckande finns hos patienter med många tidigare utförda fyllningar, detta troligtvis på grund av hög kariesrisk hos patienten (26,27).
Kariesbehandling vid Tandvårdshögskolan
Vid Tandvårdshögskolan i Malmö söker patienter initialt till avdelningen för oral diagnostik för en fullständig undersökning. Därefter skickas interna remisser till respektive avdelning beroende på patientens behandlingsbehov. Till
cariologiavdelningen kommer patienter över 19 år med behov av cariologisk utredning och behandling.
År 2014 infördes ett revisionssystem för patienterna på cariologiavdelningen. Systemet bygger på arbetsblad (se bilaga 1) som fylls i för varje patient som undersöks av studenter under termin fyra eller fem. Arbetsbladen fylls i avseende anamnes, status, DMFT, kariesincidens, utförda analyser, kariesdiagnos, kariesrisk, terapiplan, utförd fyllningsterapi och prognos. Terapiplanen kan bestå av operativ kariesterapi, kariespreventiva behandlingar som munhygieninstruktioner,
fluoridinstruktioner, kostråd, salivstimulerande råd och fyllningsterapi, men också analyser såsom salivprov och Cariogram. Arbetsbladen används enligt Dan
Ericsson, professor och ämnesföreträdare i cariologi (personlig kommunikation, 27 februari 2019), för uppföljning av hur väl studenterna genomför uppgiften, för dokumentation av inlärningsmoment, återkoppling till lärarna samt till analys för kontinuerlig förbättring av undervisningen.
I termin fem väljs en patient ut av varje student för att kallas åter för
revisionsundersökning på avdelningen för allmän vuxentandvård, cirka ett år efter slutförd behandling på cariologiavdelningen. Vid revisionsbesöket fylls ett
revisionsblad i (se bilaga 2) där studenten kompletterar uppgifter avseende
anamnes, status, cariologiskt behandlingsbehov, bedömning av studentens tidigare utförda fyllningar, kariesdiagnos, kariesrisk, prognos, revisionsintervall samt om patienten har blivit friskare. Revisionsundersökningen har som syfte att studenten ska kunna utvärdera utfallet av sin egen behandling samt bedömning av utförda fyllningars kvalitet (29).
Inga liknande revisionssystem där studenten själv utvärderar sin utförda behandling finns vid de tre andra tandläkarutbildningarna i Sverige. Enligt Lena Karlsson, universitetslektor vid institutionen för odontologi vid Karolinska Institutet, kallas
13
patienter vid cariologiavdelningen efter avslutad behandling till
revisionsundersökning hos en ny student(personlig kommunikation, 2 maj 2019). Ulrika Funegård, övertandläkare vid institutionen för odontologi vid Umeå
Universitet, berättar att färdigbehandlade patienter kallas för revisionsundersökning beroende på deras riskbedömning, även då till en ny student(personlig
kommunikation, 2 maj 2019). Vid Göteborgs Universitet berättar Ann-Christine Ris, klinikchef på utbildningskliniken vuxen, att de har ett annat system som inte är jämförbart med Malmös revisionssystem (personlig kommunikation, 13 maj 2019).
Kariesbehandlingen är en av två studentutförda behandlingar som kallas för
revisionsundersökning och utvärdering vid Tandvårdshögskolan i Malmö, varpå det är ett viktigt lärandemoment i tandläkarstudentens utbildning. Under
revisionssystemets fyra aktiva år har arbets- och revisionsblad kontinuerligt förändrats med målet att optimeras. En granskning och utvärdering av både revisionssystemet och studenternas kariesbehandling är därmed av stor vikt.
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna beskrivande studie är att utröna i vilken grad revisionspatienterna följs upp av studenterna, hur studenternas kariesbehandling planeras och utförs, effektiviteten av denna samt överlevnad hos studenternas utförda fyllningar vid Tandvårdshögskolan i Malmö.
Frågeställningar:
1. Hur stor andel av revisionspatienterna följs upp av studenterna?
2. Hur förändras den bedömda kariesrisken hos patienterna som har behandlats på cariologiavdelningen?
3. I vilken grad är kariesriskbedömningen styrande för sjukdomsbehandlingen?
4. Minskar kariesincidensen hos patienterna som har behandlats på cariologiavdelningen?
5. Skiljer sig kariesincidensen beroende på vilken behandling patienten har fått?
6. Hur stor andel av studenternas utförda fyllningar bedöms som icke-acceptabla vid revisionsundersökningen?
Denna studie kommer ge insikt i hur väl rutinerna för revisionspatienter följs och belysa eventuella brister samt förbättringsmöjligheter i det administrativa systemet. Då studien undersöker utfallet av studenternas utförda kariesbehandling ges
möjlighet att identifiera eventuella behandlingsområden som i högre grad leder till avstannad kariesaktivitet. Korrigering av belysta brister kan resultera i en förbättrad utbildning, bättre behandlingsresultat och friskare patienter.
14
MATERIAL OCH METOD
Arbetsblad och revisionsblad
Studien baseras på arbets- och revisionsblad ifyllda av studenter på
cariologiavdelningen, Tandvårdshögskolan i Malmö, från höstterminen 2015 till höstterminen 2018. Arbetsbladet innehåller information om patienten, remiss, anamnes, status, DMFT, kariesincidens, sammanfattning av särskilda utredningar, kariesdiagnos, riskfaktorer, aktuell kariesrisk, planerad och utförd behandling (se bilaga 1). Revisionsbladet innehåller information om patienten, anamnes,
tandstatus, cariologiskt behandlingsbehov, utvärdering av tidigare utförd behandling samt reflektioner över aktuell kariessituation (se bilaga 2). Alla tillgängliga arbets- och revisionsblad insamlades på cariologiavdelningen från februari till oktober 2019. Bladen tilldelades kodnummer för statistikföring och avsaknad av ifyllt arbetsblad registrerades. För studien intressanta parametrar fördes in i Excel (se tabell 2).
Kariesincidens avrundades till halvtal för att enklare kunna jämföras. Med hjälp av revisionsintervall samt nya registrerade kariesangrepp räknades kariesincidens vid revisionstillfället ut av studiens författare. Vid oklar registrering av karieslesioner i arbetsbladets status uteslöts dessa observationer. Inklusionskriterier var arbets- och revisionsblad innehållande för studien relevant information: status, kariesincidens, kariesrisk, utförda behandlingar, utvärdering av fyllningar och revisionsintervall. Alla arbets- och revisionsblad som saknade dessa uppgifter exkluderades från studien.
Sammanställning av data
Insamlade data bearbetades i IBM SPSS statistics data editor 25 för framställning av frekvens- och korstabeller.
Etiska överväganden
Studien innehåller inga personuppgifter och enskilda resultat går därmed inte att härleda till någon individ. En etisk prövning har därför inte utförts.
15 T abe ll 2. P ar am et rar f rån ar be ts bl ad oc h re vi si ons bl ad s om har i nk lude rat s i s tudi en. RE V ISIO N SBLAD ET Re vi de ra ts Ja Ja, me n re vi si ons pa pp er s akna s N ej P at ie nt en är int e int re ss er ad St ud ent en få r int e ta g p å pa ti ent en P at ie nt en be h and la s for tf ar and e på ca ri ol ogi avd el ni ng en St ud ent en ha r sl ut at /up pe hå ll Re vi si on si nt er va ll Ti de n me lla n för st a un de rs ökni ng en oc h re vi si ons un de rs ökni ng en P ar am et ra r Ant al et nya ini ti al a ka ri es ang re pp An ta le t ny a ma ni fe st a ka ri es ang re pp U tr äkna d ka ri es inci de ns Be döm d ka ri es ri sk An ta le t ic ke -a cc ept abl a fyl lni ng ar AR BE TS BLAD ET If yl lt a rbe ts bl ad Ja Nej P ar am et ra r Ant al et nya ini ti al a ka ri es ang re pp An ta le t ny a ma ni fe st a ka ri es ang re pp U tr äkna d ka ri es inci de ns Be döm d ka ri es ri sk Si gn er at a rbe ts bl ad Ja Del vi s N ej U tf ör da b eha nd ling ar Sj ukdoms inf or ma ti on Mun hy gi eni n st rukt ione r C ar iogra m Fl uor id rå d Fl uor id la ckni ng Fl uor id ske na K os tr åd K os ta na mn es Sa liv st imu le ra nd e rå d Sa livp rov Fyl lni ng st er api Ant al et u tf ör da f yl lni nga r IN D ELN IN G St ud ent ens å rs kurs HT -15 HT -16 HT -17 HT -18 P at ie nt ens kön Ma n K vi nn a P at ie nt ens å lde r Ål de r vi d för st a un de rs ökni ng en
16
RESULTAT
Uppföljning av revisionspatienter
Totalt granskades 225 kariespatienter (undersökta och behandlade av 225 studenter under handledning av 42 handledare) mellan åren 2015-2018. Av dessa hade 89% ifyllda arbetsblad (se tabell 3), varav 72% även hade ifyllda revisionsblad (se tabell 4). Orsaken till att revisionsblad saknades var bland annat att patienten fortfarande behandlas på cariologiavdelningen, att patienten inte var intresserad av ny undersökning, att patienten flyttat eller att ansvarig student tagit uppehåll från studierna. Enstaka patienter hade även följts upp utan att detta registrerats i revisionsbladet. Fullständigt signerade arbetsblad stod för 20% utav de 201, och 3% saknade helt signaturer av handledare (se tabell 3). Utav de 201 insamlade arbets- och revisionsbladen inkluderades 68 stycken (34%), enligt studiens inklusionskriterier. Majoriteten av patienterna i studien var kvinnor (57%), och åldersgruppen 40-59 år var den största (43%) (se tabell 5).
Tabell 3. Andelen ifyllda arbetsblad fördelat över fyra årskurser.
ARBETSBLAD Total JA NEJ GRUPP HT-15 47 9 56 HT-16 51 5 56 HT-17 51 4 55 HT-18 52 6 58 Total 201 24 225
Tabell 4. Andelen signerade arbetsblad samt reviderade patienter.
SIGNERAT ARBETSBLAD Total REVIDERATS Total
JA DELVIS NEJ JA NEJ
GRUPP HT-15 10 36 1 47 22 25 47
HT-16 12 39 0 51 39 14 51
HT-17 12 37 2 51 42 9 51
HT-18 7 41 3 52 41 14 52
Total 41 154 6 201 144 62 201
Tabell 5. Fördelningen av kön och åldersgrupp hos patienterna i det studerade
materialet.
KÖN Total ÅLDERSGRUPP Total MAN KVINNA 20-39 40-59 60-79 +80 INFORMATION SAKNAS GRUPP HT-15 4 4 8 3 5 0 0 0 8 HT-16 4 11 15 6 6 2 1 0 15 HT-17 13 6 19 6 8 5 0 0 19 HT-18 8 18 26 7 10 8 0 1 26 Total 29 39 68 22 29 15 1 1 68
17
Utförda behandlingar och kompletterande undersökningar
Samtliga 68 terapiplaner inkluderade fyllningsterapi (se diagram 2). Den mest förekommande kariespreventiva åtgärden var fluoridlackning, vilken inkluderades i 73% av alla terapiplaner. 49% av alla terapiplaner inkluderade salivprov, varav 18% av dessa inkluderade salivstimulerande råd. Sjukdomsinformation
inkluderades i 13% av alla terapiplaner. Utav den totala mängden utförda
behandlingar stod fyllningsterapi för den största andelen (se figur 4). Fluorid- och kostråd tillämpades i likartad grad.
Diagram 2. Antalet utförda undersökningar, analyser och behandlingar.
Figur 4. Procentuell fördelning av utförda behandlingar.
9 46 30 35 50 0 37 34 6 33 68 0 10 20 30 40 50 60 70 80 AN TAL SJUKDOMSINFORMATION 4% MUNHYGIENINSTRUKTIONER 18% FLUORIDRÅD 14% FLUORIDLACKNING 20% FLUORIDSKENA 0% KOSTRÅD 15% SALIVSTIMULERANDE RÅD 2% FYLLNINGSTERAPI 27%
18
Fyllningsöverlevnad
Vid egenbedömningen av studenternas utförda fyllningar bedömdes 23 av 341 (7%) som misslyckade. Främsta orsaken var lossnad fyllning, därefter var sekundärkaries och fraktur vanligast. Av de lossnade fyllningarna gjordes 57% i slutet av
patientbehandlingen och en lika stor andel var buckala fyllningar. En jämn fördelning kunde ses mellan incisiver, premolarer och molarer hos de lossnade fyllningarna. Typvärdet för revisionsintervallet var 1,5 år.
Kariesrisk och behandlingsval
Vid första undersökningstillfället bedömdes 32% av patienterna ha hög kariesrisk, vilket minskade till 19% vid revisionsundersökningen (se tabell 6). Patienter med låg kariesrisk ökade från 22% till 32% från första undersökningen till
revisionsundersökningen. I gruppen hög kariesrisk inkluderades fluorid-
kombinerat med kostråd i 45% av terapiplanerna, och 32% innehöll varken fluorid- eller kostråd (se diagram 3). Fluorid- kombinerat med kostråd inkluderades i 13% av terapiplanerna hos gruppen låg kariesrisk, och 40% innehöll varken fluorid- eller kostråd. I gruppen hög kariesrisk inkluderadesfluoridlackning kombinerat med munhygieninstruktioner i 73% av terapiplanerna, i gruppen låg kariesrisk inkluderades det i 47% av terapiplanerna (se diagram 4).
Tabell 6. Skillnad i bedömd kariesrisk mellan första undersökningstillfället
(arbetsblad) och revisionsundersökningen (revisionsblad).
KARIESRISK REVISIONSBLAD Totala antalet patienter LÅG LÅG- MEDEL MEDEL MEDEL-HÖG HÖG KARIESRISK ARBETSBLAD LÅG 10 3 0 1 1 15 LÅG-MEDEL 4 1 1 0 0 6 MEDEL 5 2 10 0 2 19 MEDEL-HÖG 1 0 2 1 2 6 HÖG 2 2 8 2 8 22
19
Diagram 3. Valet av kariespreventiva behandlingar i form av fluorid- och kostråd
baserat på patientens bedömda kariesrisk i arbetsbladet.
Diagram 4. Valet av kariespreventiva behandlingar i form av
munhygieninstruktioner och fluoridlackning baserat på patientens bedömda kariesrisk i arbetsbladet.
Kariesincidens
Vid första undersökningstillfället bedömdes 8% av patienterna med kariesincidens 0 ha hög kariesrisk (se diagram 5). Vid revisionsundersökningen bedömdes 11% av patienterna med kariesincidens 0 ha hög kariesrisk. Majoriteten (65%) av
patienterna som behandlades på studentkliniken fick en minskad kariesincidens (se tabell 7). I genomsnitt minskade deras kariesincidens med 0,375 enheter. Vid första
3 0 4 0 2 4 2 1 1 3 2 1 9 4 10 6 3 5 1 7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
LÅG LÅG-MEDEL MEDEL MEDEL-HÖG HÖG
AN
TAL
FLUORIDRÅD KOSTRÅD FLUORID- OCH KOSTRÅD INGET AV DEM
5 1 4 0 1 2 3 5 1 4 7 1 7 4 16 1 1 3 1 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
LÅG LÅG-MEDEL MEDEL MEDEL-HÖG HÖG
AN
TAL
MUNHYGIENINSTRUKTIONER FLUORIDLACKNING MUNHYGIENINSTRUKTIONER OCH FLUORIDLACKNING INGET AV DEM
20
undersökningen (arbetsblad) hade 18% kariesincidens 0, vilket ökade till 68% vid revisionsundersökningen.
Diagram 5. Kariesriskbedömningen före (arbetsblad) och efter (revisionsblad)
behandling vid studentklinik kopplat till patientens kariesincidens.
Tabell 7. Skillnad i kariesincidens mellan första undersökningstillfället (arbetsblad)
och revisionsundersökningen (revisionsblad).
KARIESINCIDENS REVISIONSBLAD Totala antalet patienter 0 >0-1 >1-2 >2-3 >3-4 >4-5 >5 KARIESINCIDENS ARBETSBLAD 0 10 1 0 0 0 0 1 12 >0-1 25 4 2 0 0 0 1 32 >1-2 5 4 2 0 1 0 0 12 >2-3 4 3 0 0 0 0 2 9 >3-4 1 1 0 0 0 0 0 2 >4-5 1 0 0 0 0 0 0 1 >5 0 0 0 0 0 0 0 0 Totala antalet patienter 46 13 4 0 1 0 4 68
Förändrad kariesincidens beroende på behandling
Utav de44 patienter som fick en minskad kariesincidens erhöll45% både fluorid- och kostråd.32% erhöll varken fluorid- eller kostråd (se diagram 6). Patienter med ökad kariesincidens vid revisionstillfället fick alla någon form av kariespreventiv behandling. Oavsett utfall av kariesincidens erhöll cirka 50% i alla grupper både munhygieninstruktioner och fluoridlackning (se diagram 7). I gruppen med
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 >0-1 >1-2 >2-3 >3-4 >4-5 >5 0 >0-1 >1-2 >2-3 >3-4 >4-5 >5 KARIESINCIDENS FÖRE KARIESINCIDENS EFTER
AN
TAL
21
minskad kariesincidens erhöll 10% varken munhygieninstruktioner eller
fluoridlackning. Av patienterna med minskad kariesincidens sjönk kariesincidensen hos den största gruppen (49% av alla granskade) med 0-1 enheter (se diagram 8 och 9). Inga slutsatser kan dras mellan val av kariespreventiv behandling och
kariesincidensutfallet.
Diagram 6. Utförda kariespreventiva behandlingar i form av fluorid- och kostråd
hos patienter med minskad, oförändrad och ökad kariesincidens.
Diagram 7. Utförda kariespreventiva behandlingar i form av
munhygieninstruktioner och fluoridlackning hos patienter med minskad, oförändrad och ökad kariesincidens.
6 1 2 4 4 3 20 3 3 14 8 0 44 16 8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
MINSKAT OFÖRÄNDRAT ÖKAT
AN
TAL
FLUORIDRÅD KOSTRÅD FLUORID- OCH KOSTRÅD INGET AV DEM TOTAL
8 2 1 8 5 2 24 7 4 4 2 1 44 16 8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
MINSKAT OFÖRÄNDRAT ÖKAT
AN
TAL
MUNHYGIENINSTRUKTIONER FLUORIDLACKNING MUNHYGIENINSTRUKTIONER OCH FLUORIDLACKNING INGET AV DEM TOTAL
22
Diagram 8. Förändring av kariesincidensen kopplat till utförd kariespreventiv
behandling i form av fluorid- och kostråd.
Diagram 9. Förändring av kariesincidensen kopplat till utförd kariespreventiv
behandling i form av munhygieninstruktioner och fluoridlackning.
0 5 10 15 20 25 30 35 <(-5) <(-4)-(-5) <(-3)-(-4) <(-2)-(-3) <(-1)-(-2) <0-(-1) 0 >0-1 >1-2 >2-3 >3-4 >4-5 >5 ANTAL K AR IE SIN C ID EN S M IN SKA D KA R IE SI N C ID EN S Ö KA D KA R IE SI N C ID EN S FLUORIDRÅD KOSTRÅD
FLUORID- OCH KOSTRÅD INGET AV DEM
0 5 10 15 20 25 30 35 <(-5) <(-4)-(-5) <(-3)-(-4) <(-2)-(-3) <(-1)-(-2) <0-(-1) 0 >0-1 >1-2 >2-3 >3-4 >4-5 >5 ANTAL K AR IE SIN C ID EN S M IN SKA D KA R IE SI N C ID EN S Ö KA D KA R IE SI N C ID EN S MUNHYGIENINSTRUKTIONER FLUORIDLACKNING MUNHYGIENINSTRUKTIONER OCH FLUORIDLACKNING INGET AV DEM
23
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Av alla planerade revisionspatienter följdes 72% upp. Andelen studenter som slutfört uppgiften i form av ifyllda arbetsblad och reviderade patienter tycks öka varje år från införandet HT-15, med undantag för HT-18. Troligtvis har uppgiften blivit tydligare och informationen blivit bättre ju längre rutinen funnits. Orsaken till den till synes bristande uppföljningen HT-18 tros vara att materialet för denna kurs samlats in under termin nio, medan tidigare kurser samlats in efter termin tio varpå eftersläntrande studenter haft extra tid på sig att slutföra uppgiften.
Enbart 20% av arbetsbladen var fullständigt signerade av ansvarig handledare och ett stort antal patienter exkluderades ur studien till följd av avsaknad av information i arbetsbladet. Här ses en förbättringsmöjlighet för rutinen med kontroll och
signering av bladen. Hade denna varit tydligare kunde troligtvis fler patienter ha inkluderats i studien. Momentet med handledarsignatur tycks vara något som görs enbart för sakens skull och inte på grund av det ursprungliga pedagogiska syftet som enligt Anders Hoszek, universitetsadjunkt och övertandläkare vid
cariologiavdelningen, innebär att handledare och student tillsammans går igenom exempelvis riskbedömning och terapiplanering samt utvärderar denna innan det förs in i journalsystemet T4 (personlig kommunikation, 19 november 2019). Förmodligen sker en genomgång av patienten då handledaren signerar studentens daganteckningar i journalsystemet, men det finns en risk att denna diskussion inte återspeglas i arbetsbladen i form av information och signaturer. Det är viktigt att betona att ifyllandet av arbetsbladen möjliggör uppföljningen av patienterna. Själva uppföljningen är ett viktigt lärandemoment och har ett pedagogiskt syfte att
studenten ska få chans att utvärdera sin utförda behandling. En etablerad rutin under utbildningen underlättar en fortsatt rutin för uppföljning och utvärdering även efter examen.
Flertalet gånger ses en hög kariesincidens hos patienten tillsammans med bedömningen låg kariesrisk. Vid revisionstillfället av samma patient ses det motsatta. Det är dock viktigt att skilja på dessa begrepp då incidensen, som återspeglar tidigare kariesaktivitet, endast utgör en del i riskbedömningen medan kariesrisken syftar till hur stor risken är för att nya manifesta kariesangrepp ska uppstå. Stora förändringar av till exempel allmänhälsa eller egenvård kan förändra den orala hälsan drastiskt och därmed påverka kariesrisken.
Vid granskning av arbetsbladen fanns det generella svårigheter att tolka vilka behandlingar som utfördes eller ej, detta på grund av att flera behandlingar inkluderats i terapiplanen men inte fått signatur eller utförandedatum registrerat. Endast 13% av alla terapiplaner inkluderade sjukdomsinformation, vilken är en väsentlig del i behandlingen av karies för att bland annat motivera patienten. Dock kan detta vara något som ses som en självklarhet hos många behandlare och implementeras exempelvis i samband med fluoridråd, kostråd etcetera och därmed inte antecknas som ett specifikt moment i behandlingsplanen. Gällande
24
kompletterande utredningar efterföljdes de inte alltid av rådgivning baserat på resultatet. Till exempel inkluderade 49% av alla terapiplaner salivprov, varav endast 18% av dessa efterföljdes av salivstimulerande råd. Detta kan förklaras genom att fler patienter än nödvändigt har fått en salivprovsutredning till följd av att studenterna rekommenderades att utföra dem som ett lärandemoment. Flera salivprov kan därmed ha visat normala värden, varvid salivstimulerande råd inte ansetts som indicerat.
Samtliga patienter som inkluderas i studien behandlades med fyllningsterapi. De vanligaste icke-operativa behandlingarna var fluoridlackning och
munhygieninstruktioner. Dock faller inte instruktioner och rådgivning inom ramarna för förebyggande vård, utan snarare resultatet av dessa om patienten faktiskt följer instruktionerna och rådgivningen. Fluoridlackning, som utfördes på 73% av alla patienter, ses troligtvis av studenterna som en snabb och enkel
behandling med god effekt. Dock är evidensen för fluoridlackning som
kariesförebyggande behandling baserad på barn och ungdomar, och effekten hos vuxna patienter är inte påvisad (1). Gällande icke-operativa behandlingsmetoder i allmänhet finns det inte tillräckligt vetenskapligt underlag för effektiviteten av behandling av tidiga kariesskador (30).
Studiens resultat gällande behandlingsval vid karies eller förhöjd risk för karies går inte att jämföra med SKaPa:s statistik. Detta eftersom fler kariesbehandlingar inkluderas hos SKaPa än vad studenterna har möjlighet till att utföra på
cariologiavdelningen. På Tandvårdshögskolan i Malmö fördelas patienterna efter en första undersökning på oral diagnostik mellan olika specialiserade avdelningar (cariologi, endodonti, käkkirurgi etcetera) (31). Tänder som behöver rotbehandlas eller extraheras till följd av karies behandlas därmed på annan avdelning än
cariologiavdelningen. Dessa behandlingar har därför inte kunnat registreras i denna studie.
Det går i denna studie inte att dra några tydliga slutsatser angående behandling och utfall på kariesincidens då antalet inkluderade patienter var för få. Inga slutsatser kunde heller dras gällande behandlingsvalet av munhygieninstruktion eller fluoridlackning utefter bedömd kariesrisk, där ingen tydlig trend kan ses
procentuellt mellan de olika riskgrupperingarna. Vid fluorid- och kostråd kunde däremot en större benägenhet till dessa behandlingar ses vid riskgruppering över medel. Till exempel utfördes kombinationen av behandlingarna i 45% av fallen hos patienter med hög kariesrisk, jämfört med 13% hos patienter med låg kariesrisk, vilket var ett förväntat resultat eftersom patienter med hög risk behöver denna behandling i större utsträckning. Intressant nog minskade inte andelen patienter som varken fick fluorid- eller kostråd i samma utsträckning vid låg kariesrisk. I den gruppen erhöll 40% varken fluorid- eller kostråd och i gruppen hög kariesrisk minskade det till 32%, dock kunde man ha förväntat sig en större reduktion. I jämförelse med de kariespreventiva behandlingarna munhygieninstruktioner och fluoridlackning var det enbart 5% i gruppen hög kariesrisk som inte fick någon sådan behandling. Detta kan tyda på att studenterna fokuserar mer på praktiska kariespreventiva behandlingar framför beteendemedicinska råd.
25
Denna studie visar att 65% av alla behandlade patienter fick en minskad
kariesincidens, i genomsnitt minskade den med 0,375 enheter. Patientgruppen med bedömd hög kariesrisk minskade från första undersökningen till
revisionsundersökningen med 13 procentenheter. Gruppen med låg kariesrisk ökade samtidigt med 10 procentenheter. Detta tyder på att majoriteten av patienterna som behandlas av studenter på cariologiavdelningen blir cariologiskt friskare. En faktor som kan ha bidragit till minskningen av kariesincidens och bedömd kariesrisk är studenternas avsatta tider för patientbehandling. Kerstin Larsson,
universitetsadjunkt vid cariologiavdelningen, berättar att studenterna har, utöver tvåtimmarspass avsedda för operativ behandling, även pass avsedda enbart för icke-operativa åtgärder (personlig kommunikation, 18 oktober 2019). Vid dessa pass ges tid för utförlig kariesriskbedömning i Cariogram, eventuella utökade utredningar och terapiplanering. Studenterna kan då fokusera på genomgång av kostanamnes, fluorid- och kostråd, salivprov etcetera. Utöver dessa pass ges även vid varje operativt pass tid till liknande åtgärder vid väntan på handledare.
Av det totala antalet utförda kompositfyllningar bedömdes 7% som misslyckade, vilket är över genomsnittet (18,30). Typvärdet för revisionsintervallet var 1,5 år, dock bör tidsintervallet för att granska fyllningar vara längre då andelen
misslyckade ökar med fyllningens ålder (18,22,24). En förlängning av
revisionsintervallet med uppföljning under termin nio istället för termin sju skulle därmed kunna ge ett mer sanningsenligt resultat. Den största anledningen till misslyckade kompositfyllningar i denna studie var retentionsförlust, detta i överensstämmelse med studien gjord av Beck & Lettner et al (22). Majoriteten av de kompositfyllningar som lossnade utfördes i slutet av patientbehandlingen och var buckala. Detta kan bero på ej optimalt utförd fyllningsteknik, begränsad mekanisk retention samt eventuella svårigheter att torrlägga buckalt (32). Under studentens kliniska tjänstgöring vid cariologiavdelningen genomgår studenten två kliniska prov där preparation, torrläggning och fyllningsteknik bedöms (Larsson, personlig kommunikation, 18 oktober 2019). Vid fyllningsmomentet granskar en tandsköterska utförandet så att optimal bondingteknik utförs. Vid
cariologiavdelningen används trestegsbonding, vilket har hög bindningsstyrka hos kaviteter med mycket kvarvarande emalj (33). Trots att alla studenter har
genomgått dessa kliniska prov ligger andelen misslyckade kompositfyllningar över genomsnittet, vilket är ett förvånande resultat. Anledningen till att de senare utförda kompositfyllningarna i högre grad lossnar skulle kunna vara att dessa är tekniskt svårare, till exempel buckala fyllningar i nära anslutning till gingivan. Eventuellt väntar studenterna då med dessa fyllningar tills de fått mer klinisk erfarenhet, vilket kan återspegla att de utförts mot slutet av studentens kliniska utbildning på
avdelningen. Vid tolkning av resultatet bör man räkna med en viss bias eftersom studenterna bedömer sina egna kompositfyllningar, antingen att studenten är väldigt kritisk mot sig själv eller mer förlåtande. Kompositfyllningarnas kvalitet bedömdes även olika beroende på behandlare trots förutbestämda kriterier för utmärkt,
acceptabel och icke acceptabel fyllning, då exempelvis studenter noterade
underskott men trots det bedömde kompositfyllningen som acceptabel (se bilaga 2).
Studier som syftar till att kartlägga kompositfyllningars överlevnad samt att utreda misslyckandefaktorer är av stor vikt då de kan bidra till att optimera fyllningarnas kvalitet samt livslängd. Misslyckade kompositfyllningar medför negativa
26
ekonomiska konsekvenser för såväl individ som samhälle. En nationell minskning av misslyckandefrekvensen med endast en procentenhet kan, enligt SKaPa:s årsrapport 2018, ge en nationell kostnadsreduktion på cirka 28 miljoner kronor (18).
Material- och metoddiskussion
En styrka hos vald metod är att den är systematisk och därmed enkel att utföra och återupprepa. Dock finns ingen tidigare studie med likande material eller metod, varvid ingen validerad metod fanns som utgångspunkt vid utformning av denna studie. Dataregistreringen har därmed behövts justeras under arbetes gång
allteftersom otydligheter uppkommit gällande avläsning av materialet. Metoden kan även ha påverkats av den mänskliga faktorn, där studentens ifyllda uppgifter i arbets- och revisionsblad kan vara felaktigt ifyllda, samt att granskarna kan ha avläst och registrerat felaktigt. För att delvis kompensera för detta har samtliga arbets- och revisionsblad kodats för att underlätta ytterligare kontroller av ifyllda data.
Materialet är på flera punkter en svaghet för studien då ett antal otydligheter gällande ifyllandet av arbets- och revisionsbladen uppmärksammades under granskningen. Bland annat var status i arbetsblad och revisionsblad vid granskning flertalet gånger svåra att tyda på grund av inkludering av frågetecken,
överstrykningar, pilar etcetera. Utöver detta saknades uträkning av kariesincidens i ett stort antal arbetsblad, vilket var den främsta anledningen till det stora antalet exkluderade arbetsblad i studien. Flertalet behandlingar har skrivits in i
arbetsbladets terapiplan men sedan inte signerats, vilket försvårar tolkningen av vilka behandlingar som har utförts. En del misstolkningar kan också ses gällande revisionsbladen, då revisionsstatus flertalet gånger fyllts i enligt första
undersökningens status istället för att ha uppdaterats. Trots saknad information och missförstånd har dessa uppgifter signerats av ansvarig handledare. Till följd av dessa brister erhölls enbart 68 för denna studie kompletta arbets- och revisionsblad, trots att 201 granskades från en period på fyra år.
Etiska aspekter
Studien ger en översikt över den studentutförda patientbehandlingen på cariologiavdelningen vid Tandvårdshögskolan i Malmö. Därigenom uppmärksammas brister och förbättringsmöjligheter för patientbehandling, dokumentationen av denna samt revisionssystemet som studentens
inlärningsmoment. Utvärdering av omhändertagande och patientbehandlingar är viktigt för att uppnå kostnadseffektivitet, både ur ett patient- och
samhällsperspektiv (34). Utvärdering av patientbehandlingar är även av stor vikt sett ur ett etiskt perspektiv för att optimera behandlingen så att den, baserat på kariesriskbedömning, endast utförs på indikation. Att utforma en individualiserad terapiplan har dock etiska dilemman. Enligt SBU är förmågan att identifiera riskindivider begränsad, och man kan därmed ”… ifrågasätta effektiviteten av preventiva insatser riktade mot dessa individer. Samtidigt kan det ifrågasättas om det är etiskt att avstå från sådana insatser, eftersom man inte kan utesluta att åtgärderna har en kariesförebyggande effekt hos den enskilda individen” (3).
27
Betydelse och framtida forskning
Denna studie bidrar till kvalitetssäkring och effektivisering av revisionsrutiner samt utförd vård vid cariologiavdelningen på Tandvårdshögskolan. Granskningen av underlaget har uppmärksammat oklarheter hos studenterna vid ifyllande av arbets- och revisionsblad, vilka har förmedlats till ansvarig enhet för framtida förbättring. Resultatet visar samtidigt att studenternas utförda behandlingar leder till en förbättrad oral hälsa hos majoriteten av patienterna. Framtida granskning av revisionshanteringen bör inkludera studenternas upplevelse av
revisionsundersökningen, deras kunskapsutveckling samt om de är insatta i betydelsen av att granska sina egna behandlingar.
Konklusioner
Studiens konklusioner är:
• Majoriteten av revisionspatienterna på studentkliniken följdes upp. • Majoriteten av alla behandlade patienter bedömdes ha en minskad
kariesrisk.
• Fluorid- och kostråd ses i större utsträckning hos patienter med riskgruppering medel till hög.
• Ingen procentuell skillnad kan ses mellan riskgrupperna gällande behandling med fluoridlack och munhygieninstruktioner.
• Majoriteten av alla behandlade patienter fick en minskad kariesincidens. • Studien påvisar inga tydliga skillnader mellan behandlingsval och patientens
kariesincidens efter utförd behandling.
28
REFERENSER
1. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 - Stöd för styrning och ledning [Internet]. Socialstyrelsen. 2011 [cited 2019 Oct 14]. Available from:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2011-5-1.pdf
2. Tandvård [Internet]. Information om Sverige. [cited 2019 Nov 1]. Available from: https://www.informationsverige.se/sv/mer-om-sverige/vard-och-halsa/tandvard/
3. SBU Karies - Diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling [Internet]. 2007 [cited 2019 Mar 14]. Available from:
https://www.sbu.se/contentassets/544c33218a2a438eac31ceb598895cc7/karies _2007_fulltext.pdf
4. Tandhälsa och tandvård [Internet]. [cited 2019 May 2]. 72–88. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/Tandhalsa-och-tandvard-15.pdf
5. Fejerskov O edt, Nyvad B edt, Kidd EAM edt. Demineralization and remineralization: the key to understanding clinical manifestations of dental caries. In: Fejerskov O, Larsen M., editors. Dental caries : the disease and its clinical management. 3 edn. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015: 155–70.
6. Fejerskov O edt, Nyvad B edt, Kidd EAM edt. Biofilms in caries development. In: Marsh P., Takahashi N, Nyvad B, editors. Dental caries : the disease and its clinical management. 3 edn. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015: 107–29.
7. Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EAM. Dental caries: what is it? In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EAM, editors. Dental caries : the disease and its clinical management. 3 edn. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015: 7–11.
8. Baelum V, Fejerskov O. How big is the problem? Epidemiological features of dental caries. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EAM, editors. Dental caries : the disease and its clinical management. 3 edn. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015: 21–41.
9. Kidd E, Fejerskov O. What Constitutes Dental Caries? Histopathology of Carious Enamel and Dentin Related to the Action of Cariogenic Biofilms. J Dent Res 2004; 83: C35–8.
10. FEATHERSTONE JDB. THE SCIENCE AND PRACTICE OF CARIES PREVENTION. J Am Dent Assoc 2000; 131: 887–99.
11. Nyvad B, Machiulskiene V, Soviero V., Baelum V. Visual-tactile caries diagnosis. In: Fejerskov O edt, Nyvad B edt, Kidd EAM edt, editors. Dental caries : the disease and its clinical management. 3 edn. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015: 191–209.
29
12. Hintze H, Lussi A, Cuisinier F, B N. Additional caries detection methods. In: Fejerskov O edt, Nyvad B edt, Kidd EAM edt, editors. Dental caries : the disease and its clinical management. 3 edn. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015: 211–29.
13. Andersson I. Beskriva. In: Epidemiologi för hälsovetare: en introduktion. 2 edn. Lund: Studentlitteratur; 2016: 21–68.
14. Hansson BO, Ericson D. Hur vanligt är kariesskador? In: Karies: sjukdom och hål. 4 edn. Stockholm: Gothia Fortbildning; 2016: 21–7. (Modern odontologi).
15. World Health Organization. Oral health surveys : basic methods. World Health Organization; 2013.
16. SKaPa: Årsrapport 2017 [Internet]. 2017 [cited 2019 Mar 14]. Available from: http://www.skapareg.se/wp-content/uploads/2018/09/Årsrapport-2017.pdf
17. Hoszek A. KLINISK PM-DMFS och DMFT [Internet]. 2015 [cited 2019 May 2]. Available from:
https://www.mah.se/upload/FAKULTETER/OD/Avdelningar/Cariologi/PM/D MFTht-15.pdf
18. SKaPa: Årsrapport 2018 [Internet]. Karlstad; 2018 [cited 2019 Oct 8]. Available from:
http://www.skapareg.se/wp-content/uploads/2019/06/Årsrapport-2018.pdf
19. Nyvad B edt, Kidd EAM edt. The principles of caries control for the individual patient. In: Fejerskov O edt, Nyvad B edt, Kidd EAM edt, editors. Dental caries : the disease and its clinical management. 3 edn. Chichester: Wiley-Blackwell; 2015: 303–19.
20. TLV. Referenspriser för statliga tandvårdsstödet [Internet]. [cited 2019 Oct 25]. Available from:
https://www.tlv.se/download/18.50ae7494169d8fe0551d8e2d/1554729470343/ referenspriser_from_15_jan_2019_dentalt_mtrl.pdf
21. Nationella riktlinjer - Socialstyrelsen [Internet]. [cited 2019 Oct 14]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/
22. Beck F, Lettner S, Graf A, Bitriol B, Dumitrescu N, Bauer P, et al. Survival of direct resin restorations in posterior teeth within a 19-year period (1996-2015): A meta-analysis of prospective studies. Dent Mater 2015; 31: 958–85.
23. Demarco FF, Collares K, Correa MB, Cenci MS, de Moraes RR, Opdamz NJ. Should my composite restorations last forever? Why are they failing? Braz Oral Res 2017; 31: 92–9.
24. van Dijken JW, Pallesen U. Hållbarhet hos plastbaserade fyllningar. Tandlakartidningen 2011; 103: 60–70.
30
25. SKaPa: Årsrapport 2015 [Internet]. Karlstad; 2015 [cited 2019 Oct 8]. 15–7. Available from: http://www.skapareg.se/wp-content/uploads/2016/11/SKaPa-Årsrapport-2015.pdf
26. Demarco FF, Corrêa MB, Cenci MS, Moraes RR, Opdam NJM. Longevity of posterior composite restorations: Not only a matter of materials. Dent Mater 2012; 28: 87–101.
27. Opdam NJM, Van De Sande FH, Bronkhorst E, Cenci MS, Bottenberg P, Pallesen U, et al. Longevity of posterior composite restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2014; 93: 943–9.
28. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2012 - Vetenskapligt underlag [Internet]. 2012 [cited 2019 Oct 8]. 235–8. Available from:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/nr-vuxentandvard-vetenskapligtunderlag.pdf
29. Larsson K. PM revisionspatient K5-K7 [Internet]. [cited 2019 Mar 28]. Available from:
https://www.mah.se/upload/FAKULTETER/OD/Tandvård/Tandvårdens supportsidor 2017 ny/Cariologi/Revisionspatienten Vt-19.pdf
30. SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering (The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care) [Internet]. 2007 [cited 2019 Oct 20]. Available from: www.sbu.se
31. Portland J. Avdelningar [Internet]. Malmö högskola; 2009 [cited 2019 Oct 20]. Available from: https://www.mah.se/fakulteter-och-omraden/Odontologiska-fakulteten/Avdelning-och-kansli/
32. Lægreid T, Paulseth T, Lund A. Att göra en fyllning - Aspekter vid praktiskt restaurationsarbete. Tandlakartidningen 2011; Årg 103: 54–9.
33. Ozer F, Blatz MB. Self-etch and etch-and-rinse adhesive systems in clinical dentistry. Compend Contin Educ Dent 2013; 34.
34. SBU Utvärdering av metoder i hälso- och sjukdvården - En handbok. Kapitel 11 Hälsoekonomiska utvärderingar [Internet]. 2017 [cited 2019 Oct 20]. Available from:
31
BILAGOR
35
36
Mikael Sonesson signerar för GK!
