Institutionen för neurovetenskap
Våldsutsatthet hos patienter med psykossjukdom
Kan en webbaserad utbildning påverka vårdpersonalens benägenhet att fråga om
våldsutsatthet – En interventionsstudie
Författare
Stefan Jedland
Magnus Törneld
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 HP
Specialistsjuksköterskeprogrammet med
inriktning mot psykiatrisk vård
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Studier har visat att personer med psykisk ohälsa som psykossjukdom i högre utsträckning drabbas av våldsutsatthet, samt att detta inte uppmärksammas i tillräckligt hög grad inom vården.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka om en webbaserad utbildning kunde påverka vårdpersonalens tillvägagångssätt att bemöta och arbeta med våldsutsatthet hos deras patienter. Metod: Studiedeltagarna var vårdpersonal inom öppen- och sluten psykosvård där urvalet var ett bekvämlighetsurval. Studiens design var en kvantitativ interventionsstudie med för- och
eftermätning med användning av en internetbaserad enkät.
Resultat: Resultatet visade att det finns en brist på användning av standardiserade metoder och att det finns en önskan om ett mer rutinmässigt tillvägagångssätt i arbetet med våldsutsatthet. Deltagarna hade också något större efterfrågan på sådant som utbildning, handledning och riktlinjer efter webbutbildning, men framförallt mer av lokala riktlinjer i verksamheten. Slutsats: Författarna kan se ett tydligt behov av ytterligare studier med syfte att ta fram
evidensbaserade metoder för att fråga om våldsutsatthet och vad personalen sedan ska eller kan göra med den insamlade informationen. Förhoppningen för framtiden är att mer vetenskaplig evidens således ska kunna forma tydligare och mer lättarbetade riktlinjer i olika hälso- och sjukvårdsverksamheter för att åstadkomma ett sådant arbete.
ABSTRACT
Background: Studies have shown that people with mental health issues such as psychosis to a greater extent is affected by violence exposure and that healthcare does not identify this issue to a great extent.
Aim: The aim of the study was to examine if a web-based course could affect health care staff’s approach and use of procedure in working with violence exposure for their patients.
Methods: The selected study groups were health staff working with in- and outpatient care in a psychosis care facility. It was based on a convenience selection sample. The design of the study was a quantitative interventions research with before and after measurement using an Internet-based questionnaire.
Results: The result showed that there’s a lack of use in standardized methods and the participants of the study expressed a desire for a routine-based procedure when working with violence
vulnerability and exposure. Moreover, education, coaching and guidelines were more frequently requested after the web-based course, but the participants especially requested more local guiding principles in their workplace.
Conclusion: The authors can see a clear need for additional studies with the purpose of bringing forth evidence-based methods for how health staff can ask about violence exposure and
subsequently, what should or can be done if such information is gathered. The future prospect is thus that more scientific evidence will be able to form clearer and more favourable guidelines in different types of healthcare facilities to accomplish this endeavor.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Innehåll
INTRODUKTION ... 1
Våld ... 1
Hantering av våldsutsatthet inom vården ... 2
Våldets utbredning i samhället ... 3
Våldets följder ... 3
Risker och möjligheter - Miljö och genetik ... 4
Psykossjukdom ... 4
Våldsutsatthet och psykossjukdom ... 5
Teoretisk ram ... 6 Problemformulering ... 7 Syfte ... 7 Frågeställningar ... 7 METOD ... 8 Ansats/Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling/genomförande ... 8 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11 Beskrivning av deltagare ... 11 Deskriptiva data ... 11
Kön, ålder, utbildningsnivå och yrkeserfarenhet ... 16
DISKUSSION ... 17
Resultatdiskussion ... 17
PDSA ... 19
Metoddiskussion ... 20
Reliabilitet och validitet ... 21
Slutsats... 23
REFERENSER ... 24
BILAGOR ... 29
INTRODUKTION
Våld
Våld är ett begrepp, likt många andra, som kan definieras på olika sätt beroende på vilken person som tillfrågas. För en person kan det strikt innebära fysiskt våld och för andra så inbegriper begreppet också sådant som mobbning och sexuella trakasserier. Det är därför av vikt att begreppet ges en definition här. Vid Nationellt Centrum för Kvinnofrid (NCK) och Samverkan Mot Våld definieras våld enligt följande:
● Fysiskt våld: Slag, knuffar, fasthållning, stryptag.
● Psykiskt våld: Direkta och indirekta hot, förödmjukelser, isolering, kontrollerande.
● Sexuellt våld: Sexuell beröring utan samtycke, våldtäkt, andra sexuella handlingar mot sin vilja.
● Materiellt våld: Skadegörelse, förstöra någons ägodelar.
● Våld som försummelse: Ett aktivt försvårande i någons vardag.
● Latent våld: Våld som visar sig i kroppsställning och ilska och skapar rädsla.
● Ekonomiskt våld: Våldsutövaren kontrollerar hur den våldsutsatta använder pengar och kan exempelvis gömma undan gemensamma pengar.
(Engström, u.å.a; Karlsson, 2015.)
Dessa typer av våld kan både på kort och lång sikt utsätta en person för psykisk och fysisk ohälsa. NCK har gjort befolkningsundersökning där män och kvinnor som varit våldsutsatta i högre utsträckning rapporterar sådant som depression, självskadebeteende, posttraumatiskt
Hantering av våldsutsatthet inom vården
Vården har en viktig funktion för att identifiera våldsutsatthet eftersom det är den instans den utsatta personen oftast möter först efter exempelvis fysiskt- och sexuellt våld (Erikssons, u.å.). För att öka andelen identifierade personer med våldsutsatthet och psykisk sjukdom behövs utbildning i hur våldsutsatthet påverkar personer och hur det uppmärksammas. Det gäller även för hur det behandlas samt att detta implementeras i organisationen som en del i de vardagliga rutinerna (Trevillion, Corker, Capron & Oram, 2016). Specialistsjuksköterskor har huvudansvaret för omvårdnad och utifrån att detta till största delen är en omvårdnadsåtgärd har
specialistsjuksköterskor också åtagandet att realisera detta i verksamheten tillsammans med ledningen.
En studie från Spanien visar att vården i för låg grad uppmärksammar våldsutsatthet hos personer med svår psykisk sjukdom (González m.fl., 2014), samtidigt som annan forskning påvisar att det är vanligt förekommande (Sonal m.fl., 2014), samt att anledningen till att vårdpersonal inte frågar har att göra med för lite kunskap och för dåliga rutiner (Trevillion m.fl., 2016). Huges, Lucock och Brooker (2019) observerade i sin litteraturstudie att när vårdpersonal får anpassad utbildning med övningar och god support känner de sig mer bekväma att ha samtal kring våldsutsatthet som sexuellt våld och kränkningar. Finns det en god vård att erbjuda personer som berättar om att de varit eller är utsatta för våld och kränkningar blir det en viktig del i att kunna hjälpa de utsatta samt att det ökar modet hos vårdpersonal att fortsättningsvis identifiera detta.
Våldets utbredning i samhället
Enligt den Nationella trygghetsundersökningen – som årligen sammanställs av
Brottsförebyggande rådet – är den preliminära rapporten 2019 att cirka 27 % av befolkningen (mellan 16–84 år) har blivit utsatta för våld där hot och trakasserier var den vanligaste orsaken och där sexualbrott låg på tredje plats med 6 %. Dessa är de brott som har ökat mest sedan 2012 och därefter kommer misshandel och personrån. Av de anmälda misshandelsbrotten mot kvinnor var 78 % av gärningsmännen närstående eller bekanta till de utsatta och 31 % begicks i en parrelation. Vid anmäld våldtäkt och sexuellt ofredande var övervägande andelen kvinnor eller barn och en övervägande andel av ofredande sker i hemmet och då av närstående eller partner (Brå, 2020).
Våldsutsatthet uttrycks ofta olika beroende på kön då kvinnor i högre utsträckning utsätts för sexuellt och psykiskt våld, medan män istället är överrepresenterade gällande allvarligt fysiskt våld. Som tidigare nämnt är våldsutövaren ofta en partner eller har en annan relation till den våldsutsatta personen. Det är mer vanligt att män blir utsatta för våld av en okänd person och då oftast av en annan man. (NCK, 2014.)
Våldets följder
När en person blir utsatt för våld eller bevittnar våld i sitt eget hem av någon som den utsatta känner väl och/eller har en beroendeställning till, kan våldet bli en vardag som inte går att välja bort, speciellt när det gäller barn men givetvis även för vuxna som lever i denna situation. Barn som växer upp med våld i hemmet får ofta starka sensoriska minnen där exempelvis synminnen kan vara extra påfrestande enligt Överlien (2007). Överlien beskriver även att forskning har påvisat att pappas våld mot mamma är mer skadligt för barnet än att själv bli utsatt för fysiskt våld eller se våld i samhället. Dessa barn fick ofta besvär med aggressivitet, sämre social förmåga och blev oftare utsatt för mobbning i skolan. Barn som bevittnat våld löper 15 gånger större risk att själva bli utsatta för våld än barn i allmänhet (Överlien, 2007).
Risker och möjligheter - Miljö och genetik
Eftersom risken för våldsutsatthet hänger tätt samman med psykisk ohälsa så finns ett stort incitament för vården att ha en djup förståelse för den psykiska ohälsans epidemiologi. Forsell (2016) beskriver hur samhällsfaktorer kan öka risken för att drabbas av psykisk sjukdom. Det är just sådant som problem i familjen, otillräckligt stöd till barn och vuxna med psykiatrisk- och/eller missbruksproblem, samt för lite möjligheter till aktiviteter i sitt närområde. Boendemiljöer som uppmuntrar till mänskligt samröre och fysisk aktivitet kan ge bättre förutsättningar för människor med allvarlig psykisk ohälsa, exempelvis personer med psykossjukdom (Forsell, 2016).
Uppkomsten av psykisk ohälsa är ett mynt med två sidor där den ena står för den miljöaspekt som kort beskrivs ovan, medan den andra står för den genetiska komponenten. Dessa kan i princip ge ett oändligt antal kombinationer där alla skapar mer eller mindre betydelsefulla förutsättningar för att drabbas av psykisk ohälsa. Det står för den komplicerade samverkan mellan miljöfaktorer och den individuella sårbarheten hos en person (Leonardi, 2016). Ifall en individ har en prevalent genetisk sårbarhet så kommer “tröskeln” för insjuknande i psykisk ohälsa vara lägre än hos en individ där dessa essentiella gener inte får samma spelrum att uttryckas mot en ogynnsam
riktning. Med andra ord kan en viss traumatisk händelse orsaka psykisk ohälsa hos individen med den genetiska sårbarheten, medan den andra individens genetiska förutsättningar skyddar
honom/henne från detta. Leonardi (2016) illustrerar detta genom en tabell där tröskeln för att utveckla psykisk ohälsa passeras vid olika punkter för olika människor, beroende på miljö kontra riskmiljö samt graden av genetisk sårbarhet.
Psykossjukdom
Diagnoskriterierna enligt DSM-5 (American Psychiatric Association, 2017) för psykossjukdomen schizofreni är att patienten ska ha minst två av följande symtom under en betydande del av minst en månad och där antingen symtom 1, 2 och 3 anses vara obligata (alltså nödvändiga för att kunna ställa diagnosen) symtom:
1. Vanföreställningar. 2. Hallucinationer. 3. Desorganiserat tal.
4. Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende. 5. Negativa symtom.
Dessa symtom skapar sämre förutsättningar för att ta välgrundade beslut och ger större risk för våldsutsatthet och även kapaciteten att vara i stånd att kunna påverka sin situation. Personer med psykossjukdom löper då större risk att marginaliseras i relationer och samhället i stort vilket leder till maktlöshet och otrygghet. Ett mer konkret exempel är vad DSM-5 klassificerar som
“försummelse av partner”. Ifall den ena partnern har en allvarlig psykiatrisk sjukdom som
schizofreni kan det orsaka en stor beroendeställning gentemot den andra partnern. Våldet uttrycks då genom att exempelvis grundläggande behov inte tillgodoses. (American Psychiatric
Association, 2017; Wiklund Gustin, 2017).
Våldsutsatthet och psykossjukdom
Teoretisk ram
Det teoretiska ramverk som denna studie utgår ifrån är PDSA-hjulet (Plan-Do-Study-Act) (Deming, 1993) som är en strukturerad modell för förbättringsarbete som i sin tur ingår i kärnkompetensen kvalitetsutveckling inom omvårdnad. Kvalitetsutveckling är en av de sex kärnkompetenser som ingår i sjuksköterskans ansvarsområde (Edberg, m.fl., 2013). PDSA-hjulets syfte är att det ska användas i ett team som ska arbeta mot något som behöver förbättras och ger en beskrivning kring vilka faser ett sådant arbete genomgår. I ”planeringsfasen”
bestämmer teamet ett förbättringsmål, tar reda på vilka möjliga förändringar som leder till målet och hur dessa förändringar kan utformas för att vara mätbara. Sedan kommer ”görafasen” som innebär att testa de planerade åtgärderna.
Under ”studerafasen” mäts och undersöks effekten av åtgärderna utifrån hur väl de uppnår det förväntade målet. Ifall åtgärderna gav förväntat resultat prövas de i en större grupp för att återigen studera effekterna av åtgärderna och om detta inte lyckas startar processen om från ”planeringsfasen” i syfte att förfina och förbättra åtgärderna. Sedan ska åtgärderna studeras på nytt tills de kan nå förväntat resultat för att sedan prövas i större omfattning och sedan, återigen, studeras och utvärderas. (Edberg, m.fl., 2013)
När en studerad metod bedömts vara tillräckligt bra i större omfattning går planeringen in i ”agerafasen”, vilket innebär att den ska implementeras i verksamheten och den tidigare
Problemformulering
Denna studie kommer undersöka hur vårdpersonal arbetar med och bemöter våldsutsatthet hos patienter med psykossjukdom. Den tidigare forskning som redovisas ovan tyder på att det finns ett värde av ytterligare studier kring hur våldsutsatthet kan upptäckas för att minimera riskerna med att missa sådana problem i patientgruppen. Det är en typ av utsatthet som kan vara svår att prata om och, ur ett patientperspektiv, kan ha blivit normaliserat i relationen mellan den
våldsutövande och våldsutsatta, vilket leder till att patienten själv kanske inte reflekterar över det (Henricson, 2017). Utmaningarna kan vara att ändra attityder och fokus hos vårdpersonal vilket Hornik-Lurie (2018) beskriver i sin studie om att implementera återhämtningsorienterad vård.
Syfte
Syftet är att undersöka om en webbaserad utbildning påverkar vårdpersonalens benägenhet och tillvägagångssätt att fråga om våldsutsatthet.
Frågeställningar
● Ger en webbutbildning någon skillnad i benägenhet att fråga om våldsutsatthet? ● Påverkar en webbutbildning tillvägagångssätt/metod att fråga om våldsutsatthet?
METOD
Ansats/Design
Detta var en kvantitativ interventionsstudie med för- och eftermätning med hjälp av en internetbaserad enkät (Sundell, 2012).
Urval
Urvalet var ett bekvämlighetsurval där vårdpersonal från en psykosmottagning och
psykosavdelning ingick. Denna typ av urval lämpar sig för mindre forskningsprojekt. (Billhult, 2017b).
Datainsamling/genomförande
Rekrytering av deltagare/informanter genomfördes både med muntlig information samt utskick av e-post via Internet. Efter diskussion med handledare tog författarna kontakt med
verksamhetschef och fick tillstånd att rekrytera deltagare genom denna metod. Deltagarna var personer som använder datorer och Internet i sitt dagliga arbete, där det bland annat ingår att då och då svara på enkäter och liknande. Deltagarna fick också ta del av följande information (Ali & Skärsäter, 2017):
● Hur studien kommer att gå till.
● Vem/vilka som ska kontaktas vid frågor.
● Kontaktinformation till författarna och ansvarig handledare.
(Se bilaga Informationsutskick till studiedeltagarna för det utskick studiedeltagarna fick inför studien.)
Studiedeltagarna blev i på förhand informerade om studien under arbetsplatsträffar där författarna muntligt förklarade att det är frivilligt deltagande, både vad gäller att svara på enkäterna samt att genomföra den webbaserade utbildningen. De blev då informerade om att samtycke presumeras ifall de väljer att svara på den första enkäten. Totalt blev omkring 25 tillfrågade och 18 av dem valde att delta genom att svara på den första enkäten. För att avgöra vilken information
studiedeltagarna skulle ta del kunde författarna till stor del utgå från etikprövningsmyndigheten och deras mall gällande information till forskningspersonerna:
● Vad det är för typ av studie och varför deras deltagande behövs. ● Hur studien går till.
● Möjliga följder/risker (diskuterades i hela gruppen). ● Vad som händer med uppgifterna/insamlade data. ● Hur de får ta del av resultatet.
● Frivilligt deltagande.
● Vägar att kontakta ansvariga för studien. (Etikprövningsmyndigheten, u.å.)
Övriga etiska ställningstaganden som diskuterades mellan författarna och handledare är hur vi kunde skydda konfidentialiteten när vi frågar efter ålder, kön och yrkeserfarenhet. Baserat på deltagarna, såväl hur gruppen ser ut och till deras antal, valdes därför breda åldersspann och yrkeserfarenhet samt ett “Vill ej svara” alternativ på frågan om kön. Vidare var ingen av enkätfrågorna obligatoriskt att svara på ifall deltagaren skulle göra en annan bedömning än författarna angående anonymitet. Ingen e-post samlades in från deltagarna. (Ali & Skärsäter, 2017.)
Den webbaserade utbildningen är NCK:s webbkurs om våld. De beskriver den enligt följande: Webbkurs om våld är en webbaserad introduktionskurs med grundläggande kunskap om
Dataanalys
Eventuella skillnader i svar mellan män och kvinnor, åldersgrupper, utbildningsår och antal år i yrket ämnades analyseras med Chi-två test för oberoende grupper och använder korstabell och frihetsgrader (Björk, 2017). Data skulle då behandlas med hjälp av det statistiska
analysprogrammet SPSS (IBM, u.å.). Skillnaden mellan grupperna före och efter utbildningen var inte möjlig att genomföra statistiskt då antalet enkäter var lågt. Dessutom gavs möjligheten att i några frågor lämna flera svarsalternativ vilket ytterligare försvårade tolkningen. Statistisk analys av skillnader före och efter valdes bort och därför redovisas endast visuella skillnader i
resultatdelen.
Forskningsetiska överväganden
Författarna till denna studie gjorde forskningsetiska överväganden enligt följande reflektionsfrågor (Kjellström, 2017):
● Hur var denna studie etiskt motiverad: Bakgrundsforskning tyder på att det finns sätt att förbättra kvaliteten för hur vårdpersonal arbetar med och bemöter våldsutsatta
psykospatienter.
● Riskanalys: Inga patienter medverkar i studien och författarna fick skriftligt godkännande av verksamhetschefen att genomföra studien med den vårdpersonal som var villiga att delta.
● Studien genomfördes med informerat samtycke.
● Konfidentialitet: Deltagarna svarade anonymt på enkätfrågorna och svaren redovisas inte på ett sätt som gjorde det möjligt att koppla dem till enskilda individer. Mejladresser samlades inte in.
● Författarna hade en kontinuerlig etisk reflektion under hela perioden studien genomfördes och bearbetades.
RESULTAT
Beskrivning av deltagare
De 18 personer som valt att delta i studien består av 14 kvinnor och 4 män. Deltagarna delades in i tre åldersgrupper där 4 personer har en ålder mellan 18-36 år, 9 personer mellan 37-55 år och 5 personer är över 55 år. Deras yrkeserfarenhet i psykiatrisk vård var enligt följande: 6 deltagare har mindre än 5 års yrkeserfarenhet, 1 deltagare har 5-10 års yrkeserfarenhet och 11 deltagare har fler än 11 års yrkeserfarenhet. 16 deltagare har universitet/högskoleutbildning och 2 deltagare har gymnasieutbildning.
Vid den uppföljande mätningen svarade 11 personer av de 18 som valde att delta i
undersökningen. Denna grupp bestod av 7 kvinnor och 4 män, där 2 deltagare var mellan 18-36 år, 7 deltagare mellan 37-55 år och 2 deltagare var över 55 år. Deras yrkeserfarenhet inom
psykiatrisk vård var följande: 5 personer hade mindre än 5 års erfarenhet och 5 personer hade mer än 11 års erfarenhet. Denna grupps utbildningsnivå bestod av 2 deltagare med
gymnasieutbildning och 9 deltagare med universitet/högskola
Deskriptiva data
Insamlade data tyder på att det saknas rutin för att fråga om våldsutsatthet och att majoriteten av deltagarna frågar på indikation enligt Figur 1.
Vad gäller frågan om typ av metod för att fråga om våldsutsatthet så svarade fler deltagare med längre än 5 års yrkeserfarenhet att de hade en egen metod jämfört med dem som hade kortare yrkeserfarenhet vid den första mätningen. Vid den uppföljande mätningen svarade däremot de med kortare än 5 års erfarenhet i högre grad att de använde sig av något stödmaterial än de med längre erfarenhet. Dessa svar kan eventuellt tyda på att graden av erfarenhet har betydelse i vårdpersonalens tillvägagångssätt att bemöta våldsutsatthet. Huruvida personal med kortare erfarenhet är mer benägna att använda sig av stödmaterial är dock svårt att dra någon slutsats om. Utbildningsnivå och ålder verkade inte ha någon inverkan på benägenheten att använda
stödmaterial.
Gällande val av metod för att fråga om våldsutsatthet så indikerar det också på behov av ett mer rutinmässigt och standardiserat sätt att arbeta utifrån att en övervägande del av de tillfrågade svarade vid första mätningen att de antingen använde en egen metod eller inte visste vilken metod de använde. Figuren illustrerar en avsaknad av att använda en standardiserad metod i
verksamheten innan den webbaserade utbildningen, se figur 2. Vid den uppföljande mätningen sågs en viss ökning av svar som Jag frågar med hjälp av något stödmaterial eller Jag använder en standardiserad metod.
På frågan om hur de förbereddes sig inför att fråga om våldsutsatthet vid första mätningen svarade cirka tre fjärdedelar av deltagarna att de inte alls hade fått någon möjlighet att förbereda sig, utan att de istället förbereddes sig på annat sätt eller valde alternativet Jag vet inte. En
fjärdedel svarade att de använder sig av lokala rutiner. Ålder, yrkeserfarenhet, kön och utbildning hade inte något inflytande på dessa svar. Mätningen efter webbkursen i våldsutsatthet visar på att deltagarna i högre grad använder sig av strukturerade metoder eller lokala rutiner, utbildning och handledning enligt figur 3. På grund av det låga deltagarantalet går det inte att analysera om skillnaderna är statistiskt signifikanta.
Nedanstående tabell illustrerar att deltagarna i hög utsträckning dokumenterar upptäckt av våldsutsatthet, mestadels genom journalföring men ibland i kombination på andra sätt se figur 3. Den uppföljande mätningen gav ett likvärdigt resultat som vid den första mätningen förutom att svaren var mer entydiga mot att dokumentera i journal samt att det var en deltagare till som svarade att de inte visste var de skulle dokumentera våldsutsatthet, se figur 4.
Enligt figur 5 ses att andelen som har en handlingsplan för hur de ska agera är till antalet samma vid båda mätningarna, däremot ses en minskning i antal som svarade Jag vet inte eller Nej vid den uppföljande mätningen på grund av bortfall i uppföljande svar. Detta gör att det visuellt ser ut som att en större andel svarar att de har en handlingsplan efter att ha genomgått utbildning.
Figur 5. Svarar på frågan Jag har en handlingsplan för hur jag ska agera vid en upptäckt av våldsutsatthet...
Nedanstående figur 6 visar insamlad data att det finns ett flertal områden av behov där ett
För att kunna arbeta med våldsutsatthet svarar deltagarna vid den första mätningen att de behöver mer av utbildning, handledning och lokala rutiner. Däremot ses en minskning av behov i 3 av 5 områden i den efterföljande mätningen enligt figur 7.
Figur 7. visar både mätning före och efter genomförd utbildning.
Kön, ålder, utbildningsnivå och yrkeserfarenhet
Det gick inte att dra slutsatser om signifikanta skillnader för parametrarna kön, ålder,
DISKUSSION
De huvudresultat som författarna har sett från studien tyder på att en webbaserad utbildning om våldsutsatthet kan ha förbättrat personalens möjlighet att förbereda sig inför ett möte med en patient som misstänks ha varit eller är utsatt för våld. Däremot uppger cirka hälften av de som svarade vid uppföljningen inte fått möjlighet att förbereda sig även om de har genomgått utbildningen.
Tydligare fynd som framkom ur båda mätningarna var önskan om mer utbildning, handledning, mer vägledning för att kunna arbeta med våldsutsatthet. Deltagarna från studien önskade i hög grad även standardiserade metoder för att kunna fråga om våldsutsatthet, kunna bedöma
stödbehov, bedöma risker och beskriva våldsutsatthet. Däremot sågs ett minskat behov av lokala rutiner efter genomförd utbildning. Författarna noterade att det endast var 2 deltagare med
gymnasial utbildning i både den första och andra enkäten, trots att det var betydligt fler med likvärdig utbildningsnivå som fick ta del av den muntliga informationen före studien, samt ta del av informationsutskick via mejl (se bilaga Informationsutskick till studiedeltagarna). Det kan antas att deltagare med akademisk utbildning antingen valde eller hade möjlighet att delta i markant högre omfattning än personer med gymnasieutbildning.
Resultatdiskussion
Som tidigare nämnt visar resultatet en tydlig önskan om att få mer kunskap och mer
standardiserade metoder för att vilja och kunna fråga om våldsutsatthet och därmed att arbetet med dessa frågor bör bli mer standardiserat och rutinmässig. Dessa fynd påminner om vad annan forskning sett som att exempelvis frekvensen av att fråga ökar med förbättrad utbildning i
kombination med att det finns specifikt stöd att erbjuda våldsutsatta personer (Hughes, Lucock och Brooker, 2019). Sprague, (2019) såg även de i sin studie att vårdpersonal upplevde att det var viktigt med mer kunskap om våldsutsatthet med skillnaden att personer med kortare erfarenhet behövde utbildning i praktisk kunskap i vårdarbetet än de med längre erfarenhet. Detta stärker våra resultat där deltagare med kortare erfarenhet såg mer nytta av att använda stödmaterial eller strukturerade metoder.
De vanligaste vårdinstanser där våldsutsatthet identifieras är i den obstetriska och gynekologiska vården, följt av akutvård. Tillvägagångssättet för att identifiera våldsutsatthet i deras
studieöversikt var i form av screening, antingen via dator, i pappersformat eller helt enkelt genom samtal och observation av patienten. I en del av studierna utgick vårdavdelningarna från färdiga formulär som exempelvis Partner Violence Screen medan vissa skapade sina egna. Det
övergripande resultatet var att över 70 % av studierna visade positiva resultat för användning av en typ av program (eller rutin) i arbetet med att identifiera våldsutsatthet.
Resultaten från denna studie där deltagarna önskar mer standardiserade metoder för att identifiera våldsutsatthet stärks utifrån tidigare studier (Sprague, 2016) som visade att användning av
program och rutiner gav positiva resultat i att identifiera våldsutsatthet. Dessa resultat tyder på att mer standardiserat och rutinmässigt arbetssätt förbättrar möjligheterna att identifiera
våldsutsatthet hos personer i behov av vård. Det finns dock forskningsstudier som är visar något mindre optimistiska resultatet, åtminstone gällande screening som metod. O’Doherty med fler (2015) genomförde en litteraturöversikt för att bedöma evidensgraden för de hypotetiska fördelar, men också nackdelar, för screening som instrument vid våldsutsatthet inom olika
Vid sökningar i databaser som behandlar ämnet våldsutsatthet så är termer såsom intimate partner violence (IPV) och domestic violence and abuse (DVA) något som förekommer ofta. Alshammari med fler (2018) gjorde en litteraturöversikt för att undersöka sjuksköterskors kännedom om sådant som dessa termer behandlar för att finna eventuella kunskapsbrister och därmed möjligheter till förbättringar. Sjuksköterskor har en viktig roll i att identifiera
våldsutsatthet och författarna (Alshammari m.fl., 2018) menar att sjuksköterskornas utbildning och praktiska träning inte inrymmer tillräckligt mycket för att kunna göra detta på ett önskvärt sätt. Utöver detta kan sjuksköterskor sakna självförtroende och uppleva en sorts konfusion till vad deras roll egentlige är i detta arbete. Vare sig det är något uttalat i arbetsuppgifterna eller inte, så har de facto sjuksköterskor en roll i att tillhandahålla både rent ändamålsenliga lösningar till patienterna i dessa situationer, såväl som emotionellt och psykologiskt stöd till dem. Återigen föreslår även dessa författare att det bör finnas en typ av standardmetod för att kunna screena dessa problem.
PDSA
Då resultatet ger en indikation om att vårdpersonalen som deltog i studien i någon mån
modifierar sitt sätt att förhålla sig till och arbeta med våldsutsatthet, samt att det åskådliggör en önskan om mer kunskap inom detta område, förefaller det relevant att arbeta vidare med detta i verksamheten. I introduktionsdelen beskriver författarna PDSA-hjulet som är den teoretiska ramen för denna studie och som kan vara till hjälp när någon form av kvalitetsförbättring
eftersträvas inom en verksamhet. En viktig kärnkompetens inom sjuksköterskans ansvarsområde är just kvalitetsförbättring. Ett möjligt alternativ för att sätta denna teoretiska ram i förbindelse till studieresultatet skulle kunna se ut enligt följande för ett fortsatt arbete:
● Det övergripande arbetet med våldsutsatta patienter är något som är relevant för all vårdpersonal och samhället i stort. Kvalitetsförbättrande arbete kan minska lidande på individnivå och ge positiv inverkan på samhällsviktiga funktioner och minska kostnader (Socialstyrelsen, 2018b).
åtgärder som vidtogs eller kommer vidtas. Den mätbara aspekten är väsentlig för ett förändringsarbete för att kunna få mer objektiva bedömningar kring arbetets faktiska resultat.
● Ovanstående punkt blir också en del i PDSA-hjulets nästa fas, vilket är “görafasen”, nämligen vilka åtgärder som tas i bruk för att kunna genomföra förändringsarbetet och bidra till kvalitetsutvecklingen.
● Hela denna process kan ta mycket tid och kan behöva genomföras fler en än gång med olika design beroende på resultatet, samt i mer eller mindre större grupp av vårdpersonal. När teamet har tagit fram en metod med goda resultat ska dessa åtgärder i arbetet med våldsutsatthet implementeras som en ny standard i verksamheten. Nu har teamet
genomfört ett kvalitetsförbättrande förändringsarbete enligt PDSA-hjulet för att skapa nya eller förbättrade verktyg för att påverka eller/och identifiera vårdpersonalens förhållnings- och tillvägagångssätt i arbetet med våldsutsatthet.
Metoddiskussion
Styrkor som författarna ser med denna metod är att utformningen av interventionen och
utfallsmåtten är webbaserade vilket underlättar administreringen av utskick till en vald målgrupp, underlättar vid sammanställning av resultat samt ger ett bra skydd av deltagarnas anonymitet som i sin tur ökar sannolikheten för ärliga svar.
Svagheter som författarna ser är främst frågeformulärets utformning med olika utformning av de frågor som ingick, samt att svaren dels inte var likartade i sin konstruktion och även att mängden svarsalternativ varierade mellan frågorna. Detta försvårade möjligheten att kunna använda standardiserade mätinstrument vid jämförelsen för att få ett resultat som svarade mot syftet. Andra svagheter var val av utbildningsmetod som författarna sätter i samband med det låga deltagarantalet samt det relativt stora bortfallet mellan mätningarna. Ett alternativ till en
webbutbildning där deltagaren själv behöver ansvara för att avsätta tid till den skulle kunna vara en planerad utbildning med ett antal lärarledda sektioner och där deltagarna fick denna tid avsatt från de ordinarie arbetsuppgifterna.
gymnasieutbildning. Däremot skiljde sig designen mellan studierna där studien av Sprague (2019) hade en kvalitativ design och denna studie en kvantitativ design. Upplägget var i övrigt lika som exempelvis att utbildningen var elektronisk och gruppen som deltagarna kom från fick muntlig information om att delta på liknande sätt som för denna studie (Sprague, 2019).
Författarna fick också möjligheten att reflektera ytterligare kring hur svårt det kan vara att nå fram med information på ett sådant sätt det är ämnat att göra. Ett tydligt exempel på detta var att vissa av deltagarna var under uppfattningen att webbutbildningen måste genomföras vid ett tillfälle. Detta trots att författarna både gav muntlig och skriftlig information att
webbutbildningen gick att pausa (se bilagor om informationsutskick till deltagare). På grund av detta är det inte heller otänkbart att studien fick ett visst bortfall av deltagare till följd av att webbutbildningen ansågs vara för tidskrävande och omfattande. Utöver detta hade inte
verksamheten förutsättningar att tilldela bestämda tider och resurser för att deltagarna skulle få optimal möjlighet att genomföra webbutbildningen och svara på enkäterna. Författarna upplevde dock att engagemanget hos deltagarna var högt när informationen presenterade muntligt. Trots detta är ett rimligt antagande att ovanstående faktorer kan ha bidragit till eventuella missförstånd och därav bortfall av deltagare. (Stockholms Universitet, 2019.)
Reliabilitet och validitet
Val av mätinstrument har stor betydelse för hur pass reliabelt (pålitligt) och valid (giltigt) resultatet blir (Billhult, 2017c). Som tidigare diskuterats finns det en del brister i detaljer kring denna studies mätinstrument eftersom frågorna var utformade på så sätt att en utvärdering blev svår att genomföra. Frågeformulärets utformning var inte tillräckligt reliabelt, vilken i sin tur gav ett resultat som kan anses vara mindre validerat utifrån insamlad data. Reliabiliteten påverkades också av att deltagarna svarade anonymt och det, ihop med bortfallet, gav sämre förutsättningar för utvärdering med instrumentet. Sammantaget går det att argumentera för att mätinstrumentets användbarhet inte var tillräckligt känt av författarna på grund av en otillräcklig evaluering av reliabilitet och validitet innan deltagarna fick ta del av det. (Billhult, 2017c.)
Ovanstående brister kan också diskuteras utifrån olika nivåer av slumpmässiga fel. Själva
I en mer bred bemärkelse skulle studiens metod och design kunna anses ha varit reliabla och valida. Syftet var att undersöka om en webbaserad utbildning påverkar vårdpersonalens benägenhet och tillvägagångssätt att fråga om våldsutsatthet, vilket är just det studien gjorde i och med att deltagarna fick genomgå en för ämnet relevant webbutbildning, där den
undersökande delen av syftet genomfördes med en för- och eftermätning via frågeformulär/enkät. Den webbaserade utbildning och metoden för utvärdering får också anses ha hög validitet i det avseende att författarna försäkrade sig om att alla deltagare hade den information och kunskap som krävs för att ta del av och medverka i hela interventionen. Det är också viktigt att ta hänsyn till sådant som deltagarnas ålder, utbildningsnivå och så vidare för att interventionen och
mätinstrumentet ska få högre validitet. (Billhult, 2017c.)
Studiens innehållsvaliditet diskuterades från start och fortlöpande med handledare. Exempelvis utformades det informationsutskick deltagarna tog del av genom att tur och retur ifrågasätta ifall rätt information framgick i utskicket. Likaså kan begreppsvaliditeten anses hålla hög kvalitet eftersom informationen, frågeformuläret och webbutbildning var baserade på närliggande
interventioner och resultat från Socialstyrelsen (2018a) respektive NCK:s (Engström 2018, u.å.). Studien får också en ökad kriterievaliditet när resultatet jämförs med andra kända och mer eller mindre säkra mätmetoder, som Socialstyrelsen (2018a) och Billhult, (2017c).
Slutsats
Resultatet tyder på att utbildning om våldsutsatthet ökar insikten av att behöva använda mer standardiserade metoder och tydligare vägledning som riktlinjer för att fråga om våldsutsatthet. Efter genomförande av webbutbildning sågs ett ökat behov av mer kunskap om att kunna beskriva våldsutsatthet, kunna bedöma risker samt att kunna bedöma stödbehov. Dessa resultat stärks utifrån tidigare forskning som observerat att vårdpersonal känner sig mer bekväm med att fråga om våldsutsatthet om de får anpassad utbildning med praktiska övningar i kombination med god support (Lucock och Brooker, 2019). Studiens resultat som stärks av tidigare forskning, tyder på att det behöver byggas upp ett mer heltäckande system för att kunna förbättra benägenheten av att fråga om våldsutsatthet där personal behöver mer kunskap, bra stödsystem som handledning för reflektion kring området som en del i det övriga vårdandet. Däremot ses minskat behov av lokala rutiner vilket är något motstridigt mot övriga resultat.
Det låga deltagarantalet och det stora bortfallet tyder på brister i utbildningsmetod och design av frågeformulär. Detta är något som författarna även uppmärksammat under metoddiskussion. Med utgångspunkt i förbättringsmetoder som PDSA-hjulet kan denna intervention ses som ett varv i förbättringsprocessen men att det krävs mer forskning för att metoden ska uppnå de förväntningar som författarna hade till projektet. Visionen var att skapa en bättre vård för personer med
REFERENSER
Ali, L., & Skärsäter, I. (2017). Att använda internet vid datainsamling. I. Henricson, M. (red.) (2017). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Alshammari, K. F., McGarry, J., & Higginbottom, G. M. A. (2018). Nurse education and understanding related to domestic violence and abuse against women: An integrative review of the literature. Nursing Open, 5(3), 237–253. https://doi.org/10.1002/nop2.133
ATV - Alternativ till våld—Våldnära. (u.å.). Hämtad 2020-03-17, från
http://www.valdmotnara.se/dusomjobbarmedfragan/lardigmer/metoderochverktyg/stodochbehand ling/atvalternativtillvald.4.55bb6da013a53de988214cc8.html
American Psychiatric Association (2017). Mini-D 5: diagnostiska kriterier enligt DSM-5. Stockholm: Pilgrim Press.
Björk, J. (2011). Praktisk statistik för medicin och hälsa. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Brå, (2020). Nationella trygghetsundersökningen. Hämtad 2020-01-23
frånhttps://www.bra.se/statistik/statistiska-undersokningar/nationella-trygghetsundersokningen.html
Billhult, A. (2017a). Enkäter. I. Henricson, M. (red.) (2017). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Billhult, A. (2017b). Kvantitativ metod och stickprov. I. Henricson, M. (red.) (2017).
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Billhult, A. (2017c). Mätinstrument och diagnostiska test. I. Henricson, M. (red.) (2017). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Caring Dads—Våldnära. (u.å.). Hämtad 2020-03-17, från
http://www.valdmotnara.se/utovarduhotellervald/varkandufahjalp/caringdads.4.55bb6da013a53d e988214516.html
Deming, W. E., (1993). The New Economics For Industry, Government & Education. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study. Edberg, A. K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., Öhlen, J. (2013). Omvårdnad på avancerad nivå: kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Engström, A. (u.å.a). Webbkurs om våld—Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK)—Uppsala universitet. Hämtad 2020-02-05, från
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/webbstod-for-kommuner/utbildning-moter-valdsutsatta/webbkurs-om-vald/
Engström, A. (u.å.b). Medicinska och psykosociala konsekvenser av våld i nära relationer— Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK)—Uppsala universitet. Uppsala universitet. Hämtad 2020-03-14, från
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/vald-i-nara-relationer/medicinska-och-psykosociala-konsekvenser-av-vald-i-nara-relationer/
Engström, A. (u.å.c). Kommunernas arbete med våldsutövare—Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK)—Uppsala universitet. Uppsala universitet. Hämtad 17 mars 2020, från
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/webbstod-for-kommuner/att-arbeta-med-valdsutovare/att-arbeta-med-valdsutovare/
Eriksson, M. (u.å.). För vårdpersonal—Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK)—Uppsala universitet. Uppsala universitet. Hämtad 2020-03-14, från
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/webbstod-for-varden/temasidor--omhandertagande-efter-sexuella-overgrepp/for-vardpersonal/
Etikprövningsmyndigheten. (u.å.). För forskningsperson. Hämtad 2020-02-14, från https://etikprovningsmyndigheten.se/for-forskningsperson/
Henricson, M. (2017). Forskningsprocessen. I. Henricson, M. (red.) (2017). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur. Hornik-Lurie, T., Shalev, A., Haknazar, L., Garber Epstein, P., Ziedenberg-Rehav, L., & Moran, G. S. (2018). Implementing recovery-oriented interventions with staff in a psychiatric hospital: A mixed-methods study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 25(9–10), 569–581. https://doi.org/10.1111/jpm.12502
Hughes E, Lucock M, Brooker C (2019). Sexual violence and mental health services: a call to action. Epidemiology and Psychiatric Sciences, (28), 594–597. https://doi.org/10.1017/ S2045796019000040
IBM | SPSS Software. (u.å.). Hämtad 2020-04-05, från https://www.ibm.com/analytics/spss-statistics-software
Institute for Healthcare Improvement (2003). The Breakthrough Series: IHI’s collaborative model for achieving breakthrough improvement. Hämtad 2020-03-11 från
http://www.wales.nhs.uk/documents/Breakthrough%20Series%20WhitePaper%202003.pdf Jin-Ding, L., Lan-Ping, L., Pei-Ying, L., Jia-Lin, W., Chien-De, L., Fang-Yu, K. (2010). Domestic violence against people with disabilities: Prevalence and trend analyses. Research in Developmental Disabilities, (31), 1264–1268. doi:10.1016/j.ridd.2010.07.018
Karlsson, M. (2015). Våldets olika uttryck—Våld i nära relationer. Hämtad 2020-03-06 från http://www.valdmotnara.se/omvaldinararelation/valdetsolikauttryck.4.4f12e2b41399619c73c175 5.html
Khalifeh, H., Moran, P., Borschmann, R., Dean, K., Hart, C., Hogg, J., Osborn, D., Johnson, S., & Howard, L. M. (2015). Domestic and sexual violence against patients with severe mental illness. Psychological Medicine, (45), 875–886. doi:10.1017/S0033291714001962
Nationellt centrum för kvinnofrid (2014). Våld och hälsa: en befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK), Uppsala universitet.
O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, Davidson LL, Feder G, Taft A. (2015). Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007007. DOI: 10.1002/14651858.CD007007.pub3.
Runeson, B. (2016). Suicidalt beteende. I. Herlofson, J., Ekselius, L., Lundin, A., Mårtensson, B. & Åsberg, M. (red.) (2016). Psykiatri. (Upplaga 2). Lund: Studentlitteratur.
SBU. (2012). Behandling av män som utövar våld i nära relationer. Hämtad 2020-03-17, från https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbus-upplysningstjanst/vald-i-nara-relationer-behandling/ Shah, S., Mackinnon, A., Galletly, C., Carr, V., McGrath, J. J., Stain, H. J., Castle, D., Harvey, C., Sweeney, S., & Morgan, V. A. (2014). Prevalence and impact of childhood abuse in people with a psychotic illness. Data from the second Australian national survey of psychosis.
Schizophrenia Research, 159(1), 20–26. https://doi.org/10.1016/j.schres.2014.07.011 Sundell, K. (2012). Att göra effektutvärderingar. Gothia.
Socialstyrelsen. (2018a). Frågor om våld : en kartläggning av hur socialtjänsten och hälso- och sjukvården frågar om våldsutsatthet och våldsutövande samt användning av bedömningsmetoder. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2018b). Vägledning för att uppskatta kostnaden av insatser efter våld. Stockholm: Socialstyrelsen.
Sprague, S., Slobogean, G. P., Spurr, H., McKay, P., Scott, T., Arseneau, E., Memon, M., Bhandari, M., & Swaminathan, A. (2016). A Scoping Review of Intimate Partner Violence Screening Programs for Health Care Professionals. PLOS ONE, 11(12), e0168502.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0168502
Trevillion, K., Corker, E., Capron, L. E. & Oram, S. (2016) Improving mental health service responses to domestic violence and abuse, International Review of Psychiatry, 28(5), 423-432, DOI: 10.1080/09540261.2016.1201053
Wiklund Gustin, L. (2017). Förståelse och personcentrerad vård inom psykiatrisk omvårdnad. I. Dahlberg, K. & Ekman, I. (red.) (2017). Vägen till patientens värld och personcentrerad vård: att bli lyssnad på och förstådd. (Första upplagan). Stockholm: Liber.
Överlien, C. (2007). Barn som upplever pappas våld mot mamma – vad säger forskningen? Nordisk sosialtarbeid, (27), 238-250.
BILAGOR
Informationsutskick till studiedeltagarna Hej!
Vi önskar deltagare till en studie om hur en webbutbildning i Mäns våld mot kvinnor och våld i
nära relationer påverkar vårdpersonalens benägenhet att fråga om våldsutsatthet.
Studien ligger till grund för vårt examensarbete på magisternivå på specialistsjuksköterskeprogrammet vid Uppsala Universitet.
Om du vill delta svarar du på en enkät innan du genomför webbutbildningen och vi kommer sedan att utvärdera utbildningen med en annan enkät som du får en tid efter utbildningen. Här nedan finns en länk till enkäten om våldsutsatthet samt en länk till webbutbildningen. Sista datum för att genomföra utbildningen är den 31 mars, men vi ser helst att du genomför den så snart som möjligt.
OBS! Samtycke till att delta i studien presumeras när du har skickat in dina svar. Länk till enkäten:
https://forms.gle/GYr4jhc2EyXfHJE99
Här är en länk till webbutbildningen - OBS! Räkna med att den tar cirka 2 - 3 timmar att genomföra men det går att pausa och fortsätta vid ett annat tillfälle. Du behöver skapa ett konto för att ta del av utbildningen:
https://webbkursomvald.se/
Stefan Jedland och Magnus Törneld
enkatomvald@gmail.com (Skicka gärna frågor till denna adress i första hand) stefan.jedland@regiongavleborg.se
Informationsutskick till deltagarna - Uppföljningsenkät
Hej, denna enkät vänder sig till er som genomfört webbutbildningen om våldsutsatthet. Vi behöver era svar senast 1/4. Här är en länk till enkäten:
https://forms.gle/kqfXsKpfmcdWjrxcA
Stefan Jedland och Magnus Törneld
enkatomvald@gmail.com (Skicka gärna frågor till denna adress i första hand) stefan.jedland@regiongavleborg.se
magnus.torneld@regiongavleborg.se
Handledare Caisa Öster
Enkätfrågorna/frågeformuläret Jag frågar om våldsutsatthet…
● Jag frågar alla patienter rutinmässigt ● Jag frågar på indikation
● Jag frågar på något annat sätt ● Jag frågar inte
● Jag vet inte
Metoden jag använder då jag frågar om våld är… ● Jag använder en standardiserad metod ● Jag har en egen metod
● Jag frågar med hjälp av något stödmaterial ● Jag vet inte
Jag har fått möjlighet att förbereda mig på att fråga om våldsutsatthet… ● Genom utbildning och handledning
● Genom lokala rutiner ● På annat sätt
● Jag vet inte
Jag dokumenterar upptäckt av våldsutsatthet genom att… ● Genom journalföring
● Genom muntlig rapport ● På annat sätt
Jag har en handlingsplan för hur jag ska agera vid en upptäckt av våldsutsatthet… ● Ja
● Nej
● Jag vet inte
Jag anser att det finns ett behov av standardiserade metoder för att… ● Fråga om våldsutsatthet
● För att kunna beskriva våldsutsatthet ● För att kunna bedöma stödbehovet ● För att kunna bedöma risk
● Nej/jag vet inte
För att kunna arbeta med våldsutsatthet behöver jag mer av… ● Utbildning
● Handledning ● Ledningsstöd
Min utbildningsnivå är…
