Lärande och samhälle
Idrottsvetenskap
Examensarbete
15 högskolepoäng
Fysisk Aktivitet på Recept
En intervjustudie om förskrivares och aktivitetsarrangörers
upplevelser och beskrivningar av ordinationen.
Physical Activity in Prescription
An interview study on prescribers and activity organizers' experiences and descriptions of the prescription.
Frida Lundh
Lukas Polak
Idrottsvetenskapligt program Examinator: Torbjörn Andersson Grundnivå
Fysisk aktivitet och hälsa
3
Abstract
The introduction of this study gives an overall review of the problem area and the consequences that come with physical inactivity. Depression, obesity, type 2 diabetes and cardiovascular disease are some of the welfare disorders that physical inactivity can lead to. This costs society a lot of money, time and resources. The problem can be countered by the method Physical Activity on Prescription (FaR). Our study is based on healthcare and wellness as a health promotion arena. The aim of this study is to investigate how the collaboration between healthcare and wellness workers is functioning when prescribing physical activity on perception, as well as a description of prescribers experiences when organizing FaR in Skåne. In order to answer the purpose of the study, a qualitative
method was chosen in the form of semi-structured interviews with three prescribers and
two activity organizers. Qualitative content analysis was used when analyzing the material. The overall result showed that collaboration between healthcare and wellness workers is scarce when ordering and following up physical activity on prescription. The result also shows that it is important that the prescriber adheres to the patient's degree of motivation and adapts the prescription based on the behavioral change stage the patient is in. The theory that has been used to analyze the result in discussion is the transtheoretical model. The conclusion drawn from the study result was that there is a lack of collaboration between prescribers and activity organizers and each region needs to implement more direct guidelines concerning patient follow-up and collaboration between prescribers and activity organizers.
Keywords:
Disease prevention, Health, Health promotion, Inactivity, Physical activity, Physical activity on prescription, Transtheoretical model.
5
Sammanfattning
Studiens inledning ger en övergripande bild av problemområdet och de konsekvenser som medföljer vid fysisk inaktivitet. Depression, övervikt, fetma, typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdomar är några av de välfärdssjukdomar som individen kan drabbas av. Detta kostar samhället mycket pengar, tid och resurser. Problemet kan motverkas med hjälp av metoden Fysisk aktivitet på recept (FaR) som är en väletablerad metod, men som behöver utvecklas och användas mer konsekvent. Vår studie utgår från sjukvården och friskvården som hälsofrämjande arena. Syftet med studien är att undersöka hur samarbetet mellan hälso- och sjukvården och friskvården fungerar vid förskrivning av Fysisk aktivitet på Recept, samt beskriva förskrivares upplevelser av att ordinera FaR i Skåne. För att kunna besvara studiens syfte valdes en kvalitativ metod i form av semistrukturerade intervjuer med tre stycken förskrivare samt två aktivitetsarrangörer. För att analysera det insamlade materialet använde författarna sig av kvalitativ innehållsanalys. Det övergripande
resultatet visade att det finns brister i samarbetet mellan sjukvården och friskvården vid
ordinering och uppföljning av fysisk aktivitet på recept. Resultatet visar även att det är viktigt att förskrivaren förhåller sig till patientens motivationsgrad och anpassar receptet utifrån det beteendeförändringsstadiet patienten befinner sig i. Teorin som har använts för att analysera resultatet i diskussionen är den transteoretiska modellen. Slutsatsen som drogs utifrån studiens resultat var att: samarbetet mellan förskrivare och aktivitetsarrangörer i dagsläget inte fungerar och att det behövs tydligare riktlinjer från varje enskild region och kommun för uppföljning och samverkan mellan förskrivare och aktivitetsarrangörer.
Nyckelord:
Fysisk aktivitet, Fysisk aktivitet på recept, Hälsa, Hälsofrämjande, Inaktivitet, Sjukdomsförebyggande, Transteoretiska modellen.
7
Innehållsförteckning
FÖRORD ... 9
1. INLEDNING ... 10
1.1BEGREPPSDEFINITIONER ... 11
2. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 12
3. BAKGRUND ... 13
3.1HÄLSA ... 13
3.2FOLKHÄLSA ... 13
3.3HÄLSOFRÄMJANDE FYSISK AKTIVITET ... 14
3.4FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT –DEN SVENSKA MODELLEN ... 15
3.5SAMMANFATTNING AV BAKGRUND ... 16
4. TIDIGARE FORSKNING ... 18
4.1FYSISK AKTIVITETS PÅVERKAN PÅ DE FYSIOLOGISKA FUNKTIONERNA I KROPPEN ... 18
4.2FYSISK AKTIVITET OCH PSYKOLOGI ... 20
4.3FYSISK AKTIVITET SOM SJUKVÅRD ... 21
4.4SAMMANFATTNING AV TIDIGARE FORSKNING ... 23
5.TEORI ... 25
5.1BETEENDEFÖRÄNDRINGSMODELLER INOM FYSISK AKTIVITET ... 25
5.1.1DEN TRANSTEORETISKA MODELLEN ... 25
5.1.2 Tillämpning av teorin ... 27
6. METOD ... 29
6.1VAL AV METOD ... 29
6.2URVAL OCH DELTAGARE ... 30
6.3PROCEDUR ... 31
6.3.1 Intervjuerna ... 32
6.4ANALYSMETOD ... 32
6.5FORSKNINGSETISKA PRINCIPER ... 33
7. RESULTAT OCH ANALYS ... 35
7.1PRAKTISK IMPLEMENTERING ... 36
7.1.1 Diagnos, aktivitetsnivå och motivation ... 37
7.1.2 Patientcentrerat förhållningssätt ... 39
7.1.3 En stöttande miljö ... 40
7.2SAMARBETET MELLAN SJUKVÅRDEN OCH FRISKVÅRDEN ... 41
7.2.1 Kommunikation, riktlinjer och tid ... 43
7.3UTVECKLINGSPOTENTIALEN FÖR FAR-METODEN ... 44
7.3.1 Samarbete, tillgänglighet och marknadsföring ... 45
8. DISKUSSION ... 47
8.1METODDISKUSSION ... 47
8.1.1 Trovärdighet och giltighet ... 47
8.2RESULTATDISKUSSION ... 49
8.2.1 Implementering och arbetssätt för FaR i praktiken ... 50
8.2.2 Samarbetet mellan sjukvården och friskvården ... 52
8.2.3 Utvecklingspotentialen för FaR ... 53
9. KONKLUSION ... 55
8
Förslag på åtgärder utifrån studiens fynd ... 57
10. REFERENSER ... 58
BILAGA 1:INFORMATIONSBREV ... 66
BILAGA 2:SAMTYCKESBLANKETT ... 67
BILAGA 3:INTERVJUGUIDE ... 68
9
Förord
Som blivande idrottsvetare med hälsoinriktning har vi, genom vår utbildning men också denna uppsats, fått en större förståelse och kunskap om den fysiska och psykiska hälsan och effekterna av att förespråka fysisk aktivitet i ett förebyggande och behandlande syfte. Vi vill med vår uppsats förtydliga de möjligheter som finns med metoden fysisk aktivitet på recept i form av samverkan mellan sjukvården och friskvården för att tillsammans bidra till en bättre hälsa och folkhälsa.
Vi vill tacka vår handledare, Marie Larneby, för din support och vägledning genom hela skrivprocessen. Hon har hjälpt oss med värdefull feedback som gjort det möjligt för oss att slutföra examensarbetet. Vi vill även tacka våra studiekamrater som även de har kommit med intressanta tankar och feedback för att vidareutveckla vår uppsats. Dessutom vill vi tacka alla som orkat läsa igenom arbetet och kommit med synpunkter. Vi är tacksamma för deras uppmuntran, positivitet och stöd under hela processen. Sist men inte minst vill vi rikta ett stort tack till de personer som har ställt upp på intervju. Ert deltagande bidrog till värdefull kunskap som möjliggjorde genomförandet av denna studie.
Hela arbetet har vi skrivit tillsammans och tar därför gemensamt ansvar för alla delar. Det har varit en stor fördel att skriva i par. Tillsammans har vi problematiserat, reflekterat och diskuterat och på det viset utvecklat och utmanat våra kunskaper.
Malmö, Maj 2020.
10
1. Inledning
Nedan presenteras en inledning av forskningsområdet följt av begreppsdefinitioner, syfte och frågeställningar.
Förekomsten av välfärdssjukdomar är idag ett växande samhällsproblem för Sverige. Välfärdssjukdomar är ett samlingsnamn för olika sjukdomar och tillstånd som uppkommer pga. livsstilsfaktorer, exempelvis högt blodtryck, fetma, depression och typ 2-diabetes (Abrahamsson, Andersson & Nilsson, 2013). År 2018 beräknades 51% av Sveriges befolkning lida av övervikt och fetma, en siffra som tredubblats sedan 1980-talet (Folkhälsomyndigheten, 2019). Förutom de hälsokonsekvenser välfärdssjukdomar kan ha på den individuella nivån, påverkas även det svenska samhället negativt. Enligt Folkhälsomyndigheten står sjukdomar kopplade till levnadsvanor för en allt större del av samhällets kostnader och enbart fetma kostar samhället runt 70 miljarder kronor årligen (Folkhälsomyndigheten, 2017). Enligt Folkhälsomyndighetens årsrapport (2019a) om folkhälsans utveckling kommer 36% av befolkningen (16–84 år), oavsett kön, inte upp i rekommenderad dos fysisk aktivitet.
Fysisk inaktivitet är idag ett folkhälsoproblem och risken kan vara en expanderad sjuklighet då medellivslängden ökar samtidigt som fler människor drabbas av kroniska sjukdomar (Folkhälsomyndigheten, 2019a). Hälsorelaterade sjukdomar har ökat markant under de senare åren, där människors fysiska inaktivitet påstås vara en bidragande orsak. Människor blir allt mer stillasittande eftersom det dagliga livet ställer mindre krav på fysisk aktivitet (Kallings & Leijon, 2003).
Ifall en person har velat utföra en hälsokontroll inom Region Skåne har det ingått en kontroll av hjärta och lungor, svar på om man är disponerad för diabetes eller har för högt kolesterolvärde. Utöver det så har det också ingått allmänna rekommendationer som att sluta röka, äta en bättre sammansatt kost och att börja motionera. Någon mer avancerad, individuellt anpassad, kost-, motions- eller allmän livsstilsrådgivning har inte ingått och inte heller någon individuell uppföljning (Riksdagen, 2001). Det förefaller således funnits ett hål i samarbetet mellan sjukvård och hälsovård/friskvård (Svensson & Bengtsson, 2006).
Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en metod från 2001 som vårdgivare kan använda för att behandla patienter med olika typer av sjukdomstillstånd (Vårdguiden, 2017). I Sverige har regionerna en självbestämmanderoll angående hur arbetsmetoden för
11
FaR ser ut. Insatser som främjar hälsa och förebygger ohälsa bland personer i riskzonen för välfärdssjukdomar utgör en väsentlig prioritering i arbetet mot en bättre och mer jämlik hälsa och folkhälsa (Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30). Fysisk aktivitet på recept är en konstaterat effektiv metod för att öka aktivitetsnivån bland befolkningen i Sverige (Mellquist, 2006), men fortfarande finns det brister i hur denna metod används i ett samarbete mellan sjukvård och friskvård. Den tidigare forskningen som gjorts under 2000-talet har belyst detta problemområde trots detta återstår problematiken kring samverkan mellan aktörerna. Därför vill denna studie visa att fysisk aktivitet efter närapå 20 års tid ännu inte fungerar speciellt bra i praktiken och bidra med ny kunskap om vad som underlättar ett samarbete (Svensson & Bengtsson, 2006; Gustavsson, Nordqvist, Bröms, Jerden, Kallings & Wallin, 2018; Van Der Bij, Laurant & Wensing, 2002). Förhoppningen med studien är att studera FaR-metoden med högst delaktiga aktörer för att ge en bild av vad som kan underlätta för att förbättra eventuella brister för att uppnå en bättre hälsa för de personer som är i riskzonen för ohälsa. Det finns även ett framtida värde i undersökningen i form av att ge en bild av hur fysisk aktivitet på recept fallit ut inom hälso- och sjukvården sedan starten 2001 och hur dess praktiska tillvägagångssätt ser ut. Arbetet med FaR är en angelägen insats för folkhälsan, men även för hälsan och idrottsrörelsen. Därav är samverkan mellan aktörer en grundläggande del i arbetet med metoden (Mellquist, 2006).
1.1 Begreppsdefinitioner
Förskrivare: Legitimerad vårdpersonal; sjukgymnaster, fysioterapeuter, läkare och
sjuksköterskor som är kvalificerade att skriva ut ett FaR.
Friskvårdsaktörer: För att samverkan mellan sjukvården och friskvården ska fungera
krävs det att det finns aktivitetsarrangörer (idrotts-, pensionärs- och patientföreningar eller kommunala anläggningar och privata företagare).
12
2. Syfte och frågeställningar
Syftet med studien är att undersöka hur samarbetet mellan hälso-och sjukvården och friskvården fungerar vid förskrivning av Fysisk aktivitet på Recept, samt beskriva förskrivares upplevelser av att ordinera FaR i Skåne.
● Vilka faktorer påverkar förskrivarna att implementera FaR för patienten?
● Hur upplever hälso- och sjukvårdspersonal och friskvårdsaktörer att samarbetet fungerar?
● Vilken utvecklingspotential anses FaR-metoden ha utifrån förskrivare och aktivitetsarrangörers beskrivningar?
13
3. Bakgrund
I detta kapitel förklaras relevanta begrepp för forskningsområdet ur ett adekvat sammanhang. I första avsnittet behandlas hälsa som är den bakomliggande orsaken för FaR, därefter följer folkhälsa, och hälsofrämjande fysisk aktivitet för att till sist koppla detta med fysisk aktivitet på recept.
3.1 Hälsa
Hälsa är ett komplext sammanvävt begrepp med flertalet infallsvinklar och perspektiv. Strandmark (2007) hävdar att hälsa kan definieras olika beroende på vilken kontext det försätts i. Hälsa kan dels förstås som ett mätbart, fysiologiskt tillstånd där enbart frånvaro eller närvaro av sjukdom avgör individens hälsostatus, vilket avser det biomedicinska perspektivet (Balog, 2005; Andersson, 2016). Begreppet kan också tolkas som individens subjektiva upplevelse, vilket kan vara svårt att mäta och avgöra då det enbart speglar individens upplevelse, med välbefinnandet i centrum (Steptoe, Deaton, & Stone 2015). Världshälsoorganisationens (WHO) definition av hälsa från 1948 ansågs revolutionerade eftersom den integrerade det biomedicinska perspektivet med betydelsen av individens fysiska, psykiska och sociala välbefinnande (Ejlertsson & Andersson, 2009).
Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (WHO 2014, s.1).
Dessa två perspektiv kan med fördel integreras och bidra till en mer holistisk hälsosyn. Således kan en person med sjukdom ändå må bra och uppleva hälsa på samma sätt som en person utan sjukdom kan må dåligt och uppleva ohälsa (Eriksson, 2015). Trots integreringen mellan två perspektiv anser Antonovsky (1979) att hälsa bör ses som något föränderligt som pågår i kontinuum istället för de holistiska hälsoperspektiven som han tycker framställer hälsa som ett dikotomt fenomen.
3.2 Folkhälsa
Folkhälsa är ”ett uttryck för befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsan” (Janlert, 2000, s. 97). En god folkhälsa ska således innefatta en så jämlik och jämnt fördelad hälsa som möjligt. Sedan 1900-talet har folkhälsa använts som ett begrepp i Sverige fast med olika betydelser. Förr ansågs en god folkhälsa
14
förknippas med god hygien och renlighet medan det på senare tid har övergått till att handla om att främja hälsa och förebygga sjukdom (Janlert, 2000). Hälsoarbetet har gått från att bedrivas utan någon teoretisk grund till att idag bedrivas med struktur. Detta är nödvändigt för att styra folkhälsan i en positiv riktning, via teoretiska kunskaper inom folkhälsovetenskapen men även inom det praktiska fältet, folkhälsoarbete (Ejlertsson & Andersson, 2009).
Det praktiska arbetet med folkhälsa kan delas upp i två delar, i promotiva och preventiva insatser och åtgärder, för att både kunna främja hälsa samt förebygga sjukdom (Bauer, Davies & Pelikan, 2006). De två olika insatserna möjliggör ett helhetsperspektiv för att främja folkhälsan. Arbetet med hälsopromotion innebär att man försöker skapa miljöer och nya förutsättningar för att bidra till välbefinnande och god hälsa (WHO, 1986). På så sätt kan man skapa en miljö där hälsan kan bevaras och utvecklas. Till skillnad från promotion utgår prevention från ett patogent synsätt, vilket innebär att man arbetar förebyggande och motverkar riskfaktorer. Arbetet innebär inte enbart att förebygga utan även att förhindra sjukdomars framsteg samt att minska konsekvenserna av sjukdom (Ejlertsson & Andersson, 2009).
3.3 Hälsofrämjande fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet definieras, rent fysiologiskt, som ¨all kroppsrörelse som ökar energiförbrukningen utöver viloförbrukning¨ (FYSS, 2016, s.1). Motion är en planerad eller strukturerad fysisk aktivitet som syftar till att förbättra eller upprätthålla en eller flera komponenter av fysiologiska faktorer (Hagströmer, Jansson & Mattsson, 2016).
Aerob aktivitet är den vanligast förekommande formen av fysisk aktivitet, och karakteriseras oavsett intensitetsnivå av att energibehovet hanteras av de syresatta metaboliska processerna. Intensiteten för aktiviteten kan vara låg, måttlig eller hög. WHO:s allmänna rekommendationer är att den fysiska aktiviteten bör vara av aerob karaktär och att intensiteten bör vara minst måttlig för att vara förenad med hälsoeffekter (Hagströmer, et al., 2016). Ännu är det inte kartlagt precisa dos-responser för specifika hälsoresultat utifrån aktivitetens intensitet, frekvens, duration och mängd i relation till individuella karaktärsdrag som kön, ålder, tidigare hälsa, träningsvana och genetik. De flesta personer som utför någon form av fysisk aktivitet på måttlig intensitet 150 min per vecka minskar risken signifikant för olika kroniska sjukdomar (Bouchard, Blair & Haskell, 2012).
15
Det är konstaterat att daglig fysisk aktivitet kan minska hälsoriskerna med stillasittande. I en sammanställning av studier med över en miljon människor visades det att fysisk aktivitet kan förhindra att människor dör i förtid pga. långvarigt stillasittande (Folkhälsomyndigheten, 2018). Trots denna vetskapen insjuknar ca 90 000 personer årligen i sjukdomar kopplat till mat och fysisk inaktivitet i Sverige (dör folk pga fysisk aktivitet?) (Folkhälsomyndigheten, 2020). I Sverige är stillasittande och låg fysisk aktivitet vanligt förekommande (Ekelund, Steene, Brown, Fagerland, Owen & Powell, 2016; Folkhälsomyndigheten, 2018). I undersökningar om vardagsmotion, kommer svenskar långt ned i ett europeiskt perspektiv och tillhör de som sitter allra mest stilla i Europa (Ekblom-Bak, 2015; Idrottsforskning, 2015).
3.4 Fysisk aktivitet på recept – Den svenska modellen
Eftersom rapporter har visat att den fysiska aktiviteten har minskat i det svenska samhället gav regeringen i uppdrag att skapa ett projekt för att stimulera befolkningen till ökad fysisk aktivitet i sjukdomsförebyggande syfte. Fysisk aktivitet på recept har sitt ursprung från det hälso-initiativ som grundades i samband med regeringens satsning ¨Sätt Sverige i rörelse 2001¨ (Kallings, 2011). Inom alla regioner i Sverige arbetar man i dag med metoden (Elinder & Faskunger, 2006). Liknande satsningar görs dessutom även i våra grannländer Norge, Danmark och Finland. I Sverige initierades arbetet av Statens Folkhälsoinstitut (FHI), som i sin tur gav YFA (Yrkesföreningar För Fysisk Aktivitet) uppdraget att ta fram evidensbaserat underlag, vilket till sist resulterade i FYSS: Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. Materialet skall idag finnas tillgängligt på samtliga vårdcentraler. Ännu finns det ingen generell arbetsmetod som kan användas vid varje FaR-skrivning, utan den enskilda verksamheten måste, med nödvändighet anpassas efter de lokala förutsättningarna som existerar (YFA, 2003). Från början var receptet subventionerat och ingick i högkostnadskortet för patienter men detta har tagits bort och istället får patienten själv betala. Priset kan dock vara rabatterat för vissa FaR-aktiviteter som erbjuds men långt ifrån alla.
I WHO:s globala strategi för kost, fysisk aktivitet och hälsa betonas vikten av att samverka och sträva efter integrerade insatser över flera samhällsnivåer och med aktörer från den offentliga, kommersiella och ideella sektorn. Detta för att tillsammans kunna bidra till en förbättrad folkhälsa och kunna nå ut till de mest utsatta grupperna i samhället. Åtgärder som inkluderar tvärsektoriell samverkananses ge önskade effekter på folkhälsan
16
(WHO, 2004). FaR är en metod som på ett konkret sätt arbetar förebyggande, där man med effektiva sätt når ut till personer som är i stort behov att öka sin fysiska aktivitetsnivå, för att antingen förebygga eller behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvården förskriver FaR för att ersätta eller komplettera övrig läkemedelsbehandling (Mellquist, 2006). Aktiviteterna och träningsintensiteten kan variera och kan antingen utföras på egen hand eller i grupp inom föreningslivet. Rent praktiskt får patienten ett recept på vilken träningsform som rekommenderas för hen, till en början är det oftast träning som kan utföras hemma och på egen hand, senare kan patienten träna hos en FaR-arrangör där personen ska få extra stöttning av en ledare som förstår receptet alternativt har speciella grupper för just FaR-patienter.
Socialstyrelsen (2017) menar att det vetenskapliga stödet för FaR är starkt, vilket gör att FaR ingår i de nationella riktlinjerna för prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor. Socialstyrelsen betonar behovet av att allmänt öka antalet rådgivande samtal och förskrivna FaR inom hälso- och sjukvården, från nuvarande ca 100 000 FaR/år, framförallt till inaktiva i grupperna barn, ungdomar samt vuxna med särskild risk för sjukdomar, smärta, övervikt, skador och ohälsosamma levnadsvanor.
I en studie av Kallings et al. (2011) beskrivs att förskrivning kräver att legitimerad personal har ”kunskaper om patientens aktuella hälsoläge, hur fysisk aktivitet kan användas som prevention och behandling, patientcentrerat samtal, metoden FaR, lokala rutiner för FaR” (Kallings et al., 2011, s 167). Detta för att tillgodose de fem grundkomponenter som FaR består av: (kolon vid uppräkning) patientcentrerat samtal, skriftlig ordination av en eller flera aktiviteter, kunskapsbanken FYSS, samverkan mellan hälso-sjukvård och aktivitetsarrangörer och Uppföljning utifrån individens behov (Folkhälsomyndigheten, 2019).
3.5 Sammanfattning av bakgrund
Forskning, myndigheter och litteratur utgör underlag för bakgrunden kring hälsa och FaR. Avsnitten kan diskuteras och problematiseras ur en rad olika hänseenden. Enligt hälso-och sjukvårdslagen har alla människor rätt till en god hälsa hälso-och vård på lika villkor samt att den med störst behov till vård får företräde. Hälso- och sjukvårdens arbete syftar till att förebygga och förhindra ohälsa och personer som söker vård ska få upplysning om metoder för att förebygga sjukdom eller skada (Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30). Fysisk aktivitet på recept är en sådan metod som kan användas vid både promotion och
17
prevention av skador eller sjukdomar. Fysisk aktivitet med dess hälsovinster främjar i synnerhet individens hälsa och i allmänhet folkhälsan.
18
4. Tidigare forskning
I detta kapitel redovisas tidigare och aktuell forskning som berör forskningsområdet. Inledningsvis redovisas fysisk aktivitets påverkan på de fysiologiska funktionerna i kroppen, detta följs av fysisk aktivitet och psykologi och slutligen fysisk aktivitet som sjukvård.
4.1 Fysisk aktivitets påverkan på de fysiologiska
funktionerna i kroppen
Fysisk aktivitet har länge varit välkänt för att kunna förbättra individens hälsotillstånd och förebygga uppbyggnaden av hälsofarliga välfärdssjukdomar. Faktum är att fysisk aktivitet har möjlighet att lindra symtom för patienter som redan drabbats av vissa sjukdomstillstånd. I en kvantitativ studie av Thiel, Al Sayah, Vallance, Johnson och Johnson (2017) undersöktes hälsorelaterad livskvalité och fysiska aktivitetsvanor hos typ 2-diabetespatienter. I undersökningen rekryterades 1948 stycken typ 2-diabetespatienter från olika sjukvårdskliniker runt om i provinsen Alberta i Kanada. Deltagarna fick besvara frågeformulär för att estimera deras fysiska aktivitetsnivå för att estimera hälsorelaterad livskvalitet. I studien fann forskarna att patienterna som uppfyllde Kanadas nationella rekommendationer för 150 minuters moderat fysisk aktivitet i veckan hade bättre fysiologiska funktioner, generell hälsa samt vitalitet jämfört med de patienter som inte uppnådde rekommendationerna (Thiel et al., 2017).
Kardiovaskulära sjukdomar är ett annat sjukdomstillstånd som också diskuterats frekvent i relation till fysisk aktivitet. Exempelvis utförde O’Connor et al. (2009) en randomiserad kontrollerad studie där man undersökte fysisk aktivitet i relation till patienter med hjärtsvikt. I studien deltog 2331 patienter som under tiden klassades som medicinskt stabila från 82 vårdcentraler i USA, Kanada och Frankrike. Patienterna blev slumpmässigt indelade i två olika grupper: en grupp där patienterna fick vård på vanligt vis och en grupp där patienterna både fick vård på vanligt vis och blev tilldelade ett fysisk aktivitets-recept. Gruppen som fått ett recept på fysisk aktivitet fick de första tre månaderna träna kontrollerat i grupper för att fastslå att receptet följdes. Därefter fick patienterna följa träningsprogrammet på egen hand. Studien pågick under 30 månader, varefter man jämförde de två grupperna. I studien fann forskarna ingen signifikant skillnad i ökad dödlighet av alla orsaker mellan de två grupperna. Däremot fann de att
19
risk för dödlighet av kardiovaskulära sjukdomar och hjärtsvikt samt inläggning på sjukhus på grund av kardiovaskulära sjukdomar var signifikant lägre i gruppen som fått ett recept på fysisk aktivitet. Dock vädjade forskarna att resultatet måste tas med försiktighet, då endast 30 procent av patienterna i den fysiskt aktiva gruppen rapporterade att de följt träningsprogrammet fullt ut (O’Connor et al., 2009).
I en studie av Hörnberg et al. (2020) undersöktes associationen mellan fysisk aktivitet och riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar, symtom av ateroskleros samt grad av sjukdomsaktivitet i form av reumatoid artrit (RA) hos patienter som diagnostiserats med antingen långvarig eller kortvarig RA. Undersökningen var en tvärsnittsstudie i Sverige som behandlade 84 patienter med kortvarig RA (haft sjukdomen mellan ett till ett och ett halvt år) samt 37 patienter med långvarig RA (haft sjukdomen mellan 14 till 18 år). I undersökningen mätte forskarna fysisk aktivitetsgrad med hjälp av accelerometrar och pulsmätare. Forskarna mätte även fysiologiska riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom som bland annat inkluderade blodfetter, HDL-kolesterol samt LDL-kolesterol, funktionsförmåga med hjälp av Health Assessment Questionnaire samt grad av reumatoid artrit med hjälp av frågeformuläret DAS28. Resultatet visade att högre grad av fysisk aktivitet associerades med lägre riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom samt mindre förekommande symtom av ateroskleros. Forskarna fann dock att grad av sjukdomsaktivitet i form av RA inte verkade påverkas av fysisk aktivitet (Hörnberg et al., 2020)
Förutom för typ 2-diabetes och kardiovaskulära sjukdomar har fysisk aktivitet även visat sig vara ett fördelaktigt tillvägagångssätt för att behandla olika former av cancer. Holmes, Chen, Feskanich, Kroenke och Colditz (2005) utförde en studie där de undersökte om kvinnor som diagnostiserats med bröstcancer och som var mer fysiskt aktiva hade en högre överlevnadsgrad än mindre fysiskt aktiva kvinnor med bröstcancer. Studien behandlade 2987 sjuksköterskor som fått diagnosen bröstcancer klass ett, två eller tre under åren 1984 till 1998. Deltagarna rekryterades genom den longitudinella studien The Nurses Health Study som började år 1976 och innefattar sjuksköterskor runt om i hela USA. Kvinnornas fysiska aktivitetsgrad mättes vartannat år genom ett frågeformulär som behandlade hur många timmar i veckan deltagaren spenderat på olika typer av fysiska aktiviteter samt under vilken intensitet aktiviteterna utförs på under det gångna åren. Varje aktivitet fick ett MET (Metabolic Energy Turnover) värde, vilket är ett värde som uttrycker hur mycket energi som förbrukas vid en viss aktivitet. Frågeformulären rapporterades från det att deltagaren fått bröstcancerdiagnosen tills år 2002 eller tills
20
deltagaren avlidit. I studien fann forskarna att det fanns en tendens för kvinnor som var mer aktiva att ha en högre överlevnadsgrad än kvinnor som var mindre fysiskt aktiva, vilket ger en indikation på att fysisk aktivitet kan vara fördelaktigt vid behandlingen av bröstcancer (Holmes et al., 2005).
4.2 Fysisk aktivitet och psykologi
Fysisk aktivitet har dock inte endast visat sig ha positiva fysiologiska effekter, utan har även visat sig ha positiva effekter på det psykologiska. I en longitudinell studie gjord av Galper, Trivedi, Barlow, Dunn och Kampert (2006) undersökte man hur fysisk aktivitetsgrad och kardiorespiratorisk uthållighet korrelerade med mental hälsa hos både kvinnor och män. Till studien använde man dokumenterad empiri från 5451 män och 1277 kvinnor i åldersspannet 20–88 under åren 1986 till 1994 ifrån en hälsoklinik i Dallas, USA. Alla patienter som behandlats på kliniken fick innan behandlingens start utföra en rad fysiologiska och psykologiska tester, vilka forskarna använde som underlag för empiriinsamling. Patienternas fysiska aktivitetsgrad mättes genom ett frågeformulär som mätte tid och frekvens av fysiska aktiviteter på fritiden. Patienterna fick även utföra ett uthållighetstest på ett löpband för att få en indikation på hur väl deras kardiorespiratoriska system fungerade. Patienterna fick besvara ett formulär som mäter psykiskt välmående. I studien fann forskarna att både män och kvinnor som var mer fysiskt aktiva och hade bättre uthållighet hade lägre symptom av depression och hade högre grad av psykiskt välmående än de män och kvinnor som var fysiskt inaktiva och hade sämre uthållighet (Galper et al., 2006). Tolmunen et al. (2006) kom fram till samma resultat i en liknande studie som undersökte relationen mellan uthållighetsförmåga och symtom av depression bland medelålders män (Tolmunen et al., 2006).
Fysisk aktivitet har även visat sig kunna agera som ett botemedel mot depression för patienter som redan lider av sjukdomen. I en studie gjord av Gary, Dunbar, Higgins, Musselman och Smith (2010) undersöktes om fysisk aktivitet kunde användas i behandlingsprocessen för depression hos hjärtsviktspatienter i USA som också fått diagnosen depression. Undersökningen behandlade 74 stycken patienter i åldrarna 30–70 varav 31 var män och 43 var kvinnor och varade i 12 veckor. Kriterierna för att medverka i studien var att deltagaren fått diagnosen hjärtsvikt och klassats som att ha antingen mild eller hög grad av depression. Under studiens gång blev deltagarna slumpmässigt indelade i fyra grupper: en grupp som endast utförde behandling i form av fysisk aktivitet, en grupp
21
som endast utförde behandling i form av kognitiv beteendeterapi, en grupp som fick vanlig vård och en grupp som fick en kombination av fysisk aktivitet och kognitiv beteendeteori. I studien fann forskarna att alla patienter som led av mild depression (drygt 40 procent av urvalet) fick en förbättring av sina symtom under de 12 veckorna oavsett vilken grupp de tillhörde. Däremot fann forskarna att de patienter som hade hög grad av depression och behandlades både med fysisk aktivitet och kognitiv beteendeteori upplevde högre förbättring än de andra grupperna. Utifrån detta drog forskarna slutsatsen om att typ av behandling kanske spelar mindre roll för patienter med mild depression jämfört med patienter med hög grad av depression (Gary et al., 2010).
Slutligen undersökte Radovic, Melvin och Gordon (2018) hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv på fysisk aktivitets roll för behandling av deprimerade ungdomar i Australien. I studien rekryterades 125 stycken informanter som arbetade inom hälso- och sjukvård och som minst hade behandlat tre ungdomar med depression under de tre senaste åren. Informanterna bestod utav psykologer, sjuksköterskor, psykiatriker samt socialarbetare. Studien var av kvantitativ karaktär, där informanterna fick besvara The Excercise in Mental Illness Questionnaire, ett frågeformulär anpassat till arbete med deprimerade ungdomar. Resultatet visade att informanterna ansåg att fysisk aktivitet var den näst bästa metoden för att bota depression (efter kognitiv beteendeterapi) hos ungdomar. Forskarna ansåg även att fysisk aktivitet till och med fungerade lika bra som antidepressiv medicinering för depressionsbehandling (Radovic et al., 2018).
4.3 Fysisk aktivitet som sjukvård
Studierna som följer nedan är de studier som ligger närmast den här studiens vetenskapliga forskningsområde. Området är väl studerat men studierna som har valts har hög relevans och en tydlig koppling till vår studie.
Hechanova, Wegler och Forest (2017) poängterar, likt tidigare forskare, vikten av att utföra fysisk aktivitet för att förebygga och rehabilitera sjukdom i en studie som behandlar fysisk aktivitet och dess roll för den amerikanska sjukvården. I artikeln betonar forskarna att fysisk aktivitet både bör användas för sjukdomsprevention i förebyggande syfte, då inaktiviteten bland befolkningen stiger, och för att tillsammans med medicin bota redan drabbade patienter. Forskarna föreslår att sjukhus i USA bör integrera fysisk aktivitet tillsammans med medicin för att sänka sjukvårdskostnaderna samt på lång sikt minska risken för patienten att drabbas av nya sjukdomar. I artikeln föreslår de även
22
åtgärder för hur fysisk aktivitet på recept bör skrivas ut, där fem A-metoden (assess, advise, agree, assist och arrange) står i centrum (Hechanova et al., 2017). I en studie av
Van Der Bij, Laurant och Wensing (2002) genomförd i Storbritannien studerar och utvärderar man effektiviteten av fysiska aktivitetsinsatser bland äldre vuxna (40–50 år). Interventionen syftade till att främja fysisk aktivitet i förebyggande syfte. Resultatet visade att hemmaträning, gruppträning och pedagogiska insatser kan öka den fysiska aktivitetsnivån samt att beteendeförstärkningsstrategier kan ha en påverkan på individens resultat. Trots detta visar resultatet att förändringarna ofta är små och kortlivade. En orsak till detta, menar dem, är att interventioner likt FaR ofta genomförs under en kort period och saknar uppföljning.
Fysisk aktivitet på recept (FaR) är något som flera länder experimenterat med, men som än så länge bara lanserats i Sverige. I en studie av Gustavsson, Nordqvist, Bröms, Jerdén, Kallings och Wallin (2018) undersöktes vårdpersonalens åsikter kring implementeringen av FaR inom den svenska hälsovården. I undersökningen samlades empiri in genom semi-strukturerade intervjuer med 18 informanter som arbetade inom sjukvården. Forskarna fann att vårdpersonalen till stor del saknade grundläggande kunskap om själva metoden på grund av att utbildning kring förskrivning av receptet saknades. De fann även att en stor andel av vårdpersonalen ansåg att förskrivning tog upp för mycket tid och istället valde att behandla patienten med andra metoder, såsom farmaceutiska preparat, på grund av detta. Informanterna upplevde även att samarbetet med externa aktivitetsarrangörer inte fungerade. Slutligen fann forskarna att personalen ansåg att det saknades organisatoriskt stöd i form av tydliga riktlinjer för när ett recept skulle skrivas ut samt begränsat ledarskap kring metoden (Gustavsson et al., 2018).
Vidare undersökte Jansson och Carlsson (2019) fysisk aktivitets påverkan, i form av FaR, på svenska patienter som tidigare fått ett strokeanfall. Studien var av kvalitativ natur och behandlade 8 patienter som sedan tidigare fått en stroke och 2 patienter som fått ett TIA (en mild version av en stroke) och som till följd av det fått FaR utskrivet. Empiriinsamlingen bestod utav enskilda intervjuer med deltagarna tre till fyra månader efter stroke-incidenten inträffat. I studien fann forskarna att FaR-receptet motiverade deltagarna till att förändra sin livsstil, men betonade att patientens medverkan i val av aktivitet för att skapa ett individspecifikt recept var essentiellt för dess effektivitet. De fann även att uppföljning var en väldigt viktig aspekt för att få deltagarna till att fortsätta vara fysiskt aktiva under receptets period (Jansson & Carlsson, 2019).
23
I en studie av Kallings, Leijon, Kowalski, Hellenius och Stahle (2009) visade det sig att en av de stora anledningarna för patienten att förändra sin livsstil berodde på hur förskrivaren förklarade, undervisade och motiverade till mer fysisk aktivitet. I ytterligare en studie av Kallings et al. (2011) rekryterades 240 patienter som fått Fysisk aktivitet på recept från 13 olika vårdcentraler. Undersökningen baseras på självrapportering som skedde sex månader efter utskrivet recept och behandlade frågor om aktivitetsnivån, livsstil och välbefinnande. Resultatet visar på att FaR är lika effektivt som att genomföra andra behandlingar för kroniska sjukdomar, vilket ansågs betydelsefullt eftersom även en liten ökning av fysisk aktivitet är betydelsefullt på individnivå och för folkhälsan.
4.4 Sammanfattning av tidigare forskning
Processen att samla in, analysera och syntetisera kunskaper från forskningen på ett systematiskt sätt är centralt i kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Beslut om vilka interventioner som bäst kan hantera folkhälsoproblem bör baseras på den samlade litteraturen för att ge en så objektiv bild av kunskapsläget som möjligt. Studierna som presenterats är av både kvantitativ och kvalitativ karaktär och visar att fysisk aktivitet ger positiva effekter på människors hälsa, både fysiologiskt och psykologiskt. Något som dock kan kritiseras är de kvantitativa studiernas insamlingsteknik. Många av studierna använder en insamlingsteknik som förlitar sig på självrapporterade enkätsvar och subjektiva bedömningar av fenomen. Det finns således risk för respondenten att missförstå frågor och rapportera ett felaktigt svar. Detta framkommer speciellt i Holmes, Chen, Feskanich, Kroenke och Colditz (2005) studie där resultatet helt och hållet förlitar sig på respondenternas subjektiva bedömningar av hur fysiskt aktiva de varit under de senaste två åren. Det bör dock betonas att en brist på evidens för en viss åtgärd inte nödvändigtvis betyder att den är förkastlig, utan kan vara ett resultat av att den antingen inte har prövats alls, inte i tillräcklig omfattning eller beror på brister i genomförandet. Trovärdigheten i olika studier beror bland annat på hur respektive studie är upplagd, hur många personer som ingår, uppföljningstid och bortfall i studien (Hassmén & Hassmén, 2008).
Utifrån ovanstående studier ger fysisk aktivitet flera positiva effekter men dessa effekter kan även bero på andra yttre och strukturella faktorer samt att fysisk aktivitet kan ge olika effekter beroende på var och hur studien genomförs samt vilka deltagarna är. Studierna i detta avsnitt är främst kvantitativa i form av enkäter, tester och kontroller och
24
den studien som är kvalitativ i form av intervjuer utgår från ett patientperspektiv. Vissa studier pekar på tendensen att fysisk aktivitet är fördelaktigt och vissa resultat bör därför tolkas med försiktighet. Vad det kan betyda i relation till FaR och målet med förbättrad (folk)hälsa är att fysisk aktivitet är användbart i både prevention och promotion av psykiska och fysiska sjukdomar och skador och kan med fördel användas inom vårdintenventioner.
Kvantitativa och kvalitativa metoder kan bidra till olika forskningsresultat vilket kan bidra till olika tendenser och slutsatser. Båda metodernas resultat beror på frågornas karaktär och kvalitet då respondenterna i båda fallen utgår från sina tankar och upplevelser. Därför ska alla studier ses med ett visst kritiskt tänkande.
De vetenskapliga artiklarna är hämtade via Malmö universitets Libsearch och databasen PubMed. Sökorden som har använts är: disease prevention, health, health promotion, inactivity, physical activity, physical activity on prescription, transtheoretical model. Dessa ord har använts var för sig men också i olika kombinationer. De avgränsningar som gjorts när studier har sökts är: online access, peer review och vetenskapligt material och publiceringsdatum 2001–2020. Det fanns tusentals studier under alla sökord därför har studierna valts ut efter att författarna först läst rubriken, sedan abstract och tillsist resultatet.
25
5.Teori
I det här kapitlet redovisas den transteoretiska modellen som är den teori som ligger till grund för analysen av den insamlade empirin.
5.1 Beteendeförändringsmodeller inom fysisk aktivitet
Användningen av teorier och/eller modeller vid studier om beteendeförändringar anses vara mer effektivt, än att inte ha en teoretisk utgångspunkt (Brewer & Rimer, 2008). Ett problem för författaren kan vara att det idag finns ett dussintal olika teorier och modeller att välja mellan när man studerar eller förklarar olika påverkansfaktorer på en individs hälsobeteende. Flertalet av dessa teorier är inriktade på att antingen förklara den psykiska eller sociala påverkan på ett beteende, vilket kan resultera i att viktiga infallsvinklar missas. Under senare tid har forskningen övergått mer till ett helhetsperspektiv där man studerar fler påverkande faktorer för en individs beteende, faktorerna kan vara miljö, omgivning och samhälle (Stokols, 1996). Teorier som ser till ett sådant helhetsperspektiv kallas socio-ekologiska teorier och skulle även de kunna vara lämpliga att använda i den aktuella studien. Fler teorier och modeller som också hade varit relevanta för studiens syfte är: Classic learning theories, Health belief model, Relapse prevention, Social
cognitive theory och Theory of planned behavior (Sallis & Owen, 1999; Public Health
Service, 1996). Istället har studien valt att fokusera på en teori om förändringsbenägenhet med ett individperspektiv. Den transteoretiska modellen är framförallt användbar i samband med metoder för att öka fysisk aktivitet på individ- och gruppnivå.
5.1.1 Den transteoretiska modellen
Den transteoretiska modellen, översatt från engelskans The Transtheoretical Model, är utvecklad och vidareutvecklad av de amerikanska forskarna Prochaska, Norcross och DiClimente i början på 1980-talet (DiClemente, Fairhurst, Prochaska, Rossi, Velasquez & Velicier, 1991; DiClemente, Prochaska, Rossi & Velasquez, 1982). Modellen är en av de mest använda teoretiska modellerna när det handlar om beteendeförändringar och har utvecklats för att kunna förstå individers förändring av ett beteende (Brewer & Rimer, 2008). Syftet med modellen var från början att analysera och samordna andra beteendeteorier med varandra till en enda modell. Den transteoretiska modellen fick därför sitt namn just för att vara transteoretisk, eftersom den samordnar
26
beteendeförändringsprinciper och handlingssätt för förändring från ett antal olika interventionsteorier (Prochaska, Norcross & DiClimente, 2002).
Under de senaste 10–15 åren har modellen i tidigare forskning bland annat använts för att analysera människors förändring av fysisk aktivitetsbaserade beteenden. Utöver det används den som ett ramverk för att kunna beskriva hur individer dynamiskt befinner sig i fem olika stadier för en förändring av ett fysisk aktivitetsbaserat beteende. Stadierna kan vara bra att känna till vid interventioner av olika slag.
1. Pre-contemplation, individen har inga planer för att förändra sin fysiska aktivitetsnivå eller vägrar inse att en beteendeförändring bör ske,
2. Contemplation, individen överväger att förändra sin fysiska aktivitetsnivå, 3. Preparation, individen har börjat göra små förändringar i sin fysiska
aktivitetsnivå,
4. Action, individen har aktivt utövat en fysisk aktivitet i mindre än sex månader, 5. Maintenance, individen har aktivt utövat en fysisk aktivitet i minst sex månader. (Prochaska, Redding & Evers, 2002).
Något som man behöver ha i åtanken under de olika stadierna är återfall vilket bör betraktas som en naturlig del i processen. Det är därför viktigt att arbeta med återfallsprevention och uppföljning, så att återfallen inte blir fler än framgångarna. I arbete med beteendeförändring är det viktigt att veta i vilket förändringsstadium människor befinner sig i, så att insatserna överensstämmer med människors mottaglighet. Om insatser och förändringsstadier inte överensstämmer kan antalet som faller ur ramarna öka. Inom området fysisk aktivitet kan det vara lätt att tänka på aktivitetsorienterade interventioner som en möjlighet till beteendeförändring (Prochaska, Redding & Evers, 2002).
Genom att förstå och klassificera sina patienter i dessa stadier, kan sjukvårdspersonal använda olika strategier och tillvägagångssätt för att behandla patienter som behöver förbättra sin fysiska aktivitetsnivå (Liu, Kueh, Arifin, Kim & Kuan, 2018). Johnston, Breckon och Hutchison (2009) hävdar att om alla dimensioner: stadier av förändring, förändringsprocesser, tron på sig själv (self-efficacy) – självförtroende och balans i beslutsförfarande används på rätt sätt är modellen användbar som verktyg inom flertalet interventioner. Hälsovägledning bör således anpassas beroende på personens benägenhet till förändring. Motiverande samtalsteknik, som ibland används i samband
27
med förskrivning av fysisk aktivitet på recept, bygger på denna teori. Interventioner som inbegriper socialt stöd, hanterar hinder och stärker självförtroende är nyckelfaktorer för att främja fysisk aktivitet. Patientcentrerade metoder inom hälso- och sjukvården kan vara effektiva i att främja fysisk aktivitet långsiktigt, om de kopplas till teorier för beteendeförändring och fokuserar på vardaglig aktivitet som är lätt att utföra Johnston et al., (2009).
Den transteoretiska modellen har i tidigare forskning bland annat använts för att kunna förstå hur förändringsprocesser av fysisk aktivitet går till. Exempelvis undersökte Nagaraju, Tondare och Gopichandran (2019) fysisk aktivitetsbeteende hos typ-2 diabetespatienter i Indien. Studiens syfte var bland annat att kartlägga i vilket stadie de flesta patienterna befann sig i. I studien rekryterades 150 deltagare från en vårdcentral i staden Chennai i Indien. I undersökningen fick deltagarna besvara ett frågeformulär som dels bestod utav sociodemografiska variabler och dels variabler som relaterades till den transteoretiska modellen. I studien fann forskarna att hälften av alla deltagare befann sig i precontemplation-stadiet och var i dagsläget fysiskt inaktiva, 23% befann sig i maintenance-steget och resterande befann sig i contemplation eller preparation-stadierna (Nagaraju et al., 2019). Det förefaller som om teoribaserade beteendeinterventioner ökar den fysiska aktiviteten. Exempelvis kan förbättringar i den fysiska aktiviteten ses vid olika sjukdomstillstånd, exempelvis hjärt- och kärlsjukdom, när ett beteendeförändringsprogram använts vid behandling. Vidare verkar interventioner som innefattar livsstilsförändringar, det vill säga förändringar som verkar inom flera områden, såsom fysisk aktivitet och kost, öka den fysiska aktiviteten (SBU, 2007).
5.1.2 Tillämpning av teorin
Ingen enskild faktor förklarar beteendet fysisk aktiv på ett adekvat sätt. Forskning som studerar processen att gå från att vara fysiskt passiv till att vara aktiv, visar att denna process är mer besvärlig än vad man först kan tro. Beteendeförändring är i vissa avseenden en svår process som tar tid (Prochaska, Norcross & DiClemente, 2002). Det är troligt att bestämningsfaktorerna har olika påverkan på människor, bland annat beroende på individens förändringsbenägenhet, ålder, kön och socioekonomisk status. De fem olika stadierna som teorin presenterar kan ligga till grund för hur vårdpersonalens praktiska arbete med att ordinera FaR åt patienten fungerar och förhåller sig till patientens förändringsprocess och förändringsbenägenhet.
28
I aktuell studie kommer den transteoretiska modellen att användas för att tolka och analysera den insamlade empirin. Modellen kommer bland annat att användas för att få syn på olika teman och koda dessa utifrån respondenternas svar angående vilka faktorer det är som påverkar förskrivarna att implementera FaR åt en patient. Kopplingen mellan den transteoretiska modellen och den aktuella studien är att förskrivare och aktivitetsarrangörer måste vara medvetna om patientens beteendeförändringsprocess för att underlätta förskrivningen och dess individanpassning på bästa möjliga vis. Modellen och dess teoretiska ramverk stämmer bra överens med studiens valda ämnesområde och kan användas brett inom både idrott och hälsa vilket gör den relevant och användbar i studien.
29
6. Metod
Nedan presenteras den valda metoden som i det här fallet är av kvalitativ karaktär. Avsnittet beskriver val av metod följt av urval och deltagare, procedur, analysmetod och slutligen studiens etiska överväganden.
6.1 Val av metod
Val av vetenskaplig metod bör alltid göras med hänsyn till studiens syfte (Silvermann, 2013). Metoder används för att kunna få svar på frågeställningarna och hur dessa är konstruerade avgör vilken metod som lämpar sig för undersökningen (Bryman, 2011). Med hjälp av kvalitativa metoder ‘’kan man fånga in nyanser och sätta in normer och värderingar i ett sammanhang på ett helt annat sätt än med kvantitativa metoder” (Ahrne & Svensson, 2015 s. 12). Därför kan metoden användas för att undersöka beskrivningar av ett fenomen, relationer, möjligheter och miljöer vilket var av intresse för denna studie.
Studiens design är explorativ med en kvalitativ ansats för att få en djupare förståelse för de erfarenheter som finns kring metoden FaR ur förskrivares samt aktivitetsarrangörers perspektiv. En kvalitativ metod används för att beskriva och analysera kvalitéer eller karaktärsdrag i det som är utav intresse att undersöka (Malterud, 2014).
Utifrån studiens syfte valdes individuella semistrukturerade intervjuer vilket är relevant när forskaren vill få en dialog med respondenten. Den semistrukturerade intervjun innebär att forskaren utgår ifrån en rad förhållandevis specifika teman som berörs under empiriinsamlingen men respondenten har stor frihet att utforma sina egna svar. En sådan intervjuprocess lägger stort fokus på att uppfatta och fånga respondentens upplevelser och förståelser och utgår ifrån att respondentens svar är centralt för vad som ska undersökas (Bryman, 2011). Intervjuerna förhöll sig till en förberedd intervjuguide som har konstruerats med noggrannhet för att täcka det som ansågs relevant för studiens syfte. Möjligheten till följdfrågor gör att intervjuerna kan bli olika i samma studie (se bilaga 3).
När det kommer till intervjustudier finns det idag kritik och missuppfattningar där det menas att den kvalitativa forskningsintervjun inte är vetenskaplig utan speglar sunt förnuft då den inte följer det sätt vetenskap arbetas fram på (Eljertsson, 2014). Kvalitativa- och kvantitativa forskningsmetoder har därför kommit till att ställas mot
30
varandra. Idag anser dock många forskare att metoderna kompletterar varandra och att en studie kan gynnas av en användning av båda metoderna (Malterud, 2014). Då syftet med studien är att belysa och utveckla ny kunskap, utifrån förskrivares och aktivitetsarrangörers erfarenheter och beskrivningar, anses en kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer vara lämpligast för uppsatsen. Oavsett vilken metod som tillämpas är det emellertid av stor vikt att författaren förhåller sig till struktur och systematik för att analysen skall skilja sig från ett ”allmänt tyckande” (Malterud, 2014).
6.2 Urval och deltagare
Det empiriska materialet består av totalt fem intervjuer där deltagarna valdes utifrån ett ändamålsenligt och bekvämlighetsurval, vilket bygger på principen att man kan få ut bästa möjliga information genom att välja objekt baserat på deras attribut. Urvalet är handplockat av författarna baserat på deras relevans för studien (Denscombe, 2010). Därav består urvalet av tre stycken informanter som är legitimerad vårdpersonal varav en läkare, en sjuksköterska och en fysioterapeut, samt två informanter som är aktivitetsarrangörer. Intervjupersonerna har en direkt koppling till syftet för studien, där målet är att göra en ingående analys med personer som anses vara relevanta för frågeställningarna (Bryman, 2011).
Kriterierna för att medverka i studien var att informanterna skulle antingen vara legitimerad vårdpersonal och ha erfarenhet av att förskriva FaR åt en patient, eller arbeta som aktivitetsarrangör. Det fanns inga kriterier gällande ålder, kön, arbetsplats, antal år inom yrket då en viss blandning av personer inom en relativt homogen grupp, som vårdpersonal är, beskrivs nämligen som positivt att eftersträva då skillnader kan medföra nya perspektiv på ett gemensamt kunskapsområde (Silvermann, 2013).
Deltagarna skiljde sig åt genom varierad utbildningsnivå, yrkesroller och antal år inom yrket. De fem informanterna var alla kvinnor, vilket inte har en betydande roll då det är deras erfarenheter och kunskap som studien baseras på. Det är möjligt att fler intervjuer hade gett större variation i innehållet och på det viset fördjupat empirin. Samtidigt är det inte säkert att empirikvalitén hade förbättrats med fler respondenter pga. att det redan var en viss igenkänning i innehållet på dessa fem intervjuer, vilket kan innebära att det insamlade materialet är mättat (Lundman & Hällman Graneheim, 2017).
Önskvärt hade varit att intervjua tre förskrivare och tre aktivitetsarrangörer men på grund av rådande pandemi och tidsbrist gick inte detta att genomföra. De informanter
31
som har intervjuats är privata och statliga aktörer. Bland förskrivaren var fördelningen följande: läkaren och sjuksköterskan är statligt anställda och fysioterapeuten jobbar på en privat klinik. De två aktivitetsarrangörerna är båda från den privata och kommersiella sektorn. Informanterna i studien har inget med varandra att göra och är slumpmässigt utvalda utifrån studiens kriterier.
6.3 Procedur
Beroende på vilken empiri man avser samla in så kan olika strategier passa bättre och insamlingsmetoderna se olika ut. För att tillfråga informanter som var relevanta för studien har kontakt tagits med Region Skåne och RF-SISU som bidragit med kontaktuppgifter till FaR-ledare. För att få tag i vårdpersonal har vi mailat vårdcentraler i Skåne med bifogat informationsbrev (se bilaga 1) samt skrivit ett inlägg på Facebook där personer som arbetar inom hälso-och sjukvården söktes. Detta tillvägagångssätt vid rekrytering av deltagare brukar kallas för “snöbollsmetoden” (Denscombe, 2010). Metoden utgår från att personer i urvalet rekommenderar nya personer som skulle vara lämpliga att också ingå. På så vis skapades en snöbollseffekt där nya personer rekommenderades tills forskarna ansåg att urvalet var tillräckligt (Denscombe, 2010).
Därefter togs personlig kontakt med intressenter som uppfyllde kriterierna för att medverka och datum för intervju bestämdes. På grund av rådande situation med Covid-19 beslutade författarna i samråd med intervjupersonerna att intervjuerna skulle ske via telefon istället för på deras arbetsplats. Detta medföljer naturligtvis att författarna går miste om en dimension från intervjuerna som ansiktsuttryck, reaktioner och kroppsspråk som kan vara relevant för en intervjustudie (Carter & Lubinsky, 2016).
Intervjuerna spelades in under tiden för att underlätta transkriberingen samt för att minimera risken att gå miste om väsentliga uttalanden. Båda författarna var med under vardera intervjutillfälle, den ena ledde samtalet och den andra skrev stödord och skötte inspelningen. Intervjuguiden (se bilaga 3) användes som vägledning för att hjälpa författarna att förhålla sig till ämnesområdet, där ett flertal underfrågor fanns tillgängliga för att ingående undersöka hur intervjupersonen upplever innebörden av de teman som berördes. De teman som valdes är baserade på tidigare forskning samt författarnas tidigare kunskaper om ämnet då studien till en början hade ett induktivt angreppssätt.
32
6.3.1 Intervjuerna
Alla fem intervjuer har genomförts i Skåne med personer som arbetar med FaR-metoden i Skåne. Två av förskrivarna arbetar i städer, Malmö respektive Helsingborg och den tredje förskrivaren arbetar på en mindre ort utanför Lund. En av aktivitetsarrangörerna arbetar i en stad med stort utbud av aktiviteter och den andra i en by. Då kriteriet för urvalet var att man har förskrivit FaR alternativt tagit emot en FaR-patient så var alla informanter väl insatta i metoden vilket bidrog till givande samtal med stor kunskap om metoden. En risk med den typ av urval och med snöbollseffekten är att det lätt kan leda till att rekommendationerna man får på intervjupersoner färgar undersökningen. I det här fallet finns risken att en intervjuperson som har positiva åsikter om FaR gärna rekommenderar en kollega som har samma intresse. Det gör att man kan missa den andra kritiska sidan som inte är lika entusiastiskt till metoden. Dock var syftet med studien att intervjua personer som var för metoden.
Varje intervju varade runt 30–40 minuter för att få ett så uttömmande och arbetsvänligt material som möjligt (Bryman, 2011). Telefonintervjuerna fungerade bra och utan tekniska problem. Intervjupersonerna bestod av fem kvinnor i åldern 33–58 år med 9–28 års yrkeserfarenhet.
6.4 Analysmetod
I studien används kvalitativ innehållsanalys som analyseringsmetod för den insamlade empirin. Kvalitativ innehållsanalys är en vetenskaplig metod som möjliggör tolkning av innehåll i olika texter och innebär att forskaren kodar och kategoriserar uttalanden från informanten (Kvale & Brinkmann, 2014). För forskaren handlar det om att hitta och analysera det viktigaste från intervjuerna för att kunna dra slutsatser om dels likheter men även variationer. Innehållet kan analyseras på två olika abstraktionsnivåer, manifest och latent nivå. Textinnehållet på den manifesta nivån avser det som informanten uttrycker medan det latenta innehållet grundar sig i vad som går att urskilja mellan raderna (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Vid analys av kvalitativ empiri är det av stor vikt att vara väl bekant med materialet samt att påbörja analysen snarast möjligt efter avslutad intervju (Rennstam & Wästerfors, 2015). Transkriberingen av varje enskild intervju påbörjades därför omgående och meningar eller fraser som innehöll information som är relevant för att besvara syftet och frågeställningarna plockades ut och bildade
33
meningsbärande enheter. Därefter kondenserades enheterna i syfte att korta ned texten men ändå behålla innehållet, vilket utgör det manifesta innehållet. Koderna bestämdes utifrån tolkning och analys av innehållet från de meningsbärande enheterna. Analysarbetet handlar om att se bakom det manifesta textinnehållet för att komma fram till innebörden av meningen. Koden som skapades skulle vara kort och koncist och belysa meningsenheterna kontext och innehåll på en tolkande nivå. Slutligen kunde kategorier och subkategorier formuleras, där det latenta innehållet i intervjuerna synliggörs
(Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Studien har en induktiv ansats dvs. att undersökningen inledningsvis är teorineutral och tar sig an empirin förutsättningslöst. Den transteoretiska modellen kopplades sedan på för att förklara resultatet efter att ha genomgått analys (Svensson, 2015). Nedan har vi konstruerat en egen tabell baserat på vad tidigare forskning kommit fram till om innehållsanalysens struktur (Bryman, 2011).
Tabell 1. Exempel på hur innehållsanalysprocessen har gått till.
Meningsbärande enhet Kondenserad
meningsenhet Kod Subkategori Kategori
‘’Jag brukar försöka skriva just det här med vilken form av träning och dosering och så för att hjälpa patienten med det, jag tycker inte det är så självklart och så, och sen att de får instruktioner om hur de ska använda det och om hur de ska gå vidare och kanske kontaktar de som är anslutna till FaR’’.
Försöker skriva typ av träning och dosering samt ge tydliga instruktioner om hur de ska gå tillväga. Informativt
bemötande Patientcentrerat förhållningssätt Diagnos, aktivitetsnivå och motivation En stödjande miljö Praktisk implementerin g
6.5 Forskningsetiska principer
Under studiens gång har hänsyn tagits till Vetenskapsrådets (2017) fyra forskningsetiska principer: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet.
Informationskravet innebär att forskaren ska informera respondenterna om deras
involvering i studien och villkoren som gäller för deras deltagande. De ska informeras om att deras medverkan är frivillig och att de när som helst under studiens gång har rätt till att avbryta sin medverkan. Respondenterna ska även informeras om studiens syfte och undersökningens genomförande i stora drag (Vetenskapsrådet 2017). För att tillgodose
34
detta krav, skickades ett informationsbrev ut till varje potentiell respondent där information angående undersökningens genomförande, syfte, studiens publicering och framtida användning redovisades. Brevet innehöll även information angående respondentens rätt till anonymitet, frivillig medverkan och avbrytande.
Samtyckeskravet innebär att forskaren skall inhämta samtycke från
respondenterna. Detta är speciellt viktigt i studier där respondenter bidrar med en aktiv insats. Samtycke ges från deltagaren själv (Vetenskapsrådet, 2017). I denna studie fick respondenterna skriva under en samtyckesblankett innan intervjutillfället, där deltagarna gav oss deras godkännande till att medverka och att intervjuerna fick spelas in.
Konfidentialitetskravet innebär att alla insamlade uppgifter måste förvaras på ett
sådant sätt så att obehöriga inte kan ta del av det (Vetenskapsrådet 2017). För att tillgodose detta krav förblev alla respondenter anonyma genom att personuppgifter skyddas samt att inspelningarna från intervjuerna förvarades oåtkomligt för obehöriga.
Nyttjandekravet i sin tur innebär att insamlad information endast får användas
inom ramen för forskning. Personuppgifter får inte heller användas för åtgärder som direkt påverkar informanten om informanten inte gett medgivande (Vetenskapsrådet, 2017). Respondenterna blev i informationsbrevet informerade om empirins användning samt att studien kommer finnas tillgänglig och öppen för allmänheten via Malmö Universitets databas för uppsatser. Informanterna ville vara anonyma i form av namn och arbetsplats.
35
7. Resultat och analys
I detta kapitel redovisas resultatet samt analysen av den insamlade empirin där intervjuerna resulterade i tre kategorier och fem subkategorier.
Ett tydliggörande av resultatet presenteras i tabell 2 vilken skapades utifrån de meningsbärande enheter som författarna identifierade i processen med den kvalitativa innehållsanalysen. Kategorierna belyser det manifesta innehållet i texten medan subkategorierna synliggör det underliggande, latenta budskapet (Graneheim & Lundman, 2004).
Resultatet presenteras utifrån kategorierna praktisk implementering, samarbetet
mellan sjukvården och friskvården samt utvecklingspotentialen för FaR-metoden där
empirin förklaras mer ingående under tillhörande subkategorier. Empirin redovisas i löpande text och citat från intervjuerna kommer att användas för att illustrera det som informanterna förmedlade och dessa benämns utifrån om de är förskrivare (F1= fysioterapeut, F2= sjuksköterska och F3= läkare) eller aktivitetsarrangörer (A1 och A2) i samband med tillhörande citat.
Tabell 2. Resultatöversikt med kategorier och tillhörande subkategorier.
Kategorier Subkategorier
Praktisk implementering ● Diagnos, aktivitetsnivå och motivation
● Patientcentrerat förhållningssätt ● En stöttande miljö
Samarbetet mellan sjukvården och
friskvården ● Kommunikation, riktlinjer och tidsbrist Utvecklingspotentialen för FaR-metoden ● Samarbete, tillgänglighet och
36
7.1 Praktisk implementering
I det första temat under intervjuerna samtalades det om den praktiska implementeringen av metoden. I samtalen framgick det vilka tillvägagångssätt förskrivarna använde för den praktiska implementeringen av FaR. Förskrivarna hade liknande berättelser kring hur upplägget ser ut och vilka patienter som är i störst behov av att få FaR. Att vara tydlig i sin ordination är något som framgick i alla samtal med förskrivare. Tydligheten i kombination med att vara stöttande i form av motiverande samtal är något som i allmänhet gynnar patienterna i längden. Förskrivarna menar på att en beteendeförändring måste ses som en pågående process och anpassas utifrån varje enskilt fall. Den transteoretiska modellen stödjer detta resonemang med de olika stadierna som en person befinner sig i under en beteendeförändring (Prochaska, Redding & Evers, 2002). Förskrivarna nämnde inte modellen vid namn utan resonerade omedvetet kring teorins innebörd.
¨Mitt arbete handlar om att ge förslag och rekommendationer för åtgärder utifrån behovet men i slutändan är det alltid patientens motivation och vilja som styr ¨ (F1).
Förskrivaren berättar att hennes arbetssätt handlar om att ge tydliga instruktioner och att vägleda och rådgiva patienten, dels i form av vilken aktivitet som skulle passa för patienten men också vilken dosering som anses vara mest förmånlig. Detta resonemang förankras i en viktig aspekt som handlar om att utforma en träningsplaneringen utifrån att dosen fysisk aktivitet ska vara anpassad efter individen för att framkalla en känslan av välbefinnande och motivation till uppgiften. Valet av aktiviteter och övningar ska leda till utveckling hos individen. Bristande utveckling och progression kan leda till att klienten tappar motivationen för uppgiften (FYSS, 2016).
¨Jag brukar försöka skriva just det här med vilken form av träning och dosering och så för att hjälpa patienten med det, jag tycker inte det är så självklart och så, och sen att de får instruktioner om hur de ska använda det och om hur de ska gå vidare och kanske kontaktar de som är anslutna till FaR¨ (F1).
Förskrivarens sätt att ordinera utgår från de fem grundkomponenter som FaR består av, enligt (Folkhälsomyndigheten, 2019). Det som oftast brister är uppföljning och utvärdering. Även osäkerheten kring om förskrivaren ska kontakta aktivitetsarrangörerna eller vice versa är också ett dilemma.
