Examensarbete i socialpsykiatri Malmö universitet
15 hp Hälsa och samhälle
Socialpsykiatriska programmet 205 06 Malmö Juni 2019
JÄMFÖRELSE MELLAN KBT OCH
FENOMENOLOGI
I SYNEN PÅ ÅTERHÄMTNING
MAX POON
PETER LJUNG
1
JÄMFÖRELSE MELLAN KBT OCH
FENOMENOLOGI
I SYNEN PÅ ÅTERHÄMTNING
MAX POON
PETER LJUNG
Poon, M & Ljung, P. Jämförelse mellan KBT och fenomenologi. I synen på återhämtning. Examensarbete i Socialpsykiatri 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt arbete, 2019.
ABSTRAKT
Syftet med denna studie är att jämföra KBT (kognitiv beteendeterapi) och fenomenologi ur ett återhämtningsinriktat perspektiv. Den mer klassiska synen gällande tillfrisknandet från psykisk ohälsa, kan ses i likställighet till att bli botad eller symptomfri. I opposition till denna syn betonas istället vikten, ur
perspektivet återhämtning, av att skapa ett nytt liv genom främst en värdefull social gemenskap. Därav utgör den professionelles förmåga, att stötta sin klient utifrån dennes individuella behov, en hörnsten inom återhämtning. KBT är relevant inom socialpsykiatri, då det är en väl implementerad behandlingsmetod. Den syftar främst till att uppnå en beteendeförändring hos klienten, exempelvis genom att förändra kognitiva tankemönster. Bortsett från KBT, utgör
fenomenologi en relevant del. Detta då fenomenologi är en erkänd filosofisk metod inom detta område, som skiljer sig i jämförelse med KBT då den ej utgår från en specifik metodologisk grund. Därav ligger intresset av att jämföra dessa inriktningar ur ett gemensamt fenomen, så som återhämtning. Denna jämförelse har resulterat i väsentliga skillnader mellan båda inriktningar. De skiljer sig främst åt gällande synen på den professionella rollen och dennes förhållningssätt, samt synen på mätbara framsteg. Ur ett fenomenologiskt perspektiv präglas den professionelles roll av dennes förmåga att förhålla sig följsam och neutral, i jämförelse med KBT som nästintill förespråkar en mer aktiv och engagerad professionell roll. Gällande klientens mätbara framsteg, skiljer sig det
fenomenologiska perspektivet i jämförelse med KBT, genom synen på framsteg som icke-synliga eller märkbara men trots det meningsfulla.
Nyckelord: Empati, fenomenologi, fenomenologisk attityd, KBT (Kognitiv
2
A COMPARISON BETWEEN CBT
AND PHENOMENOLOGY
THROUGH THE VISION OF RECOVERY
MAX POON
PETER LJUNG
Poon, M & Ljung, P. A comparison between CBT and Phenomenology. Through the vision of recovery. Degree project in Social psychiatry 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Social work 2019. ABSTRACT The aim of this study is to compare CBT (Cognitive behavioral therapy) and phenomenology through a recovery-oriented perspective. Recovery stands for an individual process, which can be seen in contrary to the more traditional view of being cured or symptom free, regarding mental illness. Instead of being cured for example, recovery emphasizes the process of constituting a new life, partially through a social community. A cornerstone in recovery is hence the practitioner’s ability to support its client, through her individual needs. CBT is relevant within the field of social psychiatry, since it is a well-implemented method of treatment. It mainly aims towards achieving a change of behavior, by addressing cognitive patterns. Phenomenology constitutes an acknowledged philosophical method in this field, but differs in the sense of not standing on a methodological base, as CBT. In this aspect lays the interest of comparing these methods through a common phenomenon, such as recovery. This comparison has resulted in a basic disparity between the two methods, predominantly regarding the view of the practitioner’s role and approach, as well as the perception of progress as measurable. The practitioner’s role, through a phenomenological perspective, features the ability to approach its client in a flexible and neutral manner, in opposition to a CBT-oriented practitioner, which advocates a more active and concerned approach. Regarding the clients progress as measurable, the
phenomenological standpoint differs in comparison to CBT, through the perception of progress as being partly non-visible or noticeable but despite that meaningful.
Keywords: CBT (Cognitive behavioral therapy), Empathy, phenomenological approach, phenomenology, recovery-oriented practice, recovery
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
Disposition ... 5
Syfte & Frågeställningar ... 6
BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING ... 7
Återhämtning ... 7
Kognitiv Beteende Terapi ... 8
Det första mötet ... 9
Allians ... 10
Empati ... 11
Praktik ... 13
Fenomenologi ... 14
Empati ... 16
Det första mötet ... 17
Social kontext ... 18 Praktik ... 18 METOD ... 21 Datainsamling ... 22 Dataanalys ... 23 DISKUSSION ... 25 Resultatdiskussion ... 25 Metoddiskussion ... 31 SLUTSATS ... 32 REFERENSER ... 33 ARBETSFÖRDELNING ... 35
4
INLEDNING
En behandlingsmetod som ofta används inom psykiatrin är KBT, främst då den har god evidens och därmed anses vara en tillförlitlig metod. Inom
socialpsykiatrin utgör den filosofiska metoden fenomenologi en väsentlig del, då den medför ett empatiskt bemötande och förhållningssätt. De båda metoderna skiljer sig avsevärt men är trots det, relevanta ur ett fenomenologiskt
återhämtningsinriktat perspektiv (Davidson et al. 2009). KBT är till stor del inriktad på klientens framsteg och resultat. Ambitionen är att förändra kognitiva mönster för att uppnå en beteendeförändring hos klienten. Därigenom följs särskilda terapeutiska verktyg och steg som syftar till att förändra klientens beteende. Fenomenologin är mindre instrumentell så till vida att metoden inte utgörs av bestämda steg eller dylikt. Snarare betonas vikten av mellanmänskliga relationer och ett fenomenologiskt bemötande. En relevant skillnad mellan fenomenologi och KBT blir således den professionelles utgångspunkt från antingen människan själv eller behandlingsmetoden. Ur ett återhämtningsinriktat perspektiv är det intressant att belysa hur inriktningarna kan jämföras och hur de skiljer sig åt, då de båda är relevanta inom återhämtning samt inom fältet
socialpsykiatri.
Oavsett praktisk inriktning, som KBT eller fenomenologi, är arbetet som berör dessa ofta utsatta individer ett komplext område. Det kan grunda sig i att psykisk ohälsa påverkar varje individ på ett unikt vis, därmed ligger utmaningen i att tillgodose varje individs unika behov med ett adekvat professionellt stöd. För att öka förutsättningarna för en sådan återhämtningsfrämjande vård, har det
exempelvis gjorts stora satsningar inom socialpsykiatrin. Vilket bidragit till en förändring inom den klassiska psykiatrin, gällande synen samt arbetet kring psykisk ohälsa. Denna förändring är till stor del grundad i ett
återhämtningsinriktat perspektiv som avser att försätta den professionelle utgångspunkten närmre klienten själv. Den professionelle bör, utifrån detta, förhålla sig följsam och empatisk för att tillgodose individens unika behov, detta är en av grundpelarna i ett återhämtningsfrämjande förhållningssätt (Davidson et al. 2009). Däremot skiljer sig till stor del synen på vad empati är mellan KBT och fenomenologi. Detta kan vidare resultera i skilda förhållningssätt och praktiska åtaganden. En grundläggande skillnad mellan inriktningarna kan vara synen på den professionelles roll, som antingen stödjande eller behandlande.
Enligt Topor (2005) innefattar ett återhämtningsfrämjande arbete ett professionellt stöd som baseras på individens styrkor, förmågor, personliga mål och ambitioner. Vad som anses återhämtande är till största del individuellt och kan därför inte bestämmas eller förutspås av den professionelle. Således kan alla stödjande insatser med fördel arbeta återhämtningsfrämjande, då klienten själv och dennes behov försätts i centrum. Många värderar detta förhållningssätt som det mest adekvata kring psykisk ohälsa just för att personen i fråga, värderas som experten i sin återhämtning, snarare än den professionelle. Hur skiljer sig då KBT och fenomenologi utifrån ett återhämtningsinriktat perspektiv?
Vi råder läsaren att ta följande i beaktning. Återhämtning kan ses ur flera perspektiv. Exempelvis kan återhämtning, ur ett rehabiliterande perspektiv, skildras som en process som syftar till att återställa den fysiska hälsan efter en
5
skada. I denna studie belyses återhämtning ur ett perspektiv som inspirerats av två erkända namn inom fältet, Alain Topor (Docent vid institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet) och Larry Davidson (PhD, professor i psykiatri vid Yale University). Davidson är även en erkänd fenomenolog vars syn på återhämtning är förenlig med Topors syn. En av anledningarna till att
återhämtning belyses ur detta perspektiv är då vi är eniga kring dess relevans samt att vi, till stor del, utgår från en fenomenologisk grund. Vidare kan ovanstående sättas i relation gällande jämförelsen mellan fenomenologi och KBT. Däremot har våra fenomenologiska ställningstaganden tagits i beaktning då vår ambition är att nyansera, snarare än att konstatera.
Disposition
I ett inledande skede introduceras läsaren till ämnet för denna studie. Inledningen berör inriktningarna KBT och fenomenologi, i relation till ett
återhämtningsinriktat perspektiv. Denna del avser att presentera huvudämnet som är jämförelseaspekten mellan båda inriktningarna.
Vidare presenteras bakgrunden. Bakgrunden ger en redogörelse för fenomenet återhämtning i syftet att bidra med en grundläggande kunskap inom området. Fokus ligger främst på det professionella arbetet samt den individuella processen som präglar fenomenet återhämtning. Vidare följer delarna KBT och
fenomenologi med syfte att skildra båda inriktningarna på ett övergripande vis, för att senare belysa utvalda delar ur ett återhämtningsinriktat perspektiv. För att tydliggöra relevanta delar inom både KBT och fenomenologi har bakgrunden indelats i rubriker. Exempel på rubriker är empati, det första mötet och praktik. Samtliga rubriker har valts ut då de anses vara relevanta och jämförbara inom området återhämtning. Rubrikerna är återkommande i de separata delarna för att tydliggöra innehållet utifrån studiens syfte. Vidare följer en metoddel som avser att redovisa tillvägagångssättet och databearbetningen för denna studie.
Studiens resultat samt diskussion presenteras under rubriken ANALYS. Då syftet med studien är att belysa en jämförelseaspekt, kan resultatet med fördel
presenteras i diskussionsform. Därmed följer resultatdiskussionen i direkt följd till metoddelen. Resultatdiskussionen följer en likvärdig struktur med samma rubriker som i bakgrunden. Detta har gjorts för att återigen tydliggöra skillnader mellan båda inriktningarna. Då största fokus ligger på att jämföra två metoder, är inte temat återhämtning lika förekommande. Därav avslutas resultatdiskussionen med en avslutande del som sammankopplar relevanta skillnader till ett
återhämtningsinriktat perspektiv. Vidare följer en metoddiskussion som belyser eventuella fördelar och nackdelar med vald metod.
Avslutningsvis presenteras eventuella utmaningar under vår arbetsprocess, samt en sammanfattning av vårt centrala resultat utifrån syfte och frågeställningar.
6
Syfte & Frågeställningar
Syftet med denna studie är att jämföra fenomenet återhämtning ur ett KBT-inriktat perspektiv kontra ett fenomenologiskt perspektiv.
• På vilket sätt kan KBT och fenomenologi visa sig vara värdefulla i ett
återhämtningsarbete?
• Hur skiljer de sig åt utifrån utvalda delar ur ett återhämtningsinriktat
7
BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING
Fenomenet återhämtning är en individuell och unik process. Återhämtning är en definition på den process som leder till ett återskapande av ett meningsfullt och produktivt liv enligt Davidson et al (2009). Ett av målen inom
återhämtningsrörelsen är att tillhandahålla, personer med psykisk ohälsa, relevanta delar som kan främja ett meningsfullt liv (Ibid). Vilka delar som är relevanta styrs av flera faktorer, både individuella och sociala, så som möjligheter, mål,
rättigheter, delaktighet etc. Dessa faktorer kan skilja sig beroende på inriktning, exempelvis KBT eller fenomenologi. Vi kommer att redogöra för en generell och övergripande beskrivning av KBT och fenomenologi, med särskilt fokus på teori, bemötande och praktik i relation till fenomenet återhämtning.
Återhämtning
Återhämtning är möjlig utifrån varje människas förutsättningar och
begränsningar. Topor (2005) och Davidson et al (2009) definierar återhämtning i motsättning till andra perspektiv som likställer återhämtning till att bli botad, frisk, färdigbehandlad etc. Topors (2005) syn på återhämtning kan belysas utifrån två perspektiv:
• Social återhämtning - Individen kan hantera eventuella symtom och
samtidigt ingå i en social kontext. Gällande vårdinsatser har personen en mer sporadisk, snarare än tvångsmässig, kontakt med vården, däremot är detta ingen försäkran om att personen mår bättre eller sämre.
• Total återhämtning - Innebär att individen ses som symtomfri och lever ett
socialt liv utan stöd- eller vårdinsatser.
Återhämtning är inte ett tillstånd utan är en individuell process som präglas av personliga värden, attityder, mål och känslor (Pilgrim & McCranie, 2013). Topor (2005) menar att syftet med återhämtningen är att skapa ett nytt liv som är mer hoppfullt och konstruktivt, snarare än att försöka återställa eller återskapa ett tidigare liv (Ibid). Det går inte att eliminera det som varit utan personen behöver gå vidare och lära sig att leva utifrån nya premisser (Ibid). När en människa intar en central roll i att konstruera sitt liv i relation till egna ambitioner, skaffar sig denne samtidigt makt över sitt eget liv (Ibid). Förutom den individuella delen av en återhämtningsprocess, utgör sociala faktorer en viktig del då de kan bidra till betydelsefulla känslor som delaktighet, gemenskap och acceptans.
Det finns flera teorier och aspekter som stärker vikten av ett liv som genererar dessa betydelsefulla känslor. En återhämtningsprocess kan till stor del ses utom individens personliga sfär, då den berör omgivningen och relationer, samt sker till stor del i ett socialt sammanhang (Davidson, 2018). Kort sagt påverkas en
människas sätt att se på sig själv och formandet av sin personlighet, genom andra individer i en social kontext (Ibid). Davidson (2018) menar att det inte kan finnas ett “jag” bortsett från att det finns minst ett “du” som tillsammans skapar ett “vi”. Borg (2011) lyfter att det alltid finns en specifik relation som utgör ett särskilt stöd för personen under sin återhämtning. Flera brukare berättar själva om någon anhörig eller utomstående som via ett kontinuerligt stöd varit avgörande i en lång
8
process (Ibid). Förutom enskilda relationer, beskriver Topor (2005) andra sociala miljöer, exempelvis brukarorganisationer, som avgörande utifrån från två
perspektiv. Brukarorganisationer har inte enbart utgjort ett tryggt forum som bidragit till en känsla av acceptans och gemenskap, men även ett forum för att kunna erbjuda sin hjälp till andra och därigenom hjälpa sig själv (Ibid). Då erfarenheter och stöd kan delas mellan flera personer, har känslan av att hjälpa andra visat sig vara både stärkande och betydelsefullt (Ibid). På detta vis blir processen inte enbart en individuell resa, utan berör även andra individer som tillsammans strävar mot att skapa ett hoppfullt och meningsfullt liv. Alltså kan sociala miljöer utmynna i ett stöd, men även utgöra en plattform för brukare att hjälpa varandra.
I det praktiska vårdarbetet behöver den professionelle se till vissa aspekter, så som vikten av sociala miljöer och relationer i omgivningen, som en väsentlig del i återhämtningen. Topor (2005) menar att detta kan tas i uttryck på olika sätt då ett behov både är situationsbundet och individuellt. Den professionelle behöver därför, enligt Davidson et al (2009) förhålla sig nyfiken, följsam och inkännande för att på bästa sätt tillgodose brukarens behov i situationen. På detta vis försätts denne i centrum vilket kan öka förutsättningarna för en god relation mellan de båda. Den professionelle är ansvarig för att genomföra en insats, på ett eller annat sätt, men behöver samtidigt förhålla sig till relevanta lagar och ramar. Däremot är det avgörande, oavsett ramverk, att den professionelle värderar klienten som expert på sig själv. Därigenom blir klienten den mest centrala delen i sin återhämtning.
Kognitiv Beteende Terapi
Kognitiv beteende terapi (KBT) är en populär och väl tillämpad evidensbaserad metod. Detta kan ses som ett resultat av många års utveckling och flera teorier (bl.a. inlärningsteorin, kognitiv teori och beteendeteori) som ligger till grund för dagens KBT (Melin, 2010). Kåver (2016), erkänd psykolog och psykoterapeut inom KBT, ser KBT som ett samlingsbegrepp för flera metoder med
gemensamma drag som tillsammans utgör en bred metod. Inom KBT läggs störst fokus på nutid (Melin, 2010) och terapin värdesätter tydliga och öppna
beskrivningar på de verktyg som används i det praktiska behandlingsarbetet (Kåver, 2016). Metoden bygger till stor del på insikten kring att förändringen av ett beteende är möjlig (Ibid). Antingen är beteenden inlärda och styrs av de
konsekvenser som följer (inlärningsteorin), eller tankar och känslor som bidrar till en beteendeyttring (kognitiv teori) (Ibid). Inlärningsteorin och kognitiv teori utgör grunden för KBT och de båda ska enligt Kåver (2016) ses som kompletterande snarare än konkurrerande. Melin (2010) lyfter att teoretiker kan vara oense gällande exempelvis förekomsten och frekvensen av ett beteende. Enligt Kåver (2016) finns det flera faktorer som bidrar till att ett beteende ökar eller minskar i frekvens. Oavsett teoretisk inriktning, är insikten om att en förändring av ett beteende, tankemönster och känsloregister är möjlig och utgör en väsentlig del inom KBT.
Kognitiv teori och inlärningsteori har båda relevanta beståndsdelar och utgör därför grunden inom KBT. Enkelt förklarat ses ett beteende utifrån
inlärningsteorin som konsekvensstyrt då beteendet lärs in via positiva, negativa eller obefintliga svar (Kåver, 2016). Ett beteende som styrs av dess konsekvenser
9
kan antingen öka eller minska i frekvens, utifrån upplevelsen av konsekvensen som antingen positiv, negativ eller obefintlig (Kåver, 2016). Exempelvis är ett barn mer eller mindre benägen till att skrika och tjata efter godis i mataffären, utifrån hur beteendet både blir eller har blivit förstärkt och belönat. Den
beteendemässiga inlärningen kan ske på flera vis och innefattar flera faktorer och aspekter, så som betingade och obetingade stimulis, operant- och respondent inlärning etc. Däremot avser vi inte att belysa teorin och dennes beståndsdelar på ett ingående vis i denna studie. Till skillnad från inlärningsteorin ser den kognitiva teorin på tankar och känslor som grunden till ett beteende (Kåver, 2016). Enligt Perris (2003), docent och professor i psykiatri, skapar kognitioner ett inre filter som vidare påverkar en människas sätt att se och tolka stimulis och händelser. Vissa felaktiga tankemönster, som att utgå från det värsta i varje situation,
påverkar ett beteende. Utgår en person från det värsta, kan exempelvis en oskyldig blick tolkas som fientlig och därmed skapa känslan av att bli utmanad, som
slutligen kan leda till en beteendeyttring. Målet med den kognitiva terapin är att hjälpa en person att nå en insikt kring kognitiva funktioner och processer enligt Ragnar (2009), läkare och specialist inom psykiatri. Denna insikt kan tydliggöra och öka förståelsen kring hur tankar och känslor kan påverka en individs
beteenden (Perris, 2003). Melin (2010) förklarar att kognitiva funktioner och processer, tydliggörs via kartläggningar kring känslor och tankars påverkan på ett visst beteende. Denna kartläggning är viktig då den kan rusta klienten inför
framtiden, samt höja insikten kring den kognitiva inverkan på beteenden. Förutom yttre beteenden (som är synliga och observerbara) värderas därför kognitiva funktioner som ett beteende inom KBT (Kåver, 2016).
Både kognitiv- och inlärningsteori utgör en avgörande del för dagens KBT och ligger till grund för de flesta terapeutiska verktyg som präglar denna terapimetod. KBT syftar till att bistå klienten i ett beteendemässigt och kognitivt
förändringsarbete, med fokus på verktyg och färdigheter som kan användas i det vardagliga livet. Exempelvis utgör mentalisering en väsentlig del inom KBT, då den innefattar förmågan att resonera kring vad som gör att klienten själv, eller andra individer, agerar eller reagerar på ett visst sätt (Kåver, 2016). En stor del av terapin innefattar att öka klientens insikt kring hur kognitioner kan ligga till grund för- samt påverka särskilda beteenden, därav kan mentalisering även visa sig värdefullt i detta insiktsarbete.
Det första mötet
Likt andra terapiformer värderas det första mötet högt då det kan vara avgörande för det framtida återhämtningsarbetet. Det första mötet är starten för ett
återhämtningsarbete och inledningen på en terapeutisk allians mellan klient och terapeut. Vanligtvis informeras klienten vid första mötet angående tidsplanen och tillvägagångssättet gällande det praktiska och kliniska arbetet (Perris, 2003). Terapin ska i största möjliga mån baseras på klientens egna mål och förväntningar (Ibid). Redan i det första mötet påbörjas arbetet gällande klientens problematik, genom att exempelvis kategorisera och belysa problembeteenden som antingen inlärda eller kognitiva (Wisung, 2010). Perris (2003) menar att denna
kategorisering är en viktig del då terapeuten kan förklara förekomsten av ett visst beteende och därigenom höja klientens insikt gällande sin problematik. Inom KBT har majoriteten av klienter sökt hjälp på egen hand, vilket kan ses som en nivå av självinsikt. I mötet kan det vara positivt att belysa detta, då klientens
10
eventuella motstånd under kartläggningen kan minska, genom att klienten blir förstärkt som en aktiv och insiktsfull individ.
Det är av stor vikt att en klient känner trygghet och tillit gentemot terapeuten då en stor del av arbetet inom KBT kräver ett aktivt engagemang. KBT-terapeuten bär huvudansvaret kring utformandet av en individuell terapi, däremot betonar Perris (2003) att klientens roll och deltagande alltid är den mest avgörande faktorn. Ragnar (2009) menar att ett möte inom KBT är motsatsen till den
klassiska bilden, där klienten är den som är aktiv och terapeuten är den som sitter tyst och lyssnar. En välfungerande KBT-session innefattar två parter som är lika aktiva i både tal och skrift (Ibid). Ett aktivt deltagande kan innebära ett drivande engagemang kring reflektioner, idéer och tankar i relation till terapin, vilket kan bredda terapin och tydliggöra värdefulla aspekter (Ibid). Genom att klienten ges utrymme att aktivt deltaga och påverka sin terapi förmedlas synen på klienten som kompetent och värdefull (Ibid). Därigenom kan klientens tro och syn på sig själv stärkas, genom att denne ges mandat till att inta en aktiv roll i sin behandling. Att klienten ges utrymme och mandat för att inta positionen som experten inom sin återhämtning, är en avgörande del i en återhämtningsprocess. Däremot lyfter Ragnar (2009) denna aspekt inom en terapikontext och inte ur ett
återhämtningsinriktat perspektiv. Samtidigt belyses värdet av att ge klienten tillräckligt stort utrymme och mandat för att inta den centrala positionen i sitt fall, ur båda perspektiv.
Allians
Även om KBT är en bred och välstrukturerad metod, är det mindre troligt att alla terapeuter arbetar identiskt, däremot menar Kåver (2016) att en god
behandlingsallians alltid värdesätts. Detta resulterar i att bemötandet utgör en avgörande faktor. Enligt Kåver (2011) syftar en god allians, till en relation mellan terapeut och klient, som präglas av trygghet och tillit. Terapeuten har möjlighet att påbörja denna allians redan från första kontakt med klienten (Ibid). Kåver (2011) ser på skapandet av en terapeutisk allians som en process som påverkas av flera faktorer så som, bemötande, personkemi, klientens mål, enighet kring terapins utformande och praktik. Perris (2003) ser på denna process som en balansgång, är terapeuten exempelvis för intensiv, positiv, varm etc. kan det ha en negativ effekt på den terapeutiska relationen. Detta då terapeutens förhållningssätt kan uppfattas som utmanande och opersonligt utifrån klients perspektiv. Westbrook et al (2011) lyfter en snarlik aspekt kring terapeutens balans gällande konfrontationen av klientens kognitioner och tankefel. Förhåller sig terapeuten för intensiv och direkt i denna konfrontation, riskerar hon att uppfattas som okänslig och icke-empatisk (Ibid).
Vidare lyfter både Perris (2003) och Kåver (2011) väsentliga komponenter som präglar en god allians. Några av de komponenter som betonas är:
• Känslomässigt positiv bindning - En känslomässig bindning innebär att
terapeut och klient, tillsammans lyckas skapa en positiv känsla i relationen och i terapiarbetet. Enligt Kåver (2011) nås detta genom att vara
närvarande och fokusera på klientens friska och funktionella faktorer. Detta kan resultera i en förhöjd känsla av värme och sympati för klienten (Ibid).
11
• Trygghet och tillit - Kåver (2011) belyser empati och välvillighet som
bidragande faktorer till trygghet och tillit. Skulle klienten känna sig otrygg eller sakna känslan av tillit för terapeuten, har detta en negativ inverkan på terapin (Westbrook et al. 2011). Perris (2003) lyfter känslan av tillit till terapeuten som avgörande för att klienten ska kunna uttrycka sig fritt och samtidigt känna en trygghet i att terapeuten kan hantera dessa uttryck.
• Samsyn - En avgörande faktor för en god allians och terapi innefattar en
samsyn mellan klient och terapeut gällande mål, förändringsområden, förutsättningar etc. (Kåver, 2011). Terapeuten ansvarar för att motivera och informera klienten om vad som krävs i det individuella terapiarbetet, många gånger är inte klienten medveten om detta eller beredd på
konsekvenser under terapins gång (Ibid).
Essensen i en allians präglas av en god kommunikation mellan terapeut och klient (Kåver, 2011). Förutom den verbala delen i denna kommunikation, ses den kroppsliga kommunikationen (ögonkontakt, tonläge, kroppshållning etc.) som särskilt betydelsefull, då den kan avgöra på vilket sätt klienten uppfattar
terapeuten och stämningen som antingen trygg eller fientlig (Perris, 2003). Både Kåver (2011) och Perris (2003) belyser skapandet av en god allians som en process, som påverkas av flera faktorer. Kåver (2016) lyfter att en stor del av arbetet för en god allians, innefattar terapeutens förmåga att tolka och närvara till klientens kroppsspråk och känslor. Perris (2003) belyser vikten av att vara närvarande men samtidigt uppmärksam på vad klientens uttryck grundar sig i. Är ett uttryck inte förankrat i verkligheten, krävs ett mått av skepticism, snarare än följsamhet, från terapeutens sida (Ibid). Terapeuten ansvarar för att ge klienten rätt förutsättningar under terapin, men bär samtidigt ett lika stort ansvar i att skapa och bidra till en god relation.
Empati
Empati är en viktig del i allt arbete som innefattar människor i en utsatt position. Ambitionen för de flesta terapeuter är att närma sig en förståelse kring klientens situation, tankar och känslor. Empati utgör grunden för en god relation mellan klient och terapeut då det kan bidra till att klienten känner sig förstådd (Perris, 2003). Enligt Kåver (2011) är empati en viktig faktor då människan har ett behov av att bli lyssnad på, accepterad och förstådd. Hon ser empati som en förmåga att leva sig in i klientens verklighet och se världen utifrån klientens ögon (Kåver, 2016). Detta möjliggörs när terapeuten ges tillgång till klientens upplevelser och erfarenheter (Ibid). I processen lär terapeuten känna sin klient och kan därigenom förstå samt leva sig in i dennes problematik och beteende (Ibid). Enligt Kåver (2016) är det på detta sätt empati skapas. Perris (2003) hävdar starkt att empati kan likställas med förmågan att ”gå in” i klientens känslomässiga sfär och därigenom nå en förståelse för klientens svar på känslor, upplevelser och händelser. Till skillnad från andra terapiformer som förespråkar ett mer neutralt förhållningssätt, kan en terapeut med fördel uppvisa förmågan att delta i klientens känslor (Ibid). Terapeuten kan förmedla känslan av förståelse genom att återge en korrekt tolkning av klientens uttryck (Ibid). Vidare kan en sådan tolkning
möjliggöra för terapeuten att se meningen och syftet med ett dysfunktionellt beteende (Ibid). Har klienten upplevt ett trauma, exempelvis blivit sexuellt utnyttjad som barn, kan detta då ses som en bidragande faktor till att klienten har problem med missbruk och relationer.
12
Kåver (2016) belyser skillnaden på sympati och empati. Sympati kan likställas med en positiv känsla för klienten som uppstår när terapeuten är inkännande i enlighet med klienten, kontra empati som innefattar förmågan att se världen utifrån klientens ögon (Ibid). Westbrook et al (2011) ser på ett empatiskt förhållningssätt ur ett annat perspektiv. Snarare än att förutsätta eller anta att förståelse är möjlig, betonas vikten av att vara nyfiken och öppen gentemot klientens uttryck. Ett sätt att vara empatisk är genom att “gå bredvid” sin klient, ställa öppna frågor och vara genuint intresserad av svaren (Ibid). Målet är att skapa en terapikontext som präglas av värme, förståelse, välvilja och acceptans (Ibid). Oavsett ur vilket perspektiv en terapeut väljer att se på empati, anser nog de flesta att viljan att förstå sin klient är en stor drivkraft och något som kan vara avgörande i relationsskapandet.
När en klient möts av ett genuint intresse och nyfikenhet kring upplevelser och erfarenheter från terapeutens sida, kan känslan av välvilja skapas. Samtidigt kan ett terapiarbete vara påfrestande då det ofta innefattar att möta personliga rädslor och känsloladdade händelser. Ett alternativt sätt att visa välvilja är genom Kåvers (2011) sätt att se på en empatisk konfrontation. En empatisk konfrontation sker oftast via exponering (att försätta klienten närmare en känsloladdad faktor) och praktisk övning (Ibid). Exponeringen görs successivt och ökar i nivå över tid, exempelvis kan en klient med fobi för folksamlingar uppmanas till att gå på en konsert eller liknande. Denna typ av konfrontation kan vara påfrestande men samtidigt resultera i en känsla av hopp, då klienten ses som kapabel till att hantera en viss typ av exponering (Ibid). Vidare kan relationen mellan klient och terapeut stärkas genom terapeutens förmåga att förhålla sig empatiskt gentemot klienten i denna situation (Ibid). En svår men viktig del i ett empatiskt förhållningssätt är terapeutens förmåga att sortera och kategorisera klientens uttryck och
ståndpunkter (Perris, 2003). Perris (2003) förklarar att terapeuten riskerar en total acceptans av klientens ståndpunkter, om denne avstår från att kategorisera dem som antingen verklighetsnära eller grundade i förvrängda tankemönster.
Westbrook et al (2011) lyfter samma dilemma men beskriver det som en
balansgång mellan att närvara och visa ett intresse för klientens uttryck, med ett visst mått av skepticism gentemot förvrängda tankar och upplevelser. Intar inte terapeuten en grad skepticism gällande klientens uttryck, kan det bli svårt att problematisera och tydliggöra oönskade tankemönster och ståndpunkter för klienten. Däremot motsäger Westbrook et al (2011) sig själva utifrån deras syn på ett empatiskt förhållningssätt som innefattar att vara följsam, då skepticism och följsamhet kan ses som varandras motpoler. Möts klienten av skepticism gällande sitt uttryck kan det uppfattas som ett ifrågasättande eller tvivelaktigt mottagande av detta. En slutsats kan vara att utövare kan ha skilda meningar kring vad empati och ett empatiskt förhållningssätt innebär. Hasson & Schwarz (2017) lyfter att empati handlar om att exempelvis nå människan bakom en sjukdom, snarare än att försöka känna, överta eller ta del av klientens känslor och upplevelser. Empati präglas därmed av närvaro och följsamhet och innebär inte att terapeuten följer den mer klassiska synen på empati (Englander, 2018), som innebär att terapeuten drar slutsatser utifrån klientens uttryck, spegla/imitera klientens mående eller överta dennes erfarenheter (Hasson & Schwarz, 2017). I ett
återhämtningsfrämjande arbete är empati en väsentlig del då det möjliggör att både se till och följa klientens uttryck och upplevelser, ur en mer neutral utgångspunkt, som inte präglas av den klassiska synen på empati.
13
Praktik
Terapeuten ansvara för att utforma en behandlingsplan med lämpliga praktiska moment som ger klienten de bästa förutsättningarna att lyckas uppnå sina mål. Återhämtningsprocessen bygger till stor del på klientens egna mål och är därför en central del inom KBT. Vanligtvis ligger ett stort fokus på klientens framsteg inom KBT då bekräftelsen och känslan av att lyckas kan bidra till en ökad motivation (Ragnar, 2009). Förstärks klienten i sin process, genom exempelvis en positiv respons från dennes omgivning, kan det öka motivationen till att fortsätta sin återhämtning. För att bibehålla en sund inställning till terapin är det viktigt att klienten är medveten om att beteendemässiga framsteg oftast sker successivt och över tid (Ragnar, 2009). Ett vanligt sätt att mäta och belysa klientens framsteg är via relevanta beståndsdelar i terapiarbetet så som rollspel, hemuppgifter och återkoppling från anhöriga.
Kåver (2016) beskriver rollspel som ett effektivt sätt att identifiera negativa tankar och färdighetsbrister samt öva på- och lära sig interpersonella färdigheter.
Rollspel kan därmed vara ett effektivt sätt att stärka en persons självkänsla och förbättra relationer (Ibid). Målet med ett rollspel är att styra klienten närmre sitt egna mål och öva på relevanta färdigheter för att bättre hantera motgångar och svårigheter i det vardagliga livet. Borell & Stenmark (2010) nämner att rollspel också används för att utforma teman på hemuppgifter. Hemuppgifter har en stor betydelse för resultatet av terapin och görs ofta tillsammans med terapeuten eller anhöriga (Ibid). En hemuppgift syftar till att ge klienten möjligheten att öva på en färdighet i sin vardag och därmed överföra terapin bortom behandlingssessioner (Goldstein et al. 2004). Genom att informera och involvera anhöriga gällande hemuppgifter, ökar klientens förutsättningar för att lyckas då omgivningen är delaktiga och insatta i behandlingen (Ibid). Klientens omgivning blir därför en väsentlig del i strävan mot att bibehålla ett nytt beteende i sitt vardagliga liv (Kåver, 2016). Har klienten fått en hemuppgift som innefattar träning av en social färdighet, är det avgörande att denne blir förstärkt och uppmuntrad i detta för att beteendet ska fortgå (Ibid). Blir klienten aldrig förstärkt av sin omgivning eller till och med bestraffad gällande ett beteende, ställs den professionelle inför en ojämn kamp för sin klient vilket försvårar en lyckad behandling (Ibid). Klienten
tillbringar en begränsad till tillsammans med terapeuten, i jämförelse med sin omgivning. Därav kan responsen från klientens omgivning väga tungt och kan antingen främja eller hämma klientens behandling. Goldstein et al (2004) lyfter ett prosocialt sammanhang, likt brukarorganisationer och sportföreningar, som en väsentlig del för att både öva på sociala färdigheter och dra lärdomar från en socialt fungerande konstellation. Vidare kan möjligheten att knyta värdefulla sociala relationer förbättras genom att ingå i sociala nätverk som främjar
delaktighet och engagemang (Ibid). Den sociala kontexten utgör en väsentlig del i ett återhämtningsarbete då social uppmuntran och bekräftelse kan stärka klientens känsla av framsteg. Även om den sociala kontexten ses som en viktig del värderas klienten alltid som den mest centrala delen i sin återhämtning.
För att ge klienten de bästa förutsättningarna för att nå sina mål och vara framgångsrik i sitt terapiarbete, förespråkas användandet av en agenda eller ett schema. En agenda är ett vanligt verktyg inom KBT. Den syftar till att strukturera och organisera klientens vardag, genom att exempelvis tydliggöra klientens rutiner och antaganden för dagen, och därmed främja ett regelbundet terapiarbete (Ragnar, 2009). Genom en tydlig struktur och organisering av klientens dagliga antaganden, är förhoppningen att detta schema följs vilket då resulterar i att
14
klientens terapi fortgår i vardagen och inte enbart inom behandlingstillfället (Ibid). Ragnar (2009) lyfter att klienter kan ha svårt att utföra sitt terapiarbete och istället förhålla sig passiva i sin terapi i väntan på förändring och motivation. Agendan är ämnad att motverka passivitet och istället främja aktivitet. Både klient och terapeut är aktiva kring agendans struktur och innehåll, vilket kan öka
klientens motivation till sin terapi, då denne ges möjlighet till delaktighet i detta utformande (Ragnar, 2009). Agendan följs upp kontinuerligt och är ett bra tillfälle, för terapeuten att belysa och återkoppla framsteg, motgångar och
utvecklingsområden (Ibid). Följs agendan kontinuerligt och samtidigt genererar en positiv upplevelse kring en strukturerad vardag, kan den utgöra ett väsentligt verktyg i klientens återhämtning.
En KBT-inriktad behandlingsinsats är tidsbegränsad och innebär därför att varje framsteg och uppnått mål är ett steg närmare slutet av terapin. Terapin har från start syftat till att ge klienten rätt förutsättningar för att lära in och öva på
relevanta färdigheter, för att exempelvis bättre hantera motgångar och svårigheter i vardagen. Ledley et al (2006) lyfter vikten av att klienten successivt intar
positionen som sin egen terapeut. De menar att klienten behöver återta kontrollen över sitt liv genom att vara aktiv i sin återhämtning och ha tillit till sig själv samt sin egen förmåga att hantera livet på bästa sätt (Ibid). Genom att inta en mer aktiv roll och ta ett större ansvar i slutet av terapin, kan klienten bli mer bekväm i det individuella arbetet och därigenom inta en mer aktiv roll i det vardagliga livet (Ibid). Terapeuten har som ambition att främja klientens egenansvar genom att utveckla och stärka klientens roll, som självständig och aktiv i sitt beslutstagande (Ibid). Egenansvar och ett självständigt beslutstagande är två avgörande faktorer i en återhämtningsprocess. Klienten behöver ha tillit sin egen förmåga att fatta beslut och vara trygg i rollen som den mest avgörande personen i sin
återhämtning.
I det självständiga arbetet är det viktigt att klienten inte ställer för höga krav på sig själv, exempelvis genom att sträva efter total perfektion. En västenlig faktor kring klientens återhämtning är klientens självinsikt och förmåga att acceptera särskilt svårföränderliga beteenden. Denna insikt kan bidra till en känsla av lugn och trygghet, då den kan minska behovet av att uppnå total perfektion (Ragnar, 2009). Ragnar (2009) och Kåver (2016) belyser båda acceptans som en viktig faktor för framtiden efter avslutad terapi. Det är positivt för klientens framtid och
återhämtning om denne kan acceptera de delar som i situationen kan upplevas nästintill omöjliga att förändra (Ragnar, 2009). Detta då fokus istället kan riktas mot nåbara förändringsområden, exempelvis mindre mål eller delmål, som klienten anser relevanta (Ragnar, 2009). Med fokus på delmål eller mer lätthanterliga förändringar, kan klienten förbättra sina förutsättningar för att lyckas. Som tidigare nämnt kan känslan av att lyckas resultera i en stärkt tro på sig själv, vilket kan öka motivationen att bibehålla den energi som krävs av klienten att vara aktiv i sin återhämtningsprocess.
Fenomenologi
Det fenomenologiska området är brett och kan användas som en teori, ett förhållningssätt, en forskningsmetod etc. Ett fenomenologiskt förhållningssätt eller samtal, betonar vikten av att förbehållslöst närvara till en klients unika uttryck. Husserl är en av de mest erkända personerna inom området och både Davidsons samt Englanders arbete, baseras till stor del på Husserl. Husserl var
15
den främste förespråkaren för den fenomenologiska reduktionen, vilket kan ses som ett förhållningssätt i mötet mellan två individer (Davidson, 1988). Enkelt förklarat innefattar detta förhållningssätt att mottagaren (för att bättre närvara till en individs unika uttryck) parantessätter sin förkunskap, värderingar, erfarenheter och dylikt (Ibid). Denna reduktion är en av huvudpelarna inom fenomenologin, däremot existerar skilda termer gällande detta förhållningssätt, exempelvis benämner Englander (2012) denna reduktion som en transcendental
fenomenologisk attityd. Davidson (2018) menar att detta förhållningssätt kan bidra till en ökad följsamhet och närvaro kring en individs unika uttryck. Vidare kan detta bidra till en mer öppen tolkning och en viss nivå av förståelse, då personliga värden åsidosätts, vilket försätter en individs unika uttryck i fokus (Ibid). Då majoriteten av kontakt mellan klient och terapeut sker i mötet, värderas denna följsamhet som en väsentlig del i en återhämtningsprocess, inte enbart ur ett fenomenologiskt perspektiv (Davidson et al. 2009). Davidson (2018) ser mötet som ett gemensamt forum och en neutral plattform, där klient och terapeut kan mötas utifrån samma premisser och lika villkor. Exempelvis kan en läkare möta en patient som en medmänniska, alltså en människa som delar samma livsvärld som patienten, genom att parantessätta personliga värden etc. På så vis kan den relationella gränsen, som kan uppstå om läkaren istället bemöter patienten i sin yrkesroll, minska vilket försätter patient och läkare närmre varandra. Mötet mellan klient och terapeut kan därmed vara ett forum som möjliggör empati och en djupare relation mellan båda parter.
Det finns olika sätt en terapeut kan närvara till en klients uttryck, som tidigare nämnt, värdesätter många fenomenologer ett fenomenologiskt förhållningssätt för att på bästa sätt närma sig kärnan i ett uttryck. Det första steget mot ett
fenomenologiskt förhållningssätt är att få kunskap kring en transcendental fenomenologisk attityd, enligt Englander (2012) (PhD Psychology, docent vid Malmö Universitet). Denna attityd eller utgångspunkt nås, enkelt förklarat, genom en fenomenologisk reduktion och Epoché. En fenomenologisk reduktion innebär att terapeuten avstår från att placera eller kategorisera ett uttryck, exempelvis genom att koppla detta till teori eller sin förkunskap (Ibid). Epochén syftar till att parantessätta sin förkunskap och förutsättningslöst bemöta individen och dennes uttryck (Ibid). På så sätt bidrar ett fenomenologiskt förhållningssätt till empati, då en individs uttryck både ses och uppfattas utifrån personen själv och inte
mottagaren (Ibid). Skulle den professionelle exempelvis försöka dra slutsatser utifrån personlig erfarenhet eller tolkning, riskerar personens uttryck att sättas i närmre relation till mottagaren snarare än källan, alltså individen själv (Englander, 2018). Englander (2012) har skrivit mycket om fenomenet empati och förklarar, som tidigare nämnts, att det finns skilda uppfattningar om vad det innebär. Däremot är de flesta fenomenologer eniga om att empati är något som kräver en riktadhet (intentionalitet) gentemot en persons uttryck. Englander (2012) menar att empati kan misstolkas för sympati, det vill säga viljan av att hjälpa till, vara snäll etc. och kan då krocka med det fenomenologiska synsättet av empati som mer handlar om att vara riktad mot- och försöka förstå en persons uttryck. Många fenomenologer menar att empati är möjligt även om uttrycket är okänt för
mottagaren, Davidson (2018) lyfter att en viss nivå av empati är möjlig enbart genom det faktum att vi är människor som delar samma livsvärld. Samtidigt förklarar han att en terapeut aldrig kan förstå en klients uttryck till fullo, då upplevelser och erfarenheter är individuella samt unika (Ibid). Davidson (2018) anser att utgångspunkten för empati och mötet mellan terapeut och klient, med fördel kan utgå från människors likheter snarare än olikheter.
16
Empati
I en återhämtningsprocess är det av stor vikt att den professionelle kan närma sig en förståelse för det klienten uttrycker och upplever. Trots skilda tolkningar och teorier kring vad empati är och hur det kan uppnås, är de flesta fenomenologer eniga om att empati kräver intentionalitet (en riktadhet) gentemot en klients upplevelse och uttryck (Englander, 2012). Englander (2018) förklarar att empati handlar om att vara närvarande till nuet och riktad gentemot en person samt dennes uttryck. Ofta påverkas den professionelles närvaro och förmåga att lyssna på klientens uttryck, av inre tankar kring lösningar eller dylikt, gällande det klienten uttrycker och upplever (Ibid). Det problematiska med detta är att klientens uttryck i mötet kan bortses från till viss del, då den professionelle samtidigt som hon lyssnar, också är aktiv i sina egna tankar kring klientens uttryck (Ibid). Därav försvagas den professionelles närvaro och
uppfattningsförmåga då hon är fokuserad på egna tankar och klientens uttryck samtidigt. Förutom närvaro och intentionalitet, gällande empati, belyser Englander (2018) den sociala uppfattningen kontra reaktionen av ett uttryck. Mottagarens uppfattning av en persons uttryck sätts i relation samt utgår från själva personen i fråga, till skillnad från en reaktion, på det givna uttrycket som istället utgår närmare mottagaren (Ibid). Uppfattas exempelvis en klient som nöjd och tillfreds över att ha tagit ett återfall, bör den professionelle närvara till detta uttryck, istället för att väga in sin egen reaktion som kan innefatta en oro för sin klient. Ur ett perspektiv kan detta vara motsatsen till empati. Englander (2018) menar att empati som baseras på en reaktion, resulterar i att tolkningen av ett uttryck försätts längre från personens egen upplevelse, och istället närmare mottagarens. Ligger tonvikten på den professionelles intentionalitet gentemot en klients uttryck, snarare än på den professionelles egna föreställningar eller
reaktioner på ett uttryck, ökar möjligheten för empati. Därav betonas vikten av ett fenomenologiskt förhållningssätt gällande empati, då detta främjar en mer neutral närvaro och uppfattning av ett uttryck.
Som tidigare nämnts kan en fenomenologisk-/empatisk reduktion vara ett förhållningssätt och ett verktyg som möjliggör en nivå av empati. Snarare än att födas med denna förmåga (att parantessätta en förgivettagen bild av världen, förkunskap, värderingar etc.) menar Englander (2012) att detta går att lära in. Exempelvis har Englander (2012) implementerat empatiträning för studenter inom psykiatri på Malmö universitet, för att främja en fenomenologisk attityd i det praktiska arbetet. Davidson (2018) och Henriksen (2018) lyfter att det inte går att förstå en människas livssituation fullt ut, däremot kan den professionelle utveckla en förmåga att närma sig empati. Enligt Davidson (2018) är en viss nivå av empati nåbar enbart utifrån premissen att alla människor delar samma livsvärld, och är aktiva medlemmar i skapandet av denna värld. Genom att utgå från denna premiss kan människor närma sig varandra då utgångspunkten ligger i människans likheter snarare än olikheter, och därigenom skapas en empatisk plattform (Ibid). För att möjliggöra denna utgångspunkt behöver den professionelle parantessätta vissa värden som hon tar för givet, det vill säga värden som skapats genom exempelvis samhällen och sociala normer (Ibid). Den centrala aspekten inom denna premiss är att alla människor präglas av olika miljöer som vidare påverkar samt formar en människa, därför behöver den professionelle åsidosätta sin egen erfarenhet etc. (Ibid). Detta för att bemöta en individ och dennes uttryck utifrån en mer neutral grund som inte färgas av den professionelles förkunskap (Ibid). Denna
17
fenomenologisk attityd främjas därför möjligheten att nå empati i det mellanmänskliga mötet.
Det första mötet
Fenomenologer är främst intresserade av ett fenomen och på vilket sätt detta delas med andra människor. I en återhämtningsprocess värderas personen som en expert på sig själv och personens egna önskemål, ambitioner, framtidsplaner etc. ska följas i största möjliga mån. I mötet mellan terapeut och klient är det viktigt att den professionelle kan bemöta klienten på ett sätt som präglas av nyfikenhet, närvaro, empati och öppenhet. Englander (2018) lyfter vikten av att vara närvarande till nuet i ett möte. Den professionelle bör inta en fenomenologisk attityd (som nämnts tidigare) för att närvara till ett fenomen, som ges via ett uttryck, utan att påverkas av förkunskap, tidigare erfarenheter, värderingar etc. (Ibid). När en terapeut använder denna attityd som ett verktyg i mötet med klienten, kan terapeuten förhålla sig följsam och riktad mot det klienten uttrycker och därigenom uppnå en nivå av empati (Ibid). Mötet är alltså ett forum som möjliggör empati genom att terapeuten intar en fenomenologisk attityd och är riktad mot ett uttryck. Denna riktadhet i kombination med en fenomenologisk attityd, kan framhäva det som är äkta och personligt i ett uttryck. Detta då
terapeuten bortser från förgivettagen kunskap samt erfarenhet och istället granskar ett fenomen som något personligt och unikt. Även om både professionell och klient exempelvis erfarit händelser som kan tyckas vara identiska, som feber eller depression, kan ingen av dem ta för givet att de delat samma upplevelse.
Det kan tyckas orimligt att ständigt utgå från en fenomenologisk attityd i varje möte mellan professionell och klient. Det kan med fördel ses som ett praktiskt verktyg, snarare än en ständig attityd, som den professionelle kan tillgå vid behov. Englander (2018) lyfter detta förhållningssätt som ett komplement inom alla områden som berör vård och återhämtning. Syftet med empatiträning för studenter är att implementera en fenomenologisk attityd i praktiken (Englander, 2012). Både Englander (2018) och Davidson (2018) lyfter däremot att det inte går att nå en full förståelse för hur en människa tänker eller känner. Englander (2018) ser på det mellanmänskliga mötet som det huvudsakliga forumet för empati mellan två individer. Snarare än att värdera mötet som ett forum för empati, menar Davidson (2018) att mötet utgör en plattform där klient och terapeut möts på en gemensam grund. Utgångspunkten ligger främst i att begrunda och empatiskt möta en klient utifrån mänskliga likheter snarare än olikheter (Davidson, 2018). På detta sätt skiljer sig Englanders (2018) och Davidsons (2018) utgångspunkt gällande empati och dess förutsättningar. Den främsta källan för empati är genom en
fenomenologisk attityd i det mellanmänskliga mötet (Englander, 2018), kontra att se till människan som lika utifrån en delad livsvärld. Davidson (2018) lyfter att alla människor delar samma värld men att den uppfattas och begrundas på olika sätt, beroende på den kultur eller sociala kontext som format och påverkat en individ (Ibid). Exempelvis kan förgivettagna ting, som ett matbord, uppfattas olika eller utgöra olika funktioner beroende på geografiska och kulturella
skillnader. Huruvida dessa uppfattningar är lika eller olika är oviktigt, då empati inte är kopplat till varken en samstämmig syn eller igenkänning av det en person uttrycker, snarare värderas processen som leder till denna uppfattning som det intressanta enligt Davidson (2018). Både Englanders (2018) och Davidsons (2018) perspektiv möjliggör empati och stärker förutsättningarna för detta. Även om de har något skilda perspektiv gällande utgångspunkten för empati, ses mötet
18
mellan två personer som en förutsättning till att nå empati. Empati är ett socialt delat fenomen och kräver därför mellanmänsklig interaktion.
Social kontext
Ur ett fenomenologiskt perspektiv utgör den sociala kontexten en väsentlig del i en återhämtningsprocess. De flesta människor har ett behov av att tillhöra en gemenskap och samtidigt värderas som en värdig och bidragande medborgare. Redan från den stund en människa föds in i ett samhälle påbörjas utvecklingen av de fundamentala grunder som präglar alla människor (Davidson, 2018). En människa föds, uppfostras och utgör en aktiv roll i ett samhälle vilket resulterar i särskilda behov, så som gemenskap och social tillhörighet, som inte kan bortses från eller förminskas (Ibid). Utifrån premissen att alla människor tillhör och delar samma värld, ligger ett grundantagande kring människans behov av en
betydelsefull social tillhörighet (Ibid). En återhämtningsprocess är i högsta grad en individuell resa, dock innebär inte detta att personen är ensam i sin
återhämtning (Ibid). Davidson (2018) menar att en hörnsten inom återhämtning är känslan av tillhörighet och gemenskap i en social konstellation eller grupp. Detta grundar sig i människans fundamentala att tillhöra en social konstellation som kan generera känslan av ett socialt sammanhang och delaktighet (Ibid). Dessa känslor går inte att skapa på egen hand utan bygger på andra personers välvilja, acceptans, öppenhet och bekräftelse (Ibid). När en person blir insläppt, accepterad och
känner tillhörighet inom en social grupp, kan det därför ses som ett resultat på att personen i fråga både ses och värderas, som en betydelsefull människa och gruppmedlem (Ibid). Den sociala kontexten formar en människa och kan ses som en fundamental grund till en människas varande, både på ett socialt och personligt plan. Detta behöver tas i beaktning i allt som berör en återhämtningsprocess. En människas sociala behov är individuella, likaså är svårigheter och
konsekvenser av psykisk ohälsa. Davidson et al (2009) lyfter att faktorer som psykisk ohälsa eller psykiatriska diagnoser kan komma som en chock. Personen står då inför utmaningen att hantera sitt nytillkomna tillstånd både på ett
personligt och socialt plan (Ibid). En av svårigheterna är att bibehålla en social roll och värdet som en bidragande medborgare till samhället och samtidigt försöka finna nya strategier att hantera livet på (Ibid). Därav har varje litet framsteg en stor inverkan på personens återhämtning, då små framsteg kan resultera i känslan av motivation och hopp (Ibid). Davidson et al (2009) lyfter att särskilda forum, likt brukarorganisationer, kan vara värdefulla för en person i återhämtning. Brukarorganisationer möjliggör ett forum att dela och ta del av erfarenheter och kunskap i en återhämtningsinriktad kontext, vilket också kan bidra till känslan av motivation och hopp (Ibid). Vidare kan dessa forum främja individens förmåga att hantera och balansera psykisk problematik med ett socialt liv. Detta är relevant då återhämtning alltid innefattar en social aspekt i någon form.
Praktik
Det finns en uppsjö av praktiska insatser kring arbetet med psykisk ohälsa. I vissa fall anses tilldelningen av psykofarmaka som det mest primära, i andra fall kan fysisk träning betonas som det mest primära. Den professionelles roll och ambition bör alltid vara att främja klientens återhämtning Davidson et al (2009). De menar att ett stort problem inom vården är den professionelles syn på en
19
generell vårdprocess som en trappa, alltså att den följer ett visst antal steg (Ibid). Problemet ligger i att återhämtning då ses som ett arbete som först kan påbörjas efter det att klienten genomgått vissa steg (Ibid). Dessa steg följer vanligtvis konstruktionen: Vård, Behandling och återhämtning (Ibid). Klienten kan inom vården exempelvis tillskrivas en medicin för att nå ett mer behandlingsbart
tillstånd, för att sedan genomgå ett behandlingsprogram som anses lämpligt (Ibid). Först efter dessa steg kan ett återhämningsfrämjande arbete inledas. Problemet med denna struktur är att återhämtningen, utifrån denna trappmodell, ses som ett avslutande moment när klienten genomgått föregående steg (Ibid). Davidson et al (2009) lyfter att återhämtning inte är en del som tillkommer eller adderas till existerande vårdinsatser, snarare behöver den professionelle och vårdsystemet se detta perspektiv som fundamentalt i allt arbete (Ibid). Det är därför viktigt att skilja på begreppen återhämtningsprocess (den individuella process som personen befinner sig i) och återhämtningsinriktad vård (det arbete som vården erbjuder som stöd och support i denna process) (Ibid). Återhämtningsprocessen ägs av personen själv som också bär det huvudsakliga ansvaret för sin egen
återhämtning. Vården kan enbart erbjuda stöd, verktyg, information, vägledning etc. och kan därmed inte genomföra återhämtningen åt eller för personen
(Davidson et al. 2009). Anledningen till att dessa begrepp behöver särskiljas ligger i att klienten själv ansvarar för sin återhämtning, men kan vara i behov av vården som en stödjande, vägvisande och återhämtningsfrämjande insats.
“Practitioners can offer me information, materials, resources, and tools that I can use in the process, and they can enhance my access to opportunities and supports, but recovery is both my right and my responsibility” (Davidson et al., 2009, p. 68).
Ett återhämtningsfrämjande arbete behöver inte följa en klassisk trappmodell och innebär inte ett tillägg av vårdinsatser utöver de som redan existerar. Strukturen på en vårdprocess och det praktiska arbetet, bör utgå från själva återhämtningen och syfta till att stödja personen i sin process. Ett inledande steg i ett
återhämtningsfrämjande arbete bör vara den professionelles lyhördhet gentemot klientens egna mål, behov, önskemål, ambitioner etc. Oavsett vilket tillstånd eller vilken diagnos en människa befinner sig i eller blivit tilldelad, utgör klienten den centrala rollen i sin återhämtning.
Den professionelles roll är att stödja klienten i sin återhämtning på ett sätt som kan främja klientens egna visioner och ambitioner kring sitt liv. Den
professionelle kan främja denna individuella process genom att (Davidson et al. 2009):
• Utgå från att återhämtning är möjlig för alla människor, oavsett tillstånd
eller frekvens på symtom. Denna process kan påbörjas redan vid första mötet med klienten. Oavsett klientens tillstånd, diagnos etc. bör den professionelle inte hämmas av oro för klientens förmåga till återhämtning. Då en återhämtningsprocess inte är tidsbestämd, kan misstag eller snedsteg (exempelvis återfall) betraktas som möjligheter att ta lärdom från.
• Betrakta återhämtning som en individuell process och ta värdet av
social-gemenskap och delaktighet i beaktning.
• Inta ett förhållningssätt och språk som främjar hopp, även i de situationer
där klienten är uppgiven. Genom att fokusera på det salutogena
(hälsofrämjande styrkor och förmågor) samt skildra dessa på ett tydligt sätt, kan klienten finna hopp och stärka tron på sig själv.
20
• Avstå från att inta en paternalistisk attityd och istället erbjuda möjligheter
samt alternativ för klienten att välja från.
• Värdera klienten som expert på sig själv gällande sin egen återhämtning
och främja vägen till ett självständigt liv utan behov av vårdinsatser. Genom att ta dessa aspekter i beaktning kan den professionelle lägga grunden för ett återhämtningsfrämjande arbete där klienten värderas som experten kring sin återhämtning. Istället för att behöva följa den klassiska stegmodellen, kan dessa riktlinjer bidra med att belysa vikten av ett återhämtningsinriktat perspektiv inom samtliga vårdinsatser.
21
METOD
Vi har valt att använda Bergström & Boréus (2018) textanalys. Valet av metod baserades på metodens relevans kring hanterandet av ett brett och varierat
skriftligt material. Exempelvis utfördes en övergripande läsning av materialet i ett tidigt skede, detta för att generera en överblick kring litteraturens innehåll
(Bergström & Boréus, 2018). Denna överblick gav oss en klarare inblick gällande vilket material som var av värde för att besvara studiens syfte och
frågeställningar. På så vis kunde vi, genom denna inblick, avgränsa vårt material och konstruera relevanta teman. För att effektivisera vår läsning och
datainsamling har analysfrågor riktats mot vårt material, likt intervjufrågor till en informant (Bergström & Boréus, 2018). I denna process framkom det vilken typ av material som utgjorde störst relevans gällande besvarandet av studiens syfte. Därav består den största delen av vårt material, av litteratur i mer grundläggande form, i jämförelse med specifikt inriktat material. Exempelvis hur KBT används kring missbruk, genererade inte lika stor mängd data då innehållet var specifikt inriktat och därigenom inte lika brett. Då studiens syfte är att jämföra två inriktningars syn ur ett gemensamt perspektiv, anses ett brett material som mer lämpat för att möjliggöra en mer tydlig jämförelse.
Under processen att sammanställa en komplett studie, har vi använt flera delar från Bergström & Boréus (2018) textanalys. Förutom analysfrågor som ställs till materialet, har vi konstruerat forskningsfrågor och relevanta teman i ett tidigt stadium. Att konstruera forskningsfrågor görs, enligt Bergström & Boréus (2018) i ett inledande skede, för att lägga grunden för studiens gång och inriktning. Vår forskningsprocess har baserats på Bergström & Boréus (2018) förslag på en generell forskningsprocess:
• I ett inledande skede fastslog vi syftet för vår studie utifrån relevans och
behov inom ämnet socialpsykiatri.
• Därefter utformade vi forskningsfrågor som genomsyrade vår
datainsamling och dataavgränsning.
• Vidare genomfördes en övergripande läsning av samtligt material. Detta
genererade en bredare förståelse gällande litteraturen, vilket möjliggjorde konstruerandet av relevanta teman, så som relationer, mellanmänskliga möten och empati. Vi använde gemensamma teman, som ovanstående, för att fokusera och effektivisera vår dataanalys då de är relevanta inom samtliga områden (KBT, fenomenologi och återhämtning).
• I vår dataanalys har vi systematiskt jämfört vårt material genom att
strategiskt välja ut litteratur, som vidare ställts i relation till varandra, gällande olika teman och analysfrågor. Denna systematiska jämförelse har tydliggjort både skillnader och nyanser.
En mer omfattande beskrivning av våra analysfrågor och jämförelsen av litteratur är presenterat under rubriken dataanalys.
22
Datainsamling
I vår datainsamling har vi valt ut relevant litteratur utifrån Bergström & Boréus (2018). Vid genomförandet av en textanalys är det av vikt att samtligt material, är tillämpningsbart utifrån syftet med studien (Ibid). Samtligt insamlat material är i skriftlig form, med inriktning KBT, fenomenologi och återhämtning. I ett
inledande skede fördes samtal med tre olika bibliotekarier vid olika tillfällen, detta för att bli vägledda i sökningen av relevant litteratur. Snarare än direkta tips på litteratur, tillförde bibliotekarierna sin expertis genom att vägleda oss kring sökord samt relevanta litteraturgenrer. Bortsett från bibliotekariernas råd gällande
litteratur, har vi utfört bibliotekssökningar samt granskat befintligt material på flera bibliotek, tillhörande Malmö universitet. Totalt resulterade våra sökningar i tjugotvå böcker, varav majoriteten bestod av litteratur med koppling till KBT. Vidare har två artikelsökningar genomförts i databasen PsycINFO, vilket genererat två användbara artiklar:
1. The Interview: Data Collection in Descriptive Phenomenological Human Scientific Research
2. Husserl's refutation of psychologism and the possibility of a phenomenological psychology
Databas Sökord Antal
träffar Utvalda artiklar
PsycINFO Phenomenology AND Englander (1.) 9 1 PsycINFO Phenomenological Psychology AND Davidson (2.) 63 1
Artikelsökningen kan uppfattas som minimal, vilket beror på att artiklarna var kända för oss sedan tidigare. Därav var sökorden avsiktliga utifrån specifikt önskade artiklar. Artiklarna anses, av oss, som relevanta utifrån studiens syfte samt att författarna (Davidson och Englander) utgör en väsentlig del inom fältet fenomenologi.
Vårt slutgiltiga urval av data består av: Fjorton böcker och två artiklar, som sträcker sig från 1988-2018 och innefattar text på engelska och svenska. Böckerna har valts ut efter författare samt dess relevans för studien. Exempelvis är Kåver och Perris erkända namn inom fältet KBT. Däremot bör inte de övriga författarnas betydelse förringas, men har i denna studie använts med avsikt att främst bekräfta eller stå i opposition till berörda ståndpunkter. Vidare har Davidson och
Englander utgjort vårt material, med inriktning fenomenologi, då de är tongivande inom detta område. Davidson är inflytelserik inom fenomenologisk återhämtning samt praktik. Englander är inflytelserik kring fenomenologisk empati och
empatiträning, för aktiva- eller kommande yrkesutövare inom psykiatrin. Slutligen har Topor valts ut då författaren utgör en tongivande roll inom
återhämtningsrörelsen, vars litteratur eventuellt kan likställas med Davidsons syn på fenomenologisk återhämtning.
23
Dataanalys
I en textanalys tillåts en bred datainsamling och är på så vis en bra metod för att systematiskt jämföra olika texter (Bergström & Boréus, 2018). Inför dataanalysen har vi utformat specifika analysfrågor som baserats på våra forskningsfrågor. Analysfrågorna har underlättat vår dataanalys då de bidragit med ett gemensamt fokus mellan de olika inriktningarna (Boréus & Kohl, 2018). Nedan följer exempel på utformade analysfrågor:
• Vad innebär återhämtning?
• Vilka värden ses som betydelsefulla inom de enskilda inriktningarna ur ett
återhämtningsinriktat perspektiv?
• Är återhämtning möjlig för alla?
• Hur värderas sociala relationer inom de enskilda inriktningarna, i relation
till återhämtning?
Vidare har dessa analysfrågor använts för att bearbeta vårt urval. Exempelvis har vi granskat kopplingen mellan empati och återhämtning för att bredda analysen i relation till teman som uppkommit under arbetets gång.
Matrisen nedan innefattar vårt material, analysfrågor och teman.
Inriktningar Analysfrågor till texten Återkommande teman Jämförelseaspekte r Urval
Återhämtning • Vad innebär
återhämtning? • Vilka värden är av vikt i denna en process? • Är återhämtning alltid möjlig? • En individuell process • Social gemenskap • En konstant pågående process • Återhämtning ur ett individuellt perspektiv Kontra • Återhämtning ur ett metodologiskt perspektiv (KBT) 4 böcker KBT • Vilka värden och aspekter ses som särskilt betydelsefulla inom KBT, ur perspektivet återhämtning? • Vilka grunder utgör KBT? • Terapeutisk allians • Mätbara framsteg • Inlärningsteori och kognitiv teori • Förtroende för metoden • Instrumentell metod (KBT) kontra • Filosofisk metod • (Fenomenologi) 7 böcker
24
Fenomenologi • Vilka värden
och aspekter ses som särskilt betydelsefulla inom fenomenologin , ur perspektivet återhämtning? • Vad utmärker fenomenologin i jämförelse med KBT? • Fenomenologi sk attityd • Återhämtning ur ett fenomenologi skt perspektiv • Vikten av social tillhörighet • Fenomenologis kt • Förhållningssätt Kontra • KBT-inriktat förhållningssätt 2 böcker & 2 artiklar
25
DISKUSSION
Då denna studie avser att jämföra två inriktningars utifrån ett
återhämtningsinriktat perspektiv, anser vi att resultatet med fördel vävs in i vår resultatdiskussion. Detta då resultatet kan diskuterar utifrån bakgrunden och teoretiska resonemang. Vidare kommer resultatdiskussionen att följa samma struktur och rubriker som i bakgrunden, för att tydliggöra jämförelsesamband och resultatet. Avslutningsvis ges en kort koppling mellan det som berörts i
resultatdiskussionen och ett återhämtningsinriktat perspektiv.
Resultatdiskussion
Första mötet
Inom både KBT och fenomenologi värderas det första mötet högt. Fenomenologin belyser vikten av ett neutralt och följsamt förhållningssätt. Detta kan ge klienten utrymme att uttrycka sig fritt och vidare möjliggöra ett professionellt empatiskt bemötande. Vidare kan detta minska, ett ofta förekommande avstånd i form av maktobalans mellan professionell och klient, där exempelvis en läkare ses som en expert gällande patientens tillstånd och behov (Davidson et al. 2009). En likvärdig form av denna typ av maktobalans kan förekomma inom KBT, då det är en
behandlingsmetod som fokuserar på mätbara förändringar och resultat. På så vis baseras en stor del av behandlingen på fastställda steg och premisser, exempelvis att ett förändrat tankemönster resulterar i ett förändrat beteende. Istället för att basera behandlingen på klientens livsvärld och upplevelser, utformas
behandlingen på metodtrogna steg. Samtidigt kan det vara en fördel att utgå från mer fasta ramar då riktlinjer kan utgöra ett stöd samt vägledning för den
professionelle. Därigenom kan kritik riktas mot ett fenomenologiskt
förhållningssätt då det kan ses som omöjligt att inta en totalt neutral roll, detta återkommer under rubriken praktik.
Inom fenomenologin är det snarare klientens livsvärld och uttryck som ska följas och lägga grunden för behandlingen och inte en färdig metod eller liknande. Enligt Davidson (2018) bör den professionelle utgå från klientens upplevelser, snarare än personlig kunskap eller expertis. Detta kräver att den professionelle kan inta en fenomenologisk attityd, genom att exempelvis vara närvarande och riktad till klientens uttryck i nuet och parantessätta sin egen förkunskap och värderingar (Englander, 2012). Vilket resulterar i att den professionelles tolkning av klientens upplevelser och erfarenheter är mer neutral. Vidare kan detta förhållningssätt möjliggöra empati då den professionelles avkall på subjektiva värden, bidrar till ett större utrymme för klienten att uttrycka sig i. Alltså ges klienten mandat till att behålla det som anses vara äkta och personligt i sitt uttryck. Således kan ett behandlingsarbete med fördel baseras och drivas genom klienten själv och inte genom en fastställd metod, som inom KBT. I jämförelse med ovanstående exempel kring maktobalans, kan en fenomenologisk attityd istället skapa förutsättningen för att klienten ska bli sedd, lyssnad på, samt värderad som en unik människa i mötet. Däremot kräver ett fenomenologiskt förhållningssätt förmågan till att förhålla sig neutral, vilket kan ifrågasättas.
