Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Oktober 2009
Hälsa och samhälle
OMVÅRDNADSHANDLEDNING
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKESTUDENTERS
UPPLEVELSER AV
OMVÅRDNADSHANDLEDNING
JOHAN ERICSSON
ÅSA MAUNSBACH
OMVÅRDNADSHANDLEDNING
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKESTUDENTERS
UPPLEVELSER AV
OMVÅRDNADSHANDLEDNING
JOHAN ERICSSON
ÅSA MAUNSBACH
Ericsson, J & Maunsbach, Å. Omvårdnadshandledning. En kvalitativ intervju-studie om sjuksköterskestudenters upplevelser av omvårdnadshandledning.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och
samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Syftet med denna studie var att beskriva upplevelser av omvårdnadshandledning, så som den erfarits av sjuksköterskestudenter vid en högskola i södra Sverige under perioden 2007 -2009. Omvårdnadshandledning ingår som en obligatorisk del av utbildningen och påbörjas under utbildningens andra termin i form av regelbundet återkommande gruppträffar, ca fyra gånger per termin, och fortgår sedan under resterande del av studietiden. Då det har noterats att behållningen av omvårdnadshandledning skiljer sig radikalt mellan olika studenter finns det ett intresse hos författarna av att undersöka vilka faktorer som påverkar densamma. Studien är en kvalitativ intervjustudie. Nio sjuksköterskestudenter deltog i studien som genomfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Vid tolkningsarbetet av datan har författarna låtit sig inspireras av fenomenografin, där olikheter, snarare än likheter belyses. Studiens resultat visar att det tycks finnas ett samband mellan den enskilde studentens behållning av omvårdnadshandledningen och handledarens im-plementering av den på förhand givna strukturen för
handledning, samt att information och feedback är några av de viktigaste
komponenterna för att en givande omvårdnadshandledning skall kunna bedrivas.
Nyckelord: intervjustudie, omvårdnadshandledning, sjuksköterskestudenter,
NURSING GROUP
SUPERVISION
A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY OF
NURSING STUDENTS EXPERIENCES OF
NURSING GROUP SUPERVISION
JOHAN ERICSSON
ÅSA MAUNSBACH
Ericsson, J & Maunsbach, Å. Nursing group supervision. A qualitative interview study of nursing students experiences of nursing group supervision. Degree
Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and
Society, Department of Nursing, 2009.
The aim of this study was to describe different experiences of nursing group supervision, as it has been experienced by nursing students at a university in the south of Sweden during 2007 – 2009. Nursing group supervision is an obligatory part of the nursing program and starts at the beginning of the second semester, consisting of regular group meetings approx. four times per semester, which continues throughout the rest of the nursing programme. Since it has been noted that the benefits of nursing group supervision differ radically between students, the authors are interested in investigating which factors affect and influence the same. This is a qualitative interview study. Nine nursingstudents participated in the study, which was conducted by semi-structured interviews. The analysis of the collected data has been inspired by phenomenography, where differences, rather than similarities, are highlighted. The results of the study show that there may be a connection between how much the individual student benefits from group
supervision, and to what extent the mentor implements the defined structures for group supervision. Proper information and the use of feedback are two other important factors contributing to a rewarding and beneficial group supervision.
Keywords: interview study, nursing group supervision, nursing students,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Syfte med omvårdnadshandledning 4
Hur omvårdnadshandledningens mål uppnås 5 Deltagarnas bidrag för en fungerande
omvårdnadshandledning 7
Tidigare forskning 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
METOD 9
Litteraturgenomgång 9
Urval och avgränsningar 9
Genomförande 10
Etiska aspekter 11
Databearbetning och dataanalys 12
RESULTAT 13
Bakgrundsfaktorer 13
Upplevelser av att ha med sig fall 14
Upplevelser av trygghet och stöd 15
Upplevelser av feedback och utvärdering 16
Upplevelser av samtalet 17 Upplevelser av gruppdynamik 19 Bifynd 20 METODDISKUSSION 20 Urval 20 Genomförande 21 Etiska aspekter 22
Databearbetning och dataanalys 22
RESULTATDISKUSSION 23
Upplevelser av feedback och utvärdering 23
Upplevelser av trygghet och stöd 24
Upplevelser av att ha med sig fall 24
Upplevelser av gruppdynamik 25 Reservationer 27 SLUTSATS 28 Framtida forskning 28 REFERENSER 29 BILAGOR 31
INLEDNING
Idén att skriva en C-uppsats om omvårdnadshandledning (se nedan) föddes initialt ur författarnas personliga erfarenheter. Efter knappt två år av handledning, och en tydlig upplevelse av att åsikterna och känslorna hos kurskamrater rörande denna går brett isär, kände sig författarna manade att undersöka hur det egentligen för-håller sig. Vad tycker studenterna om omvårdnadshandledningen? Vilken roll har den spelat för dem under utbildningen? Och varför?
Uppenbart är att omvårdnadshandledning är ett ämne som berör. Många har under utbildningens gång uttryckt starka känslor i samband med handledningen. Vissa har talat om stress och en känsla av tvång, andra har sett fram emot att gå till träffarna och har uttryckt att de utgjort ett viktigt stöd för dem. Naturligtvis är alla individer, med specifika erfarenheter, behov och reaktionsmönster, men frågan är om det även är något i själva handledningssituationerna som ger upphov till så olika känslor hos studenterna.
BAKGRUND
Nedan beskrivs kortfattat omvårdnadshandledning så som den bedrivs på hög-skolan där studien har genomförts. Syftet med omvårdnadshandledningen samt hur dess mål uppnås och deltagarnas bidrag för detta beskrivs. Slutligen görs en kort genomgång av resultat från tidigare forskning.
Omvårdnadshandledning har sedan 1993 ingått som en obligatorisk del i den kliniska utbildningen på sjuksköterskeprogrammet på högskolan i fråga (Studie-handledning-omvårdnadshandledning, 2007). Introduktionen till omvårdnads-handledningen består av en föreläsning som i allmänhet hålls av den lärare som är huvudansvarig för handledningen på skolan. Studenterna möts sedan i grupper om ca 7-9 personer med en handledare ca 4 gånger per termin från och med termin två.
Det finns för närvarande ca 50 handledare verksamma på skolan, varav knappt 20 är externa. Vilken utbildning som handledarna har varierar. Vissa har gått en högskoleutbildning omfattande 7.5hp, andra har på deltid utbildat sig under två års tid, och vissa har ingen annan erfarenhet än att de själva har deltagit i om-vårdnadshandledning (Kisthinios, 2009). Utbildningen för handledarna på den aktuella högskolan består av en halv dags introduktion. Handledarna har sedan möjlighet att under pågående studenthandledning själva få handledning, hand-ledning i handhand-ledning, två gånger per termin. Deltagande i detta är helt frivilligt (a a). Som grund för metod och genomförande av omvårdnadshandledningen ligger ”Omvårdnadshandledning – en möjlig väg till reflekterat och erfarenhetsbaserat vetande”, en rapport sammanställd av Lindell (2003).
Syfte med omvårdnadshandledning
Det övergripande syftet med omvårdnadshandledningen är att den skall utgöra ett stöd för den enskilde studenten under sjuksköterskeutbildningen (Kisthinios, 2009). I studiehandledningen beskrivs att målet och syftet är att ”integrera
praktisk och teoretisk kunskap, beakta den emotionella delen av vårdarbetet, d v s att vårda vårdarna samt att stödja och utveckla personlig och empirisk
professionskunskap ... att bevara och vidareutveckla yrkeskunnandet som en viktig del att kvalitetssäkra och utveckla omvårdnadsarbetet” (Studiehandledning omvårdnadshandledning, 2007, s 3).
I ”Omvårdnadshandledning” (Carlsen m fl, 1994), som till stora delar ligger till grund för Lindells rapport, betonas att omvårdnadshandledningen i förlängningen finns till för patienterna. Syftet är att utveckla den enskilde vårdarens empatiska förmåga och dennes möjlighet till reflekterad självkännedom som ett led i att kvalitetssäkra vården och underlätta i mötet mellan sjuksköterska och patient. En lyckad omvårdnadshandledning har även den effekten att det minskar risken för emotionell utbrändhet hos vårdaren. Om vårdaren är bättre rustad att hantera komplicerade situationer, både kognitivt och emotionellt, så ökar det dennes möjligheter att agera rationellt och att bemöta den vårdade med empati, något som gynnar dem båda (a a). Denna utveckling är inte något som någon utomstående kan bedöma, den som sitter inne med kunskapen är individen, den enskilde studentens upplevelse av sig själv (Carlsen m fl, 1994).
Det finns inte heller något slutligt ”mål” med omvårdnadshandledningen. Grundtanken är snarare att alla kan växa, bli större människor som ser mer och har fördjupad förståelse för sig själva och sin omgivning. Eftersom det är del-tagarnas personliga utveckling man vill främja så finns ingen utstakad mall för hur man skall ”bli” (handledaren sitter inte inne med några svar), utan omvårdnads-handledningen är en process där deltagarna lär sig att tydligare, med mer säkerhet och mod, kunna agera som och vara de som de egentligen redan är (a a).
Hur omvårdnadshandledningens mål uppnås
Ett centralt redskap i den utveckling som omvårdnadshandledningen syftar till att främja, är att studenten reflekterar över sina känslor, tankar och handlingar
(Lindell, 2003). Det betonas dock hur viktigt det är att det är känslor relaterade till studierna, praktiken och ens framtida yrke som skall stå i fokus, det som tas upp i handledningen skall vara personligt, dock inte privat (Carlsen m fl, 1994).
Handledningen går till så att någon i gruppen presenterar en situation som denne har varit med om. Inledningsvis ställer handledaren klargörande frågor i stil med Vem? Vad? När? etc. Detta i syfte att de andra deltagarna ska få en klar bild av det inträffade. Därefter besvaras frågorna Vad tänkte du? Vad kände du? Vad gjorde du? av den som presenterade problemet. Sedan är det dags för de övriga gruppdeltagarna att göra samma sak. De får i tur och ordning sätta sig in i situationen och redogöra för vad de skulle tänka, känna och göra, dvs. modell Tanke-Känsla-Handling. Det finns flera syften med detta förfarande. Ett är att detta för alla deltagare blir en övning i lyssnandets konst. De som inte ”äger” situationen måste uppmärksamt lyssna och leva sig in i talarens tankar och känslor, något som resulterar i en träning av deltagarnas empatiska förmågor på ett sätt som det sällan ges tid till i vardagen. Ett annat syfte, och kanske det huvudsakliga, är att den som ägde problemet från början, genom att lyssna på hur andra skulle ha tänkt, känt och handlat om de vore i samma situation, kan få nya perspektiv på sitt eget beteende, och därigenom successivt bättre förstå sig själv, vilket enligt Carlssen m fl (1994), är en nödvändighet för att kunna förändras. Som rekommenderad fördjupningslitteratur till omvårdnadshandledningen uppges i studiehandledningen ”Yrkesmässig handledning – mer än bara ord” (Tveiten, 2000). Tveiten betonar vikten av att det är egna tillkortakommanden, problem och
svårigheter som det bör fokuseras på. Syftet är att arbeta med, och förändra de sidor av den egna personen som individen själv upplever som ett hinder för att kunna utföra ett fullgott arbete. Detta kan beröra vitt skilda områden, allt ifrån bristande kunskap i konkreta situationer till kommunikativa svårigheter med både enskilda patienter eller övrig personal. Svårigheter som kan grunda sig i den studerandes rädslor eller osäkerhet. Som exempel tas upp bemötandet av unga, döende patienter, bristande kommunikation med handledare under praktik eller hanterandet av övrig personals brist på empati och etisk insikt (Tveiten, 2000). Viktigt för studenten att reflektera över är: Vad tänkte jag om den här situationen? Vad kände jag? Varför reagerade jag som jag gjorde? (Carlsen m fl, 1994).
Carlsen m fl (1997) pekar på risken med att i stället för att analysera börja
diskutera, och menar att en diskussion inte kan leda till den djupa förståelse för ett problem som är handledningens syfte. ”Konsekvensen av bristande eller ytlig bearbetning av upplevelser är att de inte övergår till medvetna erfarenheter. Vårdaren kan då fortsätta att handla mekaniskt och föga reflekterat. Ett särskilt olyckligt sätt att reagera på är att undvika det som är svårt, skjuta problemen ifrån sig och inta en åskådarposition. När vårdaren distanserar sig från egna och andras svårigheter, är det en fara att hon bryts ner mänskligt och yrkesmässigt. Det kan lätt bli början till en utbränningsprocess.” (s 32). Denna utbränningsprocess skulle inte bara ha inverkan på den enskilde vårdaren, utan även på det arbete som hon utför.
Det kan därför inte nog påpekas hur viktigt det är att studenten av sin handledare guidas genom ”Tanke-Känsla-Handling” i relation till de problem som denne tar upp, och att sedan få tillfälle att lyssna på hur de andra skulle ha tänkt, känt och handlat i samma situation, just i syfte att förstå sig själv och därmed kunna förändras (Carlsen m fl, 1994).
Handledning är en komplex process, och allteftersom kunskapen i ämnet djupnar, desto tydligare framgår det att handledarrollen i många avseenden är oerhört krävande. För att en handledningssituation skall fungera optimalt ställer det krav på handledaren att denna skall vara flexibel, lyhörd, både klara av att ge stöd och att pressa, samt ha förmågan att se och avgöra vilka frågor som behöver ställas för att deltagaren skall kunna upptäcka sig själv. Balansgången däremellan är svår för de flesta handledare, och risken är stor att det som är svårt undviks och samtalet i stället blir, visserligen trevligt, men föga utvecklande (Carlsen m fl, 1997). Både Tveiten (2000) och Carlsen m fl (1997) beskriver att omvårdnadshand-ledning består av ett flertal olika företeelser såsom exempelvis psykoterapi, råd-givning och själavård. Carlsen m fl påtalar att handledning till studenter bör ha en något annorlunda infallsvinkel än vid handledning av utbildad personal, och istället fokusera mer på rådgivning, undervisning och ledarskap.
Figur 1. Bilden visar de områden som omvårdnadshandledning tangerar och är
en sammansmältning av. Det skuggade fältet visar vilka områden som är viktigast vid handledandet av studenter. Efter Carlsen m fl. (1997).
Deltagarnas bidrag för en fungerande omvårdnadshandledning
För att kunna genomföra en fungerande omvårdnadshandledning krävs mod och kunskap hos de enskilda deltagarna. I studiehandledningen framgår tydligt att det är av yttersta vikt för behållningen av handledningen att deltagarna är förberedda, väl inför-stådda med syften och mål samt att de själva bidrar aktivt till det
gemensamma arbetet. Detta inte bara för den enskilde individens skull utan för alla deltagarnas utveckling (Lindell, 2003).
Vidare påpekas att det är under de två första mötena som grunden för ett kon-struktivt arbete läggs. Tveiten (2000) rekommenderar att de två eller tre första träffarna ägnas åt att deltagarna lär känna varandra, att klarlägga deltagarnas förväntningar och personliga mål samt att försäkra sig om att alla deltagare är införstådda med vad syftet med omvårdnadshandledningen är, och vikten av att deltagarna aktivt bidrar till processen (a a).
”För att lyckas som handledare måste vi ha god kunskap om den som ska handledas och kunna bedöma vad personen behöver för att få en ny helhets-förståelse” (Carlsen, m fl, 1994, s 32). Det är därför av stor betydelse att deltagarna formulerar sina egna mål och delger dem till de övriga gruppmed-lemmarna samt handledaren (a a). Dessa mål är dock inte statiska utan kan kontinuerligt omvärderas under handledningens gång (Tveiten, 2000).
En förutsättning för att modet att genomföra detta skall infinna sig är att stäm-ningen i gruppen karaktäriseras av ömsesidig respekt, medkänsla och en gemen-sam önskan om att alla ska växa av handledningen. Studenten måste känna sig trygg i gruppen, varför ett kontrakt som innehåller bland annat ett tystnadslöfte bör skrivas under (Lindell, 2003). Ett sådant bifogas som en bilaga till studie-handledningen för omvårdnadsstudie-handledningen (2007).
Tidigare forskning
Vikten av det aktiva deltagandet bekräftas i en kombinerad kvantitativ och kvalitativ studie (Holm m fl, 1998) där resultaten av omvårdnadshandledning vid en sjuksköterskeutbildning undersöktes med hjälp av frågeformulär. Studien visar att resultatet av omvårdnadshandledningen korrelerar till individens mognad och dennes önskan om att samverka med och möta de andra gruppdeltagarna. Den enskildes motivation och aktiva deltagande kan därmed inte nog betonas. Detta understryks ytterligare av Arvidson m fl (2008) i en prospektiv longitudinell pilot-studie med 61 deltagande sjuksköterskestudenter. Om motivationen finns så kan, enligt Holm m fl (1998), omvårdnadshandledning leda till personlig utveckling, ökad självkänsla och förbättrad kommunikationsförmåga.
I en kvalitativ studie (Agélii m fl, 2000), vars syfte var att utröna handledares upplevelser av omvårdnadshandledning, konstateras att det är nödvändigt att kunna uttrycka och formulera sina känslor för att kunna växa etiskt som män-niska. Som redan nämnts så kräver detta mod hos deltagarna och en basal känsla av trygghet. Då handledningen både skall vara ett stöd och en utmaning för deltagarna så blir handledarens lyhördhet central. En av handledarens viktigaste uppgifter är att kunna avgöra när en deltagare bör stöttas och när den bör utmanas (a a).
I en svensk studie från 2005 (Lindgren m fl), där studenternas upplevelse av omvårdnadshandledning utvärderades, diskuteras just detta, och det påpekas att stöd inte är tillräckligt för att hjälpa någon att växa, utmaningar måste också till. Därför betonas vikten av att handledaren är erfaren och väl förtrogen med vad handledning innebär (a a).
Holm m fl (1997) visar i sin studie att förutsatt att deltagarna och handledaren har en bra kommunikation och om deltagarna är tillräckligt motiverade så kan om-vårdnadshandledningen hjälpa studenterna att utveckla sin förmåga att både ut-trycka och förstå känslor, d v s en ökad empatisk förmåga, samt erhålla en utökad repertoar av handlingsstrategier, tack vare ökat mod och självsäkerhet (a a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie var att beskriva studenters olika upplevelser av om-vårdnadshandledning under sjuksköterskeprogrammet vid en högskola i södra Sverige under 2007-2009.
Författarna var väl medvetna om att omvårdnadshandledning både kan och bör fokusera på konkreta problem, men fokus för denna studie låg mer på själva
handledningsprocessen, informanternas upplevelse av denna, hur den har påverkat
med denna studie utvärdera omvårdnadshandledningen, vilket lämnade utrymme för att endast fokusera på vissa delområden av densamma. Valet att fokusera på själva processen grundade sig i författarnas intresse för mänskliga interaktioner. Att handledaren fungerar som en mentor för studenterna och genom konkreta tips och råd kan underlätta för dem då de är ute på praktik är en viktig del av hand-ledningen, men att täcka in även detta område i denna studie var av utrymmes- och tidsskäl inte möjligt. Författarna var inte intresserade av hur omvårdnads-handledningen hade förberett de studerande på deras framtida yrke, utan av vilken betydelse den har haft för dem under själva utbildningen.
De frågeställningar som legat till grund för studiens utformning har varit följande: - Hur har studenterna upplevt omvårdnadshandledningen?
- Vilken betydelse uppfattar den enskilde studenten att omvårdnadshandledningen har haft för honom/henne under utbildningens gång?
- Vilka handledningsfaktorer framkommer som betydelsefulla för gruppdynamik och gruppens utveckling?
METOD
Studien genomfördes med inspiration av det fenomenografiska perspektivet (Paulsson, 2008), vars syfte är att fånga upp och belysa olika individers skilda uppfattningar om en specifik upplevelse. Fenomenografin har sitt trettioåriga ursprung i pedagogiken för att belysa hur olika individer tar till sig information på olika sätt (a a). Då omvårdnadshandledning är en undervisningssituation, med sin speciella pedagogik, föranleder detta användandet av fenomenografi.
Litteraturgenomgång
Arbetet påbörjades med en fördjupning i ämnet i syfte att skapa en nyanserad bas åt studiens frågeställning. Lindells rapport (2003) beskriver detaljerat hur Malmö Högskolas omvårdnadshandledning avses bedrivas, och blev utgångspunkten för vidare sökning av relevant litteratur. CINAHL och PubMed användes för att hitta artiklar med hjälp av sökorden: clincal supervision, group supervision, nursing
students. Sökningarna i PubMed gav inga relevanta träffar, medan sökningen i
CINAHL gav 389 träffar. Av dessa lästes alla titlar, varur 43 abstracts till artiklar med fulltext som ansågs relevanta för denna studie valdes ut och granskades. Ett tiotal av dessa artiklar lästes i sin helhet varefter fyra artiklar med högst relevans för studien valdes ut.
Urval och avgränsningar
Simultant med pågående fördjupningsstudier utgick ett massmail (Bilaga 1) via ItsLearning, där 102 sjuksköterskestudenter som gick termin 3 på den aktuella högskolan under höstterminen 2007 (som därmed befann sig i termin 6 vid tiden för studien), tillfrågades om de ville delta i studien. Totalt studsade 47 av dessa mail tillbaka under ett par dagars tid, så det faktiska antalet tillfrågade studenter kom att bli 55. Hur många av dessa 55 potentiella informanter som uppfyllde studiens inklusionskriterier (se nedan) har inte kunnat bestämmas.
I detta mail presenterades bl a studiens syfte, när och var intervjuerna skulle äga rum samt hur lång tid varje intervju beräknades att ta. Intresserade ombads rep-likera med sitt mobilnummer för att enkelt kunna kontaktas med tid för intervju. Totalt svarade nio studenter.
Inklusionskriterier för att ingå i studien var deltagande i minst två års om-vårdnadshandledning vid den aktuella högskolan, utan uppehåll och i samma handledningsgrupp, detta eftersom författarna misstänker att upplevelsen och åminnelsen av handledningen annars skulle påverkas av bristande kontinuitet. Förhoppningen var att kunna göra ett strategiskt urval i enlighet med Polit & Beck (2006), beståendes av åtta – tio intervjuer med en för utbildningen representativ spridning avseende ålder, tidigare vårderfarenhet och kön, eftersom detta är användbart för att dokumentera variationer och mönster av en företeelse (a a). Detta lät sig emellertid inte göras då endast nio informanter visade intresse av att delta.
Försök gjordes efter åtta avklarade intervjuer, att få tag på fler yngre studie-deltagare, för att sänka medelåldern hos informanterna samt för att närmare
undersöka en tendens som iakttagits under datainsamlingen. Detta lät sig dock inte göras då ingen ny informant hörde av sig.
Information från samtliga nio intervjuer har använts för sammanställningen av resultatet, dock saknas citat från en informant i den löpande texten av berättar-tekniska skäl.
Genomförande
På grund av initial svår tidspress genomfördes ingen egentlig pilotintervju i enlighet med Kvale (1997). Dock gjordes två testintervjuer som författarna utförde på varandra för att estimera intervjuns ungefärliga längd samt för att åstadkomma största möjliga likhet rörande intervjuteknik. Efter dessa test-intervjuers genomförande justerades intervjuguiden med kompletterande frågor (Bilaga 2). Den senare hälften av intervjuguiden är uppbyggd av de mål och syften med omvårdnadshandledning som presenteras i Lindells rapport (Lindell, 2003). Syftet med att ställa dessa frågor var dock inte att utröna huruvida mål och syfte hade uppnåtts, utan att få informanterna att associera och reflektera. Detta eftersom studien är kvalitativ, inte kvantitativ, d v s målet var att undersöka hur studenterna påverkats av handledningen, inte hur mycket.
Intervjuerna ägde rum under tre dagar i ett enskilt rum vid den aktuella högskolan, en både välbekant och lättillgänglig plats för informanter och intervjuare. Res-pektive intervju inleddes med att informanten fick karakterisera omvårdnads-handledaren med hjälp av ett skattningsformulär (Bilaga 3). Detta moment avsåg fylla flera syften; bland annat att värma upp dialogen innan själva intervjun startade, men också för att koncist, om än grovt, definiera handledarens roll, engagemang, erfarenhet och personliga kvalitéer. Dessa dokument märktes sedan för att kunna kopplas samman med tillhörande transkriberad intervju.
Intervjuerna var semistrukturerade och utfördes med hjälp utav intervjuguiden, då detta enligt Kvale (1997) anses vara ett av de bästa sätten att få tillgång till
individens inre tankevärld. De spelades in med mp3-spelare av hög kvalitet för god ljudåtergivning. Två intervjuer utfördes med båda författarna närvarande, där en satt som passiv åhörare, i syfte att jämföra och skapa en någorlunda gemensam intervjuteknik (Trost, 1997). Övriga intervjuer delades upp jämt och utfördes av var författare för sig.
Studien fick senare en ny tidsram (därför att färdigställandet av studien sköts upp med två veckor), vilket öppnade upp för möjligheten att ställa än fler
kom-pletterande frågor till informanterna. Dessa frågor kom att täcka upp de luckor som initialt hade uppkommit till följd av den något oreflekterade konstruktionen av intervjuguiden. Härigenom gavs dock författarna också möjlighet att om-värdera det arbete som hittills hade utförts. Författarna lät sedan olika källor bidra till tolkandet av ursprungsmaterialet; informella samtal, telefon- och
mail-kommunikation med informanterna, men även samtal med andra studenter, varandra och med ansvarig lärare för omvårdnadshandledningen på den aktuella högskolan.
Ytterligare frågor rörande handledare och handledning specifikt för den aktuella högskolan dök upp allteftersom författarnas kunskap i ämnet djupnade. Av denna anledning kontaktades den lärare som är ansvarig för Omvårdnadshandledning på den aktuella högskolan, för en intervju. Förutom att besvara frågor och berika studien med sin syn på handledningskonceptet, bidrog denne även med en rapport som högskolan år 2006 låtit sammanställa utifrån de tre kvalitetsmätningar som gjorts -98, -02 och -06. I syfte att undvika att tolkningen i här föreliggande studie skulle färgas av tidigare undersökningar från den aktuella högskolan valde författarna dock att tillgodogöra sig rapporten först när tolkningsarbetet var avklarat.
Etiska aspekter
Enligt vetenskapsrådets forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning finns det fyra forskningsetiska principer att förhålla sig till då man skall genomföra en empirisk studie; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2006). Tillstånd för att genomföra studien söktes hos etikprövningsnämnden på den aktuella högskolan (Dnr HS60-09/474:3).Varje presumtiv informant in-formerades via mail om studiens syfte och mål. De gavs då möjlighet att anmäla sitt intresse för att delta i studien. De informerades om att deltagandet i studien var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att detta skulle medföra några som helst konsekvenser. Vidare klargjordes att uppsamlad information skulle presenteras så att ingen informant skulle gå att identifiera. Vid intervjutillfällena informerades de återigen muntligen och skriftligen (Bilaga 4) om studiens syfte och ombads skriva under en samtyckesblankett (Bilaga 5). Under studiens gång hanterades all data från informanterna konfidentiellt, likaledes förvarades det inspelade materialet på ett säkert ställe och de tran-skriberade intervjuerna kodades. Vidare har ansträngningar gjorts för att ingen personal eller omvårdnadshandledare på den aktuella högskolan skall kunna identifiera någon av informanterna eller deras handledare utifrån hur de porträtteras i denna studie.
Specifika händelser som skulle kunna härledas till annan person har ej vidrörts i avsikt att inte försätta informanten i en situation som skulle kunna äventyra den tystnadsplikt som åligger varje omvårdnadshandledningsdeltagare. Tidigare nämnda skattningsformulär har, i kombination med informanternas utsagor, gjort det möjligt att utröna huruvida någon av informanterna tillhört samma grupp, utan att namn på handledare eller andra studenter kommit till författarnas kännedom. Av sekretesskäl har alla informanternas namn fingerats med kvinnliga namn.
Ljudfiler och transkriberingar kommer efter opponering att förstöras.
Databearbetning och dataanalys
Samtliga inspelningar lyssnades igenom av båda författarna i sin helhet i syfte att skapa en helhetsbild av materialet, detta gjordes ostört på egen hand. Därefter transkriberades varje intervju verbatimt av den som utfört intervjun, varpå stoffet fick vila under ett dygn innan ny genomlyssning genomfördes och jämfördes med tillhörande utskrift för eventuell komplettering. Nio intervjuer med en varierande längd på 15 – 60 minuter resulterade i 98 sidor utskrivet material. Sedan lyssnade och läste författarna åter igenom varandras material innan transkriptionerna genomgick en renskrivning där alla ”mm”, ”eh” etc. togs bort för att göra texten mer överskådlig. Detta eftersom en mer lättläst text bättre förmedlar innebörden i informantens utsagor (Kvale, 1997). Denna renskrivning upprepades ånyo för att även eliminera betydelselösa stakningar och upprepningar (a a).
Samtliga renskrivna transkriptioner skrevs ut i två exemplar och lästes igenom i ostörd miljö av varje författare, som under pågående läsning reflekterade över vad från respektive intervju som var av betydelse. Därefter diskuterades erhållna intryck från respektive intervju, i syfte att skapa en övergripande förståelse för insamlad data (Polit & Beck, 2006). Skrivet material genomgick sedan en första reduktion, där författarna på var sitt håll ytterligare decimerade texterna genom att plocka bort det som ansågs oväsentligt och genom att färgmarkera de passager som uppfattades vara av central betydelse, i enlighet med den kvalitativa analys-processens andra steg, att syntetisera (a a). Resultatet av varje reduktion jämfördes sedan för att kontrollera om konsensus mellan de båda författarna rådde
be-träffande uppfattad betydelse av varje informants upplevelse.
Härefter lyftes återkommande teman och specifika budskap ut under en brain-stormprocess, vilka tecknades ned i korthet på lappar som pusslades, duplicerades och kategoriserades för att se vilka teman som uppenbarades. ”Pusselbilden” åter-skapades sedan på white-board i formen av en mind-map, vilken överfördes på papper för att författarna åter var för sig, i ostörd miljö, skulle kunna reflektera över de fynd som gjorts. Under denna teoretiseringsprocess laborerades det med diverse olika tolkningsmöjligheter i enlighet med kvalitativ analys (Polit & Beck, 2006).
Successivt utkristalliserades ett antal olika företeelser som förekommer under omvårdnadshandledningen. Någon samstämmighet kring dessa företeelser kunde inte skönjas i materialet, med inspiration av fenomenografin belystes därför i stället olikheterna genom de olika perspektiv som har presenterats av studiens informanter. De reducerade intervjuerna har under resultatsammanställningen kontinuerligt jämförts med sitt original i syfte att undvika bruk av data som fallit ur sin ursprungliga kontext (Kvale, 1997).
RESULTAT
Nedan beskrivs bakgrundsfaktorer, vilket inkluderar en kortfattad beskrivning av hur utförandet av handledningen har beskrivits av studenterna, vilken tydliggörs med en matris för att följande resultatredovisning skall bli mer lättillgänglig för läsaren. Därefter följer resultatet av den genomförda studien.
Bakgrundsfaktorer
Som nämndes i metoddelen så visade endast nio studenter intresse av att delta i studien, dock slumpade det sig så att studieunderlaget i stort fick den av för-fattarna eftertraktade spridningen; ett åldersspann på 24 – 41 år (m ≈32) och en könsfördelning på åtta kvinnor och en man. Fem av nio informanter saknade tidigare vårderfarenhet. Två av informanterna hade erfarenhet av omvårdnads-handledning sedan tidigare, den ena från ett tidigare arbete, den andre från ett annat lärosäte.
I nedanstående matris presenteras en sammanställning av de olika komponenter som, enligt studenternas utsagor, förekommit i de genomförda omvårdnads-handledningssituationerna . I matrisen presenteras också vilka komponenter som förekommit hos vilka informanter och den erbjuder en visuell bas åt den resultat-redovisning som avser belysa vissa av dessa samband.
Feedback: Har handledaren
muntligen bett om respons på sitt arbete, hur delaktiga har
studenterna känt sig i utformningen av arbetssättet?
Tanke-Känsla-Handling: Har
handledningen styrts av detta? Eller har det använts implicit genom diskussionerna? Eller känner informanten knappt till begreppet?
Struktur: Har handledaren använt
talordning? Eller fördelat ordet? Eller endast tillämpat fria diskussioner?
EgenOmVårdnadsHandLedning:
Har studenterna själva fått börja hålla i handledningen?
Info: I vilken utsträckning
informerade handledaren studenterna under inledningen av omvårdnadshandledningen?
Nöjd: I vilken subjektiv
utsträckning studenten uppger sig vara nöjd med sin handledning.
Figur 2. Komponenter som studenterna uppgav förekom eller ej under omvårdnadshandledning (Ericsson & Maunsbach, 2009). Gråskalan illustrerar förekomsten av respektive komponent där vitt representerar att det inte förekommit alls och svart att det tillämpats fullt ut.
Upplevelser av att ha med sig fall
Huruvida det har varit obligatoriskt eller inte att ha med sig ett fall från sin praktik till omvårdnadshandledningen skiljer sig radikalt mellan de olika grupperna. I vissa grupper har detta varit helt frivilligt och det har istället vid varje mötes början frågats om någon har något som de vill prata om. I vissa grupper har det varit bestämt i förväg vem eller vilka som ska ha med sig ett fall, medan det i ett par grupper ålegat alla deltagare att förbereda någonting. Känslorna rörande detta går vitt isär, ett par stycken uttrycker att de har känt press, att det skapat ett stress-moment i vardagen att, så att säga, ”tvinga” sig att se problem eller besvärliga situationer under sin praktik när de egentligen inte stött på så mycket sådant:
”Sen kan jag säga att det har känts lite som ett, inte tvång kanske, men just det här att man ska ha någonting att ta upp liksom kan också vara, kan jag känna ha upplevt lite negativt. /…/ Att man har liksom fått gräva fram någonting som kanske inte alltid har känts så, men just för att ha någonting att ta upp.” (Alma)
Andra menar att det är bra för gruppen, för samtalet och för deltagarnas utveck-ling att alla tar med sig ett fall, att det till och med är nödvändigt. De menar att engagemanget är av största vikt för att de skall kunna få ett djupare utbyte av gruppen och de andra deltagarna, att det handlar om att själv bidra till gruppen. En deltagare talar om hur detta har påverkat henne och i sig frammanat ett annat sätt att tänka på då hon har varit ute i praktik.
”… det har handlat om att man ska vara, som jag uppfattar det, uppmärksam på när man praktiserar, olika situationer, ja vad känner jag, vad gjorde jag här? Alltså det har ju varit för oss, att vi ska lära känna oss själva. Så har jag uppfattat det. Vad tänker jag? Vad gör jag? Kan jag göra på ett annat sätt? /…/ Måste jag reagera med så mycket känslor? Vad tänker jag? Agerar jag som jag tänker eller agerar jag som jag känner?” (Stina)
I flera av grupperna har man växlat mellan att ta upp fall från studenternas olika praktikplatser och att handledaren har med sig fall från exempelvis dagspressen, något som då företrädesvis ägt rum under de terminer som de studerande inte är ute på praktik. Detta har upplevts som någonting positivt av gruppdeltagarna, för att de då inte har tvingats krysta fram problem. En informant önskar att hennes handledare någon gång skulle göra så, därför att hon tror att de etiska diskus-sionerna då skulle kunna utvecklas mer och bli djupare när man inte riskerar att personligen såra den som varit med om situationen. Flera stycken berättar att det ofta är helt andra saker som dryftas, i allmänhet sådant som rör skolan, men ibland även privata problem. I en av grupperna tycks detta ha gått lite över styr och allt för mycket tid tycks ägnas åt enskilda studenters privata problem, men flertalet av dem som har erfarenhet av detta har upplevt det som positivt:
”…man har pratat så skolgrejer och jobbiga kurser och jobbiga lärare och frustration över att läsa onödiga saker /…/ jag tycker det är en bra möjlighet att få sitta ner med sina kurskamrater och ibland kräkas av sig lite.” (Lotta)
På detta sätt tycks majoriteten av deltagarna ha upplevt handledningen som en värdefull ventil under utbildningen, detta oavsett om fokus har legat på erfaren-heter från praktikplatserna eller de mer teoretiskt inriktade terminernas skol-vardag.
Upplevelser av trygghet och stöd
Alla informanter har uppgett att de känner sig trygga i sina handledningsgrupper. Inte i den mening att de skulle vilja vara allt för personliga, men i den mån att de litar på att det som sägs i gruppen stannar i gruppen;
”Vi har en bra stämning, och jag tror inte att det som vi säger, att man pratar om
det utanför, jag tar jättehårt på den här sekretessen som vi har i gruppen /…/ jag tror att de andra också känner så.” (Malin)
Fler berättar om att de själva, eller någon annan i deras grupp har vågat gråta, att ha känslor är tillåtet och detta bemöts med respekt och förståelse från de andra deltagarnas sida. Flera talar om hur viktigt det är med ett så tillåtande klimat, både för den som blottar sig och för den som lyssnar. De flesta anser att gråt i ett sådant sammanhang är helt naturligt, lika naturligt som skratt. Trots det kan det vara på-frestande för den enskilde, men om känslorna bemöts med respekt så kan gråten verka som ett kitt i gruppen;
”Det var jag som grät, så jag tyckte det var jättejobbigt, men att där måste jag säga att de i gruppen tog det väldigt bra och kanske någonstans känner jag att efter det tillfället så tror jag också att gruppen har blivit lite mer samman-hållen.” (Ida)
Trots att gråt är ett känslouttryck som borde föra människor närmare varandra, så kan den i många sammanhang skapa distans. Den osäkerhet som gråten skapar hos omgivningen kan få negativa konsekvenser. I handledningsgrupperna har klimatet dock varit så tillåtande att effekten blivit den motsatta;
”Jag tycker väl alltid kanske att det är lite obekvämt när folk gråter som man inte känner så väl /…/ samtidigt som jag är väldigt påverkad själv, det kändes
samtidigt väldigt naturligt /…/ känslan i rummet var bara en existerande förståelse och medkänsla liksom, och den var ju genuint naturlig.” (Lotta)
Flera av deltagarna upplever att blott förekomsten av omvårdnadshandledningen skapar en trygghetskänsla i sig, just att det finns ett forum där de får prata av sig om de känner ett behov av det:
”Jag känner nog att det har varit ett väldigt stöd för mig /…/ när det har varit något riktigt jobbigt så känner jag ändå att det har varit skönt att prata av sig där, för att vi är där för att lyssna på varandra liksom.” (Elisabeth)
Alla anser att omvårdnadshandledning, som ett tillfälle för reflektion och efter-tanke, utgör en bra och viktigt del av utbildningen. Trots det är det ett par av del-tagarna som berättar att just deras handledning har varit relativt meningslös. Detta anser de bero på vitt skilda saker, t ex att vissa gruppmedlemmar tar för stor plats, eller att diskussionerna är alldeles för ytliga. Flera informanter uppger att de tror att handledningen utgjort ett större stöd för andra deltagare än för dem själva när de väl träffas, men att handledningen ändå fyller en stödjande funktion:
”… att man har lärt känna dem på ett annat sätt kanske [de andra
gruppmed-lemmarna -förf. anm.], och att man har haft tillfälle att ventilera och reflektera
känts bra, sen kanske inte alltid har liksom blivit så, men just att man har den känslan att kunna göra det...” (Alma)
På detta sätt har handledningen en viktig uppgift. Även om flera informanter talar om känslor av stress, att det är ytterligare ett moment som skall klämmas in i ett redan tidspressat schema, så har den ändå, i flera fall, hjälpt till att lätta lite på trycket vad gäller den ensamhet och utsatthet studenterna befinner sig i då de är ute på praktik.
Upplevelser av feedback och utvärdering
Ett intressant fynd är att det endast är en informant som har gjort en skriftlig ut-värdering. Flera av informanterna påpekar att de tycker detta är en stor brist och de förundras över detta. En informant, som uppger att hon själv är nöjd med sin omvårdnadshandledning uttrycker:
”... att vi aldrig haft någon utvärdering på omvårdnadshandledningen på hela utbildningen, och det kom jag på nu och slutar om en månad och det är jag faktiskt ganska upprörd över,/…/, alltså jag har varit nöjd med det, men jag vet att de flesta inte är nöjda, och då är det väldigt konstigt att ingen säger någonting om det, alla går och pratar med varandra, men det är så vedertaget att vi ska ha det här, och vi gör utvärderingar på allt annat, alla kurser, men detta är också en kurs som blir registrerad, men det är ingen utvärdering, mer än muntlig feedback. Följs det upp?” (Kajsa)
Muntlig återkoppling har dock förekommit i de flesta grupper, och upplevs då som positivt och ibland nästan nödvändigt för gruppens motivation och för den enskildes känsla av delaktighet. Trots det så är det tre av informanterna som berättar att deras handledare inte har bett om feedback en enda gång under hela utbildningen. I en av grupperna där det inte har förekommit någon feedback, och där informanten har uppfattat gruppen som att ingen egentligen vill vara där och att ingen får ut så mycket av det, kommenterar bristen på feedback;
”…det är ett stort misstag /…/ framförallt att man inte tar upp det i det öppna, hur skall vi egentligen göra, hur vill ni göra?” (Ida)
En annan informant beskriver hur viktig feedbacken har varit för gruppens utveckling och för behållningen av omvårdnadshandledningen;
”…vår grupp var lite svårpratad från början /…/ handledaren bad om feedback och bad oss tänka på hur vi ville ha det för att det skulle finnas en kontinuerlig kommunikation, och det har varit jättebra sedan dess.” (Stina)
Dessa tendenser märks i alla grupper. Helt oberoende av hur handledningen har utformats så upplevs feedback som något viktigt. Den främsta anledningen till detta tycks vara vetskapen om att det ser så olika ut från grupp till grupp, och då kanske framför allt rörande hur samtalet styrs av handledaren.
Upplevelser av samtalet
Med talordning menas att alla i gruppen ska delge gruppen sin åsikt rörande pågående diskussionstema i en av handledaren förutbestämd ordning. Vissa handledare har istället valt att ”fördela ordet” till den som genom handupp-räckning visar sitt intresse av att säga något, och i en del grupper har endast fri
diskussion tillämpats. Huruvida en bestämd talordning används eller inte skiljer sig mellan grupperna, likaså informanternas uppfattning om för- och nackdelar med den strukturerade ”rundan”. Vissa uppfattar den fasta strukturen som en möjlighet att hinna reflektera och väga in de andra deltagarnas utsagor i sina inlägg. För andra kan en rigid struktur uppfattas som uppstyltad och inlägget från en deltagare som sitter sent i cirkeln känns onaturligt och påtvingat. En informant, vars handledare har bestämt att alla i gruppen ska sitta på samma platser i för-hållande till varandra under handledningens två och ett halvt år, har upplevt detta väldigt tydligt. Påpekas bör att informanten, pga de förbestämda sittplatserna, mer eller mindre alltid har fått tala sist;
”… jag tycker att den här ”rundan” är så oerhört krystad, jag tycker den är jättejobbig, jag ser fram emot de fria diskussionerna, jag diskuterar gärna om fall och få ställa frågor och, men jag hatar den rundan. Jag hatar att sitta där och säga samma sak, för det blir alltid likadant.” (Malin)
Samma informant framför att hon ibland har önskat att hon skulle våga vara tyst i dessa situationer.
I en av de grupper där huvudsakligen ”fri diskussion” har tillämpats ställer sig informanten (Ida) frågan om inte behållningen av handledningen hade varit större om de använt sig av en fastare struktur. Denna informant upplever att det fria samtalet snarare har varit en begränsning beträffande hur djupt man kan gå i en situationsanalys, samt lett till att man har tagit upp relativt ytliga och ”lätt-diskuterade” ämnen;
”…inte har varit så hårt styrt som jag har hört andra skolkompisar prata om, att där kanske man blir tvingad till ett helt annat tankesätt.” (Ida)
Samtidigt ifrågasätter hon om det är rimligt att ”tvinga” fram detta hos student-erna, då omvårdnadshandledningen är en obligatorisk del av utbildningen, och hon berättar att handledaren initialt försökte hålla sig till en strukturerad tal-ordning, dock utan att tillämpa Tanke-Känsla-Handling, men att detta hade en hämmande effekt på gruppen, och hon upplever att de fria diskussioner som de nu använder sig av är mer givande och att alla får komma till tals.
En annan informant (Kajsa) från en grupp där de enbart har haft ”fria diskus-sioner” har upplevt detta som positivt, hon har känt att det har varit ledigt och trevligt och att alla ändå har kommit till tals. Hon kan dock se att det beror på gruppsammansättningen och tror inte att detta skulle vara möjligt i alla grupper. Detta bekräftas av en annan informant, som berättar att deras handledare succes-sivt har försökt ändra på strukturen, från fria diskussioner till att fördela ordet;
”…och det har mycket att göra för att det finns flera stycken i gruppen som pratar väldigt mycket, och det finns några som pratar väldigt lite, så att hon har nog på något sätt sett det och använder sig av det då för att alla ska komma till tals.”
(Maria)
Lyssnandet är en central del av omvårdnadshandledningen och detta framkommer i flertalet av intervjuerna. Ett par av informanterna påpekar att ”att lyssna” är en lärdom i sig, medan andra refererar till lyssnandet som ett sätt att lära sig andra saker. Att de tack vare lyssnandet har fått stöd, nya perspektiv på egna problem
eller andra infallsvinklar på etiska dilemman, men kanske framför allt att lyss-nandet, och att ägna sig åt det som en aktiv sysselsättning, tvingar fram en för-ståelse för andra människor, hur de tänker, känner och reagerar i olika situationer. Att lära sig att lyssna är dock även en viktig lärdom som livet i allmänhet har att erbjuda, en nödvändighet för att man skall kunna växa som människa:
”… jag är själv en människa som kan prata hur mycket som helst egentligen, och tycker väl inte att det är fel egentligen, men ju äldre man blir, desto mer inser man att man kanske faktiskt ska träna sig på att vara tyst ibland också, vilket jag har försökt med ganska aktivt under senaste året kanske just på handlednings-träffarna /…/ gärna avvakta lite och lyssna på två, tre, fyra andra först, innan jag kanske säger vad jag hade tänkt att säga.” (Lotta)
Lyssnandet framstår på så sätt som en av de viktigaste aspekterna med handled-ningen. Det är via lyssnandet som individen kan lära sig något sig själv. Det är dock också viktigt att lära sig att ta plats, något som ett par informanter påpekar. Ingen informant har beskrivit sig själv som tystlåten eller tillbakadragen, flera har däremot berättat om att de tycker att andra, mer tysta, har vuxit under handled-ningen. För att detta ska ske fordras dock det respektfulla samtalet. I de grupper där talordning eller fördelning av ordet har tillämpats har detta infunnit sig delvis tack vare strukturen. Respekt mellan deltagare råder även i de grupper där mer fria diskussioner har tillämpats, men det tycks svårare för handledaren att i dessa grupper garantera att alla får komma till tals. Huruvida samtalet där blir jämnt fördelat mellan deltagarna beror i större utsträckning på deras personligheter.
Upplevelser av gruppdynamik
I de flesta grupperna har deltagare kommit och gått under utbildningen, och i allmänhet utan att detta har medfört några konsekvenser för gruppdynamiken. Ett par informanter vittnar dock om motsatsen. Kajsas grupp har bytt handledare två gånger under utbildningen, något som har fått som konsekvens att gruppen mer eller mindre har fått sköta sig själv och bestämma handledningens upplägg. I Idas grupp har mer än en tredjedel av deltagarna bytts ut och Malin berättar hur hon har upplevt det när nya deltagare tillkommit;
”…varje gång det kommer in en ny människa så blir det ju lite så att man börjar om, att man ska känna av, att de ska känna in och de vet inte riktigt hur det går till kanske och, någon som inte har haft omvårdnadshandledning över huvud taget och någon som har haft fast med en tidigare grupp då…” (Malin)
I ett flertal av grupperna har samtalsklimatet och gruppdynamiken fungerat väl, men några informanter berättar om problem som uppstått och som har hindrat gruppens arbete. Dessa problem tycks till stor del kunna tillskrivas den ”alltför snälle handledaren” i kombination med deltagare som tar för stor plats, och gemensamt för dem är att problemen har uppstått i grupper där man inte har hållit så hårt på strukturen. I ett fall rör det sig om en dominant deltagare som tillkom när gruppen redan hade hittat ett fungerande arbetssätt. Att fortsätta med fria diskussioner på ett respektfullt sätt där alla kunde komma till tals blev svårt, och informanten (Elisabeth) upplever handledaren som för snäll för att kunna styra upp situationen.
En annan informant (Maria) vittnar om att hennes handledare försökt omforma gruppens arbetssätt mot mer strukturerade former, enligt informantens uppfattning
i syfte att låta de mer tystlåtna få komma till tals, men att denna process gått alldeles för långsamt. En tredje (Ida) berättar om en handledare som är för vek och för snäll, där frånvaro har accepterats och gruppen mer eller mindre ”tagit över”. Hon berättar att gruppen från början uppvisade ett visst motstånd mot att delta i ett sådant sammanhang, att deltagarnas motivation från början var alldeles för låg. Delvis upplever hon att detta berodde på handledarens bristande kun-skaper på området;
”… dels är det gruppen som har gjort lite revolution, eller lite uppror, alltså helt i det tysta, men också att handledaren inte är tillräckligt stark. Så det har tagit fram till den här terminen innan vi har blivit en grupp, alltså, då missar man ju mycket av det som omvårdnadshandledningen skall ge en, och egentligen kan det inte ge någonting förrän man har blivit den här lilla gruppen, en arbetsgrupp.”
(Ida)
Att studenterna själva har fått leda ett omvårdnadstillfälle är något som har förekommit i tre av grupperna, grupper vars handledning har styrts av ”Tanke-Känsla-Handling” och där handledaren har undvikit helt fria diskussioner och istället fördelat ordet. Två deltagare vittnar om vilken positiv erfarenhet det har varit; både roligt, lärorikt och ett tillfälle att utveckla sin lyhördhet:
”…jag tror att det är nyttigt, jag tyckte att det var väldigt kul själv /…/ om du inte är speciellt aktiv som ledare så är våran grupp ändå så pass van att den styr sig själv liksom, så därför tror jag man klarar av att göra det även om man tycker att det är en utsatt situation egentligen /…/ så jag tror ändå att det är en bra idé att ha provat på liksom. Och alla har ju på något sätt ändå försökt ta ledarrollen /…/ och det tror jag ändå är värdefullt.” (Lotta)
Bifynd
En annan aspekt som framkommit är att vissa upplever att handledningen kanske har varit mer givande för andra gruppdeltagare. I flera av dessa fall refererar in-formanten till sin egen livs- och arbetslivserfarenhet. Inte för att de då utgått ifrån att omvårdnadshandledningen inte skulle ge dem någonting, att de på något sätt skulle vara ”fullärda”, men att de ämnen som har dryftats kanske inte har varit så nya, eller upplevts som lika djupa som av en del andra i grupperna. Några menar att de har bättre diskussioner med sina vänner, att de hellre hade valt sina grupper själva, medan andra pekar på att det är så livet ser ut och att de själva istället kan-ske har kunnat ge och stötta andra. Intressant att nämna här är resultatet av en av de följdfrågor som skickades ut till respektive informant, nämligen hur pass viktig omvårdnadshandledningen har varit för dem personligen under utbildningen. Svaren, som av sekretesskäl inte redovisas i matrisen (se metodavsnittet), antyder att hur viktig handledningen har varit i hög grad är relaterad till studentens egen ålder, och att ju yngre denna är desto viktigare tenderar handledningen att vara. Detta oberoende av hur handledningen har organiserats rörande talordning, fall och ”Tanke-Känsla-Handling”.
METODDISKUSSION
Nedan diskuteras styrkor och svagheter gällande dels urvalet och genomförandet av studien, samt de etiska aspekter som har tagits i beaktning.
Urval
Eftersom båda författarna har haft studieuppehåll under en termin, så var de redan bekanta med samtliga studenter som tillfrågades om att delta i studien. Detta har sina styrkor såväl som sina svagheter; Den främsta fördelen med detta torde vara antalet respondenter som tog sig tid att delta i studien, detta relaterat till
tid-punkten av förfrågan, då det förmodas att sistaterminsstudenterna annars skulle ha prioriterat att lägga sin knappa tid på egna studier.
En annan fördel med att sedan tidigare vara bekant med en informant kan vara att intervjun flyter lättare redan från start. Givetvis kan dessa förutsättningar lika väl ha en hämmande effekt på dialogen, då informanten kan oroa sig över att råka blotta en kurskamrat, trots de åtgärder författarna vidtagit för att garantera alla medverkandes fullständiga anonymitet. Författarnas intryck är dock att det har underlättat i samtalen och lett till att mer information tillförts studien. Däremot har mottagandet av såväl ord som tonlägen påverkats av denna förförståelse, då personligheten bakom varje vittnesbörd medvetet och omedvetet bidragit till tolkandet av informationen. Dock är det så, att oavsett om informanten och intervjuaren är bekanta med varandra eller ej, föreligger i en intervjusituation alltid ett mellanmänskligt samspel som påverkar det som sägs och hur det tolkas. Det viktigaste för intervjuaren är att vara medveten om detta och beakta det under analysarbetet (Kvale, 1997).
En annan fråga att ta ställning till är huruvida de informanter som hört av sig för att delta i studien tillhör en särskild kategori, exempelvis de mer talföra, de mer positivt eller negativt inställda. Troligen föreligger här någon form av bias då de som anmäler sitt intresse sällan utgör ett representativt urval (Polit & Beck, 2006). En tendens som har kunnat konstateras är att flera av informanterna refererar till sig själva som pratglada, proportionerligt sett fler än vad författarna bedömer som representativt. Måhända blir en konsekvens av detta att ”de tystas” version inte kommer fram i resultatet.
Informanternas medelålder ligger ca fyra år över kursdeltagarnas medelålder. Författarna eftersträvade att fler yngre skulle delta i studien, något som efter-frågades i ett andra mail, men utan att det gav något gensvar. Författarna anser att det hade varit intressant med fler yngre deltagare, då det kunde anas i materialet att behållningen av omvårdnadshandledning ser olika ut beroende på ålder. Event-uellt hade det varit intressant att studera likheter/olikheter i upplevelse beroende på kön, men då det i denna studie endast deltog en man lät sig detta inte göras. Att maximalt två av informanterna (men sannolikt ingen) deltagit i samma omvårdnadshandledningsgrupp måste betraktas som en styrka, då eftersträvad bredd på studieunderlaget har uppkommit trots bekvämlighetsurval.
Den informant som inte finns representerad med citat har i alla avseenden bidragit med information till studien, dock har dennes ofta fåordiga svar istället fått stärka andra informanters utsagor, vars formuleringar på ett bättre sätt belyser de
upplevelser som iakttagits under uppsamling av data. Intervjun med denne informant var avsevärt kortare än de andra.
Genomförande
Att ingen pilotintervju genomfördes fick konsekvenser som uppdagades först under databearbetning och analysfas. Det stod då klart att fokus i viss mån lagts på ”fel” frågor, som i tillfredsställande grad inte behandlade studiens fråge-ställningar på djupet. Mer tid hade möjliggjort en pilotintervju som efter analys påvisat behovet av att ändra några frågor. Därtill hade intervjuerna transkriberats allteftersom de genomfördes, varvid småjusteringar hade kunnat ske innan flertalet av informanter ”förbrukats”.
Syftet med att ställa frågor utifrån Lindells rapport (se Bilaga 2) var inte att utröna huruvida mål och syfte hade uppnåtts, utan att få informanterna att associera och reflektera. Detta eftersom studien är kvalitativ, inte kvantitativ, d v s målet var att undersöka hur studenterna påverkats av handledningen, inte hur mycket.
Intervjutillfällena låg för tätt inpå varandra, vilket resulterade i att reflektioner kring frågor och intervjuteknik inte gjordes i tillräcklig utsträckning innan inter-vjuerna var klara. Dessutom blev inte författarna helt medvetna om svårigheterna med att undvika ledande frågor förrän endast två intervjuer kvarstod att göras. Dock har de flesta svaren på dessa ledande frågor bestått av ”ja” eller ”nej”, vilka därför saknat betydelse för resultatet, eftersom fokus för studien har varit
informanternas personliga reflektioner och verbaliseringar rörande omvårdnads-handledning. Dessutom hävdar Kvale (1997) att ledande frågor inom kvalitativ forskning inte är så negativt som det oftast framställs som, eftersom ledande frågor även kan ställas i syfte att bekräfta och förtydliga informantens utsagor. Känslan av tidsbrist har sannolikt suttit kvar under intervjutillfällena, trots att båda författarna aktivt sökt projicera lugn genom att tala avspänt och tydligt. Tillika har vetskapen om att samtliga informanter befunnit sig under svår tidspress i sina studiesituationer säkert påverkat hur länge eftertänksamhetens tystnad har fått råda i stunder då intervjusamtalen verkat ha gå i stå.
Kanske hade mer tid kunnat bidra till mer avslappnade intervjuer, där informanten fått större möjligheter att sondera djupen av sina upplevelser och på ett djupare och mer nyanserat plan kunnat redogöra för sina minnen och erfarenheter av om-vårdnadshandledning i enlighet med vad Kvale (1997) beskriver.
Ämnet kändes mycket angeläget, frågeställningarna var intressanta och den fenomenografiskt inspirerade ansatsen var som klippt och skuren för att be-rättande få redogöra för nio individers enskilda upplevelser av en spännande och modern pedagogik. Då arbetet påbörjades med datainsamling och transkribering, kom helhetsbilden genom textanalys kontinuerligt att bli allt tydligare. Här kunde iakttagna tendenser och fenomen ställas mot litteraturen och liknande studier i full förvissning om att någon bias inte förelegat.
Etiska aspekter
Då författarna lagt stor vikt vid krav på anonymitet och sekretess samt hyser stor respekt för det förtroende som råder inom omvårdnadshandledningsgrupperna, är det fullt möjligt att detta har haft en hämmande inverkan på informanternas möj-lighet att fritt kunna tala om sina upplevelser. I synnerhet då författarna är bekanta
med alla informanter och deras studiekamrater och eventuellt skulle kunna identi-fiera individer utifrån informanternas utsagor. Tack vare en hög abstraktionsnivå under intervjuerna har detta helt kunnat undvikas, men då möjligen på bekostnad av information som hade kunnat skänka en djupare förståelse.
Vad som emellertid kom att visa sig under arbetet med resultatdiskussionen, var att dessa bekantskaper hade en hämmande effekt på rättframheten i framställ-ningen av vissa tendenser och mönster som författarna tyckte sig kunna skönja i materialet.
Databearbetning och dataanalys
Databearbetningen har genomförts grundligt, där författarna har använt varandra som valideringsinstrument genom att utföra en stor del av arbetet parallellt. Be-arbetningen inleddes med att författarna lyssnade igenom samtliga intervjuer i syfte att de båda skulle få tillgång till råmaterialet, utan medförfattarens intryck som ofrånkomligen fångas upp i transkriptionen (Kvale, 1997).
Transkriberingen skedde verbatimt och trippelkontrollerades med hjälp av hand-ledare, vilket ska ses som en styrka då detta visade att ingen information hade gått förlorad. Reduktionen av texterna utfördes sedan av båda författarna var och en för sig, för att kunna jämföras, i syfte att minimera risken för att betydelsefull information skulle gå förlorad. Vid jämförelsen av de 18 reducerade tran-skriptionerna upptäcktes inga diskrepanser av vikt.
Därefter påbörjades själva analysen. Författarna valde att var och en för sig tolka materialet, att leta efter meningsbärande enheter och det huvudsakliga budskapet i varje informants utsaga. Vid påföljande diskussion kring de fynd som hade gjorts, upptäcktes att författarnas respektive tolkningar stämde överens. Denna typ av triangulering innebär ingen fullkomlig resultatvalidering, men minimerar risken för att personlig bias skall styra bearbetningen av materialet (Polit & Beck, 2006). Detta förfaringssätt upprepades sedan inför den slutgiltiga sammanställningen av datan, åtgärder som vidtogs för att stärka resultatets trovärdighet (a a).
Författarnas förhoppning med tillhörande skattningsformulär var att dessa bl a skulle kunna användas för validering, på det sätt att framkommen karakteristika rörande handledaren skulle stärka informantens utsagor om upplevd grupp-dynamik. Så blev dock inte fallet på grund av skattningsformulärets ogenom-tänkta konstruktion.
Under analys- och fördjupningsarbetet pågick en kontinuerlig konversation med alla informanter, vilket validerar datan och de fynd som vaskats fram, då för-fattarna haft möjlighet att be om både förtydligande och vidareutvecklande svar.
RESULTATDISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring de olika komponenter som har förekommit under omvårdnadshandledning på den berörda högskolan samt avslutningsvis en
diskussion kring resultatets trovärdighet.
Det första som uppenbarade sig då författarna initierade det analytiska arbetet av materialet var att det inte var någon homogen bild som framträdde. Naturligtvis
inte vad gäller de respektive studenternas upplevelser av omvårdnadshandledning men inte heller vad gäller hur den samma har organiserats i de olika grupperna. Erfarenheterna skilde sig så markant att det blir svårt att tala om omvårdnads-handledning som ett enhetligt begrepp. Hur skall ett resultat kunna presenteras när det i princip kan påstås att intervjuerna skildrar nio helt olika företeelser? Lös-ningen bestod i att dela upp omvårdnadshandledLös-ningen i dess olika komponenter och sedan försöka förstå och skildra de olika informanternas upplevelser och tankar kring dessa.
Tack vare dessa vitt skilda utsagor, i kombination med det skattningsformulär som respektive informant ombetts fylla i, så kunde dock konstateras att de nio infor-manterna under utbildningens gång har deltagit i minst åtta olika handlednings-grupper.
Upplevelser av feedback och utvärdering
Bland informanterna märks en tydlig frustration över att ingen utvärdering har ägt rum under två och ett halvt års tid. Även om frågan om feedback fanns med i intervjuguiden så är det ett par av informanterna som har tagit upp frågan på egen hand. Till stor del tycks denna irritation över bristen på medbestämmande grunda sig i informanternas vetskap om att handledning ser så pass olika ut i olika grupper, något som även denna studie visar. Denna frustration får ytterligare kon-sekvenser i form av att deltagarnas motivation dalar. Som påpekats i bakgrunden är deltagarnas motivation central för behållningen av handledningen (Holm m fl, 1998), även Carlsen m fl (1994) betonar detta.
Enligt Carlsen m fl (1994) åligger det handledaren att under de tidiga faserna i handledningsprocessen lägga grunden för deltagarnas motivation genom infor-mation och undervisning. Tveiten (2000) rekommenderar att man låter detta förberedelsearbete ta två – tre gånger. Gruppdeltagare och handledare måste
gemensamt förstå omvårdnadshandledningen. För detta krävs en mer ingående
genomgång, inte bara att par minuters småprat i början av det första passet. Hand-ledningen skall pågå i två och ett halvt år och det är mödan värt att lägga tid på detta (Lindell, 2003).
Carlsen m fl (1994) påtalar även vikten av processutvärdering efter ungefär halva tiden. Syftet är dels att den enskilda deltagaren skall kunna reflektera över sin egen förändring och mognad, men också att ge feedback till handledaren då det ännu finns tid för denne att förändra sitt handledningssätt. Lindell (2003) påpekar att utvärdering är en viktig del i handledningsmodellen. Hon beskriver att det inte är ovanligt att gruppdeltagarnas motivation falnar emellanåt under processens gång, och att ett sätt att stävja detta är att avsätta tid för utvärdering där man på nytt kan fastställa deltagarnas mål och behov. Att motivationen falnar hos en del av de studenter vars handledare inte har bett om varken feedback eller utvärdering ter sig då inte så konstigt, utan snarast som en naturlig reaktion. Så även den mot-satta situationen där motivationen hos deltagarna förbättrades radikalt tack vare den feedback som handledaren bett om.
I studiehandledningen rekommenderas att det görs en skriftlig utvärdering vid slutet av varje läsår, d.v.s. tre gånger sammanlagt under utbildningen (Khistinios, 2007). Dock är detta inte obligatoriskt, men tack vare att detta har påtalats av många studenter, kommer det att förändras (Khistinios, 2009).
Upplevelser av trygghet och stöd
En förutsättning för att åstadkomma en fungerande handledning är att deltagarna känner sig trygga (Carlsen m fl, 1994). En av de viktigaste aspekterna av detta är den informella tystnadsplikt som råder inom gruppen (Lindgren m fl, 2005). Alla informanter upplever denna basala trygghet och flera av dem har till och med kunnat gråta inför sina kurskamrater. Att ha mod nog att blotta sig inför eller att anförtro sig till de andra bygger på tillit, om tillit saknas kan situationen istället upplevas som hotfull (Arvidsson, 2008). Undantaget den grupp där Elisabeth under en period kände sig mindre trygg, så har denna respektfulla stämning genomsyrat alla handledningsgrupperna. Många beskriver klimatet i grupperna som tillåtande och öppet, och för en del har omvårdnadshandledningen utgjort ett viktigt stöd under utbildningen.
Som författarna redan nämnt så är en av handledarens svåraste uppgifter balans-akten mellan stöd och press. Lindgren m fl (2005) visar i sin studie att för att en individ skall växa så behöver hon inte bara stöd, utan även utmaningar. Ett par av studenterna påtalar hur skönt det har varit med helt fria diskussioner, och att de betonar att de är nöjda med sin omvårdnadshandledning. Tveiten (2000) pekar på riskerna med detta, och menar att en konsekvens av att inte ha en strukturerad handledning kan vara att sammankomsterna förvandlas till ett forum där del-tagarna får ”tömma sig”, något som av naturliga skäl upplevs som givande (och är givande) för den enskilde individen, men detta på bekostnad av handledningens möjlighet till utveckling.
All forskning som författarna har tillgodogjort sig pekar på vikten av att hålla sig till en fast struktur, samtidigt påtalar Lindell (2003) att akuta problem kan behöva dryftas. Akuta problem torde i detta sammanhang exempelvis kunna vara den stress som studenterna känner under de teoretiska delarna av utbildningen, och några informanter påtalar också hur svårt det ibland kan kännas att skaka fram ett fall under dessa perioder. Tanken med handledning är också att deltagarna ska ta upp aktuella situationer (Carlsen m fl, 1994), och frågan är hur aktuell en praktik-situation som befinner sig ett halvår tillbaka i tiden känns för den enskilde?
Upplevelser av att ha med sig fall
Lindell (2003) poängterar i sin rapport vikten av lyhördhet hos handledaren och dennes förmåga att anpassa handledningen till de individer som ingår i gruppen. Olika former passar olika individer. Märk väl att detta endast gäller yttre regler, såsom exempelvis hur man bestämmer vem som skall ta med sig ett fall nästa gång, om alla skall göra det eller om det skall ske spontant. Här framträder återigen feedback som ett viktigt instrument för handledaren att använda sig av, eftersom detta är ett område där denne bör anpassa sig efter individernas behov och önskemål (Lindell, 2003). Måhända är det så att de studenter som har känt press på sig att ”skaka fram” problem där de inte finns hade varit nöjdare med, och fått ut mer av sin handledning, om detta hade tagits upp till diskussion i gruppen. Dock vad gäller själva modellen med ”Tanke-Känsla-Handling”, där först den som äger problemet får redogöra för detta, och sedan lyssna till de övriga som gör detsamma, där ges inget utrymme för variationer. Att detta följs anses centralt för att omvårdnadshandledningen skall fungera (a a).
