Quality of Life after a Burn Injury
Livskvalitet efter en Brännskada
Författare:
Therese Dahlström Sandra Engberg
Örebro Universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap
Omvårdnadsvetenskap C, Självständigt arbete 15 hp. Vårterminen 2013
Sammanfattning:
Bakgrund: I Sverige brännskadas cirka 20 000 personer om året och cirka 1 363 patienter per
år vårdas på sjukhus för sina brännskador. Livskvalitet betyder olika för samtliga människor beroende på vilken situation personen befinner sig i. En brännskada orsakad av en
olyckshändelse kan utlösa en psykisk kris. Krisens faser är: chockfas, reaktionsfas,
bearbetningsfas och nyorienteringsfas. En persons förmåga att hantera svårigheter i livet kan förstås utifrån känsla av sammanhang (KASAM). KASAM utgår från begreppen begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.
Syfte: var att beskriva livskvalitet hos vuxna efter en brännskada.
Metod: en litteraturstudie med en systematisk sökning med en beskrivande design har
genomförts. Dataanalys genomfördes med en modifierad innehållanalys.
Resultat: I studien framkom fem kategorier: Arbete, Allmän hälsa och socialt välbefinnande,
Mental hälsa, Fysisk funktion och fysisk hälsa samt Kroppsuppfattning. Förmågan att arbeta främjade livskvaliteten. Brännskadans placering hade betydelse för utveckling av
ångest/depression, de patienterna med ansiktsdeformeringar och/eller brännskadade händer fick diagnosen ångest/depression i större utsträckning än resterande patienter. En brännskada medförde en sämre mental hälsa än bland normalpopulationen. Social förmåga, personliga relationer, sexualliv och kärleksrelation påverkade livskvaliteten. Att bearbeta de estetiska och funktionella negativa konsekvenser som brännskadan medfört var betydande för livskvaliteten.
Slutsats: Förmågan att arbeta, brännskadans storlek, djup och placering påverkar
livskvaliteten.Brännskadade patienters nuvarande familjesituation är mer tillfredsställande jämfört med normalpopulationen fyra år efter brännskadan. Ansiktdeformeringar och brännskadade händer ger svåra sociala problem.
Innehåll
1. Bakgrund ... 3
1.1 Brännskada ... 3
1.2 Definition av livskvalitet ... 3
1.3 Instrument för att mäta livskvalitet ... 4
1.4 Krishantering ... 5 1.5 Omvårdnadsteoretiskt perspektiv ... 5 1.6 Problemformulering ... 6 2. Syfte ... 6 3. Metod ... 6 3.1 Sökstrategi ... 6 3.2 Urval ... 7 3.3 Dataanalys ... 8 3.4 Etiskt resonemang ... 9 4. Resultat ... 9 4.1 Arbete ... 9
4.2 Allmän hälsa och socialt välbefinnande ... 9
4.3 Mental hälsa ... 10
4.4 Fysisk funktion och fysisk hälsa ... 11
4.5 Kroppsuppfattning ... 12 4.6 Resultatsammanfattning ... 12 5. Diskussion ... 12 5.1 Metoddiskussion ... 12 5.2 Resultatdiskussion ... 14 5.3 Kliniska implikationer ... 16 5.4 Slutsats ... 17 Referenser ... 18 Bilaga 1 9%-regeln Bilaga 2 Sökmatris Bilaga 3 Artikelmatris
Bilaga 4 Granskningsmall kvantitativa artiklar Bilaga 5 Granskningsmall kvalitativa artiklar
3
1. Bakgrund
1.1 Brännskada
I Sverige brännskadas cirka 20 000 personer per år och cirka 0,4 % av den skandinaviska populationen (Sjöberg & Östrup, 2002). I hela världen brännskadades cirka elva miljoner människor år 2004 så allvarligt att de behövde sjukhusvård (World Health Organisation [WHO], 2012a). Mellan åren 1997-2004 blev 24 538 patienter inlagda på sjukhus i Sverige för behandling av brännskada, vilket betyder att cirka 1 363 patienter per år vårdas på sjukhus (Åkerlund, Huss & Sjöberg, 2007).
Dödsbränder sker oftast i bostäder där rökning är den vanligaste orsaken. År 2012 inträffade 98 dödsbränder i Sverige då uppskattningsvis 112 personer avled. Den här statistiken
påvisade en minskning av antalet omkomna i bränder då det under det senaste decenniet avled cirka 125 personer per år (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2013). Statistik från de senaste 30 åren visar att antalet brännskadade per år har sjunkit markant (Sjöberg & Östrup, 2002).
Genusaspekten inom brännskador visar att män är överrepresenterade bland de som brännskadas i vuxen ålder, men att kvinnor i större utsträckning dör av sina brännskador (Sjöberg & Östrup, 2002; Åkerlund m.fl., 2007).
Brännskada definieras enligt Socialstyrelsen (2008) som en upphettning av hudens yttersta lager och vävnaden under. I takt med att temperaturen i huden stiger uppstår vävnadsdöd, vilket innebär att hudceller skadas och det uppstår en inflammatorisk reaktion. En temperatur från 48 grader Celsius innebär en risk för att en brännskada ska utvecklas (Butcher & Swales, 2012). Brännskadans djup klassificeras enligt olika grader. Vid första gradens brännskada, epidermal skada, blir huden kraftig röd, svullen och överkänslig. När blåsor utvecklas
klassificeras brännskadan som andra gradens brännskada. Då har epidermis och övre delen av dermis skadats och därmed gett en påverkan på nerver och känselkroppar vilket ger patienten en uttalad smärtupplevelse. Tredje gradens brännskada är en skada som omfattar både
epidermis och hela dermis. Huden blir vitfärgad och läderaktig. Eftersom nerver och känselkroppar är helt förstörda har patienten inte någon känsel (Sjöberg & Östrup, 2002). Brännskadans utbredning bestäms i procent genom flera olika metoder, den vanligaste är 9 % - regeln, där den vuxna människans hudyta indelas i regioner på 9 % (Sjöberg & Östrup, 2002). (Bilaga 1). Vid flera små brännskador på kroppen kan patientens handflata användas som redskap för att fastställa utbredning i procent, då handflatan motsvarar 1 %. Den totala brännskadade arean på kroppen anges i procent av kroppsytan, och benämns TBSA % (Total Burn Surface Area) (Sjöberg & Östrup, 2002). Brännskadans storlek är relaterad till kroppens funktioner, ju större brännskada desto större påverkan på vätskebalans och blodcirkulation. Placeringen av brännskadan påverkar patientens egenvård, speciellt om brännskadan är placerad på händer, fötter eller i ansiktet (Butcher & Swales, 2012).
1.2 Definition av livskvalitet
WHO definierar livskvalitet enligt följande: “individuals' perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns” (WHO, 2012b, s. 11).
Livskvalitet betyder olika för samtliga människor och betydelsen kan vara olika beroende på situationen. Kliniska studier som beskrev livskvalitet i samband med sjukdom eller
4 behandling av sjukdom var inte intresserade av att beskriva livskvalitet generellt, vilket kunde leda till att frågor angående arbete och ekonomi inkluderades (Fayers & Machin, 2007). För att urskilja livskvalitet i dess generella kontext användes begreppet: Health Related Quality of Life (HRQoL), hälorelaterad livskvalitet, i många kliniska studier för att utesluta tvetydlighet. Hälsorelaterad livskvalitet hade ingen specifik definition. Författarna till varje enskild studie definierade begreppet och inkluderade de delar som de ansåg vara relevanta för studien. Vanliga delar att utgå ifrån var: allmän hälsa, fysisk funktion, fysiska symtom och förgiftningssymtom, emotionell funktion, kognitiv funktion, rollfunktion, socialt
välbefinnande och funktion, sexual funktion och existentiella problem (Fayers & Machin, 2007).
Tidigare forskning inom området brännskador och livskvalitet visade att de mest påverkade områdena efter en brännskada var arbete, emotionellt beteende, sysslor i hemmet,
avkopplande aktivitet och fritidsysselsättning, sömn och vila samt social interaktion (Novelli, Melandri, Bertolotti & Vidotto, 2009). Novelli m.fl., (2009) beskrev vidare att emotionella- och frekventa sömnrubbningar gjorde att det blev svårt för patienterna att återgå till arbetet.
1.3 Instrument för att mäta livskvalitet
Livskvalitet kan mätas genom att fokusera på en aspekt som till exempel emotionell funktion eller flera dimensioner som inkluderar individens subjektiva upplevelser kring flera aspekter (Fayers & Machin, 2007). För att mäta hälsotillstånd är det vanligt att använda
självskattningsskalor, observationer och inspelad data tillsammans i en och samma studie. För att mäta hälsotillstånd kan allmänna frågeformulär användas, standardiserade eller icke-standardiserade (Forsberg & Wengström, 2008; Polit & Beck, 2012).
Short-Form 36 (SF-36) är ett allmänt frågeformulär som är utformat för att passa alla patienter oavsett om de har ohälsa eller inte, vilket möjliggör jämförelser mellan olika patientgrupper och friska personer (Forsberg & Wengström, 2008). SF- 36 är uppdelad i åtta domäner angående allmän hälsa: fysisk funktion och funktionsbegränsningar relaterat till fysiska problem, kroppslig smärta, generell hälsa, vitalitet, social funktion och
funktionsbegränsningar relaterat till emotionella problem och mental hälsa (Xie, Xiao, Zhu & Xia, 2012). Poängsättnings sker med en skala från 0-100 där noll är dålig hälsa och hundra är bra hälsa (Bowling, 2005).
EuroQol (EQ-5D) är ett standardiserat mätinstrument som utformades för att enkelt kunna mäta livskvalitet i många olika länder. Avsikten med instrumentet är att fånga upp aspekterna fysisk-, mental- och social funktion och att kunna användas i många och breda sammanhang gällande hälsa. Men på grund av dess enkla utformning rekommenderas instrumentet att användas tillsammans med andra mätinstrument. EQ-5D har identifierat de fem
dimensionerna: mobilitet, egenvård, vardagliga aktiviteter, smärta/obehag och
ångest/depression. Varje fråga i formuläret besvaras genom att patienten markerar sin
hälsostatus på en vertikal VAS-skala från 0-100, där 0 är värsta tänkbara hälsostatus och 100 är bästa tänkbara hälsostatus (Fayers & Machin, 2007).
Burn Specific Health Scale (BSHS) är ett mätinstrument som endast används på patienter med brännskada. Originalet utformades år 1982 och har blivit omskriven tre gånger till kortare versioner. BSHS-B är den senaste förkortade versionen med 40 frågor, där en 5 gradig skala från 0-4 används, där 0 är extremt påverkad och 4 är ingen påverkan alls. BSHS-B består av nio domäner vilka är: värmekänslighet, påverkan, handfunktion, behandlingsregimer, arbete, sexualitet, personliga relationer, enkla förmågor och kroppsuppfattning (McMahon, 2008).
5 Poängen räknas ihop från alla frågor. Enligt McMahon (2008), är mätinstrumentet reliabelt och validerat.
1.4 Krishantering
En brännskada orsakad av en olyckshändelse kan utlösa en psykisk kris, dels för att utseendet förändras i och med ärrbildning och dels på grund av inläggning på sjukhus, vilket leder till att autonomin minskar (Cullberg, 2012). Vid en psykisk kris upplever patienten övergivenhet, självförkastelse och/eller kaos. Kaos kan leda till ångest som i sin tur kan leda till en
panikartad sökning efter meningen med det som har inträffat och med livet. Krisupplevelsen kan ge mer eller mindre störningar i den personliga funktionen. Patientens styrka i att hantera krisen klassificeras i fyra grader. Har patienten kapacitet till problemlösning kan denne ta sig ur den lägsta graden av kris. Har patienten inte det blir patienten verkningslös och har en lägre krisstyrka. Vid en mer krävande kris behöver patientens inre och yttre resurser mobiliseras. Går inte det befinner sig patienten i ett sammanbrott i personligheten och den starkaste formen av psykisk kris har utlösts (Cullberg, 2012).
När en patient utsätts för något, för individen traumatiskt, och de personliga resurserna inte räcker till följer krisen ett förlopp (Cullberg, 2012). Förloppet är inte lika för alla då en eller flera faser kan utebli. De akuta delarna av förloppet delas in i chockfas och reaktionsfas, vilka pågår i max 4-6 veckor. Akuta fasen följs av en bearbetningsfas och en nyorienteringsfas. Chockfasen varar allt från ett kort ögonblick till flera dygn, patienten anstränger sig för att hålla verkligheten ifrån sig, har en fasad utåt och kan vara utåtagerande eller helt passiv. I reaktionsfasen tvingas patienten att ta in vad som har hänt, patienten ställer sig frågor som varför?, det är vanligt att känna skuldkänslor och försvarsmekanismer kan aktiveras såsom förnekelse, projektion, rationalisering, isolering av känslor och bortträngningar.
Bearbetningsfasen är mest påtaglig under ett halvår till ett år efter traumat. Patienten börjar vända sig mot framtiden och ett accepterande av de nya omständigheterna växter.
Nyorienteringsfasen, som pågår under obestämd tid, innebär att nya intressen har ersatt de förlorade även om patienten ibland tänker på det som har gått förlorat, många kan till och med känna en tacksamhet över det inträffade (Cullberg, 2012).
1.5 Omvårdnadsteoretiskt perspektiv
Professorn i medicinsk sociologi, Aaron Antonovsky, (2005) utvecklade begreppen hälsa och egenvård som centrala begrepp i omvårdnadssammanhang. Utifrån begreppen formade Antonovsky ett salutogent perspektiv, vilket handlar om att ta tillvara på patientens friskfaktorer. Antonovsky menar att patienter har hälsa oavsett sjukdom. Det salutogena perspektivet ses där med som en hälsoresurs i processer som prevention, tillfriskande och bibehållande av hälsa. I den salutogena modellen ingår enligt Antonovsky (2005) begreppet känsla av sammanhang (KASAM). KASAM beskriver hur patienten uppfattar sitt liv utifrån orden begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet, som avspeglar hur patienten hanterar en påfrestande situation. Begriplighet handlar om att patienten får en förståelse genom att kaos, slumpmässighet och oförklarligheter ställs mot ordning, struktur och sammanhang. Den andra komponenten hanterbarhet handlar om hur patienten bemästrar olika livssituationer där känslan av att kunna hantera situationen respektive känslan av att det är ödet som styr ställs mot varandra. Personens resurser inom ytterligheterna är anhöriga, vårdpersonal och vänner. Den viktigaste komponenten är meningsfullhet som beskriver en persons motivation i livet och vad det innebär känslomässigt. Engagemang och utmaningar är meningsfullhetens ytterligheter och påvisar ett betydelsefullt liv (Antonovsky, 2005; Langius-Eklöf, 2008). Patienter kan ha hög eller låg grad av KASAM i livet. Har patienten högt KASAM betyder det att individen har en bra hantering av situationen som därmed leder till bättre hälsa och
6 livskvalitet. Lågt KASAM innebär att patienten har brister i sin hantering och får därmed sämre hälsa och livskvalitet. För att kunna mäta KASAM utformade Antonovsky ett formulär där svaren på frågor räknas ihop till KASAM-poäng, som visar att den subjektiva skattningen av livskvalitet och välbefinnande ökar med ökande KASAM-poäng (Forsberg & Wengström, 2008; Langius-Eklöf, 2008).
1.6 Problemformulering
Mellan åren 1997-2004 blev 24 538 patienter i Sverige inlagda på sjukhus för behandling av en brännskada. Den statistiken visar att sjuksköterskans arbete innefattar kontakt med brännskadade patienter. Samtliga personer kan någon gång behöva söka vård för annan åkomma, vilket gör att sjuksköterskan åter igen kommer i kontakt med patienterna. För att sjuksköterskan ska kunna stödja patienternas låga eller höga grad av KASAM krävs det att sjuksköterskan har kunskaper om vad patienterna har gått igenom: den psykiska krisen, vad som kan påverka livskvaliteten och vad som kan främja den. Kunskap tillsammans med en förståelse för de patienter ger sjuksköterkan en möjlighet att tillgodose deras
omvårdnadsbehov och med det skapa en god relation som i sin tur främjar hälsan och livskvaliteten.
2. Syfte
Syftet var att beskriva livskvalitet hos vuxna efter en brännskada.
3. Metod
En litteraturstudie enligt Polit & Beck (2012) genomfördes med en systematisk sökning och med en beskrivande design. Första steget för att genomföra litteraturstudien var att identifiera ett problemområde och utifrån det formulera ett syfte. Inledningsvis skulle vetenskaplig litteratur sökas fram systematiskt om det aktuella kunskapsläget genom att identifiera bärande begrepp i syftet och relevanta databaser. Alla artiklar som kunde besvara syftet skulle sökas fram utifrån en genomtänkt sökstrategi. (Se Bilaga 2). Artiklarna skulle vara av primärkälla och de irrelevanta och olämpliga referenserna skulle exkluderas. Efter att hela studierna var lästa presenterades information i artikelmatriser (Polit & Beck, 2012). (Se Bilaga 3). En kritisk granskning genomfördes (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Metoden för bearbetning och analys var innehållsanalys inspirerad av Elo & Kyngäs (2007).
3.1 Sökstrategi
Databaser som användes var PubMed, CINAHL, SveMed+ och PsycINFO. PubMed och CINAHL valdes ut för att de indexerar studier inom omvårdnad. SveMed+ och PsycINFO valdes för att det var närliggande ämnesdatabaser till omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2008), vilket gjorde att de blev relevanta för ämnet livskvalitet. De bärande orden livskvalitet och brännskada identifierades i syftet.
I samtliga databaser begränsades sökningarna till: Peer-Reviewed och English. I databasen PubMed var alla artiklar som publicerats Peer-Reviewed.
I databasen CINAHL översattes de bärande orden i syftet till Headings och blev ”Quality of Life” och ”Burns”. För att orden skulle vara de bärande orden i sökresultatet valdes de att skrivas som Exact Major Subject Heading (MM) i sökningen. För att möjliggöra inkludering av fler artiklar identifierades synonymerna, ”Life Purpose” och ”Burn Patients”, dessa skrevs som Exact Subject Heading (MH) för att utöka sökresultatet, inte begränsa. Orden
7 kombinerades enligt följande: “Burns” OR “Burn patients” AND “Quality of Life” OR “Life Purpose”. Begränsningar som gjordes för att få aktuell forskning och för att få artiklar som svarade till syftet var: åren 2003-2013 och All Adult. (Se Bilaga 2).
I databaserna PubMed och SveMed+ översattes de bärande orden i syftet till MeSH-termer och blev ”Burns” och ”Quality of Life”. För att orden skulle vara bärande i sökresultatet skrevs de som MeSH Major Topic (MM) i PubMed och i SveMed+ som MeSH-termer. Orden kombinerades med det booleska ordet AND. För att få fram aktuell forskning gjordes
begränsningen, 10 Years, och för att få resultat som svarade på syftet, Adult (19-44) och Middle Aged (45-64) i PubMed. I SveMed+ gjordes begränsningarna: åren 2003-2012 och Adult. (Se Bilaga 2). Tillskillnad från övriga databaser kunde inte årtalet 2013 väljas som begränsning i SveMed+.
I databasen PsycINFO översattes de bärande orden i syftet till Thesaurus och blev ”Quality of Life” och ”Burns” och kombinerades sedan med det booleska ordet AND. För att orden skulle vara bärande i sökresultatet skrevs de som Exact Major Subject Heading (MM).
Begränsningar gjordes i form av, åren 2003-2013 och Adulthood (18 yrs & older). (Se Bilaga 2).
3.2 Urval
Urval av artiklar utfördes med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier.
Inklusionskriterierna var: vuxna mellan 18 och 65 år och att livskvaliteten mättes efter utskrivning från sjukhus. Exklusionskriterierna var: barn och ungdomar, värdering av olika instrument för att mäta livskvalitet, reviewartiklar, omvårdnadsåtgärder, akut
omhändertagande och kulturell påverkan på livskvalitet.
Urvalet gjordes i tre steg, där det första steget innebar att granska artiklarnas titlar, de titlar som inte svarade till syftet eliminerades. I andra steget i urvalsprocessen granskades
artiklarnas abstract, de som inte svarade till syftet eliminerades. Tredje steget innebar att läsa hela artiklarna och svarade de inte på syftet eliminerades de (Forsberg & Wengström, 2008). I det tredje steget inkluderades en kvalitetsgranskning av artiklarna som genomfördes enligt Willman m.fl., (2011) med modifierade granskningsmallar. Beroende på om artikeln var kvalitativ eller kvantitativ användes olika tillvägagångssätt. För att öka tillförlitligheten granskades artiklarna av de två författarna enskilt och sammanställdes sedan (Forsberg & Wengström, 2008).
De kvantitativa artiklarna granskades först genom att analysera artikelns fynd i resultatet, gällande trovärdighet och om resultatet var av klinisk nytta. Av de artiklar som bedömdes tillförlitliga genomfördes en kvalitetsgranskning (Se Bilaga 4). Utifrån granskningen värderades artiklarna som låg, medel eller hög kvalitet. För att en kvantitativ artikel skulle räknas som av hög kvalitet skulle randomiseringsförfarande, forskningsprotokoll,
undersökningsgrupp och forskningsmetoden vara tydligt beskrivet. De artiklar som ansågs ha låg kvalitet var de som hade otillräcklig statistisk styrka, undersökningsgruppen beskrevs inte tillräckligt utförligt, det var stort bortfall och interventionen var inte tydligt beskriven. Hade artikeln både egenskaper av hög kvalitet och låg kvalitet ansågs den vara av medel kvalitet (Willman m.fl., 2011).
De kvalitativa artiklarnas kvalitet granskades utifrån egenskaperna noggrannhet, pålitlighet, trovärdighet och tillförlitlighet med hjälp av modifierad granskningsmall (Willman m.fl., 2011). Kvaliteten värderades efter hög, medel och låg. Hög kvalitet innebar att kontexten, frågeställningen, urvals-, och transkriberingsprocessen och analys- och
8 dataredovisningen var systematisk och noggrann, tolkningar framkom tydligt och
diskuterades, resultat av tidigare forskning framkom och hur forskningen kunde användas kliniskt var tydligt presenterat. Låg kvalitet innebar att det fanns brister i de egenskaperna för hög kvalitet. Hade artikeln både egenskaper av hög och låg kvalitet ansågs den vara av medel god kvalitet (Se Bilaga 5), (Willman m.fl., 2011).
Efter det tredje urvalet fanns ingen artikel i PsycINFO, en artikel i SveMed+, fyra artiklar i CINAHL och sex artiklar i PubMed kvar som analyserades vidare.
De artiklar som exkluderades i det tredje steget i urvalsprocessen var av låg eller medel vetenskaplig kvalitet, handlade om barn och ungdomar, utvärderade olika arbetssätt eller mätinstrument. I samtliga databaser identifierades dubbletter som exkluderades i det tredje steget eftersom att de inkluderats från annan databas (Se Bilaga 2).
3.3 Dataanalys
En innehållsanalys med induktiv ansats genomfördes inspirerad av Elo och Kyngäs (2007). Innehållsanalysen var uppdelad i tre faser: förberedelse, strukturering och resultat.
Förberedelsefasen innebar att välja ut de data som skulle analyseras samt få en helhetsbild av kontexten (Elo & Kyngäs, 2007).
Struktureringsfasen inleddes med att data lästes igen och kodades öppet i texten, vilket innebar att göra noteringar i texten så att alla aspekter i sammanhanget lyftes fram.
Noteringarna överfördes till ett separat dokument och författarna bildade subkategorier av det tydliga och omtalade materialet i studierna. Subkategorierna blev: fysisk funktion, kroppslig smärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, emotionellt, mental hälsa, värmekänslighet, handfunktion, arbete, sexualitet, personliga relationer, enkla förmågor, kroppsuppfattning, depression/ångest, klåda och vardagliga aktiviteter. Subkategorierna är baserade på de standardiserade mätinstrumentens domäner: SF-36, EQ5D och BSHS-B. Dessa fördes sedan in i kategorier, vilka identifierades av författarna som fysisk funktion och fysisk hälsa, allmän hälsa och socialt välbefinnande, mental hälsa, kroppsuppfattning och arbete. (Se Figur 1). Tredje fasen, resultat, innebar att resultatet redovisades med kategorierna som underrubriker (Elo & Kyngäs, 2007).
Figur 1: Figuren beskriver abstraktionsprocessen med subkategorier och kategorier.
Subkategorier Kategorier Arbete Arbete Fysisk funktion Kroppslig smärta Värmekänslighet Handfunktion Klåda
Fysisk funktion och fysisk hälsa
Vitalitet Emotionellt Mental hälsa Ångest/Depression Mental hälsa Social funktion Sexualitet Personliga relationer Allmän hälsa Enkla förmågor Vardagliga aktiviteter
Allmän hälsa och socialt välbefinnande
9
3.4 Etiskt resonemang
Samtliga studier skulle ha ett etiskt övervägande för att inkluderas i litteraturstudien. Det betydde att vetenskapsrådets riktlinjer för att fusk och ohederligheter följdes för att det inte skulle förekomma i forskningen. I artiklarna kunde det etiska resonemanget framkomma på olika sätt, antingen genom att skriva att studien var godkänd av etiskt kommitté eller att ett noggrant etiskt övervägande hade utförts. Resultatet skulle sammanställas objektivt utan författarnas åsikter för att ha en etisk grund (Forsberg & Wengström, 2008; Gustavsson, Hermerén & Petterson, 2011).
4. Resultat
Resultatet sammanfördes från subkategorier till kategorier vilka representerar de fem underrubrikerna, där det mest omtalade området presenteras först.
4.1 Arbete
Att komma tillbaka till arbetet efter en brännskada var ett omtalat ämne eftersom brännskadan påverkade många olika områden som i sin tur påverkade arbetsförmågan. De patienter som återgick till arbetet hade bättre fysisk funktion, mindre kroppssmärta, bättre allmän hälsa, bättre social funktion och bättre mental hälsa än de som inte hade återgått till arbetet. Dock sågs inga skillnader mellan områdena livskraft, depression, kroppsuppfattning och
funktionsbegränsningar relaterat till emotionella problem. De som inte hade förmågan att återgå till arbetet hade sämre fysisk funktion än normalpopulationen. Gruppen av patienter som arbetade hade en bättre hälsa gällande basala funktioner, värmekänslighet, handfunktion, personliga relationer och sexualitet (Dyster-Aas, Kildal & Willebrand, 2007; Moi, Wentzel-Larsen, Salemark, Klopsdal Wahl & Rokne-Hanestad, 2006). Trots att de som arbetade upplevde att de hade bättre förmågor inom många områden så var det ett flertal som inte kunde återgå till samma arbete och utöva samma arbetsuppgifter då brännskadan hindrade dem i deras yrkesutövande. Många kunde efter rehabilitering återgå till arbete men då inom ett annat yrke (Elsherbiny, Salem, El-Sabbagh, Elhididy& Eldeen, 2011; Pallua, Künsebeck & Noah, 2003).
Efter en brännskada var det vanligt att patienterna ifrågasatte sin förmåga att komma tillbaka till arbetslivet och ha funderingar över framtida inkomster (Moi, Vindenes & Gjengedal, 2008). I artikeln av Costa, Rossi, Lopes och Cioffi (2008) beskrev patienterna att ha förmågan att arbeta främjade livskvaliteten.
Enligt Ciofi-Silva m.fl. (2010) fanns det ett signifikant samband mellan brännskadans placering och förändringar i arbetet men inget signifikant samband mellan brännskadans procentuella omfattning och förändringar i arbete efter fyra år. Dock beskriver Pallua m.fl. (2003) att majoriteten av patienterna som gått i förtidspension på grund av sin brännskada hade en omfattande brännskada.
4.2 Allmän hälsa och socialt välbefinnande
Faktorer som påverkade livskvaliteten gällande allmän hälsa var att: vara hälsosam, ha en bra hygien, bygga upp en fungerande vardag igen efter traumat samt tiden som gick åt för att ta hand om brännskadan. Att kunna definiera sig själv som frisk ansågs främja livskvaliteten (Costa m.fl., 2008). Tredje gradens brännskada resulterade i sämre allmän hälsa vilket tydde på att brännskadans djup och den allmänna hälsan hade ett samband (Moi m.fl., 2006).
10 Inom den allmänna hälsan inkluderades vardagliga aktiviteter, egenvård och basala funktioner som problemområden. Vardagliga aktiviteter och egenvård förbättrades gradvis över tid. Tre veckor efter brännskadan ansågs begränsningar gällande vardagliga aktiviter vara flest. Efter tre månader upplevdes en förbättring men efter nio till arton månader efter brännskadan upplevdes vardagliga aktiviteter som påfrestande. I jämförelse med normalpopulationen hade brännskadade patienter mer problem gällande vardagliga aktiviter och egenvård, som att klä sig självständigt, efter arton månader (Elsherbiny m.fl., 2011; Pavoni, Gianesello, Paparella, Buoninsegni & Barboni, 2010; Van Loey, van Beeck, Faber, van de Schoot & Bremer, 2012; Öster, Willebrand & Ekselius, 2011).De förändringar som patienterna upplevde inom
området vardagliga aktiviteter var att resa, bada offentligt, besöka parker, gå på bio eller teater och utöva sport (Silva m.fl., 2010; Elsherbiny m.fl., 2011; Pallua m.fl., 2003). Ciofi-Silva m.fl., (2010) kunde konstatera i sin studie, att det inte fanns några statistiska skillnader mellan brännskadans omfattning och förändringar av vardagliga aktiviteter fyra år efter brännskadan. Om patienten kunde utföra basala funktioner självständigt upplevdes en hög grad av hälsorelaterad livskvalitet (Elsherbiny m.fl., 2011).
Ett år efter brännskadan upplevde patienterna begränsningar i sin självständighet. För att ha en känsla av självständighet var det viktigt att återfå sin frihet. Friheten innebar att skadan inte medförde begränsningar i det dagliga livet, gällande det sociala och kroppsliga, återfå ett meningsfullt liv och livet som det var innan olyckan. Friheten begränsades av den bristande förmågan till egenvård och att kunna njuta av sällskapet med familj och vänner samt hinder i det dagliga livet. Patienterna upplevde att det tog längre tid än förväntat att acceptera den nya situationen och att återfå livet som de önskade. Bearbetningen av olyckans omfattning och utvecklingen av förmågan att kunna acceptera vad som kan förändras och vad som inte kan förändras, ledde till livskvalitet (Moi & Gjengedal, 2008; Pavoni m.fl., 2010).
Faktorer som påverkade livskvaliteten gällande socialt välbefinnande var att bibehålla familjära och vänskapliga band, ha fritid med familjen, kunna tillfredsställa familjens behov samt relationer och sexualliv. Patienterna upplevde att god social förmåga och att ha en tillfredsställande kärleksrelation främjade livskvaliteten (Costa m.fl., 2008).
Åsikterna bland patienterna angående om de var socialt isolerade var delade, vissa ansåg att de inte led av ensamhet medan andra ansåg att de plågades av ensamheten. Majoriteten av patienterna upplevde inte att de blivit exkluderade från sina familjer, de få patienter som hade blivit det ville också vara ensamma (Elsherbiny m.fl., 2011). De brännskadade patienterna var mer tillfreds över sin nuvarande familjesituation fyra år efter brännskadan än vad
normalpopulationen var, alltså var den hälsorelaterade livskvaliteten högre bland brännskadade patienter (Moi m.fl., 2006).
Elsherbiny m.fl., (2011) beskrev i sin studie att ett fåtal patienter kände en frustration över att de inte kunde bli sexuellt upphetsade i samma utsträckning som innan brännskadan.
Personliga relationer och sexualitet var något som patienterna ansåg gav hög hälsorealterad livskvalitet (Elsherbiny m.fl., 2011).
4.3 Mental hälsa
Inom den mentala hälsan var ångest/depression och emotionella problem mest omtalade. Patienterna upplevde att ångest/depression var ett problem som följde dem under hela rehabiliteringstiden. Minst problem upplevdes tre veckor efter brännskadan (Pavoni m.fl., 2010; Van Loey m.fl., 2012). Under det första året efter brännskadan utvecklades
ångest/depression till måttliga eller svåra problem. Den patientgrupp som hade extrem ångest/depression ett år efter brännskadan var de som hade drabbats av ansiktsdeformeringar och brännskador på händerna. De patienter som hade en icke synlig brännskada hade inte lika
11 uttalade problem (Pallua m.fl., 2003; Pavoni m.fl., 2010; Öster m.fl., 2011). Arton månader efter brännskadan upplevdes inte ångest/depression som ett problem, utan skattades lika som bland normalpopulationen (Van Loey m.fl., 2012; Öster m.fl., 2011). Över tid ökade den hälsorelaterade livskvaliteten bland patienter som genomgått flera operationer och som hade haft svåra problem med ångest/depression (Van Loey m.fl., 2012).
Patienter som drabbades av en brännskada upplevde att de hade emotionella problem och de kände sig extremt ledsna och hade nära till tårar (Elsherbiny m.fl., 2011; Moi m.fl., 2008). Minnesförlust kunde upplevas som något positivt och negativt. Det positiva var att glömma minnen från olyckan och smärtan efter brännskadan medan det negativa var att inte minnas. Det skapade förvirring, obehag och frågor om vad som faktiskt hade hänt. Minnesförlusten gjorde det svårt för patienterna att särskilja på vad som patienten själv mindes och vad andra hade berättat. Ett fåtal patienter beskrev att olyckan gett livet en annan dimension och den gav en känsla av att ha ett bättre liv, där de blev mentalt starkare och livet berikades av de
erfarenheter som olyckan medförde (Moi & Gjengedal, 2008).
Enligt Moi m.fl. (2006) var det ingen skillnad mellan brännskadade patienter och
normalpopulationen gällande livskraft och mental hälsa fyra år efter brännskadan, dock hade patienterna med tredje gradens brännskada sämre mental hälsa än normalpopulationen. Den övergripande mentala hälsan främjade livskvaliteten (Costa m.fl., 2008).
4.4 Fysisk funktion och fysisk hälsa
Faktorer som påverkade livskvaliteten gällande den fysiska aspekten var: smärta/obehag, fysiska begränsningar, värmekänslighet och klåda (Costa m.fl., 2008).
Upplevelsen av smärta/obehag förbättrades gradvis hela tiden. Tre veckor efter brännskadan upplevde patienter att de begränsades på grund av smärta/obehag men det upplevdes som det största problemet först efter nio till arton månader (Pavoni m.fl., 2010; Van Loey m.fl., 2012; Öster m.fl., 2011). Cirka fyra år efter brännskadan sågs ingen skillnad gällande smärta/obehag mellan brännskadade patienter och normalpopulationen (Moi m.fl., 2006).
Förmågan att förflytta sig bland brännskadade patienter förbättrades mest under de tre första månaderna efter brännskadan. Efter det ansåg en del av patienterna att det inte skedde någon förbättring och patienterna kunde uppleva måttliga svårigheter med förflyttning efter ett år (Pavoni m.fl., 2010; Van Loey m.fl., 2012; Öster m.fl., 2011). Patienter upplevde att
brännskadan begränsade dem vid sportaktiviteter, därmed ifrågasatte de sin förmåga att ta sig ifrån hotande situationer (Moi m.fl., 2008; Pallua m.fl., 2003). En bidragande faktor som påverkade patientens fysiska funktion var yrsel och minskad kontroll över kroppens position. Det medförde att fötter och händer ofrivilligt nuddade föremål, vilket gav en risk för att skada den redan skadade huden (Moi m.fl., 2008). Brännskadans placering hade ett samband med fysisk funktion. Patienter med tredje gradens brännskada på fötterna hade dålig fysisk funktion. Patienter som brännskadat händerna men som hade en bra handfunktion upplevde en hög hälsorelaterad livskvalitet(Elsherbiny m.fl., 2011; Moi m.fl., 2006).
Värmekänsligheten som patienterna upplevde begränsade dem extremt mycket i deras vistelse utomhus vid varmt väder då de exponerades för solen, vilket gav låg hälsorelaterad
livskvalitet (Elsherbiny m.fl., 2011).
Klåda, en indikation på att såren läkte, upplevdes som påfrestande, men toleransnivån för klådan ökade när patienten fick en förståelse för varför såren kliade (Moi m.fl., 2008).
12
4.5 Kroppsuppfattning
En dålig uppskattad kroppsuppfattning hade ett samband med låg hälsorelaterad livskvalitet, men det som främjade livskvaliteten inom området var att kunna vistas i sociala sammanhang utan att oroa sig för sitt utseende (Costa m.fl., 2008; Elsherbiny m.fl., 2011). För att patienten skulle acceptera sitt nya utseende hade patientens partner en viktig roll i att hjälpa patienten att leva vidare. Ärrbildning hade ingen negativ effekt på patientens relationer eller
partnerskap. Det betydde mer för patienten att bli accepterad av nära släktingar och vänner än hur okända människor reagerade när de såg patientens kropp. Patienterna reagerade olika när okända människor kommenterade deras utseende, antingen reagerade de med en kommentar och berättade sin historia eller så försökte patienten att ignorera uttalandena. Dock upplevde patienterna att anonymiteten minskade då deras utseende kommenterades öppet (Moi m.fl., 2008).
En betydande del i livskvaliteten var att komma över estetiska och funktionella negativa konsekvenser som brännskadan medförde. Genom att anpassa klädstil doldes
kroppsförändringar såsom amputation, och ärrbildningar doldes med smink. Spegelbilden triggade en känsla av förvåning då patienten upplevde att insidan inte stämde överens med hur utsidan såg ut (Moi & Gjengedal, 2008; Moi m.fl., 2008).
4.6 Resultatsammanfattning
Att ha förmågan att arbeta ansågs vara en bidragande faktor till god livskvalitet.
Brännskadans placering hade ett samband med förändringar i arbetet, men det fanns inte ett samband mellan brännskadans procentuella utbredning och förändringar i arbetet.
Förändringarna kunde vara byte av arbetsplats, andra arbetsuppgifter samt förtidspension. Många av de patienter som gick i förtidspension hade en omfattande brännskada.
Brännskadans placering hade betydelse för utveckling av ångest/depression, patienterna med ansiktdeformeringar och/eller brännskadade händer fick diagnosen ångest/depression i större utsträckning, än resterande patienter. Fyra år efter olyckan hade de patienter med tredje gradens brännskada en sämre mental hälsa än normalpopulationen. Något som ökade livskvaliteten var god social förmåga, goda personliga relationer, ett bra sexualliv och en tillfredsställande kärleksrelation. Fyra år efter brännskadan var patienter mer nöjda över sin nuvarande familjesituation än normalpopulationen. En del i rehabiliteringen var
kroppsuppfattningen där förmågan att komma över de estetiska och funktionella negativa konsekvenserna var betydande för livskvaliteten.
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Den valda databasen PubMed valdes för att den är en fri tillgänglig version av databasen Medline, som utöver innehållet i Medline publicerar artiklar som inte har fått tilldelade MeSH-termer (Forsberg & Wengström, 2008; Willman m.fl.,2011) och för att fler ska kunna återskapa den genomförda sökningen. Medline är producerad av National Library of Medicine och indexerar artiklar bland annat inom omvårdnad. Databasen CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)är en omvårdnadsdatabas som är mer inriktad på ämnet omvårdnad än vad Medline är, vilket gjorde CINAHL till en relevant databas till ämnet livskvalitet efter en brännskada (Forsberg & Wengström, 2008; Willman m.fl., 2011). Kombinationer av sökord anses vara en styrka (Willman m.fl., 2011). Inledningsvis söktes varje sökord enskilt i varje databas innan de kombinerades (Se Bilaga 2). De booleska sökoperatorerna AND och OR, kombinerades inte i samma söksträng, då det försvårar för
13 läsaren att återskapa sökningen. För att öka sensitiviteten i sökningen användes sökoperatorn OR mellan ”Burns” och ”Burn Patients” samt mellan ”Quality of Life” och ”Life Purpose”. För att kombinera de olika sökblocken med varandra användes sökoperatorn AND, då sökningen avgränsas till syftet (Willman m.fl., 2011).Sökningen resulterade i relevanta artiklar som svarar mot syftet, vilket styrker att sökorden kombinerats korrekt. Anledningen till att författarna inteanvändefler synonymer var för att antalet träffar var tillfredsställande med de aktuella sökorden. Fler synonymer skulle resultera i en bredare sökning vilket kunde ha medfört att fler relevanta artiklar inkluderats i studien men risken för att inkludera artiklar som inte svarar mot syftet uppstår. Provsökningar har även gjorts med andra sökord men resulterade inte i artiklar som var relevanta för litteraturstudien.
Studiernas kvalitet analyserades och fastställdes av författarna där artiklarnas innehållstyrde de enskilda studiernas vetenskapliga kvalitet. Den vetenskapliga kvaliteten granskades med hjälp av granskningsmallar som anpassades efter studiernas forskningsmetod. För att öka tillförlitligheten och trovärdigheten granskades artiklarna enskilt av författarna, där tolkningarna sedan sammanfördes och en samlad bedömning genomfördes där studierna värderades som hög, medel eller låg kvalitet. Författarna valde att exkludera de studier som bedömdes ha låg eller medel kvalitet för att öka evidensstyrkan (Forsberg & Wengström, 2008; Willman m.fl., 2011). Eftersom studier med medel kvalitet har exkluderats kan författarna gått miste om relevant forskning, men valet är grundat på att kvaliteten anses ha stort värde för att få ett trovärdigt och pålitligt resultat. Årsbegränsningarna i sökningarna valdes till 9-10 år bakåt i tiden. Anledningen till att inte begränsa årtalen ytterligare var för att författarna ansåg att en hög kvalitet var av större betydelse.
Fördelen med att både kvalitativa och kvantitativa artiklar har inkluderats i studien är att området belyses från olika synvinklar, då datainsamlingen sker med intervjuer, där patienten får tala fritt och med formulärer, där data är specifik och kan kvantifieras. I kvantitativ ansats studeras samband mellan olika företeelser där forskaren vill ha mätbara resultat. I kvalitativ ansats söker forskaren efter strukturer och variationer hos ett fenomen (Forsberg &
Wengström, 2008). De olika forskningsmetoderna utgör tillsammans ett bra underlag för livskvalitet efter en brännskada, då både samband och upplevelser lyfts fram. En styrka i studien är att samtliga kvantitativa artiklar använder reliabla och valida mätinstrument, vilket betyder att resultatet ska bli detsamma vid upprepade mätningar och att de mäter det som är avsett att mäta, som betyder att risken för systematiska fel minskar (Forsberg & Wengström, 2008). I en kvalitativ kvalitetsgranskning ska Credibility, Dependability, Confirmability och Transferability beaktas, vilket innebär att trovärdigheten i datainsamlingen, stabiliteten över tid, objektivitet och neutralitet samt överförbarhet till andra grupper bedöms (Polit & Beck, 2012). För att göra bedömningen likvärdig för samtliga kvalitativa artiklar granskades de med modifierade granskningsmallar, där samtliga områden inte framkommer, vilket är en svaghet. Dock anser författarna att resultatet i de kvalitativa artiklarna uppfyller kraven.
En svaghet är att endast en RCT-studie har inkluderats i resultatet, då randomisering anses vara en kvalitetsstämpel med starkt bevisvärde. Risken för systematiska fel och missvisande resultat är mindre i RCT-studier än de med andra forskningsmetoder. Däremot är en styrka att några av studierna som har inkluderats i resultatet är prospektiva, vilka anses ha större
tillförlitlighet än retrospektiva studier (Willman m.fl., 2011). Dock har även retrospektiva artiklar inkluderats i studien. Studier med olika forskningsmetoder utgör resultatet och det anser författarna som något positivt då det samlade materialet har flera infallsvinklar. De sammanställda studierna är utförda i olika länder (Brasilien, Egypten, Italien,
Nederländerna, Norge, Tyskland och Sverige) vilket kan ses som en styrka då tillförlitligheten och trovärdigheten ökar om dess resultat liknar varandra. Dock är det viktigt att tydliga
14 inklusionskriterier framgår i studierna så att undersökningsgrupperna är jämförbara och att interventionen är den samma (Willman m.fl., 2011).
En styrka är att de studier som använts i resultatet är från år 2008 och framåt, vilket beskriver det aktuella forskningsläget och är uppdaterad evidens.
Alla artiklar som har inkluderats i studien är godkända av en etisk kommitté. De som inte har ett etiskt godkännande exkluderades i det tredje urvalet, för att inte strida mot några etiska principer (Forsberg & Wengström, 2008; Gustavsson m.fl., 2011). Författarna till
litteraturstudien har inkluderat resultat som både stödjer och inte stödjer deras åsikt, för att få ett objektivt resultat samt för att inte stödja forskning som kan innebära en risk för deltagarna (Forsberg & Wengström, 2008; Gustavsson m.fl., 2011).
5.2 Resultatdiskussion
Ciofi-Silva m.fl.,(2010) beskriver att brännskadans procentuella omfattning och förändringar i arbetsutövande inte har ett samband. I Pallua m.fl., (2003) framkommer den motsägande slutsatsen, att majoriteten av de som går i förtidspension har en omfattande brännskada. Slutsatsen styrks av forskarna Quinn, Wasiak och Cleland (2010) då de beskriver att TBSA % är en av den viktigaste och största faktorn som påverkar förmågan att återgå till arbete. Att ha den förmågan ger en ökad livskvalitet (Costa m.fl., 2008).
Arbetets påverkan på den hälsorelaterade livskvaliteten är hög. Att återgå till arbetet ger en högre livskvalitet än att inte göra det, vilket författarna anser som trovärdigt. Att området arbete är så omtalat är något som var överraskande, då författarna förmodade att utseende och kroppsuppfattning skulle vara av större betydelse för livskvaliteten och mer diskuterat. Enligt Ciofi-Silva m.fl., (2010) finns det ett samband mellan brännskadans placering och förändringar i arbetsutövande. Det som påverkar tiden innan återgång till arbete är mest skadans placering och omfattning (Quinn, 2010). Brännskador i ansiktet eller på händer ger en ökad risk för att utveckla ångest/depression (Pallua, 2003) och det är data som också framkommer i studien av Park, Choi, Jang och Oh (2008), som fortsatt beskriver att patienter med brännskador i ansikte och brännskador över TBSA på 30 % vanligtvis utvecklar psykiska problem. På grund av att ansikte och händer är svårt att dölja blir patienten regelbundet
påmind om traumat och skadan, vilket författarna anser kan påverka och vara av betydelse för risk för att utveckla ångest/depression som påverkar livskvaliteten.
Costa, m.fl., (2008) beskriver att en god mental hälsa ger ökad livskvalitet. Det är något som Rosenbach och Renneberg (2008) också beskriver. De fann ett samband mellan dålig mental hälsa och låg livskvalitet bland brännskadade patienter. Patienterna upplever en sämre mental hälsa och sämre livskvalitet än normalpopulationen (Rosenbach & Renneberg, 2008). Dock redovisar studien av Costa, m.fl., (2008) att det inte finns någon skillnad mellan brännskadade patienter och normalpopulationen gällande den mentala hälsan. En olycka som medför en brännskada kan utveckla en psykisk kris (Cullberg, 2012), vilket borde påverka den mentala hälsan, då självbilden och kroppen förändras, självförtroendet sjunker och traumat ska bearbetas. De aspekterna bör ge en lägre grad av livskvalitet än bland normalpopulationen som Rosenbach och Renneberg (2008) beskriver. Traumat och krisen kan påverka KASAM då det kan uppfattas som något oförklarligt och det kan vara svårt för patienterna att få en begriplighet i sammanhanget (Antonovsky, 2005).
Ett fynd av Moi m.fl. (2006) är att brännskadade patienter är mer tillfredsställda med sin nuvarande familjesituation fyra år efter brännskadan än normalpopulationen, alltså att den hälsorelaterade livskvaliteten är högre bland brännskadade. Efter en brännskada växer
15 relationsbanden inom familjen och är efter skadan starkare än bland normalpopulationen (Gilboa, 2001). Att gå igenom ett trauma är svårt för alla inblandade då patienterna kan utveckla en psykisk kris som kan ge störningar i den personliga funktionen (Cullberg, 2012). För att bearbeta traumat är det viktigt att familjen samarbetar. Samarbetar familjen anser författarna att familjen kan få starkare band än innan traumat, då känslor och upplevelser delas och en förståelse för varandras situation byggs upp. För att känna meningsfullhet kan familjemedlemmarna motivera varandra i det fortsatta livet och uppmuntra till engagemang och utmaningar för att utveckla ett betydelsefullt liv tillsammans. Meningsfullhet är en av de tre komponenterna som Antonovsky (2005) har identifierat i begreppet KASAM.
En persons ansikte står i fokus vid en social interaktion, uppskattningsvis är två tredjedelar av en kommunikation icke-verbal, där ansiktsuttryck är centrala. Vanställningar i ansiktet
beskriver det visuella av ärrbildning, hudtransplantat, asymmetri och pigmentförändringar. Det kan orsaka störningar i kroppsuppfattningen särskilt om det finns en förlust av eget igenkännande och det kan utlösa en stor livskris (Sainsbury, 2009).
Ett flertal patienter upplever en känsla av förvåning när de ser sig i spegeln eftersom de upplever att utsidan inte stämmer överens med insidan (Moi & Gjengedal, 2008; Moi m.fl., 2008). Den upplevelsen styrks av Phillips, Fussell och Rumsey (2007) som beskriver reaktioner som kan uppstå, när patienten ser sig själv i spegeln för första gången kan vara chock, panik, nervositet, rädsla, vettskrämdhet och illamående. Därför väljer ett flertal patienter aktivt att undvika att se sig själva i spegeln (Phillips, m.fl., 2007). Antonovsky (2005) lyfter fram hanterbarhet som ett begrepp i KASAM, där patienten skall bemästra olika livssituationer. Resultatet tyder på att patienterna efter en brännskada har en bristande
hanterbarhet till sitt nya utseende.
En betydande del i livskvaliteten är att komma över estetiska och funktionella negativa konsekvenser som brännskadan orsakar. Kroppsförändringar och ärrbildningar döljs med hjälp av kläder och smink (Moi & Gjengedal, 2008; Moi m.fl., 2008). Smink underlättar för patienterna i sociala sammanhang (Gilboa, 2001). Andra kamouflage i form av krämer, hattar och proteser kan underlätta den sociala interaktionen på kort sikt men inte lösa det
underliggande problemet (Sainsbury, 2009). Tiden efter utskrivning från sjukhus präglas patienterna mer av de negativa estetiska konsekvenserna än av den nedsatta mentala hälsan, vilket kan leda till emotionella och sociala svårigheter (Gilboa, 2001). De sociala
svårigheterna innefattar den sociala interaktionen, där patienterna reagerar olika när okända människor kommenterar deras utseende, antingen ignoreras kommentarerna eller så berättar patienterna sin historia (Gilboa, 2001; Moi m.fl., 2008; Sainsbury, 2009).
Faktorer som främjar livskvaliteten enligt Costa, m.fl., (2008) är en god kärleksrelation, sexualliv samt bibehållande av familjära band. Gällande sexuallivet upplever ett flertal patienter en frustration över att de inte kan bli lika sexuellt upphetsade som innan
brännskadan (Elsherbiny m.fl., 2011). Statens folkhälsoinstitut (2012) rapporterar att fysiska förändringar kan begränsa personers förmåga att uttrycka sin sexualitet på det sätt som önskas. Begränsningen kan orsaka en bristande självbild och sänka självförtroendet och kan ha en negativ påverkan i sociala sammanhang, familjeliv och sexliv.
Att acceptera sitt nya utseende efter en brännskada är påfrestande för patienten, det förändrade utseendet kan orsaka en sämre självbild och självförtroende. Brännskadan kan orsaka en förlorad identitet, då utsidan inte stämmer överens med insidan. Ett sökande efter en ny identitet kan få negativa konsekvenser på sexuallivet då patienten måste acceptera och lära känna sitt nya utseende innan patienten kan njuta av ett samliv med sin partner.
16 De sociala svårigheterna är mest uttalade bland patienter med brännskada i ansiktet, de känner oro och känner sig hotade av andra. De känslorna beror på att de blir uttittade och får
obekväma frågor (Sainsbury, 2009). När okända människor stirrar på patienterna upplever de att de är som djur på ett zoo. Stirrandet upplevs vara en brutal och okänslig handling på deras privatliv som triggar en känsla av kränkning, förnedring och förolämpning, samt en förlorad anonymitet (Gilboa, 2001; Moi m.fl., 2008).
För att acceptera sitt nya utseende har patientens partner en viktigt stödjande roll för att patienten ska kunna leva vidare (Moi m.fl., 2008). De patienter som får stöd utvecklar en bättre kroppsuppfattning, då de upplever kroppen mer värdefull, stark och patienten har bättre självförtroende och lägre grad av depression jämfört med de patienter som inte får stöd. Socialt stöd är viktigt i både den akuta fasen och på lång sikt då patienterna ska möta
samhället med sin förändrade kropp som väcker en reaktion bland övrig befolkning (Gilboa, 2001). Från vem stödet med störst effekt kommer från är omdiskuterat där parter som familj, partner, vänner och professionella ställs mot varandra (Gilboa, 2001; Liang, Wang, Yao, Pan & Wang, 2012; Moi m.fl., 2008; Park m.fl., 2008). Varifrån stödet kommer från kan bero på hos vem patienten har sin trygghet. Familjen behöver inte vara det självklara stödet, utan stödet kan sökas hos den person som patienten kan dela sina innersta känslor och tankar med. Med ett bra stöd borde hanterbarhet och begriplighet öka eftersom den psykiska krisen bearbetas. Stödet kan bidra till en bättre kroppsuppfattning och tillsammans med sin
stödperson kan patienten utveckla meningsfullhet, där målet kan vara att skapa en känsla av sammanhang (Antonovsky, 2005).
Genomgående i alla studier som handlar om brännskadade är männen överrepresenterade vilket Sjöberg och Östrup (2002) och Åkerlund m.fl. (2007) också konstaterar. Det kan förklaras genom att de flesta brännskador som inträffar sker på arbetet. En annan förklaring kan vara att kvinnor i större utsträckning dör av sina brännskador (Brusselaers, Monstrey, Vogelaers, Hoste & Blot, 2010; Sjöberg & Östrup, 2002; Åkerlund m.fl., 2007). För att överrepresentationen av män ska kunna förklaras av att de flesta brännskador sker på arbetet måste det handla om mansdominerande yrken. Inom den aspekten måste läsaren ta hänsyn till i vilket land studierna är utförda, med tanke på kultur och livslängd.
5.3 Kliniska implikationer
Med den här litteraturstudien skulle sjuksköterskor kunna utveckla sin kunskap om vad de kan göra för att främja livskvaliteten samt inspirera till ett gott bemötande och god
brännskadespecifik omvårdnad.I omvårdnaden kring brännskadade patienter är det viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam på symtom på ångest/depression, speciellt under det första året efter brännskadan, då det är vanliga komplikationer efter en brännskada. Med det kan
sjuksköterskan förebygga mental ohälsa och därigenom främja livskvaliteten. Patientens kroppsliga utseende har förändrats och en viktig del i rehabiliteringen är att komma över de estetiska och funktionella konsekvenserna, bagatellisera därför inte patientens behov av att dölja brännskadan med smink och kläder. I och med det förändrade utseendet upplever patienterna stirrande och kommentarer som kränkande, därför ska det undvikas för att främja livskvaliteten. Det är viktigt att se hela patienten och inte bara brännskadan. Många patienter funderar på hur det kommer att bli med arbete och framtida inkomster, vilket gör det centralt för sjuksköterskan att främja egenvården. Gott samarbete med sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator behövs för att stärka självförtroendet och minska de fysiska funktionella nedsättningarna hos patienten. Att återgå till arbetet, ha god mental hälsa, socialt välbefinnande, god allmän hälsa, bra fysisk funktion och god fysisk hälsa samt bra kroppsuppfattning främjar livskvaliteten.
17 Förslag på fortsatt forskning är att göra fler kvalitativa studier som ger fler upplevelser och åsikter som kan förbigås i kvantitativa studier som exempel skillnader och likheter mellan könen. Eftersom studier genomförs med människors subjektiva upplevelse kan det vara svårt att generalisera med hjälp av ett standardiserat mätinstrument, då delar av upplevelsen kan utebli. Något som det skulle behöva forskas mer om är hur patienternas fysiska funktion påverkas av brännskadan och hur det vardagliga livet har förändrats, detta för att få en förståelse om hur fysiska funktionsbegränsningar påverkar livskvaliteten.
5.4 Slutsats
Förmågan att arbeta, brännskadans storlek, djup och placering påverkar livskvaliteten. Många patienter lider av ångest/depression efter en brännskada, men uttrycker att god mental hälsa ger ökad livskvalitet. Sexualliv, relationer och bibehållande av familjära band främjar livskvaliteten. Brännskadades familjesituation fyra år efter brännskadan upplevs som mer tillfredställande jämfört med normalpopulationen. Stöd under rehabiliteringen kan komma från olika parter. Ansiktsdeformeringar orsakade av en brännskada och brännskadade händer ger svåra sociala problem, då brännskadorna är svåra att dölja. Kamouflage används i form av smink och kläder. Det är fler män än kvinnor som brännskadas.
18
Referenser
*= Resultatartiklar
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium (2. uppl.). Stockholm: Natur och kultur.
Bowling, A. (2005). Measuring health: A review of quality of life measurement scales (3 rd ed.). Buckingham: Open University Press.
Brusselaers, N., Monstrey, S., Vogelaers, D., Hoste, E. & Blot, S. (2010). Severe burn injury in europe: a systematic review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality. Critical Care, 14(5). doi: 10.1186/cc9300.
Butcher, M. & Swales, B. (2012). Assesment and management of patients with burns. Nursing Standard, 27(2), 50-56. Hämtad från databasen CINAHL with Full Text.
*Ciofi-Silva, C. L., Rossi, L. A., Dantas, R. S., Costa, C. S., Echevarria-Guanilo, M. E, & Ciol, M. A. (2010). The life impact of burns: the perspective from burn persons in Brazil during their rehabilitation phase. Disability and Rehabilitation, 32(6), 431-437. doi: 10.3109/09638280802532555
*Costa, M. C. S., Rossi, L. A., Lopes, L. M, & Cioffi, C. L. (2008). The meanings of quality of life: interpretative analysis based on experiences of people in burns rehabilitation. Revista Latino-Americana de Enfermagem,16(2), 252-259. Hämtad från PubMed with Full Text. Cullberg, J. (2010). Kris och utveckling. Stockholm: Natur och Kultur.
*Dyster-Aas, J., Kildal, M. & Willebrand, M. (2007). Return to work and health-related quality of life after burn injury. Journal of Rehabilitation and Medicin, 39(1), 49-55. doi: 10.2340/16501977-0005
Elo, S & Kyngäs, H. (2007). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62(1), 107-115. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x
*Elsherbiny, O. E. E., Salem, M. A., El-Sabbagh, A. H., Elhididy, M. R, & Eldeen, S. M. A. (2011). Quality of life of adult patients with servere burns. Burns, 37(5), 776-789. doi: 10.1016/j.burns.2010.12.017
Fayers, P. M. & Machin, D. (2007). Quality of Life: The Assessment, Analysis and
Interpretation of Patient-reported Outcomes. (2nd ed.). Chichester: John Wiley & Sons Ltd. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier (2. uppl.). Stockholm: Natur och Kultur.
Gilboa, D. (2001). Long-term psychosocial adjustment after burn injury. Burns, 27(4), 335-341. Hämtad från PubMed with Full Text.
Gustavsson, B., Hermerén, G. & Petterson, B. (2011). God Forskningssed (Vetenskapsrådets rapportserie, nr 2011:1 R) Stockholm: Vetenskapsrådet. Från http://www.cm.se/
19 webbshop_vr/pdfer/2011_01.pdf
Langius-Eklöf, A. (2008). Salutogenes och känsla av sammanhang. I B. Klang Söderkvist (Red.), Patientundervisning (2. uppl., s. 57-76). Lund: Studentlitteratur.
Liang, C. Y., Wang, H. J., Yao, K. P., Pan, H. H. & Wang, K. Y. (2012). Predictors of health-care needs in discharged burn patients. Burns, 38(2), 172-179. doi:10.1016/
j.burns.2011.09.010
McMahon, M. (2008). Burn Specific Health Scale. Australian Journal of Physiotherapy, 54(4), 284. Hämtad från databasen PubMed with Full Text
*Moi, A. L. & Gjengedal, E. (2008). Life after Burn Injury: Striving for Regained Freedom. Qualitative Health Research, 18(12), 1621-1630. doi: 10.1177/1049732308326652
*Moi, A. L., Vindenes, H. A. & Gjengedal, E. (2008). The experience of life after burn injury: a new bodily awareness. Journal of Advanced Nursing, 64(3), 278-286. doi: 10.1111/j.1365-2648.2008.04807.x
*Moi, A. L., Wentzel-Larsen, T., Salemark, L., Klopsdal Wahl, A. & Rokne Hanestad, B. (2006). Impaired Generic Health Status But Perception of Good Quality of Life in Survivors of Burn Injury. The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care. 61(4), 961-969. doi: 10.1097/01.ta.0000195988.57939.9a
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. (2013). Döda i bränder. Hämtad 23 januari, 2013, från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, http://ida.msb.se/ida2#page=a0058 *Pallua, N., Künsebeck, H.W, & Noah, E.M. (2003). Psychosocial adjustments 5 years after burn injury. Burns, 29(2), 143-152. Hämtad från CINAHL with Full Text
Park, S-Y., Choi, K-A., Jang, Y-c. & Oh, S-J. (2008). The risk factors of psychosocial problems for burn patients. Burns, 34(1), 24-31. doi:10.1016/j.burns.2007.03.012
*Pavoni, V., Gianesello, L., Paparella, L., Buoninsegni, L.T, & Barboni, E. (2010). Outcome predictors and quality of life of severe burn patients admitted to intensive care unit.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 18(24). doi: 10.1186/1757-7241-18-24
Phillips, C., Fussell, A. & Rumsey, N. (2007). Considerations for psychosocial support following burn injury – A family perspective. Burns, 33(8), 986-994. doi: 10.1016/ j.burns.2007.01.010
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2012). Nursing research: Generating and Assessing Evidens for Nursing Practice (9 uppl.). Philadeliphia, US: Lippincott Williams & Wilkins.
Quinn, A., Wasiak, J. & Cleland, H. (2010). An examination of factors that affect return to work following burns: A systematic review of the literature. Burns, 36(7), 1021-1026. doi: 10.1016/j.burns.2009.10.001
20 Rosenbach, C. & Renneberg, B. (2008). Positive Change After Severe Burn Injuries.
Journal of Burn Care & Research, 29(4), 638-643. Hämtad från CINAHL with Full Text. Sainsbury, D. CG. (2009). Clinical management extra. Body Image and Facial Burns.
Advances in Skin & Wound Care, 22(1), 39-44. doi: 10.1097/01.ASW.0000343717.36405.40 Socialstyrelsen. (2008). Behandling av svåra brännskador som rikssjukvård. Hämtad 23 januari, 2013, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/ Attachments/8838/2008-130-9_20081309_rev2.pdf
Sjöberg, F. & Östrup, L. (2002). Brännskador. Stockholm: Liber.
Statens folkhälsoinstitut. (2012). Sex, hälsa och välbefinnande (Statens folkhälsoinstitut rapportserie, nr 2012:01 R) Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Från http://www.fhi.se/ PageFiles/15084/R2012-01-Sex-halsa-och-valbefinnande.pdf
*Van Loey, N. E., van Beeck, E. F., Faber, B. W., van de Schoot, R. & Bremer, M. (2012). Health-Related quality of life after burns: A prospective multicenter cohort study with 18 months follow-up. Journal of Trauma, 72(2), 513-520. doi: 10.1097/TA.0b013e3182199072 Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning & klinisk verksamhet (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
World Health Organization. (2012a). Burns. Hämtad 11 februari, 2013, från World Health Organization http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/
World Health Organization. (2012b). Program on Mental Health. Hämtad 25 januari, 2013, från World Health Organization http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77932/1/
WHO_HIS_HSI_Rev.2012.03_eng.pdf
Xie, B., Xiao, S-c., Zhu, S-h & Xia, Z-f. (2012). Evaluation of long term health-related quality of life in extensive burns: A 12-year experience in a burn center. Burns, 38(3), 348-355. doi: 10.1016/j.burns.2011.09.003
Åkerlund, E., Huss, F. R. M. & Sjöberg, F. (2007). Burns in Sweden: An analysis of 24 538 cases during the period 1987-2004. Journal of the International Society for Burn Injuries, 200 (33), 31-36. doi: 10.1016/j.burns.2006.10.002
*Öster, C., Willebrand, M. & Ekselius, L. (2011). Health-Related Quality of Life 2 Years to 7 Years After Burn Injury. The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care, 71(5), 1435-1441. doi: 10.1097/TA.0b013e318208fc74
21
Bilaga 1 9%-regeln
Persson, H. (2012). Brännskador: Brännskador del 4. Hämtad 4 februari, 2013, från Akademiska Sjukhuset,
22
Bilaga 2
Sökmatris Sid 1(2)
Datum Klockslag
Databas Avgränsning Sökord Träffar Urval 1 (Titeln lästes) Urval 2 (Abstract lästes) Urval 3 (Hela artikeln lästes) 130208 Kl. 11.55-12.00 CINAHL Peer Reviewed 2003-2013 English All Adult 1.Burns (MM) 2. Burn Patients (MH) 3. Quality of Life (MM) 4. Life purpose (MH) 5. 1 OR 2 6. 3 OR 4 7. 5 AND 6 1276 150 7168 234 1350 7385 24 14 12 4 (2)
MM= Exact Major Subject Heading MH= Exact Subject Heading
MM= MeSH Major Topic
Siffan inom parantes anger antal dubbletter som inkluderats från annan databas i tredje urvalet.
Datum Klockslag
Databas Avgränsning Sökord Träffar Urval 1 (Titeln lästes) Urval 2 (Abstract lästes) Urval 3 (Hela artikeln lästes) 130208 Kl. 12.01– 12.03 PubMed 10 Years English Adult (19-44) Middle Aged (45-64) 1.Burns (MM) 2. Quality of Life (MM) 3. 1 AND 2 3291 17662 40 26 20 6 (2)
23
Sid 2(2)
Datum Klockslag
Databas Avgränsning Sökord Träffar Urval 1 (Titeln lästes) Urval 2 (Abstract lästes) Urval 3 (Hela artikeln lästes) 130125 Kl. 12.04-12.06 SveMed+ 2002-2012 Peer Reviewed Adult 1.Burns 2. Quality of Life 3. 1 AND 2 19 323 2 2 2 1 (1) Datum Klockslag
Databas Avgränsning Sökord Träffar Urval 1 (Titeln lästes) Urval 2 (Abstract lästes) Urval 3 (Hela artikeln lästes) 130125 Kl. 12.08-12.11 PsycINFO 2003-2013 Peer Reviewed Adulthood (18 yrs & older) English 1. Burns (MM) 2. Quality of Life (MM) 3. 1 AND 2 111 8168 5 4 3 0 (3)
MM = Exact Major Subject Heading
Siffan inom parantes anger antal dubbletter som inkluderats från annan databas i tredje urvalet.
24 Bilaga 3 Artikelmatris Sid 1 (11) Författare, Årtal Artikelns titel, tidsskrift, land
Syfte Design och metod Värdering Resultat
Ciofi-Silva, C. L., Rossi, L. A., Dantas, R. S., Costa, C. S., Echevarria-Guanilo, M. E, & Ciol, M. A. (2010). The life impact of burns: the perspective from burn persons in Brazil during their rehabilitation phase. Disability and Rehabilitation, 32(6), 431-437. doi: 10.3109/09638280802 532555 Brasilien Genom att kombinera kvalitativ och kvantitativ metod ligger fokus i studien på att beskriva förändringar associerade med brännskador hos brasilianska brännskadeoffer under rehabiliterings fasen, och undersöka möjliga associationer mellan förändringar i arbetet rapporterat från deltagarna och den totala procentuella brända kroppsytan, och kroppsdelar som är påverkade av skadan.
Kvalitativ och kvantitativ metod.
Beskrivande design enligt innehållsanalys med ett strategiskt urval.
Inklusionskriterier: Brännskadade patienter. Över 18 år.
Bor i Ribeirão Preto eller närliggande region. Blivit utskrivna från sjukhuset mellan 6 månader till ett år före intervjun eller patienter som blir uppföljda av kliniken eller väntar på plastik kirurgi.
Bortfall:
40 gick inte att få kontakt med. 84 blev 44. Studiegrupp:
44, mellan 18 och 71 år. Både män och kvinnor. Datainsamlingsmetod: Semi-strukturerade intervjuer. Analysmetod: Innehållsanalys. Statistiskanalys Styrkor: Tydliga inklusionskriterier. Representativt urval. Bortfallsanalys beskriven. Adekvat statisk metod. Tydlig datainsamlings- och analysmetod. Tydligt redovisat resultat. Svagheter: Inga exklusionskriterier. Värderades som hög kvalitet.
– 38 återgick till arbete, 26 av dem rapporterade dock en förändring av arbetet, förtidspension, bytt
arbetsplats eller arbetsuppgifter.
– Det finns inget signifikant samband mellan förändringar i arbete och brännskadans procentuella utbredningar.
– Det finns ett signifikant samband mellan brännskadas placering och förändringar i arbetet. – 23 rapporterade förändringar inom vardagliga aktiviter som att resa, bada offentlig, besöka parker och utöva sport.
– Inga statistiska skillnader kan redovisas mellan förändringar av vardagliga aktiviter och brännskadans omfattning.
25 Sid 2(11) Författare, Årtal Artikelns titel, tidsskrift, land
Syfte Design och metod Värdering Resultat
Costa, M. C. S., Rossi, L. A., Lopes, L. M, & Cioffi, C. L. (2008). The meanings of quality of life: interpretative analysis based on experiences of people in burns rehabilitation. Revista Latino-Americana de Enfermagem 16(2), 252-259. Hämtad från PubMed, 25 januari, 2013 with fulltext. Brasilien
Syftet var att tolka innebörden av livskvalitet, med hänsyn till betydelsen för dem som genomgått en brännskada, deras erfarenheter och sociala/kulturella bakgrund.
Etnografisk metod med beskrivande design och strategiskt urval.
Inklusionskriterier:
Patient mellan 18 och 50 år.
Blivit inlagd på burns unit of the Ribeirão Preto Medical school hospital das clínicas. Haft rehabilitering under ett år eller mer och som inte hade någon form av begränsningar som kunde påverka deras deltagande. Ska bo i Ribeirão Preto i Brasilien. Bortfall: Inget bortfall Studiegrupp: 19, 12 män & 7 kvinnor Datainsamling: Semi-strukturerade intervjuer. Direkt observation Analysmetod:
Kodning och utformning av teman.
Styrkor:
Tydlig kontext och problemformulering Relevant urval Datainsamling och analys tydligt beskriven. Råder data- och analysmättnad. Svagheter: Inga exklusionskriterier. Värderades som hög kvalitet.
Faktorer som påverkar livskvaliteten: – Bibehålla familjära och vänskapliga band. – Vara hälsosam
– Ha en bra hygien – Ha förmåga att arbeta.
– Ha fritid med familjen och kunna tillfredsställa familjen behov.
– Traumat.
– Tiden som går åt till att ta hand om brännskadan – Bygga upp en fungerande vardag igen efter traumat. – Fysiska begränsningar
– Relationer och sexualliv. – Klåda
– Smärta
Faktorer som främjar livskvaliteten: – Arbete
– Kunna röra extremiteterna – Njuta av fritid med familj
– Har en tillfredsställande kärleks relation.
– Kunna vistas i sociala sammanhang utan att oroa sig för ärrbildningen.
– Definiera sig själv som en frisk person. – Mentalt och fysiskt välbefinnande – God social förmåga
