Smitthantering av
resistenta bakterier
En fallstudie av ett svenskt universitetssjukhus
Infection Control of Antibiotic Resistant Bacteria A case study of a Swedish University Hospital
Emelie Håkansson 2013-‐06-‐03 Examensarbete LiU-‐IKE-‐EX-‐13/04 Teknisk Biologi
Smitthantering av
resistenta bakterier
En fallstudie av ett svenskt universitetssjukhus
Infection Control of Antibiotic Resistant Bacteria A case study of a Swedish University Hospital
Emelie Håkansson 2013-‐06-‐03
Akademisk handledare: Professor Tomas Faresjö Examinator: Professor Per-‐Eric Lindgren
Handledare på företaget: Rasmus Waller och Johanna Hultcrantz Examensarbete LiU-‐IKE-‐EX-‐13/04 Teknisk Biologi
fected patients has previously been estimated to 5-‐10 billion SEK annually and preven-‐ tive actions cost the Swedish society around one billion SEK every year. Therefore, there are strong economic incentives to reduce the number of infected patients in care, particularly cases caused by resistant bacteria. There is an ongoing debate in both me-‐ dia and research about bacterial resistance and antibiotic consumption. Resistant bacte-‐ ria can be a threat to our future if we do not reduce the consumption of antibiotics and take measure against infection spreading. If it is possible to reduce the number of re-‐ sistant bacteria infected patients in the future it enables a decline in antibiotic con-‐ sumption. This in turn leads to a decreased quantity of bacteria that is able to develop a resistance pattern to antibiotic. Thus, it is highly motivated to study and streamline the process of infection control.
Preventive measures must be taken and the source of the infection must be identified in order to reduce the number of infected patients. The Swedish health care sector is cur-‐ rently working actively with infection control. The concept of infection control encloses the detection, the control and the tracing of the infection. The requestor of this master thesis, Cambio Healthcare Systems AB, does not have a complete picture of the process of the infection control. Their goal is to develop an IT system to facilitate the process of infection control. This study aims to map the information flow of the process and to identify the involved actors’ field of responsibility and obligations according to the law. Further, this thesis aims to present action proposals that can reduce the identified risks and streamline the infection control of resistant bacteria.
A case study of a Swedish university hospital was performed in the spring of 2013 in order to map the process of infection control. The investigated actors were the microbi-‐ ological laboratory, the local health protection unit (Vårdhygien), the unit of infection control at a regional level (Smittskyddsenheten), the Swedish Institute of Infectious Disease Control (Smittskyddsinstitutet) and physicians and nurses at two hospital de-‐ partments. The data collection consists of interviews, observations and documents.
The result of this case study shows that the process of infection control is a complex system with an extensive flow of information. The main actors are the local health pro-‐ tection unit, the microbiological laboratory and the medical staff. Their practical actions are essential for the process of infection control. The unit of infection control at a re-‐ gional level is involved to some extent, but does not belong to the main actors. Further-‐ more, the study showed that the Swedish Institute of Infectious Disease Control does not have a prominent role in the process at the hospital.
The division of responsibilities is to some extent controlled by the law. According to the law, the physician in charge has a central role in the process of infection control. How-‐ ever, the physician’s role in reality is less prominent. Usually, the physician delegates the tasks to the other actors such as nurses or to the local health protection unit. The communication between the actors is mainly oral and this can cause risks. Most of the identified risks occurred due to human error, often in combination with use of an insuf-‐ ficient IT-‐system. Therefore, the proposed actions to streamline the process focus on minimizing the identified risks with help of future IT solutions.
The conclusion of this study is that there is a strong demand for IT solutions to stream-‐ line the process of infection control of resistant bacteria. My recommendation is that Cambio Healthcare Systems AB should focus on developing a system to digitalize the archiving of the occupancy lists, which also enables tracing the flow of patients back in time. This is a request from several health care professionals. Another important pro-‐ posed action is to develop a checklist that is specific for every infection disease. Simul-‐ taneously as the physician receives the positive test results, this checklist will appear on the physician’s screen. Finally, I recommend Cambio Healthcare Systems AB to develop an alarm to infection diseases that can be integrated with their existing whiteboards that were recently introduced to the market.
Keywords
Infection control, Antibiotic resistant bacteria, MRSA, Infection spreading
handlingen av smittade patienter har tidigare uppskattats till 5-‐10 miljarder svenska kronor årligen. Vidare estimeras de förebyggande åtgärderna kosta samhället runt en miljard svenska kronor. Detta betyder att det finns en ekonomisk drivkraft för att redu-‐ cera antalet smittade patienter inom vården, speciellt de fall som är orsakade av resi-‐ stenta bakterier. Samtidigt pågår det en debatt om resistenta bakterier och antibiotika-‐ förbrukningen i både forskning och media. Resistenta bakterier kan bli ett hot mot vår framtid om vi inte minskar antibiotikaförbrukningen och vidtar åtgärder för att för-‐ hindra smittspridning. Om antalet personer som blir smittade av resistenta bakterier kan reduceras minskar även antibiotikaförbrukningen som i sin tur leder till att färre bakterier utvecklar ett resistensmönster för antibiotika. Detta betyder att det är viktigt att studera och effektivisera hanteringen av smittsamma patienter.
För att reducera antalet smittade patienter måste förebyggande åtgärder vidtas och smittkällan måste kartläggas vid ett upptäckt fall av en smitta. Svensk sjukvård arbetar idag aktivt med smitthantering. Detta begrepp omfattar upptäckt, kontroll och spårning av smitta. Uppdragsgivaren till detta examensarbete, Cambio Healthcare Systems, sak-‐ nar en fullständig bild över hur smitthanteringen egentligen går till på ett sjukhus. De-‐ ras målsättning är att utveckla ett IT-‐system som kan underlätta smitthanteringspro-‐ cessen. Denna studie syftar till att kartlägga informationsflödet vid smitthanteringspro-‐ cessen och identifiera de inblandade aktörernas ansvarsområden och skyldigheter en-‐ ligt regelverket. Vidare syftar arbetet till att presentera åtgärdsförslag som kan minska de identifierade riskerna och effektivisera smitthanteringsprocessen av resistenta bak-‐ terier.
För att kartlägga smitthanteringsprocessen genomfördes en fallstudie av ett svenskt universitetssjukhus under våren 2013. Aktörer som studerades var det mikrobiologiska laboratoriet, vårdhygien, smittskyddsenheten, smittskyddsinstitutet samt läkare och sjuksköterskor vid två avdelningar på sjukhuset. Datainsamlingen består av intervjuer, observationer och dokument.
Resultatet av fallstudien visade att smitthanteringsprocessen är ett komplext system med ett omfattande informationsflöde. Huvudaktörerna är vårdhygien, sjukvårdsperso-‐ nalen och det mikrobiologiska laboratoriet. De är viktiga eftersom deras praktiska handlande är avgörande för att smitthanteringen genomförs. Smittskyddsenheten är inblandad till viss del, men tillhör inte huvudaktörerna. Studien visade även att smitt-‐ skyddsinstitutet inte hade någon framträdande roll i smitthanteringsprocessen av resi-‐ stenta bakterier på sjukhuset.
Ansvarsfördelningen är till viss del styrd av smittskyddslagen och enligt denna lag har den behandlande läkaren en central roll i processen. I verkligheten är läkarens roll mindre framträdande vid smittspårningen, vanligtvis delegerar läkaren uppgifter till sjuksköterskor eller till vårdhygien. Mycket av kommunikationen mellan aktörerna är muntlig och detta innebär att ett flertal risker kan uppstå. Vid identifieringen av risker för hela processen konstaterades det att de flesta risker kan uppstå på grund av den mänskliga faktorn, ofta i kombination med användandet av ett otillräckligt datasystem. Åtgärdsförslagen för att effektivisera processen fokuserar därför på att minimera de identifierade riskerna med hjälp av framtida IT-‐system.
Slutsatsen av studien är att det finns ett stort behov av IT-‐lösningar för att effektivisera smitthanteringsprocessen av resistenta bakterier. Min rekommendation är att Cambio Healthcare Systems AB bör fokusera på att utveckla ett system för att digitalisera arki-‐ veringen av beläggningslistorna och spåra patientflöden tillbaka i tiden i Cosmic då detta är ett starkt önskemål från kunderna. En annan viktig åtgärd är att utveckla smitt-‐ specifika checklistor som visas på datorn i samband med att läkaren får ett positivt provsvar. Slutligen rekommenderar jag Cambio Healthcare Systems AB att utveckla ett smittlarm som kan integreras med deras befintliga whiteboardtavla som nyligen lanse-‐ rades.
Nyckelord
Smittspårning, Resistenta bakterier, MRSA, Smittspridning, Smitthantering
Mitt intresse för bioteknik väcktes under gymnasietiden och jag valde därför att studera Teknisk Biologi på universitetsnivå. Efter ett par år i Linköping kände jag mig redo för en ny utmaning och detta medförde att jag flyttade till Schweiz för att studera Business Management vid ETH. När jag sökte efter ett examensarbete letade jag efter en möjlig-‐ het att kombinera dessa två områden som jag brinner lite extra för. Jag är oerhört glad och tacksam för att Cambio Healthcare Systems AB tog emot mig som examensarbete och gjorde detta möjligt. Jag vill tacka all personal på företaget som har gjort tiden som examensarbetare väldigt rolig och lärorik. Ett speciellt tack vill jag rikta till Julia Holmström, som jag genomförde min datainsamling tillsammans med, samt mina två handledare; Johanna Hultcrantz och Rasmus Waller.
Jag vill även tacka min examinator, professor Per-‐Eric Lindgren, samt min akademiska handledare, professor Tomas Faresjö, som har bidragit med vägledning och hjälp under examensarbetets gång. Jag vill även tacka min klasskamrat och opponent Cecilia Sjö-‐ ström för all feedback.
Ett stort tack vill jag rikta till alla som har deltagit i studien och som har ställt upp på intervjuer och observationer, utan er hade det varit omöjligt att genomföra detta exa-‐ mensarbete. Slutligen vill jag tacka mina fantastiska föräldrar och vänner för allt stöd och uppmuntran. Ett speciellt tack till min mamma som aldrig tröttnat på att diskutera mitt examensarbete.
Mot nya äventyr!
Emelie Håkansson
1.1 BAKGRUND ... 1 1.2 UPPDRAGSGIVARE ... 1 1.3 UPPSATSENS DISPOSITION ... 2 1.4 FÖRKORTNINGAR ... 3 2 SMITTHANTERING ... 5 2.1 JURIDISKA ASPEKTER ... 5 2.2 INFEKTIONSVERKTYGET OCH SMINET ... 7 2.3 SMITTVÄGAR ... 7 2.4 EPIDEMISK SITUATION ... 8
3 AKTÖRER INOM SMITTHANTERING ... 9
3.1 SJUKHUSETS ORGANISATION ... 9 3.2 SJUKVÅRDENS PERSONAL ... 9 3.3 MIKROBIOLOGISKA LABORATORIUM ... 10 3.4 VÅRDHYGIEN ... 10 3.5 SMITTSKYDDSENHETEN ... 11 3.6 SMITTSKYDDSINSTITUTET ... 11 3.7 SOCIALSTYRELSEN ... 11 4 RESISTENTA BAKTERIER ... 13 4.1 ANTIBIOTIKARESISTENS ... 13 4.2 MRSA ... 14 4.2.1 Morfologi MRSA ... 15
4.2.2 Spridning av MRSA ... 17
4.2.3 Behandling av MRSA ... 17
5 STUDIENS SYFTE ... 19 5.1 SYFTE ... 19 5.2 FRÅGESTÄLLNINGAR ... 19 5.3 METODVAL ... 19 5.4 AVGRÄNSNING ... 19 6 METOD ... 21 6.1 FALLSTUDIE ... 21 6.1.1 Dokument ... 21 6.1.2 Intervjuer ... 22 6.1.3 Deltagande observation ... 23 6.1.4 Principer för datainsamlingen ... 24 6.2 DATAINSAMLING ... 25 6.3 URVAL ... 27 6.4 LITTERATURSTUDIE ... 28
6.5 FLÖDES-‐ OCH RISKMETOD ... 28
7 RESULTAT ... 31
7.1 AVDELNINGAR ... 31
7.1.1 Avdelning 1 ... 31
7.1.2 Avdelning 2 ... 37
7.2 MIKROBIOLOGISKA LABORATORIET ... 41
7.2.1 Avdelningen för odling och molekylär bakterologi ... 41
7.2.2 Virologiavdelningen ... 47
7.3 VÅRDHYGIEN ... 47
7.3.1 Arbetsuppgifter ... 47
7.3.2 Akutsjuksköterska med jourtelefon ... 48
7.3.3 Smitthanteringsprocessen ... 49 7.3.4 Önskemål ... 52 7.4 SMITTSKYDDSENHETEN ... 53 7.4.1 SmiNet ... 53 7.4.2 Önskemål ... 54 7.4.3 Problem ... 54 7.5 SMITTSKYDDSINSTITUTET ... 54
7.5.1 Roll vid smittspårning ... 54
7.5.2 Antibiotikaresistens ... 55
7.5.3 SPA-‐typning av stammar ... 55
7.6 RESULTATSAMMANFATTNING ... 56
7.6.1 Upptäckt av smitta ... 56
7.6.2 Kontroll av smitta ... 58
7.6.3 Spårning av smitta ... 59
7.6.4 Ansvarsfördelning ... 61
8 DISKUSSION ... 63
8.1 INFORMATIONSFLÖDE OCH ANSVARSOMRÅDE ... 63
8.1.1 Informationsflöde & inblandade aktörer ... 63
8.1.2 Ansvarsfördelning och juridisk aspekt ... 64
8.2 RISKER ... 65
8.2.1 Upptäckt av smitta ... 65
8.2.2 Kontroll av smitta ... 66
8.2.3 Spårning av smitta ... 67
8.2.4 Övrigt ... 69
8.3 EFFEKTIVISERINGSÅTGÄRDER OCH RESISTENTA BAKTERIER ... 69
8.3.1 Effektiviseringsåtgärder ... 70
8.3.2 Resistenta bakterier & antibiotikaförbrukning ... 73
8.4 DRÖMSCENARIO ... 75 8.5 METODDISKUSSION ... 76 8.5.1 Reliabilitet ... 76 8.5.2 Validitet ... 76 8.5.3 Representativitet ... 77 9 SLUTSATS ... 79
10 REKOMMENDATIONER OCH FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING ... 81
KÄLLFÖRTECKNING ... 83
APPENDIX ... 89
1 Inledning
1.1 Bakgrund
Otto Cars, professor infektionssjukdomar och före detta ansvarig för ledningen av STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotika-‐ resistens) 1995-‐2010, publicerade den 30:e januari 2013 en insändare om smittsprid-‐ ning i nättidningen UNT.se. Cars uttryckte i denna insändare sin oro över att politikerna inte tar risken med resistenta bakterier i sjukvården på allvar när de fokuserar på ett kortsiktigt ekonomiskt tänkande. 30 procent av infektionsklinikens vårdplatser kom-‐ mer att försvinna vid Akademiska sjukhuset, detta trots att trängsel och omflyttning av patienter är kända riskfaktorer för smittspridning enligt Cars. Vidare nämner Cars i sin insändare att takten av spridningen av MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus au-‐
reus) ökar i världen och att det finns en akut brist på ny antibiotika. Detta innebär att
det är viktigt att försöka begränsa spridningen av resistenta bakterier. Slutligen vädjar Cars till sjukhusledningen och landstingspolitiker att ompröva beslutet av att minska antalet vårdplatser på infektionsavdelningarna. Cars menar på att proaktivt arbete kommer i längden att vara kostnadseffektivt (Cars, 2013).
Ett par dagar efter Cars insändare i UNT.se kom ett svar från fyra chefer på Akademiska sjukhuset som menade att platsomläggningarna inte kommer att medföra att smittoris-‐ ken ökar. Trots nerdragningarna kommer smittsamma patienter att vårdas i enskilda rum för att förhindra smittspridning. Patientsäkerheten kommer således inte att för-‐ sämras, men en skillnad blir att andra enheter kan få hjälpa till med vården under stöd av en läkare med specialkompetens inom infektion. Vidare trycker de fyra cheferna på att även om antalet platser har minskat så har sjukhuset producerat mer vård än förr. Detta beror på att vårdtiderna är kortare tack vare ny teknik och den medicinska ut-‐ vecklingen (Ragnarsson et al., 2013).
Smittspridning inom sjukvården är idag ett högaktuellt ämne som flitigt diskuteras i media. Exemplet med Otto Cars, som är illustretat ovan, är bara en av alla debattartiklar som finns tillgängliga. Resistenta bakterier kostar sjukvården stora belopp varje år och medför en ökad antibiotikaförbrukning. Att förebygga att smittor sprids och att kart-‐ lägga var en smitta kommer ifrån är viktiga byggstenar för att minska antalet smittade personer. Syftet med denna studie är därför att kartlägga smitthanteringsprocessen och ge rekommendationer som kan effektivisera processen och reducera identifierade ris-‐ ker.
1.2 Uppdragsgivare
Cambio Healthcare Systems, hädanefter kallat Cambio, är uppdragsgivare till detta ex-‐ amensarbete. Cambio utvecklar IT-‐system åt sjukvården och deras huvudprodukt är Cosmic, ett vårdadministrativt system. Företaget har kontor i Sverige, Danmark, Stor-‐ britannien samt Sri Lanka.
Det har länge funnits ett önskemål att förbättra IT-‐stödet kring smitthantering från Cambios sida. Företaget har tidigare utfört studier på hur smitthanteringen går till på sjukhus, men de har inte kommit fram till vilka bitar som kan effektiviseras med ett nytt IT-‐system.
Kapitel 1 -‐ Inledning
Cambio vill således att en extern observatör ska studera smitthanteringsprocessen och få en övergripande bild över hur olika aktörer interagerar och vad som är specificerat i lagen. Efter avslutad studie är tanken att Cambio ska kunna inleda diskussioner med framtida kunder om det finns en efterfrågan på att utveckla ett IT-‐stöd som täcker vissa delar av smitthanteringsprocessen.
1.3 Uppsatsens disposition
Denna rapport bygger på tio kapitel och innehållet i respektive kapitel presenteras kort-‐ fattat här nedanför.
Kapitel 1 – Inledning
I rapportens första kapitel beskrivs bakgrunden till projektet och viktiga nyckelord samt förkortningar redovisas. I denna del presenteras även företaget som är initiativta-‐ gare till detta projekt.
Kapitel 2 – Smitthantering
Inom området smitthantering finns det flera juridiska aspekter som är viktiga att förstå för att få en helhetsbild av smitthanteringsprocessen. I detta kapitel redogörs därför de juridiska aspekterna samt två viktiga nationella system. Klassiska smittvägar och de tre olika nivåerna av epidemilägen redovisas i slutet av detta kapitel.
Kapitel 3 – Aktörer inom smitthantering
Ett flertal aktörer är inblandade i smitthanteringsprocessen. I detta kapitel får läsaren en djupare beskrivning av respektive aktör. Sammanlagt tar detta kapitlet upp sju olika aktörer där varje aktör kan innehålla flera yrkesgrupper. Aktörerna som presenteras i detta kapitel är vårdpersonal, mikrobiologiska laboratoriet, vårdhygien, smittskydds-‐ enheten, smittskyddsinstitutet och socialstyrelsen. I början av kapitlet finns även en kort introduktion till sjukhusets organisation.
Kapitel 4 – Resistenta bakterier
Denna studie fokuserar på resistenta bakterier och denna del av rapporten ämnar till att fördjupa läsaren i en specifikt utvald bakterie; Meticillinresistenta Staphylococcus
aureus. I början av kapitlet beskrivs problematiken av antibiotikaförbrukningen och
antibiotikaresistensen i Sverige.
Kapitel 5 – Studiens syfte
Studiens syfte och frågeställningar presenteras i detta kapitel. I denna del redovisas även den valda metoden samt studiens avgränsning.
Kapitel 6 – Metod
I detta kapitel redovisas den valda metoden och metodens olika komponenter. I mitten av kapitlet finns en beskrivning av hur datamaterialet samlades in och en presentation av urvalet. Studien bygger även på en litteraturstudie och denna redovisas i slutet av detta kapitel.
Kapitel 7 – Resultat
Studiens resultat presenteras i denna del som ett flöde där varje aktör redovisas för sig. Ett avslutande delkapitel illustrerar en sammanfattande bild över hur smitthanterings-‐ processen går till på sjukhuset.
Kapitel 8 – Diskussion
Denna del syftar till att besvara frågorna som presenterades i kapitel fem. En diskussion kring metodvalet förs i slutet av kapitlet.
Kapitel 9 – Slutsats
I detta kapitel redovisas studiens slutsats.
Kapitel 10 – Rekommendationer och förslag till framtida forskning
Denna studie har öppnat upp till förslag för vad som kan utvecklas med mer forskning. Detta kapitel syftar därför till att presentera förslag på områden där mer forsking be-‐ hövs. Slutligen presenteras rekommendationer till företaget på vilka åtgärder som kan realiseras.
1.4 Förkortningar
ESBL Extended Spectrum Beta-‐Lactamase HSL Hälso-‐ och sjukvårdslagen
MRSA Meticillinresistenta Staphylococcus aureus SME Smittskyddsenheten SMI Smittskyddsinstitutet SmL Smittskyddslagen WHO Världshälsoorganisationen
2 Smitthantering
Världshälsoorganisationen, WHO, uppskattar att 14,7 miljoner människor runt om i världen dog av infektionssjukdomar under 2001. Detta innebär att infektionssjukdomar var dödsorsaken i 26 procent av alla dödsfall (WHO, 2003). Smittsamma sjukdomar kostar det svenska samhället enorma summor varje år, bara behandlingen av smittade personer uppskattades år 1998 till 5 – 10 miljarder SEK årligen. Vidare uppskattas de förebyggande åtgärderna kosta samhället runt en miljard SEK (Fredlund och Giesecke, 1998). Enligt socialstyrelsens smittskyddsrapport från 2011 har Sveriges landsting och regioner olika ekonomiska och personella resurser till smittskyddsfrågor. Detta kan bidra till att kvalitén av smittskyddsarbetet kan variera i Sverige. Socialstyrelsen upp-‐ märksammar i rapporten att det finns ett behov att bland annat öka samordningen och nationella strategier (Carlson och Holm, 2011).
Idag reser Sveriges befolkning mer än för 20 år sedan vilket bidrar till mer internation-‐ ella infektioner som kräver ett större smittskydd (Ekdahl och Giesecke, 2003). Många fall av MRSA, meticillinresistenta Staphylococcus aureus, är orsakade av bakteriekloner som har förts in från andra länder (Normark och Magnius, 2003). I dagstidningarna kan vi läsa om bakterier som blir resistenta mot antibiotika och fokus har lagts på biverk-‐ ningar av vacciner snarare än dess skydd mot farliga sjukdomar (Ekdahl och Giesecke, 2003).
Ekdahl och Giesecke (2003) påpekar i Smittskyddsbokens första kapitel att smittskydd är ett multidisciplinärt arbetsätt som är beroende av att människor med olika bakgrund och kompetens samverkar för att uppnå gemensamma mål. Enligt deras uppfattning är det även viktigt att ta hänsyn till människors olika synsätt (Ekdahl och Giesecke, 2003).
2.1 Juridiska aspekter
Smittskyddslagen första kapitel definierar tre olika typer av sjukdomar som samhällets smittskydd ska skydda befolkningen mot. Det finns smittskyddsåtgärder som rör män-‐ niskor, djur, livsmedel etc., men denna lag fokuserar på smittskyddsåtgärder kring människor (SFS 2004:168 1 kap. 1-‐3 §). Nedan listat finns definitionerna av de olika sjukdomarna citerade från smittskyddslagen:
”Med smittsamma sjukdomar avses i denna lag alla sjukdomar som kan överföras till
eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa.” (SFS 2004:168 1 kap. 3 § 1 st.)
”Med allmänfarliga sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som kan vara livsho-‐ tande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser och där det finns möjlighet att förebygga smittspridning genom åtgär-‐ der som riktas till den smittade.” (SFS 2004:168 1 kap. 3 § 2 st.)
”Med samhällsfarliga sjukdomar avses allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smitt-‐ skyddsåtgärder.” (SFS 2004:168 1 kap. 3 § 3 st.)
Kapitel 2 -‐ Smitthantering
Det finns ett tjugotal allmänfarliga sjukdomar och till denna kategori hör exempelvis olika virusinfektioner såsom HIV, influensa A och polio, men även sjukdomar orsakade av bakterier finns listade. Ett exempel på en bakterieinfektion som räknas som en all-‐ mänfarlig sjukdom är infektion av meticillinresistenta gula stafylokocker, MRSA (SFS 2004:168, Bilaga 1). Endast två sjukdomar är klassificerade som samhällsfarliga och dessa är smittkoppor och svår akut respiratorisk sjukdom, även kallad SARS (SFS 2004:168, Bilaga 2). Världshälsoorganisationen förklarade år 1980 smittkoppor utrotat på jorden efter en massiv vaccinationsinsats, men viruset finns fortfarande kvar på vissa laboratorier och är ett potentiellt biovapen i framtiden (Tegnell et al., 2002).
De allmänfarliga sjukdomarna är anmälningspliktiga, likaså ett trettiotal till sjukdomar som finns listade i bilaga 1 till förordning SFS 2004:255. Utöver dessa sjukdomar finns det fyra huvudskaligen sexuellt överförbara sjukdomar som är anmälningspliktiga (SFS 2004:255, Bilaga 2).
Socialstyrelsen bestämmer även vilka sjukdomar som är smittspårningspliktiga (SFS 2004:255 7 §). Till denna kategori hör de allmänfarliga sjukdomarna samt 18 andra sjukdomar som är listade i socialstyrelsen föreskrifter om smittspårningspliktiga sjuk-‐ domar (SOSFS 2012:2).
På nationell nivå ansvarar socialstyrelsen för koordineringen av smittskyddet för Sveri-‐ ges befolkning (SFS 2004:168 1 kap. 7 § 1 st.). Vidare ligger ansvaret på smittskyddsåt-‐ gärder inom varje landstingsområde på landstinget och varje landsting ska ha enligt lagen ha tillgång till en smittskyddsläkare (SFS 2004:168 1 kap. 8 § 1 st., 1 kap. 9 § 1 st.). För att förebygga och minska spridningen av smittsamma sjukdomar ska all sjukvårds-‐ personal och myndigheter samarbeta (SFS 2004:168 1 kap. 10 §). Smittskyddsinstitutet kan ses som en expertmyndighet som ska analysera det epidemiologiska läget ur ett nationellt-‐ och internationellt perspektiv. Institutet ska bidra med förslag som kan ef-‐ fektivisera Sveriges smittskydd (SFS 2004:168 1 kap. 7 § 2 st.).
Om en läkare misstänker att en patient är smittad av en sjukdom som klassificeras som allmänfarlig eller är smittspårningspliktig ska läkaren utan dröjsmål undersöka patien-‐ ten och vid behov provta patienten (SFS 2004:168 3 kap. 1 § 2 st.). Vid ett misstänkt eller konstaterat fall av en anmälningspliktig sjukdom måste den behandlande läkaren direkt anmäla detta till smittskyddsläkaren samt till smittskyddsinstitutet (SFS 2004:168 2 kap. 5 § 1 st.). Anmälningsplikten gäller förutom den behandlande läkaren även för obducenter och läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som upptäcker an-‐ mälningspliktig sjukdom (SFS 2004:168 2 kap. 5 § 2 st.). Vid anmälan ska den smit-‐ tade/misstänkt smittade personens namn, personnummer och adress anges. Vidare ska den sannolika smittkällan och smittvägarna uppges. I anmälan ska även läkaren ange vilka åtgärder som han/hon har utfört för att förhindra smittspridning samt övriga uppgifter som kan anses vara viktiga för smittskyddet (SFS 2004:168 2 kap. 6 § pkt 1-‐5).
Den behandlande läkaren ska försöka kartlägga smittspårningen genom att försöka få upplysningar av patienten, som är skyldig att lämna information som kan vara viktig för utredningen (SFS 2004:168 3 kap. 4 § 1 st.). Om den behandlande läkaren inte anser sig ha tid att utföra smittspårningen får han/hon kontakta smittskyddsläkaren. Smitt-‐ skyddsläkaren kan överta processen eller tilldela uppgiften till en annan, inom området, kompetent person. Vidare är det tillåtet för smittskyddsläkaren att ta över processen
om han/hon finner att undersökningen inte går till på ett tillfredställande vis (SFS 2004:168 3 kap. 5 §). Om smittskyddsläkaren anser att det finns risk för att en sam-‐ hällsfarlig sjukdom sprids får denna person besluta att den smittade personen får hållas i karantän (SFS 2004:168 3 kap. 9 § 1 st.).
Den behandlande läkaren som är ansvarig för smittspårningen kan delegera arbetet till en annan kompetent person. Om detta sker måste läkaren försäkra sig att den andra personen har mottagit ärendet (SOFS 2005:23 2 kap. 1 §). Vid ett avslutat ärende ska den nya ansvariga personen meddela den behandlande läkaren (SOFS 2005:23 2 kap. 3 §). Om läkaren har delegerat arbetet ska den nya ansvariga personens namn noteras i patientens journal tillsammans med uppgifter när smittspårningsarbetet påbörjades och när det avslutades. De sistnämnda uppgifterna ska alltid dokumenteras i patientens journal. Om smittskyddsläkaren har övertagit smittspårningsprocessen antecknas detta på samma ställe (SOFS 2005:23 5 kap. 5 §). Anteckningar ska föras under smittspår-‐ ningens gång och dessa handlingar ska kunna kopplas till patientens journal (SOFS 2005:23 5 kap. 1 §, 5 kap. 4 §).
2.2 Infektionsverktyget och SmiNet
Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har utvecklat ett nationellt IT-‐system kallat infektionsverktyget (Carlson och Holm, 2011). Detta har redan implementerats på två pilotanläggningar, Uppsala och Västra Götaland (Jerlvall, 2012). Införandet av systemet kommer att fortsätta under 2013. Tanken med infektionsverktyget är att vårdrelaterade infektioner och antibiotikaordinationer ska registreras kontinuerligt (Carlson och Holm, 2011).
Smittskyddsinstitutet och smittskyddsläkarna har tillsammans skapat SmiNet, en hem-‐ sida där den behandlande läkaren och ansvarig person på det mikrobiologiska laborato-‐ riet kan göra en elektronisk anmälan av smittsamma sjukdomar. Anmälan skickas till-‐ både smittskyddsläkaren och till Smittskyddsinstitutet (Smittskyddsenheten och Smitt-‐ skyddsinstitutet, 2013).
2.3 Smittvägar
Johan Giesecke (2003) listar i sitt bokkapitel tre olika typer av smittvägar: Direkt person
till personsmitta, indirekt från människor till annan och omgivningssmitta från miljön.
I den första gruppen, direkt person till personsmitta, finns ytterligare tre underkatego-‐ rier: Luftburen smitta, kontaktsmitta och sexuellt överförd smitta. Vattkoppor, varicella, är ett exempel på en luftburen smitta som oftast drabbar små barn. Brottarherpes, her-‐ pes gladiatorium, är ett virus som sprids via kontakt mellan människor (Giesecke, 2003). Smittan har fått sitt namn från att den ofta drabbar brottare (Friman et al., 2013). Klamydia är ett exempel på en sexuellt överförd sjukdom (Giesecke, 2003). Indi-‐ rekta smittvägar från människor till annan, det vill säga grupp nummer två, innehåller sjukdomar som överförs via mat eller vatten, exempelvis hepatit A och salmonellain-‐ fektioner. Till denna grupp hör även malaria, som sprids av myggor. Smittorna i den tredje gruppen, omgivningssmitta från miljön, anses vara svårast att utrota då de finns i vår omgivning. Stelkramp och legionärsjuka är exempel ur denna kategori. Sjukdom som sprids mellan människor och djur benämns zoonotiska. Det är viktigt att förstå vil-‐ ken typ av smitta som är aktuell för att kunna vidta korrekta åtgärder för att bryta smittkedjan (Giesecke, 2003).
Kapitel 2 -‐ Smitthantering
Den vanligaste smittvägen på sjukhus är personalens otvättade händer. Smittoämnen kan också överföras till patienter på grund av oren utrustning. Vidare nämner Johan Struwe i smittskyddsboken att smitta kan spridas till patienten via luften, droppar, blo-‐ det och fekal-‐oralt. Patienter på sjukhus har ofta ett nedsatt immunförsvar och i kombi-‐ nation med att de träffar många människor skiljer sig förutsättningarna för smittsprid-‐ ning i vården jämfört med hemma (Struwe, 2003).
2.4 Epidemisk situation
Den epidemiska situationen analyseras av smittskyddsläkaren och kategoriseras efter tre nivåer: Stabläge, förstärkningsläge och katastrofläge (Weiman och Hemmingsson, 2007). Utgångspunkten för denna studie är vanligt stabläge då det är ovanligt att de andra två epidemilägena utfärdas. För tre år sedan misstänkte vårdhygien att ett utbrott av ESBL-‐bildande K. pneuminiae pågick i det studerade länet och att smittan orsakades av en gammal känd stam. Vid detta tillfälle föreslog vårdhygien att smittskyddsläkaren skulle klassificera förstärkningsläge för situationen och att ett årgärdsprogram skulle diskuteras fram av styrgruppen för smittskydd och vårdhygien (Lytsy, 2010).
Ett vanligt stabläge hanteras av personalen som finns på smittskyddsenheten och denna verksamhet drivs på rutin. Ett exempel som klassificeras som stabläge är ett fall av go-‐ norré med penicillinresistenta gonokocker. Förstärkningsläget är en nivå högre och detta medför att smittskyddsläkaren leder omprioriteringen av smittskyddsenhetens arbete. Om ett misstänkt inhemskt fall av rabies upptäcks kommer denna epidemiolo-‐ giska situation att klassificeras som ett förstärkningsläge. Den högsta nivån, katastrof-‐ läge, utfärdas om det finns en epidemisk katastrof. Detta innebär att smittan är omfat-‐ tande eller väldigt smittande och sjukvårdens resurser inte är tillräckliga. Influensa-‐ pandemi och bioterroristattack med många drabbade är två exempel där smitt-‐ skyddsläkaren sätter den högsta nivån på den epidemiska situationen (Weiman och Hemmingsson, 2007).
Under smittskyddsläkaren finns hans/hennes personalstab. Vid ett katastrofläge, den allvarligaste epidemiska situationen, sammankallar smittskyddsläkaren tre grupper:
Utredningsgruppen, registreringsgruppen och vaccinationsgruppen. Vid mycket allvarliga
smittor kan smittskyddsläkaren få hjälp av smittskyddsinstitutets centrala fältepidemi-‐ ologiska grupp. Utredningsgruppen analyserar smittkällor och smittvägar, men infor-‐ merar även andra smittskyddsläkare och smittskyddsinstitutet. Vidare ansvarar de för att rätt prover tas och att ett kunskapsunderlag för den aktuella smittan tas fram. Regis-‐ teringsgruppen registerar alla fall, oavsett om det är kliniska fall eller bara misstänkta fall, och kontakter till ett kortregister. Vaccinationsbehovet kartläggs av vaccinations-‐ gruppen som även ansvarar för att upprätta vaccinationsställen och informera allmän-‐ heten samt massmedia (Weiman och Hemmingsson, 2007).
Förändringar av epidemiberedskapsplanen och uppföljning av utbrott sköts av smitt-‐ skyddsrådet som sammanträder regelbundet. De fungerar som ett samrådsorgan i smittskyddsfrågor och sammankallas av smittskyddsläkaren. Rådet består även av en sekreterare från smittskyddsenheten och representanter från olika enheter exempelvis primärvården och infektionskliniken (Weiman och Hemmingsson, 2007).
3 Aktörer inom smitthantering
Inom området för smitthantering finns det ett flertal aktörer. I detta kapitel redogörs de främsta aktörerna och kortfattat vilken roll de har i smitthanteringsprocessen. För att få en övergripande bild av den svenska sjukvården ges först en kort introduktion till sjuk-‐ husets organisation. Inom sjukvården arbetar en rad olika personalgrupper, där flerta-‐ let har en yrkeslegitimation. För en mer djupgående beskrivning av den behandlande läkarens uppgifter och skyldigheter hänvisas läsaren till föregående kapitel.
Vid ett misstänkt fall av en smitta skickar den behandlande läkaren ett prov till det mi-‐ krobiologiska laboratoriet. En annan viktig aktör inom smitthantering är vårdhygien som ofta blir involverad då en smitta upptäcks på en avdelning. Vårdhygien har kontakt med smittskyddsenheten där länets smittskyddsläkare är stationerad. På en mer nat-‐ ionell nivå återfinns Smittskyddsinstitutet som presenteras i slutet av detta kapitel. Det allra sista delkapitlet presenterar Socialstyrelens roll i smitthanteringsprocessen.
3.1 Sjukhusets organisation
Hälso-‐ och sjukvården i Sverige regleras av Hälso-‐ och sjukvårdslagen (1982:763). Må-‐ let med lagen är att hela Sveriges befolkning ska ha en god hälsa och att vården ska bed-‐ rivas med samma villkor (SFS 1982:763, 1 kap. 2 § 1 st.). I denna lag regleras även an-‐ svaret för vården mellan landstingen och kommunerna (Socialdepartementet, 2013). För att höja patientsäkerheten finns det även en ny lag från 2010, Patientsäkerhetsla-‐ gen. Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 3 kap. 2 § ska vårdgivaren förebygga att patienten drabbas av vårdskador genom att tillämpa lämpliga åtgärder.
I Sverige finns sex stycken hälso-‐ och sjukvårdsregioner och vården indelad i tre olika nivåer: Regionsjukhus, länssjukhus samt primärvård. Varje sjukvårdsregion består av ett till två regionsjukhus och ett antal länssjukhus (Falk, 1994). Regionsjukhusen, även kallade universitetssjukhus på grund av sitt nära samarbete med olika universitet, tar hand om komplicerade fall där sällsynta sjukdomar behöver behandlas (Lysova, 2006).
Primärvårdens uppgift är, vilket kan antas på dess benämning, att primärt ta hand om alla hälsofall inom ett geografiskt avgränsat område. Vidare är varje sjukhus indelat i klinker, vilka ofta är korrelerade med vilken medicinsk specialitet de är inriktade på. Sedan 90-‐talet har det blivit vanligare att klinker slås samman och bildar en så kallad storklinik med en gemensam chefsöverläkare (Falk, 1994).
3.2 Sjukvårdens personal
Ett kännetecken för sjukvårdens personal är att flertalet yrkesområden kräver en legi-‐ timation, med undantag för exempelvis administrativa tjänster. Enligt Berlin och Kast-‐ berg (2011) påverkar detta verksamheten i form av styrningen, organisationen och finansieringen.
Varje sjukhus har en sjukhusdirektör, en ledningsgrupp och vanligtvis finns en nämnd eller styrelse ovanför sjukhusledningen. Organisationen är hierarkiskt uppbyggd med olika nivåer, och en av dessa nivåer består av verksamhetsområden som tillsammans bildar sektioner (Berlin och Kastberg, 2011).
Kapitel 3 – Aktörer inom smitthantering
Vid varje avdelning finns det avdelningsläkare som ansvarar för arbetsuppgifterna på en specifik avdelning och till sin hjälp har läkaren sjuksköterskor och undersköterskor. Vidare finns det oftast en avdelningschef som ansvarar för verksamheten samt persona-‐ len på den specifika avdelningen. Denna person är oftast en sjuksköterska (Lysova, 2006), vilket först blev tillåtet år 1997 då socialstyrelsen föreskrifter ändrades. Innan kunde bara läkare vara avdelningschefer (Berlin och Kastberg, 2011). Hierarkiskt sett kommer avdelningschefen efter klinikchefen, oftast en läkare, som har ansvar för hela verksamheten vilket innefattar personalfrågor, budget, planering etc. (Lysova, 2006).
I epidemiberedskapsplanen för landstinget i det valda länet poängteras det att om en läkare misstänker att ett flertal personer drabbats av samma allmänfar-‐ liga/anmälningspliktiga sjukdom bör läkaren ringa och göra en anmälan till smitt-‐ skyddsläkaren eller meddela på liknande sätt. Om en privatperson misstänker att han/hon har smittats med en allmänfarlig sjukdom måste han/hon söka upp en läkare och meddela detta (Weiman och Hemmingsson, 2007).
3.3 Mikrobiologiska laboratorium
Mikrobiologiska laboratorier brukar delas in i fyra skyddsnivåer: Bio Safety Lab (BSL) 1-‐4. För vanliga sjukhuslaboratorier krävs nivå två, vilket innebär att det ska finnas ett handfat i varje laboratorium och lokalen ska vara lätt att rengöra. Vidare ska smittfö-‐ rande avfall tas om hand på ett säkert sätt och helst ska avfallet dekontamineras innan det lämnar byggnaden. Vid nivå tre är det krav på att avfallet dekontamineras och detta ska ske i anslutning till själva laboratoriet. Ett annat krav är att tillträdet till lokalen ska vara begränsat och inte bara kontrollerat, vilket även gäller för nivå två. Nivå tre har även ett bra ventilationssystem och slussar används för in-‐ och utpassering. Vid nivå fyra arbetar personalen med en skyddsdräkt likt en rymddräkt med en separat ventilat-‐ ion eller vid en säkerhetsbänk där händerna kan stoppas in i en box. Det tekniskt kom-‐ plicerade arbetssättet ska garantera att inga farliga smittämnen kan släppas ut. Smitt-‐ skyddsinstitutet har det enda BSL4-‐laboratoriumet i hela Norden (Kallings, 2003).
3.4 Vårdhygien
Enligt Socialstyrelsen ska den vårdhygieniska enheten verka för att de vårdhygieniska metoderna är välkända och lättillgängliga. Vidare ska enheten informera och ge råd till vårdpersonalen i vårdhygieniska frågor. I deras arbetsuppgifter ingår även att övervaka smittspridning och infektionsutbrott genom att upprätthålla ett övervakningssystem (Tegnell och Carlson, 2006). Enligt epidemiberedskapsplanen för det valda länet ska styrgruppen för vårdhygien även arbeta proaktivt med att förebygga vårdinfektioner och spridningen av dessa (Weiman och Hemmingsson, 2007).
I en vårdhygiensenhet arbetar hygienläkare och hygiensjuksköterskor, storleken och sammansättningen på gruppen varierar. Det finns ingen specialitet som kallas vårdhy-‐ gien för varken sjuksköterskor eller läkare, men de som arbetar som hygienläkare är oftast specialistutbildade inom infektionsmedicin, bakteriologi eller virologi. Det gäller även för hygiensjuksköterskorna som utöver sin specialitet inom exempelvis infektion ofta har lärarkompetens (Socialstyrelsen, 2011).
I Torvald Ripas kapitel i Smittskyddsboken (2003) beskriver han ordet vårdhygien som en pall med tre ben där benen utgörs av mikrobiologi, vårdrutiner och teknik. Ripa trycker på att alla benen är viktiga för stabilitet och balans. För att vårdhygien ska
kunna uträtta sina arbetsuppgifter krävs det att de har tillgång till ett mikrobiologiskt laboratorium (Socialstyrelsen, 2011).
3.5 Smittskyddsenheten
I Sverige finns det lika många smittskyddsenheter som det finns län, det vill säga 21 stycken. Vid varje smittskyddsenhet finns det minst en smittskyddsläkare (Smittskydds-‐ läkarföreningen, 2013). Smittskyddsenheten är en myndighet som verkar för att minska smittspridningen i samhället (Weiman och Hemmingsson, 2007).
Smittskyddsläkaren har ansvar för beredskapen vid pandemiutbrott (Weiman och Hemmingsson, 2007). Vidare försöker smittskyddsläkaren spåra smittor (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2011) och han/hon ska även fungera som ett stöd för behandlande läkare och annan sjukvårdspersonal. Smittskyddsläkaren ska även kon-‐ trollera att den smittade personen, det vill säga vårdtagaren, får det stöd och vård han eller hon behöver (Statens forskningsinstitut, 2005). Smittskyddsläkaren har befogen-‐ het att ingripa med tvingande åtgärder mot patienten om detta krävs för att minska smittspridningen, detta är en egenskap som smittskyddsläkaren har tack vare att den är en myndighet. Vidare är smittskyddsläkaren ansvarig för registrering och statistik. I vissa län kan den behandlande läkaren diskutera smittskyddsfrågor med infektionslä-‐ karen och vårdhygien (Weiman och Hemmingsson, 2007).
3.6 Smittskyddsinstitutet
Smittskyddsinstitutets uppgift är att vara uppdaterade på det epidemiologiska läget på en nationell-‐ och internationellnivå. Vidare fungerar de som en expertmyndighet som ger information till socialstyrelsen om det epidemiologiska läget och åtgärdsplaner (Weiman och Hemmingsson, 2007).
Efter genomförda vaccinationsprogram ska smittskyddsinstitutet följa och analysera immunitetsläget för vissa utvalda befolkningsgrupper. I deras uppgifter ingår även att rekommendera nya vaccinationsåtgärder och att upprätthålla ett förråd av bakterier och virus som är viktiga för forskningen av smittskydd (Falk och Nilsson, 1999).
Nedanstående citat är hämtat från förordningen (SFS 2010:604) med instruktion för Smittskyddsinstitutet och i detta citat sammanfattas smittskyddsinstitutets huvudsak-‐ liga uppgifter.
”Smittskyddsinstitutet ska genom kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning främja befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar och bidra till att landets smittskydd fungerar effektivt.” (SFS 2010:604, 1 §)
3.7 Socialstyrelsen
Vid implementering och tolkning av lagar och riktlinjer spelar socialstyrelsen en viktig roll. Socialstyrelsen är den myndigheten som ansvarar för tillsynen av hälso-‐ och sjuk-‐ vården, men i deras arbetsuppgifter ingår även kvalitetssäkring och att informera be-‐ folkningen om utvecklingen av hälso-‐ och sjukvården. Legitimering av sjukvårdsperso-‐ nal, exempelvis läkare och sjuksköterskor, utförs även av denna myndighet (Berlin och Kastberg, 2011). Socialstyrelsen fungerar som en samordnare av smittskyddet i Sverige genom att ge riktlinjer för smittskyddet. Dessa riktlinjer kan vara bindande, så kallade föreskrifter, eller allmänna råd. Dessutom kan riktlinjerna fungera som kunskapsun-‐ derlag (Tüll, 2003).
