Begränsningar i vardagen som följd av reumatoid artrit : En litteraturstudie

Örebro universitet Hälsoakademin Arbetsterapi Nivå C

Höstterminen 2008

Begränsningar i vardagen som följd av

reumatoid artrit

- En litteraturstudie

Limitations in daily life as a consequence of rheumatoid

arthritis

- A literature review

Örebro universitet Hälsoakademin Arbetsterapi

Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng C, inom ämnet arbetsterapi. Svensk titel: Begränsningar i vardagen som följd av reumatoid artrit- en

litteraturstudie.

Engelsk titel: Limitations in daily life as a consequence of rheumatoid arthritis- a literature review.

Författare: Anna Parnfeldt & Jenny Löfvenhamn. Handledare: Anita Tollén.

Datum: 2009-01-12. Antal ord: 5651. Sammanfattning:

Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva begränsningar i aktivitetsförmågan hos personer med reumatoid artrit ( RA). En samsökning gjordes i databaserna Amed, Cinahl och Medline. Sökorden som användes var Rheumatoid arthritis, daily living,

impairment och personal impact. Resultatet visade att aktiviteten duscha/bada inom

aktivitetsområdet personlig vård var den aktivitet som begränsades mest till följd av RA. Inom aktivitetsområdet boende var det aktiviteten laga mat som begränsades mest till följd av RA. Begränsningar inom aktivitetsområdena fritid och arbete påverkade personers välbefinnande negativt mer än begränsningar i de andra områdena. Den största anledningen till aktivitetsbegränsning var smärta. Slutsatsen var att arbetsterapeutens fokus bör ligga på personers totala livssituation och inte endast på aktivitetsbegränsningarna inom aktivitetsområdena personlig vård och boende.

Innehållsförteckning

Begränsning i aktivitet sid. 10

Anledning till begränsning i aktivitet sid. 11 Skillnader mellan män och kvinnor sid. 12 med avseende på RA:s påverkan på dagliga livet

Diskussion sid. 12

Metoddiskussion sid. 12

Resultatdiskussion sid. 14

Slutsats sid. 16

Källförteckning (enligt Harvardsystemet) sid. 17 Bilagor

Inledning

Denna litteraturstudie har fokus på de begränsningar som uppstår i vardagen och anledningen till begränsningen hos personer med reumatoid artrit ( RA ). Val av ämne grundar sig på att det är en vanligt förekommande sjukdom som orsakar stora

konsekvenser i vardagen samt att vi som arbetsterapeuter med stor sannolikhet kommer att möta och arbeta tillsammans med personer som drabbats av denna sjukdom.

Bakgrund

RA är en kronisk och inflammatorisk sjukdom. Den är systemisk vilket innebär att det inte bara är lederna i kroppen som drabbas utan även andra organ som till exempel hjärta, lungor och ögon ( Grefberg & Johansson 2007 ). RA är en autoimmun sjukdom vilket innebär att celler i det egna immunförsvaret angriper kroppen (

Lindström & Ålund 1993 ). Det är vanligt att RA visar sig genom att en inflammation bildas i händernas metakarpofalangeallederna och i de proximala

interfalangealledernas ledkapslar. RA har ett mycket varierande förlopp och sjukdomen kan även leda till en för tidig död ( Grefberg & Johansson 2007 ). Omkring 0,5 % till 1 % av Sveriges befolkning är drabbade av RA och kvinnor drabbas tre gånger så ofta som män ( reumatikerforbundet ). Vanligaste åldern att insjukna är mellan 55 till 60 år, men sjukdomen kan drabba personer i alla åldrar ( Grefberg & Johansson 2007 ).

Som följd av inflammationen kan skador på senor och muskler uppstå. Den

inflammatoriska processen kan orsaka svåra felställningar i kroppen då de drabbade lederna stelnar och ändrar form ( Grefberg & Johansson 2007 ). Stelhet i lederna är vanligt förekommande och är i regel mest uttalad på morgonen. Denna stelhet kan dröja sig kvar i flera timmar ( Engström-Laurent et al 1994 ). Personer som drabbats av sjukdomen lider ofta av svår smärta och en uttalad trötthet ( Grefberg & Johansson 2007 ). Uttalad trötthet är ett stort problem för personer drabbade av RA. Att ofta känna sig trött och orkeslös skapar lätt frustration och stress hos många. Orsaken kan vara både av fysisk och psykisk natur och känslan av trötthet försvinner inte genom vila utan den är konstant ( Nitelius 1999 ).

RA kan leda till att funktionsnedsättningar uppstår och detta i sin tur kan leda till nedsatt aktivitetsförmåga och svårigheter kan uppkomma i dagliga aktiviteter som till exempel att äta och dricka, vid av- och påklädning, vid hushållsarbete och i

fritidsaktiviteter ( Engström, Leden & Sturfelt 1994 ). Den ständiga tröttheten orsakar begränsningar i dagliga aktiviteter då till exempel personerna inte alltid har ork att delta i aktiviteter som de tidigare kunnat. Om en person inte kan vara delaktig finns det också en risk för att det sociala livet drabbas. Vanligt är också att personer pressar sig själva till det yttersta för att kunna vara delaktig och hålla samma tempo som tidigare, för att sedan få betala i efterhand med smärta och stelhet ( Nitelius 1999 ). Törnqvist och Sonn ( 2001 ) menar att aktivitet är något som sker på personnivå medan funktion sker på organnivå. Ett tydligt samband mellan dessa nivåer beskrivs och författarna menar att aktivitet är något komplext som är beroende av att de olika organen i kroppen fungerar. Grunden i arbetsterapi handlar om att möjliggöra aktivitet. Aktivitet är allting som människor gör för att sysselsätta sig själva och genom att utföra meningsfulla aktiviteter i en givande miljö kan personer känna

tillfredställelse med sin tillvaro ( Townsend et al 2002 ). Kielhofner ( 2004 ) menar att människor har ett starkt behov av att utföra aktiviteter som för dem är

meningsfulla. Law et al ( 1998 ) skriver att genom deltagande i meningsfulla

aktiviteter kan välmående och hälsa främjas. De menar även att arbetsterapeuten har en holistisk syn på människan och att individen står i centrum. Arbetet med patienten bör vara klientcentrerat vilket innebär att patienten är delaktig genom hela

arbetsterapiprocessen för att förändring och utveckling ska kunna uppnås. En klientcentrerad modell som är vanligt förekommande inom arbetsterapi är The Canadian Model Of Occupational Performance (CMOP). Modellen har två primära fokus. Det ena är att arbetsterapeuten ska arbeta klientcentrat och det andra är fokuset på aktivitet och förmågan till aktivitet ( Kielhofner 2004 ).

Om vardagliga aktiviteter ej kan utföras på ett tillfredställande sätt eller orsakar att ett beroende av andra människor uppstår, så kan detta leda till en försämrad livskvalitet (MMWR, Morbidity and mortality weekly report 2008 ). WHO definierar livskvalitet som:

”the individuals’ perception of their position in life in the context of the culture and value system and in the relation to their goals, expectations, standards and concerns” ( WHOQOL Group 1994 ).

Hälsorelaterad livskvalitet är ett annat komplext begrepp som handlar mer om

personers upplevelse av sjukdomen och det emotionella och sociala välmåendet ( Garrat, Schimdt, Mackintosh & Fitzpatrick 2002 ).

I nuläget finns det ingen botande behandling vid RA så syfte med den behandling som erbjuds är att dämpa inflammation, lindra smärta och stelhet, bibehålla en så god funktionsförmåga som möjligt genom olika åtgärder och att begränsa ben-och

broskförstörelse. För att på bästa sätt behandla dessa patienter krävs det god kunskap och ett välutvecklat samarbete från olika yrkeskategorier som till exempel

arbetsterapeut, kurator, läkare, sjukgymnast och sjuksköterska.

Arbetsterapeutens uppgift är att med hjälp av olika bedömningsinstrument analysera patientens livssituation när det gäller personlig vård, boende, fritid och arbete. Arbetsterapeuter arbetar tillsammans med patienten mot syftet att uppnå satta mål. Analys av aktivitetsutförande ger stöd gällande val av det mest effektiva sättet för att uppnå förändring och utveckling ( Townsend 2002 ). Kielhofner ( 2004 ) menar att arbetsterapeutens roll handlar om att skapa möjligheter för individer att kunna förändra sitt sätt att utföra aktivitet för att möta personliga behov och önskningar. Arbetsterapeuten hjälper även till att skapa möjligheter och finna resurser i mijön som stödjer aktivitetsutförande och deltagande i det dagliga livet. Åtgärderna syftar till att stödja patienten att bli så självständig som möjligt beträffande personlig vård, boende, fritid och arbete ( Höök 2001 ).

Arbetsterapeuten provar ut hjälpmedel, instruerar vid handträning, tillverkar ortoser för att minska belastning på lederna och lär ut hur aktiviteter utförs på ett så skonsamt sätt som möjligt för lederna ( Grefberg & Johansson 2007 ).

Problemområde

Det finns forskning gjord om hur RA påverkar personers aktivitetsförmåga. Med denna studie vill vi kunna beskriva resultat från tidigare vetenskaplig dokumentation om hur sjukdomen orsakar begränsningar i aktivitetsförmågan. Studien kan bidra med kunskap som kan göra det lättare för arbetsterapeuter att se inom vilka

aktivitetsområden problemen ligger så att de åtgärder som redan görs kan utvecklas och förbättras.

Syfte

Syftet med denna systematiska litteraturstudie är att beskriva begränsningar i aktivitetsförmågan hos personer med reumatoid artrit.

Frågeställningar

- Vilka dagliga aktiviteter har personer med RA begränsningar i ? - Vad är anledningen till begränsning i aktivitetsförmågan?

- Finns det skillnader mellan kvinnor och män med avseende på RA:s påverkan på dagliga livet?

Metod

Denna studie är en systematisk litteraturstudie. Denna metod innebär att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteratur inom ett område ( Forsberg & Wengström 2003 ). Valet att göra en systematisk litteraturstudie grundade sig på att vi ville kunna dra slutsatser av den redan samlade vetenskapliga kunskapen och därmed kunna bidra med ny kunskap.

Urval

En samsökning gjordes i databaserna, Amed , Cinahl och Medline. Sökningen gjordes i dessa databaser för att på ett systematiskt och effektivt sätt hitta vetenskapliga artiklar som svarade mot uppsatsens syfte och frågeställningar. Sökorden som användes var: rheumatoid arthritis and activities of daily living, rheumatoid arthritis and daily living, rheumatoid arthritis and impairment och rheumatoid arthritis and

personal impact ( bilaga ). Genom att en samsökning gjordes i dessa databaser kunde

dubbletter lätt tas bort. Sökningen begränsades till artiklar skrivna på engelska, till artiklar med abstrakt och till artiklar publicerade mellan åren 1996 och 2008. Artiklar inkluderades enligt nedanstående kriterier:

- Artiklar som var publicerade i vetenskapliga tidskrifter.

- Artiklar som svarade mot minst en av de ovanstående frågeställningar. - Artiklar där deltagarna hade diagnosen reumatoid artrit.

- Artiklar som studerade antingen vuxna män och/eller kvinnor. Artiklar exluderades enligt nedanstående kriterier:

-

Datainsamling

Samsökningen i databaserna gav sammanlagt 1946 träffar. Efter borttagning av dubbletter var antalet träffar 1608 stycken och antal träffar efter begränsningar till artiklar skrivna på engelska, artiklar med abstrakt och till artiklar publicerade mellan 1996 och 2008 var 1289 stycken. Under sökningen i databaserna användes de

uppsatta inklusion -och exklusionskriterierna för att sortera bort artiklar där titlar och abstrakt inte svarade mot dessa. Alla titlar lästes och där titeln ej gav vägledning om innehållet i artikeln så lästes också abstrakt. Efter detta steg i urvalsprocessen kvarstod 48 artiklar vars abstrakt lästes. De 1241 artiklarna som inte togs med handlade huvudsakligen om reliabilitet och validitet av olika mätinstrument eller tog upp andra typer av reumatiska sjukdomar. Av de 48 artiklarna valdes 23 ut för att läsas i sin helhet av de båda författarna. Av dessa 23 artiklar som lästes i sin helhet valdes gemensamt och i samförstånd 12 artiklar bort med hänsyn till de uppsatta inklusion -och exklusionskriterierna. Den huvudsakliga anledningen till att nio av artiklarna sorterades bort var för att de varken beskrev begränsning i dagliga

aktiviteter eller anledning till begränsning. En artikel sorterades bort då den handlade om utvärdering av ett mätinstrument och en artikel sorterades bort då den handlade om en teoretisk modell. Ytterliggare en artikel sorterades bort då den handlade om hur kvinnor i ett land i Afrika upplevde konsekvenserna av RA. Elva artiklar valdes ut för att ingå i studien. Dessa artiklar kvalitetsgranskades enligt två olika mallar, en mall användes för de kvalitativa artiklarna och en för de kvantitativa ( Forsberg & Wengström 2003 ). Resultatet av kvalitetsgranskningen diskuteras i

metoddiskussionen. En sammanställning av de elva artiklarna redovisas i tabell 1 utifrån författarnas namn i bokstavsordning.

Tabell 1. Sammanställning av de elva inkluderade artiklarna till studien. Författare,

land och år för

publicering.

Titel Design Syfte Deltagare

Ganga, Mahat. USA (1996) Perceived stressors and coping strategies among individuals with Rheumatoid arthritis. Kvantitativ design, Självskattningsinstrument. Identifiera stressfaktorer hos personer med RA och beskriva strategier och dess upplevda effektivitet. 53 personer varav majoriteten var kvinnor. Häkkinen, A, Kautianinen, P, Ylinen, J, Arkela-Kautiainen, M & Sokka, T. Finland (2004)

Pain and joint mobility explain individual subdimensions of the health assessment questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis. Kvantitativ design. Självskattningsinstrument. Att undersöka sambandet mellan individuella subdimensioner i HAQ och kliniska variabler hos personer med RA.

304 personer varav 223 var kvinnor och 81 var män.

Tabell 1.forts Lempp, Heidi, Scott, David & Kingsley, Gabrielle. England (2006) The personal impact of rheumatod arthritis on patient`s identity: A qualitative study. Kvalitativ design. Semistrukturerad intervju.

Att bidra med en detaljerad förståelse av det direkta personliga

upplevelserna av att leva med RA och sjukdomens inverkan på

personers liv, för att förbättra den kliniska vården och träning.

26 personer varav 22 var kvinnor och 4 var män.

Lütze, Ulla & Archenholtz, Birgitha. Sverige (2007)

The impact of arthritis on daily life with the patient perspective in focus.

Kvalitativ design.

Fokusgruppsintervju. Att identifiera de centrala problem som uppstår vid tidigt stadie av RA.

23 personer varav 17 var kvinnor och 6 var män. McPherson, K.M, Brander, P, Taylor, W.J & McNaughton, H.K. England (2001) Living with arthritis-what is important? Kvalitativ design.

Ostrukturerad intervju. Att beskriva RA och dess konsekvens er utifrån drabbade personers perspektiv. 10 personer varav samtliga var kvinnor. Minnock, P, Fitzgerald, O & bresnihan, B. Irland (2003) Woman with established rheumatoid arthritis perceive pain as the predominant impairment of health status. Kvantitativ design.

Självskattningsinstrument. Att beskriva uppfattningen av hälsa och välmående hos kvinnor med reumatoid artrit. 58 personer varav samtliga var kvinnor. Nordenskiöld, Ulla & Grimby, Gunnar. Sverige (1997) Assesment of disability in woman with rheumatoid arthritis in relation to grip force and pain.

Kvantitativ design.

Självskattninhsinstrument. Att fastställa funktionsnedsättning genom Health Assessment Questionnair (HAQ)och uppskatta relationen mellan gripstyrka, smärta och svårigheter att utföra ADL. 20 personer varav samtliga var kvinnor. Reinseth, Lillian & Espnes, Geir Aprild. Norge (2007) Woman with rheumatoid arthritis: Non-vocational activities and quality of life. Kvantitativ design. Självskattningsinstrument.

Att undersöka ett eventuellt samband mellan icke yrkesrelaterade aktiviteter och hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med RA 45 personer varav samtliga var kvinnor.

Tabell 1.Forts Repping-Wutz, Han,

Uitterhoeve, Ruud, van Riel, Piet & van Achtenberg, Theo. Holland (2007) Fatigue as experienced by patients with rheumatoid arthritis(RA): A qualitative study. Kvalitativ design. Självskattningsinstrument och semi-strukturerad intervju. Att undersöka symptomet trötthet utifrån personernas perspektiv. 29 personer. Thyberg, Ingrid, Hass, Ursula A.M, Nordenskiöld, Ulla, Gerdle, Björn & Skogh, Thomas. Sverige (2005) Activity limitation in Rheumatoid arthritis correlates with reduced grip force regardless of sex: The Swedish TIRA project. Kvantitativ design. Självskattningsinstrument. Att utvärdera begränsning i aktivitet 3 år efter diagnosen RA i relation till gripstyrka och kön. 217 personer varav 153 var kvinnor och 64 var män. Yoshida, Karen & Stephens, Marlene. USA (2004) Living with rheuamtoid arthritis. Strategies that support independence and autonomy in everyday life. Kvalitativ design.

Semistrukturerad intervju. Undersöka hur personer med RA upplever sjukdomen och vilka olika strategier de använder för att klara vardagen. 46 personer varav 32 var kvinnor och 14 var män.

Dataanalys

De uppsatta frågeställningarna användes för att analysera artiklarna: - Vilka dagliga aktiviteter har personer med RA begränsningar i ? - Vad är anledningen till begränsning i aktivitetsförmågan?

- Finns det skillnader mellan kvinnor och män med avseende på RA:s påverkan på dagliga livet?

Artiklarna lästes och analyserades av författarna var och en för sig. Färgpennor användes för att markera de textpartier i artiklarna som svarade mot frågorna som ställdes till dessa. Då artiklarna var analyserade diskuterades resultaten fråga för fråga tills en samstämmighet uppstod. Utifrån skillnader och likheter sorterades svaren in i aktivitetsområden och kategorier vilka resultatet är uppbyggt utifrån.

Resultat

Resultatet kommer att redovisas utifrån våra frågeställningar. Svaren på frågan om vilka dagliga aktiviteter som personer med RA har begränsningar i har sorterats in i aktivitetsområdena personlig vård, boende, fritid och arbete. Påverkan på sömnen kommer även att ingå under personlig vård. Svaren på frågan om vad som är anledningen till begränsning i aktivitetsförmågan har kategoriserats i smärta,

presentera vårt resultat gällande skillnader mellan kvinnor och män med avseende på RA:s påverkan på dagliga livet.

Begränsning i aktivitet

I sju av elva artiklar fanns beskrivningar av begränsningar i aktivitetsförmågan avseende personlig vård. I artikeln av Minnock, Fitzgerald och Bresnihan ( 2003 ) beskrev 56 % av kvinnorna (n=58) att de var begränsade i sin personliga vård på grund av RA. I fyra av artiklarna beskrevs det att RA orsakade begränsningar i följande aktiviteter: schamponera håret, raka sig, lägga makeup, kamma håret, ta sig i och ur sängen, gå på toaletten, på och -avklädning, ta upp kläder från golvet, knyta skor och knäppa knappar ( Häkkinen et al 2004 ; Lütze & Archenholtz 2007 ;

Nordenskiöld & Grimby 1997; Yoshida & Stephens 2004 ). Resultatet i två av de elva artiklarna visade att mer än hälften av deltagarna var begränsade i aktiviteten duscha och bada ( Nordenskiöld & Grimby 1997; Yoshida & Stephens 2004 ).

Ytterliggare en del i dessa personers liv som blev påverkade var sömnen. Sjukdomen påverkade sömnkvaliteten negativt då personer ej kunde ligga stilla eller somna ordentligt, och att de vaknade flera gånger under natten ( McPherson et al 2001; Repping Wutz et al 2008 ).

Boende

I nästan hälften av artiklarna uttrycktes det av deltagarna aktivitetsbegränsningar då det gällde öppna ett lock på en burk och att ta ner ett föremål från skafferiet,

delaktiviteter inom aktiviteten matlagning ( Lütze & Archenholtz 2007; McPherson et al 2001; Nordenskiöld & Grimby 1996; Thyberg et al 2005; Yoshida & Stephens 2004). I utförandet av aktiviteterna inköp av matvaror och laga mat var det många som var begränsade eller inte klarade av att utföra dessa ( Nordenskiöld & Grimby 1996; Repping Wutz et al 2008; Thyberg et al 2005 ). I studien av Minnock, Fitzgerald och Bresnihan ( 2003 ) framkom det att 78 % av deltagarna (n=58) var begränsade i utförandet av hushållssysslor. I två av artiklarna visade resultatet att många av deltagarna hade mycket svårt eller inte alls klarande av städning av huset , detta gällde speciellt att dammsuga och tvätta fönster samt att stryka ( Nordenskiöld & Grimby 1996; Repping Wutz et al 2008 ).

Fritid

Inskränkt aktivitetsförmåga inom området fritid på grund av RA redovisades i tre av de elva artiklarna. Resultatet visade att många personer var oförmögna att delta i tidigare utförda fritidsaktiviteter och att de varit tvungna med att sluta utöva sina favoritsporter ( Lempp, Scott & Kingsley 2006; Lütze & Archenholtz 2007; Repping Wutz et al 2008 ).

Bio, resor, shopping och att sköta om hus och trädgård var andra aktiviteter som många av personerna hade fått sluta med på grund av inskränkt rörelseförmåga ( McPherson et al 2001; Lempp, Scott och Kingsley 2006 ).

I fem av de elva artiklarna (Mahat 1997; Lempp, Scott & Kingsley 2006; Lütze & Archenholtz 2007; Repping Wutz et al 2008; Yoshida & Stephens 2004 ) visade resultatet att sjukdomens påverkan på aktivitetsförmågan gjorde att personer ofta var tvungna att ställa in planerade aktiviteter med familjen och att tiden med barn och

barnbarn ofta blev lidande. RA hade stor påverkan på personers sociala liv och

relationen till familj och vänner. I artikeln av Minnock, Fitzgerald och Bresnihan ( 2003 ) visade resultatet att 54 % av deltagarna (n=58) ansåg att RA påverkade deras sociala liv negativt. Begränsningar i sociala aktiviteter ansågs som en av de stora anledningarna till ett sämre hälsotillstånd och livskvalitet.

Arbete

Resultatet i fem av de elva artiklarna visade att området arbete var mycket påverkat av RA vilket medförde att drabbade personer blev begränsade i utförandet av sitt arbete. Att inte kunna arbeta samma antal timmar som tidigare utan att tvingas

anpassa arbetstiden var ett problem för många. I resultatet framkom det också att flera personer varit tvungna att anpassa eller byta arbetsuppgifter och till och med slutat arbeta helt på grund av RA ( Lempp, Scott och Kingsley 2006 ; Mahat 1997; McPherson et al 2001; Repping Wutz et al 2008; Yoshida och Stephens 2004 ). I artikeln av Lütze & Archenholtz ( 2007 ) visade resultatet att arbete var ett av de områden som ansågs blivit mycket påverkat av RA och att förlust av arbete var en konsekvens som hade stor negativ påverkan på personers livssituation.

Anledning till begränsning i aktivitet

Smärta angavs i sex av de elva artiklarna som den främsta anledningen till begränsning i aktivitetsutförande och att smärtan påverkade personernas hälsa negativt. Nivån på smärtan låg i de flesta fall på en medel till hög nivå ( Häkkinen et al 2004; Mahat 1997; Minnock, Fitzgerald & Bresnihan 2003; Lempp, Scott &

Kingsley 2006; Lütze & Archenholtz 2007; Nordenskiöld & Grimby 1997 ). I studien av Nordenskiöld och Grimby ( 1997 ) framkom det att alla kvinnor i studien (n=20) hade en smärtproblematik som orsakade aktivitetsbegränsning. I studien av Mahat ( 1997 ) visade resultatet att 51% av deltagarna (n=53) led av svåra smärtor och ett tydligt samband mellan smärtnivå och begränsad aktivitetsförmåga fanns.

Minskad rörlighet, stelhet och muskelstyrka

Deformerade och svullna leder var andra symptom som många upplevde som mycket hindrande i deras aktivitetsutförande ( Lütze & Archenholtz 2007; McPherson et al 2001 ). I studien av Häkkinen et al ( 2004 ) hade majoriteten av de 304 deltagarna svullna och ömma leder i både de övre och undre extremiteterna. I artikeln av Thyberg et al ( 2005 ) framkom det att försämrad gripstyrka i händerna och nedsatt muskelstyrka i andra muskler orsakade begränsningar i utövandet av dagliga

aktiviteter. I studien av Mahat ( 1997 ) redovisades det att 81 % led av morgonstelhet och 64 % hade leder som var deformerade och det var främst handleder och

fingerleder som var drabbade.

Trötthet

I tre av de elva artiklarna visade resultatet att den uttalade tröttheten orsakade

begränsningar i dagliga aktiviteter. Tröttheten påverkade valet av aktivitet genom att dessa valdes efter energinivå och inte efter vilja och önskemål (Lütze & Archenholtz 2007; repping Wutz et al 2008; Yoshida & Stephens 2004 ). I artikeln av Repping Wutz et al ( 2008 ) beskrev nästan hälften av de 29 deltagarna att tröttheten orsakade mer begränsningar i vardagen än vad smärtan gjorde. De flesta deltagarna berättade även att de hade lärt sig känna igen tecknen när tröttheten var på väg. Dessa tecken var intensivare smärta och stelhet, gäspningar och upplevelsen av tunga ben och trötta

ögon. Resultatet i artikeln visade att tröttheten var en nästan daglig upplevelse och att den hade en stor påverkan på den hälsorelaterade livskvaliteten.

Skillnader mellan män och kvinnor med avseende på RA:s

påverkan på dagliga livet

I tre av elva artiklar studerades skillnader mellan kvinnor och män. I artikeln av Lütze och Archenholtz ( 2007 ) oroade sig männen över att inte kunna prestera på arbetet medan kvinnorna oroade sig över att inte kunna ta hand om familj och hushåll. Enligt Lempp, Scott och Kingsley ( 2006 ) uppgav kvinnorna att det fanns spänningar i relationer med nuvarande eller dåvarande partner på grund av sjukdomen, männen nämnde inte detta. I resultatet i artikeln av Thyberg et al (2005 ) visade det sig att kvinnor hade svårare än män att utföra aktiviteter som främst innebar användning av de övre extremiteterna.

Diskussion

Metoddiskussion

Valet att göra en systematisk litteraturstudie grundade sig på att vi ville sammanställa redan befintlig vetenskaplig forskning och genom detta kunna dra slutsatser och därmed kunna bidra med ny kunskap. Vi skulle kunna gjort en empirisk studie men resultatet skulle då inte ha kunnat blivit lika omfattande. Därför ansåg vi att en systematisk litteraturstudie var den bästa metoden att använda.

Vi använde oss av databaserna Amed, Cinahl och Medline då dessa innehåller artiklar inom området arbetsterapi. Vi ansåg att dessa var de mest relevanta databaserna då vi fann tillräckligt med artiklar för att kunna genomföra vår studie på ett tillförlitligt sätt. De sökord och kombinationer som användes var rheumatoid artrhritis and

activities of daily living, rheumatoid arthritis and daily living, rheumatoid arthritis

and impairment och rheumatoid arthritis and personal impact. Arthritis rheumatoid är ett ämnesord i de använda databaserna. En testsökning gjordes först i databaserna med detta sökord och det gav färre antal träffar än då sökordet rheumatoid arthritis

användes. Vi valde därför att använda rheumatoid arthritis som sökord för att finna fler artiklar. Sökordet activities of daily living är också ett ämnesord i dessa databaser och vi fann flertalet av artiklarna när vi kombinerade detta sökord med rheumatoid

arthritis. Sökordet daily living användes också i kombination med rheumatoid arthrits

och detta för att få en vidare sökning men inga nya artiklar hittades på denna kombination. Personal impact användes som sökord för att hitta artiklar om sjukdomens påverkan på personer med RA. Impairment användes för att finna

artiklar om hur försvagade/försämrade funktioner hos personer påverkar utförandet av aktiviteter. En testsökning gjordes på sökorden rheumatoid arthritis and limitation, men det visade sig att fler artiklar passande för vår studie fanns på sökordet

impairment.

En samsökning i databaserna Amed, Cinahl och Medline gjordes för att på ett systematiskt och effektivt sätt finna artiklar till studien. Genom att använda oss av samsökning visades alla artiklar som fanns på respektive kombination i de

ovannämnda databaser och dubbletter kunde lätt tas bort. En nackdel med samsökning kan vara att sökorden är indexerade på olika sätt i databaserna vilket kan leda till att några träffar faller bort. En testsökning gjordes i efterhand genom en samsökning på sökordet rheumatoid arthritis and activity limitation och vi fann då en artikel som

förmodligen skulle ha valts att ingå i vår studie. Denna artikel skulle dock inte ha ändrat vårat resultat utan i stället stärkt resultatet.

Ett antal inklusion –och exklusionskriterier sattes upp för att på ett systematiskt sätt finna relevanta artiklar ( Forsberg & Wengström 2003 ). Artiklarna skulle svara mot minst en av frågeställningarna. Artiklarna skulle vara publicerade mellan 1996 och 2008 för att aktuell litteratur skulle hittas. Vi utgick från att när det handlar om detta ämne är en 12- års period inte ett för långt tidsspann att använda då människors beskrivningar om hur sjukdomen orsakar begränsningar i deras vardag troligen inte har förändrats mycket under dessa år. Det visade sig att nio av artiklarna var

publicerade under 2000 talet och att två av artiklarna var publicerade 1996 och 1997. Vid jämförelse visade det sig att det det inte var någon skillnad mellan artiklarna, resultatet var detsamma vilket stärker vår teori om att i just detta ämne är inte 12 år ett för långt tidsspann att använda. Ett inklusionskriterie var att deltagarna i artiklarna skulle ha diagnosen RA. Ett annat inklusionskriterie var att artiklarna skulle studera antingen vuxna män och/eller kvinnor för att vi skulle kunna se om det fanns eventuella skillnader mellan dem. Artiklar som inte studerade en västerländsk samhällsstruktur och artiklar som var litteraturstudier (reviews) exkluderades. Då artiklarna representerade liknande samhällsstrukturer i västvärlden är våra resultat inte generaliserbara till andra samhällsstrukturer.

Sex av de elva artiklarna hade en kvantitativ design och fem artiklar hade en

kvalitativ design. Genom att använda oss av både kvantitativa och kvalitativa artiklar fick vi beskrivningar från olika perspektiv som kompletterade varandra. De

kvantitativa artiklarna bidrog med en beskrivande bild av hur många personer som upplevde begränsningar i sin vardag medan de med kvalitativ design bidrog med en förståelse om hur personer med RA upplevde begränsningar i sin vardag.

En kvalitetsgranskning av elva artiklar gjordes enligt Forsberg och Wengström ( 2003 ). Olika mallar användes för att systematiskt granska de kvantitativa och de kvalitativa artiklarna. Mallarna användes i sitt ursprungliga utseende och

modifierades alltså inte. Alla artiklarna visade sig vara av bra kvalitet vilket innebar att det fanns ett klart beskrivet syfte, frågeställningar, design, urval, mätinstrument, analys och tolkning ( Forsberg & Wengström 2003 ). Ingen artikel exkluderades på grund av låg kvalitet vilket gav vår studie ökad trovärdighet. De elva artiklarna granskades av båda författarna var och en för sig, detta minskade risken för

felbedömning. En diskussion fördes gällande kvaliteten oss emellan och det visade sig att vi inte var oense gällande kvaliteten på någon av artiklarna och även detta ökade trovärdigheten av kvalitetsgranskningen.

Analysen av artiklarna gjordes genom att uppsatsens frågeställningar ställdes till artiklarna och olika färgpennor användes för att markera svaren. Artiklarna analyserades var och en för sig. En diskussion fördes angående resultatet tills en samstämmighet uppstod. Även detta förfaringssätt bidrog till trovärdigheten i vår studie. Utifrån frågorna sorterades svaren in i aktivitetsområden och kategorier som resultatet är uppbyggt utifrån.

Resultatdiskussion

Sjukdomen orsakar stora begränsningar i vardagen genom att RA:s påverkan på funktionsnivå i sin tur påverkar aktivitetsförmågan. Nästan hälften av artiklarna redovisar att störst begränsningar finns inom aktivitetsområdena personlig vård och boende ( Lütze & Archenholtz 2007; McPherson et al 2001; Nordenskiöld & Grimby 1996; Thyberg et al 2005; Yoshida & Stephens 2004 ). Resultatet från vår studie visar att samtliga begränsningar ligger på funktionsnivå vilket orsakar personers

begräsningar i aktivitetsförmågan. Törnqvist och Sonn ( 2001 ) menar att ett tydligt samband finns mellan funktion och aktivitet. En nedsättning av olika funktioner i kroppen kan leda till en nedsättning av aktivitetsförmågan hos personer.

Fritid är ett av de områden som personer upplever påverkas mest av sjukdomen. Fritidsaktiviteter är något en person väljer att sysselsätta sig med för att må bra. När meningsfulla aktiviteter inte längre kan utföras drabbas välmåendet och hälsan negativt ( Lempp, Scott & Kingsley 2006; Lütze & Archenholtz 2007; Repping Wutz et al 2008). Enligt Law, Steinwender och Leclair ( 1998 ) finns ett samband mellan aktivitet och hälsa . De menar att aktivitet handlar om deltagande inom olika

aktivitetsområden i livet såsom personlig vård, arbete och fritid. Aktivitet har en betydelsefull påverkan på hälsa och välmående och begränsningar inom

aktivitetsområdena påverkar individen.

Vi menar att aktivitet har en betydelsefull påverkan på en persons hälsa och

välmående. Att inte kunna deltaga i meningsfulla aktiviteter på grund av begränsning i aktivitetsförmågan kan leda till ett försämrat välmående och hälsa. Townsend et al (2002 ) talar om hur viktigt det är att kunna utföra de aktiviteter man vill. Resultatet i vår studie visar på att begränsningar inom detta aktivitetsområde påverkar personers välbefinnande negativt mer än begränsningar i aktivitetsområdena personlig vård och boende. Att kunna välja aktivitet efter intresse i den miljö man önskar bidrar till ökat välmående. Vi anser att fritid är ett mycket viktigt aktivitetsområde som

arbetsterapeuten bör lägga fokus på.

De flesta människor identifierar sig med sitt arbete och konsekvensen att vara tvungen att sluta arbeta upplevs av många som mycket jobbigt ( Lempp, Scott & Kingsley 2006; Lütze & Archenholtz 2007; Mahat 1997; McPherson et al 2001; Repping Wutz et al 2008; Yoshida & Stephens 2004 ). Upplevelsen av att vilja jobba och vara en bidragande del till samhället men att inte längre kunna skapar stress som i längden kan komma att påverka en persons välmående negativt. En studie gjord i USA visar att personer som är oförmögna att arbeta också upplever sämre livskvalitet ( MMWR, morbidity and mortality weekly report 2008 ).

Vi anser att arbetsterapeutens roll är att tillsammans med personen ta reda på vilka begränsningar RA orsakar och vad som är anledningen till dessa. Kielhofner ( 2004 ) menar att arbetsterapeuten utifrån personers förutsättningar ska skapa möjligheter för förändring gällande aktivitetsutförandet. Arbetsterapeuten kan också hjälpa till att skapa möjligher och finna de resurser i miljön som kan underlätta aktivitetsutförandet. Som arbetsterapeut kan förskrivning av olika hjälpmedel förenkla utförandet av arbetsuppgifter. Arbetsterapeuten har även kunskap att lära ut ett energibesparande arbetssätt så att personer drabbade av RA orkar med mera på arbetet. Genom

ovannämnda åtgärder kan arbetsterapeuten vara med och underlätta arbetssituationen för personer med RA.

Smärta beskrivs som den främsta anledningen till begränsning i aktivitetsutförandet ( Häkkinen et al 2004; Minnock, Fitzgerald & Bresnihan 2003; Lempp, Scott &

Kingsley 2006; Lütze & Archenholtz 2007; Mahat 1997; Nordenskiöld & Grimby 1997). Uttalad trötthet är en annan anledning till begränsning i aktivitetsutförandet (Lütze & Archenholtz 2007; Repping Wutz et al 2008; Yoshida & Stephens 2004 ). Minskad rörlighet, muskelstyrka och stelhet i armar och händer som konsekvenser av RA orsakar också begränsningar i utförandet av dagliga aktiviteter ( Häkkinen et al 2004; McPherson et al 2001; Thyberg et al 2005 ). RA påverkar kroppens leder och att ha nedsatt muskelstyrka och rörlighet i de övre extremiteterna kan göra att personer blir begränsade i utförandet av vissa dagliga aktiviteter ( Grefberg & Johansson 2007 ).

Att ha smärta påverkar personer på många olika sätt, både fysiskt, emotionellt och socialt. Smärtan begränsar personer i deras aktivitetsutförande och då meningsfulla aktiviteter inte kan utföra på ett tillfredställande sätt påverkas den hälsorelaterade livskvaliteten negativt. Den uttalade tröttheten och funktionsnedsättningar i armar och händer orsakar till viss del begränsningar i vardagen, dock inte lika mycket som smärtan. Som arbetsterapeut är det viktigt att ta reda på vad det är som är den stora orsaken till begränsning så att fokus kan läggas på att utveckla och förbättra hjälpmedel och behandlingar för att kunna minska smärtproblematiken.

Vi fann även skillnader mellan hur kvinnor och män ser på sjukdomen. Männen oroar sig mer över att inte kunna prestera på sitt arbete medan kvinnors främsta oro ligger i att inte kunna ta hand om familj och hushåll ( Lütze & Archenholtz 2007 ).

Vi menar att dessa skillnader kan handla om att det förr i tiden var mannen som var familjeförsörjare medan kvinnans uppgift var att ta hand om barn och hushåll. Denna syn på rollfördelningen kan till viss del leva kvar i det moderna samhället, varav detta resultat.

När vi sammanställde resultatet från alla artiklar upptäcker vi ett bifynd. Vissa av artiklarna tar även upp olika strategier som deltagarna i studierna använder sig av för att motverka begränsningar och klara av vardagen. Det visar sig även att många människor är väldigt uppfinningsrika när det gäller att skapa egna hjälpmedel för att klara av meningsfulla vardagliga aktiviteter. En strategi som många individer använder sig av handlar om att anpassa sina aktiviteter efter sin energinivå. Om de överanstränger sig är de medvetna om att de inte kan vara lika aktiva nästföljande dag. Individerna använder sig av denna strategi då den tillåter dem att deltaga i aktiviteter som för dem är meningsfulla ( Lütze & Archenholtz 2007; Yoshida & Stephens 2004 ).

Att använda sig av olika strategier har visat sig vara ett sätt för människor drabbade av en kronisk sjukdom att klara av sin vardag. Som tidigare nämnt har

arbetsterapeuten stor kunskap om och förmågan att lära ut ett energibesparande arbetssätt. Genom att lära ut hur man på bästa sätt balanserar aktivitet och vila kan överansträngning undvikas, detta kan möjliggöra deltagande i flera aktiviteter.

Slutsats

Som arbetsterapeut är det viktigt att fokusera på alla områden i det dagliga livet och få en förståelse för hur sjukdomen påverkar individen. Arbetsterapeuten ska tillsammans med personen kartlägga behov och sätta mål för att bibehålla aktivitetsförmåga och förebygga försämring. För att uppnå målen är det av stor betydelse att aktiviteterna som utförs är meningsfulla. Att arbeta patientcentrerat är en förutsättning för att rehabiliteringen ska lyckas. Law et al ( 1998 ) talar om vikten av att som

arbetsterapeut arbeta med patienten i fokus och ta hänsyn till hans/hennes önskingar och behov. Resultatet visar att störst aktivitetsbegränsningar finns inom

aktivitesområdena personlig vård och boende. Studien av De Wit et al ( 2006 ) visar att arbetsterapeuter lägger mycket fokus på dessa aktivitetsområden. Den nya kunskapen som vår studie resulterade i belyser vikten av att lika mycket fokus bör läggas på aktivitetsområdena fritid och arbete som det görs på personlig vård och boende då begränsningar inom aktivitetsområdena fritid och arbete har mest negativ påverkan på personers välbefinnande.

Förslag på vidare forskning kan vara att undersöka vilka strategier som personer med RA använder sig av, och vilken eller vilka strategier som är effektivast för att

underlätta vardagen. Ytterliggare ett förslag är att göra en studie som är inriktad på att undersöka vilka åtgärder som idag görs för att underlätta aktivitetsutförandet inom aktivitetsområdena fritid och arbete.

Källförteckning

De Wit, Liesbet, Putman, Koen, Lincoln, Nadina, Baert, Ilse, Berman, Peter, Beyens, Hilde et al. (2006). Stroke Rehabilitation in Europe: what do physiotherapist and occupational therapists accutally do? . Stroke, vol: 37, ss. 1483-1489.

Engström-Laurent, Anna, Leden, Ido, Nived, Ola & Sturfelt, Gunnar (1994).

Reumatologi. Stockholm: Liber utbildning AB.

Forsberg, Christina & Wengström, Yvonne (2003). Att göra systematiska

litteraturstudier. Stockholm: Natur och kultur.

Ganga, Mahat (1996). Perceived stressors and coping strategies among individuals with rheuamotid arthritis. Journal of advanced nursing, vol:25, ss. 1144-1150. Garrat, Andrew, Schimdt, Louise, Mackintosh, Anne & Fitzpatrick, Ray (2002). Quality of life measurement: bibliographic study of patient health assessed outcome measures. BMJ, vol:324, ss. 1-5.

Grefberg, Nils & Johansson, Lars-Göran (2007). Medicinboken: vård av patienter

med invärtes sjukdomar. Stockholm: Liber AB.

Hommel, Kevin A, Wagner, Janelle L, Chaney, John M, White, Molly M & Mullins Larry L (2004). Perceived importance of activities of daily living and arthritis helplessness in rheumatoid arthritis: A prospective investigation. Journal of

psychosomatic research, vol: 57, ss. 159-164.

Häkkinen, A, Kautiainen, H, Hannonen, P, Ylinen, J, Arkela-Kautiainen, M & Sokka, T (2005). Pain and joint mobility explain individual subdimensions of the heatl assessment questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis.

Annals of the reumatic diseases, vol:64, ss. 59-63.

Höök, Olle (2001). Rehabiliteringsmedicin. Stockholm: Liber AB

Law, Mary, Steinwender, Sandy & Leclair, Leanne (1998). Occupation, health and well-being. Canadian Journal Of Occupational Therapy.

Kielhofner, Gary ( 2004 ). Conceptual foundations of occupational therapy. Phialdelphia: F A. Davies Company.

Law, Mary (1998) Client centered occupational therapy. United States of America: Slack Incorporated.

Lempp, Heidi, Scott, David & Kingsley, Gabrielle (2006). The personal impact of rheuamtoid arthritis on patient`s identity: a qualitative study. Chronic ilness, vol:2, ss. 109-120.

Lindstöm, Folke & Ålund, Martin (1996). Reumatologi och reumakirurgi. Lund: Studentlitteratur.

Lütze, Ulla & Archenholtz, Birgitha (2007). The impact of arthritis on daily life with the patiens perpective in focus. Scandinavian journal caring science, vol: 21, ss. 64-70.

McPherson, K.M, Brander, P, Taylor, W.J & McNaughton , H.K. (2001). Living with arthritis – what is important?. Disability and rehabilitation, vol:23, ss. 706-721. Minnock, P, FitzGerald, O & Bresnihan, B (2003). Woman with rheumatoid arthritis perceive pain as the predominant impairment of helath satus. Rheumatology, vol:42, ss. 995-1000.

MMWR, Morbidity and mortality weekly report, MMVR. (1998). Center for disease

control and prevention, vol. 47: 7, ss. 34.

Nitelieus, Eva (1999). Kronisk ledgångsreumatism- reumatoid artrit: handbok för

reumatiskt sjuka och vårdpersonal. Stockholm: Förlaget Hagman.

Nordenskiöld, Ulla & Grimby, Gunnar (1997). Assessments of disability in woman with rheuamtoid arhritis in relation to grip force and pain. Disability and

rehabiltation, vol:19, ss. 13-19.

Reinseth, Lillian & Espnes, Arild Geir (2007). Women with rheumatoid arthrtis: non-vocational activities and quality of life. Scandianavian journal of occupational

therapy, vol:14, ss. 108-115.

Reumatikerförbundet. (2008). [elektronisk]. Stockholm: Reumatikerförbundet. Tillgänglig: http-www.reumatikerforbundet.org. (2008-10-20).

Townsend, Elisabeth et al. ( 2002 ). Enabling occupation: An Occupational Therapy

Perspective. Ottawa: Canadina Association of Occupationl Therapy.

Thyberg, Ingrid, Hass, Ursla A.M, Nordenskiöld, Ulla, Gerdle, Björn & Skogh, Tomas. (2005). Activity limitation in rheumatoid arthritis correlates with reduced grip force regardless of sex: The Swedish TIRA project. Arthritis care and research, vol: 53, ss. 886-896.

Törnqvist, Kristina & Sonn, Ulla (2001). ADL-taxonomin: en bedömning av

aktivitetsförmåga. Nacka: FSA.

Repping-Wutz, Han, Uitterhoeve, Ruud, Riel van, Piet & Achterberg van, Theo. (2008). Fatigue as experienced by patients with rheuamtoid arhtitis (RA): a qualitative study. International journal of nursing studies, vol:45, ss. 995-1002.

Yoshida, Karen & Stephens, Marlene (2004). Living with rheaumatoid arthritis. Strategies that support independence and autonomy in everyday life. Physiotherapy

Theory and Practice, vol:20, ss. 221-231.

WHOQOL Group. Development of the WHOQOL: Rationale and current status.

Bilaga: Samsökning i databaser Samsökning i databserna Amed, Cinahl och Medline. Sökord Antal träffar Antal träffar efter borttagning av dubletter Antal träffar efter begränsning till abstract, engelska och årtal (1996-2008) Antal lästa abstract Antal valda artiklar för vidare läsning Antal utvalda artiklar till studien Rheumatoid arthritis and activities of daily living 712 594 473 42 20 9 Rheumatoid arthritis and daily living 731 606 481 0 0 0 Rheumatoid arthritis and impairment 495 403 330 5 2 1 Rheumatoid arthritis and personal impact 8 5 5 1 1 1