UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Fysioterapeutprogrammet
Examensarbete 15 poäng, grundnivå
Styrka eller kondition: vad avgör hjärtpatienters självförmåga till
fysisk aktivitet?
En kvantitativ studie om kranskärlspatienters fysiska kapacitet och självförmåga till fysisk aktivitet efter genomförd hjärtrehabilitering samt en jämförelse mellan kvinnor och män
Strength or aerobic capacity: which have greater impact on
self-efficacy to physical activity among heart patients?
A quantitative study about coronary artery disease patients’ physical capacity and self-efficacy to physical activity after hospital-based cardiac rehabilitation, and a gender comparison
Författare: Handledare:
Amoranitis, Fanny Victor Bengtsson
Planck, Agnes Universitetsadjunkt
Inst. för neurovetenskap Uppsala Universitet Redovisad 01/21
Sammanfattning
Bakgrund För patienter med kranskärlssjukdom rekommenderas hjärtrehabilitering och
regelbunden fysisk träning som en viktig del av behandlingen. Dessa patienter är ofta påverkade både fysiskt och psykologiskt av sin sjukdom vilket kan vara utmanande för en hälsoförändring. Självförmåga är ett viktigt begrepp i hälsoförändringsarbetet och har visat sig vara en stark prediktor för fysisk aktivitet hos dessa individer. Hjärtrehabilitering har visats inverka positivt på denna, men det finns bristfällig evidens för vilken typ av träning som har bäst effekt på dessa patienters självförmåga och även om denna skiljer sig mellan könen.
Syfte Syftet med studien är att visa patienters fysiska kapacitet efter tolv veckors
hjärtrehabilitering, deras självförmåga till fysisk aktivitet och eventuella korrelation mellan dessa variabler, samt skillnader mellan könen.
Metod Data gällande styrka i övre och nedre extremitet samt konditionsvärde och ESES-skattning för 56 patienter som nyligen genomgått hjärtrehabilitering sammanställdes och analyserades från ett pågående forskningsprojekt.
Resultat Män hade högre fysisk kapacitet än kvinnor, men kvinnor skattade sin självförmåga något högre. Det fanns ett signifikant samband (p<0,001) mellan kvinnors självförmåga och styrka, och det observerades en korrelation mellan självförmåga och styrka för män (p=0,0501).
Konklusion Den här studiens resultat visar att styrka har tydligt större koppling till självförmåga än kondition hos framförallt kvinnliga hjärtpatienter efter avslutad hjärtrehabilitering. Detta kan peka mot att mer fokus kan behövas riktas mot styrka i hjärtrehabilitering.
Nyckelord: Hjärtrehabilitering, självförmåga, fysisk aktivitet, kranskärlssjukdom, fysisk kapacitet, kön
Abstract
Background It is recommended that patients with coronary artery disease undergo cardiac rehabilitation and regular physical exercise as part of the treatment. These patients are often physically and psychologically affected by their disease which can make a health change
challenging. Self-efficacy is an important concept in the area of health behaviour change and has been shown to strongly predict physical activity among these patients. Heart rehabilitation has been shown to positively impact said self-efficacy, but there is a lack of evidence regarding whether and if so what type of exercise that most influences it, and if there are any gender differences in this concern.
Purpose The aim of the study was to investigate the physical capacity, self-efficacy for physical activity and the potential correlation between these variables among patients who had undergone a 12-week heart rehabilitation, plus any correlation between these variables. Furthermore, the possible gender differences regarding said questions were examined.
Method Data regarding upper and lower extremity strength as well as aerobic capacity and self-efficacy score for 56 patients who had recently undergone cardiac rehabilitation and who participated in an ongoing research project was compiled and analysed.
Results Men had higher physical capacity than women, but women rated their self-efficacy slightly higher. There was a significant correlation (p <0.001) between women's self-efficacy and strength, and a correlation was seen between self-efficacy and strength for men (p = 0.0501).
Conclusion The results of this study show that strength is clearly more closely linked to self-efficacy than aerobic capacity among individuals after completing cardiac rehabilitation, and especially among females. This may indicate that more focus could be needed to be directed towards strength training in cardiac rehabilitation.
Key words: Heart rehabilitation, self-efficacy, physical activity, coronary artery disease, physical capacity, gender
Innehåll
Bakgrund _____________________________________________________________________________________________ 1 Kranskärlssjukdom och riskfaktorer ____________________________________________________ 1 Behandling av kranskärlssjukdom _____________________________________________________ 1 Hjärtrehabilitering och träningsformer __________________________________________________ 2 Självförmåga ______________________________________________________________________ 3 Fysioterapins roll __________________________________________________________________ 3 Problemformulering ________________________________________________________________ 4 Syfte __________________________________________________________________________________________________ 4 Frågeställningar _____________________________________________________________________________________ 5 Metod ________________________________________________________________________________________________ 6 Design ___________________________________________________________________________ 6 Urval ____________________________________________________________________________ 6 Datainsamlingsmetoder ______________________________________________________________ 7 Självskattningsformulär _____________________________________________________________ 7 Fysiska tester ______________________________________________________________________ 8 Styrka ______________________________________________________________________________________________________________ 8 Aerob kapacitet ____________________________________________________________________________________________________ 8 Etiska överväganden ________________________________________________________________ 9 Databearbetning ___________________________________________________________________ 9 Resultat ____________________________________________________________________________________________ 10 Deltagare ________________________________________________________________________ 10 Samband mellan styrka och självförmåga ______________________________________________ 11 Samband mellan aerob kapacitet och självförmåga _______________________________________ 13 Diskussion _________________________________________________________________________________________ 14 Resultatsammanfattning ____________________________________________________________ 14 Resultatdiskussion_________________________________________________________________ 14 Metoddiskussion __________________________________________________________________ 17 ESES ______________________________________________________________________________________________________________ 17 Isotoniska styrketester ____________________________________________________________________________________________ 18 Symptombegränsat cykelergometertest __________________________________________________________________________ 19 Oberoende t-test av två grupper __________________________________________________________________________________ 20 Etisk diskussion __________________________________________________________________ 20
Konklusion _________________________________________________________________________________________ 20 Referenser __________________________________________________________________________________________ 22 Bilagor ________________________________________________________________________________________________
1
Bakgrund
Kranskärlssjukdom och riskfaktorer
Hjärt-kärlsjukdom står för den vanligaste dödsorsaken i Sverige. År 2018 drabbades ca 24 800 personer enbart av akut hjärtinfarkt, och av dessa avled ca 5800 personer med akut hjärtinfarkt som direkt eller bidragande dödsorsak (1). Detta innebär ca 15 dödsfall om dagen. Hjärtinfarkt typ-1 är den vanligaste typen av hjärtinfarkt och orsakas av ischemi till följd av plackerosion- eller ruptur som lett till trombosbildning i kranskärl och därmed irreversibel hjärtmuskelskada (2). Utan det senare benämns tillståndet instabil angina. Tillsammans ingår de i begreppet instabil kranskärlssjukdom (3) och är en av våra stora folksjukdomar.
Riskfaktorerna för att utveckla kranskärlssjukdom är flera. Fysisk inaktivitet har visat sig vara en stark sådan, men även blodfettsrubbningar, psykosociala faktorer, rökning och högt blodtryck. Även opåverkbara faktorer såsom hög ålder och att vara av manligt kön kan räknas till dessa. Faktum är att två tredjedelar av de som insjuknar i kranskärlssjukdom är män (3). Att tillägga till detta insjuknar kvinnor i allmänhet ca 10 år senare än män. Anledningen till att kvinnor drabbas i mindre utsträckning tros vara en skyddande effekt av östrogen, samt att de utvecklar
hyperkolesterolemi senare i livet än män (4). Däremot medför den högre åldern vid insjuknandet svårare utsikter för kvinnorna, vilket bidrar till att kranskärlssjukdom är den överlägset största dödsorsaken hos kvinnor (5).
Behandling av kranskärlssjukdom
Behandlingen av akut kranskärlssjukdom består vanligen av PCI (Percutan Coronar
Intervention), eller på svenska: ballongvidgning av kranskärl. I svåra fall görs CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) med öppen hjärtkirurgi (6). För stabilisering av tillståndet finns en rad av farmaka såsom betablockerare, acetylsalicylsyra, nitrater och kalciumantagonister (7). En viktig del av behandlingen är sekundärprevention med vilken man vill arbeta bland annat mot att sänka de ofta förhöjda nivåerna av kolesterol, blodtryck och långtidsblodsocker. Livslång
2 Patienter som drabbats av akut hjärtinfarkt rekommenderas att inom två veckor efter
hjärtinfarkten påbörja sjukhusbaserad hjärtrehabiliteringsträning. Denna har visat sig inverka positivt på flera faktorer såsom fysisk kapacitet, aktivitetsrelaterade symtom, och genom att minska kardiovaskulära riskfaktorer och därmed framtida återinsjuknande (9, 10). Målet med hjärtrehabiliteringsträning är därmed att öka den fysiska kapaciteten och minska riskfaktorer som bidrar till kranskärlssjukdomens förlopp (11) samt att få in fysisk aktivitet, och mer specifikt träning, som en naturlig del av vardagen. Fysisk aktivitet kan beskrivas som all energikrävande kroppslig rörelse skapad av skelettmusklerna (12). Begreppet fysisk kapacitet å sin sida
inbegriper kroppsliga beskaffenheter såsom exempelvis styrka, balans och kondition, som alla möjliggör att individen kan utföra fysisk aktivitet av varierande grad (13). De nationella riktlinjerna idag för kranskärlssjukdom är aerob träning 3-5 gånger i veckan - totalt minst 90 minuter på en nivå av måttlig till hög intensitet kombinerat. Detta tillsammans med
muskelstärkande träning 2-3 gånger i veckan som bör bestå av 8-10 övningar, 10-15 repetitioner samt 1-3 set (14). På dessa rekommendationer är också den sjukhusbaserade hjärtrehabiliteringen baserad.
Hjärtrehabilitering och träningsformer
Den sjukhusbaserade hjärtrehabiliteringen sker med ledning av fysioterapeut, som besitter relevant kunskap och ofta även specialistkunskap i ämnet. Under lång tid var
hjärtrehabiliteringen inriktad i huvudsak på aerob träning (15). Vid aerob träning erhålls framförallt en förbättring av VO2 max, det vill säga den maximala syreupptagningsförmågan.
Aerob träning har också förmågan att förbättra elasticiteten och kärlvidgningspotentialen i kranskärlen vilket ökar blodflödet i dem. Fortsättningsvis ger aerob träning en nybildning av hjärtats kärl. Dessa effekter medför att en höjning av den ischemiska tröskeln sker, det vill säga det krävs en högre arbetsinsats för att ischemin i hjärtat ska utlösas (16).
Man såg senare att styrketräning också spelar en betydande roll i hjärthälsan (15). Hjärtpatienter ställs liksom alla andra inför situationer i vardagen som ställer krav på styrka. Träning av denna medför att patienter kan utföra muskelarbete på en mindre andel av deras maximala
3 kontinuerlig träning efter en hjärtinfarkt minskar sjukhusinläggningen med 31%, och risken för kardiell död med 26%. Resultaten vad gäller återinsjuknande i hjärtinfarkt skiljer sig dock (15).
Självförmåga
Hjärtrehabilitering påverkar inte bara fysiska faktorer utan även en rad psykologiska sådana (17). En av dem är självförmåga. Begreppet självförmåga introducerades av socialpsykologen Albert Bandura med det engelska ordet self-efficacy, som kan definieras som en persons tilltro till sin egen förmåga i en given situation. En persons självförmåga inför en situation avgör
sannolikheten för att personen ska ge sig in i den, hur stor ansträngning som kommer göras, och hur länge personen kommer fortsätta med det - även vid motgångar (18). Denna betydande roll som självförmåga har gör den värd att studera vid hälsorelaterade beteendeförändringar.
Självförmåga har visat sig vara en stark prediktor för fysisk aktivitet hos både friska och hjärtsjuka individer (19). Tidigare studier har visat att nivån av självförmåga kunde predicera deltagande i hjärtrehabiliteringsprogram samt fortsatt fysisk aktivitet 12 veckor efter avslutad hjärtrehabilitering (20). Eftersom denna psykologiska faktor har så viktig roll vad gäller utövandet av fysisk aktivitet, och eftersom fysisk aktivitet visat sig vara av stor vikt för dessa patienter, är självförmåga samt dess inverkande faktorer något som bör studeras mer hos dessa patienter.
Fysioterapins roll
Det finns många tidigare studier som visar på de fysiska och psykiska vinsterna av fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt, samt kopplingen till en ofta ökad självförmåga till fysisk aktivitet (11, 14, 21-23). I dagsläget finns det dock inget kunskapsunderlag för om det finns någon korrelation mellan individers aeroba kapacitet och/eller styrka till självförmåga för fysisk
aktivitet efter en avslutad hjärtrehabiliteringsintervention. En studie av detta skulle bidra till ökad kunskap kring huruvida mer fokus bör läggas på någon av träningsformerna för ökad
självförmåga till fysisk aktivitet.
Det verkar även saknas studier på om och isåfall hur mäns och kvinnors upplevda självförmåga för fysisk aktivitet efter avslutad hjärtrehabilitering skiljer sig. Eftersom kunskapsunderlaget vad
4 gäller skillnader i hur kvinnor och män skattar sin självförmåga till fysisk aktivitet är såpass begränsat finns det anledning till att undersöka detta närmre. En skillnad i denna självförmåga skulle kunna peka på att det kan behövas riktade insatser till något av könen för att öka
densamma. Eftersom kranskärlssjukdom är en såpass vanlig folksjukdom där fysioterapi har en sådan fundamental roll så är det kritiskt ur ett fysioterapeutiskt perspektiv att få mer kunskap kring dessa faktorer. På det sättet kan kunskapen utvecklas framåt vad gäller de fysioterapeutiska insatser som bör ges dessa patienter. Genom att öka kunskapen kring kranskärlspatienters
självförmåga till fysisk aktivitet och dess inverkande faktorer skulle vi kunna öka utövandet av den så viktiga fysiska aktiviteten hos dem, vilket är eftersträvansvärt ur såväl ett patient- som folkhälsoperspektiv, men också ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.
Problemformulering
Det finns ett tydligt kunskapsunderlag som visar på vinsterna av fysisk aktivitet hos
kranskärlspatienter, samt kopplingen till den ofta ökade självförmågan till fysisk aktivitet (11, 14, 21-23). Det tycks dock saknas studier som undersöker om det enskilt finns någon korrelation mellan aerob kapacitet eller styrka till självförmåga till fysisk aktivitet efter en avslutad
hjärtrehabiliteringsintervention. Det förefaller heller inte vara studerat om och isåfall hur mäns och kvinnors upplevda självförmåga till fysisk aktivitet efter avslutad hjärtrehabilitering skiljer sig. Genom att undersöka detta har den här studien potential att komma med viktig
fysioterapeutisk kunskap gällande huruvida det finns ett behov av att lägga mer fokus på
styrketräning eller aerob träning för att öka självförmåga till fysisk aktivitet hos dessa patienter. Därutöver kan studien ge information som pekar på om man kan behöva ge riktade insatser till något av könen för att öka densamma.
Syfte
Syftet med studien är att undersöka hur individer med kranskärlssjukdom skattar sin
självförmåga till fysisk aktivitet, vilken aerob kapacitet samt styrka i nedre och övre extremitet dessa individer har efter att ha genomfört tre månaders sjukhusbaserad hjärtrehabilitering, samt hur dessa variabler eventuellt korrelerar med varandra. Vidare är syftet att undersöka om det finns en skillnad mellan män och kvinnor i ovanstående variabler.
5
Frågeställningar
1. Hur skattar individer med kranskärlssjukdom sin självförmåga till fysisk aktivitet, mätt med mätinstrumentet Exercise Self-Efficacy Scale (ESES), efter att ha genomgått tre månaders sjukhusbaserad hjärtrehabilitering?
2. Vilken styrka i övre och nedre extremitet, mätt med unilaterala isotoniska styrketester, samt vilken aerob kapacitet mätt med ett symptombegränsande cykelergometertest, uppvisar individer med kranskärlssjukdom som har genomgått tre månaders
hjärtrehabilitering?
3. Föreligger någon korrelation mellan självförmåga till fysisk aktivitet, mätt med mätinstrumentet Exercise Self-Efficacy Scale (ESES) och styrka i övre och nedre
extremitet, mätt med unilaterala isotoniska styrketester hos kranskärlssjuka individer som genomgått sjukhusbaserad hjärtrehabilitering i 3 månader?
4. Föreligger det någon korrelation mellan självförmåga till fysisk aktivitet, mätt med mätinstrumentet Exercise Self-Efficacy Scale (ESES) och aerob kapacitet, mätt med symptombegränsande cykelergometertest, hos kranskärlssjuka individer som genomgått sjukhusbaserad hjärtrehabilitering i 3 månader?
5. Föreligger någon skillnad mellan hur manliga och kvinnliga individer med
kranskärlssjukdom skattar sin självförmåga, mätt med ESES, i jämförelse med sin fysiska kapacitet i styrka i övre och nedre extremitet mätt med unilateral isotonisk styrka, samt den aeroba kapaciteten mätt med ett symptombegränsande cykelergometertest, efter tre månaders sjukhusbaserad hjärtrehabilitering?
6
Metod
Design
Studien var av en icke-experimentell, deskriptiv tvärsnitts- och korrelerande design. Detta innebär att studien beskrev ett specifikt fenomen vid en specifik tidpunkt (24). I detta fall den fysiska kapaciteten samt självförmågan till fysisk aktivitet hos patienter med kranskärlssjukdom efter 3 månaders hjärtrehabilitering. Det undersöktes också om det förelåg ett förhållande mellan dessa variabler, så kallad korrelerande design (24).
Urval
Studiens population bestod av 56 patienter med diagnostiserad hjärtinfarkt typ-1 eller instabil angina, 39 män och 17 kvinnor. Dessa patienter deltog i ett annat ännu inte publicerat
forskningsprojekt, “Keep-up-Going (heart)” som utgick från ett universitetssjukhus i Sverige. Populationen är de första 56 tillgängliga patienterna som inkluderats i och utgjorde baslinjedatan för ”Keep-up-going (heart)”, varför dessa valdes till den aktuella studien. “Keep-up-Going (heart)” kommer hädanefter i denna studie kallas enbart huvudstudien. Huvudstudien hade som syfte att identifiera bio-psyko-sociala faktorer som kan verka underlättande eller försvårande och därmed förklara patienternas fysiska aktivitetsnivå och fysiska kapacitet under dessa 2 år.
Patienterna valdes ut genom bekvämlighetsurval i och med att de tidigare har varit patienter på ett universitetssjukhus i Sverige.
För huvudstudien var inklusionskriterierna att vara i åldersspannet 18-80 år, ha diagnos
hjärtinfarkt (typ 1-infarkt; ICD-kod I21 och I22) eller instabil angina (ICD-kod I20), samt att ha genomfört sjukhusbaserad hjärtträning baserad på de nationella riktlinjerna under 3 månader. Exklusionskriterier var att delta mindre än 80% av möjliga träningstillfällen under den 3
månader sjukhusbaserade hjärtrehabiliteringen, samt patienter som inte ansågs lämpliga att delta; exempelvis på grund av missbruk eller att de befann sig i livets slutskede.
7
Datainsamlingsmetoder
Datan till den här studien samlades in från huvudstudien, som valt att följa upp 100 patienter under 2 år efter genomförd sjukhusbaserad hjärtrehabilitering. Hjärtrehabiliteringen som studien baseras på utfördes under ledning av fysioterapeut och var upplagd kring en 15 minuters
uppvärmning, sedan varvning av 40 minuters aerob träning och 20 minuters styrketräning för hela kroppen i intervallträning vid stationer där patienterna skulle uppnå måttlig intensitet (RPE 12-13) eller hög intensitet (RPE 14-17), och till sist en nedvarvning med stretching.
Patienterna tillfrågades angående deltagande i huvudstudien en kort tid innan den 3 månader långa sjukhusbaserade hjärtrehabiliteringen var över. Patienterna fick både muntlig och skriftlig information samt chans att fundera innan de skrev på sitt medgivande att delta i huvudstudien. De informerades också om att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Vid
utskrivningsbesöket från den sjukhusbaserade hjärtrehabiliteringen utfördes de fysiska testerna, och ESES-formuläret medtogs hem och fylldes i inom en vecka.
I huvudstudien användes flera frågeformulär och fysiska tester samt insamling av aktivitetsdata via ActiGraph. Denna studie fick tillgång till data som rör deltagarnas könstillhörighet, skattning på ESES, unilaterala isotoniska styrketest för övre och nedre extremitet samt den aeroba
kapaciteten mätt med ett symptombegränsande cykelergometertest.
Självskattningsformulär
ESES självskattningsformulär bygger på frågor där patienten skattar hur stor självförmåga hen har till fysisk aktivitet. Vid användning av begreppet fysisk aktivitet avses här utförande av ett träningsprogram. Formuläret listar en rad givna situationer där patienten ska skatta sin
självförmåga till att utföra träningen på en skala från 1 till 10. Att skatta 1 betyder att patienten inte har någon tilltro alls till att hen kommer utföra träningen i den givna situationen medan 10 betyder att hen har hög tilltro att träningen blir av. Frågeformuläret innehåller situationer som alla inkluderar försvårande faktorer såsom tidsbrist, fysisk dagsform eller sänkt motivation (bilaga 1). Frågeformuläret har testats med målgruppen äldre i Sverige (medelålder 72 år) och har uppvisat både god reliabilitet och god validitet (25).
8
Fysiska tester
Styrka
För att mäta styrka i nedre och övre extremitet användes ett unilateralt isotoniskt styrketest. För övre extremitet mättes antal repetitioner av axelflexion (0-90°) med en vikt i handen (2 kg för kvinnor och 3 kg för män) som gjordes i en förbestämd takt, kontrollerad med metronom (bilaga 2). Max antal repetitioner angavs och testet utfördes unilateralt på den sida som patienten uppgav som sin starkaste.
För nedre extremitet mättes det antal repetitioner av tåhävningar som patienten kunde göra på en 10° upphöjd kil. Patienten fick använda valfritt ben och testet utfördes genom att först placera foten mitt på kilen, med tårna mot kilens kant. Patienten fick sedan häva sig upp så långt som möjligt med den valda foten. Om patienten behövde stöd fick hen ta ett lätt stöd mot vägg eller ribbstol. Takten för tåhävningen kontrollerades med metronom (bilaga 3) och antal repetitioner registrerades. De två unilaterala istotoniska testerna är reliabilitetstestade och visar god
reliabilitet både för övre och nedre extremitet (26).
Aerob kapacitet
För den aeroba kapaciteten utförde patienten ett symptombegränsande cykelergometertestet. Patienten fick innan testet information om att avstå från koffein och nikotin 2-3 timmar innan testets utförande. Patienten fick vid testtillfället information om hur hen skulle gå tillväga för skattning av sin centrala och perifera ansträngningsupplevelse med hjälp av Borgs
ansträngningsskala - Rate of Perceived Exertion (RPE 6-20) (27) samt för sin upplevda
andfåddhet/dyspné och eventuella bröstsmärta genom Borgs kategori kvotskala, Category Ratio (CR-10) (28). Fysioterapeuten antecknade hjärtfrekvens slag/minut samt blodtryck
systoliskt/diastoliskt 2 mmHg i den arm som hade högst blodtryck. Vid utförandet på
cykelergometern användes till en början låg belastning. Belastningen ökades successivt med jämna tidsintervaller på 4,5 minut. Fysioterapeuten mätte vid specifika tidsintervaller
hjärtfrekvens och bad patienten skatta sig på Borgs RPE 6-20 skala. När patienten skattade sin ansträngning till 17 på skalan avslutades testet varav blodtryck och hjärtfrekvens samt slutgiltigt motstånd antecknades (bilaga 4). Testet är reliabilitetstestat och har hög reliabilitet (29).
9
Etiska överväganden
Den här studien har fått sin data från huvudstudien och har därför inte haft någon direktkontakt med patienterna. Huvudstudien har vid tillfrågan av patienterna gett både muntlig och skriftlig information, gett patienterna chans att ställa frågor innan de behövt besluta sig om att delta eller ej samt information om att de kunde avbryta sitt deltagande när de vill. Resultatet från
huvudstudien leder förhoppningsvis till att få kunskap kring varför vissa patienter fortsätter vara fysiskt aktiva efter den sjukhusbaserade hjärtträningen medan aktivitetsgraden hos andra går ner. Nyttan med forskningsstudien är därmed att den kan komma att bidra med en samlad bild till vilka underlättande och hindrande faktorer som finns för den fysiska aktiviteten hos
hjärtpatienten. Detta kan i sin tur bidra till att utforma upplägget för den fysiska träningen hos individer som har fått en kranskärlssjukdom. Detta forskningsprojekt har fått godkänt av den etiska kommittén. För att minimera risken att personlig data sprids och för att försäkra
konfidentialitet, fick denna studies författare endast tillgång till den data som rör de undersökta variablerna samt bakgrundsvariabeln könstillhörighet. Studieförfattarna har ej haft tillgång till patienternas personuppgifter.
Databearbetning
Databearbetningen gjordes i programvaran Microsoft Excel med stöd från boken Praktisk statistik för medicin och hälsa (30) samt uträkningar för Mann-Whitneys U test i
statistikprogrammet SPSS. I Excel fick varje rad motsvara en patient och varje kolumn ett värde för de olika variablerna som mätts enligt huvudstudiens protokoll, samt enskilda kolumner för varje enskild fråga enligt ESES-skalan. För att underlätta senare databearbetning adderades frågornas värden för varje individ till ett totalpoäng för ESES. Ett korrigerat wattvärde räknades ut med Strandells formel (31) som ett mått på aerob kapacitet. Värdena för övre och nedre isotonisk styrka lades ihop till ett gemensamt värde för varje patient. Eftersom några patienter inte arbetade och därmed inte svarat på fråga 1 i ESES, som rör träning efter arbetsdagens slut, uteslöts den ur den totala ESES-poängen för att minska risken för missvisande resultat.
Datan från ESES-skalan var på ordinalnivå, denna redovisades därför med median och interkvartillängder. Datan för isotonisk styrka och aerob kapacitet undersöktes gällande normalfördelning genom att median och medelvärde jämfördes, och variablernas värden
10 plottades i ett histogram. Datan bedömdes normalfördelad och ett medelvärde med
standardavvikelse togs för hela populationen, samt för män respektive kvinnor.
För frågeställning 3, 4 och 5, där ESES jämfördes med isotonisk styrka respektive aerob
kapacitet för hela gruppen men också för de bägge könen, användes det icke-parametriska testet Spearmans rangkorrelationskoefficient (rs). Detta för att undersöka den eventuella korrelationen mellan variablerna. Ett rs-värde räknades ut och styrkan i korrelationen bedömdes enligt
följande: 1,0 = perfekt, 0,9-0,8 = väldigt stark, 0,8-0,6 = måttlig, 0,6-0,3 = ganska svag, 0,3-0,1 = låg och 0 = ingen korrelation (32). Ett p-värde användes också för att undersöka om det fanns en signifikant korrelation. För att bekräfta att rs såg sannolik ut samt identifiera om datan hade många grupperingar eller utstickare, konstruerades också ett punktdiagram.
För att undersöka om det fanns skillnader mellan mäns och kvinnors skattade självförmåga, användes ett icke-parametriskt Mann-Whitneys U-test samt för skillnaden mellan deras styrka och aerob kapacitet ett parametriskt t-test. Ett p-värde räknades ut för variablerna för att undersöka signifikanta skillnader. Signifikansnivån för samtliga beräkningar är p <0,05.
Resultat
Deltagare
Totalt 56 deltagare deltog i datan som gavs till den här studien, varav majoriteten var män. Det blev totalt ett bortfall på 4 patienter: 1 deltagare hade inte gjort styrketesterna och 3 deltagare hade inte fyllt i ESES-skalan. Dessa patienter exkluderades därmed från denna studie. Detta lämnade 52 deltagare uppdelat i 37 män och 15 kvinnor.
Hela gruppen skattade en liknande totalpoäng på ESES. Medianen för kvinnorna och även de två kvartilerna (se tabell I) var något högre än männens, men ingen signifikant skillnad kunde
11 Tabell I. Presentation av deltagarnas skattade totalpoäng på ESES med median och kvartiler, samt uppdelning i: alla deltagare, kvinnliga deltagare och manliga deltagare.
Median Q1 Q2 IQR
Alla 33 25 40,75 15,75
Kvinnor 36 30,5 42,5 12
Män 32 24,5 37,5 13
För styrka var medelvärdet för alla deltagare (SD σ) på 47,6 (σ 15,2) i sammanlagda isotoniska repetitioner för övre och nedre extremitet. Kvinnornas medelvärde var 33,3 (σ 11,2) repetitioner och männens 53,4 (σ 12,6) repetitioner. Vad gäller den aeroba kapaciteten noterades ett
medelvärde (SD σ) på 108,2 (σ 37,4) watt för alla deltagare. Uppdelat i könen var den för
kvinnor 74 (σ 23) watt och för män 122 (σ 33,1) watt.
Det förelåg ingen signifikant skillnad mellan hur män och kvinnor skattade sig på ESES (p > 0,05). För skillnader mellan könen i isotonisk styrka för övre och nedre extremitet noterades en signifikant skillnad (p < 0,001) där männen hade högst kapacitet. Vad gäller skillnader mellan könen i den aeroba kapaciteten observerades också en signifikant skillnad (p < 0,001) där männen uppvisade högst resultat.
Samband mellan styrka och självförmåga
Det noterades en låg, icke-signifikant korrelation mellan hela populationens styrka och skattning på ESES, p > 0,05 (se figur 1).
12 Figur 1. Punktdiagram som visar resultat av deltagarnas skattning på ESES och antal isotoniska
repetitioner vid testet efter 3 månaders hjärtrehabilitering. Varje punkt representerar 1 deltagares samband mellan antal ESES poäng och antal reps, rs = 0,19 och p > 0,05.
Det observerades en måttlig, signifikant korrelation mellan kvinnors skattning på ESES och styrka p < 0,001 (se figur 2).
Figur 2. Ett punktdiagram som visar samband mellan kvinnors skattning på ESES och deras isotoniska styrka i nedre och övre extremitet i antal reps. Varje enskild punkt representerar en kvinnlig deltagare, rs= 0,68 och p < 0,001.
13 Det noterades en ganska svag, icke-signifikant korrelation mellan mäns skattning på ESES och styrka p > 0,05 (se figur 3).
Figur 3. Ett punktdiagram som visar samband mellan mäns skattning på ESES och deras isotoniska styrka i nedre och övre extremitet i antal reps. Varje enskild punkt representerar en manlig deltagare, rs= 0,32 och p = 0,0501.
Samband mellan aerob kapacitet och självförmåga
Det förelåg ingen signifikant korrelation mellan hela populationens skattning på ESES och aeroba förmåga, rs = 0,07 och p > 0,05 (se figur 4).
14 Figur 4. Ett punktdiagram som visar samband deltagarnas skattning på ESES och deras aeroba kapacitet (watt). Varje enskild punkt representerar 1 deltagares samband mellan självförmåga och aerob kapacitet, rs= 0,07 och p > 0,05.
Det observerades en måttlig, icke-signifikant korrelation mellan kvinnornas skattning på ESES och deras aeroba kapacitet, rs = 0,36 och p > 0,05. En låg, icke-signifikant korrelation förelåg mellan mäns skattning på ESES och deras aeroba kapacitet, rs = 0,16 och p > 0,05.
Diskussion
Resultatsammanfattning
Av resultaten framgår att män och kvinnor skattar sig likartat, men kvinnor något högre på ESES efter genomgången hjärtrehabilitering. Vad gäller isotonisk styrka i övre och nedre extremitet samt aerob kapacitet hade män tydligt högre resultat på dessa variabler än kvinnorna och skillnaden är signifikant. Ingen signifikant korrelation kunde ses mellan aerob kapacitet och skattning på ESES, varken i gruppen som helhet eller uppdelat på män och kvinnor. För hela gruppen observerades ingen statistiskt signifikant korrelation mellan styrka och skattning på ESES, men det fanns en tydlig skillnad mellan könen. För gruppen kvinnor fanns en stark korrelation mellan variablerna som var statistiskt signifikant. För män noterades ingen statistiskt signifikant korrelation mellan variablerna även om det gick att skönja en trend mot det.
Resultatdiskussion
Hjärtrehabilitering har vetenskapligt beprövat visat sig vara effektivt vad gäller att reducera dödligheten och sjukhusinläggningen (10, 11) men också genom att öka livskvalitén hos patienter oavsett hjärtpatologi, kön eller ålder (33). Forskning har också visat att fysisk inaktivitet är en riskfaktor både för att utveckla hjärtsjukdom (9, 10) men även för progredierande av en existerande hjärtsjukdom (34). För patienter med diagnostiserad
hjärtsjukdom finns alltså stora fördelar med att hålla sig fysiskt aktiv (10, 11, 14, 15, 34). Detta verkar vara extra viktigt för kvinnor, där tidigare forskning sett att kvinnor med historik av kranskärlssjukdom besitter en dubbelt så stor risk för framtida akut insjuknande med allvarliga
15 biverkningar (35). Det verkar också som att progressionen av kranskärlssjukdom minskar mer hos kvinnor än hos män med en högre dos av fysisk aktivitet (34). Värdet av hjärtrehabiliteringen men också den fysiska aktiviteten i allmänhet gör det av stor vikt för fysioterapeuter att ha
kunskap kring vad som gör att dessa män och kvinnor håller sig fysiskt aktiva.
I den här studien observerades att män har högre fysisk kapacitet än kvinnor efter genomgången hjärtrehabilitering, vilket ligger i samklang med tidigare forskning som även visat att män i samma population ökar mer än kvinnor i styrka (36, 37) och detta ligger i linje med att män i helhet av naturliga förklaringar har högre fysisk kapacitet än kvinnor (38).
Vad gäller denna stora patientgrupp och deltagandet i den så viktiga hjärtrehabiliteringen, så har tidigare studier visat på påtagliga skillnader mellan könen. Kvinnor deltar i lägre utsträckning i hjärtrehabilitering än män, och möjliga förklaringar till detta kan vara att de i högre omfattning har komorbiditeter såsom ångest, depression och muskuloskeletala sjukdomar (37, 39, 40). Ytterligare förklaringar kan vara att kvinnor visats uppleva hjärtrehabilitering som mer
utmattande och smärtsamt än män, men också att de rapporterar lägre självförmåga än män vid tiden efter första hjärtinfarkten och i början av hjärtrehabiliteringen (41) samt generellt en lägre livskvalitet (41, 42).
Denna studie fann resultat som ligger i linje med tidigare forskningsresultat men också nya resultat som inte tidigare undersökts eller påvisats. I denna studie framkom en skillnad i kvinnornas och männens skattning av självförmåga till fysisk aktivitet, där kvinnorna skattade denna något högre än männen. Det saknas forskning på skillnader mellan könen vad gäller självförmåga till fysisk aktivitet efter genomförd hjärtrehabilitering, men kvinnor tycks efter samma intervention erhålla en större vinst än män i andra psykologiska parametrar, såsom självupplevd livskvalitet och emotionellt välbefinnande (42, 43). Kanske kan detta förklaras av att samma kvinnor som ovan beskrivet i högre grad är drabbade av psykisk ohälsa, och därför har större utrymme för en förbättring av denna.
Tidigare studier har visat på hjärtrehabiliteringens betydelse för självförmåga till fysisk aktivitet (44) samt ett samband mellan en högre styrka och högre självförmåga till fysisk aktivitet hos
16 hjärtpatienter (45). Det förefaller dock inte finnas vetenskapligt underlag för styrkans och den aeroba kapacitetens enskilda samband till självförmåga till fysisk aktivitet och inte heller om det råder någon skillnad mellan könen vad gäller detta samband. Denna studie tycks vara först med att undersöka detta och uppvisar även intressanta resultat. För både män och kvinnor noterades en korrelation mellan styrka och skattning på ESES, medan mellan aerob kapacitet och samma skattning fanns inget tydligt samband. Hos kvinnorna var korrelationen mellan styrka och ESES-skattning statistiskt signifikant (p < 0,001), hos männen var sambandet ej statistiskt signifikant även om det gränsade mot det (p = 0,0501). Sett i ljuset av att tidigare studier visat på ett samband mellan högre styrka och en högre självförmåga till fysisk aktivitet hos hjärtpatienter (45) samt att män tycks utveckla en större styrka än kvinnor under hjärtrehabilitering (46) så går det att resonera kring orsaker till resultatet. En möjlig förklaring till männens svagare korrelation mellan självförmåga till fysisk aktivitet och styrka skulle kunna vara att sagda självförmåga följer med styrkan till en viss nivå men sedan planas ut, det vill säga att det kan finnas ett tak för styrkans betydelse för självförmåga till fysisk aktivitet. Detta skulle behövas prövas i fortsatta studier.
De bägge könens korrelation mellan styrka och skattning på ESES kan heller inte förklaras av hjärtrehabiliteringens upplägg, där ett större fokus på styrketräning än aerob träning hade kunnat vara orsaken. Faktum är att förhållandet är motsatt; den större delen läggs under passen på aerob träning, vilket gör resultatet ännu mer intressant. Dessutom kan detta desto mindre förklara skillnaden mellan könen. Kvinnor i denna grupp uppvisas här ha ett starkt samband mellan styrka och självförmåga till fysisk aktivitet efter avslutad hjärtrehabilitering. Det här är ett särskilt intressant fynd ur en fysioterapeutisk synvinkel då kvinnor i lägre utsträckning deltar i denna rehabilitering, varav till orsaker både fysiska och psykologiska sådana kan räknas. Sett till de vinster av fysisk aktivitet som tidigare nämnts, tillsammans med det faktum att kvinnor av fysisk aktivitet tycks minska riskerna av sin kranskärlssjukdom mer än män (34) gör det av extra stort värde att få kunskap kring vilken typ av träning som mest bidrar till en ökad självförmåga till fysisk aktivitet, och därmed större utövande av denna hos kvinnliga kranskärlspatienter. Förutom att bidra till ökad hälsa och ett bättre liv för de enskilda individerna så kan detta även appliceras i en samhällelig kontext. Eftersom kranskärlssjukdom är en av våra stora
17 färre återinsjuknande (8, 9) även kunna bidra till en ökad folkhälsa och sänkning av
sjukvårdskostnader, något som är väl motiverat för dagens hårt pressade sjukvård.
Eftersom denna studie visade att den aeroba kapaciteten hade långt ifrån samma grad av
korrelation går det att dra slutsatsen att det inte är träningen i allmänhet, utan att det framförallt är styrketräningen som har relevans för dessa patienters självförmåga till fysisk aktivitet. Av resultatet kan även avläsas att detta tycks vara än viktigare för kvinnorna. För kliniken kan detta resultat därför också peka mot att mer fokus kan behövas läggas på styrketräning hos denna grupp kvinnor, men det är svårt att generalisera resultatet till en bredare population då endast 15 kvinnor ingick i studien. För att verifiera styrkans betydelse krävs fortsatt forskning som jämför olika grader av styrketräning i hjärtrehabilitering och dess inverkan på självförmåga till fysisk aktivitet. Forskning som undersöker förhållandet mellan dessa parametrar både innan och efter hjärtrehabilitering behövs också för att klargöra ett eventuellt orsakssamband. I fortsättningen skulle även studier som undersöker helkroppsstyrka jämfört med enskilda muskelgruppers inverkan på dessa patienters självförmåga kunna bidra med relevant kunskap. Denna studie har kommit med ny information kring styrkans betydelse för kranskärlspatienters självförmåga till fysisk aktivitet och har funnit ett fortsatt forskningsbehov inom området. Resultaten som framkommit i denna studie belyser även att dessa parametrar är viktiga att mäta hos denna population.
Metoddiskussion
ESES
Vad gäller studiens metod så kan ett flertal faktorer diskuteras. Bland annat kan det faktum att patienterna utförde de fysiska testerna och skattningen på ESES i en bestämd ordning spela roll i den faktiska skattningen av självförmåga till fysisk aktivitet. Patienterna fick först genomföra det symptombegränsande cykelergometertestet för att sedan ha en vecka på sig att fylla i ESES hemma. Att patienterna i lugn och ro fick fylla i ESES i sin hemmiljö är av värde i och med att de a) har haft chans att tänka igenom sina svar b) har haft en chans att uppleva situationerna som står beskrivna i ESES och därmed kunna skatta utefter den givna situationen samt c) kunnat bearbeta resultatet de fått på det symptombegränsande cykelergometertestet, vilket är av värde eftersom det minskar risken att deras prestation och därmed eventuella medföljande affekter
18 såsom besvikelse eller upprymdhet kunde påverkat deras skattning av självförmåga till att utföra träning. Det går dock inte att säkerställa att det inte funnits situationsberoende varianser för ifyllandet av de olika momenten, exempelvis trötthet under veckan, att specifika träningstillfällen under veckan färgat av sig på ifyllandet eller att ESES glömdes bort och ifylldes i sista minuten. I och med att ESES-enkäten är subjektiv, kan även felkällor som under-överskattning eller att patienten inte förstått instruktionerna också ha påverkat skattningen.
Vidare hade inte alla deltagare fyllt i fråga 1 som undersökte patienternas självförmåga till att utföra träning efter långa arbetsdagar (bilaga 1). Detta berodde troligen på att deltagarna var pensionerade, arbetslösa och/eller ej arbetsföra. För att minska risken för en missvisande
totalpoäng så uteslöts därför denna fråga. Detta kan ha påverkat samtliga beräkningar, som gjorts i form av ESES-totalpoäng i korrelation med de fysiska variablerna samt skillnader mellan könen. Eftersom 30 av de 37 manliga deltagarna och 7 av de 15 kvinnliga deltagarna hade svarat på fråga 1 skulle detta därmed ha kunnat ge annorlunda resultat; männen hade exempelvis kunnat ha en starkare och kanske rentav en signifikant korrelation mellan styrka och självförmåga. Författarna till studien har dock inte fokuserat på de specifika situationernas inverkan på
variablerna och bedömer därmed att avlägsnandet av fråga 1 inte hade någon större påverkan på resultatet.
Isotoniska styrketester
För att erhålla värden för helkroppstyrka uppmättes isotonisk styrka i övre och nedre extremitet (bilaga 2 och 3). Den gängse mätningen av styrka är annars genom att använda isokinetisk styrka och denna är därför satt som “guldstandard” (29, 47). Tester av denna kräver dock kostsam utrustning. Huvudstudien har valt att använda sig av isotonisk styrka, som är enkelt och mer kostnadseffektivt och har visat god reliabilitet för både nedre och övre extremitetsstyrka (29). Isotonisk styrka omfattar både uthållig styrka (antal repetitioner), som användes i denna studie men också styrka vid 1 repetition maximum (maximalt antal kg en person kan exempelvis lyfta eller pressa vid 1 repetition). Båda använder sig av både excentrisk och koncentrisk styrka, något som är en fördel då det används i det naturliga rörelsemönstret i vardagen och under vanlig styrketräning (47). En repetition maximum i form av benpress har också visat sig vara ett reliabelt instrument för att bedöma styrka hos hjärtpatienter (48). Däremot verkar det inte finnas studier som undersöker 1 repetition maximum för övre extremitet för patienter med
19 hjärtproblem, vilket gör det svårt att undersöka styrkan för hela kroppen på det sättet.
Fortsättningsvis tränade patienterna framförallt uthållig styrka under hjärtrehabiliteringen vilket bidrar till att de ska kunna fortsätta sitt vardagliga liv som ofta ställer krav på detta (13). Därför är det logiskt att utföra ett styrketest som reflekterar träningen i hjärtrehabiliteringen men också de krav som ställs i det dagliga livet.
I och med att studien använde värden för både nedre och övre extremitetsstyrka, lades dessa variabler samman till ett gemensamt värde för att underlätta vid databearbetningen. Detta gav ett helkroppsvärde som definierade varje deltagares sammanlagda styrka. Värdet tog inte hänsyn till individuella differenser, exempelvis om en deltagare var svag i övre extremitet och stark i undre extremitet, utan det sammanlagda värdet kan exempelvis bli högt även om personen gjorde få repetitioner i övre extremitet. Detta är dock inte något som denna studie hade för avsikt att undersöka och de antal värden som avvek på detta sätt var så få att författarna bedömde det som irrelevant för studien. Därför bedömdes ett sammanlagt värde för styrka i övre och nedre
extremitet vara en bra överblick av varje patients sammanlagda styrka.
Symptombegränsat cykelergometertest
För att undersöka den aeroba kapaciteten användes i huvudstudien ett symptombegränsande cykelergometertest, enligt steady state-protokollet (bilaga 4). Rampprotokollet är ett annat arbetsprov där cykelergometer används, varav motståndet ökar varje minut med mindre antal watt. Evidensen pekar dock mot att det är svårare att uppnå steady state, det vill säga att hamna på en nivå där hjärtfrekvensen förblir jämn (49). Risken med steady state-protokollet är att den stegvisa ökningen kan påverka patienterna negativt och att det snarare är fatigue eller benstyrka som begränsar när patienterna inte orkar mer, snarare än den aeroba kapaciteten (29).
Huvudstudien har därmed valt att använda 25 watt snarare än 50 watt i varje ökning för att minska denna risk.
För att skapa ett individuellt värde för den aeroba kapaciteten hos varje patient, valde studien att att använda sig av Strandells formel (31) för att skapa ett korrigerat wattvärde som ett mått på den aeroba kapaciteten hos patienterna. Strandells formel omvandlar den belastning (antal watt) i
20 förhållande till tiden som patienten cyklar på samma watt, till ett korrigerat wattvärde som visar patientens maximala kraft. Det är annars vanligt att använda sig av VO2 max för att mäta aerob
kapacitet vid ett arbetsprov (50). Huvudstudien har inte haft utrustning för att mäta VO2 max och
därmed dra slutsatser om denna. Även om det validitetsmässigt finns evidens för att det går att räkna ut ett VO2 max utifrån ett submaximalt test (51) finns det fortfarande brister när det
kommer till reliabilitet för olika arbetsprovprotokoll (29). För denna patientgrupp däremot är det inte rekommenderat att räkna ut VO2 max i och med att det påverkas av exempelvis ålder, kön,
medicin och sjukdom. Detta leder till att VO2 max kan bli felberäknat hos patienter med
hjärt-kärlsjukdom på grund av deras fysiologiska begränsningar (52). Användningen av Strandells formel blir därför mer användbart för mätningen av den aeroba kapaciteten i den här studien.
Oberoende t-test av två grupper
Vid databearbetningen av skillnader mellan könen och de fysiska parametrarna, uppstod frågor kring vilket test som bäst undersöker skillnader mellan männens respektive kvinnornas styrka och aeroba kapacitet. Detta i och med att kvinnorna var relativt få i sin grupp - 17 personer - och oberoende test görs generellt på större populationer. Anledningen till detta är det finns risk för att p-värdet blir missvisande högt och inte visar någon signifikant skillnad även om det föreligger sådan (30). Skillnaderna i resultatet mellan könen var dock så pass tydliga att dessa med säkerhet kan sägas vara signifikanta.
Etisk diskussion
Denna studie har använt sig av data från ett annat forskningsprojekt, vilket bidrar till att
patienterna inte haft möjlighet att själva välja att delta i denna studie eller fått information om att dra sig ur denna studie. Däremot har denna studie fått godkänt av den etiska kommittén för att använda deltagarnas data.
Konklusion
Efter avslutad 12-veckors hjärtrehabilitering observerades en högre fysisk kapacitet hos män än hos kvinnor, samt en något högre skattning av kvinnorna än av män på ESES. Det observerades ingen signifikant korrelation mellan aerob kapacitet och självförmåga hos någon av grupperna. För kvinnor förelåg signifikant korrelation mellan självförmåga och styrka vilket ej noterades
21 hos män, även om det skönjdes en trend mot det. Resultaten visar på att styrka är viktigt för kranskärlspatienters självförmåga till fysisk aktivitet efter utförd hjärtrehabilitering, och att mer fokus kan behöva läggas på styrketräning för kvinnor i hjärtrehabilitering.
22
Referenser:
1. Socialstyrelsen. Statistik om hjärtinfarkter 2018 [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019 [citerad 2020-03-29]. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2019-12-6490.pdf
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98
3. Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald’s Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Vol 1–2. Amsterdam: Elsevier; 2014
4. Held C, Johnston N. Hjärtinfarkt hos kvinnor [Internet]. Uppsala: Internetmedicin; 2020. [uppdaterad 2020-03-02, citerad 2020-04-02] Hämtad från:
https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5817
5. Cameron J, Murphy B, Kuhn L. Improving the uptake of cardiac rehabilitation for women: time for a gender-based review. Eur J of Cardiovasc Nurs. 2019; 18(5):344-345
6. Tuominen P. Kranskärlsoperation - by-passoperation [Internet]. 1177 Vårdguiden; 2020. [uppdaterad 2020-03-09, citerad 2020-04-02]. Hämtad från: https://www.1177.se/Uppsala-
lan/behandling--hjalpmedel/operationer/operationer-i-hjartat/kranskarlsoperation--bypass-operation/
7. Stagmo M, Person, J, Tydén P, et al. Ischemisk hjärtsjukdom. I: Läkemedelsboken. Uppsala: Läkemedelsverket; 2014.
8. Held C. Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning [Internet]. Uppsala: Internetmedicin; 2019. [uppdaterad 2019-02-19, citerad 2020-04-02]. Hämtad från:
23 9. Dolansky MA, Stepanzcuk B, Charvat JM, Moore SM; Women’s and Men’s Exercise
Adherence after a Cardiac Event: Does Age Make a Difference? Res Gerontol Nurs. 2010; 3(1): 30–38
10. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, Zwisler AD, Rees K, Martin N, et al; Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):1-12
11. Pierson LM, Herbert, WG, Norton HJ, Kiebzak GM, Griffith P, Fedor J, et al; Effects of Combined Aerobic and Resistance training versus Aerobic Training Alone in Cardiac Rehabilitation. J of Cardiopulm Rehab. 2001; 21(2):101-110
12. WHO. Physical Activity [Internet]. Geneva, World Health Organisation; 2009 [uppdaterad 2010-11-10, hämtad 2020-05-28] hämtad från: https://www.who.int/health-topics/physical-activity
13. Kasper JD, Chan KS, Freedman VA; Measuring Physical Capacity: An Assessment of a Composite Measure Using Self-Report and Performance-Based Items. J Aging Health. 2017; 29(2): 289-309
14. Ståhle A, Bäck M, Cider Å. Fysisk aktivitet vid kranskärlssjukdom [Internet]. FYSS; 2015 [uppdaterad 2016-11-24, citerad 2020-03-29]. Hämtad från:
http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/01/Kranskärlssjukdom.pdf
15. Adams J, Cline M, Reed M, Masters A, Ehlke K, Hartman J; Importance of resistance training for patients after a cardiac event. Bayl Univ Med Cent Proc. 2006;19(3): 246–248
16. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(8):873934
24 17. Bäck M, Cider Å, Herlitz J, Lundberg M, Jansson B; The impact on kinesiophobia (fear of movement) by clinical variables for patients with coronary artery disease. International J of Cardiology. 2013;167(2):391-397
18. Bandura A; Self efficacy: a unifying theory of behavioral change. Psychological Review. 1977;84(2):191-21
19. Sweet SN, Fortier MS, Strachan SM, Blanchard CM, Boulay P. Testing a Longitudinal Integrated Self-Efficacy and Self-Determination Theory Model for Physical Activity Post-Cardiac Rehabilitation. Health Psychol Res. 2014;2(1):1008
20. Millen JA, Bray SR. Self-efficacy and adherence to exercise during and as a follow-up to cardiac rehabilitation. J Appl Soc Psychol. 2008;38:2072-87
21. Madueño Caro AJ, Mellado Fernández ML, Pardos Lafarga M, Muñoz Ayllón M, Martín-López C, Gómez-Salgado J; Perceived self-efficacy in patients after a cardiac rehabilitation programme in primary care: A new model of attention. Rev Esp Salud Publica. 2019;93:1-11
22. Marzolini S, Oh PI, Brooks D. Effect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease: a meta-analysis. Europ J of Prev Card. 2011;19(1):81–94
23. Beniamini Y, Rubenstein JJ, Zaichkowsky LD, Crim MC. Effects of High-Intensity Strength Training on Quality-of-Life Parameters in Cardiac Rehabilitation Patients. American J of Card. 1997;80(7):841-846
24. Carter RE, Lubinsky J. Rehabilitation research: principles and applications. Fifth edition. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2016. 489 s. Använda sidor: 144, 98, 148.
25 25. Rydwik E, Hovmöller F, Boström C. Aspects of reliability and validity of the Swedish
version of the Self-Efficacy for Exercise Scale for older people. Physiother Theory Pract. 2014 Feb;30(2):131-7
26. Cider A, Carlsson S, Arvidsson C, Andersson B, Sunnerhagen KS. Reliability of clinical muscular endurance tests in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs. 2006 Jun;5(2):122-6
27. Borg, G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 1970;2(2), 92–98.
28. Borg, GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377-81.
29. Hellmark M, Bäck M. Test-retest reliability and responsiveness to change of clinical tests of physical fitness in patients with acute coronary syndrome included in the SWEDEHEART register. Eur J Cardiovasc Nurs. 2018 Aug;17(6):486-495
30. Björk J. Praktisk statistik för medicin och hälsa. Stockholm: Liber; 2011. Använda sidor: 152, 188, 190, 199, 206.
31. Strandell T. Circulatory studies on healthy old men. With special reference to the limitation of the maximal physical working capacity. Acta Med Scand Suppl. 1964; 414(Suppl. 414): 1–44.
32. Akoglu H. User’s guide to correlation coefficients. Turk J Emerg Med. September 2018;18(3):91–3.
33. Martin BJ, Hauer T, Arena R, Austford LD, Galbraith PD, Lewin AM et al. Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in coronary artery disease patients. Circulation. 2012; 126(6): 677–687
26 34. Sattelmair J, Pertman J, Ding E, Kohl HW, Haskell W, Lee I. Dose Response Between
Physical Activity and Risk of Coronary Heart Disease: A Meta-Analysis. Circulation. 2011;124 (7):789–795
35. Cameron J, Murphy B, Kuhn L. Improving the uptake of cardiac rehabilitation for women: time for a gender-based review. Eur J of Cardiovasc Nurs. 2019; 18(5):344-345
36. Kim YH, So WY. Gender differences in home-based cardiac rehabilitation of post-percutaneous coronary intervention patients. Aging Clin Exp Res. 2019;31(2):249-255
37. Safdar B, Mangi AA. Survival of the Fittest: Impact of Cardiorespiratory Fitness on Outcomes in Men and Women with Cardiovascular Disease. Clinical Therapeutics. 2020;42(3):345-392
38. Janssen I, Heymsfield SB, Wang Z, Robert R. Skeletal muscle mass and distribution in 468 men and women aged 18–88 yr. J of Appl Phys. 2000;89(1):81-88
39. Socha M, Wronecki K, Sobiech K. Gender and age-dependent differences in body composition changes in response to cardiac rehabilitation exercise training in patients after coronary artery bypass grafting. Ann Agric Environ Med. 2017;24(3):517–521
40. Olsen S, Schirmer H, Wilsgaard T, Bønaa KH, Hanssen TA. Cardiac rehabilitation and symptoms of anxiety and depression after percutaneous coronary intervention. Eur J Prev Cardiol. 2018;25(10):1017-1025.
41. Bjarnason-Wehrens B, Grande G, Loewel H, Völler H, Mittag O. Gender-specific issues in cardiac rehabilitation: do women with ischaemic heart disease need specially tailored
programmes? European J of Card Prev and Reh. 2007;14:163–171
42. McEntee DJ, Badenhop DT. Quality of life comparisons: Gender and population differences in cardiopulmonary rehabilitation. Heart & Lung. 2000;29(5):340-347
27 43. Jurėnaitė G, Tamuleviciute-Prasciene E, Kubilius R, Drulyte K, Lukauskaite U, Gerulyte K. Gender differences confirmed in cardiac surgery patients in cardiac rehabilitation. Ann of Phys and Reh Med. 2018;61:277
44. Johnston M, Rodgers W, Lightfoot R, Senaratne M, Haennel RG. Impact of cardiac rehabilitation on self-efficacy for exercise and subsequent physical activity in elderly cardiac patients. J of Cardiopulm Reh and Prev. 2009;29(5):336
45. Bay A, Sandberg C, Thilén U, Wadell K, Johansson B. Exercise self-efficacy in adults with congenital heart disease. IJC Heart & Vasculature. 2018;18:7-11
46. Kim YH, So WY. Gender differences in home-based cardiac rehabilitation of post-percutaneous coronary intervention patients. Aging Clin Exp Res. 2019;31(2):249-255
47. Grgic J, Lazinica B, Schoenfeld BJ, Pedisic Z. Test–Retest Reliability of the One-Repetition Maximum (1RM) Strength Assessment: a Systematic Review. Sports Medicine - Open. Juli 2020;6(1):31.
48. Ellis R, Holland AE, Dodd K, Shields N. Reliability of one-repetition maximum performance in people with chronic heart failure. Disabil Rehabil. 2019 Jul;41(14):1706-1710.
49. Michelsen S. Reproducibility of cumulative work, heart rate and blood pressure response during stepwise versus continuous load increment during a maximal bicycle ergometer test. Scand J Clin Lab Invest. 1990;50(4):409-15.
50. Mattsson CM, Larsen F. Kondition och uthållighet: för träning, tävling och hälsa. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2013.
51. Bennett H, Parfitt G, Davison K, Eston R. Validity of Submaximal Step Tests to Estimate Maximal Oxygen Uptake in Healthy Adults. Sports Med. 2016 May;46(5):737-50.
28
52. Ross Arena, Jonathan Myers, Mark A. Williams, Martha Gulati, Paul Kligfield, Gary J. Balady et al. Assessment of functional capacity in clinical and research settings: A scientific statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention of the Council on Clinical Cardiology and the Council on Cardiovascular Nursing.
Circulation. Juli 2007;116(3):329-43.
53. Swedeheart. Fysioterapi SEPHIA [Internet]. Swedeheart; 2017, 1 Nov [citerad 2 April 2020]. Hämtad från: https://www.ucr.uu.se/swedeheart/dokument-sephia/fysioterapi-sephia
54. World Health Organisation. Exercise tests in relation to cardiovascular function. Geneve: Technical report series; 1968;388
55. Bader DS, Maguire TE, Balady GJ. Comparison of ramp versus step protocols for exercise testing in patients >or=60 years of age. Am J Cardiology. 1999;83(1):11-4
Bilagor
Bilaga 1
Exercise Self-Efficacy Scale
Människor som “tränar” regelbundet, t ex går på gymnastik, gör övningar hemma, eller
motionerar på annat sätt, kan tycka att vissa omständigheter känns som hinder för träning. Man kan t ex ha ont om tid, känna sig hängig eller tycka det är tråkigt. Vi är intresserade av att veta hur Du tror att Du skulle klara av att träna även om det tog emot av olika anledningar.
Här nedan finner Du några situationer beskrivna, som andra människor har ansett vara ett hinder för träning.
Ringa in den siffra på skalan efter varje påstående som bäst beskriver hur säker Du är på Din förmåga att genomföra träningsprogram under olika omständigheter. Om Din förmåga varierar från dag till dag, ringa in den siffra som beskriver hur det vanligen är.
1 betyder att Du inte alls är säker, och 10 betyder att Du är mycket säker på Din förmåga att genomföra ett träningsprogram.
Hur säker är Du på Din förmåga att genomföra träningsprogram:
1. När Du har långa arbetsdagar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. När Du är fysiskt trött 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. När det känns tråkigt att träna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. När Du har småskador 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. När andra saker kräver Din tid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. När familjeplikter kräver Din tid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bilaga 2
Test för unilateral isotonisk styrka i övre extremitet Axelflexion: Unilateral skulderflexion 0-90˚
Män: 3 kg. Kvinnor: 2 kg. 20 kontraktioner/min. (Metronom 40 slag/min).
Utförande:
● Sittande på en pall (45 cm sitthöjd) med lätt ryggstöd mot väggen och båda fotsulorna i golvet. ● Valfri arm (dock samma vid upprepade test). Män använder en 3 kilos hantel och kvinnor en 2 kilos hantel. Om patienten inte klarar avsedd vikt noteras mätvärdet noll repetitioner.
● Den arm som inte testas vilar i patientens knä. ● Patienten får hålla hanteln med handryggen vänd lateralt.
● Testet utförs genom att patienten får föra hanteln med rak arm upp och ned mellan 0˚ och 90˚ axelflexion. ● En metronom inställd på 40 slag/min, dvs. 20 kontraktioner/minut, används för att alla skall hålla samma takt.
● Testet avbryts om deltagaren inte når 90˚ axelflexion, utför rörelsen med flekterad armbåge eller inte kan hålla takten.
● Antal repetitioner registreras. Om testet avbryts pga att patienten inte kan hålla takten, notera antal giltiga repetitioner.
● Patienter som gjort sternotomioperation kan utföra testet 6 veckor postoperativt.
(26, 53)
Figur 5. Utförande av isotonisk styrka i övre
Bilaga 3
Test för unilateral isotonisk styrka i nedre extremitet
Tåhävning: 10 vinklad kil. Huvudet skall nå upp till måttstocken. 30 tåhävningar/min. (Metronom 60 slag/min)
Kil: 10° vinkel för tåhävning. Kilen kan med fördel fästas på en 60 x 60 cm plywoodskiva men fungerar också utan plywoodskiva. Det svarta är klisterremsa av sandpapper.
Kilen placeras mitt på plattan. Övre kanten av kilen fästs 17 cm från bottenplattans övre kant.
Figur 6. Kil till test av isotonisk styrka i nedre extremitet.
Kilen på bilden har måtten 25 x 30 cm. Proportionerna avviker något pga. av bildredigering Här har tåhävningskilen med platta rest upp mot benet på den som förevisar föremålet.
Bakgrunden är att Ni skall se hur konstruktionen ser ut. Det är en bräda, 5x5 cm, som justerats för vinkel 10°.
Utförande:
● Valfritt ben (dock samma vid upprepade test). ● Den initiala hävhöjden ställs in med en måttstock genom att patienten ombeds att häva sig upp så långt som möjligt på det valda benet. Höjden på måttstocken noteras i protokollet för att samma höjd ska kunna användas vid upprepade test.
● Utförs med skor på, unilateralt, och med rakt ståben på en träkil (10˚ lutning) med tårna placerade längst fram på kilen och med foten som testas placerad mitt på kilen. ● Det andra benet hålls flekterat intill ståbenet. ● Händerna får hållas som lätt balansstöd mot en ribbstol eller en vägg.
● Patienten får häva sig upp och ner i takt med en metronom som är inställd på 60 slag/minut, dvs. 30 kontraktioner/minut.
● Testet avbryts då deltagaren inte klarar att häva sig lika högt som vid starten av testet flekterar knäet eller inte kan hålla takten.
● Antal repetitioner registreras.
(26, 53)
Figur 8. Utförande av test för isotonisk
Bilaga 4
Test av aerob kapacitet – Symtombegränsat cykelergometertest enligt WHO-protokollet
Förberedelse
Patienten skall i god tid före testet, gärna i samband med kallelsen, erhålla sedvanlig information angående att senast 2-3 h före testet avstå kaffe, te, nikotin eller andra stimulantia som aktiverar sympatiska nervsystemet. Tänk också på att testet i så stor utsträckning som möjligt (pga. dygnsvariationer i fysiologiska mätvariabler) skall utföras vid ungefär samma tidpunkt på dagen vid start och avslut från hjärtrehabiliteringen. Vidare är det viktigt att använda samma utrustning, med samma initiala inställningar vid de två testen samt att utrustningen funktionstestas och kalibreras minst en gång per år. Det gäller såväl ergometercykel, tidtagarur,
blodtrycksmanschett, stetoskop, pulsklocka som EKG-apparat.
Utförande
Sittande på cykel:
● Förklara hur det symtombegränsade testet går till för patienten.
● Förklara Borgs ansträngningsskala, rate of perceived exertion (RPE 6-20). Viktigt att förklara för patienten att den sammanlagda ansträngningsupplevelsen skall skattas. Det innebär en sammanvägning av såväl central som perifer (ben) ansträngningsupplevelse. ● Förklara Borgs kategori kvotskala, category ratio, (CR-10) och att upplevd
andfåddhet/dyspné och eventuell bröstsmärta skattas via denna.
● Informera patienten om att hen kommer att få cykla tills hen upplever belastningen som mycket ansträngande. Förtydliga att det inte är ett maximal test och att det också finns andra avbrytandekriterier.
● Följande värden mäts i vila sittande på cykel och registreras i testprotokollet: - Hjärtfrekvens slag/minut registreras via EKG eller pulsklocka.
- Blodtryck, systoliskt och diastoliskt, mäts med 2 mmHg noggrannhet i den arm som har det högsta blodtrycket. Vid lika tryck i båda armar, mät i höger arm
Under cykling:
• Starta cyklingen på 25 watt eller 50 watt. Belastningsprofil upplagd efter ansträngningsanamnes.
● Öka belastningen med 25 watt var 4,5 minut till skattad ansträngning Borgs RPE 6-20 = 17 alternativt skattad andfåddhet Borgs CR-10 = 7. Om patienten skattar ansträngning = 17 vid minut 2 får personen fortsätta cykla tills skattning över 17. Då avbryts testet. Om patienten skattar ansträngning = 17 vid minut 4,5 avbryts testet.
● Hjärtfrekvens registreras minut 2 och minut 4.
● Ansträngning (RPE 6-20), andfåddhet och ev. bröstsmärta (CR-10) registreras minut 2 och minut 4 (men fråga minut 1.5 och 3,5) så du hinner klart till minut 2 och minut 4. ● Registrera blodtryck (systoliskt) minut 3, (men pumpa upp minut 2,5) så du hinner klart
till minut 3.
● Nollställ klockan varje gång belastningen höjts och börja om med samma procedur (som beskrivits ovan) igen.
● Övriga avbrottskriterier för arbetsprov hittar du här.
Vid avslut:
● Stoppa cykeln. Läs av tid på sista belastning och den tid som cyklats totalt.
● Sänk belastningen till wattnivån som används vid start av testet. Uppmana patienten att sitta still kvar på cykeln. Om yrsel uppstår så får patienten trampa runt några varv för att öka det venösa återflödet så blodtrycket ej sänks till en nivå som ger yrselbesvär.
● Observera att det är det sista mätvärdet för hjärtfrekvens, blodtryck och Borg enligt protokoll som används som slutvärde. D.v.s. försöksledaren skall inte ta ett sista värde utanför protokollet.
Följ patienten en hel period såsom under cykling:
● Läs av hjärtfrekvens minut 2 och minut 4. Vid ev. bröstsmärta följ denna också vid minut 2 och minut 4.
● Registrera blodtryck (systoliskt och diastoliskt) minut 3, (men pumpa upp minut 2,5) så du hinner klart till minut 3.
Anpassad efter förslag från Maria Borland, Alingsås NärRehab
