Öppenhet som emancipation : En fenomenologisk-hermeneutisk studie utifrån sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av öppenhet om psykisk ohälsa

Avancerad nivå Uppsatskurs 15 hp VT21

Författare: Alexandra Kiikeri Therese Blades Handledare: Henrik Eriksson Examinator: Marja Schuster

Öppenhet som emancipation:

En fenomenologisk-hermeneutisk studie utifrån

sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter

av öppenhet om psykisk ohälsa

Openness as emancipation:

A phenomenological hermeneutical study

based on nurses’ experiences of openness

regarding mental illness

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Öppenhet om psykisk ohälsa är något som har fått allt mer medial

uppmärksamhet. Konceptet öppenhet är brett och innefattar flertal definitioner såsom transparens, som i att vara ärlig och inte gömma information, samt ett förhållningssätt som präglas av bland annat tolerans och förmågan att acceptera nya perspektiv och idéer.

Öppenhet avhandlas i denna studie från perspektivet av sjuksköterskor med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. Syfte: Denna studie syftar till att utforska sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av öppenhet gällande psykisk ohälsa samt att avtäcka öppenhetens

meningsbärande enheter utifrån ett omvårdnadsperspektiv. Metod: Studien har en kvalitativ studiedesign med en fenomenologisk hermeneutisk forskningsansats. Information samlades in via semistrukturerade intervjuer. Resultat: Analysen resulterade i 3 övergripande teman: öppenhet som transparens, öppenhet som förhållningssätt och öppenhetens kraft och

fundamentala växelverkan. Helhetstolkningen visade att öppenhet är en förutsättning för all typ av medmänsklig interaktion och kommunikation. Att dela med sig av erfarenheter av psykisk ohälsa är transparens med intentionalitet kopplat till både strävan efter en bättre värld och ett sätt att visa omsorg. Helhetstolkningen mynnade ut i att sjuksköterskors öppenhet gällande egen erfarenhet av psykisk ohälsa i hög grad påverkades av upplevd stigma.

Slutsats: Öppenhet har en inre självförstärkande kraft: öppenhet leder till öppenhet. Att dela

med sig av egna erfarenheter av psykisk ohälsa ter sig har en stor potential i att skapa relationer präglade av ömsesidighet och medmänsklighet. Att bemöta med öppenhet är nyckeln till att ge transparensen en möjlighet att skapa en mer humanistisk och rättvis vård.

Nyckelord: Openness, openness to others, mental health nursing, therapeutic use of self,

self-disclosure, interpersonal aspects of nursing, emancipatory nursing praxis, emancipation, stigma, transparency, fenomenologisk hermeneutik.

ABSTRACT

Background: Openness around mental health issues has gained increased media attention.

The concept of openness is vast and includes multiple definition like transparency, as in to be honest and not hiding information, and also an approach characterized by, among others, tolerance and the ability to accept new perspectives and ideas. In this study openness is presented from the perspective of nurses with own experience of mental health issues. Aim: This study aims to explore nurses’ experiences and knowledge of openness regarding mental health issues and also uncover the meaning entities within the concept of openness from a nursing perspective. Method: The study uses a phenomenological hermeneutical method. Information was gained through semi-structured interviews. Findings: The analysis resulted in 3 main themes: openness as transparency, openness as an approach and the power and fundamental interactions of openness. The comprehensive understanding exposed openness as a postulate to all human interaction and communication. To share own experiences of mental health issues is transparency with intentionality including striving for a better world and mediate caring. The comprehensive understanding also indicated that nurses’ openness in sharing own experiences of mental health issues was impacted negatively by stigma experiences. Conclusion: Openness has an inner amplifying power: openness leads to openness. To share experiences regarding mental health issues appears to possess a great potential in creating relationships characterized by mutuality and compassion. To approach with openness is the key to give transparency the ability to create a more humane and just health care.

Key words: Openness, openness to others, mental health nursing, therapeutic use of self,

self-disclosure, interpersonal aspects of nursing, emancipatory nursing praxis, emancipation, stigma, transparency, phenomenological hermeneutics.

Innehållsförteckning

Övergripande definitioner och filosofi ... 8

Transparens ... 8

Förhållningssätt ... 9

Stigma ... 10

Konceptbeskrivning ... 10

Stigmatisering som en process ... 10

Öppenhet kontra stigma ... 12

Tolerans, kunskap och förståelse ... 12

Begränsande strukturer ... 13

Tidigare forskning ... 14

Att vara öppen med egen erfarenhet ... 14

Stigmatisering och attityder ... 14

Omvårdnadsperspektiv ... 16

Ontologi och epistemologi ... 16

Profession ... 16

Teoretiskt ramverk ... 17

Emancipatorisk kunskap och omvårdnad ... 17

Joyce Travelbee - Interpersonal Theory of Nursing ... 19

Therapeutic use of self ... 20

PROBLEMFORMULERING ... 21 SYFTE ... 21 METOD ... 21 Metodöversikt ... 21 Design ... 22 Urval ... 23 Övergripande urvalsmetod ... 23

Inklusions- och exklusionskriterier... 23

Rekrytering ... 24

Datainsamlingsmetod ... 25

Dataanalys ... 25

Strukturanalys ... 26

Helhetstolkning ... 27

Etiska aspekter ... 28

Övergripande överväganden ... 28

Information och samtycke ... 28

Konfidentialitet ... 29

Särskilda överväganden ... 29

RESULTAT ... 29

Naiv läsning: Den textnära förståelsen ... 30

Strukturanalys: Att pendla mellan textens del och helhet ... 31

Öppenhet genom transparens ... 31

Öppenhet som ett förhållningssätt ... 34

Öppenhetens krafter och fundamentala växelverkan ... 37

Helhetstolkning: Fördjupad förståelse genom kritisk reflektion ... 40

Öppenhet som emancipatorisk omvårdnadspraxis ... 41

Öppenhet som interpersonell omvårdnadspraxis ... 42

DISKUSSION ... 43

Metoddiskussion ... 43

Resultatdiskussion ... 45

Self-disclosure i interpersonell omvårdnadspraxis ... 46

Förståelse och ödmjukhet i omvårdnadspraxis ... 47

Slutsats ... 50

Klinisk betydelse ... 51

Förslag på vidare forskning ... 51

REFERENSER ... 53

INLEDNING

“In human relations the important thing is, as we have seen, to experience the Thou truly as a Thou—i.e., not to overlook his claim but to let him really say something to us. Here is where openness belongs. But ultimately this openness does not exist only for the person who speaks; rather, anyone who listens is fundamentally open. Without such openness to one another there is no genuine human bond” (Gadamer, 1982, s. 355).

Så formulerade Hans Georg Gadamer (1982), en av hermeneutikens främsta filosofer, öppenhet i sitt verk Truth and Method. Öppenhet kring psykisk ohälsa är ett ämne som debatterats flitigt de senaste åren när problem kring stigma påtalas. Detta lyfts av allt från professionella yrkesutövare inom den psykiatriska vården och politiker (Ejd, 2017) till intresseorganisationer för psykisk ohälsa (Hjärnkoll, u.å) och statliga myndigheter (Socialstyrelsen, 2019) och inte minst av personer med erfarenhet av psykisk ohälsa. De senaste åren har psykisk ohälsa fått stort medialt utrymme efter att Tim “Avicii” Bergling endast 28-år gammal 2018 avled efter lång kamp mot psykisk ohälsa. Det har i år presenterats att Ericsson Globe nu byter namn till Avicii arena för att uppmärksamma psykisk ohälsa (Lindqvist, 2021). Ett annat exempel på den senaste tidens stora fokus på öppenhet kring psykisk ohälsa är Meghan Markle och Prins Harrys intervju med Oprah där Markle valde att berätta om sin erfarenhet av psykisk ohälsa (Goldberg, 2021). Trots ett enormt stöd från allmänheten där Markles öppenhet hyllades fanns en tydlig del av diskursen som präglades av motstånd och relativisering, inte minst av Aftonbladets journalist Lena Mellin (2021). Efter att ha läst bland annat Mellins (2021) artikel kan egentligen bara en slutsats dras: Damned if you do, damned if you don’t.

Ord från författare Alexandra Kiikeri: Som sjuksköterska inom psykiatrisk vård med egen erfarenhet av psykisk ohälsa har jag upplevt stigmatisering både från perspektivet av att varit utsatt för det som patient och nu som en del av den grupp som ses som den primära utövaren av stigmatisering av patienter. När jag blev sjuksköterska valde jag att vara öppen med min erfarenhet på arbetsplatsen, initialt kanske som någon slags gardering för att undvika rädslan av att bli ertappad och senare i syfte att motverka den stigmatisering vården så ofta präglas av och det paternalistiska förhållningssättet som jag ser finns gentemot patienter. Öppenhet har för mig varit ett verktyg för att skapa en mer humanistisk vård. Psykiatrin har, som de flesta vet, en lång historia av att begå övergrepp mot personer som sökt hjälp för psykisk ohälsa. Att

tro att detta ligger bakom oss är en missuppfattning och lyfts inte minst av Åkerman och Eriksson (2011) i deras bok Slutstation rättspsyk: om tvångsvårdade kvinnor som inte dömts för brott.

Enligt WHO (2020) lider runt en miljard människor runt om i världen av psykisk ohälsa och man uppskattar att en människa tar sitt liv var 40:e sekund till följd av psykisk ohälsa. I låg- och medelinkomstländer uppskattar Wang et al., (2007) att så många som 75 % av de som lider av psykisk ohälsa, neurologisk sjukdom eller missbruk, inte får någon behandling eller hjälp alls. Stigma, diskriminering, och kränkningar av mänskliga rättigheter är fortfarande vanligt förekommande och anses vara en bidragande faktor till många av de problem som omringar psykisk ohälsa. Rätten att vårda en individ mot dennes vilja gör psykiatrin unik och belyser vikten av vård som kräver etisk reflektion och humanistisk omvårdnad. Författarna anser att öppenhet är ett sätt att nå dessa krav. Begreppet behöver studeras framförallt från perspektivet av sjuksköterskor med egen erfarenhet av psykisk ohälsa, som arbetar inom psykiatrin. Begreppet behöver studeras från flera olika vinklar och inte enbart från

perspektivet att våga tala om psykisk ohälsa, för precis som Gadamer påpekar (1982) krävs även en öppenhet från den som lyssnar; utan sådan öppenhet formas inga genuina mänskliga band.

BAKGRUND

Denna del kommer börja med en övergripande konceptbeskrivning av öppenhet för att sedan gå vidare till att beskriva de olika meningsbärande element som kunnat identifieras inom begreppet. Efter dessa inledande beskrivningar övergår texten till att skildra dels stigma som begrepp och dels de processer stigma innefattar. För att tydliggöra sambandet och belysa de konnotationer som existerar mellan dessa begrepp följer sedan en presentation av de

beröringspunkter begreppen har till varandra. Texten går därefter över till att redovisa resultat av tidigare forskning som publicerats inom ramen för öppenhet av psykisk ohälsa. Slutligen presenteras den teoretiska referensramen som dels beskriver det epistemologiska omvårdnadsperspektivet samt det teoretiska ramverk som utgör uppsatsen utgångspunkt.

Öppenhet

Övergripande definitioner och filosofi

Öppenhet är ett omfattande begrepp som innefattar flertal kontextuella definitioner och meningsbärande enheter. Oxford learners dictionaries beskriver 3 övergripande definitioner som ryms inom begreppet openness: (1) en egenskap av transparens karaktäriserad av att vara ärlig och inte gömma information eller känslor, (2) öppenhet som en förmåga att kunna reflektera, acceptera och lyssna till olika idéer och människor samt (3) ett tillstånd som inte är begränsande eller undanhållande (University of Oxford, 2021). Öppenhet kan också ses som ett multidimensionellt paraplybegrepp eller filosofi. Enligt Schlagwein, Conboy, Feller, Leimeister & Morgan (2017) innefattar och karaktäriseras öppenhet av 4 olika principer: (1) tillgång till information och andra resurser, (2) delaktighet präglad av inklusivitet och samarbete, (3) transparens gällande medel och åtgärder samt (4) demokrati/demokratisering som innefattar avskaffning av exkluderande strukturer. Denna konceptualisering av

Schlagwein et al., (2017) är i linje med de definitioner som lyfts av Oxford learners dictionaries (University of Oxford, 2021), framförallt vad gäller beskrivning av en icke-begränsande och icke-undanhållande egenskap hos ett kontextuellt tillstånd eller system. Utifrån dessa definitioner och principer kan öppenhet ses som olika möjligheter och

förutsättningar som kan definieras som oberoende variabler men som i en social kontext kan tänkas påverka varandra i en hög omfattning.

Transparens

O’Brien (2019) skriver att inom hälso- sjukvården strävar transparens mot öppenhet gällande tillgång till data, omfattande kunskapsspridning av uppnådda resultat samt ett skifte från förmyndarmentalitet (paternalism) till autonomi. Vidare menar O’Brien (2019) att när transparens är accepterad som en social process och kommunikativ handling så är tilliten i transparensen beroende av 3 komponenter. För att beskriva dessa tre komponenter kan ett fönster användas som metafor där den första komponenten är vad betraktaren ser utanför fönstret; det vill säga det presenterar information som förändras beroende på väder, årstid eller beroende på objekt. Den andra komponenten är sammanhangen betraktaren är i när denne tittar ut; exempelvis om miljön är bekant, vilka förkunskaper som finns, vilka

antaganden som görs, vilka influenser betraktaren är mottaglig för och den känslomässiga påverkan av vad som ses. Olika betraktare kommer påverkas olika av samma vy vilket

kommer resultera i olika tolkningar, reaktioner och värderingar. Den tredje komponenten som påverkar vad betraktaren ser är fönster i sig. Om fönstret begränsar vad betraktaren kan se, exempelvis om det är trasigt eller tonat, kommer perspektivet skilja sig från vad betraktaren skulle sett om fönstret var öppet. Peters och Britez (2008) beskriver transparens som ett flerdimensionellt koncept som bland annat präglar kunskap, kommunikationssystem,

epistemologier, samhällen och organisationer. Transparens är ett koncept som karaktäriseras av informationstillgänglighet, frihet och ärlighet. Peters och Britez (2008) menar att

transparens på en övergripande nivå är starkt förknippat med yttrandefrihet. Denna

konceptualisering används i hög omfattning inom en mängd olika discipliner och diskuteras flitigt från en interpersonellt kommunikationskontext.

Förhållningssätt

Cargile (2015) poängterar att en annan fundamental aspekt av öppenhet som inte ryms inom transparenskonceptet är öppenhet som en villighet att lyssna och bekräfta andra människor samt en förmåga att ompröva sociala normer. Öppenhet som förhållningssätt kan jämföras med Oxford learners dictionaries andra definition av öppenhet som beskriver begreppet som en förmåga att kunna reflektera, acceptera och lyssna till olika idéer och människor

(University of Oxford, 2021). Denna aspekt av interpersonell öppenhet är kopplad till bland annat personlighetsdrag och individuella egenskaper och benämns då som openness to experience eller bara openness (McCrae & Costa, 1997; McCrae, 2004). Openness to experience är en dimension inom femfaktormodellen som är en dominerande teori inom personlighetspsykologi. Modellen bygger på antaganden om personlighetens natur och strävar efter att ge en omfattande mall för att beskriva individers mest utmärkande personlighetsdrag. Enligt McCrea (2004) har personer med hög grad av openness to experience centrala

karaktärsdrag präglade av nyfikenhet och god anpassningsförmåga, personer med dessa karaktärsdrag anses även besitta stor förmåga till tolerans för olika perspektiv och idéer. Fokus för teorier om interpersonell öppenhet är inte enbart kopplade till personlighetsdrag; exempelvis beskrev Fowers & Davidov (2006) kulturella kontexter, relationer och

menar att även personliga värderingar spelar en stor roll. Denna aspekt av öppenhet är sammanfattningsvis viktig för vår förståelse för andra människor och perspektiv, och kan också därför ses som en förutsättning för att besitta en intersektionell medvetenhet.

Stigma

Konceptbeskrivning

Goffman (2020) skriver att termen stigma ursprungligen var en benämning av kroppsliga tecken som var ovanliga och ofördelaktiga för en persons moraliska status. Dessa tecken berättade att personen var slav, förbrytare eller förrädare och signalerade att personen skulle undvikas på offentliga platser. Begreppet stigma kan beskrivas rymma olika aspekter som på ett eller annat sätt leder till att en specifik grupp människor utsätts för negativa konsekvenser av en annan. Stangl et al. (2019) beskriver i sitt teoretiska ramverk Health Stigma and

Discrimination Framework att stigma innefattar följande 4 processer: (1) kategorisering av ett specifikt attribut eller tillstånd (t.ex. sjukdom, sexuell läggning eller kön), (2) upplevelser av stigma (t.ex. diskriminering och internalisering), (3) utövande av stigma (t.ex. fördomar och kränkande särbehandling) samt (4) utfall och resultat av stigma. Även Rüsch, Angermeyer & Corrigan (2005) beskriver att stigma kräver närvaron av stigmatiserande attityder, som är de grundläggande antaganden människor besitter om ett specifikt attribut, och att dessa i sin tur leder till negativa konsekvenser för de utsatta. Vidare skriver Goffman (2020) att det är samhället som avgör vilka medel som kommer till användning för att dela in människor i kategorier och de egenskaper hos personer som finns i olika kategorier.

Stigmatisering som en process

Stang et al., (2019) presenterade i sitt teoretiska ramverk Health Stigma and Discrimination Framework hur de stigmatiserande processerna manifesteras och utvecklas genom olika socio-ekologiska nivåer (individnivå, relationsnivå, samhällsnivå och strukturell nivå) ur ett hälsoperspektiv. I ramverket har författarna delat upp de stigmatiserande processerna i olika domäner: (1) drivkrafter (drivers) och facilitatorer (facilitators), (2) stigma-märkning (stigma ´marking`) och (3) manifestationer (manifestations). Den sista domänen belyser de utfall som uppkommer till följd av de stigmatiserande processerna för såväl berörd population som för berörda organisationer och myndigheter.

Figur 1. The Health Stigma and Discrimination Framework från The Health Stigma and Discrimination

/Framework: a global, crosscutting framework to inform research, intervention development, and policy on health-related stigmas

(Stang et al., 2019) Rightslink® by Copyright Clearance Center

Den första domänen beskriver faktorer som driver eller faciliterar den stigmatiserande

processen. Drivkrafter kan då handla om fördomar, stereotyper och negativa värderingar som existerar hos omgivningen; drivkrafter konceptualiseras alltid som något negativt.

Facilitatorer kan däremot ha både negativ eller positiv inverkan på den stigmatiserande processen (dvs. hämma eller gynna vidare stigmatisering). Facilitatorer berör bland annat kulturella och sociala normer (t.ex. jämlikhet och jämställdhet) samt regelverk och lagar (t.ex. anställningsskydd, lagar mot diskriminering). Drivkrafter och facilitatorer är vad som

tillsammans avgör om stigma-märkning kommer inträffa. Stigma-märkning inbegriper både de hälsotillstånd som är kopplade till stigma (t.ex. psykisk ohälsa) och även intersektionella element såsom socioekonomiska faktorer, sexualitet, etnicitet och kön. Domänen kan på så vis åskådliggöra aspekter när individer “märks” med åtskilliga stigman. Stigma-märkning

stigma (stigma experiences) och tillämpningar av stigma (stigma practices). Upplevelser av stigma behandlar levda erfarenheter av stigmatisering (t.ex. erfarenhet av diskriminering, upplevelser av förväntad stigma och internaliserad stigma). Tillämpning av stigma handlar om de stigmatiserande attityder och beteenden som existerar och uttrycks inom en population. Stigmatiserande attityder behandlar bland annat de fördomar som ryms inom ramen för stigma-märkningen, här ingår även diskriminerande attityder (t.ex. rättfärdigande av stigmatiserande beteende) och stereotyper. Stigmatiserande beteenden inbegriper diskriminering såsom negativ särbehandling, skvaller och exklusion. Manifestationer av stigma mynnar sedan ut i den sista domänen som beskriver de utfall som sker till följd av den stigmatiserande processen. Utfall av stigma behandlar dels utfall för berörd population (t.ex. möjlighet att påverka stigma, rätt till vård på lika villkor, potential för återhämtning) och dels de utfall stigmatisering medför organisationer och myndigheter (t.ex.

diskrimineringslagstiftning och arbetsmiljöpolicys). Tillsammans åskådliggör domänerna på ett omfattande sätt den stigmatiserande processens inverkan på hälsa och samhälle från olika socio-ekologiska perspektiv.

Öppenhet kontra stigma

Tolerans, kunskap och förståelse

Öppenhet som förhållningssätt beskriver, som redan nämnts, en förmåga att uppfatta och uppleva olika perspektiv och människor med förståelse och tolerans. Stereotyper är enligt Corrigan och Watson (2002) negativa och generaliserande kunskapsstrukturer som existerar i ett samhälle. Kunskapsstruktur skiljer sig från faktisk kunskap i det att strukturerna syftar till att beskriva de generaliserande uppfattningar, föreställningar och attityder som finns hos en population. Stereotyperna fungerar enligt Corrigan och Watson (2002) som en predisposition för efterföljande attityder (fördomar). Stereotyper är i bästa fall grova förenklingar av

verkligheten och tar aldrig hänsyn till individuella skillnader, de ger alltså inte utrymme för förståelse och är inte baserade på faktisk kunskap. Fördomar i sin tur beskrivs av Corrigan och Watson (2002) som de kognitiva och affektiva responser som uppkommer till följd av de anammade stereotyperna. Corrigan och Watson (2002) poängterar att vad som skiljer

stereotyper och fördomar från varandra är valideringen av de aspekter som utgör grunden för negativa stereotyper, det vill säga: man kan vara medveten om att negativa stereotyper existerar utan att för den delen hålla med om dem. Till skillnad från stigmatisering som

innehåller förutfattade meningar (dvs. stereotyper & fördomar) beskrivs öppenhet snarare som något som kräver frihet från förutfattade meningar; förmåga att reflektera kring och acceptera andra idéer och människor är i direkt kontrast till att acceptera och förstärka negativa

stereotyper. Ett sätt att se på det är att jämföra kunskap och förståelse med stereotyper och fördomar. När öppenhet är norm är kunskap det vi vet baserat på tillförlitlig och tillgänglig information, när stigma är norm har vi stereotyper som är i hopsnickrad kunskap baserat på godtyckliga källor. Förståelse kan, när öppenhet är norm, ses som ett sätt att se olika möjliga förklaringar på fenomen och förstå hur de hänger ihop i en större kontext baserade på den tillförlitliga informationen. Fördomar blir då en slags bakåtvänd förståelse av den i

hopsnickrade kunskapen som vi byggt vilket leder till felaktiga slutsatser. Stereotyper och fördomar är något som både karaktäriserar och faciliterar stigmatisering och är baserade på kategorisering, brist på förståelse och okunskap. Stigmatisering kan ses som en intolerans för andra människor och en oförmåga/ovillighet att se andra människors perspektiv; flertal studier har kunnat peka på den negativa korrelation som finns mellan stigmatiserande attityder och personer med hög grad av openness to experience (Yuan et al., 2018; Gillespie-Lynch et al., 2021).

Begränsande strukturer

Som tidigare nämnts karaktäriseras öppenhet av såväl delaktighet präglad av inklusivitet och samarbete samt är ett tillstånd som kräver frihet från begränsande strukturer (Schlagwein et al. 2017; University of Oxford, 2021). Både Stang et al. (2019) och Corrigan (2002) beskriver tydligt exempel på hur stigmatisering resulterar i att utsatta grupper exkluderas (t.ex.

mobbing) och begränsas (t.ex. diskriminering) i olika sociala kontexter. Stigma skapar alltså begränsande strukturer och leder till sociala orättvisor för utsatta grupper. De principer som Schlagwein et al.,(2017) menar karaktäriserar öppenhet är bland annat tillgång till

information, delaktighet präglad av inklusivitet och samarbete samt demokratisering som innefattar avskaffning av exkluderande strukturer. I The Health Stigma and Discrimination Framework beskriver Stang et al., (2017) tydliga exempel på stigmatiserande processer som direkt leder till begränsningar och innehåller exkluderande strukturer (t.ex. negativ

särbehandling). Detta ger en tydlig bild av hur öppenhet och stigmatisering skiljer sig från varandra som koncept, vilka växelförhållanden som sker dem emellan och vilka konsekvenser som kan tänkas medfölja när något av det är status quo.

Tidigare forskning

Att vara öppen med egen erfarenhet

Valet att avslöja information om sig själv (som associeras med stigma) har visat sig bero på flertal olika aspekter såsom egenskaper hos mottagaren samt omfattning av och förväntad stigma (Grice, Alcock & Scior, 2017; Stratton et al., 2018). Egenskaper som empati och sympati hos mottagare har visat underlätta öppenhet, på samma sätt har negativa attityder visat sig leda till undanhållande av information (Grice, Alcock & Scior, 2017). Valet att berätta om egen erfarenhet av psykisk ohälsa har en stark positiv korrelation till relationer präglade av närhet och relationer som upplevs stödjande (Grice, Alcock & Scior, 2017; Reavley, Morgan & Jorm, 2018). Egenskaper hos mottagaren, såsom empati och förmåga att förmedla hopp har visat sig vara faktorer som främjar transparens. I Grice, Alcock och Sciors (2017) systematiska litteraturöversikt framgick att negativt bemötande från vårdpersonal skapade en barriär gällande transparens; när vårdpersonal upplevdes empati- och sympatilösa tenderade detta leda till att personer valde att undanhålla information om sitt hälsotillstånd. Validerande förhållningssätt och värderingar där psykiatriska tillstånd likställs med somatiska är även de starkt sammankopplade med öppenhet gällande egna erfarenheter. Mycket tyder på att negativa attityder och upplevd diskriminering skapar en tystnadskultur där individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa är rädda för de konsekvenser ett avslöjande kan innebära (Grice, Alcock & Scior, 2017; Stratton et al., 2018). Bristande stöd från ledning, rädsla för förlorad inkomst och att förlora jobbet har beskrivits som faktorer som förhindrar öppenhet på arbetsplatsen (Stratton et al., 2018; Waugh, Lethem, Sherring & Henderson, C, 2017). Andra vanliga och mer generella faktorer som motverkar öppenhet handlar om rädslor av att bli stämplad med negativa epitet, att förlora relationer och att bli utsatt för skvaller; även tidigare negativ erfarenhet av öppenhet har visat leda till tendensen att inte fortsätta dela med sig av dessa erfarenheter (Grice, Alcock, Scior, 2017).

Stigmatisering och attityder

Socialstyrelsen utförde 2017 en nationell befolkningsundersökning som bland annat

undersökte samhällets kunskap och attityder om psykiska sjukdomar (Socialstyrelsen, 2018). Undersökningen visade att en femtedel av befolkningen inte ansåg att delaktighet i samhället

var en viktig del i behandlingen för människor med psykisk ohälsa. Att psykiatrisk

verksamhet så långt som möjligt ska bedrivas i öppna vårdformer ansågs heller inte vara av vikt enligt undersökningen (ibid.). En fjärdedel av befolkningen var negativa till att förlägga psykiatriska verksamheter till bostadsområden och ansåg att det kunde vara farligt. En fjärdedel av befolkningen ansåg dessutom att psykisk ohälsa inte är som vilken annan sjukdom som helst (Socialstyrelsen, 2018). Bland de mest uppenbara tecken för omfattande prevalens av negativa attityder i samhället var andelen personer i befolkningen som ansåg att personer som tidigare varit patienter på en psykiatrisk verksamhet inte är pålitliga barnvakter; detta uppgavs av 51,1% av deltagarna (ibid.). Trots att den teoretiska kunskapen om

psykiatriska tillstånd har visat sig öka sedan början av 90-talet ter sig de generella attityderna gällande psykisk ohälsa oförändrade (Schomerus et al., 2012). Detta överensstämmer med den systematiska litteraturöversikten av Folkhälsomyndigheten (2019) som utvärderade effekter av anti-stigmakampanjer; trots tydliga resultat gällande ökad kunskap och förbättrade attityder gentemot psykisk ohälsa efter interventionerna visade resultatet att ingen större påverkan hade kunnat identifieras gällande stigmatiserande beteenden.

Det är ett väldokumenterat faktum att stigma är en barriär som påverkar människors hälso- och sjukvårdskontakter, engagemang i behandling/vård och även förståelse för den vård som fås, detta omfattar en rad olika hälsotillstånd (Stang et al, 2019). Såväl Ross och Goldner (2009) som Waugh, Lethem, Sherring & Henderson (2017) belyser det faktum att

stigmatisering av personer med psykisk ohälsa ter sig vara minst lika vanligt inom hälso- och sjukvården, detta är i linje med det kunskapsläget i Sverige enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2015). I Ross och Goldners (2009) systematisk litteraturstudie framgick att vårdpersonal tenderar beskrivas av patienter som de primära förövarna vad gäller upplevelser av stigma. Av denna anledning befinner sig vårdpersonal med egen erfarenhet av psykisk ohälsa i en utsatt situation vad gäller stigmatisering på arbetsplatsen, detta bekräftas av såväl Joyce, Hazelton och McMillan (2007) samt Waugh, Lethem, Sherring och Henderson (2017). I en studie från Australien beskriver Joyce, Hazelton & McMillan (2007) att

sjuksköterskor, arbetandes inom vitt skilda verksamheter, uppgav kränkande särbehandling och mobbing från kollegor till följd av att ha ett psykiatriskt tillstånd.

Omvårdnadsperspektiv

Ontologi och epistemologi

Ordet ontologi används bland annat för att beskriva ett övergripande fokus för en

vetenskaplig disciplin och utgör grunden för den kunskapsutveckling som sker inom området (Meleis, 2018). Ontologi innehåller konceptualiseringar av konsensusbegrepp, relationen mellan dessa begrepp och vad de innebär, det vill säga själva essensen av ett koncept eller disciplin. Det finns idag en generell uppfattning att omvårdnad är en hälsofrämjande process som sker genom ett primärt fokus på en interpersonell interaktion mellan sjuksköterska och vårdtagare (Chinn & Kramer, 2015). De fyra övergripande konsensusbegrepp som brukar beskrivas som omvårdnadens metaparadigm är miljö, omvårdnad (eller vårdande handlingar) människa och hälsa (Bender, 2018; Chinn & Kramer, 2015). Epistemologi beskriver hur kunskap utvecklas inom en disciplin och svarar på frågor såsom: Vad är sanning? Hur kan vi nå sanning och vilka kriterier krävs för att acceptera de antaganden och svar vi formulerat? (Meleis, 2018). Enligt Chinn och Kramer (2015) har fem övergripande mönster (dimensioner) av tillvägagångssätt för kunskapsutveckling inom omvårdnadsforskning kunnat identifieras: empirisk kunskap, personlig kunskap, estetisk kunskap, etisk kunskap samt emancipatorisk kunskap.

Profession

Sjuksköterskeprofessionens centrala fokus ligger i ett arbete att skapa en hälsofrämjande, humanistisk och jämlik vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskor har enligt International council of nurses [ICN], (2012) ett samhällsansvar i att initiera och agera på ett sätt som möter de sociala behov och hälsobehov som finns hos framförallt utsatta grupper. I The ICN code of ethics for nurses. (ICN, 2012) tydliggörs professionens ansvare genom att beskriva att det centrala fokus sjuksköterskor är kampen för jämlikhet och rättvisa som främjar alla människors rätt att erhålla likvärdig vård. Att sjuksköterskeprofessionen kräver engagemang i arbetet för jämlikhet och rättvisa är vida erkänt och formulerades av American association of colleges of nursing [AACN], (1998) för över 2 decennium sedan. Trots att ett av omvårdnadsprofessionens mest kritiska element är att minska ojämlikhet i hälsa påpekar Walter (2017) att såväl kompetensbeskrivningar, forskning och omvårdnadsutbildning

misslyckats i att förklara och tydliggöra sjuksköterskors yrkesansvar och roll i att nå social rättvisa.

Teoretiskt ramverk

I denna del redogörs de teoretiska utgångspunkterna för studien. Avsnittet börjar med att beskriva emancipatorisk kunskap och omvårdnad som innehåller den del av ramverket som utgör studiens motiv och värdegrund. Det teoretiska ramverket innefattar även Travelbees “Interpersonal theory of nursing” samt koncepten “therapeutic use of self” och “self-disclosure” som även de utgör de teoretiska premisser som valts.

Emancipatorisk kunskap och omvårdnad

Enligt Cambridge dictionaries definieras emancipation som en process där människor ges social och politisk frihet och rättigheter (University of Cambridge, 2021). En slags frigörelse där en människa befrias från en annan människas kontroll. Ett exempel på detta är The Emancipation Proclamation som utfärdades av Abraham Lincoln 1863 och förklarade slavar fria i de konfedererade staterna (The U.S. National Archives and Records Administration, 2019). Grundläggande för den emancipatoriska kunskapsdimensionen är människans

förmåga att identifiera sociala och politiska orättvisor eller ojämlikheter i syfte att kunna se att andra alternativ är möjliga. Genom att sammanfoga komplexa beståndsdelar av upplevelser och kontexter kan system förändras i syfte att förbättra människors liv och hälsa (Chinn & Kramer, 2015). Fokus för emancipatorisk kunskap ligger i de åtgärder som uppstår när systematiska orättvisor och ojämlikheter medvetandegörs. När empirisk kunskapsutveckling producerar data som belyser strukturer som upprätthåller status quo eller beskriver essensen av de upplevelser som systematiska orättvisor medför, överlappar empirin med den

emancipatorisk kunskapsutvecklingen. Den empiriska kunskapen kan då leda till en djupare förståelse för problemet som i sin tur gör det enklare att föreställa sig möjligheter för

förbättring (Chinn & Kramer, 2015).

I syfte att beskriva och tydliggöra sjuksköterskors arbete och ansvar gällande sociala

orättvisor i klinisk praxis formulerade Walters (2017) det teoretiska ramverket Emancipatory nursing praxis (ENP). Detta teoretiska ramverk beskriver de kritiska faktorer som påverkar

sjuksköterskors perception och deras roll i att upprätta social rättvisa. Walters (2017)

forskning resulterade i en teori om transformativt lärande (ENP) som består av 4 dynamiska och interrelationella koncept (becoming, awakening, engaging & transforming) samt 2 kontextuella kategorier: relational och reflexive. Processens första steg becoming beskriver individers initiala perception av sociala orättvisor som ofta karaktäriseras av en känsla av att något inte är rätt eller en känsla av att något behöver göras. Dessa känslor är ofta förknippade med tidigare erfarenheter i livet och inbegriper inte en djupare medvetenhet för problemet så som grundorsak eller ens egna delaktighet i de orättvisa strukturerna. Awakening

konceptualiseras som en process där en individ uppmärksammar den egna rollen i att upprätthålla strukturer som påverkar människors hälsa och mående på en samhällsnivå. Awakening involverar 4 olika skeenden som börjar med att en individ utforskar och ifrågasätter sina egna tidigare attityder och antaganden; awakening leder till en ökad självmedvetenhet gällande ens egna roll i en större kontext. Nästa steg i awakening är att genom dialog nå djupare förståelse för social orättvisa. Detta är ett slags självlärande som inkluderar utbyte av idéer och att lära sig genom att prata med och lyssna på personer med egenlevd erfarenhet gällande det specifika ämnet. Detta leder till ny och fördjupad förståelse för andras perspektiv. Det tredje skeendet handlar om att aktivt identifiera, bryta ner och avvisa sociala stigman och strukturer; i stället för att acceptera sociala normer genom att lära patienter att på olika sätt anpassa sig till orättvisor ska förändring ske genom emancipation från dessa normer. Det sista steget i awakening sker när individen använder den nya förståelsen i praktiken genom att ifrågasätta de gamla värderingar när dessa uttrycks av omgivningen (Walters, 2017). Den tredje processen i Walters (2017) ramverk engaging karaktäriserades av identifiering och analys av maktstrukturer. Engaging involverar en personlig och professionell dialogisk process av att bedöma, sammanställa och planera handlingar för att nå social rättvisa. Engaging förekommer det sista steget transforming som är den del i processen där individen medvetande utvidgas till en sådan grad att det upplevs ha skett en fundamental rekonditionering av tankar, känslor och handlingar. Transforming är mer än att anamma ny förståelse; det är att, enligt Walter (2017), att rekonstituera sociala

relationer till att vara holistiska istället för anatomiska, att förlåta istället för att beskylla och att se saker relationellt istället för analytiskt.

Joyce Travelbee - Interpersonal Theory of Nursing

Omvårdnadsteoretiker Joyce Travelbee publicerade 1966 boken Interpersonal Aspects of Nursing där hon presenterade sin relationscentrerade omvårdnadsteori med samma namn (Pokorny, 2018). Travelbee ansåg att omvårdnad fullbordades genom en interpersonell process mellan sjuksköterskan och patienten med en betoning på vikten av terapeutiska och emotionella relationsaspekter. Meleis (2018) beskriver att målen med den interpersonella processen är att kunna hjälpa en annan människa i att hantera tillstånd av ohälsa, att nå lärdom och finna mening från upplevelsen samt att kunna hitta sätt att växa som människa från

erfarenheterna. Travelbees interpersonella omvårdnadsteori är omfattande och klassificeras typologiskt som en Grand Theory som bland annat innefattar övergripande

konceptualiseringar gällande smärta (pain), lidande (suffering) och kommunikation

(communication). Enligt Meleis (2018) är lidande och smärta utgångspunkten för teorin och upplevelserna av dessa behöver sjuksköterskan kunna förstå och hantera, även på ett

emotionellt plan, för att nå omvårdnadens mål. Travelbee ansåg, på grund av detta, att om sjuksköterskan själv upplevt lidande skulle hon besitta en större förmåga att förstå patientens lidande och möta dennes behov. Vidare beskriver Meleis (2018) att det centrala fokuset i teorin ligger vid mänskliga relationer; hur de uppstår och utvecklas och hur målet fullbordas genom dem.

Enligt Travelbees human-to-human relationship model fullbordas omvårdnad genom att sjuksköterskan och patienten tillsammans går igenom 5 faser: (1) ett första möte (the original encounter), (2) framväxande identiteter (emerging identities), (3) fas av empati (phase of empathy) (4) fas av sympati (phase of sympathy) och slutligen (5) fas för ömsesidig förståelse och kontakt (phase of rapport) (Pokorny, 2018). Meleis (2018) beskriver att i syfte att

etablera en medmänsklig relation förutsätter det att sjuksköterskan (och patienten) kan bryta kategoriserande tankemönster och att ha förmågan att se varandra som medmänniskor. När detta sker kan både patienten och sjuksköterskan överskrida deras respektive roller för att kunna uppfatta varandras unika egenskaper. Denna fas övergår sedan till den av empati som enligt Meleis (2018) karaktäriseras av förmågan att sätta sig in i en annan människas situation och psykologiska tillstånd utan att dela dennes känslor. Den efterföljande fasen av sympati handlar däremot om att lyckas känna och uppleva vad den andra individen känner, denna fas kräver emotionell investering och en frånvaro av objektifiering. Enligt Meleis (2018)

känslor och tankar som sjuksköterskan och patienten delat och kommunicerat med varandra leder till att relationen får en meningsfull innebörd. Meleis (2018) nämner att ett sätt för sjuksköterskan att hjälpa patienten att finna mening i dennes upplevelser är genom att öppna sig och dela med sig av liknande personliga erfarenheter.

Therapeutic use of self

Begreppet Therapeutic use of self har genererat intresse och använts inom många olika fält såsom arbetsterapi, psykoterapi och socialt arbete (Currid & Pennington, 2010). Inom omvårdnad har begreppet therapeutic use of self konceptualiserats av framförallt teoretiker som Hildegard Peplau, Joyce Travelbee och Ida Jean Orlando (Jones, Fitzpatrick & Rogers, 2016). Currid & Pennington (2010) påpekar att gemensamt för omvårdnadsteorier präglade av terapeutiska element är tonvikten vid sjuksköterskans förmåga att agera med intentionalitet i terapeutiskt utövande. Enligt Freshwater (2002) menade Travelbee att therapeutic use of self äger rum då sjuksköterskan använder sin personlighet, personliga erfarenhet och kunskap på ett medvetet (riktat) sätt i syfte att skapa en förändring hos patienten som resulterade i ett lindrat lidande och hjälpte patienten finna meningsfullhet i upplevelserna. Currid och

Pennington (2010) påpekar att therapeutic use of self innefattar flertal olika handlingar (t.ex. use of personality, use of belief system och use of self-disclosure) och är på så vis inte en enda fixerad metod. Att sjuksköterskans bemästrar hög grad av självmedvetenhet, förmåga till självinsikt och reflektion nämner både Currid och Pennington (2010) och Freshwater (2002) som närmast krav för all typ av applicering av therapeutic use of self. En vitt erkänd definition av self-disclosure beskrevs av Jourard (1971) som en handling som manifestera en själv, att visa sig själv för andra människor och göra det möjligt för dem att skapa en uppfattning om en själv. Self-disclosure är enligt Archard (2020) något som flitigt diskuterats inom det

psykoterapeutiska fältet men desto mindre inom omvårdnad. Therapeutic use och self samt self-disclosure är således nära kopplade till såväl dimensioner av öppenhet som Travelbees interpersonal theory of nursing. Transparens och self-disclosure kommer i denna studie bära samma innebörd.

PROBLEMFORMULERING

Öppenhet beskrivs i den allmänna debatten vara central för att på en samhällsnivå komma till rätta med olika former av psykisk ohälsa och stigma. Konsekvenser av stigma är för utsatta grupper många gånger förödande vad gäller försämrad hälsa och bristfällig vård. Processerna ter sig också skapa en tystnadskultur och detta kan i sin tur leda till att människor drar sig för att söka vård i tid. Att tala, att möta någon med öppenhet utifrån sina egna personliga

erfarenheter beskrivs vara viktigt och ibland livräddande av olika instanser som lobbar för en större öppenhet om psykisk ohälsa i samhället. Trots den allmänna uppmuntran att möta psykisk ohälsa med öppenhet och personlig närvaro så är denna ”öppenhet” och vad den betyder relativt obeforskad i allmänhet och inom omvårdnadsforskning i synnerhet. Inom omvårdnadsteori finns dock omfattande konceptualiseringar (t.ex. vårdrelationen och therapeutic use of self) som berör dimensioner av öppenhet vilket påvisar områdets relevans för omvårdnadsforskning. Det behövs mer kunskap om öppenhetens innebörd och

möjligheter, men även vad konsekvenserna blir i dess frånvaro.

SYFTE

Syftet med denna studie är att utforska sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av öppenhet gällande psykisk ohälsa samt att avtäcka öppenhetens meningsbärande enheter utifrån ett omvårdnadsperspektiv.

METOD

I metoden ges en översikt av de metodologiska ställningstagande och det arbetssätt som valts för studiens genomförande. De epistemologiska utgångspunkterna presenteras samt

datainsamling och det analytiska förfarandet för den valda metoden.

Metodöversikt

Kvalitativ studiedesign syftar till att utforska och beskriva personers levda erfarenheter av fenomen i syfte att öka förståelse och skapa mening (Polit & Beck, 2012). Fenomenologisk hermeneutisk forskningsansats valdes då fokus för ansatsen är att finna ny förståelse och att

belysa de möjligheter som finns i människors liv, det vill säga: ansatsen fokuserar inte på beskrivningar av de förflutna utan på att vad de beskrivningarna kan öppna upp för möjligheter i framtiden (Lindseth och Norbergs, 2004). Fenomenologi fokuserar på två centrala begrepp som riktar in sig på en människas medvetande och levda erfarenheter: Livsvärld och intentionalitet/riktadhet (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2020). Fenomenologin har sina rötter i filosofi och psykologi fokuserar på att upptäcka och beskriva essensen av individens upplevelse av ett fenomen och dess mening (Polit & Beck, 2012). Den fenomenologiska ansatsen syftar till att beskriva de fundamentala strukturerna och individens förståelse för innebörden av de levda erfarenheterna (Elida Fuster Guillen, 2019). Hermeneutik fokuserar på att upptäcka ny innebörd och förståelse för den levda erfarenheten genom tolkning av text, attityder och handlingar. Hermeneutik har beskrivits som ett sätt att avtäcka innebörden av den levda erfarenheten genom att förklara beteenden och uttryck genom att använda förförståelse som verktyg för att skapa ny förståelse. (Elida Fuster Guillen, 2019). Forskarens uppgift blir att avtäcka begreppets betydelser för att förstå meningsbärande tankeinnehåll från ett vetenskapligt perspektiv (Elida Fuster Guillen, 2019). Förståelse genom förförståelse och forskarens tolkningsprocess är centrala delar inom hermeneutiken och skiljer sig därför från fenomenologin där forskaren snarare försöker beskriva och förmedla

individens egna upplevelser av den levda erfarenheten på ett sätt som ska förstås intuitivt (Davidsen, 2013; Elida Fuster Guillen, 2019). Det teoretiska ramverket som innefattar

emancipatorisk kunskap och omvårdnad, interpersonal theory of nursing samt therapeutic use of self kommer utgöra grunden för dataanalysens tredje del: helhetstolkning. Emancipatorisk kunskap och omvårdnad utgör här även ett uttryck för studiens värdegrund. Därefter kommer resultatet av dataanalysen diskuteras mot det teoretiska ramverket som utgångspunkt.

Design

Fenomenologisk hermeneutisk ansats har som ambition att beskriva upplevelser av fenomen och hitta beröringspunkter i människors levda erfarenheter för att sedan kunna beskriva den subjektiva innebörden i dessa erfarenheter och att genom tolkning av intervjuer som text klargöra den väsentlig mening ett fenomen rymmer (Lindseth & Norberg, 2004). Genom tolkningen av text förs beröringspunkterna ihop och forskaren kan konstruera en djupare förståelse av fenomenet (Davidsen, 2013; Elida Fuster Guillen, 2019). Lindseth och Norberg (2004) beskriver implikationen för den fenomenologiska hermeneutikens relevans enligt två

sammankopplade premisser: för att kunna förstå innebörden och medvetandegöra upplevelser av levd erfarenhet måste dessa upplevelser beskrivas, dessa beskrivningar behöver i sin tur reflektion och tolkning utifrån en större kontext och diskurs för att nå ny information och leda till meningsfull förbättring. Genom intervjun kommer individens narrativ till liv, intervjun transkriberas och utgör sedan tolkningsunderlaget där texterna jämförs och tolkas genom att forskarna konstant alternera mellan sin egen och deltagarens förståelsehorisont för att nå en ny bredare horisont (Davidsen, 2013; Lindseth & Norberg, 2004). Perspektivet bygger på antagandet om att all ny förståelse bygger på förförståelse och forskarna bygger således sin tolkning på en växelverkan mellan den egna förförståelse och förståelsen av deltagarnas upplevelser (Elida Fuster Guillen, 2019).

Urval

Övergripande urvalsmetod

Ett ändamålsenligt urval valdes som tillvägagångssätt i studien. Detta innebar att vi till studien eftersökte informanter som arbetar eller har arbetat som sjuksköterskor inom

psykiatrin samt har erfarenhet av psykisk ohälsa i livet som de i någon grad varit öppna med och har en vilja att berätta om dessa erfarenheter av öppenhet

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusion krävde deltagare med sjuksköterskeexamen och en svensk legitimation som jobbade eller hade jobbat minst sex månader inom psykiatrisk vård i Sverige samt hade egen

erfarenhet av psykisk ohälsa. Deltagarna ska ha varit trygga i sin erfarenhet och varit öppna med dessa erfarenheter sedan lång tid tillbaka innan deltagande i studien. Att berätta om sin erfarenhet ska inte ha varit något nytt eller något som väckt obehag i neutrala sammanhang. Inga frågor som berörde deltagarnas eventuella hälsotillstånd eller tidigare hälsotillstånd ställdes; deltagarna inkluderades enbart på basis av att om de själva ansåg sig uppfylla ovannämnda inklusionskriterierna. Exklusion skedde i händelse av att ovannämnda kriterier inte uppfylldes.

Rekrytering

Rekrytering skedde framförallt via det sociala mediet facebook där ett officiellt anslag (se bilaga 1) publicerades i tre olika grupper; Sjuksköterskan, psykiatrisjuksköterskan och

omvårdnad - forskning och utveckling. Grupperna vänder sig till sjuksköterskor, är slutna och medlemsförfrågan måste godkännas av administratör innan man kan ta del av innehållet. Anslaget publicerades även på respektive forskares egna privata facebooksida. De individer som uttryckte intresse för deltagande erhöll deltagarinformation (bilaga 2) samt intervjuguide (bilaga 3) via mail som de ombads läsa igenom i lugn och ro. De första tio deltagare som visade fortsatt intresse för deltagande efter att ha tagit del av informationen samt uppfyllde kriterierna för studien inkluderades. En samtyckesblankett (bilaga 4) upprättades, denna lästes upp av forskaren i början av de intervjuerna som tog plats via zoom och telefon och

godkändes muntligen av deltagaren. Under intervjun som skedde via fysiskt möte skrev istället deltagaren under blanketten. Av de tio personer som mottog deltagarinformationen visade nio stycken fortsatt intresse till att medverka, en person i detta skede föll bort när personen själv upptäckte ouppfyllt inklusionskriterie. Ytterligare två potentiella deltagare föll bort efter visat intresse, i ena fallet erhöll forskarna aldrig något svar gällande tid och plats för intervjun och i det andra fallet på grund av sjukdom. Resterande sju deltagare inkluderades i studien. Deltagarna var i varierande ålder, varit yrkesverksamma inom psykiatrisk vård under allt från 3 till 40 år och kom från vitt skilda delar av landet. Se tabell 1 för sociodemografisk översikt. TABEL 1 – ÖVERSIKT DELTAGARE VARIABEL INTERVALL ÅLDER 29-65 YRKESVERKSAMMA ÅR 3-40 VARIABEL N KÖN KVINNA 7 MAN 0 YRKESEXAMEN SPECIALISTSJUKSKÖTERSKA PSYKIATRI 2 SJUKSKÖTERSKA ALLMÄN 5 AKADEMISK EXAMEN MASTEREXAMEN 1 MAGISTEREXAMEN 1 PÅBÖRJAT/TILLGODOGJORT DELAR AV MAGISTERPROGRAM 4

Datainsamlingsmetod

Data samlades in via semistrukturerade intervjuer (se bilaga 2), intervjuguiden innehöll öppna frågor inom valt område. De öppna frågorna i semistrukturerade intervjuer gav deltagarna möjlighet att fritt berätta om sina upplevelser med egna ord samtidigt som forskarna

säkerställer att svaren håller sig inom valt forskningsämne. Metoden gav även utrymme för forskarna att ställa följdfrågor och gav deltagarna stor möjlighet att ge detaljerad information om sina upplevelser. På grund av rådande pandemi erbjöd forskarna möjlighet att utföra intervjuerna via telefon eller zoom, deltagarna fick däremot i slutändan själva avgöra plats för intervjuerna för att säkerställa att kontexten upplevdes trygg av deltagarna. Samtliga

intervjuer spelades in via mobilappen röstmemon vilket samtliga deltagare godkände.

TABELL 2 – ÖVERSIKT GENOMFÖRANDE

VARIABEL FYSISKT

MÖTE TELEFON ZOOM LÄNGD (MIN) INTERVJU

DELTAGARE 1 X 38.41 DELTAGARE 2 X 31.06 DELTAGARE 3 X 40.36 DELTAGARE 4 X 29.36 DELTAGARE 5 X 41.43 DELTAGARE 6 X 15.24 DELTAGARE 7 X 19.36

Tabell 2. Översikt över tillvägagångssätt för datainsamling

Enligt Polit och Beck (2012) är ljudinspelning att föredra framför anteckningar då dessa kan påverkas av bias och distrahera forskarna under intervjun. I tabell 2 presenteras översiktlig information om genomförande för intervjuerna.

Dataanalys

Transkribering

Det inspelade materialet transkriberades både i syfte att hantera mängden data och då texttolkning är en fundamental aspekt av fenomenologisk hermeneutisk dataanalys. Enligt Lindseth och Norberg (2004) ska det inspelade materialet transkriberas ordagrant och

ickeverbal kommunikation och pauser inkluderas för att göra det möjligt att förstå intervjun i sin kontext. Den transkriberade texten jämfördes sedan med inspelningen och kunde således finjusteras vid behov. Det transkriberade materialet bearbetas sedan enligt Lindseth och Norberg (2004) beskrivning efter följande metodsteg: naiv läsning (Naïve reading), strukturanalys (structural analyses) och helhetstolkning (comprehensive understanding).

Naiv läsning

I detta steg lyssnade och läste forskarna de inspelade intervjuerna och transkriberingarna var för sig. Materialet ska förstås och formuleras fenomenologiskt, det vill säga så öppensinnat och textnära som möjligt där deltagarnas beskrivning av fenomenet ska förstås utifrån dennes subjektiva upplevelse (Lindseth & Norberg, 2004). Den naiva läsningen lägger grunden och guidar forskarna i strukturanalysen. Forskarna lyssnade på materialet och formulerade var för sig den förståelse som uppnåtts och de reflektioner som uppstått i varje enskild intervju. Dessa texter lästes sedan igenom av forskarna tillsammans och jämfördes. När forskarna nådde gemensam förståelse för de subjektiva upplevelserna deltagarna, i varje enskild intervju, beskrivit formulerade forskarna varsin text som sammanfattade förståelsen för fenomenet i samtliga intervjuer. Dessa två texter jämfördes sedan av forskarna sinsemellan för att bekräfta ömsesidig förståelsen av de upplevelser av fenomenet deltagarna beskrivit. Forskarna

formulerade sedan en text som sammanfattade båda forskarnas gemensamma förståelse för den naiva läsningen. Forskarna rörde sig kontinuerligt mellan texten och det inspelade materialet för att lyckas fånga de innebörder som förmedlades i deltagarnas beskrivna upplevelser.

Strukturanalys

Enligt Lindseth och Norbergs (2004) finns olika tillvägagångssätt att utföra en strukturanalys. I denna studie tillämpades tematisk strukturanalys enligt Lindseth och Norbergs (2004) metodbeskrivning. Denna del av analysen började med att texten lästes som helhet och delades sedan upp i olika meningsenheter (meaning units). Meningsenheterna syftar till att uttrycka de fundamentala innebörderna som förmedlats i deltagarnas berättelser, dessa enheter ställdes sedan mot och jämfördes med resultatet i form av den naiva läsningen i föregående steg. Vidare kondenserades meningsenheterna för att beskriva innebörden så koncist som möjligt. De kondenserade meningsenheterna från de olika intervjuerna ställdes sedan mot

varandra i syfte att hitta likheter och olikheter. I nästa steg kategoriserades de kondenserade meningsenheterna med tydlig samhörighet ihop och kondenserades ytterligare och

abstraherades i form av subteman. De olika subteman som framträder utgjorde grunden för de slutgiltiga teman som formulerades. Strukturanalysen ska läsas på ett så objektivt sätt som möjligt och hela tiden reflekteras mot bakgrunden av den naiva läsningen. Processen repeterades tills förståelsen i den naiva läsningen var i linje med de teman som tagits fram under strukturanalysen, se tabell 2 för exempel på den tematiska analysprocessen.

Meningsenheter Kondensering _Subtema Tema

Jag tycker öppenhet är jättebra, fler borde vara öppna när det gäller psykisk ohälsa. Tyvärr har vi idag ett samhälle där det fortfarande finns mycket stigmatisering och mycket fördomar bland folk när det gäller psykisk ohälsa. Det enda sättet, eller en av dom sätten att motverka den här stigmatiseringen är att folk är öppna. Precis som alla andra sjukdomar, precis som när det gäller cancer och hjärt- och kärlsjukdomar så ska folk vara öppna när det gäller psykisk ohälsa.

Öppenhet är en förutsättning för att motverkar stigmatisering.

- Öppenhet ökar kunskap. - Öppenhet motverkar fördomar

Beslutsprocessen är Multifaktoriell och Konstant

Strävan efter att skapa förändring

Att vara öppen med sina erfarenheter

Den gången som vårdenhetschefen ringde mig inför VFU och sa att jag inte får vara kvar så började jag gråta för jag blev ju jätteledsen. Det kändes liksom som att jag var stolt över dit jag kommit då. Min känsla blev att dom inte såg mig som en sjuksköterskestudent då utan som en patient.

Stigmatiserande attityder leder till negativ särbehandling och diskriminering vilket påverkar den egna hälsan

- När fördomar och diskriminering är status quo

Utfall i närvaro och frånvaro av öppenhet

Tabell 3. Exempel på den tematiska analysprocessen

Helhetstolkning

De slutgiltiga teman och subteman som framkom summerades i detta steg och reflekterades mot forskningsfrågan och studiens kontext. Genom att återigen läsa texten i sin helhet med de validerade teman och subteman i åtanke tolkades texten av forskarna med hjälp av sin

förförståelse och kritisk reflektion. Under helhetstolkningen användes relevant litteratur och diskussion mellan forskarna för att säkerställa att de slutsatser som forskarna kommit fram till

var kongruenta med studiens syfte och perspektiv. Förförståelsen utgjorde grunden för tolkningen samtidigt som de egna antagandena behövde ifrågasättas för att nå en djupare förståelse av de fenomen som utforskas. För att rekontextualisera och skapa en bredare förståelsehorisont krävdes både fantasi och kreativitet från forskarnas sida.

Etiska aspekter

Övergripande överväganden

Enligt Forsman (2010) måste etiska överväganden genomföras under alla delar i en intervjustudie. Forsman (2010) menar att syftet med en intervju inte enbart ska eftersträva kunskap utan även ska förbättra den mänskliga situationen. Därför måste det förväntade resultatet sättas i relation till de eventuella integritetsintrång och obehag som informanterna kan tänkas utsättas för (Ibid.). Nyttan med studien måste hela tidens sättas i relation till respekten för människans integritet och vilken risk deltagarna kan utsättas för (Polit & Beck, 2012). God forskningssed strävar efter att bedriva forskning på ett transparant sätt utan att skada individer (Vetenskapsrådet, 2017).

Information och samtycke

Enligt 16 § i lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460, 16 §) ska deltagarna informeras om studiens övergripande plan, syfte och metoder samt att

deltagande är frivilligt och att medverkan närsomhelst kan avbrytas. Samtliga deltagare delgavs skriftlig blankett med deltagarinformation (se bilaga 2) via mail samt möjligheten att ställa frågor om studien efter delgiven information. I enlighet med 17 § (lagen om

etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460, 17 §) upprättades en

samtyckesblankett (bilaga 4). Deltagarna ombads vid fysiskt möte att skriva under blanketten och vid videosamtal lästes blanketten istället upp för deltagarna där de ombads ge muntligt godkännande för att säkerställa att deltagarna erhållit deltagarinformationen samt att de frivilligt valde att delta i studien. Deltagarna kunde när som helst dra sig ur studien utan att det medförde någon negativ påverkan på relationen mellan forskare och deltagaren.

Konfidentialitet

I enlighet med Helsingforsdeklarationen (2010) kommer deltagarnas personliga integritet skyddas och ingen personlig information finns med i studien. Samtliga citat är avidentifierade. För att förhindra möjligheten att koppla ihop flera citat till en person har forskarna valt att inte använda fingerade namn eller siffror på deltagarna i resultatredovisningen för att ytterligare säkerställa konfidentialitet. I enlighet med vetenskapsrådets (2017) krav på god forskningssed har allt material lagrats på ett sätt där inga obehöriga kan ta del av det och inga platser eller enskilda människor går att identifiera i det antecknade materialet. Det inspelade materialet lagras hemma hos forskarna och kommer att förstöras efter examinationen godkänts.

Särskilda överväganden

Syftet med studien är att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av öppenhet gällande egen erfarenhet av psykisk ohälsa. Att dela med sig av dessa typer av erfarenheter kan väcka obehag vilket forskarna har tagit hänsyn till genom att inte ställa några frågor om eventuella hälsotillstånd, tidigare hälsotillstånd (inklusive medicinska diagnoser) och

sjukdomsupplevelser. Forskarna var tydliga med denna information och repeterade detta inför varje intervju. Krav för inklusion var även att deltagarna har en vana gällande öppenhet och att öppenheten i normala fall inte tenderar väcka obehag. I syfte att skapa trygg miljö inför intervjun var samtliga deltagare medvetna om att en av forskarna själv är sjuksköterska med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. Denna information kan ha påverkat resultatet men en avvägning gjordes där forskarna ansåg att värna om en trygg miljö var viktigare. Forskarens egna erfarenhet av öppenhet delgavs spontant efter att intervjun avslutades vid de tillfällen forskaren tillfrågades av deltagarna. Ett medvetet val gjordes att inte delge de specifika erfarenheterna innan intervjun för att minimera risken att forskarens upplevelser skulle påverka resultatet. Alla deltagare erbjöds möjlighet att kontakta forskarna närsomhelst vid frågor eller funderingar.

RESULTAT

Resultatredovisningen består av tre delar 1. En naiv läsning av data 2. Strukturanalys och 3. Helhetstolkning. Den naiva läsningen beskriver övergripande innehåll av de aspekter av öppenhet som lyftes av deltagarna. I strukturanalysen presenteras sedan de huvudteman,

teman och subteman som forskarna identifierat och följs sedan av noggrannare beskrivning av det underlag som utgjorde grunden för helhetstolkningen. Helhetstolkningen innehåller beskrivning av den tolkning som forskarna gjort mott bakgrunden av strukturanalysen och den naiva läsningen.

Naiv läsning: Den textnära förståelsen

Olika aspekter av öppenhet avhandlades under intervjuerna vilket visade en tydlig dualitet vad gäller öppenhet: Att vara öppen genom att dela med sig samt att bemöta med öppenhet. Att vara öppen genom att dela med sig innehöll olika aspekter av att berätta om egna erfarenheter av psykisk ohälsa och att bemöta med öppenhet belyste omgivningens respons till berättelsen och de attityder som existerar hos antingen individer eller inom specifika kontexter eller system gentemot psykisk ohälsa. Att dela med sig av erfarenheter av psykisk ohälsa visade att denna öppenhet i sig har en vidd som innefattar beslutsprocesser, motiv och mål när

berättelsen förmedlas. Beslutsprocessen karaktäriserades av faktorer som antingen faciliterade eller försvårade öppenhetens potential. I sin essens innebar öppenhet genom att dela med sig av egen erfarenhet en strävan av att motverka stigma genom att öka medvetenhet samt ett verktyg som syftar till att normalisera psykisk ohälsa såväl som att främja kommunikation och motverka ensamhet i den direkta omgivningen. Att bemöta med öppenhet innebar att besitta attityder präglade av kunskap, förståelse och empati och som kommuniceras genom

beteenden som främjade trygghet och skapade närhet, gemenskap och maktutjämning. Essensen av att bemöta med öppenhet avtäcktes av deltagarna genom beskrivningar av såväl positiva som negativa erfarenheter av upplevelser gällande attityder och beteenden. Öppenhet innefattade även de potentiella konsekvenser som uppkom till följd av att vara öppen genom att dela med sig samt att bemöta med öppenhet. Innebörden av öppenhet genom att dela med sig inbegrep de potentiella konsekvenser som uppkom som resultat av berättelsen och även hur öppenhet relaterade till omvårdnad både på teoretisk och klinisk nivå. På den teoretiska nivån nämndes bland annat begrepp som upplevelser av förståelse och närhet och hur dessa är förankrade i omvårdnadsdomänen. Deltagarnas berättelse avslöjade öppenhetens kraft även genom att ge exempel på hur den på ett praktiskt sätt kunde användas som ett verktyg i omvårdnadsarbete. Innebörden av de konsekvenser som uppkom till följd av att bemöta andra med öppenhet handlade om förmågan att förmedla hopp och att minska utanförskap, detta belystes även tydligt baserat på de konsekvenser som uppkom till följd av stigmatisering.

Strukturanalys: Att pendla mellan textens del och helhet

Forskarnas förståelse av öppenhet från den naiva läsningen, att vara öppen genom att dela med sig samt bemöta med öppenhet, har utgjort grunden för den tematiska strukturanalysen. Texten delades upp i meningsenheter som kunde vara ett ord, en mening eller ett helt stycke ur den transkriberade texten där innehållets betydelse eller innebörd matchade studiens syfte. Meningsenheterna kondenserades därefter. I nästa steg abstraherades texten och subteman formulerades, slutligen formulerades även teman (se tabell 4). I resultatet presenteras tre teman samt nio subteman.

STRUKTURANALYS

TEMA Öppenhet som transparens Öppenhet som förhållningssätt

Öppenhetens kraft och fundamentala växelverkan

SUBTEMA Att ta ett beslut i en opålitlig värld

Att förmedla förståelse och empati

Att vara öppen genom transparens har förmågan att bygga broar

Att sträva efter att skapa förändring

Att besitta egen erfarenhet alstrar öppenhet

Att stigmatisera har kapacitet att utplåna medmänsklighet Att visa omsorg med

intention

Att uppleva utebliven öppenhet är hotad trygghet

Att bli bemött med öppenhet är befrielse

Tabell 4. Översikt över strukturanalysen med teman och subteman

Öppenhet genom transparens Att ta ett beslut i en opålitlig värld

Valet att vara öppen med tidigare erfarenheter av psykisk ohälsa innebar en konstant avvägning mellan olika faktorer gällande: innehåll (vad), kontext (vem/var/när), motiv (varför) och förväntningar (konsekvensberäkning). Vad man valde att berätta, det vill säga specifika information och detaljer, avgjordes genom en samlad bedömning av ovanstående faktorer. Förväntningar kan här ses som ett överordnat element som antingen faciliterar eller försvårar potential för transparens. Försvårande element handlade framförallt om de

eventuella negativa konsekvenser som den egna transparensen kunde medföra såsom negativa attityder, dåligt bemötande och negativ särbehandling. En deltagare beskrev sin erfarenhet och

inställning till öppenhet på arbetsplatsen på följande sätt:

“Däremot, genom erfarenheten av att vara uppriktig på arbetsplatsen är det verkligen inte bra. Skulle jag vilja säga. Man går ju inte till arbetet och säger jag har psykisk ohälsa eller att jag är deprimerad. (...). Det gör man ju inte. Men det här med att nämna att man mått dåligt eller att man legat inne, det skulle jag aldrig nämna om jag sökte tjänst inom psykiatrin för min erfarenhet av att vårda patienter med psykisk ohälsa är att vi är (...) elaka mot

sjuksköterskor”

En annan beskrivning av beslutsprocessens förhållande till försvårande element på arbetsplatsen skildrades av en deltagare med följande ord:

“De ser diagnosen lite för mycket och inte patienten, men det är inget som drabbat mig själv men jag har ju inte heller varit öppen med just de här personerna om mina diagnoser. Så jag har ju tyvärr anpassat mig efter samhället ganska mycket”

Transparens upplevdes dock inte alltid vara präglad av valfrihet, i vissa fall var den egna erfarenheten något som kunde observeras utifrån, exempel på detta var ärr till följd av självskada.

Kontextuell och relationell trygghet och närhet sågs som faciliterande element för potentialet till transparens. Deltagarna beskrev generellt en större öppenhet i relation till vänner, nära medarbetare och familj. Med större öppenhet menas att innehållet inte begränsades i samma utsträckning samt att transparensen verkade vara friare gällande motivering och behov av konsekvensberäkning. En av deltagarna beskrev sambandet mellan relationell trygghet och den egna transparensen på följande sätt:

“Jag har varit öppen mest på mitt jobb, där har jag varit väldigt öppen, men sen kanske jag inte har berättat allt i detalj för alla. Det finns vissa som vet allting, de som står mycket nära (...).”

Kontextuell trygghet föreföll ske i frånvaro av rädslor för negativa konsekvenser. Faktorer som föreföll minska dessa rädslor var acceptans från ledning, positiv feedback och stöd,