Sjuksköterskans upplevelser av att vårda i en våldsam arbetsmiljö inom akutsjukvården : - en litteraturstudie

Sjuksköterskans

upplevelser av att

vårda i en

våldsam

arbetsmiljö

inom

akutsjukvården

FÖRFATTARE: Emelie Brewitz, Tina Janez Klaric, Lena Johannesson HANDLEDARE:Björn Erfors

JÖNKÖPING 2021 januari

The nurse’s

experiences to care

in a violent work

environment in the

emergency care

MAIN SUBJECT: Nursing

AUTHORS: Emelie Brewitz, Tina Janez Klaric, Lena Johannesson SUPERVISOR:Björn Erfors

JÖNKÖPING: 2021 January

Sammanfattning

Bakgrund: Sjuksköterskor inom akutsjukvården har en utsatt position och löper en

större risk att utsättas för våld. Våldsproblematiken är ett växande problem världen över och riskfaktorerna till att våldsincidenter uppstår är många. Sjuksköterskor inom akutsjukvården befinner sig i ett komplext beslutsfattande position där risken av att utsättas för våld är större.

Syfte: Syftet var att beskriva hur våld inom akutsjukvården påverkar sjuksköterskans

omvårdnadsarbete.

Metod: Litteraturstudien är baserad på 12 vetenskapliga artiklar av kvalitativ karaktär

som är publicerade mellan 2009 – 2020. Artiklar söktes i databaserna Cinahl och PubMed. En induktiv ansats har använts och analysering gjordes utefter Fribergs femstegsanalys.

Resultat: Fynden som har identifierats har grupperats och genererat fyra

subkategorier; ”att drabbas av fysiska begränsningar”, ”att uppleva emotionella konsekvenser”, ”att uppleva konsekvenser i det patientnära arbetet” samt ”att uppleva bristande teamsamverkan”. Subkategorierna har bildat två kategorier; ”Sjuksköterskans hälsa” och ”Sjuksköterskans arbete”.

Slutsats: Litteraturstudien resulterade i att våldet inom akutsjukvården skapade både

yrkesmässiga och privata konsekvenser hos sjuksköterskorna som på olika sätt påverkade arbetskvalité och patientsäkerhet och som även skapade sämre förutsättningar för ett personcentrerat arbete.

Summary

Background: Nurses in emergency care have a vulnerable position and are at greater

risk of being exposed to violence. The complexity of violence is a growing problem worldwide and the riskfactors for violent incidents to occur are many. Nurses in emergency care are to be in a complex decision-making point that makes risk for violence exposedness major.

Aim: The aim of the study was to describe how violence in the emergency care effects

the nursing care.

Method: The literature study is based on 12 articles of a qualitative nature that were

published between 2009 – 2020. The articles were searched in the database; Cinahl and PubMed. An inductive approach has been used and analysis was done according to Friberg´s five-step analysis.

Results: The findings have been grouped and generated to four sub-categories; “to

suffer from physical limitations”, “ to experience emotional consequences”, “to experience consequences of work close to the patient” and “ to experience insufficient teamwork”. Sub-categories have generated two categories: “The nurse´s health” and “The nurse´s work”.

Conclusion: The literature study resulted in that violence within emergency care

created consequences for the nurses both in the professional and in the privacy life, which in various ways affected the quality of work and patient safety including creating a poorer precondition för patient-centered care.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Syfte ... 6

Material och metod ... 6

Design... 6

Urval och datainsamling... 6

Dataanalys ... 7 Etiska överväganden ... 8

Resultat ... 10

Diskussion ... 16

Slutsatser ... 20

Kliniska implikationer ... 21

Referenser ... 22

Bilaga 1 ...

Bilaga 2 ...

Bilaga 3 ...

1

Inledning

”Hot och våld på akuten har blivit vardagsmat”, ”Begär samma rättsskydd på akuten

som för blåljuspersonal” (Pagels, 2020), ”Vårdpersonal i Skåne utrustas med kroppskameror” (Olsson, 2018), ”Akutpersonal i Kalmar tränar på självförsvar”

(Westin, 2018) och ”Få i vården vågar anmäla gängrelaterade hot” (Olsson, 2017). Detta är exempel på titlar som framkommer i vårdförbundets tidskrifter och belyser den arbetsrelaterade problematiken som råder för sjuksköterskor inom akutsjukvården runtom i Sverige.

Arbetsrelaterat våld inom akutsjukvården har länge varit ett förekommande problem runt om i världen (International Labour Organization [ILO]; International Council of Nurses [ICN]; World Health Organization [WHO], 2002; Hallberg, 2011). Enligt Arbetsmiljöverket (2018) löper personal inom akutsjukvården högre risk för att utsättas för våld och hot. Forskning från 2013 visar att sjuksköterskor i det patientnära arbetet löper en större risk av att utsättas för våld än andra professioner. Våldet utgörs vanligen av de patienter och närstående sjuksköterskan har en vårdrelation till (Hahn et al., 2013).

Avsikten med att belysa det våld som finns inom akutsjukvården är att visa hur det kan påverka sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Forskning som undersöker sjuksköterskors förmåga att upprätthålla en säker och medkännande patientvård efter en våldshändelse är liten (Gates et al., 2011). Litteraturstudien kan skapa en djupare förståelse för hur sjuksköterskor upplever dessa situationer, och på så vis kan de konsekvenser som våldet skapar synliggöras.

Bakgrund

Sjuksköterskans

Sjuksköterskans huvudsakliga ansvarsområde är att främja hälsa, återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande hos patienten oavsett etnicitet, tro, sexualitet, funktionsnedsättningar, ålder eller sjukdom vilket står beskrivet i ICN:s etiska kod. Den etiska koden är ett komplement till kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska och finns i syfte att vägleda sjuksköterskan i hens arbete och sammanfattar riktlinjer för ett etiskt agerande. Sjuksköterskan har även ett eget ansvar för sin kompetensutveckling och medverkan till utveckling och upprätthållande av omvårdnadens värdegrund (International Council of Nurses [ICN], 2012). Genom utveckling och förbättring där sjuksköterskan kritiskt bedömer sig själv och sina medarbetare kan en god och säker vård säkerställas (ICN, 2012). Med sina kunskaper och färdigheter är sjuksköterskans uppgift att leda ett professionellt och säkert omvårdnadsarbete på ett patientsäkert sätt och ansvarar för att omvårdnadsprocessen i form av bedömning, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering utförs både självständigt, i team och i partnerskap med patienten och dess närstående efter patientens hälso- och vårdbehov (European Federation of Nurses Associations [EFN], 2015).

2

Omvårdnadsarbetet ska hela tiden grundas i vetenskap och beprövad erfarenhet i syfte att säkerställa att patienten får en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård (SFS 2010:659). För att säkerställa känslan av trygghet, säkerhet och delaktighet hos den vårdsökande ska sjuksköterskan arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och med en humanistisk människosyn där alla människor har lika värde, samtidigt som varje individ anses vara en unik person med unika behov. Omvårdnaden ska vara anpassad efter patientens alla känslor och behov vilket innefattat både fysiska, psykosociala, andliga och kulturella behov. För att minimera risken för att omvårdnadsarbetet blir påverkat måste även sjuksköterskan garantera sin egen säkerhet och profession (EFN,2015). Sjuksköterskan har i sitt arbete även ett ansvar för att kunna identifiera och rapportera risker som skulle kunna orsaka våldsrelaterade skador hos patienten. Därmed måste sjuksköterskan ha förbättringskunskap för att kunna driva eventuell kvalitetsutveckling, samt hålla sig uppdaterad på de lagar, författningar och regelverk som finns (Sherwood & Barnsteiner, 2013). För att stärka patientsäkerheten måste samordningen av den kvalitetssäkra vården hela tiden ske i samverkan med andra professioner och där kommunikation har visat sig vara en viktig faktor (Silva et al., 2018).

Sjuksköterskan ansvarar för genomföring och utveckling av teoretisk och praktisk omvårdnad med fokus på patientsäkerhet. En viktig aspekt av sjuksköterskans roll i interaktion med patienten är att skapa trygghet för patienten genom att vara uppmärksam, tydlig i kommunikation, ärlig och bestämd. Hos aggressiva patienter behöver sjuksköterskan bedöma risken för utåtagerande och reagera i tid och på ett korrekt sätt för att undvika negativa konsekvenser (Askola et al., 2017).

Akutmottagning

Akutmottagningen är en central och sjukhusbunden enhet med beredskap att ta emot och behandla människor med olika typer av kritiska sjukdomstillstånd och skador under en kort tid. Samarbetet med andra instanser är stort och den vård som bedrivs på en akutmottagning utförs under dygnets alla timmar i syfte att motsvara samhällets förväntningar på en tillgänglig, god och säker vård (Wikström, 2012; Andersson, 2014). Vården som ges är komplex och regleras bland annat av hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som säger att vården ska vara lättillgänglig, av god kvalité och ges med respekt och på lika villkor.

Individer som söker upp en akutmottagning upplever sin situation som allvarlig och akut och att de inte kan vänta på elektiv vård (Land & Meredith, 2013) och för många är akutsjukvården den första instansen och kontakten med hälso- och sjukvården. Patienterna är i olika åldrar med varierande behov av sjukvård (Socialstyrelsen, 2015) där främst olika typer av smärttillstånd och extremitetsskador har visat sig ligga till grund för uppsökandet av akutmottagningen (Land & Meredith, 2013).

I vårdkedjan på en akutmottagning arbetar grund- och specialistutbildade sjuksköterskor, läkare, undersköterskor och administrativ personal (Wikström, 2012). Arbetets utförande måste vara präglat av ett nära samarbete inom det interprofessionella teamet i syfte att snabbt kunna identifiera och vårda patienter med livshotande tillstånd (Lapierre, 2019). Sjukvårdspersonalens möten med patienterna är ofta korta och intensiva, där en snabb helhetsbedömning av patientens behov skapas (Frank et al., 2009). Vårdarbetet är väl organiserat och yrkesprofessionerna är

3

indelade i olika specialiteter såsom medicin, ortopedi och kirurgi i syfte att täcka in de flesta patientkategorier där sjukdomstillstånd eller skada är avgörande för hur de fördelas och tas omhand (Wikström, 2012). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) fastställer även att den som har störst behov ska ges företräde. Vid ankomst till en akutmottagning är patientens individuella behov av sjukvård avgörande för hur snabbt patienten behöver bli bedömd av en läkare. Variationen av patienter som söker vård på akutmottagningar är bred, vilket sätter sjuksköterskan i ett komplext beslutsfattande position (Jeffries, 2019). Som stöd för att säkerställa patientsäkerheten och identifiera patientens medicinska behov används triageskalor. Sjuksköterskan gör en datainsamling om anamnes, symtom och vitala parametrar som sedan sammanställs och ligger till grund för patientens fortsatta omhändertagande (Wikström, 2012; Sluys, 2015).

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård har en lång historia. Florence Nightingale försökte separera omvårdnadsåtgärder från de medicinska åtgärderna med fokus på patientens behov och optimering av patientens omgivning (Nightingale, 1859/1992). Idén om det humanistiska synsättet där personen som söker hjälp är expert på sig själv utvecklades inom psykologin (Rogers, 2961). På 90-talet introducerades förhållningssättet för vård av patienter med demenssjukdom av Kitwood, som hävdar att personcentrerad vård av patienter är en förutsättning för att se hela människan (Kitwood, 1997).

Personcentrerad vård innebär ett intresse att vårda människor som individer, respektera deras personliga rättigheter, skapa ömsesidigt förtroende och förståelse samt utveckla en terapeutisk relation (McCormack et al., 2010). Genom att se människan bakom åldrande, sjukdom, symtom och beteenden ur det humanistiska förhållningssättet som personcentrerad vård innebär, kan vårdaren se situationen ur den vårdsökandes synvinkel. Personcentrerad vård bidrar till att eliminera det synsätt som förekommer inom vården där personen förminskas till enbart sjukdom eller symtom (Edvardsson & Backman, 2020). Ekman et al. (2014) beskriver att personcentrerad vård har tre komponenter; patientens berättelse, partnerskap och dokumentation. Patientens berättelse där egna känslor i relation till sin sjukdom och ohälsa framkommer ger sjuksköterskan kännedom om patienten. Partnerskap mellan patienten och sjuksköterskan byggs på en överenskommelse baserad på patientens upplevelser och vårdgivarens professionella kunskap om tillståndet.

När sjuksköterskan vårdar personcentrerat bidrar det till att patienten blir mer aktivt deltagande i sin vård och behandling (Ekman et al., 2011) och de fysiska, psykiska och sociala behoven tillfredsställs (Suhonen et al., 2005). Strävan efter att arbeta personcentrerat i omvårdnadsprocessen bör finnas. Patienter och närstående upplever då sig sedda och förstådda vilket förebygger irritation och missnöje. Sjuksköterskan arbetar då med att förebygga våldsamma incidenter (Hedman, 2014).

Våldets

Det finns ett flertal definitioner på våld och ett par stycken har valts ut för att klargöra och ge en bild av begreppet. Hallberg (2011) menar att våld kan ha olika karaktär, där

4

en bred beskrivning av begreppet är betydelsefullt för att olika våldshandlingar ska betraktas som just våld. World Health Organization ([WHO], 2002) beskriver våld som en avsiktlig handling som resulterar i, eller har en hög sannolikhet för att leda till skada, död, psykologisk skada, underutveckling eller berövande. Våld är när en person använder sig av fysisk kraft eller makt, hotad eller verklig och mot en annan person, en grupp eller sig själv. Ytterligare en definition av våld beskrivs av Isdal (2001, s 24), ”Våld är varje handling riktad mot en annan person, som genom denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna person att göra något mot sin vilja eller avstå från något den vill”.

Våld på arbetsplatser är ett allvarligt och växande problem (Arbetsmiljöverket, 2020). Hur människor uppfattar och betraktar våld, och var gränsen för våld går är individuellt. En aggression riktad mot en person i tjänst, där allt från stötande och hotande språk till mord anses vara våld (The National Institute for Occupational Safety and Health [NIOSH], 2019). Jakobsson et al., (2020) belyser att sjukvårdspersonalens upplevelser av våldets olika karaktärer innefattade både fysiskt våld, verbala övergrepp och könsdiskrimineringar och där det fysiska våldet kunde uttryckas genom slag, knuffar, sparkar, bett, nyp och klösningar. Sandström (1998) menar att sjuksköterskor och annan vårdpersonal själva får bedöma vad som uppfattas som våld efter egen förmåga. Vidare beskrivs våld inom vård och omsorg som en aggressiv handling, avsiktlig eller synnerligen avsiktlig som orsakar psykisk eller fysisk skada (Hallberg, 2011).

Sjuksköterskorna förstår vikten av att rapportera att de varit utsatta för våldshändelser (Dafny, 2020) trots det är underrapportering vanligt (Brophy et al., 2018) och det gör det svårt att uppskatta den verkliga prevalensen av våldshändelser på arbetsplatsen (Knowles et al., 2013) vilket innebär att det finns ett mörkertal av oanmälda våldsincidenter (Gates et al., 2011).

Våldets riskfaktorer

Det finns en mängd olika faktorer till att våld uppstår inom akutsjukvården. Den största riskfaktorn till att våld ges i uttryck mot sjuksköterskor har visat sig vara långa väntetider till att få träffa en läkare (Angland et al., 2014). Att uppsöka en akutmottagning kan upplevas frustrerande (Wikström, 2012). Den frustration och ilska som kommer ur sjukdom och smärta kan påverka beteendet och göra människor verbalt och fysiskt våldsamma (ILO, ICN, WHO, 2002). Även akutmottagningens fysiska miljö där lokaler och den utrustning som finns kan upplevas små och sterila skapar en stress hos vårdsökande personer och som kan påverka deras beteende (Angland et al., 2014).

Sjuksköterskor på en akutmottagning vårdar många vårdsökande personer under sitt arbetspass. Hahn et al., (2013) belyser att sjuksköterskans patientnära arbete gör att de löper en stor risk att utsättas för våld. Patienter som är drog- och alkoholpåverkade samt patienter med psykisk ohälsa och tidigare kriminell bakgrund har identifierats som möjliga riskfaktorer för att våldsincidenter mot sjuksköterskor uppstår (Arnetz et al., 2015; Cabilan & Johnston, 2019).

5

Bristande kommunikation inom det interprofessionella teamet där viktig information om patienten missas är också en del i att irritation och aggressivitet uppstår hos patienten och dess närstående (Angland et al., 2014). Även en bristfällig kommunikation mellan sjuksköterskan och patienten är en avgörande faktor. Grunden till det aggressiva beteendet från patienten menar Chen et al., (2018) orsakas av att vårdmötena inom akutsjukvården är korta och ofta leder till missuppfattningar och förvirring hos dem.

Problemformulering

Sjuksköterskor inom akutsjukvården är en av de mest sårbara professionerna eftersom arbetet utförs nära patienterna samtidigt som det ofta är en hög arbetsbelastning och en hög stressnivå som följd.

Aggressiva beteenden hos patienter och dess närstående har visats påverkas av olika faktorer och attityder kan komma till uttryck. Våld inom akutsjukvården är allvarligt vilket gör det betydelsefullt att belysa och beskriva hur sjuksköterskor upplever att omvårdnadsarbetet påverkas när våld existerar på deras arbetsplatser. Om konsekvenser kan synliggöras och uppmärksammas kan det leda till att åtgärder framställs, vilka kan främja och skapa bättre förutsättningar till att vården blir individuellt anpassad utefter patientens egen förmåga och behov.

6

Syfte

Syftet var att beskriva hur våld inom akutsjukvården påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete.

Material och metod

Design

Kvalitativ litteraturstudie med induktiv ansats har använts vilket gör det möjligt att skapa en överblick kring hur forskningsområdet ser ut i dagsläget (Friberg, 2017). Med en överblick kan en sammanställning av artiklarnas innehåll göras, och därmed skapa en helhetsbild. Utifrån en induktiv ansats blir påverkan av sjuksköterskans omvårdnadsarbete belyst, vilket kan prövas mot redan fastställt begrepp (Henricsson & Billhult, 2017).

Urval och datainsamling

Litteraturstudien är baserad på kvalitativa vetenskapliga artiklar och delar av artiklar med mixad metod där enbart den kvalitativa delen har kunnat urskiljas och använts till resultatet. Sökningar har gjorts i databasen Cinahl som är specificerad mot hälsa och omvårdnad (Östlundh, 2017), och i databasen Pubmed som har en bredare inriktning mot medicin, omvårdnad och odontologi (Forsberg & Wengström, 2015). De sökord som har använts är ord som har skapat goda förutsättningar för att hitta vetenskapliga artiklar med utgångspunkt utifrån litteraturstudiens syfte: nurs*, nursing, workplace violence, violence against nurses, experience, patient care, patient safety, emergency department, emergency room, emergency nurs*, consequences, perception*, impact, effect, influence, outcome, affect och qualitative. Orden översattes från svenska till engelska med hjälp av Svensk MeSH där medicinska termer kan översättas och vara användbara för sökning i olika databaser (Karolinska Institutet [KI], u.å.).

Orden beskriver att artiklarna är kvalitativa och belyser hur våld påverkar sjuksköterskans patientnära arbete. Artiklarna innehåller även text om arbetsrelaterat våld inom akutsjukvård.

I de olika sökningarna har sökorden kombinerats med booleska termerna ”AND” och ”OR”. Detta resulterade i att sökningarna smalnades av, och att de mest relevanta artiklar som svarar på syftet visades (Forsberg & Wengström, 2015). Funktionen trunkering har också använts vilket genererar resultat med ordets olika böjelser (Östlundh, 2017). Begränsningar i sökningarna gjordes där engelskspråkiga artiklar publicerade mellan år 2009 – 2020, samt märkta med ”peer-reviewed” valdes i syfte att säkerställa den vetenskapliga kvalitén i litteraturstudien (Willman et al., 2016). Inklusionskriterier var studier som innehåller begreppet våld och sjuksköterskans arbetsmiljö inom akutsjukvård. Det har inte gjorts några geografiska avgränsningar i datainsamlingen. Artiklar med fokus på våld inom sluten psykiatrisk vård valdes att exkluderas då psykiatrisk akutvårdsmottagning eller psykiatrisk akutsjukvård inte

7

befann sig i den kontext som litteraturstudien avsåg att studera. Även artiklar med fokus på prehospital verksamhet exkluderades.

Litteraturstudiens urvalsprocess har skett stegvis. Det första steget var att granska artiklarnas titlar för att få en överblick kring ämnesområdet och relevans till syftet. Därefter lästes artiklarnas abstrakt för att se om artikeln svarade på syftet. De artiklar vars titel, abstrakt samt innehåller de inklusionskriterier som behövdes till syftet valdes ut och lästes i sin helhet. Vid granskning av valda kvalitativa artiklar har mallen ”Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod” (bilaga 2) använts. Protokollet har tagits fram av Avdelning för omvårdnad, Hälsohögskolan Jönköping. Protokollets första del måsta vara godkänd i alla delar. Del två måste vara godkänt i minst 7/8 delar, varav det etiska ställningstagandet måste vara uppfyllt.

Dataanalys

Utvalda artiklar har genomgått godkänd kvalitetsgranskning. Dataanalysen har utförts utifrån Fribergs fem analyssteg där det första steget innebär att förstå artiklarnas innehåll och sammanhang (Friberg, 2017). Artiklarna lästes därför igenom individuellt flertalet gånger med en öppenhet och följsamhet. Därmed kunde en bredare uppfattning av artiklarnas innehåll skapas och undvika att tolkningsfel uppstod. I nästa steg ska en god översikt skapas vilket är till hjälp för det fortsatta analysarbetet (Friberg, 2017). Nyckelfynd som svarade på litteraturstudiens syfte markerades och översattes från engelska till svenska. Det tredje steget innebär att varje enskild artikels resultat sammanställas, och därmed skapa en överblick (Friberg, 2017). Nyckelfynden som identifierades skrevs först ner i ett separat dokument som författarna sedan gemensamt gick igenom för att säkerställa en gemensam förståelse. Fynden skrevs ner på lappar som sedan sattes upp, vilket skapade en god översikt över de fynd som plockats ut. För att underlätta det fortsatta skrivandet och för att författarna lättare skulle kunna återgå till artiklarna och säkerställa att ingen information gick förlorad tilldelades varje artikel en siffra mellan 1–12. Siffrorna skrevs även ner på samma lapp som, nyckelfynden antecknades på. I det fjärde steget ska de fynd som har identifierats jämföras i syfte att söka likheter och skillnader som sedan ska sammanställas och skapa gemensamma kategorier (Friberg, 2017). Gemensamma nämnare urskildes och bildade grupper som tycktes höra samman. Vid denna granskning upptäcktes att en del grupper innehöll liknande fynd vilket medförde att grupper slogs samman som slutligen genererade till fyra subkategorier; ”att drabbas av fysiska begränsningar”, ”att uppleva emotionella konsekvenser”, ”att uppleva konsekvenser i det patientnära arbetet” och ”att uppleva bristande samverkan”. Från vilken artikel fynden kommer ifrån tydliggörs i tabell 1. Subkategorierna kom att bilda två kategorier; ”sjuksköterskans hälsa” samt ”sjuksköterskans arbete”.

Det sista steget innebär att en sammanställning av subkategorier och kategorier presenteras (Friberg, 2017). Litteraturstudiens fynd har bearbetats till en ny helhet och presenterats i resultatdelen.

8

Tabell 1. Subkategorier för artiklar i resultatredovisningen.

Artikel Att drabbas av fysiska begränsningar Att uppleva emotionella konsekvenser Att uppleva konsekvenser i det patientnära arbetet Att uppleva bristande teamsamverkan 1 Trauma Nurses’ Experience of Workplace Violence and

Threats: Short- and Long-Term Consequences in a Swedish Setting

x x x

2 Consequences of workplace violence directed at nurses x x

3 Workplace violence against emergency nurses in _{Taiwan: A phenomenographic study} x x x

4 The consequences of violence against nurses working in _{the emergency department: A qualitative study} x x x x

5 Occupational Disappointment: Why Did I Even _{Become a Nurse?} x x

6

What do emergency department physicians and nurses feel? A qualitative study of emotions, triggers,

regulation strategies, and effects on patient care.

x x x

7 Antecedents and consequences of workplace violence a_{gainst   nurses: A qualitative study} x x

8 Violent behaviour from young adults and the parents _{of paediatric patients in the emergency department} x x

9

Violence toward emergency nurses. The Italian national survey

2016: A qualitative study x x 10 Staff perspectives of violence in the emergency department: Appeals for consequences, collaboration, and consistency x x x 11 Nursing management of aggression in a Singapore emergency department: A qualitative study. x x x x

12 The Patient Care Paradox: An Interprofessional

Qualitative Study of Agitated Patient Care in the Emergency Department

x x

Etiska överväganden

En litteraturstudie har inga krav på att den ska bli godkänd av en etisk kommitté (Karlsson, 2017), däremot ska den präglas av ett etiskt förhållningssätt (Kjellström,

9

2017). För att bevara en god kvalitet av litteraturstudien har en noggrann granskning av resultatartiklarnas etiska ställningstaganden gjorts. Endast artiklar som har ett synligt etiskt ställningstagande där hänsyn till deltagarnas integritet och värdighet har beaktats, eller som tydligt visar att de är godkända att genomföras har använts till resultatet (Forsberg & Wengström, 2015). De grundläggande etiska ställningstagandena har funnits i åtanke under granskningen och har främst handlat om deltagarnas rätt till informerat samtycke, anonymitet (SFS, 1998:204) och frivilligt deltagande.

Deltagarna till de studier som ingår i litteraturstudien är sjuksköterskor som arbetar inom akutsjukvård och som har erfarenheter av arbetsrelaterat våld. I artiklarna framkom att sjuksköterskorna hade fått information om studiernas syfte, innehåll och tillvägagångssätt vilket går under informationskravet (Kjellström, 2017). Forskarna till de artiklar som använts till resultatet har även tagit hänsyn till deltagarnas autonomi, göra-gott-principen och rättviseprincipen (U.S. Department of Human & Health Services, 1978).

Samtliga artiklar som har använts är på engelska. En medvetenhet om risk för feltolkning har funnits eftersom engelska inte är modersmålet hos författarna. För att minimera den risken har artiklarna lästs flertalet gånger både enskilt och gemensamt. För att kvalitén inom kvalitativ forskning ska stärkas måste förförståelse redovisas i syfte att skapa en utgångspunkt för tolkning hos den som läser (Forsberg & Wengström, 2015). Enligt Priebe & Landström (2017) bidrar medvetenhet och förförståelse till en ökad risk för påverkan av studiens resultat. En viss förförståelse kring litteraturstudiens ämne fanns från tidigare verksamhetsbelagd utbildning och arbete, där sjuksköterskors utsatthet för våld inom akutsjukvården speglar sig i samhällets utveckling.

Genom att belysa hur våldet bidrar till konsekvenser i sjuksköterskor omvårdnadsarbete kan behov av riktlinjer och verktyg identifieras. Relevanta verktyg för hur våldsincidenter kan förebyggas och hanteras kan bidra till ett ökat självförtroende hos sjuksköterskorna (Heckmann et al., 2016). Ökad kunskap och självförtroende kan även gynna det samhällsekonomiska perspektivet då förekomsten av sjukskrivningar och uppsägningar kan minskas (Bordigon & Monteiro, 2016).

10

Figur I. Kategoribild för artiklarna i Resultatredovisningen

Resultat

Resultatet speglar de fynd som hittades i utvalda artiklar (se Artikelmatris Bilaga 3). Det som framkom och som svarade på litteraturstudiens syfte i artiklarna ligger till grund för de subkategorier och kategorier som skapats (Se Figur I). Kategori ”Sjuksköterskans hälsa” inkluderades för att ge en fullständighetsbild av våldets konsekvenser som kan påverka sjuksköterskans omvårdnadsarbete.

Syftet var att beskriva hur våld inom akutsjukvården påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete.

Sjuksköterskans hälsa

Våldet skapade olika typer av ohälsosamma påfrestningar hos sjuksköterskorna. En interaktion med våldsamma patienter eller deras närstående ledde till både kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser för sjuksköterskorna (Hassankhani et al., 2018). Långvariga konsekvenser av upplevd våldsam händelse på arbetsplatsen kunde även påverka sjuksköterskors privatliv (Avander, 2016; Han et al., 2017).

Osäkerhet, ångest och rädsla var uppenbara känslor som framkom (Avander, 2016). Sjuksköterskor har upplevt otrygghet på akutmottagningen relaterat till händelser med våldsammapatienter eller familjemedlemmar som medföljde. Psykologiska skador var rapporterade samt en uttryckt rädsla kring möjliga konsekvenser av framtida händelser av våld (Pich et al., 2013).

Våld ansågs vara en ledande orsak för utveckling av utbrändhet hos sjuksköterskor (Ramacciati et al., 2018) och kontinuerlig upplevelse av arbetsrelaterat våld på akutmottagningen ledde i slutändan till motivationsbrist (Hassankhani et al., 2018) och även till vantrivseln på arbetsplatsen (Howerton & Sussman, 2017).

Sjuksköterskans hälsa Att drabbas av fysiska begränsningar Att uppleva emotionella konsekvenser Sjuksköterskans arbete Att uppleva konsekvenser i det patientnära arbetet Att uppleva bristande teamsamverkan

11

Att drabbas av fysiska begränsningar

Våldsamma händelser på akutmottagning drabbade sjuksköterskor med både fysiska och psykiska konsekvenser som följd (Hassankhani et al., 2018; Tan et al., 2015). Fysiska skador kunde vara av olika karaktär och påverkade omvårdnadsarbetet (Hassankhani et al., 2018; Tan et al., 2015). En ärrbildning som resultat av arbetsrelaterat våld blev en daglig påminnelse av livsfarliga hot som existerar på akutmottagningen (Han et al., 2017).

Konsekvenser av våldsamma händelser var både kort- och långvariga (Hassankhani et al., 2018) och ledde vanligtvis till sjukskrivningar och utbrändhet (Tan et al., 2015). Brutna ben, ömhet, magbesvär, andningsbesvär, migrän och minskad aptit var några av konsekvenser som intervjuade sjuksköterskor angivit som resultat av en våldsam händelse med patienten eller deras närstående (Hassankhani et al., 2018; Tan et al., 2015).

Att uppleva emotionella konsekvenser

Att bli utsatt för våldsincidenter upplevdes skapa diverse känslomässiga reaktioner hos sjuksköterskorna. Som en följd av hotande och våldsamma situationer beskrevs upplevelser som rädsla, oro, osäkerhet och ilska vara mest förekommande (Avander, 2016; Chapman et al., 2009; Han et al., 2017; Hassankhani et al., 2018).

En patientgrupp som var mer förekommande och inblandade i våldsincidenter var patienter med missbruksproblematik eller psykiska sjukdomar. Sjuksköterskorna upplevde att det ibland inte fanns något specifikt vårdbehov hos dem. Om patienten dessutom hade ett våldsamt beteende uppstod negativa attityder och frustration hos sjuksköterskorna (Isbell et al., 2020).

Andra känslor som uppkom i de våldsamma situationerna var förödmjukelse (Chapman et al., 2009; Hassankhani et al., 2018), kränkning (Avander, 2016), känsla av otillräcklighet (Chapman et al., 2009), upprördhet (Ramacciati et al., 2018; Tan et al., 2015) och en känsla av kontrollförlust (Chapman et al., 2009). Det ledde till frustration vilket var en vanlig känsla hos sjuksköterskorna (Avander, 2016; Howerton & Sussman, 2017; Isbell et al., 2020; Pich et al., 2013; Ramacciati et al., 2018; Wong et al., 2017). Efter en våldsam händelse var det ofta att sjuksköterskorna kände sig ensamma (Han et al., 2017) övergivna (Ramacciati et al., 2018) med en känsla av hjälplöshet (Chapman et al., 2009) och upplevd sårbarhet (Han et al., 2017). De kände sig inte heller uppskattade (Tan et al., 2015).

Att inte känna sig säker på arbetsplatsen beskrevs kontinuerligt (Han et al., 2017; Hassankhani et al., 2018; Najafi et al., 2018). Upplevelse av att var i fara i triageringen var vanligt förekommande (Ramacciati et al., 2018). Ovetande om när nästa våldsamma situation kunde uppstå resulterades mestadels i känslor av osäkerhet och rädsla (Avander, 2016; Najafi et al., 2018; Pich et al., 2013). Minnen av tidigare våldsamma patienter påminde en del av sjuksköterskorna om hoten som finns inom akutsjukvården (Han et al., 2017). Rädslan som beskrevs handlade både om sin egen säkerhet på arbetsplatsen (Pich et al., 2013), för medpatienters och även för sig själva som privatpersoner och för sina familjemedlemmar (Avander, 2016; Han et al., 2017).

12

Hur rädslan och oron för sina familjer utvecklades beskrevs bero på våldets riktning, styrka och inverkan på sjuksköterskorna (Han et al., 2017).

Våldsamma händelser förekommer ofta inom akutsjukvården (Hassankhani et al., 2018; Howerton & Sussman, 2017). Sjuksköterskorna beskrev att de ofta uppfattade våldet som en del av arbetet (Han et al., 2017; Pich et al., 2013) och att det hade lett till en toleransutveckling hos dem (Han et al., 2017). Daglig utsatthet för hot- och våldsincidenter från både patienter och närstående ledde till känslan av oförmögenhet att hantera problemet utöver att ignorera det för att till slut tolerera det (Han et al., 2017). Även moralen blev negativt påverkad (Hassankhani et al., 2018). Sjuksköterskor beskrev att deras förmåga att känna medkänsla för patienten påverkades negativt (Han et al., 2017).

Tvivel på sin egen kompetens och känsla av skuld utvecklades till följd av våldshändelser (Chapman et al., 2009). Sjuksköterskorna framhöll att det var tufft att arbeta under dessa förhållanden (Avander, 2016) och beskrev hur deras intresse och passion för att vårda akutvårdspatienter minskades på längre sikt (Han et al., 2017; Hassankhani et al., 2018). Brist på motivation var en vanlig konsekvens efter att ha vårdat våldsamma patienter (Hassankhani et al., 2018). Motivationsbristen kunde handla om känslan av att fortsätta arbeta inom yrket (Hassankhani et al., 2018) eller för att fortsatta arbeta på just den arbetsplatsen (Chapman et al., 2009; Hassankhani et al., 2018; Ramacciati et al., 2018; Tan et al., 2015; Wong et al., 2017). Detta ledde till sorgsenhet (Chapman et al., 2009; Hassankhani et al., 2018) och ibland också till en förbittring (Tan et al., 2015).

Stress och ångestreaktioner efter våldsincidenter var vanligt (Avander, 2016; Hassankhani et al., 2018). Detta upplevdes leda till en utveckling av utbrändhet (Ramacciati et al., 2018; Tan et al., 2015) och depression (Hassankhani et al., 2018; Ramacciati et al., 2018). På vissa arbetsplatser fanns kollegor som uttryckte sig med en cynisk karaktär. Beskriven cynism förekom till följd av känslor som ilska, avsky och pessimism vilket resulterades i en oroväckande känsla över vad den cynismen kunde leda till (Renker et al., 2015) dessutom upplevdes ett minskat förtroende för organisationen (Chapman et al., 2009).

Sjuksköterskans arbete

Sjuksköterskor upplevde att våldets frekvens och intensitet hade blivit värre (Pich et al., 2013) och att det var en utmaning för det interprofessionella teamet (Wong et al., 2017). Våldet beskrevs ha blivit en del av deras arbete (Pich et al., 2013; Ramacciati et al., 2018).

De höga kraven på arbetet, den höga arbetsbelastningen och upprepad exponering av våldsincidenter innebar att de inte hade tid eller energi att hantera övergreppen direkt och inte heller på ett hälsosamt sätt (Han et al., 2017).

13

Att uppleva konsekvenser i det patientnära arbetet

Sjuksköterskor kände att det borde finnas en respekt för deras arbete och en förståelse för deras professionella beslut (Avander, 2016). Aggressiva patienter hade svårt att förstå deras åtgärder, trots deras försök att ge specifik information om vården (Avander, 2016). Avsikten var hela tiden att upprätthålla god standard på yrkesmässiga uppgifter (Tan et al., 2015) och ge en bra och professionell vård (Avander, 2016). Men flera sjuksköterskor beskrev att våldet medförde att de blev mer vaksamma mot vissa potentiellt aggressiva patienter (Avander, 2016; Tan et al., 2015).

Som en konsekvens av våldsincidenter rapporterades snabba bedömningar för att fastställa om en patient hade risk för ett aggressivt beteende (Tan et al., 2015). Sjuksköterskorna reagerade och läste av människors kroppsspråk, hur de rörde sig, agerade samt tonläget i rösten (Avander, 2016; Tan et al., 2015). De observerade om deras beteende började bli avvikande eller om de inte följde sjuksköterskans uppmaningar (Tan et al., 2015). Denna vaksamhet grundade sig i att undkomma att bli skadad (Avander, 2016) vilket resulterade till ett återhållsamt beteende hos sjuksköterskorna (Avander, 2016). En del sjuksköterskor ville även hitta möjliga förklaringar till de aggressiva beteendena, där medicinska tillstånd som sepsis eller elektrolytrubbningar kunde vara orsaken (Tan et al., 2015).

Vissa patienter upplevdes ha skapat ett uppmärksamhetsbeteende och blev högljudda, hotfulla samt aggressiva i väntrummet (Pich et al., 2013). För att säkerställa och upprätthålla säkerheten för de övriga patienterna blev dessa patienter prioriterade och omhändertagna mycket snabbare trots att det medicinska tillståndet inte krävde det (Avander, 2016; Pich et al., 2013). Sjuksköterskorna medgav dock att detta blev en form av positiv förstärkning och beteendet tenderade att upprepas flera gånger, med ”belöning” i form av snabb hjälp (Pich et al., 2013; Renker et al., 2015).

De rapporterade även att de gjorde extra ansträngningar för att interagera med aggressiva patienter (Tan et al., 2015) och där kommunikation upplevdes vara en viktig faktor, men som kunde vara svår att etablera vid vårdandet av dessa patienter (Avander, 2016; Hassankhani et al., 2018; Najafi et al., 2018). En bra relation gentemot patient och närstående prioriterades. Dock upplevdes det vara svårt i en miljö som präglades av stress och spänning vilket ofta uppstod vid våldsamma situationer (Najafi et al., 2018). Ibland upplevde sig sjuksköterskorna tvingade till att gå med på patienternas orimliga krav och omprioriterade sina omvårdnadsinsatser och tillvägagångssätt i avsikt att förhindra att hotande situationer eskalerade (Avander, 2016). Vid vissa tillfällen var detta ett medvetet val men ibland upplevde sjuksköterskorna att de blivit manipulerade till att göra dessa omprioriteringar (Avander, 2016). Detta blev en konstrast för de i vanliga fall normala situationerna, där medicinska och omvårdnadsmässiga bedömningar avgör vilka åtgärder som sätts in (Avander, 2016). Medicinska och fysiska åtgärder i form av lugnande läkemedel och fasthållning var ibland nödvändiga för att effektivt kunna hantera våldsincidenter och för att säkerställa säkerheten (Tan et al., 2015). Åtgärderna gjordes även för att personalen överhuvudtaget skulle kunna genomföra nödvändiga undersökningar och behandlingar (Tan et al., 2015).

Begränsningar i den egna yrkesrollen upplevdes (Avander, 2016; Han et al., 2017). De våldsamma patienterna upplevdes vara tids- och personalkrävande (Chapman et al., 2009; Isbell et al., 2020; Tan et al., 2015) vilket skapade konsekvenser för

14

medpatienter då sjuksköterskan inte hann utföra all vård för sina patienter (Chapman et al., 2009; Tan et al., 2015), och där viss vård kunde helt utebli för en del andra (Chapman et al., 2009). De upplevde även att de fick en minskad översikt på arbetet (Han et al., 2017) och distraktion av uppmärksamheten upplevdes ofta, särskilt vid triageringsarbetet då sjuksköterskor blev ofta avbrutna (Ramacciati et al., 2018). Våldsincidenter skapade en motvillighet till att vårda de våldsamma patienterna vilket ledde till att kvalitén och vårdrelationen påverkades till det sämre (Chapman et al.,2009; Han et al., 2017). Sjuksköterskorna beskrev även att våldet slutligen ledde till minskat intresse och engagemang i omvårdnadsarbete (Hassankhani et al., 2018). Våld från patienter kunde även leda till ogynnsamma och allvarliga händelser (Hassankhani et al., 2018). Våldshändelser hade lett till minskad koncentration (Chapman et al., 2009; Hassankhani et al., 2018) med en påverkan på sjuksköterskornas färdigheter som följd. Risk för felmedicinering och en minskad effektivitet i deras arbeten är några av de konsekvenser som har beskrivits (Hassankhani et al., 2018). En sjuksköterska berättar att hens utförande hade blivit så påverkat av tidigare våldshändelse att nästkommande patient hade bett om ny sjuksköterska (Hassankhani et al., 2018).

En inblandning i våldsincidenter ledde ofta till att de ifrågasatte sin kompetens efter dessa händelser (Chapman et al., 2009). Vid vårdandet av våldsamma patienter eller närstående erkände sjuksköterskorna att vissa arbetsmoment ibland hoppades över. Patientundervisningen sågs i vanliga fall som en viktig del i deras arbete på akutmottagningen, men att de ibland kunde känna sig oförmögna att åta sig uppdraget och skickade istället hem dem (Han et al., 2017).

Att uppleva bristande teamsamverkan

Våldsincidenter kunde ha en negativ inverkan på sjuksköterskans interaktion till sina kollegor, där en bristfällig kommunikation kunde utvecklas (Hassankhani et al., 2018; Isbell et al., 2020; Najafi et al., 2018). De upplevde även att våldsincidenter kunde skapa oroliga arbetsrelationer inom det interprofessionella teamet (Renker et al., 2015). Vid våldsincidenter där sjuksköterskorna stod ensamma med aggressiva och skrämmande patienter kunde de bli medvetna om att det fanns kulturella brister inom det interprofessionella teamet (Avander, 2016). Stöd och samarbete från andra kollegor kunde saknas. Sjuksköterskorna uttryckte specifikt att stödet från läkarna ofta var bristfälligt och att det fanns en variation i hur stödet från dem och andra kollegor visades beroende på vad orsaken till patientens våldsamma beteende var (Avander, 2016; Renker et al., 2015). Vid vårdandet av våldsamma patienter med drogmissbruk eller demens upplevde sjuksköterskorna att det ofta genererade till att de blev lämnade ensamma och var tvungna att handskas med situationen på egen hand. Trots att det fanns en ökad tolerans och förståelse för dessa patienter var stödet från läkaren ofta bristfälligt. Däremot upplevdes stödet vara bättre då patienten led av psykisk sjukdom. Sjuksköterskorna uppgav dock att detta berodde på att hänvisning skedde till den psykiatriska vården (Avander, 2016).

I samband med våldsincidenter upplevde sjuksköterskorna att de inte alltid visste hur de skulle hantera vissa våldsamma situationer (Tan et al., 2015). Stöd söktes sinsemellan, särskilt hos sjuksköterskor med mer yrkeserfarenhet då dessa hade mer

15

kompetens om hur man hanterar våldsamma situationer på bästa sätt och vilka åtgärder som kunde tänkas vara lämpliga (Tan et al., 2015). Som ett resultat blev arbetsbelastningen ofta ojämnt fördelat inom teamet (Avander, 2016). För att upprätthålla sin professionalism erbjöd sig sjuksköterskor att ta över ansvaret för vården (Tan et al., 2015) då de märkte att kollegor utvecklade ett cyniskt uppförande gentemot patienten och där de misstänkte att det kunde leda till att interaktionerna till patienterna minskades, och där patientens verkliga vårdbehov riskerades att missas (Renker et al., 2015).

16

Diskussion

Metoddiskussion

För att svara på syftet valdes att göra en litteraturstudie med kvalitativ karaktär. Valet var även grundat i att en begränsad tid för arbete fanns tillgänglig. Det var enbart kvalitativa artiklar eller kvalitativa delar som inkluderades eftersom det var hur våld inom akutsjukvården upplevdes påverka sjuksköterskans omvårdnadsarbete som skulle studeras (Henricsson & Billhult, 2017). Nyttjande av artiklar men kvantitativ design ansågs därmed inte relevant. Att använda artiklar av samma design stärker trovärdigheten i litteraturstudiens resultat (Henricsson & Billhult, 2017). Avsikten var från början att använda artiklar av kvalitativ design. Att hitta artiklar som svarade på syftet var en utmaning då det upplevdes att det fanns en begränsad tillgång på kvalitativ forskning inom valt område. Därför valdes tre artiklar av mixad metod att inkluderas, vilket skulle kunna påverka och sänka studiens trovärdighet. Dock har endast tydliga kvalitativa delar använts till resultatet. En annan svaghet som tagits i beaktande och som kan sänka litteraturstudiens trovärdighet var att i fem av resultatartiklarna var deltagarna från olika professioner eller från olika vårdavdelningar. Delar som tydligt kunde urskilja sjuksköterskornas upplevelser inom akutsjukvården och som svarade på syftet har tagits med i litteraturstudiens resultat. Av ovan nämnda fem artiklar var det i en artikel svårt att urskilja sjuksköterskornas svar. Andelen sjuksköterskor från akutsjukvården var i majoritet, därmed ansågs resultatet från artikeln stämma överens med fynd jämfört med andra artiklar och relevant att inkludera i litteraturstudien.

För att stärka litteraturstudiens trovärdighet och öka möjligheterna till att finna relevanta artiklar gjordes sökningar av resultatartiklar i olika databaser där fokus på samma ämnesområde fanns (Henricsson, 2017). För att forskningsresultaten skulle vara så aktuellt som möjligt fanns ett tidsintervall som sträckte sig mellan åren 2010– 2020. Sökningen fick utökas ytterligare till att inkludera studier från 2009 för att få utökade data till valt område. Relevanta artiklar publicerade 2009 kan därmed ha missats då sökning avslutades när en tillräcklig mängd artiklar hade insamlats. Då litteraturstudiens syfte är på svenska men sökningar gjorda på engelska var det viktigt att finna lämpliga engelskspråkiga sökord. Översättning av ord gjordes med Svensk MeSH (KI, u.å.). de sökord som valdes att användas var kombinationer av ord som ansågs vara relevanta till syftet. Under sökningsprocessen var det artiklar som återkom vid olika sökordskombinationer. Flertalet av dessa artiklar kunde inkluderas till resultatet och stärker dess sensitivitet och trovärdighet (Henricsson, 2017).

Vid sökning av artiklar har studiernas geografiska ursprung inte begränsats. Sökningsresultatet gav ett världsperspektiv med artiklar från England, Italien, Iran, USA, Australien, Taiwan, Singapore och Sverige. Till en början kan överförbarheten ses som problematisk eftersom resultatet kommer från olika delar av världen och där kulturella skillnader och olika sjukvårdsstandarder skulle kunna ha betydelse för överförbarheten. Upplevelserna tycks vara likvärdiga och liknande fynd identifierades fram samtliga artiklar vilket tyder på att problematiken finns globalt och stärker resultatets överförbarhet (Henricsson, 2017).

Resultatartiklarna var skrivna på engelska vilket kan ha resulterat i misstolkning av delar i artiklarnas innehåll och därmed kan detaljer missats som kunnat stärka

17

resultatet. Artiklarna lästes flertalet gånger samt att diskussion kring de fynd som framkom fördes för att säkerställa innehållsförståelse och trovärdigheten av arbetet (Henricsson, 2017). För att stärka resultatets tillförlitlighet har kvalitetsgranskning av artiklarna utförts (Henricsson, 2017). Dock delades artiklarna upp mellan författarna vilket sänker resultatets trovärdighet (Henricsson, 2017). Fem av de utvalda artiklarna uppnådde 7/8 poäng på den andra delen i kvalitetsgranskningsprotokollet. Dock inkluderades dessa artiklar då de inte ansågs sänka resultatets kvalitet. Totalt har tolv artiklar ingått i resultatet. Fynd från artiklarna besvarade litteraturstudiens syfte. Under analysprocessen har reflektion genomförts i syfte att inte låta förförståelsen påverka analysen och dess resultat, vilket styrker litteraturstudiens pålitlighet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Dock uppstod vissa svårigheter att urskilja vissa grupper och föra samman dem till subkategorier vilket ledde till subjektiva tolkningar hos författarna. För att förförståelsen inte skulle kunnat påverka resultatet hade utomstående personer kunnat inkluderas för att försäkra att den preliminära tolkningen var grundad i data (Mårtensson & Fridlund, 2017). Kurskamrater och handledare har vid flertal tillfällen granskat och gett återkoppling på litteraturstudien, vilket anses stärka arbetets vetenskapliga kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Det etiska förhållningssättet som tidigare har beskrivits har efterföljts under analysprocessen. Ett beaktande har gjorts då endast studier som blivit godkända av etisk kommitté eller som vidtagit etiskt överväganden har inkluderats till resultatet. En artikel fick exkluderas då ett etiskt förhållningssätt inte kunde identifieras av författarna.

Att i bakgrunden beskriva akutmottagningens kontext motiveras då skribenterna ansåg att denna enhet beskriver akutsjukvårdens utformning på bästa sätt i relation till litteraturstudiens syfte.

Resultatdiskussion

I aktuellt examensarbete har syftet varit att beskriva hur våldet inom akutsjukvården påverkar sjuksköterskans omvårdnadsarbete. I resultatdiskussionen diskuteras utvalda fynd från litteraturstudiens resultat.

Att uppleva emotionella konsekvenser

I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskor som upplevde våldsamma händelser kunde drabbas av fysiska skador med negativa emotionella konsekvenser som följd vilket styrks av Bordigon & Monteiro (2016) som i sin studie beskriver att fysiska skador ofta kunde leda till ohälsosamma känslor. Att upprepade gånger utsättas för våldsamma händelser påverkade sjuksköterskornas engagemang i deras omvårdnadsarbete. När det fysiska och psykiska måendet äventyras påverkas engagemanget negativt (Hallberg, 2011). Resultatet beskriver även att motivationsbrist

18

kunde utvecklas hos sjuksköterskorna och därmed påverka deras arbetsförmåga vilket styrks av studier som även belyser att känslomässiga konsekvenser som stress och irritation kan ligga till grund för en minskad arbetsförmåga (Gillespie et al., 2013; Bordignon & Monteiro, 2016).

Det går att föreställa sig att den personcentrerade vården kan tänkas bli svår att upprätthålla när patienter blir våldsamma. Watkins et al (2020) beskrev att sjuksköterskor upplevde omvårdnad av bland annat högljudda och kränkande personer som komplex och utmanande och var dessutom svåra att få kontakt med. Det upplevs svårt att skapa en god vårdrelation som är en förutsättning för korrekt inhämtning av information kring aktuell hälsostatus och utföring av omvårdnad. Vad som upplevdes underlätta situationen var när anhöriga kunde bidra till en förbättrad vårdrelation mellan patient och sjuksköterska (Watkins et al., 2020).

Resultatet av litteraturstudien visar även att sjuksköterskor som råkat ut för våldsamma situationer upplevde en rädsla och oro över att det skulle upprepas och valde därför att säga upp sig. Resultatet går att likställa med en studie som Bordignon & Monteiro (2016) gjort där de beskriver att den osäkerhetskänsla och oro över att våldsincidenter ska upprepas är den vanligaste orsaken till att sjuksköterskor byter arbetsplats eller lämnar sin yrkesroll helt. En reflektion kring hur våldsamma incidenter kan påverka sjuksköterskans hälsa och förmåga att arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt är att det kan ha betydelse för att hitta strategier för att kunna bemästra destruktiva känslor som uppstår till följd av våld. Relevanta copingstrategier gynnar sjuksköterskans psykiska hälsa och kan ge känsla av kontroll i stressiga situationer (Isa et al., 2019) vilket kan påverka sjuksköterskors självförtroende positivt och förebygga eventuella uppsägningar.

Att uppleva konsekvenser i det patientnära arbetet

I litteraturstudien beskrivs att omprioriteringar och tillvägagångssätt uppstod som en konsekvens av våldsamma patienter och deras närståendes beteenden. Detta styrks av studie gjord av Angland et al. (2020) som beskriver att sjuksköterskor undvek att våldsamma situationer skulle eskalera genom att patienter tilläts ha ett ökat mandat över vilka åtgärder som skulle göras. I samma studie beskrivs även omprioriteringar där sjuksköterskorna var mer skyndsamma med att ge opioider till våldsamma patienter om detta begärdes av dem vilket inte skulle göras i vanliga fall (Angland et al., 2014). Resultatet överensstämmer med annan studie gjord av Davey et al. (2020) som beskriver att rädslan för våld påverkar sjuksköterskor och annan vårdpersonal i deras medicinska beslutsfattanden. Behandlingen av våldsamma patienter beskrivs utföras på det sätt som ansågs vara minst osannolikt för att våldsamma situationer uppstod eller eskalerade snarare än att göra det som var medicinskt indikerat (Davey et al.,2020). Som ett resultat upplevdes kvaliteten på vården försämras (Kingma, 2001). Litteraturstudien visade även att våldet medförde andra omedvetna omprioriteringar som sjuksköterskorna i vanliga fall inte hade gjort. Den tid och uppmärksamhet som de våldsamma patienterna och närstående tog gjorde att uppsikten över andra patienter minskades eller helt uteblev trots att deras medicinska tillstånd egentligen krävde det, vilket även beskrivs av Davey et al., (2020).

19

Sjuksköterskor och annan vårdpersonal kan falla offer för verbalt och fysiskt våld från både patienter och deras närstående. Trots denna risk ska sjuksköterskan involvera patienten och närstående i patientens holistiska vård i syfte att etablera ett partnerskap som bygger på båda parters erfarenheter och kunskaper (Lindström Kjellberg & Hök, 2014). Casey (2017) betonar i sin studie att inkludera familjen är en del i den personcentrerade vården som innebär ett partnerskap mellan sjukvården, patienten och hens närstående. Balansen mellan personcentrerad vård och en säker vårdmiljö kan vara svår att uppnå när patienter och besökare blir våldsamma. Att dessutom etablera en relation med patienter och familjer som uppträder med ett våldsamt beteende kan vara svårt (Casey, 2017) då deras behov och förväntningar kan bli svårtolkade (Edvardsson & Backman, 2020). För att eliminera risken för vårdskada och för att bevara patientens värdighet och delaktighet i vård och behandling är den personcentrerade omvårdnaden viktig. Sjuksköterskan behöver se personen bakom symtom, sjukdom och beteende ur personens perspektiv och sammanhang (Edvardsson & Backman, 2020).

I litteraturstudien framkom att aggressiva patienter orsakar upplevelser som rädsla och stress hos sjuksköterskorna, som också stödjs i studie av Angland et al. (2014). Upplevelse av rädsla kan försvåra den relation och det partnerskap som ska skapas mellan sjuksköterska och patient. Vården ska i samförstånd med patienten planeras och utgå från patientens berättelse (Udo, 2020). När våldet har en inverkan på det medicinska beslutsfattandet kan det tänkas att sjuksköterskornas förmåga att upprätthålla en personcentrerad vård reduceras, där patientens egentliga behov missas. Rädslan tar överhand och hanteringen av hur våldsincidenter kan förhindras eskalera får ett större fokus. Sjuksköterskors upplevelser kan tänkas ha en klinisk relevans eftersom upplevelserna riskerar orsaka negativ påverkan på sjuksköterskans ansvarsområden och med riskerad patientsäkerhet som tänkbar följd. Om sjuksköterskans rädsla tar överhand och inte vågar närma sig patienten kan risken vara stor att den personcentrerade omvårdnaden blir ofullständig och kan skapa en sämre förutsättning för att upprätthålla ett professionellt bemötande och kan därmed utlösa potentiellt aggressivt beteende hos patienten.

Att uppleva bristande teamsamverkan

Litteraturstudiens resultat visar att när våld var ett återkommande problem upplevdes det skapa konsekvenser i form av bristande samspel och oroliga arbetsrelationer inom det interprofessionella teamet. Sjuksköterskornas förmåga till interaktioner gentemot sina kollegor minskades då våldet gjorde dem nedstämda och isolerade från sin omgivning. Som ett resultat blev kommunikationen inom det interprofessionella teamet lidande.

För att uppnå bästa resultat för patienter behöver alla professioner inom det interprofessionella teamet integrera och lära sig både av och om varandra (WHO, 2010). De som ingår i teamet måste kunna respektera och lita på varandra, kunna ge och ta feedback, ha en god kommunikationsförmåga och ett gemensamt mål (Weller et al., 2014). Hierarkier, professionella och psykologiska hinder kan öka risken för fel i kommunikationen och därmed leda till en ökad risk för patientskada (Weller et al., 2014). När dessa hinder uppstår bidrar det till att professionerna i teamet sällan diskuterar och redogör för sina respektive roller och kompetenser (Dahlke et al, 2019).

20

Särskilda områden där delning av information som har visat sig vara otillräcklig är bland annat på akutavdelningar och mellan olika professioner såsom sjuksköterska och läkare där en upplevelse av maktobalans finns (Ambrose- Miller & Ashcroft, 2016; Weller et al., 2014). Resultatet som visas i litteraturstudien som berör sjuksköterskors upplevelse av bristande kommunikativ förmåga i det interprofessionella teamet stödjs av Angland et al. (2014) som beskriver att våldets påfrestningar och den miljö som uppstår bidrog till en stress hos vårdpersonalen. Aggressiva patienter beskrevs vara tidskrävande och där tid för effektiv kommunikation inom teamet togs ifrån dem. Resultatet stärks ytterligare av studier gjorda av Baxter & Brumfitt (2008) och Reeves et al (2009) som belyser att kommunikationen mellan professionerna bli enkelriktad och enbart fokuserad på de medicinska problemen när tidsbegränsningar förekom. Kommunikationen blir bristfällig då information om patienten hos vissa anses vara irrelevant eller där viktig information om patienten helt kunde utebli.

Kommunikationsbrister leder ofta till negativa konsekvenser som ineffektivitet, fördröjning och negativa patientresultat, vilket äventyra patientsäkerheten (Weller et al., 2014; Ambrose- Miller & Ashcroft, 2016). Genom att identifiera glapp i kommunikationen inom teamet kan teamutveckling främjas vilket skulle förbättra den personcentrerade vården (Dahlke et al., 2019). Brophy et al. (2017) beskriver att bristande kommunikativ förmåga inom teamet även har vistats bero på våldets inverkan på varandras förståelse och stöttning. Detta kan tänkas vara grunden till att viktig information i rapportering mellan professionerna missas. Att som team skapa en gemensam bild över patientens situation är ett stort riskmoment (Socialstyrelsen, 2020). En tydlig och effektiv kommunikation inom teamet är en viktig del av att tillhandahålla en patientcentrerad vård (Dahlke et al., 2019).

Trots våldsincidenter genomförs sällan debriefingssamtal (Hallberg, 2011). Brister i psykologiskt stöd efter våldsincidenter kan bidra till utveckling av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (Gates, Gillespie, & Succop, 2011). Stödet upplevs ofta som bristfälligt (Hallberg, 2011) därför kan det vara av vikt att verksamheterna tar händelserna på allvar och ger det stöd de drabbade behöver. Enligt Westrell (2020) är socialt stöd en av de viktigaste åtgärderna efter en krishändelse. Arbetskollegor och chefer spelar en stor roll i det stödet för att den drabbade ska kunna återhämta sig efter en allvarlig händelse (Westrell, 2020). Det kan tänkas att samtal med inblandade personer, i ett tillåtande forum, kan främja och verka positivt för gemenskapen mellan kollegor och professioner. Genom att dela upplevelserna och få stöd av varandra kan kommunikationen utvecklas positivt.

Slutsatser

Syftet var att beskriva hur våld inom akutsjukvården påverkade sjuksköterskans omvårdnadsarbete. I studien framkom det att sjuksköterskans hälsa påverkades negativt av det våld som uppstod inom akutsjukvården. Konsekvenserna var både fysiska och emotionella, vilket i sin tur påverkade möjligheten att bedriva personcentrerad vård vilket ledde till motivationsbrist samt känslomässiga konsekvenser som stress och irritation. Dessutom upplevde sjuksköterskorna att de var tvungna att göra oberättigade prioriteringar bara för att undvika eskalering av våldsamma situationer, vilket försämrade kvaliteten på vården för patienterna som hade större vårdbehov. Sjuksköterskans arbete i en våldsam miljö var en ständig balansgång mellan säker miljö och personcentrerad vård. En annan betydande

21

konsekvens av genomgångna våldsincidenter var även bristande interprofessionellt samarbete. Omhändertagande av våldsbenägna patienter var både tidskrävande och skapade oroliga relationer inom teamet. Detta motverkade en adekvat kommunikation inom teamet, vilket i sin tur påverkade möjligheten att förmedla personcentrerad vård. Slutsatsen är att den personcentrerade vården inom akutsjukvården var högt

beroende av sjuksköterskans mående och effektivt teamarbete.

Kliniska implikationer

Litteraturstudien ligger till grund för förståelsen av hur sjuksköterskans omvårdnadsarbete påverkas av genomgångna våldssituationer inom akutsjukvården. Ett tydligt samband fastställdes mellan sjuksköterskans förmåga att upprätthålla ett personcentrerat förhållningssätt och hantering av våldsamma händelser men även egna känslor.

Fortsatt forskning om lämpliga strategier och åtgärder på arbetsplatsen behövs för att både stärka sjuksköterskans förmåga till psykologisk återhämtning och hantering av våld inom akutsjukvården. Även diskussion kring organisatoriska frågor för att skapa trygghet och främja sjuksköterskans förmåga för att utföra högkvalitativ personcentrerad vård behövs.

22

Referenser

*Resultatartiklar

Ambrose- Miller, W., & Ashcroft, R. (2016). Challenges Faced by Social Workers as Members of Interprofessional Collaborative Health Care Teams. Health &

Social Work, 41(2), 101–109. https://doi.org/10.1093/hsw/hlw006

Andersson, H. (2014). Medikaliserat och resultatstyrt vårdarbete på

akutmottagning-en studie med utgångspunkt i medarbetares och chefers perspektiv [Licentiatuppsats]. Göteborgs universitet.

Angland, S., Dowling, M., & Casey, D. (2014). Nurses ´perceptions of the factors which cause violence and aggression in the emergency department: A qualitative study. International Emergency Nursing, 22(3), 134–139. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2013.09.005

Arbetsmiljöverket. (2018) Huvudsakliga risker inom hälso- och sjukvården.

https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/halso--och-sjukvard/huvudsakliga-risker-inom-halso--och-sjukvarden/

Arbetsmiljöverket. (2020). Hot och våld. https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/psykisk-ohalsa-stress-hot-och-våld/hot-och-vald

Arnetz, J.E., Hamblin, L., Essenmacher, L., Upfal, M.J., Ager, J., & Luborsky, M. (2015). Understanding patient-to-workes violence in a qualitative analysis of documented incident reports. Journal of Advanced Nursing, 71 (2), 338–348. Doi:10.1111/jan.12494

Askola, R., Nikkonen, M., Putkonen, H., Kylmä, J., & Louheranta, O. (2017). The Therapeutic Approach to a Patient´s Criminal Offence in a Forensic Mental Health Nurse-Patient Relationship- The Nurses ‘Perspectives. Perspectives in

Psychiatric Care, 53(3), 164–174. https://doi.org/10.1111/ppc.12148

*Avander, K. (2016). Trauma Nurses ‘Experience of Workplace Violence and Threats: Short- and Long-Term Consequences in a Swedish Setting. Journal of Trauma

Nursing, 23(2), 51–57. https://doi.org/10.1097/JTN.0000000000000186

Baxter, S.K., & Brummfitt, S.M. (2008). Professional differences in interprofessional working. Journal of Interprofessional Care, 22(3), 239–251.

https://doi.org/10.1080/13561820802054655

Bordignon, M., & Monteiro, M.I. (2016). Violence in the workplace in Nursing: consequences overview. Revista Brasileira de Enfermagem, 69(5), 996–999. http://doi.org/10.1590/0034-7167-2015-0133

Brophy, J.T., Keith, M.M., & Hurley, M. (2018). Assaulted and Unheard: Violence Against Healthcare Staff. New Solutions: A Journal of Environmental &

Occupational Health Policy, 27(4), 581–606.

23

Cabilan, C., & Johnston, A. (2019). Review article: Identifying occupational violence patient risk factors and risk assessment tools in the emergency department: A scoping review. Emergency Medicins Australia, 730–740.

https://doi.org/10.1111/1742-6723.13362

Casey, D. (2017). When Visitors Become Violent: What Is The Ethical Response?

MEDSURG Nursing, 26(2), 145–148

*Chapman, R., Perry, L., Styles, I., & Combs, S. (2009). Consequences of workplace violence directed at nurses. British journal of nursing (Mark Allen

Publishing), 18(20), 1256–1261.

https://doi.org/10.12968/bjon.2008.17.20.45121

Chen, X., Lv, M., Wang, X., Liu, J., Zheng, N., & Liu, C. (2018). Incidence and risk factors of workplace violence against nurses in a Chinese top-level teaching hospital: A cross-sectional study. Applied Nursing Research, 40 122–128. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2018.01.003

Dafny, H. (2020). I do not even tell my partner: Nurses´ perceptions of verbal and physical violence against nurses working in a regional hospital. Journal of

Clinical Nursing, 29(17/18), 3336–3348

https://doi.org/10.1111/jocn.15362

Dahlke, S., Hunter, K., Reshef Kalogirou, M., Negrin, K., Fox, M., & Wagg, A. (2020). Perspectives about Interprofessional Collaboration and Patient-Centred Care.

Canadian journal on ageing/ La Revue Canadienne Du Vieillissement, 39(3),

443–455. Doi:10.1017/S0714980819000539

Davey, K., Ravishankar, V., Mehta, N., Ahluwalia, T., Blanchard, J., Smith, J., & Douglass, K. (2020). A qualitative study of workplace violence among healthcare providers in emergency departments in India. International

Journal of Emergency Medicine, 13(1). 1–9.

https://doi.org/10.1186/s12245-020-00290-0

Edvardsson, D., & Backman, A. (Red.). (2020). Personcentrerad omvårdnad i teori

och praktik. (2.uppl.) Studentlitteratur.

European Federation of Nurses Associations (2015). EFN Guideline for the implentation of Article 31 of the Mutal Recognition of Professional Qualifications Directive 2005/36/EC, amended by Directive 2013/55/EU http://www.efnweb.be/wp-content/uploads/EFN-Competency-Framework-19-05-2015.pdf

Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin-Ivanoff, S., Johansson, I-L., Kjellgren, K., Lidén, E., Öhlén, J., Olsson, L-E., Rosén, H., Rydmark, M., & Sunnerhagen, S., K. (2011). Person-Centered Care – Ready for Prime Time. European Journal of Cardiovascular