Specialistsjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av smärtlindring av
barn i ett prehospitalt kontext.
- En integrativ litteraturstudie
The specialist nurse's experiences of pain relief of children in a prehospital
context.
SAMMANFATTNING
Bakgrund Specialistsjuksköterskan har en svår och viktig roll i att smärtlindra barn och ge dem en evidensbaserad omvårdnad. Barns smärta har underskattats och underbehandlas genom åren då man trott att små barn inte känner smärta, men forskning visar att barn känner smärta, även prematura barn känner smärta. Den prehospitala vården ligger först i vårdkedjan och har andra förutsättningar för vård än inne på sjukhus, vilket ställer krav på vårdteamet att de har medicinska och vårdvetenskapliga kunskaper.
Syftet var att belysa specialistsjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av smärtlindring av barn i ett prehospitalt kontext.
Metoden som valdes att användas var en integrativ litteraturgenomgång. Sexton
vetenskapliga artiklar kvalitetsgranskades och analyserades. Datainsamlingen gjordes via sökningar i Public Medline (PubMed), The Culmative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).
Resultatet i studien fann flera omständigheter som påverkar specialistsjuksköterskor vid smärtlindring av barn prehospitalt. De redovisas i fyra huvudkategorier med underkategorier. Huvudkategorierna är; Förkunskap, Känslomässiga reaktioner, Omhändertagande och Sällan händelser. Till förkunskap kopplades underkategorierna; Förberedelse, Behandlingsriktlinjer och Kunskap/Utbildning. Till känslomässiga reaktioner kopplades Stress. Den tredje
huvudkategorin omhändertagande kopplades till Kommunikation, och den fjärde huvudkategorin sällan händelse kopplades Erfarenhet som under kategori.
Slutsatsen Barn med smärta är en sällanhändelse för den prehospitala sjukvården som påverkar specialistsjuksköterskan som inte får samma erfarenhet av att vårda denna
patientgrupp som med den vuxna människan. Det är av vikt att personalen får utbildningar, övningar kontinuerligt för att upprätthålla och utveckla sina kunskaper för att behandla barns smärta
ABSTRACT
Background The specialist nurse has a difficult and important role in relieving children of pain and giving them evidence-based nursing. In order to give children the care they are entitled to and fill knowledge gaps, a compilation of current research is made with this work with the aim of facilitating the specialist nurse's work in pain relief of children. In this way, the specialist nurse is given the knowledge required and children the care they are entitled to. Aim The purpose was to shed light on the specialist nurse's experiences and experiences of pain relief of children in a prehospital context.
Methods The method chosen to be used was a descriptive literature review. 16 scientific articles were quality reviewed and analyzed. The data collection was done via searches in Public Medline (PubMed), The Culmative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL).
Results The results of the study found several circumstances that affect specialist nurses in pain relief of children prehospital. They are reported in four main categories with
subcategories. The main categories are; Prior knowledge, Emotional reactions, Taking care and Rare events. The subcategories were linked to prior knowledge; Preparation, Treatment guidelines and Knowledge / Education. Stress was linked to emotional reactions. The third main category of care was linked to Communication, and the fourth main category of rare event was linked to Experience as under category.
Conclusion Children with pain are a rare occurrence for prehospital care that affects the specialist nurse who does not get the same experience of caring for this patient group as with the adult. It is important that staff receive training, exercises continuously to maintain, and develop their skills to treat children's pain
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Definition av smärta ... 1
Definition av barn ... 1
Barn och smärta ... 3
Smärtskattningsskalor ... 4 Prehospital akutsjukvård ... 5 Teoretisk referensram ... 6 Problemformulering ... 7 SYFTE ... 8 METOD ... 8
Ansats och Design ... 8
Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Kvalitetsgranskning ... 12 Dataanalys ... 12 Forskningsetiska överväganden ... 12 RESULTAT ... 14 Stress ... 16 Vårdmöte ... 16 Sällanhändelser ... 18 DISKUSSION ... 19 Resultatdiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 21 Slutsats ... 23 Klinisk tillämpbarhet ... 23 REFERENSER ... 24 Bilaga A - Modifierat bedömningsunderlag för att klassificera och kvalitetsbedöma varje enskild vetenskaplig artikel
INLEDNING
Smärta är en av det vanligaste orsakerna till att ambulans larmas till ett barn (Wireklint-Sundström et al., 2016; Villacres & Chumpitazi, 2018). Specialistsjuksköterskan ska kunna bedöma och behandla och även förebygga smärta hos patient. När patienten är ett barn ställs det höga krav på specialistsjuksköterskan som ska kunna göra korrekta bedömningar och ge god vård till barnet. Då krävs det att rätt kunskap och rätt stöd finns för specialistsjuksköterskan, det gäller oavsett vart vården ska ges. Men när det sker i den prehospitala kontexten så ställer det många gånger än högre krav på
specialistsjuksköterskan som kan vara helt ensam i den medicinska omvårdnaden med patienten. Beslut ska tas, behandling ska ges och utvärderas av specialistsjuksköterskan själv. Trots att smärta är den vanligaste orsaken till att ambulans larmas till barn så är det inte ett vanligt larm för ambulansen, det är en liten del av det totala uppdraget för ambulanssjukvården. Detta betyder att specialistsjuksköterskan i det prehospitala
kontexten inte får samma erfarenhet av att vårda barn som vuxna patienter. I författarnas kommande profession är bedöma, förebygga och behandla smärta en stor och viktig del av arbetet, därför ska denna uppsats ge mer kunskap kring smärtlindring av barn och visa på vilka omständigheter som påverkar specialistsjuksköterskans upplevelser av den prehospitala smärtbehandlingen för barn.
BAKGRUND
En av de fyra huvudsakliga uppgifterna för en sjuksköterska är att lindra lidande enligt International Council of Nurses, och de andra tre är att förebygga sjukdom, främja hälsa samt återställa hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Förutom de humana med att behandla smärtan hos ett barn så kan det även påverka läkningen och tillfrisknandet om det inte behandlas full gott (Ester et al., 2017). Att smärtlindra kan alltså förutom att lindra lidande även hjälpa till att återställa hälsa och främja hälsa. Med den kunskapen så inser man snabbt att smärtlindring är en otroligt viktig del i sjuksköterskans arbete. Definition av smärta
Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain som ”en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse associerad med faktisk eller
potentiell vävnadsskada” (IASP, 2020). Smärta är alltid en personlig upplevelse och kan påverkas av sociala, biologiska och psykologiska faktorer. Då smärta inte alltid kan graderas utifrån eftersom den är subjektiv är det viktigt att respektera patientens upplevelse av smärtan (IASP, 2020).
Barns utvecklingsfaser
Från barnets födelse till dess det kan betraktas som vuxet utvecklas barnet (Rydelius, 2001). Barnet genomgår stora förändringar vad det gäller deras behov, möjligheter och förmågor (Enskär & Golsäter, 2009). Ett barns utveckling kan delas in i fem olika faser där varje fas specifika behov relaterats till utvecklingsfasen. Barnet utveckling påverkas av hur barnets behov tillgodoses, det påverkar även hur nästa utvecklingsfas kommer hanteras av barnet. Barn som får sina behov uppfyllda med hjälp av föräldrarna eller annan vårdnadshavare kan utveckla en positiv grundattityd. Medans de barn som inte erfar samma möjlighet kan utveckla en negativ grundattityd (Enskär & Golsäter, 2009). 0–18 månader - trygghet och tillit
Barnets tillit till sig själv och andra grundläggs under barnets första år, det förutsätter god kontakt med känslomässig kontakt och stimulans samt att barnet får sina
grundläggande behov tillgodosedda. Kontunitet i rutiner och vanor påverkar tilliten positivt. Barn med positiv grundattityd känner här trygghet och tillit. Däremot de med negativ grundattityd känner otrygghet och misstro (Enskär & Golsäter, 2009).
1,5–3 år – självständighet I denna fas har barnet börjat att upptäcka den närmaste omgivningen. Barnet börjar även att utveckla sitt egenvärde genom att visa att de vill och kan göra olika uppgifter själv. Språkutvecklingen är i fullgång hos barnet. Barn med positiv grundattityd börjar bli självständig i denna fas, medans barn med negativ grundattityd kan känna skam och tvivel (Enskär & Golsäter, 2009).
3–6 år - initiativ
I denna fas börjar barnet att utforska en större del av sin omgivning, har ökad förmåga att komma ihåg saker och känna igen vilket gör att barnet kan utforska mer. Språket blir bättre vilket leder till ett ökat sammanhang. Nu börjar även barnet att söka sig till jämnåriga kamrater och lek tillsammans med andra ökar. Det är just genom lek som barnet utvecklar sin initiativförmåga och tillit till sin egen förmåga. Samspel med föräldrar och familjen är fortfarande viktigast. Barn med positiv grundattityd kan känna initiativ och stolthet. Barn med negativ grundattityd kan känna skuld och bli passiva (Enskär & Golsäter, 2009).
6–12 år - lust att lära
Inlärning, arbetsglädje och produktivitet är i fokus hos barnet. Barnet ska uppmuntras till att utvecklas och testa sina förmågor men även sina begränsningar. I denna fas lär sig barnet samspel med andra. Nu börjar barnet utveckla förståelse om hälsa och sjukdom och de förstår att döden är definitiv. Detta kan skapa rädsla vid sjukdom eller narkos. Barn med positiv grundattityd kan känna arbetsglädje och vilja att lära. Barn med negativ grundattityd kan känna mindervärde och passivitet (Enskär & Golsäter, 2009).
12–18 år - identitet
Under barnets sista utvecklingsfas försöker de hitta sin identitet. Under denna period har tonåringen fortfarande behov av sina föräldrar även om deras relation till vänner och andra vuxna ökar under denna period. Frigörelse från föräldrarna påbörjas. Mycket händer med kroppen under denna period och även förmågan att resonera hypotetiskt, det gör att tonåringen kan ta ställning till händelse och se den ur flera olika perspektiv.
De kan dra paralleller och kan mer kritiskt se om fakta saknas i den information de får om en händelse. Det kan skapa rädsla, oro och ångest hos tonåringen. Barn med positiv grundattityd kan känna stabil identitet. Barn med negativ grundattityd kan känna identitets och rollförvirring (Enskär & Golsäter, 2009).
Barn och smärta
Barns smärta har underskattats och underbehandlas, en anledning till detta anses vara antagande att barns nervsystem inte har varit fullt utvecklat och därmed inte kunnat känna smärta (Pitetti. 2005; Karling et al., 2002). Tidigare gjordes smärtsamma ingrepp på barn utan smärtlindring, men senare forskning har visat att barn upplever smärta (Hamers, et al., 1998). Forskning idag visar även att prematura barn känner smärta, redan i vecka 37 har fostret smärtvägar till hjärnstammen och thalamus myeliniseras helt samt att smärtfibrerna är utvecklade (Ponder, 2002; Franck et al., 2000;
Pancekauskaitė & Jankauskaitė. 2018). Att kunna känna och reagera på smärta är en överlevnadsmekanism som är medfödd (Rydelius, 2001; Bledsoe & Myers 2003). Upplevelse av smärta och dess reaktioner är unik för varje enskilt barn. Faktorer som påverkar barnets upplevelse är tidigare erfarenheter av smärta och barnets emotionella utvecklingsnivå (Noel et al., 2015). Flertalet studier beskriver att barn med negativa erfarenheter av smärta kommer tolerera smärta sämre senare i livet (Bhalla et al., 2014; Pagé et al., 2013; Weisman te al., 1998; Noel et al., 2012). Smärta är ett hot för barnet, speciellt om barnet inte har förmåga att förstå varför smärtan uppstår eller tidsramen för den (Jylli, 2001; Carter, B. 1994). Enligt Lilley et al., 1997; Jorgensen, 1999; Rydelius, 2001 så fäktar spädbarn med armarna, grimaserar och gråter vid smärta, även
sömnproblem kan vara tecken på smärta. Små barn visar sin smärta genom att ändra sitt beteende till exempel kan det yttra sig i minskad aktivitet eller matvägran. Barnet agerar på detta sätt då de har en begränsad förmåga att utrycka sin smärta verbalt (Eckstein et al., 1998; Tveiten, 2000). När barnet når förskoleålder så lokaliseras fysisk och psykisk smärta oftast till buken. Det är viktigt att ta ett sådant tecken på allvar oavsett vad det beror på (Tveiten, 2000; Wennström & Bergh, 2008). När barn drabbas av smärta så tror barnet ofta att den gjort något fel, att det är barnets fel (Franck et al., 2000).
Barnkonventionen består av 54 olika delar, där står det att alla barn är av likavärde och har samma rättigheter, det innebär att de har rätt till lika vård och ska behandlas enligt hälso-och sjukvårdslagen (Unicef, 2020). Den vanligaste anledningen till att en
ambulans larmas till barn är på grund av smärta (Wireklint-Sundström et al., 2016). En amerikans studie visar att det är mellan tio och tretton procent av ambulansens uppdrag som berör barn (Shah et al., 2009) även i Stockholm är det ca tio procent av
ambulansens uppdrag som involverar barn (Jepsen et al., 2019). Akut smärta efter kirurgi eller trauma är vanligt inom hela sjukvården. Bland dessa patienter har det visat sig att underbehandling av smärtan både prehospitalt och intrahospitalt är vanligt, vilket
Smärtans anatomi och fysiologi
Smärtan genereras i perifera nervändslut så kallade nociceptorer i ett friskt och oskadat nervsystem, och smärtsignalerna förs vidare in i ryggmärgen via olika smärtfibrer (Blomberg, 2016). I ett skadat system, till exempel en vävnadsskada startar en akut inflammation där makrofager och leukocyter frisätter en kaskad av retande ämnen däribland vätejoner, prostangladiner, cytokiner. Dessa ämnen kallas algogener och sensitiserar nocireceptorerna. Dessa ämnen sänker aktiveringströskel och ökar
stimuleringssvaret. Vilket leder till att smärtupplevelsen vid en inflammation förstärks. I denna kemiska process omvandlas retningen till elektriska signaler, som fortleds till centrala synapser i ryggmärgens bakhorn via smärtafferenter med cellkroppar i
dorsalrotsgangliet, där omkoppling sker till andra ordningens neuron(Gordh & Sjölund, 2016). Denna transmission sker i huvudsak via två banor och dessa passerar talamus. Den ena av dessa banor leder signaler till hjärnbarken som avgör vilken intensitet och lokalisation smärtan har. Den andra banan avgrenar till hypotalamus, limbiska systemet och prefrontala Cortex. Förbindelsen med hypotalamus gör att kroppen kan aktivera autonoma reaktioner som hör till smärtstimuleringen. Det limbiska systemet svarar för smärtans emotionella-affektiva komponenter det vill säga ångest, rädsla, stress. Vid främre cortex tolkar upplevelsen av smärtan dess orsak och betydelse (Fredenberg et al., 2015). Barn har fler nociceptorer som har lägre aktiveringströskel och omkopplingen i dorsala hornet sker lättare. Dessutom känner nociceptorerna stimuli från ett större område och dessa överlappar varandra i större utsträckning än hos en vuxen. När receptor aktiveringen sker är svaret kraftfullare. Då barns spinala smärthämning inte är fullt utvecklat som hos en vuxen så kan inte smärtimpulserna hämmas lika väl som hos en vuxen (Larsson 2001).
Smärtskattningsskalor
Smärtskattningsskalor är en viktig del i smärtbedömning av barn (Zhou et al., 2008; Wøien & Bjørk, 2013). Vid akut samt postoperativ smärta behöver patientens smärta skattas ofta (Sng et al., 2017). Den skattningsskala som används bör vara anpassad utifrån patienten och situationen (Chou et al., 2016). Den skall vara enkel att förstå och använda (Unneby, 2019; Turk & Okifuji, 1999). Flertalet studier understryker att smärtskattningsskalor används i för liten utsträckning vid vård av barn, samt att
dokumentationen är bristfällig (Twycross et al., 2015; Walther-Larsen et al., 2017; Zisk-Rony et al., 2015; Lourens et al., 2019; Christie Et al., 2018; Khatib & Razvi 2018; Brudvik et al., 2017; Rajasagaram et al., 2009; Shavit et al., 2008).
Faces Pain Scale-revised (FPS-r)
En av de vanligaste förekommande ansiktsskalorna är Face pain scale-revised. Den bygger på 6 tecknade ansikten på en linje. Ansiktet längst ut på vänsterkanten har ett neutralt ansiktsuttryck och ju längre höger på skalan man kommer uttrycker ansiktet mer och mer smärta. Patienten pekar på det ansikte som motsvarar smärtupplevelsen (Hicks et al., 2001). Skalan fungerar på barn från 4 års ålder. Det är viktigt att förklara hur skalan fungerar för barnet, då små barn kan ha svårt att skilja på rädsla och olust från smärta, vilket ses som ansiktsskalors svaghet (Hicks et al., 2001).
Visuell Analog Skala (VAS)
VAS är den vanligaste och mest använda smärtskattningsskalan. Enligt Salo et al., 2003 är det ett tillförlitligt sätt att skatta smärta med. Skalan består utav en 10 cm lång linjal där den vänstra kanten symboliserar ingen smärta och ökar gradvis till höger ju mer smärta patienten erfar. Patienten får placera ett märke där de skattar sin smärta, barnet
ser inga siffror men på baksidan ser vårdpersonalen en skala mellan noll och tio och kan via det göra sin bedömning (Huguet et al. 2010). VAS skalan fungerar bäst för barn från 7 års ålder (Nilsson, 2016).
Coloured Analogue Scale (CAS)
CAS är en skala som använder rödfärg och en konform. Den är ståendes med smal botten som ökar i bredd och i färgen blir mer intensiv och det ska simulera
smärtökningen. På baksidan har skalan likt VAS skalan en numrering från noll till tio (Nilson, 2016).
Numerisk Skala (NRS)
NRS skalan är grafisk eller verbal skala, med spannet noll till tio. Skalan är i likhet med VAS skalan och går från noll, vilket är ingen smärta till att successivt öka och vid tio upplevs den värsta tänkbara smärtan (Williamson & Hoggart, 2005; Castarlenas et al., 2017). NRS används främst verbalt och då finns det en skala som heter Verbal numerisk skattningsskala men dessa två är lika, därför nämns denna gemensamt här (Nilsson. 2016).
Prehospital akutsjukvård
Socialstyrelsen definierar prehospital akutsjukvård som ”omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus” och
ambulanssjukvård definieras som ”hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans”. Ambulans definierar
socialstyrelsen som ”transportmedel avsett och utrustat för ambulanssjukvård och transport av sjuka och skadade” (SOSFS 2009:10). Den prehospitala vården ligger först i vårdkedjan och har andra förutsättningar för vård än inne på sjukhus. Vanligaste är ett team på två personer och en patient, det finns inga medicinska specialiteter utan bara en vårdsituation. Detta ställer krav på vårdteamet att de har medicinsk och
vårdvetenskapliga kunskaper. Dessa två perspektiv kompletterar varandra i den prehospitala vården och är nödvändiga för att kunna ge adekvat smärtbehandling och god omvårdnad (Nyström & Herlitz, 2016).
I den prehospitala akutsjukvården finns det ambulanser, akutläkarbilar,
ambulanshelikoptrar samt bedömningsbilar vilka bemannas av sjuksköterskor. Sedan 2005 ställer Socialstyrelsen krav på att minst en i ambulansbesättningen ska vara
legitimerad sjuksköterska om läkemedel ska administreras till patienten (SOSFS, 2000). I Stockholm är det krav på att det ska vara en specialistsjuksköterska i varje ambulans, dock finns det inget krav på vilken specialistutbildning. I helikoptern är det krav på att sjuksköterskan har anestesispecialistutbildning. I akutläkarbilarna arbetar antingen en
al., 2016). Dessutom finns det smärtlindrande medlet Fentanyl som skall administreras intranasalt. I Stockholm är det endast specialistsjuksköterskor med ambulans-, anestesi-, akut- och intensivvårds utbildning som får administrera Fentanyl, då det är ett extremt potent läkemedel (Vårdgivarguiden, 2020).
Teoretisk referensram
Ordet patient kommer från latin där Pati betyder lida eller tåla. Katie Eriksson definierar patienten som den lidande människan, och delar upp lidandet i tre huvudkategorier. Sjukdomslidande, Vårdlidande, Livslidande. (Eriksson, 1994). Då denna studie handlar om smärtlindring och upplevelserna kring att smärtlindra ett barn, så är denna teori hög intressant. Kroppslig smärta kan lindras med läkemedel, bemötande eller andra
omvårdnadshandlingar. Om man vänder på det kan specialistsjuksköterskan orsaka kroppslig smärta genom att inte behandla eller underbehandla smärtan. Dit kan vårdlidandet kopplas.
Sjukdomslidande
Sjukdom och behandling kan orsaka lidande för patienten det har varit känt i alla tider och då framför allt när vi tillför smärta för patienten. Kroppslig smärta är en vanlig orsak till lidande menar Eriksson (1994). Dock är smärta inte detsamma som sjukdom eller smärta detsamma som lidande. Sjukdomslidande delar Eriksson (1994) upp i två kategorier, kroppslig smärta samt själsligt och andligt lidande. Den själsliga och andliga påverkan som sjukdom kan ha är komplex. Patienten kan få en förändrad självbild, känslor som skam, skuld och förnedring är relativt vanliga, och kan orsakas av
omgivningen. Dessa känslor kan orsakas av vårdpersonal vid dåligt bemötande eller av olika handlingar som utförs. Den kroppsliga smärtan kan behandlas helt eller delvist och kan uppstå vid utebliven vård, därför kopplas den till vårdlidande (Eriksson 1994). Vårdlidande
Vårdlidande delar Eriksson (1994) upp i fyra underkategorier, Utebliven vård, Fördömelse och straff, Maktutövning samt Kränkning av värdighet.
Utebliven vård
Att patienten inte får vård kan vara medvetet eller omedvetet i form av slarv eller kunskapsbrister hos vårdaren. Det kan vara en patient som kallar på hjälp många gånger och till slut låter personalen patienten medvetet få vänta längre än nödvändigt. Om patienten får vänta eller vård uteblir kan det påverka lidandet i form av smärta eller själsligt lidande (Eriksson, 1994).
Fördömelse och straff
Detta är vanligt i vården att vårdaren anser sig ha facit för vad som är rätt eller fel för patienten. Vilket kan vara fallet i den medicinska bedömningen men det är alltid patienten som har rätten att själv välja. Det finns en idealbild av hur en patient ska vara men om patienten inte är så blir den många gånger bemött med fördömelse.
Vårdpersonalen bedömer patientens handlingar som rätt eller fel och straffet mot patienten kan bli utebliven eller sämre vård, sämre bemötande. Det är inte
sjukvårdspersonalens roll att bedöma om en patient är skyldig eller oskyldig. Det kan dels vara som gärningsman eller skyldig till sitt medicinska tillstånd (Eriksson, 1994). Maktutövning
Patientens fria vilja kan ibland vårdpersonalen frångå genom att använda sin
maktposition för att få sin egen vilja igenom. Kan vara direkt eller indirekt, att inte ta patienten på allvar ger en känsla av maktlöshet hos patienten, det är en indirekt
maktutövning. Att tvinga patienten att göra handlingar de egentligen inte orkar med är direkt maktutövning av vårdaren (Eriksson, 1994).
Kränkning av värdighet
Denna kategori är den allra vanligaste formen av vårdlidande och Eriksson (1994) menar att alla andra kategorier egentligen kan föras tillbaka till denna. Kränkning kan vara att inte ses som människa, brista i att bevara patientens autonomi, patienten upplever att vårdpersonalen inte tror på den (Eriksson 1994).
Livslidande
När det självklara och invanda livet plötsligt förändras och tas delvis eller helt ifrån en så står patienten inför ett lidande som innefattar hela dess livssituation. Det kan vara sjukdom men även andra händelser. Att hela ens existens ska försvinna på grund av en sjukdom kan ge livslidande. Eller en händelse som gör att hela eller delar av det sociala livet försvinner kan även det ge livslidande (Eriksson, 1994).
Problemformulering
Specialistsjuksköterskan har en central roll i att ge barn en god omvårdnad samt att behandla smärta på ett korrekt och evidensbaserat sätt. Barn som patientgrupp är en liten del i det dagliga arbetet, vilket gör att det tar lång tid att få erfarenhet med att vårda barn och lära sig att bemöta, bedöma och behandla smärta. Med kunskap om att det finns brister vid smärtlindring av barn ville vi studera hur det ser ut i den prehospitala sjukvården. Avsikten med detta arbete är att lyfta fram den forskning som finns och se vilka omständigheter som påverkar specialistsjuksköterskan vid den akuta
smärtlindringen av barn. Det gör vi genom att sammanställa aktuell forskning, sprida kunskap och fylla kunskapsluckor för att underlätta i specialistsjuksköterskans arbete vid smärtlindring av barn, och på så sätt ge barn den vård de har rätt till.
SYFTE
Syftet var att belysa specialistsjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av smärtlindring av barn i ett prehospitalt kontext.
METOD
Ansats och Design
För att besvara studiens syfte användes en integrativ litteraturöversikt. En integrativ litteraturöversikt tar med både kvalitativ och kvantitativ forskning (Polit & Beck, 2017). Detta för att få en uppfattning av forskningsläget inom vårt ämnesområde men även om det eventuellt kan finnas kunskapsluckor och om mer forskning kan behövas (Polit & Beck, 2017). Vid en litteraturöversikt så ska ett tydligt syfte finnas samt att det ska tydligt framgå vilket område som valts att studeras (Friberg, 2016). Sökprocessen startades med osystematiska sökningar för att få idéer och inspiration. Sedan användes ett systematiskt arbetssätt för urval och datainsamlingen (Polit & Beck, 2017).
Urval
Innan en databassökning inleds ska inklusions- och exklutionskriterier beskrivas detta för att stärka trovärdigheten i studien (Polit & Beck, 2017). För att sökprocessen ska bli begränsad och fokuserad bör urvalskriterierna utgå från ett tydligt syfte
(Betany-Saltikov & Mcsherry, 2016). För att säkerställa att urvalskriterierna stämmer överens med syftet användes PEO (Population, Exposure, Outcom) som är en arbetsteorimodell.
Tabell 1. Studiens syfte utifrån PEO. (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Population Exposure Outcome
Specialistsjuksköterskan i den prehospitala vården
Barn med smärta Upplevelser och erfarenheter av prehospital smärtlindring till barn
Avgränsningar genomförs för att underlätta urvalet (Polit & Beck, 2017). Genom att sålla bort artiklar som inte är relevanta för det ämnesområde som ska undersökas (Friberg, 2017). De avgränsningar som gjordes var att artiklarna ska vara publicerade mellan första januari 2010 till 15 december 2020 för att få fram aktuell forskning (Friberg, 2017). Artikeln ska vara publicerad på engelska eller svenska då de är språk som författarna behärskar. De ska även vara vetenskapligt faktagranskade av
ämnesexperter, peer-reviewed. Det har inte gjorts några avgränsningar gällande geografisk plats, kön eller etnicitet.
För att få en hög kvalitet och systematiskt utformade inklusionskriterier och
exklusionskriterier i en litteraturöversikt är det viktigt att kriterierna är distinkta (Polit & Beck, 2017). Det möjliggör att litteraturöversikten går att reproducera.
Inklusionskriterier som använts vid val av artiklar är följande:
-
Enbart vetenskapliga originalartiklar.-
Både kvantitativa och kvalitativa studier inkluderades för att kunna ge en bredare förståelse, med statistiska resultat samt resultat som beskriver upplevelser inom ämnesområdet.-
Artiklar som inkluderar barn 0–18 år.-
Artiklar inom prehospital & akutsjukvård.-
Artiklar som berör sjuksköterskans upplevelser.-
Artiklar som innefattar smärtbehandling.Exklusionskriterier som använts för att utesluta vissa artiklar är följande:
-
Artiklar som saknade forskningsetiska överväganden har exkluderats.-
Artiklar som har haft barnets eller föräldrarnas upplevelser har exkluderats.Datainsamling
Först gjordes ostrukturerade sökningar för att få en bild av ämnesområdet. Sedan tog författarna hjälp utav en bibliotekarie från Sophiahemmet högskola i Stockholm som hjälpte till att strukturera sökningarna. Datainsamlingen gjordes via sökningar i Public Medline (PubMed), The Culmative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) som är vårdvetenskapliga och medicinska databaser. Möjliga sökord kom fram genom att använda PEO som har till uppgift att dela upp syftet i tänkbara sökord (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Dessa sökord översättes till subject headings eller Mesh-termer beroende på vilken databas som användes. De booleska termerna AND och OR användes i båda databaserna för att kombinera orden och avgränsa antalet träffar (Polit & Beck, 2017). För att begränsa sökningen kan booleska termen NOT användas (Forsberg & Wengström 2016). Urval av artiklarna gjordes i tre steg. Första urvalet gjordes genom att läsa titeln där de artiklar som ej ansågs svara på syftet sållades bort. Därefter lästes abstract och de artiklar som där ej svarade på syftet exkluderades. De artiklar som återstod lästes i fulltext och efter detta steg valdes 15 artiklar ut till studiens resultat. Innan den strukturerade sökningen gjordes det ett antal ostrukturerade sökningar, en av dessa lede till artikeln med Khin Hla., et al. (2014) som togs med i resultat. Databassökning presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Presentation av databassökning Databas
Datum Begränsning
Sökord Avgränsningar Antal
sökträffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar Pubmed 2020-12-10
(Children [MeSH Terms]) AND (Pain [MeSH Terms])
AND
(Nurse [MeSH Terms]) AND
(Caring [MeSH Terms]) AND
(Prehospital [MeSH Terms])
10 år, engelska 2 2 2 2
CHINAL 2020-12-10
(Children [MeSH Terms]) AND (Pain [MeSH Terms])
AND
(Nurse [MeSH Terms]) AND
(Caring [MeSH Terms]) AND
(Emergency [MeSH Terms])
Peer reviewed, 10 år, engelska
22 22 11 1
CHINAL 2020-12-10
(Children [MeSH Terms]) AND (Pain [MeSH Terms])
AND
(Nurse [MeSH Terms]) AND
(Experiences [MeSH Terms]) AND
(Emergency [MeSH Terms])
Peer reviewed, 10 år, engelska
22 15 4 1
CHINAL 2020-12-12
(Pain [MeSH Terms]) AND
(Nurse [MeSH Terms]) AND
(Caring [MeSH Terms]) AND
(Experiences [MeSH Terms])
Peer reviewed, 10 år, engelska
25 20 5 1
CHINAL 2020-12-15
(Children [MeSH Terms]) AND (Pain [MeSH Terms])
AND
(Nurse [MeSH Terms]) AND
(Assessment) AND
(Knowledge [MeSH Terms])
Peer reviewed, 10 år, engelska
58 20 8 1
CHINAL 2020-12-15
(Nursing [MeSH Terms]) AND (Pain management [MeSH Terms])
AND
(Knowledge [MeSH Terms]) AND
(Attitudes [MeSH Terms]) AND
(Children [MeSH Terms])
Peer reviewed, 10 år, engelska
49 20 5 1
CHINAL 2020-12-15
(Children [MeSH Terms]) AND (Prehospital emergency medical services [MeSH Terms]) AND
(Safety [MeSH Terms])
Peer reviewed, 10 år, engelska
Tabell 2. Forts. Databas
Datum Begränsning
Sökord Avgränsningar Antal
sökträffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar CHINAL 2020-12-15
(Children [MeSH Terms]) AND (Emergency medical services [MeSH Terms]) AND (Paramedic [MeSHTerms]) AND (Pediatrics [MeSHTerms]) Peer reviewed, 10 år, engelska 80 40 7 1 Pubmed
2020-12-15 (Children [MeSHTerms]) AND (Pediatrics [MeSHTerms]) AND (Pain management [MeSHTerms]) AND (Paramedics [MeSHTerms]) AND (Barriers) 10 år, engelska 6 4 3 1 CHINAL 2020-12-15 (Pediatrics [MeSHTerms]) AND (Pain management [MeSHTerms]) AND (Burns [MeSHTerms]) Peer reviewed, 10 år, engelska 53 10 4 1 CHINAL 2020-12-18
(Children [MeSHTerms]) AND (Pediatrics [MeSHTerms]) AND (Prehospital [MeSHTerms]) AND (Emergency [MeSHTerms]) AND (Nurses [MeSHTerms]) Peer reviewed, 10 år, engelska 11 9 5 1 CHINAL 2020-12-18
(Children [MeSHTerms]) AND (Nurse [MeSHTerms]) AND (Ambulance [MeSHTerms] Peer reviewed, 10 år, engelska 22 11 4 1 Pubmed 2020-12-18 (Pain [MeSHTerms]) AND (Pediatrics [MeSHTerms]) AND (Management [MeSHTerms]) AND 10 år, engelska 6 6 3 1
Kvalitetsgranskning
Genom att läsa igenom och granska artiklarna noggrant ett flertal gånger säkerställdes de att relevanta artiklar av god kvalité inkluderas i litteraturstudien. Detta gjordes för att irrelevanta artiklar inte skulle inkluderas, samt att få en ökad förståelse för artiklarnas innehåll (Friberg, 2016). Först läste författarna artiklarna enskilt och sedan tillsammans. Totalt kvalitetsgranskades 27 artiklar av båda författarna. Vid oenighet kring
granskningen av artiklarna diskuterades detta tills samråd uppnåddes. Detta gjordes för att öka kvalitén samt trovärdigheten i studien (Betany-Saltikov & Mcsherry, 2016). Granskningsmallen som användes var Sophiahemmets högskolas bedömningsunderlag för vetenskapliga klassificering samt kvalitet avseende studier med kvalitativ och kvantitativ metodsats, modifierad utifrån Caldwell et al, 2011. Klassificering utifrån Polit & Beck 2016/2017. Se Bilaga A. Efter kvalitetsgranskningen skattades 16 artiklar som medelhög och hög kvalitet och dessa inkluderades i studien.
Dataanalys
I dataanalysen har Fribergs (2016) analysmodell används då den lämpar sig för en integrativ litteraturstudie. Analysen är uppdelad i fem steg. I första steget läses
artiklarna ett flertal gånger för att få en känsla av sammanhang. Extra fokus gjordes på resultatdelen i form av att den delen översattes till svenska av författarna för att få en djupare förståelse, det är även något Polit & Beck (2017) rekommenderar att göra. Översättningen gjordes av författarna tillsammans och de gånger tveksamhet rådde angående översättningen, kontaktades en gemensam vän och kollega som fick hjälpa till med översättningen. Kollegan är från England och har engelska som modersmål. I steg två plockades nyckelfynd ut ur resultatet i varje artikel som skrevs ned av författarna enskilt först, för att sedan jämföra och diskutera för att sedan sammanfoga till
gemensamma nyckelfynd.
I steg tre skall en översikt genomföras över varje artikels resultat (Friberg, 2016). I det fjärde steget ställs artiklarnas resultat mot varandra för att synliggöra likheter och skillnader. I detta steg jämfördes de nyckelfynden som de funnit för att tillsammans bilda nya nyckelfynd som fördes samman och bildade olika kategorier/teman. Steg fem började när analysen var klar och resultatet började beskrivas, då blev kategorierna tydligare formulerade i studiens resultat. Vid meningsskiljaktigheter diskuterades dessa så samstämmighet rådde för att på så sätt stärka studiens trovärdighet (Polit &
Beck2017).
Forskningsetiska överväganden
Helsingforsdeklarationen är ett internationellt styrdokument som riktar in sig på medicinsk forskning där människor är delaktiga (Kristensson, 2014). Individens rättigheter och välbefinnande sätts framför forskningen betonar deklarationen (World Medical Association, 2018). Till den här studien valdes artiklar som fått tillstånd från en etisk kommitté eller där noga etiska överväganden har gjorts. Artiklarna har bevarat anonymiteten hos sina deltagare vilket gjort att vi inte kunnat identifiera några deltagare, därför anses inte denna studie utgöra någon risk för någon deltagare. Då artiklarna som är med i studien innefattar barn på ett eller annat sätt, är det för
författarna än viktigare med det etiska förhållningssättet då barn är en sårbar grupp. Då artiklarna inte undersöker barn utan fokus ligger på sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter anser författarna att barnen inte riskerats att drabbats på något sätt. I denna studie har författarna inte medvetet eller avsiktligt plagierat, förvrängt, fabricerat eller
manipulerat någon data (Polit & Beck, 2016). Denna studie har genomgått Urkund som är ett datorprogram som jämför olika texter och identifierar plagiat. Vilket ses som en kvalitetssäkring av studien. Då båda författarna är verksamma inom området har det från början varit noga med att vara medvetna om sin egen förförståelse i ämnet och arbetat för att vara neutrala i sin forskning. Till sin hjälp har författarna haft en handledare som ej haft erfarenhet inom de prehospitala området.
RESULTAT
Resultatet visar att omständigheterna som påverkade specialistsjuksköterskans hantering av prehospital smärtlindring till barn var genomgående känslomässiga reaktioner, förkunskap och omständigheter kring vårdmötet av både barnet och dess föräldrar, samt att barnlarm är en sällanhändelse.
Tabell 2. Presentation av huvudkategori och underkategorier
Huvudkategori Underkategorier
Förkunskap Behandlingsriktlinjer
Förberedelser Kunskap/utbildning Känslomässiga reaktioner Stress
Vårdmöte Kommunikation
Sällanhändelser Erfarenhet
Förkunskap
Behandlingsriktlinjer
Gunnval et al., (2017) beskriver att det som krävs för att möta barns specifika behov och säkerhet är anpassade i prehospitala riktlinjer som består av både medicinska riktlinjer och vårdriktlinjer. I studien upplevdes det att riktlinjerna hade bristande förståelse om skillnaderna mellan bedömning och hantering av smärta hos barn jämfört med vuxna. Vidare beskriver författarna att vårdgivare måste utveckla de medicinska riktlinjerna baserat på bästa evidensbaserade kunskap så att de tillgodoser barns grundläggande vårdbehov i framtiden (Gunnval et .,al 2017).
“As for education and guidelines, of course we’re not allowed to give sufficiently high doses, even according to paediatric experts. The first thing they do at the receiving unit where we drop the child off is to supplement our pain treatment and that doesn’t feel at all satisfactory.” (Gunnval et al., 2017).
I en amerikansk studie av Hoyle Jr. et al., (2017) framkommer det att betydande
framsteg måste göras för att förbättra säkerheten vid dosering av läkemedel till barn i en prehospital miljö. Deltagarna i studien efterfrågar specifika säkerhetsåtgärder som till exempel läkemedelskort för barn och en app i telefonen där läkemedelsberäkningar lätt kan göras vilket sågs som användbara lösningar (Hoyle Jr. et al., 2017). Flera studier påvisar att smärtlindringen har underlättats och man ser även en ökning i smärtlindring till barn där intranasal administrering är tillgänglig i riktlinjerna (Baartmans et al., 2016; Pilbery et al., 2019; Rising Holmström et al., 2018; Williams et al.; 2012;).
Förberedelser
Svenska specialistsjuksköterskor uppgav att det kunde ta hand om barn med smärta bättre om de hade förberett sig i förväg. Förberedelser kunde vara att kollegorna diskuterade igenom hur de skulle gå tillväga på platsen, vem som skulle vårda barnet och vem skulle bemöta föräldrarna. Ofta så läste personalen igenom
behandlingsriktlinjerna för den typ av uppdrag de åkte på samt kontrollerade
läkemedelsdoser (Rising Holmström et al.2018). Även i en studie från USA beskriver liknande resultat där ambulanspersonalen förbereder sig på vägen fram till barnet. Detta genom att läsa riktlinjer, se efter och räkna på läkemedelsdoser samt att diskutera möjliga situationer de skulle kunna mötas utav (Jeruzal et al. 2019).
Kunskap/Utbildning
I en studie från Gunnvall et al., (2017) intervjuades specialistsjuksköterskor i ambulansen om erfarenheter vid vård av barn med smärta prehospitalt. Deltagarna i studien uppgav rädsla för att göra fel och brist på kunskaper för att kunna vårda barn med smärta. Specialistsjuksköterskorna uppgav att det var svårt att bedöma smärta hos barn för att det är svårt att skilja på vad som är smärta och ångest hos barnet. Barn som inte kunde uttrycka sig i tal gjorde det än svårare att bedöma smärtan, skriker barnet av smärta eller på grund av rädsla? Deltagarna i studien ansåg sig inte ha tillräckligt med utbildning för att kunna göra rätt bedömningar (Gunnvall et al., 2017).
Barns anatomi och fysiologi är annorlunda mot vuxna här efterfrågar
specialistsjuksköterskorna mer kunskap och utbildning (Cushman et al., 2012; Nordén et al., 2013). I en svensk studie från Rising Holmström et al., (2018) beskriver
specialistsjuksköterskorna att de saknar kunskap i hur smärtstillande läkemedel verkar på barn. Detta leder till att specialistsjuksköterskan använder läkemedel de känner sig trygga med även om det inte står i behandlingsriktlinjerna. Deltagarna välkomnar mer utbildning i läkemedel och dess doser till barn (Rising Holmström et al., 2018). Även i Williams et al.; (2012) studie intervjuas paramedics om faktorer som påverkar
smärtlindring av barn prehospitalt. Där framgår det att personalen kände sig obekväma med att administrera läkemedel till barn. Dessa känslor var kopplade till för lite kunskap och utbildning. Det fanns en osäkerhet kring läkemedelsbiverkningar och då framför allt andningsdepression och allergiska reaktioner. Resultatet blev att många barn inte fick behandling eller otillräcklig behandling (Williams et al.; 2012). Även Rising Holmström et al.(2018) artikel tar upp svårighet med att räkna ut rätt dos på läkemedlen då de är viktbaserade och att föräldrarna inte alltid visste vikten på sitt barn. Detta gjorde att sjuksköterskorna utvecklade en ”better to be safe than sorry” inställning, vilket ofta resulterade i för lite eller ingen smärtlindring prehospitalt utan barnet fick vänta tills det kommer in till sjukhuset för att få adekvat behandling. Detta kopplas till att de saknar kunskap och utbildning av dessa larm (Williams et al., 2014).
Bristen på kunskap och utbildning bekräftas i flera studier (Baartmans et al., 2016; Choueiry et al., 2020; Cottrell et al,.2014; Cushman et al., 2012; Hoyle Jr. et al., 2017; Jeruzal et al., 2019; Ljusegren et al., 2011; Elias et al., 2019; Pilbery et al., 2019; Habich & Letizia 2015).
Känslomässiga reaktioner
Känslomässiga reaktioner hos den prehospitala personalen vid smärtlindring av barn är vanligt förekommande, de framkommer i flera av studierna som tar upp känslor såsom stress, rädsla, obehag, ångest, sorg, osäkerhet (Bölenius et al., 2017; Cottrell et al,.2014; Cushman et al., 2012; Gunnvall et al., 2017; Jeruzal et al. 2019; Rising Holmström et al., 2018). Situationer där personalen kände igen sig utifrån sin egna familjesituation och kunde se sig själva i föräldrarollen kunde göra situationen extra känslomässig och påfrestande (Jeruzal et al. 2019).
”Because every provider is going to do everything they can, but when you make that emotional connection, that´s when it gets really difficult.” (Jeruzal et al. 2019).
Stress
Redan vid utlarmning upplever ambulanspersonalen stress om ett barn är involverat. (Bölenius et al., 2017; Jeruzal et al. 2019; Nordén et al., 2013; Rising Holmström et al., 2018). En möjlig orsak till den ökade stressen för ambulanspersonalen var att barn ansågs ha ett speciellt socialt värde. De sågs även som oskyldiga och förväntades vara friska och leva länge (Jeruzal et al. 2019). I den svenska studie av Nordén et al., (2013) intervjuades specialistsjuksköterskor i ambulansen, även denna studie visar på att vårda barn med smärta prehospitalt stressar specialistsjuksköterskorna. När barn är i behov av smärtlindring upplever sjuksköterskorna att stressen ökar och ett sätt att hantera den inre stressen var att strukturera upp arbetet. (Cottrell et al,.2014).
”I can say I have to prepare myself during a trip to a severely ill child… because first of all, I have a noticeably higher rate of stress… depeinding on the nature of the alarm, of course…
if it´s a prior one and a bad child involved, so to speak, then it is stressful” (Holmström et al., 2018).
Vårdmöte
Att vårda barn med smärta är en mångfacetterad utmaning som inte bara är kopplat till medicineringen. Det krävdes att specialistsjuksköterskorna skapade ett förtroende hos både barnet och föräldrarna (Rising Holmström et al. 2018). I en studie av Khin Hla., et al. (2014) så lät de barn och dess föräldrar, sjuksköterskor samt en oberoende observatör skatta smärtan hos barnet. Resultatet visade sig att sjuksköterskans skattning inte var tillförlitlig. Barnets egen skattning visade sig högre än den skattning sjuksköterskan gjort. Föräldrarnas skattning var mer likt barnets och därav en mer pålitlig källa än sjuksköterskans. Den oberoende observatören underskattade även den barnets smärta. Observatören var vårdpersonal men ej delaktig i vården av barnet (Khin Hla., et al. 2014).
Kommunikation
Specialistsjuksköterskor i ambulansen beskriver hur föräldrar och anhöriga har en viktig roll då de känner barnet och vet hur det normalt beter sig (Gunnval et al 2017; Rising Holmström et al.2018). Ambulanspersonal är många gånger beroende av föräldern för att få information om barnet (Jeruzal et al.2019). Att ha god kommunikation med föräldrarna kan hjälpa specialistsjuksköterskan med bedömning av smärtan hos barnet. Det ansågs vara viktigt att kommunicera med föräldrarna för att få dem lugna, då föräldrarnas reaktion av händelsen kan påverka och reflekteras i barnet.
En bra kommunikation med föräldrarna var en framgångsfaktor för att få en bra vårdrelation med barnet. Dock kan förmågan att hantera situationen skilja sig från förälder till förälder och i visa fall måste de separeras från barnet då deras rädsla gjorde barnet oroligt (Gunnval et al 2017; Rising Holmström et al.2018; Nordén et al. 2013). Vidare beskriver Jeruzal et al. (2019) att ambulanspersonalen kan ha svårt att behålla fokus på barnet om föräldern ifrågasätter kliniska beslut eller ställer frågor och kräver svar (Jeruzal et al.2019).
“On the best of days, we are two ambulances when there is a child involved ... then we are four people, which makes an opportunity to designate one person to take care of hysterical parents ... “(Rising Holmström et al.2018).
Specialistsjuksköterskor i ambulansen i Stockholm beskriver i studien av Gunnval et al. (2017) vikten av att se barnet, förstå det som en människa och hjälpa barnet på dess egna villkor. Sammaledes beskriver Rising Holmström et al. (2018) för att kunna göra en korrekt smärtbedömning av barnet kan specialistsjuksköterskan inte endast observera vitala tecken utan måste även skapa ett förtroende till barnet för att kunna nå fram. Ambulanspersonalen försökte skapa förtroende genom ett lugnt bemötande och ibland genom lek. Val av ordval och tonläge beaktades för att få barnet att känna sig tryggt. Vidare beskriver deltagarna att svårigheten med kommunikationen ökade med barn som inte börjat prata än. Vid dessa situationer ansågs det än viktigare med att få hjälp av en förälder eller anhörig i tolkning av barnets beteende (Gunnval et al. 2018). I den svenska studien av Rising Holmström et al. (2018) beskriver specialistsjuksköterskor vikten av att anpassa sig efter barnets behov och ålder i kommunikationen. Liknande fynd beskriver Nordén et al., (2018) där deltagarna ofta använde sig själva som pedagogiskt verktyg i form av sitt kroppsspråk, personlighet och beteende när de kommunicerade med barnet. De ansåg det viktigt att göra barnet delaktiga i sin vård för att de skulle få förståelse för vissa saker som att få en pvk eller en oxygenmask. Vidare beskriver Nordén et al (2013) för att lyckas med det var deltagarna tvungna att anpassa och justera informationsnivån efter barnets utvecklingsnivå och ålder. Även fast deltagarna gjorde detta så förstod inte alltid små barn syftet med deras behandling. Barnets ålder, fysiska och psykiska mognad ansågs betydande för hur mycket barnet
”Now we have to put in a needle that of course sounds really strange… To put an oxygen mask over their mouth might seem to be illogical, it should be easier for them to breathe but it may not be if they have that plastic thing over their mouth and nose. There’s so much stuff that they need to understand and that has to be explained. An adult can easily understand that this is good, it helps me.” (Nordén et al. 2013).
Sällanhändelser
I den prehospitala vården är larm till barn en sällanhändelse som ökar nervositet och osäkerhet hos personalen vilket flera studier kommer fram till (Bölenius et al., 2017; Cottrell et al., 2014; Cushman et al., 2012; Gunnvall et al., 2017; Hoyle Jr. et al., 2017; Jeruzal et al., 2019; Nordén et al., 2013; Rising Holmström et al., 2018; Williams et al., 2014).
”every time a call comes in for a (pediatric) call, no matter what it is, it kind of raises the hair on my neck, just because I don´t have the experience, nor the confidence in treating kids” (Cottrell et al. 2014).
Oerfarenhet kring larm om skadade eller sjuka barn kopplas till att det är en
sällanhändelse prehospitalt vilket flera studier bekräftar (Bölenius et al., 2017; Cottrell et al,.2014; Cushman et al., 2012; Gunnvall et al., 2017; Hoyle Jr. et al., 2017; Jeruzal et al., 2019; Nordén et al., 2013; Rising Holmström et al., 2018; Williams et al., 2012). I en svensk studie beskriver Rising Holmström et al.(2018) att sjuksköterskorna främst kände sig stressade över barnlarm då de saknar erfarenhet av dessa, det relateras till att de inte sker så frekvent. Sjuksköterskorna fann det komplicerat att bedöma smärtan hos barnet, upplevde rädsla och svårigheter med att sätta en perifer venkateter för att kunna administrera läkemedel. Svårighet med att räkna ut rätt dos på läkemedlen då de är vikt baserade och att föräldrarna inte alltid visste vikten på sitt barn. Detta kopplades till att de saknar erfarenhet av dessa larm (Rising Holmström et al.2018). Bilden av
oerfarenhet som studien ovan beskriver återfinns i flera av studierna (Baartmans et al., 2016; Bölenius et al., 2017; Cottrell et al,.2014; Cushman et al., 2012; Gunnvall et al., 2017; Hoyle Jr. et al., 2017; Jeruzal et al., 2019; Ljusegren et al., 2011; Nordén et al., 2013; Pilbery et al., 2019; Rising Holmström et al., 2018; Williams et al., 2012). Vid larm om barn ökar ångestnivån hos personalen relaterat till att de saknar erfarenhet att arbeta med barn. Det känner ansvarsskyldighet gentemot barnet och säger att barnlarm är mycket risk, men låg frekvens. Med mycket risk menas att det kan hända mycket med det sjuka barnet då det är just ett barn men också att saknaden av erfarenheten som låg frekvens är kopplad till, gör att vårda ett barn är kopplat till starka känslor hos
specialistsjuksköterskan (Cottrell et al. 2014).
“You do not have the same routine to take care of children, you do not meet children seven days a week, like adults ... but children are not like little adults anyway, they are something else that requires extra supervision of the doses and other things and that is a stress factor…“ (Rising Holmström et al.2018).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med studien var att belysa specialistsjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av smärtlindring av barn i ett prehospitalt kontext. Utifrån syftet identifierades ett flertal omständigheter som påverkar specialistsjuksköterskan i vårdandet. Flertalet studier i denna litteraturöversikten härstammar från Sverige men även de studierna från övriga delar av världen visar liknande resultat. Det kan tyda på att ge omvårdnad och
smärtlindring till barn ses som viktigt oavsett vart i världen vi lever och arbetar. Katie Eriksson skriver att smärta inte är en garanti för lidande men att det är starkt kopplat till varandra(Eriksson, 1994). Med det i åtanke kan författarna i denna studie se att det förmodligen försiggår mycket lidande inom den prehospitala vården. Att
identifiera vilka omständigheter som påverkar den prehospitala smärtlindringen till barn är därför av yttersta vikt för att optimera omhändertagandet och vården för att minska lidandet. Utebliven behandling av smärta är det kroppsliga lidandet men det kan även komma att påverka det själsliga lidandet då barnet inte känner sig sedd eller prioriterad. Det kan även få till följd att barnet får en negativ upplevelse av vården, som i sin tur kan påverka den fortsatta vården för barnet.
Förkunskap
I resultatet framkommer det att specialistsjuksköterskorna upplevde att prehospital smärtlindring till barn inte var optimal. Anledningen visade sig vara brist på kunskap, svårighet att bedöma smärta hos barnet samt osäkerhet och okunskap i
läkemedelsadministrering till barn (Ljusegren et al., 2011; Elias et al., 2019; Pilbery et al., 2019). Om dessa viktiga kategorier inte uppfylls så leder det till att barn
underbehandlas eller inte behandlas mot sin smärta. Denna problematik lyfter även (Watkins 2006; Bendall et al. 2011; Hennes et al. 2005) i sina studier. Vi ser det som en styrka i vårt resultat att flera studier betonar liknande resultat, dels artiklar som finns med i vårat resultat men även artiklar utifrån som visar att patienter utsätts för
vårdlidande då personalen saknar den erfordrade kunskapen. I Katie Eriksson teori om vårdlidande delar hon upp det i fyra underkategorier där en av dem är utebliven vård och hur den kan orsakas av okunskap hos vårdpersonalen. Vi ser i flera av studierna i resultatet men även i de ovan nämnda studierna, att barn drabbas av bristande kunskap hos personalen vilket kan leda till utebliven vård (Baartmans et al., 2016; Choueiry et al., 2020; Cottrell et al,.2014; Cushman et al., 2012).
I resultatet framgår det tydligt att utbildning efterfrågas när det kommer till att vårda barn prehospitalt, detta anser även Fein et al. (2012). Vilken plats studierna var
Flera studier i resultatet visade på brister i behandlingsriktlinjer, att de är otydliga och otillräckliga. Det framgick att det är en omständighet som påverkar
specialistsjuksköterskan vid smärtlindring, det orsakade oftast stress och frustration. Detta var en anledning till att smärtlindringen fallerade prehospitalt (Gunnval et .,al 2017). Här anser författarna att det finns en enorm utvecklingspotential för den prehospitala vården. Även om behandlingsriktlinjerna kan vara väl utvecklade så kan det behövas förbättrande och ibland förtydligande. Författarna anser att frågan bör ses från flera perspektiv. Ledningen bör lyssna om personalen anser att det saknas något eller om otydlighet finns. Arbetstagaren bör försöka se det från ledningens perspektiv, att det inte går att göra alla nöjda utan att riktlinjer är till för att alla ska kunna följa dem och förstå dem, samt att det ska vara patientsäkert. Kan detta utföras så finns det
möjlighet till utveckling på olika sätt. Det kanske är utbildning i riktlinjerna som behövs, eller utveckling av dem.
Känslomässiga reaktioner / Sällanhändelser
I resultatet framkommer det att barn är en liten patientgrupp i den prehospitala vården. Personalen upplevde en ökad stress vid dessa larm, redan när larmet mottogs och det framkom att patienten var ett barn så ökade stressen hos personalen. Det kopplas samman med att personalen ansåg sig inte ha tillräckligt med kunskap och erfarenhet om att vårda och smärtlindra barn, då barn är en mindre vanlig grupp att vårda
(Bölenius et al., 2017; Jeruzal et al. 2019; Nordén et al., 2013; Rising Holmström et al., 2018). Författarna arbetar själva aktivt i ambulansen i Stockholm och de känner igen sig i det resultat som framkommit, både i att känna den ökade stressen och att det saknar erfarenhet av dessa larm då det är en sällanhändelse i den prehospitala vården. Detta skriver även Suserud och Svensson om i läroboken Prehospital akutsjukvård (Suserud och Svensson (2009).
Vårdmöte
För att nå framgång i sitt möte med det sjuka barnet så framgår det tydligt i resultatet att en god kommunikation med föräldrarna är faktorn för framgång, vilket även belyses i Ayub et al., (2017) forskning. Flera studier visar även att föräldrarna är bättre på att bedöma barnets smärta än sjukvårdspersonalen i de fall där barnet inte själv kan förmedla sin smärta (Khin Hla., et al. 2014). Författarna delar bilden av att en god kommunikation är vägen till framgång i vårdmötet. Att föräldrarna var bättre på att tolka sitt barns smärta än sjukvårdspersonal kom som en nyhet för författarna. Det är intressant och en kunskap som vi anser bör komma ut till sjukvårdspersonal generellt. Vi tror att föräldrarnas åsikter ställs under våra egna bedömningar, vilket det ibland kanske ska göras, men forskningen visar på att föräldrar är bättre generellt på detta. Då bör man åtminstone ta med det i sin samlade bedömning.
Det framkom även i resultatet att ibland måste föräldern separeras från barnet, då en stressad och rädd förälder påverkar barnet negativt (Rising Holmström et al.2018). Här ser författarna en stor utmaning i patientmötet. Det kanske är föräldern som personalen först behöver lugna ned för att försöka få en god kommunikation, för att underlätta i vården av barnet. I akuta situationer så går givetvis behandling av barnet före föräldern. Författarna anser att det bör ges mer och kontinuerlig utbildning i kommunikation och bemötande då det är en enormt stor del av arbetet i vården. Resultatet visar att det är viktigt att se och förstå barnet på deras egna villkor. Skapa förtroende och ha ett lugnt bemötande. Personalen beskriver att det ibland använde sig av lek för att nå barnet och att de tänkte på sina ordval och tonläge i mötet med barn (Gunnval et al. 2018).
När barnen var så små eller på annat sätt inte kunde kommunicera ordentligt med personalen, så ökade stressen och osäkerheten hos personalen (Choueiry et al., 2020; Rising Holmström et al., 2018). Vilket ses i flera andra studier med (Watkins 2006; Von Baeyer, et.al, 2004). Som flera studier tar upp är smärtbedömning av barnet viktigt men även ett moment som anses svårt. Det finns olika smärtskattningsskalor att använda för att göra mer korrekta bedömningar. Men det som oftast finns att tillgå i prehospital vård är VAS skalan. Den anses dock för trubbig till barn. När inte adekvat smärtbedömning kan göras, så leder det till att barnet underbehandlas i sin smärta eller inte behandlas alls (Manworren & Stinson, 2016). Här anser författarna att mycket kan göras för att
förbättra smärtskattningen hos barn och då i förlängningen förbättra vården till barn. Mer utbildning i bedömning samt att relevanta smärtskattningsskalor finns att tillgå för personalen. Det skulle göra att vårdlidandet skulle minska, den uteblivna vården som Katie Eriksson beskriver (Eriksson, 1994).
Metoddiskussion
För att besvara studiens syfte valdes det att göra en integrativ litteraturstudie. Att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa artiklar anser Axelsson (2012) som en styrka och fördel för att få en mångsidighet i studien. Då vårt ämnesområde är snävt, har det varit svårt att hitta en stor mängd relevant forskning därav valdes en integrativ studie då det ger ett större forsknings utbud. Till studien valdes 16 artiklar ut, det är en rimlig summa för en uppsats på denna nivå som har begränsat med tid (Polit & Beck, 2017). Kvalitativa studier ger en djupare förståelse för en individs erfarenhet och upplevelser, vilket i denna studie belyser omständigheter som påverkar specialistsjuksköterskans vid smärtlindring av barn prehospitalt. Kvantitativa studiers fördel är att de möjliggör mätningar av olika företeelser. Att kombinera dessa olika metoder skapar en bredare sammanställning av ämnet som studeras (Polit & Beck, 2017). En integrativ studie kan ses som en styrka men valet att ha 16 artiklar i resultatet kan ses som en svaghet, då fler artiklar möjligen skulle kunna bidra till ett mer omfattande resultat.
De databaser som användes för litteraturundersökningen till studien var Pubmed och CINAHL, anledningen till att dessa valdes är att de täcker relevant forskning inom vårdvetenskapliga studier (Polit & Beck, 2017). Att använda sig av olika databaser ger tillgång till ett bredare utbud av forskning och ökar litteraturstudiens trovärdighet. Det är möjligt att sökning i flera databaser skulle leda till fler funna artiklar och därmed kan relevant forskning fallit bort i och med att vi använde två databaser.
När avgränsningar används i databaserna vid sökning efter artiklar, kan det påverka studiens resultat och validitet då artiklar kan falla bort som besvarar studiens syfte (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Artiklarna begränsades till att vara skrivna på
Utifrån den tidigare forskningen har författarna funnit ett flertal omständigheter som påverkar personalen vid smärtlindring av barn prehospitalt. De studier som är med i resultatet är från Sverige, Europa, USA samt Australien vilket ses som positivt då vården är jämförbar. Det skall dock tas i beaktande att professioner inte går att direkt översätta mellan länderna. Men författarna gjorde bedömningen att det är relevant forskning, då miljön där barnet ska vårdas och smärtlindras i är jämförbar med den som en svensk specialistsjuksköterska arbetar i prehospitalt. Flera studier var ifrån Sverige och dess var av hög kvalité som svarade väl på studiens syfte. Detta gjorde att dessa har lyfts mycket i resultatet, vilket kan ha medfört att resultatet inte stämmer överens med övriga världen. Då författarna är verksamma i Sverige och har viljan att kunna påverka kunskapsluckor i Sverige så ses det som en styrka att flera studier var ifrån Sverige. Men omständigheterna ses även i studierna från andra länder. Då det är olika utbildning och krav på personal som arbetar prehospitalt i världen kan det ha inverkat på resultatet och ge en missvisande bild. Att likheter syns i studier från olika delar av världen, visar kanske på att vi är just människor och känner oss mer ansvariga för det lilla barnet. Att båda författarna kvalitetsgranskade artiklarna i resultatet ses som en styrka. Artiklarna höll en hög kvalité efter granskningen vilket gör att författarna bedömer trovärdigheten i denna studie som hög. Ett möte med en av Sophiahemmets
bibliotekarier hjälpte författarna med deras söknings strategi och kan ses som en styrka i studien. Under processen att skapa denna studie har författarna haft kontinuerliga
handledarträffar där andra studenter och handledare analyserat syftet och innehållet. Även examinator har givit synpunkter på arbetet som lett det framåt. Feedbacken har mottagits och arbete har reviderats ett flertal gånger. Med den hjälpen så har studien blivit avsevärt mycket bättre och mer trovärdig än om författarna inte deltagit vid dessa tillfällen.
Författarnas inställning har från början varit att de hellre gjort en empirisk studie då de kan styra frågor som passar studiens syfte till 100 % och på så sätt få en mer korrekt forskning. Dock har författarna under tiden arbetet fortskridit kommit till insikt att bra och högkvalitativ forskning kan nås via litteraturstudier. Men framför allt ser det vikten av att denna studie görs som en grund för att sedan kunna göra en empirisk studie i ämnet. Denna studie är en litteraturstudie som grundar sig på artiklar som är etiskt granskade. Det ansågs räcka ur ett etiskt perspektiv då inga deltagare kan identifieras.
Slutsats
Resultatet i studien visar vad som påverkar specialistsjuksköteran vid smärtlindring av barn prehospitalt. Känslomässiga reaktioner kommer fram och då i huvudsak stress som den största och mest återkommande reaktionen. Faktum av att barn med smärta är en sällanhändelse för den prehospitala sjukvården som påverkar specialistsjuksköterskan som inte får samma erfarenhet av att vårda denna patientgrupp som med den vuxna människan. Det är av vikt att personalen får utbildningar och övningar kontinuerligt för att upprätthålla och utveckla sina kunskaper för att behandla barns smärta. Studien visar risker för skillnader i vad lagen säger och hur verkligheten ser ut. Enligt
barnkonventionen och Patientlagen står det att alla barn är av likavärde och har samma rättigheter, det innebär att de har rätt till lika vård och ska behandlas enligt hälso-och sjukvårdslagen. Här visar resultatet att barn med smärta många gånger riskerar att underbehandlas och därmed inte får den vård de har rätt till. Att identifiera
forskningsluckor är av nytta för att kunna utveckla ett område. Det behövs mer forskning i den prehospitala sjukvården. Att hitta kunskapsluckor kan bidra till ökat intresse för att forska på dessa områden. Med mer kunskap i området så kan vi göra vården bättre och mer jämlik.
Klinisk tillämpbarhet
Specialistsjuksköterskor som arbetar i den prehospitala miljön kommer alla att möta barn med smärta. Då forskning visar på en känsla av osäkerhet, okunskap och ovana hos specialistsjuksköterskorna finns det en samhällsnytta i att arbetsgivare får ta del av forskningen i denna studie. För att kunna påverka och få en förändring, utveckling måste kunskapsluckorna, bristerna påvisas. Det kan studier som denna bidra med genom att arbetsgivare, utbildnings förrättare och andra med beslutande rätt i ämnet får ta del av kunskapen. Då forskning kring prehospital smärtlindring till barn är ett relativt outforskat område, ser vi att vidare forskning behövs och är viktigt för både
specialistsjuksköterskan och för patientgruppen. Författarna skulle gärna se forskning om smärtskattning av barn prehospitalt, där man dels får fram vilka skalor som är bäst lämpade, dels hur personalen kan utbildas i dem. Forskning kring hur kontunerliga övningar för personalen påverkar omhändertagandet av barn med smärta.
REFERENSER
Ayub, E., Sampayo, E., Shah, M., & Doughty, C. (2017). Prehospital Providers' Perceptions on Providing Patient and Family Centered Care. Prehospital emergency
care, 233–241. https://doi.org/10.1080/10903127.2016.1241326
Axelsson, Å. (2012). Litteraturstudie. Granskär, M. & Höglund-Nielsen, B. (red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (2. Uppl., ss. 203–220). Studentlitteratur AB,
* Baartmans, M. G. A., de Jong, A. E. E., van Baar, M. E., Beerthuizen, G. I. J. M., van Loey, N. E. E., Tibboel, D., & Nieuwenhuis, M. K. (2016). Early management in children with burns: Cooling, wound care and pain and management. Burns. 42(4), 777– 782. https://doi.org/10.1016/j.burns.2016.03.003
Baeyer, von, C.L., Marche, T., Rocha, E., & Salmon, K. (2004). Children’s memory for pain: overview and implications for practice. The Journal of Pain, 5(5). 241–249. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2004.05.001
Bendall, J. C., Simpson, P. M., & Middleton, P. M. (2011). Effectiveness of prehospital morphine, fentanyl, and methoxyflurane in pediatric patients. Prehospital Medical
Care, 15(2), 158–165. https://doi.org/10.3109/10903127.2010.541980
Bettany-Saltikov, J., & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review
in nursing: a step-by-step guide. (2. ed., s.). McGraw-Hill Education.
Bhalla, T., Shepherd, E., Tobias, J. (2014) Neonatal pain management. Saudi Journal of
Anaesth, 8(5), S89–S97. doi: 10.4103/1658-354X.144085
Bledsoe, B.E. & Myers, J. (2003). Pain & Comfort. The pathophysiology of pain & prehospital treatment options. Journal of Emergency Medical Services, 28 (6), 50–67. Blomberg, H (2016). Prehospital smärtlindring. I Suserud, B-O & Lundberg, L (red.) (2016). Prehospital akutsjukvård. 2. Liber AB.
Brudvik, C., Moutte, S.D., Baste, V. & Morken, T. (2017). A comparison of pain assessment by physicians, parents and children in an outpatient setting. Emergency
Medical Journal, 34(3), 138–144. https://doi.org/10.1136/emermed-2016-205825
* Bölenius, K., Vestin, C., Saveman, L., & Gyllencreutz, L. (2017). Validating a questionaire -prehospital preparedness for pediatric trauma patients. International
Emergency Nursing. 34, 2–6. https://doi.org/10.1016/j.jenj.2017.05.003
Capio Läkarbilar. (2020). Capio Läkarbilar: Akutläkarbilar. Hämtad 20 december, 2020, från https://capio.se/specialistvard/lakarbilar/att-vardas-av-oss/akutlakarbilar/ Carter, B. (1994). Child and infant pain. Principles of nursing care and management. Chapman & Hall. http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4899-3366-9
