Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
51-60 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
December 2006 e-post: postmasterhs.mah.se
Hälsa och samhälle
PATIENTUNDERVISNING
FÖR TYP 2 DIABETIKER
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS UNDERVISANDE
FUNKTION
BRIAND-ERIKSSON VIKTORIA
DUSIC IDA
1
PATIENTUNDERVISNING
FÖR TYP 2 DIABETIKER
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS UNDERVISANDE
FUNKTION
BRIAND-ERIKSSON VIKTORIA
DUSIC IDA
Briand-Eriksson, V & Dusic, I. Patientundervisning för typ 2 diabetiker. En litteraturstudie om sjuksköterskans undervisande funktion. Examensarbete i
omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.
Det metabola syndromet är ett utbrett och omfattande problem. På grund av syndromets komplexa symtombild valdes insulinresistens alternativt diabetes typ 2 att belysas, eftersom detta är WHO:s (World Health Organisation) huvud-kriterium för syndromet. En stor del av sjuksköterskans arbete med dessa patienter är undervisning. Syftet med föreliggande studie var att belysa sjuksköterskans undervisande funktion i arbetet med patienter med insulinresistens alternativt diabetes typ 2. Litteraturstudie utfördes med 8 inkluderade artiklar som analyserades med manifest innehållsanalys. Tre kategorier av denna identi-fierades; förmedling av kunskap, utbildning i grupp samt empowerment med subkategorin individanpassat tillvägagångssätt. Dessa visade sig vara användbara strategier för sjuksköterskan att tillämpa vid patientundervisningen. Autonomi/ self-management identifierades vara målet med undervisningen. Detta uppnådde patienterna med hjälp av sjuksköterskornas förhållningssätt och tillämpning av dessa patientundervisande strategier. Undervisningen bör baseras på ett samarbete mellan sjuksköterskan och patienten, där den senares behov och intresse är centrala.
Nyckelord: autonomi, diabetes typ 2, empowerment, grupputbildning, individ-anpassning, kunskapsförmedling, patientundervisning, self-management, sjuksköterska.
2
PATIENT EDUCATION
FOR TYPE 2 DIABETICS
A LITERATURE REVIEW ABOUT THE
EDUCATIONAL FUNCTION OF THE NURSE
BRIAND-ERIKSSON VIKTORIA
DUSIC IDA
Briand-Eriksson, V & Dusic, I. Patient education for type 2 diabetics. A literature review about the educational function of the nurse. Degree project, 10 Credit
Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.
The Metabolic Syndrome is a widely spread and extensive problem. Due to its complexity, one diagnostic criterion was chosen to be elucidated. WHO (World Health Organisation) has selected insulin resistance or diabetes type 2 as the main criteria for the syndrome, therefore that symptom/disease was chosen. A major part of the nurse’s work with these patients is education. Hence the purpose of this study was to illuminate the educational function of the nurse working with
patients having insulin resistance or type 2 diabetes. Manifest content analysis of 8 articles, which illuminated patient education, was done. This resulted in three categories; mediation of knowledge, group education, empowerment with the subcategory individualization. These were revealed to be useful teaching
strategies for the nurse. Autonomy/self-management was identified to be the goal of patient education. The patients achieved this with the help from the nurses using these teaching strategies. The education should be based upon cooperation between the nurse and the patient, of which the patient’s needs and interests are central.
Key words: autonomy, empowerment, group education, individualize, knowledge mediation, nurse, patient education, self-management, type 2 diabetes.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Metabola syndromet – definition 4
Metabola syndromet – behandling 5
Insulinresistens och diabetes typ 2 – patofysiologi 5
Tidigare forskning 6
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska 7
Patientundervisning 7
Empowerment 7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
Frågeställningar 8 METOD 8 Sökstrategi 8 Bearbetning av data 10 RESULTAT 10 Empowerment 11 Individanpassat tillvägagångssätt 13 Förmedling av kunskap 14 Utbildning i grupp 14 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Trovärdighet 17 Resultatdiskussion 17
Empowerment och individanpassat tillvägagångssätt 17
Förmedling av kunskap 18
Utbildning i grupp 19
Autonomi/self-management 19
Implikation för vidare forskning 20
Slutord 21
REFERENSER 22
4
INLEDNING
Vårt intresse för det metabola syndromet väcktes under tiden vi skrev B-uppsatsen om diabetes typ 2, eftersom mycket av litteraturen vi fann om detta folkhälso-problem knöt an till det metabola syndromet. Nilsson & Nilsson (2006) beskriver det metabola syndromet som ett hastigt ökande folkhälsoproblem till stor del orsakat av ohälsosam livsstil (enkelt beskrivet som större energiintag än förbruk-ning). Vidare säger Nilsson & Zethelius (2006) att det metabola syndromet innebär en ökad risk för bland annat kardiovaskulär sjukdom och därmed för tidig död. Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska accentuerar vikten av sjuksköterskans undervisande roll och förmåga i förhållande till patienten, för att motarbeta sjukdom och ohälsa samt främja hälsa och
välmående. Det borde därför vara av stort intresse att belysa det metabola syndromet ur sjuksköterskans patientundervisande funktion.
BAKGRUND
De österrikiska läkarna Karl Hitzenberger och Martin Richter-Quittner undersökte i början av 1900-talet sambandet mellan ämnesomsättningsstörningar relaterat till diabetes och vaskulär hypertoni. Detta lade grunden för det som idag benämns det metabola syndromet. Implikation för vidare forskning identifierades också
(Nilsson & Nilsson, 2006).
Genom forskning har faktorer, som tillsammans orsakar utvecklandet av det metabola syndromet, kunnat påvisas. Gener och livsstil i kombination med intrauterin tillväxthämning, socioekonomiska förhållanden och sömnsvårigheter är några exempel på kända sådana. Detta syndromkomplex har under årens lopp haft många benämningar, så som syndrom X, bukfetmasyndromet och det västerländska livsstilssyndromet. Trots mycket forskning återstår mer att utföra inom det som för tillfället kallas det metabola syndromet (a a).
Metabola syndromet - definition
Det metabola syndromet är uppbyggt av komponenterna diabetes typ 2 alternativt insulinresistens, nedsatt glukostolerans, hypertoni, bukfetma, dyslipidemi med höga triglycerider och lågt HDL-kolesterol (ibland också mikroalbuminuri). Även en del andra störningar kan vara relaterade till syndromet. Dessa är dock inte tillräckligt uttalade för att inkluderas bland diagnostiseringskriterierna (Nilsson & Zethelius, 2006).
För tillfället finns det ingen homogen definition av eller någon diagnoskod för det metabola syndromet. Dock finns tre definitioner föreslagna. Dessa är utförda av WHO (World Health Organisation) 1998, NCEP (National Cholesterol Education Program) 2001 samt IDF (International Diabetes Federation) 2005 (se tabell 1) (a a).
5
Tabell 1. Definitioner av det metabola syndromet.
IDF 2005 NCEP 2001 WHO 1998
Bukfetma samt Minst tre av Nedsatt glukos- minst två av nedanstående reglering eller
nedanstående kriterier. insulinresistens
kriterier. samt två av
nedanstående
kriterier.
Nedsatt glukos- Nedsatt glukos- Nedsatt glukos-
metabolism metabolism metabolism
Hypertoni Hypertoni Hypertoni
Dyslipidemi Dyslipidemi Dyslipidemi
Central bukfetma Central bukfetma Central bukfetma
Mikroalbuminuri
Nilsson & Zethelius (2006) sid 33 (tabell 2:3) modifierad av författarna.
Trots svårigheter att få fram en enhetlig definition är WHO:s den som används av bland annat Socialstyrelsen (1999), Hedner (2004a) och Berne (2006) och väljs därför också till denna litteraturstudie. Det metabola syndromet, utan att
dissekeras, skulle vara mycket svårt att sammanställa i en litteraturstudie. Detta på grund av dess komplexitet och omfattning. Eftersom vald definition är centrerad kring och beroende av insulinresistens alternativt diabetes typ 2, belyses denna problematik i föreliggande studie.
Metabola syndromet - behandling
Behandling av det metabola syndromet syftar främst till livsstilsintervention. Genom sundare kostvanor, ökad fysisk aktivitet och rökstopp påverkas symtomen i positiv riktning (Berne, 2006). Vid farmakologisk behandling av till exempel diabetes typ 2, kan man genom att införa livsstilsförändringar minska använd-andet av läkemedel (Lingfors & Persson, 2006). Detta påvisades även i en diabetespreventiv studie utförd i USA. Med hjälp av livsstilsförändringar kunde en 71 % reducerad risk att utveckla diabetes typ 2 observeras hos personer ≥ 60 år (National institute of diabetes & digestive & kidney diseases, 2005).
Berne (2006) skriver att utöver livsstilsinterventioner kan delkomponenterna i syndromet även behandlas farmakologiskt, genom till exempel antihypertensiva och lipidsänkande läkemedel eller läkemedel som minskar insulinresistensen.
Insulinresistens och diabetes typ 2 - patofysiologi
Insulin bildas i betacellerna i pancreas och dess huvuduppgift är att möjliggöra transporten av glukos, som vi får i oss via kosten, från blodbanan in till cellerna (Hedner, 2004b). Där används den till lagring och utvinning av energi. Om glukoslagret i cellen ej används, till exempel när energiintaget överstiger förbrukningen, uppstår en anhopning av glukos i blodbanan. Detta leder till att pancreas ökar produktionen av insulin för att kompensera för den utvecklade insulinresistensen i vävnadernas så kallade GLUT-4-receptorer(Lingfors & Persson, 2006). Enligt Hedner (2004b) utmattas dessa celler så småningom och övergår till en nedsatt insulinproduktion. I och med detta uppstår en konstant förhöjd glukosmängd i blodet. Kontinuerligt förhöjda intravasala glukosvärden orsakar kroniska skador på bland annat blodkärl och njurar (Hedner, 2004b).
6
Tidigare forskning
Innan insulinet uppfanns 1921, av Frederick Banting och Charles Best, bestod behandlingen vid diabetes av en svältdiet. Sjuksköterskans uppgifter vid omhändertagandet av diabetiker var främst kliniska, så som mätningar av urin, vikttagning av patienter och dokumentation av intagna måltider. I och med att insulin blev tillgängligt för allmänheten 1922, skapades ett behov av ”patient-utbildare” för diabetespatienter och därmed utökades sjuksköterskans ansvars-områden. Detta kunde ses som nya krav, men också möjligheter för denna yrkeskategori (Allen, 2003).
Denna utveckling medförde att sjuksköterskorna i Nordamerika utbildade patienter genom att använda affischer med information om bland annat passande kost vid diabetessjukdom. Varje patient erhöll en loggbok där denne antecknade vad och hur mycket han/hon hade ätit. Denna loggbok medtogs sedan vid varje sjuksköterskebesök. Patienterna fick även ett informationsblad med riktlinjer för bland annat egenvård av fötter, hur man förhindrar hypoglykemi och vilka åtgärder som skulle vidtas vid begynnande ketoacidos. Från och med insulinets genombrott implementerades flera aspekter av omvårdnad vid diabetes i sjuksköterskeutbildningen och fortsatte så de kommande 20 åren (Allen, 2003). Iris Langhart publicerade år 1936 en modell för diabetesundervisning samt beskrev betydelsen av sjuksköterskans undervisande roll i arbetet med diabetes-patienter. Hon betonade vikten av individualiserad diabetesundervisning, väl förberedda undervisare samt tydliga undervisningsstrategier och mål. Langhart framhöll även fördelarna med ”team teaching” och en fyra dagars undervisnings-plan (a a).
Genev m fl (1992) jämförde i en enkätundersökning 5 sjuksköterskors och 200 typ 2-diabetikers uppfattning om behovet av diabetesutbildning hos den enskilde diabetikern. Diabetikerna fick ur en lista över 14 diabetesrelaterade ämnen välja de ämnen de helst ville veta mer om och få undervisning i, samt fylla i ett kunskapstest rörande diabetes. Efter detta fick deltagarna individuellt under 60 minuter tala med en av de 5 sjuksköterskorna. Därefter skulle sjuksköterskan välja ämnen, ur samma lista som diabetikern tidigare gjort, som hon eller han ansåg vara mest relevanta för den enskilde individen att få undervisning i.
Det visade sig att sjuksköterskorna och patienterna prioriterade kunskapsbehovet olika. De patienter som haft diabetes under en längre tid intresserade sig mindre för teoretiska kunskaper om diabetes, och mer för komplikationer av och hur man levde med sjukdomen.Sjuksköterskorna däremot lade störst vikt vid kunskap rörande behandlingsaspekter så som diet, tablettbehandling samt plasmaglukos-övervakning (a a).
De patienter med goda resultat på kunskapstestet prioriterade i större utsträckning kunskap om hur man hanterar dagar då sjukdomen gör sig påmind, samt
komplikationer av den, jämfört med de med lägre testresultat. Trots att sjuk-sköterskorna, i 65 % av fallen lyckades pricka in patienternas resultat på kunskapstestet med endast 1 poängs felmarginal, prioriterade de i stor utsträckning samma ämnen till samtliga deltagare (Genev m fl, 1992).
7
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska lägger stor vikt vid sjuksköterskans förmåga att undervisa och informera patienter. För att möjliggöra detta bör sjuksköterskan arbeta för att få en inblick i patientens hela livsvärld och därmed kunna utföra en bedömning av omvårdnadsbehovet och utifrån detta tillgodose allmän och specifik omvårdnad. Fokus bör inte enbart ligga på det sjuka hos individen utan även det friska. Vilket även innebär att få en förståelse för vad patienten klarar av att utföra på egen hand, dennes resurser samt förmåga till egenvård. Sjuksköterskans kommunikativa kompetens bör innefatta ett respektfullt, stärkande, empatiskt och uppmärksamt förhållningssätt, för att på ett patientcentrerat sätt kunna handleda patienten mot ett större självstyre.
Patientundervisning
Granum (1994) beskriver patientundervisning som förmedling av kunskap, där undervisaren och mottagaren är likvärdiga och beroende av varandra. Under-visaren (sjuksköterskan) besitter yrkeskunskaper och mottagaren (patienten) kunskaper om sitt liv och sig själv.
Lejsgaard Christensen & Huus Jensen (2004) menar att för att god patient-undervisning skall kunna utföras krävs en social interaktion mellan undervisare och mottagare, det vill säga sjuksköterska respektive patient. Undervisningen skall ha en (eller flera) mottagare, ett sammanhang, ett bestämt mål och avsikt. Därför skall undervisaren genomföra den i samverkan med mottagaren. Vid undervisningen skall patientens lärprocess stå i fokus.Genom dialogmed sjuksköterskan kan patientenförbättrasin kompetens angående kunskap, inställning och förmåga. I och med detta uppnås patientmedvetenhet, vilket av Lejsgaard Christensen & Huus Jensen (2004, s 19) beskrivs som ”en reaktion på en lyckad patientundervisning”.
Empowerment
Utifrån Starrin (1997) beskrivs empowerment som alla aktiviteter syftande till att öka kontrollen över det egna livet. Vidare beskriver Forsberg & Starrin (1997) detta begrepp som att maktgöra de som saknar makt och resurser.
Medin & Alexanderson (2000) beskriver empowerment som både en process och ett mål. I processen ska sjuksköterskan tillämpa ett individanpassat förhållnings-sätt för att uppnå målet.
En annan begreppsförklaring, i omvårdnadssammanhang, ger Klang Söderkvist (2001) ”Patient empowerment är främst ett förhållningssätt hos sjukvårdspersonal och avser att ge patienten ”råg i ryggen” i dennes möte med vårdpersonalen när det gäller synen på den egna hälsan.” (a a, s 15). Empowerment kan i samband med omvårdnad ses som
interaktionen mellan sjukvårdspersonal och patient. Patienten skall i mötet vara delaktig i och påverka sin vård.
Ett liknande begrepp använder Lejsgaard Christensen & Huus Jensen, (2004), som de valt att kalla för patientmedvetenhet. De menar att en patient som blivit medveten har erövrat tro till sina egna resurser och uppnått så mycket själv-ständighet att han/hon för egen räkning kan ta beslut och initiativ. Patienten kan på egen hand utföra insatser som leder till det egna tillfrisknandet och
8
dennes resurser, kultur, inställning och vision av den egna rollen i förändringar i dagligt liv (Lejsgaard Christensen & Huus Jensen, 2004).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet är att belysa sjuksköterskans undervisande funktion i arbetet med patienter med insulinresistens alternativt diabetes mellitus typ 2.
Frågeställningar
• Kan sjuksköterskan genom undervisning hjälpa patienter med
insulinresistens alternativt diabetes typ 2 att nå ökad självständighet och ansvarstagande?
• Hur kan sjuksköterskan i sådana fall gå tillväga för att uppnå detta?
• Hur upplever patienterna tillvägagångssätten och resultaten av dessa?
METOD
För litteraturstudien används Forsberg & Wengströms, (2003) modell för utförandet av systematiska litteraturstudier. I bakgrunden motiveras val av ämne till föreliggande studie. Utifrån ämnesval formulerades syfte och frågeställningar som författarna ansåg vara relevanta och intressanta. Arbetet planlades och delades upp för studiens olika moment, så som databassökning, artikelgranskning, resultatbeskrivning och så vidare.
Sökstrategi
Utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställning framarbetades relevanta sökord för databassökning. Sökorden redovisas i tabell 2. Databaserna PubMed och Cinahl användes vid artikelsökningarna. Sökningarna utfördes genom att, till en början, enbart använda MeSH-termer respektive ämnesord, eftersom detta ökar möjligheterna att finna relevanta artiklar. De avgränsningar som gjordes var ”english” samt ”humans” då det är den, för litteraturstudien, undersökta målgruppen. Studier där patientundervisning utvärderats eller genomförts och utvärderats inkluderades. Studier där datainsamlingen eller interventionen hade utförts via telefon eller Internet uteslöts, eftersom detta inte ger sjuksköterskan möjlighet att läsa av kroppsspråket, vilket kan vara en del av kommunikationen i undervisnings-situationen. Likaså exkluderades studier där datainsamling enbart bestod av kliniska mätningar, på grund av att det inte ger en helhetsbild av patienten. Eftersom de första sökningarna inte resulterade i ett tillfredsställande antal relevanta och vetenskapliga artiklar, gjordes även fritextsökningar. Även dessa sökningar redovisas i tabell 2.
9
Tabell 2. Redovisning av databassökningar.
Datum Databas Söktermer Limits Träffar Granskade Granskade Använda
abstract artiklar
20061003 Pub Med "Nursing"[MeSH] AND English, 59 21 5 1 "Diabetes Mellitus, type 2"[MeSH] Humans AND "Patient education"[MeSH] 20061004 Pub Med "Patient education"[MeSH] AND English, 58 1 1 0 "Insulin resistance"[MeSH] Humans 20061004 Pub Med "Patient education"[MeSH] AND English, 3 0 0 0
"Nursing"[MeSH] AND Humans
"Insulin resistance"[MeSH] 20061004 Pub Med "Patient participation"[MeSH] AND English, 2 2 2 1 "Diabetes Mellitus, type 2"[MeSH] Humans
AND "Nursing"[MeSH]
20061004 Pub Med "Patient participation"[MeSH] AND English, 15 4 3 1 "Patient education"[MeSH] AND Humans "Diabetes Mellitus, type 2"[MeSH] 20061024 Cinahl "Diabetes-Mellitus-Non-Insulin- English, 228 11 1 0 Dependent" AND "Patient-Education" Peer-reviewed 20061024 Cinahl "Diabetes-Mellitus-Non-Insulin- English, 19 7 2 1 Dependent" AND "Empowerment" Peer-reviewed 20061102 Cinahl "Insulin-resistance" AND "Patient- English, 16 1 0 0
Education" Peer-reviewed
20061102 Cinahl "Insulin-Resistance" AND English, 2 0 0 0
"Empowerment" Peer-reviewed
20061102 Cinahl "Insulin-Resistance" AND English, 0 0 0 0 "Consciousness" Peer-reviewed 20061102 Pub Med diabetes mellitus type 2 AND guidance English, 5 1 0 0
AND self-management Humans
20061102 Pub Med diabetes mellitus type 2 AND patient English, 15 7 1 1
education AND empowerment Humans
20061102 Pub Med diabetes mellitus type 2 AND patient English, 295 44 5 2
education AND self-management Humans
Totalt 717 99 20 7
Manuell sökning Artiklar Granskade Granskade Använda
funna i abstract artiklar
referens-
lista
1 1 1 1
TOTALT 718 100 21 8
Ur träfflistan uteslöts sedan, genom läsning av titlarna, de artiklar som
uppfattades som irrelevanta för litteraturstudien. Abstracten lästes på de artiklar vars titel berörde syftet. Om de därefter fortfarande ansågs vara relevanta för uppsatsen lästes artiklarna i sin helhet. Artiklarnas referenslistor granskades för att eventuellt finna ytterligare relevant material.
Relevanta artiklar erhölls i fulltext genom antingen PubMed, Cinahl, Malmö Högskolas databas ELIN, bibliotekskatalogen Vega, även denna tillhörande Malmö Högskola samt, inom Norden, beställning av artiklar via biblioteket. De artiklar som inte gick att tillgå i sin helhet genom dessa metoder exkluderades.
10
Bearbetning av data
Väl i fulltext kontrollerades artiklarnas vetenskaplighet genom att följa Forsberg & Wengströms (2003) kriterier för vetenskapliga tidskriftsartiklar (se bilaga 1). Uppfylldes kriterierna lästes artiklarna för att ta reda på om litteraturstudiens syfte och frågeställningar kunde besvaras. Om så var fallet kontrollerades artiklarnas kvalitet utifrån valda bedömningsprotokoll (Carlsson & Eiman, 2003) modifierat av författarna (se bilaga 2 och 3).
Sökningarna resulterade i 21 artiklar, vilka granskades. Av dessa uteslöts 13 då de inte motsvarade föreliggande studies syfte eller efter genomgången bedömning ej uppfyllde grad 1 eller 2, vilket valdes som minimigräns för inkludering. 1 av de 8 utvalda artiklarna (Wikblad, 1991) hittades via en referenslista tillhörande en exkluderad artikel skriven av Rodgers (2000). Triangulering användes vid granskningen, det vill säga att artiklarna lästes och kritiskt granskades (utifrån bedömningsmallarna) var för sig för att sedan utvärderas tillsammans. Efter utvärderingen skrevs inkluderade artiklar in i en matris för bättre överblick (se bilaga 4).
Innehållsanalys valdes som metod vid bearbetningen av insamlad data. Enligt Graneheim & Lundman (2003) är innehållsanalys en tolkning av text och delas in i manifest och latent. Den manifesta är en beskrivning av ytstrukturen, det
självklara och synliga i en text. Den latenta däremot innebär en tolkning av textens underliggande budskap (a a). Manifest innehållsanalys tillämpades i föreliggande studie.
Innehållsanalys utfördes enligt Graneheim & Lundmans (2003) metod. Artiklarna lästes ett flertal gånger, på så sätt erhölls en djupare förståelse för innehållet. Därefter identifierades återkommande ämnen som belyste föreliggande studies syfte, det vill säga sjuksköterskans undervisande funktion i arbetet med patienter med insulinresistens alternativt diabetes mellitus typ 2. Detta skrevs sedan ihop till en text, vilken senare analyserades. Denna text delades upp i meningsbärande enheter. Det vill säga en kortare beskrivning av patientundervisning. Dessa kondenserades vidare till kortare meningsbärande enheter för att underlätta bearbetning av data. Slutligen formades de tre kategorierna ”utbildning i grupp”, ”kunskap” och ”empowerment” samt subkategorin ”individanpassat tillväga-gångssätt” fram, som belyser det centrala i datainnehållet (a a). Dessa redovisades i resultatet samt, för bättre överblick, i figur 1.
RESULTAT
Autonomi och self-management visade sig vara det övergripande målet med patientundervisning. Dessa begrepp tolkades utifrån artiklarna som väldigt snarlika och likställdes därför med varandra (och ryms under samma begrepps-förklaring). Autonomi och self-management beskrivs som en färdighet som alla individer besitter, men i olika utsträckning. Innebörden av autonomi och self-management var att vara självständig och förmögen att ta eget ansvar på ett sätt som var rätt och passande för just honom eller henne.
11
Figur 1. Överblick av, utifrån patientundervisning, identifierade kategorier och
subkategori, samt ”autonomi” och ”self-management” som ett mål och resultat av dem.
Empowerment
Empowerment användes i flertalet av de inkluderade artiklarna som en metod i patientundervisningen. Något varierande tillvägagångssätt för applikation av empowerment tillämpades dock i de nedanstående studierna. Gemensamt var att deltagarna efter genomgången intervention upplevde sig ha uppnått högre grad av autonomi och self-management. Deltagarna kände sig ”empowered” av bland annat den stöttning, tid, respekt, kunskap, intresse och omtanke vårdgivarna gav dem.
Cooper m fl (2003) undersökte i en randomiserad kontrollerad studie begreppet empowerment i förhållande till diabetesutbildning, och hur ett sådant begrepp kunde appliceras i praktiken. Deltagare utgjordes av 222 typ 2-diabetiker.
Sjuksköterskan utbildade och stöttade patienten i strävan mot autonomi och viljan att ta ansvar för den egna sjukdomen. En viktig aspekt för patienterna var det empowermentbaserade tillvägagångssättet som sjuksköterskan använde vid undervisningen. Deltagarna lade vikt vid avsatt tid, dels för lärande och dels för reflektion av mottagen kunskap. Genom respekt, empati, tillit, kunskap och ett genuint intresse, uppnådde sjuksköterskan god kontakt med och uppskattning av patienterna. Nedanstående citat belyser vikten av sjuksköterskans intresse för patienten.
”You just felt that they were interested in you. You are not a number, you are a person.” (Cooper m fl, 2003, s 200)
Rayman & Ellison (1998) använde ett induktivt och tolkande tillvägagångssätt vid utförandet av intervjuer i fokusgrupper, där 17 kvinnor med diabetes typ 2 ingick. Dessa kvinnor ansågs ha uppnått hög grad av ”self-management” och
inkluderades därmed för att utröna hur och varför de hade lyckats. Deltagarna upplevde vägen till att uppnå ”self-management” som en process över tid med olika faser. Under den första fasen förlitade sig patienterna på vårdpersonalens beslutsfattande och kunnande. De upplevde sig ha regler att följa och valde att inte ifrågasätta dessa.
12
Under andra fasen var deltagarna fortfarande problemfokuserade och förlitade sig på personalen att berätta för dem vad de skulle göra. Detta dock enbart när de själva inte kom på tillfredsställande lösningar. Deltagarna kände större engagemang när de tillsammans med vårdpersonalen justerade och planerade rutiner som passade in i patientens liv och vardag (Rayman & Ellison, 1998). Vid tredje fasen upplevde studiemedlemmarna en vidareutveckling av relationen med vårdgivarna. De senare agerade mer som konsult och bekräftare av patientens handlande än problemlösare. Tillsammans diskuterade och analyserade deltagare och vårdpersonal alternativ för handlande vid uppkomst av problem. Vid denna tidpunkt hade de byggt upp en egen verklighet av vad som var det bästa sättet att leva med diabetes. Deltagarna kände trygghet i vetskapen att de kunde vända sig till vårdpersonalen när och om detta vore nödvändigt (Rayman & Ellison, 1998). Deltagarna upplevde sig vara ”empowered” genom att sjuksköterskorna var tillgängliga och bidrog med problemlösande resurser, kunskap, feedback samt visade respekt, tillit och genuint intresse. Sjuksköterskan individualiserade omvårdnaden samt var bekväm i att överlämna expertrollen till patienten, vilket ett rollskifte innebär.På så sätt kunde deltagarna överta kontrollen och ansvaret för sina liv (a a).
Pibernik-Okanovic m fl (2004) har, genom ett kvasi-experimentellt tillväga-gångssätt, undersökt betydelsen av en empowermentbaserad psykosocial intervention bland 231 typ 2-diabetiker. Empowerment integrerat med patient-utbildning främjade ökad kunskap om den egna sjukdomen samt självinsikt gällande behov, prioriteringar, förväntningar, värderingar och eget uppsatta mål kopplade till diabetessjukdomen. Vikt lades på patientautonomi, aktivt deltagande samt samarbete mellan patient och vårdgivare. Genom empowermentapproachen upplevde deltagarna, vid samarbete med vårdpersonal, stöd och visad omtanke. Patienterna uppskattade även att de blev uppmuntrade för sina ansträngningar, stimulerade till större egenansvar samt fick mer tillträde till planering och beslutfattande rörande den egna personen. Empowermentbaserad utbildning hjälpte de som medverkade i studien att omvandla tankar och uppfattningar till ett faktiskt beteende.
Moser m fl (2006) har med en modifierad ”grounded theory”-metod utfört djupintervjuer för att undersöka 15 typ 2 diabetikers uppfattning av autonomi. Sjuksköterskan bör så långt det är möjligt förstå patientens uppfattning och syn på autonomi, samt tillämpa detta synsätt för att tillmötesgå individens behov och övertygelser. Hon eller han skall vidare vara uppmärksam på, för patienten, övriga påverkande faktorer, så som familjesituation, livshistoria, karaktärsdrag,
behandling, erfarenheter osv. Sjuksköterskor bör hjälpa patienten att vidare-utveckla sina färdigheter för att uppnå större grad av autonomi. Detta genom att tillföra kunskap, guida och stötta patienten vid till exempel beslutsfattande när det behövs. Detta belyses i följande citat.
”I tell the nurse about my problems and she explains certain options. She does not force me to do things. I decide what I want to do. The freedom to choose and to decide is very important to me.” (Moser m fl, 2006, s 423)
Nagelkerk m fl (2006) har genom intervjuer av tre fokusgrupper granskat 24 typ 2 diabetikers upplevelse av hinder och effektiva strategier för att uppnå
”self-13
management”. Self-management kunde uppnås genom att anpassa och modifiera undervisningsmodellen så att de matchade individen på bästa sätt. En strategi deltagarna lade vikt vid var att vårdpersonalen belyste känslor minst lika mycket som fysiska aspekter. En annan viktig aspekt var att sjuksköterskan berömde och uppskattade samtliga framgångar och framsteg deltagarna gjorde för att
inkorporera diabetes med livsstilen. Vidare kände diabetikerna sig ”empowered” när de, av vårdpersonalen, mottog specifik information om hur de själva kunde påverka sitt liv. Detta gjorde vårdgivare genom ett belysa individens starka sidor och uppmuntra egenansvar.
Wikblad (1991) har genom en strukturerad intervjustudie undersökt 62
insulinbehandlade diabetikers perspektiv på diabetesvård och patientutbildning. Kontinuitet och tillgänglighet i vården ansågs vara viktigt eftersom detta ökade möjligheten att skapa ”äkta” relationer mellan patient och sjuksköterska, vilket patienterna sade gav dem trygghet. Deltagarna ville veta att de hade någon med expertiskunskap att vända sig till när de kände oro, rädsla, osäkerhet eller behövde rådgivning. De ville även bli betrodda med ansvaret för den egna behandlingen och vården. För att kunna vidareutvecklas behövdes positiv feedback från sjuksköterskan.
Individanpassat tillvägagångssätt
Ett individanpassat tillvägagångssätt vid arbetet med och undervisningen av deltagarna var en förutsättning för att dessa skulle känna sig ”empowered”. Genom detta väcktes deras intresse och motivation.
García & Suárez (1996) undersökte via observationer, frågeformulär och kliniska mätningar betydelsen av en 5-årig interaktiv patientutbildning bland 208 typ 2-diabetiker. Patientutbildningarna skall inte baseras på vårdgivarens vetenskapliga kunskap om sjukdomen, utan utformas med målet att utbildningen individuellt matchar patienternas egenskaper och förväntningar. Tyngdpunkten bör ligga på delaktigt lärande där patienten ges tid att tänka, tala och diskutera.
I Pibernik-Okanovic m fl (2004) studie framkom det att deltagarna ville ha kunskap om diabetes, men samtidigt få reda på hur de på bästa sätt kunde införa den i det dagliga livet. Det måste dock anpassas efter individen för att i praktiken kunna genomföras. Empowerment som modell var endast tillämpningsbar för att hjälpa individen då patientens personliga prioriteringar integrerades i
utbildningen.
Även Wikblad (1991) belyser ett individuellt synsätt. Bland annat ville deltagarna att vårdpersonalen skulle fokusera ytterligare på patienten som individ och kontexten denne levde i. Detta sågs av deltagarna som minst lika viktigt, om inte viktigare än laboratorievärden. Detta belyses genom nedanstående citat.
//…”after all, I am a bit more than just a pancreas! All diabetics don´t experience the same problems as I do and I need to discuss mine.” (Wikblad, 1991, s 839) Moser m fl (2006) menar att individen aktivt strävar efter autonomi som är precis rätt för honom eller henne. I undervisningssammanhang bör därför sjuksköterskan så långt det är möjligt, förstå patientens uppfattning och syn på autonomi, samt tillämpa detta synsätt för att tillmötesgå individens behov och övertygelser. Hon eller han skall också vara uppmärksam på, för patienten, övriga påverkande
14
faktorer, så som familjesituation, livshistoria, karaktärsdrag, behandling, erfarenheter osv.
Förmedling av kunskap
Vilken kunskap och hur den tillämpades visade sig vara en viktig faktor vid undervisningen, för att deltagarna skulle ta till sig den. Bland annat skulle kunskapen kännas relevant samt vara möjlig att integrera i det dagliga livet. Wikblad (1991) visar att patienten, för att bedriva funktionell egenvård, måste ha baskunskaper rörande diabetes. Detta visas i följande citat.
”The care team must provide the knowledge I need to manage my disease.” (Wikblad, 1991, s 840).
Deltagarna förväntade sig att vårdpersonal skulle besitta ”nytillkomna” och djupare kunskaper rörande diabetes än vad de själva (patienterna) gjorde. För att de skulle kunna ta till sig kunskapen var den tvungen att, enligt de själva, kännas relevant. De som haft diabetes under längre tid ville inte att vårdpersonalen skulle ta för givet att de kunde allt rörande diabetes. Deltagarna ville att den givna kunskapen skulle kunna integreras till ett liv med diabetes samt förmedlas på ett enkelt sätt. Den skulle vidare delas upp i mindre portioner, men på en mer
frekvent, repetitiv och kontinuerlig basis. På så sätt kunde patienterna, enligt egen utsago, erhålla ett kunskapsmaterial som var beständigt (a a).
Coopers m fl (2003) interventionsprogram är byggt på en empowermentfilosofi som säger att enbart kunskap inte är tillräckligt för att förändring skall komma till stånd för den enskilde individen. Motivation kombinerat med ett antal övriga förmågor, till exempel praktiska och känslomässiga, krävs också för att större självständighet i vardagen skall kunna uppnås. Patienterna föredrog ett tillväga-gångssätt baserat på samarbete mellan patient och sjuksköterska, varvid patientens upplevda kunskap och sjuksköterskans vetenskapliga kunskap om diabetes typ 2 integrerades.
Rayman & Ellison (1998) visar i sin studie att expertkunskap, tillgodosett av diabetesspecialiserad personal, är viktigt för att individen skall lära sig att hantera sin diabetes. Utbildningsprogrammet för diabetespatienter, som deltagarna genomgick, erbjöd den kunskap och uppmuntran som behövdes för att uppnå god ”self-management”.
Utbildning i grupp
Utbildning i grupp visade sig vara ett effektivt tillvägagångssätt för undervisning som uppskattades av de deltagande individerna, då det bland annat bidrog till ett socialt stöd. De kände att de fick utbyte av de andra deltagarna, detta genom att bidra med egna men också genom att ta till sig övriga gruppmedlemmars kunskaper.
Pibernik-Okanovic m fl (2004) samt García & Suárez (1996) fann att betydelsen av socialt stöd är stort för patientens anpassning till den nya livssituationen. De senare menar att socialt stöd kan förstärkas genom kontinuerlig interaktiv utbildning i stödgrupp, vilket har många fördelar. Exempel på en sådan är att deltagarna kan dra nytta av varandras kunskaper, för att tillsammans finna lösningar på de gemensamma men också de enskilda gruppmedlemmarnas
15
problem. Genom skapandet av fria diskussioner kring ett ämne, kan gruppen gemensamt komma fram till alternativa lösningar och sätt att se på problemen. Sjuksköterskan skulle se till att alla deltagare var aktiva i diskussionen och att ämnet följdes. Han eller hon skulle vidare kunna, om så behövdes, bidra med klinisk och vetenskaplig kunskap. En förbättring i deltagarnas hantering av diabetes observerades. Deras förmåga till daglig vård och följsamhet i behandlingen utvecklades också. Känslor av självständighet och allmänt välmående förstärktes. Detta relaterades även till det minskade behovet av
akutvård, sjukhusinläggningar samt förbättrad metabol kontroll (García & Suárez, 1996).
Rickheim m fl (2002) har genom en randomiserad studie jämfört effektiviteten av utbildning utförd i grupp med den utförd individuellt. Medverkande i studien var 170 typ 2 diabetiker. Utbildningen betonade uppmuntran och stöttning av deltagarna. Patienten utvecklade i samarbete med sjuksköterskan uppnåeliga mål och alla framsteg på vägen dit uppmuntrades av sjuksköterskan. Detta utfördes i båda interventionsformerna. Den givna interventionen, oavsett om den genom-fördes på grupp- eller individnivå, förbättrade ett flertal faktorer i deltagarnas liv, så som till exempel inställning, kunskap, kroppsvikt och HbA1c-värden. Studien visar att grupputbildning och individuell utbildning är nästan lika effektiva om båda utförs systematiskt, mot ett tydligt mål samt under en bestämd tidsperiod. Deltagarna i gruppinterventionen uppnådde dock marginellt bättre resultat. Cooper m fl (2003) fann att utbildning utfört i grupp, där gruppens deltagare gavs möjlighet att dela kunskaper, känslor och värderingar, var av yttersta vikt för att uppnå livskvalitet.
”I´ve learnt about other people´s ideas, other people´s problems and you find that you are not on your own. You can learn how they are overcoming the problems.” (Cooper m fl, 2003, s 202)
Genom detta upplevde gruppmedlemmarna både djupare förståelse för och bättre kunskap om sin sjukdom. Deltagarna gavs stor möjlighet att påverka innehållet av gruppträffarna, vilket stärkte känslan av individualitet och egenmakt trots studiens bestämda mål.
”We could just butt in if we wanted to ask questions and they´d stop were they were and explain it all to you…//” (Cooper m fl, 2003, s 200)
Ytterligare ett resultat av detta var att de tog till sig kunskapen lättare eftersom innehållet matchade deras personliga intresse, vilket medförde ett mer varaktigt lärande.
Nagelkerk m fl (2006) visar att vårdgivaren kunde uppnå optimal effekt av grupputbildning genom att använda skrivet material, visuella hjälpmedel samt demonstrationer. Sjuksköterskorna tillhandahöll en positiv och ”samarbetsvänlig” miljö där möjlighet till diskussion, om känslor och hantering rörande diabetes, främjades.Villkoret för att grupputbildningen skulle fungera var att deltagarnas personliga intresse och inlärningsbehov skulle styra utformningen av gruppen. Utöver fördelarna med gruppintervention belyses vikten av socialt stöd även i form av engagemang av betydande individer i patientens omgivning, till exempel
16
en ”äkta hälft”. Detta visade sig vara en stöttande faktor och innebar en större möjlighet att nå uppsatta mål (Nagelkerk m fl, 2006).
DISKUSSION
Denna del kommer dels att belysa den valda och genomförda metoden, dels det erhållna resultatet. Vidare kommer diskussionen att avslutas med implikationer för vidare forskning samt slutord.
Metoddiskussion
Under föreliggande studies förlopp har flera faktorer som kan ha påverkat resultatet identifierats.Ytterligare tid och ekonomiska resurser skulle kunna ha medfört ett rikare datainnehåll och annorlunda resultat. En aspekt av tidsbristen var svårigheterna att få tillgång till information (i form av till exempel böcker och vetenskapliga artiklar) då dessa ofta var utlånade, reserverade eller behövde beställas. En avgränsning som användes vid databassökningar var ”english”, eftersom detta var det språk som behärskades. Eventuella språkliga brister i det engelska språket kan dock ha försvagat tolkningen av artiklarna. Risken för att detta skulle inträffa minskades genom användandet av triangulering (författarna läste, granskade och tolkade var för sig men diskuterade tillsammans). Eventuellt finns relevant och viktig forskning på andra språk, som hade kunnat förstärka föreliggande studie, men som av naturliga skäl inte inkluderades. I PubMed användes ytterligare ”humans” som avgränsning eftersom det var den undersökta gruppen och i Cinahl användes ”peer-reviewed” på grund av att det, då en annan forskare inom området kontrollerat forskningen, stärker dess resultat (Polit m fl, 2001). För övrigt var ”peer-reviewed” ett av de kriterier för artiklars vetenskap-lighet (se bilaga 1) som ställdes på samtliga artiklar för inkludering i föreliggande studie, vilket kontrollerades på tidskrifternas hemsidor.
Efter en tid återkom flera artikelträffar vid de olika databassökningarna med valda söktermer. Enligt Polit m fl (2001) är saturation av sökträffar en antydan på att man har ”täckt fältet” och därmed erhållit stor del av relevant data (a a). När detta uppnåtts genomfördes en gallring av det funna materialet. Inverkan och vikten av sjuksköterskans undervisande arbete med patienter med insulinresistens alternativt diabetes typ 2 ur ett helhetsperspektiv, inte enbart kliniskt, sökte belysas. Inga av de inkluderade studierna hade utförts bland patienter med enbart insulinresistens, utan de hade alla diabetes. Eftersom insulinresistens, enligt Hedner (2004b) är förstadiet till diabetes typ 2, har typ 2 diabetikern därmed automatiskt även insulinresistens, men i högre grad än tidigare.
Vid bedömning av artiklarnas kvalitet inkluderades de som berörde föreliggande studies syfte samt uppnådde grad 1 och 2, vilket innebär >70 % av det totala poängantalet i bedömningsmallen (se bilaga 2 och 3). Den ursprungliga
intentionen var att enbart inkludera artiklar som uppnådde grad 1, vilket innebär en procentsats >80 av artikelbedömningens totala poängantal. Efter granskningen konstaterades dock att endast 5 av de 21 artiklarna uppnådde en poängsats > 80 % samt berörde syftet. Men då 3 av de artiklar som bedömts tillhöra grad 2 hade procentsatser närmare 80 (77, 77 samt 79 %) inkluderades även dessa.
17
Trovärdighet
Graneheim & Lundman (2003) menar att när innehållsanalys används som metod bör bland annat de kvalitativa ansatserna ”credibility” och ”transferability” nyttjas gemensamt för att beskriva studiens trovärdighet.
”Credibility” beskrivs som förtrolighet till datamaterialets sanningshalt. Ett exempel med föreliggande studie, som skulle kunna påverka dess ”credibility” negativt, är att endast 8 artiklar användes för sammanställning av resultat. Däremot är de valda studierna utförda i flera olika länder. Dessutom är till
exempel individer av båda könen och ”blandade åldrar” inkluderade. Utöver detta har triangulering (”investigator triangulation”) använts, genom att analysera och tolka data var för sig. Flera citat har använts. Samtliga dessa faktorer stärker studiens trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2003).
”Transferability” innebär att en studies resultat kan överföras och generaliseras i andra sammanhang och grupper. En eventuell svaghet är att flertalet använda studier enbart inkluderade relativt friska diabetiker, det vill säga utan
komplikationer, med ganska bra HbA1c-värden osv (a a). De som exkluderades var må hända de som hade det metabola syndromet, eftersom denna problematik enligt Hedner (2004a) innefattar flera symtom (utöver diabetes typ 2) och därmed fler komplikationer. Detta skulle, enligt Graneheim & Lundmans (2003)
beskrivning av ”transferability”, kunna medföra att denna studies resultat endast går att använda på en ”friskare” och relativt motiverad population. Dessutom utfördes en av de 8 studierna enbart bland kvinnor och en annan enbart bland insulinbehandlade diabetiker. Två av artiklarna är relativt gamla (från 1991 respektive 1998). Bortfallet är ganska stort inom flera av studierna, vilket redovisas i matrisen (se bilaga 4). Samtliga dessa faktorer skulle kunna tala mot föreliggande studies överförbarhet och trovärdighet. De inkluderade studiernas höga kvalitet samt att saturation vid databassökning uppnåddes, talar trots allt för ett trovärdigt resultat (a a).
Resultatdiskussion
Patientundervisning är det som valdes att belysas i föreliggande litteraturstudie. Lejsgaard Christensen & Huus Jensen (2004) menar att för att god patient-undervisning skall kunna utföras krävs en social interaktion mellan undervisare och mottagare, det vill säga sjuksköterska respektive patient (a a). Denna interaktion främjades och underlättades av förhållningssättet empowerment, ett individanpassat tillvägagångssätt, förmedlad kunskap samt utbildning i grupp.
Empowerment och individanpassat tillvägagångssätt
Resultatet belyser att patienterna, när sjuksköterskorna integrerade förhållnings-sättet empowerment i patientundervisningen, kunde uppnå
autonomi/self-management. Bland annat visade det sig att sjuksköterskans stöttning, tid, respekt, kunskap, intresse och omtanke för patienterna medförde att de upplevde sig vara ”empowered”.
Resultatet visade även att empowerment, integrerat i patientundervisningen, skulle kunna ses som både en process och ett mål. Processen är den utveckling som patienten genomgår mot större autonomi/self-management, vilket är liktydigt med att vara ”empowered”. Empowerment som både en process och ett mål beskrivs även av Forsberg & Starrin (1997) och Medin & Alexanderson (2000). De senare beskriver processen som ett resultat av sjuksköterskans förhållning till patienten.
18
Sjuksköterskan bör utgå från individen och dennes behov. På så sätt kan denne uppnå ökad motivation och möjlighet till eget ansvar och egna lösningar av uppkommande problem, vilket är målet (Medin & Alexanderson, 2000).
Genom att sjuksköterskan använder sig av detta förhållningssätt i uppbyggnaden av relationen till patienten kan den sistnämnde under processens gång själv, utifrån de förutsättningar denne besitter, se nya möjligheter. Sjuksköterskan stimulerar således patienten till att själv finna lösningar som han eller hon kan implementera i sin livssituation. Liktydigt beskriverKlang Söderkvist (2001) det förhållningssätt som sjuksköterskan kan anamma i sitt patientundervisande arbete som empowerment. Detta förhållningssätt innebär att hos patienten införliva en tro på sin förmåga att uppnå autonomi/self-management (a a).
Föreliggande studies resultat visade att empowerment till stor del består av ett individanpassat tillvägagångssätt. Detta innebär att patientundervisningen anpassas efter individen och dennes behov och intresse. Granum (1994) betonar vikten av att sjuksköterskan har vårdtagarens intresse och behov som utgångs-punkt vid utformningen av patientundervisning. Detta stärks av Lejsgaard Christensen & Huus Jensen (2004), som menar att valet av innehåll i patient-undervisning måste motsvara individens önskemål, behov och helhetssituation för att ett lärande skall komma till stånd. Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetens-beskrivning för legitimerade sjuksköterskor, bör han eller hon arbeta för att förstå individen och den kontext denne lever i. Detta inbegriper även attfå förståelse för vad patienten klarar av att utföra på egen hand, dennes resurser och förmågor. Sjuksköterskans bör vidare på ett patientcentrerat sätt kunna handleda patienten mot ett större självstyre.
Sammantaget visar föreliggande studies resultat vikten av att sjuksköterskan låter patienten inta expertrollen, vilket sker genom en process. För att individen skall uppleva sig vara ”empowered” bör sjuksköterskan i undervisningssituationen förhålla sig till honom eller henne och den kontext han eller hon lever i.
Förmedling av kunskap
Föreliggande studies resultat visade att vilken kunskap och hur den förmedlades var av vikt för att patienten skulle ta till sig den. Bland annat skulle kunskapen kännas relevant samt vara möjlig att integrera i det dagliga livet.
Genev m fl (1992) belyste att sjuksköterskor och diabetiker prioriterade olika gällande vad som var av vikt att lära sig. Sjuksköterskorna i studien hade en förbestämd bild av vad patienten borde lära, som inte motsvarade den sistnämndes (a a). Med tanke på föreliggande studies resultat skulle detta kunna medföra att patienten inte tillgodoser sig den givna kunskapen. Genom att, som tidigare nämnts, sjuksköterskan ser till individen och hela dennes liv inklusive behov och intressen, skulle patienten kunna och vilja tillvarata sjuksköterskans expertis-kunskap. Detta stärks av Granum (1994) som menar att sjuksköterskan och patienten är beroende av varandra just för att de besitter olika kunskaper. Patienten behöver sjuksköterskans kunskap och guidning och sjuksköterskan tillgång till patientens livsvärld och så vidare för att uppnå goda resultat av undervisningen (a a).
Sammantaget visar resultatet att patienten behöver kunskap för att uppnå autonomi/self-management, samt att denna kunskap skall reflektera patientens
19
intressen och behov. Genom att skapa en ömsesidig relation sjuksköterskan och patienten emellan, kan undervisningen leda till att patienten tillgodogör sig den givna kunskapen.
Utbildning i grupp
Genom att kombinera patientutbildning i grupp med deltagarnas personliga inlärningsbehov och intresse, tog deltagarna till sig kunskapen i stor utsträckning. I gruppen ledd av sjuksköterskan, kunde till stor del fria diskussioner skapas och deltagarna lära sig av varandra. Den givna kunskapen gav genom detta ett mer bestående resultat.
Utbildning i grupp skulle kunna tänkas vara ett ”forum” för förmedling av kunskap men även för stöd. Genom gemenskapen i gruppen, kombinerat med stöttning och ledning av sjuksköterskan, skulle det kunna antas att den enskilde individen erhåller och bibehåller större motivation till lärande. Denna gemenskap skulle kunna skapas om individerna någorlunda delar intresse samt har liknande behov. Dessa resonemang stärks av Svedberg (2003) som beskriver flertalet fördelar med grupp. Bland annat visar han på möjligheterna för feedback, att deltagarna får tid för diskussion och ställa frågor, att de får ta plats, uttrycka sig fritt och känna sig förstådda. Han menar att gruppen är speciellt fördelaktig för att dela erfarenheter och för individens personliga utveckling. Detta belyses genom nedanstående citat.
”Genom att förhålla sig till och spegla sig i alla dessa olika relationer får personligheten den stimulans eller existentiella näring som är nödvändig för personlig utveckling.” (a a, s 108).
Vid personlig utveckling kan det antas att även ökad medvetenhet uppnås. Christensen & Huus Jensen, (2004) beskriver patientmedvetenhet som ett resultat av lyckad patientundervisning, vilket är det som eftersträvas (a a). Det bör dock understrykas att det inte är gruppen allena som leder till ökad medvetenhet, utan patientundervisningen sjuksköterskan tillgodoser i gruppen. Sjuksköterskans ansvar blir således att identifiera individernas intressen och behov, för att kunna forma lämpliga grupper. Hon eller han bör vidare ha i åtanke att gruppen möjligtvis inte är ett forum lämpat för alla individer.
Sammantaget visar föreliggande studies resultat att gruppen är ett lämpligt forum för patientundervisning. Gemenskapen med gruppens övriga deltagare kombinerat med sjuksköterskans stöttning, ledning samt tillförande av kunskap leder till ökad autonomi/self-management hos patienten.
Autonomi/self-management
Patientundervisning bestod i föreliggande studie av kategorierna kunskap, utbildning i grupp och empowerment med subkategorin individanpassat
tillvägagångssätt. Vidare framkom att ett lyckat resultat av patientundervisning, vilket eftersträvades, var att individen uppnådde ”autonomi” eller
”self-management”. De båda begreppen var mycket snarlika och likställdes med varandra. Dessutom anser författarna att dessa begrepp, så som de beskrivs i de inkluderade studierna, motsvarar det som under syftet och frågeställningen
benämns ”att nå ökad självständighet och ansvarstagande” genom sjuksköterskans undervisande funktion.
20
Empowerment kan ses som både en process och ett mål där individen, när han eller hon nått målet, har blivit ”empowered” och därmed även uppnått högre grad av autonomi/self-management. Detta illustrerar Lejsgaard Christensen & Huus Jensen (2004) som att ha erövrat tro till sina egna resurser och uppnått så mycket självständighet att han/hon för egen räkning kan ta beslut och initiativ. Patienten kan på egen hand utföra insatser som leder till det egna tillfrisknandet och välbefinnandet. Hur och i vilken utsträckning patienten uppnår detta grundas på dennes resurser, kultur, inställning och vision av den egna rollen i förändringar i dagligt liv.
Genom lyckad patientundervisning uppnår individen ökad
autonomi/self-management, vilket för honom eller henne kan innebära acceptans, insikt om det egna ansvaret samt förmåga att på egen hand lösa problem som uppstår. Utifrån den givna kunskapen kan individen således integrera diabetes och hanteringen av den i det dagliga livet, och därmed bedriva tillfredsställande egenvård som är rätt för just honom eller henne. Det visade sig att individens
autonomi/self-management är baserad på karakteristik som är unik för denne, samt en
kombination av egenskaper och olika faktorer i individens liv, och är flexibel med hänsyn till förändrat hälsotillstånd och livssituation. Autonomi/self-management kan på så sätt ses som en ständig process och därför inte beständig genom livet. Om så är fallet skulle individen kunna behöva kontinuerlig undervisning och guidning under en längre tid. Detta innebär att sjuksköterskan inte kan se sitt arbete med patienten som avslutat, trots att denne i stor utsträckning uppnått autonomi/self-management. Således bör sjuksköterskan vara tillgänglig för patienten och bidra med uppmuntran och stöd för att på lång sikt bibehålla resultat.
Sammantaget visar denna litteraturstudies resultat att autonomi/self-management är upplevelsen av att ha kompetens att forma sitt liv och därigenom lyckas integrera diabetes typ 2 till livsstilen
Implikation för vidare forskning
Enbart en delkomponent (insulinresistens alternativt diabetes typ 2) av det metabola syndromet har belysts ur perspektivet sjuksköterskans undervisande funktion och patientens upplevelse av denna. Därmed är det troligen inte möjligt att generalisera resultatet till syndromet i sin helhet. Det finns utrymme för mer forskning kring hur man kan integrera patientundervisning med syndromet. Då det metabola syndromet är ett stort och komplext syndrom samt saknar en enhetlig definition, skulle detta kunna försvåra forskningsmöjligheterna.
Det visade sig vara av vikt att sjuksköterskan intar ett individcentrerat förhållningssätt i arbetet med patienten med diabetes typ 2, samt överlåter expertrollen till denne. Därför skulle det kunna vara av intresse att utreda hur skickliga och i vilken utsträckning sjuksköterskor tillämpar ett sådant
förhållningssätt. Med tanke på att ett individanpassat tillvägagångssätt samt undervisning i grupp var två effektiva strategier, skulle det vara intressant att undersöka om en kombination av undervisning i grupp och individuellt kan stärka individens autonomi/self-management i större utsträckning än de två gör var för sig. Eftersom autonomi/self-management var föränderligt genom hela livet, skulle man kunna anta att kontinuerlig undervisning och stöttning krävs. Detta skulle kunna vara en implikation för framtida forskning.
21
Slutord
Sjuksköterskans undervisande funktion i arbetet med patienter med insulin-resistens alternativt diabetes typ 2, visade sig vara betydande för att uppnå ökad autonomi och self-management. Sjuksköterskan kunde genom att integrera empowerment, ett individanpassat tillvägagångssätt, förmedling av kunskap samt utbildning i grupp, uppnå goda resultat i patientundervisningen. Genom dessa kategorier som strategi kan sjuksköterskan arbeta mot att stärka patienten som individ och makthavare över sitt liv. Sjuksköterskan besitter expertkunskapen men patienten har kunskapen om sig själv och sitt liv. Sjuksköterskan bör ha detta i åtanke i mötet och arbetet med patienten. Han/hon bör därför inta ett patient-centrerat förhållningssätt och vara villig att överlämna initiativtagandet och ansvaret till patienten. Genom att bidra individen med kunskap får denne, utifrån den nya kunskapen, möjligheter att fatta egna beslut samt komma på egna lösningar. Kunskap kan även erövras genom grupputbildning. I gruppen får individerna utbyta tankar, känslor och erfarenheter, och genom det möjlighet att dra egna slutsatser och erhålla nya lärdomar. Sjuksköterskan kan i gruppen bidra, om så behövs, med kunskap samt försäkra att alla är aktiva i diskussionen. Vårt ansvar som framtida sjuksköterskor bör vara att identifiera och tillgodose patientens behov i förhållande till undervisning, eftersom det ligger till grund för att autonomi/self-management skall kunna uppnås.
22
REFERENSER
Allen, N (2003) The history of diabetes nursing, 1914-1936. The Diabetes
Educator, 29(6), 976-989.
Berne, C (2006) Metabola syndromet. I Werner, S (Red) Endokrinologi, Stockholm: Liber AB.
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola.” Rapport nr 2.
Cooper, H C & Booth, K & Gill, G (2003) Patients´ perspectives on diabetes health care education. Health Education Research, 18(2), 191-206.
Forsberg, C & Wengström, Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier, Stockholm: Natur och Kultur.
Forsberg, E & Starrin, B (1997) En forskningsstrategi för empowerment. I Forsberg, E & Starrin, B Red, Frigörande kraft: empowerment som modell i
skola, omsorg och arbetsliv, Göteborg: Gothia AB.
García, S & Suárez, S (1996) Diabetes education in the elderly: a 5-year follow-up of an interactive approach. Patient Education and Counseling, 29, 87-97. Genev, N M & Flack, J R & Hoskins, P L & Overland, J E & Yue, D K & Turtle, J R (1992) Diabetes education: Whose priorities are met? Diabetic Medicine, 9, 475-479.
Graneheim, U H & Lundman, B (2003) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today, 24, 105-112.
Granum, V (1994) Att undervisa i vårdsituationen – en självständig
omvårdnadsfunktion, Lund: Studentlitteratur.
Hedner, L P Red (2004a) Aterosclerosprocessen och dess relation till
energiomsättningen. I Hedner, L P (red), Invärtesmedicin, Lund: Studentlitteratur. Hedner, L P Red (2004b) Diabetes mellitus. I Hedner, L P (red) Invärtesmedicin, Lund: Studentlitteratur.
Klang Söderkvist, B Red (2001) Patientundervisning, Lund: Studentlitteratur. Lejsgaard Christensen, S & Huus Jensen, B (2002) Didaktik och
patientutbildning, Lund: Studentlitteratur.
Lingfors, H & Persson, L-G (2006) Livsstilsbehandling vid metabola syndromet. I Nilsson, P & Olsson, A & Zethelius, B (red), Metabola syndromet – bakgrund,
23
Medin, J & Alexanderson, K (2000) Hälsa och hälsofrämjande – en
litteraturstudie, Lund: Studentlitteratur.
Moser, A & van der Bruggen, H & Widdershoven, G (2006) Competency in shaping one´s life: Autonomy of people with type 2 diabetes mellitus in a nurse-led, shared-care setting; a qualitative study. International Journal of Nursing
Studies, 43, 417-427.
Nagelkerk, J & Reick, K & Meengs, L (2006) Perceived barriers and effective strategies to diabetes self-management. Journal of Advanced Nursing, 54(2), 151-158.
National institute of diabetes & digestive & kidney diseases (2005) diet and exercise dramatically delay type 2 diabetes: diabetes medication metformin also effective.
>http://www.niddk.nih.gov/welcome/releases/8_8_01.htm< 2006-10-16. Nilsson, P & Nilsson, S (2006) Metabola syndromet från ett medicinhistoriskt perspektiv. I Nilsson, P & Olsson, A & Zethelius, B (red), Metabola syndromet –
bakgrund, mekanismer och behandling, Lund: Studentlitteratur.
Nilsson, P & Zethelius, B (2006) Metabola syndromets ingående komponenter och definitioner – en översikt. I Nilsson, P & Olsson, A & Zethelius, B (red)
Metabola syndromet – bakgrund, mekanismer och behandling, Lund: Studentlitteratur.
Polit, D F & Beck, C T & Hungler, B P (2001) Essentials of nursing research –
Methods, appraisal, and utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Pibernik-Okanovic, M & Prasek, M & Poljicanin-Filipovic, T & Pavlic-Renar, I & Metelko, Z (2004) Effects of an empowerment-based psychosocial intervention on quality of life and metabolic control in type 2 diabetic patients. Patient
Education and Counseling, 52, 193-199.
Rayman, K & Ellison, G (1998) When management works: An organizational culture that facilitate learning to self-manage type 2 diabetes. The Diabetes
Educator, 24(5), 612-617.
Rickheim, P & Weaver, T & Flader, J & Kendall, D (2002) Assessment of group versus undividual diabetes education. Diabetes Care, 25(2), 269-274.
Rodgers, J (2000) Pharmacological interventions in type 2 diabetes: the role of the nurses. British Journal of Nursing, 9(13), 866-870.
Socialstyrelsen (1999) Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus - Version för hälso- och sjukvårdspersonal.
>http://www.sos.se/FULLTEXT/9900-061/9900-061.htm< 2006-10-18. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. >http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf< 2006-10-17.
24
Starrin, B (1997) Empowerment som tankemodell. I Forsberg, E & Starrin, B,
Frigörande kraft: empowerment som modell i skola, omsorg och arbetsliv,
Göteborg: Gothia AB.
Stoltz, P & Nilsson, R & Willman, A (2001) Anhörigas behov av stöd när de vårdar en äldre närstående i hemmet. (Delrapport 2001:7). Malmö stad: Malmö FoU-enhet för äldre.
Svedberg, L (2003) Grupp-psykologi, Lund: Studentlitteratur.
Wikblad, K (1991) Patient perspective of diabetes care and education. Journal of
25
BILAGOR
Bilaga 1: Kriterier för tidskriftsartiklars vetenskaplighet. Bilaga 2: Bedömningsmall för kvantitativa studier. Bilaga 3: Bedömningsmall för kvalitativa studier. Bilaga 4: Matris över inkluderade vetenskapliga artiklar.
26
BILAGA 1
Kriterier för tidskriftsartiklars vetenskaplighet (Forsberg & Wengström, 2003) modifierat av författarna.
• Primärpublicering – forskningen publiceras för första gången och tidskriften den publiceras i har ensamrätt på materialet.
• Den vetenskapliga artikeln skall finnas tillgänglig i databaser.
• Artikeln skall vara granskad av utomstående och oberoende forskare (så kallad reviewer). Detta skall ske före publicering av artikeln.
• Artikeln skall ha en bestämd och vedertagen struktur och utformning. Den ska innehålla titel, sammanfattning (abstract), inledning, bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion och referenser.
27
BILAGA 2
Bedömningsmall för kvantitativa studier (Carlsson & Eiman, 2003) modifierad av författarna.
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p) Saknas 1 av 3 2 av 3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Urval (antal, beskrivning, Ej acceptabel Låg Medel God representativitet)
Patienter med diabetes Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga
Bortfall Ej angivet >20% 5-20% <5%
Bortfall med betydelse för resultatet Analys saknas/ Ja Nej
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej Ja
Resultatbeskrivning Saknas Otydlig Medel Tydlig
(redovisning, tabeller etc)
Statistisk analys (beräkningar, Saknas Mindre bra Bra
metoder, signifikans)
Confounders Ej kontrollerat Kontrollerat
Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God
Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser
Överensstämmelse med resultat Slutsatser saknas Låg Medel God
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 47) p
Grad I: >80% Grad II: >70% Grad III: >60%
28
BILAGA 3
Bedömningsmall för kvalitativa studier (Carlsson & Eiman, 2003) modifierat av författarna.
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p) Saknas 1 av 3 2 av 3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig
Triangulering Saknas Finns
Urval (antal, beskrivning, representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God Patienter med diabetes mellitus typ 2 Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga
Bortfall Ej angivet >20% 5-20% <5%
Bortfall med betydelse för resultatet Analys saknas/ Ja Nej
Kvalitet på analysmetod Saknas Låg Medel Hög
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej Ja
Resultatbeskrivning (redovisning, kodning etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig Tolkning av resultatet (citat, kod, teori etc) Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God
Anknytning till tidigare forskning Saknas Låg Medel God
Slutsatser
Överensstämmelse med resultat Slutsatser saknas Låg Medel God
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 48) p
Grad I: >80% Grad II: >70% Grad III: >60%
