VETENSKAPLIGT
FÖRHÅLLNINGSSÄTT I
VERKSAMHETSFÖRLAGD
SJUKSKÖTERSKEUTBILDNING
-FENOMENOGRAFISK STUDIE
CHARLOTTE GILLRELL
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
91-120 hp Hälsa och samhälle
Masters i omvårdnad 205 06 Malmö
VETENSKAPLIGT
FÖRHÅLLNINGSSÄTT I
VERKSAMHETSFÖRLAGD
SJUKSKÖTERSKEUTBILDNING
-FENOMENOGRAFISK STUDIE
CHARLOTTE GILLRELL
Gillrell, C. Vetenskapligt förhållningssätt i verksamhetsförlagd-sjuksköterskeutbildning. Fenomenografisk studie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Vårdvetenskap, 2015.
Det är en utmaning för sjuksköterskestudenten att identifiera omvårdnadsbehov hos en patient. Aktuell studie har fokuserat på vad den handledande sjuksköterskan uppfattar vara centralt i ett vetenskapligt förhållningssätt i omvårdnadsarbetet och hur fenomenet förmedlas till sjuksköterskestudenter. Resultatet visade variation i syftet med ett vetenskapligt
förhållningssätt. En del handledare uppfattade att syftet med fenomenet var att identifiera omvårdnadsbehov, andra menade att syftet var att utföra omvårdnad flexibelt utifrån faktakunskap och vad som var det bästa för patienten. Starkast stöd för målet med ett vetenskapligt förhållningssätt i omvårdnadsarbetet var att ge den bästa och säkraste vården för specifik patient. Fenomenet vetenskapligt förhållningssätt kunde förmedlas om den verksamhetsförlagda utbildningen gavs tid, utrymme och hade strukturerade läraktiviteter samt reflektion i handling, och på handling.
Nyckelord: Fenomenografi, sjuksköterskestudent, verksamhetsförlagd utbildning,
SCIENTIFIC APPROACH IN CLINICAL
PLACEMENT IN NURSING
EDUCATION
-PHENOMENOGRAPHIC STUDY
CHARLOTTE GILLRELL
Gillrell, C. Scientific approach in clinical placement in nursing education. A
phenomenographic study. Degree project in Care Science 15 credits. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, 2015.
It is a challenge for nursing students to identify the care needs of a patient. Current study has focused what the supervising nurse perceived to be the center of a scientific approach in nursing and how the phenomenon was communicated to the nursing students. The results showed variation in the purpose of a scientific approach. Some supervisors perceived that the purpose of the phenomenon was to identify care needs, others meant that the aim was to carry out nursing flexible based on factual knowledge and what was best for the patient. The
strongest support for the goal of a scientific approach in nursing work was to provide the best and safest care for a specific patient. The phenomenon of scientific approach could be
communicated, in the clinical placement, if given the time and space, and if the student had structured learning activities and reflection in action, and on action.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Problemformulering 4 SYFTE 5 Frågeställning 5 METOD 5 Förförståelse 5 Urval 5 Datainsamling 6 Dataanalys 7 Fas 1 bekanta sig med data 8 Fas 2 söka likheter och skillnader 8 Fas 3 kategorisering av uppfattningar 9 Fas 4 framtagande av utfallsrum 9 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 10 Samtycke 10 Konfidentialitet 10 RESULTAT 10 Professionalitet 11 Komplexitet 12 Kritiskt förhållningssätt 12 Förmedling som social handling 13 Förmedling som pedagogisk strategi 14 Utfallsrum 15 Kategoriernas relation och villkor 16 METODDISKUSSION 18Urval 18
Datainsamling 18 Dataanalys 19 Överförbarhet och trovärdighet 20 RESULTATDISKUSSION 21
KONKLUSION 22
BILAGA 25
Bilaga 1: Godkännande från verksamhetsområde 26
Bilaga 2: Informationsbrev 29
Bilaga 3: Provintervju 30 Bilaga 4: Intervjufrågor 32 Bilaga 5: Samtyckesblankett 33
1
INLEDNING
Mitt intresseområde kretsar kring hur den handledande sjuksköterskan förmedlar vetenskapligt förhållningssätt i verksamhetsförlagd utbildning (Vfu). I aktuell studie intresserar jag mig för vad handledande sjuksköterskor uppfattar vara centralt i detta fenomen. Denna kunskap ska kunna hjälpa handledare att förstå hur ett vetenskapligt förhållningssätt i omvårdnaden kan utvecklas hos sjuksköterskestudenter.
BAKGRUND
Sjuksköterskeutbildning är sedan år 1993 en akademisk yrkesutbildning. Före år 1993 gav sjuksköterskeutbildningen en yrkesexamen. Således vilar utbildningen på en tradition av lärlingsutbildning där lärandet till stor del har skett genom imitation i ett socialt sammanhang. Det innebär att de sammanhang som sjuksköterskestudenter möter i den verksamhetsförlagda utbildningen (Vfu) avspeglar sjuksköterskeyrkets historia, men även existerande kulturer och traditioner (Marton & Booth, 2011). Utvecklingen har gått från en utbildning med långa praktikperioder i olika vårdmiljöer till dagens utbildning med verksamhetsförlagdutbildning med korta praktikperioder i ett färre antal olika vårdmiljöer. Dagens sjuksköterskeutbildning ställer krav på tydliga mål, aktiva lärar- och handledarinsatser och reflektion utifrån teori och specifik patient. Sjuksköterskestudenten antas vara aktivt kunskapssökande och självständig i samråd med handledare i Vfu. Det förväntas också att sjuksköterskestudenten tar sitt
moraliska ansvar och gör rätt utifrån patientens perspektiv. Kravet på effektivitet i utbildningen har därmed ökat, vilket är en utmaning för sjuksköterskestudenten och sjuksköterskehandledare i den verksamhetsförlagda utbildningen.
Akademisk yrkesutbildning kännetecknas av närhet till forskning och kunskapsutveckling. På grundnivå antas sjuksköterskestudenter utveckla förmågor som att göra självständiga
bedömningar, identifiera och lösa problem i den kliniska vardagen. Således ska såväl högskoleförlagd utbildning (Hfu) som Vfu vila på vetenskaplig grund och ett vetenskapligt förhållningssätt (Högskoleverket [HSV], 2000:5). I fenomenet vetenskapligt förhållningssätt återkommer förmågor som (figur 1) kritiskt förhållningssätt, analytisk förmåga, källkritik, ifrågasättande av påstående och slutsatser, nyfikenhet och överblick (HSV, 2006:46 R).
Figur 1 Vetenskapligt förhållningssätt inklusive förmågor
Vete n skapl ig t fö rh åll n in gssätt kritiskt förhållningssätt analytisk förmåga nyfikenhet överblick källkritik ifrågasättande av påstående ifrågasättande av slutsatser
2
Internationellt är kritiskt förhållningssätt ett paraplybegrepp där begreppsförklaringar skiftar beroende på disciplin. Flertalet rapporter har försökt att definiera kritiskt förhållningssätt men ännu råder det ingen konsensus i definitionen av begreppet (Profetto-McGrath, 2005; Fero m fl, 2010). Sen Aristoteles och Sokrates tid har synen på kritiskt förhållningssätt i
undervisning pendlat mellan att fokusera vad som kan tänkas kontra hur man kan tänka. Traditionellt har tanke, förnuft, logik och kritiskt förhållningssätt betonats inom högre utbildning, framför ett pragmatiskt processtänkande som betonar utveckling av kompetens. Utbildningsmål för svensk sjuksköterskeexamen betonar såväl innehåll som process (HSV, 1993:100). I Vfu är kritiskt förhållningssätt snarare en process än ett tänkande som fokuserar enbart innehåll och resultat menar Shin m fl (2006). Flera studier beskriver ett vetenskapligt förhållningssätt i Vfu som en kognitiv medveten process som inkluderar komponenterna datainsamling och informationssökning, kritiska frågor och undersökningar, analys,
problemlösning, tillämpning av teori och utvärdering (Chan, 2013; Bittencourt & Crossetti, 2013).
Det är viktigt att sjuksköterskestudenterna stöds i förmågan att identifiera omvårdnadsbehov och analysera problem genom ett kritiskt förhållningssätt, istället för att stilla acceptera och utföra åtgärder (Castledine, 2010; Myrick & Yonge, 2002). I en litteraturstudie från år 2013 (Robert & Petersen, 2013) framkom att oavsett metod eller beskrivning av kritiskt
förhållningssätt, utvecklades kritiskt förhållningssätt genom strategiskt strukturerat och organiserat tänkande i klinisk verksamhet hos såväl sjuksköterskestudenter som
sjuksköterskor. I en annan studie, med Grounded Theory som ansats (Myrick & Yonge, 2003), visade resultatet att studentens och handledarens relation påverkade studentens
möjlighet att utveckla ett kritiskt förhållningssätt. Vidare visade studien att de förhållningssätt som visade sig vara betydelsefulla i sammanhanget var respekt, flexibilitet, öppenhet,
förtroende, kritiskt förhållningssätt och medvetenhet kring sin egen rollmodell samt hur dessa påverkar studenten (a a). Sammantaget kan ett vetenskapligt förhållningssätt utvecklas hos sjuksköterskestudenter om läraktiviteterna är strukturerade och handledaren är medveten om hur lärmiljön påverkar lärandet.
I en kohortstudie (Azizi-Fini mfl, 2015) jämfördes nybörjarstudenter från sjuksköterske-programmet med studenter i avslutande kurser i hur kritiskt förhållningssätt utvecklats under studietiden. Resultatet visade ingen signifikant skillnad i utveckling av studenternas kritiska förhållningssätt över tid. Studiens slutsats var att utbildningsplanen måste innehålla
lärandemål kring kritiskt förhållningssätt för att det ska vara möjligt för
sjuksköterske-studenter att utveckla ett kritiskt förhållningssätt. I en annan rapport från år 2010 (Castledine, 2010) visade resultatet att sjuksköterskestudenter utvecklar ett kritiskt förhållningssätt om dom, utifrån sina förutsättningar, presenteras för kritiskt förhållningssätt under utbildningen. I en skandinavisk rapport från år 2010 (Råholm mfl, 2010) tydliggjordes att utbildningsplaner behöver vara transparanta och korrelera med övergripande riktlinjer, för att sjuksköterske-studenter ska kunna utveckla ett professionellt förhållningssätt där vetenskapligt
förhållningssätt är en aspekt. Sammantaget kan det antas att om lärandemålen korrelerar med utbildningsplanen, transparens råder mellan Hfu och Vfu och att utbildningsinsatserna utgår från studentens förutsättningar underlättar detta för sjuksköterskestudenten att lära ett vetenskapligt förhållningssätt.
Resultatet av en cross-correlation studie (Ghazivakili mfl, 2014), av slumpvist utvalda högskolestudenter, visade signifikant skillnad i kritiskt förhållningssätt hos studenter med en lärstil som dominerades av abstrakt tänkande och aktivt experimenterande. Studiens slutsats var att lärstil, kritiskt tänkande och studentprestation hängde ihop. I en kvalitativ studie med innehållsanalys som metod (Lin mfl, 2015) visade resultatet att sjuksköterskestudenter
3
utvecklade ett kritiskt förhållningssätt om läraktiviteterna anpassades utifrån studenternas aktuella kognitiva lärstil eftersom lärstilen förändrades under utbildningen. Avslutningsvis visade resultatet i en kvalitativ studie med innehållsanalys som metod (Baraz mfl, 2014) att när sjuksköterskestudenter tränade lärandemål utifrån såväl sin kognitiva stil som tillämpning av lärandemål i handling, utvecklades ett kritiskt förhållningssätt i det kliniska arbetet (a a). Sammantaget kan lärandet av ett vetenskapligt förhållningssätt i Vfu ses som ett kontinuum där sjuksköterskestudenten tillämpar teori i praktik utifrån sin livsvärld.
I en systematisk översikt från år 2013 (Stone mfl, 2013) visade det sammanställda resultatet att Peer Learning som pedagogisk modell utvecklade förmågor som självständighet,
självförtroende, kritiskt förhållningssätt och kommunikativ kompetens hos sjuksköterske-studenter i Vfu. Sammanställning visade också att om Peer Learning skulle fungera krävdes kontroll över läraktiviteterna för att modellen skulle vara effektiv. I en systematisk översikt från år 2007 (Yuan mfl, 2007) visade det sammanställda resultatet ingen evidens för att problembaserat lärande påverkar utvecklingen av ett kritiskt förhållningssätt hos
sjuksköterskestudenter i Vfu. Däremot kunde resultatet i en randomiserad och kontrollerad studie från år 2012 (Huang mfl, 2012) visa att sjuksköterskestudenter i Vfu utvecklade ett kritiskt förhållningssätt genom bearbetning av olika sjukdomstillstånd, om Case-bearbetningen kompletterades med ”Concept Mapping”. Concept Mapping innebar att studenten själv organiserade komplex patientinformation, analyserade hur de olika
problemområdena relaterades till varandra, samt föreslog åtgärder. Studiens slutsats var att om sjuksköterskestudenten skulle kunna hantera komplexa patientsituationer behövde ett kritiskt förhållningssätt tränas för att studenten överhuvudtaget skulle kunna fatta
välgrundade professionella omvårdnadsbeslut (a a). Sammantaget finns det i litteraturen stöd för att strukturerade läraktiviteter och pedagogiska modeller som Case-metodik i kombination med Concept Mapping utvecklar sjuksköterskestudentens vetenskapliga förhållningssätt i Vfu.
Sammanfattningsvis kan det därför antas att ett vetenskapligt förhållningssätt kan förmedlas i Vfu av handledande sjuksköterskor till sjuksköterskestudenter. När databaserna PubMed och CINAHL genomsöks med sökorden clinical learning outcomes, clinical placement for
nursing students, tutoring, critical thinking återfinns inga studier under åren 2010 till och med 2015. När sökning vidgas genom att använda sökordet content istället för critical thinking återfinns artiklar som belyser lärmiljö, relationers betydelse för lärande och olika
pedagogiska interventioner som stimulerar lärandet. Därför kan det antas att fler studier behöver genomföras för att undersöka vad sjuksköterskestudenter lär under Vfu och i synnerhet vad i ett vetenskapligt förhållningssätt som lärs och hur det bäst förmedlas av den handledande sjuksköterskan.
Lärande innebär en varaktig förändring av det sätt som en människa erfar, uppfattar eller förstår ett fenomen på. Hur sjuksköterskestudenten uppfattar och förstår uppgiften att
identifiera omvårdnadsbehov för en enskild patient skiftar således utifrån studentens förmåga att förstå fenomenet. Det som sjuksköterskestudenten bland annat ska lära sig är att
identifiera omvårdnadsbehov. Patienten är ofta äldre och multisjuk, symtomen från olika behov blandas och kan vara svåra att urskilja och avgränsa. Det är svårt att identifiera specifik omvårdnad. I detta arbete är ett vetenskapligt förhållningssätt en hjälp. När och om länkning av teori och praktik ska ske behöver sjuksköterskestudenten förstå hur länkningen av teori och praktik kan gå till, för att det överhuvudtaget ska vara möjligt med en förening (Marton & Booth, 2011).
4
Föreliggande studie utgår från ett kvalitativt synsätt där den kunskapande människan alltid försöker att skapa förståelse av och mening i det hon upplever eller erfar. Grundtanken i fenomenografin är att uppfattningar av något innebär att förstå ett fenomen på ett djupare kognitivt plan, andra ordnings perspektiv (Marton & Booth, 2011). Detta till skillnad från att ha en uppfattning om ett fenomen vilket innebär attityder till ett fenomen på ett ytligare kognitivt plan, första ordningsperspektiv. Den fenomenografiska tanken vilar således på en idé om att den kunskapande människan först har en uppfattning om att kunskap är en samling rätta svar, vilket visar sig som ytinriktat lärande hos studenten. Under utbildningen blir det uppenbart för studenten att memorering av ett stort kunskapsunderlag inte är möjligt. I detta skede börjar student djuplära och släpper föreställningen om att det är orden i sig som ska uppmärksammas. I stället fokuserar studenten på i vilka sammanhang som orden kan ses och förstås. Studenten börjar nu också att förstå att det endast i få fall finns ett rätt svar. I stället framstår det allt tydligare att i de flesta sammanhang finns ett antal svar som var och en kan vara korrekta på något sätt eller i något sammanhang (Marton & Booth, 2011).
Lärandet försiggår inte i ett tomrum. All inlärning sker i ett socialt sammanhang, och yttre faktorer som rutiner och kulturer har betydelse för vilket lärande som kan ske. Inre faktorer som har betydelse i sammanhanget är hur studenten uppfattar det som ska läras. Det som handledaren säger uppfattas olika av olika studenter beroende på vilken riktning och intensitet studenten ger uppmärksamheten. Den fenomenografiska tanken vilar på en uppfattning att det västenliga inte är hur mycket vi lär oss, utan det intressanta är vad som lärs och hur den lärande uppfattar betydelsen av det som lärs. Förståelsen för hur fenomen kan praktiseras kan därför betraktas som en nödvändig förmåga och förutsättning för att överhuvudtaget kunna omsätta teori i praktik (Marton & Booth, 2011). Således bör den handledande sjuksköterskan vara medveten om hur sjuksköterskestudenten förstår fenomenet vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnad och kontextens betydelse i
sammanhanget.
Problemformulering
Sjuksköterskans nutida och framtida professionella kompetens behöver omfatta förmågor som självständig och kritisk bedömning, förmåga att självständigt urskilja, identifiera och lösa omvårdnadsbehov samt beredskap att möta förändringar i arbetslivet skriver
Högskoleverket (HSV, 2005:5). För att möta detta behov behövs mer kunskap om hur handledare i Vfu tänker och agerar i handledningsfunktionen (Carlsson, 2010) och i synnerhet hur ett vetenskapligt förhållningssätt kan förmedlas till sjuksköterskestudenter i olika omvårdnadssituationer.
SYFTE
Studien syftar till att undersöka handledande sjuksköterskors uppfattningar av vad som är centralt i ett vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnad och hur detta förmedlas till sjuksköterskestudenter.
5
Frågeställningar
1.Vad uppfattar handledande sjuksköterskor vara centralt i vetenskapligt förhållningssätt i
relation till omvårdnad? 2. Hur uppfattar handledande sjuksköterskor att de förmedlar ett vetenskapligt
förhållningssätt till sjuksköterskestudenter i olika omvårdnadssituationer?
METOD
Studien är designad som en empirisk intervjustudie där data analyserats enligt
fenomenografisk metod (Åkerlind, 2012). Eftersom det var uppfattning av vad som var centralt i ett vetenskapligt förhållningsätt i relation till den handledande sjuksköterskans omvårdnadsarbete, och om hur vetenskapligt förhållningssätt förmedlas till
sjuksköterskestudenter som skulle studeras, ansågs intervjuer lämpliga som
datainsamlingsmetod. Studien genomfördes vid ett sjukhus i södra Sverige våren år 2012.
Förförståelse I arbetet med datainsamling och dataanalys har författaren kontinuerligt arbetat med att medvetandegöra tankar och känslor inför studieobjektet. Konkret har förförståelsen satts inom parentes genom att författaren medvetet har placerat sin förförståelse i bakgrunden samtidigt som informanternas uppfattning av fenomenet har placerats i förgrunden (jmf Priebe & Landström, 2013).
Urval
Urvalet utgjordes av kliniskt verksamma sjuksköterskor som regelbundet handledde sjuksköterskestudenter. Strategiskt urval användes för att få en varierad bild av fenomenet och hur detta förmedlades (jmf Åkerlind, 2012).
Efter skriftligt godkännande från respektive verksamhets områdeschef (bilaga 1) skedde urvalet genom så kallade ”gate keepers” som hade lokal kännedom om ”sina” handledare. De tillfrågade ”gate keepers´” var kliniska lärare från två sjukhus i södra Sverige inom somatisk korttidsvård. Vid val av presumtiva informanter ombads de beakta mångfald utifrån kön, ålder och etnicitet samt spridning utifrån yrkesverksamma år. Handledande sjuksköterskor som endast handledde sporadiskt, alternativt hade akademiska uppdrag vid sidan av sitt ordinarie sjuksköterskearbete, exkluderades från studien.
Presumtiva informanter tillfrågades först av ”gate keepers”. Därefter tog studieansvarig kontakt med de presumtiva informanterna antingen via e-post eller genom personlig kontakt. Informanterna informerades om studiens syfte, upplägg och bakgrund till intresseområdet. Informanterna fick möjlighet att i lugn och ro läsa om studien i ett informationsbrev (bilaga 2) samt besluta om de ville delta i studien. Intresserade informanter fick i uppdrag att inför intervjun fundera över en situation som de uppfattade vara en läraktivitet där vetenskapligt förhållningssätt förmedlats till sjuksköterskestudenter (Kvale & Brinkman, 2009).
Antalet informanter var inte fastlagt från början. Tio till femton intervjuer planerades (figur 2). Möjligheten att kunna genomföra samtliga steg i den fenomenografiska analysen fick slutgiltigt avgöra antalet intervjuer. Tillfrågade intervjupersoner var femton stycken, varav
6
elva valde att delta i studien. Informanterna arbetade inom fyra olika verksamhetsområden i somatisk korttidsvård vid ett av sjukhusen i södra Sverige. Ett sjukhus valdes bort eftersom presumtiva informanter arbetade med forskning eller endast handledde
sjuksköterskestudenter sporadiskt.
Ett bortfall inträffade före datainsamlingen. En informant som hade anmält intresse för att delta i studien ombokade första intervjun för att sedan avbryta deltagandet i studien helt. Tio intervjuer från ett sjukhus med spridning inom såväl medicinsk- som kirurgisk vård kom att ingå i studien.
Figur 2 Urvalsprocess
Datainsamling
En inledande provintervju genomfördes med syfte att kontrollera studiens frågor utifrån vad som uppfattades vara centralt i ett vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnad och hur fenomenet förmedlades till sjuksköterskestudenter (bilaga 3). Frågorna konstruerades med inspirationen från Högskoleverkets dokument, Röster från fältet (2006:46R). Intervjun transkriberades och frågorna kondenserades till fem frågor. Valda intervjufrågor användes i kronologisk ordning i samtliga intervjuer (bilaga 4). Samtliga intervjuer genomfördes våren år 2012.
Före intervjun, och utan bandspelare igång, informerades informanten om samtycke, studiens syfte, konfidentialitet och hur materialet skulle förvaras och publiceras samt att insamlat material skulle destrueras efter godkänd uppsats. Samtyckesblankett signerades efter att informanten hade läst igenom texten (bilaga 5). Därefter fyllde informanterna i ett frågeformulär med syfte att samla bakgrundsinformation om informanterna (bilaga 6). Intervjun inleddes med att skapa en atmosfär mellan informanten och intervjuaren. Önskad atmosfär innebar att det underförstått fanns en förhoppning från intervjuaren att förmedla förmågan att se på aspekterna teori och praktik som en gemensam arena. Intervjuaren
önskade på så sätt att förhindra en distansering mellan ” vi och dom” och ”teori och praktik” alldenstund informanterna representerade Vfu och intervjuaren representerade Hfu.
Intervjuerna genomfördes i dialog med informanterna. Närvaro och djuplyssnande användes som förhållningssätt av intervjuaren.
Informanterna fick en övergripande beskrivning över vad som skulle frågas. Svaren på intervjufrågorna skulle beskriva det som uppfattades som centralt i ett vetenskapligt
förhållningssätt i relation till omvårdnad, och också hur informanten uppfattade att fenomenet •Sjukhus 1
•Sjukhus 2
Ett sjukhus i södra Sverige •Medicinsk vård •Kirurgisk vård 4 olika verksamhetsområden •Tillfrågade personer 15 •5 informanter avböjde deltagande 10 informanter
7
förmedlades till sjuksköterskestudenter. För att få fördjupande svar användes förmågor av ett vetenskapligt förhållningssätt som kritisk förhållningssätt, analytisk förmåga, källkritik, ifrågasättande, nyfikenhet och överblick som stöd i intervjun. Inledningsvis fanns där en avsikt att endast genom probering vänta ut informanternas svar och förtydliganden för att på så sätt undvika påverkan på informanterna av intervjuaren. Det visade sig dock att
”terrängen” av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt var tämligen verbalt oprövad terräng för informanterna. Intervjuaren skiftade strategi och såg intervjun mer som en reflektion där informanternas uppfattningar av fenomenet samtalades. Informanten valde situationer och berättade, konstaterade samt exemplifierade vad som var centralt i ett vetenskapligt
förhållningssätt och hur det kunde förmedlas till sjuksköterskestudenter. Tystnaden användes som en medveten strategi att föra samtalet framåt genom att bevilja tid för informanten att associera och reflektera och därmed kunna komma med fördjupande beskrivning av
fenomenet. Tolkande frågor användes av intervjuaren för att återkoppla om uppfattningen av fenomenet hade förståtts rätt. Vid dessa tolkande frågor framkom ofta att tydningen inte var helt jämförlig med informantens uppfattning av fenomenet. Därefter förtydligade informanten på nytt beskrivningen av det uppfattade fenomenet. Frågan lämnades inte förrän
överensstämmelse av fenomenet förelåg mellan informant och intervjuare. Sonderande frågor användes för att fördjupa och nyansera uppfattningen av det undersökta fenomenet. Intervjun spelades in och transkriberades därefter ordagrant. Utöver det skrevs även ”tystnad” och förekomna emotioner inom parentes i den transkriberade texten.
Dataanalys
Enligt fenomenografisk metod intogs andra ordningens perspektiv, som innebar att fokus riktades mot hur fenomenet visade sig för informanterna. Analysarbetet delades in i följande fyra faser; bekanta sig med data, söka likheter och skillnader, kategorisering av uppfattningar och framtagande av utfallsrum (jmf Åkerlind, 2012). Strukturellt angavs framtagna
uppfattningars ursprung genom att varje utsaga identifierades via informantens kodnummer (vg se under rubriken konfidentialitet), sidangivelse i transkriberad text och placering på sidan (uppe=A, mitten=B, nere=C).
Fas 1 bekanta sig med data
Fas 1 inleddes med att söka efter uppfattningar och variationer av uppfattningar inom undersökningsgruppen. Den transkriberade texten lästes igenom ett flertal gånger. I
analysarbetet fokuserades generella uppfattningar genom att identifiera utsagor som förekom speciellt frekvent eller utsagor som betonades på ett speciellt sätt i intervjun (se figur 3). Därefter fokuserades det specifika i utsagorna genom att undersöka hur utförligt en
uppfattning beskrevs (se figur 4). Identifierade uppfattningar kunde vara allt ifrån ett par ord till ett par rader. Kriteriet för en ”uppfattning” var att den skulle ge en kort men representativ bild av fenomenet, vetenskapligt förhållningssätt, och hur det förmedlades till
sjuksköterskestudenter i hela den transkriberade texten.
Utsaga
Det finns en vetenskap bakom dvs att man har utrett om det är det bästa sättet att göra det på, att det inte är farligt för patienten. Att ha det förhållningssättet innebär för mig att vara kritisk och ifrågasättande. Figur 3 informant 1:1:A
8
Utsaga
Har man inte vetenskaplig grund så kan man inte ge omvårdnad tycker jag.
Figur 4 informant 6:1:A
I slutet av fas 1 började mönster skönjas i form av likheter och skillnader i uppfattningar av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt.
Fas 2 söka likheter och skillnader
Målet i fas 2 var att urskilja skillnader mellan informanternas uppfattningar. För att kunna identifiera skillnaderna bestämdes likheterna först. Konkret innebar detta att om två informanter använde synonyma uttryckssätt kom de i slutänden att tolkas som en likhet i uppfattningen av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt (se figur 5). Om en beskrivning kom att ligga under två olika uppfattningar lästes intervjumaterialet ånyo igenom. Genom detta systematiska arbetsförfarande framträdde skillnaderna i uppfattningar (se figur 6). I slutet av fas 2 framstod helheten med dess enskilda delar i form av kluster.
Kluster Kluster
Handlingar som är
teoretiska och praktiska är
meningsfulla
Vetenskapligt förhållningssätt är
motiverande i omvårdnadsarbetet
Figur 5 likheter informant 3:7:B informant 10:1:B
Kluster Kluster
Syftet med ett vetenskapligt förhållningssätt är säker vård.
Kontext, tid och rutiner konstituerar vetenskaplig grund
Figur 6 skillnad informant 4:1:A informant 10:4:B
Fas 3 kategorisering av uppfattningar
Fas 3 inleddes med skifte av fokus från individ till förmån för undersökningsgruppen. Klusterna parades ihop utifrån likheter och skillnader i preliminära kategorier för att
identifiera variationer i undersökningsgruppen. Processen bestod av två nivåer. Första nivån identifierade uppfattningar av vetenskapligt förhållningssätt och förmedling av fenomenet som framstod tydligt i varje intervju. I andra nivån jämfördes och kontrasterades
uppfattningar av varje förmåga av fenomenet med övriga informanters texter.
De kategorier som tolkades som gränsfall analyserades åter igen och under denna process finsorterades preliminära kategorier till definitiva kategorier. Varje kategori beskrevs utifrån typiska karakteristika i relation till transkriptionernas delar och helhet. Under detta arbete
9
lästes transkriptionerna flertalet gånger för att säkert kunna knyta en aspekt av fenomenet till hela informantgruppen istället för till en informant.
Fas 4 framtagande av utfallsrum
Analysen avlutades med identifiering av dimensionerna och konstruktion av grafin, det så kallade utfallsrummet. Det arbetet åstadkoms genom att undersöka hur de beskrivna kategorierna kunde relateras till varandra eller hur de utgjorde varandras förutsättningar. Relevanta kategorier rangordnades utifrån examensmålen för sjuksköterskeutbildningen (HSV, 1993:100), vilket kom att innebära att professionellt förhållningssätt blev övergripande kategori framför underordnade kategorier som ”komplexitet”, ”kritiskt förhållningssätt”, ”förmedling som social handling” och avslutningsvis ”förmedling som pedagogisk strategi”. Nästa steg i fas 4 var att urskilja uppfattningar som bedömdes som mer utvecklade eller mer omfattande inom samma kategorisystem. De uppfattningar som var mer utvecklade fick sedan gradvis antingen bygga vidare på varandra eller utgöra varandras förutsättningar. Utfallsrummets struktur byggdes på så sätt gradvis upp.
Efter att insamlad data analyserats, genomlästes föreslagna kategorisystem och en
utmärkande transkriberad intervju av en utomstående. Läsaren fokuserade för det första på att en god struktur fanns mellan sidoordnade och underordnade delar inom en kategori. För det andra på att beskrivna uppfattningar relaterades till vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnad och hur det kunde förmedlas. Avslutningsvis justerades kategorisystemen till förhandlad samstämmighet.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Handledare vid ett sjukhus i södra Sverige ingick i studien. Författaren till aktuell studie var inte anställd inom de undersökta verksamhetsområdena. Tillfrågade ”gate keepers” var kända av författaren, däremot var varken potentiella eller aktuella informanter kända av författaren. Kontakt togs med ansvariga enhetschefer eller klinikchefer för godkännande av studien inom aktuella verksamhetsområden. Informationsbrev samt dokument för inhämtande av
godkännande för genomförande av studien inom aktuella verksamhetsområden inhämtades från berörda chefer.
Samtycke
Tid och plats för intervjun bestämdes av informanten i samband med överenskommelse om deltagande i studien. Före intervjun startade, redogjorde intervjuaren övergripande för informanten vilka frågor intervjun skulle behandla samt att intervjun beräknades vara avslutad inom en timme. Informanterna uppmärksammades på att studien endast fokuserade på deras uppfattningar av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt och hur fenomenet förmedlades till sjuksköterskestudenter. Trots att informanterna fick denna upplysning uttryckte flera oro över att kanske inte svara rätt på intervjufrågorna. I dessa situationer gavs informanterna ytterligare information om fenomenografisk metod. Därefter fick
informanterna muntlig och skriftlig information om studien och innebörden av samtycke. Efter genomläsning av studieupplägg och underskrift av samtyckesdokument startades
10
bandspelaren och intervjun påbörjades (jmf Humanistiskt samhällsvetenskapligt forskningsråd [HSFR], 1990).
Konfidentialitet
Integriteten hos informanterna säkerställdes genom att varje transkriberad intervju kodades med en siffra (1-10). Koden som intervjun tilldelades antecknades på varje enskild
informants ifyllda frågeformulär om bakgrundsinformation. Därefter förvarades frågeformuläret om bakgrundsinformation och kodnyckel på olika ställen i ett låsbart utrymme. Transkriberade intervjuer arkiverades i en pärm i ett låsbart utrymme.
Intervjupersonerna informerades om att bandade intervjuer och transkriberade intervjuer skulle raderas respektive strimlas efter att uppsatsen examinerats och godkänts. De informerades om att data skulle presenteras i studien på ett sådant sätt att data inte kunde återföras till enskild individen. Slutligen informerades informanterna om att de när som helst kunde avbryta deltagandet i studien utan någon förklaring (HSFR,1990).
RESULTAT
Studiens bakgrundsvariabler gav följande resultat. Av de inkluderade informanterna hade en del handledarutbildning på såväl grund- som avancerad nivå medan andra inte hade
handledarutbildning. Yrkesverksamma år varierade från 1 år till 15 år. Män och kvinnor ingick i studien. Under intervjuerna framkom att informanterna hade olika bakgrund avseende studieort. Tre olika studieorter förekom bland informanterna. Utöver det arbetade informanterna inom fyra olika verksamhetsområden med specialiteter inom kirurgi och medicin. En av verksamheterna fungerade även som en klinisk utbildningsavdelning. Tio informanter deltog i undersökningen. De tio intervjuerna tog mellan 30-55 minuter per intervju att genomföra, vilket omfattade mellan 5 till 11 A4-sidor transkriberade text per informant. Det sammanlagda datamaterialet utgjordes av totalt 76 sidor transkriberad text. Studiens resultat består av fem kategorier (figur 7). Övergripande kategori är
”professionalitet”. Underordnade kategorier är ”komplexitet”, ”kritiskt förhållningssätt”, ”förmedling som social handling” och avslutningsvis ”förmedling som pedagogisk strategi”. De framtagna kategorierna beskrivs utifrån typiska karakteristika som illustreras med
exempel från informanternas uppfattningar. Utfallsrummet beskrivs dels genom exempel på hur kategorierna utgör varandras förutsättningar och dels genom exempel på hur kategorierna relaterar till varandra.
11
Figur 7 Resultatredovisning av fem kategorier
Professionalitet
Typiska karakteristika i kategorin professionalitet är förmågan att balansera etiskt
förhållningssätt och vetenskaplig grund. Informanterna problematiserar vad som uppfattas som giltig kunskap i kliniskt arbete. Informanterna förklarar denna förmåga med att forskningskonsumtion inte är en lika naturlig del av arbetet som processtänkande är. Förmågan att tänka i flöden och produktivitet kommer av sig själv, eftersom det är det som efterfrågas i kliniskt arbete. Informanterna förhåller sig kritiska till hur omvårdnadsämnets vetenskapliga grund reduceras i kliniskt arbete. I mötet med patienter och närstående är faktakunskap viktigt. Informanterna vill inte i sin sjuksköterskefunktion föra fram
information som inte vilar på vetenskaplig grund. Informanterna talar om handling utifrån faktakunskap som ”vetenskaplig” och handling utan faktakunskap som ”ovetenskaplig”. Informanterna lyfter betydelsen av att kunna avgöra vilken faktakunskap som ska användas till vilken patient. Informanterna konstaterar att den förmågan är nödvändig för att
vetenskaplig grund ska kunna bli giltig kunskap i kliniskt arbete. Informanterna förhåller sig kritiska till hur sjuksköterskor ser på omvårdnadsvetenskap i kliniskt arbete. Sjuksköterskor ser inte på omvårdnad som vetenskapligt förankrad menar vissa informanter. Uppgifter i form av omvårdnadsåtgärder kommer i förgrunden och vetenskaplig grund diffust i bakgrunden.
”Jag tror kanske att det är ett problem för sjuksköterskor överlag att man inte ser på sin kunskap som vetenskapligt förankrad. Omvårdnad blir så luddigt, vem som helst kan hjälpa en patient att få i sig mat. Men det är specifika åtgärder för att nå ett specifikt mål.”
Informant5:6:B
Komplexitet
Informanterna har svårt att skilja begreppen vetenskapligt förhållningssätt och vetenskaplig grund åt i omvårdnadsarbetet. De säger att begreppen är sammanflätade och konstituerar varandra. Informanterna framhåller vikten av att veta faktakunskap före handling, men att vetenskaplig grund först får giltighet när man vet att det är det bästa sättet att handla efter
Komplexitet Kritiskt förhållningssätt
Förmedling som socialhandling
Förmedling som pedagogisk strategi
12
utifrån specifik patient. Kritiskt förhållningssätt och ifrågasättande hjälper sjuksköterskan att komma fram till det som är det bästa sättet att handla efter i en given situation.
”Det är väldigt svårt att dra raka linjer mellan vad som är vad. Jag tror att det vävs ihop. Det kan t ex vara en avvikande vätskebalans hos en patient. Vad beror avvikelsen på hjärtsvikt, njursvikt eller lungödem och vilka konsekvenser
kan det få för patientens omvårdnad?”
Informant 3:9:A
Informanterna har lättare för att ge exempel på ett vetenskapligt förhållningssätt och – grund utifrån medicinsk vetenskap än från omvårdnadsvetenskap och
beteendevetenskap. Variationen inom gruppen handlar om hur informanterna kopplar vetenskapligt förhållningssätt till antingen förmågan att identifiera
omvårdnadsbehov eller förmågan till flexibla handlingar utifrån faktakunskap och vad som är det bästa för patienten. Systematiskt förhållningssätt används ofta i relation till att samla in relevant data för identifiering av omvårdnadsbehov. Självständighet krävs specifikt vid sökande av vetenskaplig grund och när
omvårdnadsbehov samverkas i teamet. Omvårdnaden är livsviktig och allt man gör får konsekvenser för patienten och ibland även närstående. Därför behöver
sjuksköterskan vara flexibel i sina handlingar. För att säkerställa att det är en säker vård som ges trots flexibilitet i handling behöver sjuksköterskan både vara kritisk reflekterande, noggrann, nyfiken, ifrågasättande och fantasifull i omvårdnadsarbetet. Informanterna konstaterar att allt arbete som sjuksköterskan gör, baseras på
vetenskap. Samtidigt har informanterna svårt att se hur ett vetenskapligt
förhållningssätt skulle kunna vara närvarande i samtal med patienter. Sammantaget är det som lyfts fram som centralt i ett vetenskapligt förhållningssätt på en och samma gång motsägelsefullt samtidigt som det råder enighet i gruppen om att allt sjuksköterskan gör baseras på vetenskap.
Kritiskt förhållningssätt
Informanternas resonemang kring ett vetenskapligt förhållningssätt i omvårdnad växlar. Men informanterna uppvisar likheter i hur de förklarar ett vetenskapligt förhållningssätt.
Informanterna menar att ett vetenskapligt förhållningssätt innebär både forskningskonsumtion och ett förhållningssätt. Syftet med ett vetenskapligt förhållningssätt är att handlingar ska vila på vetenskaplig grund. Exempel på vetenskaplig grund är enligt informanterna PM,
Vårdhandboken, lokala riktlinjer, Socialstyrelsens publikationer och annan tillgänglig litteratur. Exempel på när ett vetenskapligt förhållningssätt används i omvårdnadsarbetet är alla praktiska moment som t ex blodtransfusion, läkemedelshantering, sårvård och
katetersättning.
”Riskbedömningar är instrument som vi hade kunnat använda mer kritiskt. Jag måste kolla upp om det inte är mer lämpligt att vända
just denna patient var annan timme istället för var fjärde timme?”
Informant 10:2:B
Vissa informanter lyfter behovet av att utvecklas som meningen med ett vetenskapligt förhållningssätt. Medan andra anser att ett kritiskt förhållningssätt, medvetna perspektivval och kollegiala diskussioner är meningen. Förmågan kritisk reflektion i handling har starkast stöd bland informanterna. Informanterna problematiserar tillämpning av ett vetenskapligt
13
förhållningssätt och menar att handlingar är praktiska rutinuppgifter som de känner igen, medan sjuksköterskan byter strategi vid nya uppgifter eller om situationen kräver det. I dessa situationer används vetenskaplig grund medvetet, systematiskt och kritiskt.
”Nu förstår jag hur farlig man kan bli om man inte tänker varför, det förstod jag inte innan.”
Informant 5:9:B
Ett grunddrag i kategorin kritiskt förhållningssätt är att omvårdnadshandlingar formas utifrån vetenskaplig grund. Variationen hos informanterna består i hur de uppfattar att teori och praktik samverkar. En del informanter anser att det är ett avstånd som ska överbryggas, andra att det råder en pendelverkan mellan teori och praktik.
Förmedling som social handling
Typiska karakteristika i kategorin förmedling som social handling är att kontext och specifik patient skapar förutsättningar för hur sjuksköterskestudenter förstår fenomenet vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnadsarbetet. Informanterna argumenterar för att såväl organisation som individ påverkar utvecklingen av ett vetenskapligt förhållningssätt. Det som efterfrågas och underförstått förväntas av mig som sjuksköterskestudent och medarbetar formar min professionella utveckling menar informanterna. Informanterna problematiserar kontexten och lyfter tiden och rutinens betydelse för vilka arbetsuppgifter som i slutänden kommer att prioriteras. Forskningskonsumtionen konstitueras av kontexten. Sammantaget lärs ett vetenskapligt förhållningssätt om det efterfrågas av verksamheten genom imitation.
”Det finns mycket skrock bland sjuksköterskor. Akta er nu för patienten kan få ett blodtrycksfall av detta. Ja, det står ingenstans
men eftersom alla har upplevt det, så är det sant.”
Informant 5:6:B
”I mötet tar man in varandras perspektiv. Man argumenterar och man lyssnar på varandra. För det handlar inte om rätt eller fel utan man kan se på saker och ting på olika sätt”
Informant 5:5:A
Variation inom gruppen handlar om hur informanterna ser på handling utifrån faktakunskap och vilken handling som kan uppfattas som ”giltig” i omvårdnadsarbetet. En del av
informanterna ser handlingar som teoretiska och en del som praktiska. Men det finns även en uppfattning av att handlingar baseras på teoretisk- och praktisk grund, där organisation och specifik patient konstituerar och påverkar vad som uppfattas som ”giltig handling”.
Informanterna tänker att kontexten ibland kan vara fel. Därför är det viktigt att sjuksköterskan har ett kritiskt förhållningssätt.
”Låt oss säga att vi är en grupp och vi diskuterar någonting. Majoriteten av gruppen tycker att så här ska vi göra. Det behöver inte betyda att gruppen har rätt. Man måste förhålla sig kritiskt och gå till det vetenskapliga, det vill säga det
beprövade.”
Informant 4:8:C
Informanterna menar att ett vetenskapligt förhållningssätt utvecklas genom imitation. Därför blir tillgång till evidens väsentligt för hur omvårdnaden kommer att bedrivas. Men även att
14
tid och utrymme ges i likhet med, att olika förhållningssätt efterfrågas av verksamheten. Informanterna tänker att alla har ett vetenskapligt förhållningssätt med sig från skolan, men att kontexten konstituerar tillämpningen av förhållningssättet.
”Vetenskapligt förhållningssätt är inte svårt. Men det är lättare att fråga någon annan, än att ta reda på det från rätt källa.”
Informant 6:4:B
”Ett vetenskapligt förhållningssätt är ett visst sätt att tänka på som till slut blir naturligt.”
Informant 10:5:B
Förmedling som pedagogisk strategi
Typiska karakteristika i kategorin förmedling som pedagogisk strategi är att ett vetenskapligt förhållningssätt utvecklas genom pedagogiska frågor och ett handledarskap som manar studenten till självständigt sökande av evidens. Övergripande förmedlar informanterna att de tror att studenterna utvecklar ett vetenskapligt förhållningssätt om det efterfrågas av utbildning, handledare och kontext. Informanterna konstaterar också att studenterna får mycket faktakunskap med sig från skolan, men att få ihop teori och praktik i omvårdnadsarbete kräver förståelse för hur det kan gå till. Reflektiva frågor hjälper studenten att koppla ihop teori och praktik i handling. Informanterna tänker att vissa studenter reflekterar av sig själv medan andra behöver uppmuntras och motiveras till reflektion och sökande av vetenskaplig grund. Informanterna tror också att tid och utrymme kan vara ett incitament för att få studenten att reflektera självständigt kring vetenskaplig grund i en specifik patientsituation.
”Jag uppmuntrar mina studenter när de kommer på egna reflektioner, att de observerar saker och ting hos patienten. Att studenten frågar sig varför. Det försöker jag vara noggrann
med.”
Informant 3:7:A
I likhet formar argumentation mellan student och handledare utveckling av ett kritiskt förhållningssätt. Informanterna tror också att pedagogiska modeller har betydelsen för hur vetenskapligt förhållningssätt utvecklas hos studenten.
”Peer-Learning är lättare. Två studenter tillsammans är mer
engagerade ihop och söker kunskap och berättar för varandra.”
Informant 8:5:A
Informanterna menar att förståelsen av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt har betydelse för sjuksköterskestudentens förmåga att tillämpa fenomenet i omvårdnadsarbetet. Det är först i patientmötet som studenten får förståelse för hur teori och praktik samverkar i handling utifrån specifik patient. Informanterna tänker därför att det blir viktigt att
sjuksköterskestudenten kan följa en patient för att förstå hur ett vetenskapligt förhållningssätt används i relation till patientens hälsoutveckling.
”Det är stor skillnad i mötet med en inneliggande patient eller en patient i öppenvården. Möjligheten att följa patientens hälsoutveckling är avgörande för studentens möjligheter att kunna se kritiskt tänkande.”
15
Informanternas uppfattning av hur studenterna förstår fenomenet vetenskapligt
förhållningssätt i omvårdnadsarbetet varierar. Vissa informanter tror att alla studenter har med sig en vetenskaplig skolning från Hfu, medan andra informanter tror att det inte är alla studenter som kan utföra handlingar vetenskapligt i Vfu. Informanterna menar att om studenterna ska förstå innebörden av ett vetenskapligt förhållningssätt i en
omvårdnadssituation krävs erfarenhet. Informanterna förklarar detta dels genom att teori är svårt att omsätta i praktik, men även genom att Hfu är en annan form av utbildning än Vfu.
”Jag upplever att studenterna är förberedda när de kommer från skolan. De har mycket med sig och de har tänket med sig. Studenterna ifrågasätter och accepterar inte direkt vad som sägs.”
Informant 9:3:A
”Alltså alla studenter har vetenskaplig grund men sen att utföra det vetenskapligt, det är annorlunda.”
Informant 7:3:C
Utfallsrum
Analysen avlutades med identifiering och konstruktion av grafin, det så kallade
utfallsrummet. Nedan ges en beskrivning av hur kategorier relateras till varandra och utgör varandras förutsättningar. Utfallsrummet av vetenskapligt förhållningssätt i relation till förmedling av fenomenet formas genom en allians mellan Hfu och Vfu. Pedagogiska och kontextuella förutsättningar har betydelse för studentens möjligheter att utveckla detta förhållningssätt. Komplexitet är utfallsrummets startpunkt och professionalitet dess slut (figur 8).
16
Figur 8 Utfallsrum för förmedling av ett vetenskapligt förhållningssätt i Vfu.
Kategoriernas relation och villkor
Utfallsrummets startpunkt, komplexitet, handlar om vikten av förståelse av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt för att kunna identifiera omvårdnadsbehov och anpassa omvårdnad till patientens önskemål. Det är först i patientmötet som sjuksköterskestudenten får förståelse för, hur fenomenet vetenskapligt förhållningssätt kan och behöver tillämpas för att få teori och praktik att samverka i handling. Informanterna tänker därför att det blir viktigt att sjuksköterskestudenten kan följa en patient för att förstå hur fenomenet kan användas i relation till patientens hälsoutveckling. Informanterna tror sålunda att ett kritiskt
förhållningssätt är en förutsättning för att få till stånd den pendelverkan mellan teori och praktik som är viktig om vi ska kunna erbjuda en säker vård till patienten.
Informanterna konstaterar att vetenskaplig grund och ett vetenskapligt förhållningssätt är sammanflätade och utgör varandras förutsättningar. Ett vetenskapligt förhållningssätt innebär såväl forskningskonsumtion som ett förhållningssätt. Aspekten kritisk reflektion har starkast stöd bland informanterna och relateras till kategorin komplexitet genom att kritiskt reflektion måste till för att kunna erbjuda en säker vård. Kritisk reflektion använder sjuksköterskan om situationen kräver det. Kritisk reflektion innebär att faktakunskap används medvetet,
systematiskt och kritiskt. På så sätt blir kritisk reflektion ett villkor för att handlingar ska vara giltiga. Variationen inom gruppen handlar om hur informanterna uppfattar att teori och praktik samverkar. En del ser det som ett avstånd som ska överbryggas, andra att det råder en pendelverkan mellan teori och praktik.
Professionalitet
Förmedling som pedagogisk strategi
Fömedling som social handling
Kritiskt förhållningssätt
17
Informanterna menar att ett vetenskapligt förhållningssätt kan förmedlas socialt om kontexten ger förutsättningarna. Informanterna uppfattar kontexten som betydelsefull och
konstituerande för användning av ”giltig kunskap i handling”. Det som efterfrågas och underförstått förväntas av mig som medarbetare är det som i slutänden formar min
professionella utveckling konstaterar informanterna. Det dominanta processtänkandet i form av flöde och produktion, får betydelse för vad som i slutänden kommer att prioriteras i omvårdnadsarbetet tror informanterna. Yrkeserfarenhet har betydelse konstaterar
informanterna. Kort tid inom yrket manar till mindre självständighet och ökad efterfrågan av faktakunskap i handling. Medan lång erfarenhet ökar självständighet och manar till
handlingar som är såväl teoretiska som praktiska utifrån kontext och specifik patient. Vetenskapligt förhållningssätt i relation till förmedling som pedagogiska strategier formas om en allians finns mellan Hfu och Vfu inom sjuksköterskeprogrammet. Pendelverkan mellan teori och praktik öppnar upp för en naturlig och kontinuerlig sammanflätning menar informanterna. Vilket underlättar tillämpning av såväl ett kritiskt förhållningssätt som reflektivt tänkande, konstaterar informanterna. Vetenskaplig skolning får
sjuksköterskestudenterna i den Hfu. Dock innebär det inte att alla sjuksköterskestudenter handlar utifrån ett vetenskapligt förhållningssätt i Vfu. Informanterna problematiserar och lyfter att vad som ska tänkas kontra hur det kan tänkas i handling har betydelse för
tillämpningen av faktakunskap i specifik patientsituation. Vissa förespråkar att teori föregår handling. Andra förespråkar handlingar som praktiska. Men om faktakunskap ska kunna bli ”giltig kunskap i handling” måste handlingar vara såväl teoretiska som praktiska och relevanta för specifik patient och kontext konstaterar en del informanter. Informanterna använde pedagogiska frågor frekvent för att hjälpa sjuksköterskestudenter att koppla ihop teori i omvårdnadspraktiken. Förmedlingen som pedagogisk strategi handlade även om att mana sjuksköterskestudenter till självständigt sökande av faktakunskap. Lärmiljön måste iscensättas medvetet av handledaren genom att ge tid och utrymme om ett vetenskapligt förhållningssätt ska kunna utvecklas hos sjuksköterskestudenterna. Informanterna förhåller sig kritiska till mästar-lärling modellen som pedagogiska modell eftersom förmedlingen sker utan strukturerade läraktiviteter. Peer Learning utmanar däremot sjuksköterskestudenter till självständighet, träning i att formulera frågor, identifiera kunskapsluckor och
kunskapssökande samt ett kritiskt förhållningssätt. Sammanfattningsvis menar informanterna att samtalandet och samhandlandet mellan sjuksköterskestudenter och handledare leder till reflektion i handling, och på handling, vilket är en förutsättning för att sjuksköterskestudenten ska förstå innebörden av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt i relation till
omvårdnaden.
Utfallsrummets slutpunkt är i ett professionellt förhållningssätt där ett vetenskapligt förhållningssätt ingår. Informanterna menar att det är en utmaning och en kompetens att kunna balansera såväl ett vetenskapligt- som ett etiskt förhållningssätt i relation till ”giltig kunskap i handling”. Kunskap grundad på fakta anses först som giltig när kunskapen kan tillämpas i patientvården. För detta krävs att sjuksköterskan kan navigerar i ett komplext samspel av symtom från såväl människa som kropp. Utan ett vetenskapligt förhållningssätt minskar chanserna för pendelverkan mellan teori och praktik och den korsbefruktning som är livsviktig för patienten. Informanterna konstaterar att sjuksköterskans syn på omvårdnad och efterfrågan från kontext villkorar hur tillämpning av ett vetenskapligt förhållningssätt sker i omvårdnadsarbetet.
18
METODDISKUSSION
Urval
I en fenomenografisk studie är det viktigt att hitta informanter som kan tänkas ha erfarit fenomenet vetenskapligt förhållningssätt på kvalitativt skilda sätt. Därför var strategiskt urval en god metod för att få en varierad bild av fenomenet (Åkerlind, 2012). Handledande
sjuksköterskor som endast handledde sporadiskt, alternativt hade akademiska uppdrag vid sidan av sitt ordinarie sjuksköterskearbete exkluderades från studien, eftersom det antogs att data från informanter som inte handledde regelbundet eller hade akademiska sidouppdrag kunde ge missvisande bild av fenomenet ifråga. Samtliga informanter valdes av ”gate keepers” utan inverkan av studieansvarig. Således var informanternas bakgrund tillräckligt varierad för att ge kvalitativt skilda sätt att beskriva vad som var centralt i ett vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnad och hur det kunde förmedlas till studenter. För att få tillräckligt med underlag för en studie med fenomenografisk ansats krävs mellan 20-30 informanter (Åkerlind, 2012). Föreliggande studie omfattade totalt tio informanter som genererade ca 76 sidor transkriberad text. Datamaterialet avspeglade variation av
uppfattningar som fanns inom gruppen. Resultatet i föreliggande studie var således tillräckligt stort för att kunna påvisa fem kategorier med ett utfallsrum. Däremot är det osäkert om resultatet avspeglar hela den variation av uppfattningar som skulle kunna finnas i ett större datamaterial. I fenomenografisk mening handlar förståelsen av ett fenomen om vilken riktning individen ger det undersökta fenomenet. Individens livsvärld och kontext
konstituerar den aspekt av fenomenet som individen fokuserar. Resultatet från denna studie kunde påvisa att individens livsvärld, kontext och lärmiljö påverkade tillämpningen av ett vetenskapligt förhållningssätt. Föreliggande resultat stämmer väl överens med en systematisk litteraturstudie från 2013 (Chan, 2013). I den sammanställningen framkom att såväl
studentens- som lärarens livsvärld, utbildningssystem och lärmiljö påverkar hur kritiskt förhållningssätt tillämpas i omvårdnaden. Sammanfattningsvis var urvalet tillräckligt stort för att kunna urskilja ett varierat mönster att erfara ett vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnad och hur fenomenet kunde förmedlas till sjuksköterskestudenter. Däremot behöver fenomenet undersökas mer för att kunna klargöra hur vetenskapligt förhållningssätt avgränsas mot andra förhållningssätt.
Datainsamling
En provintervju genomfördes för att testa intervjufrågorna. Frågorna belyste såväl innehåll som process utifrån det undersökta fenomenet vetenskapligt förhållningssätt.
Forskningsfrågorna utformades enligt fenomenografisk riktlinje vilket innebar att frågorna skulle greppa informanternas kvalitativt skilda sätt att uppfatta fenomenet vetenskapligt förhållningssätt och hur det kunde förmedlas till studenter (Marton & Booth, 2011). Således beskrev den transkriberade texten den interna relationen mellan informanterna och fenomenet vetenskapligt förhållningssätt.
Forskningsfrågorna utformades så att fenomenet vetenskapligt förhållningssätt tydligt framträdde för informanten. Fenomenet vetenskapligt förhållningssätt var tämligen verbalt oprövad terräng för informanterna. Det var flera informanter som sa ”vi är inte vana att prata om det här och det är därför svårt att sätta ord på, vad det är vi gör, och hur vi tänker om det här fenomenet”. Inom fenomenografin finns en tanke om att förståelsen av ett fenomen är
19
predidaktiskt i relation till färdigheter och kunskap (Åkerlind, 2012). För att uppfattningarna av fenomenet skulle vara möjliga att beskriva behövde informanterna reflektera. Reflektion användes därför som en intervjuteknik. Intervjuaren utgick ifrån vad informanten sa, lämnad information uppfattades som informantens ”topografi” av fenomenet. Därefter ställdes stimulerande frågor till informanten utifrån ”topografin”. Intervjuaren såg det som värdefullt att informanten fick använda sina egna ord och berättelser för att medvetandegöra sin
uppfattning av fenomenet och den innebörd som en viss företeelse gavs. Informanten styrde reflektionen och kunde på så sätt verbalisera sin uppfattning av fenomenet. Under detta reflektiva samtal värnades informantens integritet. Det var således viktigt för intervjuaren att inte pressa informanten i en viss riktning. Intervjuerna utfördes på så sätt i dialog med
informanterna där informantens svar skulle ha bäring i själva erfarandet av fenomenet istället för själva situationen (Kvale & Brinkman, 2009). Således söktes informanternas reflekterade erfarenhet medvetet av intervjuaren medan informanternas förståelse av fenomenet mer kom av sig själv när de berättade. Detta kan ses som en brist i datainsamlingen.
Förståelse av fenomen kan antingen vara, som en del förespråkar, reflekterade erfarenheter (Barnard mfl, 1999) medan Marton och Booth (2011) menar att uppfattningar av fenomen är prereflekterade erfarenheter. Informanterna kunde följaktligen utifrån en reflekterad
erfarenhet beskriva vad dom uppfattade vara centralt i ett vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnaden och hur det förmedlades till studenter i Vfu. Vad som behöver undersökas mer är hur djuplärande av fenomenet kan förmedlas.
Sammantaget behövs fler studier som beskriver hur vetenskapligt förhållningssätt avgränsas mot andra förhållningssätt, eftersom det får betydelse för studentens förståelse av i vilka omvårdnadssituationer som ett vetenskapligt förhållningssätt är relevant. Kvale och
Brinkman (2009) beskriver kvalitativa intervjuer som ett hantverk där datainsamlingen sker i ett socialt sammanhang. Initialt var utmaningen stor för informanterna. De uttryckte oro för att inte kunna besvara intervjufrågorna. Informanterna fick vid dessa tillfällen mer
information om fenomenografi, vilket hade en lugnande inverkan. Utformningen av
intervjufrågorna hjälpte också informanten att konkretisera vad de uppfattade vara centralt i ett vetenskapligt förhållningssätt i relation till omvårdnad och hur det kunde förmedlas till studenter. Efter att intervjuerna transkriberats blev det tydligt att fler följdfrågor hade behövt ställas, om i vilka omvårdnadssituationer ett vetenskapligt förhållningssätt är centralt. Således hade kvaliteten på datainsamlingen vunnit på om fler pilotintervjuer hade genomförts för att testa följdfrågor.
Intervjuernas längd varade mellan 30-55 minuter. Dels var tiden rimlig för att hinna
iscensätta önskat klimat som öppenhet, närvaro och nyfikenhet. Men även att informanterna upplevde att de fick sagt det som behövde sägas under given tid. Intervjuaren upplevde att det var viktigt att intervjun inte varade för länge så att informanterna kunde uppleva det som tröttande (jmf Kvale & Brinkman, 2009).
Dataanalys
Enligt fenomenografisk metod intogs andra ordningsperspektiv, vilket innebar att fokus riktades mot hur fenomenet visade sig för informanterna (Marton & Booth, 2011). Studieansvarigs förhållningssätt genom analysen var att förutsätta att där fanns en logik bakom informanternas sätt att erfara och uppfatta vetenskapligt förhållningssätt. Konkret genomsöktes texten efter berättelser eller tankar som beskrev vad den handledande
20
detta fenomen förmedlades till sjuksköterskestudenten. Analysarbetet fokuserade de kollektiva uppfattningarna av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt och fenomenets spridning av uppfattningar inom gruppen. Utfallsrummet av kategorierna inom gruppen växte således fram genom att analysen hela tiden växlade mellan individ/grupp och delar/helhet (jmf Åkerlind, 2012). Författarens förförståelse hanterades tvärsigenom analysen genom medvetna perspektivbyten. Initialt fokuserades som nämnts i metoden endast meningar men eftersom mening och hur meningar hänger ihop är tätt knutet till varandra påbörjades arbetet med delar och helhet under fas 1. Detta arbete gjordes genom att texten i sin helhet
fokuserades samtidigt som uppfattningar av fenomenet visade sig. Inom fenomenografin antas det att människor ofta säger liknande saker medan den underliggande meningen skiftar.
Men människor kan också uttrycka liknande uttalanden fast på olika sätt. Dessa likheter och skillnader i materialet kan endast avslöjas genom att hålla alla idéer kring delar och helheter i tanken samtidigt (Åkerlind 2012). Processen att ta fram likheter och skillnader
systematiserades genom att först ta fram generella utsagor och sen specifika utsagor. Som ett extra förtydligande antecknades även med vilket förhållningssätt informanten beskrev meningen. Det kunde t ex vara konstaterande, exemplifierande eller med ett kritiskt
förhållningssätt. Studiens första frågeställning som handlar om vad sjuksköterskan uppfattar vara centralt i ett vetenskapligt förhållningsätt i relation till omvårdnad omformulerades till vad kunnandet i ett vetenskapligt förhållningssätt bestod i och hur detta kunnande visar sig i omvårdnaden. Denna förenkling underlättade arbetet med att ta fram kategorier. På liknande sätt förenklades även studiens andra frågeställning som handlar om hur ett vetenskapligt förhållningssätt förmedlas till sjuksköterskestudenter. Denna fråga omformulerades till vilken undervisningspraktik som utvecklade ett vetenskapligt förhållningssätt. Antalet informanter påverkar hur pass väl underliggande meningar går att utforska. Resultatet har kunnat påvisa hur fenomenet vetenskapligt förhållningssätt kan förstås i ett omvårdnadssammanhang och vad som krävs för att studenten ska kunna utveckla ett vetenskapligt förhållningssätt under Vfu:n. För att uppnå datamättnad av underliggande meningar av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt i omvårdnadssituationer krävs studier med större population än tio informanter.
Överförbarhet och trovärdighet Överförbarhet och trovärdighet bör ses i ljuset av ansatsen fenomenografi. Inom
fenomenografin söker man inte efter den ”rätta” tolkningen eftersom det endast i få fall finns ett rätt svar. I stället finns ett antal svar som var och en kan vara korrekta på något sätt eller i något sammanhang (Åkerlind, 2012). Föreliggande studie fokuserade vad handledande sjuksköterskor uppfattade vara centralt i ett vetenskapligt förhållningssätt och inte huruvida de hade ett vetenskapligt förhållningssätt eller inte. Följaktligen intresserade jag mig inte för olika aspekter av fenomenet eller för olika individers attityder till fenomenet vetenskapligt förhållningssätt. I stället koncentrerades studien till det som de handledande sjuksköterskorna uppfattade som centralt i det vetenskapliga förhållningssättet i relation till omvårdnad och hur det förmedlades till sjuksköterskestudenter. Resultatet visade en variation av uppfattningar inom gruppen vilket var avsikten med ett strategiskt urval av informanter. Gruppen bestod av tio informanter som hade olika lång yrkeserfarenhet och erfarenhet av handledning. Gruppen bestod av både kvinnor och män. Olika utbildningsnivå i handledning var representerade i urvalet och tre olika lärosäten. Tio intervjuer gav en variation och en datamättnad av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt. Fler intervjuer behövs för att kunna fastställa om det framkommer nya uppfattningar av fenomenet vetenskapligt förhållningssätt. Således uppvisar resultatet en variation av fenomenet, men antalet intervjuer behöver vara fler om slutsatserna ska kunna vara överförbara.
21
RESUTATDISKUSSION
I kliniskt resonemang sker en avvägning mellan patientens önskningar och behov i relation till medicinsk- och omvårdnadsmässiga konsekvenser. Det kliniska resonemanget består av olika kompetenser som vetenskapligt förhållningssätt, empatiskt förhållningssätt,
omvårdnadsvetenskap, medicinsk vetenskap och beteendevetenskap. I kliniskt resonemang balanseras dessa kompetenser mot varandra utifrån specifik patients behov. Därför bör föreliggande studies resultat ses i ljuset av detta sammanhang.
Resultatet av föreliggande studie visade att sjuksköterskestudenten behöver träna förståelsen av vad ett vetenskapligt förhållningssätt betyder i omvårdnadsarbetet och hur det kan
tillämpas i olika omvårdnadssituationer. Detta fynd stämmer väl överens med tidigare forskning (Huang mfl, 2012) som visar att ett kritiskt förhållningssätt krävs för att sjuksköterskestudent ska kunna fatta välgrundade professionella omvårdnadsbeslut. Fynd från aktuell studie är att syftet med ett vetenskapligt förhållningssätt varierar inom sjuksköterskegruppen. Vissa menar att syftet är att identifiera omvårdnadsbehov, andra att syftet är att utföra omvårdnad flexibelt utifrån faktakunskap och vad som är det bästa för patienten. Denna variation inom sjuksköterskegruppen kan inte knytas till informanternas bakgrundsfakta. Däremot menade sjuksköterskegruppen att erfarenhet från olika
omvårdnadssituationer kan hjälpa sjuksköterskestudenten att förstå hur ett vetenskapligt förhållningssätt kunde användas i omvårdnadsarbetet. Således variera syftet med ett
vetenskapligt förhållningssätt inom sjuksköterskegruppen. Inom fenomenologin finns det en idé om att lärandet är skilda sätt att erfara någonting på. Erfarandet är knutet till individen och representerar mer eller mindre fullständiga sätt att erfara helheten på (Marton & Booth, 2011). Det kan därför antas att erfarenhet har betydelse. En hypotes kan vara att
sjuksköterskor med begränsad yrkeserfarenhet kopplar vetenskapligt förhållningssätt till identifiering av omvårdnadsbehov, medan sjuksköterskor med längre yrkeserfarenhet kopplar ett vetenskapligt förhållningssätt till att ge omvårdnad flexibelt utifrån faktakunskap och vad som är det bästa för patienten. Detta bör undersökas ytterligare för att kunna klargör om och hur variationen i syftet med ett vetenskapligt förhållningssätt i omvårdnadsarbetet är knutet till erfarenhet.
Bland sjuksköterskorna fanns det ett starkt stöd för att målet med ett vetenskapligt förhållningssätt i omvårdnadsarbetet var att ge den bästa och säkraste vården för specifik patient. Eftersom patienter söker vård för att ta del av våra kunskaper och erfarenheter är det viktigt att kunna svara på patientens frågor med faktakunskap. Sjuksköterskorna menade också att faktakunskap i form av till exempel PM och riktlinjer endast gick att tillämpa om patientens önskemål och behov togs med i bedömningen. Ett annat villkor som hade starkt stöd i sjuksköterskegruppen var kontextens betydelse för möjligheten till användning av faktakunskap. Kontextens betydelse får konsekvenser för när handledande sjuksköterska ska iscensätta Vfu. Det är viktigt att tillräckligt med tid och utrymme ges så att
sjuksköterskestudenten får tid att reflektera i handling, och på handling. Möjligheten till reflektion gav sjuksköterskestudenten förståelse för om det gick att göra på ett annorlunda sätt så att omvårdnaden kunde anpassas till specifik patient. Villkor för att
