Mälardalens Högskola
Akademin för hållbar samhälls- och teknikutveckling
Våldet mot professionella inom
neuropsykiatriska verksamheter
Ur ett livsvärldsperspektiv
Richard Johansson
C-uppsats i Sociologi med socialpsykologisk inriktning, 61-90, VT 2012 Handledare: Maria Hopstadius
2
Sammanfattning
Syftet med den föreliggande studien har varit att beskriva samt klargöra upplevelsen av fenomenet våld från brukare inom neuropsykiatriska verksamheter, så som det erfars av personalen. Studien har som utgångspunkt antagit ett aktörsperspektiv och fenomenologi som filosofiskt och teoretiskt ramverk. Metoden för datainsamling och analys har även de varit fenomenologiskt inspirerade. Datamaterialet har bestått av fem halvstrukturerade intervjuer av beskrivande karaktär och ledande för analysen har varit formuleringen av fenomenets generella struktur. Resultatet har visat på att våldet från brukare kännetecknas av ett professionellt åtagande som innebär att alltid ligga steget före och kunna hjälpa och beskydda samt att kunna uppvisa en hög grad av emotionell självkontroll. Den kunskap som krävs för att förmå uppträda på detta professionella vis erhålls via den egna levda kroppen genom erfarenheter. Våldet är rättfärdigat förknippat med en frekvent företeelse, kopplad till brukarnas egen problembild och som en naturlig del av arbetet. Våldet är både ett eget och delat företag vilket kräver ett individuellt ansvarstagande och övertygande om den egna prestationsförmågan samt en uttryckt tillit och stöttning från närstående och kollegor. Våldet erfars slutligen som en påtaglig tvetydighet. Det är både kroppsligt och emotionellt belastande men på samma gång även en positiv utmaning.
Nyckelord: våld, arbetsrelaterat våld, brukare, neuropsykiatri, fenomenologi, livsvärlden
Abstract
The aim of this study has been to describe and clarify the phenomenon violence from patients within neuropsychiatric institutions, as experienced by staff members. The study has adopted an actor perspective and phenomenology as a philosophic and theoretical framework. The method used for data collection and analysis has also been influenced by phenomenology. Data consisted of five semi-structured interviews of a descriptive nature, and the goal of the analysis has been to articulate the general structure of the phenomenon. The results showed that the violence from patients is characterized by a professional commitment which includes always staying ahead and being able to help, protect and express a high level of emotional self-control. The knowledge needed to attain this professional manner of appearance is obtained through one’s lived body by the means of experience. The violence is justifiably associated with being a frequent event, linked to patients’ problematic behavior brought on by their neuropsychiatric diagnosis as a natural part of the occupation. The violence is both a private and a shared undertaking which demands individual responsibility and persuasion of one’s own capability along with an expressed trust and support from close friends, family and co-workers. The violence is lastly experienced as an apparent ambiguity. It is both physically and emotionally demanding, but at the same time also a positive challenge.
Keywords: violence, work-related violence, patients, neuropsychiatric, phenomenology, the lifeworld
3
Förord
Hade någon sagt till mig i juni 2009 att jag om tre år skulle skriva en uppsats för min kandidatexamen i sociologi inom det beteendevetenskapliga programmet vet jag inte hur jag hade reagerat. Sannolikt hade jag nog varit något skeptisk då det, så vitt jag visste, var psykologin som efter en minst sagt turbulent och omvälvande period av mitt liv fångat mitt intresse. Min tid som beteendevetenskaplig student har varit allt jag kunnat föreställa mig och mer därtill. Mina horisonter har kommit att utmanas och sprängas gång på gång allteftersom en tidigare helt okänd värld uppenbarat sig framför mina ögon.
Jag vill börja med att rikta mina hjärtligaste tacksamheter till samtliga av studiens deltagare; för ert visade intresse, engagemang och varma bemötande av mig. Jag vill även tacka Birgitta Blom och Maria Ekeroth; utan er hjälp hade detta arbeta aldrig förmått lämna ritbordet. Jag vill vidare tacka samtliga lärare och annan personal som har arbetat kring och vilka jag har kommit i kontakt med inom ramen för det beteendevetenskapliga programmet vid Mälardalens högskola; ni har gjort ett fruktansvärt bra jobb och era insatser är högt uppskattade av mig och många av mina studiekamrater. Bland dessa finns det dem som framför andra har lämnat mer bestående intryck hos mig och som därav förtjänar att uppmärksammas ytterligare. Tomas Kumlin; för att du redan under termin ett väckte sociologen jag inte visste vilade inom mig och för att vid upprepade tillfällen hållit den glöd du då tände vid liv. Maria Hopstadius; för den otroligt övermänskliga drivkraft och det oupphörliga engagemang du har visat både mig och mitt område av intresse genomgående från start till mål. Gudarna log mot mig den dagen jag blev tilldelad dig som handledare. Jag vill vidare tacka Hanna; för att du stått ut med mig i både mina med- och motgångar. För det enorma stöd och den tilltro du visat mig under hela min resa. Det har varit ovärderligt. Jag vill även tacka Angela; min trogna vapendragare, för allt ditt stöd vare sig det varit i form av pennor, kaffe eller bara gott sällskap. Avslutningsvis vill jag framföra ett särskilt tack till Johanna, Marie, Elisabet och Cassandra; utan er hade varken pendlandet eller de gångna tre åren varit desamma. Ni är fantastiska människor och jag är oerhört glad över att ha fått möjligheten att lära känna er.
Tack!
Gubbängen, maj 2012 Richard Johansson
4
Innehåll
1. Inledning ... 6
2. Bakgrund ... 6
2.1 Kunskapsluckor kring personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ... 7
2.2 Disposition av studien ... 8 3. Tidigare forskning ... 8 3.1 Vilka är offren? ... 8 3.2 Riskfaktorer ... 9 3.3 Bakomliggande orsaker ... 11 3.4 Konsekvenser av våldet ... 11
3.5 Vad är våld? – Olika sätt att förstå fenomenet ... 13
3.6 Reflektioner kring bakgrund och tidigare forskning ... 13
4. Syfte och frågeställning ... 14
5. Studiens ontologiska och kunskapsteoretiska förankring ... 15
6. Forskningsperspektiv ... 16
6.1 Livsvärldsperspektivet ... 17
6.1.1 Den naturliga attityden kontra den fenomenologiska attityden ... 17
6.1.2 Det intentionella medvetandet ... 18
6.1.3 Filosofiska essenser och vetenskapliga meningsstrukturer ... 18
6.1.4 Öppenhet, Epoché och en tyglande hållning ... 19
6.2 Kropp, själv och värld som en integrerad helhet ... 20
6.3 Livsvärlden som en arena av mänsklig aktivitet ... 21
6.4 Den föreliggande studiens fenomenologiska ståndpunkt ... 21
7. Fenomenologi som undersökningsmetod ... 22
7.1 Urval ... 22
7.1.1 Presentation av deltagarna ... 23
7.1.2 Etiska överväganden ... 23
7.2 Datainsamling ... 24
7.3 Analysförfarande ... 24
7.3.1 Steg 1 – Helheten som utgångspunkt ... 24
7.3.2 Steg 2 – Meningsbärande enheter ... 25
7.3.3 Steg 3 – Fenomenologiskt känsliga uttryck ... 26
5
7.3.5 Steg 5 – Fenomenets generella struktur ... 26
8. Resultat ... 27
8.1 Våldets relativa struktur; som den framträder i intervju A ... 27
8.2 Våldets relativa struktur; som den framträder i intervju B ... 28
8.3 Våldets relativa struktur; som den framträder i intervju C ... 28
8.4 Våldets relativa struktur; som den framträder i intervju D ... 29
8.5 Våldets relativa struktur; som den framträder i intervju E ... 29
8.6 Generella strukturen av våldet så som det erfars av personal inom neuropsykiatriska verksamheter ... 30
8.6.1 Professionellt åtagande ... 31
8.6.2 Rättfärdigande av våldet ... 33
8.6.3 Ett eget och delat företag ... 34
8.6.4 Påtaglig tvetydighet ... 35
9. Diskussion ... 36
9.1 Studiens resultat i förhållande till tidigare forskning ... 36
9.2 Studiens resultat i förhållande till livsvärldsperspektivet ... 38
9.3 Studiens resultat i förhållande till metodologisk inspiration ... 40
9.4 Studiens resultat som bidrag till en rådande förståelse för våldet som fenomen ... 41
9.5 Studiens resultat som utgångspunkt för vidare forskning ... 42
6
1. Inledning
Näe de är nog mer de här man vill leta anledningarna. De är de. Man försöker hela tiden asså de här problemlösandet liksom. De är nog mera sånna grejer som man tänker. Som snurrar i huvudet. Vad va de som utlöste de hela? Vad kunde jag ha gjort på ett annat sätt? Men man får inga, de som är intressant i de här de är att jag får inga, jag får inga agg emot mina brukare även om dom slår mig så blir jag inte arg på dom. Och de tycker jag är ganska underligt. Att man, att man är så professionell på nått sätt de, aa men de här tillhör mitt arbete att bli slagen.
I ingressen återges rösten från en av deltagarna i den föreliggande studien som jag har genomfört. Citatet fångar upp min forskningsambition på ett väldigt insiktsfullt sätt, att beskriva samt klargöra upplevelsen av våld från brukare inom neuropsykiatriska verksamheter, så som det erfars av personalen. Många av de ohälsosymptom som har ökat i arbetslivet i största allmänhet är i stor utsträckning desamma som har uppmärksammats hos personer utsatta för våld i olika arbetssituationer. Jag har under flera år arbetat inom verksamheter där jag har kommit i kontakt med brukare vilka haft neuropsykiatriska diagnoser och jag har bevittnat men även erfarit våldshandlingar från brukare riktade mot personalen. Arbetsvardagen i den typen av verksamheter präglas ofta av långa och inte alls sällan stressfyllda arbetspass med mångfacetterade och komplexa arbetsuppgifter. När våld eller hot har uppstått har det lett till en ökad otrygghet och oro på arbetsplatsen för alla berörda. Det är delvis mina erfarenheter och reflektioner om våld inom neuropsykiatriska verksamheter som har motiverat genomförandet av den föreliggande studien.
En annan inspirationskälla som också har legat bakom upphovet av min studie har varit Socialstyrelsens rapport från 2011 om ”Bostad med särskild service och daglig verksamhet”. Där framgår det att personalen spelar en viktig roll för att bostäder med särskild service för vuxna ska fungera väl. Kvaliteten i dessa bostäder beskrivs till stor del vara beroende av personalens förmåga att tillgodose de boendes behov av stöd, service och omvårdad. Deras arbete beskrivs innebära att bistå med såväl praktisk service som att hjälpa de boende genom att skapa ordning och struktur samt hantera och bemästra olika situationer. Bostäderna är brukarnas hem men utgör samtidigt en arbetsplats för personalen. Denna dubbelsidighet hos boendeenheterna medför en risk för att boendet ska komma att domineras av arbetslivets rationalitet och att personal kan komma att utöva makt över de boende. Graden av styrning från personalens sida och de boendes möjligheter till självbestämmande uppges vara ett ofrånkomligt dilemma i omsorgsarbetet kring personer med intellektuella funktionsnedsättningar. Av denna anledning beskrivs relationen mellan personal och brukare ofta som maktasymmetrisk och paternalistisk till sin karaktär där tolkningsföreträdet i hög grad ligger hos personalen (Nikku, 2011:35–36, 64). Min uppfattning är att det under arbetsförhållanden som dessa, vilka jag själv till viss del känner igen mig i, inte är oförståeligt att våldssituationer mellan brukare och personal uppstår. Det är en miljö där människor med vitt skilda bakgrunder, intressen och livsåskådningar möts och bildar olika relationskonstellationer med varandra.
2. Bakgrund
Våld är inte något ovanligt eller främmande för samtidens västerländska människa. Det är något som vi kommer i kontakt med på en så gott som vardaglig basis. Om inte i dess direkt fysiska form så gestaltar sig våldet digitalt i våra datorer och TV-apparater eller tryckt i våra böcker och på löpsedlarna. Som sådant framstår våld i en vid bemärkelse vara något ytterst välbekant för oss och vi har alla någon form av grundläggande förståelse för vad det innebär.
7
En mer specifik typ av våld; våld i arbetslivet, framstår däremot som ett komplext och tilltagande fenomen. Under de senaste 30 åren har det skett en markant ökning av skador i arbetslivet på grund av våld i Sverige. En ökning som framförallt har skett bland vård- och omsorgsyrken så som sjukvårdsbiträden, sjuksköterskor, hemvårdare och socialtjänstemän men en liknande trend har även uppmärksammats bland väktare, ordningsvakter och lärare (Arbetsskyddsstyrelsen, 1993:5; Estrada, Nilsson & Wikman, 2007:3; Jerre, 2009:77). Enligt sociologen och organisationskonsulten Bosse Angelöw (2002:20–21) har en tilltagande ohälsa i arbetslivet med ökade antal sjukskrivningar som en konsekvens blivit ett angeläget problem som behöver lösas. Sjukskrivningar i Sverige har ökat under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet. 118 000 personer uppges ha varit sjukskrivna i mer än ett år under april 2002 och bland dessa människor utgör anställda inom offentlig sektor en överrepresenterad andel. Förekomsten av långtidssjukskrivningar inom vård, skola och omsorg sprider sig till personer i allt yngre åldrar. Antalet sjukskrivningar har ökat för alla typer av sjukdomar, men som kraftigast har ökningen varit för psykiska sjukdomar.
Denna problematik är påtaglig även utanför Sverige. Statistik från Finland och Danmark vittnar om att arbetsrelaterat våld är ett aktuellt och utbrett fenomen även där. Ur denna statistik likt den svenska framgår det främst vara personal inom vård-, omsorgs- och ordningsupprättande yrken som löper risken för att erfara våld i arbetssituation (Salminen, 1997:123–127; Madsen m.fl., 2011:1 358). I en artikel om vårdslöst eller slarvigt anställande som bidragande faktor till ökat våld inom den amerikanska offentliga sektorn titulerar Kondrasuk, Moore och Wang samtiden som ”[The] era when workplaces have become ’battle zones’” (2001:185). En titel som utifrån den ovan redovisade statistiken faller sig passande även för det svenska arbetslivet.
2.1
Kunskapsluckor
kring
personer
med
neuropsykiatriska
funktionsnedsättningar
Det råder en betydande kunskapsbrist vad gäller personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Detta är en växande grupp vars medlemmar idag lever längre och under andra omständigheter än tidigare. Bidragande till detta är att antalet personer som tilldelas neuropsykiatriska diagnoser ökar samtidigt som ledord som normalisering, delaktighet och självbestämmande har blivit framträdande inom samtidens funktionshinderspolitik. Viktiga medel för att blåsa liv i dessa ledord är de två lagstiftningarna LSS; Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, och SoL; Socialtjänstlagen, som bland annat ger rätten till boende med särskild service (Nikku, 2011:7-8). Dessa lagstiftningar har kommit att ge upphov till nya och utökade institutioner kring personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar vilka medför ett krav på allt fler anställda. Av denna anledning kan även personalen som arbetar kring dessa personer beskrivas som en växande grupp.
Ett första steg i strävan mot att söka öka kunskapen inom detta växande och tillsynes outforskade område anser jag vara att göra en preliminär beskrivning av detsamma. Nationalencyklopedin (www.ne.se) definierar neuropsykiatri som en benämning på vissa områden av psykiatrin där genetisk eller prenatal (före födseln erhållen) hjärnskada anses utgöra den grundläggande orsaken till symptombilden. När termen används i vardagligt tal hänvisar den vanligen till autismspektrumstörningar. Autismspektrumstörning definieras vidare av NE som en övergripande benämning på allvariga, bestående störningar i den känslomässiga och intellektuella utvecklingen. Denna övergripande benämning omfamnar diagnoserna autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, desintegrativ psykos och
8
barnschizofreni. Gemensamt för samtliga av dessa anges vara svåra störningar vid social interaktion och kommunikation med andra människor.
Riksförbundet Attention (www.attention-riks.se) är en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som arbetar för att barn, ungdomar och vuxna med sådana diagnoser ska bli respektfullt bemötta i samhället och få det stöd de behöver i skola, på arbetsmarknaden och på fritiden. De definierar neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som svårigheter med reglering av uppmärksamhet, impulskontroll och aktivitetsnivå, samspelet med andra människor, inlärning och minne, att uttrycka sig i tal och skrift och motoriken som beror på hur hjärnan arbetar och fungerar. På deras hemsida framgår det att det såväl för ungdomar som för vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är väldigt viktigt med rätt hjälp, stöd och vägledning från samhället.
2.2 Disposition av studien
Inledningen och bakgrunden till studien är ämnad som en presentation av mitt forskningsintresse. Under rubriken Tidigare forskning nedan följer en narrativ genomgång av tidigare forskning vilken syftar till att skapa en översiktlig bild av och grundläggande förståelse för hur det idag talas om våld i arbetslivet. Efter denna presenteras det syfte och den frågeställning som varit ledande för den föreliggande studien. Dessa följs under rubrikerna Studiens ontologiska och kunskapsteoretiska förankring, Forskningsperspektiv och Fenomenologi som undersökningsmetod av en mer omfattande framställning av studiens ontologiska, epistemologiska och metodologiska förankring. Utifrån min mikrointeraktionistiskt sociologiska skolning har jag valt att i den föreliggande studien anlägga ett aktörsperspektiv utifrån fenomenologi som teoretiskt ramverk. Under rubriken Resultat presenteras dels det studerade fenomenets relativa strukturer och dels fenomenets generella struktur, vilka har framkommit ur det empiriska materialet. Uppsatsen avslutas med diskussioner kring den generella strukturen, fenomenologi som teori och metod samt förslag på vidare forskning.
3. Tidigare forskning
Jag har gjort en medveten avgränsning av tidigare forskning om våld med tanke på att mitt forskningsintresse varit våld i arbetslivet. Då jag redan tidigt har haft en specifik arbetskontext i åtanke har jag begränsat urvalet av tidigare forskningsbidrag till att framförallt bestå av studier inom områdena vård och omsorg men även mer översiktliga forskningsbidrag har inkluderats. De nedan citerade forskningsartiklarna är publicerade i diverse medicinska och samhällsvetenskapliga tidskrifter vilka har förvärvats genom sökningar i databaser som Scopus, Goggle scholar, Discovery och Science direct. Relevanta sökord har varit ‘aggressive behaviour’, ‘assault’, ’violence at work’, ’work AND violence’, ’working conditions’, ‘work environment’, ‘work-related violence’.
Jag har sammanställt, reflekterat över och analyserat samtliga angivna forskningsbidrag och utöver den översiktliga bild de bidragit till att skapa av våldet i arbetslivet har de även hjälpt mig att förstå våldet som sådant. Nedan följer en tematisk uppdelning av de bidrag jag tagit del av vilken jag hoppas ska begripliggöra och underlätta läsningen av deras resultat.
3.1 Vilka är offren?
Flertal studier har genomförts för att specifikt belysa och kartlägga förekomsten av våld inom vård och omsorgsyrken och resultat pekar mot att personal inom dessa professioner löper stor
9
risk att utsättas för våld. Resultat från en studie av Foster, Bowers och Nijam (2007:141) som undersöker arten och förekomsten av patienters aggressiva beteende riktat mot sjukvårdspersonal och andra patienter visar att majoriteten av de aggressiva incidenter som inträffat på ett sjukhus i östra London är riktade mot medlemmar av personalgruppen.
Agervold och Andersen (2006:237–238) finner i en studie att hälften av de 228 anställda inom sex institutioner ämnade till att ta hand om mentalt handikappade klienter har fallit offer för våld inom loppet av ett år. 31 procent av respondenterna har åtminstone utsatts en gång för våld med mindre fysisk kontakt som inte orsakade fysisk skada och 24 procent för våld vilket resulterat i mindre sår, slag eller blåmärken. 11 procent av den tillfrågade personalen anger att de fallit offer för våld vilket resulterat i större sår från slag eller sparkar. I ytterligare en studie som berör effekter av våld från klienter mot 1 500 socialarbetarstudenter finner Criss (2010:377) att 41,7 procent har upplevt våld från klienter. Den vanligaste typen av direkt våld, som 37,5 procent av deltagarna upplever, är verbala övergrepp. Fysiska angrepp förekommer men det hos ytterst få av deltagarna. Majoriteten av deltagarna, 60,2 procent, har antingen hört talas om eller bevittnat våldsamma eller aggressiva händelser riktade mot socialarbetare eller socialarbetarstudenter från klienter.
Roche m.fl. (2010:13, 17) har genomfört en studie ämnad till att hitta samband mellan sjuksköterskors egna uppskattningar av våld inom medicinska och kirurgiska enheter och arbetsförhållanden samt patientresultat. Utifrån data samlade genom enkäter från 94 slumpmässigt utvalda enheter vid 21 offentligt ägda sjukhus inom två australienska stater finner de att hälften av sjuksköterskorna erfar fysiskt våld, 66 procent upplever hot om våld och upp till 65 procent anger att de upplever emotionella övergrepp. Majoriteten av dessa våldshandlingar framgår härstamma från patienter. Samma målgrupp studeras även av Hegney m.fl. (2010:190–191) vilka undersöker huruvida det råder skillnader bland de sjuksköterskor som rapporterar om arbetsrelaterat våld och dem som inte gör det. De finner utifrån de 1 192 sjuksköterskor som deltar i studien att sjuksköterskor löper hög risk att utsättas för arbetsrelaterat våld under sin tid som aktiva inom yrket. 45,7% av deltagarna medger att de erfarit arbetsrelaterat våld inom loppet av de närmsta tre månaderna. Liknande resultat framgår av Foster, Bowers och Nijman (2007:140), vars studie nämnts ovan. De finner att risken för att sjuksköterskor, anställda på ett sjukhus i östra London, ska motta någon form av skada som resultat av patienters aggression är 1/10 per år.
Forskning tyder således på att vård- och omsorgspersonal i vid utsträckning erfar våld inom ramen för deras arbetsutövning. I en artikel som behandlar huruvida mentalpatienter som angriper vårdpersonal bör åtalas eller ej anger Coyne (2001:141) att det finns dem inom vård, omsorgs- och juridiska yrken som anser att våld är en yrkesfara inom vård och omsorgsprofessionerna och att anställda inom dessa områden bör förvänta sig att de kommer att bli angripna. Enligt detta antagande anses personal som arbetar inom dessa fält veta vad de ger sig in på och att det är en del av jobbet att bli slagen. Om de finner detta oacceptabelt bör de därför söka sig till andra yrken.
3.2 Riskfaktorer
Forskning kring arbetsrelaterat våld har resulterat i antaganden om faktorer vilka kan förstås som bidragande respektive hämmande för dess förekomst. I en studie som utforskar individuella och organisatoriska riskfaktorer för förekomsten av våld inom den danska äldreomsorgen finner Sharipova, Hogh och Borg, (2010:334) inga signifikanta skillnader i utsatthetsfrekvens mellan kvinnor och män, ett resultat som även återfinns i annan forskning (Salminen, 1997:123; Agervold & Andersen, 2006:237; Hegney m.fl., 2010:192). Sharipova,
10
Hogh och Borg (2010:334) finner däremot att manliga respondenter är mer utsatta för oftare förekommande våld och mindre utsatta för sporadiskt eller tillfälligt våld jämfört med deras kvinnliga kollegor. Estrada, Nilsson och Wikman (2007:10–11) finner, utifrån en analys av de levnadsundersökningar som årligen genomförs av SCB sedan 1978, att svenska män och kvinnor under perioden 1978-1990 varit ungefär lika utsatta för arbetsrelaterat våld men att antalet kvinnor sedan kommit att öka. De anger att en möjlig förklaring till denna statistiska förändring kan vara att kvinnor kommit att utgöra mellan 73 till 92 procent av arbetsstyrkan inom de så kallade ”välfärdstjänsterna”; skola, vård och socialt arbete. Avvikande i detta sammanhang är resultat från Jerre (2009:77) som studerat situationer och arbetsvillkor relaterade till våld på arbetsplatsen. Utifrån de arbetsmiljöundersökningar som hon baserar sin analys på framträder männen inom socialtjänst och omsorg i högre grad än kvinnorna inom samma yrken som utsatta för våld.
Vad gäller ålder som individuell faktor i relation till förekomsten av våld tyder inte resultat från Hegney m.fl. (2010:192) på att något sådant samband går att finna. Däremot visar både Agervold och Andersen (2006:237) och Sharipova, Hogh och Borg (2010:334) på signifikanta samband. De personer som är mest utsatta är enligt Agervold och Andersen dem inom ålderspannet 30 till 49 år. Sharipova, Hogh och Borg finner däremot att det är de yngre respondenterna som i högre grad riskerar att utsättas för arbetsrelaterat våld. En annan individuell riskfaktor påvisas av Roche m.fl. (2010:13). Deras resultat associerar högre grad av blandning vad gäller utbildningsformer inom personalgruppen med lägre antal rapporterade fall av upplevt våld.
Bland organisatoriska riskfaktorer visar Jerre (2009:74) och Sharipova, Hogh och Borg (2010:336) att egenskaper i yrket så som kontakt med klienter och arbetsschemat har signifikant inverkan på risken för att personal utsätts för våld. Kvälls- och nattpass samt skift- och ensamarbete framstår i bägge studier som betydelsefulla riskfaktorer. Både Roche m.fl. (2010:18) och Sharipova, Hogh och Borg (2010:335) finner att arbetsplatsens utformning (typ av institution) påvisar skillnader i antal rapporterade upplevelser av våld, något som de förstnämnda anser antyder om att förekomsten av våld är mindre relaterat till patientpopulationen än det är till omständigheter i arbetsmiljön på den givna enheten.
Resultat från flera studier påvisar att antalet incidenter av arbetsrelaterat våld ökar inom de institutioner där personal upplever hög anspänning i form av höga emotionella krav och negativ stress (Agervold & Andersen, 2006:232; Jerre, 2009:74; Sharipova, Hogh & Borg, 2010:336) och otydliga eller motstridande roller (Agervold & Andersen, 2006:232; Sharipova, Hogh & Borg, 2010:336). I jämförelser mellan institutioner där förekomsten av arbetsrelaterat våld är högst respektive lägst finner dessutom Agervold och Andersen att de som i högre grad är utsatta för våld karaktäriseras av att personalen upplever svårare arbetssysslor och sämre socialt klimat. Ökat antal rapporterat våld associeras även av Roche m.fl. (2010:13) med lägre socialt klimat i form av sämre relationer mellan läkare och sjuksköterskor. Vidare finner Roche m.fl. att bristande ledarskap ökar risken för personalen att utsättas för våld, något som även Sharipova, Hogh och Borg (2010:336) påvisar. Agervold och Andersen (2006:240) finner däremot inte om någon relation mellan ledarskapsstil och en högre grad av våld. Ytterligare delade meningar går att finna mellan Roche m.fl. (2010:18), vars resultat antyder om att antalet emotionella övergrepp är lägre när sjuksköterskors autonomi är högre, och Agervold och Andersen (2006:240) vilkas resultat tvärtom pekar mot att det finns ett positivt förhållande mellan högre grad av inflytande över individens eget arbete i vid mening och högre förekomst av våld.
11
3.3 Bakomliggande orsaker
Orsakerna bakom den upplevda ökade frekvensen av arbetsrelaterat våld är inte en gång för alla fastslagna av forskare på området. Hegney m.fl. (2010:197–198) ger uttryck för att ett ökat fokus kring arbetsrelaterat våld kan ha medfört att personal blivit mer uppmärksamma på dess företeelse och att de därmed blivit mer benägna att rapportera om dess förekomst. Denna hypotes får stöd av Jerre (2009:74) som påvisar att en sådan rapporteringsökning har skett. Andra förmodade orsaker bakom det ökade våldet anger Hegney m.fl. kunna vara att samhället i allmänhet successivt har blivit allt mer våldsamt alternativt mer våldstolerant. Ytterligare förklaringar anger de kunna vara att våld idag kommit att anses mer acceptabelt än tidigare, eller att många arbetsplatser präglas av ett klimat som uppmuntrar våld. Stöd för dessa hypoteser återfinns i deras egen studie där den primära källan för våld riktad mot professionella uppges vara patienter, klienter och brukare. Liknande resultat presenteras även av Roche m.fl. (2010:17) vars respondenter pekar ut patienter och dess familjemedlemmar som den vanligaste källan för våld och emotionella övergrepp.
Enligt Hegney m.fl. (2010:200) påvisar tidigare studier att det finns ett samband mellan stress i arbetet och arbetsrelaterat våld. Däremot är detta samband ett väldigt otydligt sådant. Det är oklart huruvida arbetsrelaterat våld orsakar stressen eller om den uppstår till följd av faktorer i arbetsmiljön, som personalbrist eller hög arbetsbelastning, vilka bidrar till ökad stress som i sin tur ökar förekomsten av arbetsrelaterat våld. Resultat från Roche m.fl. (2010:19) och Sharipova, Hogh och Borg (2010:338) stödjer däremot den senare av dessa teser. Roche m.fl. finner att upplevelser av våld associeras mindre med patientpopulationen än med kvaliteter i arbetsmiljön vilket antyder om att förändringar på arbetsplatsen kan medföra att våld inte nödvändigtvis behöver vara allmängiltiga och accepterade aspekter av de vardagliga yrkeserfarenheterna inom sjukvård och äldreomsorg. Existensen av en sådan resignerad attityd till våldet inom sjukvården som något att förvänta sig reflekterar Coyne (2001:145) kring i artikeln angiven tidigare. Coyne finner en sådan attityd oacceptabel och ifrågasätter om den på något sätt kan tänkas bidra till dilemmat. Coyne postulerar att våldet inom sjukvården är en verklighet, men menar vidare att riskerna av att acceptera det som ett faktum utan att vidta åtgärder för att minska dess förekomst eller allvar vore minst lika oacceptabelt som att lämna ytterdörren vidöppen som respons mot att inbrott vore en oundviklighet.
3.4 Konsekvenser av våldet
Likt forskning sökt finna faktorer som främjar respektive hämmar förekomsten av arbetsrelaterat våld har den även sökt bidra med att synliggöra konsekvenser som dess företeelse kan innebära för de olyckligt utsatta. I en studie där Needham m.fl. (2005:288) strävar efter att identifiera och kategorisera de mest framträdande icke-kroppsliga effekterna av patientangrepp mot sjuksköterskor utifrån publicerade texter kring detta område mellan åren 1983 och 2003 konstaterar de att upplevelser av ilska är den vanligast rapporterade emotionella reaktionen efter att ha blivit utsatt för våld. Forskning påvisar även att våldet påverkar dess offers välmående. I en studie med syfte att undersöka om direkt utsatthet för arbetsrelaterat våld kan associeras med kliniskt relevanta mentala hälsoproblem finner Madsen m.fl. (2011:1 355–1 359) att utsatthet för arbetsrelaterat våld kan associeras med ökad risk för att börja behandling med antidepressiva medel. Deras analys baseras på självrapporteringar från slumpmässigt utvalda danska anställda inom olika yrkeskategorier om variabler som relaterats till mentala störningar vilka anses vara associerade med arbetsrelaterat våld, i kombination med självrapporteringar av hur ofta samma respondenter brukar smärtlindrande mediciner. Däremot visar Madsen m.fl. ingen indikation på att fler förekommande våldsfall associeras med en större risk för mental ohälsa.
12
Vidare pekar resultat från den tidigare angivna studien av Hegney m.fl. (2010:194) på att sjuksköterskor inom såväl privat som offentlig sektor vilka rapporter arbetsrelaterat våld i större utsträckning upplever yrket vara emotionellt ansträngande än dem som inte gör det. Studien påvisar även högre grad av upplevd stress i arbetet hos dem som rapporterar om arbetsrelaterat våld i jämförelse med dem som inte rapporterar. Liknande resultat återfinns även i den tidigare angivna studien av Agervold och Andersen (2006:240–245) vilka finner att personal som erfar våldhandlingar i större utsträckning rapporterar om stress symptom, psykologisk utmattning, psykosomatiska symptom samt sjukskriver sig. De drar slutsatsen att arbetsrelaterat våld, även om denna inte är i fysisk form kan få förödande negativa konsekvenser för de utsatta personerna. Coyne (2001:142) varnar för att vård och omsorgspersonal som utsätts för våld eller hot om våld riskerar att drabbas av post-traumatisk stress, något som resultat från Needham m.fl. (2005:285) finner empiriskt stöd för.
Flera studier tyder på att personal som erfar arbetsrelaterat våld i högre grad känner sig hotade, rädda och att de är otryggare på arbetsplatsen än dem som inte erfar det (Hegney m.fl., 2010:195; Foster, Bowers & Nijman, 2007:144; Needham m.fl., 2005:285). Resultat från Needham m.fl. påvisar även att erfarenhet av våld i vissa fall resulterar i att personalens upplevelse av världen förändras. Studien anger att vissa våldsoffer upplever att inget någonsin kommer att vara desamma igen efter incidenten, att världen blir mindre förutsägbar eller att den blir mer hotfull. Enligt Foster, Bowers och Nijman (2007:140) kan rädslan som genererades från att arbeta i en miljö där våld förekommer, även om detta våld oftare är i verbal än i fysisk form, motivera personal att hantera aggressiva incidenter med strängare tvångsåtgärder än nödvändigt. Även andra studier vittnar om att upplevelser av våld på arbetsplatsen kan få negativa konsekvenser för dem som personalen är anställda för att hjälpa. Roche m.fl. (2010:18) finner att upplevelser av våld är relaterat till negativa patientutfall då antalet arbetsuppgifter som tar längre tid, skjuts upp eller inte genomförs alls ökar i samband med ökade upplevelser av emotionella missförhållanden. Needham m.fl. (2005:288) finner även att angrepp påverkar relationen mellan sjuksköterskor och patienter på så sätt att personalen kan bli mindre benägen att spendera tid med patienter, undvika dem eller inta en passiv roll i förhållande till dem.
Hegney m.fl. (2010:195) finner att de sjuksköterskor som erfar arbetsrelaterat våld i större utsträckning anser att moralen inom personalgruppen är lägre och att den ständigt försämras i jämförelse med dem som inte erfar arbetsrelaterat våld. Resultat från Needham m.fl. (2005:285, 288) vittnar om att våldoffren kan uppleva hot mot sin personliga integritet eller stolthet. Det finns dem bland personalen vilka faller offer för våld från patienter som upplever känslor av att vara kränkta, förödmjukade och att inte vara uppskattade. Även skam och skuld framstår vara framträdande reaktioner på aggressivitet. Needham m.fl. finner att personalen kan känna skuld för att de inte hanterar våldssituationer på ett bättre sätt. Denna skuld anges ibland förstärkas av överordnade vilka beskyller personalen för angreppen och anlägger ansvaret hos dem. Vidare finner Needham m.fl. att många våldsoffer tvivlar på sin egen förmåga och att patientaggressioner och angrepp riktade mot personal kan påverka den konkreta eller upplevda kvaliteten i deras arbetsutövning. Både Needham m.fl. och Roche m.fl. (2010:13) finner att arbetstillfredsställelse påverkas negativt av att bli utsatt för våld på arbetsplatsen. Däremot visar resultat från Sharipova, Hogh och Borg (2010:333) att inga signifikanta associationer går att finna mellan utsatthet för våld och upplevelser av meningsfullheten i arbetet.
13
3.5 Vad är våld? – Olika sätt att förstå fenomenet
Det är svårt att avgöra den exakta förekomsten av våld i arbetslivet, eller i samhället i allmänhet för den delen, mycket på grund av att det inte finns en allmängiltig och operationaliserad definition av begreppet. När forskare har studerat våld har det skett utifrån vitt skilda föreställningar av vad det faktiskt är de studerar vilket försvårar datainsamling och jämförelser av resultat, problem som uppmärksammas inom forskningen av bland andra Roche m.fl. (2010:16) och Needham m.fl. (2005:284). Detta problem gäller även samtliga forskningsbidrag som är redovisade ovan.
Det framgår av Estrada, Nilsson och Wikman (2007:2) att kriminologisk forskning har uppmärksammat att vad som uppfattas som våld är starkt kontextberoende. De menar att vad som definieras som våld beror på vem den utsatta är, på vilken plats det utspelar sig och på vem gärningsmannen är. Roche m.fl. (2010:14) uppger i sin studie att våld kan ta många former, så som verbalt, emotionellt och fysiskt våld, hot om fysiskt våld, oönskade sexuella närmande eller trakasserier. Foster, Bowers och Nijman (2007:142) som är psykologer väljer att i sin studie undersöka aggression, vilket de definierar som verbala, icke-verbala eller fysiska beteenden som är hotfulla mot en själv, andra eller egendom; eller fysiskt beteende som faktiskt skadar en själv, andra eller egendom. Sharipova, Hogh och Borg (2010:333) fokuserar sin studie mot endast fysiskt våld vilket de definierar med hjälp av en lista av angreppshandlingar, vilken bland annat innehåller handlingar som slag med öppenhand, att riva, att nypa, slag med hårt föremål och sparkar. Salminen (1997:124), vars studie syftar till att beskriva våldet på finska arbetsplatser igenom att jämföra det med våld utanför denna sociala arena, tillägger i sin våldsdefinition att utöver handlingen i sig behöver den även vara medveten för att benämnas som våldsam, dvs. att intentionen bakom handlingen är att orsaka skada.
Nationalencyklopedin (www.ne.se) definierar våld som användningen av fysisk styrka mot någon som påtrycknings- eller bestraffningsmedel. Därpå hänvisar de vidare till aggressivitet, vilket de kort definierar som en tendens att visa en mera stadigvarande aggressiv inställning. I Arbetarskyddsstyrelsens (1993:5) rapport om våld och hot i arbetsmiljön definieras våld som något vilket kan variera mellan allt från mord till trakasserier i form av hot över telefon eller via brev. Våldet beskrivs kunna användas avsiktligt för att uppnå vissa mål och uppges förekomma när miljön inbjuder till brottsliga handlingar, där vårdsituationer framgår som ett exempel. Ytterligare en annan definition av våld återfinns hos Världs Hälsoorganisationen (World Health Organization, WHO). WHO (2002:4) beskriver våld som ett extremt diffust och komplext fenomen vars definition är en fråga om bedömning utifrån ständigt föränderliga kulturella värderingar och normer i avseende vad som inom den givna kontexten anses vara acceptabelt och inte acceptabelt beteende och vad som anses konstituera skada. Utifrån denna beskrivning av fenomenet definierar WHO våld i vida termer som det avsiktliga användandet av fysisk styrka eller kraft, hotad eller faktisk, riktad mot en själv, någon annan person eller mot en grupp eller samhälle som antingen resulterar i eller med stor sannolikhet riskerar att resultera i fysisk eller psykologisk skada, död, felaktig utveckling eller berövande av något slag.
3.6 Reflektioner kring bakgrund och tidigare forskning
En reflektion kring den sammantagna bilden av våldet i arbetslivet är att denna har ökat under de senaste 30 åren såväl i Norden som i övriga västerländska samhället. Våldet är särskilt framträdande inom vård, skola, omsorgs- och ordningsupprättande yrken vilket stärks av svensk statistik som vittnar om att antalet långtids sjukskrivningar stiger inom dessa områden samtidigt som de sjunker i åldrarna. Spekulationer finns angående existensen av en attityd
14
som anser att anställda inom dessa områden bör förvänta sig att bli angripna som en del i yrket.
En annan reflektion är att det råder skilda meningar på forskningsfältet vad gäller riskfaktorer för arbetsrelaterat våld. Vissa resultat lyfter fram betydelsen av individuella faktorer som kön och ålder medan dessa faktorer enligt andra resultat inte påvisar någon signifikant skillnad. Organisatoriska faktorer som högre grad av klientkontakt, schemalagda kvälls- och nattpass samt skift- och ensamarbete relateras med ökad risk för våld i arbetet. Även aspekter av arbetsmiljön så som emotionella krav, negativ stress, rolltvetydigheter och socialt klimat framstår ha samband med graden av upplevt våld. Vad beträffar ledarens inverkan och graden av självständighet hos personalen råder även där delade meningar på fältet.
En tredje reflektion är att även då det endast spekuleras kring orsakerna bakom våldet framgår oerhört tydligt vilka dess följder är. De påvisade konsekvenserna som våld i arbetet innebär för de utsatta är att det är deras psykiska välbefinnande som blir mest lidande. Högre nivåer av stress, psykologisk utmattning, psykosomatiska sjukdomar och i vissa fall tecken på post-traumatisk stress är exempel på detta. I vissa fall kan våldsoffrens själv- eller verklighetsuppfattning komma att förändras som följd av våldet. Förekomsten av våld kan dessutom medföra att personal får färre möjligheter eller blir mindre benägen att hjälpa och bemöta klienter, patienter eller brukare. Något som kan leda till att även dessa far illa.
En fjärde reflektion kring den sammantagna bilden av våldet i arbetslivet är att studierna presenterar resultat från olika länder, olika kulturer, olika yrkeskategorier och utifrån olika definitioner av våldet. Hur förföriskt det än må vara att vilja generalisera de ovan angivna resultaten till att vara giltiga för samtliga vård-, omsorgs-, lärande- och orderupprättande yrken så är detta ett företagande som bör göras med varsamhet. Det dom däremot framgår av den ovan angivna forskningen är en antydan om ett eventuellt samband mellan klient/patient/brukarcentrerade yrken där det råder någon form av maktasymmetri mellan dem och de professionella och ökad risk för våld, ett samband som sträcker sig över regionala och nationella gränser. I skenet av de begränsningar jag här gett uttryck för hos de presenterade forskningsbidragen anser jag dock att de fortfarande är av värde, både för en vidare förståelse av våld inom vård och omsorgsyrken i största allmänhet och för mig och den föreliggande studien i synnerhet. Detta då jag, utifrån de ovan angivna definitionerna av neuropsykiska funktionsnedsättningar och den problematik som uppstår därav samt beskrivningen av arbetet inom bostad med särskild service, anser att personal anställd inom organisationer och institutioner vilka arbetar kring brukare med neuropsykiatriska diagnoser faller inom ramen för vad som kan kallas vård- omsorgs-, lärande- och ordningsupprättande yrken. Detta arbete är väldigt mångfacetterat och karaktäriseras av inslag från samtliga av dessa yrkeskategorier. Även de asymmetriska maktförhållanden som präglar flera av de inom forskningen nämna våldsutsatta professionerna (vårdare-patient, lärare-elev, polis/väktare-civil) återfinns inom arbetet med personer vilka har rätt till bostad med särskild service (personal-brukare) (Nikku, 2011:64). Av dessa anledningar finner jag de resultat som presenterats i denna forskningsgenomgång även vara relevanta och begrundansvärda vid studiet av neuropsykiatriska verksamheter.
4. Syfte och frågeställning
Bakgrunden och den tidigare forskningen kartlägger och befäster det arbetsrelaterade våldets tillsynes objektiva kvantiteter på ett utförligt sätt med hjälp av diverse frågeformulär och statistiska redogörelser och jämförelser. Vad jag, i egenskap av mikrointeraktionistiskt skolad
15
sociolog, däremot saknar är vidare reflektioner och utforskanden av hur personalen finner mening i och förhåller sig till våldet så som det är närvarande för dem. Inte minst då många av de ohälsosymptom som den rådande samhällsbilden påvisar har ökat i största allmänhet sammanfaller med dem som i en tilltagande utsträckning bevittnats hos personer utsatta för våld i arbetssituation. Med avstamp i denna samhällsgestaltning anser jag det vara högst intressant att vidare studera och söka vidga förståelsen för hur detta sammanhang upplevs av människorna inbegripna däri.
Våldet är en faktisk händelse och på samma gång en högst relativ och subjektiv upplevelse. Syftet med den föreliggande studien är därför att beskriva samt klargöra upplevelsen av fenomenet våld från brukare inom neuropsykiatriska verksamheter, så som det erfars av personalen. Den frågeställning jag ämnar besvara lyder följaktligen:
Vilka är de generella kännetecken som tillsammans bildar upplevelsen av våld såsom det erfars av personal inom neuropsykiatriska verksamheter?
Ett sådant syfte innebär att fokus medvetet har riktats mot aktörens perspektiv och valet har därför fallit på fenomenologi som studiens övergripande forskningsansats. Med hjälp av fenomenologi har jag fått möjligheten att bedriva forskning om upplevelsen av våldet såsom det framställs och är närvarande för personalen själva. Detta mycket tack vare att fenomenologi just anlägger ett aktörsperspektiv, dvs. utifrån dess ”intresse av att förstå sociala fenomen utifrån aktörernas egna perspektiv och beskriva världen som den upplevs av dem enligt antagandet att den relevanta verkligheten är vad människor uppfattar att den är” (Kvale & Brinkmann 2009:42). I enlighet med fenomenologisk filosofi anser jag att världen till sitt väsen är en intersubjektiv värld. Alla människor tillhör samma värld, och samtidigt som denna upplevs av individer upplevs den även som gemensam genom ett ständigt interagerande med andra människor. Den sociala verkligheten utgör därmed i min mening en oundviklig existensdimension av den mänskliga tillvaron (Berger och Luckmann, 1979:35; Bengtsson, 2001:91; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:39).
5. Studiens ontologiska och kunskapsteoretiska förankring
Som jag angett tidigare anser jag att det inom befintlig forskning saknas vidare reflektioner och utforskanden av hur personalen finner mening i och förhåller sig till fenomenet våld från brukare som det är närvarande för dem. Mening är enligt min uppfattning inte något objektivt kvantifierbart i bemärkelsen på förhand givet utan är snarare något ytterst subjektivt till sin karaktär. Det är därmed denna form av förståelse som jag i den föreliggande studien sökt att tillföra den redan befintliga forskningen på fältet.
Som sociolog med en mikrointeraktionistisk skolning är frågor om människors sociala sammanhang, om relationer och välbefinnande i vardagslivets institutioner och den kreativa aktörens handlingskraft av ett signifikant intresse för mig. Här väljer jag att ställa mig bakom Anthony Giddens resonemang om att den samtida människan är fastspänd mellan olika krav inom ramen för en rådande samhällsordning, präglad av globalisering, teknisk tillväxt och en genomgripande reflexivitet. Krav på nya kognitiva, sociala, emotionella och rationella anpassningar samt ett allt mer flexibelt förhållningssätt såväl i människans privata som i hennes arbetssfär. Samtiden, eller senmoderniteten, beskrivs av Giddens (1997:25–45) som en skenande värld, där sociala förändringar sker snabbare än någonsin samtidigt som de påverkar existerande sociala praktiker och beteendemönster djupare och mer omfattande än tidigare. Senmoderniteten har av Ulrich Beck (1995:33 ff.) kommit att liknas vid ett risksamhälle, där nya typer av faror skapats av det moderna livet som mänskligheten blir tvungna att hantera.
16
Socialpsykologen Michael Allvin delar även han en liknande uppfattning om relationen mellan individen och samhället och menar att såväl organisationens liv som människors liv präglas av en allt ökad flexibilitet med skilda konsekvenser. Enligt Allvin m.fl. (2006:29–34, 159) innebär en ökad flexibilitet å ena sida en större frihet för människan att styra sitt eget arbete och sin egen fritid, samtidigt som den å andra sida innebär en växande ohälsa för många i arbetslivet. Känslan av otillräcklighet och övergivenhet, förlamande trötthet och otrygghet låter sig växa fram som ett resultat av ett högt tempo med ständiga växlingar och förändringar. Den ökade ohälsan är alltså nära kopplad till det nya arbetslivets villkor och jag, i likhet med Allvin m.fl., antar att ett ständigt ökande tryck mot anpassning, en tilltagande förlust av trygghet, samt ett hot av en ökad ohälsa och bristande välbefinnande i arbetslivet är verkliga utmaningar vilka bär med sig konsekvenser för människans välmående och för sättet hon begriper och hanterar sin omedelbara omvärld. Däremot är jag även av uppfattningen att det finns en ytterligare dimension till detta förhållande som Allvin och hans kollegor inte uppmärksammar; nämligen att den nya ohälsan framförallt har kommit att växa inom professioner där förekomsten av våld samtidigt har noterats blivit mer frekvent.
Jag anser att det först och främst är aktören som är den initiala rörelsen i samhället även om jag inte är blind för betydelsen av sociala strukturer, men dessa strukturer ser jag främst som yttre ramar kring mänskliga interaktioner vilka aldrig fullt ut kan determinera den kreativa och handlande aktören. Det är aktörerna som alltid förhåller sig reflexivt till sådana strukturer. Därför har ett sätt för mig att få inblick i vad våld i arbetet innebär för människor som erfar det varit att få tillträde till deras livsvärld, dvs. det självklara och naturliga sättet att förstå sig på världen (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:33). Ett sådant ontologisk och kunskapsteoretisk ställningstagande har även medfört metodologiska konsekvenser för den föreliggande studien. Framförallt valet av att undersöka fenomenet våld mot personal utifrån deras eget perspektiv och inte utifrån färdiga och fixa teoribildningar. Detta har legitimerat valet för studiens ansats, nämligen fenomenologi som i likhet med övriga mikrointeraktionistiska riktningar ämnar studera samspelet mellan mening och handling. Eller för att citera de livsvärldsperspektivs orienterade forskarna Dahlberg, Dahlberg och Nyström, ”[u]nderstanding other humans and their subjective experience can never be complete without the perspective of their subjective viewpoint, their lived viewpoint of body, health, knowledge and existence” (2008:42).
6. Forskningsperspektiv
Den moderna fenomenologin kan dateras tillbaka till sekelskiftet 1900 och utgivningsåren för Edmund Husserls banbrytande verk Logische Untersuchungen (Bengtsson, 2001:25; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:29; Kvale & Brinkmann, 2009:41). Fenomenologin har sedan dess bearbetats och vidare utvecklats på olika håll och i vissa frågor åt vitt skilda riktningar vilket motiverar till att snarare tala om en rörelse av flera fenomenologier. Gemensamt för samtliga av dessa fenomenologier är däremot att de alla kan härledas tillbaka till de grundantaganden som formulerades av Husserl (Bengtsson, 2001:26; Szklarski 2002:4; Dowling, 2007:131). Av denna anledning finner jag det lämpligt att inleda med en presentation av några centrala drag hos Husserls fenomenologi för att därefter föra diskussionen vidare till Merleau-Ponty, en senare gestalt inom den fenomenologiska rörelsen vars inflytande varit betydande för dess utveckling. Detta följs sedan med en presentation av sociologerna Berger & Luckmanns syn på livsvärlden för att slutligen övergå till ett klargörande av min egen och den föreliggande studiens fenomenologiska ståndpunk.
17
6.1 Livsvärldsperspektivet
Husserl varnade för att ett främjande av positivismen som vetenskapligt ideal kommer att skilja vetenskapen från den vardagliga världen vilket tillslut kommer att resultera i att samhället avhumaniseras. En vetenskap som förlorat kontakten med livsvärlden kommer snart även att förlora sin betydelse och relevans för människor i deras vardagliga liv. Lösningen till detta problem är att det behövs en fenomenologi; ett återinförande av den vardagliga människans värld som grundfundament till vetenskapen (Bengtsson, 2001:24, 48; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:31).”Livsvärlden” som begrepp formulerades av Husserl utifrån idén om den naturliga inställningen eller erfarenheten (Bengtsson, 2001:45). Livsvärlden är den vardagliga vanlighetens värld vilken alla människor föds in och lever i (Bengtsson, 2001:46; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:33; Giorgi, 2009:10). Människan och hennes existens kan inte utifrån ett livsvärldsperspektiv förstås till fullo om hon inte åskådas som en levande helhet. Människor är individer vilka lever tillsammans i en gemensam värld där alla relaterar till världen och till varandra samt söker meningsfullhet på olika sätt. Betydelsen av ett sådant perspektiv är att bilden av personalen som erfar våld från brukare i arbetet aldrig är klar och tydlig utan att beakta deras egna berättelser om upplevelser och förståelse av dem själva samt den mening som deras livssituationer har för dem (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:87–88).
6.1.1 Den naturliga attityden kontra den fenomenologiska attityden
Den moderna fenomenologin som den ursprungligen formulerades av Husserl var redan från början en metod för att åstadkomma ett människonära grundfundament till vetenskapen. För att åstadkomma detta måste vi göra full rättvisa åt våra studieobjekt, oavsett om det rör sig om känslor, fysiska ting, sociala institutioner eller vad de nu kan tänkas vara. Människan antar inom livsvärlden en naturlig attityd där hon naivt tar sin varseblivna verklighet för given utan vidare reflektion. Livsvärlden beskrivs därav som både för-reflexiv och för-vetenskaplig (Bengtsson, 2001:46–47; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:33; Giorgi, 2009:87). Uttrycket ”till sakerna själva” har kommit att med tiden utgöra fenomenologins frekvent citerade slagord. Vår tillgång till ”sakerna” är genom erfarenheten, det är i den som de framträder och utifrån den som de måste klargöras (Bengtsson, 2001:25–26; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:33). ”Saker” är således saker av erfarenhet inom fenomenologi. Att ”gå till sakerna själva”, som Husserl uttryckte det, innebär att som forskare positionera sig själv så att de uppenbarar sig (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:32–33). På så sätt kan ”sakerna” förstås som fenomen, en ”del” av världen så som den presenterar sig för eller erfars av ett subjekt (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:33; Giorgi, 2009:10).
I vanliga fall, utifrån livsvärlden och den naturliga attityden, ser människan något (en ”sak”) och tar detta något som givet. Något som existerar. Forskare som söker efter att studera ”saker” eller fenomen utifrån ett fenomenologiskt perspektiv måste försöka bryta med denna naturliga attityd och ersätta den med en fenomenologisk sådan. Enligt den fenomenologiska attityden till vetenskap ska forskare beskriva världen som sådan den upplevs av människor, utan att befästa det givnas existens. Forskare ska bortse från vetenskapliga teorier, sitt sunda förnuft, fördomar och egna åsikter för att bemöta världen som den erfars i all dess variation. Världen ska beskrivas som människor upplever den; vilken mening världen bär för människor, vad det betyder att ha en värld för dem och hur de förhåller sig till denna värld, till varandra och till olika situationer. Hur människor förhåller sig till alla ”saker” i världen (Bengtsson, 2001:26; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:32, 36; Giorgi, 2009:10, 87, 90– 91). Dessa saker har alltid en mening, de erfars som något. För utan denna mening skulle de inte vara det de faktiskt är, och utan mening skulle det inte finnas en värld som människan kunde leva i (Bengtsson, 2001:29).
18
Livsvärlden som fenomenologiskt koncept antyder på så sätt om en vetenskaplig kunskapssyn där frågan om mening står i fokus, och ett och samma fenomen anses kunna vara bärare av flera olika fenomenologiska meningar (Giorgi, 1997:237; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:36). Detta har i den föreliggande studien inneburit att jag strävat efter att närma mig våldet mot personal inom neuropsykiatriska verksamheter så som det erfars av dem utan att göra antaganden om huruvida deras beskrivningar varit vare sig faktiska eller inbillade. Jag har strävat efter att förstå våldet som en i allra högsta grad relativ och subjektiv upplevelse. Våldet, fenomenet eller ”saken” bör inte förstås som ett objekt vilket existerar i sig självt. Inte heller som endast en aspekt av ett subjekts, personalens, varseblivna värld. På detta sätt la Husserl vid 1900-talets början grunden för en kunskapssyn som fokuserar på relationen mellan subjekt och objekt (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:32).
6.1.2 Det intentionella medvetandet
Inom fenomenologi anses medvetandet vara oundvikligt då ingenting går att tala om eller hänvisas till utan att medvetandet finns närvarande. Som sådant beskrivs medvetandet som det medium genom vilket människan har tillgång till det som är givet hennes uppmärksamhet, det hon erfar. Medvetandet anses vidare inte neutralt presentera ”saker” utan som i allra högsta grad bidragande till att tillskriva dem olika mening (Giorgi, 1997:236–237). Medvetandets primära egenskap är dess intentionalitet. Med intentionalitet avses relationen mellan ett subjekt och ett objekt; det faktum att medvetandet alltid är riktat mot ett föremål (en ”sak” eller ett fenomen), något annat än sig själv (Giorgi, 1997:237; Bengtsson, 2001:28; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:47). I linje med detta resonemang har jag i den föreliggande studien fokuserat på och studerat denna relation mellan personalen (de intentionellt medvetna subjekten) och våldet från brukare (fenomenet, ”saken” eller föremålet för deras medvetandeakter). Intentionalitet karaktäriserar den mest grundläggande formen av mänskligt vara.”När vi är, är vi intentionella”, som Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008:47, min översättning) uttrycker det. Den moderna fenomenologiska verklighetsåskådningen, som den formulerades av Husserl, kan således beskrivas som icke-dualistisk. Verkligheten delas inte upp i två separata enheter; subjekt och objekt, medvetande och materia. Den utgör istället en subjektiv-objektiv helhet (Szklarski, 2002:1).
Medvetandet är enligt den moderna fenomenologin ett tidsligt medvetande. Varje medvetandeakt har en öppen och oändlig tidslig horisont. Medvetandet kan liknas vid en ström av erfarenhet utan vare sig början eller slut. När människan erfar rör hon sig ständigt i detta oändliga tidsliga utrymme. Allt hon erfar påverkas således av det hon erfarit tidigare och kommer även att påverka det hon erfar senare (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:52). Utifrån detta perspektiv på det intentionella medvetandet framstår “sakernas” mening aldrig som slutgiltigt befäst. Mening är oändligt, alltid kontextbundet, expanderande och uppstår i relation till livsvärlden. (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:53, 115). I den föreliggande studien innebär detta att variationer mellan deltagares upplevelser av våld från brukare förstås utifrån deras individuella sammanhang och tidigare erfarenheter och inte som upplevelser av flera åtskilda fenomen.
6.1.3 Filosofiska essenser och vetenskapliga meningsstrukturer
Som nämnt erfars alltid fenomen eller ”saker” som något och därav är de alltid bärare av mening (Bengtsson, 2001:29). Av denna anledning talas det inom fenomenologi om fenomens essenser eller meningsstrukturer. En essens kan beskrivas som det hos ett fenomen som gör det möjligt att förstå det som just sådant, dvs. dess sätt att vara. Essenser är sina fenomen, och fenomen är på samma vis sina essenser. Att vara en människa med ett intentionellt medvetande innebär således oundvikligt att skåda fenomen, deras mening och essenser på något sätt när vi erfar världen. I den föreliggande studien kan våldets essens förklaras som den
19
mening utan vilken våldet inte hade varit just våld, så som det erfars från brukare inom neuropsykiatriska verksamheter. Essensen belyser med andra ord de väsentligaste karaktärsdragen hos våldet som fenomen (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:115, 245-246).
Essenser som koncept är centralt inom den moderna fenomenologin, men som begrepp är det laddat med en stark filosofisk innebörd. I vetenskapliga sammanhang förstås essenser därav istället i termer av meningsstrukturer. Som forskare har det därför inte varit våldets essens (i ordets filosofiska bemärkelse) som jag har sökt beskriva och klargöra. Det har snarare varit strukturen hos den konkreta erfarenheten jag varit ute efter, dvs. den mest invarianta mening som håller samman och begränsar de variationer eller uttrycksformer som våldet från brukare inom neuropsykiatriska verksamheter kan inta (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:245; Giorgi, 1997:242; 2009:100).
Inom fenomenologi framgår det att olika typer av essenser eller strukturer är möjliga. Dessa kan vara av mer filosofiskt universell art men även av mer öppen och generell eller individuellt relativ karaktär i relation till en oändligt expanderande och föränderlig livsvärld (Giorgi, 1997:244; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:115, 252). Vad jag i egenskap av forskare har sökt beskriva och klargöra inom ramen för den föreliggande studien har varit våldets generella meningsstruktur. Denna kan beskrivas som generell i den utsträckning att den mest invarianta mening jag har funnit överskrider de specifikt givna situationer i vilka personalen har erfarit våldet (Giorgi, 2009:101).
6.1.4 Öppenhet, Epoché och en tyglande hållning
Att gå till ”sakerna själva”, få grepp om fenomen och dess mening, kräver en öppenhet, följsamhet och känslighet hos den fenomenologiskt orienterade forskaren (Bengtsson, 2001:27; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:97). Ett fenomenologiskt grundantagande är att människan aldrig kan komma undan livsvärlden. I allmänhet innebär detta inga problem då människor i vardagliga sammanhang inte behöver bekymra sig över denna existentiella signifikans. Däremot har det varit nödvändigt för mig som forskare att veta hur det kan vara möjligt att förstå, hantera och problematisera denna ontologiska förutsättning (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:38, 125). Detta har jag gjort i den föreliggande studien genom att eftersträva Epochén; den fenomenologiska metod som leder till den fenomenologiska reduktionen. Husserl formulerade konceptet med den fenomenologiska reduktionen för att hjälpa att rikta den fenomenologiska analysen mot medvetandeakterna, mot ”sakerna” som är föremål för det intentionella medvetandet. Målet har varit att upphöra den naturliga attityden. Att koppla bort eller sätta parentes kring mina tidigare uppfattningar om våld mot personal inom neuropsykiatriska verksamheter. Genom att ha eftersträvat denna reduktion har min ambition varit att så att säga ta ett steg tillbaka och beskriva och undersöka våldet som närvarande snarare än som något befäst och objektivt givet. Ingenting hos fenomenet går förlorat genom denna reduktion förutom dess existentiella status, dvs. våldet förlorar endast sin egenskap av att vara en existerande företeelse, något givet (Giorgi, 1997:239; Wertz, 2005:168; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:54). Det handlar därmed inte om att helt glömma tidigare erfarenheter eller förgöra dem på något vis. Att sätta vissa dimensioner av världen inom parentes innebär att skapa en spänning för att sära på tidigare och nuvarande erfarenheter så att det för närvarande givna ges möjlighet att presentera sig fullt ut (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:55; Giorgi, 2009:92–93). Subjektets, dvs. min, koppling till världen genom förförståelse och tidigare erfarenheter uteblir därmed med hjälp av Epochén och kvar blir endast jag i egenkap av ett transcendentalt subjekt och mina medvetandeakter. Ett subjekt som i viss utsträckning är ”fri” från livsvärlden.
20
En annan inspiration i detta sammanhang har för mig varit den tyglande inställning som uppmanas av Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008:129–130). Tyglandet som fenomenologiskt koncept omfattar den fenomenologiska reduktionens parentessättande av förförståelse; i form av personliga åsikter, teorier och andra antaganden som annars skulle hämma min öppenhet. För mig har detta inneburit en alert hållning inför min nuvarande förståelse för att låta fenomenet presentera sig själv. På så sätt har jag sökt förhindra att en halvdann förståelse infunnit sig vårdslöst eller för hastat.
6.2 Kropp, själv och värld som en integrerad helhet
Husserls livsvärldskoncept utvidgades vidare av Maurice Merleau-Ponty. Merleau-Ponty förstår subjektet, människan, som situerad i livsvärlden. Denna är en levd värld som hon varseblir och oupplösligt är förbunden med. Det är ingen talan om ett enskilt, ”rent” inre subjekt då den inre människan inte finns, hon är alltid i världen och det är däri som hon känner sig själv (Bengtsson, 2001:70–71; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:40). Denna värld existerar och erfars genom den mänskliga levda kroppen. Kroppen utgör det medium genom vilken det överhuvudtaget blir möjligt att ha en värld.
Människan har inte bara sin kropp utan hon är sin kropp (Bengtsson, 2001:75; Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:40–41; Perrin-Wallqvist & Segolsson Carlsson, 2011:935). Utifrån detta antagande kan kroppen liknas vid en biopsykosocial helhet vilken integrerar alla regioner av människans existens. Förändringar av kroppen, exempelvis från sjukdom eller kroppsskador till följd av våld i arbetet, medför även förändringar av världen som den erfars (Bengtsson, 2001:79, 88). Utifrån det fenomenologiska antagandet att mening uppstår i människans relation till livsvärlden blir det tydligt att även denna kommer att förändras vid förändringar av kroppen (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:115). Med denna syn på människan och livsvärlden både motsätter sig Merleau-Ponty Husserls transcendentala fenomenologi och spränger ramarna för densamma (Bengtsson, 2001:75).
Det framgår av Merleau-Pontys fenomenologi, likt Husserls, att det är viktigt att följa och göra rättvisa åt den konkreta verkligheten så som människan erfar och står i levande relation till den (Bengtsson, 2001:67). Däremot framhäver Merleau-Ponty att den mänskliga kroppen både är subjekt och objekt parallellt på samma gång. En kropp som ständigt varseblir och på samma gång ständigt blir varsebliven. Som sådan är den alltid ett med världen. Människan kan aldrig frigöra sig från livsvärlden i den utsträckningen att hon kan förmå ställa sig utanför eller vid sidan av den för att observera en verklighet oberoende av henne själv (Dahlberg, Dahlberg & Nyström, 2008:41). Till skillnad från Husserls transcendentala subjekt som genom Epochén låter sig överskrida livsvärlden för att åskåda och konstituera den framstår Merleau-Pontys subjekt snarare som utgörande av en helhet tillsammans med världen, vars uppgift blir att beskriva den som hon är en del av den (Bengtsson, 2001:75). På detta sätt kan aldrig en fullkomlig Epoché genomföras. Subjektet, människan, kommer alltid att vara fast som en del i världen.
Utifrån antagandet att människan erfar världen och dess mening genom kroppen kan kunskap om dessa beskrivas vara kroppsbunden. Kroppen är, som öppen till eller varande i världen, en sorts kunskap som endast finns i det praktiska handlandet. Denna form av kunskap kan inte förstås som eller reduceras till endast vare sig ren tankeverksamhet eller kroppsliga reflexer. Denna kroppsbundna kunskap kan liknas vid vanor som både kan rutiniseras och automatiseras. Bilden av ett ungt barn som försöker lära sig att cykla kan utgöra ett exempel på denna kunskapsform. Inledningsvis råder det en viss distans mellan barnets kropp och cykeln. Däremot, allteftersom barnet tränar och interagerar med cykeln minskar distansen
