OMHÄNDERTAGANDET AV
PATIENTER PÅ AKUTMOTTAGNINGAR
Sjuksköterskors erfarenheter av sekundär traumatisk stress
HAMDI ADEN
DYANNE LEON
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Nivå: Kandidat Högskolepoäng: 15hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
Handledare: Anna Brännback & Helené Appelgren Engström Examinator: Birgitta Kerstis Seminariedatum: 2020–05–07 Betygsdatum: 2020- 06-03
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Akutmottagningar har genom åren fått en större volym av patienter, men
vårdutrymmen har inte varit i fas med antal besökare. Patienter upplever att trånga utrymmen och väntetiderna orsakas av underbemanning, tidsbrist eller bristande
patientsäkerhet. Akuta händelser kan utlösa övergående stressreaktioner hos involverade och stressbelastningen kan vara så stor att den leder till en posttraumatisk stress reaktion.Syfte:
Att skapa en översikt kring sjuksköterskors erfarenheter av sekundär traumatisk stress vid akut omhändertagande av patienter på akutmottagningar. Metod: En allmän
litteraturöversikt med sex kvalitativa artiklar och fem kvantitativa artiklar samt en artikel med mixed-method analyseras. En kvalitativ analysmetod användes för att hitta likheter och skillnader i artiklarnas resultat, metod och syfte. Resultat: Sjuksköterskor kunde utveckla sekundär traumatisk stress på grund av organisatoriska faktorer, vårdrelationens faktorer och vårdkulturella faktorer till sekundär traumatisk stress. Dessa kunde leda till utvecklandet av somatiska och psykosomatiska symtom vilket i sin tur påverkade omhändertagandet på akutmottagningen ogynnsamt. Detta kunde även bidra till osäker omvårdnad samt sämre teamsamverkan på grund av kommunikationsbrist. Slutsats: En överidentifiering med patienten eller hög arbetsbelastning ökade risken för utvecklingen på någon form av symtom eller traumatisering vilket kunde medföra att vårdrelationen försämrades eller begränsade patienten från att delta i sin egen omvårdnad.
Nyckelord: Litteraturöversikt, organisation, patientsäkerhet, sjuksköterskor, triage,
ABSTRACT
Background: Emergency departments have received a larger volume of patients, but the
care facilities have not been in phase with the increase in the number of visitors. Waiting times are caused by understaffing, lack of time with the patient or patient uncertainty. Acute events can trigger transient stress reactions in those involved and, in some patients, the stress load can be so immence that it leads to a post-traumatic stress reaction. Aim: To create an overview of nurses' experiences of secondary traumatic stress in acute care of patients. Method: A general literature review with six qualitative, five quantitative as well as an article with mixed method is analyzed. Results: development of secondary traumatic stress due to organizational factors, care relationship factors and care cultural factors to secondary traumatic stress was notable. These could lead to the somatic and psychosomatic symptoms, which had a negative impact on the care of patients at the emergency room. This could also contribute to insecure nursing as well as poor team collaboration due to lack of communication. Conclusion: A high workload increased the risk that nurses would develop symptoms or traumatization which could limit patients' participation and cause a care relationship to fail.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 1
2.1 Definitioner av begrepp ... 1
2.1.1 Erfarenheter ... 2
2.1.2 Sekundär traumatisk stress ... 2
2.2 Styrdokument och lagstiftning ... 2
2.3 Tidigare forskning ... 3
2.3.1 Patienters erfarenheter av vårdmiljön... 3
2.3.2 Patientnära relationer på akutmottagning ... 4
2.3.3 Patienters erfarenheter av att bli omhändertagen på akutmottagningen ... 4
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 6
2.4.1 Människan ... 7
2.4.2 Vårdande och vårdrelation ... 7
2.4.3 Lidande... 7
2.5 Problemformulering ... 8
3 SYFTE ... 9
4 METOD ... 9
4.1 Datainsamling och urval ... 9
4.2 Genomförande och Analys ... 10
4.3 Etiska överväganden ... 11
5 RESULTAT ... 11
5.1 Studiernas syften ... 11
5.2 Studiernas metoder ... 12
5.3 Studiernas resultat ... 12
5.3.1 Erfarenheter av STS inom organisationen ... 13
5.3.2 Erfarenheter av STS i vårdrelationer ... 14
6 DISKUSSION ... 17
6.1 Resultatdiskussion ... 17
6.1.1 Syften och metoder ... 17
6.1.2 Artiklarnas resultat ... 18 6.2 Metoddiskussion ... 20 6.3 Etikdiskussion ... 21 7 SLUTSATS ... 22 8 VIDARE FORSKNING ... 22 REFERENSLISTA ... 23 BILAGA A – SÖKMATRIS BILAGA B – KVALITETSGRANSKNING BILAGA C – ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Sjuksköterskors välbefinnande på akutmottagningar är viktiga att bevara, både för verksamhetens utveckling men också för patientsäkerheten. En kunskapsutveckling i vad som skulle kunna leda till sekundär traumatisk stress (STS) skulle möjligtvis minska
förekomsten hos sjuksköterskor med målsättningen att ge bästa möjliga vård till patienterna. I och med att Sveriges befolkning ökar allt mer så kan det leda till att fler människor söker vård. Som blivande sjuksköterskor finner vi detta som ett intressant område då det har uppmärksammats stor stressbelastning hos sjuksköterskor med följd av psykosomatiska symtom, dels på grund av vårdköer, brist på vårdplatser, kommunikationsbrist mellan personal och mindre optimal vårdmiljö. Samtidigt har sjuksköterskan ansvar på ett kollektivt sätt att stötta andra kollegor att ge god omvårdnad i partnerskap med den vårdbehövande personen. Intresset för detta ämne väcktes av Mälardalens Högskolas forskargrupp Comcare som studerar olika aspekter av hälsa och välfärd, för en välmående och hållbar värld. Vi har arbetat inom slutenvården i flera års tid, däribland på en av Stockholms akutmottagningar och erfarit att sekundär traumatisk stress påverkat sjuksköterskor efter omhändertagandet av patienter. Dessutom blev detta ett intresseområde efter utvecklingen av Facebook gruppen Stockholms sjukvårdsupprop som under hösten 2019 öppnade möjligheter för bland annat sjuksköterskors yttrande och avidentifierade vittnesmål om enskilda patientfall där stress, brist på vårdplatser eller personal har hotat patientsäkerheten, orsakat onödigt lidande, vårdskada eller dödsfall. En ökad kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av sekundär traumatisk stress på akutmottagningar kan leda till en större insikt kring fenomenet. Detta kan bidra till en minskning av lidande eftersom sjuksköterskors medvetenhet om vilka sammanhang och situationer som leder till sekundär traumatisk stress kan stärka vårdrelationen och utvecklingsprocessen.
2
BAKGRUND
Bakgrunden inleds med en kort beskrivning på definitioner av begrepp: Erfarenheter och sekundär traumatisk stress. Sedan följer styrdokument och lagstiftning, därefter beskrivs tidigare forskning och vårdvetenskapligt perspektiv. Bakgrunden avslutas med en
problemformulering.
2.1 Definitioner av begrepp
I detta avsnitt kommer begreppen erfarenheter och sekundär traumatisk stress att definieras eftersom det är återkommande begrepp.
2.1.1 Erfarenheter
Begreppet definieras som en process varigenom kunskap eller färdigheter förvärvas. Ett annat perspektiv på begreppet erfarenhet kan liknasmed att det är upprepade tillämpnings byggande färdigheter, med andra ord en uppövad omdömesförmåga (Haglund, 2019)
2.1.2 Sekundär traumatisk stress
Den vanligaste beskrivande definitionen av begreppet STS är utvecklad av professorn Charles R. Figley år 1995. STS beskrivs vara en form av stress som framstår efter empatitrötthet hos individer, en psykisk ohälsa till följd som utvecklas hos bland annat sjuksköterskor, där sjuksköterskan utsätts för exponering av stress anknutet till medkänsla.Empatitrötthet eller sekundär traumatisk stress som Figley (1995) även kallar det beskrivs som en form av stress där sjuksköterskor får handskas med patienter traumatiska erfarenheter istället för att uppleva detta själv. Avgörande för om dessa reaktioner utlöses eller inte är en kombination av hur yttre händelserna drabbar individens förmåga att förstå och hantera situationen. Sekundär traumatisk stress kan ge olika typer av reaktioner som kan vara fysiska, beteendemässiga, tankemässiga eller känslomässiga. Fysiska reaktioner kan vara andningssvårigheter, yrsel, illamående med mera. Beteendemässiga reaktionerna kan framkomma som svårigheter att kommunicera, hyperaktivitet eller passivitet och
undvikande. Tankemässiga reaktioner kan förekomma i form av upprepade minnesbilder av den traumatiska händelsen och känslomässiga raktioner av olika slag (Figley, 1995).
2.2 Styrdokument och lagstiftning
International Council of Nurses (Svenska sjuksköterskeförening, 2017) etiska kod beskriver inledningsvis att sjuksköterskors fyra grundläggande ansvarområden är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Dessa fyra grundläggande
ansvarområden ska ge vägledning för sjuksköterskor i deras yrkesprofession, utifrån samhällets värdegrund och behov om etiskt handlande. ICNs: etiska kod för sjuksköterskor tar upp fyra olika kompetensområden; sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetare. Ett av områdena nämner att det primära ansvaret är att i första hand ge vård till människor i behov och att ge patienter korrekt, tillräcklig samt lämplig information på ett kulturellt anpassat sätt, vilket ger grund för samtycke till vård och behandling. Sjuksköterskor bör uppvisa professionella värden som lyhördhet, respektfullhet, medkänsla, integritet och trovärdighet. Det är av stor vikt att sjuksköterskors arbete innefattar ett etiskt handlande som förutsätter att en god och säker vård bedrivs. ICN:s etiska kod finns och kan användas individuellt eller tillsammans med andra professioner (SSF, 2017). I Hälso- och
sjukvårdslagen (SFS 2017:30) stadgas att alla människor har rätt till god hälsa och vård på lika villkor. Sjuksköterskor ska tillgodose behovet av vården och se till att vårdandet sker på ett så tryggt sätt som möjligt. Vårdandet ska ske med respekt för människors integritet, självbestämmande och för alla människors lika värde. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) avser att skydda patienter och säkerställa vård av god kvalitet utförd av bland annat
sjuksköterskor. Sjuksköterskor har skyldighet att arbeta mot en hög patientsäkerhet, vilket innebär en skyldighet att rapportera om en vårdskada inträffar eller om det föreligger en risk för vårdskada. Patientlagen (SFS 2014:821) är en lag som syftar till att stärka och tydliggöra
patienters ställning inom sjukvårdsverksamheten. Enligt lagen ska sjuksköterskor främja patienterna delaktighet, självbestämmande och integritet. Vården ska ske i samråd med patienter och delaktighet ska utgå från önskemål och individuella förutsättningar.
Sjuksköterskor ska även hjälpa patienter och närstående att framföra eventuella klagomål samt att tillhandahålla eller hjälpa till att få tillgång till önskad information för att ta till vara på intressen inom hälso- och sjukvården.
2.3 Tidigare forskning
Nedan presenteras tidigare forskning om patienters erfarenheter av vårdmiljön, patientnära relationer på akutmottagning och patienters erfarenheter av att bli omhändertagen på akutmottagningen.
2.3.1 Patienters erfarenheter av vårdmiljön
En italiensk studie beskriver att en analys gjordes på arbetsmiljön där preventiva åtgärder i form av policyn med noll tolerans för aggressivt beteende hos patienter, hur arbetsplatsen var strukturerad, hur arkitekturen var uppbyggt och även vilka utbildningsnivåer personalen hade var några områden som analyserades för att se kvaliteten på olika akutmottagningar (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey & Rasero, 2016).
Patienter kunde känna att stämningen och bemötandet förändrades gentemot dem när många multisjuka behövde omhändertas samtidigt och akutmottagningen genomsyrades av ett dåligt samarbete mellan sjuksköterskorna. Detta uttrycktes vara en förvirrad situation. I en intervju framkom att patienter ibland nekas vård på avdelningen och att vissa inte bedöms ämnade att vara kvar på akutmottagningen. På akutmottagningar kan de rekommenderas komma tillbaka dagen efter för uppföljning, detta kunde bidra till en uppfattning av låg prioritering och i värsta fall nonchalerande bedömning (Nyström, Dahlberg & Carlsson, 2003).
Enligt Ramacciat et al. (2016) kan orsaker till våld mot vårdpersonal kategoriseras i fyra olika områden för att ge bättre förståelse för varför detta sker på akutmottagningar, a) interna egenskaper, b) externa egenskaper, c) miljömässiga orsaker och d) organisatoriska påverkan. De interna egenskaperna innefattar personalens olika funktioner inom verksamheten vid mottagandet av patienter (triage), de externa egenskaperna är anknutna till patienternas, anhörigas eller okända besökarnas beteende, miljörelaterade orsakerna påpekar designen eller strukturen av verksamheten. Slutligen är de organisatoriska orsakerna kopplade till hur arbetsskiften påverkar personalens prestation, närvaro eller frånvaro av säkerhetsservice samt hur verksamhetsledningen arbetar förebyggande mot våldet på arbetsplatsen. Erfarenheterna av miljöns betydelse beskrivs vidare i en annan studie om vikten av det materiella, det sociala och den tidsrelaterade faktorernas påverkan under vistelsen på akuten. Dock är uppfattningen annorlunda kring miljön. påfrestningen uppfattades annorlunda jämfört med tidigare nämnda studier. Miljöns uppbyggnad eller strukturs betydelse enligt patienter är det minsta bekymret under vistelsen, eftersom majoriteten inte riktigt har en orientering av tid och rum vid ankomst med ambulans. Däremot kan de materiella objekt som inredning, belysning och viss apparatur på akuten vara mer
påfrestningar, oftast i samband med långa väntetider. Frustration över situationen kan ge en känsla av att tiden avstannat, dels på grund av saknad information gällande vad som
förväntas ske eller vem de väntar på att träffa. Ljudet i korridorerna från personalen kan vara vilseledande när patienter placerades i bås eller i korridoren men också en distraktion. Majoriteten har förståelse för sjuksköterskornas tidsbrist på grund av alla arbetsuppgifter men dock är det enligt studien viktigt för patienter att de har tillgång till tv, tidningar eller annan distraktion som kan fördriva tiden på akuten, speciellt informativa bildspel som exempelvis skulle kunna uppdatera väntetiden eller plats i kön (Annemans, Audenhove, Vermolen & Heylighen, 2017).
2.3.2 Patientnära relationer på akutmottagning
En amerikansk studie skriver att ålder, etnicitet, erfarenheter och val av olika
copingstrategier kan göra skillnad på hur patienter känner sig bemötta, dessa faktorer är intressanta att uppmärksamma för att belysa vad som egentligen leder till traumatisering hos sjuksköterskor inom akutmottagningar. Enligt studien kan ett samband eller liknelse finnas mellan sättet att ge omsorg, ett medlidande, och sambandet mellan patienternas missnöje med vården och sjuksköterskornas empatitrötthet. Erfarenheter av hur de blir bemött av sjuksköterskorna beror på sjuksköterskornas engagemang i vårdandet. Dessutom ansågs patientnöjdhet ha ett starkt samband med hur de blev vårdade och hur empatisk bemötande de fick i vårdrelationen (Hooper, Craig, Janvrin, Wetsel & Reimels, 2009).
Detta bidrar till att de kan anpassa bedömningen allteftersom tillståndet förändras hos patienter. Det krävs att patienter sjukdomsorsak sätts i ett sammanhang för att rätt
bedömning görs eller att rätt beslut kan tas. Personliga färdigheter hos sjuksköterskor att ta rimliga beslut i svåra situationer kräver underliggande evidensbaserade belägg, varje patient bör bedömas enskilt oavsett. Personcentrerat, respektfullt och engagerat vårdandet formar således en förtroendefull relation mellan vårdare och patient. Vanligaste orsakerna som kan drabba aspekter av patientnära relationer negativt kan dock vara de diagnostiska misstag som begås inom vården, i sin tur kan dessa misstag leda till vårdrelaterade skador och höga vårdkostnader som leder till brist på tillit från patientens sida (Cioffi, 2001).
I en irländsk studie framkommer att patienters emotionella reaktioner på den vård han eller hon erhåller en viktig faktor som avgör kvaliteten på vården och vårdandet. Denna aspekt av patientnära vård kan inkludera kontinuitet mellan vårdare och patient, patientcentrerad vård, samt strukturen i verksamheten och vårdrelationen. Men patienttillfredsställelsen kan också avgöras bland annat av patientens egen inställning till sin utveckling och tidigare vårdupplevelser. Dock finns kritik till enkätstudien då ett högt betyg på vårdkvalitén kan innebära att kvalitén är god men på grund av låga förväntningar till kvaliteten så kan resultatet anses mindre trovärdighet. I studien beskrivs att det kan finnas en ökad oro på akutmottagningar bland patienterna på grund av inflödet, väntetider, överbeläggningar och försämrade kvaliteten på vården (Swallmeh, Byers och Arisha, 2018).
2.3.3 Patienters erfarenheter av att bli omhändertagen på akutmottagningen
En målsättning inom akuta verksamheter är att ta emot patienten snabbt och säkert ge sjukvård utifrån patientens behov. En amerikansk studie beskrev patienter som nöjda med omvårdnaden som ges men var i en beroendeställning samtidigt som de uppfattade en rådande hjälplöshet och osäkerhet bland sjuksköterskorna. Enligt studien innebär det att
empatitrötthet kan bli en betydande faktor som påverkar hur nöjda patienter är med sin vård (Hooper et al., 2009). Patientens missnöje är en subjektiv men komplicerad förteelse. Dock är att vara missnöjd inte endast motsatsen till känslan av att vara nöjd utan grundar sig i att patientens positiva förväntningar inte uppfylls. Att känna sig bortglömd, osäker, otrygg eller icke sedd kan vara några av dessa förväntningar som leder till patientens maktlöshet i olika vårdsituationer. När dessa känslor inte blir bekräftade kan patienten anses ge ett ofrivilligt medgivande till vårdandet eller också tvingas patienten ta egna initiativ som att försöka kalla till sig uppmärksamhet för att återfå någon form av kontroll (Forsgärde, Attebring &
Elmqvist, 2016). Elmqvist och Frank (2014) fann att mest akut sjuka patienter som nöjdast, trots deras underläge, rädsla, ovisshet och utsatthet på grund av den rådande situtionen. En irländsk studie beskriver att betydelsen av pålitlighet, information, försäkran, lyhördhet och empati är viktiga byggstenar för att patienten ska bli väl omhändertagen. Pålitligheten är relaterad till väntetider. Patienter visar missnöje med långa väntetider och konsekvenserna leder till vårdskador. Dessa vårdskador kan bero på att pålitligheten till sjuksköterskor minskar under vårdtillfället. Patienterna kan ibland lämna akuten utan att ha blivit undersökta vilket i sig medför en fara. Brist på information gällande processen vid
omhändertagande kan vara en annan orsak till detta. Det är viktigt under vistelsen att ha en försäkran och trygghet på att sjuksköterskorna har läget under kontroll. Att blir informerade och uppdaterade om läget under väntetiden medger alltså känslan av trygghet. Denna försäkran kan bidra till patientens lugn och delaktighet i vårdandet. Å andra sidan
framkommer frustration när patienter inte får den respons de vill ha eller behöver, vid till exempel smärtreducering (Swallmeh et al., 2018).
Sociodemografiska skillnader undersöktes bland patienter som sökte sig till akuten för att se över hur de upplevde vistelsen, beroende på vart ifrån de kom från i länet och
åldersskillnaderna bland dem så hade de antingen negativa eller positiva erfarenheter. Yngre deltagare, under 65 år, med lägre socioekonomisk status upplevde vistelsen mer negativ jämfört med äldre deltagarna över 65 år med bättre socioekonomisk status som bodde i ett bättre grannskap. Vissa deltagare menade dock att de hade blivit negativt påverkade av andra som väntat länge på att få vård, det vill säga blev mer ängsliga och rastlösa, särskilt på grund av patienter dom uppfattade vara där av opassande skäl (Wellstood, Wilson & Eyles, 2005). En svensk studie beskriver att patienter hanterar situationen på akuten olika. Två strategier som har uppmärksammats hos patienter i samband med väntetider och brist på information är passivitet och aktivitet under vistelsen. Den passiva strategin kan visa sig i form av en tyst adaptation av situationen, en acceptans för väntetiden och förhoppning om att snart få undersökas. Den aktiva strategin kan bygga på att patienten söker sig information innan besöket för att få rätt vård baserat efter hälsotillståndet. Patienten kan ha en positiv inställning trots känslan av irritation och hjälplöshet i denna aktiva fas (Elmqvist et al., 2014).
En del kommer till akutmottagningen men bedöms inte akutsjuka. Patienterna hänvisas till väntrummet där de får vänta i flera timmar på sin tur att undersökas av läkare. Denna
kategori är inte alltid nöjda med sjuksköterskornas attityder när de hänvisas vidare. Äldre till exempel bortprioriteras på grund av de inte gör sig lika hörda, trots att de kan vara dom som egentligen är i störst behov av vård (Nyström et al., 2003). Swallmeh et al. (2018) lyfter också faktumet att patienterna ibland får sitta i väntrummet med smärta utan att någon har
empati. Yngre patienter kan känna sig utsatta och sårbara på grund av de inte vill vara till besvär då äldre kanske är i större behov av vård.
I en svensk studie framkommer att patienter ofta får begränsad information kring väntetiden baserat på sjuksköterskor prioriteringsnivå. Ungefär 60% av patienter som inkom till akuten tyckte enligt studien att de fick snabbt omhändertagande vid ankomst och snabbt
kategoriserades enligt triage- prioriteringsordning. Men fortfarande är en stor andel missnöjda med väntetider, som är ett stort problem. Den stora andelen patienter som är missnöjda kan behöva vänta länge på deras tur och dessutom får de väldigt lite eller ingen information gällande deras väntetiden att få träffa en läkare, trots att de skulle kunna minska patienters missnöje. Endast få av dem får en rimlig förklaring, att deras turordning beror på prioriteringsordningen och att sjukast patient går före i kön. Trots missnöjdheten med långa väntetiderna fanns i studien att en stor andel patienter, 198/202 (97,8%), ändå uppfattade att sjuksköterskorna var tillräckligt kompetenta för att göra rätt prioriteringsbedömning vid ankomst med respekt och hänsyn till individuella behov (Göransson & Van Rosen, 2009). En svensk studie menar att ett stort antal patienter besvärar sig med att komma till
akutmottagningen när de förväntar sig bli lågt prioriterade av sjuksköterskorna. Faktorerna som leder till att patienter upplever icke-vårdande attityder på en akutmottagning kan bero på att personalen tar för givet övervakningshjälpmedel som finns för att mäta uppgifter som till exempel vitalparametrar. Elektroniska hjälpmedel som underlättar monitorering av patienten underlättar vårdandet förvisso då manuell övervakning av parametrar kräver stora resurser om det handlar om större flöde på akuten men patientens subjektiva erfarenhet kan förbises när alla parametrar ”ser bra ut” och upplevas som icke-vårdande attityd (Nyström et al., 2003).
I en intervju som gjordes kring den patientnära vården på arbetsplatsen så uppfattade patienterna att vårdfokus låg på praktiska saker som exempelvis att hjälpa till toaletten eller att ge patienten information. Inget fokus fanns på behov i en djupare plan, till exempel personlig ansträngning att hjälpa patienterna att uppleva välbefinnande och hjälpa dem förstå deras nuvarande situation bättre eller hälsorelaterade tillstånd. Enligt studien stannade inte sjuksköterskorna med en patient allt för länge för att de oftast behövde vara tillgängliga för akuta situationer till exempel inkommande ambulanser, fastän vissa under observation också kan behöva omedelbar eller akut vård (Nyström et al., 2003).
2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv
Vårdvetenskapliga perspektivet är baserad på Katie Erikssons humanistiska syn på
människan, vårdande och vårdrelation samt lidande. Anledning till vald teori är att det berör sjuksköterskans människosyn, förhållningssätt professionella ansvar som sjuksköterskor bör sträva efter att ha när dem vårdar och skapar vårdrelationen med patienten (Eriksson, 2014). En annan anledning till vald teori är på grund av att teorin om vårdande av människan belyser faktumet att hälso- och sjukvårdstjänster inte enbart bör rikta sig mot människan utan mot samtliga sjukdomsframkallande faktorer. Sjuksköterskor kan utvinna väsentliga förhållningssätt och egenskaper ur dessa teorier, som hon bör ha för att skapa förutsättningar till att ge god vård (Eriksson, 2014).
2.4.1 Människan
Humanistiska vården grundar sig på respekt för den unika individen, den hela människan med utgångspunkt ur ett altruistiskt perspektiv, dvs. ett osjälviskt förhållningssätt som sjuksköterskan förväntas ha när hon vårdar (Eriksson, 2014). Enligt teoretikern bör var och en av oss människor bemötas som en egen människa med egna begär, behov och problem inom vården. Sjuksköterskor bör sträva efter att ha en omsorgsfull relation till patienten. Människans begär utgörs av hennes innersta längtan eller önskningar, med andra ord människans strävan efter att ta reda på meningen med sitt liv. Teoretikern beskriver detta vidare som en vilja att upprätthålla en biologisk balans, en försvarsmekanism inom människan mot hot och faror, en längtan att få betyda något för någon annan individ och samtidigt få bekräftelse.
2.4.2 Vårdande och vårdrelation
Eriksson (2015a) beskriver att vårdandet är en process för att lindra lidande och hjälpa människan att växa samt utvecklas till individen den är ämnad att vara. Vårdandet ska präglas av tro, hopp och kärlek. Dessutom är förtroende, ömhet och strävan efter att skapa ett välbefinnande hos människan viktiga byggstenar för att kropp, själ och ande ska uppleva ett välbehagligt vårdande, grundidén är att patienten skall ha det väl här och nu. Således kan känslan av ett gott bemötande leda till en helande effekt hos en sjuk människa. Eriksson menar för att åstadkomma en form av vårdande måste man förstå genom vilka element som vårdandet kan åstadkommas för att utföra det. Elementen i vårdande utgörs av olika former av ansning, lekande och lärandet. Vårdandets grunder utgörs av den kroppsliga ansningen som ger välbehag och renlighet. Genom ansningen bildas en vänskap mellan parterna där en vilja att göra människan väl uttrycks. Ansningen kan innebära att vårda patienter och
tillgodose patientens behov med kärlek, närhet, värme och respekt. Genom kärlek och närhet kan patientens själ ansa som i sin tur främjar patientens hälsa. Lekande är centralt i
vårdandet och ett viktigt element för att uppnå hälsa. Lek kan ge möjligheter till patientens att skapa och identifiera sig, genom lekandet bekräftar patienten sig själv och ger också ett uttryck för olika önskemål. I lekandet ges det möjligheter till patienten att vara den han/hon vill vara. Lärandet innebär utveckling och ständig förändring baserat på de mål som de olika individerna sätter enligt behoven. Sjuksköterskors uppgift är att främja och möjliggöra lärandet (Eriksson, 2015b)
Vårdrelation mellan patienter och sjuksköterskor utgör grunden för vårdandet. Det krävs att sjuksköterskor och patienter ger och tar för att relationen ska fungera. Om vårdtagaren släpper in sjuksköterskor i sin närhet så möjliggörs tagandet och givandet, dessutom ska sjuksköterskor inte forcera fram relationen utan ska erbjudas som en möjlighet. Det är viktigt att sjuksköterskor accepterar relationen som asymmetrisk för att de har ansvaret för
relationen, vilket innebär att ha största kravet på sig, ett givande och tagande i vårdrelationen möjliggör att omvårdnadsmålen uppnås tillsammans med patienter (Eriksson, 2014).
2.4.3 Lidande
Eriksson (2015a) beskriver att humanistiska förhållningssättet uppmanar att våga bemöta människan som lider och att våga erbjuda någonting av sig själv för att lindra
lidandeprocessen. Teorin pekar på att människan strävar efter att prestera och använder sin potentiella kapacitet, ett behov människan har för att kunna utvecklas. Behoven kan vara av
olika karaktär, organiska, emotionella eller sociala. De organiska innebär till exempel behov av näring, vätska. De emotionella behoven menar hon är ett behov av förtröstan eller
förväntan och de sociala behoven utgörs av till exempel relationsbehov eller rörelsebehov. Ovannämnda behov är observerbara men sjuksköterskor lär sig även att känna igen de icke observerbara behoven hos patienter och om dessa inte tillfredsställs så riskerar patienten att hamna i en konfliktsituation samtidigt som prestationsförmågan påverkas negativt på grund av att detta blir ett problem/hinder i deras hälsomässiga utvecklingsprocess. Vanligaste orsaken till att patienterna helhetsvård inte tillgodoses är på grund av sjuksköterskornas oförmåga att känna igen. Enligt Eriksson (2015a) betyder ursprungligen begreppet patient den lidande. Varje människas lidande är unikt och individuellt. Lidande är något som människan och dennes samvaro formar. Hon beskriver tre olika former av lidande: sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Sjukdomslidandet är det lidandet som uppkommit i samband med hälsohindret i relation till sjukdom och behandling. Livslidande innebär ett lidande som berör människans livssituation och hur människan påverkas vid sjukdom och hälsa. Vårdlidande innebär ett lidande som uppkommit i samband med att patientens behov eller begär inte tagits hänsyn till, ett annat namn för vårdlidande är onödiga lidandet. Vårdlidandet kan även innefatta kränkning av patientens värdighet.
2.5 Problemformulering
Tidigare forskning visar att patienter är missnöjda med vistelsen på grund av de långa väntetiderna, det bristfälliga och opersonliga bemötandet som upplevs från sjuksköterskor. Tidigare studier visar stora antal besökande till akutmottagningar och även en
populationsökning i samhällen som sjukvården i sin tur bör anpassas efter, allt vad gäller organisation, personal, utrustning och rutiner. När en människa drabbas av sjukdom och lidande behövs ett personcentrerat vårdande för att bekräfta den unika människan. en förutsättning för en god omvårdnad är när en förtrogenhets full vårdrelation bildas mellan vårdare, patient och dennes anhöriga. Genom att skapa en vårdande relation lindras lidande samt hjälper människan att växa och utvecklas till individen den är ämnad att vara. Eriksson menar at vårdandet ska präglas av tro, hopp och kärlek. För att vården ska vara så givande som möjligt för patienten krävs det att arbetsförhållanden är så bra som möjligt för att bilda god förmåga att ta beslut, vara i sitt arbete och ha ett etiskt förhållningssätt som främjar patientens utvecklingsprocess. Enligt lagar och styrdokument ska sjuksköterskor tillgodose behovet av vården och se till att vårdandet sker på ett så tryggt sätt som möjligt. Vårdandet ska ske med respekt för människors integritet, självbestämmande och för alla människors lika värde. Patienterna bör bedömas enskilt oavsett omständigheter som kan råda på
akutmottagningar. Flera studier pekar på att patienter anses sig vara lågt prioriterade och är i värsta fall ignorerade om deras tillstånd inte anses livshotande när de söker sig till akuten på egen hand eller kommer in med ambulans och blir väntandes. Vårdpersonal kan råda att återvända dagen efter för en uppföljning om de bedöms vara icke akut i behov av vård. De som blir kvar får vänta länge på deras tur utan att deras vänteläge förklaras eller att dem uppdaterar ifall hälsorelaterade tillståndet har förändrats. Styrdokument betonar vikten av sjuksköterskors etiska skyldighet att arbeta mot en hög patientsäkerhet, en skyldighet att rapportera vårdskada som inträffar eller om det föreligger en risk för vårdskada. Mer
forskning behövs kring sjuksköterskor erfarenheter av hur patienter mått eller behandlats på akutmottagningen efter traumatiska händelser samt hur de framträder hos individer som har svårt att fånga in och återges då varje erfarenhet är individuell. En förhoppningär att ge
fördjupad förståelse av hur sekundär traumatisk stress påverkar sjuksköterskor på akutmottagningar.
3
SYFTE
Syftet var att skapa en översikt kring sjuksköterskors erfarenheter av sekundär traumatisk stress vid akut omhändertagande av patienter.
4
METOD
Metoden som användes var en allmän litteraturöversikt. Denna litteraturöversikt syftade till att skapa en översikt över kunskapsläget om det valda problemet (Friberg, 2017).
Vårdvetenskapliga artiklar som finns inom området har studerats och använts till analys och resultat. Metoden syftade även till att identifiera, analysera och kritisera evidens för att ge en översikt över det valda problemet utifrån olika perspektiv samt för att erfarenheter kunde utvinnas från både kvalitativa och kvantitativa studier. Nedan presenteras hur datainsamling och urval har skett, därefter hur genomförande och analys har bedrivits, slutligen beskrivs etiska överväganden.
4.1 Datainsamling och urval
De sökvägar som användes för denna litteraturöversikt var databaserna CINAHL Plus, MEDLINE, och genom manuell sökning. CINAHL Plus, PubMed och Medline var elektroniska databaser som var relevanta för att söka vårdvetenskapliga artiklar som innefattade erfarenheter (Friberg, 2017). Manuella sökningen utgick från att söka relevanta referenser i tidigare uppsatser med utgångspunkten från studiens syfte.
Svensk MeSH användes som hjälp för att relevanta sökord på engelska till artikelsökningen. Sökord som användes: ed nurses, secondary traumatisk stress, emergency room,
emergency department, compassion fatigue, crisis, nurses experience, crisis, nurses, emergency nursing. Enligt Friberg (2017) så krävdes det att satte samman och
experimenterar med sökorden och synonymer i databaserna för att få fram ett bra litteraturval. Artiklarna hittades med hjälp av sökord i de booleska sökoperatörerna och följande kombinationer av AND och OR: ED Nurses AND Compassion fatigue, Nurse AND compassion fatigue AND Emergency room, Nurses burnout, compassion AND Emergency department, Experience, Nurses compassion fatigue AND emergency department,
Secondary traumatic stress AND emergency nursing, Emergency nurse AND crisis. Alla titlar av de antal träffar som sökningen gav lästes i (Bilaga A).
I samtliga sökningar tillämpades avgränsningar peer reviewed i avsikt att säkerställa artiklarna som vetenskapliga. Avgränsningarna som användes var att artiklarna skulle vara
skrivna på engelska och vara högst 10 år gamla, innehålla abstract och referenser. Artiklarna valdes utifrån inklusionskriterier och exklusionskriterier. De inklusionskriterier som
användes i sökningarna var att artiklarna skulle besvara examensarbetets syfte.
Exklusionkriterier för sökningarna innebar uteslutning av artiklar som inte var skrivna på engelska, peer reviéw, fulltext eller publicerade mellan åren 2000 och 2010.Dessutom uteslöts artiklar som beskrev patientperspektivet, anhörigas perspektive,
sjuksköterskestudent samt sjuksköterskor som arbetade på andra avdelningar. Artiklarna som ansågs ha väsentlig titel och sammanfattning utifrån syftet valdes för att vid ett senare tillfälle läsas igenom.
Urvalet resulterade i att tolv av tjugo artiklar kunde väljas ut som relevanta till syftet och resterande artiklar uteslöts eftersom dessa inte innehöll tillräcklig med relevant data för att svara på valda syftet. Ett flertal abstracts lästes vilket gav en helhetssyn över artiklarnas innehåll, som enligt Friberg (2017) benämns som att tillämpa ett helikopterperspektiv. Sökningarna gjordes och samtliga titlar lästes och återfann titeln av relevans för
examensarbetets syfte. Sex kvalitativa, fem kvantitativa och en artikel med mixed-method valdes. Se (Bilaga C ).
Totalt granskades tolv artiklar med inspiration av kvalitetsgranskningsmallen enligt Friberg (2017). Fjorton granskningsfrågor valdes och omformulerades till frågor som kunde besvaras med ja eller nej för att fånga artiklarnas vetenskapliga karaktär. I valet av granskningsfrågor valdes enbart frågor som ansågs vara relevanta. Frågorna utformades för att passa till kvalitativa respektive kvantitativa artiklar. Elva valda artiklar hade hög kvalité och en artikel uppfyllde medelhög kvalité. Därmed gick samtliga artiklar vidare till analysen, resultat av granskningen kan läsas i Bilaga B: Kvalitetsgranskningsmall. Efter detta gjorde en
artikelmatris av de tolv valda artiklarna, se Bilaga C: Artikelmatris.
4.2 Genomförande och Analys
Fribergs (2017) första steg i analysen för allmän litteraturöversikt var att skapa en helhetsbild av artiklarna. De utvalda artiklarna skrevs ut i pappersform och sedan numrerades de med siffror mellan ett till tolv för att underlätta läsningen och sorteringen. För att skapa en helhetsbild så lästes artiklarna flera gånger för att förstå innehållet och sammanhanget. Med en skapad bild över innehållet skedde en validation och reduktion av data. För att uppnå detta sammanfattades varje artikel för att få med viktigaste delarna som var relevanta för denna litteraturöveriskt. Sammanfattning av innehållet skrevs för att komma fram till ett gemensamt analysmaterial.
Enligt Friberg (2017) fortsatte analysen i steg två med att göra en tabell över artiklarnas beståndsdelar, information om studierna såsom författaren, publikationsdatum, titel, land/kontext, syfte, metod, studiedesign, resultat och kvalitetsnivå. Materialet blev därmed organiserat och ett stöd för den kommande analysen, (Bilaga C). Denna deskriptiva
information sammanställdes i tabellform tillsammans med komplettering i löpande text. I tredje steget av Friberg (2017) analysmodell gjordes en sortering av material. Utifrån artikelmatrisen började urskiljas likheter och skillnader i artiklarnas syfte, metod och resultat. Likheter och skillnader som framkom presenterades under rubrikerna studiernas syften och studierna metod, artikeln med mixed- method presenterades efter den kvalitativa och kvantitativa data presenterats för att förtydliggöra artikelns syfte och metod. Enligt
Friberg (2017) presenterades kvalitativa och kvantitativa data på olika sätt och resultatet kunde inte jämföras exakt.
Avslutningsvis i dataanalysen ska de aspekter från resultaten som berörde samma saker placeras under olika kategorier eller teman. Läsaren fick därmed en förståelse för området (Friberg, 2017) vid jämförelse av artiklarnas resultat valdes innehåll som svarade på syftet i denna litteraturöversikt. Det utvalda innehållet placerades enligt de sammanhang som det berörde där olika teman kunde urskiljas. Kvalitativa studierna presenterades som teman och de kvantitativa studierna presenterades utifrån de statistiska beräkningarna som hade gjorts i artiklarna. Valda teman presenterades under rubriken likheter och skillnader i artiklarnas resultat.
4.3 Etiska överväganden
Enligt Codex (2019) kan etiska överväganden i forskningsstudier användas som skydd för deltagande individer eller vid hantering av patientdata då författaren måste respektera ifall intervjupersonen inte vill att någon som sagt ska publiceras så ska det inte tas med i
datainsamlingen. I en studie bör nyttan av syftet för en forskningsstudie vara större än riskerna samt att eventuella deltagare inte utsätts för kräkning, psykiskt eller fysiska skada. Vid en kvalitativ litteraturöversikt är det viktigt att etiska övervägande tas i beaktan vid val av vetenskapligartiklar då plagiat definieras som oredlighet inom all typ av forskning. Den forskningsetiska utredningen definierar oredlighet som författarens avsikt att på ett
vilseledande sätt göra avsteg från de vetenskapliga kraven eller medvetet bryta mot allmänt accepterade normer (SOU, 1999:4). Ur ett etiskt perspektiv så strävas med detta
examensarbete att kunna bidra med mer kunskap till ämnet för att vårdrelationer mellan sjuksköterskor och patienter ska optimeras och på så vis möjliggöra minskning av eventuella diagnostiska misstag eller vårdskador inom akutmottagningar.
5
RESULTAT
I detta avsnitt presenteras resultat från analysen som grundar i sex kvalitativa studier, fem kvantitativa studier och en mixad metod. Vid jämförelser av studierna identifierades likheter och skillnader utifrån artiklarnas syfte, metod och resultat. Resultatartiklarnas syfte, metod och resultat presenteras var för sig under varsin rubrik.
5.1 Studiernas syften
Samtliga tolv artiklar handlade om sjuksköterskor erfarenheter av sekundär traumatisk stress på akutmottagning. Av de tolv artiklarna var sex artiklar kvalitativa (Lavoie, Talbot & Mathieu, 2011; Cypress, 2014; Yuwanich, Sandmark & Akhavan, 2016; Van der Wath, Van Wyk & Van Rensburg, 2013; Missouridou, 2017; Drury, Francis & Aoun, 2014). Tre artiklar syftade till att beskriva förekomst och erfarenheter av sekundär traumatisk stress hos
sjuksköterskor på akutmottagningar (Cypress, 2014; Yuwanich et al., 2016; Van der Wath et al., 2013), två artiklar syftade till att beskriva stödaktiviteter som sjuksköterskor använder sig av för att förebygga sekundär traumtiska stress (Lavoie et al., 2011 & Duffy et al., 2015) till skillnad från en artikel som syftade till att beskriva sjuksköterskors emotionella respons av sekundär traumatisk stress i samband med vårdandet av patienter som utsatts för trauma (Missoridou, 2017). Den kvalitativa delen av artikeln med en mixed-method syftade också till att utforska förekomsten och erfarenheter av sekundär traumatisk stress på
akutmottagningar (Morrison et al., 2016).
Av de fem kvantitativa artiklarna syftade en till att identifiera prevalensen av STS hos sjuksköterskor på akutmottagningar (Ratrout et al., 2019). Två kvantitativa artiklar utforskade orsaker till arbetsrelaterad STS (Lu et al., 2015; Ghlomzadeh et al., 2011) till skillnad från ytterligare två artiklar som syftade till att undersöka nivåer av STS hos
sjuksköterskor på akutmottagningar (O´Callghan et al., 2019; Duffy et al., 2015). I artikeln som var mixed-methods syftade den kvantitativa delen till att identifiera prevalensen av STS hos sjuksköterskor på akutmottagningar (Morrison et al., 2016).
5.2 Studiernas metoder
Samtliga sex kvalitativa artiklar använde intervjuer som datainsamligsmetod (Cypress, 2014; Van Der Wath et al., 2013; Yuwanich et al., 2016; Lavoie et al., 2011; Missouridou, 2017; Drury et al., 2014). Det fanns skillnader i hur intervjuerna genomfördes och analyserades. Fem artiklar använde semistrukturerade intervjuer och innehållsanalys som analysmetod (Lavoie et al., 2011; Yuwanich et al., 2016; Missouridou, 2017; Drury et al., 2014; Cypress, 2014) till skillnad från ovannämnda använde en artikel deskriptiv fenomenologisk
analysmetod och intervjupersonerna, sjuksköterskorna, var från olika sjukhus när studierna genomfördes (Van Der Wath et al., 2013; Cypress, 2014). Artikeln med mixed-method använde fokuserade intervjuer som datainsamlingsmetod och en tematisk analysmetod för att finna mönster i data och beskriva dom i rika beskrivningar (Morrison et al. 2016) De fem artiklarna med kvantitativ ansats användeenkätundersökningar och skalor som datainsamlingsmetod (O´Collaghan et al., 2019; Duffy et al., 2014; Ratrout et al., 2019; Lu et al., 2015; Gholamzadeh et al., 2011). Fem artiklar innehöll en beskrivande statistisk
analysmetod (O´Collaghan et al., 2019; Duffy et al., 2014; Gholamzadeh et al., 2011; Ratrout et al., 2019; Lu et al., 2015).
Artikeln som var mixed-method använde en beskrivande statistisk analysmetod av insamlade enkäter (Morrison et al., 2016).
5.3 Studiernas resultat
Utifrån kvantitativa och kvalitativa artiklarnas resultat har likheter och skillnader hittats. Genom en analys av artiklarnas resultat har orsaker identifieras som bidrar till
sjuksköterskor erfarenheter av sekundär traumatisk stress (STS) på akutmottagningar, vilka har bildat tre teman: organisatoriska faktorer till STS, vårdrelationen: en faktor till STS och vårdkulturella faktorer till STS. Bildade teman redovisas i figur 1.
Figur 1. Områden där sjuksköterskor erfarar sekundär traumatisk stress (STS) på akutmottagning
5.3.1 Erfarenheter av STS inom organisationen
Sjuksköterskors erfarenheter av arbetsrelaterad sekundär traumatisk stress beror enligt flera studier på organisatoriska faktorer. En oengagerad ledning som inte lyssnar eller tar tillvara på önskemål kan vara en bidragande orsak till utveckling av sekundär traumatisering (STS) (Cypress,2014; Yuwanich et al., 2016; Lu et al., 2015; Ghlomdazeh et al., 2011; Ratrout et al., 2019 & O´Callaghan et al., 2019). Duffy et al. (2015) har undersökt diagnostiska nivåer och frekvenser av STS bland sjuksköterskor på tre akutmottagningar. Chi-två testet som
genomfördes för att utföra denna frekvensmätning visade att den första akutmottagningen som undersökteshade en höjning av STS-nivån låg på 64% (n=34), på andra
akutmottagningen hade de en STS-nivå på 38% (n=21). Den tredje undersökta
akutmottagningen visade att en frekvens av STS bland sjuksköterskor låg på 72% (n=18) det vill säga att det fanns någon form av symtom av STS men inte nödvändigtvis en
diagnostiserad STS. Orsaker till dessa olika nivåer berodde på överbeläggningar, hög arbetsbelastning och långa väntetider.
Flera studier beskrev att främsta risken för att STS ska uppkomma var hög arbetsbelastning. Några andra vanliga risker var skiftarbete, ensamarbete och brister i den fysiska miljön (Van Der Wath et al., 2013; O´Callaghan et al., 2019). Enligt Gholamzadeh et al. (2011) hade 38% behövt uppsöka vård inom de sex senaste månaderna på grund av somatisk eller psykisk ohälsa, symtom av STS kunde uppkomma i samband med många simultana arbetsuppgifter under kort tid, höga volymer av patienter jämfört med få vårdsplatser och vårdutrymmen på mottagningen. Vidare menar författarana att även brist på utrustning och sjuksköterskors utsatthet för hälsorisker samt säkerhetsbrister på arbetsplatsen var orsakande faktorer. Avsaknad av vårdpersonal är en situation som handskas dagligen på arbetsplatsen. Den omfattande vårdplatsbristen berodde inte på brist på sängplatser, utan sättet att hantera akuta situationer med kritiska patienter och överfulla korridorer, att göra hastiga
prioriteringar och beslutfattande (Cypress, 2014). Sjuksköterskor hade inte tidsmöjligheten att göra en helhetsbedömning av patienter på grund av arbetsbelastningen. Vilket hindrade sjuksköterskorna från att utöva sin profession till fullo på ett patientsäkert sätt, detta var
Erfarenheter av STS inom organisationen Erfarenheter av STS i vårdrelationer Akutmottagning Erfarenheter av STS inom vårdkultur Sjuksköterskors erfarenheter av STS
således en faktor till utvecklingen till STS ( Ghlomdazeh et al., 2011). När kritiskt sjuka patienter inkom till akuten och sjuksköterskor inte kunde bidra med tillräcklig vård kunde det vara psykisk påfrestande. Dessutom tyckte sjuksköterskor att arbetsplatsen var en osäker plats att arbeta på, att utsattheten för verbala och fysiska konflikter mellan personal och patienter var återkommande på grund av säkerhetsbristen på respektive akutmottagning. Således var det en bidragande faktor till den psykiska ohälsa på mottagningen. Under arbetstiden hann inte kollegor reflektera över traumatiska händelsers inträffande, utan behövde strategiskt ignorera det föregångna för att klara av att hantera nästa moment (Lavoie et al., 2011).
Sjuksköterskor tyckte att obekväma arbetstider, arbetsolyckor samt underbemanning kunde leda till negativa hanteringsstrategier av faktorer som bidrog till högre prevalens av STS. Samtidigt kunde deras utsatthet bli större när dem utdelades ansvarsområden som var menade för personal med mer erfarenhet, speciellt vad gällde prioriteringsbedömningar (Lu et al., 2015; Morrison et al., 2016; Lavoie et al., 2011 & O´Callaghan et al., 2019). Sex av tolv sjuksköterskor tyckte att källan till STS innebar att vara ansvarig sjuksköterska för inflödet av patienter och samtidigt behöva bistå sina kollegor med stöd och handledarskap utöver detta. En påfrestning för sjuksköterskor kunde även innebära att behöva hänvisa patienter till annan vårdinrättning på grund av de långa väntetider och höga inflöden av patienter med högre prioritering (O´Callaghan et al., 2019). Dålig samverkan och fördelning av uppgifter i teamet kunde kännas överväldigande och på så vis leda till STS (Lavoie et al., 2011).
5.3.2 Erfarenheter av STS i vårdrelationer
Enligt Missouridou (2017) kan STS-nivåerna utmärkas som en Maskerad traumatisering eller en Omaskerad traumatisering. Maskerad traumatisering innebar ett känslomässigt tillstånd som drabbade sjuksköterskor när strategier för att dölja överväldigande känslor användes. När traumat var dolt kunde det förbli obemärkt eller bidra till att sjuksköterskan betedde sig konfrontativt i mötet med patienten och dess anhöriga samt att felaktiga
bedömningar gjordes av patientens behov på grund av medlidande känslor som förväxlades med patientens erfarenheter. Detta kunde hindra utvecklingen till en god vårdrelation. Däremot omaskerad traumatisering kunde innebära att känslor av skam, skuld och
hopplöshet gav sig i uttryck och blev outhärdliga att hantera. En omaskerad traumatisering ökade risken för självmord bland sjuksköterskor. Minnen, bilder av specifika patientmöten, mardrömmar och ångest bidrog till den sekundära traumatiseringens utveckling.
Enligt Lavoie et al. (2011) skulle post traumatisk stressyndrom (PTSS), diagnos ICD-10 enligt världshälsorganisationen WHO vara en diagnos uppkommande som resultat av ett allvarligt trauma eller att drabbade, vanligen de som yrkesmässigt lyssnat på återkommande
berättelser om trauman erfarat.Vid PTSS har personen i fråga blivit traumatiserad av förflutna händelser vilket liknade uppkomsten av STS där den yrkeskunniga sjuksköterskan istället exponerats för patientens trauma. Det tydde på att traumatiseringen skedde på gund av patientens traumatiska erfarenheter och situation. Vidare nämndes sex stycken
diagnostiska kriterier som var likartade de inom symtom som ledde till STS. Exponeringen för patientens livsfara eller död, minnesbilder, mardrömmar och flashbacks samt undvikande av personer, platser, situationer som den drabbade hade varit med om hörde till A, B och C kriterierna.D har att göra med den negativa syn på sig själv eller på andra samt negativa förändringar i kognitioner och känslor (vrede, skuld eller skam) gentemot patienten.
Kriterium E avsåg symtomens varaktighet och F kriteriumet avsåg själva lidandet eller den arbetsmässiga funktionsnedsättningen i mötet med patienten.
Sjuksköterskor tyckte att omhändertagande av trauma patienter, anhörigas smärta och förlust påverkade sjuksköterskors upplevda misslyckanden med att lindra lidandet hos patienten, dessa situationer möttes dagligen på akuten. Sjuksköterskors erfarenheter av överidentifiering och överinvolvering med patienter visade sig vara mest frekventa orsaker till utveckling av STS. Att överidentifiera sig med patienters erfarenheter eller
hanteringsstrategier kunde också leda till erfarenheter av liknande traumatisering. Sjuksköterskor som löpte högre risk för att drabbas av STS uppvisade självuppoffrande beteenden och tycktes vara mer engagerade med sina patienter än vad de brydde sig om sig själva (Lu et al., 2015; Morrison et al., 2016). Van Der Wath et al. (2013) menar att när sjuksköterskor kände sig maktlösa, ineffektiva, bristfälliga resursmässigt i samband med att de vårdade en patient var då de kände stark anknytning till att kunna utveckla STS. Känslan av att vara otillräcklig som sjuksköterska kunde bidra till distanserande från sina patienter i försök att undvika bemötandet av patienters lidande. Även hopplöshet och förtvivlan relaterad till oförmågan att tillhandahålla den vård som förväntades utföras och oro för framtiden och/eller känsla av att vara känslomässigt avtrubbad kunde leda till att valet att undvika vårdandet av vissa patienttyper och således utveckla en STS om känslorna inte bearbetades. (Missouridou., 2017; O´Callaghan et al., 2019; Van Der Wath et al., 2013; Duffy et al., 2015).
Av de tolv artiklar som analyserats visade tre stycken att nästan hälften av sjuksköterskorna som deltog i studien befann sig i riskzonen att drabbas av STS (Ratrout et al., 2019; Duffy et al., 2015; O´Callaghan et al., 2019. Sammanlagt 202 sjuksköterskor från åtta olika
akutmottagningar erbjöds delaktighet i en enkätundersökning varav 172 svarade. Analyserna visade att deltagarna som var utbrända och hade empatibrist tenderade att utveckla STS trots att de hade strategier för att hantera trauman. Resultaten visade att (n=13) uppnådde ingen eller låg nivå av STS, mild nivå uppnådde (n=38), måttlig nivå STS hade (n=45), höga nivåer fanns hos (n=25) och extremt höga nivåer av STS sågs hos (n=81) (Ratrout et al., 2019). Enligt Duffy et al. (2015) uppfyllde 64%, som motsvarade 67/105 sjuksköterskor kriterierna för STS. I den tredje studien löpte 49% av totalt 86 deltagare större risk att drabbas av STS (O´Callaghan et al., 2019).
Flera sjuksköterskor nämnde att vårdandet av patienter som drabbades av relationsrelaterad våld eller att överhuvudtaget bemötte patienters och anhörigas utbrott och ilska mot personal påverkade deras arbete, även plötsliga dödsfall av barn eller ungdomar på akuten kunde bidra till utvecklingen av STS. Återupplivning eller omhändertagande av dessa patienter efter svåra trafikolyckor med dödlig utgång ansågs vara mest traumatiserande då flera av
sjuksköterskorna själva hade barn eller ungdomar i samma åldrar. Detta drabbade speciellt sjuksköterskor med färre års erfarenhet eller som nyligen återvänt från sjukskrivningar (Yuwanich et al., 2016; Lavoie et al., 2011). Sjuksköterskornas relation till patienterna kunde vara traumatiserande på grund av hanteringen av svåra skador eller på grund av svåra berättelser som de fick höra vilka kunde leda till att sjuksköterskor fick handskas med obearbetade känslor kring lidandet (Ratrout et al., 2019; Morrison et al., 2016; Lu et al., 2015; Drury et al., 2014; Lavoie et al., 2011; Gholamzadeh et al., 2011). Blodtäckta traumatiserade patienter, deformerade kroppar eller gripande berättelser om våld i nära relationer kunde vara förskräckliga och därmed leda till att sjuksköterskor fann svårigheter i att bearbeta intensiva känslor av frustration när de omhändertagna inte lyckades återhämta sig på akuten. Detta ökade risken för traumatisering (Missouridou., 2017).
Enligt Ratrout et al. (2019) och Cypress (2014) skilde sig resultatet från övriga i
relationsaspekten. Sjuksköterskor som hade mer empatisk relation till patienter uppvisade mindre symtom på STS, tidigare forskning hade tydigt på motsatsen, därmed fick
sjuksköterskorna en bättre inställning till ett empatiskt bemötande än vad de tidigare hade. Detta konstaterande var enligt studien viktig att belysa eftersom det stred emot resultat i tidigare undersökningar om vårdrelationens roll som en riskfaktor till STS. Närmare 1/3 av 86 deltagare i en tvärrsnittsstudie uppvisade symtom på STS i låga nivåer men 2/3 visade symtom på STS i medelhöga nivåer, inga visade dock höga nivåer av STS (O´Callaghan et al., 2019).
5.3.3 Erfarenheter av STS inom vårdkultur
Sjuksköterskor erfarenheter av akutsjukvården genomsyrades ibland av en vårdkultur som genererade till utvecklingen av STS. Enligt Gholamzadeh et al. (2011) var det personliga inställningen hos sjuksköterskor, det vill säga acceptansen till bristen på kommunikation och/eller stöd från kollegor som avgjorde hur faktorer påverkade arbetsplatsens kulturella sfär. Den avgörande orsaken till utvecklingen eller minskning av STS avgjordes beroende på sjuksköterskors förmåga till självkontroll och förmåga att omvärdera situationer, oavsett om stöd fanns från ledningen, kollegor med flera. En annan vårdkulturell aspekt som samma studie belyser är sjuksköterskornas acceptans och positiva inställning baserat på en religiös trosuppfattning. Gholamzadeh et al (2011) menade att sjuksköterskors förmåga att ta hand om besvärliga situationer med arbetskollegor och bearbetning av händelser kunde hanteras lättare just för att personalen hade en tro och spirituell medvetenhet.
Sjuksköterskor ansåg att det var viktigt att våga prata ut om sorgliga känslor i försök att undvika skuld, ilska och besvikelse över sin egen insats för att kunna vara kollegial gentemot arbetskamrater (Lu et al., 2015; O´Callaghan et al., 2019). Möjligheten att prata ut med en nära kollega på arbetsplatsen var värdefull då det hjälpte att minska frustrationen. Kollegor förväntade sig mycket ansvar från andra sjuksköterskor som uppfattades vara kulturbärare, det vill säga representanter för hur arbetsplatsen var uppstyrd och som hade en ledande roll. En annan svårighet som var bidragande till STS utifrån ett vårdkulturellt perspektiv var själva relationen till den ansvariga läkaren, speciellt när läkaren inte var närvarande eller engagerad i vårdandet av patienten (Missouridou, 2017; Duffy et al., 2015; Lu et al., 2015). Erfarna sjuksköterskor ansåg ett behov att inta en roll som de riskerade att bli anmälda för. Sjuksköterskor tyckte att de ibland behövde inta läkarens roll samtidigt vara en mellanhand mellan läkare och patient och tvugna att utföra dessa uppgifter utan behörighet på grund av läkaren inte lyssnade in sjuksköterskans önskemål och förslag kring patientens
omvårdnadsbehov (Yuwanich et al., 2016, Ratrout et al., 2019; ). Rädsla över att behöva prata med sin mer erfarna kollega angående händelsen, en rädsla för att utmärka sig som svag eller inkapabel att hantera traumatiska situationen var en beskriven händelse, sjuksköterskor kunde uppleva rädsla för att ta fel beslut på grund av kunskapsbrist och orimliga krav ställdes vilket kunde innebära ett ofrivilligt engagemang i vårdandet av mindre erfarna
6
DISKUSSION
Inledningsvis diskuteras artiklarnas resultat mot bakgrunden och vårdvetenskapliga perspektivet. Därefter presenteras en metoddiskussion kring metodval, datainsamling och urval. Delen innehåller även en diskussion kring trovärdighet, giltighet och överförbarhet. Diskussionsdelen avslutas med en etisk diskussion
6.1 Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen inleds med en diskussion kring likheter och skillnader i artiklarnas syfte och metod samt likheter och skillnader i artiklarnas resultat.
6.1.1 Syften och metoder
Samtliga sex kvalitativa artiklar använde intervjuer som datainsamlingsmetod. Det medförde att artiklarnas syfte innehöll svar om sjuksköterskors erfarenheter, uppfattningar, förståelser och strategier. Intervjuer är lämpliga att använda som metod för att få en ökad förståelse kring ett fenomen eller en situation samt deltagarna (Danielsson,2017)
Semistrukturerade intervjuer är uppbyggda med en övergripande lista av ämnen som undersöks istället för en rad frågor (Polit & Beck, 2012). Detta kan därmed ge djupare kunskap om undersökningsområdet. Fem kvalitativa artiklar använde semistrukturerade intervjuer. En artikel hade individuella intervjuer vilket gav ett djupare innehåll av
erfarenheter. Artikeln med mixed – method använde fokuserade intervjuer. Enligt Polit och Beck (2012) är fokusgrupper en enkel och snabb metod som skapar delaktighet, kan vara till fördel då deltagarna reagerar på varandras synpunkter som kan leda till djupare
diskussioner. Det finns dock risker att alla inte kommer till tals om deltagare känner obekvämhet i att delge egna minnen i samtal med andra.
Överförbarhet handlar om ifall artikelns resultat går att föras över till andra grupper eller sammanhang eller likheter mellan olika sammanhang (Mårtensson & Fridlund, 2017). Å ena sidan var överförbarheten begränsad i fyra av artiklarnas resultat då alla hade ett fåtal deltagare inom ett avgränsat område. Å andra sidan var samtliga artiklarnas deltagare sjuksköterskor i olika åldrar och yrkeserfarenheter vilket förhoppningsvis kan möjliggöra överförbarheten. Samtliga artiklarnas deltagare hanterade varierande fall av samma fenomen på ett liknande sätt vilket möjligtvis bidrar till överförbarheten. I kvalitativ forskning beror trovärdigheten främst på de använda begrepp, använda metoder eller vald procedur för datainsamlingen, forskarens förförståelse och analysförmåga samt urval (Polit & Beck, 2012). I tre artiklar återfanns ingen etisk diskussion. En reflektion är att artiklarnas deltagare kan ha lidit skada av studien vilket medfört att allt som sagts inte publicerats. Etiska
överväganden bör ses över externt för att undvika bias, dvs intervjuarnas inverkan på
deltagarnas svar och på så vis höja studiens pålitlighet (Polit & Beck, 2012). I den artikel som använde med mixed – method gjordes undersökningen i en månads tid, gav bredare
dataunderlag och en säkrare grund för tolkningen eftersom det mättes olika saker till tolkningen av samma fenomen genom en metodtriangulering, vilket innebär att flera metoder kombinerades i samma undersökning som i sin tur kan påvisa en pålitlighet.
De fem kvantitativa artiklarna använde enkätundersökningar som datainsamlingsmetod och likertskalor som svarsalternativ. Likertskalor erbjuder ett brett utbud av åsikter som ska svara på det valda syftet (Polit & Beck, 2012).Iflera artiklar utgick resultatet från olika ramverk, personcentrerad vård, patientsäkerhet och delaktighet i vården, som även benämns i bakgrunden, studierna hade hjälpt till att utveckla andra verksamheter. I en artikel
anlitades en utomstående tolk för att översätta frågeställningarna till enkätdatat och en annan tolk för att översätta deltagarnas svar till modersmålet arabiska då författarna inte ville påverka deltagarnas svar med deras förförståelse. Genom att undvika missuppfattningar och egen tolkning av enkätdatat bidrog det till en lägre mängd brister och fel i erhållna poäng. Detta kunde bidra till artikelns reliabilitet.
6.1.2 Artiklarnas resultat
Syftet med denna litteraturöversikt var att skapa en översikt kring sjuksköterskors erfarenheter av sekundär traumatisk stress vid akut omhändertagande av patienter. Resultatet visade att sjuksköterskors möjlighet att prata ut med en nära kollega på
arbetsplatsen var värdefull då det hjälpte att minska frustrationen. Kollegor som ansågs vara kulturbäraren på arbetsplatsen väntades ha mycket ansvar för hur arbetsplatsen var uppstyrd vilket i sin tur satte hög press på respektive sjuksköterskor. O´Callaghan et al. (2019) pekar på att det finns lägen där sjuksköterskor hamnar i ett moment 22, vårdsituationer där de försöker tillfredsställa patienternas begär och behov, samtidigt som de erfarar att tillräckligt med tillsyn eller behandling inte alltid finns tid för. Enligt Swallmeh et al. (2018) kan
vårdskador bero på att pålitligheten till sjuksköterskor minskar under vårdtillfället. Generellt så upplevde patienterna missnöje med väntetiderna, och bristande information dels på grund av personalens bristande färdighet och vänlighet i vårdande situationer (Wellstood et al., 2005). Patienterna brukade dock lämna akuten utan att ha blivit undersökta vilket i sig medförde en hälsofara, trots att de blivit omtalade att vänta på sin tur. Enligt Eriksson (2015) är lidande som uppkommit i samband med att patientens behov eller begär inte tagits hänsyn till, ett vårdlidande, det hon även kallar för onödiga lidandet. Vårdlidande innebär en
kränkning av värdigheten.
Resultatet under organisatoriska faktorer till STS visade sig vara bidragande till att sjuksköterskor brister i akuta omhändertagandet. Resultatet visade att sjuksköterskor påverkades av den höga arbetsbelastningen, höga patientvolymen och personalbristen, även på grund av en oengagerad ledning och ett ansvarstagande utöver kompetensområdet. En koppling till tidigare forskning sågs i patientes erfarenheter av vårdtillfället som besvärligt och förvirrande i samband med att de nekades vård. Detta skedde om de till exempel inte bedömdes ha en tillräckligt hög prioritering eller behövde skickas hem på grund av höga inflödet, eftersom de som befunnit sig i ett sämre tillstånd behövde vård före (Nyström et al., 2003). Diagnostiska misstag som begås inom vården kan leda till vårdskador och höga vårdkostnader, vilket i sin tur är orsakar patienters tillitsbrist för sjuksköterskor (Cioffi, 2001). En reflektion kan göras kring det Eriksson (2014) skriver om att människor bör bemötas som en egen människa med egna, begär, behov och problem inom vården. En relation med patienter bör oavsett bygga på en vilja att vårda och en omsorgsfull karaktär. Resultatet visade att det fanns olika faktorer i vårdrelationen som kunde leda till STS. Sjuksköterskor fann det svårhanterligt att omhänderta patienter som genomgått svåra
stor olycka i samma ålder som sjuksköterskornas egna barn eller om traumat påminde om egna livserfarenheter. En frustration över att känslor överidentifierades med patienters erfarenheter hindrade dem ibland från att bygga en stabil vårdrelation. För att dölja
överväldigande känslor kunde sjuksköterskor utveckla strategier som antingen att maskera traumatiseringen eller omaskera den vilket medföljde utveckling av somatiska och
psykosomatiska symtom relaterade till STS (Missouridou, 2017). Sjuksköterskor som kände sig hopplösa, maktlösa, ineffektiva och otillräckliga kunde hantera situationer genom att distansera sig för att undvika hens lidande (Missouridou., 2017; O´Callaghan et al., 2019; Van Der Wath et al., 2013; Duffy et al., 2015). Till likhet med tidigare forskning så menar Cioffi (2001) att sjuksköterskors förmåga att subjektivt avläsa patienters olika behov baseras på deras personliga minnen, erfarenheter och/eller upplevda händelser. När anhöriga till drabbade efter ett stort trauma kan vara i behov av psykologiskt stöd till exempel så spelar sjuksköterskornas inflytande en viktig roll, om hon då inte kan hantera sin medkänsla i sådana situationen så kan hon inte vårda på ett optimalt eller fokuserat sätt. Dock kan dessa upprepade händelser ge sjuksköterskor större möjligheter att göra en bedömning över vem som har mest behov av akutsjukvård eftersom de kanske känner igen liknande situationer där deras dåvarande bedömningar hjälpt patienten, det vill säga yrkeserfarenheten. Det krävs att sjukdomsorsaker sätts i ett sammanhang för att rätt bedömning görs. Personliga
färdigheter hos sjuksköterskor att ta rimliga beslut i svåra situationer kräver underliggande evidensbaserade belägg, varje bedömning bör vara individanpassat. Personcentrerat, respektfullt och engagerat vårdandet formar således en förtroendefull relation mellan vårdare och patient. Eriksson (2015) beskriver att patienter ska mötas med respekt och om det inte sker kan det resultera i ett vårdlidande. En egen reflektion är att sjuksköterskors förmågor att kunna ta rätt beslut baserat på tidigare personliga minnen, erfarenheter borde ses som verktyg för sjuksköterskor att utveckla sin kliniska blick.
I resultatet framgick att sjuksköterskor som upplevde hög empatisk förmåga inte alltid upplevde det som ett hinder eller riskfaktor för utvecklingen av STS, snarare tvärtom. Sjuksköterskor som hade mer empatisk karaktär visade färre symtom av STS i
omhändertagandet av svårt skadade (O´Callaghan et al., 2019; Cypress, 2014). I tidigare forskning uttrycks att sjuksköterskors ålder, etnicitet, erfarenheter och val av
hanteringsstrategier kan vara av betydelse när det gäller bemötande. Hur bemötandet uppfattas avgörs av sjuksköterskornas engagemang i vårdandet (Hooper et al., 2009). Enligt Swallmeh et al. (2018) erfarar patienter att sjuksköterskor har brist på empati och därför ibland kan verka ouppmärksamma med de som sitter i väntrummet och har smärta.
Patienter i yngre åldrar är uthålliga för att undvika belasta vården eftersom deras uppfattning är att de äldre kan vara i större behov av vård. Vidare påpekar Swallmeh et al. (2018) att de långa väntetiderna och konsekvenser som leder till vårdskador är det som minskar tilliten till sjuksköterskor. Det är viktigt att patienten oavsett ålder känner trygghet i att sjuksköterskan har koll på läget och att de kontinuerligt uppdateras om läget för då bidrar hon till patienters delaktighet i sin egen vård. Även Eriksson (2014) belyser faktumet att en vårdrelation uppnås om sjuksköterskor och patienter har en öppenhet och bjuder in varandra. Det krävs att sjuksköterskor och patienter har en relation där båda parterna ger och tar. Sjuksköterskorna får dock inte forcera fram relationen utan ska erbjuda möjligheter till patienten och samtidigt vara lyhörd till önskemål och begäran. Att sjuksköterskor ger möjligheter till att ansa innebär att vårda, tillgodose behov med kärlek, närhet, värme och respekt. Att hjälpa patienter ansa främjar på så vis hälsan.
