Livskvalitet i samband med
onkologisk behandling för cancer
i huvud- och halsregionen
En deskriptiv uppföljningsstudie
HUVUDOMRÅDE: Oral hälsovetenskap. FÖRFATTARE: Claudia Hamik & Ranim Nakoul JÖNKÖPING 2020 Maj
1
Sammanfattning
Syfte: Syftet med studien var att undersöka självrapporterad livskvalitet hos patienter med cancer i huvud- och halsregionen, före och under onkologisk behandling.
Metod: En deskriptiv studie utfördes för att undersöka livskvalitet hos 29 deltagare som ingick i en pågående nationell, prospektiv och longitudinell studie som har diagnostiserats med huvud- och halscancer. Data insamlades från frågeformulären EORTC QLQ-C30 och EORTC QLQ- H&N35 som besvarades vid Baseline (före behandling BL) samt vecka 2, 4 och 6 under behandlingen.
Resultat: Deltagarnas diagnoser var framförallt tonsill och tungbascancer behandlad med
strålbehandling kombinerad med cytostatika. Ingen statistisk signifikant skillnad påvisades gällande emotionellfunktion, ekonomiska svårigheter eller sömnsvårigheter mellan de olika mättillfällena. Majoriteten av alla funktioner/symtom rapporterades försämrade vid behandlingsslut jämfört med BL. De funktioner/symtom som försämrades tidigt under behandlingen, redan under vecka 2 var problem med socialtätande, lukt och smaksinne, muntorrhet, seg saliv, viktminskning, aptitlöshet och förstoppning. Däremot rapporterades färre problem med tänder under vecka 2 jämfört med BL.
Slutsats: Deltagarnas livskvalitet försämrades under onkologisk behandling på grund av
behandlingen som medförde negativa effekter på allmän- och oral hälsa samt livskvalitet. Deltagarna i studien rapporterade mest besvär med muntorrhet och seg saliv eftersom de ökade kontinuerligt mellan mättillfällena.
2
Quality of life in relation to oncological treatment for cancer in the
head-and neck region
Summary
Aim: The purpose was to investigate self-reported quality of life in patients with head and neck cancer, before and during oncological treatment.
Method
: A descriptive study was done to investigate the quality of life, 29 participants involved in an ongoing national, prospective, and longitudinal study diagnosed with head and neck cancer. Data was collected from the questionnaires EORTC QLQ C30 and EORTCQLQ-H&N35 which were answered at Baseline (before treatment BL), weeks 2,4 and 6 during treatment.Result: Participants diagnoses were primarily tonsil and base of tongue cancer. Radiotherapy combined combined with cytostatic was the most common treatment. No significant differences regarding emotional function, economic and sleeping problems between the different measuring occasions. Almost all symptoms increased at end of treatment compared to BL. Symptoms that deteriorated early during treatment, from week 2 were problems with eating in social gathering, smelling and taste, dry mouth, sticky saliva, weight loss, loss of appetite and constipation. However, minor problems with teeth were reported week 2 compared to BL.
Conclusion: Participants quality of life deteriorated during oncological treatment because the treatment had negative effects on general- and oral health, quality of life. Most problems with dry mouth, sticky saliva was reported as they increased continuously between the different measuring occasions.
3
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Livskvalitet ... 1 Oral hälsa ... 1Cancer i huvud-och halsregionen ... 2
Orsaker och symtom ... 2
Diagnos ... 3
Behandling ... 3
Biverkningar av cancerbehandling ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 5
Material och metod ... 5
Design ... 5 Urval ... 5 Mätinstrument ... 6 EORTC QLQ-C30 ... 6 EORTC QLQ-H&N 35 ... 6 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 7 Etiska aspekter ... 7
Resultat ... 7
EORTC QLQ-C30 ... 8 EORTC QLQ-H&N 35 ... 10Diskussion ... 12
Metoddiskussion ... 12 Resultat diskussion ... 14Slutsats ... 16
Referenslista ... 17
Bilagor ... 20
Bilaga 1. ... 20 Bilaga 2. ... 224
Ordlista
Onkologisk behandling: cancerbehandling som kan vara enbart strålbehandling eller en kombination av cytostatika och strålbehandling.
Benign: medicinisk term som används för att beskriva en godartad tumör.
Malign: medicinisk term för en elakartad tumör.
Kurativbehandling: botande behandling.
Dysfagi: sväljningssvårigheter.
Trismus: gapsvårigheter.
Gray: en enhet för mätning av stråldos.
Recidiverande: återkommande.
Palliativ behandling: behandling som lindrar symtom av en obotlig sjukdom vid livets slut.
1
Inledning
Cirka 63 000 personer fick diagnosen cancer i Sverige år 2018 (Socialstyrelsen, 2019). Många cancerpatienter kan bli botade med hjälp av avancerade behandlingsmetoder såsom medicinering, strålbehandling och kirurgi. Dock ger behandlingen många biverkningar som påverkar patienters dagliga liv och begränsar deras förmågor att utföra dagliga aktiviteter. Huvud-och halscancer är en cancerdiagnos som ger stor påverkan på patienters livskvalitet. Detta på grund av den intensiva strålbehandlingen som medför akuta och sena biverkningar (Legert et al., 2017). Dessa biverkningar påverkar i sin tur patienters upplevelser av egen hälsa och livskvalitet som också ger negativa effekter på oral hälsa (Inglehart & Bagramian,2002). I denna studie undersöktes livskvalitet hos patienter med huvud- och halscancer före och under onkologisk behandling. Detta för att öka kunskapen och
förmågan för tandvården att omhänderta patientgrupper som drabbas av huvud-och halscancer.
Bakgrund
Livskvalitet
Begreppet livskvalitet eller Quality of life är komplext men syftar till att leva ett gott liv och
tillfredsställa människans behov(Birkler, 2007). Livskvalitet påverkas av individens fysiska, psykiska och sociala tillstånd. Upplevelser och uppfattningar av olika saker som sker runt omkring i förhållande till individens egna värderingar, normer, kulturella aspekter och förväntningar är även påverkande faktorer enligt världshälsoorganisationen (WHO, 1997). Människor har olika uppfattningar om vad livskvalitet innebär, vissa definierar livskvalitet såsom att må bra fysiskt och kunna utföra olika aktiviteter och jobb. Andra människor tycker att livskvalitet är att ha god mental hälsa och psykiskt välbefinnande. Detta kan upplevas genom att skapa sociala relationer med familj och vänner samt att inte känna sig beroende av andra (Bowling, 2004).
Livskvalitet och välbefinnande förknippas ofta med begreppet hälsa. Enligt WHO (2008) definieras hälsan som ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning”.Detta innebär att god hälsa inte endast handlar om frihet från sjukdom utan även förmågan att skapa och upprätthålla relationer med andra människor samt att ha tillräckliga resurser för att förverkliga personliga mål. I en studie från 2019 visade att patienter med huvud-och halscancer hade en försämrad livskvalitet på grund av uttalade problem som uppstod i munhålan till följd av cancerbehandlingen (Almstahl, et al.,2019). I en annan studie av Inglehart och Bagramian (2002) rapporterades orala tillstånd ha positiv eller negativ påverkan för en individs känsla av välbefinnande, vilket innebär att livskvalitet och allmän hälsa sammankopplas med den orala hälsan.
Oral hälsa
Den orala hälsan är en integrerad del av den allmänna hälsan och kan påverka det fysiska, psykiska och sociala välbefinnandet. Enligt WHO (2012) definieras oral hälsa som ”ett tillstånd fritt från
2
kronisk mun- och ansiktsvärk, oral- och halscancer, periodontal sjukdom, karies, tandlossning, och andra sjukdomar och störningar som begränsar individens bett-, tugg-, leende- och talförmåga samt psykosociala välmående”. Detta tyder på att huvud- och halscancer kan drabba den allmänna hälsan och orsakar oral ohälsa som i sin tur påverkar livskvalitet.
Cancer i huvud-och halsregionen
Cancer är ett samlingsnamn för ungefär 200 olika sjukdomar. Den gemensamma processen för alla cancersjukdomar är att celldelningen sker okontrollerat och bildar tumörer. Tumörer delas in i benigna och maligna där de maligna tumörerna hör till cancersjukdomar. En skada på cellen påverkar cellens arvsmassa som leder till okontrollerad celldelning (Einhorn & Sylwan, 2013).
Cancer i näshålan, bihålor, munhålan, svalget, tungan, spottkörtlar och struphuvudet är exempel på cancersjukdomar som tillhör gruppen huvud-och halscancer.Cirka 1600 fall av huvud- och halscancer diagnosticeras per år i Sverige och antalet fall har ökat med 25 % sedan 2008 (Cancercentrum, 2019). Medelåldern vid diagnos är ungefär 65 år och den är vanligare hos män än hos kvinnor (Hammerlid,
2020).
Orsaker och symtom
Orsakerna till huvud- och halscancer är inte helt klarlagda men det finns flera kända riskfaktorer för sjukdomsutveckling såsom tobak och alkohol. Personer som börjar röka i tidig ålder har visat sig ha en högre risk för huvud-och halscancer, dock har det visat sig att risken minskar efter rökstopp. Däremot har inte passiv rökning kunnat kopplas till huvud- och halscancer. Personer som både röker och dricker alkohol har visat sig ha 3 gånger högre risk att drabbas av cancer i huvud-och halsregionen jämfört med icke rökare (cancercentrum, 2019).
En annan viktig riskfaktor är humant papillomvirus (HPV). HPV orsakar främst livmoderhalscancer men kan vara en bakomliggande faktor för andra cancersjukdomar (Dalianis, 2018). Humant
papillomvirus (HPV) förekommer i 200 varianter varav 13 av dem har visat sig vara mer cancerogena än de övriga (Hamidi, 2019). Enligt Munck-Wikland et al., (2006) har flera studier påvisat att detta virus kan öka risken för cancer i tonsiller och tungbas. Studier har visat att 10 % av de som drabbats av tonsillcancer även var bärare av HPV. Dock är betydelsen av HPV bärarskap kopplat till huvud- och halscancer fortfarande oklart (cancercentrum 2019).
Symtomen vid huvud- och halscancer kan variera beroende på var tumören är lokaliserad. Tecken på tumörer i pharynx eller larynx kan vara andningsbesvär som inte försvinner eller en klumpkänsla i halsen (National Cancer Institute, 2017). Medan cancer i munhålan kan kliniskt ses som ett sår vilket kan leda till svullnad eller spontan blödning. En förstorad lymfkörtel som finns kvar under en längre tid utan infektion eller annan orsak, kan vara ett kliniskt tecken på cancer i huvud- och halsområdet. De vanligaste symtomen vid huvud- och halscancer besvär är dysfagi, heshet, smärta i munnen eller käkar och talsvårigheter (Cancercentrum, 2019). Däremot behöver inte symtomen alltid komma i form
3
av synliga tumörer. Det kan likna en vanlig förkylning, frekvent huvudvärk, bihåleinfektion som inte svarar på antibiotikabehandling och varar under lång tid. Detta är vanligt vid cancer som bildas i bihålor eller näshålan (National Cancer Institute, 2017).
Diagnos
Kännetecken på huvud- och halscancer kan uppmärksammas av tandvårdspersonal eftersom munhålan är deras primära arbetsfält. Finns det intraorala tecken eller om patienten misstänks ha huvud-och halscancer, ska patienten enligt standardiserat vårdförlopp remitteras till öron-, näs- och halsklinik (ÖNH-klinik) redan under samma dag för att vidare undersökas. Syftet med det
standardiserande vårdförloppet är att alla patienter som utreds för cancermisstanke, ska uppleva en välorganiserad och helhetsorienterad professionell vård utan onödiga väntetider (Regionala
Cancercentrum, 2018).
På ÖNH-kliniken genomgår patienten olika kliniska undersökningar såsom fiberskopi, cytologi och provexcision. Fiberskopi är en kamera som förs in via näsan för utredning vid röst-tal och
språkstörningar samt sväljningstörningar. Vid misstanke av cancer kan olika prover utföras för att analyseras mikroskopiskt, cytologi eller provexcision. Vid cytologi tas prov från celler medan vid provexcision avlägsnas förändrad vävnad kirurgiskt. Efter provtagning genomförs radiologiska undersökningar för att säkerställa det som visas i den kliniska undersökningen. Radiologiska undersökningar kan vara datortomografi, magnetresonanstomografi, positronemissionstomografi, PET-CT och ultraljud (Cancercentrum, 2019).
Behandling
Behandlingen för huvud-och halscancer kan ske i form av kirurgisk-och onkologisk behandling eller en kombination av dessa (Sujir et al., 2019). Kirurgisk behandling utförs på en primärtumör medan onkologisk behandling kan vara enbart strålbehandling eller en kombination av cytostatika och strålbehandling.
Strålbehandling är den vanligaste behandlingen vid huvud-och halscancer. Syftet med behandlingen är att bromsa sjukdomen eller ta bort rester av en tumör efter en operation men den kan också användas som palliativbehandling för att lindra symtom. Strålbehandlingen kan ske på två olika sätt, internt och externt. Extern strålbehandling är en lokal behandling där placeras strålkällan utanför kroppen och strålningen riktas in mot tumörområdet. Extern strålbehandling är vanligast, där ges strålning från en eller flera riktningar beroende på cancertumörens lokalisation och vad som är skonsammast för den friska vävnaden runt omkring cancersjukdomen. Riktningarna kallas för strålfält. Strålbehandlingen pågår oftast 5 dagar i veckan och varar mellan 5–7 veckor (Schultz, 2019).
Den interna strålbehandlingen, kallas för brachyterapi. Behandlingen innebär att en strålkälla placeras inne i cancertumören eller i närheten av den med hjälp av tunna instrument eller slangar som sätts på plats med hjälp av bedövning. Detta medför möjligheteter för att strålbehandla cancertumören med
4
höga stråldoser samtidigt som vävnaden runt omkring skonas. Brachyterapi kan användas vid gynekologisk cancer och cancer i munhålan och svalget. I vissa fall kan extern strålbehandling kombineras med brachyterapi (Schultz, 2019).
Cytostatika är läkemedel som används vid behandling av cancer eftersom dessa läkemedel har en cancercell hämmandefunktion. Behandlingen med cytostatika kan ha olika syften, vissa typer av cytostatika syftar till att förhindra ökning av cancerceller, medan andra syftar till att få bort
kvarvarande cancerceller efter en operation. Vissa cytostatika krymper en tumör och en del används i kombination med strålbehandling (Schultz, 2019).
Under de senaste åren har utvecklingen gått framåt gällande utveckling av nya cancerbehandlingar. Immunterapi är en behandlingsform som förmår kroppens immunförsvar för att angripa cancerceller. Behandlingen utförs med hjälp av antikroppar som verkar genom att binda till specifika molekyler på ytan av cancercellen. Antikropparna signalerar sedan till immunförsvaret för att attackera
cancercellerna. Antikroppar är proteiner som är en del av immunförsvaret men de kan också tillverkas utanför kroppen och tillföras i form av läkemedel. Vissa läkemedel har redan gett stora effekter mot lungcancer och förväntas testas vid flera cancerdiagnoser (Andersson, 2019). Vid huvud-och halscancer används immunterapi mestadels vid palliativ behandling men utvecklingen är snabb och denna behandling kan bli aktuell även vid kurativ behandling i större utsträckning (cancercentrum, 2019).
Biverkningar av cancerbehandling
Patienter med cancer i huvud- och halsområdet genomgår en intensiv behandling. Den onkologiska behandlingen har flera kända biverkningar och detta är vanligt eftersom behandlingen inte endast angriper cancercellerna utan även friska celler (Schultz, 2019).
Strålbehandlingsrelaterade biverkningar kan delas in som akuta och sena, där akuta sker tidigt under behandlingen och sena uppstår månader till år efter avslutad behandling. De akuta
strålbehandlingsrelaterade biverkningarna brukar uppkomma ca 2–3 veckor efter strålstart. Detta beror på att cellförnyelseprocess i munhålan, bromsas vid strålbehandling och gör munslemhinnan mer mottaglig för skador, till exempel oral mucosit och svampinfektion. Andra akuta komplikationer kan vara muntorrhet, trötthet, seg salivsekretion, nedsatt lukt och smak och illamående. Medan sena strålbehandlingsrelaterade biverkningar kan vara kvarstående muntorrhet som ökar risken för karies, pigmentering, kvarstående smakförändring, trismus samt osteoradionekros då kärlförsörjning försämras i strålbehandlat käkben.
Patienter som genomgår strålbehandling i kombination med cytostatika, drabbas oftast av oral mucosit som orsakar allt från rodnad till sår i den rörliga munslemhinnan. Dessutom kan oral mucosit ge upphov till slemhinneförändringar såsom Major afte (Legert et al., 2017).
5
Problemformulering
Biverkningar från den intensiva behandlingen för huvud- och halscancer, har visat sig ha negativa effekter på den orala hälsan som också kan påverka patienters livskvalitet (Legert et al.,
2017). Dessutom har huvud-och halscancer ökat i Sverige med 25% mellan 2008–2016 bland de tre stora diagnosgrupperna munhåle-, orofarynx-, och larynxcancer (Cancercentrum, 2019). Utifrån denna bakgrund fokuserar därför denna studie på livskvalitet hos patienter med huvud- och halscancer under pågående onkologisk behandling. Genom att kartlägga och fördjupa sig i hur
onkologisk behandling av huvud- och halscancer påverkar patienters livskvalitet, kan förståelse skapas och därmed främja tandvårdens förmåga att omhänderta dessa patienter.
Syfte
Syftet var att undersöka självrapporterad livskvalitet hos patienter med cancer i huvud- och halsregionen, före och under onkologisk behandling.
Material och metod
Design
Denna studie har en deskriptiv studiedesign för att undersöka livskvalitet hos patienter med huvud-och halscancer som ingår i en nationell, prospektiv huvud-och longitudinell studie med titeln ”Utvärdering av ett munvårdsprogram för patienter som genomgår behandling för cancer i huvud- och halsregionen.” Deskriptiva studier innebär att beskriva egenskaper hos en grupp människor. Det kan handla om studier som utförs med ett visst antal personer vid ett enda tillfälle (tvärsnittsstudie) eller studier som följer en grupp människor över tid, så kallad longitudinell studie (Öqvist Seimyr, 2018).
Urval
Personer som valde att delta i studien kommer härefter att benämnas deltagare. Deltagare
rekryterades av tandhygienister vid sjukhustandvården, Orofacial medicin i Jönköping, Kalmar och Umeå i samband med undersökning av tandstatus och slemhinnor som skedde inför
cancerbehandlings start. Deltagarna fick muntlig och skriftlig information om studien samt lämnade ett skriftligt informerat samtycke.
Inklusionskriterier var patienter över 18 år, behandlades med fulldos strålbehandling (ca 68 gray) och att någon av de stora spottkörtlarna (parotis, sublingualis och submandibularis) skulle involverades i strålfältet. Exklusionskriterier var patienter med svår kognitivnedsättning såsom demens. Andra exklusionskriterier var recidiverande cancer samt palliativ behandling.
6
Mätinstrument
För att studera livskvalitet, har två mätinstrument särskilt framtagna för cancerdiagnoser, använts.
1. European Organization of Research and Treatment of Cancer- Quality of Life Core Questionnaire (EORTC QLQ-C30). 2. European Organisation for Research and Treatment of Cancer - Quality of Life Questionnaire Head and Neck module (EORTC QLQ-HN35). Antal frågor, funktioner och symptom i respektive formulär samt svarsalternativ, redovisades i bilaga 1 och 2. EORTC QLQ-C30 och EORTC QLQ-H&N 35 har använts i flera andra studier. En av studierna handlade om livskvalitet och röstförmåga hos patienter med larynxcancer (Finizia, Hammerlid et al, 1998). En annan studie använde EORTC QLQ-C30 och EORTC QLQ-H&N35 för att undersöka livskvalitet hos patienter med huvud-och halscancer före och upp till 24 månader efter strålbehandling (Almstahl, et al.,2019). EORTC QLQ-C30 och EORTC QLQ-H&N35 används tillsammans för att komplettera varandra samt användning av dessa frågeformulär som mätinstrument i olika studier, anses ha hög validitet och reliabilitet (Aaronson, et al., 1993).
EORTC QLQ-C30
EORTC QLQC30 innehåller slutna frågor som skattas på en fyrgradig skala utom frågan om allmän hälsa och total livskvalitet som skattas på en sjugradig skala. Frågorna i formuläret berör livskvalitet för cancerpatienter. Deltagarna får uppskatta sina egna upplevelser av livskvalitet under den senaste veckan. Formuläret består av fem funktionella skalor: fysisk funktion (5 frågor), emotionell funktion (4 frågor), kognitiv funktion (2 frågor), rollfunktion (2 frågor) och social funktion (2 frågor). Formuläret innehåller också tre symtomskalor: 3 frågor om trötthet, 2 frågor om illamående och 2 frågor om smärta. Det ingår ytterligare sex frågor som handlar om sömnsvårigheter, dålig aptit, förstoppning, andfåddhet, diarré och ekonomiska svårigheter. Två frågor berör också den allmänna hälsan och livskvalitet (Wan Leung et al., 2011), formuläret visas i bilaga 1.
EORTC QLQ-H&N 35
EORTC QLQ-H&N 35 är ett diagnosspecifikt formulär riktat till patienter med huvud- och halscancer och innehåller 35 frågor relaterade till symtom eller problem som kan påverka ens livskvalitet. Frågeformuläret består av sju skalor: Smärta (4 frågor), sväljsvårigheter (5 frågor), påverkan på lukt och smak (2 frågor), svårt att tala (3 frågor), ätande i socialt sammanhang (4 frågor), social kontakt (5 frågor) och sexualitet (2 frågor). Bland de 35 frågorna, finns det tio frågor som berör tandbesvär, gapsvårigheter, muntorrhet, seg saliv, hosta och illamående. Bland frågorna finns det 5 slutna frågor som besvaras med ja/nej. Dessa frågor berör användning av smärtstillande, viktminskning,
7
Datainsamling
Data insamlades med formulären (EORTC QLQ-C30) och(EORTC QLQ-HN35) i samband med kliniska undersökningar samt stödbehandlingar. Frågeformulären besvarades vid Baseline (BL) före behandlingsstart samt vecka 2, 4 och 6 under behandlingen. Patientkaraktäristika såsom deltagarnas kön, cancerdiagnos och behandling insamlades.
Dataanalys
Analys av data från livskvalitetformulären var deskriptiv och redovisades i två skalor, funktionsskala samt symtomskala. För varje funktion/symtom framräknades ett värde som varierade mellan 0–100. Ju högre värde på funktionsskalor, desto bättre funktion har deltagaren. Ju högre värde på
symtomskalor, desto mer symptom har deltagaren. Ett medelvärde beräknades för alla funktioner och symtom vid respektive tidpunkt. En skillnad i medelvärde på mer än 10 poäng anses visa en signifikant skillnad Osoba et al (1998). Sedan presenterade författarna det erhållna resultatet i form av
linjediagram beroende på skillnader i medelvärde vid de olika mättillfällen.
Etiska aspekter
Ansvarig för projektet är docent Annica Almståhl, Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin i Göteborgs universitet. Projektet är godkänt av Etikprövningsmyndigheten (Dnr 831–16). Utifrån den pågående forskningsstudie, kom det upp några etiska frågeställningar såsom att deltagarna måste komma på täta besök hos tandhygienisten under strålbehandlingen trots smärta i käkleder och munnen. Det kan också upplevas känslomässigt tungt att besvara formulär som visar mer eller mindre försämring av deltagarnas livskvalitet som även tar lång tid att fylla i direkt efter den kliniska
undersökningen.
Däremot har deltagarna fått ett informationsbrev om forskningsprocessen innan ett informerat samtycke lämnades. I informationsbrevet stod det information om frivillighet till deltagandet i forskningsprojektet vilket innebar att deltagarna kunde avbryta sitt deltagande när som helst utan särskild förklaring. Om en deltagare valde att avbryta sitt deltagande i studien, kommer detta inte att påverka behandlingen/omhändertagandet.
Resultat
I denna studie ingick 29 deltagare (11 kvinnor och 18 män) som diagnostiserades med någon typ av huvud- och halscancer samt inga bortfall uppstod under studien. Resultat från tabell 1 visade att tonsillcancer och tungbascancer var de mest framträdande diagnoserna bland deltagare. 10 deltagare hade tonsillcancer och 6 hade tungbascancer, resterande diagnoser drabbade 1–2 deltagare.
8
Tabell 1. Cancerdiagnoser hos antal deltagare i studien och antal drabbade män och kvinnor
Diagnoscancer/tumörlokalisation Män Kvinna Tonsill 6 4 Tunga 1 0 Tungbas 6 0 Larynx+ metastashals 1 0 Tonsillmetastashals 1 1 Tungbas+metastashals 0 1 Parotiscancer 0 1 Gingivalcancer 1 1
Sekundär malign tumör lymf 0 1
Maxilasinus 1 0
Okänd prim+ hals 0 1
Epifarynx 0 1
Submandibularis 1 0
Total 18 11
Vilken typ av behandling deltagarna fick, presenterades i tabell 2 där flertalet av deltagare fick en kombination av strålbehandling och cytostatika (14 deltagare). Frågeformulären EORTC QLQ-H&N35 och EORTC QLQ-C30 fylldes i av deltagarna efter varje avslutad klinisk undersökning.
Tabell 2. Cancerbehandlingsmetoder och antal deltagare som behandlats Behandling Antal Strål + cytostatika 14 Strål 5 Kirurgi+ strål 9 Kirurgi+strål+cytostatika 1 Total 29
EORTC QLQ-C30
Resultat gällande fysisk funktion uppvisade ingen större skillnad mellan BL och v.2 hos deltagarna. Under v.4 och v.6 rapporterade deltagarna en signifikant försämrad fysisk funktion (>10) jämfört med BL och v.2. Inga statistisktsignifikanta skillnader avseende socialfunktion eller rollfunktion som innefattar deltagarnas möjligheter att utföra aktiviteter, rapporterades mellan BL och v.2. Dock hittades signifikanta skillnader (>10) vid v.4 och v.6 på roll och socialfunktion. Deltagarnas
upplevelser av oroskänslor och nedstämdhet (emotionellfunktion) visade inga förändringar över tid och inga signifikanta skillnader (>10) kunde upptäckas (se figur 1). Däremot har
9
mellan v.2 och v.4. Resultat avseende deltagarnas allmänna hälsa (global hälsa) och totala livskvalitet, uppvisade en försämring vid behandlingsslut då en signifikant skillnad (>10) hittades mellan v.2 och v.4 samt mellan v.6 och BL. Enligt tabell 3, har inte deltagarnas livskvalitet påverkats avseende ekonomiska svårigheter och sömnsvårighet då inga signifikanta skillnader kunde hittas.
Deltagarnas skattning av symtomen trötthet, illamående och kräkning samt smärta visade en ökning och signifikanta skillnader (>10) hittades vid v.4 och v.6 jämfört med BL. Dock hittades inga större skillnader mellan BL och v.2 avseendetrötthet, smärta eller illamående. Symtomen andfåddhet och diarré upplevdes mer av deltagarna vid slutet av behandlingen då en signifikant skillnad (>10) hittades mellan BL och v.6. Däremot sågs inga större skillnader mellan BL, v.2 och v.4 gällande dessa symtom. Större aptitlöshet rapporterades av deltagarna vid början av behandlingen då var det signifikanta skillnader (>10) mellan BL, v.2 och v.4 för att sedan stabilisera sig mellan v.4 och v.6. Deltagarna rapporterade problem med förstoppning redan under v.2 där var det en signifikant skillnad (>10) mellan BL och v.2. Därefter har problemet ökat succesivt men ingen signifikant skillnad hittades.
Tabell 3. Förändringar i deltagarnas livskvalitet vid baseline (BL), vecka 2, 4 och 6. Värdet i parenteser är skillnaden mellan två mättillfällen. Fetmarkerade parenteser påvisar en statistisk signifikant skillnad (>10). Högre värde indikerar bättre funktion eller mer symtom
EORTC QLQ-C30 BL V.2 V.4 V.6 Fysisk funktion 92,6 (1,4) 91,2 (13,7) 77,5 (3,3) 74,2 (18,4*) Rollfunktion 77,6 (2,2) 79,8 (28,6) 51,2 (10,5) 40,7 (36,9*) Emotionell funktion 75,9 (5,9) 81,8 (8,3) 73,5 (2,7) 76,2 (0,3*) Kognitiv funktion 81,6 (3,6) 85,2 (10,5) 74,7 (3,1) 71,6 (10*) Social funktion 83,3 (4,3) 79,0 (19,1) 59,9 (1,3) 58,6 (24,7*) Global hälsa 70,5 (2,6) 67,9 (18,5) 49,4 (2,8) 46,6 (23,9*) Trötthet 26,4 (0,6) 27,0 (21,1) 48,1 (0,5) 48,6 (22,2*)
Illamående och kräkning 6,3 (2) 8,3 (8,4) 16,7 (1,8) 18,5 (12,2*)
Smärta 15,5 (2,4) 17,9 (22,2) 40,1 (6,2) 46,3 (30,8*) Andfåddhet 8,0 (0,3) 8,3 (7,7) 16,0 (5) 21,0 (13*) Sömnsvårighet 23,0 (0,8) 23,8 (2,1) 25,9 (4,9) 21,0 (2*) Aptitlöshet 10,3 (15,9) 26,2 (29,4) 55,6 (2,4) 58,0 (47,7*) Förstoppning 8,0 (12,2) 20,2 (3,3) 23,5 (6,1) 29,6 (21,6*) Diarré 6,9 (0,5) 7,4 (4,1) 11,5 (8,3) 19,8 (12,9*) Ekonomiska svårigheter 3,4 (5,2) 8,6 (3,7) 12,3 (1,2) 11,1 (7,7*) *skillnaden mellan baseline och vecka 6.
10
Figur 1. Förändringar i emotionellfunktion, sömsvårigheter och ekonomiska svårigheter mellan olika mättillfällen. x- axeln redovisar mättillfällen och y-axeln redovisar antal poäng (skillnaden) mellan mättillfällen.
EORTC QLQ-H&N 35
Skattningarna med det diagnosspecifika mätinstrumentet (tabell 4) uppvisade inga signifikanta skillnader avseende smärta, sväljningsförmåga, tal, problem med social kontakt och sexualitet mellan BL och v.2. Dock rapporterades det signifikanta skillnader (>10) från v.4 och v.6 avseende dessa symtom/funktioner. Deltagarna rapporterade färre problem med tänder och en förbättring sågs under v. 2 där var det en signifikant skillnad (>10) mellan BL och v.2 (se figur 2).
När det gäller problem med socialt ätande, har deltagarna känt en succesiv försämring och en signifikant skillnad (>10) sågs från BL till v.6. Resultat gällande gapförmåga uppvisade ingen signifikant skillnad mellan BL och v.2, däremot försämrades gapförmågan vid v.4 och v.6 med en signifikant skillnad (>10). Andra symtom som deltagarna rapporterade mycket besvär med och som ökade succesivt var muntorrhet och seg saliv. Det fanns signifikanta skillnader (>10) från BL till v.6 avseende symtomen där högsta värden rapporterades vid sista behandlingsveckor (se figur 2). Deltagarna rapporterade även om problem med lukt-och smaksinnet, en signifikant skillnad (>10) hittades mellan BL, v.2 och v.4 och stabiliserades mellan v.4 och v.6. När det gäller hosta och att känna sig sjuk hittades ingen signifikant skillnad mellan BL och v.2. Dock upplevde deltagarna mer av symtomen vid sista behandlingsveckor då var det en signifikant skillnad (>10) från v.4 och v.6.
Dessutom sågs inga stora förändringar gällande intag av smärtstillande mediciner mellan BL och v.2 men en ökning hittades vid v.4 och v.6 jämfört med BL med en signifikant skillnad (>10). Deltagarna rapporterade högre intag av näringstillskott med en signifikant skillnad (>10) vid v.4 och v.6 jämfört med BL och v.2. Intag av näringstillskott stabiliseras vid v.6 utan en signifikant ökning. Deltagarna uppgav större behov av sondmatning vid v.4 och v.6 med en signifikant skillnad (>10) jämfört med BL och v.2. Däremot fanns det ingen signifikant skillnad mellan BL och v.2. Det rapporterades också en
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 BL V.2 V.4 V.6
11
signifikant skillnad (>10) avseende viktminskning bland deltagarna mellan BL och v.4 där håller vikten sig ganska stabil mellan v.4 och v.6.
Tabell 4. Förändringar i deltagarnas livskvalitet vid baseline (BL), vecka 2, 4 och 6. Värdet i parenteser är skillnaden mellan två mättillfällen. Fetmarkerade parenteser påvisar en statistisk signifikant skillnad (>10). Högre värde indikerar mer symtom/problem
EORTC QLQ-H&N 35 BL V.2 V. 4 V. 6
Smärta 15,5 (6,5) 22,0 (18,1) 40,1 (9) 49,1 (33,6*)
Sväljningsförmåga 8,9 (0,9) 9,8 (20,8) 30,6(16,3) 46,9 (38*)
lukt och smak 10,1 (17,3) 27,4 (21,4) 48,8 (1,8) 50,6 (40,5*)
Tal 11,1 (2,5) 13,6 (11,9) 25,5 (7,4) 32,9 (21,8*)
Problem med socialt ätande 8,6 (13) 21,6 (25,9) 47,5 (3,1) 50,6 (42*)
Problem med social kontakt 5,3 (1,3) 4,0 (11,1) 15,1 (0,5) 15,6 (10,3*)
Sexualitet 25,6 (5,1) 30,7 (20) 50,7 (3,9) 46,8 (21,2*) Tänder 14,9 (11,3) 3,6 (8,7) 12,3 (0) 12,3 (2,6*) Gapförmåga 13,8 (3,1) 10,7 (16,5) 27,2 (3,7) 30,9 (17,1*) Muntorrhet 18,4 (16,1) 34,5 (16,1) 50,6 (16,1) 66,7 (48,3*) Seg saliv 13,8 (23,1) 36,9 (21,1) 58,0 (17,3) 75,3 (61,5*) Hosta 10,3 (6,4) 16,7 (15,4) 32,1 (8,6) 40,7 (30,4*) Känt sig sjuk 11,5 (7,5) 19,0 (11,9) 30,9 (4,9) 35,8 (24,3*) Smärtstillande medicin 55,2 (1,4) 53,8 (24) 77,8 (7,4) 85,2 (30*) Kosttillskott 20,7 (8,9) 29,6 (34,4) 64,0 (1) 63,0 (42,3*) Sondmatning 6,9 (3,2) 3,7 (25,9) 29,6 (18,5) 48,1 (41,2*) Viktminskning 17,2 (12,4) 29,6 (37,1) 66,7 (3,7) 70,4 (53,2*)
12
Figur 2. Förändringar i muntorrhet, seg saliv och tänder mellan olika mättillfällen. x- axeln redovisar mättillfällen och y-axeln redovisar antal poäng (skillnaden) mellan mättillfällen.
Diskussion
Metoddiskussion
För att få en djupare förståelse för hur livskvalitet påverkas av huvud-och halscancer, fick författarna ta del av insamlade data från en pågående longitudinell prospektiv studie med titeln ”Utvärdering av ett munvårdsprogram för patienter som genomgår behandling för cancer i huvud- och halsregionen”. Prospektiva studier innefattar studier där fokuset är framåtblickande. Longitudinella studier används för att följa individer eller sjuklighet under en längre tid för att dra slutsatser och se eventuella skillnader (SBU, 2017).
Syftet med denna kandidatuppsats var att undersöka självrapporterad livskvalitet hos patienter med cancer i huvud- och halsregionen, före och under onkologisk behandling.
Då deltagare fortlöpande inkluderas i den pågående studien medverkade ett visst antal deltagare som vid kandidatuppsatsens start var inkluderade. Urvalet för studien var förbestämt och de deltagare som inkluderades i studien var redan rekryterade från sjukhustandvården, Orofacial medicin i Jönköping, Kalmar och Umeå i samband med en klinisk undersökning. Eftersom forskningsstudien fortfarande pågår och antal deltagare ökar, anser författarna att det slutliga resultatet från den pågående studien kan skilja sig från denna studies resultat.
Överlag tycks de angivna inklusionskriterierna vara väl fungerande då de kan visa behandlingseffekter på deltagarnas livskvalitet.Dessutom anser författarna att exklusionskriterna var lämpliga till studien då patienter med kognitiv nedsättning har svårt att utvärdera egen livskvalitet. Patienter med
recidiverande cancer exkluderades eftersom tidigare erfarenheter av cancersjukdom kan påverka
0 10 20 30 40 50 60 70 80 BL V.2 V.4 V.6
13
studiens resultat. Även patienter med palliativ behandling exkluderades då behandling av en obotlig sjukdom kan medföra andra upplevelser som skulle påverka studiens resultat. Inga bortfall uppstod under studien då alla deltagare svarade på frågorna och besökte tandhygienisterna regelbundet.
Eftersom författarna fick ta del av insamlade data från en pågående forskningsstudie, har vissa fördelar och nackdelar dykt upp under arbetet. Fördelen var att all data i studien var redan insamlade vilket gjorde att mer tid spenderades på att analysera studiens resultat. Nackdelen var att det blev svårare för författarna att tolka redan insamlade material då författarna inte har varit delaktiga i datainsamlingen.
I studien användes två frågeformulär som är särskilt framtagna för patienter med cancer (EORTC QLQ-C30) respektive cancer i huvud- och halsregionen (EORTC QLQ-HN35). De två frågeformulären besvarades av deltagarna vid Baseline, vecka 2, 4 och 6 under cancerbehandlingen. Författarna anser att frågeformulären var de mest passande för studiens syfte då livskvalitet är en subjektiv upplevelse som endast kan bedömas av deltagarna. Frågeformulären gav deltagarna chansen att skatta sin egen upplevelse av livskvalitet.Materialet som författarna erhöll var medelvärden utifrån de enkäter som deltagarna besvarat. Medelvärdena gav en överblick om hur gruppen upplevde livskvalitet ur funktion samt symtomskala. Data från livskvalitetsformulären bearbetades enligt Osoba et al (1998) som förklarar att ju högre värde på funktionsskalor (EORTC QLQC30), desto bättre funktion har
deltagarna. Ju högre värde på symtomskalor (EORTC QLQ-HN35), desto mer symtom/problem har deltagarna. För att analysera materialet tydligare hade analysen kunnat bearbetats med hjälp av statistikprogrammet International Business Machines Corporation Statistical Package for the Social Sciences [IBM SPSS] för att se mer skillnader. Trots detta ansåg författarna att informationen som gavs utifrån skillnader i medelvärden, var tillräckliga för studiens omfattning.
EORTC QLQ-H&N 35 och EORTC QLQ-C30 är väl validerade, då de har använts i flera studier. En studie berörde livskvalitet och röstförmåga hos patienter med larynxcancer (Finizia, Hammerlid et al., 1998). En annan studie använde dessa frågeformulär för att undersöka livskvalitet hos patienter med huvud-och halscancer före och upp till 24 månader efter strålbehandling (Almstahl, et al.,2019). Användning av frågeformulären i andra studier, innebär att dessa formulär ökar trovärdigheten och bedöms som god (Aaronson, et al., 1993).
Då den pågående forskningsstudien var godkänd av Etikprövningsmyndigheten (Dnr 831–16), behövde inte författarna ansöka om ytterligare godkännande från en forskningsetisk kommitté. Utifrån informationen om forskningsprocessen, var deltagarna inbokade på regelbundna besök hos tandhygienister under behandlingsperioden. De biverkningar som uppstår under cancerbehandlingen såsom smärta i munnen, obehag, svårt att gapa och svälja kan bli ett etiskt problem för deltagare. Dessutom kan deltagarna uppleva känslomässigt svårt att besvara två frågeformulär som upptar tid och berör individens livskvalitet. Deltagandet i studien gav inte direkta fördelar för deltagarna,
däremot gav studien kunskap som anses vara värdefull och kan användas för att förbättra det framtida odontologiska omhändertagandet för patienter med cancer i huvud-och halsregionen.
14
Resultat diskussion
Studiens huvudresultat påvisade att deltagarnas livskvalitet försämrades under onkologisk
behandling. Tonsillcancer och tungbascancer var de vanligaste diagnoserna bland deltagare. Av de 29 deltagarna behandlades 14 deltagare med en kombination av strålbehandling och cytostatika. Detta förklarar att strålbehandling är en viktig och vanlig behandling vid huvud-och halscancer. Dessutom har cytostatika en fördel jämfört med kirurgi. Fördelen är att cytostatika medel som förs in i kroppen med blodet, når även cancerceller som har bildats från modertumören och är på vandring i blodet eller lymfan (Nygren,2018).
Vissa resultat från denna studie var något förväntade. Främst gäller detta den allmänna påverkan på livskvalitet där deltagarnas skattning av global hälsa var dålig under den senaste veckan. Frågan om global hälsa innefattade deltagarnas upplevelser av total hälsa och livskvalitet som försämrades under behandlingen jämfört med BL. Detta kan främst bero på biverkningarna som uppstod till följd av behandlingen. Det kan också bero på att deltagarna kände sig tröttare och sjukare under
behandlingsperioden vilket också påverkade den allmänna hälsan och livskvaliteten. Cancercentrum (2019) nämner att trötthet är det vanligaste symtomet under och efter behandling av huvud- och halscancer. Trötthet tillsammans med andra biverkningar från behandlingen, leder till dåliga upplevelser av patientens allmänna hälsa vilket i sin tur ger negativa effekter på livskvalitet.
Deltagarnas livskvalitet påverkades också av sämre fysisk och rollfunktion som rapporterades i högre grad vid slutet av behandlingen jämfört med BL. Det innebär att deltagarna var begränsade i deras möjligheter att utföra dagliga aktiviteter, hobbys och fritidssysselsättningar under
cancerbehandlingen. Dessutom har sämre fysisk funktion hos deltagare orsakat svårigheter såsom att inte orka bära en tung väska, ta promenader, behöva hjälp med att äta, klä sig eller
med personlig hygien.
Utifrån svaren från frågeformulären, kom författarna fram till att den sociala funktionen påverkade livskvaliteten på olika sätt då det visade sig att cancerbehandlingen störde deltagarnas familjeliv i form av mindre sociala aktiviteter och kontakter med familj och vänner. Dessutom upplevde deltagarna problem med att äta framför familjen eller andra människor och att njuta av måltiderna. Socialt ätande försämrades succesivt under cancerbehandlingsperioden och författarna anser att
talsvårigheter med människor eller i telefon, heshet och hosta är också påverkande faktorer som ledde till sämre socialförmåga och livskvalitet. Enligt det nationella vårdprogrammet för patienter med huvud- och halscancer, medför denna sjukdom en existentiell oro som leder till sociala konsekvenser och påverkar patientens relationer till sin omgivning. Denna förklaring visar hur den sociala
funktionen påverkar livskvaliteten (Cancercentrum, 2019).
Angående deltagarnas kognitiva funktion, rapporterades det ökade svårigheter med att komma ihåg saker, koncentrera sig, se på tv eller läsa tidning. Detta kan ses framför allt hos patienter med
15
hjärntumörer där strålbehandling riktas mot hjärnan. Men även patienter med cancer i huvud- och halsregionen kan få sämre kognitiv förmåga på grund av strålbehandlingen (Olsson, 2017).
Symtomen som deltagarna rapporterade mest besvär med och försämrades kontinuerligt under behandlingen var muntorrhet och seg saliv. Symtomens förekomst beror främst på att
spottkörtlarna påverkades av strålbehandling och cytostatika. Eftersom saliven har en viktig roll för en normal fungerande munhåla då den sköljer bort matrester från tänderna och förebygger karies, kan muntorrhet öka risken för karies (Legert et al., 2017). Dessutom kopplas dessa symtom med
sväljsvårigheter, obehagskänslor, sveda, aptitlöshet, illamående och kräkning som tillsammans medför sämre upplevelser av livskvalitet.
Ett ytterligare resultat i studien visade att deltagarnas livskvalitet försämrades på grund av aptitlöshet. Aptitlösheten kan kopplas till andra symtom som förekom till följd av den intensiva behandlingen såsom sväljningssvårigheter, sämre gapförmåga och förändrad lukt och- smaksinnen samt seg saliv. Dessa symtom tillsammans med ökat behov av sondmatning och smärta samt sveda i munnen, ledde till att deltagarna tappade vikt redan vid början av behandlingen och fortsatte minska tills behandlingsslut. Ytterligare symtom som rapporterades av deltagarna och påverkade deras livskvalitet var andfåddhet, förstoppning, diarré, Illamående och kräkning. Tumörenslokalisation kan orsaka andfåddhet, även smärtstillande mediciner kan ge bieffekter i form av illamående, kräkning och förstoppning (cancercentrum, 2017). Dock har inte deltagarna upplevt lika besvär med diarré som förstoppning. Vilket kan bero på att deltagarna inte fick i sig tillräcklig med näring, därför ökade behovet av näringstillskott under behandlingen i form av näringsdryck.
Det sågs också att intaget av smärtstillande mediciner ökade eftersom deltagarna rapporterade högre smärtnivå mot slutet av behandlingen. Smärtstillande mediciner kan innehålla olika preparat och morfin är vanlig vid cancer då den har en lugnande och lindrande effekt som skulle kunna förklara anledningen till att inga sömnsvårigheter rapporterades i studien (cancercentrum, 2017).
Däremot har vissa resultat påvisat att vissa funktioner fungerade bättre. Detta gäller bland annat den emotionella funktionen som innefattar oroskänslor och nedstämdhet där sågs ingen negativ påverkan på deltagarnas livskvalitet. Detta kan tolkas som att deltagarna kände sig trygga och fick stöd från familjen eller vården. Den emotionella förmågan kan påverkas hos cancerpatienter på grund av behandlingen, dålig prognos eller biverkningar. Enligt So et al. (2012) försämras den emotionella förmågan under cancerbehandlingen för att sedan stabiliseras ca 1 år efter behandlingen.
Detta visarvikten av att deltagarna får ett psykosocialt stöd såsom att erbjuda samtal med en kurator eller psykolog. Detta skulle också kunna vara en förklaring till varför deltagarnas emotionella funktion inte försämrades under behandlingsperioden.
Avseende deltagarnas ekonomiska situation har inte studien visat någon påverkan på livskvalitet. Detta tyder på att cancerbehandling inte har resulterat några ekonomiska svårigheter under behandlingsperioden.Det kan bero på att deltagarna har fått hjälp av Försäkringskassan som ger ersättning genom den allmänna sjukförsäkringen eller att få hjälp av socialförvaltningen för de som
16
har låginkomst. Det kan också bero på att deltagarna har nått upp till högkostnadsbeloppet och fått frikort för sjukvården (cancercentrum, 2017).
Ett intressant resultat visade att deltagarna rapporterade färre problem med tänder under v.2 jämfört med senare behandlingsveckor. Detta kan tolkas som att regelbundna besök hos tandhygienister för kontroll och stödbehandling tillsammans med rådgivning om god munhygien vid huvud-och halscancer, hjälpte deltagarna vid behandlingen.
Resultaten från denna studie är av betydelse för tandvården då det är viktigt för tandvårdspersonal att känna till hur onkologisk behandling påverkar patienters orala hälsa samt livskvalitet. Detta för att erhålla en större förståelse och förmåga att omhänderta patientgrupper som drabbas av huvud- och halscancer. För tandhygienprofession specifikt är denna kunskap värdefull då tandhygienisterna jobbar till stor del med prevention av orala sjukdomar samt promotion av oral hälsa. Därför är det betydelsefullt att ha goda kunskaper om onkologisk behandling för huvud-och halscancer och dess påverkan på livskvalitet.Kvalitativa studier genom intervjuer kan vara ett förslag på vidare forskning för att studera patienters orala hälsa efter en avslutad behandling i huvud- och halsregionen. Detta för att få ökad kunskap och förståelse utifrån egna berättelser och upplevelser samt att få en omfattande bild om vilka biverkningar som kvarstår efter behandlingen.
Slutsats
Studien visade att deltagarnas livskvalitet påverkades negativt under onkologisk behandling jämfört med innan behandlingen (BL). Analys av data från frågeformulären visade att deltagarna rapporterade mest besvär med muntorrhet och seg saliv då de ökade fortlöpande mellan mättillfällen. På grund av biverkningarna från behandlingen som är de största bidragande faktorerna till varför den orala hälsan påverkas, är det betydelsefullt för tandhygienprofession att ha goda kunskaper om onkologisk
behandling för huvud-och halscancer och dess påverkan på livskvalitet.
Slutligen vill författarna tacka Annica Almståhl för möjligheten att få ta del av en intressant studie och spännande material. Dessutom tackar författarna för all hjälp med respons och tolkning av data.
17
Referenslista
1. Almstahl, A., Skoogh Andersson, J., Alstad, T., Fagerberg-Mohlin, B., & Finizia, C. (2019). Explorative study on quality of life in relation to salivary secretion rate in head and neck cancer patients treated with radiotherapy up to 2 years post treatment.
(Report). International Journal of Dental Hygiene, 17(1), 46–54. https://doi.org/10.1111/idh.12363
2. Andersson, H. (2019). Immunterapi. Hämtad 2020-02-25 från
https://www.cancerfonden.se/om- cancer/behandlingar/immunterapi?gclid=EAIaIQobChMI-u3l9LHt5wIV2eWaCh3jbAsEEAAYASAAEgIjSvD_BwE
3. Aaronson NK., Ahmedzai S., Bergman B., Bullinger M., Cull A., & Duez NJ et al. (1993). The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQC30: a quality-oflife instrument for use in international clinical trials in oncology. Journal of the National Cancer Institute. 85(5): 365–76.
4. Birkler, J. (2007). Filosofi och omvårdnad. Stockholm: Liber.
5. Bowling, A. (2004). Measuring health: a review of quality of life measurement scales. Third edition, Maidenhead, GB. Open University, 224pp.
6. Cancercentrum. (2017). Min vårdplan och information, till dig som ska utredas och behandlas för Huvud- och halscancer. Hämtad 2020-04-25 från
https://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/huvud-och-hals/stockholm-gotland/stod-vid-information/final_huvuddokument_minvardplan-huvud_halscancer.pdf 7. Cancercentrum. (2019). Huvud- och halscancer, nationellt vårdprogram. Hämtad 2019-11-21
från
https://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/huvud-och-hals/vardprogram/nationellt-vardprogram-huvud-halscancer.pdf
8. Cancercentrum. (2019). Utvecklingsplan för huvud- och halscancer i norra region. Hämtad 2019-12-16 från https://www.cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/strategisk-utvecklingsplan/norr/cancerplan-2019-2021/bilaga-2j-huvudhalscancer.pdf.
9. Dalianis, T. (2018). Upptäckten som kan leda till mildare behandling. Hämtad 2019-12-16 från https://www.cancerfonden.se/cancerfondsrapporten/forskning/upptackten-som-kan-leda-till-mildare-behandling.
10. Einhorn S, Sylwan L. Cancerfonden. (2013). Vad är cancer? Hämtas 2019-11-28 från HYPERLINK https://www.cancerfonden.se/om-cancer/symtom-och-orsaker/fragor-och-svar.
11. Finizia, C., Hammerlid, E., Westin, T., & Lindström, J. (1998). Quality of life and voice in patients with laryngeal carcinoma: a posttreatment comparison of laryngectomy (salvage surgery) versus radiotherapy. The Laryngoscope, 108(10), 1566–1573.
12. Hammerlid, E. (2020). Cancercentrum. Huvud -och halscancer. Hämtad 2020-04-15 från
18
13. Hamidi, G. (2019). HPV relaterad svalgcancer ökar. Hämtad 2020-02-15 från https://www.svt.se/nyheter/inrikes/hpv-relaterad-svalgcancer-okar.
14. Ingelhart MR, Bagramian RA. (2002). Oral health-related quality of life, red. Chicago: Quintessence Books.
15. Legert K, Bratel J, Blomstrand L, Nygren H, Linnersten E, Andersson L, Ulmner M. (2017). Odontologiskt omhändertagande av patienter med hematologisk sjukdom och patienter med huvud/halscancer (H/N cancer). Hämtad 2019-11-21 från
http://www.regionkronoberg.se/contentassets/9f75334d2d8b42079186b2a07b7f7dcf/odont ologiskt-omhandertagande-av-hematologiska-sjukdomar.pdf.
16. Munck-Wikland E, Hammarstedt L, Lindquist D, Romanitan M, Dahlstrand H, Dalianis T. (2006). Humant papillomvirus viktig faktor i tonsillcancerns ökade incidens. Läkartidningen. 2006; 103:3366–8.
17. National cancer institute. (2017). Head and Neck Cancers. Hämtad 2020-02-12 från https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/head-neck-fact-sheet
18. Nygren, P. (2018). Cytostatikabehandling. Hämtad 2020-05-07 från
https://www.cancerfonden.se/om-cancer/behandlingar/cytostatikabehandling. 19. Olsson, I. (2017). Kognitiva sena komplikationer. Hämtad 2020-05-08 från
https://www.barncancerfonden.se/contentassets/1b75c5786d6d4df5b5606d6b4dc77172/bf-kognitiva-sena-komplikationer-omslag_webb.pdf.
20. Osoba, D., Rodrigues, G., Myles, J., Zee, B., & Pater, J. (1998). Interpreting the significance of changes in health-related quality-of-life scores. Journal of clinical oncology, 16(1), 139–144.
21. Regionala cancercentrum. (2018). Standardiserat vårdförlopp huvud- och halscancer. Hämtad 2020-04-25 från https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/huvud-och-halscancer/vardforlopp/
22. SBU. (2017). Kvalitetsgranskning av studier. Hämtad 2020-5-12 från
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel06.pdf
.
23. Sujir, N., Ahmed, J., Pai, K., Denny, C., & Shenoy, N. (2019). Challenges in Early Diagnosis of Oral Cancer: Cases Series. Acta Stomatologica Croatica, 53(2), 174–180.
https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.15644/asc53/2/10
24. Schultz, S. (2019). Strålbehandling- Hämtad 2020-02-12 från https://www.1177.se/Jonkopings-lan/behandling--hjalpmedel/fler-behandlingar/stralbehandling/
25. Schultz, S. (2019). Cytostatikabehandling. Hämtad 2020-02-12 från
https://www.1177.se/Jonkopings-lan/behandling--hjalpmedel/behandling-med-lakemedel/behandlingar-med-lakemedel/cytostatikabehandling/
26. World Health Organization. (1997). Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse.WHOQOL: Measuring quality of life. World Health Organization.
27. World Health Organization. (2008). Svensk bedömning av multilaterala organisationer Världshälsoorganisationen, WHO. Hämtad 2020-04-27 från
https://www.regeringen.se/49c842/contentassets/ca2ecf234d214181a4ef508945d5c562/varl dshalsoorganisationen-who.
19
28. WHO Media Centre. (2012). Oral Health. Hämtad 2019-11-25 från
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en/. (Läst 2019-11-25 -18).
29. Wan Leung, S., Lee, T., Chien, C. et al. (2011). Health-related Quality of life in 640 head and neck cancer survivors after radiotherapy using EORTC QLQ-C30 and QLQ-H&N35
questionnaires. BMC Cancer 11, 128. https://doi.org/10.1186/1471-2407-11-128. 30. Öqvist Seimyr, G. (2018). Vetenskapsmetodik. Hämtad 2020-05-05 från
https://pingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course05887/published/1289756281091/r esourceId/3959718/content/infoweb/node-2610658/vetenskapsmetodik.pdf.
