Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2009
Hälsa och samhälle
POSTOPERATIV SMÄRTA
EFTER GYNEKOLOGISK
KIRURGI
EN EMPIRISK STUDIE OM PATIENTENS
UPPLEVELSE AV SMÄRTA OCH INSTÄLLNING
TILL ALTERNATIVA
SMÄRTLINDRINGS-METODER
SARA PETERSSON
CHAIMA TEBINI
POSTOPERATIV SMÄRTA
EFTER GYNEKOLOGISK
KIRURGI
EN EMPIRISK STUDIE OM PATIENTENS
UPPLEVELSE AV SMÄRTA OCH INSTÄLLNING
TILL ALTERNATIVA
SMÄRTLINDRINGS-METODER
SARA PETERSSON
CHAIMA TEBINI
Petersson, S & Tebini, C. Postoperativ smärta efter gynekologisk kirurgi. En empirisk studie om patientens upplevelse av smärta och inställning till alternativa smärtlindringsmetoder. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.
Syftet med denna studie var att undersöka patientens upplevelse av smärta efter gynekologisk operation. Studien avsåg även att undersöka patientens inställning till alternativa smärtlindringsmetoder. Metoden var en intervjustudie med en semistrukturerad intervjuguide. Sex patienter från en postoperativ gynekologisk avdelning intervjuades. Materialet analyserades med en innehållsanalytisk ansats och resulterade i fem huvudkategorier: Fysisk smärta och oro, tidigare
erfarenheters påverkan, betydelsen av preoperativa förberedelser, sjukhusvistelsens påverkan och inställningen till alternativa
smärtlindringsmetoder. Resultatet visade att den postoperativa smärtupplevelsen är individuell och beror på många olika faktorer. Smärta och oro postoperativt är omöjliga att urskilja från varandra och det kausala sambandet är inte alltid tydligt. Andra fynd som upptäcktes i resultatet är att sjuksköterskan sällan tar hänsyn till oro och andra psykiska faktorer vid smärtbedömningen. Patienternas inställning till alternativa smärtlindringsmetoder var positiv, då det ansågs ge avslappnande och därmed smärtlindrande effekt. För att förbättra den postoperativa
smärtupplevelsen kan det ses som önskvärt om sjuksköterskan i
omvårdnadsarbetet tog större hänsyn till psykiska faktorer som påverkar den postoperativa smärtan. Även användandet av alternativa smärtlindringsmetoder som komplement till den farmakologiska smärtbehandlingen hade förmodligen kunnat påverka smärtupplevelsen positivt.
Nyckelord: Alternativa smärtlindringsmetoder, gynekologi, intervjustudie, oro, postoperativ smärta.
POSTOPERATIVE PAIN
AFTER GYNECOLOGICAL
SURGERY
AN EMPIRIC STUDY OF THE PATIENT’S
EXPERIENCE OF PAIN AND ATTITUDE
TOWARDS ALTERNATIVE PAIN RELIEF
METHODS
SARA PETERSSON
CHAIMA TEBINI
Petersson, S & Tebini, C. Postoperative pain after gynecological surgery. An empirical study of the patient’s experience of pain and attitude towards alternative pain relief methods. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
The purpose of this study was to examine the patient’s experience of pain after gynecological surgery. The study was also examining the patient’s attitude towards alternative pain relief methods. The method was an interview study with a semi-structured interview guide. Six patients from a postoperative gynecological department were interviewed. The material was analyzed with a content analytical approach and resulted in five main categories: physical pain and anxiety, the impact of past experiences, the importance of pre-operational preparations, the effect of hospitalization and attitudes towards alternative pain relief methods. The results showed that the postoperative pain experience is individual and depends on many factors. Pain and anxiety postoperatively is impossible to distinguish from each other and the causal relationship is not always clear. Other findings are that the nurse, in pain assessment, seldom takes anxiety and other psychological factors into account. The patients' attitudes towards alternative methods of pain relief were positive, as it was considered to provide relaxing and there fore pain relieving effect. In order to improve the postoperative pain experience, it would be desirable if the nurse in the nursing work had in mind the psychological factors that influence the postoperative pain. The use of alternative pain relief methods as a supplement to the pharmacological pain treatment could possibly also affect the experience of pain positively.
Keywords: Alternative pain relief methods, anxiety, gynecology, interview study, postoperative pain.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Smärta och smärtfysiologi 4
Postoperativ smärta 5
Alternativa smärtlindringsmetoder 6
Massage och akupunktur 6
Musik och avslappningsövningar 6
Teoretisk referensram 6 SYFTE 7 METOD 7 Urval 8 Datainsamling 8 Dataanalys 9 Etiska överväganden 9 RESULTAT 10
Fysisk smärta och oro 10
Tidigare erfarenheters påverkan 11
Betydelsen av preoperativa förberedelser 12
Sjukhusvistelsens påverkan 14
Inställningen till alternativa smärtlindringsmetoder 15
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Urval 17 Datainsamling 18 Dataanalys 19 Resultatdiskussion 19
Upplevelsen av postoperativ smärta 20
Alternativa smärtlindringsmetoder 22
SLUTORD 24
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING 25
REFERENSER 26
INLEDNING
Att smärtlindra patienter postoperativt är ett stort arbetsområde inom
sjuksköterskans arbetsfält och utgår oftast ifrån patientens skattade fysiska smärta. Detta väcker funderingar kring om hela smärtupplevelsen verkligen beror på fysisk smärta eller om det finns andra bakomliggande faktorer som påverkar smärtupplevelsen. När patienten klagar på smärta, är det då alltid den självklart bästa lösningen att ge mer smärtstillande läkemedel till patienten? Kan det finnas alternativa smärtlindringsmetoder som kompletterar den farmakologiska
behandlingen?
Denna studie är beställd av en postoperativ gynekologisk avdelning på ett universitets-sjukhus i södra Sverige. Avdelningen har arbetat med att förbättra rutinerna kring postoperativ gynekologisk smärtlindring och ville därför få undersökt patienternas egna upplevelser av den gynekologiska postoperativa smärtan.
BAKGRUND
Smärta är ofta en kombination av både psykiska och fysiska faktorer, för att kunna förstå smärta måste ett holistiskt synsätt finnas (Almås, 2002). Smärta är subjektivt och upplevs olika från person till person (Rawal, 1992). Det finns olika definitioner av smärta. En allmänt accepterad definition är att smärta är en upplevelse som uppfattas obehaglig och som kan uppstå vid verklig eller möjlig vävnadsskada (Westerling, 2004). Denna definition kommer från den internationella organisationen IASP (International Association for the Study of Pain) som avser att främja forskning inom området smärta och behandling av patienter med smärta (a a).
Smärta och smärtfysiologi
Smärta kan uppkomma både av yttre stimuli eller av inre faktorer som t ex skador på nervsystemet (Almås, 2002). Beroende på de bakomliggande faktorerna till smärt-uppkomsten delas smärtan in i olika smärttyper. För att smärta ska medvetandegöras och upplevas krävs att smärtreceptorer aktiveras och överför signaler till hjärnan. Smärt-receptorer som aktiveras vid vävnadsskada kallas nociceptorer. Dessa receptorer finns främst i huden men även i skelett, leder och inre organ och är känsliga för allt som skadar eller hotar att skada vävnaderna. De aktiveras av bl a de inflammatoriska ämnen som bildas i samband med
vävnadsskada. Smärtimpulserna leds sedan in mot ryggmärgens bakhorn och vidare via oändliga omkopplingsmöjligheter i smärtbanor till hjärnstammen, thalamus och cortex, där smärtan medvetandegörs och upplevs. Denna smärttyp kallas nociceptiv smärta och är den smärttyp som upplevs efter operation (Westerling, 2004).
Kunskaperna om smärta och smärtlindring har ökat avsevärt de senaste åren (Rawal, 1992; Good et al, 2002; Wang & Keck, 2004). Trots ökad kunskap om smärta och smärtlindring, får många patienter fortfarande otillräcklig behandling vid den akuta postoperativa smärtan (Alvin & Rawal, 2005). Hur smärta uttrycks
eller upplevs beror på en rad olika aspekter. Kulturella, fysiologiska, psykologiska och sociala aspekter samt tidigare erfarenheter av smärta spelar en stor roll i hur smärta både upplevs och förmedlas (Almås, 2002).
Postoperativ smärta
Den akuta postoperativa smärtan är omöjlig att urskilja från oro och depression. Patienter som är oroliga har en signifikant ökad smärtupplevelse jämfört med de patienter som är mindre oroliga. Graden av oro är signifikant relaterad till
smärtupplevelsen. Det psykiska välbefinnandet har stor betydelse för upplevelsen av postoperativ smärta (Carr et al, 2005). De första dagarna efter operation beror smärtan främst på vilken farmakologisk smärtlindring som ges, men från den tredje dagen och framåt beror smärtan till större del på psykologiska faktorer som t ex oro (Winefield et al, 1990).
I den postoperativa fasen är smärtlindring en viktig del för att underlätta läknings-processen. En patient som är väl smärtlindrad kan mobilisera sig snabbare och på så vis undvika en mängd komplikationer som till exempel tromboser, trycksår, obstipation etc. Även oron och ångesten över att ha ont avtar vid god
smärtlindring (Almås, 2002).
Kvinnor som opererats för hysterectomi har upptäckts uppleva signifikant psykologisk och fysisk stress (Webb & Wilson-Barnett, 1983). Psykologiska faktorer spelar in i helhetsupplevelsen av den postoperativa smärtan (Carr et al, 2005; Winefield et al, 1990; Webb & Wilson-Barnett, 1983). Det finns ett samband mellan postoperativ oro och postoperativ smärta hos kvinnor som genomgått gynekologisk operation. Operationen i sig är ett stressmoment och patienterna är psykiskt sårbara postoperativt (Carr et al, 2005).
Carr et al (2005) påvisade även samband mellan preoperativ och postoperativ oro och depression hos gynekologiska patienter. De patienter som var
oroliga/deprimerade innan operation fortsatte att vara det även efter operation. Relationen mellan sjuksköterskan och patienten har stor betydelse för i vilken utsträckning patienten kan dela med sig av sin oro. Faktorer som kan påverka denna relation negativt är t ex hög patientomsättning, att patienten träffar många olika sjuksköterskor under sin vårdtid eller dålig kontinuitet i vårdkedjan (a a). Om sjuksköterskan inte lyckas identifiera patientens oro preoperativt brukar den inte heller kunna identifieras postoperativt. De patienter som upplevde oro i hög grad upplevde också smärta i större utsträckning än de patienter som upplevde mindre oro. Förändringar i upplevelsen av oro var signifikant relaterad till förändringar i upplevelsen av smärta (Carr et al, 2005). Studien visade också att patienter som upplever hög grad av välbefinnande har mindre postoperativa smärtor efter gynekologisk operation (Carr et al, 2005). Det är viktigt att kvinnor som har genomgått en hysterectomi får ventilera sin postoperativa oro.
Sjuksköterskan bör skapa tillfällen för patienten att uttrycka sina negativa känslor och klagomål, då detta gör att patienternas psykiska välbefinnande ökar (Wang et al, 2007).
Det finns samband mellan dålig sömn och ökad smärta postoperativt. De patienter som upplevde sömnsvårigheter hade signifikant ökad smärta under de följande två dagarna, jämfört med de patienter som inte upplevt sömnsvårigheter postoperativt (Good et al, 2000).
Sammanfattningsvis har det visat sig att tidigare forskning om postoperativ gynekologisk smärta till stor del är gjord utomlands (Carr et al, 2005; Winefield et al, 1990; Webb & Wilson-Barnett, 1983). Därför är det av intresse att undersöka vilka likheter och skillnader det finns gällande upplevelsen av postoperativ gynekologisk smärta hos svenska patienter, då sjukvården och omvårdnaden kan se olika ut i olika länder.
Alternativa smärtlindringsmetoder
I många situationer kan smärta lindras helt eller delvis utan farmakologisk behandling. Detta beror på att smärtupplevelsen är ett fenomen där olika mekanismer spelar in. Smärtan kan reduceras genom metoder som ger impulser från perifera sensoriska nerver, då detta hämmar smärtimpulserna i de
smärtledande fibrerna. Exempel på sådana metoder är massage och akupunktur. Smärta kan även reduceras genom avledning, där något annat än smärtan fångar uppmärksamheten. Hjärnan kan inte fokusera på olika saker samtidigt och därför minskar smärtan när andra intryck tar överhand. Detta händer vid t ex besök av anhöriga. Samma effekt går även att uppnå genom att t ex lyssna på musik eller göra avslappningsövningar (Almås, 2002).
Massage och akupunktur
Massage och akupunktur har båda en smärtlindrande effekt då de verkar genom att skicka impulser via tjocka, icke smärtledande nervfibrer vilket blockerar passagen av smärt-impulser genom ryggmärgens grindmekanism. I en studie där patienter som genomgått en gynekologisk kirurgi ingick påvisades att hand- och fotmassage postoperativt har en signifikant smärtlindrande effekt. Hand- och fotmassage postoperativt har även en avslappnande effekt med signifikant lägre puls, andningsfrekvens och oro efter massagen jämfört med innan massagen (Wang & Keck, 2004). Akupunktur påverkar de nedåt-gående banorna i det centrala nervsystemet vilket minskar smärtan (Almås, 2002). Användandet av opioider kan minskas med hjälp av akupunktur (Carlsson, 1992).
Morfinanvändandet minskade med 21 procent postoperativt hos patienter som behandlades med akupunktur jämfört med dem som bara fick farmakologisk behandling (Lin et al, 2002).
Musik och avslappningsövningar
Starkt obehag som t ex postoperativ smärta kan avledas om fokus riktas på något annat än smärtan. Musik och avslappningsövningar är exempel på metoder som kan avleda uppmärksamheten från smärtans obehag och rikta fokus på något positivt (Almås, 2002). Signifikant mindre smärta påvisades hos de patienter som fick göra avslappningsövningar och/eller lyssna på avkopplande musik efter gynekologisk operation än hos kontroll-gruppen som endast fick farmakologisk smärtlindring (Good et al, 2002). Patienter som genomgått hysterectomi och fick lyssna på musik postoperativt upplevde signifikant mindre smärta första dygnet efter operationen. De mobiliserades även tidigare än kontrollgruppen samt var mindre utmattade dagen för hemgång (Nilsson et al, 2001). Avslappningsövningar lindrar postoperativ smärta, patienter som använde metoden upplevde mindre postoperativ smärta vid mobilisering än kontrollgruppen (Good & Roykulcharoen, 2004).
En av sjuksköterskans uppgifter är att hjälpa patienten att balansera kraven och resurserna i det dagliga livet. Detta är viktigt då hälsa inte enbart beror på om patienten är frisk eller sjuk utan om det finns en balans mellan krav och resurser. För att kunna hjälpa patienten att hitta balansen är det viktigt att sjuksköterskan har ett helhetsperspektiv. Carnevali (1999) betonar vikten av att eftersträva ett helhetsperspektiv även i de fall där endast en liten del av helheten diagnostiseras och behandlas. Denna balansgång mellan krav och resurser beskrivs som en modell som kallas för Dagligt liv ↔ Funktionellt hälsotillstånd-modellen, (DL↔FH). Modellen innebär att det dagliga livet och det funktionella hälsotillståndet samspelar med varandra och är beroende av varandra. Som sjuksköterska är det nödvändigt att se till båda delarna för att kunna ge god omvårdnad. Balansen mellan kraven och de inre och yttre resurserna är avgörande för patientens livskvalitet. Inre resurser innefattar alla resurser som finns inom patienten själv t ex styrka, kunskap och motivation. Med yttre resurser menas alla de resurser som finns utanför patienten t ex vänner/anhöriga, tekniska hjälpmedel och bostad (a a).
Figur 1. Dagligt liv ↔ Funktionellt Hälsotillstånd-modellen. Ur Carnevali (1999, s 22).
Vilka inre och yttre resurser patienten har kan därför vara avgörande för hur den gynekologiska postoperativa smärtan hanteras. Även om två patienter har
genomgått samma typ av operation kan det finnas skillnader i hur de hanterar det postoperativa smärtan beroende på vilka inre och yttre resurser de har. Kraven, både de från omgivningen och de krav individen har på sig själv, kan variera vilket också kan påverka upplevelsen av den postoperativa smärtan.
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka patientens upplevelse av postoperativ smärta samt inställningen till alternativa smärtlindringsmetoder efter
gynekologisk operation.
METOD
Den kvalitativa metoden som valdes var intervjuer, eftersom denna metod enligt Kvale (1997) är att föredra när en djupare förståelse och kunskap om ett fenomen vill uppnås. Kvantitativa metoder uteslöts då syftet med denna studie är att undersöka upplevelsen av gynekologisk postoperativ smärta. Undersökningen
Omvårdnads-samband
Funktionellt hälsotillstånd Dagligt liv
avser att studera fenomenet gynekologisk postoperativ smärta ur ett
inifrånperspektiv, därför valdes observationer och liknande undersökningsmetoder bort.
Urval
Studien inkluderade inneliggande patienter på en postoperativ gynekologisk avdelning på ett större sjukhus i södra Sverige. Inklusionskriterierna var att informanterna skulle vara över 18 år och ha genomgått någon form av gynekologisk kirurgi. Urvalet skedde löpande under de två veckor som var avsedda för datainsamling. Avdelningschefen fick information om studien och skickade i sin tur ut informationen via mail till sina medarbetare på avdelningen, för att de skulle kunna bistå i urvalsprocessen i form av gatekeepers. Urvalet var ett bekvämlighetsurval, som enligt Hartman (2004) är en typ av icke
sannolikhetsurval, d v s de patienter som fanns tillgängliga tillfrågades.
Avdelningschef och ansvariga sjuksköterskor har fungerat som gatekeepers och valt ut de informanter som uppfyllde inklusionskriterierna och bedömdes vara i tillräckligt gott skick för att delta i en intervju. Gatekeeper är en nyckelperson som har auktoritet att ge tillträde till forskningsmiljön (Polit & Beck, 2006). Åtta patienter tillfrågades om deltagande i studien, varav sex deltog och två avböjde pga dåligt mående. Enligt Trost (2005) är ett litet antal intervjuer att föredra, för att materialet inte ska bli ohanterligt.
Exklusionskriterierna för denna studie var patienter som gick hem samma dag samt icke svensktalande patienter och patienter som hade genomgått kejsarsnitt eller abort.
Informanterna som deltog i studien var mellan 26 och 80 år gamla och hade olika bakgrunder yrkesmässigt och socioekonomiskt.
Datainsamling
Datainsamlingen har gjorts utifrån en egenkonstruerad semistrukturerad intervjuguide. Intervjuguiden konstruerades enligt Kvales (1997)
frågeanvisningar. Olika teman valdes utifrån syfte och frågeställning och frågor kring dessa teman formulerades. Intervjun inleddes med en öppen fråga, som sedan följdes upp med strukturerande, sonderande, öppna och direkta frågor (a a). På grund av tidsbrist kunde intervjuguiden inte testas i en pilotstudie utan istället testade författarna intervjuguiden på varandra innan intervjuerna påbörjades, för att få en bild av hur det är att intervjua samt för att kontrollera att intervjuguiden undersöker studiens syfte och frågeställning. Efter detta reviderades guiden ytterligare och blev den slutversion som kan ses i bilaga 1.
Intervjuguiden har hög strukturering och har i stor utsträckning följts i den
ordning som frågorna står skrivna, för att intervjuerna ska vara jämförbara oavsett vem som har genomfört dem. Författarna intervjuade tre informanter var. Efter de första intervjuerna jämfördes intervjuteknikerna, för att ytterligare försäkra att samma teknik används. Informanterna valde själva var och när intervjuerna skulle genomföras. Intervjuerna tog ca 20-25 minuter och spelades in på band. Efter att intervjuerna genomförts transkriberades materialet omgående. Materialet
transkriberades ordagrant, med utrymme för tystnad, skratt och andra verbala eller icke verbala uttryck.
Dataanalys
Den insamlade datan har transkriberats och analyserats med en innehållsanalytisk ansats.
Graneheim och Lundman (2004) beskriver innehållsanalys som en analysmetod som går att använda på olika typer av data och inom olika områden.
Innehållsanalys ska enligt Graneheim och Lundman (2004) bestå av följande steg: Upprepad läsning av allt transkriberat material, plocka ut meningsbärande enheter ur materialet, kondensering av meningsbärande enheter, kodning av de
kondenserade meningsbärande enheterna och sedan indelning av de kodade meningsbärande enheterna i underkategorier och därefter i huvudkategorier (a a). Alla stegen i Graneheims och Lundmans (2004) innehållsanalys har följts förutom kondensering av meningbärande enheter. Detta steg har uteslutits då materialet redan ansågs vara komprimerat och hanterligt. Detta kan bero på att frågorna som ställdes i intervjun hade en hög grad av strukturering vilket ledde till att svaren hade en hög relevans för studiens syfte.
Analysarbetet inleddes med att materialet efter transkriberingen lästes igenom flera gånger för att bekanta sig med texten och få en preliminär
helhetsuppfattning. Detta förespråkas av Graneheim och Lundman (2004). När en helhetsuppfattning bildats gick allt transkriberat material igenom enskilt och alla meningsbärande enheter plockades ut ur texten. Med meningsbärande enheter menas en meningsbärande del av texten som hör ihop genom sitt innehåll och sammanhang (a a). De meningsbärande enheterna jämfördes med varandra, för att försäkra att materialet analyserats likvärdigt. I de fall analysen gjorts olika
diskuterades det tills det rådde konsensus gällande vilka delar av texten som var meningsbärande enheter. Efter att alla meningsbärande enheter lyfts ut ur materialet, gicks det kvarstående materialet igenom för att försäkra att inga meningsbärande enheter utelämnats. Det som var kvar kunde markeras som dross, ”skräp”(Graneheim & Lundman, 2004).
De meningsbärande enheter som valdes ut kodades. En kod beskriver kortfattat den meningsbärande enhetens innehåll (Graneheim och Lundman, 2004). Koderna markerades med olika färger och delades in i underkategorier och därefter i huvudkategorier.
Etiska överväganden
Studien följer Helsingforsdeklarationens riktlinjer för forskning på människor (World Medical Association, 2008-10-02). Tillstånd att genomföra studien gavs av berörd verksamhetschef. Studien godkändes sedan av den lokala
etikprövningsnämnden vid Hälsa och samhälle på Malmö högskola 2008-11-04, Dnr HS60-08/922:2. Data-insamlingen påbörjades efter att ansökan blev godkänd. Informanterna fick skriftlig samt muntlig information om studiens syfte och annan viktig information innan intervjun påbörjades (se bilaga 2). I samband med intervjun fylldes en samtyckesbilaga i (se bilaga 3).
Deltagandet i undersökningen var frivilligt och när som helst under studiens gång kunde deltagandet avbrytas och materialet makuleras. Stor hänsyn togs till informanternas mående och de fick därför själva avgöra var intervjuerna skulle ske, samt även bestämma dag och tidpunkt för intervjun. Flera var inte
mobiliserade efter operationen och föredrog att göra intervjun i sängen på sitt eget rum. Författarna intervjuade var för sig, för att informanten skulle känna trygghet
och inte känna sig i underläge. Personuppgifter och allt intervjumaterial har behandlats konfidentiellt. Information gavs om att rapporten kommer att publiceras på MUEP och att alla är avidentifierade i den slutgiltiga rapporten.
RESULTAT
Patienterna som har intervjuats kring sin upplevelse av postoperativ smärta efter gynekologisk operation har genomgått olika typer av gynekologiska operationer. Tabell 1 nedan visar informanternas ålder och typ av operation.
Tabell 1. Översikt över informanternas ålder och operation
Informant Född Operation
1 70-talet Myom 2 70-talet Hysterectomi
3 80-talet Utomkvedshavandeskap 4 60-talet Myom (vaginal hysterectomi) 5 60-talet Myom (hysterectomi)
6 20-talet Corpuscancer
Efter analysering av materialet arbetades ett antal olika under- och
huvudkategorier fram. För att presentera resultatet på ett överskådligt sätt, valdes att endast använda huvudkategorier i resultatdelen. De olika huvudkategorierna är: Fysisk smärta och oro, tidigare erfarenheters påverkan, betydelsen av
preoperativa förberedelser, sjukhusvistelsens påverkan och inställningen till alternativa smärtlindringsmetoder.
Fysisk smärta och oro
Svåra postoperativa smärtor upplevs första dygnet, framför allt när effekten av de smärtstillande läkemedlen börjar avta. Smärtan beskrivs som molande värk som kommer framför allt vid lägesändring och mobilisering. En del känner framför allt av smärtan när de smärtstillande läkemedlens effekt börjar avta. När smärtan börjar göra sig påmind upplevs den stegrande. Andra upplever att smärtan är ständigt närvarande, oavsett vid rörelse eller stillasittande . Sömnen påverkas negativt på grund av smärta vid lägesändring. Detta yttrar sig framför allt genom kortare uppvaknanden vilket gör att djupsömnen störs.
”Det kändes som jag hade gjort en miljon sit-ups ungefär i hela magen, det var en enorm träningsvärk så att jag kunde inte liksom vrida mig för det gjorde ont, den första natten när jag skulle vända mig” (Informant 2) ”Jag kunde liksom sova i en timme när det verkade som bäst, sen sov jag ingenting för det gjorde så ont /…/ man har varit helt utslagen av alla mediciner… man har ändå liksom känt smärtan” (Informant 3)
Det finns psykiska faktorer, som t ex oro, som spelar in i hur smärtan upplevs. Att det fysiska och det psykiska hör ihop var ständigt återkommande i materialet. Oro, ångest och stress leder till ökad smärta, mer illamående och kan därmed förstärka
smärt-upplevelsen. Patienterna upplever att läkemedlen fungerar sämre när de känner t ex oro eller stress. Det kan också vara tvärtom, att smärtan leder till ökad oro. När det börjar göra ont uppkommer stress och oro. Detta leder till en ond cirkel av ökad smärta och oro, där det kan vara svårt att hitta det kausala sambandet.
”Det fysiska och psykiska hör ihop så är det ju, tror jag /…/ man har svårare att slappna av om man är orolig, eller, jag har det och då verkar inte
medicinen så jättebra heller, de verkar sämre” (Informant 1)
”För man stressar ju upp sig också när det börjar göra ont, det här att man liksom känner att pulsen går upp och man blir lite orolig och så” (Informant 4)
Direkt efter operationen kretsar den postoperativa oron framför allt kring eventuella komplikationer som skulle kunna tillstöta och funderingar över om operationen lyckats. Vid förberedelse för hemgång är oron mer fokuserad på praktiska saker, hur det vardagliga livet ska kunna fungera som vanligt. Oron är även relaterad till den post-operativa smärtan, ifall smärtan kommer att avta tillräckligt för att patienten ska kunna återgå till det normala livet. Flera oroar sig för att de inte ska kunna hantera smärtan när de kommer hem och att de
smärtstillande läkemedlen inte ska ha tillräcklig effekt.
”Det är nu jag är orolig att det inte ska hända någonting eller att det ska bli en infektion eller någonting sånt /…/ Jag är lite orolig för just smärtbiten, för det är det som ska vara det jobbigaste, mer än operationen då, smärtan efteråt, så att jag är inte direkt jätteredo att åka hem vad det gäller smärtbiten då. Att det ska göra ont, att inte tabletterna ska verka, att det inte är nog liksom” (Informant 1)
I vissa fall försvinner upplevelsen av oro postoperativt, smärtan är då framför allt fysisk. Oron före operation beror då på ovisshet om sjukdomen och operationen. Efter operationen, när frågorna har besvarats och besked har getts om att
operationen gått bra, minskar oron.
”…men nu efteråt så känner jag att den smärtan jag har haft, har ju varit för att jag verkligen har haft ont, inte att jag har varit orolig eller så /…/ För jag var orolig för jag visste inte vad det var för någonting” (Informant 3)
Tidigare erfarenheters påverkan
Tidigare erfarenhet av operation påverkar i hög grad hur smärta upplevs
postoperativt. Patienter som inte hade någon erfarenhet av operation uttryckte att en stor del av deras oro berodde på att de inte riktigt visste vad som väntade. De som hade erfarenhet av operation sen tidigare kan dock också uppleva preoperativ oro, framför allt vid akuta operationer.
”Man är ju orolig som sagt man har aldrig varit opererad, man har alltid varit frisk och nu helt plötsligt så skulle de skära upp buken på mig alltså stor skillnad så klart
man blir orolig” (Informant 2)
min kropp, jag blev så rädd… nervös /…/ Jag har varit opererad innan men just den stunden, när de liksom pratar med en och man ser att det är
allvarligt” (Informant 3)
Även tidigare erfarenheter av smärta påverkar den postoperativa
smärtupplevelsen. Smärta som upplevs tidigt i livet är svår att minnas och relatera till, då smärta oftast är något som glöms bort med tiden. Därför är det svårt att dra paralleller till erfarenheter som upplevdes i barndomen. Däremot kan smärta som upplevts i vuxen ålder i högre grad relateras till och jämföras med den
postoperativa smärtan. Den postoperativa smärtan jämfördes ibland med menssmärtor. Generellt upplevs den postoperativa smärtan som långt värre än menssmärtor. Det finns dock undantag, de som haft problem med dysmenorré har haft menssmärtor som var värre än den postoperativa smärtan. Smärtan efter gynekologisk operation jämfördes även med t ex smärtan efter kejsarsnitt, eftersom operationerna påminde om varandra då det berörde samma region. Tidigare erfarenheter av operation och smärta användes som referensram, vilket ökade känslan av att vara förberedd inför operation.
Det framkom även att personligheten spelar en stor roll i hur smärtan upplevs och hanteras. Hur smärtan upplevs och hanteras varierar från person till person. Smärtan hanteras olika beroende på personliga egenskaper. Personer som är ”rädda” hanterar smärtan annorlunda än personer som är mer ”framåt”.
”Många… många upplever kanske… säg att någon annan som skulle gått igenom min operation skulle kanske upplevt den mycket starkare än vad jag gör, jag vet inte… ehm… medan jag då tar det lite lugnare så /…/ för jag är sån person bara, hur jag är på något vis” (Informant 2)
Betydelsen av preoperativa förberedelser
Preoperativa förberedelser påverkar den postoperativa smärtupplevelsen. Graden av preoperativa förberedelser skiljer sig åt beroende på om operationen är akut eller planerad. Akut operation ger i större utsträckning en känsla av att inte vara förberedd jämfört med en planerad operation. Planerade kirurgiska ingrepp kan i vissa fall göras när patienten, efter diskussion med läkare, själv valt detta som behandlingsalternativ framför andra icke kirurgiska behandlingar. Exempel på sådana planerade ingrepp är operationer för att avlägsna myom. Dessa görs för att slippa smärtor och stora blödningar. Vetskapen om att operationen
förhoppningsvis resulterar i mindre smärtor och obehag i vardagen gör det lättare att hantera den postoperativa smärtan. De planerade operationerna har föregåtts av tydlig information och svar på frågor och funderingar, vilket inger en känsla av lugn preoperativt.
”De var väldigt tydliga med vad de skulle göra och vad som eventuellt skulle kunna hända och även under tiden innan de sövde så var de där hela tiden, det var bra” (Informant 2)
De som hade genomgått en planerad operation fick information om ingreppet flera månader innan operationen skulle äga rum. Detta gjorde att de hade god tid på sig att ta reda på vad operationen innebar och bearbeta den akuta oron, vilket
resulterade i att de kände sig mindre oroliga och bättre förberedda inför
operationen. De som genomgått en planerad operation hade även fått möjligheten att t ex sjukskriva sig i förväg från jobbet och ordna andra praktiska saker i det
vardagliga livet. Detta i sin tur ledde till att den postoperativa smärtupplevelsen kunde hanteras på ett mer konstruktivt sätt.
”Den oron var ju som jag sa innan, att det var ju lite tidigare kanske när jag fick reda på att jag skulle opereras och det var liksom, ’vad är detta?’, innan man satt sig in i ’vad innebär den här operationen och vad kan det få för konsekvenser och vad är det positiva och så vidare…’ /…/ sen dröjer det ju många månader tills man faktiskt blir inlagd och ska opereras och då, då hade jag ju inte den oron” (Informant 4)
Även om de som genomgått en planerad operation har haft möjlighet att förbereda sig inför inläggningen finns det ändå saker som väcker känslor av oro
postoperativt. Oron kan kretsa kring vardagliga ting som t ex barnpassning, jobb etc. Vid akuta operationer finns färre möjligheter till förberedelse inför ingreppet både praktiskt och mentalt. Frågor och funderingar besvaras i mindre utsträckning inför de akuta operationerna. Detta leder till känslor som rädsla, oro och nervositet inför ingreppet.
”Nej... inte riktigt... som sagt jag skulle bli opererad... Det är någonting akut… så hon sa ’skulle det hända någonting akut så tar vi det direkt’. Men det är ingen planerad operation där de berättar vad de ska göra exakt och hur det går till och så” (Informant 3)
Natten innan operationen är en påfrestning för äldre och ensamstående, då det kommer upp tankar om operationen som inte kan ventileras med någon. Detta ger en känsla av övergivenhet och otrygghet. Det hade varit bättre att få läggas in kvällen innan operation då detta ger ökad trygghet och minskad oro både pre- och postoperativt.
”Jag har en man hemma, då går det bättre, då är man två, man kan prata… men det kan man inte när man är ensam… och övergiven tror jag man känner sig, ta hemifrån, in här, direkt in på en operation… Alltså, det… det går inte att beskriva.” (Informant 6)
En annan nackdel med dålig preoperativ förberedelse är att viktig information om ingreppet inte når fram till patienten. Detta kan leda till ökad oro och stress när informationen väl kommer postoperativt. Att få information i efterhand upplevs stressande och upprörande, vilket leder till att den postoperativa smärtupplevelsen påverkas negativt. Smärtupplevelsen påverkas även av vilka förväntningar som finns inför operationen. De preoperativa förväntningarna på smärtan var värre än den upplevda postoperativa smärtan visade sig vara. Förväntningarna var baserade dels på läkarnas preoperativa information, men kunde även basera sig på vänner och anhörigas tidigare erfarenheter.
”Jag hade en på jobbet som gjorde likadant och hon, ja hon kände som att de hade kört över henne med en ångvält. Men… det tycker inte jag…” (Informant 5)
”Läkarna hade ju förberett mig på att det skulle bli jättehemskt, mycket smärta /…/ För min egen del var det bra att jag hade värre förväntningar så att säga, än vad det faktiskt var” (Informant 4)
Det upplevs positivt att få ”värre” besked om hur ont det kommer att göra, jämfört med hur smärtan upplevs postoperativt. Detta påverkar smärtupplevelsen positivt, då smärtan inte upplevs så fruktansvärd som förväntat.
Sjukhusvistelsens påverkan
Ur materialet framkom att sjukhusvistelsen och personalens bemötande påverkar upplevelsen av smärta. Det framkom även att personalens inställning till smärta och psykiska faktorer som påverkar smärta spelar in i hur den postoperativa smärtan upplevs.
Sjukvårdspersonalen tar stor hänsyn till den fysiska smärtan och adekvat
smärtlindring och god omvårdnad ges. Detta leder till mindre postoperativ smärta och oro. Att bli betrodd avseende smärta och att få den smärtlindring som behövs gör att den post-operativa smärtan inte upplevs så stressande. Personalen tar smärtan på allvar och uppmanar patienterna att säga ifrån när de känner att de behöver smärtlindring. Detta upplevs som mycket positivt.
”Här har de varit jättesnälla, de kommer in hela tiden och frågar om jag ska ha mer smärtstillande... annars är det ju... oftast är det ju att man får böna och be om smärtstillande om man är på andra ställen sådär, men här har de gett det när man behöver” (Informant 3)
Sjuksköterskan uppmärksammar i mindre utsträckning psykiska faktorer som t ex oro, ångest, depression etc som påverkar smärtupplevelsen. Sjuksköterskan frågar oftast inte om psykiska aspekter när smärtan bedöms, utan fokus ligger mest på den fysiska smärtan. Patienterna tror själva att det beror på att de inte har uttryckt så mycket oro, ångest etc. De upplever att det är deras eget ansvar att förmedla dessa psykiska tillstånd till sjuksköterskan om det ska finnas möjlighet att åtgärda dem.
”Alltså de frågar om man har ont... de har nog sett att jag verkligen har haft ont... de har frågat om man liksom mår bra och så också... men jag tror mer att de har tanken på att man har ont… inte att det är något psykiskt” (Informant 3)
”De har inte frågat /…/ jag har nog inte uttryckt så mycket oro ändå, jag har nog inte pratat om det så mycket, utan mer om att jag har ont liksom här eller där…” (Informant 1)
Det finns dock sjuksköterskor som tar hänsyn till psykiska faktorer även i de fall då patienten själv inte uttrycker dem. Nedan beskrivs en situation där
sjuksköterskan uppmärksammade psykiska faktorer, som påverkade smärtupplevelsen:
”…det var en gång då jag tyckte att jag hade lite ont eller så, då jag trodde att jag nog behövde någonting... och då kom det en sköterska och satt och
pratade med mig lite grann och sedan samtidigt som vi pratade så frågade hon ’Känner du att det har gått bort lite grann nu?’ Och då hade det ju det… då var det ju mycket som satt här (pekar på huvudet)” (Informant 2)
Vårdmiljön spelar in i hur den postoperativa smärtan upplevs. Miljön på
avdelningen upplevs vara lugn och fräsch, och det är skönt att endast två patienter ligger i samma rum. Detta underlättar möjligheten till att vila och sova ifred
postoperativt, vilket påverkar smärtupplevelsen positivt. Att ligga två patienter på rummet är bra, då det upplevs positivt att ha sällskap och någon att prata med. Detta leder till att fokus på den postoperativa smärtan stundvis kan släppas och uppmärksamheten kan riktas på annat. Den postoperativa avdelningen upplevs trygg bland annat eftersom den farmakologiska behandlingen sköts av personalen och därmed upplevs mindre oro när det gäller smärtlindring. Upplevelsen av att vara i goda händer ger en känsla av lugn och trygghet jämfört med att vårdas hemma. Att vårdas hemma ansågs påverka smärtupplevelsen negativt då tillgång till samma professionella hjälp lika snabbt inte hade varit möjlig.
”Man är ju lugnare här tror jag, om det skulle vara någonting så kan man alltid fråga liksom. Då blir det att man känner sig lugnare tycker jag, man känner sig trygg här” (Informant 1)
Inställningen till alternativa smärtlindringsmetoder
Under intervjun tillfrågades informanterna om deras erfarenhet av och inställning till alternativa smärtlindringsmetoder i kombination med traditionell
farmakologisk behandling. Ingen av de informanter som intervjuades hade blivit erbjuden någon form av alternativ smärtlindringsmetod på den gynekologiska avdelningen där de låg post-operativt. Däremot hade vissa informanter tidigare erfarenheter av alternativa smärtlindringsmetoder och alla hade någon uppfattning och åsikt om de metoder som togs upp i intervjun. Smärtlindringsmetoderna som diskuterades i intervjuerna var musik, massage, akupunktur och
avslappningsövningar.
Inställningen till en eller flera av de alternativa smärtlindringsmetoderna är över lag positiv, dock framkom det att enbart farmakologisk behandling hjälper de första dagarna, när smärtan är som värst. Detta beror på olika aspekter. En orsak är att smärtorna är så starka det första dygnet efter operation att inget annat än starka opioider kan hjälpa. En annan aspekt är att de smärtstillande läkemedlen har många biverkningar bl a trötthet, yrsel och dåsighet, vilket gör att patienterna inte är mottagliga för de alternativa smärtlindringsmetoderna det första dygnet. Det första postoperativa dygnet går mest åt till sömn.
”De första dagarna tror jag att, då är det nog bara mediciner som hjälper” (Informant 5)
”Men som dag två, när man faktiskt har ont fortfarande men att det inte är det här att man är alldeles utslagen, så tror jag helt säkert att det kan hjälpa /…/ när det inte är den här extremsmärtan så tror jag att de kan vara väldigt effektiva” (Informant 4)
Ungefär ett till två dygn efter operationen, när smärtan inte är lika akut längre, kan de alternativa smärtlindringsmetoderna i kombination med farmakologisk
behandling ha någon avslappnande och därmed smärtlindrande effekt. Det är vanligt förekommande att
smärta leder till spänningar i kroppen, vilket i sin tur leder till ökad smärta postoperativt. Därför kan alternativa smärtlindringsmetoder hjälpa och ha en avslappnande effekt.
”Ja absolut, i kombination med annan medicinering sådär, det tror jag… om man är orolig så funkar ju smärtlindring sämre, jag menar får man då
massage, musik eller vad som så lugnar det ner, så tror jag absolut att det kommer främja smärtlindringen” (Informant 1)
Inställningen till akupunktur varierar och beror till stor del på tidigare
erfarenheter. Rädsla för nålar ger en avskräckande inställning till metoden liksom negativa erfarenheter. Däremot ger positiva erfarenheter från t ex förlossning en mera öppen inställning till metoden. Massage uppfattas vara en effektiv alternativ smärtlindrings-metod. Själva operationsområdet bör dock inte masseras, då detta istället ökar smärtan. Massage på resten av kroppen upplevs vara avslappnande, lugnande och smärtlindrande. Någon som är kunnig och utbildad inom området bör ge massagen för att den ska ge önskvärd effekt och inte riskera att öka patientens smärtupplevelse.
”Ehm… tänker ju att det är avslappnande och att, att slappna av i sig gör ju att musklerna slappnar av och då blir det ju att man får mindre smärta” (Informant 4)
Musik kan vara ett alternativ för att hjälpa till att slappna av, om musik upplevs avslappnande för patienten i fråga. Det måste då självklart vara musik som patienten tycker om. Hur musik påverkar smärtupplevelsen är individuellt, medan en del njuter av att lyssna på musik finns det andra som tycker tvärtom och vill ha det helt tyst.
”Jo, man kan ju slappna av och så av det, så det kan nog hjälpa. Det beror ju på vad för smärta man har, men jag tror att många har ont i onödan. För att de inte kan slappna av” (Informant 5)
”Störande. Mm… det vill jag inte, jag vill ha det tyst” (Informant 6) Inställningen till avslappningsövningar som en smärtlindringsmetod vid postoperativ smärta är positiv. Avslappningsövningar upplevs ha en lugnande effekt och på så vis kan det påverka smärtupplevelsen positivt. Liksom de övriga alternativa smärtlindrings-metoderna är effekten av avslappningsövningar
individuell och har bäst effekt om patienten tror på metoden. Kunskap om de olika smärtlindringsmetoderna, dess effekt och hur de verkar är en viktig del för att åstadkomma god smärtlindrande effekt. Kunskap om och tro på metoderna är förutsättningar för att patienten ska känna sig motiverad att använda sig av dem. Inställningen till metoderna beror på hur väl de fungerat vid tidigare tillfällen. I de fall där positiva resultat hade uppnåtts vid tidigare erfarenheter finns en starkare tro på att metoden skulle kunna fungera igen. Däremot hade de med negativa erfarenheter sedan tidigare, en mera negativ inställning till metoderna.
”Jag tror att det är mycket psykologi i det där också, för att få den där effekten som man är ute efter /…/ det handlar mycket om tro, om man tror på en metod” (Informant 4)
Utöver de metoder som togs upp i intervjuguiden, kom det under intervjuns gång upp förslag på andra ickefarmakologiska smärtlindrande metoder som också hade kunnat ge lugnande och därmed smärtstillande effekt. Till exempel framkom det att det är viktigt att ha någon att prata med under den postoperativa fasen. Andra exempel på icke-farmakologiska smärtstillande metoder framkommer av citaten nedan:
”Om man har en väldigt stark gudstro eller något sånt, man skulle kunna tänka att den vägen ska hjälpa.” (Informant 6)
”Beröring, det tror jag absolut på /…/ Jag märkte bara igår när min pojkvän var här, bara satt och klappade och drog handen så blir man mycket lugnare och somnade liksom, absolut. Kärlek… tror jag på /…/ eller besök
överhuvudtaget.” (Informant 1)
Resultatet visar att det finns ett intresse i att använda alternativa
smärtlindringsmetoder då detta kan minska användandet av farmakologisk
smärtlindring. Biverkningarna av de smärtstillande läkemedlen gör att det finns en positiv inställning till att minska behovet av läkemedel med hjälp av alternativa smärtlindringsmetoder.
”...så man slipper knapra så mycket piller /…/ funkar det så varför inte....absolut” (Informant 2)
”Det är ju, kanon om man kan få in lite, få bort lite av de här kemiska preparaten och ersätta dem med nåt, som kan hjälpa till.” (Informant 4)
DISKUSSION
Diskussionen har delats upp i metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Metoden diskuteras under tre underrubriker: Urval, datainsamling och dataanalys. Urval
Antalet informanter i denna studie var begränsat på grund av tidsaspekten. Det kan finnas både fördelar och nackdelar med detta. Enligt Trost (2005) är ett mindre antal att föredra för att materialet ska bli överskådligt. En nackdel kan vara att alla aspekter av fenomenet inte blir synliga vid ett så litet antal informanter. Informanterna som har deltagit i studien har dock olika bakgrunder
socioekonomiskt och yrkesmässigt. Bortfallet om två patienter kan ha påverkat resultatet. Icke svensktalande patienter exkluderades på grund av
kommunikationssvårigheter, möjlighet att använda tolk fanns ej. Detta kan ha påverkat resultatet, men eftersom det fanns skillnader i informanternas etniska bakgrunder, är det troligt att resultatet ändå är representativt.
Beställningen från avdelningen syftade till att undersöka postoperativ smärta efter alla typer av gynekologiska operationer. Intervjuerna har därför inkluderat
patienter som har genomgått olika gynekologiska operationer. De informanter som har uppfyllt inklusions-kriterierna har blivit utvalda oavsett vad de har gjort för ingrepp, detta har gjort att fördelningen mellan olika typer av operationer har blivit något skev. Det finns skillnad i de olika ingreppen som informanterna i denna studie har gjort. Informanter som har genomgått större operationer som t ex total hysterectomi, kan ha upplevt den post-operativa smärtan på ett annat sätt än någon som har gjort ett lite mindre ingrepp som t ex vaginal hysterectomi. Detta kan ha påverkat studiens resultat, och då kan det vara svårt att jämföra
informanternas upplevelser. Smärtan är dock en subjektiv upplevelse. Även om alla informanter hade genomgått samma typ av operation hade det inte
nödvändigtvis inneburit att deras postoperativa smärtupplevelse varit lika, då smärtupplevelsen beror på både yttre och inre faktorer. Detta diskuteras vidare i resultatdiskussionen.
Gatekeeper användes för att få kontakt med patienterna. Detta kan ha gjort att de patienter som rekommenderades av gatekeepern, var de patienter som hade en positiv inställning till avdelningen och personalen. Det kan finnas en risk att patienterna kände sig pressade att delta eftersom de är i beroendeställning till sjuksköterskan som frågade dem. Detta har försökt undvikas genom att poängtera att deltagandet i studien är helt frivilligt och intervjun kan avbrytas om
informanten inte vill eller orkar fullfölja den. Datainsamling
Intervjuer valdes då detta ansågs ge ett djupare, mer nyanserat resultat med tanke på studiens syfte. Kvantitativa metoder så som t ex enkäter hade inte kunnat ge samma djup på materialet (Trost, 2005).
En semistrukturerad intervjuguide konstruerades, vilket rekommenderas enligt Trost (2005) för att få bättre struktur över intervjun. Frågorna var öppna utan svarsalternativ, vilket innebär att de hade låg struktureringsgrad (a a). Intervjuguiden som användes hade hög grad av standardisering. Den höga standardiseringen användes för att intervjuerna skulle bli så jämbördiga så möjligt, då författarna intervjuade sina informanter var för sig. Detta
eftersträvades för att garantera att studien skulle ha hög grad av interbedömar-reliabilitet (Trost, 2005). Om intervjuguiden istället hade haft låg grad av standardisering, och enbart teman hade använts hade detta möjligen kunnat leda till att andra delar av smärtupplevelsen kommit fram. Risken med detta är dock att informanterna i större utsträckning hade gått ifrån själva huvudämnet, samt att det hade kanske varit omöjligt att jämföra den insamlade datan (a a).
En pilotstudie innan datainsamlingen, hade kunnat höja studiens validitet (Polit & Beck, 2006). För att höja validiteten valdes istället att testa intervjuguiden på varandra. Det hade varit positivt om intervjuguiden hade kunnat testas på någon utomstående innan studien påbörjades för att få ett utifrånperspektiv, detta var dock inte möjligt pga tidsbrist.
Författarna har ingen tidigare erfarenhet av att göra empiriska studier och därför kan det finnas brister i intervjutekniken, vilket har försökt undvikas genom att följa Trosts (2005) anvisningar för hur en bra intervju ska fortlöpa. Båda upplevde svårigheter framförallt i första intervjun, med att undvika att ställa ledande frågor och att sätta sin förförståelse åt sidan. Förförståelsen var påverkad av tidigare forskningsresultat. Dessa brister uppmärksammades efter första intervjun när intervjutekniken jämfördes. I nästkommande intervjuer var ambitionen att undvika dessa brister. Transkribering av materialet gjordes omgående efter varje avslutad intervju för att se till att eventuella otydliga svar skulle kunna tydas. Att författarna var kvinnor gör det troligt att informanterna kände att de kunde prata mer öppet om sina gynekologiska postoperativa smärtor än om de skulle blivit intervjuade av män. Beskrivningar av t ex mensvärk och andra
Den ursprungliga tanken var att genomföra intervjuerna på en av de lediga läkarexpeditionerna. Det visade sig dock att informanterna inte var i tillräckligt gott skick för att kunna sitta på ett annat rum. Av hänsyn till deras välbefinnande accepterades att intervjuerna skedde på rummet. Detta ledde till att vissa
intervjuer blev avbrutna av t ex rond eller besök. Detta kan ha påverkat resultatet negativt då informanterna möjligen kände att de inte kunde prata fritt eller kände sig stressade att avsluta intervjun i förtid. Å andra sidan hade det varit negativt att göra tvärtom då ingen troligen hade kunnat ställa upp på en intervju. Tid för intervjun valdes helt efter informanternas önskemål för att garantera att de mådde tillräckligt bra för att orka med en intervju. Detta har gjort att fullständiga
intervjuer kunde genomföras. Intervjuerna gjordes enskilt för att informanten inte skulle känna sig i underläge och känna att det är ”två mot en”. Istället
eftersträvades att skapa en trygg miljö där intervjun upplevs som ett vanligt samtal mellan två individer och inte som en utfrågning.
Dataanalys
Innehållsanalytisk ansats användes för att kunna analysera den postoperativa smärtupplevelsen efter gynekologisk kirurgi objektivt och utan egen tolkning (Polit & Beck, 2006). Alla stegen i Graneheim & Lundmans (2004)
innehållsanalys tillämpades förutom kondenseringen som uteslöts. Detta kan ha påverkat vilka kategorier resultatet har delats in i. Delar av analysen har gjorts enskilt och därefter jämfördes resultaten med varandra. Detta gjordes för att stärka studiens reliabilitet (Polit & Beck, 2006).
Studien i sig kan inte anses vara överförbar pga att alla intervjuer gjordes på samma avdelning, det begränsade antalet intervjuer och begränsningar i tid och resurser. Studiens resultat har dock stöd i flera tidigare studier, vilket gör att resultatet till viss del kan anses vara överförbart. För att öka studiens trovärdighet har metoden beskrivits så noggrant som möjligt (Polit & Beck, 2006). Detta ökar även studiens replikerbarhet. Ingen utomstående har granskat det analyserade materialet pga tidsbrist. Detta kan möjligtvis ha sänkt studiens trovärdighet (a a).
Resultatdiskussion
Citat användes i resultatdelen vilket stärker studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2006). Samtliga informanter är representerade med citat i resultatdelen. En del informanter är representerade med fler citat än andra eftersom de gav mer utförliga svar. I många fall svarade flera av informanterna lika, men vissa hade svårt att fullt ut beskriva sin upplevelse verbalt. Därför valdes citat från de informanter som uttryckte sig tydligast. Alla informanter är dock representerade i den löpande texten i resultatet och har getts lika stort utrymme i resultatet. Hela resultatet i denna studie genomsyras av att den postoperativa gynekologiska smärtupplevelsen består av både rent fysisk smärta och psykiska faktorer framför allt oro. Där det ena inte går att urskilja från det andra och där det kausala
sambandet inte alltid är tydligt.
ORO SMÄRTA
Figur 2. Visar sambandet mellan smärta och oro postoperativt efter gynekologisk kirurgi.
Detta bekräftas även i Carr et al (2005) studie om postoperativ smärta. Både inre och yttre resurser har stor inverkan på hur smärtan upplevs. Carnevali (1999) beskriver inre resurser som de viktigaste funktionella förmågor som behövs för att kunna bemöta krav i det dagliga livet. Yttre resurser beskrivs av Carnevali (1999) som de resurser som finns utanför individen. Balansen mellan resurserna och kraven är en viktig förutsättning för att klara den postoperativa fasen på bästa möjliga vis.
Upplevelsen av postoperativ smärta
I resultatet framkommer att informanternas postoperativa smärtupplevelse har påverkats av hur förberedda de är preoperativt. En viktig inre resurs, som Carnevali (1999) kallar sinnesförnimmelser, är förmågan att ta in och tolka den information som ges. Denna förmåga påverkas av när och hur informationen ges och i vilket skick patienten är. En patient som står inför en akut operation kan antas vara i någon form av chockfas vilket kan påverka förmågan att ta in och förstå information. Detta kan leda till att en del av informationen inte förstås till fullo av patienten. Patienten känner sig då mindre föreberedd preoperativt vilket ökar oron postoperativt. Detta styrks även av tidigare forskning, som visar att de kvinnor som upplever oro preoperativt också upplever det postoperativt. Det i sin tur leder till att de upplever ökad smärta postoperativt (Carr et al, 2005).
Det fanns stora skillnader i vad oron handlade om preoperativt och postoperativt. Postoperativ oro kretsade till stor del kring om operationen gett önskvärd effekt och rädsla för eventuella postoperativa komplikationer. Kunskap är en viktig inre resurs för att kunna möta de yttre kraven. Med kunskap menas vad individen vet och kan om sitt hälsotillstånd och sin behandling (Carnevali, 1999). Patienterna hade inte tillräcklig kunskap om hur komplikationer kan förebyggas postoperativt. De hade inte heller tillräcklig kunskap om hur den farmakologiska
smärtlindringen skulle fungera efter hemgång. Detta ledde till ökad postoperativ oro. Vikten av en god relation mellan sjuksköterskan och patienten är något som lyfts fram i flera studier (Carr et al, 2005; Wang et al, 2007). En bra relation mellan sjuksköterska och patient gör att sjuksköterskan lättare kan identifiera oro och därmed bedöma patientens behov av kunskap, vilket leder till att den
postoperativa oron och smärtan minskar (Carr et al, 2005).
I denna studie framkom, som något positivt, att patienterna kände sig mycket trygga på avdelningen då de upplevde att de hade tillgång till professionell hjälp och god smärtlindring. En negativ följd av detta blir att när patienterna börjar närma sig hemgång ökar oron och därmed smärtan, då patienterna är osäkra på om de kan klara det vardagliga livet. Detta beror på att de inte är så vana vid att ta hand om den farmakologiska smärtlindringen på egen hand. Sjuksköterskan har haft hela ansvaret för smärtlindringen vilket leder till att patienten inte känner något behov av att skaffa sig kunskap eller färdighet när det gäller smärtlindring. Kunskap och färdighet är enligt Carnevali (1999) två inre resurser som är viktiga att inneha för att balansera mot de vardagliga kraven. Avsaknad av dessa inre resurser leder därför till ökad oro och därmed ökad postoperativ smärta. Tidigare erfarenheter av operation och smärta kan också ge kunskap och färdighet vilket
kan minska oron både preoperativt och postoperativt. Det kan därmed påverka smärtupplevelsen positivt.
Resultatet i denna studie visar att personligheten spelar roll i hur den
postoperativa smärtan upplevs. Carnevali (1999) menar att detta är en inre resurs som hon kallar sinnesstämning. Det innebär att en person kan vara till sin
läggning optimistisk eller pessimistisk. Resultatet visar att de patienter som är mer framåt eller optimistiska upplever och hanterar den postoperativa smärtan mer lugnt i förhållande till patienter som är till sin natur rädda eller pessimistiska. Operationer med syfte att bli av med smärtor och blödningar, har föregåtts av att patienterna själva har vägt fördelar och nackdelar med den kirurgiska
behandlingen mot varandra. De har sedan bestämt sig för att ta eventuella risker med operationen för att uppnå bättre hälsa efteråt. Denna inre resurs kallas för mod, och är en förutsättning för att kunna uppnå god hälsa (Carnevali, 1999). Den postoperativa smärtan upplevdes då mer överkomlig än efter en akut operation. I det senare fallet fanns ingen egentlig möjlighet att tacka nej till den kirurgiska behandlingen då detta hade lett till att patientens överlevnadsmöjlighet hade minskat drastiskt. Vid akuta operationer saknades därmed tid att utnyttja eller utveckla denna inre resurs.
Patienter som genomgår en planerad gynekologisk operation upplever oro och ångest i mindre utsträckning än de patienter som genomgår en akut, oplanerad operation (Wang et al, 2007). De som valde kirurgisk behandling frivilligt hade lättare att hantera smärtan då de visste vilka positiva effekter av behandlingen som väntade dem. Detta visar att de har två viktiga inre resurser som kallas styrka och uthållighet. Med styrka menas förmågan att klara av en viss uppgift, t ex hantera smärta. Med uthållighet menas hur länge individen kan fortsätta med detta, d v s hantera smärtan (Carnevali, 1999). De patienter som har dessa inre resurser upplever och hanterar den postoperativa smärtan bättre än de patienter som saknar dessa resurser.
En intressant aspekt i resultatet är att det anses vara en självklarhet att personalen kommer och frågar patienten om fysisk smärta. Däremot när det gäller psykiska aspekter, så som oro och ångest, tycker patienterna att det är deras eget ansvar att förmedla det för att sjuksköterskan ska uppmärksamma det. Ingen förväntade sig att sjuksköterskan skulle komma och fråga om oro eller andra psykiska aspekter av det postoperativa måendet vid bedömning av smärtan. Wang et al (2007) menar dock att det är sjuksköterskans uppgift att skapa tillfällen för patienten att prata om oro och andra psykiska aspekter. Det är därför viktigt att sjuksköterskan är lyhörd och tar sig tid att bemöta den postoperativa oron hos patienten (a a). Kommunikation beskrivs som en viktig resurs. Detta innebär både att patienten ska kunna förmedla sin vilja och sitt mående men också att sjuksköterskan ska ha förmågan att förstå både dolda och synliga budskap, då all kommunikation inte är verbal. Kroppsspråket utgör en viktig del av kommunikationen mellan patient och sjuksköterska (Carnevali, 1999). Eftersom patienten är i beroendeställning till sjuksköterskan, samt att det är sjuksköterskan som innehar expertkunskap om omvårdnad, är det sjuksköterskans ansvar att etablera en fungerande
kommunikation (Almås, 2002). Människor som ber om hjälp kan ibland använda förklädd kommunikation, d v s det kan vara lättare för patienten att säga att det gör ont i en kroppsdel än att det finns ett behov av att ventilera sin oro (Carnevali,
1999). I vissa fall rör det sig faktiskt om psykiska faktorer snarare än fysisk smärta när patienterna uttrycker att de har ont. Ett bra exempel på detta är
händelsen då en sjuksköterska satte sig och pratade med informant två som tyckte sig ha ont när det i själva verket rörde sig om något psykiskt eftersom hon mådde bättre efter några minuters samtal. Kvinnor som har genomgått en gynekologisk operation är psykiskt sårbara postoperativt (Carr et al, 2005). Därför är det av ännu större vikt att sjuksköterskan hjälper patienten att lyfta fram hela smärtupplevelsen, inte bara den fysiska smärtan.
Denna studie visar att flera patienter har upplevt sömnsvårigheter postoperativt. Sömnsvårigheter postoperativt är vanligt och anses öka den postoperativa smärtan (Good, 2000). Under tiden som patienten är inlagd på avdelningen är rummet patientens bostad och därmed en yttre resurs (Carnevali, 1999). Därför är det viktigt att en lugn sjukhusmiljö eftersträvas. Om sjukhusmiljön gör att patienten sover sämre, kan en yttre resurs förloras. Försämrad postoperativ sömn ger inte enbart ökad postoperativ smärta utan har stor inverkan på patientens
välbefinnande.
Upplevelsen av den postoperativa smärtan är färgad av balansen mellan krav och resurser. Modellen Dagligt liv ↔ Funktionellt Hälsotillstånd är en bra vägledning i sjuksköterskans dagliga arbete med patienter som genomgått gynekologisk kirurgi. Genom att hjälpa patienten att identifiera krav och resurser kan sjuksköterskan bli en viktig yttre resurs för att upprätthålla balansen mellan dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd.
Alternativa smärtlindringsmetoder
Över lag är inställningen mycket positiv till alternativa smärtlindringsmetoder i kombination med läkemedel. Smärtan leder till spänningar i hela kroppen och svårighet att slappna av, vilket i sin tur gör att smärtan ökar ytterligare. Tidigare studier visar att de alternativa smärtlindringsmetoderna har en avslappnande effekt. Effekten kan visa sig i form av lägre puls, lägre andningsfrekvens och minskad oro (Wang & Keck, 2004). Detta upplever patienterna i föreliggande studie gör att de smärtstillande läkemedlen ger bättre effekt. Det har även framkommit att under det första postoperativa dygnet tror patienterna att inget annat än farmakologisk smärtlindring hjälper mot smärtan. Däremot var deras inställning till alternativa smärtlindringsmetoder mer positiv från och med den andra dagen postoperativt. Liknande resultat visar Winefield et al (1990).
Skillnaden är dock att i studien av Winefield et al (1990) så var det först två dygn efter operation som annat än farmakologisk smärtlindring kunde hjälpa.
Skillnaden mellan resultaten kan bero på att studien är gjord för nästan 20 år sen, då den kirurgiska tekniken var begränsad jämfört med dagens moderna teknik. Det är sannolikt att gynekologisk kirurgi innebar ett större ingrepp för 20 år sen än vad det gör idag. Även sjukhusmiljö och smärtlindringsmetoder har utvecklats vilket gör att vårdtiden förkortats och patienten förväntas må bättre två dagar efter operation nu än för tjugo år sen. Efter ett till två dygn postoperativt, när patienten känner sig mottaglig, kan de alternativa smärtlindringsmetoderna med fördel användas.
Inställningen till musik och avslappningsövningar var positiv då detta ansågs verka avslappnande och på så vis smärtlindrande. Flera andra studier visar på goda effekter av musik och avslappningsövningar som alternativa
mobiliserades tidigare och var mindre utmattade vid hemgång (Nilsson et al, 2001). Avslappningsövningar ger även mindre postoperativ smärta framför allt vid mobilisering (Good & Roykulcharoen, 2004). Signifikant mindre smärta har påvisats hos de patienter som fick använda alternativa smärtlindringsmetoder i form av musik och avslappningsövningar i kombination med farmakologisk behandling (Good et al, 2002).
Resultatet visade att inställning till massage var positiv, men själva
operationsområdet skall inte masseras då detta kan framkalla mer postoperativ smärta. Hand och fot massage har visat sig ha en signifikant smärtlindrande effekt hos patienter som genomgått en gynekologisk operation. Massagen minskade både smärtan och oron postoperativt (Wang & Keck, 2004). Föreliggande studies resultat visade att inställningen till akupunktur var varierande och till stor del berodde på tidigare erfarenheter av metoden. Det finns stora vinster med att använda akupunktur som alternativ smärtlindringsmetod då detta kan minska användandet av morfin och andra opioider (Carlsson, 1992; Lin et al, 2002). I denna studies resultat framkom att patienterna själva vill minska användandet av opioider pga biverkningarna, därför kan akupunktur vara en bra alternativ smärtlindringsmetod.
Förutom de positiva effekterna för patientens välbefinnande, kan det även finnas ekonomiska vinster med att använda de alternativa smärtlindringsmetoderna. Det finns flera anledningar till detta, bl a att patienten kan mobiliseras tidigare, vilket i sin tur leder minskad risk för postoperativa komplikationer, användandet av smärtstillande och lugnande läkemedel minskar, vårdtiden kan förkortas etc (Westerling, 2004). Viktigt att tänka på när det gäller alternativa
smärtlindringsmetoder är att dess effekt är mycket individuella, och att det skiljer sig från patient till patient beroende på tidigare erfarenheter och i vilken
utsträckning patienten tror på metoden.
Alternativa smärtlindringsmetoder kan vara en yttre resurs, men för att de ska ge önskvärd effekt krävs att patienter har inre resurser som gör att de är mottagliga för metoden. Motivation är en inre resurs som är en förutsättning för att den alternativa smärtlindringsmetoden ska fungera. En annan inre resurs som identifierats i denna studie är tro. Att tro på en metod är en förutsättning för att den ska kunna ge effekt. Kunskap är också en inre resurs som krävs för att de alternativa smärtlindringsmetoderna ska ge önskvärd effekt. En person som är omotiverad kanske i själva verket saknar kunskap. De inre resurserna verkar i samspel med varandra och är därför svåra att urskilja från varandra. För att sjuksköterskan ska kunna använda smärtlindringsmetoderna i omvårdnadsarbetet krävs det även att sjuksköterskan själv har kunskap, tro och motivation till metoden för att kunna förmedla den till patienten.
Figur 3. Visar sambandet mellan kunskap, tro och motivation när det gäller alternativa smärtlindringsmetoder.
Alternativa smärtlindringsmetoder kan på så vis bli en yttre resurs som även kan hjälpa patienten att stärka de inre resurserna och därmed det funktionella
hälsotillståndet för att klara av att möta kraven i det vardagliga livet.
SLUTORD
Upplevelsen av postoperativ smärta efter gynekologisk operation är individuell och beror på många olika faktorer, t ex tidigare erfarenheter, preoperativa
förberedelser, inre och yttre resurser etc. Smärtstillande läkemedel hjälper framför allt mot den fysiska smärtan men det finns även psykiska faktorer som påverkar smärtupplevelsen. Smärta och oro är två fenomen som är svåra att urskilja från varandra i det postoperativa skedet efter gynekologisk operation. Dessa båda fenomen kan både leda till varandra och förstärka varandra, det kausala
sambandet mellan fenomenen är inte alltid tydligt. Resultatet i denna studie visar att sjuksköterskan inte tar tillräcklig hänsyn till dessa psykiska faktorer.
Inställningen till alternativa smärtlindringsmetoder är positiv. Ett flertal studier har visat på att dessa metoder, i kombination med farmakologisk behandling, kan ge god effekt efter gynekologisk kirurgi. Alternativa smärtlindringsmetoder är enkla att använda och kan anses vara kostnadseffektiva med tanke på de små kostnaderna i förhållande till de stora vinsterna. Användandet av alternativa smärtlindringsmetoder kan t ex göra att behovet av läkemedel minskar och vårdtiderna förkortas.
Den postoperativa smärtupplevelsen efter gynekologisk operation kan påverkas positivt genom att sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet tar hänsyn till både fysiska och psykiska aspekter som påverkar patientens smärtupplevelse. Användandet av alternativa smärtlindringsmetoder kan med fördel ingå i den postoperativa omvårdnaden efter gynekologisk kirurgi, med tanke på alla de vinster dessa metoder kan ge.
Tro Motivation Kunskap Alternativa smärtlindrings -metoder
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING
I resultatet framkom att sjuksköterskan i många fall inte lyckas identifiera oro och andra psykiska faktorer som påverkar smärtupplevelsen. De bakomliggande orsakerna till detta är fortfarande oklara och bör undersökas. Detta skulle kunna ge ökad kunskap och därmed skapa förutsättning för en förändring i rätt riktning. Studiens resultat visar även att alternativa smärtlindringsmetoder inte används på den postoperativa gynekologiska avdelningen där denna undersökning är
genomförd. Det hade varit av intresse att undersöka sjukvårdpersonalens inställning till de alternativa smärtlindringsmetoderna och varför dessa metoder inte används trots de goda resultat som forskningen visat på.
