Den Terapeutiska Relationen - Vad är den och hur gör man den bra?

Examensarbete i socialt arbete Malmö Högskola

15 Hp Hälsa & Samhälle

Socionomprogrammet 205 06 Malmö

Januari, 2014

DEN TERAPEUTISKA

RELATIONEN

-VAD ÄR DEN OCH HUR GÖR MAN DEN BRA?

ERIC SVENSSON

DEN TERAPEUTISKA

RELATIONEN

-VAD ÄR DEN OCH HUR GÖR MAN DEN BRA?

ERIC SVENSSON

JOHAN PETTERSSON

Svensson, E & Pettersson, J. Den terapeutiska relationen - Vad är den och hur

gör man den bra? Examensarbete i socialt arbete 15 hp. Malmö högskola:

Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt arbete, 2014.

Syftet med detta arbete har varit att skapa klarhet kring vad som definierar begreppet

den terapeutiska relationen, samt att ge en beskrivning av vad man som professionell

samtalsledare bör tänka på när det gäller att skapa en så god terapeutisk relation som möjligt.

Detta har gjorts i utgångspunkt av kvalitativa djupintervjuer med sju professionella samtalsledare, vilka i sina respektive beskrivningar, tillsammans kommit att utgöra en bild av hur man kan se på dessa två olika aspekter av begreppet.

Det insamlade materialet från dessa intervjuer har sedan kommit att tematiseras utifrån en hermeneutisk tolkningsmetod, varpå resultatet tolkats utifrån ett socialkonstruktivistiskt, samt ett inlärningsteoretiskt perspektiv.

Av resultatet framkom, bland annat, att en definition av begreppet den terapeutiska

relationen var svår att särskilja från konkreta beskrivningar av hur en samtalsledare

bör arbeta för att skapa en god terapeutisk relation, samt vilka personliga egenskaper som utmärker en god terapeut.

Nyckelord:, Common factors, Den terapeutiska alliansen Den terapeutiska

THE THERAPEUTIC

RELATIONSHIP

-WHAT IS IT AND HOW DO YOU MAKE IT GOOD?

ERIC SVENSSON

JOHAN PETTERSSON

Svensson, E& Pettersson, J. The therapeutic relationship. What is it and how do

you make it good? Degree project in social work 15 p. Malmö University:

Faculty of health and society, Department of social work, 2014.

The main purpose of this report was to bring clarity to the definition about the

concept of the therapeutic relationship, as well as providing a description of what the therapist needs to consider, when it comes to creating the “good therapeutic

relationship”.

This has been done on the basis of qualitative in-depth interviews with a total of seven therapists, who in their descriptions, together came to form an understanding of these two different aspects of the concept.

The collected material from these interviews was then thematized, in the basis of a hermeneutic interpretation method, in after witch these results were interpreted from a social constructivist, and a learning-theory perspective.

The main results show that a definition of the therapeutic relationship was difficult to distinguish from the descriptions of how therapists work to create a good therapeutic relationship, as well as the personal characteristics of “the good therapist”.

Keywords: Common factors, Four stages of competence, Social constructivism,

Innehållsförteckning  

1. Inledning och problemformulering ... 1  

1.4 Syfte ... 3  

1.5 Frågeställningar ... 4  

1.6 Disposition ... 4  

2. Teori ... 4  

2.1 Socialkonstruktivism ... 4  

2.2 Four stages of competence ... 6  

3. Metod ... 8  

3.1 Datainsamlingsmetod ... 8  

3.2 Analysmetod ... 9  

3.3 Urvalsmetod ... 10  

3.4 Etiska överväganden ... 11  

3.5 Forskarrollen och trovärdighet ... 13  

3.6 Metodreflektion ... 14  

3.6.1 Fördelande av ansvar ... 14  

3.6.2 Att vara trygg i sin metod ... 15  

3.6.3 Intervjuguiden ... 15  

3.6.4 Pilotintervju ... 16  

3.6.5 Intervjuutrustning ... 16  

4. Tidigare forskning ... 17  

4.1 Urval för tidigare forskning ... 17  

4.1.1 Tidigare examensuppsatser om den terapeutiska relationen ... 17  

4.1.2 Tidigare avhandlingar om den terapeutiska relationen ... 19  

4.1.3 Tidigare forskning i akademisk litteratur ... 20  

4.1.4 Övrig Artikel ... 24  

4.2 Sammanfattning och kunskapsöverblick ... 25  

5. Resultat och analys ... 26  

5.1 Presentation av informanter ... 26  

5.2 Skillnaden mellan terapeutisk relation och terapeutisk allians ... 27  

5.2.1 Sammanfattning ... 29  

5.3 Resultat av frågeställning ett ... 29  

5.4 Resultat av frågeställning två ... 33  

5.5 Den gode terapeuten ... 39  

5.6 Översiktskarta, resultat ... 41  

6. Resultatdiskussion ... 43  

Referenser ... 46  

1

1. INLEDNING OCH PROBLEMFORMULERING

Evidensbaserat arbete, det vill säga att den professionelle väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kunskap, är ett av ledorden för det sociala arbetet i Sverige. Detta diskuteras både inom socionomutbildningarna och ute på fältet. Med evidenskravet som bakgrund har Socialstyrelsen som officiellt mål att de metoder som används i socialt arbete ska vara till nytta för, och aldrig skada den som erhåller hjälp från samhället (socialstyrelsen.se 13-12-04).

Enligt Bergmark (2009) ska spridningen och införandet av det evidensbaserade förhållningssättet inte ses som en isolerad företeelse, utan måste förstås som en del av en omfattande omställning inom det nutida, moderna samhället. Behovet av evidensbaserad praktik förklaras som en effekt av en sorts radikaliserad

modernitet, som karaktäriseras av ett gränslöst behov för produktion av

vetenskapligt vetande. Samtidigt är dessa resultat också under ständig omprövning och granskning, där ny kunskap kan komma att revideras. Sammanfattningsvis menar Bergmark (2009) att moderna samhällen både är beroende av vetenskapen men samtidigt också genuint misstänksamma mot densamma. Ett tydligt exempel på det moderna samhällets evidenskrav och kritiska hållning återspeglas i nutida forskning kring sociala interventioner och har sitt ursprung i en diskussion som springer ur de senaste decenniernas psykoterapiforskning. Frågan har här till stor del kretsat kring vad som är verksamt i terapi och om huruvida någon av de olika psykoterapiformerna ger bättre behandlingsresultat än någon annan. En

förgrundsgestalt i denna debatt har varit Saul Rosenzweig, som under 1930-talet formulerade hypotesen om “the do-do bird verdict”. Denna hypotes bygger på idén om att alla psykoterapier är ungefär lika effektiva och att de så kallade “gemensamma faktorerna” (common factors) som återfinns inom alla psykoterapibehandlingar ger störst effekt på behandlingsresultatet. Med gemensamma faktorer menas här bland annat den terapeutiska relationen, klientens förväntningar samt diverse utomterapeutiska faktorer.

Begreppet “the do-do bird verdict” hämtades ur boken Alice i underlandet där en av karaktärerna, Dronten, efter en tävling konstaterar att “alla har vunnit, alla ska ha pris”. Denna hypotes ansågs, enligt Wilczek (2009), sedermera bevisad av Bruce Wampold under 1970-talet efter att han i flera studier inte kunnat hitta någon säkerställd skillnad i behandlingseffekter mellan olika terapiformer. Även Sandell (2004) och Lindgren et al. (2009) har diskuterat detta och anser att det enda som kan säkerställas är att psykoterapi är verksamt, men att det inte finns något som pekar på att det skulle finnas en överlägsen metod. På senare år har dock stark kritik mot “the do-do bird verdict” kommit från Socialstyrelsen (2011), där rapportens författare pekar på flera andra studier som motbevisar hypotesen. Kritiken bygger på att de studier som ansetts bevisa “the do-do bird verdict” inte har varit tillförlitliga. Detta på grund av att man upptäckt brister i utförandet, eventuellt forskarjäv, samt att dessa studier bortser från det faktum att flera sociala interventioner och behandlingsmetoder bevisats vara både verkningslösa och i vissa fall direkt skadliga.

2

Oavsett kritiken tycks båda forskarläger vara överens om de gemensamma faktorernas betydelse för psykoterapeutiskt och socialt behandlingsarbete. Framför allt anses den terapeutiska relationen som särskilt viktig för behandlingens utfall. Så här skrev Socialstyrelsen i en rapport från 2011: ”Det är viktigt att notera att kritiken mot Dodofågelns hypotes inte innebär att generella faktorer saknar betydelse. Tvärtom finns en bred enighet om att generella faktorer är viktiga, och då inte minst den terapeutiska alliansen* mellan behandlare och klient.”

Sammanfattningsvis tycks det finnas ett behov av evidensbaserade metoder inom det psykosociala behandlingsarbetet. Detta behov har lett till en rad utvärderingar kring olika psykoterapimetoders specifika eller generella faktorer vad det gäller behandlingseffektivitet. Diskussionen har sedan kommit att handla om “the do-do bird verdict” och om huruvida behandlingsresultaten främst bör förklaras med gemensamma eller specifika faktorer. Oavsett vilket synsätt man har som

utgångspunkt, är det tydligt att den terapeutiska relationens funktion överlag anses vara en bärande faktor vad det gäller att skapa goda behandlingsresultat inom psykosocialt behandlingsarbete. Med detta som bakgrund fanns all anledning att se vidare på begreppet den terapeutiska relationen och vad som utmärker en god sådan.

Inför utformningen av denna studie gjordes därför en inledande översiktsläsning av psykoterapeutisk litteratur kring vad som anses utgöra en terapeutisk relation. Det stod då tidigt klart att en entydig och klar definition av begreppet inte fanns tillgänglig. Kanske ligger det i begreppets natur, då något så flyktigt som en relation i mötet mellan två människor inte gärna låter sig konkretiseras. Dels eftersom fenomenet i sig är abstrakt och dels eftersom upplevelsen från båda parter i allra högsta grad är subjektiv. Vid en genomgång av litteraturen av de beskrivningar som finns tillgängliga angående den terapeutiska relationen är det därför inte heller konstigt känna förvirring. Inte nog med att definitionen tycks skilja sig mellan olika behandlingsmodeller och psykoterapiskolor, används den

terapeutiska relationen dessutom tillsammans med begreppet terapeutisk allians.

Ibland ses dessa begrepp som synonyma. Ibland beskrivs den terapeutiska

relationen som ett paraplybegrepp, där den terapeutiska alliansen ingår och ibland

är den terapeutiska alliansen ett paraplybegrepp som innefattar den terapeutiska relationen. En mer ingående begreppsöversikt går att finna i arbetes kapitel om tidigare forskning.

Sammanfattningsvis kan det sägas att även om den terapeutiska relationen anses vara en viktig del i så väl socialt behandlingsarbete som i psykoterapi, tycks det trots detta vara anmärkningsvärt svårt att hitta en entydig definition för vad en sådan relation innehåller. Detta resonemang väckte tanken om att, då litteraturen inte kunde ge en klar bild kring begreppet, istället undersöka hur de som arbetar med den terapeutiska relationen väljer att definiera begreppet.

1.3 Problemformulering

Som beskrivet ovan bygger en stor del av socialt arbete på evidensbaserad praktik vad det gäller olika former av samtalsbehandling. Forskare inom psykoterapi och socialt behandlingsarbete är inte överens om huruvida det är specifika

ingredienser eller gemensamma faktorer som har störst påverkan på

3

behandlingens utfall. Vad som däremot är klarlagt är vikten av den goda terapeutiska relationens positiva inverkan på behandlingsresultatet.

Denna relation framstår dock vara svårfångad och ingen klar definition tycks finnas. Den övergripande problemformuleringen har därför varit att försöka skapa klarhet kring hur professionella samtalsledare beskriver och definierar begreppet

terapeutisk relation. Vidare har det funnits en strävan att problematisera

begreppet och dess komponenter, för att på så vis skapa en bild av professionella samtalsledares praktiska arbete i förhållande till begreppet den terapeutiska relationen.

Nedan, i figur 1, beskrivs ett förtydligande av tankegången kring hur arbetets problemfokus formulerats. Detta gjordes för att konkretisera vilka resonemang som har föranlett arbetets syfte och frågeställningar.

Figur 1.Resonemang bakom problemformulering

1.4 Syfte

Syftet har varit att undersöka hur professionella samtalsledare definierar och reflekterar kring begreppet terapeutisk relation, samt hur de arbetar för att skapa

4

en så god sådan som möjligt. En definition av vad som menas med professionella samtalsledare finns under rubriken Urvalsmetod.

1.5 Frågeställningar

1. Hur definierar professionella samtalsledare begreppet terapeutisk relation? 2. Hur beskriver professionella samtalsledare en god terapeutisk relation? 3. Vad anser professionella samtalsledare är viktigt att tänka på när det gäller

att skapa en god terapeutisk relation? 1.6 Disposition

Det första kapitlet har kort beskrivit den debatt kring evidensbaserade metoder som pågått inom psykoterapiforskningen, så väl som inom socialt

behandlingsarbete. Detta har efterföljts av en redogörelse för arbetets

problemformulering, syfte och frågeställningar. Kapitel två, teorikapitlet, kom att beskriva socialkonstruktivismen och inlärningsteorin Four stages of competence. I det tredje kapitlet redogjordes för vilka metoder som använts för analys,

datainsamling och urval. I detta kapitel fördes även en diskussion kring etiska riktlinjer, forskarrollen samt reflektioner. I kapitel fyra beskrevs tidigare forskning kring den terapeutiska relationen, dels i litteratur och artiklar och dels i tidigare avhandlingar och examensarbeten. I kapitel fem presenterades det insamlade materialet i genomgång av arbetets frågeställningar. Arbetet avslutades med ett sjätte och sammanfattande diskussionskapitel kring arbetets resultat.

2. TEORI

2.1 Socialkonstruktivism

En av arbetets teoretiska utgångpunkter har varit det socialkonstruktivistiska perspektivet. Denna teori har använts för att tolka det insamlade

intervjumaterialet, då den kan sägas vara en lämplig förklaringsmodell för att förstå hur begrepp och fenomen skapas och ges mening genom mänskliga interaktioner.

Enligt Wennerberg (2001) har den socialkonstruktivistiska teorin flera olika användningsområden. Gemensamt för dessa är dock att de syftar till att ifrågasätta etablerade sanningar och det som anses vara naturligt givet eller själklart utifrån “sunt förnuft”. Genom att istället se på sociala fenomen och beteenden som socialt konstruerade, kan man avslöja de mekanismer och strukturer som ligger bakom dess ursprung. Utifrån detta perspektiv kan socialkonstruktivismen användas som en enbart kritisk teori, som syftar till att belysa sociala fenomen och beteenden som skapade genom mänsklig interaktion. Som ett exempel på detta beskriver Wennerberg (2001) hur beteendet att gråta för att visa sorg, inte nödvändigtvis är biologiskt predestinerat, då sorg uttrycks på olika sätt i olika kulturer.

Ett annat exempel på hur socialkonstruktivism kan tillämpas, är att istället för att kritiskt granska socialt konstruerade fenomen, undersöka dess uppkomst. Denna

5

utgångspunkt menar Wennerberg (2001) bygger på Berger och Luckmanns kunskapssociologi, som handlar om att människor har en tendens att utforma sociala vanor. Dessa vanor sprider sig som ringar på vattnet vilka internaliseras av andra människor som gör dem till sina. Internaliseringen kan ske trots att dessa människor inte nödvändigvis själva varit med i skapandet av beteendet. Vanor som upprepat sig under längre perioder kommer sedermera att ge upphov till normer som styr och strukturerar människors handlande. Ibland är dessa lagstiftade men vissa är också av outtalad karaktär och utförs utan externa påtryckningar. I takt med att människor föds eller växer upp i dessa samhälleliga normer kommer, även de att internalisera dessa och se dem som självklara. En tredje variant på socialkonstruktivismen, menar Wennerberg (2001) är att använda synsättet ur ett kunskapsteoretiskt perspektiv. Från denna position

betraktas människans vetande och kunskap som en social konstruktion. Inom detta perspektiv får språket särskild betydelse, då det är just genom språkliga begrepp och teorier som kunskap får fäste och socialt erkännande. Språkliga begrepp och teorier har även betydelse för hur människan tolkar verkligheten, då dessa är avgörande för att överhuvudtaget förstå vad som observerats. Kunskapen och vetandet är även bundet till sammanhanget inom vilket observatören befinner sig. Aspekter som i vilken tidsepok kunskapen finns, vilka maktintressen som styr samt vilka ideologier som anses bärkraftiga kommer ha betydelse för vilken kunskap som anses vara sann. Detta innebär att kunskap inte är statiskt utan beror på när och var den tillgodogörs. Nya upptäckter och forskning växlingar kring rådande ideologier kan komma att förändra konstruktionen av det som betraktas vara sanning.

I Social Work beskriver Domenelli och Payne (2002) hur det

socialkonstruktivistiska perspektivet har kommit att påverka det sociala arbetet, då kopplat till vad de valt att benämna som (post)modernism. Då det postmoderna begreppet kritiserats har Domenelli och Payne (2002) valt att indikera detta genom att sätta ordet ”post” inom parantes. Kritiken har dels kommit från de som menar att samtiden bättre beskrivs som en form av senmodernitet och dels av de som anser att tidsepoker inte bör kategoriseras.

Vidare anser Domenelli och Payne att postmodernism, kritiken till trots, som begrepp är intressant då det kan användas för att diskutera nutida strömningar och tankebanor inom socialt arbete. Kopplat till detta, hänvisar de till Howe (1994), som menar att då socialt arbete varit en produkt av moderniteten, nu i en

postmodern kontext blivit tvunget att ifrågasätta och omdefiniera sitt mål och mening. Howe menar att det moderna projektets strävan efter den ultimata ideologin eller perfekta vetenskapen övergivits, till förmån för ett mer anti-auktoritärt socialt arbete och med ett pluralistiskt förhållningssätt till vetenskap. Centralt för denna rörelse inom postmodernt socialt arbete, menar Domenelli och Payne (2002), ligger i ett socialkonstruktivistiskt förhållande till språket. Då språket under modernismen främst setts som ett verktyg för att enkelt kategorisera och beskriva omvärlden i ord, har man inom det postmodernistiska synsättet istället velat se till kontexten för inom vilka olika ord används och på vilket sätt språket ger omvärlden mening. Då meningen av objekt och fenomen i omvärlden tidigare kan sägas legat och “väntat på att bli upptäckta”, är inställningen nu istället att dessa objekt och fenomen konstrueras och ges mening först då de kläs i ord. Detta menar Domenelli och Payne (2002) i förlängingen inneburit en insikt kring att de personer och intuitioner med makt och inflytande över språket

6

kommit att styra diskursen för bland annat vad som anses vara ett socialt problem och hur dessa ska behandlas. Detta har inom det sociala arbetet kommit att innebära ett ifrågasättande av de tidigare för givet tagna binära logikerna kring vad som anses vara bland annat sjukt/friskt, avvikande/normalt, klient/behandlare och så vidare, då dessa begrepp står i relation till hur och av vem uppdelningen görs. I förlängningen, menar Domenelli och Payne (2002), har detta inneburit att socialarbetaren kommit att ifrågasätta sin egen roll som auktoritet. Då orsaken bakom ett socialt problem inte längre kan ses som objektivt observerbart, utan snarare skapat subjektivt genom språket, måste det rimligtvis finnas fler en ett sätt att tolka dess ursprung.

Som exempel på detta fokus på språk och konstruktion av mening, diskuterar Domenelli och Payne (2002) en utveckling de anser sig sett inom samtida

samtalsbehandling och terapi. Tanken är att man i en kombination av insikt kring språkets makt, samt i en ambition att problematisera den binära uppdelningen av klient/behandlare, mer och mer kommit att lägga fokus på klientens tolkning av sin egen situation. Då behandlaren eller terapeuten tidigare haft tolkningsföreträde som auktoritär expert, är man nu mer intresserad av klientens perspektiv. Vidare menar Domenelli och Payne (2002) att samtida socialt arbete kommit att

genomsyras av ett fokus på kvalitativa relationer, lyhördhet, reflektion och dialog. Även om Domenelli och Payne inte diskuterar den terapeutiska relationen i sak, bör en koppling mellan denna beskrivning av socialt arbete och beskrivningen av vikten med den terapeutiska relationen, som presenterats i inledningskapitlet, inte anses allt för långsökt.

Sammanfattningsvis har ovanstående resonemang kommit att ligga till grund för förståelsen hur begreppet den terapeutiska relationen kan ha kommit att

definieras. Detta eftersom begrepp utifrån ett socialkonstruktivistiskt

förhållningssätt kan förstås som sociala konstruktioner som ges mening endast genom mellanmänskliga relationer. Med detta följer också att det inte bör finnas någon definitiv “sanning” bakom vad den terapeutiska relationen är, då den hela tiden skapas och omskapas i de sammanhang den används. Med denna

utgångspunkt har det socialkonstruktivistiska synsättet kommit att ligga grund för hur en definition av begreppet den terapeutiska relationen kan och bör förstås. 2.2 Four stages of competence

En annan teori-modell som användts för att analysera studies material och resultat, har varit inärningsteorin Four stages of competence. Denna publicerades för första gången under 1970-talet av psykologen Noel Burch, då anställd av Gordon

Training International (GTI). Även om Burch och GTI var först med publikationen av teorin, krediteras ofta flera andra författare, däribland behaviorismens förgrundsgestalt Abraham Maslow, för utvecklandet av grundidén. Då det inte funnits någon samstämmighet kring vem som utvecklat teorin, kom beskrivningen i detta arbete att utgå från GTI:s hemsida, där Noel Burch står som ursprungspublikatör.

Namnet Four stages of competence syftar till de fyra steg eller faser som enligt teorin utgör grunderna för varje lärandeprocess. Dessa steg benämns; Omedveten

inkompetens, Medveten inkompetens, Medveten kompetens och Omedveten kompetens. Enligt teorin utgör dessa fyra steg den process en individ går igenom,

7

Nedan har dessa steg beskrivits utifrån exemplet “att lära sig samtalsmetoden

Motiverande Intervjuer”. Detta exempel valdes dels utifrån pedagogiska skäl då

det ansågs tydligt och dels eftersom Motiverande Intervjuer är en vanligt förekommande samtalsmetod inom socialt arbete.

Omedveten inkompetens

Omedveten inkompetens beskriver det förhållningssätt som individen har till de

färdigheter som denne helt och hållet saknar kunskap kring. I detta innefattas de färdigheter som individen inte kommit i kontakt med sedan tidigare och därmed inte heller haft nytta av att lära sig. Färdigheten har då inte saknats eftersom det i individens liv inte dykt upp situationer där denna varit relevant. Individen

kommer att vara omedvetet inkompetent, fram tills dess att denne kommit att värdesätta den nya färdigheten eller befunnit sig i ett sammanhang där färdigheten ansetts meningsfull. Kopplat till exemplet “att lära sig samtalsmetoden

Motiverande Intervjuer” skulle detta steg kunna beskrivas som tiden innan

individen hört talas om samtalsmetoden, exempelvis innan en socionomutbildning påbörjats.

Medveten inkompetens

Medveten inkompetens skiljer sig från föregående steg enbart med att den nya

färdigheten nu värdesätts, samt att individen kan identifiera situationer där färdigheten kan vara till nytta. Individen har en vag uppfattning om vad färdigheten innebär, men inser att denne saknar djupare kunskap kring dess innehåll. Kopplat till exemplet ”Att lära sig samtalsmetoden Motiverande

Intervjuer” kan detta steg sägas representera början på den utbildning där metoden

ska läras ut. Individen har hört namnet på samtalsmetoden och önskar att lära sig den men har ännu inte tillgodogjort sig kunskapen.

Medveten kompetens

Medveten kompetens syftar till den fas då individen är väl kapabel att använda sin

nya färdighet, men endast då denne är fullt fokuserad på uppgiften. Individen är mycket medveten om hur och vad denne gör, men det sker inte automatiskt. I exemplet “att lära sig samtalsmetoden Motiverande Intervjuer” kan detta steg jämföras med när en socialarbetare avslutat en utbildning inom samtalsmetoden och använder den på sina första klienter. Socialarbetaren är väl medveten om metodens beståndsdelar, men är inte tillräckligt bekväm för att gå utanför ramarna och improvisera.

Omedveten kompetens

Omedveten kompetens är det sista steget i denna inlärningsprocess. När individen

nått detta steg har denne fullt bemästrat den nya färdigheten och kommer kunna applicera denna när helst situationen kräver. Kunskapen om den nya färdigheten kan här uppfattas som omedveten, då den blivit en naturlig del av individens liv, i likhet med ordspråket “ det sitter i ryggmärgen”. I förhållande till exemplet “att lära sig samtalsmetoden Motiverande Intervjuer” kan detta steg jämföras med när socialarbetaren genom egen erfarenhet blivit trygg i metoden och den därmed blivit en naturlig del av dennes behandlingsarsenal. Socialarbetaren är nu så pass bekväm i metoden att denne ibland oreflekterat går utanför manualens ramar och anpassar metoden baserat på oförberedda situationer.

8

Teorin Four Stages of Competence kan användas för att förstå hur teoretisk kunskap kan manifesteras på olika nivåer, beroende på erfarenhet. Då den

terapeutiska relationen genom upprepade möten med klienter, kan sägas grundas i yrkesmässig erfarenhet, har denna teori ansetts relevant för att förstå hur

kunskapen kring detta begrepp förvärvats och definierats. Teorin har kommit att användas i arbetets diskussions-kapitel, för att tolka den erfarenhetsmässiga aspekten av informanternas kunskap kring den terapeutiska relationen.

3. METOD

3.1 Datainsamlingsmetod

Det stod tidigt klart att frågeställningarna kring ämnet den terapeutiska relationen bäst lät sig angripas med kvalitativa djupintervjuer, då arbetets frågeställningar byggt på informanternas reflektioner och tankar kring ett svårfångat begrepp. Detta resonemang förstärktes ytterligare i samband med inläsningen av tidigare forskning, då denna metod vid flera tillfällen visat sig framgångsrik i studiet av den terapeutiska relationen. En mer ingående diskussion kring detta har

presenterats i kapitel fyra, tidigare forskning.

I Forskningshandboken menar Denscombe (2009) att den kvalitativa

forskningsintervjuns potential utnyttjas till fullo när den används för att utforska komplexa och subtila fenomen. När forskaren är ute efter insikter kring

människors åsikter, uppfattningar och erfarenheter anser Denscombe

djupintervjun vara den mest lämpade metoden. Detta motiveras med att det hör det till sakens natur att åsikter, uppfattningar och erfarenheter behöver utforskas på djupet och då i en intervjusituation där informanten får god tid på sig att

reflektera och utveckla sina svar. Dessutom möjliggör djupintervjuer för forskaren att få direktkontakt med nyckelpersoner på fältet, som med stor sannolikhet kan bidra med privilegierad information och kunskap. Detta menar Denscombe (2009) ger forskaren mest ”valuta för pengarna” då denne kan samla data från

informanter som är beredda och kapabla att bidra med den information som andra saknar. På så vis undviker man att förlora tid på informanter som inte kan bidra med någon, för studien, relevant data.

Innan beslutet tas att använda sig av kvalitativa intervjuer anser Denscombe (2009) att forskaren bör ta hänsyn till två möjliga fallgropar. Dels bör man försäkra sig om att man har möjlighet att få kontakt med de personer man tänkt sig vara intervjuobjekt och dels bör man överväga tidsåtgången samt

resekostnaderna som metoden eventuellt kan komma att innebära. Med tanke på att ett bekvämlighetsurval tillämpats i denna undersökning, var frågan om svårigheterna med att få kontakt med passande intervjuobjekt aldrig aktuell. Då informanterna var kända sedan tidigare, fanns också en vetskap kring var de hade sina arbetsplatser och därmed var en eventuell intervju kunde komma att äga rum. Utifrån detta gjordes ett urval av tänkbara informanter i förhållande till vad som var praktiskt genomförbart gällande tidsåtgång samt överensstämde med

forskarparets reskassa.

För att ytterligare motivera valet av metod ansåg författarna att Denscombes beskrivning av förtjänsterna med den kvalitativa djupintervjun som metod, med fördel kunde kopplas till uppsatsens syfte och frågeställningar. Då kunskapen

9

kring begreppet den terapeutiska relationen är något som förmodligen bara finns hos professionella samtalsbehandlare, är det då endast dessa nyckelpersoner som har varit intressanta att höra i frågan. I och med detta har det varit möjligt att med gott samvete kunna bortse från andra forskningsmetoder, så som

enkätundersökning, experiment eller deltagande observation. Detta eftersom dessa metoder inte ansågs lämpliga för att undersöka utvalda nyckelpersoner med samma djup och skärpa som är möjligt genom kvalitativa intervjuer.

När det gäller val av intervju-upplägg, det vill säga valet mellan strukturerad, semistrukturerad eller ostrukturerad intervju, menar Denscombe (2009) att man bör ta ställning till huruvida forskaren strävar efter “kontroll” eller “upptäckt” i sina resultat. Den strukturerade intervjun passar bra i de fall forskaren är intresserad av att systematiskt kontrollera sina intervjuer i syfte att kunna standardisera och generalisera sina data. Detta görs med hjälp av färdiga

intervjuformulär, där forskaren i mycket stor utsträckning styr intervjuns riktning och innehåll.

Ett semistrukturerat upplägg utgår liksom i den strukturerade intervjun utifrån en färdig lista på ämnen som ska behandlas och frågor som ska besvaras. Däremot är forskaren i ett semistrukturerat upplägg mer öppen inför respondentens egna reflektioner och tankar och låter dem gärna utveckla sina idéer och resonemang. Den ostrukturerade intervjumetoden beskrivs av Denscombe (2009) som än mer öppen i sitt upplägg. Här utgår forskaren från ett tema, mer än en rad

frågeställningar, i syfte att tillsammans med respondenten utforska dess innebörd. Uppdelningen mellan semistrukturerad och ostrukturerad metod ska enligt

Denscombe (2009) ses på en glidande skala, varvid forskaren ofta kan finna sig i rörelse mellan dess olika poler. Den intervjumetod som använts i detta arbete passar väl in på denna beskrivning.

Varje intervju utgick från en intervjuguide uppdelad i tre huvudteman som var för sig omfattade ett antal delfrågor. Syftet med delfrågorna var att belysa temat ur olika perspektiv, för att på så sätt skapa en så bred bild kring temat som möjligt. Detta upplägg överensstämmer å ena sidan med Denscombes (2009) beskrivning av semistrukturerad intervjumetod. Å andra sidan ansågs det samtidigt viktigt att låta respondenterna reflektera, resonera och även “sväva ut” i likhet med vad som Denscombe beskriver som ostrukturerad intervjumetod. Upplägget för

intervjuerna i detta arbete kan därför sägas ha varit en kombination av ett semistrukturerat och ostrukturerat tillvägagångssätt.

3.2 Analysmetod

Den analysmetod som använts för att tolka arbetets insamlade material kallas av Kvale och Brinkmann (2009) för Hermeneutisk meningstolkning. Detta

tolkningssätt har under flera århundraden använts inom humanismen för att tolka texter. Metoden utgår från en process som kallas den hermeneutiska cirkeln och syftar till att tolka helheten av en text utifrån mindre delar av densamma. Processen inleds i allmänhet med en vag och intuitiv uppfattning av textens helhet, varpå denna delas i mindre beståndsdelar. Delarna av texten tolkas därefter enskilt för att i sin tur relateras tillbaka till den hela texten, varpå denna process återupprepas. Kvale och Brinkmann (2009) menar att denna cirkularitet inte ska ses som en ”ond” cirkel utan snarare som en positiv spiral som bidrar till att fördjupa förståelsen av textens mening. Tolkningsprocessen avslutas när forskaren

10

kommit fram till ett inre sammanhang av texten utan logiska motsägelser.

Deltolkningarnas mening kommer också under hela processen att prövas mot hela textens mening, detta också för att förhindra motsägelser mellan helheten och delarna.

Just att dela en text i mindre beståndsdelar benämns av Kvale och Brinkmann som

tematisering. Tematiseringen används på flera nivåer inom en kvalitativ

forskningsstudie, dels i en inledande fas för att ta reda på vad studien syftar till att undersöka, dels i formuleringen av intervjuguiden samt dels i analysen av

materialet. Efter en genomläsning av tidigare forskning som publicerats kring den

terapeutiska relationen skapades inledningsvis tre teman. Dessa kom sedan att

ligga till grund för både utformningen av intervjuguiden samt studiens forskningsfrågor.

En förutsättning för en tematisering av materialet var att efter varje

intervjutillfälle transkribera den inspelade ljudfilen till en nära exakt textkopia. Att ha en intervju i text istället för ljud strukturerar enligt Kvale och Brinkmann (2009) intervjusamtalet till en form som är bättre lämpad för fortsatt analys och kan ses som ett första steg i analysprocessen. Hur omfattande transkriberingen ska vara i sin detaljrikedom beror på aspekter som vem det är som gör

transkriberingen, studiens syfte samt vilka resurser som finns tillgängliga i form av tid och pengar. Då detta arbete syftat till att undersöka hur professionella samtalsledare definierar och reflekterar kring begreppet den terapeutiska

relationen, utelämnades de delar av inspelningarna som inte rörde definitionen.

Till sådana aspekter räknas interaktionen mellan intervjuare och informant, inledande småprat och test av inspelningsutrustningen. Även merparten suckar och längre pauser från både informant och intervjuare utelämnades för att underlätta läsbarheten.

3.3 Urvalsmetod

Utifrån arbetes syfte och frågeställningar, togs beslutet att intervjua den grupp individer som kommit att definieras som professionella samtalsledare. Denna definition angås lämplig, då den kan sägas vara en övergripande benämning inom vilken flera olika yrkeskategorier av samtalsbehandlare passar in. Gemensamt för dessa personer är att de arbetar med någon typ av samtalsbehandling, oavsett vilka olika grund- och vidareutbildningar de eventuellt kan tänkas ha. Huvudsaken har varit att dessa informanter i och med sin yrkesroll är väl insatta i begreppet den

terapeutiska relationen, samt att de kommer i kontakt med denna i sitt dagliga

arbete. De har med andra ord valts utifrån sin expertis inom det område detta arbete syftat till att undersöka.

Efter att urvalsgruppen professionella samtalsledare fastställts, gjordes en sammanställning av sju individer från författarnas kontaktnät som passade väl in på denna beskrivning. Av dessa sju informanter arbetar fyra inom samma

verksamhet och de övriga tre på separata arbetsplatser utan koppling till varandra. Enligt Denscombe (2009) kallas denna urvalsmetod för bekvämlighetsurval, något han menar inte är alldeles oproblematiskt. Denscombe (2009) beskriver

bekvämlighetsurval som att välja informanter utifrån de personer som finns tillgängliga för forskaren sedan tidigare. Ett problem med denna urvalstyp, menar Denscombe, kan vara att tillvägagångssättet uppfattas som lättja från forskarens håll och att denne inte tar sitt arbete på allvar.

11

Å andra sidan menar Denscombe att bekvämlighet sannolikt är ett inslag i de flesta urvalsprocesser, med tanke på att forskare ofta har begränsat med tid och resurser till sitt förfogande. Då informanterna i denna studie främst valdes utifrån sin expertis kring den terapeutiska relationen ansågs det mest rationellt och tidseffektivt att i första hand se till de egna nätverkens resurser. Med tanke på att arbetets syfte har varit att undersöka hur professionella samtalsledare definierar den terapeutiska relationen hade resultatet av denna studie sannolikt blivit likvärdigt utifrån en randomiserad urvalsmetod, givet att informanterna uppfyllt samma kriterier.

Vid intervjustudier anser Denscombe (2009) att man bör beakta den så kallade “intervjuareffekten”. Denna effekt tar sig, enligt Denscombe, uttryck i att intervjuarens kön, ålder och etniska ursprung kan komma att påverka vilken information människor är villiga att dela med sig av i en intervjusituation. Intervjuarens bakgrund kan också avgöra hur ärliga intervjuobjekten väljer att vara i sin framställning av denna information. Detta är något som intervjuaren själv har begränsad möjlighet att förhindra, eftersom det ofta inte är möjligt att förutspå hur intervjuarens person eventuellt kan komma att påverka informanten. I denna studie verkar effekten snarare ha varit det motsatta. Informanterna kan tänkas ha, på grund av den tidigare bekantskapen med arbetets författare, valt att anstränga sig ytterligare än vad de eventuellt skulle gjort i förhållande till obekant intervjuare. När alla intervjuer genomförts upplevde båda författarna att

informanterna visat stor välvilja i intervjusituationerna. Tanken väcktes då att det kanske var denna välvilja som bidragit till det innehållsrika material författarna ansett sig fått. Huruvida detta berodde på en effekt av den tidigare bekantskapen eller ett stort intresse från informanternas sida angående den terapeutiska

relationen går enbart att spekulera i.

3.4 Etiska överväganden

Innan informanterna kontaktades konsulterades kapitlen om forskningsetik både i

Forskningshandboken av Denscombe (2009) och Den kvalitativa forskningsintervjun av Kvale och Brinkmann (2009).

Denscombe återger i sin bok tre forskningsetiska principer som han menar är allmängiltiga för all typ av forskning. Principerna sammanfattas i detta kapitel som Att skydda deltagarnas intressen, undvika falska förespeglingar och att

Deltagarna ska ge informerat samtycke.

Vad det gäller Dencombes första forskningsetiska princip, Att skydda deltagarnas

intressen, råder det en allmän samstämmighet kring att människor som deltar i

forskningsprojekt inte ska ta någon skada på grund av sitt deltagande. Forskare anses som skyldiga att i förväg överväga konsekvenserna för deltagarnas medverkan och vidta åtgärder för att skydda de personer som är med i studien. Med detta menas inte bara att forskare ska försäkra sig om att ingen lider fysisk skada på grund av studien. Forskaren bör också se till att deltagarna inte hamnar i dålig dager hos sin arbetsgivare, sina kollegor, grannar eller andra i dennes omgivning. Detta blir särskilt viktigt då det är dags att planera en plats för var en intervju ska hållas. Då intervjuerna företrädelsevis hölls på informanternas respektive arbetsplatser samt att det inte gick att förutspå vilken information som skulle framkomma i intervjuerna, fanns det anledning överväga denna princip. Att

12

känslig information kom att hållas konfidentiellt, var något som förankrades hos informanterna i samband med mailkorrespondens och inför varje intervjutillfälle. Den andra forskningsetiska principen som Denscombe (2009) lyfter fram är att

Forskare ska undvika falska förespeglingar och oriktiga framställningar. Detta

handlar om den allmänna förväntan på att forskarens arbete ska vara öppet och respektfullt i sitt utförande. Forskaren ska dessutom tillhandahålla ärliga och opartiska analyser av sina fynd i projektet. De förväntas också undvika falska förespeglingar eller oriktiga framställningar av sina avsikter gentemot

informanterna. Detta innebär att forskaren är tydlig och ärlig med vad studiens syfte är. De enda undantag som Densombe (2009) beskriver är när öppenhet kring en studies syfte riskerar att spoliera undersökningen eller när öppenhet helt enkelt inte är genomförbart, som vid vissa psykologiska experiment eller observationer av stora grupper. Då detta arbete inte kan ses falla under kriterierna för dessa undantag är de dock irrelevanta.

Denscombes tredje princip, Deltagarna ska ge informerat samtycke, innebär att människor aldrig får tvingas till deltagande i forskningsstudier. Här påpekas även att ett frivilligt deltagande betyder att informanten måste få ta del av tillräcklig information kring studien för att på allvar kunna göra en förnuftig bedömning kring sin medverkan. För att informanterna från början skulle få en tydlig bild av arbetet skickades intervjuguiden och en kort beskrivning av arbetets syfte

tillsammans med en förfrågan om deltagande. Detta gjordes för att de redan från första kontakten skulle ha möjlighet att ta ställning till huruvida de önskade delta i arbetet. Samtidigt framhölls en önskan om att spela in intervjun digitalt och en försäkran om att endast arbetes författare skulle höra denna inspelning samt en försäkran om att informanten när som helst kunnat dra sig ur arbetet. Denna procedur upprepades innan varje intervjutillfälle, tillsammans med ännu en försäkran om att informanternas uppgifter skulle hållas konfidentiella.

Ovanstående principer härstammar enligt Denscombe (2009) från övertygelsen om att skydda människor från forskare som frestas att använda alla tänkbara och otänkbara medel för att tillförskaffa sig kunskap kring ett specifikt ämne.

Forskaren förväntas även att under arbetsprocessen respektera deltagarnas rättigheter och värdighet samt undvika att deltagarna lider någon typ av skada genom att medverka i forskningsprojektet. Utöver detta förväntas forskaren även att arbeta på ett ärligt sätt och som respekterar deltagarnas integritet. Trots att dessa principer i allmänhet är riktlinjer inom den akademiska världen, finns det även i de flesta samhällen också lagar som behandlar förvaring av data som forskaren måste förhålla sig till. Informanternas integritet ska också hanteras i överenskommelse med de mänskliga rättigheterna.

Även Kvale och Brinkmann (2009) beskriver vilka etiska principer en forskare bör förhålla sig till. Också här belyses vikten av att deltagare i en studie ska ge informerat samtycke till sin medverkan, samt vikten av att deltagarna ska få tillräcklig information om studien för att kunna fatta ett förnuftigt beslut angående sin medverkan. Utöver detta diskuteras faktorer som Konfidentialitet,

Konsekvenser och Forskarrollen. Beträffande Forskarrollen har denna faktor

givits ett eget delkapitel i denna studie på grund av dess omfattning.

Vad gäller Konfidentialitet skriver Kvale och Brinkmann (2009) att om det i en undersökning kommer att publiceras uppgifter som potentiellt kan kännas igen av

13

andra, bör undersökningspersonerna i förväg godkänna att de lämnas ut. I dessa fall ska även undersökningens deltagare hållas anonyma så att deras identitet inte avslöjas när resultatet publiceras. Då det var svårt att förutspå vilken information som skulle framkomma i intervjuerna togs beslutet att endast arbetets författare skulle få tillgång till det inspelade materialet. Vidare togs beslutet att uppgifter som namn och plats som går att härleda till informant eller klient hålls

konfidentiellt. Detta säkerhetsställdes genom att denna typ av uppgifter

censurerades redan vid transkriberingen av materialitet. Exempel på detta var att namn på verksamhet eller stad gavs benämningar så som “verksamhet x” eller “stad x”.

Utöver detta har alla informanter fått benämningen ”Samtalsledare” tillsammans med en slumpmässig siffra mellan ett till sju. Under arbetets gång har ljudfilerna från intervjuerna förvarats på en lösenordsskyddad dator dit endast arbetets författare haft tillgång. Dessa ljudfiler har kommit att raderats i samband med arbetets färdigställande. Detta för att informationen som samlats in endast ska komma att användas i detta arbete.

Under rubriken Konsekvenser beskriver Kvale och Brinkmann (2009) likt Denscombe (2009) att informanterna ska lida så liten skada som möjligt och att forskaren ska sträva efter att ”göra gott”. Forskaren är dessutom enligt denna princip skyldig att överväga de konsekvenser som studien kan komma att leda till för informanterna, samt vilka vetenskapliga fördelar deras deltagande ger. Då det som tidigare beskrivits varit svårt att förutspå vilken information som intervjuerna skulle komma att innehålla, har det även svårt att förutspå vilka konsekvenser som skulle kunna drabba informanterna. Detta var återigen ett argument för att hålla deras identiteter konfidentiella. Beträffande de vetenskapliga fördelarna som informanternas deltagande haft för studien råder det ingen tvekan om att de varit oersättliga. Då studiens frågeställningar inte kunnat besvaras utan informanternas deltagande ska det anses att detta haft stora vetenskapliga fördelar.

3.5 Forskarrollen och trovärdighet

Rollen som trovärdig forskare, beskrivs av Kvale och Brinkmann (2009) som den moraliska integritet och engagemang för etiska frågor som finns inom forskaren själv. I intervjusituationen blir forskarens integritet särskilt viktig, då det är denne som i sista hand är den avgörande faktorn för att studien genomförs på ett etiskt korrekt sätt. Utöver de etiska krav som tidigare nämnts under etiska

överväganden, ska forskaren även söka att uppnå en hög vetenskaplig kvalitet

med sitt arbete. Detta innebär att de resultat som presenteras ska vara så korrekta och representativa som möjligt inom det fält som forskaren undersökt. Resultaten ska även vara kontrollerade och validerade i största möjliga utsträckning. Detta innebär också att forskarens ska sträva efter transparens i sitt tillvägagångsätt, syfte och motiv, vilket ska återspeglas i det redovisade resultatet.

Även Denscombe (2009) beskriver validering som ett viktigt moment för att bekräfta trovärdigheten i en forskningsstudie. Processen hänvisar till

noggrannheten och precisionen av data, samt huruvida de data som erhållits är lämplig i förhållande till den forskningsfråga som undersökts. Utifrån denna beskrivning bör detta arbetes resultat anses motsvara Denscombes validitetskrav. Detta då syftet varit att erhålla individuella beskrivningar kring den terapeutiska

relationen, vilket har gjorts med hjälp av intervjuer med professionella

14

Utöver kravet på validitet, beskriver Denscombe (2009) också vikten av reliabilitet när det gäller att säkerhetsställa ett gott forskningsresultat. Reliabiliteten syftar till huruvida ett forskningsinstrument är neutralt till sin verkan och om samma instrument skulle uppnå samma resultat vid ett annat tillfälle. Problemet med kvalitativa studier är dock att det inte är möjligt att återskapa resultatet enbart genom att återupprepa samma genomförande. Detta då förutsättningar som exempelvis tillgängliga informanter och att val av intervjuare kan komma att ändras mellan tiden för ursprungsstudien och den återupprepade studien, är reliabiliteten svår att uppnå. Detta beror dels på att den tid som gått oundvikligen förändrar omständigheterna, dels genom att informanterna kan ha tillförskaffat sig ny kunskap kring det valda ämnet, men också att deras

uppfattningar och attityder kan ha kommit att förändras. Sannolikheten att samla motsvarande människor i motsvarande sammanhang måste anses minimal. En annan aspekt av reliabiliteten är att forskarens roll i analysprocessen är avgörande för denna typ av studie och även om samma författare skulle upprepa studien vid ett annat tillfälle, så finns ingen garanti för att resultatet skulle komma att bli detsamma. Trots detta bör inte detta arbete anses sakna reliabilitet.

Sannolikt skulle man kunna få svar på samma forskningsfrågor med samma intervjuguide, men det finns däremot inte någon garanti att resultatet skulle vara det samma. Detta beror till stor del på att det som undersökts är människors uppfattning, definition och beskrivning av den terapeutiska relationen och deras sätt att arbeta utifrån detta begrepp.

3.6 Metodreflektion

3.6.1 Fördelande av ansvar

En av förutsättningarna för arbetets genomförande, har varit en ömsesidig strävan efter att fördela ansvar och arbetsbörda jämt mellan författarna. Detta mål har varit uttalat från och med första idéskiss fram till deadline. Med detta sagt, har millimeterrättvisa inte varit något självändamål i sig. Då författarna ansett sig ha olika kompetenser och del-intressen gällande en studies olika teoretiska och praktiska moment, har de förvissat sig om att den mest lämpade för en viss uppgift tagit huvudansvaret för denna del. I och med detta har författarna upplevt sig ha haft en kompletterande funktion gentemot varandras svagheter.

Då studien också upplevts utgöra en lärandeprocess, har det samtidigt varit viktigt att dessa svagheter utforskats och blivit satta på prov. Detta har, inom ramen för vad som ansetts rimligt i förhållande till säkerställandet av studies material, inneburit att båda författarna i någon mån varit delaktiga i alla studiens teoretiska och praktiska moment. Detta har ansetts vara särskilt viktigt i intervjuarbetet, då en av en de metodologiska målsättningarna inför studien varit att båda författarna skulle delta vid varje intervjutillfälle. Detta mål uppnåddes i sex av studiens sju intervjuer. Vid det tillfälle där bara en av författarna deltog, berodde detta på att intervjun ägde rum i en stad dit det vore allt för opraktiskt för den frånvarande författaren att befinna sig.

En annan målsättning som funnits har varit att ansvaret för att leda intervjuerna skulle fördelas jämt mellan författarna. Detta innebar att författarna turades om med vem av dem som skulle vara ansvarig för de olika intervjuerna och

15

inte ledde intervjun hade som uppgift att som intervjuassistent hålla en låg profil, men var samtidigt välkommen att komma med kommentarer eller följdfrågor kring något denne tyckt intervjuledaren missat. Det låg också på intervjuledarens ansvar att, när tillfälle gav, inkludera den andre i samtalet. Detta skedde oftast genom att intervjuledaren efter ett avslutat intervjusegment stämde av med intervjuassistenten ifall denne tyckte att något saknats eller borde förtydligas. Tanken med detta upplägg har, förutom att fördela arbetsbördan jämt, varit att öka validitet för insamlat material, då det inneburit att författarna har haft möjligheten att komplettera varandras insatser, när den ene tappat tråden eller försummat chansen till fördjupande följdfrågor. Detta har varit extra tydligt i de fall där informanten besvarat en fråga genom komplexa reflektioner och abstrakta resonemang. Vid dessa tillfällen har det ställts särskilt stora krav på

intervjuledarens förmåga att följa informantens tankebanor, om inte minst för att förstå vad informanten velat förmedla. I dessa fall har det funnits en trygghet i att ha en intervjuassistent, som istället för att lyssna på och bekräfta informanten, har haft möjligheten att se till intervjun och temat i sin helhet och därmed kunnat komma sammanfattningar och relevanta följdfrågor.

3.6.2 Att vara trygg i sin metod

I samband med ett av intervjutillfällena träffades två av informanterna i ett lunchrum i anslutning till deras arbetsplats. Detta skedde innan en av intervjuerna skulle äga rum och upplägget för intervjuerna kom då att diskuteras. En av informanterna kom med förslaget att, så att säga “slå två flugor i en smäll” och genomföra informanternas båda intervjuerna under en och samma sittning. Fördelarna med detta skulle då vara att spara tid för båda parter, samt ge

informanterna möjlighet att “bolla” tankar kring intervjufrågorna med varandra. Möjligtvis fanns en viss osäkerhet hos informanterna att sitta i enskilda intervjuer och att detta skulle kunna avhjälpas med tryggheten av de två kunde hjälpas åt med frågorna. Oavsett anledning valde forskarna ändå att vänligt men bestämt tacka nej till informantens förslag, då de ansåg att detta skulle kunna påverka generaliserbarheten av resultatet på ett negativt sätt. Argumentet var att

förutsättningarna för varje intervju skulle vara så likartade som möjligt. Denna argumentation godtogs av informanterna och följaktligen genomfördes alla intervjuer enskilt, så som tidigare planerat. Vidare upplevde författarna en lättnad över att kunna vara trygga i sitt val av metod och tillvägagångssätt, vilket de också upplevde gav ett positivt gensvar från informanterna.

3.6.3 Intervjuguiden

Intervjuguiden utgick från tre teman som arbetets författare ansett vara mest återkommande i tidigare undersökningar och litteratur kring den terapeutiska

relationen. Dessa teman diskuterades med handledaren innan intervjuguidens

utformande för att säkerställa arbetets validitet och kom från början att kallas ”Begreppsdefinition – den terapeutiska relationen”, ”Det ”verkliga mötet” – interaktion och relation” samt ”Överföringar”. Intervjuguiden har också kommit att inkluderas som bilaga.

Temat ”Begreppsdefinition – den terapeutiska relationen” utgick från de svårigheter författarna haft att hitta en entydig definition av den terapeutiska

relationen samt begreppsförvirringen mellan terapeutisk relation och terapeutisk allians. I detta tema fanns frågor kring hur informanterna själva definierade

16

begreppet den terapeutiska relationen, hur de använde sin kunskap kring begreppet i sitt arbete samt huruvida de såg begreppen terapeutisk relation och

terapeutisk allians som synonymer.

Tema två, ”Det ”verkliga mötet” – interaktion och relation” byggde på Sandells (2009) uppdelning av den terapeutiska relationen som beskrivs i arbetets kapitel om tidigare forskning. Detta tema kom att belysa frågor kring vad som är viktigt att tänka på i förhållande till samtalsrummet, terapeutens utstrålning och klädsel samt eventuella tankar, känslor och fördomar som terapeuten kan ha gentemot klienten i förhållande till att kunna skapa en god terapeutisk relation.

Tema tre ”Överföringar” kan sägas ha varit ett komplement till tema två och infattade från början frågor om vad som var viktigt att tänka på kring överföringar och motöverföringar i förhållande till att skapa en god terapeutisk relation. Detta tema kom efter pilotintervjun att omformuleras till ”Förväntningar” vilket kommit att beskrivas nedan.

3.6.4 Pilotintervju

Efter att intervjuguiden sammanställts gjordes en pilotintervju för att se huruvida frågorna var tillräckligt omfattande för att kunna uppfylla arbetets syfte och svara på dess frågeställningar. Resultatet av detta blev att ett tema, det som från början benämndes som ”Överföringar” förändrades till ”Förväntningar”. Detta därför att informanten i pilotintervjun poängterade att denne inte var psykodynamiskt skolad och därför inte ansåg sig kunna svara utifrån detta teoretiska perspektiv. Då flera andra informanter inte heller haft psykodynamisk bakgrund ansågs denna förändring lämplig. Med detta är det inte sagt att ”Förväntningar” ska ses som synonymt med ”Överföringar”. Denna förändring skapade istället en ny

infallsvinkel kring den terapeutiska relationen och gav därför också andra svar och reflektioner än vad som hade kommit ur en fråga kring ”Överföringar”. 3.6.5 Intervjuutrustning

Intervjuerna spelades in med en digital ljudinspelningsutrustning. Till denna apparat kopplades en mycket liten mikrofon, en så kallad ”mygga”, som informanten fäste med en klämma på sin tröja. En enklare lösning, så som att spela in ljudet med en mobiltelefon hade visserligen varit möjlig, men valet föll till trots på denna utrustning. Detta för att säkerställa en så god inspelningskvalitet som möjligt.

Inspelningsutrustningen, som kan sägas framstå som tekniskt komplicerad, tycktes göra ett visst intryck på merparten av undersökningens informanter. Någon

kommenterade gärna apparatens utseende och undrade vem som tillhandahållit en sådan till synes dyr apparat. Någon frågade skämtsamt om det var en

lögndetektor. Någon jämförde avundsjukt apparaten med vad informanten fått nöja sig med ”på sin tid”, när denne själv studerat.

Eventuellt bör dessa kommentarer endast ses som en del av ett inledande småprat, där inspelningsutrustningen fungerade som en lättillgänglig konversationsstartare. Utrustningen kan också sägas ha varit ”den vita elefanten i rummet” som befäste mötets syfte och därför ansågs värd att kommentera. Oavsett anledningen till dessa kommentarer, uppfattades det från forskarnas sida att

17

av allvar under intervjutillfällena. Detta kan förhoppningsvis ha påverkat

informanterna att känna en stärkt tillförlitlighet till studien och därmed varit mer ambitiösa i sina ansträngningar att besvara intervjufrågorna. I värsta fall kan inspelningsutrustningens tekniska utseende ha bidragit till att informanten känt sig osäker och därmed hämmat informanten genom att denne inte känt sig helt

bekväm i intervjusituationen. Huruvida någon av dessa iakttagelser stämmer har det förstås bara gått att spekulera i. Känslan författarna haft under studien, har oavsett detta varit att valet av inspelningsutrustning överlag varit till gagn för undersöknings syfte.

4. TIDIGARE FORSKNING

Här följer en redovisning av hur materialet till tidigare forskning samlats in, samt de avvägningar som gjorts kring vilken typ av material som ansetts vara relevant för denna studie.

Inledningsvis presenteras uppsatser på examensnivå som tidigare skrivits kring den terapeutiska relationen och som bidragit författarna med fördjupning i ämnet, samt intressanta litteraturhänvisningar och inspiration till val av metod. Efter detta följer en genomgång av den avhandling som kunnat kopplas till uppsatsens ämne och som också bidragit med litteraturhänvisningar samt en djupare förståelse för begreppet terapeutisk relation. Sedan följer en genomgång av hur begreppet tidigare diskuteras i akademisk litteratur. Avslutningsvis ges en sammanfattning av ovanstående material för att skapa en kunskapsöversikt kring hur man kan förstå begreppet terapeutisk relation. Detta leder sedan vidare till en reflektion kring hur denna förförståelse påverkat innehållet av dennas uppsats syfte och frågeställning, samt vad den har inneburit för utformningen av uppsatsens intervjuguide.

4.1.1 Tidigare examensuppsatser om den terapeutiska relationen

I en sökning på internetsidan för uppsatsdatabasen www.uppsaster.se gav frasen “terapeutisk relation” den 14/11-2013 40 träffar. Av dessa 40 träffar ansågs 5 stycken vara relevanta för uppsatsens ämnesområde. Att de övriga 35 träffarna kom att uteslutas berodde i huvudsak på fyra orsaker; uppsatsen kretsade kring någon form av bemötande inom sjukvården, till exempel mellan sjuksköterska och patient. Uppsatsen gällde en specifik psykiatrisk diagnos. Uppsatsen gällde en specifik form av psykoterapi med svag koppling till denna studies informanter. Uppsatsen var inte på examensnivå.

Här följer en översikt av de fem examensuppsatser med koppling till den terapeutiska relationen, som ansetts vara relevanta att ta upp i denna studie och som på något sätt bidragit till författarnas förståelse av begreppet inför mötet med informanterna.

Vad är det vi gör, som gör att det vi gör blir bra?(2011)

I detta examensarbete på psykoterapeut-programmet har Wrangsjö intervjuat fyra olika familjeterapeuter. Syftet med studien har varit att undersöka vad

familjeterapeuterna själva anser vara deras mest betydelsefulla kunskap när det gäller utförandet av deras praktik. Som utgångspunkt har Wrangsjö, liksom

18

studien i detta arbete, uppmärksammat forskning kring den terapeutiska relationens betydelse för framgångsrika behandlingsresultat. Till skillnad från denna studie, som är specifikt inriktad på olika faktorer av den terapeutiska relationen, har Wrangsjö varit mer intresserad av kunskapen hos familjeterapeuter och de goda behandlingsresultaten som sådana. Som en del av resultatet av sin forskning beskriver han en skillnad mellan ”veta-att” och ”veta-hur”-kunskap kring det terapeutiska arbetet. Detta innebär att terapeuter kan besitta stor teoretisk kunskap, utan att nödvändigtvis veta hur de bör försätta den i praktiken.

Terapeutisk allians, teknik eller relation? (2010)

I detta examensarbete på psykoterapeut-programmet har Sjöström studerat

begreppet terapeutisk allians ur ett klientperspektiv. Syftet har varit att undersöka huruvida upplevelsen och effekten av den terapeutiska alliansen skiljer sig mellan män och kvinnor som genomgår behandling. Som en del av resultatet visar Sjöström att männen i undersökningen har haft lättare än kvinnorna för att skapa en terapeutisk allians med terapeuten, samt att de också visar mer positiva behandlingsresultat. Sjöströms tidigare forskning skiljer sig tydligt från denna studie i och med det att Terapeutisk allians, teknik eller relation? uteslutande har ett klientperspektiv.

Psykoterapipatienters upplevelser av den terapeutiska relationen (2012)

Rask har i detta examensarbete på psykoterapi-programmet, liksom Sjöström, velat undersöka den terapeutiska relationen ur ett klientperspektiv. Då Sjöström har fokuserat på skillnaden kring den terapeutiska relationens olika effekt mellan män och kvinnor har Rask velat ge en beskrivning av hur psykoterapipatienter upplever den terapeutiska relationen. Rasks frågeställning har utgått från vad klienten ansett ha varit främjande, respektive hindrande i skapandet av en

terapeutisk relation, samt vad i relationen som de anser ha varit betydelsefullt för dem. Av resultatet kunde Rask visa att en klient upplever en god terapeutisk relation då terapeuten är lugn, varm, närvarande och engagerad. Psykoterapi-patienterna beskriver också att en god terapeutisk relation uppstår när terapeuten kan möta klienten där denne befinner sig känslomässigt och att detta skapar ett betydelsefullt och bekräftande möte ”bortom orden”.

Relationen inom psykoterapin (2011)

Syftet med Milusics examensarbete på psykoterapiprogrammet har varit att lyfta och diskutera det han kallar för den genuina, naturliga relationen mellan klient och terapeut. Detta gjordes genom att intervjua fem olika terapeuter. Fokus för diskussionen har varit terapeutens inställning till personlig öppenhet, så kallad ”self-disclosure” och relationens betydelse för terapeuten. I studiens resultat framkom det att relationen var en oundviklig del av ett framgångsrikt terapeutiskt arbete och att skapandet av denna relation bygger på flexibilitet, öppenhet och ett jämlikt förhållande mellan klient och terapeut.

Allians i det professionella samtalet (2012)

I Nyman och Sojevic kandidatuppsats på socionomprogrammet har författarna haft som syfte att undersöka vad som utgör en god terapeutisk relation. Utöver detta har de varit intresserade av att se hur professionella samtalsledare arbetar för att upprätthålla denna relation i svåra samtal. I studien intervjuades fem

professionella samtalsledare enligt kvalitativ metod. Av studiens slutsatser framkom att en terapeutisk relation bygger på samtalsledarens förmåga att förmedla trygghet och förtroende. I de fall där samtalsledaren haft svårt att skapa

19

allians då samtalet av olika anledningar kört fast, förutsätts det samtalsledaren att tar ansvar för att lyfta dessa problem. Om detta inte går framkom det i

intervjuerna att handledning är viktig för att kunna komma vidare i processen. Av de fem examensuppsatser som funnits relevanta för studien har Allians i det

professionella samtalet varit den uppsats som i sitt syfte och frågeställningar mest

liknat det som författarna för denna studie varit intresserade av att undersöka. Den stora skillnaden ligger i att då Nyman och Sojovic undersökt vad som utgör en god terapeutisk relation samt hur en professionell samtalsledare bör hantera situationer där relationen är svag, har fokus för denna studie legat på hur

professionella samtalsledare själva definierar begreppet terapeutisk relation och hur de arbetar för att skapa en så god sådan som möjligt. I och med detta har de olika studierna haft starka gemensamma beröringspunkter men samtidigt olika fokus i sina frågeställningar.

Sammanfattning och reflektion

Avslutningsvis drogs slutsatsen att det tidigare skrivits ett antal examensarbeten i sitt syfte att intervjua terapeuter och professionella samtalsledare kring olika aspekter av den terapeutiska relationen. Även om det finns gemensamma

beröringspunkter med tidigare undersökningar och denna studie, skiljer de sig åt i den mån att de har olika fokus i både syfte och frågeställning. Av de fem

examensarbeten som funnits relevanta för denna studie, har två av dessa haft ett tydligt klientperspektiv. I dessa uppsatser har fokus legat på hur klienten uppfattar den terapeutiska relationen och har, till skillnad från att undersöka professionella samtalsledare, uteslutningsvis fokuserat på intervjuer med psykoterapi-patienter. Däremot har de tre övriga uppsatserna, i likhet med denna studie utgått från terapeutens eller den professionella samtalsledarens förhållande till den

terapeutiska relationen. I dessa fall har det, som tidigare beskrivits, legat andra syften och frågeställningar bakom dessa undersökningar.

Genomgången av tidigare arbeten kring den terapeutiska relationen har förvissat forskarparet om att det varit möjligt att genomföra en sådan studie på

examensnivå. Detta bekräftade också att ämnesvalet har en viss relevans, då de inte varit ensamma i ambitionen om att försöka förstå den terapeutiska relationen. I alla fem uppsatser har man också använt en kvalitativ semi-strukturerad

intervjumetod, vilket tyder på att denna metod framgångsrikt har kunnat användas för att undersöka den terapeutiska relationen. Vidare har genomläsningen av tidigare examensarbeten också bidragit författarna med referenser för lämplig litteratur och artiklar kring ämnet den terapeutiska relationen.

4.1.2 Tidigare avhandlingar om den terapeutiska relationen

I en sökning på avhandlingsdatabasen www.avhandlingar.se gav frasen

“terapeutisk relation” den 14/11-2013 fem träffar. Av dessa fem ansågs en vara relevant för studien. Det var avhandlingen Therapeutic Alliance in General

Psychiatric Care. De fyra övriga träffarna valdes bort då de antingen handlade om

transaktionsanalytisk psykoterapi eller medicinsk genterapi.

I avhandlingen Therapeutic Alliance In General Psychiatric Care (2006) har Johansson på uppdrag av Malmöhus Läns Landstings Etiska kommitté undersökt olika aspekter av den terapeutiska relationen inom olika allmänpsykiatriska

20

vårdenheter. Undersökningen har sin bakgrund i psykoterapi-forskningen kring ”the dodo-bird effect”, de gemensamma faktorerna i allmänhet och den

terapeutiska relationen i synnerhet. Johansson har här varit intresserad den terapeutiska relationens relevans för positiva behandlingsresultat inom terapi. Då det forskats mycket kring relationen mellan terapeut och klient inom psykoterapi, menar han att det saknats en motsvarande studie kring relationen mellan vårdare och patient inom den allmänpsykiatriska vården. Avhandlingen, som delats upp i tre delstudier, kunde presentera en rad slutsatser.

I den första delstudien intervjuades psykiatripatienter kring vad de ansåg vara en god vård. Resultatet visade att kvaliteten på relationen mellan behandlare och patient var av största betydelse och att denna relation ansågs vara god om den byggde på stöd, värme och empati. Johansson kunde i och med detta göra

jämförelsen att den relation som beskrivs i psykoterapiforskningen kunde sägas ha en motsvarande betydelse även inom psykiatrin.

I delstudie nummer två undersökte Johansson psykiatripatienters upplevelse av den terapeutiska alliansen, samt den psykosociala vårdmiljön. Av denna delstudie framkom bland annat att personer med högre psykosocial funktionsnivå hade lättare för att etablera en god allians med sin behandlare, än patienter med kända personlighetsstörningar.

I delstudie tre var syftet att undersöka hur terapeutisk allians korrelerade med olika patientfaktorer, såsom motivation och interpersonell relateringsförmåga. Resultatet visade bland annat en korrelation mellan förmågan till att etablerandet av en terapeutisk allians och patientfaktorerna ”interpersonell sensivitet” och ”motivation”.

Inkluderandet av ovanstående avhandling har i denna studie främst handlat om den diskussion kring ”the dodo-bird effect”, som legat till bakgrund för

Johannsons tre delstudier, då det var bland annat på grund av denna avhandling som författarna fick inspiration till uppsatsens ämnesval. Detta gällde särskilt det resonemang i avhandlingen som handlade om de generella faktorernas betydelse för framgångsrik samtalsbehandling. Vad det gäller avhandlingens fokus på allmänpsykiatri har detta inte ansetts relevant för uppsatsens syfte och frågeställningar, mer än att ha bidragit till en ökad förståelse kring i vilka sammanhang som begreppet terapeutisk relation används och diskuteras.

4.1.3 Tidigare forskning i akademisk litteratur

För att skapa en överblick i ämnesområdet “terapeutisk relation” inom den akademiska litteraturen, genomfördes inledningsvis en sökning i Malmö

högskolas databas Summon. En sökning på frasen “terapeutisk relation” gav den 14/11-2013 två träffar. Den första träffen gällde en bok om den terapeutiska relationen inom transaktionsanalytisk psykoterapi. Den andra träffen gällde empowerment i familjeterapi. Ingen av dessa två resultat upplevdes relevanta för uppsatsens syfte och frågeställningar, då de hanterade mer perifera psykoterapi-metoder med svag koppling till uppsatsens informanter.

Fortsättningsvis gav en sökning i Summon på frasen “terapeutisk allians” den 14/11-2013 fyra träffar. Den första träffen gällde skapandet av terapeutisk allians i förhållande till konfrontativa borderlinepatienter. Då artikeln var starkt kopplad till psykiatri och psykiatriska diagnoser ansågs den tillhöra ett område utanför