ÖREBRO UNIVERSITET
Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats, 15 poäng Ht 2009
Författare Sandra Christensson
BEHANDLINGSALTERNATIV FÖR ÄLDRE MED
DEPRESSION OCH ÅNGEST
TREATMENT OPTIONS FOR ELDERLY WITH DEPRESSION AND ANXIETY - A STUDY OF NURSING HOMES IN ÖREBRO
Sandra Christensson Örebro University
School of Law, Psychology and Social Work Social Work Program
Social work 61-90points C-essay, 15 points Autumn, term 2009
Abstract
This essay aims to explore the possibilities for elderly in nursing homes in Örebro municipality to receive other treatments besides medication in case of depression or anxiety. Issues associated with the object in this paper and which are discussed are prevalence of drug usage, opportunities for elderlies to receive other treatments, prevalence of other treatments and the elderlies own power or influence over the choice of treatment. The survey has been conducted with questionnaires sent out by post to nurses at every nursing home for elderly in Örebro municipality. The results showed that drugs are used extensively when treating depression or anxiety among the nursing home residents, and other treatments are never or only occasionally being discussed at more than half of the nursing homes in this study. The results also show that reminiscence therapy and problem-solving therapy has been used occasionally, while alternative therapies are used more frequently. It is also unusual for the elderly to be involved in the choice of treatment, mostly because of cognitive impairments such as dementia.
BEHANDLINGSALTERNATIV FÖR ÄLDRE MED DEPRESSION OCH ÅNGEST – EN STUDIE AV ÖREBRO KOMMUNS SÄRSKILDA BOENDEN
Sandra Christensson Örebro Universitet
Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet
Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats, 15 poäng Ht 2009
Sammanfattning
Denna studie syftar till att undersöka möjligheterna för äldre på särskilda boenden inom Örebro kommun att få annan behandling än medicinering vid depression och ångest. Frågeställningarna som kopplas till syftet behandlar förekomst av läkemedel, möjligheter till andra
behandlingsmetoder, förekomst av andra behandlingsmetoder samt den äldres inflytande över sin egen behandling. Undersökningen har genomförts med enkäter som skickats ut via post till en omvårdnadsansvarig sjuksköterska på varje särskilt boende i Örebro kommun. Resultaten som framkom visar på att läkemedel används i hög uträckning vid behandling av depression eller ångest, och att diskussion om andra behandlingsmetoder aldrig eller enbart ibland förs vid över hälften av boendena. Resultaten visar även att reminiscensterapi och problemlösningsterapi använts vid enstaka tillfällen, medan alternativa behandlingsmetoder används mer frekvent. Det är också ovanligt att de äldre får vara med och diskutera valet av den behandling som ska påbörjas, oftast på grund av kognitiva funktionsnedsättningar som exempelvis demenssjukdom.
Innehållsförteckning
1. INLEDNING...5
BAKGRUND...5
DEPRESSION OCH ÅNGEST...6
Behandling av depression och ångest ...6
SYFTE...7
Frågeställningar...7
BEGREPPSDEFINITIONER...7
Depression...7
Psykofarmaka...7
Särskilt boende för äldre ...8
Ångest ...8
2. VETENSKAPLIGA STUDIER OCH RAPPORTER...8
ÄLDRE OCH DEPRESSION OCH ÅNGEST...9
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL...10
Behandling med läkemedel ...10
Biverkningar... 11
ANDRA BEHANDLINGSMETODER VID DEPRESSION HOS ÄLDRE... 11
Kognitiv beteendeterapi ...13
Reminiscensterapi ...13
3. TOLKNINGSRAM ...15
LIPSKY’S TEORI OM GRÄSROTSBYRÅKRATER...15
ÅLDERISM...16
SOCIALTJÄNSTLAGEN...17
SOCIALSTYRELSENS NATIONELLA RIKTLINJER FÖR DEPRESSIONSSJUKDOM OCH ÅNGESTSYNDROM.18 4. METOD...19
DATAINSAMLING OCH URVAL...17
Urval...17
Enkät ...19
Missivbrev och påminnelse...20
VALIDITET OCH RELIABILITET...21
BORTFALLSANALYS...20 SÖKNING I DATABASER...21 FORSKNINGSETIK...21 Informationskravet ...22 Samtyckeskravet ...22 Konfidentialitetskravet...20 Nyttjandekravet ...20 5. RESULTAT ...23 FÖREKOMST AV LÄKEMEDELSBEHANDLING...23
MÖJLIGHETER TILL ANNAN BEHANDLING...21
FÖREKOMST AV ANDRA BEHANDLINGSMETODER...22
DEN ÄLDRES INFLYTANDE...25
YTTERLIGARE SYNPUNKTER...23
MÖJLIGHETER TILL ANNAN BEHANDLING...27
FÖREKOMST AV ANDRA BEHANDLINGSMETODER...25
DEN ÄLDRES INFLYTANDE...26 SLUTSATSER...30 7. DISKUSSION ...32 METODDISKUSSION...32 TEORIDISKUSSION...32 SLUTDISKUSSION...33
FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING...34
REFERENSER...35
TABELLER TABELL 1:PSYKOFARMAKAANVÄNDNING I OLIKA BOENDEN... 11
TABELL 2:FÖREKOMST AV LÄKEMEDELSBEHANDLING...23
TABELL 3:DISKUTERAS OLIKA SLAGS BEHANDLINGSMETODER...24
TABELL 4:MÖJLIGHET ATT ERBJUDA ANNAN BEHANDLING...24
TABELL 5:BEHANDLINGSMETODER UTÖVER LÄKEMEDELSBEHANDLING...25
BILAGOR
BILAGA 1:ENKÄT
1. Inledning
Det har under senaste tiden förekommit heta debatter och upprörande inslag i media gällande medicinering av våra äldre. Diskussionerna har kretsat kring hur äldre människor övermedicineras och får svåra biverkningar av psykofarmaka och andra läkemedel. Socialstyrelsen (2009a) ser äldres läkemedelsanvändning som ett problemområde sedan lång tid tillbaka, i synnerhet användningen av psykofarmaka som används uppseendeväckande mycket, framför allt av äldre på särskilt boende.
Det har gjorts insatser för att förbättra läkemedelsanvändningen bland äldre personer. Till exempel gjorde regeringen och socialdepartementet en satsning år 2007 som innebar att kommuner och landsting kunde söka stimulansbidrag för insatser inom vård och omsorg för äldre personer. Totalt avsattes 1,35 miljarder kronor för detta ändamål och ett av syftena i detta var att möjliggöra läkemedelsgenomgångar för äldre inom kommunernas äldreomsorg (Socialdepartementet, 2007). Läkemedelsgenomgångar med olika professioner som sjuksköterskor, läkare och farmaceuter har visats leda till bland annat att läkemedel omvärderas, sätts in eller sätts ut och att doserna justeras (Socialdepartementet, 2007). I många fall reduceras antalet läkemedel som den äldre använder i och med läkemedelsgenomgångar. Trots insatser som detta är läkemedelsanvändningen bland äldre idag ett eftersatt område.
Bakgrund
Inom Örebro kommun finns idag 22 särskilda boenden för äldre, vilkas verksamheter regleras med hjälp av Socialtjänstlagen (2001:453). De allra flesta av dessa drivs i kommunal regi, någon enstaka drivs av privata utförare på entreprenad. För att en äldre person ska kunna bo på särskilt boende krävs omfattande behov av vård och omsorg, och att man inte längre kan bo kvar hemma (Örebro kommun, 2009). En ansökan om detta görs då till kommunens biståndshandläggare som bedömer om behovet om särskilt boende finns eller om behovet kan tillgodoses på annat sätt. På de särskilda boendena görs medicinska insatser av sjuksköterskor, medan läkarinsatser köps in från landstinget. Oftast finns till varje boende en läkare kopplad från vårdcentralen, och läkaren är den som har det yttersta medicinska ansvaret för behandlingarna som sätts in till de äldre.
Många av de äldre personer som bor på särskilda boenden är nedstämda eller lider av ångest. De boende är i slutskedet av sina liv och har mycket tid till att fundera över livet som gått och vad som kommer att hända framöver. Whitaker (2004) beskriver att de äldres liv på särskilda boenden
karaktäriseras av en lång väntan. De äldre väntar ständigt på något, de väntar på hjälp, på mat, på att få komma ut i friska luften, på besök eller på döden. Trots äldres närhet till döden, som trots allt är en naturlig del i vardagen på ett särskilt boende, har de äldre sällan någon att samtala med kring sina funderingar eller tankar om livet. Istället förlitar vi oss på att läkemedel hjälper våra äldre, men som inte ersätter de terapeutiska och sociala aspekter som ett samtal kan ge.
Idag finns en föreställning om att nedstämdhet är en del i det naturliga åldrandet hos våra äldre. Detta kan vara en orsak till att vården vid psykisk ohälsa hos äldre är ett åsidosatt område. Att känna sorg och vara ledsen är emotioner som hör livet till, men när dessa känslor blir långvariga och när man inte känner någon glädje i livet, då bör man fundera över om det verkligen är en del i åldringsprocessen eller om det kan handla om depression eller ångest. Depression bland äldre människor är vanligt förekommande men inte sällan ett förbisett och underbehandlat besvär (Socialstyrelsen 2009a).
Depression och ångest
Depressionssjukdom tillhör en kategori av psykisk patologi som benämns förstämningssyndrom. Depression finns som unipolärt eller bipolärt förstämningssyndrom där basemotionen är
nedstämdhet, i vissa fall med maniska perioder (Passer & Smith, 2007, kap. 14). Depression består förutom av emotionella symtom även av kognitiva och somatiska symtom samt
motivationssymtom. De emotionella symtomen kan exempelvis innebära att man känner ångest, hopplöshet, misär och ledsenhet. De kognitiva symtomen kan vara att man har negativa tankar om sig själv, om världen och om framtiden. Motivationssymtomen kännetecknas av att man har tappat intresse för sådant som man var intresserad av förut, man har ingen drivkraft och har svårt att ”sätta igång”. De somatiska, eller fysiska symtomen kan visa sig som aptitförlust, energiförlust eller sömnsvårigheter (Passer & Smith, 2007, kap. 14).
Ångesttillstånd är ett av de vanligaste symtomen vid depression. Ångest finns förutom som symtom vid andra förstämningssyndrom också som egen diagnos, ångestsyndrom. Kombinationen av ångest och nedstämdhet, oförmåga att känna positiva känslor och känslan av hopplöshet gör att många deprimerade människor önskar sig döden (SBU, 2004). Livsleda och självmordstankar är vanligt bland deprimerade.
Vid somatiska sjukdomar kan man se en relativt rak kedja av undersökning, provtagning, diagnos och behandling. Tyvärr är denna kedja inte lika rak vid psykisk sjukdom. Både vid
depressionssjukdom och ångest är orsaken till sjukdom ett resultat av biologiska och psykologiska faktorer som verkar tillsammans med den sociala miljön.
Socialstyrelsen (2009a) klassar depression och ångest som en utbredd folksjukdom på grund av att de är så vanligt förekommande. Man räknar med att livstidsrisken för utveckling av psykisk sjukdom är 30 procent i Sveriges befolkning. Dock har det enligt Socialstyrelsen (2009e) visat sig att människor med depression relativt sällan kommer till behandling. Uppemot hälften av alla som är deprimerade blir inte diagnostiserade, och när det gäller ångest visar studier att cirka 70 procent av de med ångestsyndrom har diagnostiserats efter ett år (Socialstyrelsen, 2009e). Det är då patienter med svårare symtom som identifieras, medan de som har lättare symtom och fungerar bättre socialt upptäcks i mindre skala.
Behandling av depression och ångest
Det finns tillgänglig behandling för de allra flesta människor som lider av depression och ångest, och idag anses en kombination av biologisk och icke-biologisk terapi vara det mest effektiva vid måttliga till svåra fall av depression eller ångest (Ainsworth, 2000; Williamson, Shaffer & Parmelee, 2000). Detta betyder att läkemedel och psykoterapi oftast kombineras.
Farmakologisk behandling är den vanligaste behandlingen vid depression och ångest i Sverige. Läkemedelsbehandling är också den behandlingsmetod som har mest stöd i forskningen för att vara effektiv. Elektroterapi, terapi med elchocksbehandling av hjärnan, är en annan biologisk
behandlingsmetod som kan användas vid svårare depressionstillstånd. Psykoterapi å sin sida är pedagogisk till sin natur och handlar om att hjälpa individen att utveckla förståelse för olika problem, så väl som nya synsätt och beteenden som i slutänden kan ge en mer flexibel anpassningsförmåga (Ainsworth, 2000). Olika former av psykoterapi har olika fokus. Vissa terapiformer fokuserar mer på bekymmer och upplevelser här och nu, medan andra lägger tonvikt på en förståelse för eller insikt i ursprunget av de känslomässiga besvären.
Syfte
Att komma fram till studiens syfte och frågeställningar har varit en process som grundats i att det för tillfället saknas kunskap om vilka behandlingar som erbjuds äldre i Örebro kommun förutom medicinering vid depression och ångest. Jag har själv befunnit mig inom äldreomsorgen i många år både i Örebro kommun och i Linköpings kommun och har inte stött på att man diskuterar alternativ till farmakologisk behandling vid depression eller ångest hos äldre. Detta tillsammans med den aktiva debatt som förts kring äldre och läkemedelsbehandling har gjort mitt intresse för frågan större.
Syftet med denna studie är att undersöka möjligheterna för de äldre inom Örebro kommuns särskilda boenden att få annan behandling än medicinering vid depressionssjukdomar och ångestsymtom.
Frågeställningar
För att på bästa sätta kunna uppfylla målet med denna undersökning har syftet brutits ned i mindre frågeställningar. Det är kring dessa fyra frågeställningar som uppsatsen kommer att kretsa;
• I vilken utsträckning används läkemedel vid behandling av depression och ångest hos de äldre på särskilt boende?
• Finns möjligheter att erbjuda annan behandling än medicinering och diskuteras detta när det är aktuellt att sätta in behandling mot depression eller ångest?
• Vilka andra behandlingsmetoder än läkemedel används vid depression eller ångest hos de äldre?
• Får de äldre på särskilda boenden vara med och diskutera valet av behandling vid depression eller ångest?
Begreppsdefinitioner
Depression
I detta arbete används den officiella definitionen av depression i Sverige. Depression är ett förstämningssyndrom som kan vara av unipolär eller bipolär art (SBU, 2004). I de bipolära syndromen ingår bland annat manodepressivitet där depressiva perioder växlas med maniska
perioder. Det vanligaste unipolära syndromet är egentlig depression som enligt WHO:s diagnostiska system ICD-10 förkommer i fyra olika grader; lätt, medelsvår, svår utan psykotiska symtom samt svår med psykotiska symtom. Depression kan utöver egentlig depression även förekomma som lindrig depression enligt DSM-IV, som inte är lika djup som egentlig depression och som tycks vara speciellt vanligt förekommande hos äldre personer (SBU, 2004).
Psykofarmaka
Psykofarmaka är ett samlingsnamn för läkemedel som ges vid psykiska störningar av olika slag. Inom beteckningen psykofarmaka ryms neuroleptika (antipsykotika), antidepressiva läkemedel och litium. Även ångestdämpande medel, lugnande medel och sömnmedel går under begreppet
Särskilt boende för äldre
Ett särskilt boende för äldre är ett vårdboende eller ett demensboende för äldre som beviljas efter behovsprövning av kommunens biståndshandläggare (Örebro kommun, 2009).
Ångest
I detta arbete menas ångest som symtom vid förstämningssyndrom, eller som eget syndrom. Ångest är ett tillstånd som normalt uppträder vid upplevda hot. Ångest innefattar emotionella symtom som ängslan och fruktan, kognitiva symtom som oro och tankar om att inte kunna klara av svårigheter. Även fysiska symtom som ökad puls och spända muskler och svettningar är vanliga vid ångesttillstånd (Passer & Smith, 2007).
2. Vetenskapliga studier och rapporter
I detta avsnitt presenteras det aktuella forskningsläget för behandling av depression och ångest hos äldre. Detta görs för att kunna placera in resultaten från undersökningen i ett existerande
forskningsfält och för att kunna relatera resultaten av undersökningen till tidigare gjord forskning. Det finns inga tidigare undersökningar som tar upp de specifika frågeställningar som berörs i denna rapport, så i detta avsnitt behandlas forskning som gjorts kring äldre och depression och ångest, äldre och läkemedel samt forskningsstödet för annan behandling än läkemedel vid depression och ångest hos äldre.
En del av den tidigare forskningen som presenteras är medicinsk i sin natur. Denna forskning redovisas ändå för att visa på hur äldre påverkas av läkemedel samt ge en bild av hur den mest förekommande behandlingen vid depression och ångest hos äldre ser ut idag.
Äldre, depression och ångest
Socialstyrelsen publicerade år 2008 en lägesrapport om äldres psykiska ohälsa i vilken det framkom att vården av äldre med depression och ångest idag är eftersatt. Inte för att det saknas kunskap om äldres psykiska ohälsa eller vilka metoder som är effektiva vid behandling, utan för att kunskapen inte är tillräckligt spridd och att det saknas samlade strategier för att möta problemet med att äldre med psykisk ohälsa inte har tillgång till god och säker vård (Socialstyrelsen, 2008).
Förekomsten av depression ökar med stigande ålder. Detta har olika orsaker, till exempel förändras hjärnan när man blir äldre och mängderna av signalsubstanser som förmedlar nervsignaler minskar, livssituationen förändras och förmågan att leva ett aktivt och självständigt liv minskas, man drabbas av sjuklighet, förlust av anhöriga, isolering och tristess (Fastbom, 2006).
Man kan se skillnader i hur depression yttrar sig hos äldre i jämförelse med yngre personer.
Depression hos äldre är ofta mer långdragen och kommer mer smygande, varvid den kan vara svår att upptäcka. Många gånger visar inte äldre lika tydligt det sänkta stämningsläget som annars är kardinalsymtomet vid depression, utan det är vanligare med kroppsliga symtom som ångest och oro eller sömnsvårigheter (Fastbom, 2006, Roose & Sackeim, 2004). Ofta finns en samsjuklighet mellan somatiska sjukdomar och depression hos äldre och det är vanligt att den underliggande depressionen missas av läkare och omvårdnadspersonal och att man istället fokuserar på de fysiska symtomen (Roose & Sackeim, 2004; Williamson m.fl., 2000). Depression i hög ålder är nästan utan tvivel en underbehandlad åkomma om man bortser från medicinering (Roose & Sackeim, 2004).
Depression hos äldre förekommer i ett mellanmänskligt och psykosocialt sammanhang såväl som biologiskt. Psykosociala riskfaktorer är en del i ett stort flor av möjliga orsaker till depression och kan vara både en del av orsaken eller orsaken i sig (Roose & Sackeim, 2004). De väsentligaste och mest studerade riskfaktorerna för depression hos äldre personer är förlust av närstående, stress hos vårdgivare, interpersonella konflikter, rollförluster, social isolering, funktionsnedsättning på grund av sjukdom samt behov av rehabilitering (Bruce, 2002). I detta instämmer Williamson m.fl. (2000) som anser att depression hos äldre generellt påverkas av utmaningar i livet som kommer med hög ålder, så som fysisk sjukdom och funktionsnedsättningar, och som inverkar på uppkomsten av depression genom två olika riktningar. Den psykosociala riktningen fokuserar på förlusten av självständighet och kontrollen över sitt liv, samt de psykologiska och behavioristiska
copingstrategier som individen använder för att hantera dessa stressorer. Den andra riktningen beskriver hur depression påverkas av biologiska faktorer som kan ha verkan på hjärnfunktionen.
Att diagnostisera äldre med depression eller ångest kan stöta på svårigheter som är annorlunda än vid psykisk ohälsa hos yngre personer. Tilltagande somatisk sjukdom, förekomst av
demenssjukdom samt den minskade orken och intresset för omgivningen som många anser vara en del av det naturliga åldrandet kan försvåra diagnostiseringen av depressionssjukdom hos äldre personer (SBU, 2004). Symtombilden skiljer sig också mellan depression hos äldre än hos yngre vilket diagnossystemen och kriterierna inte är anpassade för. Det finns en schism mellan dem som anser att diagnostisering och behandling av även lättare depressioner hos gamla människor bör göras i syfte att ge behandling som kan förbättra deras livskvalitet, och dem som varnar för att sjukförklara en naturlig anpassning och ge mediciner som kanske mer försvårar än underlättar situationen för en åldrande människa (SBU, 2004).
Att exakt beräkna hur många äldre som drabbas av depression och ångest är svårt inte endast på grund av diagnostiska svårigheter, eller svårigheter i definitioner, utan även för att ångest och depression ofta förekommer samtidigt (Adamek & Slater, 2008). Äldre som lider av depression kan även ha ångest, och äldre som är diagnostiserade med ångest kan utveckla depression.
Äldre och läkemedel
Behandling med läkemedel
För äldre som är i behov av medicinsk behandling är läkemedel den absolut vanligast
förekommande behandlingen idag (Fastbom, 2006; Socialstyrelsen 2004). Äldre använder mycket läkemedel, ofta flera olika preparat, och användningen ser ut att öka i framtiden (ibid.).
Socialstyrelsen klassar äldres läkemedelsanvändning som ett problematiskt område som fortfarande är omfattande och av bristande kvalitet (Socialstyrelsen 2009a). Knappt nio procent av
befolkningen är över 75 år, men denna grupp av människor ordineras mer än en fjärdedel av alla förskrivna läkemedel i Sverige (Socialstyrelsen, 2009a). En betydelsefull orsak till ökningen är att det framkommer nya läkemedel och behandlingsprinciper mot bland annat depression (ibid.). Detta är positivt i den meningen att det finns större möjligheter att behandla sjukdomar och besvär som drabbar äldre, men följs av negativa effekter som biverkningar och problem med
läkemedelsinteraktion (hur läkemedel påverkar varandra) (Socialstyrelsen, 2009b).
Fastbom (2006) listar i sin bok Äldre och läkemedel de vanligaste läkemedelsgrupperna hos äldre personer som bor på särskilt boende. Listan är baserad på Apo-Dos-registret och visar att
psykofarmaka av olika slag dominerar, tillsammans med smärtstillande medel, blodförtunnande medel, urindrivande och laxermedel. Samma lista visar även att antidepressiva medel används av nästan varannan person på sjukhem, lugnande medel av nästan var tredje och antipsykotika av var fjärde person.
De allra äldsta och sköraste är de som äter mest och flest läkemedel, och på särskilda boenden är läkemedelsanvändningen idag så hög som i genomsnitt tio preparat per person, vilket betraktas som omfattande polyfarmaci (Fastbom, 2006; Socialstyrelsen, 2004; Socialstyrelsen 2009a). Av tabell 1 nedan framgår den stora skillnaden i användningen av psykofarmaka mellan de äldre som bor i ordinärt boende med eller utan hemsjukvård och de äldre som bor på särskilt boende.
Socialstyrelsen (2009a) menar också att det finns risk för att äldre behandlas med flera läkemedel samtidigt utan att behandlingens nytta står i proportion till riskerna för oönskade effekter då förskrivaren tillämpar nationella riktlinjer och vårdprogram utan att ta hänsyn till den äldre patientens särskilda behov.
Tabell 1. Psykofarmakaanvändning i olika boenden, Socialstyrelsen (2009a)
Biverkningar
Att äldre personer konsumerar mycket mediciner för med sig en del oönskade effekter. Till exempel är läkemedel som äldre använder inte utprovade eller testade specifikt för äldre personer, utan för yngre, friskare personer (Roose & Sackeim, 2004; Williamson, Shaffer & Parmelee, 2000). När man blir äldre förändras också kroppen vilket leder till effekter av två olika slag; farmakokinetiska och farmakodynamiska förändringar (Fastbom, 2006). De farmakokinetiska förändringarna betyder att kroppens förmåga att ta upp, omsätta och utsöndra läkemedel förändras. Med farmakodynamiska förändringar menas att läkemedlet verkar annorlunda, till exempel därför att hjärnan blir känsligare eller att blodtrycksregleringen ändras. Följderna av båda dessa förändringar är vanligtvis att
effekterna av läkemedel förstärks och förlängs, risken för biverkningar ökar och effekten sitter i längre än vad som är tänkt (ibid.). Det är alltså lättare att övermedicineras när man är äldre än när man är yngre. För att få bästa möjliga effekt med så få biverkningar som möjligt är det av största vikt att läkaren som skriver ut psykofarmaka till äldre noga följer upp och omprövar förskrivningen, samt är beredd att justera doseringen (Roose & Sackeim, 2004).
Antidepressiva läkemedel verkar genom att hindra signalsubstanser i hjärnan från att återupptas, och därmed förstärks effekten av dem. De äldre antidepressiva preparaten kallas ofta för tricykliska läkemedel och är mindre lämpliga att använda till äldre på grund av sina biverkningar (Fastbom, 2006). Bland annat kan de framkalla dåsighet, ge lågt blodtryck och påverka hjärtat (ibid.). De vanligaste medlen som används som förstahandsbehandling vid depression hos äldre heter SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), och kan ge andra, lindrigare biverkningar såsom yrsel, trötthet, viktförändring, svettningar, hjärtklappning och sömnstörningar (Fastbom, 2006).
De flesta lugnande medel som används till äldre tillhör gruppen bensodiazepiner som verkar genom att underlätta effekten av en signalsubstans (GABA) som i sin tur verkar hämmande på hjärnans nervceller (Fastbom, 2006). Biverkningar av dessa preparat är till exempel dåsighet, yrsel,
muskelsvaghet och svårigheter att samordna muskelrörelser (ataxi) och kan därmed öka risken för fallolyckor (Fastbom, 2006). Äldre personer som nyttjar bensodiazepiner riskerar också att drabbas av kognitiva störningar och förvirring.
Att äldre personer är mer känsliga för läkemedel än yngre och att de drabbas hårdare av
biverkningar leder till att upp emot 30 procent av alla äldre som läggs in på sjukhus idag gör det på grund av läkemedelsbiverkningar (Fastbom, 2005; Socialstyrelsen, 2009a).
Andra behandlingsmetoder vid depression hos äldre
För att behandling av depression och ångest ska vara effektiv krävs möjligheten att kunna ge interventioner med sammansatta vårdåtgärder i ett strukturerat behandlingsprogram, som är
anpassat till den enskildes behov (Socialstyrelsen, 2009d). Med detta menas att möjlighet ska finnas att kombinera behandlingar som till exempel läkemedelsbehandling, psykologisk rådgivning, psykologisk korttidspsykoterapi, närståendeutbildning med mera. För att dessa ska ha avsedd effekt krävs också kompetent personal så som specialiserade sjuksköterskor, personer med kompetens i korttidspsykoterapier och psykologisk rådgivning med mera. Under vårdförloppet bör även utvärdering av behandlingen göras för att veta om behandlingen ska modifieras eller intensifieras.
Socialstyrelsen (2004) listade i sin skrivelse Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning en rad faktorer som bidrar till den omfattande läkemedelsanvändningen bland äldre, och en av punkterna som tas upp är att det saknas kunskap om alternativa behandlingsmetoder utöver läkemedel. I samma skrivelse tas också WHO:s definition av god läkemedelsanvändning hos äldre upp, samt vissa åtgärder som ytterligare behövs för att uppfylla god vård för äldre. En av dessa åtgärder är att överväga icke-farmakologiska behandlingsalternativ.
Frazer, Christensen & Griffiths (2005) visade i en forskningsöversikt hur effektiva olika behandlingar visat sig vara mot depression hos äldre personer. I artikeln värderas också det empiriska stöd som behandlingarna har genom National Health and Medical Research Council of Evidence, en skala som används för att värdera kvaliteten av resultaten. Det som framkommer i artikeln är att de behandlingar som har starkast stöd för att vara effektiva för behandling av
depression hos äldre är antidepressiv medicin, ECT (elchocksbehandling), kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk psykoterapi, reminiscensterapi, problemlösningsterapi, biblioterapi och motion. De behandlingar som har begränsad mängd av stödjande forskningsresultat är transkraniell
magnetstimulering, dialektisk beteendeterapi, interpersonell terapi och ljusterapi (Frazer m.fl. 2005).
Roose & Sackeim (2004) kommer fram till att det är av största vikt att uppmärksamma de psykosociala delarna av depression hos äldre, och detta genom psykosociala behandlingar som kognitiv beteendeterapi, interpersonell terapi, dialektiskt beteendeterapi såväl som genom stödjande psykosociala interventioner.
Den interpersonella terapin fokuserar på hur relationer påverkar klienten och hur dessa kan hanteras (Socialstyrelsen, 2009c). Tillgången till interpersonell terapi är enligt Socialstyrelsen (2009c) dock mycket begränsad i Sverige. Interpersonell terapi har inte lika stort forskningsstöd som KBT när det gäller att behandla depression och ångest hos äldre klienter. Dock visar Adamek & Slater (2008) i sin forskningsöversikt att de studier som finns om interpersonell terapi har visat effektivitet både som ensam insats och i kombination med medicinering.
Areán & Cook (2002) argumenterar i sin artikel Psychotherapy and combined
psychotherapy/pharmacotherapy for late life depression för att det behövs fler studier kring psykoterapi för äldre personer. I deras artikel påvisar de skillnaden mellan antalet studier kring farmakologisk behandling och antalet studier kring effekten av psykoterapi. Författarna anser att den stora skillnaden har att göra med att det finns mindre resurser för den typen av forskning. Forskningen kring farmakologisk behandling har en stor läkemedelsindustri bakom sig som hjälper
till att finansiera och utveckla forskningsprojekt, vilket inte forskningen kring psykoterapi har. Areán & Cook (2002) anser att läkemedelsindustrin bör bredda sina intressen och börja stödja forskning om kombinerad farmakologisk och psykoterapeutisk behandling för äldre.
Kognitiv beteendeterapi
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den mest studerade av de psykoterapeutiska behandlingarna för äldre med depression (Adamek & Slater, 2008; Rodda, Boyce & Walker, 2008; Roose & Sackeim, 2004). KBT är inte en typ av behandling utan en grupp av olika behandlingar som har sin bas i inlärningspsykologiska principer och kognitiv teori. I detta synsätt ser man en stark koppling mellan psykiska sjukdomar och hur människan lär sig att hantera sin psykosociala miljö, reglera sina sinnesstämningar och hur individen tolkar händelser runt omkring sig (Roose & Sackeim, 2004). Även om KBT är en kortvarig intervention (ofta mellan sex och tjugo veckor), fokuserar den på att träna klienten i humörreglering och copingfärdigheter så att man på ett bättre sätt kan hantera sin psykosociala miljö (ibid.). Terapin kan anpassas efter individens behov, och är det nödvändigt kan behandlingstiden förlängas, ibland över flera år (Rodda, Boyce & Walker, 2008).
Roose & Sackeim (2004) summerar den aktuella publicerade forskningen om KBT för äldre klienter och kommer fram till att KBT är effektivt vid egentlig depression, men det behövs mer forskning kring effekten av KBT vid lindrig depression.
Knight & Satre (1999) har i sin forskningsöversikt kommit fram till att KBT länge har varit anpassningsbar för äldre personer med annan kognitiv funktion än yngre personer. De menar att KBT har mycket att erbjuda äldre människor, medräknat möjligheten att förändra sitt stämningsläge på relativt kort tid. Författarna anser att när man applicerar KBT på äldre personer krävs att man som professionell terapeut tar hänsyn till äldres sociala miljö och äldres inlärningsmöjligheter som är olik yngres.
I en litteraturstudie ger Grant & Casey (1995) sin bild av forskningsläget inom KBT för äldre. De menar att även om äldre historiskt har setts som dåliga kandidater för psykoterapi stöder
forskningen effekten av KBT vid depression hos äldre, även de med lindriga kognitiva störningar, som lindrig demens. Författarna föreslår att man modifierar KBT för att passa äldre genom att förenkla de terapeutiska teknikerna och upprepa de viktigaste koncepten samtidigt som man tar hjälp av familj eller vårdgivare för att stötta i behandlingen.
KBT tillsammans med antidepressiv medicin har stöd för att vara mer effektivt än endast
läkemedelsbehandling (Rodda, Boyce & Walker, 2008). Vid kognitiva funktionsstörningar som till exempel demens kan det vara mer effektivt att använda behavioristiska behandlingsmetoder eller reminiscensterapi.
Reminiscensterapi
Hos äldre personer som av olika anledningar har svårt att tillgodogöra sig annan psykosocial behandling på grund av kognitiva störningar, till exempel demenssjukdom, kan reminiscensterapi vara ett alternativ. På särskilda boenden för äldre är det vanligt att de boende har kognitiva
funktionsnedsättningar eller demenssjukdom. Reminiscensmetoden innebär ”att på ett meningsfullt och personligt sätt återberätta minnen från gamla tider i en öppen och tillåtande atmosfär, helt enkelt att tänka högt om gamla tider” (Gynnerstedt & Schartau, 2000, s. 10). Reminiscens är både processen att minnas och berättelsen om gångna tider och erfarenheter.
Reminiscensmetoden utvecklades och används framförallt i USA och England under 1960-talet men håller idag på att spridas till allt fler länder och tillämpningsområden (Gynnerstedt & Schartau,
Dementa personer hänvisar ofta till erfarenheter och minnen från det förflutna, och dessa minnen är ofta klarare än det som inträffat nyligen. Att som terapeut hjälpa till att sätta ord på och plocka fram dessa minnen, gärna med hjälp av fotografier kan ge personen i fråga förbättrad självkänsla, och man kan uppleva att man sätts in i en värdefull kontext. Minnet har en stor roll i skapandet av vår självkänsla och identitet. Även om tillförlitligheten i det som framkommer i historieberättandet i vissa fall kan ifrågasättas så har berättandet i sig ett värde för personen som får visa upp vad de minns att de varit med om (Gynnerstedt & Schartau, 2000).
Adamek & Slater (2008) finner i sin forskningsöversikt att reminiscensmetoden har testats i olika kliniska studier internationellt under ungefär 25 år och fått olika resultat. Dock visar den
övergripande forskningen och den senaste studien som gjordes år 2005 att reminiscensterapi kan vara effektivt både i att minska depressiva symtom hos äldre samt för att förebygga förekomsten av depression hos äldre på äldreboenden.
Studier som gjorts speciellt på boenden för äldre personer med kognitiva funktionsnedsättningar visar att den vanligaste behandlingsmetoden vid depression eller ångest är reminiscensterapi (Hill & Brettle, 2006). Som i forskningsöversikten ovan har dessa författare kommit fram till att de studier som gjorts för att se hur effektiv reminiscensmetoden är inte är samstämmiga.
Williamson, Shaffer & Parmelee (2000) pekar på gapet mellan tillgången till effektiva
behandlingsmetoder vid depression hos äldre patienter, och implementeringen av dessa. Även om det finns andra behandlingsmetoder än medicinering tillgängligt så kommer inte dessa metoder äldre människor till gagn.
3. Tolkningsram
I tolkningsramen presenteras de teorier som används för att analysera resultaten i denna
undersökning. Teorier används på detta sätt för att belysa viktiga aspekter i undersökningen och för att skapa en förståelse för varför resultaten ser ut som de gör. I analysen av undersökningens resultat kommer fokus att vara på den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans roll, diskriminering av den äldre personen på grund av ålder samt Socialtjänstlagens intentioner i omsorgen om äldre personer.
I den här undersökningen används Lipsky’s teori om gräsrotsbyråkrater för att skapa en förståelse för omvårdnadsansvariga sjuksköterskans roll i kommunen som organisation och i förhållande till den äldre som individ. Teorin används för att föra fram den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans dilemma mitt emellan kommunens krav på effektivisering inom äldreomsorgen och den enskilde äldres rätt till individuell behandling.
Teorin om ålderism används för att förklara resultaten ur den äldres perspektiv med fokus på diskriminering. Slutligen belyses resultaten med hjälp av Socialtjänstlagen och Socialstyrelsens preliminära riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom för att se tendenser av framtidens syn på behandling av depression och ångest.
Lipsky’s teori om gräsrotsbyråkrater
Michael Lipsky är professor i statsvetenskap och arbetar nu som forskningsledare vid Georgetown Public Policy Institute i USA. På 1980-talet arbetade han i Massachusetts Institute of Technology och utvecklade under sin tid där en teori om det som han kallade för individuella dilemman i den offentliga samhällsservicen (Lipsky, 1980). Teorin handlar om ”street-level bureaucracy”, eller gräsrotsbyråkrati som blivit den svenska benämningen på begreppet, bland annat genom Esping (1984).
Gräsrotsbyråkratier kännetecknas av att de som arbetar där har befogenhet över tilldelningen av förmåner eller offentliga sanktioner. Exempel på sådana byråkratier är polisväsendet, skolor,
socialtjänst och hälso- och sjukvård (Lipsky, 1980.). Offentligt anställda som direkt interagerar med samhällsmedborgare i sitt arbete, och som har relativt stor frihet i utförandet av sitt arbete är de som kallas för gräsrotsbyråkrater enligt Lipsky (1980:3). Dessa personer kan leverera förmåner och sanktioner och har således viss makt över människors liv och möjligheter (Lipsky, 1980:4). Lipsky var intresserad av varför offentliga organisationer emellanåt verkar mot sina egna regler och mål, till exempel varför vissa klienter inom socialtjänsten blir favoriserade på bekostnad av andra klienter. Lipsky (1980) studerade därför offentliga organisationer och arbetade fram en teori om arbetet inom gräsrotsbyråkratier så som de enskilda anställda inom dessa organisationer upplever det. Lipsky (1980) argumenterade för att de beslut som gräsrotsbyråkrater fattar, rutinerna de etablerar och de knep de uppfinner för att klara av att hantera påfrestningar och osäkerhet i arbetet, på ett effektivt sätt blir den policy eller de förhållningssätt som de utövar. På detta sätt menade Lipsky (1980) att policyerna eller grundprinciperna i en organisation inte alltid är de som tagits fram genom organisationens administrativa ledning, utan att de egentligen tas fram på trånga kontor där gräsrotsbyråkrater möts och samtalar dagligen.
Många av dem som söker sig till jobb inom dessa organisationer, exempelvis lärare, socialarbetare eller sjuksköterskor, gör det på grund av de socialt värdefulla uppgifter som arbetet innefattar. Dock menade Lipsky (1980) att själva karaktären av arbetet hindrar dem från att i verkligheten ens
möter i arbetet på en individuell basis, men i verkligheten måste de behandla klienter eller patienter på ett standardiserat sätt eftersom arbetet på olika sätt förhindrar en individuell hantering (Lipsky, 1980). Som bäst kan grästrotsbyråkrater enligt Lipsky’s teori utveckla skäliga tekniker för
massbearbetning som mer eller mindre ger dem möjlighet att hantera sina klienter på ett rättvist sätt. I värsta fall hänger sig grästrotsbyråkrater åt favorisering av klienter, stereotypisering och
rutinmässiga behandlingar som tjänar organisationens ändamål. Gräsrotsbyråkrater utvecklar en inställning till sitt arbete som minskar gapet mellan de personliga och professionella
begränsningarna och den ideala bilden av det arbete de utför (ibid.).
Lipsky (1980) menade att vissa gräsrotsbyråkrater slutar sitt arbete eller blir utbrända relativt tidigt i sina karriärer, medan de som stannar kvar oftast växer in i sitt arbete och de arbetsmetoder som tillämpas, men inte utan att korrigera sina egna värderingar och arbetssätt för att passa in i
organisationen. I slutändan, menade Lipsky (1980), kommer dessa korrigeringar i förlängningen att tillåta en inställning där man är övertygad om att klienten eller patienten får tillgång till den bästa behandlingen som finns tillgänglig under rådande förhållanden.
Sammanfattningsvis kan man säga att Lipsky’s teori går ut på att gräsrotsbyråkrater ofta arbetar i en inte helt sanningsenlig tillvaro, där de tror att de gör sitt bästa under dåliga förhållanden, och de utvecklar tekniker för att upprätthålla de värden som påtvingas dem genom strukturen i deras arbete.
Klienterna eller patienterna som nyttjar den offentliga samhällsservicen har små möjligheter att kunna välja eller välja bort det stöd som man tilldelas, som samhällsmedborgare får man acceptera institutioner som skolväsendet, polisen eller sjukvården (ibid.). Ska man som medborgare falla in i ledet och rätta sig efter de professionellas anvisningar, eller ska man åberopa sina rättigheter att få individuellt utformad handläggning eller behandling med risk för att ses som en motståndare av den anställda?(Lipsky, 1980). Speciellt utsatta är de medborgare som av någon anledning, exempelvis sjukdom, fattigdom eller etnicitet är väldigt beroende av hjälp eller har svårt att uttrycka sig.
Ålderism
Begreppet ålderism, eller ageism på engelska, introducerades av den amerikanske psykiatern och gerontologen Robert Butler på slutet av 1960-talet. Han började använda begreppet i sina föredrag och på föreläsningar och genom Butler blev ett välkänt fenomen begreppsliggjort med terminologi och sammanhang (Andersson, 2008).
Ålderism används för att beskriva fördomsfulla attityder, diskriminerande praxis och vedertagna vanor som riktas mot just äldre. De fördomsfulla attityderna gäller mot äldre, ålderdomen och åldrandet och kan även vara de äldres egna attityder. Vedertagna vanor behöver inte vara direkt diskriminerande men fungerar på så sätt att de vidmakthåller negativa stereotyper (Andersson, 2008). För att kunna förstå hela innebörden av ålderism krävs att man diskuterar både fördomar, stereotyper och diskriminering (ibid.) Fördomar bygger på affekter eller känslor, och är
känslomässigt laddade. Begreppet stereotyp i sin tur är kognitiva strukturer som innehåller våra åsikter och förväntningar på karaktäristika hos olika sociala grupper. Stereotypa föreställningar om en grupp har ett visst mått av sanning i sig utan några känslomässiga övertoner och de bygger i bästa fall på okunnighet och inte fientlighet (Andersson, 2008). De stereotypa föreställningarna är i många fall omedvetna automatiska processer. Både medvetna och omedvetna intryck från det omgivande samhället bygger upp stereotypa föreställningar. Intrycken bestäms till stora delar av samhällets struktur, maktförhållanden och familjeförhållanden (ibid.). Det som är problematiskt med stereotyper generellt är att ingen hänsyn tas till individens enskilda egenskaper, utan alla individer inom den gruppen behandlas som om de hade alla karaktäristika som man tillskriver
gruppen. När det gäller äldre personer använder man ålder för att värdera förmåga, skicklighet eller ambitioner hos personen. Genom fördomar och negativa stereotyper är det lättare att bortse från de diskriminerande beteendena som man utövar (Andersson, 2008).
Man kan sammanfatta termen ålderism med följande definition; ”fördomar eller stereotypa
föreställningar som utgår från en människas ålder och som kan leda till diskriminering” (Andersson, 2008, s. 12).
Ålderism inom hälso- och sjukvården behandlar frågor som gränsar till medicinsk etik. Från att den medicinska etiken har handlat om frågor som informerat samtycke, huruvida man ska vara
sanningsenlig gentemot patienter, paternalism och rätten till avskildhet, har det kommit att handla mer om att fördela resurser (Andersson, 2008). Man kan se prioriteringar i resursfördelning på tre olika nivåer; resurser till hälso- och sjukvården i förhållande till andra samhällssektorer,
prioriteringar mellan olika verksamheter inom vården och slutligen vilka enskilda patienter eller klienter som ska erbjudas insatser.
Den första nivån handlar både om outtalad och uttalad diskriminering av äldre, både som individer och som grupp (ibid.). Det kan till exempel vara prioriteringar som görs när det måste sparas inom vården och omsorgen. Då är det helt plötsligt inte behoven som styr längre, utan man tar mer och mer hänsyn till effektivitet och lönsamhet. Ett sätt att prioritera på det här sättet kan vara att sätta övre åldersgränser för vissa medicinska behandlingar. Ett exempel som inte har några specificerade åldersgränser, men där äldre är uteslutna är utprovningen av läkemedel. Trots att äldre människor är den med all säkerhet största konsumentgruppen av läkemedel utprovas mediciner uteslutande på yngre varvid effekter och biverkningar hos äldre människor är oklar (ibid.). Ett annat exempel där äldre som grupp diskrimineras är utformandet av LSS (lag om stöd och service till vissa
funktionshindrade) och LASS (lag om assistansersättning) där funktionshindrade under 65 års ålder är garanterade att kunna leva så som anses normalt för andra i samma ålder. Till exempel kan man då få beviljat en personlig assistent. Är man äldre än 65 år blir man dock hänvisad till den service som ryms inom Socialtjänstlagen och får nöja sig med en otydlig definition av skälig levnadsnivå som mått för hjälpinsatser (ibid.). Äldre får alltså nöja sig med en naturlig försämring av
livsvillkoren till följd av en försämring av hälsan.
Socialtjänstlagen
Socialtjänstlagen (2001:453), (SoL)är den lag som reglerar kommunernas äldreomsorg. Socialtjänstlagen som kom 1982, och som senare omarbetats till dagens version, innebar en förändrad syn på de människor som av olika orsaker behöver samhällets hjälp och insatser (Norström & Thunved, 2007). En av grundpelarna i den nya sociallagstiftningen var tilltron till människors egen förmåga att påverka sin situation och verksamheterna som lyder under
lagstiftningen skulle bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Socialtjänstlagens portalparagraf, 1 kap. 1 § lyder:
”Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas – ekonomiska och sociala trygghet
– jämlikhet i levnadsvillkor
– aktiva deltagande i samhällslivet.
Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människans självbestämmanderätt och integritet.”
Som man kan se är portalparagrafens mål och grundläggande värderingar tydliga. Demokrati, jämlikhet, solidaritet och trygghet är de begrepp som samhällets socialtjänst och verksamheter under den ska bygga på. SoL är en ramlag som vilar på dessa grunder. Detta ger enligt Norström och Thunved (2007) kommunerna stor valfrihet att anpassa sina insatser efter skiftande behov och önskemål, och gör det möjligt att ta större hänsyn än tidigare till vad den enskilde klienten önskar och behöver.
3 § i Socialtjänstlagen lyder:
”Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.”
Norström och Thunved (2007) menar att kvalitet inom äldreomsorgen, med tanke på värderingarna i SoL, är beroende av en väl fungerande samverkan mellan olika verksamheter och ett väl
integrerat medicinskt och socialt synsätt i det dagliga vårdarbetet. Norström och Thunved (2007) menar vidare att den enskildes behov av kontinuitet och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som organisationer och administration kan ställa. God kvalitet i omsorg och vård av äldre förutsätter att den enskilde eller dennes företrädare ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformande (Norström & Thunved, 2007).
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och
ångestsyndrom
Socialstyrelsens nationella riktlinjer är till för att stödja dem som fattar beslut om resursfördelning inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Resurserna ska fördelas på sådant sätt att de gör största möjliga nytta och tas fram genom aktuell forskning och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2009d). Målet med socialstyrelsens riktlinjer är att säkra att patienter och klienter får en god vård och omsorg.
I februari 2009 kom Socialstyrelsen ut med nationella riktlinjer för depressionssjukdom och
ångestsyndrom, dock en preliminär version. Den slutgiltiga versionen är planerad till februari 2010.
Det man kan utläsa av de preliminära riktlinjerna är att Socialstyrelsen i många fall rekommenderar psykologisk behandling, och då framför allt KBT, framför läkemedelsbehandling. Socialstyrelsen (2009c) menar att KBT ger lika bra resultat som läkemedel vad gäller att motverka symtom samt möjligheterna att fungera på samma sätt som innan man insjuknade. Till skillnad mot läkemedel menar Socialstyrelsen (2009c) att KBT inte ger några biverkningar.
Socialstyrelsen (2009c) är medvetna om att kognitiva och beteendeinriktade behandlingar kräver mycket mer resurser i form av personal med adekvat kompetens inom detta område för att deras rekommendationer ska kunna följas. Vill man följa dessa riktlinjer krävs att varje landsting och region gör en analys av nuläget för att sedan kunna göra satsningar och resursomfördelning för att kunna genomföra rekommendationerna om KBT-behandling.
På grund av den massiva kritik som framkommit mot de nya riktlinjerna, framför allt från
företrädare av psykodynamiskt synsätt och biologiskt synsätt, kan inte riktlinjerna fastställas som tänkt, utan skjuts upp till ett planerat datum i februari 2010. Dock ger riktlinjerna ändå en god fingervisning om hur Socialstyrelsen kommer att se på behandlingen av depression och ångest framöver.
4. Metod
I detta avsnitt kommer undersökningens forskningsdesign att diskuteras. För att kunna uppfylla syftet med studien på bästa sätt och kunna finna svar till frågeställningarna har denna studie gjorts med hjälp av en semistrukturerad enkätundersökning (Marlow, 2005). Urvalet av respondenterna har gjorts genom ett icke-sannolikhetsurval då de som valts ut varit nyckelinformatörer. Att urvalet är ett icke-sannolikhetsurval betyder att urvalet av respondenter ej valts ut slumpmässigt.
Undersökningens validitet och reliabilitet, bortfallsanalys, sökning i databaser samt forskningsetik kommer även att behandlas i detta avsnitt.
Datainsamling och urval
Urval
Att bestämma sig för vilka som ska ingå i en undersökning kallas för att göra ett urval. Eftersom syftet med denna undersökning är att studera möjligheterna för äldre på särskilda boenden inom Örebro kommun att få andra behandlingsalternativ än medicinering har enkäten riktats mot samtliga 22 särskilda boenden i kommunen. Respondenterna har valts ut för att de som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor i kommunens äldreomsorg besitter den kunskap som är nödvändig för att kunna besvara enkäten. Detta kallas för nyckelinformatörsurval (Marlow, 2005) och är ett icke-sannolikhetsurval som innebär att forskaren själv kan välja respondenter som bär på så mycket information som möjligt.
På varje särskilt boende som ingår i denna studie kan det finnas fler omvårdnadsansvariga
sjuksköterskor. I missivbrevet som skickades med enkäten skrevs tydligt att enkäten ska besvaras av en av boendets omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Denna avgränsning har gjorts för att förenkla undersökningen och för att endast få en representant för varje boende.
Enkät
Det empiriska underlaget till denna studie har samlats in genom en semistrukturerad
enkätundersökning som skickats ut via post till varje särskilt boende i kommunen. Valet av metod och utförande grundades i intentionen att nå ut till så många av Örebro kommuns särskilda boenden som möjligt. Att enkäten är semistrukturerad betyder att den består av både öppna och bundna frågor.
Enkäten är specifikt utformad för denna undersökning och dess frågeställningar och består av sju frågor, både öppna och icke-öppna frågor, eller med andra ord strukturerade och icke-strukturerade frågor, se bilaga 1. Enkäten är således av både kvantitativ och kvalitativ art eftersom frågorna dels syftar till att undersöka i hur stor utsträckning behandlingsmetoder används på särskilda boenden, och dels finns öppna frågor och attitydfrågor med i enkäten (Trost, 2001). Att antalet frågor i enkäten är relativt få och av varierande typ är ett medvetet val och bidrar förhoppningsvis till att inte trötta ut respondenterna. Enkäten har även utformats på ett sådant sätt att den ska se inbjudande och enkel ut.
Innan enkäten skickades ut till respondenterna gjordes en liten pilotstudie på två sjuksköterskor för att testa enkäten. Detta gjordes dels för att se att frågorna inte var svåra att förstå, och dels för att få hjälp med att anpassa språket i enkäten till ett språk som används av sjuksköterskor inom detta område.
Trost (2001:63) gör åtskillnad mellan sakfrågor, eller faktafrågor, som behandlar faktiska
förhållanden i motsats till frågor om tycke, smak eller attityder. I denna undersökning efterfrågas både fakta om hur det förhåller sig på de särskilda boendena i kommunen, men även frågor som rör sig mer kring tycke eller attityder hos de svarande. Dock ska man ha i åtanke att även om det är en sak- eller faktafråga är det den svarandes bedömning som gäller (Trost, 2001).
Att samla in data via postenkät verkar positivt på neutraliteten eftersom den person som leder undersökningen inte finns närvarande. Vid undersökningsmetoder som exempelvis intervjuer eller observationer finns en forskare närvarande som på olika sätt kan påverka respondenten. Detta undviks alltså när postenkäter används. Vid en enkätundersökning finns dock en risk för att respondenterna tolkar frågorna eller begreppen som används på olika sätt, och de har då ingen person närvarande att direkt kunna ställa frågor till. När man skickar ut enkäter via post kan man aldrig heller vara helt säker på att det verkligen är rätt person som besvarar enkäten på det sätt som man gör vid intervjuer eller observationer.
Missivbrev och påminnelse
Till enkäten togs ett missivbrev fram, se bilaga 2. Missivbrev används när man gör en
enkätundersökning som skickas ut via post och innehöll frankerade svarskuvert. I missivbrevet framgår undersökningens syfte, vem som ligger bakom undersökningen, instruktioner för enkäten, hur konfidentialitet kommer att uppnås och kontaktuppgifter till undersökningsledare och
handledare. Missivbrevet kan även användas för att uppmuntra respondenterna att svara (Marlow, 2005). I brevet gavs också ett sista datum för när svaren måste vara insända.
Enkäten tillsammans med missivbrevet har godkänts av Örebro kommuns förvaltningschef för Vård och omsorg för att kommunens ledning ska vara medvetna om undersökningen.
Efter att sista datum för att skicka in svarskuvertet passerat hade 14 av 22 enkäter inkommit, alltså 64 procent. Då skickades ett påminnelsebrev ut till alla respondenter. Eftersom enkäterna är okodade går det inte att avgöra vilka som svarat och vilka som inte svarat, därför kombinerades påminnelsen med ett tackbrev till alla som redan svarat. Efter påminnelsebrevet inkom fyra enkäter ytterligare vilket gjorde svarsfrekvensen till 18 av 22 enkäter, eller 82 procent.
Bortfallsanalys
En bortfallsanalys görs innan det insamlade materialet börjar analyseras. Bortfallsanalysen syftar till att undersöka om det insamlade materialet blir missvisande på grund av bortfallet.
Datainsamlingen i denna undersökning resulterade i att 18 av totalt 22 enkäter inkom, med ett bortfall på fyra enkäter, eller 18 procent av det totala antalet utskickade enkäter. Eftersom antalet enkäter i denna undersökning är relativt få skulle svaren från de bortfallna enkäterna kunna påverka procentsatserna i resultatredovisningen märkbart. Dock är ändå 82 procent av Örebro kommuns särskilda boenden representerade i resultatet och det är därför motiverat att generalisera resultaten till alla särskilda boenden för äldre i hela kommunen.
I resultaten finns inget internt bortfall, det vill säga att alla respondenterna har besvarat alla frågorna i enkäten. Några respondenter har dock valt att inte motivera sina svar där det har getts plats till detta, och viktig information eller åsikter kan därmed ha gått förlorade.
Validitet och reliabilitet
Innan forskaren bestämmer sig för vilken metod man ska använda vid datainsamlingen är det viktigt att uppskatta metodens validitet och reliabilitet, med andra ord hur giltig metoden är och hur pålitlig metoden är att mäta det man undersöker.
Validiteten hos en datainsamlingsmetod visar i vilken utsträckning forskaren faktiskt undersöker det som avses (Marlow, 2005). Validiteten är alltså knuten till undersökningens syfte och
frågeställningar, vilka ska framgå tydligt.
För att få ett giltigt mätinstrument till denna undersökning har enkäten tagits fram specifikt för denna undersökning med frågor som är tätt bundna till frågeställningarna. Urvalet av respondenter har gjorts så att de som bäst kan besvara frågorna i enkäten har valts ut som nyckelinformatörer, alltså de som anses besitta kunskapen som efterfrågas i enkäten. På dessa sätt påverkas resultatens validitet på ett positivt sätt. Efter att resultaten av enkätundersökningen inkommit uppkom frågan om en av frågeställningarna i enkäten missuppfattats av en del av respondenterna. Svaren på fråga två i enkäten tyder på att frågan kan ha tolkats annorlunda än på det sätt som var avsikten, och därmed kan validiteten i resultat och analys som bygger på fråga två ifrågasättas. Avsikten med den frågan var att komma åt riktiga behandlingsmetoder, som har utvärderad behandlande effekt, och inte aktiviteter eller insatser som utförs sporadiskt av omvårdnadspersonalen. Detta diskuteras vidare under avsnittet diskussion.
Reliabilitet handlar om hur tillförlitlig en undersökning är, det vill säga att mätningen är gjord på ett tillförlitligt sätt (Marlow, 2005). Med detta menas att undersökningens resultat inte ska kunna påverkas av tillfälligheter. Om flera forskare som använder samma metod kommer fram till samma resultat har en undersökning hög reliabilitet.
För att denna enkätundersökning ska bli så tillförlitlig som möjligt har språket i enkäten och missivbrevet anpassats för att vara enkelt att förstå. Frågorna har med avsikt gjorts så korta som möjligt för att undvika missförstånd och därmed öka reliabiliteten.
En annan faktor som kan tänkas ha påverkat reliabiliteten i undersökningens resultat är avgränsningen som gjordes i och med att endast en av boendenas sjuksköterskor svarade på enkäten. Svaren kan ha varit lite annorlunda om en annan av boendets sjuksköterska hade svarat. Dock förutsätts de omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna på samma boende ha samma kunskap och arbeta med samma behandlingsmetoder.
Sökning i databaser
Vetenskapliga artiklar som använts för att beskriva det aktuella forskningsläget har gjorts i databasen Elin@Örebro samt Social Services Abstracts, båda tillgängliga via Örebro
Universitetsbiblioteks hemsida. Litteratur har utöver detta sökts via Örebro Universitetsbiblioteks katalog Voyager. Sökorden som använts är: depression + treatment + nursing homes,
depression/anxiety + elderly/older people + psychotherapy.
Forskningsetik
Denna undersökning har gjorts med beaktande av Vetenskapsrådets forskningsetiska principer för humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (2008). Dessa principer ställer krav på forskningen i form av etiska riktlinjer gentemot undersökningspersonerna och konkretiseras i fyra allmänna huvudkrav på forskningen.
Informationskravet
Informationskravet innebär att forskaren har skyldighet att informera de av forskningen berörda om syftet med undersökningen. Respondenterna ska även upplysas om att deras deltagande i
undersökningen är frivilligt och att de kan avbryta sin medverkan när som helst (Vetenskapsrådet, 2008).
Inför denna undersökning har förvaltningschefen för Vård och omsorg i Örebro kommun underrättats i förväg om undersökningen och lämnat sitt godkännande till undersökningens syfte i sig samt enkäten och missivbrevet. Detta gjordes för att Vård och
omsorgsförvaltningen som organisation är berörd av undersökningen och det är deras anställda som ingår som respondenter i datainsamlingen. I missivbrevet som skickades med enkäten till respondenterna informerades de om att deras medverkan var frivillig. I
missivbrevet framgick även syftet med undersökningen och hur den kommer att genomföras i stort, samt vad för kunskap som kan genereras och hur den kommer att presenteras. I brevet informerades även om att resultaten av enkätundersökningen inte kommer att användas i något annat syfte än det som angetts.
Samtyckeskravet
I samtyckeskravet behandlas kravet på att de som deltar i en undersökning själva har rätt att bestämma över sin medverkan (Vetenskapsrådet, 2008).
I missivbrevet som följde enkätundersökningen står det klart och tydligt att medverkan i
undersökningen är frivillig. Eftersom undersökningen skickas via post och ingen forskare finns med vid ifyllandet av enkäten finns stora möjligheter för respondenten att avstå från att delta i
undersökningen utan att känna påtryckningar. Det faktum att enkäten även är helt anonym bidrar till att respondenterna kan avstå från deltagande utan att någon kan identifiera vem det är som avstår.
Konfidentialitetskravet
Konfidentialitetskravet tar upp frågan om sekretess gällande det insamlade materialet och respondenterna (Vetenskapsrådet, 2008).
Denna undersökning har valts att utföras helt anonymt på grund av undersökningsledarens egna kopplingar till kommunen. Enkäterna har varit helt okodade och det har alltså inte gått att avgöra från vilka boenden svaren kommer. I enkäten finns heller inga frågor som gör att man kan identifiera respondenten. Enkätsvaren som inkommit har förvarats på sådant sätt att ingen utomstående har kunnat komma åt materialet.
Nyttjandekravet
Detta krav på forskningen innebär att uppgifter insamlade om enskilda personer enbart får användas för forskningsändamål (Vetenskapsrådet, 2008).
I denna enkätundersökning har inga uppgifter om enskilda personer samlats in. Från den
datainsamling som skett kommer resultaten enbart användas och redovisas i denna rapport och inte användas i kommersiellt bruk eller icke-vetenskapliga syften.
5. Resultat
I detta kapitel kommer resultaten från enkätundersökningen att presenteras och undersökningens frågeställningar att besvaras. För att göra resultaten så tydliga som möjligt redovisas dessa i förhållande till varje frågeställning samt med tabeller för att göra resultaten överskådliga.
Förekomst av läkemedelsbehandling
Den första frågeställningen i denna undersökning syftar till att ta reda på i vilken utsträckning läkemedel används som behandlingsmetod vid depression och ångest hos de boende. För att besvara denna frågeställning ställdes följande fråga; ”I hur stor utsträckning behandlas era boende med läkemedel vid depression eller ångest?”.
Resultatet ser ut som följer;
Fyra respondenter uppgav ”Uteslutande med läkemedel”, tretton respondenter uppgav ”I ganska hög grad med läkemedel” och en respondent uppgav ”I ganska låg grad med läkemedel”. Ingen respondent valde alternativet ”Inte alls med läkemedel”, se tabell 2.
4 12 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Uteslutande med läkemedel I ganska hög grad med läkemedel I ganska låg grad med läkemedel
Inte alls med läkemedel
Tabell 2. Förekomst av läkemedelsbehandling
Sammantaget uppgav 94 procent av respondenterna att de boende på Örebro kommuns särskilda boenden behandlas uteslutande eller i ganska hög grad med läkemedel.
Möjligheter till annan behandling
Den andra frågeställningen fokuserade på möjligheterna att erbjuda de äldre annan behandling än läkemedel och om detta är något som diskuteras när det är aktuellt att påbörja behandling mot depression eller ångest. Enkätfrågorna tre och fem används för att besvara dessa frågor.
Fråga tre i enkäten löd ”När behandling mot depression eller ångest hos de äldre ska påbörjas, diskuteras olika slags behandlingsmetoder utöver medicinering?”. Åtta respondenter, eller 44 procent, uppgav att de alltid diskuterar olika slags behandlingsmetoder. Sex respondenter, eller 33 procent, uppgav att det görs ibland, och fyra respondenter, eller 22 procent, uppgav att man aldrig gör det, se tabell 3.
8 6 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ja, alltid Ibland Nej, aldrig
Tabell 3. Diskuteras olika slags behandlingsmetoder
Fråga fem i enkäten tog upp frågan om de omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna känner en
möjlighet att tillsammans med ansvarig läkare erbjuda de boende annan behandling än medicinering vid depression eller ångest. Fem respondenter, 28 procent, svarade ja medan tretton respondenter, 72 procent, svarade nej på frågan, se tabell 4.
5 12 0 2 4 6 8 10 12 14 Ja Nej
Tabell 4. Möjlighet att erbjuda annan behandling
Förekomst av andra behandlingsmetoder
Denna frågeställning syftar till att undersöka vilka behandlingsmetoder som eventuellt används utöver läkemedel vid depression eller ångest hos de boende på de särskilda boendena. Fråga två i enkäten där flera svarsalternativ är möjliga används för att besvara detta. Tolv respondenter, 67 procent, anger att man använder sig av alternativa behandlingsmetoder (till exempel fysisk aktivitet, massage, musikterapi, vitaminbehandling) eller annan behandling vid depression eller ångest hos de boende. Sex respondenter, 33 procent, uppger att ingen annan behandling används, två
respondenter, 11 procent, uppger att man använt reminiscensterapi, en respondent uppger även att man använt problemlösningsterapi, se tabell 5.
10 2 1 5 0 2 4 6 8 10 12 Alt. behandlings-metoder Reminiscens-terapi Problem- lösnings-terapi Ingen annan behandling
Tabell 5. Behandlingsmetoder utöver läkemedelsbehandling
Av de tio respondenter som svarat att man använder sig av annan behandling än de uppräknade uppger två att de använder sig av bemötande för att behandla depression eller ångest. Andra svar som framkommer för att behandla depression eller ångest är utevistelser, närvaro och samtal med personal, validation, empati och engagemang.
Fråga sex i enkäten var en öppen fråga där respondenterna fick skriva ner sina tankar om varför de tror att andra behandlingsmetoder än läkemedel generellt inte används i så stor utsträckning på äldre. Svaren som framkom på den frågan var tidsbrist, resursbrist, dåligt samarbete med psykiatrin, brist på kunskap, gammal vana, de äldre frågar inte efter det själva, att de äldre är multisjuka och har många andra sjukdomar som påverkar, finns inte kunskap i organisationen, läkare som ej är engagerad, det finns inga alternativ i kommunens regi, för kostsamt, de flesta har svårigheter att ta del av andra behandlingsmetoder på grund av ålder eller andra sjukdomar, sällsynt att psykiatrin erbjuder andra behandlingsalternativ.
Den äldres inflytande
Frågan om de äldre på särskilda boenden alltid får vara med och diskutera valet av behandling vid depression eller ångest besvaras av fråga fyra i enkäten. Alla respondenter har svarat nej på frågan, vilket innebär att personal fattar beslut om behandlingsmetod utan att den äldre själv får vara med och diskutera detta. Huvudargumentet som framförs av tio respondenter till varför den äldre utesluts ur diskussionen är att den äldre har en demenssjukdom. Flera respondenter uppger att anhöriga istället involveras i den diskussionen om den äldre lider av demens eller annan kognitiv nedsättning.
En respondent skriver med tanke på om den äldre får vara med och diskutera sin egen behandling att det ”förekommer enstaka gånger när vi har lite piggare pensionärer”.
Ytterligare synpunkter
Den sista frågan i enkäten lämnade plats för respondenterna att skriva ner ytterligare synpunkter på undersökningen eller frågorna. Sju respondenter tog tillfället i akt att komma med synpunkter. De synpunkter som är relevanta för rapportens syfte och frågeställningar presenteras nedan i citatform;
”Många äldre blir ledsna och oroliga emellanåt. På särskilt boende finns ofta personal i närheten och de gör stora insatser med att lyssna, krama och vara stöd i oro/ångest och ledsamhet”.
”Mycket svårt att svara verklighetstroget då det känns som väldigt få av de föreslagna alternativa behandlingsmetoderna är aktuella. Dagligen används tankar ur olika terapiformer, men att bedriva behandling i terapiform är lite magstarkt att begära från ett särskilt boende”.
”Jag upplever att möjligheten att ge äldre annan behandling än farmakologisk behandling är tämligen begränsad”.
”De flesta äldre med depression och ångest har farmakologisk behandling som ”grund”. Sedan ges andra behandlingsalternativ som tillägg.”
”Hittills är läkemedelsterapi den genomgående behandlingen, men alltmer diskuteras andra behandlingsformer.”
”Dessa två symtom, ångest och depression, är de svåraste symtomen att ”rätta till”. För det mesta går läkemedel bra, ibland får vi kombinera två stycken SSRI-preparat, testa sedan efter cirka tre månader att sätta ut dessa.”
”Hur ska alternativa behandlingsmetoder nå ut till verksamheterna om omvårdnadsansvarig
sjuksköterska eller läkare inte har kunskapen? Alla har inte kontakt med specialiserad sjuksköterska eller läkare.”
