Hälsa och samhälle
HÄNDER – RENA VERKTYG
I VÅRDEN
EN OBSERVATIONSSTUDIE OM
HANDHYGIEN PÅ EN KIRURGISK
VÅRDAVDELNING
BENJAMIN PALM
BIRGER STAMER
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
HÄNDER – RENA VERKTYG
I VÅRDEN
EN OBSERVATIONSSTUDIE OM
HANDHYGIEN PÅ EN KIRURGISK
VÅRDAVDELNING
BENJAMIN PALM
BIRGER STAMER
Palm, B & Stamer, B. Händer – Rena verktyg i vården. En observationsstudie om handhygien vid en kirurgisk vårdavdelning. Examensarbete i Omvårdnad 10
po-äng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för Hälsa och Samhälle,
Ut-bildningsområde omvårdnad, 2007.
Inom hälso- och sjukvården ställs idag höga krav på renlighet för att förebygga vårdrelaterade infektioner. Detta gäller inte minst vårdpersonalens händer. Syftet med studien var att undersöka benägenheten att följa de i Handbok för hälso- och sjukvård beskrivna riktlinjerna kring handhygien bland olika yrkeskategorier på en kirurgisk vårdavdelning. Datainsamling skedde genom observationer av under-sköterskor, sjuksköterskor och läkare på den utvalda vårdavdelningen. Studien hade både kvalitativ och kvantitativ ansats. Resultatet visar att avvikelser från handhygienriktlinjerna förekommer i formerna Bristande handhygien, Kontamine-ring, Accessoarer som försvårar effektiv handdesinfektion samt Avsaknad av handskar. Avvikelser från riktlinjerna förekom hos samtliga undersökta yrkeska-tegorier, både före och efter patientkontakt.
Nyckelord: Desinfektion, handhygien, observationer, vårdarbete, smitta,
HANDS – CLEAN TOOLS IN
NURSING
AN OBSERVATIONAL STUDY OF THE HAND
HYGIENE IN A SURGICAL WARD
BENJAMIN PALM
BIRGER STAMER
Palm, B & Stamer, B. Hands – clean tools in nursing. An observational study of the hand hygiene in a surgical ward. Degree project 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
In healthcare environments today, cleanliness when it comes to preventing cross infections is in high demand. Not least does this apply to the hands of the health-care workers. The aim of this study was to examine the healthhealth-care workers’ com-pliance to hand hygiene guidelines in a surgical ward. The collection of data was made by observing nurses of all grades and doctors in the chosen ward. The analysis in the study was of both qualitative and quantitative nature. The results show that healthcare workers deviate from hand hygiene guidelines in ways of Insufficient hand hygiene, Contamination, Accessories obstructing effective hand decontamination and Lack of gloves. Deviations from guidelines were found within all three disciplines both before and after interaction with patients.
Keywords: Disinfection, contamination, cross infections, hand hygiene, nursing,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 Definitioner 4 Bakgrund 4 Historik 5 Lagar och förordningar 6
Att bryta smittkedjan 6 Tidigare forskning 6
Handhygien 7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
METOD 8 Urval 9 Datainsamling 9 Etiska överväganden 10 Analys 10 Databearbetning 11 RESULTAT 11 Avvikelser från handhygienen 11 Skillnader i följsamhet beroende på yrkeskategori 14
Skillnader i följsamhet beroende på vårdaktivitet 15
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 19 SLUTORD 21 Framtida forskning 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25
INLEDNING
Inom hälso- och sjukvården ställs idag höga krav på renlighet för att förebygga vårdrelaterade infektioner. De verktyg vi använder rengörs och desinfekteras på olika sätt för att avlägsna smittbärande partiklar. Detta måste även göras med de inom hälso- och sjukvården viktigaste verktygen av alla – vårdpersonalens hän-der.
Då vårdhygien och vårdrelaterade infektioner tillhör ett av Universitetssjukhuset UMAS målområden för 2006 (Region Skåne 2006) gjordes valet att utföra en ob-servationsstudie på en kirurgisk vårdavdelning. Studien, beställd av Vårdhyg-ienkommittén på UMAS, avser att observera handhygienbeteendet bland vårdper-sonalens olika yrkeskategorier och deras följsamhet mot de i Handboken för häl-so- och sjukvårdspersonal föreskrivna riktlinjerna.
Definitioner
Med vårdpersonal avses i denna studie läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som vid omvårdnad och behandlingar har fysisk kontakt med patienten. Yrkestit-larna används utan koppling till individens kön.
Med gällande riktlinjer kring handhygien avses de som beskrivs i Handbok för hälso- och sjukvård (2005).
Socialstyrelsen definierade 1979 begreppet sjukhusinfektion som ”varje infek-tionstillstånd som drabbar patient till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförs i samband med vården eller härrör från patienten själv oavsett om infektionstillståndet yppas un-der eller efter vården” (Socialstyrelsen 2006, s 19). Med sjukhusinfektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet. Termen
vårdrelaterad infektion används numera istället för sjukhusinfektion eftersom
detta begrepp ger en vidare bild och tydliggör att problematiken förekommer oav-sett vårdform och vårdgivare (Socialstyrelsen 2006). Vårdrelaterade infektioner är den term som fortsättningsvis kommer att användas genom denna studie.
Bakgrund
I allt arbete inom vård och omsorg är det av största vikt att minska smittspridning till en sådan nivå att patienter och personal involverad i omvårdnaden inte blir infekterade eller koloniserade av mikroorganismer från andra patienter eller annan personal. Det uppskattas att ”i genomsnitt cirka 10 procent av de patienter som ligger inne för akutsjukvård drabbas av en eller flera vårdrelaterade infektioner” (Socialstyrelsen 2006, s 20).
Roberts m fl (2003) upptäckte att om en vårdrelaterad infektion tillstötte under sjukhusvistelsen, ökade vårdkostnaderna 3,6 gånger. Förekomsten av vårdrelate-rade infektioner i Sverige beräknas enligt Socialstyrelsen uppgå till cirka 10 pro-cent av antalet inneliggande patienter. Enligt deras beräkningar togs det år 2002 in cirka 1,3 miljoner patienter för medicinsk korttidsvård på sjukhus i Sverige. Om man med utgångspunkt av ovanstående siffror antar att 10 procent insjuknar eller
drabbas av en vårdrelaterad infektion som förlänger vårdtiden med i genomsnitt fyra dagar, skulle detta innebära cirka 500 000 extra vårddagar per år. Socialsty-relsen har utifrån Landstingsförbundets statistik beräknat att ett vårddygn i gen-omsnitt kostar 7373 kronor. Utifrån denna beräkning kan den sammanlagda kost-naden för de extra vårddygnen uppskattas till ca 3,7 miljarder kronor extra per år (Socialstyrelsen 2006). Därtill kommer det mänskliga lidandet, en kostnad som ej är mätbar i termer som kronor eller procent, men som är nog så viktigt att ta hän-syn till.
I Handbok för hälso- och sjukvård (2005) finns riktlinjer kring basala hygienruti-ner som skall tillämpas av samtlig personal vid vård och behandling av vårdtaga-re/patienter, oavsett diagnos och vårdgivare. Rutinerna omfattar bland annat handhygien och bruk av handskar. Att tillämpa basala hygienrutiner är den vikti-gaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vården (Socialstyrelsen, 2006). ”Kontaktsmitta med händerna är den vanligaste av alla smittvägar. Direkt kon-taktsmitta från ett infekterat sår, en nagelbandsinfektion el.dyl. utgör den största smittrisken. Indirekt kontaktsmitta via tillfälligt förorenade händer är dock den smittväg som har störst betydelse i vården. Handdesinfektion skall utföras före och efter alla vård- och undersökningsmoment, men även före rena arbetsmoment, t.ex. vid hantering av höggradigt rent gods, läkemedel och livsmedel” (Socialsty-relsen 2006, s 69).
Historik
Redan i Gamla testamentet förstod man att hygienen var av betydelse för att för-hindra spridningen av smitta.
”Den som kommer vid den sjukes kropp
skall två sina kläder och bada sig i vatten.” (3 Mosebok 15:7)
Ignaz Semmelweiss (1818-1865) grubblade mycket över den makabert höga död-ligheten på barnbördsanstalten vid Wiener Allgemeines Krankenhaus. Han blev en av de första förkämparna för god vårdhygien men fick på 1800-talet utstå mycket hån av kolleger då han påstod att det fanns ett samband mellan barnsängs-feber och infekterade händer. Det hände ofta att läkarna gick direkt från en obduk-tion till en förlossning. Semmelweiss menade att läkarna borde tvätta händerna i klorvatten mellan de olika undersökningarna och innan de förlöste kvinnor. När detta genomfördes minskade dödligheten från 10 % till 1 %. Semmelweiss fick inte själv uppleva ett erkännande för sin upptäckt eftersom han misslyckades att publicera sitt material på ett vetenskapligt korrekt sätt (Dunn 2005).
Den engelska sjuksköterskan Florence Nightingale (1820-1910) hade som mål att öka den hygieniska standarden. Almås (2002) berättar att Nightingale i sin bok
Notes on nursing framhäver betydelsen av personlig hygien och renlighet vid vård
av patienter. Enligt henne innebär ”klok och mänsklig behandling av patienten den bästa försäkringen mot smitta” och ”äkta och god omvårdnad tar inte hänsyn till smitta, bortsett från att den förhindrar den” (a a, s 1071). Kartläggningen av mikroorganismer under 1900-talets första hälft gjorde det möjligt att framställa vacciner vilket bidrog till att de allvarligaste epidemierna kunde förebyggas. En stor del av grunden till antibiotikabehandlingen lades också vid samma tid, då engelsmannen Alexander Fleming upptäckte penicillinet 1928 (a a).
Lagar och förordningar
I Arbetsmiljölagen (1977:1160) 3 kap, allmänna skyldigheter § 4, beskrivs de skyldigheter man har som arbetstagare att följa givna föreskrifter och att använda den skyddsutrustning som finns tillgänglig samt att iaktta den försiktighet som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) § 2 skall hälso- och sjukvård bedri-vas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och i behandlingen.
Att bryta smittkedjan
Ekdahl & Giesecke (2003), menar att om man noggrant analyserar situationen mellan en smittsam och en mottaglig person framkommer det i princip endast fem moment som förhindrar en smittspridning.
1. Den smittsamme görs smittfri genom antibiotikabehandling
2. Den smittsamme förhindras att föra smittan vidare genom isolering på vårdavdelning eller i hemmet eller med någon form av barriär, te x munskydd till en tuberkulospatient på väg till en undersökning bland andra individer.
3. Att bryta själva smittvägen t.ex. genom noggrann handhygien. 4. Den mottaglige individen kan skyddas från smitta genom
vårdper-sonalens yttre åtgärder, t ex. munskydd, handskar och rumsbunden skyddsrock.
5. Den mottaglige kan göras oemottaglig för smitta genom vaccination och annan profylaktisk behandling.
Dessa fem enkla moment kan vara till stor nytta om man överväger vilken form av skyddsåtgärd som är möjlig i olika smittsituationer (figur 1) (a a).
Smittsam individ Bryt smittväg, t ex Bryt smittväg, t ex Mottaglig individ
antibiotika barriär barriär vaccination
Bryt smittväg
handdesinfektion
Figur 1: Efter Ekdahl & Giesecke (2003)
Tidigare forskning
Creedon (2006) och Jenner m fl (2006) visar att sjukvårdspersonal i en allt för låg omfattning följer befintliga riktlinjer för handhygien avseende förebyggandet av vårdrelaterade infektioner. Det finns stora skillnader bland de olika yrkesgrupp-erna vad gäller följsamheten mot handhygienrutinyrkesgrupp-erna. Läkare och undersköters-kor anges enligt Pittet (2001) vara mindre benägna att följa handhygienrutinerna än sjuksköterskor. I en tidigare studie visar Pittet (2000) att det oftast är läkarna
som är minst benägna att rengöra sina händer både innan och efter patientkontakt och i en studie uppvisade läkarna till och med sämre följsamhet efter kampanjstar-ten än vid studiens början (Pittet 2004). Genom olika handhygienkampanjer kan man öka vårdpersonalens medvetenhet om vikten av att använda handsprit vid handtvätt (Pittet m fl, 2000).
ittet (2004) visade att trots läkares medvetenhet om vikten av handhygien mellan
be-t.
tt tidigare examensarbete skrivet vid Malmö Högskola bekräftar att den under
-Handhygien
ien är en process som syftar till att avlägsna transienta
mikro-et är av vikt att händerna är torra innan de desinfekteras och att handdesinfek-ld
r P
patientkontakterna hade endast 35% god kunskap om de framtagna riktlinjerna för handhygien hos den aktuella vårdinrättningen. Rutiner efterföljdes oftast då hand-desinfektionsmedel fanns inom räckhåll efter patientkontakten. Med patient-kontakt avsågs all patient-kontakt med patientens hud. Även moment som endast hud röring eller korrigering av intravasala infarter innefattades i termen patientkontak Trots denna medvetenhet ansåg endast 30% av läkarna att det var väsentligt att desinfektera sina händer, även om man använt handskar vid kontakten. Läkarna tvättade ofta sina händer i åsyn av kollegor för att framstå som föredömen och noggranna i sin yrkesutövning.
E
måliga handhygien som beskrivs i de ovannämnda utländska studierna även före kommer inom den svenska sjukvården (Löfberg & Sevelius 2006).
Termen handhyg
organismer (tillfälligt förekommande mikroorganismer på huden som kan vara
både smittsamma och icke smittsamma) så att smittspridning förhindras (Pittet 2001). Mikroorganismerna avlägsnas effektivare med handdesinfektion än med handtvättning med tvål och vatten (Socialstyrelsen 2006).
D
tionsmedlet täcker händerna. Minst 2ml desinfektionsmedel, motsvarande en fyl kupad hand, skall användas och noggrant arbetas in överallt på händerna. Vid det tekniska utförandet bör man fästa uppmärksamheten på fingertopparna och mel-lanrummen mellan fingrarna (se figur 2). För att alkoholen ska påverka de transi-enta mikroorganismerna på huden ska handdesinfektionsprocessen pågå tills alko-holen har avdunstat och huden åter känns torr. Korta naglar och en frisk hud är en förutsättning för god handhygien. I det kliniska arbetet är det inte tillåtet att an-vända armbandsur eller ringar, eftersom de försvårar handhygienen (Handbok fö hälso- och sjukvård, 2005).
Figur 2: Handdesinfektion, ur Landstinget i Jönköpings Län
4
5
1 2 3
UMAS är något tydligare i sina instruktioner kring handdesinfektionen och re-tigt
andskar används som en extra skyddsåtgärd mot att bli förorenad av blod, sekret
-yftet med studien är att undersöka benägenheten att följa de i Handbok för hälso-
rågeställningar:
• På vilka sätt avviker vårdpersonalen från gällande riktlinjer avseende Vilka skillnader förekommer i handhygienbeteendet mellan de olika
yr-• Vilka skillnader förekommer i handhygienbeteendet beroende på den
spe-en valda metodspe-en är spe-en observationsstudie och det insamlade materialet har
be-erg & Bjärås (1996) förordar kombinationen av kvalitativ och kvantitativ ansats
å man studerar beteende hos personal inom hälso- och sjukvården är observatio- ti-ostrukturerade observationer utarbetades.
kommenderar att en större mängd handsprit. Vid handdesinfektionen är det vik att man använder rätt teknik. För att uppnå effektiv handdesinfektion ska man ta rikligt med handsprit, 3-4ml, gnid in spriten noggrant mellan fingrarna, fingertop-par, nagelband och runt båda tummarna. Därefter ska handleder och underarmar gnidas in (Universitetssjukhuset MAS, 2006)
H
och andra potentiellt smittbärande substanser. Man får inte glömma att handskar blir förorenade på samma sätt som händerna varför rent och orent inte ska vidrö-ras omväxlande. Användningen av handskar befriar inte individen från handdesin fektion eftersom händerna kan förorenas av smittämnen på utsidan när handskarna tas av. När handskar tas bort ska händerna alltid desinfekteras innan behandlings-rummet lämnas (Socialstyrelsen 2006).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Soch sjukvård (2005) beskrivna riktlinjerna kring handhygien bland olika yrkeska-tegorier på en kirurgisk vårdavdelning.
F
handhygien vid arbetsuppgifter på patientrum? •
keskategorierna vid avdelningen?
cifika omvårdnadssituationen?
METOD
Darbetats med dels innehållsanalys, dels en kvantitativ ansats. B
i samband med utvärdering av hälsofrämjande och förebyggande arbete. ”Somliga kommer att behöva en kvantitativ ansats; somliga kommer att behöva en kvalitativ ansats; antagligen framstår det som den största fördelen att kombinera dessa två ansatser” (a a, s 57).
D
ner en fördelaktig metod eftersom information kan inhämtas tämligen diskret. Metoden lämnar dessutom utrymme för insamling av såväl kvalitativ som kvan tativ data (Polit m fl 2001). En metod för att registrera såväl strukturerade som
Urval
Studien genomfördes på en kirurgisk vårdavdelning på ett sjukhus i södra Sverige, l preoperativ som postoperativ vård förekommer. Bemanningen består av
ch undersköterskor som vid omvård-ad, undersökning och behandling haft fysisk kontakt med patienter.
Sjukgymnas-ar gjorts mellan klockan 06:45 och 12:00 under fem (5) vSjukgymnas-ardagSjukgymnas-ar. enna tid har valts i samråd med sektionsledare på avdelningen utifrån det stora
atainsamling
Insamling av data har skett genom öppna, ickedeltagande, observationer. Dessa d hjälp av en i förväg utformad checklista samt
fältanteckning-d
-ext. T ex:
- n-ring med mobil positionen-ring. Polit m fl (2001) menar att forskare som regel
an
-givaren upphandlade arbetsklädseln urits, detta för att lättare smälta in i miljön.
där såvä
22 sjuksköterskor, 20 undersköterskor samt ett varierande antal läkare. Tre sjuk-sköterskor vid avdelningen har administrativa tjänster. En vanlig vardag tjänstgör åtta (8) sjuksköterskor varav en inskrivningssjuksköterska samt sju (7) underskö-terskor. Ett tiotal läkare besöker varje dag patienter på avdelningen för pre- och postoperativa undersökningar och åtgärder.
Studien har omfattat läkare, sjuksköterskor o n
ter och annan till avdelningen knuten personal, även studenter, har exkluderats då representationen av dessa yrkeskategorier är så pass liten att en risk för stigmatise-ring förutsetts.
Observationer h D
antalet vårdaktiviteter som förekommer då.
D
har registrerats me
ar. Checklistan har från början innehållt de faktorer som utifrån förförståelse om förfarandet vid patientkontakt ansetts lämpliga att observera. Olika handhygienre-laterade faktorer före och efter patientkontakt har identifierats och registrerats tillsammans med information om vilken/vilka vårdåtgärder som varit aktuella under observationen (se bilaga 3). Utrymme har funnits för att berika listan me ytterligare kategorier under arbetets gång. Checklistan har främst använts för in hämtning av kvantitativ information. För att undvika tidsödande
dubbel-registrering har varje observation i checklistan försetts med ett individuellt num-mer. Checklistan är vidare konstruerad för att kunna utläsas till löpande t
”sjuksköterskan desinfekterade sina händer enligt föreskrift innan hon överlämna de läkemedel till patienten men desinfekterade ej händerna efter patientkontak-ten”. I förekommande fall har fältanteckningar getts samma nummer som den korresponderande posten i checklistan. På detta sätt har fältanteckningar kunnat inriktas på att registrera den information som checklistan ej haft utrymme för. För att maximera antalet observationer gjordes valet att blanda multipel positio e
vänder sig av en kombination av olika positioneringsmodeller. Ovan beskrivna modell bedömdes tillsammans med sektionsledare vid den undersökta avdelning-en som lämplig då davdelning-en möjliggjorde ett stort antal observationer på alla tre repre senterade yrkeskategorier trots den korta tiden då datainsamlingen pågick. Förfat-tarna använde sig själva som mätinstrument och rörde sig fritt i korridorerna på avdelningen och kunde därmed följa med vårdpersonal slumpmässigt oavsett var på avdelningen patientkontakten skedde.
Vid observationstillfällena har den av vård b
Etiska överväganden
Tillstånd att genomföra studien har inhämtats från den berörda verksamhetschefen gsråd vid institutionen för Hälsa och Samhälle vid
rbetsplatsträff på den aktuella avdelningen informerades när-arande personal muntligen om studiens syfte och innehåll av författarna.
Sek -
rkla-e
en information om den enskilde del-garen, som kan härledas längre än till dennes yrkestillhörighet, har registrerats.
nalys
I avsikt att identifiera olika former av avvikelser mot de föreskrivna handhygien-har fältanteckningar bearbetats med hjälp av manifest innehållsanalys
teg 1: Transkribering
Fältanteckningana renskrevs och kompletterades med innehåll från korresponder-tta för att ge tydligare sammanhang vid läsning av
an-teg 2: Genomläsning
Författarna har därefter läst igenom sina egna och varandras anteckningar uppre-tt man inte förbiseuppre-tt något innehåll.
teg 3: Gallring
En gallring av anteckningar har gjorts då vissa fältanteckningar endast innehöll göra skeenden beskrivna i checklistan och inte innehöll själva
teg 4: Reducering
Under vidare genomläsning har anteckningar i marginalen gjorts där den eller de om setts i texten beskrivits. Dessa meningsbärande enheter och från lokalt etikprövnin
Malmö Högskola. I samband med en a v
tionsledare och avdelningsföreståndare försågs med såväl kortfattade infor-mationsblad samt projektplan för studien i syfte att information skulle göras till gänglig och spridas till var och en vid avdelningen. Informationsblad som fö rat studiens syfte och innehåll samt påtalat var och ens frivillighet i sitt deltagand och rätten att närhelst avbryta deltagandet har bifogats samtliga de samtyckes-blanketter som lämnats ut (se bilaga 1 & 2).
Konfidentialitet har säkerställts genom att ing ta
Efter att studien godkänts vid examination kommer samtligt inhämtat material, samtyckesbilagor, checklistor och fältanteckningar, att destrueras.
A
rutinerna
inspirerad av Burnard (1991). Vid analysen har följande steg genomförts:
S
ande post i checklistan, de teckningen.
S
pade gånger för att säkerställa a
S
detaljer för att klar avvikelsen.
S
avvikelser i hygienen s
har när behov funnits reducerats till enkla fraser eller enstaka ord – koder – som fortfarande fångar innebörden.
Steg 5: Gruppering
rats under olika rubriker.
förts för att sortera ut koder med likvärdig be-r betydelsen täckebe-r samma ombe-råde som någon annan.
teg 7: Saturation
ed likvärdig betydelse har materialet lästs igenom r att säkerställa att inga nya kategorier kan identifieras och
teg 8: Överensstämmelse
och jämförts med de överenskomna överensstämmer med varandra.
teg 9: Citat
ldes illustrerande citat för att styrka trovärdigheten.
atabearbetning
och presenteras i två tabeller (tabell visar skillnader i följsamheten mot handhygienriktlinjerna i
ESULTAT
skiljning på yrkestillhörighet, har lämnat skriftligt medgivan-e och har därmmedgivan-ed obsmedgivan-ervmedgivan-erats. Endast två av dmedgivan-e tillfrågadmedgivan-e har nmedgivan-ekat dmedgivan-eltagandmedgivan-e i
vvikelser från handhygienen
rier av avvikelser mot riktlinjer-dentifierade kategorierna är bristande
Koderna har sorterats och gruppe
Steg 6: Granskning
En inbördes jämförelse har genom tydelse och rubriker dä
S
Efter utgallring av rubriker m ytterligare en gång fö
att saturation uppnåtts.
S
Fältanteckningarna har lästs igenom erna för att säkerställa att dessa
S
Ur varje kategori va
D
Det kvantitativa innehållet har sammanställts 1 & 2). Tabell 1 redo
förhållande till yrkeskategori och tabell 2 redovisar motsvarande skillnader utifrån den vårdaktivitet som utförts under patientkontakten.
R
44 personer, utan sär d
studien. 231 observationer genomfördes under 9 observationstillfällen1. 58 obser-vationer gjordes på läkare, 96 på sjuksköterskor och 77 på undersköterskor. Den sammanlagda tiden som åtgått för observationerna är 45h och 15min.
A
Den kvalitativa analysen har mynnat i fyra katego na kring handhygienförfarandet. De i
hygien, kontamination, accessoarer som försvårar effektiv handhygien samt av-saknad av handskar. Samtliga kategorier av avvikelser beskrivna här finns
åter-givna i Handbok för hälso- och sjukvård (2005).
1
Med observationstillfälle avses de dagar då observationerna har skett. Fyra (4) av dagarna genomfördes observationer av två (2) observatörer. Den femte dagen var endast en (1) observatör närvarande.
Följande illustration åskådliggör strukturen mellan de identifierade kategorierna av avvikelser i handhygienförfarandet.
Avvikelser
ristande handhygien
Delvis korrekt handhygien Ej genomförd handhygien
Kontamination
Egenkontakt
Kontakt med inventarier Kontakt med kollegor Kontakt med patient
Accessoarer som försvårar effektiv handhygien
Ring(ar)
Armbandsur/armsmycke
Lång ärm
vsaknad av handskar
Materialet som varit tillgängligt för analys har varit begränsat. Underkategorierna har blivit ganska konkreta och upplevs inte behöva någon djupare förklaring. Där-för beskrivs de i den löpande texten under respektive kategori.
Bristande handhygien
De avvikelser som representeras av denna kategori är handhygien som på något vis brister mot det förfarande som föreskrivs i Handbok för hälso- och sjukvård (2005), exempelvis genom att för liten mängd handsprit använts, att den inte arbe-tats in tillräckligt noga eller att den helt uteblivit. Bristande handhygien förekom-mer hos samtliga tre observerade yrkeskategorier. Observationerna visade att det är vanligare att man brister före patientkontakt än efter. Ytterligare en aspekt som iakttogs var att vårdpersonalen många gånger lät bli att desinfektera händerna vid moment där man behövde bära handskar. En sjuksköterska uttryckte spontant att handdesinfektionsmedlet gjorde det svårt att ta på sig handskarna.
”Sjuksköterska som delar läkemedel i medicinkopp. Avbryter för att öppna och stiga in på toaletten där patienten sitter. Växlar ett par ord, återvänder därefter till medicinvagn för att krossa patientens läkemedel. Lämnar därefter läkemedels-koppen på patientens sängbord. Ingen handdesinfektion förekommer under för-loppet.”
”De båda tidigare behandskade läkarna tvättar sina händer med handsprit och vatten på vägen ut. En av dem torkar sig slarvigt och fyller sedan på med
B
sprit. Den andre torkar sig däremot ordentligt och desinficerar sedan enligt före-skrift.”
Kontamination
fter att ha desinfekterat sina händer vidrört sig själv, annan personal, patienter ller orena ytor och på så sätt tagit upp nytt potentiellt s
kunde ske genom att man exempelvis kliat sig i ansik ller enom fysisk kontakt med kollegor.
Undersköterskan drar handen längs räcket i korridoren. Går därefter in i matsa-n för att hämta mat åt ematsa-n patiematsa-nt, har umatsa-nder tidematsa-n fysisk komatsa-ntakt med ematsa-n amatsa-nmatsa-namatsa-n
r att vattna blommor som ho lyfter till handfatet. Anpassar sedan sängbord till
/…/ trots enbart fysisk närvaro och betittande/lyssnande av kollegers föredrag-eröring av at. rummens olika delar, vaskar, väggar, skåpsdörrar, handtag av övriga läkare.
Är på väg till pat.sal då hon träffar läk som återkommit till avdelningen efter en
-gen.”
ycken eller annan fektiv handhygien. Dessa avvikelser observerades nästan å
te där blod, urin eller andra potentiellt smittbärande vätskor hanteras. Ett flertal observationer gjordes där vårdpersonalen på olika sätt blev
kontamine-ade efter genomförd handhygien. Med kontamination avses att vårdpersonalen r
e
e mittbärande material. D
ta tet, vidrört orena ytor e
g
” le
patient. Återvänder sedan till patientsalen med brickan, ställer där ifrån sig den
fö n
patienten innan händerna desinfekteras på väg ut ur rummet.”
”
ning av sitt op.tekniska tillvägagångssätt och metodresultat – ständig b p
Även ofta förekommande fysiska moment t.ex hudskrapning/kliande av nacke, svepande rörelser över näsan m.m. och därefter kontakt med ytorna i rummet.”
”
tids frånvaro. Tydligen ett kärt återseende då den återkomna läkaren omfamna-es. /…/ Ssk gick därefter in på pat.sal utan att ha desinfekterat igen efter berör d
in
Accessoarer som försvårar effektiv handhygien
Med accessoarer menas i det här sammanhanget klädesplagg, sm utstyrsel som försvårar ef
enbart hos läkare. I en del fall observerades hur läkare hade kavlat upp ärmarna p rocken. I några fall hade man kavlat upp ärmen halvvägs mellan handled och armbåge, i något fall upp över armbågen.
”Desinficerade stetoskopet efter användning. Säger spontant ’Såhär får jag egentligen inte se ut’ åsyftande ringar, armbandsur, armsmycke och lång ärm, när salen lämnats.”
”Inga handskar vid subcutan läkemedelsadministrering. Bär klocka på handle-en.”
d
Avsaknad av handskar
Den fjärde och sista identifierade kategorin är avsaknad av handskar och avser de situationer då brukandet av handskar är föreskrivet, exempelvis vid orent arbete
ller arbe e
”Avser sätta perifer venkateter på patienten. Vidrör det planerade insticksstället utan att desinficera händerna. Spritar sedan av området för att återigen vidröra
et med obehandskade och odesinfekterade händer i samband med sticket.”
andtvätt med handsprit före pat. kontakt. Inga handskar vid
pa-manställts kvantitativt för att kunna utläsa illnader i de olika yrkeskategoriernas följsamhet mot handhygienrutinerna.
Ta-d
”Delvis korrekt h
tientkontakt – exponering av sårområde - samt omläggning med kompressions-förband.”
Skillnader i följsamhet beroende på yrkeskategori
Information ur checklistorna har sam sk
bell 1 visar en sammanställning av de skillnader som observerats mellan under-sköterskor, sjuksköterskor och läkares benägenhet att desinfektera sina händer före och efter patientkontakt samt benägenheten att använda handskar eller bära långärmade plagg och hand-/armsmycken.
Yrkeskategori Undesköterskor Sjuksköterskor Läkare Total
n % n % n % n %
Genomförda observationer 77 96 58 231 100%
Handhygien innan
patient-kontakt *
Korrekt handdesinfektion 8 10% 13 14% 1 2% 22 10% Delvis korrekt
handdesin-fektion 9 12% 9 9% 1 2% 19 8%
Ej utförd handdesinfektion 60 78% 74 77% 56 97% 190 82%
Tvätt med tvål och vatten 1 1% 0 0% 1 2% 2 1%
Handhygien efter
patient-kontakt
Korrekt handdesinfektion 27 35% 37 39% 11 19% 75 32% Delvis korrekt
handdesin-fektion 22 29% 28 29% 12 21% 62 27%
Ej utförd handdesinfektion 28 36% 31 32% 35 60% 94 41%
Tvätt med tvål och vatten 2 3% 2 2% 3 5% 7 3%
Beklädnad Lång ärm 0 0% 0 0% 47 81% 47 Delvis uppkavlad ärm 20% 0 0% 0 0% 6 10% 6 3% Kortärmad tunika 77 100% 96 100% 5 9% 178 77% Ring(ar) 0 0% 2 2% 17 29% 19 8% Armbandsur 0 0% 1 1% 29 50% 30 13% = antal n *
genomförda observationer för vardera yrkeskategori och hygienaktivitet summan blir 101% pga. avrundning.
beroende på yrkesktegori
för patientkontakt. För läkarna var motsvarande siffra 97%. Handtvätt med tvål och vatten är generellt ovanligt bland vårdpersonalen, både före och efter patient-kontakt, totalt 1% före och 3% efter patientkontakt.
Tabell 1: Skillnader i följsamhe
Mellan undersköterskor och sjuksköterskor redovisar tabellen endast marginella skillnader i handhygienbeteendet. Vid 78% respektive 77% av de gjorda observa-tionerna lät undersköterskor och sjuksköterskor bli att desinfektera sina händer in
Efter patientkontakt genomförs handdesinfektion mer frekvent. Bara vid 36% av tillfällena lät undersköterskor bli att desinfektera sina händer efter patientkontakt.
ör sjuksköterskor var denna siffra 32% och för läkare 60%.
ts. Vid inga tillfällen har ringar eller armbandsur observerats hos un-ersköterskor och bara någon enstaka gång hos sjuksköterskor, 2% respektive 1%. Vid 81% av tillfällena har lång ärm observerats på läkare, vid 29% av tillfällena
.
-d
ljsamhet beroende på vårdaktivitet
kill er so urski i fö mheten mo ndh ien tet s varit aktue der bse
m öreko mit vi flest o servationer redovisas. Tabel-eskategorierna i de observationer som gjorts.
F
I samtliga fall då undersköterskor och sjuksköterskor observerats har kortärmad tunika buri
d
ringar och vid 50% av tillfällena har armbandsur observerats
Utifrån ovanstående redovisning kan man se att läkare oftare avviker från hand-hygienrutinerna än sjuksköterskor och undersköterskor. Man kan också se en ge nerell tendens i att handdesinfektion genomförs efter patientkontakt i större gra än före.
Skillnader i fö
I Tabell 2 redovisas de s nad m ljts ljsa t ha yg
-rutinerna beroende på vilken vårdaktivi om ll un o rvationer-na. Endast de aktiviteter so f m d b
len tar inte hänsyn till yrk
Antal obse rva tioner HD* före oc h efter ak tiv itet
HD* före men inte
efter ak
tiv
ite
t
HD* efter men inte
före ak tiv itet In H gen D* Ren a han ds kar vid ak tiv itet Aktivitet n n % n % n % n % n % Sårvård 27 4 15% 4 15% 16 9%5 3 11% 25 93% Intravasala åtgärder 28 6 21% 2 7% 13 46% 7 25% 17 60% Bäddning 25 1 4% 1 4% 18 72% 5 20% 19 76% Läkemedelshantering 24 0 0% 3 13% 20 83% 1 4% 8 33% Beröring 61 10 16% 5 8% 28 46% 18 30% 7 11% Indirekt kontakt 30 3 10% 1 3% 14 47% 12 40% 0 0% *Handdesinfektion, både k obser orrekt v kt genomfö
vation r va tiv be v y sti e
följsamhet end a
edöma läk-g. I 15% av de fall då sårvård bserverats har handdesinfektion genomförts både före och efter. Lika vanligt
och del is korre rd n=antal genomförda Tabell 2: Skillnader i er fö bero rdera ak e på vård itet o ktivitet
roende a rke llhörigh t
Sårvård
Med sårvård avses situationer då vårdpersonalen avtäckt sår för att b ning, planera vidare åtgärd eller utföra omläggnin
o
förekommande är det att man desinfekterar sina händer före, men inte efter sår-vården. Vid 59% av tillfällena desinfekterades händerna endast efteråt. I 11% av fallen då sårvård observerades genomfördes ingen handdesinfektion alls. Rena handskar användes vid 93% av tillfällena.
Intravasala åtgärder
re som efter den travasala åtgärden. I 7% av fallen genomfördes handdesinfektion enbart innan
n m
äddning
esinfektion före bäddning. I 72% av fallen genomfördes handdesinfek-on efteråt men inte före bäddningen. I 20% av fallen genomfördes ingen
hand-antering bserverades desinfekterades händerna såväl före som efter åtgärden. Vid 13% av e tillfällen då åtgärden observerades genomfördes handdesinfektion före men inte efter. Vid 83% av fallen desinfekterades händerna enbart efter läkeme
hanteringen. Vid 4% av fallen genomfördes ingen handdesinfektion och i 33% av fallen använde man handskar.
eröring
öring avses då vå ers al t f sk nt pa nt hu ell
sel patienten haf sig id r i in e
obse ion , å r r la g ,
ngen av det för den andra obser a g ue
ring rts sa nd m r g e es l
ringen av instick ll ler området närm n n
- anddes-de vårdpersonalen hänanddes-derna fter beröringen men inte före. I 30% av fallen genomfördes ingen
handdesinfek-id 11% av observationerna användes handskar.
006, s 65).
Intravasala åtgärder är de åtgärder då penetrering av hudkostym med kanyl före-kommit eller då läkemedel administrerats genom venös infart. Vid 21% av de observerade tillfällena genomfördes handdesinfektion såväl fö
in
ingreppet. I 46% av fallen desinfekterades händerna endast efteråt. I 25% av falle genomfördes ingen handdesinfektion alls. Vid 60% av de intravasala åtgärder so observerats användes rena handskar.
B
Bäddning avser tillfällen då inneliggande patients säng bäddats. Detta innefattar fullständig renbäddning och bäddning då endast enstaka sängkläder skiftats oav-sett om patienten varit kvar i sängen eller ej. Generellt observerades en frånvaro av handd
ti
desinfektion alls. I 76% av fallen användes handskar.
Läkemedelshantering
Med läkemedelshantering avses hanterandet av läkemedel för intag per os och beredandet av läkemedel för infusion. Inte vid något fall då läkemedelsh o
d
dels-B
Med ber rdp on haf ysi ko akt med tie ens d er
den kläd t på v obse vat onen.
d
När berör g r gistrerats i samband med andra rvat er t ex s rvå elle intravasa åt ärder avses
inte beröri ver de åt ärden akt lla området. Då
observationer av berö gjo i mba ed int avasala åt ärd r avs så edes
inte berö sstä et el ast den ve ösa porte .
I 16% av observationerna då beröring förekommit har handdesinfektion genom förts såväl före som efter patientkontakten. I 8% av fallen genomfördes h i
e
nfektion endast före. I 46% av fallen desinfektera tion och v
Indirekt kontakt
Med indirekt kontakt avses då vårdpersonalens händer varit i kontakt med orena ytor såsom sängkläder, sängram, bord eller andra inventarier på patientrummet. Registrering av indirekt kontakt har endast gjorts om ingen annan åtgärd utfördes under observationen. Observationer av indirekt kontakt har gjorts utifrån risken för indirekt kontaktsmitta (Socialstyrelsen 2
I 10% av fallen då indirekt kontakt observerades genomfördes handdesinfektion
bart är att bruket av rena handskar i sam-mmer mer sällan än vid bäddning, endast 60%.
or -er. En sektionsledare vid vdelningen var behjälplig och introducerade idén om en observationsstudie för
e. Det passade bra i tiden sett ur avdelningens perspektiv r att öka personalens hygienmedvetande. Detta
omfatta- i-ed patienter. Fullständig konfidentialitet är ett krav ån Malmö Högskola och då vissa yrkeskategorier endast representeras av ett
r lätt kunna identifieras. Kvale (1997) tar matiken kring vilka konsekvenser redovisningen av intervjustudier kan
ise
- va-ikelsers förekomst. En otsvarande studie med enbart kvantitativ ansats kan inte besvara frågan om vilka
er (Polit 2001). Ett behov av att belysa förekomsten av r att kunna göra jämförelser mellan de olika undersökta
yrkes-gar i möjligheten att lja det kvantitativa perspektivet fullt ut. Ingen hypotes har formulerats, tabeller-na redovisar inga jämförelser mellan yrkeskategoriers benägenhet att efterfölja både före och efter. I 3% av falles genomfördes handdesinfektion enbart innan och i 47% enbart efter. I 40% av fallen observerades ingen handdesinfektion i samband med indirekt kontakt.
Även Tabell 2 åskådliggör en generellt större tendens att desinfektera händerna efter patientkontakt än före. Rena handskar används vanligast vid sårvård 93% och därefter vid bäddning 76%. Noter
and med intravasala åtgärder föreko b
DISKUSSION
Valet av avdelning att observera gjordes utifrån att omvårdnaden där i mycket st utsträckning kräver fysisk kontakt mellan vårdpersonal och vårdtagare, exempel vis vid undersökningar, sårvård eller intravasala åtgärd
a
avdelningens föreståndar då man inlett ett arbete fö
de tillsättandet av en hygiengrupp bestående av sjuksköterskor och undersköters-kor vars uppgift var att finna olika vägar för att befrämja god handhygien. Urvalet motiveras av att Vårdhygienkommittén på UMAS uttryckt önskemål om en studie som belyser skillnader mellan olika yrkeskategorier avseende handhyg enbeteende. En ambition var att undersöka all personal som under arbete vid av-delningen kommer i kontakt m
fr
fåtal individer skulle dessa alldeles fö upp proble
ge för de individer som intervjuats och grupperna dessa representerar. Denna pro-blematik ansågs vara lika aktuell vid en observationsstudie. En risk för stigmat ring av underrepresenterade grupper, om dessa skulle uppvisa avvikelser mot öv riga studerade grupper, har förutsetts. Med denna problematik i åtanke har ej hel ler information om de observerade individernas kön insamlats.
Metoddiskussion
Valet att kombinera kvalitativ och kvantitativ ansats i studien gjordes då de for-mulerade frågeställningarna ställde krav på olika angreppssätt för att kunna bes ras. En studie som avser att utvärdera följsamheten av handhygienen ur ett enbart kvalitativt perspektiv kan inte besvara frågor om olika avv
m
avvikelser som förekomm olika avvikelser fö
kategorierna förutsågs. Samtidigt fanns en önskan att undersöka om det förekom avvikelser som inte förutsetts vid studiens början.
Den begränsade tidsåtgången för studiens genomförande tillsammans med valet att kombinera de två ansatserna har inneburit inskränknin
handhygienriktlinjerna eller den generella tendensen att följa handhygienriktlin-jerna vid olika vårdaktiviteter. Det förekommer därför inget spridningsmått vilk medför att statistisk signifikans inte kan åberopas (Polit 2001). Syftet har dock inte varit att ge statistiskt signifi
et kanta resultat utan snarare att ge en överskådlig ild av förhållandena på den undersökta avdelningen.
o-skulle ha någon betydande inverkan. Möjligen o-skulle nattpersonalen visa ndra tendenser men tidsbrist har gjort att denna utvidgning av syftet inte varit
öjlig.
även observationerna kunnat planeras och utföras mer
-
dhygi-vatörer.
checklistan valdes att inte göra strukturerade observationer
llt en kupad hand. Inför studi-b
Frågor har lyfts om huruvida tidpunkten på dygnet då observationer har genom-förts haft någon påverkan på resultatet. Då syftet med studien fokuserat på pers nalkategorier och omvårdnadsåtgärder har det bedömts osannolikt att tiden på dygnet
a m
Hade mer tid funnits hade
noggrant. Observationerna hade också kunnat planeras så att dessa hade kunnat pågå under en längre tid vilket hade gett ett större material för analys och en star-kare studie. Om studien hade genomförts på mer än en avdelning hade dessutom jämförelser kunnat göras och det hade lämnats större möjlighet till generaliserbar het.
Att inleda med en enkätundersökning om de olika yrkeskategoriernas följsamhet mot gällande riktlinjer, samt deras egna upplevelser av hur riktlinjerna efterlevs, hade kunnat ge studien ett större värde då vårdpersonalens attityder till han en kan vara av betydelse i förhållande till hur de i realiteten utför sin handdesin-fektion. Enligt Harris m fl (2000) är sjukvårdspersonal ofta väl medveten om vik-ten av god handhygien för att förhindra smittspridning och bryta smittvägarna, men överskattar sin egen följsamhet mot handdesinfektion.
Checklistan prövades inte innan studien genomfördes. Detta har medfört vissa brister i datainsamlingen. Ett tydligt exempel är att både hantering av per orala läkemedel och beredning av läkemedel för intravenös tillförsel registrerats under kategorin Läkemedelshantering. En konsekvens, av att inte kunna separera dessa åtgärder, vid tolkning av resultatet är att ingen bedömning kan göras om huruvida riktlinjer om handskanvändning efterföljs vid beredning av läkemedel för intra-venös tillförsel (Handbok för hälso- och sjukvård 2005). Bristerna kan i många fall förklaras av författarnas ringa erfarenhet som forskare/obser
Vid formulerandet av
på förekomsten av långa, målade eller lösnaglar då förekomsten för detta förut-sågs vara liten. En överenskommelse mellan författarna gjordes om att uppta den-na slags information i fältanteckningar i händelse av att långa, målade eller lös-naglar skulle förekomma. Denna avvikelse har inte förekommit varför den inte heller finns med i det kvalitativa resultatet.
För att göra en så objektiv bedömning som möjligt av huruvida handdesinfektio-nen varit korrekt genomförd eller inte har följande struktur följts. Då mängden handdesinfektionsmedel som ges vid två tryck på pumparna varierar beroende på slitage har mängden bedömts som korrekt då den fy
en gjordes en mätning av den mängd som en kupad hand rymmer. Volymen i den ena författarens kupade hand uppmättes till 3-4ml. Inarbetningen bedömdes som korrekt då samtliga de i figur 2 redovisade handgreppen hade utförts.
Sättet på vilket konfidentialiteten har säkerställts har samtidigt inneburit att regi-strering av hur många gånger varje enskild individ har observerats inte kunnat göras. Detta innebär begränsningar i möjligheten att göra generaliseringar utifrå resultatet.
n
t omväxlande. Den lämnar dock inte någon information om i vilka sam-anhang detta kan ske och ingen annanstans i de inledningsvis studerade
skrifter-rivas kulturell betingelse såsom handslag, omfamningar och liknande då man älsar på andra individer. Detta omedvetna beteende kan vara värdefullt att ha i
a
ellan undersköterskor och sjuksköterskor visar denna studie en endast marginell ot
ad som ndersöktes. Samtliga grupper inom vårdpersonalen var mindre bra på att utöva
-tenhet om att undersökningen enomfördes borde ha förhöjt deras följsamhet mot riktlinjerna. Svedberg (2003)
Resultatdiskussion
Avsikten med att göra kvalitativa observationer på förekomsten av avvikelser mot handhygienrutinerna var att säkerställa att ingen typ av avvikelse hade missats. Intressant var att kategorin kontamination framträdde ur det analyserade materia-let. Handbok för hälso- och sjukvård (2005) tar upp att man inte ska beröra rent och oren
m
na har sådana instruktioner påträffats. Detta fynd är intressant då kontamination många gånger inträffar när man minst tänker på det. Gould (2004) tar upp hur egenkontakt, beröring och indirekt kontakt många gånger sker omedvetet och därmed står utanför individens kontroll. Det kan t ex vara reflexmässiga rörelser som att man kliar sig eller att man följer beteendemönster som i det närmaste kan tillsk
h
åtanke när interventioner planeras.
Att handdesinfektion innan patientkontakt ofta uteblir då handskar behöver an-vändas bekräftas av Socialstyrelsen (2006) som menar att handskarna kan invagg bäraren i en falsk känsla av trygghet och leda till sämre handhygien. Detta beteen-de innebär en ökad risk för smittspridning via handskarna (a a).
M
skillnad i benägenheten att följa handhygienriktlinjerna. Läkarnas följsamhet m handhygienriktlinjerna var betydligt sämre. Detta överensstämmer med fynden som gjorts av Jenner m fl (2006). En intressant iakttagelse är att det i dessa siffror endast förekommer små skillnader mellan den här och den av Jenner m fl genom-förda studien.
Anmärkningsvärt är att följsamheten över lag var så låg trots att all personal varit informerad och medveten om när observationsstudien genomfördes och v
u
handdesinfektion före patientkontakt än efter patientkontakt. Denna egenskap kan troligen tillskrivas en vilja att skydda sig själv genom att fjärma sig från de pato gena ämnen man kan ha upptagit vid patientkontakten snarare än en ambition att inte sprida smitta mellan patienterna (Harris m fl 2000).
Det kan argumenteras att personalens medve g
tar upp den så kallade Hawthorneeffekten som innebär att personal på en arbets-plats ökar sin produktivitet då de blir observerade. Om Hawethorneeffekten kan åberopas i detta läge är det oroväckande att följsamheten ändå är så pass låg. En annan möjlig förklaring skulle kunna vara att personalen inte är helt införstådda med de gällande riktlinjerna. Dessa faktorers inverkan hade möjligen kunnat be-kräftas eller förkastas om studien även hade innefattat intervjuer eller enkäter om personalens uppfattningar om handhygienen.
Gould (2004) menar att en förklaring till den låga följsamheten hos sjukskötersko kan vara att omvårdnadssituationen ofta blir mycket mer omfattande än vad som ursprungligen varit målsättningen. Exempelvis kan en sjuksköterska behöva juste-ra en lampa för att se b
r
ättre eller justera patientens klädsel för att bättre komma åt n venös port. Gould tar även upp att följsamheten sjunker i takt med att arbetsbe-lastningen ökar. Gould ifrågasätter också om det är rimligt att vårdpersonalen
erna varenda gång som riktlinjerna föreskriver om de tol
-
l-etta problem vore att fästa behållare för hand-esinfektionsmedel på väggen i anslutning till dörren utanför patientrummen. Då
-lig växt av S. ureus har påvisats vid ärmslut och vid fickor på dessa, framförallt hos läkare
de kan tillåtas och hur läkare kan tillåta sig själva att bära långärm-de rockar vid patientnära vårdarbete. Handbok för hälso- och sjukvård (2005) är
-ändras!
ivitet, -
r-vad som observerats vid något an-at moment. Trots an-att stora ytor som är mottagliga för smittoämnen exponeras vid e
skulle desinfektera händ
kas bokstavligt. ”Who could decontaminate their hands 70 times in two hours? What time would be left to do anything else?” skriver hon då hon i sin studie ob serverat en sjuksköterska som under en tvåtimmarsperiod vårdat en och samma patient (a a, s 42).
En iakttagelse som gjorts i samband med studien är att vårdpersonalen vid inträdet på patientrummet redan har fäst blicken vid patienten. På majoriteten av den aktu ella avdelningens patientrum är behållare för handdesinfektionsmedel fästa på väggen innanför dörren och är därmed utanför vårdpersonalens blickfång. Behå lare för handdesinfektionsmedel finns också på gaveln till samtliga avdelningens patientsängar. Det kan argumenteras att man borde desinfektera sina händer när man når patientsängen men författarna vill hävda att vårdpersonalen då redan är så fokuserad på den handling man ska utföra hos patienten att handdesinfektionen glöms bort. En tänkbar lösning på d
d
hamnar desinfektionsmedlet i blickfånget på färdsträckan till patienten och hand lingen blir därmed en mer naturlig del längs vägen.
Läkarrockar med lång ärm utgör en risk för smittspridning då rik a
inom kirurgiska specialiteter (Wong m fl 1991). Handboken beskriver ringar, armsmycken och armbandsur som potentiella grogrunder för bakterier vilka för-svårar god handhygien (Handbok för hälso- och sjukvård 2005).
Utifrån den beskrivning som ges av Wong m fl (1991) frågar sig författarna hur läkare fortfaran
a
väldigt tydlig på denna punkt. ”Alla personalkategorier ska använda kortärmad arbetsdräkt i patientnära vårdarbete” (a a, s 1). Socialstyrelsen (2006) förklarar vidare att kortärmad arbetsdräkt ska användas för att möjliggöra korrekt handdes infektion. Vidare påtalas även att spridning av smitta via kläderna näst efter kon-taktsmitta via händerna är den mest betydelsefulla smittvägen (a a). Vid hela 81% av tillfällena då läkare observerades bars den av arbetsgivaren upphandlade läkar-rocken vars ärmar slutar vid handlederna. Detta måste för
Tabell 2, som avser att redovisa skillnader i följsamhet beroende på vårdakt tar inte hänsyn till att vissa av aktiviteterna inte utförts av alla yrkeskategorier och i vissa fall bara utförs av en yrkesgrupp. Det är därför svårt att urskilja om resulta tet enbart kan knytas till aktivitetens innehåll eller om det är färgat av yrkestillhö igheten hos dem som genomfört aktiviteten.
Sårvård är en åtgärd som utförs av såväl läkare, sjuksköterskor och undersköters-kor vid den undersökta avdelningen. Vid så många som 93% av de observerade tillfällena användes handskar. Detta är mer än
omläggningar och undersökningar förekommer ändå stora brister i handdesinfek-tionen inför dessa moment. Det är betydligt vanligare att vårdpersonalen desinfek terar sina händer efteråt. Återigen kan beteendet möjligen kopplas till den av Har-ris m fl (2000) beskrivna tendensen att värdera självskyddet högre än vikten att undvika att tillföra patienten smittförande ämnen.
Utmärkande när det gäller skillnader beroende på vårdaktivitet är dock att bruket av handskar var mer frekvent vid bäddning än vid intravasala åtgärder. Detta tro att man vid intravasala åtgärder riskerar att komma i kontakt med blod och i vissa fall läkemedel som kan ha toxisk verkan (Handbok för hälso- och sjukvård 2005 Jahren Kristofferse
-ts ). n (2001) tar upp att bädding ska föregås av handdesinfektion en nämner inte handskar i sin beskrivning av förfarandet. Intravasala åtgärder
tet
i-nen. Ett sätt att komma till tta med denna problematik skulle kunna vara fästa en behållare för
desinfek -m
utförs vid avdelningen enbart av sjuksköterskor. Bäddningen genomfördes där-emot av såväl sjusköterskor som undersköterskor. Eventuellt skulle skillnaden kunna bero på att båda yrkeskategorierna utför bäddning men sättet som resulta i tabell 2 redovisas på förhindrar sådan tolkning.
Handdesinfektion förekom i väldigt låg omfattning innan läkemedelshantering men i desto högre omfattning efteråt (se tabell 2). Handbok för hälso- och sjuk-vård (2005) föreskriver handdesinfektion innan läkemedlen iordningställs till pat enten. Läkemedlen iordningställdes i flertalet fall vid läkemedelsvagnen som ställdes i korridoren utanför patientrummet. För att desinfektera händerna innan läkemedelshanteringen var vårdpersonalen tvingad att gå till tvättstället inne på patientrummet för att sedan återgå till läkemedelsvag
rä
tionsmedel på lämpligt ställe på läkemedelsvagnen på samma sätt som gjorts på patientsängarna.
SLUTORD
Syftet med studien har varit att undersöka benägenheten att följa de i Handbok för hälso- och sjukvård (2005) beskrivna riktlinjerna kring handhygien bland olika yrkeskategorier på en kirurgisk vårdavdelning. Studien visar att brister förekom-mer och att riktlinjerna inte efterlevs fullt ut.
Studien visar tydliga avvikelser hos alla tre observerade yrkeskategorier. Avsakn-aden av handdesinfektion var hos alla yrkeskategorierna störst innan patientkon-takt. Efter patientkontakt var följsamheten bättre men långt ifrån fullständig. En viktig avvikelse som iakttagits är att vårdpersonalen många gånger blir
kontamin-rade efter utförd handdesinfektion genom reflexmässiga eller kulturellt betingade e
handlingar. Förekomsten av denna typ av avvikelse behöver medvetandegöras bland vårdpersonalen.
De observerade läkarna som grupp uppvisade en väsentligt större benägenhet att avvika från handhygienriktlinjerna än de sjuksköterskor och undersköterskor som
bserverats. o
Att ställa krav på fullständig följsamhet mot handhygienriktlinjerna vore orimligt då det, som i diskussionen redovisats, skulle uppta alldeles för mycket av vårdper sonalens tid och bryter fokuset på patientomvårdnaden. Utrymme för förbättringar
finns dock fortfarande, allra helst vid de åtgärder där handhygienen är av extra stor betydelse, såsom sårvård, intravasala åtgärder och andra invasiva åtgärder.
Framtida forskning
Då denna studie enbart undersökt förhållanden på en enda vårdavdelning har ma-rialet blivit förhållandevis begränsat. Resultaten kan därför inte generaliseras
et n-te
utanför avdelningen. I sitt nuvarande skick kan den användas vid utformningen av lokala interventioner. En mer storskalig studie skulle däremot kunna användas för att planera större interventioner, t ex inom landstinget. En sådan studie skulle kunna berikas ytterligare genom enkäter eller intervjuer som kartlägger vårdpers-onalens attityder till ämnet och olika orsaker till den bristande följsamheten. I syfte att ytterligare motverka spridningen av vårdrelaterade infektioner hade d även varit intressant om fler studier avseende handhygien genomfördes på patie ter och deras anhöriga då författarna är övertygade om att deras roll i spridandet av smittförande ämnen är betydande.
REFERENSER
Almås H (2002) Klinisk omvårdnad 2 Liber AB Stockholm Arbetsmiljölagen (1977:1160)
Berg & Bjärås (1996) Utvärdering av hälsofrämjande och förebyggande arbete - en metodbok. Lund Studentlitteratur 1996
osebok 15:7, Gamla testamentet M
Burnard, P (1991) A method of analysing interview transcripts in qualitative re-search. Nurse Education Today 11, 461-466.
Creedon S (2006) Health care workers’ hand decontamination practices. Clinical
Nursing Research Vol 15 nr.1 6-26
Dunn P M (2005) Ignaz Semmelweiss (1818-1865) of Budapest and the preven-tion of puerperal fever. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonathal Ed. 2005;90 F345-F348
Ekdahl K & Giesecke J (2003) Smittskyddsboken. Studentlitteratur 2003
Gould D (2004) Systematic observation of hand decontamination. Nursing
Stan-dard Vol 18:4 39-44
Handbok för hälso- och sjukvård (2005) Landstingsförbundet och Svenska kom-munförbundet
Harris m fl (2000) A survey on handwashing practices and opinions of healthcare workers. Journal of Hospital Infection 45: 318-321
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Jahren Kristoffersen, N (2001) Allmän omvårdnad 3. Stockholm: Liber AB Jenner E.A m fl (2006) Discrepancy between self-reported and observed hand hygiene behaviour in healthcare professionals. Journal of Hospital Infection 2006 63; 418-422
Kvale (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur
Landstinget i Jönköpings Län (2006) Handdesinfektion. Enheten för Smitt-skydd/Vårdhygien. Jönköping
Löfberg, J. & Sevelius, L. (2006) Det händer med händer. En observationsstudie om vårdpersonalens handhygien vid en infektionskänslig avdelning. Examensar-bete i Omvårdnad 10p. Malmö Högskola Hälsa & Samhälle, Malmö: 2006 Pittet m fl, (2000) Effectiveness of a hospitalwide programme to improve compli-ance with handhygiene. The Lcompli-ancet Vol 356:1307-12
adherence to hand hygiene practice: A
multidiscipli-Infectious Diseases Vol. 7 No 2 Mar-Apr 2001
ance, Belifes, and 2004;141:1-8
Universitetssjukhuset
-ns. Clinical Infection Disease
vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsun-erlag. Stockholm: Bergslagens Grafiska AB.
entlitteratur
skull.
crobial flora on doctors’ white coats. BMJ 303:1602-1604 Pittet D (2001) Improvning
nary Approach. Emerging
Pittet m fl (2004) Hand Hygiene among Physicians: Perform Perceptions. Annals of Internal Medicine
Polit D F m fl (2001) Essentials of nursing research: methods, appraisal and
utilization. Philadelphia: Lippincott.
Region Skåne (2006) Verksamhetsplan & Budget 2006 UMAS
Roberts RR m fl (2003) The Use of Economic Modeling to Determine the Hospi tal Costs Associated with Nosocomial Infectio
36;1424-32
Socialstyrelsen (2006) Att förebygga
d
Svedberg (2003) Gruppsykologi, Om grupper, organisationer och ledarskap. 3:e upplagan. Lund: Stud
Universitetssjukhuset MAS (2006) Ren vård på UMAS – för patienternas Notitium AB
BILAGOR
ilaga 1: Informationsbilaga B Bilaga 2: Samtyckesbilaga ilaga 3: Checklista Bl: Datum: Projektets tite
Händer – Rena verktyg i vården
Studieansvarig/a:
Benjamin Palm, Birger Stamer
Din E-post som student vid Malmö högskola:
Hss04120@stud.mah.se (Birger Stamer)
Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040- 6657000 Utbildning: Sjuksköterskeutbildningen Nivå: Kurs 9
Information om projektet (tydlig information, syfte och tillvägagångssätt):
Vi är två sjuksköterskestuderande som har för avsikt att göra en empirisk studie på XX under hösten 2006. Genom observationer av vårdpersonal skall vi studera beteende kring handhygien vid olika vårdsituationer. Vi kommer under vecka YY att befinna oss på avdelningen och samla information vid olika patientsalar under morgonen/förmiddagen.
Tema handhygien är ett område som städigt är aktuellt, inte minst i år, då vårdrelaterade infek-tioner och patientsäkerhet är ett prioriterat område på Umas. Då vår studie kommer att fokusera på skillnader i handhygienen vid olika omvårdnadssituationer och även iakttar skillnader mellan personalkategorierna tror vi att den kommer att vara till nytta vid ytterligare preventivt arbete såväl på avdelningen som på sjukhuset i stort.
Samtliga deltagare kommer att garanteras konfidentiallitet. Medverkan är frivillig och kan av-brytas när som helst. När studien är avslutad kommer den att presenteras vid avdelningen och Ni kommer att få möjlighet att läsa uppsatsen.
Härmed tillfrågas Ni om deltagande i studien.
För eventuella frågor kontakta: Benjamin Palm Birger Stamer
Hss04173@stud.mah.se Hss04120@stud.mah.se
Samtyckesbilaga BILAGA
Projektets titel:
Händer – Rena verktyg i vården
Datum:
Studieansvarig/a:
Benjamin Palm, Birger Stamer
Din E-post som student vid Malmö hög- Sju
Stude Hälsa Malm Utbild ksk Nivå: Kurs 9
rar vid Malmö högskola, och samhälle, 206 05
ö, Tfn 040-6657000
ning:
öterskeutbildningen
skola:
ss04120@stud.mah.se (Birger Stamer) h
Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig
information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag
när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
ag lämnar härmed mitt samtycke till att de
J lta i ovanstående undersökning:
………..
eltagarens underskrift: ……… atum: ………
D
Personalkategori L/S/U
= ej utförd
X
/= delvis utförd
= korrekt utfört Obs
. n
r.
t Används rena handskar
kar
klocka på handled armsmycke kortärmad tunika
tivitet HOS/MED patient vård
gien övre
ompressions-/stödlindning p/sat/bltr
inkateterisering & rel. åtgärder öring
inf.av händer mellan aktiviteter inf.av händer ed tvål och vatten handbalsam V Åtgärd FÖRE patien Desinfektion av händer Används sterila hands Handtvätt med tvål och vatten
ringar Används Används Används Används Ak Sår Intravasal åtgärd hy hygien nedre bäddning läkemedelshantering athantering m k tem ur ber Des Åtgärd EFTER patient Des Handtvätt m Används
