PREVENTIVMEDEL -
Hur genus påverkar användning och attityder
CONTRACEPTION -
How gender affects the use and attitudes.
Examination
Barnmorskeprogrammet, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå
Examinationsdatum: 20170111 Kurs: BAMO HT-15
Författare:
Sofia Rapp & Jessica Zupanc
Handledare: Taina Sormunen Examinator:
SAMMANFATTNING
Vissa preventivmedel har funnits sedan tidernas begynnelse, exempelvis nämns avbrutet samlag i såväl Bibeln som i Koranen. P-piller har varit på marknaden sedan 50-talet och trots att dess användning är utbredd i västvärlden är det globala användandet fortsatt lågt. Befolkningsmängden i världen ökar i en oroväckande takt. WHO är en av de
organisationer som arbetar för att förebygga oönskade graviditeter, och därmed mödra – och barndödligheten. Andra konsekvenser av ett lågt preventivmedelsanvändande är ett högt abortantal, ökande förekomst av sexuellt överförbara sjukdomar och HIV. Kvinnor slutar oftast med p-piller p g a biverkningar medan det på andra ställen i världen inte ens är tillgängligt med preventivmedel för kvinnor. Många olika preventivmetoder för kvinnor finns medan betydligt färre är riktade till män. Detta har skapat en föreställning om att preventivmedel främst är en kvinnas ansvar. Idag har människor fler sexualpartners under en livstid än tidigare. Trots det är kondomanvändandet lågt. Dessutom är
bedömningsmallen gällande sex olika beroende på kön. En man som haft många partners anses erfaren medan en kvinna betraktas som promiskuös.
Syftet med arbetet var att belysa hur genus påverkar inställningen till preventivmedel samt preventivmedelsanvändningen både i Sverige och globalt.
En litteraturstudie som inkluderade 16 vetenskapliga artiklar, med 2006 som tidigaste publikationsår, utfördes. Artiklarna söktes i databaserna CINAHL och PubMed samt hittades via manuell sökning. De valda artiklarna var både kvalitativa och kvantitativa och författarna försökte hitta en bredd som skulle kunna besvara syftet och frågeställningarna. Båda författarna läste noggrant igenom artiklarna och diskuterade dessa sinsemellan innan resultatet sammanställdes för att undvika tolkningsmisstag och språkförbistringar.
Resultatet visade att genus och normativa könsroller påverkar människors användning av preventivmedel samt val av preventivmetod. Preventivmedel anses i västvärlden främst vara kvinnans ansvar. Kondom är undantaget och betraktas i högre grad som mannens ansvar. Å andra sidan är kondom inte populärt då många män anser att det förstör nöjet med sex och minskar njutningen. Sexuellt överförbara sjukdomar är inget som skrämmer tillräckligt för att öka kondomanvändandet. Kondom är också förknippat med
utomäktenskapliga affärer. Många kvinnor uppger att de lider av biverkningar av p-piller. I de fall då dessa biverkningar krockar med den normativa bilden av kvinnlighet slutar en stor andel kvinnor att ta sina piller. Sådana biverkningar kan vara humörsvängningar och viktuppgång. Vasektomi var en metod som det rådde delade meningar om. Män från Nya Zealand menade att det var heroiskt att genomgå en sterilisering medan män från Uganda liknande vasektomi vid en kastration. Ur artiklarna från Uganda och Kenya framkom att kvinnor inte anses äga rätten till preventivmedelsanvändning. Detta är något som männen ska styra över och deras kunskap på området är begränsad.
En större genusmedvetenhet är önskvärd bland preventivmedelsförskrivare. Genom att aktivt arbeta för jämställdhet, i enlighet med barnmorskan kompetensbeskrivning, kan barnmorskan påverka och förbättra känslan av att ansvaret för
preventivmedelsanvändningen är båda könens. Precis som att njutningen ska delas av båda könen.
ABSTRACT
Improving maternal health, promoting gender equality and empowering women form part of the United Nations’ Millennium Goals. These issues are closely linked to the availability, use and perception of contraception. Contraception has a long history. For example, coitus interruptus is mentioned in both the Bible and the Quran. While the contraceptive pill was introduced in the 1950’s and is now available worldwide, it is not widely used globally. Low rates of contraceptive use are linked to high rates of abortions and the increased spread of sexually transmitted diseases and HIV. In addition, mother and child mortality rates are linked to unwanted pregnancies, which the WHO works to prevent. Females often stop using the contraceptive pill due to negative its side-effects and in many parts of the world
contraception is unavailable. Although there are many forms of contraception available for females, there are limited forms available for males.
This has led to a perception that contraception is the female’s responsibility.
Today, persons have more sexual partners during their lifetime than previously. Despite this, the use of condoms is low. In many societies, the perception of a person’s sexual activity is gendered. While males who have a high number of sexual partners are considered
experienced, females are considered promiscuous.
This works aimed to examine how gender influences attitudes to contraception and its use in Sweden and globally. A literature review of 16 scientific journal articles was conducted with a limit of 2006 as earliest year of publication. The CINAHL and PubMed databases were used to search for articles, along with manual searches.
In order to provide a broad approach to the aim and purpose of this work, the selected journal articles were based upon qualitative and quantitative studies. The authors closely read the journal articles and discussed them before the results were completed in order to avoid errors related to interpretation and language.
The results identify that gender and normative gender roles impact upon the use of
contraception and the choice of contraceptive methods. In the West, contraception is generally considered to be the female’s responsibility. Condoms are the exception, which are
considered to be the male’s responsibility. Condoms are, however, unpopular amongst some males as they reduce the pleasure and enjoyment of sex. The risk of sexually transmitted diseases is not enough to increase the use of condoms. Condoms are also associated with extramarital affairs. Many women reported that they suffer side-effects from the contraceptive pill, such as mood-swings and weight gain. Where these side-effects clash with the normative image of femininity, it leads a high number of women to stop using the contraceptive pill. There were diverging views in relation to vasectomies. For example, males from New-Zealand viewed sterilisation as a heroic act while males from Uganda perceived it as a form of castration. Globally, the journal articles from Uganda and Kenya indicated that females did perceive themselves as not having the right to choose forms of contraception as this was the males’ right, even though males had limited knowledge of contraception.
A greater awareness of the role that gender plays in the choice and use of contraception is desirable for those that prescribe contraception. By actively working for equality in
accordance to the midwives competence description, midwives can influence and improve the feeling of responsibility for contraceptive use in both males and females, just as the pleasure is also shared by both sexes.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 1
Världshälsoorganisationen och milleniemålen ... 1
Antikonception – en historik ... 1
Preventivmetoder för kvinnor ... 2
Preventivmetoder för män ... 3
Abort ... 4
Sexuellt överförbara sjukdomar (STI) ... 5
Barnmorskan och preventivmedelsrådgivning ... 5
Global sexualitet och familjeplanering ... 6
Sexualitet och familjeplanering i Sverige ... 7
Genus ... 7 Problemformulering ... 8 SYFTE ... 8 Frågeställningar ... 9 METOD ... 9 Urval ... 9 Genomförande ... 10 Databearbetning ... 11 Forskningsetiska övervägande ... 12 RESULTAT ... 13
Genus, könsroller och ansvaret för preventivmedel ... 13
Preventivmetoder och genusrelaterade faktorer som påverkar användandet ... 15
Konsekvenser av att genus påverkar preventivmedelsanvändningen ... 19
DISKUSSION ... 20 Metoddiskussion ... 20 Resultatdiskussion ... 22 Slutsats ... 26 Klinisk tillämpbarhet ... 26 REFERENSER ... 27 Bilaga 1- Bedömningsmall Bilaga 2- Artikelmatris
1 BAKGRUND
Världshälsoorganisationen och milleniemålen
Världshälsoorganisationens (WHO) åtta milleniemål är något som alla 191 medlemsländer i FN (Förenta Nationerna) har skrivit under vilket innebär att alla dessa länder ska arbeta aktivt för att uppnå målen. Några av målen rör kvinnlig hälsa och reproduktion. Exempelvis vill WHO minska diskrimineringen av kvinnor, uppnå jämlikhet mellan könen, stärka kvinnor samt minska spridningen av Humant Immunbrist Virus (HIV). Ett av målen är att förbättra mödrahälsovården. WHO menar att med tillfredställande familjeplanering och
preventivmedelsrådgivning skulle mödradödligheten i världen gå ner med en tredjedel. FNs mål var att mellan år 2011 och 2015 förebygga 33 miljoner oönskade graviditeter
(http://www.millenniemalen.nu). Enligt Riksförbundet För Sexuell Upplysning (RFSU, 2016) är detta tyvärr ett av milleniemålen som visat sämst resultat. Målen är dock omformulerade och kampen för att minska mödradödligheten fortsätter (RFSU, 2016). Jämlikhet mellan könen är också ett av WHOs mål. Även inom detta område handlar det om mödrars och kvinnors rätt till sina kroppar och sin hälsa. En del av de oönskade graviditeterna är resultatet av sexuellt våld och WHO rapporterar att upp till en av tre kvinnor kan ha upplevt den typen av våld i sitt liv. Att förebygga och bekämpa HIV, där mer än två tredjedelar av nya HIV infektioner uppträder i länderna i södra Afrika, är också en fråga om
preventivmedelsanvändning, dvs att skydda sig under sexuellt umgänge (http://www.millenniemalen.nu).
Antikonception – en historik
Den 15:e oktober 1951 ”föddes” p-pillret på ett laboratorium i Mexico för att bara några dagar senare skickas med post till USA där det skulle testas som ett oralt preventivmedel (Djerassi, 2001). Tyler May (2010) beskriver p-pillret som efterlängtat. The Food and Drug
administration (FDA) godkände p-pillret år 1960 och det togs direkt i bruk på marknaden. Då bestod pillret av syntetiskt progesteron och döptes till Enovid (Goldin & Katz, 2000). Tyler May (2010) skriver att det inom två år var 1,2 miljoner amerikanska kvinnor som använde pillret dagligen. Blott fyra år efter att pillret blivit godkänt, alltså år 1964, hade siffran av användare stigit till 6,5 miljoner gifta kvinnor i USA. Kvinnor fann det revolutionerade att de nu själva hade en preventivmedelsmetod som de kunde styra över, dessförinnan var de
utelämnade till mer manligt styrda metoder, såsom avbrutet samlag eller kondom (Tyler May, 2010). I början av 1960-talet var det dock endast de gifta kvinnorna som använde p-piller. Goldin och Katz (2000) menar att det var sociala normer i samhället samt dåvarande lagar som utgjorde hinder för unga, ogifta kvinnor att tillgå p-pillret. Detta hade många
konsekvenser och en av dessa var att kvinnor inte studerade, eller skaffade sig en
högskoleutbildning, i samma utsträckning som män. I slutet av 1960-talet ändrades lagarna i USA vilket bland annat innebar att myndighetsåldern sänktes från 21 år till 18 år i många stater. Samtidigt upphörde förbudet mot reklam för preventivmedel och kvinnor behövde inte ljuga om att de var förlovade eller hitta på bortförklaringar, som att de hade oregelbunden mens, för att få p-pillret utskrivet. Plötsligt blev det möjligt att som en ung individ planera en utbildning och att vänta med giftermål tills denna var avklarad, utan att behöva praktisera avhållsamhet från sex eller betala priset för oönskade graviditeter. De sociala normerna, om kvinnor som hade ett sexliv utanför äktenskapet, levde dock kvar vilket visar sig i en stor undersökning avseende kvinnors fertilitet som utfördes 1970. Den hette ”The national fertility survey” och exkluderade ogifta kvinnor. När forskning kring fertilitet skulle bedrivas var det
2
alltså bara de gifta kvinnorna som var av intresse. År 1970 utgjorde kvinnor 10 procent av de juridikstuderande i USA, tio år senare var siffran 36 procent. P-pillret hade en stor del i detta, menar Goldin och Katz (2000).
Sitruk-Ware, Nath och Mishell (2012) uppskattar att det globalt är 63 procent av kvinnor i reproduktiv ålder som använder någon form av preventivmetod idag. Däremot är det i södra Afrika bara 22 procent av de fertila kvinnorna som använder preventivmetoder. I
utvecklingsländerna ökar användandet medan det ligger på en ganska stadig nivå i de utvecklade länderna. Idag fortsätter forskningen kring preventivmedel och mer moderna metoder som inplantat, plåster, vaginalring och kombinerade piller används frekvent (Sitruk-Ware, Nath & Mishell, 2012).
Preventivmetoder för kvinnor
Det finns många olika preventivmetoder för kvinnor, både hormonella och icke hormonella. För kvinnan är det viktigt att i samråd med barnmorska eller gynekolog välja den metod som passar just henne bäst. Ett informerat val ska göras av kvinnan och som barnmorska är det viktigt att ta en noggrann anamnes, att utgå från kvinnans livssituation och att ge tydlig och individanpassad information om preventivmedlets verkningsmekanism, biverkningar, fördelar och eventuella risker (Milsom & Odlind, 2014). Nedan följer en kort beskrivning av de metoder som är relevanta för denna litteraturstudie.
Kombinerad hormonell antikonception
Kombinerad hormonell antikonception innebär att gestagen kombineras med östrogen.
Verkningsmekanismen är att ägglossning förhindras och förutsatt att metoden används korrekt är det ett effektivt preventivmedel. Jämfört med de p-piller som lanserades på 1950 – 60 talet är både gestagen och östrogendosen betydligt lägre i dagens piller. De positiva
hälsoeffekterna av kombinerad hormonell antikonception är att risken för gynekologisk cancer minskar, framförallt gäller detta endometrie- och ovarialcancer. Andra positiva effekter är minskad akne, minskade blödningar, lindrigare premenstruellt syndrom (PMS) samt minskad förekomst av benigna brösttumörer. Biverkningarna som rapporteras är illamående, spända bröst, och ödem. Risken för djupventrombos ökar hos kvinnor som använder kombinerad metod. Känslomässiga biverkningar som minskad sexlust, trötthet, humörpåverkan och nedstämdhet uppges drabba ca 10 – 16 procent av kvinnorna (Milsom & Odlind, 2014). I Sverige har användandet av kombinerade p-piller gått ned, en del av
anledningen till det är att kvinnor kan uppleva minskad sexlust och nedstämdhet (Lagerwall, 2014).
Minipiller
Minipiller utvecklades för att hitta en metod utan de biverkningar som den östrogena komponenten medför, detta gäller framförallt den ökade risken för djup ventrombos. Minpillret innehåller lågdoserat gestagen och det är viktigt att tabletterna tas på samma tid varje dag, annars är de ineffektiva. Verkningsmekanismen är att de påverkar cervixsekretet och endometriet. De har alltså ingen, eller begränsad, inverkan på ägglossningen.
Biverkningar som förekommer är humörsvängningar, akne, viktuppgång, blödningsstörningar och huvudvärk (Milsom & Odlind, 2014).
Kvinnlig sterilisering
Kvinnlig sterilisering är den enda permanenta metoden av befintliga preventivmetoder (Everett, 2014). Metoden nämns redan av Hippokrates och under mitten av 1800 – talet
3
beskrivs sterilisering som en möjlig operation, dock farlig, riskfylld och via öppen kirurgi vilket ledde till sjukhusvistelser i flera dagar. Gemzell Danielsson (2010) beskriver att dagens metoder är betydligt säkrare, de risker som finns är kopplat till narkos eller laparoskopin. Operationen kan antingen göras som ett dagkirurgiskt ingrepp, d v s patienten kan gå hem samma dag, eller som en laparoskopisk operation, antingen i narkos eller i lokal anestesi. I bägge fallen går ingreppet ut på att tuban förstörs eller på något sätt blockerar vägen för ägget in i livmodern, och därmed förhindrar ägget att möta spermien (Everett, 2014; Gemzell Danielsson, 2010). Detta kan göras genom att en ring eller clips fästs runt tuban eller att tuban delas och ligeras alternativt förstörs med diatermi. I Sverige har vi haft samma
steriliseringslag sedan 1976 vilket innebär att sterilisering är tillåten efter 25 års ålder om information och rådgivning har getts. Om kvinnan är yngre än 25 år behövs särskilt tillstånd från Socialstyrelsen, och detta ges bara vid särskilda indikationer som exempelvis könsbyte eller om graviditet innebär risk för liv och hälsa. Förekommande risker kan vara ånger. Det är störst risk att kvinnan ångrar sig efter en sterilisering ifall den sker i samband med abort eller förlossning. Låg ålder vid ingreppet är också en risk för att kvinnan ska ångra sig (Gemzell Danielsson, 2010).
Preventivmetoder för män
De preventivmetoder som står till buds för män är mer begränsade än de för kvinnor. De nu existerande metoderna är; avbrutet samlag (coitus interruptus), kondom samt vasektomi (Everett, 2014). Enligt McVeigh et al. (2013) pågår forskning för att hitta en hormonell preventivmetod, ett p-piller, för män. Denna forskning har pågått en tid men inget resultat har ännu presenterats.
Avbrutet samlag/coitus interruptus
Enligt McVeigh, Guillebaud och Homburg (2013) är avbrutet samlag en av de äldsta preventivmetoderna. Detta innebär att penis dras ut ur vagina före ejakulation så att ingen sperma hamnar inuti kvinnan. Metoden nämns både i Bibeln såväl som i Koranen (Everett, 2014). Everett (2014) skriver vidare att avbrutet samlag är en metod som ofta är accepterad och brukas i religiösa samfund, både muslimska och kristna. Även nyblivna par som ännu inte blivit etablerade använder ofta denna metod som preventivmedel. Milsom och Odlind (2014) uppskattar metoden som den mest använda globalt sett. Svårigheter som kan uppstå med metoden är att det kan avgå sädesvätska innan ejakulation och det kan vara svårt för mannen att kontrollera sin utlösning helt och fullt.
Kondom
Kondom användes redan för 400 år sedan (Roth, Page & Bremner, 2015). Everett (2014) menar att det var i Egypten som män först använde kondom, då i syfte att skydda sig mot infektioner. Materialen kunde vara allt från skinn från djurs urinblåsor till papper eller läder. Det var dock år 1564 som den italienska anatomisten Gabriele Fallopius hävdade att han uppfunnit kondomen, denna bestod av linnetyg och skulle skydda mot syfilis. Under 1700-talet började kondom även att användas i syfte att skydda mot graviditeter. Kondomen fick sedan ökad användning under 1980 – talet då HIV och AIDS upptäcktes (Everett, 2014). McVeigh et al. (2013) menar att kondomen är det enda preventivmedel som skyddar mot sexuellt överförbara sjukdomar (STI), inklusive HIV. Kondom är en barriärmetod, vilket innebär att den förhindrar spermien och ägget från att mötas (Milsom & Odlind, 2014). Fördelar som McVeigh et al. (2013) lyfter är att den är lätt att tillgå eftersom den finns i de flesta livsmedelsbutiker, bensinmackar och apotek, att det är brukaren själv som tar ansvar samt att den inte innebär några medicinska biverkningar. Nackdelar är att kondomen kan upplevas som att sexakten avbryts, den kan minska känsloupplevelsen under samlaget och den
4
inte är lika säker som andra preventivmedel då den kan åka av, spricka eller användas sporadiskt eller felaktigt under samlaget (McVeigh et al., 2013). Enligt Everett (2014) är användandet av kondom fortfarande undermåligt, för många män finns föreställningen kring STI och HIV att ”det händer inte mig”.
Manlig sterilisering - vasektomi
Vasektomi innebär att vas deferens - sädesledarna, kirurgiskt delas eller snörs av så att vägen för spermierna från pungen till penis hindras. Detta är en både säker och effektiv
preventivmetod för män. Ingreppet sker ofta som dagkirurgi, med lokalanestesi som
smärtlindring (Van der Merve, 2015). Van der Merve (2015) beskriver vidare att myter om sterilisering finns, exempelvis att mannens lust och libido skulle försämras eller att risken för prostatacancer skulle öka. För detta finns ingen evidens. Metoden anses vara 99 procent säker och risken som finns är att vas deferens hittar tillbaka till varandra och återskapar en
fungerande väg för spermierna. Manligt p-piller
Ett fungerande p-piller för män är inget som existerar ännu. Studier för att ta fram ett sådant piller inleddes på 50-talet, ungefär samtidigt som forskning kring det kvinnliga p-pillret startade. Enligt Tyler May (2010) har pillret för män sagts vara i nära antågande ända sedan 60-talet och forskningen har gått långsamt jämfört med den utveckling som skett, och sker, kring de kvinnliga preventivmetoderna. Greener (2015) skriver att det år 1972 rapporterades att det manliga p-pillret var ”precis runt knuten”, detta är dock några decennier sedan. Fram till idag har forskningen varit inriktad på att hormonellt påverka spermatogenesen alternativt påverka könscellernas utvecklingskedja så att spermierna blir dysfunktionella. Syntetiskt progesteron i kombination med testosteron i höga doser är det gängse sättet att ta fram ett fungerande manligt p-piller. Testosteronet verkar hämmande på både LH och FSH och leder därför till hämmad spermatogenes. Det har gjorts fem försök mellan 1990 och 2009 med endast testosteron som aktiv substans. Resultatet har varierat mellan 58 procent och 96 procent av männen som inte uppvisat någon mätbar sperma i sädesvätska efter behandling. Årliga graviditeter efter behandling var mellan 0 och 1,4 procent.. Beroende på de
fluktuerande resultaten har man tillsatt progesteron för att få ett mer effektivt piller (Greener, 2015). Framtiden får utvisa om det manliga p-pillret blir verklighet.
Abort
Sverige har de högsta aborttalen i världen och samtidigt är kondomanvändningen fortsatt låg (Herlitz & Forsberg, 2009). År 2014 utfördes 36 629 stycken inducerade aborter i Sverige, varav 42 procent var upprepade aborter. Abortantalet är högst bland unga mellan 20 och 24 år. Antalet tonårsaborter har dock minskat de senaste tio åren, från 25,4 per 1000 kvinnor 2006 till 15,1 per 1000 kvinnor år 2014.
I Sverige kom den första abortlagen 1938, den tillät abort av medicinska skäl efter prövning. År 1946 tillkom även socialmedicinska skäl som anledning till abort och år 1975 kom den lag som idag ger kvinnan laglig rätt att avbryta graviditeten utan att uppge skäl fram till
graviditetsvecka 18. Från och med 2008 har även kvinnor som är asylsökande, inte bosatta eller folkbokförda i Sverige också rätt att göra abort i Sverige (Socialstyrelsen, 2015).
5 Sexuellt överförbara sjukdomar (STI)
Herlitz och Forsberg (2009) menar att det är de unga människorna som inte slagit sig till ro i en relation som i högst grad drabbas av könssjukdomar. Mer än 85 procent av alla fall av klamydia i Sverige drabbar unga mellan 15 – 29 år. Medelåldern för kvinnor är 21,5 år och för män 24 år. Antalet fall av insjuknande i klamydia har stigit från 14000 under 1997 (Herlitz & Forsberg, 2009) till 37823 under 2015 (Folkhälsomyndigheten, 2016). Under år 2007 var 59 procent kvinnor av de fall av klamydia som upptäcktes. Klamydia är den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen och den vanligaste av de anmälningspliktiga sjukdomarna i hela Europa och USA (Redmond et al. 2015). Klamydia orsakar infektion i nedre genitala hos män och kvinnor. Komplikationer som spridning till övre genitala eller överföring av infektion vid graviditet eller förlossning förekommer. Dessutom gör klamydia att mottagligheten för HIV ökar. Den globala prevalensen är svår att fastslå då klamydia ofta är symptomlöst samt att nivåerna av testandet för sexuellt överförbara sjukdomar skiljer sig åt mellan länderna (Redmond et al, 2015).
Varje år beräknas 106 miljoner människor bli smittade av gonorré, en sexuellt överförbar sjukdom som drabbar både män kvinnor samt nyfödda barn. Det är en av de fyra vanligaste sexuellt överförbara sjukdomarna. Gonorré kan infektera uretra, cervix och rektum samt orsaka både sterilitet, spontana aborter, ektopisk graviditet, intrauterin fosterdöd och prematur födsel. Hos nyfödda kan gonorré i värsta fall orsaka blindhet (WHO, 2012).
Humant immunbristvirus, HIV
HIV attackerar immunsystemet och försvagar kroppens försvar mot infektioner samt vissa typer av cancer. Det kan dröja flera år innan några symtom märks, kroppens immunförsvar bryts ner och försvagas ju längre sjukdomen utvecklas. Det finns idag inget botemedel mot HIV, men med de bromsmediciner som finns kan personer smittade med HIV leva ett fullgott liv (WHO, 2016).
I Sverige är prevalensen av HIV relativt låg (Herlitz, 2009). Idag lever 6800 personer med en känd HIV diagnos i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2016), jämfört med att det i slutet på 2014 var ca 36,9 miljoner människor globalt som lever med diagnosen HIV (WHO, 2016). Vid samma tidpunkt beräknades 34 miljoner ha dött till följd av HIV (WHO, 2016). År 2014 var det fler män än kvinnor som fick diagnosen i Sverige. För män är den dominerande smittvägen sex med annan man, men här ses dock en minskning. Bland kvinnor är heterosexuellt sex den vanligaste smittvägen. År 2014 blev 83 procent (393 personer)
smittade utomlands. De har inte skett någon större förändring i antalet smittade de senaste tio åren. (Folkhälsomyndigheten, 2016).
Barnmorskan och preventivmedelsrådgivning
Barnmorskan i världen
Trots att milleniemålen från WHO sträckte sig fram till år 2015 fortsätter arbetet världen över för en förbättrad mödra – och barnhälsovård. Upper Bogren, Wigert, Edgren och Berg (2015) menar att barnmorskan har en viktig roll i detta arbete. Tillgång till en välutbildad och
legitimerad barnmorska vid förlossningar skulle kunna minska mödra - och barndödligheten med 80 procent (Upper Bogren et al, 2015). Enligt International Confederation of midwifes
6
(ICM) innebär barnmorskans arbete i världen att vara ett stöd och ge vård till gravida och födande kvinnor samt att ge postpartum vård. Barnmorskan arbetar inte endast med kvinnan, utan med samhället och familjen för att stötta kvinnor och deras fullständiga rättigheter som individer. Vidare ska en barnmorska globalt och aktivt arbeta för kvinnors hälsa och sexuella hälsa, samt aktivt motarbeta kulturella uppfattningar som skadar kvinnor, deras hälsa eller barn (ICM, 2016). I Sverige pågår ett samarbete mellan barnmorskor i Somalia och
Högskolan i Dalarna . Under år 2015 gick barnmorskor som redan var kliniskt verksamma i Somalia en masterutbildning och fick lära sig mer om preventivmedelsrådgivning, sexuell hälsa, kvinnlig omskärelse, osäkra aborter samt barnäktenskap. Dessa barnmorskor kommer i sin tur att utbilda hundratals blivande barnmorskor mot en hållbar utveckling i dessa regioner (Midwifes4all, 2015).
Barnmorskan i Sverige
Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning (2015) har barnmorskan i Sverige tre huvudområden; sexuell och reproduktiv hälsa, forskning, utveckling och utbildning samt ledning och organisation. Under det förstnämnda området faller bland annat
preventivmedelsrådgivning och att främja sexualitet, hälsa och samlevnad ur ett genus - och livscykelperspektiv. Barnmorskan har dessutom ansvar för att förskriva preventivmedel samt för att förebygga och informera om STI. Förskrivningsrätt av preventivmedel gäller
barnmorskor examinerade efter 1:a januari 1974 och som har haft minst 30 timmars inskolning i preventivmedelsrådgivning (Socialstyrelsen, 2015). Även Svenska
Barnmorskeförbundet (2015) menar att värna och arbeta för jämställdhet mellan könen är en av barnmorskans uppgifter. Barnmorskans arbetsområde är brett då hen möter människor, framförallt kvinnor, under hela deras livscykel, från ungdomsmottagning via förlossningsvård till kvinnan med eventuella klimakteriebesvär (Svenska barnmorskeförbundet, 2015).
Global sexualitet och familjeplanering
Enligt Sitruk-Ware, Nath och Mishell (2012) utgör den globalt ökande folkmängden ett hot mot mödra - och barnadödligheten. Det förutspås att det kommer att vara 8,9 miljarder människor på jorden år 2050. Genom att kontrollera fertiliteten och öka antalet planerade graviditeter kan en påverkan ske både av individer och samhället i stort. Vikten av väl fungerande preventivmedel är alltså stor (Sitruk-Ware, Nath & Mishell, 2012). Roth et al. (2015) menar att det finns många risker med oplanerade graviditeter, och att de oplanerade graviditeterna utgör ungefär hälften av alla graviditeter i världen. Abort, som kan bli utfallet av en oplanerad graviditet, är förenat med fara för kvinnans liv i många länder. Det är också en ekonomisk fråga då aborter och konsekvenserna av oplanerade graviditeter belastar
samhället och vården (Roth et al., 2015). Sitruk-Ware, Nath och Mishell (2012) uppger att 19 miljoner kvinnor i utvecklingsländerna årligen genomför osäkra aborter. Det finns många olika preventivmedel att tillgå, men ändå rapporteras det vara mellan 10 – 12 procent av de gifta kvinnorna i utvecklingsländerna och 24 procent av de gifta kvinnorna i södra Afrika som inte använder preventivmedel, trots att de skulle vilja och behöva göra det (Sitruk-Ware, Nath & Mishell, 2012). När det gäller spridningen av HIV och andra STI är det de unga som är särskilt utsatta. Hälften av alla nya HIV infektioner drabbar människor mellan 15 och 24 år, menar Marston och King (2006). En av anledningarna till att människor inte skyddar sig är den sexuella dubbelmoral som råder mellan könen. Marston och King (2006) menar att starka sociala och kulturella krafter formar människors sexuella beteenden. Kvinnors sexuella frihet är globalt sett fortfarande begränsad i förhållande till mäns dito. Straffet för sexuell
vidlyftighet hos kvinnor kan variera mellan allt från glåpord till hedersmord. För kvinnor finns ett rykte som obefläckad att värna om. Att bära med sig eller köpa kondom kan antyda
7
sexuell erfarenhet eller ett antagande om att man ska ha sex. Detta anser Marston och King (2006) inte är förenligt med rollen som förväntas av kvinnan, medan det för mannen kan vara önskvärt att framstå som mer sexuellt erfaren. I Sydafrika och Uganda anses förslaget att använda kondom kunna innebära att individen själv bär på en smitta, och detta får många att avstå. Kvinnor i Sydafrika blir också uppmuntrade av sina vänner eller släktingar att ställa upp på både våld och sex då det anses okvinnligt att inte ha en manlig partner, att leva ensam utan en man kan försvaga kvinnans sociala ställning (Marston & King, 2006).
Sexualitet och familjeplanering i Sverige
I Sverige har synen på sexualitet och fortplantning förändrats över seklerna. Moderniseringen av samhället och urbaniseringen har tillsammans med ökad jämlikhet mellan könen samt p-pillrets intåg under mitten av nittonhundratalet lett fram till en förändrad syn på sex och samlevnad, menar Herlitz och Forsberg (2009). Tidigare har sexualitet varit starkt förknippat med kärlek, kärleksrelationen mellan två personer legitimerade sex. I dagens samhälle är sex mer en individuell uppfattning och reglerna skapas av personerna som har sex tillsammans, begrepp som ”one – night – stands” och ”knullkompis” anger att sex även sker utanför kärleksrelationen. Svenskar har också fler samlagspartners och sexualdebuterar vid en yngre ålder jämfört med tidigare. Medelåldern för samlagsdebuten för kvinnor födda mellan 1922 – 1930 var 19 år och för män var åldern 18 år. För personer födda från 1960 – talet och framåt har åldern för sexualdebut legat stadigt kring 16 – 17 år, kvinnorna tenderar att debutera några månader tidigare än männen. Antalet sexualpartners under en livstid har för kvinnor ökat från 1,4 till 4,7 partners, för män har siffran ökat från 4,6 till 7,1 partners (Herlitz & Forsberg, 2009). Synen på sexualitet i Sverige skiljer sig dock inte nämnvärt från resten av världen när det kommer till förväntningar på kvinnor och män, menar Marston och King (2006). Unga män anser att det är mannen som ska ta initiativ till sex och att kvinnan ska vara glad, intresserad men inte alltför självsäker (Marston & King, 2006).
Genus
Simone de Beauvoir myntade uttrycket ”Man föds inte till kvinna, man blir det” redan 1949 (Beauvoir, 1949, s. 325). Detta kan ses som en sammanfattning av begreppet genus. Om kön är en persons biologiska karaktäristika är genus en social konstruktion, det är alltså
föränderligt med tiden och samhället vi lever i (Tam et al., 2015). Enligt Thurston, Tam, Dawson, Jackson och Kwok (2016) inkluderar begreppet genus strukturer, föreställningar, sociala normer samt människors agerande. Sammantaget innebär genus bilder av hur vi förväntas vara exempelvis som kvinna, som man, som en god mor eller vad som är straight eller queer. Herlitz och Forsberg (2009) menar att även sexuella normer och beteenden är knutna till samhällets förväntningar och skiljer sig mellan länder och kulturer. Lamont Fields, Bogart, Smith, Malebranche, Ellen och Schuster (2015) anser att om en man eller kvinna inte lever upp till förväntade ideal och beteenden knutna till en viss könsroll uppstår ibland negativa känslor som mindervärde eller depression. Könsrollsbegränsning gör att viljan att leva upp till en förväntad mansroll skapar stress men också att den kan driva män till ett sexuellt riskbeteende.
Begreppet genus är viktigt att känna till och vara medveten om, inte minst bland vårdgivare (Risberg, Johansson & Hamberg, 2009). Risken är annars att vården som ges blir genusbiased. Genusbias är enligt Risberg, Johansson och Hamberg (2009) ett begrepp som syftar på en felaktighet och en omotiverad skillnad i behandling och bemötande av människor utifrån
8
deras kön. Detta kan innebära att utgångspunkten är att det inte finns några fysiska skillnader mellan könen, exempelvis har forskning gjorts kring hjärtkärlsjukdomar där kvinnor får negativ särbehandling eftersom forskningen utgår från män. Ett annat exempel är depression och migrän där män är underbehandlade och blir lidande. Å andra sidan kan genusbias innebära att vårdgivare ser skillnader där inga sådana finns, exempelvis blir kvinnor mer frekvent tillfrågade om sin familjesituation i vårdsituationer än vad män blir (Risberg, Johansson & Hamberg, 2009).
Problemformulering
Upptäckten och införandet av p-piller innebar ett stort steg för den kvinnliga frigörelsen, och säkert också för den allmänna sexuella frigörelsen på 1960 – talet. Det råder dock fortfarande olika spelregler gällande sexualitet beroende på kön. Kvinnor som har flera sexualpartners döms hårdare än män som har detsamma. En man anses generellt som erfaren och en kvinna som lätt på foten vid fler sexualpartners. Detta är en syn som präglar samhället såväl globalt som i Sverige. Samtidigt är det ett faktum att människor idag har fler sexualpartners än tidigare under en livstid, både kvinnor och män. Likaväl är kondomanvändningen fortsatt låg (Herlitz & Forsberg, 2009), antalet aborter i världen och i Sverige är högt, sexuellt
överförbara sjukdomar sprids och preventivmedelsandvändningen skulle behöva vara bättre. En övervägande del av befintliga preventivmetoder är avsedda för kvinnor vilket till viss del gör frågan om att skydda sig mot oönskade graviditeter eller sjukdomar till en kvinnofråga. Det anses ofta vara kvinnors ansvar att se till att ha en bra preventivmetod. Det är också kvinnor som ska leva med biverkningarna som preventivmedel ger. Det har forskats kring möjligheten till ett p-piller för män lika länge som det kvinnliga p-pillret existerat men forskningen går långsamt framåt. Vad detta beror på tvistar de lärde om, en vedertagen uppfattning är att det är svårare att hämma en produktion av spermier som pågår hela tiden medan det i kvinnors fall handlar om att stoppa ett månatligt ägg. Andra menar att det har varit, och är, svårare att få män att experimentera med sina kroppar och att stå ut med biverkningar så som nedsatt lust eller påverkat psyke.
En del av barnmorskans ansvar är att kunna ge information om risker, verkningsmekanismer och biverkningar av olika preventivmetoder. Det är också viktigt att kunna ge individuellt anpassade råd om val av preventivmetod utifrån det liv som personen lever. Som barnmorska är man inte separerad från samhällets rådande normer kring sexualitet och genus och en medvetenhet om detta krävs. Samhället är i förändring gällande synen på sexualitet, antalet sexualpartners, möten mellan olika kulturer och för barnmorskan gäller det att inte döma utan att försöka uppmuntra till ansvarstagande från båda könen. De förändrade sexualvanorna ställer nya krav på preventivmedelsrådgivningen både för att minska antalet personer som drabbas av könssjukdomar och minska antalet oönskade graviditeter, men också för att göra det som står i barnmorskans kompetensbeskrivning, det vill säga; ha förmåga att tillämpa kunskaper om faktorer som påverkar hälsa ur ett genusperspektiv.
9
Syftet med detta arbete var att belysa hur genus och normativa könsroller påverkade användningen av preventivmedel.
Frågeställningar
Hur påverkar genus och könsroller användningen av preventivmedel?
Vilka är faktorerna som påverkar människors användande av preventivmedel?
Vilka är konsekvenserna av att preventivmedelsanvändningen påverkas av normativa könsroller?
METOD
Litteraturöversikt valdes som metod och både kvalitativa och kvantitativa studier ingick för att få tillgång till ett brett utbud (Polit & Beck, 2012). En litteraturöversikt är en
sammanställning av redan publicerad forskning som ska utföras noggrant och inriktat på ett ämne (Jakobsson, 2011). Syftet med att göra en litteraturstudie är att efter sammanställning av forskningen se över kunskapsläget och kunna analysera resultatet för att använda detta i praktiken och få ett evidensbaserat arbetssätt (Forsberg & Wengström, 2013; Cronin, Ryan & Coughlan, 2008). Forsberg och Wengström (2013) menar att man egentligen skulle vilja inkludera all relevant forskning inom ett ämne, för att få fram rådande kunskapsläge. Detta är dock av praktiska skäl inte möjligt, alltså måste författarna begränsa sig. Begränsning sker via inklusionskriterier och exklusionskriterier, men också beroende på vad författarna hittar för artiklar och vilka krav som ställs på dessa. Litteraturöversikten ska göras i olika steg som börjar med en problemformulering följt av att formulera frågor som kan besvaras, därefter ska en plan för studien utformas och sökord samt sökstrategier bestämmas. När sedan alla
vetenskapliga artiklar och rapporter valts ut ska dessa kritiskt värderas, kvalitetsbedömas samt slutgiltigt väljas ut. Efter att detta är gjort ska resultatet sammanställas, analyseras och
diskuteras för att slutligen sammanställas till slutsatser vi kan lära något av (Forsberg & Wengström, 2013). Cronin, Ryan och Coughlan (2008) menar att det är viktigt att förhålla sig objektivt när resultatet presenteras, att ens personliga åsikter och jargong ska lämnas utanför litteraturstudien samt att god struktur i arbetet är nödvändigt.
Urval
Inklusionskriterier
Författarna eftersträvade att inkludera artiklar som beskriver preventivmedelsanvändning ur ett genusperspektiv. Ibland beskrevs inte ett genusperspektiv direkt men eftersom artiklarna inkluderade båda könen och vissa skillnader däremellan valde författarna att inkludera dessa artiklar då ett genusperspektiv ändå gick att utläsa. Författarna valde också att inkludera artiklar från hela världen då de kan ha betydelse för en barnmorska aktiv i Sverige med hänseende på det mångkulturella samhället som en barnmorska möter idag. I huvudsak har artiklar sökts med en tidsintervall på tio år, mellan år 2006 – 2016, undantaget en artikel som på grund av sin relevans behölls trots att den var från år 2005. En litteraturstudie ska enligt Cronin, Ryan och Coughlan (2008) vara en sammanfattning över nuvarande och aktuell forskning. De studier som är med i en litteraturöversikt ska vara publicerade och granskade för att säkerställa en god kvalitet (SBU, 2014). Författarna valde att inkludera
preventivmetoderna kondom, avbrutet samlag och sterilisering för män, samt hormonella metoder i form av oralt bruk samt sterilisering för kvinnor. Detta för att kunna jämföra
10
metoderna på ett sätt som kändes relevant för syftet. Endast studier på svenska eller engelska inkluderades då det är de språk författarna behärskar.
Exklusionskriterier
Artiklar som var äldre än tio år valdes bort. Artiklar som inte hade tillräckligt god vetenskaplig kvalitet valdes också bort. Artiklar som handlade om
preventivmedelsanvändning bland homosexuella samt om prostituerade exkluderades eftersom dessa inte besvarade syftet. Exklusionskriterier ska enligt Henricson (2012) fastställas och bestämmas utifrån valda problemformuleringar.
Genomförande
Innan arbetet med att söka artiklar startar är det bra att finna den optimala sökstrategin för att hitta så många relevanta studier som möjligt, utan att få med för många irrelevanta studier. Sökningen bör upprepas under arbetets gång för att inte missa nytillkomna studier
(Henricsson, 2012; SBU, 2014). Sökningen ska noggrant nedtecknats och med stor transparens för att läsare lätt ska kunna bedöma resultatet (Polit & Beck, 2012). Detta har författarna tagit fasta på och nedan sammanfattat sökningarna i tabellform. Sökningen har skett både brett och smalt, den har utvärderats och därefter har nya sökord lagts till. (Henricson, 2012). I början användes få sökord som gav många träffar, därefter med
utgångspunkt från de artiklar som författarna hittade och tyckte verkade intressanta, användes fler och mer specifika sökord.
Manuell sökning
Enligt Forsberg och Wengström (2013) kan manuell sökning göras på olika sätt. När en intressant artikel lästs kan referenslistan studeras för att finna ytterligare relevanta artiklar. Information och artiklar kan också sökas via tidskrifter som är specifika för det valda ämnet. Ett annat sätt är att söka i litteratur eller att ta kontakt med forskare verksamma inom det valda området. Författarna har tagit kontakt med tre olika forskare och hittade på detta sätt en artikel. Tre av artiklarna fann författarna via manuell sökning i en referenslista i en
doktorsavhandling. Totalt hittades fem artiklar via manuell sökning. Databassökning
Den huvudsakliga sökningen efter artiklar har gjorts i PubMed och CINAHL. Författarna ville försäkra sig om att så många relevanta artiklar som möjligt hittades. Polit och Beck (2012) anser att dessa databaser är goda val gällande forskning inom omvårdnad. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är PubMed mer medicinskt inriktad än CINAHL som har en tydligare inriktning mot omvårdnad. Då författarna sökte artiklar innehållande forskning kring preventivmedel, d v s läkemedel, upplevdes PubMed som mer passande. MeSH termer och CINAHL-headings har använts, några sökningar med fritext har även gjorts för att få med artiklar som inte blivit knutna till MeSH eller CINAHL-hedings. Ett stort antal söktermer har använts. Termer som inte gav några relevanta artiklar har inte redovisats, likaså har sökningar som inte tillförde några nya artiklar inte redovisats. Några artiklar kom upp under fler än ett av sökorden, och räknades in flera gånger, därav är antalet i summeringen större än antalet inkluderade artiklar. De sökord som använts och som gav unika artiklar var Contraception, Contraceptive, Gender identity, Gender, Family planning, Risk, Sexuality och Attituds. Via databassökning hittades 11 stycken artiklar. Totalt är 16 stycken artiklar inkluderade i litteraturstudien.
11
Sök datum
Sök ord Filter Träffar Lästa
abstrakt Lästa i fulltext Inkluderade 2016-01-22 Contraception AND Gender identity Published in the last 10 years; English 23 23 6 5 2016-01-25 Family planning AND Gender Identity Published in the last 10 years; English 24 13 4 2 2016-01-25 Contraception AND risk AND Gender Identity 3 2 2 1 02-02-2016 Sexuality and Contraception and Gender Identity and Attitude 4 4 2 1 02-02-2016 Sexuality and Contraception and Gender identity Published in the last 10 years; English 9 6 4 3 02-02-2016 Sexuality and Contraception and Risk 87 10 4 1 =150 =22 =13
Tabell 2. Sökning i CINAHL med CINAHL headings Sök
datum
Sök ord Filter Träffar Lästa
abstrakt Lästa i fulltext Inkluderade 22-01-2016 Contraceptive AND Gender Fri text 144 8 3 3 04-02-2016 Contraception And Gender Identity Peer reviewed Cinahl-headings 27 3 3 3 =171 =11 =6 =6 Databearbetning
Efter sökningen grovsållades artiklarna efter en snabb genomläsning av abstrakt. Artiklar som bedömdes irrelevanta utefter titel eller abstrakt valdes bort. Om någon av författarna tyckte att artikeln möjligen var relevant behölls den. Efter detta togs valda artiklar fram i fulltext och granskades utifrån inklusions - och exklusionskriterierna. Båda författarna läste noga igenom
12
alla artiklar och diskuterade sedan på om och på vilket sätt artiklarna var av tillräckligt god kvalité samt om de var relevanta för syftet. Ett par artiklar som vid genomläsning av abstrakt verkade intressanta visade sig sedan inte passa i denna litteraturstudie då syftet inte täckte dessa forskningsområden. De valdes bort efter att båda författarna kommit överens om detta. En matris över de inkluderade studierna upprättades. I denna ingick studiernas design, antal personer inkluderade i studien, metod samt sammanfattning av resultat. Detta för att
tydliggöra och hjälpa läsaren att få en överskådlig översikt och möjlighet till att bedöma tillförlitlighet av slutsatser. Matrisen ska innehålla referenser, metod, urval, resultat och metodologisk kvalitet (Henricson, 2012).
Efter flera genomläsningar av valda studier analyserades betydelsen av genus och sexualitet för preventivmedelsanvändning och därefter delades resultatet in i teman för att kunna
analyseras. Då frågeställningarna innefattade både hur genus påverkar användandet samt vilka faktorer och konsekvenser som påverkar användandet, var det viktigt att särskilja dessa från varandra. Författarna använde färgpennor för att bena ut vad som svarade på respektive fråga i alla valda artiklar. Därefter sammanställdes kolumner med de olika frågeställningarna som rubrik och det valda innehållet sorterades in under passande rubrik.
Värdering och klassificering
Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats användes. Berg, Dencker och
Skärsäter (1999) och Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011)användes för granskning av artiklarna (bilaga 1) . Artiklarna numrerades utifrån vilken kvalitet studierna bedömdes ha. I står för hög, II för medel samt III för låg kvalitet. Se artiklematris (bilaga 2).
Tillförlitlighet
Att få ett stort antal artiklar av god kvalitet är en förutsättning för att kunna göra korrekta bedömningar och slutsatser (Forsberg & Wengström, 2013). De inkluderade artiklarna i studien är från flera olika platser runt om i världen och inkluderar erfarenheter från olika typer av människor, detta tror författarna kan öka överförbarheten i nya möten. Författarna har under hela skrivprocessen skrivit ner alla moment och sökord för att göra studien
reproducervarbar, något som är en förutsättning för tillförlitligheten (Polit & Beck, 2012).
Forskningsetiska övervägande
Forskningsetik är av stor vikt (Henricson, 2012). Det spelar roll både för deltagarna i en studie samt för de författare som redovisar resultaten från dessa studier. För deltagarna i en studie finns etiken för att värna deras rätt till att inte bli utnyttjade, att bli behandlade med respekt och en vilja att ta dem på allvar. Exempelvis ska de själva bestämma om de vill medverka och hur länge de iså fall vill göra det. Etiken är också viktig för att värna människors inställning till högskolestudier och forskning i största allmänhet, om inte arbetet utförs enligt vissa regler och normer undergrävs trovärdigheten för resultatet samt för de studenter som utfört arbetet (Kjellström, 2012). Författarna till denna litteraturöversikt har varit medvetna om att det i arbetet inte får förekomma fusk så som fabricering, kopiering, stöld eller plagiat av annans arbete enligt riktlinjer från Vetenskapsrådet (2011). Artiklarna som ingår i litteraturöversikten har tillstånd från etiska kommittéer eller visar tydligt att etiska överväganden har gjorts, samt
13
att studierna har handlagts på ett etiskt korrekt vis (Forsberg & Wengström, 2013). Pautasso (2013) menar att objektivitet är viktigt när resultatet av litteraturöversikten presenteras. Dock hävdar Forsberg och Wengström (2013) att det är omöjligt att förhålla sig helt objektiv i urvalet av artiklar, bara genom att se sig själv som en potentiell risk för att påverka detta kan man vara medveten och försöka vara så objektiv som möjligt. Författarna till detta arbete har förkunskaper om genus och genusbias i samhället och vården och trots detta är det viktigt att försöka förhålla sig neutralt till det material som hittas via litteratursökningen. Forsberg och Wengström (2013) menar att allt material måste redovisas, även det som inte stödjer
eventuella hypoteser. Med de bästa intentioner att följa dessa forskningsetiska överväganden har författarna angripit uppgiften att göra en relevant litteraturstudie.
RESULTAT
Genus, könsroller och ansvaret för preventivmedel
Det är kvinnans sak
I Sverige genomförde Ekstrand, Tydén, Darj och Larsson (2007) intervjuer med fyrtio stycken 17- åriga unga män. De menade att preventivmedel i teorin är en fråga för båda könen medan verkligheten ibland ser annorlunda ut. Attunga män lät bli att använda kondom vid sex med en ny partner berodde på att männen litade på att kvinnan använde p-piller. Generellt ansåg pojkarna att det oftast är kvinnans ansvar att skydda sig vid sex då det är de och deras kroppar som drabbas. En motsvarande intervjustudie av Ekstrand, Larsson, von Essen och Tydén (2005) innehållande 17-åriga kvinnor kom fram till liknande resultat. Också dessa unga kvinnor ansåg egentligen att ansvaret för att skydda sig mot graviditeter låg hos båda könen. Längre fram i intervjuerna visade det sig dock att kvinnorna kände sig tvungna att sörja för en bra preventivmetod. De menade att män har en mer ”whatever” attityd till att skydda sig medan kvinnor är mer medvetna om vad som händer vid oskyddat sex. Att det i huvudsak är kvinnans ansvar att skydda sig, och därmed sin partner, mot STI samt oönskade graviditeter framkommer även i studien av Marchi, de Alvarenga, Osis och Bahamondes (2008). I sina intervjuer med tjugo brasilianska par uppger en av de tillfrågade männen att det är kvinnans sak att bestämma preventivmetod och att han inte lägger sig i detta. Även i en studie från Nya Zealand anser män som genomgått vasektomi att det är en kvinnas ansvar med
preventivmedel fram till dess att parets barn är födda (Terry & Braun, 2011a).
De unga kvinnorna i Ekstrand et al. (2005) studie menar att ansvarsfrågan hänger ihop med huruvida personen är i ett stadigt förhållande eller har ett one-night-stand. De menar att det är kvinnans ansvar vid tillfälligt sex eftersom de aldrig kan lita på att mannen ska ta ansvar för att inte göra dem gravida. Latinamerikanska kvinnor som intervjuats i Texas om varför de valt sterilisering som preventivmetod uppgav att beslutet för att genomföra en sterilisering var bara deras eget (Leyser – Whalen & Berenson, 2013). Även dessa kvinnor hade vissa brister i tillit till mäns förmåga att ta ansvar för fertilitetsfrågan. De ansåg att genomgå sterilisering var ett sätt att ta kontroll över sitt liv och sin kropp. De ville ha ensamrätt att bestämma över familjen och framtida barn, både i nuvarande relationer men även framledes. Kvinnorna i Leyser-Whalen och Berensons (2013) studie uppgav också att eftersom män uppfattar
preventivmedel som en kvinnas ansvar tar de inga initiativ till att skydda sig eller sin partner. Kvinnorna menade att de ibland kunde diskutera preventivmetod med sin man, dock gjorde de det helt klart att beslutet sedan var deras – oavsett om mannen höll med eller inte.
Eberhardt, van Wersch och Meikle (2009) har undersökt kvinnor och mäns inställning till det manliga p-pillret. Även i deras studie uppstår ansvars - och tillitsfrågan. Kvinnor och män
14
som är tillfrågade har en generellt positiv inställning till det manliga p-pillret. Kvinnor är mer positiva till pillret än män men de har en lägre tilltro till mäns förmåga att ta ansvar för att använda pillret på ett effektivt och tillbörligt sätt. Männen i studien är generellt mer negativa till pillret, trots detta menar de att de skulle använda pillret effektivt. Män i fasta relationer hade en mer positiv syn på det manliga p-pillret jämfört med män som levde ensamma (Eberhardt, van Wersch & Meikle, 2009).
Det är mannens sak
I ett par studier från afrikanska länder är synen på ansvarsfrågan en annan. I en studie från Uganda av Kabagenyi, Ndugga, Wandera och Kwagal (2014) uppgav 82 procent av de tillfrågade männen att det inte var en kvinnas sak att bestämma om preventivmedel. Detta resultat kommer även Adams, Salazar och Lundgren (2013) fram till, de menar att många män i Uganda har en uppfattning om att preventivmedelsfrågan är mannens sak. Han, som
familjens överhuvud, bestämmer om preventivmedel överhuvudtaget ska användas och i så fall vilken metod. Generellt var dessa män okunniga kring de flesta preventivmetoder och misstänksamma mot dem. Det fanns också en utbredd uppfattning att kvinnor som använde preventivmedel var promiskuösa. Detta var något som även många av männen i studien av Kabagenyi et al. (2014) ansåg. Fyrtio procent av de tillfrågade männen höll med om
påståendet att kvinnor som använder preventivmedel är promiskuösa. Även kenyanska män som intervjuades av Wambui, Ek och Alehagen (2009) ansåg att män är familjens överhuvud och därför borde de få mer information om familjeplanering och preventivmetoder, de
menade att nuvarande hälsoprogram på plats i Kenya mest vänder sig till kvinnor. I en studie från Brasilien där manliga, protestantiska pastorer intervjuades om familjeplanering av Komura Hoga, Cacapava Rodolpho, de Souza Penteado, Vilela Borges och Chaves Alvarez (2013) ansåg även dessa pastorer att det är mannen som bestämmer över sin fru och sin familj. Han är en auktoritet, har ansvar och är skapad för att veta vad som är bäst för sin fru, och även för barnen. Kvinnans position i familjelivet är att vara underordnad och hon ska vara noga med att allt hon gör är med mannens godkännande. Liknande åsikter delade männen i Adams et al. (2013) studie. När deltagarna skulle beskriva den ideala mannen var det viktigt att han var en familjeförsörjare, en beskyddare och den som bestämde i familjen. Kvinnliga dygder var lydnad, undergivenhet och omhändertagande.
Marchi et al. (2008) redovisar att en del av männen som genomgått vasektomi i deras studie uppger att det gjort det både för sin egen skull, och även tagit ansvar för sin frus välmående. En man som gjort vasektomi menade att han tog ett ansvar även för välfärden i landet i stort, genom att bidra till att fler barn inte föds. Tanken att vasektomi är en sak som mannen gör både för sig själv och för sin partner, och även för den goda sakens skull, delades av männen i Terry och Brauns (2011a) studie där de intervjuat 16 män som genomgått vasektomi efter att ha fått barn. Männen i studien uttryckte en känsla av att axla ett ansvar som tidigare varit kvinnans. Efter att männen och deras partner fått de barn de ville ha öppnade sig en möjlighet för männen att ta över ansvaret för fertilitet och prevention av framtida graviditeter. Männen beskriver det som att de ”tagit” beslutet, inte diskuterat sig fram till det med sin partner. De menade att efter barnafödandet var avklarat kunde de nu ta över. När männen blev ombedda att jämföra ansvarstagandet för prevention av graviditeter jämförde de sig inte i första hand med sin partner, sin fru, utan med andra män som inte valde att genomföra vasektomi. De ansåg sig vara mer medvetna, mer new-age och ansvarsfulla jämfört med dessa andra män som ansågs vara mer typiska och traditionella. Terry och Braun (2011b) gjorde även en intervjustudie med män uppdelade i två grupper där den ena hade gjort vasektomi efter att ha fått barn och den andra gruppen bestod av män som valt vasektomi trots att de inte hade barn. Även dessa män nämnde ansvar som en stor del i beslutet att genomföra en vasektomi.
15
Männen med barn talade även de om att deras fruar hade burit bördan av att ansvara för preventivmedel fram till att familjen var komplett och sedan blev det möjligt för männen att ta över ansvaret. En man förklarade att han fann det rent orättvist att förvänta sig att kvinnan ska ta ansvar för preventionen av graviditeter och att det inte finns några giltiga skäl för att inte genomgå en vasektomi. För de män som inte hade några barn var det mer själviska skäl som angavs, de ansåg sig precis som männen i Terry och Brauns (2011a) studie, vara annorlunda jämfört med andra män. De menade att de inte följde normen som säger att vi ska fortplanta oss och talade inte lika mycket om ansvar utan mer om att fatta ett själviskt beslut för sin egen skull. De hade dessutom tillitsproblem gällande det motsatta könet liknande de som kvinnorna uppgav i Ekstrand et al. (2005) och Layser-Whalen och Berenson (2013), då dessa kvinnor menade att de inte kunde lita på att männen skulle ta sitt ansvar för preventivmetoder och heller inte ett föräldraansvar om en graviditet skulle bli aktuell. Männen i studien av Terry och Braun (2011b) menade att eftersom de fattat ett beslut om att inte vilja bli pappa så var de utelämnade till att kvinnor kunde luras om huruvida de stod på p-piller eller inte. En man berättade att hans dåvarande flickvän inte meddelat honom när hon slutade med p-piller. En annan man menade att han tog ansvar för sitt eget liv genom att inte skaffa barn som stör, som kan orsaka postnatala depressioner eller störa en när man spelar tv-spel (Terry & Braun, 2011b).
I studien av Ekstrand et al. (2007) var kondom den preventivmetod som männen ansåg sig vara mest ansvariga för. I övrigt litade de som tidigare nämnts på att kvinnorna ombesörjde preventivmedelsfrågan.
Preventivmetoder och genusrelaterade faktorer som påverkar användandet
Kondom
Enligt Ekstrand et al. (2007) tyckte männen i studien att kondom var mest som ett skydd mot STI och inte en preventivmetod mot graviditeter. Just denna uppfattning delas av männen i studien av Marchi et al. (2008), även de betraktar kondom som ett skydd mot STI och HIV men som ett dåligt alternativ för att förhindra graviditet. Männen i denna studie hade dåliga erfarenheter av kondomer som spricker och därmed ändå orsakar oönskad graviditet. De uppgav vidare att de inte använde kondom i sin fasta relation utan för att skydda sig mot STI om de hade en sexuell relation vid sidan av äktenskapet. Kvinnorna i Marchi et al.(2008) studien betraktade däremot kondomen som både ett skydd mot STI och oönskade graviditeter. Även kvinnorna angav kondom som något de skulle använda vid en utomäktenskaplig affär. Att kondomen är associerad med relationer utom äktenskapet är något som också männen i Wabui et al. (2009) studie menade. Kondom är inte ett vanligt alternativ inom äktenskapet, uppgav männen.
Kondomen som preventivmetod renderar många varierande åsikter från deltagare i ett flertal av de inkluderade artiklarna. Att kondom är något som förtar delar av det sexuella nöjet är något som framkommer i studier av Higgins och Wang (2015); Marchi et al. (2008); Ekstrand et al. (2007); Ekstrand et al. (2005); Wabui et al. (2009) samt Higgins, Hoffman, Graham och Sanders (2008). Det är övervägande män som anser att kondom gör sex mindre skönt. I Higgins och Wangs (2015) enkät får kvinnor och män svara på påstående ”Det är liten eller ingen chans att kondom kommer minska njutningen.” 62 procent av kvinnorna svarade ja, att jämföra med 31 procent av männen. I en annan enkät av Higgins et al. (2008) svarade 25 procent av kvinnorna som endast har kondom som preventivmedel att de tyckte att kondomen minskade njutningen med sex. I den studien ingick endast kvinnor. De brasilianska männen
16
var också mer missnöjda med kondom än kvinnorna, männen tyckte att sex med kondom var tråkigt och gjorde samlag oattraktivt. Kvinnorna menade att kondom kunde vara bra ibland och hade en större villighet att använda dem (Marchi et al., 2008). I en studie från Canada jämförde forskare sambandet mellan delat föräldraskap och användandet av kondom samt inställning till jämställdhet och användandet av kondom hos unga par (Nelson, Tcach & Zhang, 2014). Det visade sig att det var en femtedel av deltagarna som använt kondom vid senaste samlaget. Delat föräldraskap hade ingen påverkan på kondomanvändande och det delade föräldraskapet var också generellt lågt. Kvinnornas inställning till jämställdhet var generellt betydligt högre än männens, men hängde inte ihop med kondomanvändande. Männen som hade en positiv inställning till jämställdhet hade däremot det högsta kondomanvändandet. Det fanns alltså en relation mellan att vara man och jämställd och användandet av kondom (Nelson et al., 2014).
Kvinnorna i Ekstrand et al. (2005) studien tyckte att kondom var pinsamt och kunde skapa obekväm stämning. De menade att det blir jobbigt att stå på sig om mannen inte vill använda kondom. Även männen i Ekstrand et al. (2007) tyckte att kondomen var förknippad med genans genom att förstöra stundens hetta men också på grund av lukten. I båda dessa studier nämndes också att alkohol skapar ett mer risktagande beteende, detta var alltså något som både männen och kvinnorna upplevde (Ekstrand et al., 2005; Ekstrand et al., 2007). En man i Ekstrand et al. (2007) uppgav att han bara haft sex en gång i nyktert tillstånd och menade att detta gällde för de flesta av hans vänner.
Ytterligare en anledning till att inte använda kondom är att det är dyrt menar kvinnorna i Ekstrand et al. (2005) studie, detta anser även männen som intervjuas av Wambui et al. (2009) och lägger till att kondomer är svåra att få tag i för dem.
Coitus interruptus
I studien av Higgins och Wang (2015) där män uppgav att kondom minskade njutningen med sex, ledde detta till att de använde avbrutet samlag i större utsträckning. Kvinnorna i samma studie var mest benägna att använda avbrutet samlag om de uppgivit att de skulle bli glada av en graviditet. Kvinnor med utbildning och försäkring var mindre benägna att använda avbrutet samlag som preventivmetod (Higgins & Wang, 2015). Avbrutet samlag var något som
männen i Marchi et al. (2008) hade använt som metod. De menade att det var en svår och otillfredsställande preventivmetod. Männen tyckte att de var de själva som blev drabbade av denna olägenhet, en man uppgav att risken fanns att han blev så otillfredsställd att han sökte upp relationer utanför äktenskapet och därmed förde med sig sjukdomar och smitta hem till sin fru. Kvinnorna i samma studie menade att metoden framförallt var osäker, en hade blivit gravid vid ett tillfälle då paret använde avbrutet samlag. Även kvinnorna tänkte att mannens känsla av otillfredsställelse kunde orsaka situationer som exempelvis att mannen föredrar att gå in i badrummet och onanera istället för att ha sex (Marchi et al., 2008). Att metoden är osäker är en uppfattning som delas av männen i Wabui et al. (2009) studie. De menar att avbrutet samlag ibland misslyckas.
P-piller
Vad gäller valet av p-piller var det mest kvinnor i fasta relationer som använde denna preventivmetod i studien av Higgins et al.(2008), dessa kvinnor uppgav inte att de kopplade ihop minskad sexuell njutning med sin valda preventivmetod, men de var samtidigt den grupp som uppgav mest missnöje med sin sexuella tillfredställelse generellt. I Sverige gjordes en studie där kvinnor som tidigare fått känslomässiga besvär av kombinerade p-piller fick bli behandlade med kombinerade p-piller eller placebo under en menstruationscykel. De fick
17
därefter självskatta hur de mått under behandlingen och genomgick dessutom en magnet röntgen (MR) för att mäta eventuella förändringar i hjärnan. Kvinnorna i gruppen som behandlades med kombinerade p-piller uppgav mer depressionskänsla, humörsvängningar, trötthet och spända bröst jämfört med placebogruppen. Känslan av ångest var däremot inget som skilde sig åt mellan grupperna. Även resultatet från röntgen uppvisade vissa skillnader mellan grupperna, speciellt i de områden av hjärnan där eventuellt ångest – och
depressionsrelaterade känslor kan utgå ifrån (Gingnell, Engman, Frick, Moby, Wikström, Fredrikson & Sundström-Poromaa, 2013). Humörsvängningar är något som kvinnorna i Leyser-Whalen och Berenson (2013) också upplevt då de tidigare använt p-piller, detta tillsammans med viktökning, nedsatt sexlust och oregelbundna blödningar är en av
anledningarna till att de valt att sterilisera sig. Viktökning och humörsvängningar uppger även kvinnorna i Littlejohn´s (2013) amerikanska studie som upplevda biverkningar till p-pillret. För vissa av kvinnorna är biverkningarna så allvarliga att de slutar att använda p-pillret. Av 67 kvinnor var det 39 procent som upplevde att de gick upp i vikt, något som de tyckte förstörde deras självkänsla och fick dem att antingen sluta med p-piller eller byta till en annan sort. Det var alltså inte bara upplevelsen av att pillren orsakade viktuppgången, deras känsla var att det ”förstörde dem”. En kvinna menade att hon ville ha sex och inte behöva oroa sig för graviditet men hon ville inte gå upp i vikt igen, så hon var motvillig till att börja med p-piller igen. Precis som kvinnorna i Leyser-Whalen och Berenson (2013) upplevde även de amerikanska kvinnorna humörsvängningar. De menade att de kände sig irrationella, grät för ingenting, arga, ledsna, bitchiga och allmänt galna. Kvinnorna berättade att dessa känslomässiga svängningar skapade turbulens i förhållandet. En av kvinnorna önskade att det fanns ett manligt p-piller som ruckade männens hormonbalans så att de skulle förstå bättre. Skillnaden mellan de upplevda känslomässiga förändringarna och den upplevda viktökningen på grund av p-pillren var att när det gällde kvinnornas känslomässiga status påpekade även
omgivningen, pojkvänner och familj, att kvinnornas humör var förändrat. När det gällde upplevelsen att de blev feta av p-pillren kom missnöjet från dem själva och inte utifrån (Littlejohn, 2013). Kvinnorna i Ekstrand et al. (2005) studie menade att de hade en rädsla för biverkningar av hormonella preventivmedel, denna rädsla baserades mestadels på hörsägen från vänner och bekanta. De hade hört att p-piller förstörde deras kroppar och menade att mediabilden påverkade dem till att inte vilja ta dessa preventivmedel. Kvinnorna ansåg att det var problematiskt att bilden av p-piller var så förvirrande.
Mäns uppfattning om deras fruars p-pilleranvändning ger även männen i Terry och Brauns (2011a) studie uttryck för. De har valt vasektomi som preventivmetod och anger delvis att det är för att skydda sina fruar mot hormonell påverkan. En av männen menar att det är mycket för hans fru att både äta p-piller och ta hand om barnen, det minsta han kan göra är att gå till läkaren och genomgå en vasektomi. Några av männen i studien beskriver sina fruar som ”offer” för p-piller.
Sterilsering
Anledningen till att männen i den Brasilianska studien av Marchi et al. (2008) bestämt sig för vasektomi varierade. De flesta menade att det skapade ett lugn att veta att inga graviditeter skulle ske och att detta gav ett mer tillfredställande sexliv efter vasektomin. Männen uppgav att de innan ingreppet egentligen inte visste något om hur en vasektomi gick till utan att bilden de hade var formad av grannar, kollegor och vänners åsikter och erfarenheter. En man hade hört via sin fru att han kunde bli gay om han genomgick en vasektomi men han överkom den rädslan och gjorde det ändå (Marchi et al., 2008). Även kvinnorna som valt att sterilisera sig i Leyser-Whalen och Berensons (2013) studie var influerade av vänner och familj då de valde preventivmetod. De hade hört historier om hormonella preventivmedel och
