Erfarenheter av motiverande samtal vid förändring av levnadsvanor utifrån ett primärvårdsperspektiv

Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap Avancerad nivå

Examensarbete Magister, 15 hp Höstterminen 2014

Erfarenheter av motiverande samtal vid förändring av

levnadsvanor utifrån ett primärvårdsperspektiv

Experiences of motivational interviewing in lifestyle changes in a primary care perspective

INNEHÅLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ... 5  

Sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete ... 5  

Motiverande samtal ... 5  

Levnadsvanor ... 6  

Motiverande samtal och levnadsvanor ... 6  

Motiverande samtal i en vårdande relation ... 7  

Tidigare forskning ... 8   Problemformulering ... 8   SYFTE ... 8   METOD ... 8   Design ... 8   Urval ... 9   Datainsamling ... 9  

Databearbetning och analys ... 10  

Etiska överväganden ... 11  

RESULTAT ... 12  

Utgår från patienten ... 12  

Främjar kontakt ... 13  

Användbar, men inte för alla ... 14  

Ställer krav ... 14   Syntes ... 15   DISKUSSION ... 16   Metoddiskussion ... 16   Resultatdiskussion ... 17   Konklusion ... 20   Kliniska implikationer ... 20   REFERENSER ... 21   Bilaga 1 Intervjuguide

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Primärvården utgör en bas för det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande

arbetet. Ohälsosamma levnadsvanor ökar risken för såväl hjärt- och kärlsjukdomar som olika former av cancer. Motiverande samtal (MI) är en vedertagen samtalsmetod i arbetet medatt stödja förändring av levnadsvanor. Det primära målet med MI är att stärka patientens egen motivation till förändring.

Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av motiverande samtal

(MI) vid förändring av patientens levnadsvanor i primärvården.

Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ ansats. Sju semistrukturerade intervjuer

utfördes i en kommun i Mellansverige. Data analyserades med manifest innehållsanalys.

Resultatet beskrivs utifrån fyra kategorier; Utgår från patienten, Främjar kontakt,

Användbar, men inte för alla och Ställer krav. I samtalen utgår sjuksköterskorna från patienten de har framför sig och inte från checklistor. Användandet av metoden främjar kontakten med patienten och skapar ett jämlikt möte där sjuksköterskorna inte är en auktoritet. Att arbeta med MI är att göra patienten delaktig i förändringen. MI är en användbar metod i olika former av samtal. Dock framkommer att MI inte passar alla patienter. Att använda MI ställer krav på tid och träning. Vidare ställer användandet krav på att sjuksköterskorna håller sig i bakgrunden. Det är en utmaning att frångå den traditionellt rådgivande rollen genom att inte komma med råd, åtgärder eller lösningar.

Konklusion: Studien ger en ökad förståelse för MI som användbar metod i samtal om

förändring av levnadsvanor inom primärvården. Trots användbarhet är MI en metod som ställer krav på bl.a. tid och träning. Uppföljning av utövandet framkommer som betydelsefullt.

ABSTRACT

Background: Primary care provides a basis for prevention of diseases and for health

promotion. An unhealthy lifestyle increases the risk of both cardiovascular diseases and various forms of cancer. Motivational interviewing (MI) has become an established method to use in efforts to support lifestyle changes. The primary goal in MI is to strengthenthe patient's motivation to change.

The aim with this study was to describe the district nurse's experiences of motivational

interviewing (MI) in the patients lifestyle changes in primary care.

Method: The study was conducted with a qualitative approach. Seven semi-structured

interviews were carried out in a municipality in central Sweden. Data was analyzed with manifest contentanalysis.

The result is presented in the following four categories; Patient-centered, Promotes contact,

Useful, but not for everyone and Demanding. The nurses focus on the patient they have in front of them, rather than checklists. Participants describes that the use of MI creates an equal encounterbetween them and the patient, in which the nurses are not an authority. Using MI is a way of making the patient a participant in their own changes. MI is a useful method in various forms of conversation. However, it appears that MI is not suitable for all patients. Using MI demands time and practice of the method. It also demands that the nurses remain in the background. It is challenging to avoidthe traditional advisory role and not come up with advice, measures or solutions.

Conclusion: The study provides a wider understanding of MI as a useful method in lifestyle

changes in primary care. Despite of being easy to use MI requires, among other things, time and training. It also emerges that follow-up in training is significant.

BAKGRUND

Sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete

I svenska hälso- och sjukvårdslagen fastslås att det sjukdomsförebyggande arbetet är en del av hälso- och sjukvårdens uppgift (HSL, SFS 1982:763). I både Mål för folkhälsan (proposition 2002/03:35) och En förnyad hälsopolitik (proposition 2007/08:110) som godkänts av riksdagen betonas hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande inriktning där primärvården anses utgöra en bas för arbetet. Distriktssköterskans sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete understryks i ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) och i Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska

(Distriktssköterskeföreningen, 2008). I distriktssköterskans sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete anses motiverande samtal, motivational interviewing (MI), vara en metod för att stödja förändring av levnadsvanor (Brobeck, 2014; Socialstyrelsen, 2011).

Motiverande samtal

Under 1980-talet började amerikanen William R. Miller utveckla MI som metod för behandling av alkoholproblem och samtalsmetoden har snabbt kommit att spridas över hela världen (Miller, 2004). MI är under ständig utveckling vilket medfört att definitionen av metoden förändrats genom åren (Miller & Rollnick, 2009). MI definieras som ”a collaborative, person-centered form of guiding to elicit and strengthen motivation for change” (Miller & Rollnick, 2009, s. 137). En uppdaterad definition av metoden är:

”en samarbets- och målinriktad kommunikationsstil som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens mål. Den är avsedd för att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt förändringsmål genom att framkalla och utforska personens egna skäl för förändring inom en accepterande och medkännande atmosfär” (Miller & Rollnick, 1991/2013, s. 47).

Det primära målet med MI är att stärka patientens egen motivation till förändring. Den underliggande andan i MI med vilken metoden tillämpas är grundläggande och innefattar partnerskap, framkallande, acceptans och medkänsla. Partnerskap utgörs av ett aktivt samarbete mellan två experter. Framkallande innebär att locka fram patientens egen motivation till förändring vilket ska ske med respekt för patienten. Förhållningssättet i MI ska vara accepterande och innefattar aspekterna empati, autonomi och bekräftelse. Ytterligare en aspekt är absolut värde där patientens inneboende värde och potential betonas. Medkänsla är ett grundbegrepp som på senare tid tillkommit i beskrivningen av andan i MI (Miller & Rollnick, 1991/2013). Den underliggande andan i MI gör att metoden inte blir ett sätt att manipulera patienten till att göra något som hen inte vill (Miller & Rollnick, 2009). Metoden innehåller fyra centrala, överlappande processer som bildar flödet i MI, vilka är engagera, fokusera, framkalla och planera. I den engagerande processen etableras en fungerande relation och en arbetsallians med gemensamma mål. I den fokuserande processen utvecklas förändringssamtalet i en specifik riktning. Patientens egen motivation till förändring lockas fram i den framkallande processen. I den planerande processen utvecklas patientens åtagande för förändring och en handlingsplan formuleras. Genom hela processen i MI använder

rådgivaren olika kommunikationsfärdigheter som att ställa öppna frågor, reflektivt lyssnande, bekräftande och summeringar. I senaste utgåvan av Motiverande samtal nämns ytterligare en kommunikationsfärdighet vilken är att ge information och rådgivning med patientens tillåtelse (Miller & Rollnick, 1991/2013).

Levnadsvanor

Levnadsvana definieras som ”ett specifikt beteende i vardagliga aktiviteter som individen själv kan påverka” (Socialstyrelsen, u.å). Levnadsvanor är bestämningsfaktorer för hälsan som ligger nära individen och dennes kontroll. Ett annat begrepp i sammanhanget är livsvillkor. En individs livsvillkor handlar om bestämningsfaktorer för hälsan (Figur 1) som ligger längre bort från individen och utanför individens kontroll som exempelvis sociala och socioekonomiska förhållanden (Socialstyrelsen, 2013). Livsvillkoren har betydelse för en individs levnadsvanor (Brobeck, 2014).

Figur 1. Hälsans bestämningsfaktorer Källa: www.fhi.se

I de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder beskrivs levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor (Socialstyrelsen, 2011). I Sverige uppger varannan kvinna och två av tre män i åldern 16-84 år att de har ohälsosamma levnadsvanor (Statens folkhälsoinstitut [Fhi], 2011). Ohälsosamma levnadsvanor utgör alla faktorer som ökar risken för såväl hjärt- och kärlsjukdomar som olika former av cancer (Socialstyrelsen, 2013).

Motiverande samtal och levnadsvanor

Studier har påvisat att MI har en positiv effekt vid förändring av levnadsvanorna alkohol- och tobaksbruk (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010; Lundahl et al., 2013). MI har även en positiv effekt vid förändring av fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor

(Lundahl et al., 2010; Martins & McNeil, 2009). I en annan studie var resultaten för förändring av fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor mer blandade (Lundahl et al., 2013). Det har inte rapporterats om skadliga eller negativa effekter av MI (Rubak, Sandbaek, Lauritzen & Christensen, 2005). Något som dock försvårar värderingen av MI och dess effekt är att utövarens överrensstämmelse med MI inte alltid sker med monitorering i studierna (Miller & Rollnick, 2014; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2014).

Samtalstiden i MI kan vara både kort, under 15 minuter, eller lång. Både enstaka och flera MI-samtal kan åstadkomma en beteendeförändring (Miller & Rollnick, 2009). Behandlingseffekt i förhållande till antal konsultationer och samtalslängd varierar mellan studier. I två studier framkom det att sannolikheten för beteendeförändring ökade vid mer än en konsultation. Vidare kunde korta konsultationer åstadkomma en förändring i positiv riktning (Hettema, Steele & Miller, 2005; Rubak et al., 2005). I en annan studie hade antalet konsultationer mindre betydelse och istället framkom att den totala samtalslängden var avgörande för effekt (Lundahl et al., 2013). Ett annat sätt att se på behandlingseffekten är utifrån ”dosen” av MI och att dosen är tillräcklig katalysator för patientens inneboende motivation till förändring. Antal konsultationer och samtalslängd är då av mindre betydelse (Miller & Rollnick, 2009).

MI kan användas fristående eller i kombination med andra behandlingsmetoder som exempelvis kognitiv beteendeterapi eller fysisk aktivitet på recept (Miller & Rollnick, 1991/2013; SBU, 2014). Metoden kan även användas som inledning till annan form av behandling (Lundahl et al., 2013; Miller, 2004; Miller & Rose, 2009). I kombination med andra behandlingsmetoder har MI visat sig kunna åstadkomma en förstärkt behandlingseffekt (Hettema et al., 2005; Lundahl et al., 2013).

Motiverande samtal i en vårdande relation

Att motivera en patient till förändring av sina levnadsvanor sker i en relation mellan sjuksköterskan och patienten (Eriksson & Nilsson, 2008). I Jean Watsons omvårdnadsteori definieras relationen som en mänsklig omsorgsrelation med betoning på samspelet mellan sjuksköterska och patient. En positivt vårdande relation kräver mänsklig omsorg med respekt, mänsklig autonomi och valfrihet, s.k. omsorgshandlingar. Det är dessa omsorgshandlingar som ger möjlighet till etablering av kontakt mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskans roll i relationen är att hjälpa patienten öka sin självkännedom, självkontroll och beredskap till självläkande (Watson, 1988/1993).

Det finns flera grundläggande likheter mellan Jean Watsons mänskliga omsorgsrelation och MI som metod. Den grundläggande andan i MI och den mänskliga omsorgsrelationen grundar sig båda på en humanistisk människosyn (Miller & Rollnick, 1991/2013; Watson 1988/1993). Förhållningssättet i MI innebär respekt för patienten och hens autonomi (Miller & Rollnick, 1991/2013), vilket Watson (1988/1993) benämner som omsorgshandlingar. Som tidigare nämnts innebär MI ett aktivt samarbete mellan sjuksköterskan och patienten (Miller & Rollnick, 1991/2013). Watson (1988/1993) ser det som ett samspel mellan personen hos både sjuksköterskan och patienten. Rubak et al. (2005) menar att patientens motivation för förändring i MI är en produkt av mänsklig interaktion. Ur ett annat perspektiv kan den mänskliga omsorgsrelationen sägas utgöra förutsättning för MI. Mänsklig omsorg börjar när sjuksköterskan träder in i patientens livsrum och i det flöde som uppstår då frigörs patientens tankar och känslor (Watson, 1988/1993). I MI är kännedom om patientens tankar och känslor samt idéer om vad hen vill betydelsefullt då dessa ligger till grund för utformning av samtalet (Miller & Rollnick, 1991/2013).

Tidigare forskning

Det finns begränsat antal studier som fokuserar på distriktssköterskors erfarenheter av MI vid förändring av levnadsvanor. I en studie av Brobeck, Bergh, Odencrants och Hildingh (2011) ansåg sjuksköterskor att MI var ett värdefullt redskap i det hälsofrämjande arbetet vilket beskrevs i de fem kategorierna krävande, berikande, användbar, ger medvetenhet och vägledande i vårdrelation (ibid.). En annan studie beskrev fem nyckelfaktorer av betydelse för att lära sig MI och tillämpa metoden. Dessa nyckelfaktorer var omfattande träning och handledning samt integration mellan teori och praktik. Vidare faktorer var anpassning till ett nytt tankesätt avseende sjuksköterskans roll och förhållningssätt till patienten, förmågan att vara en aktiv men passiv lyssnare samt åstadkommande av effektiv kommunikation när patienten inte vill ta ansvar för sin hälsa (Söderlund, Nilsen & Kristensson, 2008). I Östlunds, Wadstens, Häggströms och Kristofferzons (2013) studie framkom faktorer, oberoende av varandra, som var av betydelse för distriktssköterskors och sjuksköterskors användande av MI. Några av dessa faktorer var träning, tid och kunskap.

Problemformulering

Distriktssköterskor har en betydelsefull roll i det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet i primärvården. Som ett verktyg i det arbetet kan samtalsmetoden MI som anses ha möjlighet att åstadkomma beteendeförändring användas. MI är under ständig utveckling och definitionen av metoden har genom åren förändrats. Flertal studier har gjorts om MI och dess effekt vid förändring av levnadsvanor. Det finns studier som berör hur metoden kan läras. Ett fåtal studier beskriver distriktssköterskors erfarenheter av MI vid förändring av levnadsvanor. Då MI har kommit att bli en vedertagen samtalsmetod inom den svenska hälso- och sjukvården är det angeläget att studera distriktssköterskors erfarenheter av metoden vid förändring av levnadsvanor. En nyvunnen och fördjupad kunskap kan utveckla distriktssköterskors arbete och i förlängningen bidra till att ytterligare stärka patientens motivation till förändring av sina levnadsvanor.

SYFTE

Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av motiverande samtal (MI) vid förändring av patientens levnadsvanor i primärvården.

METOD

Design

En empirisk, kvalitativ studie med deskriptiv design valdes för att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av MI vid förändring av levnadsvanor. Enligt Polit och Beck (2012) kännetecknas en kvalitativ studie av ett holistiskt synsätt med en strävan efter att förstå helheten i sitt sammanhang.

Urval

Ett strategiskt urval användes då deltagarna skulle ha erfarenheter av MI vid förändring av levnadsvanor. Inklusionskriterier för deltagande i studien var distriktssköterskor som var verksamma inom primärvården och använde sig av MI vid förändring av levnadsvanor. Deltagarna skulle ha erfarenheter av minst tre MI-samtal. Ingen hänsyn togs till samtalslängd. Ett urval gjordes avseende arbetsplatser med olika upptagningsområde, centralort kontra landsbygd samt kulturell mångfald. Vidare önskades en spridning i deltagarnas ålder, kön och yrkesverksamma år.

Enhetschefer på fyra utvalda vårdcentraler inom en kommun i Mellansverige kontaktades via mail med informations- och samtyckesbrev. Respektive enhetschef ombads att utse två deltagare som uppfyllde studiens inklusionskriterier och återkoppla med kontaktuppgifter. En enhetschef avböjde deltagande och hänvisade till tidsbrist varvid ytterligare en enhetschef kontaktades via mail, som senare också avböjde deltagande med samma motivering. Tre av fem enhetschefer gav samtycke till genomförande av studien vilket resulterade i fyra distriktssköterskor. Då rekryteringen av deltagare blev utdragen beslutades att även inkludera sjuksköterskor med erfarenhet av MI och ytterligare en deltagare kunde utses av en redan kontaktad enhetschef. Vidare kontaktades ytterligare två enhetschefer via telefon med förfrågan om deltagande i studien, den ena avböjde och hänvisade till tidsbrist medan den andra gav samtycke och ytterligare en sjuksköterska utsågs. De utsedda deltagarna kontaktades per telefon och informationsbrev mailades. Alla deltagarna gav muntligt samtycke till studien och tid för intervju bokades.

I studien inkluderades sju deltagare, fyra distriktssköterskor och tre sjuksköterskor från fem olika vårdcentraler. Även provintervjun inkluderades i studien. Fyra av deltagarna arbetade på vårdcentral med centralort som upptagningsområde varav en i område med kulturell mångfald. Resterande tre deltagare arbetade på vårdcentral med landsbygd som upptagningsområde. Samtliga deltagare i studien var kvinnor mellan 43 och 68 år (md 45 år). De hade arbetat mellan 13 och 40 år (md 20 år) som sjuksköterska och mellan 1 och 32 år (md 5 år) som distriktssköterska och använt sig av MI mellan 1 och 7 år (md 1 år). Deltagarna träffade dagligen patienter med bl.a. diabetes och högt blodtryck. Två av deltagarna hade även funktion som tobaksavvänjare och en deltagare arbetade en dag i veckan på en livsstilsmottagning. Tre deltagare hade utbildning i MI inom distriktssköterskeutbildningen varav två även hade grundkurs i MI via landstinget. Ytterligare en av deltagarna hade gått grundkurs i MI via landstinget. Två deltagare hade utbildning i MI inom ramen för hälsofrämjande kurs. En av deltagarna saknade utbildning i MI.

Datainsamling

Datainsamlingsmetoden var semistrukturerade intervjuer utifrån en för studien utformad intervjuguide (Bilaga 1). Genom intervjuer kan världen förstås från deltagarnas synvinkel och mening kan utvecklas ur deltagarnas erfarenheter (Kvale & Brinkmann, 1996/2009).

En provintervju genomfördes med en sjuksköterska med erfarenhet av MI vid förändring av levnadsvanor. Vid provintervjun testades intervjuguiden, intervjusituationen och tidsåtgången. Intervjuguiden som innefattade frågor utifrån studiens syfte behövde efter provintervjun inte justeras.

Deltagarna bestämde själva plats för intervjun med kravet att en ostörd plats kunde garanteras. Fyra intervjuer ägde rum på deltagarnas arbetsplats, två intervjuer ägde rum på en av

författarnas arbetsplats och en intervju ägde rum i en av författarnas hem. Ett skriftligt samtycke till studien inhämtades i samband med intervjuerna. Intervjuerna varade mellan 17 och 43 min och ljudinspelning skedde med tillstånd från deltagarna. För att få intervjusituationen så likvärdig som möjligt genomförde en av författarna samtliga intervjuer. I inledningen av intervjun återgavs studiens syfte och samtliga intervjuer inleddes på samma sätt: ”Beskriv ett samtal om förändring av levnadsvanor utifrån MI.” Frågornas ordning anpassades sedan under intervjuns gång och följdfrågor ställdes för att förtydliga det som framkom. Den andra författaren medverkade i bakgrunden och ställde vid behov kompletterande frågor.

Databearbetning och analys

Författarna transkriberade ordagrant tre respektive fyra intervjuer var och bytte sedan utskrifter med varandra i syfte att kontrollera överrensstämmelse mellan textutskrift och ljudinspelning. Den utskrivna texten tilldelades en sifferkod för avidentifiering och säkerställande av konfidentialitet och analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är målet med en kvalitativ innehållsanalys att uppnå kondensering och en bred beskrivning av fenomenet. Analysen genomfördes utifrån Graneheim och Lundmans manifesta abstraktionsnivå, vilket innebär analys av det som direkt uttrycks i texten till skillnad från den latenta nivån där en tolkning av texten sker.

Analysarbetet inleddes med att författarna enskilt läste igenom textutskrifterna flera gånger för att få en känsla för helhet och innehåll. Därefter fortsatte författarna analysarbetet tillsammans. Texten delades in i meningsbärande enheter genom att ord, meningar eller stycken som innehöll relevant information utifrån studiens syfte valdes ut. Omgivande text inkluderades så att sammanhanget kunde kvarstå. De meningsbärande enheterna kondenserades, abstraherades och benämndes med en kod. Koderna jämfördes utifrån likheter och skillnader i textinnehåll och grupperades i kategorier som återspeglade det centrala budskapet i intervjuerna. Analysarbetet pågick tills säkerställande att kategorierna sinsemellan var uteslutande mot varandra (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen resulterade i fyra kategorier. Under hela analysarbetet diskuterades och ifrågasattes den egna förförståelsen så att den inte skulle påverka studiens resultat. Exempel på analysprocessen visas på nästa sida (Tabell 1).

Tabell 1. Exempel på analysprocessen. Meningsbärande

enhet

Kondensering Kod Kategori

De får ett egenvärde, att dom styr över sin situation själva. Då kan man stå bredvid och fånga in glädjen och vinsterna.

Får ett egenvärde när de styr över sin situation.

Få egenvärde av att vara styrande

Utgår från patienten

Jag tycker vi får ett skönt möte, det blir mer jämlikt. Att inte jag sitter som en auktoritet utan det blir lite avslappnat.

Ett jämlikt möte där jag inte sitter som en auktoritet. Blir avslappnat.

Jämlikt möte Främjar kontakt

Det kan ju vara ett planerat samtal att nu behöver vi ju sätta oss ner att prata om det här eller också kan det ju vara något som spontant dyker upp i ett samtal.

Kan vara ett planerat samtal eller att något dyker upp spontant under ett samtal.

Kan vara ett planerat eller oplanerat samtal

Användbar, men inte för alla

Det tog ju evigheter… tyckte jag bara att komma fram till att han kunde gå till och från förskolan och hämta barnen. Det tog 40 minuter tror jag. Liksom hela besöket.

Det tog evigheter att komma fram till att han kunde gå till och från förskolan. Det tog hela besöket.

Tar tid Ställer krav

Etiska överväganden

Etiska överväganden i studien gjordes i enighet med Helsingforsdeklarationens etiska riktlinjer för humanforskning (World Medical Association, 2013). De etiska principerna beskrivna i Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskningen i Norden (Northern Nurses’ Federation, 2003) var vägledande i studien. Autonomiprincipen tillämpades då deltagande i studien var frivilligt. Deltagarna fick både muntlig och skriftlig information om studien. Informerat samtycke dokumenterades skriftligt från både enhetschef och deltagarna. Vidare informerades deltagarna om att de när som helst kunde avbryta deltagandet utan att ange orsak. Konfidentialitet kunde säkerställas då datamaterialet avidentifierades och presenterades i resultatet på sådant sätt att ingen enskild deltagare eller arbetsplats kunde identifieras. Datamaterialet behandlades konfidentiellt då det förvarades inlåst och kommer att förstöras efter godkänd examination. Godhetsprincipen tillämpades genom att författarna övervägde att nyttan med studien och bidragandet med ny kunskap som den avsåg att generera var större än de eventuella risker som deltagarna utsattes för. Deltagarna erbjöds möjlighet att ta del av studiens resultat. Principen om att inte skada tillämpades då intervjuerna genomfördes på en plats efter deltagarnas önskemål. Rättviseprincipen tillämpades då intervjuerna utgick från en intervjuguide och att samma författare genomförde intervjuerna.

RESULTAT

Under redovisningen av resultatet benämns deltagarna gemensamt för sjuksköterskor. Siffrorna, 1-7, i parentesen efter varje citat anger från vilken intervju citatet är taget. Sjuksköterskornas erfarenheter av MI vid förändring av patientens levnadsvanor beskrivs i kategorierna Utgår från patienten, Främjar kontakt, Användbar, men inte för alla och Ställer krav (Tabell 2).

Tabell 2. Kategorier.

Distriktssköterskors och sjuksköterskors erfarenheter av

MI vid förändring av patientens levnadsvanor

Utgår från patienten Främjar kontakt

Användbar, men inte för alla Ställer krav

Utgår från patienten

Sjuksköterskorna beskrev att det var betydelsefullt att utgå från patientens nuvarande levnadsvanor samt utforska patientens tankar, kunskap och motivation till förändring. De ansåg att patienten skulle ges möjlighet att välja ut samtalsämne som var viktigt för hen. Samtalet skulle inte styras av att sjuksköterskorna fick svar på sina frågor eller att checklistor kunde bockas av. Patienten fick reflektera över sina levnadsvanor och i samtalet användes öppna frågor, bekräftelser, reflektioner och summeringar. Att utforska patientens ambivalens till förändring ansågs viktigt. Sjuksköterskorna uttryckte att patienten många gånger kom till dem med en känsla av nederlag. De försökte lyfta fram och berömma patienten för det som var bra i nuvarande levnadsvanor även om det handlade om att hen åt morötter endast på hösten eller promenerade 30 minuter i veckan.

”Dom ska känna att dom inte bara kommer till mig i ett nederlag […]det är ju viktigt att jag försöker och ta fram allt som är bra hos dom och stärka dom i allt dom tänker och gör.”(4)

Sjuksköterskorna beskrev att patienternas motivation till förändring kunde vara olika och samtalet behövde läggas på den nivå som den enskilde patienten befann sig på. Det handlade ofta om att göra små förändringar. Sjuksköterskorna ansåg det betydelsefullt att stärka patientens tilltro till sin egen förmåga att göra en förändring. Genom att ta reda på och utgå från patientens nuvarande levnadsvanor kunde en realistisk målsättning sättas.

”Om en patient äter mandelkubb till frukost och inte äter någonting annat än kaffe och cigaretter och sen äter dom middag på bensinmacken på hemvägen då vet man lite grann än att man börjar och liksom skjuta så högt över mål.”(1)

Sjuksköterskorna ansåg att patienten hade ett ansvar att själv komma med förslag till förändring och att det var patienten som fattade beslut. De lyfte fram att patienten fick ett egenvärde genom att vara styrande över sin situation.

”De får ett egenvärde att dom styr över sin situation själva. Då kan man stå bredvid och fånga in glädjen och vinsterna.”(2)

Främjar kontakt

Sjuksköterskorna beskrev att MI hade en positiv inverkan på deras kontakt med patienten. Genom användandet av metoden blev kontakten respektfull, inte skuldbeläggande, ödmjuk och empatisk. Vidare gynnades kontakten av att de väntade in patienten under samtalet och tillät tystnad. Dock framkom att de inte alltid kunde vara tysta. Även deras följsamhet i samtalet främjade kontakten. De lyfte fram betydelsen av att ”[…] rulla med lite grann […]”(6) i patientens tankar och idéer. På det här sättet undveks att patienten blev irriterad eller kränkt samtidigt som sjuksköterskorna hoppades på att ha väckt tankar om förändring. Att ställa öppna frågor gav patienten möjlighet att med egna ord berätta om sina upplevelser. Sjuksköterskorna ansåg att de fick en rikare bild av vem personen var vilket gav en djupare kontakt med patienten. Användandet av metoden skapade ett jämlikt möte där sjuksköterskorna inte var en auktoritet som kom med pekpinnar. Mötet kunde ske på samma nivå som patienten.

”Jag tror också det är viktigt att dom känner att inte jag är någon som sätter sig över utan vi ska mötas på samma nivå.”(2)

De gjorde patienten delaktig i förändringen och överenskommelser gjordes i samråd. Genom att alltid be om lov inför rådgivning skapades ett öppet klimat, dock framkom att det ibland kunde kännas onaturligt att be om lov.

Sjuksköterskorna beskrev betydelsen av det första samtalet och att det lade grunden för fortsatt kontakt. En neutral inledning på samtalet där intresse visades för patienten ansågs kunna minska eventuella anspänningar hos patienten. Ibland kunde samtalet ta sin början i en helt annan ände än vad sjuksköterskorna tänkt sig och de lyfte fram betydelsen av en förutsättningslös inledning.

”[…] en diabetespatient som kanske satt och tänkte ´Blir jag blind nu? För min mamma blev dubbelamputerad och jag är så rädd att jag ska bli som hon. ´[…] Om jag då hade börjat med att lämna fram en meny och sagt ´nu är det viktigt att du går ner i vikt´, alltså det hade jaa, blivit frontalkollision. Men istället ´Nu har du kommit till mig med en nyupptäckt diabetes. Vad har du för tankar?”(1)

Användbar, men inte för alla

Sjuksköterskorna beskrev att de använde MI vid både planerade och oplanerade mottagningsbesök samt vid telefonrådgivning. Metoden användes vid långa mottagningsbesök som exempelvis diabetesuppföljning men även vid korta besök som exempelvis blodtryckskontroller. Att ställa öppna frågor gav ett rikt utbyte av information från patienten. MI användes dock inte vid akuta besök då sjuksköterskorna upplevde det svårt att komma in i metoden. Metoden ansågs vara ett stöd i samtalen som gav struktur och trygghet. Det framkom att strukturen i MI gav en trygghet vid alla slags patientmöten oavsett om det var en patient med diabetes eller psykisk ohälsa. Sjuksköterskorna använde inte alltid metoden fullt ut utan de tog delar av den.

”Man kan använda metoden i sitt dagliga arbete. Det är inte en stor procedur utan man kan använda den i varje möte med patienter som är i behov av någon slags livsstilsförändring.”(5)

Samtidigt som sjuksköterskorna beskrev MI som en användbar metod framkom hinder hos patienten som kunde begränsa användandet. De berättade att en del patienter blev ställda av att behöva reflektera själva vilket några patienter hade svårt med. Det framkom att en del patienter ville ha färdiga lösningar istället för att komma på dem själv. Användandet av metoden begränsades även när patienten saknade insikt om att det fanns problem med nuvarande levnadsvanor. Det kunde vara svårt att vägleda i samtalet om patienten var inbunden och tystlåten eller tvärtom pratade mycket.

”Jag tycker det kan vara svårt att leda samtalet i vissa situationer[…]att det är svårt att få det framåt. En del patienter pratar väldigt mycket så då kan det vara väldigt svårt att komma in i sitt, när dom pratar på. Och sen dom som svarar väldigt lite eller är väldigt, väldigt inbundna är också svårt. Det kanske inte lämpar sig då.”(6)

Ställer krav

Sjuksköterskorna uttryckte att det krävdes en positiv inställning till och en vilja att arbeta med MI. Även mod behövdes för att utöva metoden. De ansåg att yrkeskompetens krävdes för att kunna vägleda patienten i samtalet. Vidare framkom att arbets- och livserfarenhet behövdes för att känna sig trygg i samtalet.

Sjuksköterskorna beskrev att det krävdes tid för att använda MI. Att patienten skulle komma fram till ett förslag om förändring kunde ta hela besöket i anspråk. De ansåg att den begränsade tiden som fanns till förfogande för samtal kunde vara ett hinder att använda metoden fullt ut. En sjuksköterska berättade att:

”Jag kanske inte kan invänta den här reflektionen alla gånger fullt ut. Så att patienten verkligen säger rakt ut till mig alla gånger att `Jag förstår att jag måste sluta röka´.”(4)

Sjuksköterskorna försökte att inte belasta sig själva när de inte väntade ut patientens svar. De utgick ifrån att ha gjort sitt bästa i samtalet utifrån de förutsättningar som fanns till förfogande och att det kunde bli bättre nästa gång. Det framkom att stress kunde uppkomma under exempelvis diabetesbesöken då det var mycket information som skulle gås igenom och MI hanns inte alltid med. Ytterligare en aspekt som framkom var att det kunde ta tid innan patienten hittade sin motivation och gjorde en förändring. I dessa situationer uttryckte sjuksköterskorna att det krävdes envishet.

”Om man inte lyckas första gången så får man inte ge upp utan man får vara lite enveten tror jag.”(3)

För att använda MI beskrev sjuksköterskorna att det krävdes träning i metoden. Ett sätt att träna var att använda metoden i andra samtal än just vid förändring av levnadsvanor. De uppgav att träning gjorde dem mer avslappnade i samtalen. Det framkom även att träning bidrog till att de vidmakthöll metoden och inte återgick till den traditionellt rådgivande rollen. De uttryckte ett behov av fortlöpande träning för att hålla sig uppdaterade i metoden. Ett sätt som sjuksköterskorna lyfte fram var att observera varandra under samtal. Det framkom ett behov av att det fanns tid och struktur för träning och uppföljning på arbetsplatsen. De ansåg det fanns kunskap i MI inom den egna verksamheten och en extern MI-tränare bedömdes inte alltid behövas. Sjuksköterskorna beskrev att användandet av MI även krävde stöd från kollegor med MI-utbildning, lokal MI-utbildare eller litteratur. Stödet från kollegor begränsades av brist på tid till gemensamma reflektioner. Vidare framkom att patientens genomförande av en förändring var en form av feed-back och bekräftelse på deras arbete och ansågs vara ett stöd i sig.

I samtalen krävdes att sjuksköterskorna höll sig i bakgrunden. Användande av metoden innebar ett nytt tanke- och arbetssätt. Sjuksköterskorna var medvetna om sin roll i samtalen och att de skulle bortse från sina värderingar och lösningar. De uttryckte att det var en utmaning att frångå den traditionellt rådgivande rollen som sjuksköterska genom att inte komma med råd, åtgärder eller lösningar.

”Det är väldigt lätt att man kommer in i sitt gamla sätt, att man har så mycket man vill informera och att man vill berätta och vill visa sig duktig på allt man vet, om risker och så. Det är ju det man ska försöka hålla tillbaka litegrann ändå.”(6)

Syntes

Sjuksköterskornas erfarenheter av MI vid förändring av levnadsvanor var att metoden utgick från patienten. Användandet av metoden främjade kontakt. Vidare beskrevs att metoden var användbar, men inte för alla. Att använda MI ställde krav på bl.a. tid, träning och att sjuksköterskorna höll sig i bakgrunden.

DISKUSSION

Metoddiskussion

Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter av MI vid förändring av patientens levnadsvanor. För att besvara studiens syfte valdes en kvalitativ intervjustudie. Genom intervjuer kunde deltagarna med egna ord berätta om sina erfarenheter (Kvale & Brinkmann, 1996/2009; Polit & Beck, 2012). En litteraturstudie övervägdes, men bedömdes vara svårt att genomföra eftersom det finns fåtal studier som fokuserar på distriktssköterskors erfarenheter av MI. En annan lämplig metod när erfarenheter önskas studeras är fokusgruppsintervjuer, men metoden valdes bort då rekrytering av deltagare ansågs kunna vara tidskrävande (Polit & Beck, 2012).

Enhetschefer på de utvalda vårdcentralerna fungerade som gatekeepers då de förutom att tillfrågas om deltagande i studien även ombads att utse deltagare som uppfyllde studiens inklusionskriterier. En fördel med gatekeepers var att enhetscheferna gav tillgång till passande deltagare som kunde tillföra information för att besvara studiens syfte. En nackdel med gatekeepers var att de kan ha påverkat urvalet av deltagare vilket i sin tur kan ha påverkat studiens resultat (Polit & Beck, 2012). Ett alternativt urvalsförfarande hade varit att författarna själva, efter godkännande från enhetschef, skickat ut förfrågan till distriktssköterskor om deltagande i studien. Totalt avböjde tre enhetschefer deltagande i studien med hänvisning till tidsbrist.

I studien användes ett strategiskt urval av både deltagare och vårdcentraler med olika upptagningsområden för att öka möjligheten att belysa syftet från olika perspektiv. Under datainsamlingens gång uppdagades att MI-utbildning inte ingick i studiens inklusionskriterier. Genom deltagare med MI-utbildning kunde det ytterligare stärkts att de arbetade utifrån metoden. En av de sju deltagarna som inkluderades i studien saknade MI-utbildning. Bland inklusionskriterierna ingick att ha genomfört minst tre MI-samtal vilket vederbörande hade gjort. En svaghet i studien var att samtliga deltagare var kvinnor. Däremot var det kvinnor i olika åldrar och med olika erfarenheter. En studies giltighet stärks genom ett urval av deltagare med olika bakgrund och erfarenheter som kan ge en variation av data (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2012).

Samtliga intervjuer spelades in vilket gav författarna frihet att koncentrera sig på ämnet och dynamiken i intervjun. Ett alternativt sätt att registrera intervjun hade varit att föra minnesanteckningar. Dock kan det enligt Kvale och Brinkmann (1996/2009) vara distraherande att föra anteckningar. Ljudinspelningen underlättade för författarna att vara närvarande i samtalet samtidigt som viktig data inte gick förlorad. Enligt Polit och Beck (2012) finns risk att den konstlade situationen med ljudinspelning kan hämma deltagarna och därmed ge mindre utförliga beskrivningar. För att minimera den risken tillfrågades alla deltagare om samtycke till inspelning av intervjun och informerades om att de kunde avböja om de så önskade. Dessutom placerades ljudbandet så att det inte skulle avleda deltagarnas uppmärksamhet under intervjun. Studiens tillförlitlighet stärks av att en intervjuguide användes för att säkerställa att alla deltagare fick samma frågor utifrån studiens syfte. Vidare stärks tillförlitligheten av att en och samma författare genomförde alla intervjuerna och att samma följdfrågor ställdes. En svaghet i studien var att författarna saknade kliniska erfarenheter av MI och det fanns risk att delar av fenomenet utelämnades vid utformning av intervjuguiden. Däremot hade författarna teoretiska kunskaper om metoden och en provintervju genomfördes. Enligt Polit och Beck (2012) ger en provintervju möjlighet att justera intervjuguiden, vilket dock inte behövdes. Vidare menar Polit och Beck att studiens

kvalitet stärks av att intervjuaren har erfarenhet av att genomföra kvalitativa intervjuer (ibid.). Författarna saknade erfarenhet av att genomföra intervjuer vilket kan ses som ytterligare en svaghet i studien. Däremot minimerades risken att missa viktig information genom att båda författarna var närvarande under samtliga intervjuer. Studiens resultat kan ha påverkats av att deltagarna kände sig obekväma då de under intervjusituationen befann sig i minoritet. Även det faktum att tre av intervjuerna skedde utanför deltagarnas arbetsplats kan ha påverkat att de kom i underläge. Dock upplevdes samtliga deltagare vara trygga och avslappnade under intervjusituationen.

Polit och Beck (2012) betonar att transkriberingen är ett kritiskt moment och innebär ett ansvar att texten överensstämmer och återger erfarenheter som deltagarna vill förmedla. Författarna transkriberade tre respektive fyra intervjuer var och överensstämmelse mellan textutskrift och ljudupptagning kontrollerades med varandra. Vidare gjordes analysarbetet tillsammans. Tillvägagångssättet vad gäller transkribering och analysarbete stärker studiens tillförlitlighet enligt Graneheim och Lundman (2004). Ett sätt att ytterligare stärka tillförlitligheten i analysarbetet hade varit att delar av analysarbetet gjordes enskilt för att därefter jämföra och diskutera med varandra. Dock valdes att genomföra alla delar i analysprocessen tillsammans då författarna saknade erfarenhet av detta. Meningsenheter som svarade mot studiens syfte plockades ut. Meningsenheterna fick inte vara för korta då viktiga innebörder kunde gå förlorade. Samtidigt fick de inte heller vara för långa då de kunde bli svåra att hantera och då innehålla flera betydelser. Arbetet rörde sig fram och tillbaka mellan helhet och delar av text. Studiens giltighet stärks av att delar av analysprocessen redovisas i en tabell (Tabell 1) och att citat från intervjuerna redovisas i resultatet vilket stärker innehållet i kategorierna (Graneheim & Lundman, 2004).

Studiens deltagare använde MI vid samtal om bl.a. diabetes, högt blodtryck och tobaksavvänjning på allmänmedicinsk mottagning respektive livsstilsmottagning inom primärvården. Studiens resultat skulle kunna överföras till andra vårdcentraler i Sverige. Ett större deltagarantal hade stärkt överförbarheten ytterligare. Inom ramen för den tid som fanns till förfogande för studien kunde dock inte fler deltagare inkluderas. Graneheim och Lundman (2004) understryker att det är läsaren som avgör om resultatet är överförbart till ett annat sammanhang eller inte. För att underlätta det avgörandet gjordes en noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling och dataanalys samt redovisning av citat i resultatet.

Resultatdiskussion

Sjuksköterskornas erfarenheter av MI vid förändring av patientens levnadsvanor beskrivs i kategorierna Utgår från patienten, Främjar kontakt, Användbar, men inte för alla och Ställer krav. Studiens resultat visade att MI var en användbar metod i olika former av samtal både vid mottagningsbesök, planerade eller oplanerade, och vid telefonrådgivning. Metoden var ett stöd som gav sjuksköterskorna struktur och trygghet i samtalen om förändring av levnadsvanor. Vidare framkom att delar av metoden användes. Liknande resultat återfinns i andra studier. Även sjuksköterskorna i Östlund et al.’s (2013) studie använde MI vanligen vid mottagningsbesök, blodtryckskontroller och telefonrådgivning. I en annan studie ansåg sjuksköterskor i primärvården att MI var ett värdefullt redskap i det hälsofrämjande arbetet genom att metoden kunde användas både mångsidigt och flexibelt. De använde delar av metoden som ansågs passande i den aktuella situationen (Brobeck et al., 2011). Samtidigt som MI var en användbar metod framkom i resultatet att det fanns hinder hos patienten som kunde begränsa användandet. Hinder som lyftes fram var när patienten hade svårt med

självreflektion eller saknade insikt om att det fanns problem med nuvarande levnadsvanor. Andra situationer kunde vara när patienten var inbunden, tystlåten eller tvärtom pratade mycket. Även detta resultat stöds i studier. I Brobeck et al.’s (2011) studie uppgav sjuksköterskor svårigheter att använda MI fullt ut i vissa situationer, dock framgick inte vilka de situationerna var. Söderlund et al. (2008) konstaterade att det kunde vara svårt att åstadkomma effektiv kommunikation med patienter som var ovilliga att ta ansvar för sin egen hälsa vilket var ett centralt hinder för att kunna utöva MI framgångsrikt (ibid.). Deltagarna i den genomförda studien har arbetat med MI mellan 1 och 7 år (md 1 år) vilket kan ses som en begränsad tid i att ha utövat metoden. Det kan finnas ett samband mellan ringa utövande av MI och upplevelse av att det finns hinder hos patienten som begränsar användandet av metoden. Ytterligare erfarenhet och träning i metoden skulle kunna underlätta sjuksköterskornas arbete med att vägleda patienter även i dessa situationer.

I studiens resultat visas att MI utgick från patienten. Sjuksköterskorna beskrev vikten av att patienten gavs möjlighet att välja ut samtalsämne som var viktigt för hen och att samtalet inte skulle styras av checklistor. Vidare framkom att patienten hade ett ansvar att komma med förslag till förändring och var den som fattade beslut. I en hälsofrämjande dialog betonade sjuksköterskorna i Hörnstens, Lindahls, Perssons och Edvardssons (2014) studie vikten av att avvika från manualen och låta patienten samtala om det som var viktigt för hen. Vidare framkom att sjuksköterskorna skulle lämna över beslut om förändring av levnadsvanor till patienten själv. Miller och Rollnick (1991/2013) understryker att patientens egna idéer är nyckeln till förändring och att patientens eget beslut oftare leder till varaktiga resultat.

Studiens resultat visar att MI främjade kontakten med patienten. Genom användandet av metoden blev kontakten respektfull och ödmjuk. Vidare skapade användandet av metoden ett jämlikt möte där sjuksköterskorna inte var en auktoritet. Att arbeta med MI var att göra patienten delaktig i förändringen. Sjuksköterskornas erfarenheter överensstämmer med andra källor. MI är samarbetsinriktade samtal (Miller & Rollnick, 1991/2013). I Jean Watsons teori om den mänskliga omsorgsrelationen betonas samspelet mellan sjuksköterska och patient. Samspelet ska vara fritt från förmyndarmentalitet och istället lyfts värden som respekt, mänsklig autonomi och valfrihet fram (Watson, 1988/1993). Genom att inte vara förmyndaraktig kan konfrontationer undvikas i samtal (Miller & Rollnick, 1991/2013). MI innebär att patienten är en aktiv deltagare i sin egen förändring och patienten ses som den som är expert på vad som kan motivera hen (Brobeck et al., 2011). Att göra patienten delaktig i förändringen följer hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) där det framgår att hälso- och sjukvården ska utformas och genomföras i samråd med patienten.

Studiens resultat visar vidare att användandet av MI ställde krav på tillräckligt med tid. Sjuksköterskorna beskrev att den begränsade tiden som fanns till förfogande för samtal utgjorde ett hinder att använda metoden fullt ut. Resultatet bekräftas i flertal andra studier. Distriktssköterskor och sjuksköterskor skattade brist på tid som det primära hindret att använda MI (Östlund et al., 2013). I en annan studie framkom att den begränsade tiden var ett hinder att använda metoden effektivt (Söderlund et al., 2011). Bristen på tid gjorde det svårt för sjuksköterskor att involveras i djupare diskussioner avseende patientens livsstil. De kunde därför avstå från att ta upp livsstilsfrågor med patienten då de var rädda för att tiden inte skulle räcka till för att fullfölja samtalet (Brobeck et al., 2013). I resultatet framkommer att det kunde ta tid innan patienten hittade sin motivation och gjorde en förändring. Sjuksköterskorna ansåg att de behövde ha tålamod. Miller och Rollnick (1991/2013) konstaterar att engagera, fokusera och framkalla kan vara en långsam process. Brobeck et al. (2011) understryker att livsstilsförändringar är en långsiktig process och att förändringar måste få tillåtas ta tid. För att lyckas ansågs det viktigt att sjuksköterskorna inte blev ivriga och stressade patienten till att göra en livsstilsförändring.

Resultatet visar att användandet av MI ställde krav på träning. Sjuksköterskorna tränade genom att använda MI i andra samtal än just vid förändring av levnadsvanor. Träning gjorde sjuksköterskorna mer avslappnade i samtalen. Liknande resultat återfinns i flera andra studier. Träning var nödvändigt för att både lära sig och kunna tillämpa metoden (Brobeck et al., 2011; Madson, Loignon & Lane, 2009; Martins & McNeil, 2009; Söderlund, Madson, Rubak, & Nilsen, 2011; Söderlund et al., 2008). Det fanns ett tydligt samband mellan träning och sjuksköterskors användande av MI i primärvården (Östlund et al., 2013). Det tog tid att lära sig MI och det krävdes många samtal för att komma in i metoden (Söderlund et al., 2008). En form av träning var att använda metoden i samtal med patienter (Brobeck et al., 2011; Madson et al., 2009). Madson et al. (2009) visar även på att träning ökade självförtroendet samt viljan till att använda MI och att metoden blev integrerad i det dagliga arbetet. Även interaktionen med patienten blev tryggare genom träning (Söderlund et al., 2011). Studiens resultat visar att MI krävde fortlöpande träning för att sjuksköterskorna skulle hålla sig uppdaterade i metoden. Vidare framkom det att det krävs tid och struktur för träning och uppföljning på arbetsplatsen. Sjuksköterskornas erfarenheter överensstämmer med andra källor. Miller och Rollnick (1991/2013) betonar att MI är en komplex stil och att skicklighet utvecklas under många år. För att vidareutveckla användandet av metoden rekommenderas fortlöpande träning efter grundutbildning i MI (Brobeck et al., 2011). Kontinuerlig träning minskar även risken att egna varianter av metoden utvecklas (Miller & Rollnick 1991/2013). I en svensk studie uppgav 26 procent av sjuksköterskorna som använde MI att de erhållit uppföljning och feed-back av metoden (Östlund et al., 2013). Miller, Yahne, Moyers, Martinez och Pirritano (2004) betonar att det efter initial utbildning behövde finnas kontinuerlig uppföljning av utövandet genom coaching och feed-back. Fortlöpande stöd kunde bidra till att bibehålla och öka den kliniska färdigheten i metoden (ibid.). Miller och Rollnick (1991/2013) föreslår att ha MI-coach på arbetsplatsen. MI-coach kan vara en till två personer i personalgruppen med tillräckliga färdigheter i MI. Dessa kan vara till hjälp för övriga kollegors träning och utveckling av färdigheter i metoden. En fördel med MI-coach på arbetsplatsen är att hen har en ingående förståelse för verksamheten (ibid.). Sjuksköterskorna i Söderlund et al.’s (2008) studie ansåg att lärandeprocessen underlättades av att diskutera MI-frågor tillsammans med andra kollegor som hade liknande erfarenheter. Enligt Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2008) bör sjuksköterskor erbjudas kontinuerlig kompetensutveckling i hälsofrämjande omvårdnad. Studiens resultat visar även att det ställdes krav på att sjuksköterskorna höll sig i bakgrunden i samtalen. Användandet av metoden innebar ett nytt tanke- och arbetssätt. De beskrev det som en utmaning att frångå den traditionella rollen som sjuksköterska genom att inte komma med råd, åtgärder eller lösningar. Även sjuksköterskorna i Söderlund et al.’s (2008) studie upplevde det svårt att tänka om avseende sin roll och sitt förhållningssätt till patienten. De ansåg att deras roll i MI skiljde sig avsevärt mot den traditionellt rådgivande rollen då de inte ska ge råd eller instruktioner om vad patienten ska göra (ibid.). MI har visat sig ge bättre resultat avseende beteendeförändring jämfört med traditionell rådgivning (Rubak et al., 2005). I resultatet framkommer att sjuksköterskorna var medvetna om sin egen roll i samtalen samt betydelsen av att kunna bortse från egna värderingar och lösningar. Även detta resultat stöds i andra källor. Brobeck et al. (2011) visar att MI tydliggjorde sjuksköterskornas roll i samtalen. Miller och Rollnick (1991/2013) betonar att tillämpning av MI innebär att se världen genom patientens ögon och att utövaren inte ska tvinga på sin egen syn.

Konklusion

Studiens resultat ger en beskrivning av distriktssköterskors och sjuksköterskors erfarenheter av MI vid förändring av patientens levnadsvanor inom primärvården. Att arbeta med metoden innebär att göra patienten delaktig i förändringen. Vidare ger studien en ökad förståelse för MI som en användbar metod. Trots användbarhet är MI en metod som ställer krav på bl.a. tid och träning. Uppföljning av utövandet framkommer som betydelsefullt. Genom regelbunden och strukturerad träning kan färdigheter i metoden bibehållas och utvecklas. Det framkommer inget negativt med MI, men hinder hos patienten kan begränsa användandet av metoden.

Kliniska implikationer

Som tidigare nämnts är två grundläggande ansvarsområden för distriktssköterskor att förebygga sjukdom och främja hälsa. Genom användandet av MI kan patientens motivation till förändring av sina levnadsvanor stärkas och i förlängningen kan risken för sjukdomar relaterat till ohälsosamma levnadsvanor minskas. Socialstyrelsens rekommendation om att använda MI innebär även att hälso- och sjukvårdens resurser utnyttjas effektivt och på längre sikt kan det leda till besparingar för sjukvården då kostnaderna för levnadsrelaterade sjukdomar minskar. Det behöver finnas förutsättningar på arbetsplatsen för att använda MI då metoden ställer krav på tid och träning. Genom att skapa tid och utrymme för träning av metoden tillsammans med kollegor på arbetsplatsen kan uppföljning av metoden bli en integrerad del i distriktssköterskors arbete. Studiens resultat kan ge en ökad förståelse hos ansvariga för hälso- och sjukvården att användandet av MI i det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbetet ställer krav och att ytterligare resurser behövs.

Det behövs ytterligare forskning avseende distriktssköterskors erfarenheter av MI inom primärvården, dels med ett större urval av deltagare, dels att följa dem över tid i samband med en utbildnings- och träningsintervention. Det vore även intressant att studera patientens genomförande av förändring i relation till distriktssköterskors utövande av MI.

REFERENSER

Brobeck, E. (2014). Samtal som stöd för patienters livsstilsförändringar- en viktig del av sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. (Doktorsavhandling, Örebro Universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin). Från

http://oru.diva-portal.org/smash/get/diva2:699017/FULLTEXT02.pdf

Brobeck, E., Bergh, H., Odencrants, S., & Hildingh, C. (2011). Primary healthcare nurses experiences with motivational interviewing in health promotion practice. Journal of Clinical Nursing, 20, 3322-3330. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03874.x

Brobeck, E., Odencrants, S., Bergh, H., & Hildingh, C. (2013). Health promotion practice and its implementation in Swedish health care. International Nursing Review, 60, 374-380. doi: 10.1111/inr.12041

Distriktssköterskeföreningen. (2008). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. [Broschyr]. Stockholm:

Distriktssköterskeföreningen i Sverige.

Eriksson, I., & Nilsson, K. (2008). Preconditions needed for establishing a trusting

relationship during health counselling – an interview study. Journal of Clinical Nursing, 17, 2352-2359. doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.02265.x

Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001

Hettema, J., Steele, J., & Miller, W.R. (2005). Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1 , 91-111. doi:10.1146/annurev.clinpsy.1.102803.143833

Hörnsten, Å., Lindahl, K., Persson, K., & Edvardsson, K. (2014). Strategies in health-promoting dialogues- primary healthcare nurses´ perspectives- a qualitative study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, 235-244. doi: 10.1111/scs.12045

Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. (2 uppl.) (S-E Torhell, övers.). Lund: Studentlitteratur. (Originalarbete publicerat 1996)

Lundahl, B.W., Kunz, C., Brownell, C., Tollefson, D., & Burke, B.L. (2010). A

Meta-Analysis of Motivational Interviewing: Twenty-Five years of Empirical Studies. Research on Social Work Practice, 20, 137-160. doi: 10.1177/1049731509347850

Lundahl, B., Moleni, T., Burke, B.L., Butters, R., Tollefson, D., Butler, C., & Rollnick, S. (2013). Motivational interviewing in medical care setting: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Education and Counseling, 93, 157-168. doi: 10.1016/j.pec.2013.07.012

Madson, B. M., Loignon, A.C., & Lane, C. (2009). Training in motivational interviewing: A systematic review. Journal of Substance Abuse Treatment, 36, 101-109. doi:

10.1016/j.jsat.2008.05.005

Martins, R.K., & McNeil, D.W. (2009). Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors. Clinical Psychology Review, 29, 283-293. doi: 10.1016/j.cpr.2009.02.001

Miller, W.R. (2004). Motivational Interviewing in Service to Health Promotion. American Journal of Health Promotion, 18 (3), 1-10.

Miller, W.R., & Rollnick, S. (2009). Ten Things that Motivational Interviewing Is Not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 129-140. doi:10.1017/S1352465809005128

Miller, W.R., & Rollnick, S. (2013). Motiverande samtal: Att hjälpa människor till

förändring. (3. rev. uppl.) (C-Å. Farbring, övers.) Stockholm: Natur & Kultur. (Originalarbete publicerat 1991).

Miller, W.R., & Rollnick, S. (2014). The effectiveness and ineffectiveness of complex behavioral interventions: Impact of treatment fidelity. Contemporary Clinical Trials, 37, 234-241. doi: 10.10.16/j.cct.2014.01.005

Miller, W.R., & Rose, G.S. (2009). Toward a Theory of Motivational Interviewing. American Psychologist, 64 (6), 527-537. doi: 10.1037/a0016830

Miller, W.R., Yahne, C.E., Moyers, T.B., Martinez J., & Pirritano, M. (2004). A Randomized Trial of Methods to Help Clinicians Learn Motivational Interviewing. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(6), 1050-1062. doi:10.1037/0022-006X.72.6.1050

Northern Nurses’ Federation. (2003). Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. 3. rev. uppl. Hämtad 29 september, 2014, från Sykepleiernes Samarbeid i Norden,

http://www.ssn-nnf.no/ikbViewer/page/ssn/publikasjoner

Polit, D. F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (9th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan. Stockholm: Regeringskansliet. Från http://www.regeringen.se/sb/d/108/a/1259

Proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringskansliet. Från http://www.regeringen.se/sb/d/9251/a/100978

Rubak, S., Sandbæk, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, 55, 305-312.

SBU. (2014). Motiverande samtal för att förändra mat- eller motionsvanor. Hämtad 11 september, 2014, från

http://www.sbu.se/upload/SBU_kommenterar/Motiverande_samtal_forandra_mat-motionsvanor_2014_04.pdf

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 11 september, 2014, från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/

Socialstyrelsen. (u.å). Levnadsvana. I Socialstyrelsens termbank. Hämtad 15 september, 2014, från http://socialstyrelsen.iterm.se/

Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011:

Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor: Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se publikationer2011/2011-11-11/

Socialstyrelsen. (2013). Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19032/2013-3-26.pdf

Statens folkhälsoinstitut. (2011). Levnadsvanor. Lägesrapport 2011. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Från https://www.fhi.se/Publikationer/Alla-publikationer/Levnadsvanor-Lagesrapport-2011/

Svensk sjuksköterskeförening. (2008). Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete. [Broschyr] Stockholm: Danagårds. Från

http://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/Publikationer/Halsoframjande/Strategi-for-sjukskoterskans-halsoframjande-arbete/

Svensk sjuksköterskeförening. (2014). ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor [Broschyr]. Stockholm: Danagårds Grafiska.

Söderlund, L. L., Madson M. B., Rubak, S., & Nilsen, P. (2011). A systematic review of motivational interviewing training for general health care practitioners. Patient Education and Counseling, 84, 16-26. doi:10.10.16/j.pec.2010.06.025

Söderlund, L. L., Nilsen, P., & Kristensson, M. (2008). Learning motivational interviewing: Exploring primary healthcare nurses training and counselling experiences. Health Education Journal, 67 (2), 102-109. doi:10.1177/0017896908089389

Watson, J. (1993). En teori för omvårdnad: Omvårdnad och humanvetenskap (M. G. Thomas, övers.). Lund: Studentlitteratur. (Originalarbete publicerat 1988)

World Medical Association. (2013). Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad 10 september, 2014, från

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html

Östlund, A.-S., Wadsten, B. Häggström, E., & Kristofferzon, M.-L. (2013). District

nurses´and registered nurses´ training in and use of motivational interviewing in primary care settings. Journal of Clinical Nursing, 23, 2284-2294. doi:10.1111/jocn.12509

Bilaga 1 Intervjuguide

Syfte

Att beskriva distriktssköterskans erfarenheter av motiverande samtal (MI) vid förändring av levnadsvanor.

Bakgrundsfrågor

- Arbetsplats: centralort ja/nej, landsbygd ja/nej, kulturell mångfald ja/nej - Kön

- Ålder

- Yrkesverksamma år som sjuksköterska - Yrkesverksamma år som distriktssköterska - Antal år utövat MI

- Utbildning MI

Frågeområden

Beskriv ett samtal om förändring av levnadsvanor.

Vilka möjligheter ser du med MI?

Vilka svårigheter ser du med MI?

Hur påverkar användande av MI din relation med patienten?

Hur ser förutsättningarna ut för att utöva MI på din arbetsplats?

Vart kan du vända dig för att få stöd och handledning i MI?

Finns det något ytterligare du vill tillägga?

Följdfrågor

Kan du berätta mer? På vilket sätt?