Linköpings Universitet | Institutionen för Medicin och Hälsa Magisteruppsats, 15 hp | Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning medicinsk vård Vårterminen 2017
Sjuksköterskors
erfarenheter av att
utföra
CPAP-behandling inom
medicinsk slutenvård
Nurses´experiences of performing CPAP
treatment in medical hospital care
Frida Gäfvert Amanda Lundqvist
Handledare: Anita Kärner Köhler
Linköpings Universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 00 00, www.liu.se
Sammanfattning
Bakgrund: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) är en non-invasiv
behandling som bland annat används vid respiratorisk svikt. CPAP-behandling utförs inte bara på intensivvårdskliniker, vilket ställer högre utbildningskrav på
sjuksköterskor verksamma inom slutenvården. Otillräcklig kunskap bland personalen leder till minskad möjlighet att tillgodose patienternas behov. I dagens sjukvård där allt fler sjuka patienter vårdas utanför intensivvårdskliniker krävs det därför
regelbunden utbildning för sjuksköterskor för att kunna upprätthålla en säker vård. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av att utföra CPAP-behandling på en medicinsk slutenvårdsavdelning.
Design: Kvalitativ studie med induktiv ansats
Metod: Femton sjuksköterskor intervjuades på två sjukhus i Mellansverige. Den transkriberade datan analyserades med hjälp av en konventionell innehållsanalys. Fynd: Huvudfyndet i denna studie visar att sjuksköterskans erfarenhet av CPAP-behandling kännetecknas av blandade känslor. Det framkommer att sjuksköterskans utförande av CPAP-behandling påverkas av såväl frustration och osäkerhet som trygghet och säkerhet vilket är länkat till erfarenheten. Trots dessa blandade känslor leder sjuksköterskan teamet med mål att skapa en säker vård för patienten.
Konklusion: Det behövs en kontinuerlig utbildning kring CPAP-behandling och ett regelbundet användande för att sjuksköterskor ska känna sig säkra och främja patientsäkerheten.
Nyckelord: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), sjuksköterska, omvårdnad, erfarenhet, slutenvård
Abstract
Background: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is a non-invasive treatment which is useful to treat respiratory failure. CPAP-treatment is not only performed at the intensive care units, and that leads to higher demands of education for nurses in clinical wards. Insufficient knowledge among the health care staff leads to reduced ability to satisfy the patient´s needs. In today’s health care with more complex patients in general wards is regular education important for nurses to maintain quality and safety.
Aim: To describe nurses´ experience of performing CPAP-treatment in medical hospital care.
Design: A qualitative study, inductive.
Method: Fifteen nurses were interviewed in two hospitals in Sweden. The transcribed data where analysed with qualitative content analysis.
Findings: The main finding where that nurses had both positive- and negative
experience of CPAP-treatment. The study shows that nurses experience feelings such as frustration and insecurity as well as safety around CPAP-treatment. Despite the mixed feelings the nurse could be a team leader with focus on quality and safety. Conclusion: A regular education and regular use of CPAP-treatment is important so the nurses feels secure and to maintain the patient safety.
Keywords: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), nurse, nursing care, experience, hospital care
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Betydelse av CPAP-behandling vid respiratorisk svikt ... 1
CPAP-behandling på vårdavdelning ... 2
Kärnkompetensen säker vård ... 3
Sjuksköterskans betydelse vid CPAP-behandling ... 4
Problemområde ... 4
Syfte ... 5
Metod ... 5
Design ... 5
Urval ... 5
Tillvägagångssätt ... 6
Datainsamling ... 6
Analys ... 7
Etiska ställningstaganden ... 7
Tillförlitlighet ... 8
Förförståelse ... 8
Fynd ... 9
Sjuksköterskans erfarenhet av frustration och osäkerhet... 11
Att tvinga patienten till behandling... 11
Brister i medicinteknisk utrustning ... 11
Bristande resurser ... 12
Otillräckligt stöd från teamet vid akut situation ... 12
Kunskapsbrist och rädsla ... 13
Sjuksköterskans erfarenhet som teamledare ... 14
Samarbete i team... 14
Sjuksköterskans erfarenhet av trygghet och en säker
CPAP-behandling ... 14
Positiva resurser ... 14
Värdering av CPAP-behandling ... 15
Start av CPAP-behandling ... 16
Förförståelse ... 17
Relation med patienten vid CPAP-behandling ... 18
Diskussion ... 18
Metoddiskussion ... 21
Konklusion ... 24
1
Inledning
Betydelse av CPAP-behandling vid respiratorisk svikt
Lungornas primära uppgift är att förse vävnaden med syre och att transportera bort koldioxid från kroppen. Vid en inandning sker en expansion av thorax vilket leder till ett negativt tryck, och luften pressas ned i lungan. Utandning sker normalt passivt när andningsmuskulaturen slappnar av. Gasutbytet sker i alveolerna genom diffusion och syret transporteras sen via hemoglobinmolekylerna i blodbanan till vävnaden.
Koldioxid transporteras från vävnaden via alveolerna och följer med
utandningsluften. Vid syrerikt blod reglerar gasutbytet sig själv, medan det vid syrefattigt blod leder till att koldioxid stannar kvar i blodbanan och gasutbytet blir försämrat. Vid försämrat andningsarbete kan därför patienten få en ökad nivå av koldioxid i blodet. Det finns två typer av respiratorisk svikt: hypoxi med normal koldioxidnivå och hypoxi med hyperkapni (förhöjd koldioxidnivå). Respiratorisk svikt behandlas initialt med syrgas, en behandling som många gånger är otillräcklig, varför så kallad continuous positive airway pressure (CPAP)-behandling kan behövas (De Silva, 2009).
CPAP är en non-invasiv behandling och används vid respiratorisk svikt med syfte att förbättra lungfunktionen. Redan 1938 publicerades en artikel om dess positiva effekter vid lungödem (Barach, Martin & Eckman, 1938). Det finns ingen enhetlig definition av CPAP-behandling, men det kan beskrivas som;
“PEEP-therapy applied to the spontaneously breathing patient where both inspiratory and expiratory pressure are above atmospheric pressure” (Marshall & Pittard, 1999, p. 154).
Vid CPAP-behandling tillförs ett kontinuerligt luft- eller syrgasflöde vilket leder till ett positivt tryck under hela andningsmönstret (Marshall & Pittard, 1999). Genom det positiva trycket i utandningen förhindras alveolkollaps, vilket i sin tur leder till ett ökat syrgasutbyte och underlättat andningsarbete (Marshall & Pittard, 1999; Stoltzfus, 2006; De Silva, 2009 & Pertab, 2009).
CPAP-behandling ökar också patientens tidalvolym (mängden inandningsluft per andetag), minskar hyperkapni och förbättrar alveolernas storlek (Stoltzfus, 2006). För att kunna utföra CPAP-behandling krävs särskild utrustning. Luft eller syrgas tillförs till patienten via mask eller särskild grimma, med ett kontinuerligt tryck. Trycket som bildas beskrivs som PEEP (positive end-expiratory pressure) och mäts i cm H2O (vatten) (Marshall & Pittard, 1999).
Det finns många indikationer för CPAP-behandling: exempelvisdekompenserad hjärtsvikt med övervätskningssymptom, lungödem och pneumoni. Dessutom används det vid hypoxi, atelektasbildning och slemmobilisering. Kontraindikationer är
betydligt färre; ofri luftväg, odränerad pneumothorax eller ansiktstrauma (De Silva, 2009). En review av Pertab (2009) visar att CPAP-behandling vid respiratorisk svikt ofta ger en klar förbättring av vitalparametrar (syresättning och andningsfrekvens) efter endast några timmars behandling. CPAP-behandling vid hjärtsvikt ökar inte bara syresättningen hos patienten, utan förbättrar också hemodynamisk stabilitet och minskar behovet av intubering och mekanisk ventilation (Stoltzfus, 2006).
2 Ytterligare en review stärker att vitalparametrar och gasutbytet i lungorna förbättras vid CPAP-behandling jämfört med standardbehandling som läkemedel och
intubering (Mehta, Al-Hashim & Keenan, 2009). Non-invasiv behandling startas hos 16% av alla patienter med respiratorisk svikt, där akut lungödem är den näst största indikationen efter KOL-sjukdom. Behandling med non-invasiv behandling vid akut hypoxi har visat sig ge lägre mortalitet och färre komplikationer än vid invasiv behandling (Berg, Clardy & Donnino, 2012).
Det finns rekommendation att använda non-invasiv behandling vid respiratorisk svikt så mycket som möjligt de första 24 timmarna, och successivt trappa ned intensiteten allt eftersom patientens tillstånd förbättras. Det är också bevisat att tidig CPAP-behandling, redan i ambulans, på akutmottagning, eller vid försämring på
vårdavdelning ökar patientens överlevnad (Bolton & Bleetman, 2008; Dieperink, Weelink, van der Horst, de Vos, Jaarsma, Aarts, Ziljstra & Nijsten, 2009; Mehta, Al-Hashim & Keenan, 2009).
I en studie från England framkom det att 40% av de patienter som var i behov av non-invasiv behandling inte fick möjlighet till det. CPAP-behandling är
kostnadseffektiv eftersom intubering och intensivvård kan undvikas i många fall, vilket i sin tur leder till kortare vårdtider (Crummy & Naughton, 2007).
CPAP-behandling på vårdavdelning
CPAP-behandling utförs inte bara på intensivvårdskliniker utan även på
vårdavdelningar, vilket ställer högre utbildningskrav på sjuksköterskor verksamma inom slutenvård (Cabrini, Monti, Villa, Pischedda, Masini, Dedola, Whelan, Marazzi & Colombo, 2009; De Silva, 2009; Khalid, Sherbini, Qushmaq, Qabajah, Nisar, Khalid & Hamad, 2014). Det finns risker med att utföra CPAP-behandling med oerfaren personal. Masken som används vid behandling behöver sitta tätt - men inte för hårt, för att undvika trycksår och syrgasläckage som kan orsaka torra ögon. Höga PEEP kan orsaka en svullnad i buken som kan orsaka kräkningar och ge en ökad risk för aspiration. Patienter kan också uppleva klaustrofobi av den fastspända masken, vilket gör att det kan krävas närvaro av personal (Stoltzfus, 2006).
För att kunna använda CPAP-behandling på slutenvårdsavdelningar krävs det att sjuksköterskor får utbildning och stöd. Det bör finnas lokala riktlinjer, tät
sjuksköterskebemanning, möjlighet till frekvent övervakning och multidisciplinär behandlingsstrategi för patienter som vårdas med CPAP-behandling utanför
intensivvårdskliniker (Berg, Clardy & Donnino, 2012; Crummy & Naugthon, 2007; De Silva, 2009). Om dessa krav är uppfyllda är CPAP-behandling en säker och kostnadseffektiv behandlingsform (Pertab, 2009; Stoltzfus, 2006).
Otillräcklig kunskap om CPAP-behandling leder till osäkerhet bland personalen och minskad möjlighet till att patientens behov tillgodoses. Detta ger konsekvenser för patienten med fördröjd behandling och ökat lidande. Det behövs erfarna
sjuksköterskor som är införstådda med utrustning och indikationer för att patienten ska få optimal behandling. I dagens sjukvård, där allt fler svårt sjuka patienter vårdas utanför intensivvårdskliniker, krävs det regelbunden utbildning för sjuksköterskor för att kunna upprätthålla en adekvat kompetens. Många sjuksköterskor får dock inte möjlighet till ökad utbildning eller stöd från mer erfarna kollegor på grund av för hög
3 arbetsbelastning, (Sumner & Yadegafar, 2011) vilket gör att patienter med
respiratorisk svikt riskerar att inte erhålla evidensbaserad vård.
Kärnkompetensen säker vård
Det finns sex kärnkompetenser som används som riktlinjer i dagens sjukvård;
personcentrerad vård, samverkan i team, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, information/e-hälsa, säker vård och evidensbaserad vård. Ursprungligen skapades de för att integrera säkerhet och kvalitet inom sjuksköterskeutbildningen och på så sätt öka kompetensen inom professionen. Kärnkompetenserna är särskilt viktiga att ta hänsyn till i dagens sjukvård med hög arbetsbelastning och korta vårdtider. Målet med kärnkompetenserna är att alla sjuksköterskor ska ha kunskaper och färdigheter att bibehålla och fortsätta utveckla sin profession i den kliniska verksamheten. Genom att gå från ett individuellt perspektiv till att ha kunskap om en hel organisation, och hur de egna besluten påverkar hela vårdkedjan, utvecklar sjuksköterskan sin kompetens (Dolansky, Moore & Shirley 2013).
Genom att sjuksköterskor i sin kliniska verksamhet alltid strävar efter att arbeta evidensbaserat är det viktigt att det finns riktlinjer och tillvägagångssätt som sjuksköterskan kan arbeta efter. Genom att vara medveten om evidens och sträva efter att alltid arbeta evidensbaserat leder det till att behandlingar ska kunna utföras korrekt oavsett erfarenhet. (Sherwood & Zomorodi, 2014).
Säker vård innebär att all vårdpersonal strävar efter att bedriva en så patientsäker vård som möjligt. Ett säkerhetstänk leder till att färre misstag begås och att patienterna slutligen gynnas med en god vård. Patientsäkerhetsarbete leder till att vårdkedjan regelbundet granskas och att vårdinrättningar strävar efter en nollvision av felbehandlingar och/eller patientsäkerhetsrisker. Säkerheten säkerställs både på individ- och organisationsnivå. En arbetsplats som prioriterar utbildning av sina medarbetare ger en god säkerhetskultur. Genom att samarbeta och utbilda varandra kan sjuksköterskor utveckla sin förmåga till att arbeta patientsäkert. Säker vård syftar till att aktivt arbeta preventivt, ha ett öppet klimat kring avvikelsehantering och regelbunden utbildning (Sherwood & Zomorodi, 2014).
Sjukvårdspersonalens skyldighet är att alltid främja och prioritera säker vård. Detta görs genom att planera och kontrollera utförda åtgärder så att säkerheten upprätthålls i varje utfört arbetsmoment. Det ingår även att kontinuerlig arbeta med
patientsäkerhet och evidensbaserad vård, och alla medarbetare har ett eget ansvar att hålla sig uppdaterad om behandlingar som kan bli aktuella för den patientvård som bedrivs (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659).
Sjuksköterskor som arbetar med kärnkompetenserna har ofta en bred kompetens och god utvecklingspotential, varför dessa utgör goda ambassadörer för mindre erfarna kollegor och säkerhetsarbetet kan på så sätt upprätthållas. Säker vård kring CPAP-behandling är avgörande för att patienten ska kunna tillgodogöra sig nyttan med behandlingen (Sherwood & Zomorodi, 2014; De Silva, 2009).
4
Sjuksköterskans betydelse vid CPAP-behandling
Sjuksköterskan har en viktig roll vid CPAP-behandling eftersom det behövs kunskap om den medicintekniska utrustningen, patientens optimala position för
syreupptagning och ventilation, samt att kunna utvärdera behandlingseffekten. Dessutom är det viktigt att sjuksköterskan bemöter patientens frågor innan start av behandling och förklarar tillvägagångssättet med utförande och förväntad effekt så att patienten förstår (De Silva, 2009). Generell övervakning som rekommenderas under CPAP-behandling är kontroll av blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation och vid behov artärblodgas (Pertab, 2009; Stoltzfus, 2006). Pertab (2009) skriver att det viktigaste är att sjuksköterskan själv gör en klinisk bedömning av patienten och anpassar kontrollerna därefter samt utvärderar patientens upplevelse av
behandlingen.
CPAP-behandling kan ofta skapa oro eller ge biverkningar som muntorrhet eller trycksår av masken. Det är angeläget att sjuksköterskan tar hänsyn till patientens fysiska, psykiska och existentiella behov parallellt med behandlingenför att nå ett så bra resultat som möjligt (Sørensen, Frederiksen, Grøfte & Lomborg, 2013a).
Sjuksköterskans erfarenhet och kompetens påverkar behandlingseffekten. Det krävs en helhetssyn, förståelse och problemlösningsförmåga för att snabbt kunna hantera eventuella biverkningar eller otillräcklig effekt av behandlingen. Genom att parallellt utföra sina arbetsuppgifter och med patienten i fokus hjälper sjuksköterskan
patienten att förstå och tillgodogöra sig CPAP-behandlingen (Sørensen, Frederiksen, Grøfte & Lomborg, 2013b). Vidare är patientmotivation och samarbete mellan sjuksköterska och patient viktiga framgångsfaktorer för god behandlingseffekt (Pertab, 2009).
Problemområde
Respiratorisk svikt är ett vanligt förekommande problem och kan vara ett livshotande tillstånd bland flera patientgrupper inom medicinsk slutenvård. CPAP är en
evidensbaserad behandling somkräver en högre grad av övervakning och en ökad kunskap i hanteringen av utrustningen. Forskning har visat att tidig
CPAP-behandling vid respiratorisk svikt främjar patientens tillståndoch att mortaliteten minskar (Crummy & Naughton, 2007; De Silva, 2009).
Otillräcklig kunskap bland personalen om CPAP-behandling leder till osäkerhet. Det behövs erfarna sjuksköterskor som är införstådda med utrustning och indikationer för att patienten ska få optimal behandling. I dagens sjukvård där allt fler svårt sjuka patienter vårdas utanför intensivvårdskliniker, krävs det regelbunden utbildning för sjuksköterskor för att kunna upprätthålla en adekvat kompetens. Många
sjuksköterskor får dock inte möjlighet till ökad utbildning eller stöd från mer erfarna kollegor på grund av för hög arbetsbelastning (Sumner & Yadegafar, 2011).
Som Crummy och Naughton (2007) beskriver finns det många patienter som är i behov av CPAP-behandling men inte får möjlighet till det, vilket innebär att dessa patienter inte erhåller en evidensbaserad vård. Detta ger konsekvenser för patienten med fördröjd behandling och ökat lidande (Sumner & Yadegafar, 2011). I en ideal situation bör behandlingen ges till patienter där det finns tillräckligt med personal för övervakning och kontroll av patientens välmående. Då det finns få
5 intensivvårdsplatser är valmöjligheterna mindre: patienten får antingen fördröjd behandling eller erhåller behandling på vårdavdelning. En fördröjd behandling kan leda till behov av intubering, eller minska chanserna för en lyckad behandling (Khalid et.al, 2014).
Sjuksköterskor är den yrkeskategori som utför CPAP-behandling och som även kan initiera behandling vid tecken akut respiratoriskt påverkan (Stoltzfus, 2006).
Dessutom är sjuksköterskan av betydelse för att främja patientens tolerans under behandlingen då information och förberedelse är en del av lyckad behandling. Finns inte dessa faktorer är det risk för att behandlingen inte initieras eller att patienten inte tolererar behandlingen (De Silva, 2009).
Få studier beskriver sjuksköterskans erfarenhet av CPAP-behandling inom medicinsk slutenvårdvarför författarna valde nedanstående syfte. Även frågeställningen ger en ökad kunskap i området.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av att utföra CPAP-behandling på en medicinsk slutenvårdsavdelning.
Frågeställning
Vad underlättar och/eller hindrar ett initierande av CPAP-behandling på en medicinsk slutenvårdsavdelning?
Metod
Design
För studien användes en kvalitativ metod med induktiv ansats. Semistrukturerade intervjuer genomfördes för att få en fördjupad kunskap om sjuksköterskors erfarenheter (Patton, 2015). Insamlad data analyserades med en konventionell innehållsanalys för att få en förståelse för det aktuella fenomenet (Hsieh & Shannon, 2005).
Urval
Ett ändamålsenligt urval användes för studien, vilket i detta fall var sjuksköterskor som hade erfarenhet av CPAP-behandling inom medicinsk slutenvård (Patton, 2015). Inklusionskriterie för deltagande i studien var att informanten skulle vara en
legitimerad sjuksköterska som använt CPAP-behandling vid minst ett tillfälle. Exklusionskriterie för deltagande i studien var en examen som
specialistsjuksköterska, då dessa har en fördjupad utbildning och ibland mer vana att handha CPAP-utrustning. Femton stycken sjuksköterskor intervjuades på två större sjukhus i Mellansverige. Arbetslivserfarenheten som sjuksköterska varierade mellan sju månader och tjugoåtta år. Informanterna hade varierande ålder och kön.
6
Tillvägagångssätt
Åtta medicinkliniker gav sitt godkännande till deltagande genom verksamhetschefen, som initialt kontaktades via brev och sedan via e-post. Sedan togs mailkontakt med respektive vårdenhetschef där missivbrev och information om studien bifogades. De i sin tur vidarebefordrade mailet till sjuksköterskorna inom sin klinik. Intresserade personer kontaktade författarna direkt via mail, eller via sin chef, för bokning av intervju där informanterna själva bestämde tid och plats för intervjun. På en klinik bestämde vårdenhetschefen ett datum för intervjuer. De sjuksköterskor som var i tjänst aktuellt datum fick information om studien och fick därefter välja om de ville deltaga. Intervjuer genomfördes slutligen på sex kliniker. Den fackliga
organisationen för sjuksköterskor kontaktades via mail och informerades om studiens syfte och etiska ställningstagande.
Alla deltagare fick skriva på ett informerat samtycke och informerades återigen om syftet med studien samt att intervjun skulle komma att spelas in digitalt. De
informerades även om att inspelat och transkriberat material skulle krypteras och förvaras så att ingen utomstående utöver författarna och deras handledare skulle ha tillgång till materialet(Vetenskapsrådet, 2002). Intervjuerna genomfördes i ett enskilt rum på respektive arbetsplats eller på författarnas arbetsplats. Under några intervjuer förekom störningsmoment där andra personer öppnade dörren till eller klev in i rummet. Det förekom även ljud i bakgrunden på vissa intervjuer som orsakade en kort paus. Vid samtliga intervjuer var båda författarna närvarande, där en intervjuade och en satt i bakgrunden som observatör. Författarna genomförde varannan intervju som intervjuare och varannan som observatör. Detta för att få en bra förståelse för materialet. För att informanterna skulle känna sig bekväma och det inte skulle uppstå en maktposition var författarna noggranna med sin placering gentemot informanten. Observatören var passiv under intervjun, men fick chans att i slutet ställa följdfrågor för att ytterligare fördjupa materialet. Inspelningen skedde med en digital
bandspelare (Lincoln & Guba, 1985).
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes under februari och mars 2017 som enskilda intervjuer med en semistrukturerad intervjuguide. Intervjuguiden innehöll öppna frågor för att ge informanterna möjlighet att själva berätta om sina erfarenheter (Patton, 2015), den bestod av 10 frågor med möjlighet att ställa följdfrågor.
Frågorna utformades med hänsyn till syftet och berörde områden som erfarenhet, initierande av behandling, teamarbete, erfarenhet av fördelar/nackdelar med CPAP-behandling och specifika omvårdnadsåtgärder. De första frågorna i frågeguiden var allmänna för att få informanten att bli bekväm med situationen. Frågorna inleddes exempelvis med “Vill du berätta om en situation…?” och “Vad har du för
förutsättningar…?” och följdfrågorna kunde vara “Hur menar du…?” och “Kan du berätta mer om…?”. En pilotintervju genomfördes där frågeguiden i efterförloppet justerades för att svara bättre på studiens syfte. Därefter genomfördes ytterligare en pilotintervju som sedan inkluderades i studien. Genomsnittstiden på intervjuerna var 17 minuter, där den kortaste var 10 minuter och den längsta var 24 minuter. Genom att aktivt visa engagemang och exempelvis bekräfta det informanten sa, visade
7 författarna intresse och uppmuntrade informanterna till att ytterligare kunna utveckla sina svar (Lincoln & Guba, 1985).
Analys
Vald analysmetod var konventionell innehållsanalys där syftet är att beskriva ett fenomen. Kategorier skapades utifrån de svar som framkom under intervjuerna (Hsieh & Shannon, 2005). Intervjuerna transkriberades enskilt, där den som agerat som observatör var den som transkriberade intervjun, för att på så sätt bekanta sig med materialet ytterligare. Transkriberingen ägde rum samma dag, eller dagen efter intervjun så att alla detaljer kunde fångas så bra som möjligt (Patton, 2015). Det transkriberade materialet förvarades i en krypterad fil så ingen utomstående hade tillgång till det.
Det transkriberade materialet skrevs därefter ut och analyserades inledningsvis av författarna var för sig. Dataanalysen inleddes med att transkriberingsmaterialet noggrant lästes igenom för att skapa en helhetsbild av materialet. Författarna gjorde också anteckningar om sina egna intryck och tankar av texten i den initiala
analysprocessen. Efter detta lästes transkriberingen ord för ord för att utse nyckelord relevanta till syftet. Författarna grupperade gemensamt nyckelorden till koder. Under denna fas av analysprocessen växte koder fram som reflekterade flera nyckelords samhörighet med varandra och i relation till syftet. Analysprocessen fortsatte med att koderna sorterades in i begynnande subkategorier och kategorier utifrån kodernas innehåll. Slutligen definierades kategorierna och skrevs fram utifrån koder och illustrativa exempel/citat som beskrev sjuksköterskor erfarenhet av att utföra behandlingen (Tabell 1) (Hsieh & Shannon, 2005).
Tabell 1. Exempel på analysprocess
Citat/nyckelord Koder Subkategori Kategori
”Det kräver ju ändå lite folk när man ska starta CPAP…”
”… man kanske inte alltid känner att man har tid…”
Tidsbrist Brist på personal Patienttilliten brister
Bristande resurser Sjuksköterskans erfarenhet av frustration och
osäkerhet
”… få patienten att förstå… ”varför blåser ni luft rakt i fejset på mig?”…”
Patientinformation Patientmotivation Omvårdnadsåtgärder Patientupplevelse
Relation med patienten under CPAP-behandling
Sjuksköterskans erfarenhet av trygghet och en säker CPAP-behandling ”Är det en akut situation så
är ju ansvarig sjuksköterska teamledare…” Sjuksköterskan leder teamet Stöd av teamet Utbildning av kollega
Samarbete i team Sjuksköterskans erfarenhet som teamledare
Etiska ställningstaganden
Under hela studiens gång har hänsyn tagits till frivilligt deltagande samt rätten att avbryta deltagandet när som helst utan förklaring i enlighet med
Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2013) All data har behandlats konfidentiellt och förvarats krypteratt utan att obehöriga haft tillgång till materialet (Vetenskapsrådet, 2002). Deltagarna har fått information om studien via e-post, samt skriftligt och muntligt i samband med intervjun. De har även fått signera ett
8 informerat samtycke innan start av intervjun (Lincoln & Guba, 1985). Deltagarna har fått information om att allt krypterat material förvaras inlåst på universitetet för framtida utformning av en vetenskaplig artikel. Den fackliga organisationen för sjuksköterskor informerades via e-post om studiens syfte och etiska
ställningstaganden.
Tillförlitlighet
Det viktigaste i en kvalitativ studie är att åstadkomma tillförlitlighet (Lincoln & Guba, 1985). Tillförlitligheten i en kvalitativ studie bygger enligt Shenton (2004) på begreppen trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och objektivitet. Trovärdighet innebär att författarna undersöker det de avser att undersöka och med en metod ämnad för ändamålet. En kvalitativ metod används för att få en djupare förståelse av ett fenomen, och valdes då syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors erfarenhet av CPAP-behandling. Konventionell innehållsanalys kan användas när syftet är att beskriva ett fenomen, vilket också stärker valet av en kvalitativ forskningsdesign. Genom att intervjua sjuksköterskor med olika erfarenheter från olika arbetsplatser som frivilligt deltar i studien ger detta en bred datainsamling, vilket i sin tur stärker tillförlitligheten (Shenton, 2004). För att författarnas erfarenhet inte skulle påverka resultatet användes en semistrukturerad intervjuguide med
möjlighet till följdfrågor under intervjuerna. Innan varje intervju poängterades även att det inte finns några rätta svar på frågorna så att informanten skulle känna sig bekväm i sammanhanget. Patton (2015) skriver att informanterna behöver vara avslappnade under intervjun för att den kvalitativa forskaren skall få ett trovärdigt resultat.
Med överförbarhet menas att resultatet är applicerbart i andra sammanhang. Kvalitativa studier har i regel ett litet urval vilket gör överförbarhet svårt. För att läsaren ska kunna avgöra om resultatet är överförbart måste studien innehålla tidigare publicerade artiklar inom området liksom en detaljerad metodbeskrivning. Pålitlighet är förmågan att upprepa studien och få liknande resultat vilket gör att
forskningsdesignen, datainsamlingen, analysprocessen och diskussionen måste vara tydligt utformad. Objektivitetinnebär att resultatet ska vara baserat på
informanternas erfarenheter och att författarnas förförståelse inte ska spegla resultatet (Shenton, 2004).
Förförståelse
Förförståelse beskrivs av Patton (2015) som ett tvådelat problem. Det behövs kunskap om tidigare forskning för att bedriva en studie, för att stärka sitt fynd och undvika bias. Men en stor förförståelse kan också styra fyndet vilket författaren bör vara medveten om. För att stärka trovärdigheten rekommenderar Patton att
författaren inkluderar en beskrivning av sin förförståelse i studien. För att
författarnas förförståelse inte skall påverka fyndet är det viktigt att vid intervjuer visa empati och intresse, men att bibehålla ett neutralt förhållningssätt. Detta säkerställdes genom användning av semistrukturerad intervjuguide som var neutralt utformad utan värdering i de frågor som ställdes.
9 Shenton (2004) skriver att författaren bör vara medveten om sin förförståelse att utesluta bias. För att undvika ledande frågor eller värderingsfrågor som kan motverka ett tillförlitligt resultat reviderades intervjuguiden efter flera konsultationer. Att ta hjälp av en kollega vid fastställande av intervjuguide eller vid analys av data kan vara ett bra sätt för att undvika bias utifrån förförståelse. Att redovisa förväntade fynd lyfter författarens förförståelse och stärker därmed fyndet.
Författarna arbetar på en intermediär vårdavdelning och hanterar regelbundet CPAP-utrustning och är därför bekanta med indikationer för behandling och inställning av utrustning. Författarnas erfarenhet är att CPAP-behandling sällan utförs på
medicinska slutenvårdsavdelningar och att dessa patienter istället remitteras till intermediär- eller intensivvård. I dagens situation med en hög patientbeläggning och få vårdplatser ser författarna en risk med detta då en tidig behandlingsstart gynnar patienten och minskar mortaliteten. Förväntat fynd innan genomförandet av studien var att ett hindrande av CPAP-behandling berodde på tidsbrist.
Fynd
Fyndet är uppbyggt av tre kategorier som framkommit under analysprocessen, vilket redovisas översiktligt i Tabell 2. Den första kategorin rör rädsla och osäkerhet kring CPAP-behandling. Sjuksköterskor erfar att CPAP-behandling kräver utbildning och en kontinuerlig användning för att de ska känna sig säkra i handhavandet.
Sjuksköterskorna har beskrivit introduktionen kring CPAP-behandling som
bristfällig. Den andra kategorin beskriver sjuksköterskans erfarenhet som teamledare. Erfarna sjuksköterskor är teamledare under behandlingen och känner sig trygga med att leda och utbilda sitt vårdteam. Oerfarna sjuksköterskor beskriver att de saknar kunskap och tillräcklig erfarenhet för rollen som teamledare. Dessutom framkom det att sjuksköterskor erfar att läkaren ger en oklar ordination av CPAP-behandling vilket ytterligare ger osäkerhet hos sjuksköterskan. Sjuksköterskans erfarenhet av trygghet och en säker CPAP-behandling är den sista kategorin. Sjuksköterskorna beskriver att med större erfarenhet och kunskap kan de med sin kliniska bedömning själva initiera CPAP-behandling, utvärdera behandlingseffekt, och anpassa relevanta omvårdnadsåtgärder gentemot patienten för att därmed öka patientens tolerans för behandlingen. Oerfarna sjuksköterskor fokuserade mycket på den medicintekniska utrustningen och hade då samtidigt svårt att fokusera på och motivera patienten till behandlingen.
10
Tabell 2 Innehållsanalys av intervjuer
Kategori Sjuksköterskans erfarenhet av frustration och osäkerhet
Sjukskötersk ans erfarenhet som teamledare
Sjuksköterskans erfarenhet av trygghet och en säker CPAP- behandling Sub-kategori Att tvinga patienten till behandling Brister i medicin-teknisk utrustning Bristande resurser Otillräckligt stöd från teamet vid akut situation
Kunskapsbrist och rädsla Samarbete i team Positiva resurser Värdering av CPAP-behandling Start av behandl ing För-förståelse Relation med patienten vid CPAP-behandling Koder Klaustrofobisk känsla hos patienten Kognitivt nedsatta patienter Otillförlitlig medicin-teknisk utrustning Otillräcklig medicin-teknisk kunskap Tidsbrist Brist på personal Patient-tilliten brister Otydlig ordination ger oro Oro i akut Situation Kontroll- behov Otillräcklig kunskap hos läkare Otillräcklig kunskap hos undersköter ska Frånvarande läkare Osäkerhet Behandlin g utförs sällan på avdelning Rädsla/ oerfarenhe t Otillräcklig utbildning Otillräcklig teoretisk kunskap Sjukskötersk an leder teamet Stöd av teamet Utbildning av kollega Tillgänglig het Trygghet Erfarenhet ger trygghet Högre bemanning Medicintekn isk kunskap Patient- övervakning Utvärdering av behandling Svårt sjuka patienter Erfaren het underlät tar klinisk bedömn ing Initiera nde av läkare eller sjuksköt erska Tidigare erfarenhet Fördelar med behandling Preventiv behandling Patient-motivation Patient-information Omvårdnad såtgärder Patient-upplevelse
11
Sjuksköterskans erfarenhet av frustration och osäkerhet
Att tvinga patienten till behandling
Sjuksköterskorna uppgav att utförandet av CPAP-behandling hindrades om patienten inte kunde medverka till behandlingen. Detta kunde bero på att patienten inte var tillräckligt motiverad till att acceptera behandlingen, upplevde klaustrofobi av masken eller att patienten inte var tillräckligt kognitivt orienterad för att ta till sig information eller medverka till behandlingen. Att patienten inte tolererade
behandlingen skapade frustration hos sjuksköterskan som förstod betydelsen av behandlingen, de beskrev även en känsla av frustration över det etiska dilemma som uppstod när behandlingen var livsnödvändig för patienten men att patienten inte accepterade behandlingen.
De sjuksköterskor med längre erfarenhet upplevde att de hade möjlighet att ifrågasätta CPAP-behandling när de bedömde att det inte var aktuellt. Sådana situationer kunde exempelvis handla om patienter som var medvetandesänkta, som var i ett palliativt skede eller som helt enkelt inte gynnades av behandlingen.
“Det har jag varit med om att dom ordinerar CPAP och patienten är 95 år och vill inte. Och då får man ju vara den som säger “men vänta här nu, är det här verkligen… ska vi verkligen göra såhär, är det värdigt, ska dom… inte bara få välja själv?...” (Informant 11)
Sjuksköterskorna hade erfarenhet av hur viktigt det var med patientinformation för att behandlingen skulle lyckas och då patienten inte var kognitivt orienterad beskrevs svårigheter att utföra CPAP-behandling på dessa patienter.
Brister i medicinteknisk utrustning
Det förekom medicintekniska svårigheter med CPAP-utrustningen där den kunde vara svårinställd eller till och med opålitlig. Sjuksköterskorna beskrev ålderdomlig utrustning och de önskade en mer lättarbetad utrustning. Bristerna ledde till att sjuksköterskorna själva blev osäkra vid behandling då det var svårt att utvärdera om patienten exempelvis erhållit ordinerad mängd syrgas.
Även osäkerhet och bristande kunskap gällande den medicintekniska delen av CPAP-behandling hindrade utförandet av behandlingen. Den bristande kunskapen ledde till oro och rädsla för att göra fel och tog fokus från patientens behov av information om behandlingen. Det kunde i sin tur leda till en minskad tolerans för CPAP-masken och därmed en otillräcklig CPAP-behandling.
“För patienten är det kanske lite sådär “Ja, men har dom verkligen koll på vad dom gör?...” när man själv känner sig lite otrygg med det…” (Informant
12
Bristande resurser
Tidsbrist var en försvårande faktor. I dessa situationer kände sig sjuksköterskorna otillräckliga då CPAP-behandlingen var tidskrävande och “tog tid” från de andra patienterna. Sjuksköterskorna hade erfarenhet av frustration och en inre stress över detta.
Personalbrist var ett annat område som försämrade förutsättningarna att genomföra behandling. Vårdteamet hade endast möjlighet att ha en patient med CPAP-behandling åt gången då de inte hade tillräckligt med personal för att övervaka fler patienter än så. Sjuksköterskorna ansåg att de utrymmes- och materialmässigt skulle kunna behandla fler patienter samtidigt, men att begränsningen låg i hur mycket personal som fanns tillgänglig. De upplevde att övriga patienter blev lidande eller att patienten som hade CPAP-behandling ibland fick vara oövervakad.
Även bristande information till patienten försvårade behandlingen. Sjuksköterskor beskrev att när patienten inte var medveten om vad behandlingen innebar skapade det en oro och stress hos patienten, vilket ledde till en behandlingssvikt eftersom patienten då försökte få bort utrustningen. Sjuksköterskorna reflekterade också över hur deras egen erfarenhet och bemötande speglade patientens upplevelse och att det kunde ha en negativ påverkan på behandlingseffekten om sjuksköterskan var stressad.
Otillräckligt stöd från teamet vid akut situation
CPAP-behandling kunde underlättas med stöd från teamet, men i de fall då stöd saknades av kollegor beskrevs det snarare som ett hindrande. Sjuksköterskorna erfor att läkare som ordinerade behandlingen kunde vara oerfarna kring förfarandet av CPAP-behandling och kunde ordinera på ett annorlunda, eller direkt felaktigt sätt. Vissa läkare förlitade sig på sjuksköterskans kompetens och ordinerade endast ”CPAP”, men inte inställningar eller syrgasmängd. Detta kunde bidra till en ökad osäkerhet hos sjuksköterskan som då inte upplevde något stöd från sin läkare och lämnades ensam för att utföra behandling.
Sjuksköterskans oerfarenhet i kombination med en otydlig eller felaktig ordination skapade en osäkerhet. Ordinationerna kunde fördröjas på grund av osäkerhet även hos läkaren, att läkaren var ovan vid tillgänglig utrustning, eller var tvungen att konsultera andra parter. Det förekom även ett bristande stöd från undersköterskor i vårdteamet då undersköterskorna ansåg att det var sjuksköterskans ansvar att utföra själva behandlingen. Ibland exkluderades undersköterskan då sjuksköterskan
upplevde att det var bättre att utföra behandlingen själv för att säkerställa kvaliteten. I akuta situationer kände sjuksköterskorna oro och osäkerhet kring att starta upp behandlingen. Det förekom en press både från dem själva, och övrig vårdpersonal, på att kunna starta behandlingen snabbt och sjuksköterskorna litade i de lägena inte riktigt på sin egen erfarenhet och kunskap.
“Det är ingenting jag är glad över, när dom [läkarna] ordinerar liksom… om det är i akuta… Annars kan man ju hinna lösa det liksom, när man får mer tid på sig…” (Informant 2)
13 Gällande utvärdering av behandling förväntades sjuksköterskan utvärdera effekten och sedan återkoppla till ansvarig läkare vid nästkommande rond. Detta beskrevs som ett högt krav då de kände att det var svårt att veta när behandlingen skulle avslutas samt hur ofta patienten skulle erhålla CPAP-behandling.
Kunskapsbrist och rädsla
Sjuksköterskorna berättade att det inte ingår någon utbildning i CPAP-behandling genom sjuksköterskeutbildningen på universitetet utan att introduktionen i
handhavandet sker på avdelningen. En bristande introduktion och genomgång ansågs hindra utförandet av CPAP-behandling då det ledde till att sjuksköterskan kände en otillräcklig kunskap och en osäkerhet vid förfarandet. Sjuksköterskorna nämnde även att kvaliteten på internutbildningarna kunde variera vilket gav en osäkerhet vid hanteringen av CPAP.
Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att CPAP-behandling sällan utfördes, vilket i sin tur orsakade att behandlingen inte blev till en rutin. Detta hindrade utförandet av behandlingen då de kände sig osäkra vid varje tillfälle eftersom det gick en lång tid mellan behandlingstillfällena.
Även bristande teoretisk kunskap kring patofysiologin vid CPAP-behandling ansågs hindra utförandet, då sjuksköterskorna erfor att vid bristande kunskap kan det vara svårt för dem att initiera CPAP-behandling. Vid bristande teoretisk kunskap kunde det även upplevas svårt att informera och motivera patienten till behandling. Det kunde även vara svårt att veta när det kunde gå att motivera patienten lite mer, eller när sjuksköterskan istället borde avsluta CPAP-behandlingen.
”Mina mer erfarna kollegor vågar nog pressa patienterna lite mer, för att… övertyga dom om att det är en bra idè att fortsätta när det känns lite
obehagligt…” (Informant 10)
Det förekom även negativa känslor gentemot CPAP-behandling, där
sjuksköterskorna hade erfarenhet av att de kunde dra sig för att starta behandlingen då de kände sig osäkra. Detta kunde leda till att patienter som var ordinerade behandling fick en fördröjd behandlingsstart eller inte blev behandlade om det inte var en akut situation.
Sjuksköterskorna ville gärna själva vara med vid behandlingsstart och under behandlingen för att kunna observera hur patienten upplevde det och hur denne påverkades. De valde ibland att stanna hos patienten hela tiden trots att de blev erbjudna avlösning av annan personal och de erfor att de hade svårt att släppa över ansvaret till någon annan.
14
Sjuksköterskans erfarenhet som teamledare
Samarbete i team
Sjuksköterskorna berättade att vårdteamet var viktigt för att underlätta behandling, men också för att underlätta själva initierandet av CPAP-behandling. Vårdteamet var ett stöd när sjuksköterskan kände osäkerhet vid CPAP-behandling, vilket gjorde att behandlingen kunde utföras även om sjuksköterskan själv var osäker. Det framkom särskilt vid ordinationen av CPAP-behandling, då ordinationerna kunde vara oklara eller direkt felaktiga. Att då ta hjälp av teamet ansågs underlätta utförandet.
“Det blir ju… brister när kompetenserna brister… i något led… Då gäller det ju verkligen att den, antingen läkaren eller sjuksköterskan som är den vana, att man verkligen stöttar upp. För patientens bästa… och för
patientsäkerheten…” (Informant 12)
Genom att arbeta i team och avlösa varandra kunde sjuksköterskan utföra flera arbetsuppgifter, medan exempelvis en undersköterska fanns inne hos den patient som erhöll CPAP-behandling för att inge trygghet till patienten.
Även om sjuksköterskorna ansåg att det bör finnas någon vårdpersonal inne hos patienten under pågående behandlingen ansåg de också att en stabil patient som tolererade behandlingen väl kunde lämnas ensam med tät tillsyn. Det var ett sätt att underlätta för teamet som då kunde arbeta med andra patienter under tiden CPAP-behandlingen pågick.
Vikten av att utbilda varandra inom teamet var en underlättande faktor då det ansågs öka kompetensen i teamet. Särskilt om någon var ny eller oerfaren kring CPAP-behandling. Genom att undervisa sina medarbetare kunde även de som var nya eller oerfarna vara hos patienten när de kände sig redo, och på så sätt underlätta för sjuksköterskan som kunde utföra fler arbetsuppgifter vilket var tidsbesparande. Gällande administrering av behandling gick sjuksköterskornas rutiner isär. De beskrev antingen att även undersköterskor kan starta samt utföra CPAP-behandling eller att behandlingen endast får startas av sjuksköterskan, men att undersköterskan kan finnas som stöd för patienten.
Sjuksköterskans erfarenhet av trygghet och en säker CPAP-behandling
Positiva resurser
Den vanligaste utbildningsformen kring CPAP-behandling var någon form av internutbildning. Mängden utbildning och på vilket sätt utbildningen genomfördes varierade beroende på arbetsplats. Sjuksköterskorna fick genomgång som nyanställda och ibland utbildning någon gång per år. Det förekom utbildning som genomfördes av klinikens läkare eller där det togs hjälp av fysioterapeuter. Genom att få
regelbunden utbildning kände sig sjuksköterskorna mer säkra teoretiskt men blev ibland lite osäkra på det praktiska handhavandet inne hos patienten. Även utbildning
15 av CPAP-behandling nämndes som en bidragande faktor för att behandlingen skulle kunna utföras på en vårdavdelning.
Ökad teoretisk kunskap ökade också kompetensen. Ju mer erfarenhet
sjuksköterskorna hade desto mer kunskap låg bakom de omvårdnadsåtgärder och beslut som de tog i samband med CPAP-behandling. Sjuksköterskorna erfor också att kunskap om indikation för behandling var viktig. Hade de dessutom god kunskap om utrustning, förväntad effekt och hur vitalparametrarna påverkades gav det en trygghet i utförandet. En god teoretisk kunskap utan så mycket praktisk erfarenhet ledde till osäkerhet.
Gällande övriga resurser för att underlätta CPAP-behandling ansågs även personaltäthet vara en viktig faktor. Sjuksköterskorna poängterade att CPAP-behandling kunde vara tidskrävande, särskilt om man hade en orolig patient som hade svårt att tolerera behandlingen. Att vara bemannade med tillräckligt mycket personal på avdelningen ansågs vara underlättande och rentav nödvändigt för att kunna genomföra CPAP-behandling.
“Erfarenhet spelar nog stor roll, men jag tycker att likaväl spelar nog personaltäthet och framförallt trygghet med sina kollegor väldigt mycket större roll än sin egna erfarenhet…” (Informant 15)
Fler resurser som ansågs underlätta CPAP-behandling var närheten till material, styrande dokument, samt förberedda förpackningar eller lådor med utrustning till att utföra behandlingen så att sjuksköterskorna inte behövde leta efter material. Dessa resurser ansågs särskilt underlätta för sjuksköterskor med mindre erfarenhet av CPAP-behandling.
Värdering av CPAP-behandling
Vad gäller behandlingseffekten framkommer den som god. Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att CPAP-behandling är en effektiv, enkel och kostnadseffektiv behandling som gynnar patienter med respiratorisk svikt. Bäst effekt gav behandlingen om patienten tolererade utrustningen och var införstådd med hur förfarandet gick till.
Sjuksköterskorna använde sig av sin kliniska blick för att utvärdera
behandlingseffekten genom att titta på och undersöka patienten. CPAP-behandling ansågs som ett bra komplement till sedvanlig behandling av patienter med akut hjärtsvikt. En annan behandlingseffekt som framkom var möjligheten till att kunna undvika intensivvård i flera fall. Sjuksköterskorna erfor även att CPAP-behandling ibland var rent livsavgörande för patienter med exempelvis lungödem. Ju fler
vårdavdelningar som hade möjlighet använda sig av denna metod, desto mer flexibel blev vården. Dessutom framkom det att det snabbt gick att se ett resultat, att
patienterna blev förbättrade i både vitalparametrar och psykiskt mående efter endast en kort stund.
Vad gäller den medicintekniska utrustningen menade sjuksköterskorna att det var en enkel utrustning att använda, men att det ibland svårt att minnas från gång till gång hur utrustningen skulle monteras ihop. Generellt sett så var det de som var ansvariga
16 för att montera och starta igång behandlingen. Under CPAP-behandlingen upplevde de att de var ansvariga för att kontrollera behandlingseffekten, vitalparametrar, hur patienten tolererade masken och att det fanns någon personal på plats.
Sjuksköterskans roll var också att utvärdera effekten av CPAP-behandling. Utvärderingen kunde ske genom återkoppling till läkaren, genom en klinisk
undersökning av patienten, via journalföring eller kontakt med annan vårdinstans för att ta ställning till en ökad vårdnivå. Dessutom kände sig de erfarna sjuksköterskorna trygga med att föreslå ändringar i behandlingen eller meddela läkaren att patienten inte tolererade behandlingen. De var noggranna med att själva försöka hitta lösningar på uppkomna problem genom att ändra inställningar eller fundera ut
omvårdnadsåtgärder som kunde underlätta för patienten. Oerfarna sjuksköterskor hade liten eller ingen erfarenhet av att CPAP-behandling hade givit så bra effekt.
“Det svåraste för mycket saker, det är ju att… man förväntar sig en effekt, får man inte effekten, så måste man tänka om…” (Informant 13)
Kompetensen hos sjuksköterskan avgjorde i många fall också hur utfallet av behandlingen blev. Sjuksköterskorna berättade även att erfarenhet av att utföra CPAP-behandling påverkade den kliniska bedömningen av patienten, och att
sjuksköterskan lärt sig att patienten ofta kan bli sämre i sina vitala parametrar initialt för att sedan hämta sig och bli bättre efter några minuters CPAP-behandling. Det fanns även erfarenhet av att de i början kanske hade avbrutit CPAP-behandlingen, men att de med mer erfarenhet lärt sig avvakta och vänta på behandlingens effekt vilket i sin tur gynnade patienten. Däremot ansåg de att även en oerfaren
sjuksköterska kan utföra behandlingen på likartat sätt och att själva behandlingen inte påverkades om sjuksköterskan var oerfaren.
Erfarenhet av CPAP-behandling ansågs vara positivt för sjuksköterskan som då kände sig tryggare med att ge behandlingen till patienten. De poängterade även att erfarenhet bidrog till att behandlingen kunde startas snabbare och att sjuksköterskan kunde ägna sig åt patienten istället för att koncentrera sig på den medicintekniska behandlingen.
Det framkom även att möjlighet till övervakning av patienten under behandling med hjärtövervakning, och kontinuerlig blodtrycksmätning ansågs vara underlättande för CPAP-behandlingen, då sjuksköterskorna uppgav att det ingav trygghet och var tidsbesparande.
Start av CPAP-behandling
Genom att sjuksköterskan gjorde en egen klinisk bedömning ökade också chanserna till en effektiv behandling. Sjuksköterskor med mer behandlingserfarenhet litade på sin egen bedömning, och kunde styra behandlingen utifrån hur patienten svarade, utan att konsultera en läkare. De kunde på egen hand bedöma patienternas respons och vitalparametrar och agera utifrån det. De klarade att göra en klinisk bedömning men kunde inte alltid tolka resultatet (som exempelvis lungauskultation). I vissa situationer såg sjuksköterskan att behandlingen inte gjorde någon nytta för patienten och kunde då ta ett eget beslut att avbryta. En annan åtgärd var att motivera patienten att genomföra behandlingen, trots att patienten motsatte sig det. I dessa fall gjordes
17 bedömningen att nyttan med behandlingen var så viktig för patientens överlevnad, att det inte fanns några andra alternativ än att behandla med CPAP.
“När man har erfarenhet… så vet man att man ska lirka med patienten, hur man ska bemöta patienten och hur viktigt det är att lyssna på patienten och utgå från patienten. Det är lätt att ge upp…” (Informant 3)
Trots att sjuksköterskorna ofta gjorde en klinisk bedömning, var det i många fall läkaren som initierade CPAP-behandling. Erfarenheten var dock att läkaren och sjuksköterskan föreslog det lika ofta eller att sjuksköterskan ibland föreslog CPAP-behandling, men överlät ordinationen till läkaren. Sjuksköterskorna kände sig inte alltid trygga med att initiera behandlingen, utan väntade då på ordination från läkaren, även om de kunde diskutera behov av CPAP-behandling med sina sjuksköterskekollegor.
Sjuksköterskorna menade att de hade en stor roll i att initiera CPAP-behandling när läkaren inte själv hade möjlighet att göra en bedömning, eller på jourtid när det var sjuksköterskan som hade ansvar för patienten. De kunde ge CPAP-behandling som förslag då det ibland var sjuksköterskan som hade större erfarenhet än läkaren. En annan strategi var att diskutera fram en lösning tillsammans med läkaren för att utnyttja varandras kompetenser.
“En sköterskas roll är ju inte att vänta på att en läkare ordinerar CPAP. Jag tycker att sköterskans roll är att… om inte CPAP redan finns med i diskussionen… om man själv har en känsla, att “men här kanske CPAP är åtgärd…” då är det ju mitt ansvar att säga till. För jag kan inte räkna med att en läkare alltid tänker på… rätt sak…” (Informant 13)
Förförståelse
Ett annat område som CPAP-behandling användes till var i preventivt syfte.
Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att många patienter gynnades av behandlingen vid bland annat pneumoni eller som hjälp vid slemmobilisering. De erfor också att de borde behandla och använda CPAP som prevention hos fler patienter än vad de gjorde.
“Vi har ju tyvärr inte CPAP-behandling… alls… men jag tycker vi borde… vi har ju många med lunginflammationer som kanske skulle vara hjälpta…”
(Informant 9)
Genom att följa klinikens riktlinjer blev det ett hjälpmedel vid, till exempel, start av behandlingen. Ibland fanns det endast inaktuella riktlinjer, men sjuksköterskan ansåg att det var bättre att använda dessa än inga alls.
Det framkom även att sjuksköterskans personliga värdering kunde underlätta eller hindra CPAP-behandlingen beroende på om de hade en negativ- eller positiv erfarenhet av behandlingen sedan tidigare. Sjuksköterskor som uppgav ett positivt förhållningssätt gentemot CPAP-behandling hade erfarenhet av att behandlingen var enkel att utföra om man väl hade utfört den vid ett tillfälle.
18 Att sjuksköterskan som individ med personliga erfarenheter ansågs underlätta
behandlingen, framkom särskilt vid reflektioner kring patientmotivation och
reflektioner kring patientens upplevelse av behandlingen. Sjuksköterskor beskrev sin egen erfarenhet av att få CPAP-behandling, vilket gav dem en djupare förståelse av behandlingen. De beskrev upplevelsen som ansträngande.
Relation med patienten vid CPAP-behandling
Exempel på god omvårdnad enligt sjuksköterskornas erfarenhet var att justera patientens läge i sängen, ge regelbunden munvård, att anpassa utrustningen till patientens behov (exempelvis att hålla masken vid patientens ansikte i början av behandlingen för att undvika klaustrofobi) och att hela tiden informera vad som skulle hända.
Sjuksköterskorna hade både positiva- och negativa patientupplevelser. De goda erfarenheterna var att patienterna tyckte att det var en skön behandling. En del patienter upplevde det dock som jobbigt, men sjuksköterskan kunde då motivera patienten och ändå genomföra CPAP-behandling med gott resultat.
Sjuksköterskorna beskrev även CPAP-behandlingens betydelse och vikten av att som sjuksköterska bemöta patienten på ett individanpassat sätt för att patienten skall tolerera behandlingen och på så sätt uppnå en lyckad behandling. De beskrev åtgärder och motivationstekniker som användes för att uppmuntra och motivera patienten, för att på så sätt underlätta. Sjuksköterskorna beskrev åtgärder som att finnas nära patienten då synen kan försämras på grund av att utrustningen sitter vid ögonen, att röra vid patienten och bekräfta patientens upplevelse av obehag. Men även att motivera patienten till att fortsätta behandlingen, att andas med patienten för att uppnå en lugnare andningsfrekvens och att tillsammans med patienten bestämma en behandlingstid och avsluta behandlingen när överenskommen tid är uppnådd.
“Man måste vara lite enträgen och väldigt engagerad. För det är lätt att patienten säger nej… Och ger man sig då… så går man förlorad om… ett hjälpmedel som är väldigt viktigt…” (Informant 3)
För att underlätta CPAP-behandlingen angav sjuksköterskorna betydelsen av
patientinformation innan behandlingsstart för att sedan uppnå en lyckad behandling. De beskrev situationer där CPAP-behandlingen hade fått avbrytas för att patienten inte var införstådd med vad behandlingen var, eller hur det skulle upplevas. Vid en akut situation beskrevs det som svårare, med mindre tid att förbereda patienten på vad CPAP-behandlingen innebar, och att det då istället var viktigt att sjuksköterskan var lugn i sitt bemötande för att inge trygghet hos patienten och på så sätt få patienten att tolerera behandlingen.
Diskussion
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av att utföra CPAP-behandling på medicinsk slutenvårdsavdelning. Sjuksköterskorna beskrev
19 erfarenheter av frustration och osäkerhet, erfarenheter som teamledare och
erfarenheter av en trygg och säker CPAP-behandling.
Sjuksköterskans erfarenhet av frustration och osäkerhet
Sjuksköterskorna i studien beskrev att utbildningskvaliteten varierade beroende på vem som gav den och att de inte hade fått någon tidigare kunskap genom sin sjuksköterskeutbildning på universitetet. Eftersom sjuksköterskorna endast får internutbildning i CPAP-behandling är utbildningens nivå av största betydelse för en ökad kunskap och en ökad säkerhet hos sjuksköterskan som utför behandlingen. Detta stödjs i Stoltzfus (2006) studie, där det beskrivs att behandlingseffekten kan försämras om personal som utför behandlingen har en bristande utbildning kring CPAP-behandling. I en studie från 2015 framkom att en femtedel av all non-invasiv behandling startas upp på vanliga vårdavdelningar och att 82 % av dessa patienter fortsatte att vårdas på samma avdelning, vilket ställer krav på kunskap om hantering, utförande och utbildning hos allmänsjuksköterskor (Ozsancak Ugurlu, Sidhom, Khodabandeh, Ieong, Mohr, Lin, Buchwald, Bahhady, Wengryn, Maheshwari & Hill, 2015). Flertalet sjuksköterskor beskrev en bristande utbildning och därmed en känsla av osäkerhet och frustration vid utförandet av CPAP-behandling. Detta kunde leda till att patienten fick en fördröjd behandling då sjuksköterskorna avvaktade behandling i väntan på personalbyte för att på så sätt få mer stöd under utförandet av behandlingen.
Fyndet i denna studie visar att behandlingen initieras av både sjuksköterskor och läkare och att behandlingen ofta initieras på vårdavdelning. Om CPAP-behandling skulle utföras mer kontinuerligt skulle sjuksköterskan utveckla sin kunskap och erfarenhet och därmed skulle osäkerheten minska. Informanterna nämner också att det kan vara svårt att initiera CPAP-behandling om de inte har för vana att utföra behandlingen. Det inkluderar också läkare som beskrivs ha en bristfällig kunskap kring ordination av CPAP-behandling.
I denna studie framkom att också att patienten kunde uppleva klaustrofobi och ångest av CPAP-masken, vilket i sin tur försämrade behandlingseffekten. Det skapade frustration hos sjuksköterskorna som visste att patienten var i behov av
behandlingen, och att en patient som inte samarbetade tog ytterligare tid från andra patienter. Mas och Masip (2014) beskriver olika masker som kan användas vid CPAP-behandling för att öka toleransen hos patienten. De nämner även att lugnande läkemedel, som benzodiazipiner eller opioider kan ges för att lindra patientens ångest, och därmed främja behandlingen. För att underlätta CPAP-behandlingen för patienten behöver sjuksköterskan fundera över alternativa hjälpmedel, exempelvis andra typer av masker som inte upplevs så instängda eller en liten dos av sederande läkemedel. Det var endast ett fåtal informanter som beskrev erfarenhet av sederande läkemedel vid CPAP-behandling, vilket gör det oklart hur ofta sjuksköterskorna resonerar kring olika hjälpmedel.
Sjuksköterskorna erfor att CPAP-behandling ibland var tidskrävande och stundtals svårt att utföra, då täta blodtryckskontroller behövde genomföras. Det fanns samtidigt en rädsla för biverkan i form av blodtrycksfall. Osäkerhet kring
handhavandet ökar risken för att CPAP-behandlingen inte har en önskad effekt och en stor del av detta beror på individ, erfarenhet och lokala förutsättningar (Pirracchio, Resche Rigon, Mebazaa, Zannad, Alla & Chevret, 2013). Innan studien genomfördes
20 hade författarna en föreställning om att sjuksköterskorna skulle beskriva erfarenhet av tidsbrist vilket ett fåtal gjorde. Oerfarna sjuksköterskor valde i många fall att stanna kvar hos patienten under hela behandlingen, medan erfarna sjuksköterskor istället hade täta tillsyner, vilket frigjorde tid till att utföra andra arbetsuppgifter samtidigt. Detta tyder på att erfarenhet av tidsbrist är en faktor som inte påverkar alla sjuksköterskor och det går alltså inte att dra en slutsats att det är en försvårande faktor hos alla sjuksköterskor.
Sjuksköterskans erfarenhet som teamledare
Sjuksköterskorna erfor att stöd från teamet ledde till att de kände sig mer säkra under CPAP-behandling och kunde hjälpas åt om det förekom osäkerhet, och att de
dessutom hade någon mer erfaren att fråga om det behövdes. En studie av Khalid et al. (2014) undersökte huruvida ett multiprofessionellt medicinskt akutteam påverkar behandlingseffekten av non-invasiv behandling på vårdavdelning. I studien ingick 129 patienter med respiratorisk svikt där 75 patienter erhöll sedvanlig vård, och 54 patienter erhöll non-invasiv behandling. De patienter som erhöll non-invasiv behandling hade en mer uttalad hypoxi med eller utan hyperkapni. De hade även en lägre förekomst av intubering (3,7%) jämfört med kontrollgruppen där 16 % behövde intuberas och överflyttas till intensivvårdsavdelning. Ett bra teamsamarbete gynnar patienten då behandlingseffekten blir bättre. Studien visar att ett stöd från teamet främjar en säker vård och i slutändan patienten, vilket också stärker resultatet i denna studie. Även Stoltzfus (2006) belyser vikten av ett multiprofessionellt team vid behandling av patienter med respiratorisk svikt för att tillsammans utvärdera behandlingseffekt och fortsatt vårdnivå. I denna studie belyser även sjuksköterskor vikten av att kommunicera med teamet angående patientens nytta av ordinerad CPAP-behandling samt att som sjuksköterska kunna lita på sin egen kliniska bedömning och våga framföra den i teamet.
Sjuksköterskans erfarenhet av trygghet och en säker CPAP-behandling
Det faller sig mer naturligt för de mer erfarna sjuksköterskorna i denna studie att ha en helhetssyn gällande omvårdad och CPAP-behandling, medan sjuksköterskor med mindre erfarenhet lättare fokuserar på antingen patienten eller den medicintekniska utrustningen. I dessa fall kan det leda till att behandlingseffekten försämras. Stöd från mer erfarna sjuksköterskor kan ge de mer oerfarna sjuksköterskorna en hjälp att lättare se behandlingen ur ett helhetsperspektiv. En dansk studie belyser betydelsen av sjuksköterskans relation till patienten i samband med non-invasiv ventilation, och hur viktigt det är att patientens behov tillgodoses samtidigt som sjuksköterskan utför parallella arbetsuppgifter (Sørensen et al, 2013b).
Fyndet i denna studie visar på att rådfrågning skedde gentemot erfarna kollegor, och att utbildning var en del av den erfarna sjuksköterskans ”behandlingsstrategi”. En italiensk studie undersökte huruvida sjuksköterskor på vårdavdelning ansåg sig delaktiga i beslutsprocessen kring non-invasiv behandling, samt hur de ansåg sig ha fått utbildning kring behandlingen. 90 stycken sjuksköterskor besvarade enkäten, och 67 % ansåg sig inte vara delaktiga i beslutsprocessen kring behandlingen. Endast 13 % ansåg sig ha tillräcklig utbildning för att utföra behandlingen. I studien framkom
21 även att sjuksköterskor identifierat problem eller biverkningar under behandling, som tilltagande desaturation eller tekniska problem. Ofta löste de problemen genom att rådfråga en mer erfaren kollega, då läkare inte alltid fanns närvarande. För att öka patientsäkerheten föreslogs protokoll för behandling och kontroll av teknisk utrustning och checklistor (Cabrini et. al. 2009).
Kärnkompetensen säker vård är en viktig komponent för patientsäkerheten. Kring CPAP-behandling är det av vikt med ett säkert handhavande för en god
behandlingseffekt. Informanter med erfarenhet och kontinuerlig utbildning kände sig säkra på det medicintekniska förfarandet och upplevde också behandlingseffekten som god. Mer oerfaren personal önskade ytterligare utbildning och beskrev sin introduktion som bristfällig. Två artiklar beskriver implementeringsprocessen av en riktlinje kring non-invasiv behandling på vårdavdelning. De poängterar att
patientsäkerheten kan försämras om oerfarna sjuksköterskor utför behandlingen. En regelbunden teoretisk och praktisk utbildning bör genomföras för att bibehålla en god kompetens hos sjuksköterskan, vilket i sin tur främjar patientsäkerheten. Det är viktigt att använda sig av evidensbaserad forskning och utnyttja kompetenser i hela teamet, och genom att kunna utgå från en riktlinje säkerställer det att lika vård kan ges oavsett vilken vårdpersonal som handhar CPAP-utrustningen (Balfour, Coetzee & Heyns, 2012; Sinuff, Kahnamoui, Cook & Giacomini, 2007). Informanterna i denna studie sökte i vissa fall information i riktlinjer för att få stöd, men beskrev dessa som gamla eller otillräckliga. Det är därför viktigt att riktlinjer utformas evidensbaserat och hålls uppdaterade för bästa möjliga resultat.
CPAP-behandling utförs inte på alla kliniker då det saknas personal för övervakning och kontroll av patientens tillstånd under behandling, vilket kan göra att
behandlingsstarten fördröjs. Genom att ta hjälp av erfarna sjuksköterskor, ibland från andra kliniker (som intensivvårdssjuksköterskor) kan det öka säkerheten bland den ordinarie personalen (Sumner & Yadegafar, 2011). Detta stärks i resultaten av studien, då flera av de tillfrågade klinikerna inte utför (eller sällan utför) CPAP-behandling och hänvisar detta till tid- och personalbrist. Extern hjälp, eller en stödfunktion i form av en erfaren sjuksköterska på kliniken, skulle underlätta i dessa situationer.
Vital, Ladeira & Atallah (2013) belyser att ett dödsfall av nio kan förebyggas med hjälp av CPAP-behandling vid akut lungödem. Då behandlingen inte utförs på alla kliniker får detta samhälleliga konsekvenser då alla patienter som är i behov av CPAP-behandling inte erhåller behandling, eller får en fördröjd behandling i väntan på intensivvård eller byte av vårdavdelning. Det blir därför inte lika vård för alla, utan det påverkas av var patienten vårdas.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av CPAP-behandling, samt att undersöka faktorer som hindrande och/eller initierande av behandling. En kvalitativ studie med induktiv ansats valdes då den lämpar sig för att beskriva en upplevelse eller ett fenomen (Patton, 2015). Eftersom det vid studiens start inte fanns någon publicerad forskning om sjuksköterskors upplevelse av CPAP-behandling, valdes en kvalitativ intervjustudie för att belysa detta område. En
22 kvantitativ studie valdes därför bort för att belysa ämnet djupare. En konventionell innehållsanalys valdes då den syftar till att ge en ökad förståelse för ämnet när det är sparsamt beskrivet i tidigare litteratur. Dessutom var det viktigt för författarna att förförståelsen skulle påverka resultatet för mycket. Vid konventionell innehållsanalys skapas kategorierna ur resultatet, och det ansågs motverka detta (Hseih & Shannon, 2005).
För att insamlad data skulle vara relevant för syftet och tillräckligt djupt användes ett ändamålsenligt urval. Verksamhetschefer på trettonkliniker, som alla bedriver medicinsk slutenvård, informerades om studien i ett mail. Åtta verksamhetschefer gav tillåtelse till intervjuer av sjuksköterskor på deras klinik. Bortfallet berodde på att cheferna meddelade att de inte utförde CPAP-behandling på sin klinik, att de nyligen hade tackat ja till att deltaga i andra studier, eller att verksamhetschefen aldrig återkom om beslut. Ytterligare två kliniker gav tillåtelse från verksamhetschef, men hade en vårdenhetschef som inte var nåbar via mail. Då ett stort antal (15 stycken) informanter ändå uppnåddes tog författarna beslut om att inte göra fler försök att kontakta vårdenhetscheferna. Forskaren bör inte bestämma antal informanter i förväg utan bedriva en stegvis rekrytering. Det är viktigt att materialet är tillräckligt djupt, men att för stor mängd data kan göra analysen ytlig och svåröverblickad (Patton, 2015).
Inklusion- samt exklusionskriterier diskuterades utifrån studiens syfte. För att
undersöka erfarenhet men utan att exkludera relativt nyutexaminerade sjuksköterskor valdes inklusionskriteriet att ha utfört CPAP-behandling vid minst ett tillfälle.
Exklusionskriteriet en specialistsjuksköterskeutbildning valdes för att minska risken för snedvriden data då specialistsjuksköterskor har en högre utbildningsnivå.
Liknande studier har tidigare genomförts för intensivvårdssjuksköterskor (Sørensen et al, 2013a), och en studie av sjuksköterskors erfarenhet av CPAP-behandling på en medicinsk slutenvårdsavdelning skulle bidra till ny forskning.
Datainsamlingen genomfördes efter önskemål från informanterna antingen i enskilda rum på deras avdelning, eller på författarnas avdelning. Vissa informanter
intervjuades efter avslutat arbete, medan några gick ifrån arbetet på avdelningen. Intrycket var att informanterna kände sig lugna, och att arbetet utanför på
avdelningen inte påverkade dem. Vid ett fåtal tillfällen förekom störningsmoment: att en person kom in i rummet, eller att larm från avdelningen hördes. Vid läsning av transkriberingarna syns inga tydliga störningar eller avbrott i informantens berättelse, mer än en tystnad vid dessa störningar. När störningsmomentet gick över fortsatte informanten att berätta.
En semi-strukturerad intervjuguide med öppna frågor användes för att ge
informanterna en möjlighet att själva få berätta om sina erfarenheter (Patton, 2015). Innan varje intervju berättade även författarna att det inte finns några rätt eller fel på dessa frågor, utan att meningen med intervjun var att informanterna själva skulle berätta utifrån sin erfarenhet. De första frågorna var allmänna och breda för att få informanten att bli bekväm i situationen (Lincoln & Guba, 1985). Eftersom båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer, där en tog rollen som observatör, blev informanterna informerade om vem som skulle föra en dialog med informanten och att rollen som observatör fokuserade på vad som sades i intervjun. Detta för att informanten inte skulle känna sig obekväm, eller i underläge på något sätt. Den som
