Knäledsartros och Mekanisk Diagnostik och Terapi enligt McKenzie : en single-case design-studie

(1)

Examensarbete

Magisterexamen i fysioterapi

Knäledsartros och Mekanisk Diagnostik och Terapi

enligt McKenzie

- en single-case design-studie

Knee Osteoarthritis and The McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy – a single-case design study

Författare: Maria Wennström

Handledare: Gunilla Limbäck Svensson Examinator: Annie Palstam, Malin Tistad Ämne/huvudområde: Fysioterapi

Kurskod: MC3028 Poäng: 15 hp

Examinationsdatum: 25 maj 2020

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.

Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Ja ☒ Nej ☐

(2)

1

Sammanfattning:

Bakgrund

Knäledsartros är en av de vanligaste orsakerna till funktionsnedsättning. Träning är en viktig del i grundbehandlingen och behandlingseffekten av träning har ansetts vara liten till moderat. Att identifiera subgrupper för att anpassa behandlingen har rekommenderats. Mekanisk Diagnostik och Terapi enligt McKenzie (MDT) är en metod för att klassificera och anpassa behandling utifrån mekanisk respons. Derangement är en klassifikation som innebär en direkt och varaktig positiv respons på smärta och/eller funktion till följd av statiska eller upprepade rörelser.

Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka påverkan på smärta och aktivitetsförmåga vid omhändertagande enligt MDT för personer med knäledsartros vars besvär kunde

klassificeras som derangement i knä.

Metod

En reversal single-case design användes. Utfallsmått var smärta i vila och i rörelse enligt Numeric Rating Scale (NRS) och aktivitetsförmåga enligt Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS). Data analyserades visuellt och med två standarddeviationsmetoden (2 SD).

Resultat

Två deltagare med knäledsartros vars besvär kunde klassificeras som derangement i knä deltog i studien. Ingen genomgående påverkan på smärta i vila visades för någon av deltagarna. Minskning av smärta i rörelse visades till viss del för båda deltagarna. Ökad aktivitetsförmåga visades för deltagare 2, men inte genomgående för deltagare 1. Slutsats

Få deltagare gjorde det svårt att dra några tydliga slutsatser. Studien visade en tendens till förbättring av smärta i rörelse och aktivitetsförmåga. Ingen påverkan på smärta i vila visades.

Nyckelord:

(3)

2

Abstract:

Introduction

Knee osteoarthritis is one of the most common causes of disability. Exercise is an

important part of management and the treatment effect of exercise has been considered to be small to moderate. It has been recommended to identify subgroups to adapt the

treatment. The McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) is a method for assessment and treatment based on mechanical response. Derangement is a classification where sustained or repeated movements cause a direct and lasting positive response on pain and/or function.

Objective

The objective of this study was to investigate the impact on pain and disability for management according to MDT for people with knee osteoarthritis whose condition could be classified as derangement in knee.

Method

A reversal single-case design was used. Outcome measures were pain at rest and pain in movement according to the Numeric Rating Scale (NRS) and disability according to the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS). Data was analyzed visually and with the two standard deviation band method (2 SD).

Results

Two participants with knee osteoarthritis whose condition could be classified as derangement in knee participated in the study. No effect on pain at rest was shown altogether for any of the participants. An improvement on pain in movement was shown to some extent for both participants. An improvement on disability was shown for participant 2, but not altogether for participant 1.

Conclusions

Few participants made it difficult to draw any clear conclusions. The study showed a tendency to improvement on pain in movement and disability. No impact on pain at rest was shown.

Key words:

(4)

3

Innehållsförteckning

1 Bakgrund ... 4

1.1 Artros ... 4

1.2 Mekanisk Diagnostik och Terapi enligt McKenzie (MDT) ... 6

1.3 Hållbarhet och mångfald ... 7

1.4 Problemformulering ... 8 2 Syfte ... 8 2.1 Frågeställningar ... 8 3 Metod ... 8 3.1 Design ... 8 3.2 Population ... 9 3.3 Utfallsmått ... 9 3.4 Datainsamling ... 10 3.5 Dataanalys ... 12 4 Etiska överväganden ... 13 5 Resultat ... 14 5.1 Deltagare 1 ... 14 5.2 Deltagare 2 ... 18 6 Diskussion ... 21 6.1 Metoddiskussion ... 21 6.2 Resultatdiskussion ... 23 7 Slutsats ... 24 8 Referenser ... 25 9 Bilagor ... 29 Bilaga A: Informationsbrev ... 29 Bilaga B: Skattningsformulär ... 32

Bilaga C: Upprepade rörelser ... 34

(5)

4

1 Bakgrund

1.1 Artros

Artros är den vanligaste ledsjukdomen och är en vanlig orsak till smärta och

funktionsnedsättning hos vuxna (Arden & Nevitt, 2006). Knäleden är en av de mest frekvent drabbade lederna (Arden & Nevitt, 2006) och beräknas stå för 85 % av

sjukdomsbördan vid artros (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019). Knäledsartros tillsammans med höftledsartros beräknas vara en av de främsta orsakerna till funktionsnedsättning globalt (Cross et al., 2014). Förekomsten av knäledsartros hos personer över 45 år är 7-28 % och incidensen ökar med åldern (Arden & Nevitt, 2006; Neogi & Zhang, 2013).

Riskfaktorer för utveckling av knäledsartros inkluderar utöver ålder även ärftlighet, kvinnligt kön, övervikt och tidigare knäskador (Blagojevic et al., 2010; Neogi & Zhang, 2013).

1.1.1 Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa

Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) är ett system för att beskriva funktion i förhållande till hälsa (WHO, 2001). Syftet med klassifikationen är att beskriva funktionstillstånd och funktionshinder på ett standardiserat sätt utifrån en vetenskaplig grund och kan användas som ett verktyg inom forskning och klinik. Klassifikationen beskriver funktionstillstånd och –hinder utifrån kroppsstruktur, kroppsfunktion och aktivitet och delaktighet (WHO, 2001).

Kroppsstruktur

Kroppsstruktur enligt ICF definieras som ”kroppens anatomiska delar såsom organ, lemmar och deras komponenter” och strukturavvikelser definieras som ”problem i struktur i form av en påvisbar avvikelse eller förlust” (WHO, 2001). Vid artros påverkas ledbrosket och andra vävnader i leden, så som kapsel och ledband (Karlsson et al., 2018). Även angränsande muskulatur och skelett påverkas. Sjukdomen innebär en degeneration av ledstrukturerna med obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning som i sin tur kan leda till en inflammatorisk process (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019; Karlsson et al., 2018).

Kroppsfunktion

Kroppsfunktion enligt ICF definieras som ”kroppssystemens fysiologiska funktioner, inklusive psykologiska funktioner” och funktionsnedsättningar definieras som ”problem i kroppsfunktioner i form av en påvisbar avvikelse eller förlust” (WHO, 2001).

Smärta, som definieras som ”En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som en sådan skada”

(International Association for the Study of Pain (IASP), 2017; Norrbrink & Lundeberg, 2014), är ett vanligt symptom vid artros (Karlsson et al., 2018). De strukturella

förändringarna vid artros har inget direkt samband med smärta (Arden & Nevitt, 2006; Arendt-Nielsen, 2017; Perrot, 2015). Upp emot 30-50 % av personer med svår

radiologisk artros är symptomfria (Arendt-Nielsen, 2017). Smärta förekommer både i rörelse och i vila, där smärta i rörelse ofta är ett tidigt symptom medan smärta i vila ofta tillkommer senare i sjukdomsförloppet (Fu et al., 2018).

(6)

5 Orsaken till smärta vid artros är inte helt klarlagd (Arendt-Nielsen, 2017), men

klassificeras ofta som nociceptiv smärta (Fu et al., 2018), vilket innebär smärta som uppkommer genom aktivering av specifika receptorer, så kallade nociceptorer, i vävnaden (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Ledbrosket har normalt ingen innervation, medan omkringliggande strukturer så som kapsel, ledband och underliggande skelett kan förmedla nociceptiva signaler (Arendt-Nielsen, 2017). Smärtupplevelsen påverkas troligen av såväl mekaniska som inflammatoriska orsaker samt av perifer och central sensitisering (Arendt-Nielsen, 2017; Karlsson et al., 2018; Perrot, 2015). Även

neuropatisk smärta, som innebär smärta orsakad av skada i nervsystemet (Norrbrink & Lundeberg, 2014) har visat sig kunna vara bidragande vid artros, bland annat på grund av nervskada i den aktuella leden (Fu et al., 2018; Perrot, 2015).

Utöver smärta är krepitationer vid rörelse, ledsvullnad, instabilitetskänsla och nedsatt rörlighet vanliga funktionsnedsättningar vid artros (Fu et al., 2018; Karlsson et al., 2018). Stelhet och smärta i leden är ofta värst vid igångsättning, men kan även påverka under pågående aktivitet och i vila. Detta kan leda till rörelserädsla, minskad fysisk aktivitet och i sin tur ytterligare försämrad led- och muskelfunktion samt aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning (Karlsson et al., 2018).

Aktivitet och delaktighet

Aktivitet och delaktighet enligt ICF definieras som ”en persons genomförande av en uppgift eller handling” respektive ”engagemang i en livssituation”.

Aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning definieras som ”svårigheter som en person kan ha vid genomförande av aktiviteter” respektive ”problem som en person kan uppleva i engagemanget i livssituationer” (WHO, 2001).

Inom aktivitet kan olika typer av förflyttningar påverkas, så som att huka sig, resa sig upp eller att gå (Karlsson et al., 2018). Ofta är trappgång och gång i backar extra besvärligt (Karlsson et al., 2018). Funktions- och aktivitetsbegränsningar kan leda till

delaktighetsinskränkningar vid fritidssysselsättning, hushållsarbete och personlig vård (Nyvang et al., 2016). Även sociala relationer kan försvåras och vissa upplever att hela livet påverkas av artrosen (Nyvang et al., 2016).

1.1.2 Diagnos och grundbehandling

Artros diagnostiseras genom en samlad bedömning utifrån anamnes, symptom och klinisk undersökning (Socialstyrelsen, 2012). Korrelationen mellan symptom och synliga röntgenförändringar är låg (Arden & Nevitt, 2006) och röntgenundersökning behöver därför endast utföras om diagnosen fortfarande är oklar efter en samlad bedömning (Socialstyrelsen, 2012).

Grundbehandlingen vid knäledsartros är utbildning, träning och vid behov

viktnednedgång (Roos & Juhl, 2012). Träningen bör fokusera på kondition och styrka samt vara aktivitetsspecifik (Brosseau et al., 2017a, 2017b; Juhl et al., 2014).

Behandlingseffekten av träning har i en översikt från Cochrane ansetts vara liten till moderat (Fransen et al., 2015). När grundbehandling inte räcker till kan smärtstillande läkemedel, ortopediska hjälpmedel eller i svårare fall protesoperation tillämpas (Karlsson et al., 2018).

(7)

6 Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) är ett kvalitetsregister som följer upp grundbehandlingen av artros i Sverige (Thorstensson et al., 2015). I en studie där resultatet från grundbehandling av artros undersöktes fick deltagarna med

knäledsartros en genomsnittlig smärtlindring på 1,2 respektive 0,9 på en 11-gradig Numeric Rating Scale (NRS) tre månader och tolv månader efter deltagande i grundbehandling (Jönsson et al., 2019). Deltagarna hade minskad rörelserädsla och sjukskrivningsgrad både tre och tolv månader efter deltagande. Andel som var tillräckligt fysiskt aktiva (>150 minuter per vecka) enligt självrapporterad data var 40 % innan deltagande och 61 % efter tre månader och tolv månader (Jönsson et al., 2019). I en systematisk översikt och metaanalys från 2016 undersöktes 58 studier för att sammanfatta kunskapsläget kring prognos av smärta och funktion vid knäledsartros (Rooij et al., 2016). På grund av stor variation i studierna kunde inga slutsatser dras. Man rekommenderade att framtida studier ska identifiera subgrupper för att anpassa

behandlingen (Rooij et al., 2016).

1.2 Mekanisk Diagnostik och Terapi enligt McKenzie (MDT)

Mekanisk Diagnostik och Terapi enligt McKenzie (MDT) är en metod för att klassificera och behandla muskuloskeletala besvär och metoden har främst beskrivits utifrån

ryggbesvär (May & Donelson, 2008). MDT har visat sig vara en användbar metod vid behandling av långvarig ländryggssmärta, men har ingen fördel jämfört med annat omhändertagande vid akut ländryggssmärta (Lam et al., 2018).

MDT grundades av Robin McKenzie från sent 1950-tal och forskning på metoden började under 1990-talet (May & Donelson, 2008). Det övergripande målet med MDT är att få patienten aktiv i egenvård. Vid klinisk undersökning klassificeras patientens besvär utifrån funktion och mekanisk respons istället för medicinsk diagnos eller anatomisk orsak. Behandling utprovas individuellt utifrån klassifikationen. Klassifikationerna är derangement, dysfunktion, posturalt syndrom eller annan orsak (May & Donelson, 2008).

1.2.1 Derangement

Derangement är den vanligaste klassifikationen och innebär att patienten får en direkt och varaktig positiv respons på smärta och/eller funktion av statiska eller upprepade rörelser i en viss riktning, så kallad riktningspreferens (May & Donelson, 2008). Behandlingen vid derangement är främst egenvård i form av upprepade rörelser som patienten ofta får utföra flera gånger dagligen. Övningen syftar till att omgående och successivt minska patientens symptom, så som smärta och nedsatt rörlighet (May & Donelson, 2008). Vilken övning som väljs är beroende på vilken riktningspreferens som identifieras i undersökningen (Long et al., 2004; May & Donelson, 2008). I vissa fall behöver övningen med tiden utföras med mer kraft eller med annan utgångsposition för att fortsatt effektivt minska patientens symptom. Detta kallas kraftprogression och kraftalternativ. Vid enstaka fall kan även manuell mobilisering vara aktuell (May & Donelson, 2008).

(8)

7 1.2.2 MDT vid extremitetsbesvär

Användningen av MDT vid extremitetsbesvär är relativt nytt, och många

MDT-terapeuter är inte bekväma med att klassificera extremiteter (Takasaki et al., 2015). Det finns flera studier som har undersökt interbedömarreliabilitet vid klassificering av extremitetsbesvär enligt MDT. En systematisk översikt från 2017 undersökte sex studier där fem av de inkluderande studierna visade acceptabel (>0,6) interbedömarreliabilitet och en av studierna visade icke-acceptabel (<0,6) (Takasaki et al., 2017).

I en enkätstudie fick terapeuter med högre examen inom MDT svara på hur de klassificerar extremitetsbesvär och 43 % av alla knäbesvär rapporterades som derangement, varav de flesta hade riktningspreferens i extension (May & Rosedale, 2012). Isolerade extremitetsbesvär kan även klassificeras med ursprung från ryggraden och i en nyligen publicerad artikel fann man att 26 % av knäbesvären hade sitt ursprung från ryggraden och knäbesvären påverkades positivt vid behandling av ryggen (Rosedale et al., 2019).

Det finns till författarens kännedom endast en studie som undersökt effekten av omhändertagande enligt MDT vid knäledsartros (Rosedale et al., 2014). Patienter som stod på väntelista för knäprotesoperation randomiserades till interventions- och

kontrollgrupp. Patienterna i interventionsgruppen undersöktes utifrån MDT och klassificerades som derangement eller icke-derangement. Patienterna i derangement-gruppen fick utföra upprepad rörelse som provats ut i undersökningen och patienterna i icke-derangementgruppen fick utföra ett standardprogram för knäledsartros.

Kontrollgruppen fick ingen intervention. Vid uppföljning vid två veckor och tre månader hade båda interventionsgrupper minskad smärta och ökad funktion jämfört med

kontrollgruppen, men studiedesignen tillät inte jämförelse mellan interventionsgrupperna.

1.3 Hållbarhet och mångfald

Knäledsartros står för två procent av alla sjukskrivningar i Sverige (Hubertsson et al., 2013). Förekomsten av artros väntas öka framöver, bland annat på grund av en ökad ålder och övervikt hos befolkningen (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019). Att utveckla vården för dessa patienter är viktigt både för enskilt lidande och för att förebygga ökade samhällskostnader (Turkiewicz et al., 2014).

Omhändertagande enligt MDT baseras till stor del av hjälp till självhjälp, där terapeutens roll är att undersöka, klassificera och utbilda patienten som snabbt blir självständig i sin egenvård (May & Donelson, 2008). Med framtidens utmaningar inom vården, med en ökning av den äldre befolkningen, är egenvård en viktig strategi för en hållbar

utveckling. Egenvård som är lätt att utföra i hemmet och som inte är beroende av specifik utrustning främjar en hållbar utveckling. Det sparar både vårdens och naturens resurser när besök och resor inte är avgörande för att tillgodogöra sig vården. Vid egenvård i hemmet är inte heller ekonomi en avgörande faktor och egenvård i form av enstaka okomplicerade övningar är något många enkelt kan ta till sig oavsett bakgrund.

(9)

8

1.4 Problemformulering

Knäledsartros är en av de vanligaste orsakerna till funktionsnedsättning. Träning är en viktig del i grundbehandlingen och behandlingseffekten av träning har ansetts vara liten till moderat. Det har rekommenderats för framtida studier att identifiera subgrupper för att anpassa behandlingen.

MDT är en metod för att klassificera och anpassa behandling utifrån mekanisk respons. Derangement är en klassifikation som innebär en direkt och varaktig positiv respons på smärta och/eller funktion av statiska eller upprepade rörelser. I tidigare studie som undersökt knäledsartros och omhändertagande enligt MDT rekommenderades det att framtida studier skulle fokusera på personer med knäledsartros vars besvär klassificeras som derangement och randomisera dessa till upprepade rörelser eller standardiserad träning. Då denna studie utfördes som ett examensarbete för magisterexamen fanns inte möjlighet till en randomiserad kontrollerad studie. En single-case design valdes istället för att kunna utföra en mindre studie med experimentell ansats där klassifikationen derangement undersöktes som en subgrupp till diagnosen artros.

2 Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka påverkan på smärta och aktivitetsförmåga vid omhändertagande enligt Mekanisk Diagnostik och Terapi enligt McKenzie (MDT) för personer med knäledsartros vars besvär kunde klassificeras som derangement i knä.

2.1 Frågeställningar

Vilken påverkan har omhändertagande enligt MDT på smärta i vila för personer med knäledsartros, vars besvär kan klassificeras som derangement i knä?

Vilken påverkan har omhändertagande enligt MDT på smärta i rörelse för personer med knäledsartros, vars besvär kan klassificeras som derangement i knä?

Vilken påverkan har omhändertagande enligt MDT på aktivitetsförmåga för personer med knäledsartros, vars besvär kan klassificeras som derangement i knä?

3 Metod

3.1 Design

Denna studie använde en reversal single-case design (Lobo et al., 2017). Single-case design-studier är ett alternativ till större studier så som randomiserade kontrollerade studier och designen möjliggör dokumentation av individuell variabilitet i resultat som stora studier på gruppnivå saknar (Carter & Lubinsky, 2015; Lobo et al., 2017). Reversal design används när effekten av interventionen väntas gå tillbaka när interventionen avbryts (Lobo et al., 2017).

(10)

9 Studien hade fyra faser: två kontrollfaser (A1 och A2) och två interventionsfaser (B1 och

B2). Faserna följde varandra enligt A1B1A2B2. Varje fas hade tre datapunkter med

skattningar i utfallsmåtten. Antal faser och datapunkter valdes utifrån den lägsta nivån som kan visa en påverkan mellan intervention och utfall (What Works Clearinghouse, 2017).

3.2 Population

Deltagare rekryterades via anslag i väntrum, vid mottagningsbesök och vid telefonrådgivning på vårdcentral inom Region Uppsala under januari-mars 2020. Inklusionskriterier var i ett första steg symptomgivande knäledsartros och att deltagaren hade möjlighet att komma på besök till vårdcentralen minst en gång i veckan under en månad. I ett andra steg efter undersökning inkluderades endast de vars besvär som kunde klassificeras som derangement i knä. Exklusionskriterier var ej svensktalande, annan orsak än artros till smärta i knä (exempelvis inflammatorisk ledsjukdom) och påbörjat annan behandling för sin artros de senaste tre månaderna.

3.3 Utfallsmått

Smärta och aktivitetsförmåga användes som utfallsmått i studien. Datapunkter med skattning av smärta och aktivitetsförmåga skattades var tredje till var fjärde dag under både kontroll- och interventionsfaserna. För att samla in bakgrundsvariabler fick deltagarna även fylla i BOAs formulär, så som är brukligt vid behandling av

artrospatienter. I BOA registreras bland annat nivå av fysisk aktivitet och träning samt hälsotillstånd (Limbäck Svensson et al., 2019).

3.3.1 Smärta

Smärta skattades med Numeric Rating Scale (NRS), som är en valid och reliabel metod för att mäta smärtintensitet hos vuxna (Karcioglu et al., 2018). Deltagarna fick skatta sin smärta på en elvagradig ordinal skala där 0 representerade ingen smärta och 10

representerade värsta tänkbara smärta. De fick skatta sin smärta både i vila och i rörelse. De uppmanades vid varje skattningstillfälle att uppge den siffra som motsvarade deras smärta de senaste dagarna.

3.3.2 Aktivitetsförmåga

För skattning av aktivitetsförmåga användes Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score Physical Function Short Form (KOOS-PS). KOOS-PS har validitet- och

reliabilitetstestats för patienter med knäledsartros med acceptabelt resultat (Perruccio et al., 2008; Singh et al., 2014). KOOS-PS tar upp sju olika aktiviteter som ingår i kapitlen förflyttning och personlig vård i avsnittet aktiviteter och delaktighet enligt ICF (WHO, 2001). Aktiviteterna i formuläret är stiga ur sängen, ta på strumpor, resa sig upp från sittande, böja sig, vrida/snurra på belastat knä, ligga på knä och sitta på huk. Uttrycket ligga på knä ändrades i denna studie till att även innefatta sitta på knä och stå på knä, då uttrycket att ligga på knä inte uppfattades som ett vardagligt uttryck enligt författaren. Deltagarna fick skatta sin förmåga till var och en av de sju aktiviteterna på en femgradig

(11)

10 ordinal skala från ingen svårighet till mycket stor svårighet. Resultatet beräknades sedan till poängtal 0-100 där 0 innebar extrem svårighet och 100 innebar ingen svårighet (Perruccio et al., 2008).

3.4 Datainsamling

Potentiella deltagare fick muntlig information över telefon och därefter skriftlig information med tillfrågan om att delta i studien hemskickad via post (bilaga A).

Figur 1. Flödesdiagram datainsamling.

3.4.1 Fas A1

I utskicket med skriftlig information följde skattningsformulär med, som de potentiella deltagarna som önskade delta i studien fick fylla i. BOAs formulär fylldes i vid ett tillfälle för att samla in bakgrundsvariabler. NRS och KOOS-PS (bilaga B) fylldes i vid tre tillfällen med tre till fyra dagars mellanrum. Dessa skattningar motsvarade kontrollfas A1 för de deltagare som sedan gick vidare i studien.

3.4.2 Undersökning

Mottagningsbesök för undersökning bokades cirka tio dagar efter första telefonkontakten för att deltagarna skulle hinna fylla i formulären i fas A1 vid tre tillfällen med tre till fyra

dagars mellanrum. Deltagarna fick möjlighet att ställa frågor och lämnade därefter in informerat samtycke innan skattningsformulären samlades in och undersökningen utfördes.

(12)

11 Deltagarna undersöktes enligt MDT (bilaga C) av författaren till studien som är

fysioterapeut med grundläggande examen i MDT. Undersökningen byggde på metoden från tidigare studier (Rosedale et al., 2014, 2019). Vid undersökningen i denna studie var målet att bedöma om deltagarens besvär kunde klassificeras som derangement i knä. Först togs baslinjevärden i följande baslinjetester: (1) Vilosmärta, (2) smärta vid en eller två aktiviteter och (3) rörelseomfång vid samma aktivitet/er/. Smärta skattades med NRS. Rörelseomfång mättes med goniometer, som är en reliabel metod för att mäta

rörelseomfång i knä (Hancock et al., 2018). Om deltagaren uttryckte en viss aktivitet som svår valdes denna som aktivitet i baslinjen och annars valdes knäböj, huksittande eller knäsittande beroende på deltagarens förmåga.

Därefter gjordes bedömning av ryggraden, för att utesluta att knäsymptomen kunde påverkas via rörelser för ryggraden. Deltagaren fick utföra upprepade rörelser till ändläge i flexion och extension för ländryggen 10-15 repetitioner i 1-3 set med olika

utgångspositioner och kraft. Mellan varje set upprepades baslinjetesterna för att bedöma om det blivit en förbättring i rörelseomfång och/eller smärta i knät. En förbättring av smärta ansågs föreligga vid minst två punkters förbättring på NRS-skalan, då detta anses vara kliniskt relevant skillnad (Farrar et al., 2001). En förbättring av rörelseomfång ansågs föreligga vid minst 10 graders förbättring, då detta anses vara den minsta signifikanta skillnaden att uppmäta med goniometer (Hancock et al., 2018). Om en förbättring skedde i åtminstone ett baslinjetest bedömdes besvären kunna påverkas via ryggraden och deltagandet i studien avbröts.

Om ingen förändring i baslinjetesterna observerades efter upprepade rörelser för ryggraden fortsatte undersökningen med upprepade rörelser för knä. Deltagaren fick utföra upprepade rörelser till ändläge i flexion och extension för knät 10-15 repetitioner i 1-3 set med olika utgångspositioner och kraft och mellan varje set testades

baslinjetesterna för att bedöma om det blivit en förbättring i rörelseomfång och/eller smärta. Om en förbättring skedde i åtminstone ett baslinjetest bedömdes besvären som derangement i knä. Vid osäkerhet i klassifikationen vid undersökningstillfället fick deltagaren med sig en övning att testa hemma som sedan utvärderas ett par dagar senare. De deltagare vars besvär inte klassificerades som derangement i knä erbjöds annan behandling hos fysioterapeut. De deltagare vars besvär klassificerades som derangement i knä gick vidare i studien.

3.4.3 Fas B1

Efter undersökningen påbörjades interventionsfas B1 för de deltagare vars besvär hade

klassificerats som derangement i knä. Varje deltagare fick en övning att utföra i hemmet cirka tio repetitioner, varannan till var tredje timme dagligen (Rosedale et al., 2014). Den övning som valdes var den som vid undersökningstillfället var mest effektiv för att lindra smärta och/eller öka rörligheten i knät. Deltagarna fick en aktivitetsplan där det framgick vilken övning de skulle utföra och hur ofta. I aktivitetsplanen framgick det när de tre olika tidpunkterna för ifyllande av skattningsformulären skulle utföras. De fick även en aktivitetsdagbok för att notera hur många gånger per dag de utförde övningen (bilaga D). Uppföljning skedde en till två gånger i veckan för att vid behov korrigera teknik eller gå vidare med kraftprogression eller kraftalternativ om övningen inte längre gav önskad effekt (Rosedale et al., 2014). Baslinjetesterna utfördes och den aktuella hemövningen utfördes. Därefter upprepades baslinjetesterna igen. Om en förbättring skedde i

(13)

12 åtminstone ett baslinjetest fick deltagaren fortsätta med samma övning som tidigare. Om ingen förbättring skedde testades en övning med kraftprogression eller kraftalternativ till den aktuella hemövningen. Kraftprogression kunde till exempel innebära att deltagaren fick lägga till passivt övertryck i rörelserna och kraftalternativ kunde innebära att

utgångspositionen ändrades från sittande till stående. Interventionsfas B1 pågick under tio

dagar.

3.4.4 Fas A2

Efter interventionsfas B1 följdes tio dagar kontrollfas A2. Under denna fas utförde

deltagarna ingen övning, men fortsatte att skatta smärta och aktivitetsförmåga vid tre tillfällen med tre till fyra dagars mellanrum.

3.4.5 Fas B2

Kontrollfas A2 följdes av interventionsfas B2 som utfördes på samma sätt som

interventionsfas B1.

3.5 Dataanalys

Data analyserades visuellt och med två standarddeviationsband-metoden (2 SD) separat för varje utfallsmått och deltagare (Carter & Lubinsky, 2015; Lobo et al., 2017; What Works Clearinghouse, 2017). Analyserna utfördes i Microsoft Office Professional Plus Excel 2013.

3.5.1 Visuell analys

Sex visuella analyser utfördes. Vid minst tre indikationer på effekt ansågs ett

orsakssamband mellan intervention och utfall föreligga (What Works Clearinghouse, 2017).

Nivå

Analys av medelvärdet inom faserna och skillnaden i nivå mellan två intilliggande faser (What Works Clearinghouse, 2017). Kliniskt relevant skillnad mellan kontrollfas och interventionsfas ansågs föreligga vid minst två punkters förbättring på NRS-skalan (Farrar et al., 2001) samt vid minst 2,2 punkters förbättring av KOOS-PS (Singh et al., 2014).

Trend

Analys av riktningen av datapunkterna inom en fas. Analys av huruvida det observerade mönstret inom aktuell fas kunde förklaras av det förväntade mönstret inom en kontrollfas respektive en interventionsfas (What Works Clearinghouse, 2017).

Variabilitet

Analys av avståndet mellan datapunkterna och trendlinjen. Analys av huruvida det observerade mönstret inom aktuell fas kunde förklaras av det förväntade mönstret inom en kontrollfas respektive en interventionsfas (What Works Clearinghouse, 2017). Stor

(14)

13 variabilitet kunde tyda på att det fanns andra orsaker än interventionen som påverkade utfallet (Carter & Lubinsky, 2015).

Direkthet av effekt

Analys av hur snabbt effekt kunde ses i nivå av datapunkterna i början av en fas. Ju snabbare en förändring skedde i en fas, desto troligare att det förelåg ett orsakssamband mellan intervention och utfall (What Works Clearinghouse, 2017).

Överlappning av data

Analys av hur många datapunkter som överlappade till föregående fas. Få överlappande datapunkter mellan de kontroll- och interventionsfas indikerade på ett orsakssamband mellan intervention och utfall (What Works Clearinghouse, 2017).

Överensstämmelse mellan liknande faser

Analys av huruvida kontrollfaserna överensstämde med varandra och om

interventionsfaserna överensstämde med varandra. Ju större visuell överensstämmelse mellan de två kontrollfaserna och mellan de två interventionsfaserna, desto troligare var det att det förelåg ett orsakssamband mellan intervention och utfall (What Works Clearinghouse, 2017).

3.5.2 Två standarddeviationsband-metoden

Två standarddeviationsband-metoden (2 SD) användes för att undersöka om skillnaden i nivå mellan kontrollfas och interventionsfas var signifikant. Medelvärde och

standarddeviation beräknades för kontrollfaserna och ± 2 SD markerades i

kontrollfaserna och in i nästkommande interventionsfas. Om minst två datapunkter i interventionsfasen hamnade utanför 2 SD-bandet ansågs signifikant förändring i nivå mellan kontrollfas och interventionsfas föreligga (Carter & Lubinsky, 2015; Lobo et al., 2017).

4 Etiska överväganden

Etiska överväganden gjordes innan studien startade och etisk ansökan skickades. Studien är etiskt granskad och godkänd av Forskningsetiska Nämnden (FEN) vid Högskolan Dalarna.

Alla deltagare blev noggrant informerade muntligt och skriftligt kring deltagande i studien (bilaga A). Deltagarna informerades om att deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan motivering och att det inte skulle påverka övrig vård.

I informationsbrevet framgick det att de som skulle följas i studien var de som fick snabba förbättringar av sina besvär vid undersökningstillfället. Den formuleringen kunde göra det mycket lockande för potentiella deltagare att delta i studien. Då snabba

förbättringar är karaktäristiskt för derangement var det trots den eventuellt lockande formuleringen viktigt att det framgick hur urvalet skulle gå till. Det kunde dock innebära risk att deltagare som förväntat sig snabb lindring inte fick detta och kände sig besvikna. Dessa personer erbjöds fortsatt vård hos fysioterapeut utanför studiens regi.

(15)

14 I studien behandlades känsliga personuppgifter om deltagarnas hälsa i form av funktion och aktivitetsförmåga kopplade till knäledsartros. Personuppgifterna behandlades konfidentiellt i respektive deltagares elektroniska patientjournal och uttag från journalen gjordes endast kodat och avidentifierat. Kodningen utfördes i den elektroniska

patientjournalen.

Innan undersökning i studien fick alla deltagare fylla i skattningsformulär som

motsvarande kontrollfas A1 för de deltagare som sedan fortsatte i studien. För de som inte

gick vidare i studien användes inte dessa skattningar till studien. Kontrollfas A1 utfördes

innan undersökningen då det inte ansågs vara etiskt försvarbart att vänta med

intervention för tio dagars kontrollfas A1 efter undersökningen för de som fick positiva

effekter av upprepade rörelser. Att vänta med intervention för att hinna med den första kontrollfasen är ett känt dilemma vid single-case design-studier (Carter & Lubinsky, 2015). Detta eliminerades i studien, men innebar dock att de deltagare vars besvär inte klassificerades som derangement hade fyllt i skattningsformulär som inte kom till användning i studien. Risken för att detta skulle förorsaka dem någon skada ansågs vara låg.

I studien utfördes fysisk undersökning där olika rörelser testades. Detta kunde medföra risk för fysisk påverkan i form av smärta eller försämrad funktion. Risken för skador minimerades genom att vid undersökningstillfället följa undersökningsprotokoll och utvärdera resultat och avbryta om försämring skulle ske. Även hemövningen följdes upp med regelbundna besök till fysioterapeut. Det har inte dokumenterats några skador kopplade till användandet av MDT (May & Donelson, 2008).

5 Resultat

Två deltagare, en man och en kvinna, med knäledsartros vars besvär klassificerades som derangement i knä, följdes i studien. Båda hade deltagit i grundbehandling i artrosskola för tre-fyra år sedan.

5.1 Deltagare 1

Deltagare 1 hade vid inklusion svårt att promenera, gå i trappor och huka sig på grund av smärta och stelhet i knä.

Fysisk träning per vecka: 0 minuter

Vardagsmotion per vecka: Mindre än 30 minuter Nuvarande hälsotillstånd (0-100): 30

Deltagarens besvär klassificerades som derangement i knä med riktningspreferens i flexion. Deltagaren följdes upp minst en gång i varje fas. Deltagaren fick utföra flexion i sittande under interventionsfas B1 och därefter kraftprogression till flexion i stående med

fot på stol i interventionsfas B2 (se bilaga C). Deltagaren rapporterade att hen utförde

övningen tre till fyra gånger per dag i interventionsfas B1 och fem till sex gånger per dag

(16)

15 5.1.1 Smärta i vila

Nivå

Se figur 2. Den visuella analysen visade en icke kliniskt relevant skillnad i nivå av smärta i vila mellan fas A1 och B1. Skillnaden var signifikant enligt 2 SD. Mellan fas A2 och B2

visades en kliniskt relevant skillnad i nivå. Trend

Trenden var nedåtgående i fas A1. Trenden var stabil inom fas B1 och A2 för att sedan

vara nedåtgående i fas B2.

Variabilitet

Viss variabilitet visades inom fas B1. Variabiliteten var i övriga faser låg.

Fas B2 visade en direkt effekt, men detsamma kunde inte visas i fas B1.

Överlappning av datapunkter förekom mellan de tre första faserna men inte i den sista. Överensstämmelse mellan liknande faser

Det visades ingen tydlig överensstämmelse mellan de två kontrollfaserna och mellan de två interventionsfaserna.

Figur 2. Deltagare 1. Smärta i vila (NRS) under kontrollfas A1, interventionsfas B1,

kontrollfas A2 och interventionsfas B2. Medelvärde (m A) och 2 standarddeviationer från

medelvärdet (+ 2 SD, - 2 SD) för kontrollfaserna. Medelvärde (m B) för

interventionsfaserna. Trendlinje för varje fas är utritad när den inte direkt sammanfaller med NRS-linjen.

(17)

16 5.1.2 Smärta i rörelse

Nivå

Se figur 3. Den visuella analysen visade en kliniskt relevant skillnad i nivå mellan fas A1

och B1. Skillnaden i nivå mellan fas A2 och B1 var nära kliniskt relevant och de två sista

datapunkterna i fas B2 visade en kliniskt relevant skillnad gentemot fas A2.

Trend

Trenden var stabil i alla faser utom B2 där trenden var nedåtgående.

Variabilitet

Variabiliteten inom faserna var genomgående låg. Direkthet av effekt

Interventionsfaserna visade en direkt effekt jämfört med föregående kontrollfas. Överlappning av data

Överlappning av datapunkter förekom mellan fas B1 och A2 men inte de övriga faserna.

Det var viss likhet mellan de två kontrollfaserna och mellan de två interventionsfaserna.

Figur 3. Deltagare 1. Smärta i rörelse (NRS) under kontrollfas A1, interventionsfas B1,

kontrollfas A2 och interventionsfas B2. Medelvärde (m A) för kontrollfaserna och

medelvärde (m B) för interventionsfaserna. Trendlinje för varje fas är utritad när den inte direkt sammanfaller med NRS-linjen.

(18)

17 5.1.3 Aktivitetsförmåga

Nivå

Se figur 4. Den visuella analysen visade en kliniskt relevant och signifikant skillnad i nivå mellan fas A1 och B1 samt mellan fas A2 och B2.

Trend

Trenden var uppåtgående i fas A1. Trenden var stabil i fas B1 för att sedan vara

nedåtgående i fas A2 och åter stabil i fas B2.

Variabilitet

Viss variabilitet visades inom fas B1. Variabiliteten var i övriga faser låg.

Interventionsfaserna visade en direkt effekt jämfört med föregående kontrollfas, även om trenden i fas A1 redan var uppåtgående.

Överlappning av datapunkter förekom i de tre första faserna, framförallt mellan B1 och

A2. Ingen överlappning visades mellan fas A2 och B2.

Figur 4. Deltagare 1. Aktivitetsförmåga (KOOS-PS) under kontrollfas A1,

interventionsfas B1, kontrollfas A2 och interventionsfas B2. Medelvärde (m A) och 2

standarddeviationer från medelvärdet (+ 2 SD, - 2 SD) för kontrollfaserna. Medelvärde (m B) för interventionsfaserna. Trendlinje för varje fas är utritad när den inte direkt sammanfaller med KOOS-PS-linjen.

(19)

18

5.2 Deltagare 2

Deltagare 2 besvärades vid inklusion framför allt av stelhet i sitt knä på morgonen och vid promenader.

Fysisk träning per vecka: Mindre än 30 minuter Vardagsmotion per vecka: 150-300 minuter Nuvarande hälsotillstånd (0-100): 30

Deltagarens besvär klassificerades som derangement i knä med riktningspreferens i flexion. Deltagaren följdes upp minst en gång i varje fas. Deltagaren fick utföra flexion i stående med fot på stol under början av interventionsfas B1 och därefter kraftprogression

till unilateral flexion i knäsittande i slutet av interventionsfas B1 och fortsatt i fas B2 (se

bilaga C). Deltagaren rapporterade att hen utförde övningen fem till sex gånger per dag under interventionsfaserna.

5.2.1 Smärta i vila Nivå

Se figur 5. Den visuella analysen visade en signifikant skillnad enligt 2 SD mellan fas A2

och B2 men inte någon kliniskt relevant skillnad i nivå i någon av de intilliggande

faserna. Trend

Trenden var stabil i de första två faserna för att sedan vara nedåtgående i de två sista faserna, både under kontroll och intervention.

Variabilitet

Variabiliteten inom faserna var genomgående låg. Direkthet av effekt

Ingen direkt effekt visades i interventionsfaserna. Överlappning av data

Överlappning av data förekom i alla faser utom fas A1.

(20)

19 Figur 5. Deltagare 2. Smärta i vila (NRS) under kontrollfas A1, interventionsfas B1,

5.2.2 Smärta i rörelse Nivå

Se figur 6. Den visuella analysen visade en kliniskt relevant förbättring av smärta i rörelse mellan fas A1 och B1, men inte mellan fas A2 och B2.

Trend

Trenden var stabil i fas A1, nedåtgående i fas B1, uppåtgående i fas A2 och åter

nedåtgående i fas B2.

Variabilitet

Överlappning av data förekom i alla faser utom i fas A1.

Båda interventionsfaserna överensstämde med varandra, men kontrollfaserna hade olika trendlinjer och nivå.

(21)

20 Figur 6. Deltagare 2. Smärta i rörelse (NRS) under kontrollfas A1, interventionsfas B1,

5.2.3 Aktivitetsförmåga Nivå

Se figur 7. Den visuella analysen visade en kliniskt relevant skillnad i nivå mellan fas A1

och B1 och fas A2 och B2. Skillnaden var signifikant enligt 2 SD mellan fas A2 och B2.

Trend

Trenden var stabil i fas A1, uppåtgående i fas B1, svagt nedåtgående i fas A2 och därefter

åter uppåtgående i fas B2.

Variabilitet

Viss överlappning av data förekom, mest mellan fas B1 och A2.

Kontrollfaserna och interventionsfaserna liknade varandra i trend och variabilitet, men inte i nivå.

(22)

21 Figur 7. Deltagare 2. Aktivitetsförmåga (KOOS-PS) under kontrollfas A1,

interventionsfas B1, kontrollfas A2 och interventionsfas B2. Medelvärde (m A) och 2

standarddeviationer från medelvärdet (+ 2 SD, - 2 SD) för kontrollfaserna. Medelvärde (m B) för interventionsfaserna. Trendlinje för varje fas är utritad när den inte direkt sammanfaller med KOOS-PS-linjen.

6 Diskussion

Studien visade ingen påverkan på smärta i vila genom samtliga faser för någon av deltagarna, men för deltagare 1 sågs en tydlig minskning av smärta i vila mellan fas A2

och B2. Däremot kunde en minskning av smärta i rörelse visas för deltagare 1 både

mellan fas A1 och B1 och fas A2 och B2. För deltagare 2 visades en genomgående trend,

låg variabilitet och direkthet av effekt i början av intervention som talade för en

minskning av smärta i rörelse, men skillnaden i nivå var endast kliniskt relevant mellan fas A1 och B1. Ingen kliniskt relevant eller signifikant skillnad i nivå visades mellan fas

A2 och B2.

En ökning i aktivitetsförmåga visades för deltagare 2. En kliniskt relevant förbättring i nivå visades även för deltagare 1, men övriga visuella analyser visade endast påverkan på aktivitetsförmåga mellan fas A2 och B2 för deltagare 1. Förbättringen i nivå var

signifikant för båda deltagarna.

6.1 Metoddiskussion

Åtta potentiella deltagare rekryterades till en början till studien. Då tidigare studie visat att 43 % av knäledsbesvär kunde klassificeras som derangement (May & Rosedale, 2012) var förhoppningen att åtta deltagare från början skulle ge tre till fyra slutgiltiga deltagare. På grund av rådande coronapandemi 2020 när denna studie utfördes, avbröt två deltagare sitt deltagande innan undersökning. En deltagare exkluderades även från studien på grund av annan pågående behandling för sin artros. Försök att rekrytera fler deltagare lyckades inte. Studien fick endast två deltagare vars besvär kunde klassificeras som derangement i knä, och därmed blev det svårt att dra några slutsatser från resultatet. Författaren till studien bedömde ensam huruvida deltagarnas besvär kunde klassificeras som derangement eller inte. Detta kan ha påverkat hur bedömningarna gjordes.

(23)

22 Utfallsmåtten i studien var dock självskattningar och inte kopplade till författarens

bedömning.

En reversal single-case design användes som metod i denna studie. I nästan alla grafer visades ingen förändring mellan interventionsfas B1 och kontrollfas A2. Detta kunde

indikera att påverkan av interventionen inte gick tillbaka efter att interventionen hade avslutats. Studier saknas på hur lång tid det tar att reducera ett derangement i knä. Av författarens kliniska erfarenhet ansågs tio dagar vara tillräckligt för att visa en påverkan inom interventionsfasen men antogs inte vara tillräckligt för en varaktig påverkan. Resultatet från denna studie visade att tio dagars intervention kanske räcker för att få en varaktig påverkan. Därmed var en reversal single-case design kanske inte lämplig för denna studie då designen inte bör användas för interventioner med varaktiga förändringar (Lobo et al., 2017). Då är istället en multiple baseline single-case design mer lämplig. Multiple baseline single-case design undersöker flera deltagare samtidigt och varje deltagare som inkluderas har olika lång kontrollfas och introduceras för interventionen vid olika tidpunkter (Lobo et al., 2017). Då denna studie har använt en design som kanske inte är lämplig vid denna studies typ av intervention kan resultaten inte tolkas med säkerhet.

Antal faser och datapunkter i studien valdes utifrån What Works Clearinghouse (WWC) Standards Handbook (What Works Clearinghouse, 2017). Där framgår det att fyra faser med tre datapunkter är minimum för att möta WWCs standarder med reservation. Fyra faser med tio dagar i varje fas gav en datainsamlingstid på 40 dagar som ansågs

hanterbart i tidsspannet för utförande av studien. Tre datapunkter per fas valdes för att det skulle kräva minimalt med ansträngning för deltagarna för att säkra att deltagarna med derangement fullföljde studien utan avhopp. Vid den visuella analysen var det svårt att tolka resultatet med så få datapunkter. Mycket små förändringar i deltagarnas skattningar kunde ändra hela fasens utseende och därmed påverka hela resultatet. Med fler

datapunkter skulle resultatet vara säkrare. Fem datapunkter eller fler möter dessutom WWCs standarder utan reservation. Fem datapunkter skulle innebära att deltagarna fick utföra skattningar varannan dag istället för var tredje till var fjärde dag och det hade möjligen inte gjort någon större skillnad i hur ansträngande deltagarna uppfattade att deltagande i studien var.

Korta skattningsformulär valdes för att minimera ansträngningen för deltagarna. KOOS-PS har endast sju aktiviteter till skillnad från den vanligtvis använda KOOS som har totalt 22 aktiviteter fördelat på funktion i dagliga livet och funktion vid fritid och idrott (Roos & Lohmander, 2003). Användning av KOOS skulle kunna ge en mer nyanserad bild av deltagarnas aktivitetsförmåga än KOOS-PS (Stratford & Kennedy, 2014). För att undersöka om skillnaden i nivå mellan kontrollfas och interventionsfas var signifikant valdes två standarddeviationsband-metoden (2 SD). Då beräknades

medelvärde och standarddeviation. Både smärta och aktivitetsförmåga presenterades med ordinaldata. Då medelvärde och standarddeviation inte är korrekta central- och

spridningsmått vid ordinaldata, utan medianvärde och variationsbredd borde användas (Carter & Lubinsky, 2015), fanns en viktig felkälla vid användningen av 2 SD i denna studie.

(24)

23

6.2 Resultatdiskussion

Ingen genomgående påverkan kunde visas för smärta i vila för någon av deltagarna, även om en minskning av smärta i vila visades för deltagare 1 mellan kontrollfas A2 och

interventionsfas B2. Minskning av smärta i rörelse visades för både deltagare 1 och

deltagare 2 mellan båda kontrollfaser och interventionsfaser, även om skillnaden i nivå inte var kliniskt relevant eller signifikant mellan fas A2 och B2 för deltagare 2. Då

påverkan var ihållande mellan interventionsfas B1 och kontrollfas A2 kunde inget säkert

resultat utläsas utifrån aktuell studiedesign. En tendens till minskning av smärta i rörelse visades, men inte för smärta i vila.

Smärtan vid artros kan ha flera olika orsaker och smärta i vila och smärta i rörelse behöver inte nödvändigtvis ha samma orsaker (Fu et al., 2018). Smärta i vila kan ha större neuropatisk orsak än smärta i rörelse (Power et al., 2018), vilket skulle kunna betyda att smärta i vila och smärta i rörelse behöver behandlas på olika sätt (Perrot, 2015). Även om mekanismerna bakom effekten av upprepade rörelser vid derangement inte är klarlagda, kan man anta att det är de mekaniskt nociceptiva orsakerna till smärta som påverkas, vilket skulle kunna vara större bidragande orsak vid smärta i rörelse än vid smärta i vila.

Tidigare studie på artros och omhändertagande enligt MDT använde bland annat KOOS smärta som utfallsmått för smärta (Rosedale et al., 2014) och kan inte direkt jämföras med utfallet på smärta enligt NRS i denna studie. KOOS smärta är en subkategori i KOOS med nio frågor om smärta i vila och vid olika aktiviteter som ger ett poängtal 0-100 där högre siffra representerar mindre smärta. En skillnad på åtta till tio punkter anses vara kliniskt relevant för KOOS (Roos & Lohmander, 2003). Derangementgruppen i studien från Rosedale et al (2014) skattade medelvärde på 54 innan intervention, 70 efter två veckor och 63 efter tre månader. Därmed anses derangementgruppen nå en relevant förbättring. Skillnaden i smärta i rörelse i aktuell studie var två punkter på NRS mellan enskilda faser. Resultatet för smärta i rörelse för aktuell studie får anses vara jämförbart med resultatet av smärta i studien från Rosedale et al.

En minskning av smärta i rörelse på två punkter på NRS var något högre än minskningen i smärta som har visats efter grundbehandling av artros i Sverige, där minskningen i snitt har varit 1,2 punkter efter tre månader (Jönsson et al., 2019). Aktuell studie har dock ett mycket litet antal deltagare.

En ökning i aktivitetsförmåga visades genomgående för deltagare 2 och mellan fas A2

och B2 för deltagare 1. Deltagare 1 fick utföra övning flexion i sittande, som är en övning

med låg kraft, i fas B1. I fas B2 fick deltagare 1 utföra övning flexion med fot på stol med

mer kraft än föregående övning. Deltagare 1 utförde även hemövningen fler gånger per dag i interventionsfas B2 än i interventionsfas B1. Mer kraft och högre dosering kan ha

inverkat på att en påverkan kunde visas mellan de två sista faserna och frågan är om det skulle kunna visas även i de två första faserna om kraft och dosering hade ökats tidigare. Skillnaden i nivå inom aktivitetsförmåga var kliniskt relevant (>2,2) för båda deltagarna, men låg inom det låga spannet på 3,0-6,2 (Singh et al., 2014). En skillnad på 15 punkter anses vara en moderat förbättring (Singh et al., 2014), så effekten som visades i aktuell studie får tolkas som låg.

(25)

24 Rosedale et al (2014) använde KOOS funktion i dagliga livet som utfall för

aktivitetsförmåga. Utfallet innan intervention, efter två veckor och efter tre månader var 58, 74 respektive 66 (Rosedale et al., 2014). Resultatet får anses vara en relevant

förbättring då 8-10 punkters förbättring anses vara gränsen för klinisk relevans för KOOS (Roos & Lohmander, 2003). Resultatet i förbättring i aktivitetsförmåga i studien från Rosedale et al var precis som i aktuell studie vid eller strax över gränsen för klinisk relevans.

Resultatet från denna studie kan inte generaliseras. Den vetenskapliga evidensen rörande användandet av MDT vid knäledsartros är för låg för att ge några implikationer till klinisk verksamhet. Fler studier behöver göras för att utvärdera påverkan på smärta och aktivitetsförmåga vid knäledsartros vid omhändertagande enligt MDT. Med MDT

behandlas patienten utifrån funktion och mekanisk respons, snarare än medicinsk diagnos (May & Donelson, 2008). Personer med artros behöver ett individanpassat

behandlingsupplägg för bästa möjliga omhändertagande (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019). Framtida studier får utvisa om MDT kan vara en metod för att individanpassa behandlingen på ett tillfredställande sätt. För framtida single-case design-studier rekommenderas en multiple baseline design med minst fem datapunkter per fas.

7 Slutsats

Syftet med denna studie var att undersöka påverkan på smärta och aktivitetsförmåga vid omhändertagande enligt MDT för personer med knäledsartros vars besvär kunde

klassificeras som derangement i knä. Studien hade inte en optimal design samt endast två deltagare med besvär som klassificerades som derangement i knä vilket medförde att det inte gick att dra några tydliga slutsatser. Ingen påverkan på smärta i vila visades, men en tendens till minskning av smärta i rörelse och ökning i aktivitetsförmåga visades.

(26)

25

8 Referenser

Referenslista enligt American Psychological Association.

Arden, N., & Nevitt, M. C. (2006). Osteoarthritis: Epidemiology. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 20(1), 3–25.

https://doi.org/10.1016/j.berh.2005.09.007

Arendt-Nielsen, L. (2017). Pain sensitisation in osteoarthritis. Clinical and Experimental Rheumatology, 35 Suppl 107(5), 68–74.

Blagojevic, M., Jinks, C., Jeffery, A., & Jordan, K. P. (2010). Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: A systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis and Cartilage, 18(1), 24–33.

https://doi.org/10.1016/j.joca.2009.08.010

Brosseau, L., Taki, J., Desjardins, B., Thevenot, O., Fransen, M., Wells, G. A., Mizusaki Imoto, A., Toupin-April, K., Westby, M., Álvarez Gallardo, I. C., Gifford, W., Laferrière, L., Rahman, P., Loew, L., De Angelis, G., Cavallo, S., Shallwani, S. M., Aburub, A., Bennell, K. L., … McLean, L. (2017a). The Ottawa panel clinical practice guidelines for the management of knee osteoarthritis. Part three: Aerobic exercise programs. Clinical Rehabilitation, 31(5), 612–624.

https://doi.org/10.1177/0269215517691085

Brosseau, L., Taki, J., Desjardins, B., Thevenot, O., Fransen, M., Wells, G. A., Mizusaki Imoto, A., Toupin-April, K., Westby, M., Álvarez Gallardo, I. C., Gifford, W., Laferrière, L., Rahman, P., Loew, L., De Angelis, G., Cavallo, S., Shallwani, S. M., Aburub, A., Bennell, K. L., … McLean, L. (2017b). The Ottawa panel clinical practice guidelines for the management of knee osteoarthritis. Part two: Strengthening exercise programs. Clinical Rehabilitation, 31(5), 596–611. https://doi.org/10.1177/0269215517691084

Carter, R., & Lubinsky, J. (2015). Rehabilitation Research Principles and Applications (5th ed., Vol. 2015). Elsevier.

Cross, M., Smith, E., Hoy, D., Nolte, S., Ackerman, I., Fransen, M., Bridgett, L., Williams, S., Guillemin, F., Hill, C. L., Laslett, L. L., Jones, G., Cicuttini, F., Osborne, R., Vos, T., Buchbinder, R., Woolf, A., & March, L. (2014). The global burden of hip and knee osteoarthritis: Estimates from the global burden of disease 2010 study. Annals of the Rheumatic Diseases, 73(7), 1323–1330.

https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-204763

Farrar, J. T., Young, J. P., LaMoreaux, L., Werth, J. L., & Poole, R. M. (2001). Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point

numerical pain rating scale. Pain, 94(2), 149–158. https://doi.org/10.1016/s0304-3959(01)00349-9

Fransen, M., McConnell, S., Harmer, A. R., Van der Esch, M., Simic, M., & Bennell, K. L. (2015). Exercise for osteoarthritis of the knee: A Cochrane systematic review. British Journal of Sports Medicine, 49(24), 1554–1557.

https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095424

Fu, K., Robbins, S. R., & McDougall, J. J. (2018). Osteoarthritis: The genesis of pain. Rheumatology (Oxford, England), 57(4), 43–50.

https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex419

Hancock, G. E., Hepworth, T., & Wembridge, K. (2018). Accuracy and reliability of knee goniometry methods. Journal of Experimental Orthopaedics, 5(1), 46. https://doi.org/10.1186/s40634-018-0161-5

(27)

26 Hubertsson, J., Petersson, I. F., Thorstensson, C. A., & Englund, M. (2013). Risk of sick

leave and disability pension in working-age women and men with knee osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 72(3), 401–405. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2012-201472

Hunter, D. J., & Bierma-Zeinstra, S. (2019). Osteoarthritis. Lancet, 393(10182), 1745– 1759. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30417-9

International Association for the Study of Pain (IASP). (2017). IASP Terminology— IASP.

https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698#Pain

Jönsson, T., Eek, F., Dell’Isola, A., Dahlberg, L. E., & Ekvall Hansson, E. (2019). The Better Management of Patients with Osteoarthritis Program: Outcomes after evidence-based education and exercise delivered nationwide in Sweden. PLoS ONE, 14(9). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222657

Juhl, C., Christensen, R., Roos, E. M., Zhang, W., & Lund, H. (2014). Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: A systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis &

Rheumatology (Hoboken, N.J.), 66(3), 622–636. https://doi.org/10.1002/art.38290 Karcioglu, O., Topacoglu, H., Dikme, O., & Dikme, O. (2018). A systematic review of

the pain scales in adults: Which to use? The American Journal of Emergency Medicine, 36(4), 707–714. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.01.008

Karlsson, M., Karlsson, J., & Roos, H. (2018). Ortopedi: Patofysiologi, sjukdomar och trauma hos barn och vuxna. Studentlitteratur.

Lam, O. T., Strenger, D. M., Chan-Fee, M., Pham, P. T., Preuss, R. A., & Robbins, S. M. (2018). Effectiveness of the McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy for Treating Low Back Pain: Literature Review With Meta-analysis. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 48(6), 476–490.

https://doi.org/10.2519/jospt.2018.7562

Limbäck Svensson, G., Abbott, A., & Wetterling, K. (2019). BOA Bättre Omhändertagande av Patienter med Artros Årsrapport 2018.

Lobo, M. A., Moeyaert, M., Baraldi Cunha, A., & Babik, I. (2017). Single-Case Design, Analysis, and Quality Assessment for Intervention Research. Journal of

Neurologic Physical Therapy: JNPT, 41(3), 187–197. https://doi.org/10.1097/NPT.0000000000000187

Long, A., Donelson, R., & Fung, T. (2004). Does it matter which exercise? A

randomized control trial of exercise for low back pain. Spine, 29(23), 2593–2602. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146464.23007.2a

May, S. J., & Donelson, R. (2008). Evidence-informed management of chronic low back pain with the McKenzie method. The Spine Journal, 8(1), 134–141.

https://doi.org/10.1016/j.spinee.2007.10.017

May, S. J., & Rosedale, R. (2012). A Survey of the McKenzie Classification System in the Extremities: Prevalence of Mechanical Syndromes and Preferred Loading Strategies. Physical Therapy, 92(9), 1175–1186.

Neogi, T., & Zhang, Y. (2013). Epidemiology of osteoarthritis. Rheumatic Diseases Clinics of North America, 39(1), 1–19. https://doi.org/10.1016/j.rdc.2012.10.004 Norrbrink, C., & Lundeberg, T. (2014). Om smärta- ett fysiologiskt perspektiv (2nd ed.).

Studentlitteratur.

Nyvang, J., Hedström, M., & Gleissman, S. A. (2016). It’s not just a knee, but a whole life: A qualitative descriptive study on patients’ experiences of living with knee osteoarthritis and their expectations for knee arthroplasty. International Journal

(28)

27 of Qualitative Studies on Health and Well-Being, 11.

https://doi.org/10.3402/qhw.v11.30193

Perrot, S. (2015). Osteoarthritis pain. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 29(1), 90–97. https://doi.org/10.1016/j.berh.2015.04.017

Perruccio, A. V., Stefan Lohmander, L., Canizares, M., Tennant, A., Hawker, G. A., Conaghan, P. G., Roos, E. M., Jordan, J. M., Maillefert, J.-F., Dougados, M., & Davis, A. M. (2008). The development of a short measure of physical function for knee OA KOOS-Physical Function Shortform (KOOS-PS) – an

OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis and Cartilage, 16(5), 542–550. https://doi.org/10.1016/j.joca.2007.12.014

Power, J. D., Perruccio, A. V., Gandhi, R., Veillette, C., Davey, J. R., Syed, K.,

Mahomed, N. N., & Rampersaud, Y. R. (2018). Neuropathic pain in end-stage hip and knee osteoarthritis: Differential associations with patient-reported pain at rest and pain on activity. Osteoarthritis and Cartilage, 26(3), 363–369.

Rooij, M. de, Leeden, M. van der, Heymans, M. W., Holla, J. F. M., Häkkinen, A., Lems, W. F., Roorda, L. D., Veenhof, C., Sanchez‐Ramirez, D. C., Vet, H. C. W. de, & Dekker, J. (2016). Prognosis of Pain and Physical Functioning in Patients With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care & Research, 68(4), 481–492. https://doi.org/10.1002/acr.22693

Roos, E. M., & Juhl, C. B. (2012). Osteoarthritis 2012 year in review: Rehabilitation and outcomes. Osteoarthritis and Cartilage, 20(12), 1477–1483.

Roos, E. M., & Lohmander, L. S. (2003). The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): From joint injury to osteoarthritis. Health and Quality of Life Outcomes, 1, 64. https://doi.org/10.1186/1477-7525-1-64

Rosedale, R., Rastogi, R., Kidd, J., Lynch, G., Supp, G., & Robbins, S. M. (2019). A study exploring the prevalence of Extremity Pain of Spinal Source (EXPOSS). Journal of Manual & Manipulative Therapy, 1–9.

https://doi.org/10.1080/10669817.2019.1661706

Rosedale, R., Rastogi, R., May, S., Chesworth, B. M., Filice, F., Willis, S., Howard, J., Naudie, D., & Robbins, S. M. (2014). Efficacy of Exercise Intervention as Determined by the McKenzie System of Mechanical Diagnosis and Therapy for Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 44(3), 173–181.

Singh, J. A., Luo, R., Landon, G. C., & Suarez-Almazor, M. (2014). Reliability and clinically important improvement thresholds for osteoarthritis pain and function scales: A multicenter study. The Journal of Rheumatology, 41(3), 509–515. https://doi.org/10.3899/jrheum.130609

Socialstyrelsen. (2012). Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (No. 2012-5–1).

Stratford, P. W., & Kennedy, D. M. (2014). A Comparison Study of KOOS-PS and KOOS Function and Sport Scores. Physical Therapy, 94(11), 1614–1621. https://doi.org/10.2522/ptj.20140086

Takasaki, H., Iwasada, Y., & May, S. (2015). Attitude Towards the Use of Mechanical Diagnosis and Therapy and Reliability of Classification Extremity Problems by Credentialed Therapists. Journal of Chiropractic Medicine, 14(1), 32–38. https://doi.org/10.1016/j.jcm.2014.12.002

Takasaki, H., Okuyama, K., & Rosedale, R. (2017). Inter-examiner classification reliability of Mechanical Diagnosis and Therapy for extremity problems—

(29)

28 Systematic review. Musculoskeletal Science & Practice, 27, 78–84.

https://doi.org/10.1016/j.msksp.2016.12.016

Thorstensson, C. A., Garellick, G., Rystedt, H., & Dahlberg, L. E. (2015). Better Management of Patients with Osteoarthritis: Development and Nationwide

Implementation of an Evidence-Based Supported Osteoarthritis Self-Management Programme. Musculoskeletal Care, 13(2), 67–75.

https://doi.org/10.1002/msc.1085

Turkiewicz, A., Petersson, I. F., Björk, J., Hawker, G., Dahlberg, L. E., Lohmander, L. S., & Englund, M. (2014). Current and future impact of osteoarthritis on health care: A population-based study with projections to year 2032. Osteoarthritis and Cartilage, 22(11), 1826–1832. https://doi.org/10.1016/j.joca.2014.07.015

What Works Clearinghouse. (2017). Standards Handbook Version 4.0.

https://ies.ed.gov/ncee/wwc/Docs/referenceresources/wwc_standards_handbook_ v4.pdf

WHO. (2001). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (1st ed.).

(30)

29

9 Bilagor

Bilaga A: Informationsbrev

Information om deltagande i studie för dig med knäledsartros.

Du tillfrågas härmed om deltagande i studien Knäledsartros och Mekanisk Diagnostik och Terapi

enligt McKenzie – en single-case design-studie. Studien är ett uppsatsarbete inom utbildning i

magisterprogrammet i fysioterapi.

Syftet med studien är att undersöka påverkan på smärta och funktion av en fysioterapeutisk metod för personer med knäledsartros. Metoden som ska undersökas heter Mekanisk

Diagnostik och Terapi enligt McKenzie och förkortas MDT. Inom metoden väljs behandling av en påverkad led utifrån en noggrann undersökning. I undersökningen kan vissa personer få en snabb lindring av sina symptom genom specifika rörelser. Detta är välkänt inom behandling av ryggraden, men endast ett fåtal studier finns på knän. I denna studie kommer personer med knäledsartros att undersökas och de som får en snabb lindring av sina symptom vid

undersökning kommer att följas i sin behandling under cirka en månad. Behandlingen kommer att bestå av specifikt utprovad hemövning som utförs flera gånger dagligen.

Tio personer kommer att tillfrågas att delta i studien. Deltagande i studien kan tillfrågas av vårdgivare på Knivsta vårdcentral eller genom egen ansökan. Du som deltar i studien ska ha diagnostiserad knäledsartros. Du som deltar i studien ska förstå svenska i tal och skrift, inte ha någon inflammatorisk ledsjukdom (t.ex. ledgångsreumatism) eller ha påbörjat någon annan behandling för din artros de senaste tre månaderna.

Studien pågår under drygt en månad och för att delta krävs det att du har möjlighet att komma till vårdcentralen minst en gång i veckan under denna period. Besökstiderna är vardagar kl 8-17. Du kommer först att få komma på ett kort besök för att lämna in ditt skriftliga samtycke till deltagande i studien och få med dig formulär att fylla i. Vid det andra besöket utförs

undersökning och det besöket tar cirka en timme. De uppföljande besöken därefter tar cirka en halvtimme. Deltagande i studien är kostnadsfritt. Samtliga besök är hos undertecknad

fysioterapeut/magisterstudent.

Vid undersökningen kommer olika rörelser att testas för att se om upprepade rörelser kan ge snabba förbättringar. Det kan till en början kännas jobbigt att göra rörelser för en ond led, men blir ofta bättre efter hand. Testerna kommer att avbrytas om försämring skulle ske. Om

undersökningen vid det första besöket inte leder till snabba förbättringar av upprepade rörelser så kommer deltagandet i studien att avbrytas och det kommer att erbjudas annan behandling hos fysioterapeut utanför studiens regi. Om undersökningen vid det första besöket leder till snabba förbättringar av upprepade rörelser kommer deltagande i studien att fortsätta. Vid osäkerhet i bedömningen vid undersökningen kommer ett undersökningstillfälle till att ges. Du som fortsätter deltagande i studien kommer att få göra en hemövning ungefär varannan timme under tio dagar. Därefter görs ett uppehåll under tio dagar och sedan påbörjas övningen