Skolksköterskor utmanas av arbetet med fysisk aktivitet på mellan- och högstadiet : - En intervjustudie

Skolsköterskor utmanas av arbetet

med fysisk aktivitet på mellan- och

högstadiet

-En intervjustudie

Eva-Marie Frösemo

Jenny Helgotsson Karlsson

Examensarbete, 15 högskolepoäng,

Magisterexamen i omvårdnad inom Specialistsjuksköterskeprogrammen

Jönköping, June 2020

Författare: Eva-Marie Frösemo, Jenny Helgotsson Karlsson

Jönköping University

Hälsohögskolan, Avdelningen för omvårdnad

Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

School nurses are challenged by the

work of physical activity at middle and

high school

-An interview study

Eva-Marie Frösemo

Jenny Helgotsson Karlsson

Nursing Science, Thesis, One year Master

15 Credits

Jönköping, june 2020

Author: Eva-Marie Frösemo, Jenny Helgotsson Karlsson

Jönköping University

School of Health and Welfare

Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Sammanfattning

Bakgrund: Fysisk aktivitet är viktigt för barn och ungas hälsaoch välmående. I Sverige så som i hela världen ses en nedåtgående trend för barn och ungas fysiska aktivitet. Genom hälsobesöken träffar skolsköterskan alla skolbarn, vilket ger tillfälle till dialog kring barnens inställning till fysisk aktivitet. Elever som vill göra en förändring kan få hjälp genom motiverande samtal (Miller & Rollnick, 2013).

Syfte: Beskriva skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med fysisk aktivitet med mellan- och

högstadieelever.

Metod: Kvalitativ intervjustudie genomfördes med en induktiv ansats. Studien analyserades genom en

kvalitativ manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Totalt intervjuades 17 skolsköterskor.

Resultat: Skolsköterskorna var engagerade på olika sätt i elevernas fysiska aktivitet och använde sig

delvis av motiverande samtal. Det framkom även andra aktörer i omgivningen som hade positiv inverkan på elevernas fysiska aktivitet. Genom analysen kom två kategorier fram vilket var; Hälsofrämjande arbetes betydelse och Omgivningens roll.

Slutsats: Skolsköterskorna har en viktig, men tidvis svår roll, i att uppmuntra eleverna till fysisk

aktivitet. Det är en stor utmaning i hälsosamtalen. Skolsköterskorna ser individuella variationer kring hur fysiskt aktiva eleverna är. Skolans engagemang är viktig för elevernas fysiska aktivitet enligt skolsköterskorna.

Summary

Background: Physical activity is important for the health and well-being of children and young people.

In Sweden, as in the whole world, a downward trend is observed for the physical activity of children and young people. Through the health visits, the school nurse meets all schoolchildren, which provides opportunity for a dialogue about the children's attitude to physical activity. Student who want to make a change can get help through motivational conversations (Miller & Rollnick, 2013).

Aim: To describe school nurses´ experiences of working with physical activity with middle and high

school students.

Methods: A qualitative interview study was conducted with an inductive approach. The study was analyzed through a qualitative manifest content analysis according to Graneheim and Lundman (2004). A total of 17 school nurses were interviewed.

Results: The school nurses were involved in various ways in the students' physical activity and used

parts of motivational interviewing. Other actors in the area also appeared that had a positive impact on the students' physical activity. Through the analysis two categories emerged which were; The importance of health promotion work and The role of the environment

Conclusions: The school nurses have an important, but sometimes difficult role, in encouraging

students to physical activity. This is a major challenge in health conversations. The school nurses see individual variations in how physical active the students are. The school´s involvement was also important for the students´ physical activity according to the school nurses.

Keywords: Child Health, Health promotion, In depth- interviews, Motivational interviewing, Qualitative research

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 2

Fysisk aktivitet ... 2

Elevhälsans medicinska insats (EMI) ... 2

Skolsköterskans hälsofrämjande arbete ... 3

Hälsosamtal ... 3

Motiverande samtal-MI ... 4

Problemformulering ... 5

Syfte ... 5

Material och metod ... 5

Design ... 5 Urval ... 5 Datainsamling ... 6 Dataanalys ... 6 Etiska överväganden ... 7

Resultat ... 7

Motiverande och engagerande arbetssätt ...9

Omgivningens viktiga roll ... 9

Skolans satsning...9 Föräldrarnas inställning ... 10 Samhällets engagemang ... 10

Diskussion ... 11

Slutsatser ... 14

Kliniska implikationer ... 15

Referenser ... 16

Bilagor

1

Inledning

Enligt internationella rekommendationer ska barn och unga vara fysiskt aktiva i minst 60 minuter om dagen samt att vid tre tillfällen i veckan även göra övningar som stärker skelett och muskler, samt hårdare fysisk aktivitet (WHO, 2018). I en studie som undersökte den fysiska aktiviteten på 1,6 miljoner barn och ungdomar i 146 länder nådde majoriteten av deltagarna inte upp till de internationella rekommendationerna (Guthold et al., 2019). Tydliga skillnader mellan flickor och pojkar kunde ses, det var fler flickor än pojkar som inte nådde rekommendationerna. De nordiska länderna låg nära varandra i resultat men Finland hade de mest aktiva barn och unga (Guthold et al., 2019). Skolsköterskor i Finland var ändå oroliga för elevernas fysiska inaktivitet (Poutiainen et al., 2014). En tydlig tendens är att den svenska idrottsrörelsen tappar ungdomar i åldrarna 12–16 år (Nyberg, 2014).

Skolsköterskan träffar i stort sett alla barn i skolan och i mötet med eleven finns möjlighet till dialog och informationsutbyte av den fysiska aktivitetens för- och nackdelar. Det är därför relevant att fördjupa sig och skaffa sig mer kunskaper om hur skolsköterskor arbetar med elevens fysiska aktivitet. Fysisk aktivitet är ett viktigt område för att främja en god hälsa hos eleven.

2

Bakgrund

Fysisk aktivitet

I Sverige finns det 11 mål i den nationella folkhälsan där ett av målen är att öka mängden fysisk aktivitet för att förbättra den allmänna folkhälsan (Fhi, 2018). Från och med hösten 2019 har skolverket infört mer garanterad undervisningstid i idrott och hälsa för elever i grundskolan (Skolverket, 2020). Regelbunden fysisk aktivitet förbättrar människans minne, styrka, kondition, blodtryck, bentäthet, mentala hälsa, livskvalité och minskar risken för ett flertal sjukdomar samt att dö i förtid (Reddonet al., 2017; Janssen & LeBlanc, 2010). Barn och ungdomar i Sverige är inaktiva stor del av dagen och ökning av stillasittandet kan ses med stigande ålder (Schäfer Elinder et al., 2014).

Vid för lite fysisk aktivitet ökar risken för Typ 2 diabetes, stroke, hjärt-kärlsjukdomar och vissa former av cancer (Reddon et al., 2017; Fazli, et al., 2017; Garber et al., 2011). I England är det ett av tio barn i åldern 5 – 16 år som har mentala hälsoproblem. Engagemang i meningsfulla fysiska aktiviteter har en avgörande roll i att främja den mentala hälsan och välbefinnandet. Fysisk aktivitet främjar även barnets självförtroende och självkänsla (Bungay & Vella-Burrows, 2013; Reddon et al., 2017). Fysisk aktivitet har även lett till minskning av symtom på depression. Flertalet av hjärnans molekylära system påverkas positivt av fysisk aktivitet. Exempel på dessa system är dopamin och noradrenalin samt serotonin och endorfiner som ökar nervcellsnybildningen i hippocampus ett centrum för minne och inlärning. Vid depression kan mindre hippocampusvolym noteras, där stresshormonet kortisol har betydelse för cellnybildningen. I samband med regelbunden fysisk aktivitet ökar kortisolhalten och det leder till att motståndskraften mot stress ökar (Jansen & LeBlanc, 2010). Låga nivåer av det neuroprotektiva hormonet brain derived neurotropic factor (BDNF) har setts i samband med depression. Hormonet verkar bidra till att öka cellöverlevnad och tillväxt av nya nervceller och synapser särskilt i hippocampus den skyddar även mot stressinducerad nervskada. Genom fysisk aktivitet ökar nivåerna av BDNF hos personer med depression och ångest (Eyre & Baune, 2012).

Minskning av fetma och övervikt har visats som en hälsosam effekt av fysisk aktivitet (Lavelle et al., 2012). Vid fysisk aktivitet ökar fettförbränningskapaciteten som beror på förbättrad mitokondriell funktion. Mitokondriernas förmåga att använda fett som bränsle ökar direkt efter träning (Fernström et al., 2007). Ytterligare exempel på en positiv hälsoeffekt av fysisk aktivitet är effekten på bentätheten senare i livet. Särskilt hos kvinnor efter menopaus där ökad bentäthet har kunnat ses på ländkotor och proximalt lårben (Jansen & LeBlanc, 2010). Störst möjlighet för att påverka sitt skelett genom fysisk aktivitet är under den pre- och peri-pubertala perioden (Fritz, 2017).

Idrott och hälsa är ett av ämnena i skolan, syftet med ämnet är att väcka intresset för fysisk aktivitet samt att eleverna utvecklar allsidig rörelseförmåga. Eleverna ska ges möjlighet till att få kunskap i vad som påverkar de fysisk förmågan och hur man själv kan påverka sin hälsa genom hela livet (Skolverket, 2019b). Skolan har därmed en viktig roll i det arbetet som måste göras för öka våra barn och ungas fysiska aktivitet för att främja deras och den framtida generationens hälsa (Gulthold et al., 2019).

Elevhälsans medicinska insats (EMI)

Sedan 2011 finns elevhälsa på skolorna i Sverige som ska stödja eleverna till att nå utbildningsmålen. Det innebär att varje skola ska ha tillgång till medicinska-, psykologiska-, psykosociala- och specialpedagogiska insatser (SFS 2010:80b). Elevhälsan ska i första hand arbeta förebyggande och hälsofrämjande. Elevhälsan ska även kunna ge råd, information och göra utredningar i sådana frågor som berör elevernas hälsa, utveckling och inlärning. I skollagen står det att alla elever har rätt till skolsköterska och skolläkare vilka utgör professionerna inom Elevhälsans Medicinska Insats (EMI), tidigare kallad för skolhälsovården(SFS 2010:800b). Skolsköterskan har oftast vidare utbildning till specialistsjuksköterska för att ha rätt behörighet vid vaccination (HSLF-FS 2018:43). Kommunen är huvudman för skolan och varje kommun har en nämnd som ansvarar för utbildningen (SFS 2010:800a). Rektorn ansvarar för skolans insatser och för att ge eleverna det stöd de behöver i skolan (SFS 2010:800a). Barnkonventionen blev lag 2020 vilket förtydligas hos skolverket genom tillägg “Varje huvudman måste anpassa sitt arbete och val av metoder utifrån sina förutsättningar och behov, så länge de krav som följer av skollagstiftningen och barnkonventionen uppfylls” (Skolverket, 2019a). Förutom skollagen ska EMI också följa hälso- och sjukvårdslagen, denna lag styr även över att de lokaler som EMI använder ska vara korrekt utrustade (SFS 2017:30).

3

Skolsköterskan ska erbjuda hälsobesök med jämn fördelning över skolåren, minst 3 hälsobesök ska genomföras i grundskolan samt ett hälsosbesök på gymnasiet. Hälsobesöket inkluderar hälsosamtal, och hälsoundersökning, vaccinationer erbjuds beroende på elevernas ålder. Enklare sjukvårdsinsatser ska också kunna erbjudas (SFS 2010:800c).

Skolsköterskans hälsofrämjande arbete

Skolsköterskor i Sverige arbetar under dubbla uppdrag.Delar av arbetet riktar sig till att främja hälsan för den stora gruppen elever som utgör en del av befolkningen och en annan del är att anpassa arbetet med hälsan efter de behov den enskilda eleven har (Olander, 2003). Skolsköterskan är nyckelperson i EMI och del av hela elevhälsan. Hen fungerar som resurs för eleverna för att de ska få en hälsofrämjande skolutveckling och god hälsa vilket ökar förutsättningarna för att klara av skolan bra. Genom hälsosamtalen kan skolsköterskan tidigt identifiera elevernas behov (Socialstyrelsen & Skolverket, 2017). Skolsköterskan träffar elever i olika åldrar och därmed i olika utvecklingsstadier. De barn skolsköterskan träffar under hälsosamtalen i årskurs 4 och i årskurs 7 är vanligen 10 år och 13 år. Det finns enstaka underåriga eller överåriga elever då några placeras mer utefter kunskapsnivån till exempel barn som kommit till Sverige som flyktingar (Skolverket, 2020).

Skolsköterskan behöver anpassa hälsosamtalen efter elevernas kognitiva utveckling (Golsäter, 2012). Tonårstiden representerar den tid i livet då unga människor möter många fysiska och psykiska utmaningar. Många hälso- och riskbeteende antas och etableras under tonårstiden, beteenden som ofta följer med in i vuxenlivet och påverkar människans hälsostatus (Honkala, 2013). När skolsköterskan samtalar om hälsa kan hon hjälpa eleven till en större förståelse för sin hälsa, till att finna sina egna hälsoresurser och sin inre hälsa. Skolsköterskan kan få eleven att förstå att det är eleven själv som aktivt och medvetet påverkar sin egen hälsa genom de hälsoval som eleven gör. Om skolsköterskan upplever att eleven saknar motivation till att främja sin hälsa kan de bero på att elevens liv saknar mening (Wärnå-Furu, 2017). Skolan är ett bra forum för att nå ut till barn och ungdomar, för att samtala och informera om hälsa. Skolans främsta mål är att lära ut och därför är de viktigt även för skolan att främja elevens hälsa eftersom det har visat sig att elever med god hälsa lär sig mer (Honkala, 2013).

I Sverige har skolsköterskorna ändrat sitt fokus till att i första hand arbeta hälsofrämjande och i andra hand arbeta åtgärdande (Rising Holmström, Häggström et al., 2015). De flesta barn i Sverige skattar sin hälsa och sittvälmående som bra (Folkhälsomyndigheten, 2019). I en studie som gjordes2015 skattade svenska skolsköterskor att de flesta elever hade väldigt bra eller bra fysisk hälsa och att det inte hade ändrat sig sedan en tidigare studie 2005 (Ellertsson et al., 2017). Skolsköterskorna arbetar hälsofrämjande genom att lyfta fram det som eleven gör bra i hälsosamtalen och “så frön” för att hjälpa eleven att fortsätta göra hälsosamma val i framtiden. Skolsköterskorna försöker att arbeta elevcentrerat vilket innebär att se varje elev som en unik individ (Rising Holmström et al., 2015). Hälso- och sjukvård som bedrivs i Sverige ska ges utifrån individens behov och önskningar samt med respekt för autonomin, elevens bästa ska alltid vara i fokus (SFS 2017:30). En av professionens sex kärnkompetenser är ett personcentrerat omvårdnadsarbete (Cronenwett et al., 2007). Det innebär bland annat att hela tiden utgå från elevens känslor, vilja, erfarenheter och värderingar, vilket är grunden för att det ska kunna bli partnerskap mellan eleven och skolsköterskan. När eleven inkluderas i besluten kring sin vård, samt i vilka mål som ska nås med vården, bidrar det till att partnerskap bildas mellan skolsköterskan och eleven (Ekman et al., 2011). Varje elev har rätt att vara delaktiga i varje beslut som rör dem samt har rätt till bästa möjliga hälsa och den hälso- och sjukvård som krävs för att nå hälsa (Unicef, uå).

Hälsosamtal

Hälsodokument används ofta i hälsosamtalet och dokumentet kan ge inblick i elevens situation samt öppna upp för diskussion (Ståhl et al., 2011). Dock kan dokumentet göra att skolsköterskan blir låst till frågorna (Golsäter, 2012). Frågorna i dokumentet följer socialstyrelsens rekommendationer om vad skolsköterskan behöver ta upp i sitt samtal, bland annat ska skolsituationen, fysisk aktivitet och upplevd hälsa lyftas (Socialstyrelsen, 2017). För att lättare kunna följa elevernas resultat från hälsosamtalen och uttala sig om elevernas mående pågår det ett arbete med att ta fram ett nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insats (EMQ, 2020). Sveriges regioner och kommuner arbetar för att utveckla

4

en säkrare digitaliseringen för hälso-sjukvården, med syfte att ge likvärdig vård (Regeringskansliet socialdepartementet, Sveriges kommuner och regioner, 2016).

Vid hälsosamtalen får eleven information om vad som kommer att ske under hälsosamtalet samt information om hälsa och vad eleven behöver tänka på för att må bra. Det gör skolsköterskan antingen genom att hänvisa till rekommendationer från till exempel livsmedelsverket eller genom att använda sig av vardagliga, handfasta exempel. Skolsköterskan använder sig av olika bemötande för att eleven som kommer ska vilja fullfölja samtalet, det kan vara att vara uppmuntrande, vara känslig och ge utrymme till eleven (Golsäter, Enskär et al., 2014; Rising Holmström, Asplund et al., 2013).

Skolsköterskan behöver beakta fyra olika saker i sitt hälsosamtal för att kunna få bra samtal, där eleven kan lära sig om sin hälsa (Borup, 2002). De fyra sakerna är kompetens, äkthet, öppen reflektion och stödjande miljöer. Skolsköterskan tar vara på elevernas kompetenser genom att ha samtal som leder till att eleverna är mer öppna och diskuterar mer. Äkthet handlar om att vara närvarande i mötet, att kunna inspirera och att kunna synliggöra hälsoprocesserna samt att göra eleven delaktig i samtalet. Det behövs reflektion i samtalet och där behöver skolsköterskan hjälpa eleven till självreflektion. Skolsköterskorna behöver ha god kännedom om miljön i kommunen för att kunna stödja eleven beroende på kontexten eleven befinner sig i. Skolsköterskans placering på skolan bör vara lättillgänglig och hens framtoning bör vara inbjudande (Borup, 2002).

Motiverande samtal-MI

Motiverande samtal är en metod att samtala om saker som eleven vill/behöver ändra på, genom att hjälpa eleven att hitta sin egen motivation (Miller & Rollnick, 2013). Samtalet ska vara ett vägledande samtal. Samtalet har fyra viktiga underliggande delar, det första är partnerskap vilket innebär att samtalet genomförs med och för eleven. Det ska inte finnas något tvingade i samtalet, meningen är inte att lura eleven till förändring utan ett sätt att hitta hens inre motivation till förändring. Det andra är acceptans, att respektera eleven som den är, med dennes potential och värde, att se det unika hos varje elev. Även viljan att verkligen lyssna och ta reda på elevens syn på sin situation, genom att skolsköterskan reflektivt lyssnar är av vikt. Genom att skolsköterskan lyssnar reflektivt visar hen sitt intresse för att verkligen lyssna och ta reda på elevens syn på sin situation. Skolsköterskan kan till exempel göra rimliga gissningar om vad eleven menar och uttalar det högt och sätta ord på vad eleven nyss har sagt. Det är också viktigt att stödja elevens autonomi i situationen samt att alltid respektera att det är valfritt om förändring ska ske eller inte. Det är även viktigt att ge eleven bekräftelse på att hen har egna styrkor. Det tredje som behövs i samtalet är medkänsla. Medkänsla kan beskrivas som att vilja främja elevens välbefinnande samt att underlätta för henatt må bra. När medkänsla används i samtalet prioriteras elevens mående. Det fjärde är framkallande vilket innebär att skolsköterskan lyfter fram det eleven har inom sig, de styrkor och resurser som eleven behöver för att göra förändringen. Samt att visa på elevens egen inre motivation till förändring. Dessa fyra underliggande delar är den känsla som ska styra det motiverande samtalet (Miller & Rollnick, 2013).

Samtalet delas in i fyra faser, engagerande, fokuserande, framkallande och planerande (Miller & Rollnick, 2013). Engagerandefasen är första steget i samtalet, här skapas relationen. Den engagerande fasen är nödvändig för att samtalet ska flyta framåt men den får aldrig ta slut, alltså engagemanget för eleven måste fortsätta. Relationens kvalitet kommer att påverka hur bra det motiverande samtalet fungerar. Sen kommer den fokuserande fasen där samtalet sker i en speciell riktning mot det som eleven vill förändra. Den framkallande fasen är när förändringsmålet är i fokus och elevens inre motivation tas fram. Skolsköterskan hjälper eleven att hitta sina egna känslor och tankar som sedan används som motivation till varför förändringen ska ske. Det är viktigt att eleven själv tar fram argument kring förändringsarbetet. Därefter är det dags att planera och genomföra förändringen, denna fas nås när eleven börjar prata om hur den ska göra förändringen mer än om varför förändringen ska ske. Planeringen innebär att göra planen för hur de ska ske och hitta hur det ska gå till. I samtalet ska öppna frågor användas för att kunna ge djupare förståelse för elevens inre referensram. Bekräfta är en viktig del, det innebär att se elevens styrkor och visa att du ser dem. Att reflektivt lyssna innebär att återge det som sägs både i tal och det som kan tolkas mellan raderna, lite av en gissning. Det leder till reflektion

5

hos eleven. Därefter ska samtalet summeras, det gör att eleven även får en chans att ändra om något inte stämmer och fylla på om något missats i samtalet (Miller & Rollnick, 2013).

MI-samtal har använts i samtal medbarn (Söderlund et al., 2009; Bonde Høstgaard et al., 2014; Wong & Cheng, 2013). Det kändes som att barnen blev mer inkluderade i samtalet, genom att barnens egna reflektioner kommer fram i samtalet, även de yngre barnen kunde delge sina tankar. Men det krävs också av sjuksköterskorna att de verkligen tar sig an konceptet MI-samtal (Söderlund et al., 2009). Skolsköterskor beskrev att MI-samtal var ett bra redskap för att ta upp känsliga ämnen och använde sig av öppna frågor, samt att lyssna och reflektera på det eleven sa. De använde sig även av direkta påståenden för att väcka elevens vilja till förändring. Ville inte eleven berätta mer om ämnet pressade skolsköterskan inte eleven mer (Bonde Høstgaard et al., 2014). MI-samtal är ett bra sätt att använda sig av när elever ska göra livsstilsförändringar (Wong & Cheng, 2013). MI-samtal har haft god effekt när det har använts för att öka flickors fysiska aktivitet, när samtalen gjordes i skolan (Flattum et al., 2009). När MI-samtal har använts som ett komplement till en intervention för att öka den fysiska aktiviteten har det ökat förutsättningarna för ett lyckat resultat (André & Béguier, 2015).

Problemformulering

Ämnet känns relevant att undersöka då barn och ungas inaktivitet ökar vilket har framkommit i flera studier på nationell- och internationellnivå. Svenska idrottsförbundet har gjort en studie där de ser att de tappar flest barn mellan mellanstadiet och högstadiet. Det gör det intressant att undersöka hur skolsköterskor arbetar just med elever i dessa åldrar. I samband med den ökade inaktiviteten hos barn och unga ökar risken för både psykisk och fysisk ohälsa. Genom sitt hälsofrämjande arbete träffar skolsköterskan alla elever och har därmed möjlighet att påverka elevernas relation till fysisk aktivitet. Studien vill visa på en fördjupning inom området för att få ökad kunskap och lära sig av hur skolsköterskan arbetar kring fysisk aktivitet.

Syfte

Syftet med studien var att beskriva skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med fysisk aktivitet med mellan- och högstadieelever.

Material och metod

Design

En kvalitativ metod valdes för att kunna öka förståelsen för fenomenet och genom att kunna återge en djupare kunskap i ämnet. Intervjustudien gjordes med en induktiv ansats för att kunna utgå från skolsköterskornas levda erfarenhet av fenomenet (Elo & Kyngäs, 2007).

Urval

Urvalet av informanter utgjordes av skolsköterskor som arbetade på mellan och högstadieskolor i södra Sverige. Ett ändamålsenligt urval gjordes vilket innebar att informanterna valdes ut för att de hade erfarenheter av det fenomen som låg i fokus (Polit & Beck, 2016). Inklusionskriterierna var att informanterna skulle ha arbetat som skolsköterska i minst ett år. Exklusionskriteriet var skolsköterskor som ej hade någon erfarenhet från hälsobesöken med mellan- och högstadieelever.

Ett informationsbrev (Bilaga 1), med studiens syfte och dess tillvägagångssätt skickades ut till fyra verksamhetschefer i fyra olika kommuner. I informationsbrevet efterfrågades medgivande från verksamhetschefer gav sitt medgivande till att ta kontakt med skolsköterskorna. Verksamhetschefer från två kommun mejlade var sin lista verksamhetschefen till att kontakta skolsköterskorna för deltagande i studien. Alla tillfrågade med namn på informanter som kunde tillfrågas. På ena listan var det åtta

6

informanter och på den andra listan var det två informanter. Från de andra två kommunerna kontaktades tio skolsköterskor via telefon och tillfrågades om de ville delta i studien. Tre av skolsköterskor som blev uppringda tackade nej till deltagande i studien, totalt tackade 17 skolsköterskor ja till att delta.

De 17 skolsköterskor som tackade ja till deltagande fick informationsbrevet via mejl (Bilaga 2). I brevet fanns information om studiens syfte, att deltagandet var frivilligt, att det insamlade materialet skulle hanteras konfidentiellt och att de kunde avbryta sin medverkan när som helst utan att ange orsak. Tid och plats för intervjuerna valde informanterna. Tre informanter önskade att se intervjuguiden innan intervjun så den mejlades till dem. Demografisk data på informanterna från de fyra tillfrågade kommunerna presenteras i Tabell 1.

Tabell 1. Demografisk data för deltagarna i studien (n= 17)

Skolsjukskötersk

a nr Kön Ålder Erfarenhet Utbildning Utbildning i Mi-samtal

Nr 1 K 65 år 20 år Barn ssk Ja Nr 2 K 52 år 9 år Distrikt ssk Ja Nr 3 K 57 år 6 år Distrikt ssk Ja Nr 4 K 46 år 6 år Barn ssk Nej Nr 5 K 45 år 4,5 år Barn ssk Ja Nr 6 K 52 år 12 år Distrikt ssk Ja Nr 7 K 64 år 8 år Distrikt ssk Ja Nr 8 K 62 år 10 år Distrikt ssk Ja

Nr 9 M 33 år 1 år Grund utb ssk Delvis

Nr 10 K 42 år 8 år Distrikt ssk Ja Nr 11 K 64 år 36 år Distrikt ssk Ja Nr 12 K 61 år 16 år Barn ssk Ja Nr 13 K 46 år 3,5 år Distrikt ssk Ja Nr 14 K 59 år 10 år Distrikt ssk Ja Nr 15 K 44 år 5 år Barn ssk Ja Nr 16 K 35 år 2 år Barn ssk Delvis Nr 17 K 36 år 1 år Distrikt ssk Ja

Datainsamling

Intervjuarna delade upp antalet informanter jämt mellan sig och samtliga intervjuer gjordes på dagtid på informanternas arbetsplatser. Djupintervjun inleddes med presentation av studien och intervjuns syfte (Polit & Beck, 2016). Intervjuguiden inleddes med frågor om demografiska data som kön, ålder, antal år som skolsköterska, utbildningsnivå och utbildning i MI-samtal. Första intervjun var en provintervju då intervjufrågorna testades och då inga ändringar gjordes inkluderades intervjun i resultatet. Intervjuguide användes som stöd under intervjun (Bilaga 3). Semistrukturerade frågor användes, vilket innebar att frågorna formuleras med viss struktur men kunde ställas i annan ordning. Samtliga intervjuer började med en öppen fråga ”Kan du beskriva hur du arbetar med fysisk aktivitet i hälsosamtalen?” för att leda in intervjun på fenomenet. Det öppnade för informanterna att berätta mer om sin inställning till fysisk aktivitet. Därefter anpassades frågorna kring vad som kom upp under intervjun (Danielsson, 2017). Frågorna var ställda så att informanten kunde ge rik och detaljerad information om fenomenet som möjligt. Under samtalet uppmuntrades informanten att tala fritt om fenomeneten och att använda sina egna ord (Polit & Beck, 2016). Varje intervju spelades in med mobiltelefon eller diktafon, mobiltelefonen hade ett kodlås och diktafonen förvarades inlåst. Därefter transkriberades materialet ordagrant i nära anslutning till intervjutillfället. För att säkerställa sekretessen raderades intervjuerna och det transkriberade materialet arkiverades. Intervjuerna varade mellan 6 och 25 minuter.

Dataanalys

Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004). Manifest dataanalys har genomförts det vill säga att analysen har hållit sig textnära (Graneheim & Lundman,

7

2004). Analysen genomfördes i flera steg. Första steget var att läsa igenom det insamlade materialet flertalet gånger för att fördjupa sig och förstå materialet. Materialet analyserades till att börja med gemensamt för att få samsyn på processen. Meningsenheter som kopplades till syftet markerades, kondenserades och etiketterades med koder. Viss förförståelse fanns från verksamheten och därför har innehållet diskuterats under hela analysprocessen för att minska risken för att tidigare erfarenheter inom området påverkade analysprocessen. Därefter delades intervjuerna upp och meningsenheter och koder togs fram enskilt. Meningsenheterna, de kondenserade meningsenheterna och koderna skrevs ner i en tabell se exempel i Tabell 2. Därefter fortsatte analysarbete gemensamt. Koderna skrevs ner på lappar som sedan jämfördes för att hitta skillnader och likheter. Koderna grupperades för att få fram subkategorier och kategorier. Dataanalysens ledde fram till två kategorier och fem subkategorier, se Figur 1.

Tabell 2. Exempel på hur analysprocessen av meningsenheter leder fram till subkategori och en kategori (Graneheim & Lundman, 2004).

Meningsbärande

enhet Kondenserad enhet Kod Subkategori Kategori

När vi har hälsosamtal det jag tänker på är att jag försöker att lyfta fram allt positivt som dom säger om fysisk aktivitet

Uppmuntra framsteg,

bekräfta dom med det de gör och det de lyckas med och så

Lyfta fram allt positivt som dom säger om fysisk aktivitet Uppmuntra framsteg, bekräfta det de lyckas med

Lyfta fram det positiva Uppmuntra och bekräfta framsteg Hälsosamtalets

utmaningar Hälsofrämjandets betydelse

Etiska överväganden

Forskningsetiska övervägande är viktigt för att skydda den enskilda individen vid medverkan i forskning. Enligt Helsingforsdeklarationen är en av dess bärande idéer att ha balans mellan behovet av ny forskning och deltagarens hälsa och intresse (World Medical Association, 2013). I enlighet med vetenskapsrådets förhållningsätt till god forskningssed genomfördes studien. Det innebar att fyra etiska principer beaktades: informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav samt nyttjandekrav (World Medical Association, 2013). Informerat samtycke till att delta i studien inhämtades från verksamhetscheferna och informanterna, då de fick information om studiens syfte och metod och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att ange orsak. Det framgick även att materialet skulle hanteras på ett säkert sätt för att de inte skulle kunna spridas till obehöriga eller kunna återföras till en enskild informant. För att beakta nyttjande kravet informerades informanterna om att det insamlade materialet endast skulle användas i studien. Inför studien lämnade informanterna endast muntligt samtycke, vilket ibland kan vara fördel då skriftligt samtycke ibland kan upplevas som tvingande (Kjellström, 2017). Etisk egengranskning har gjorts enligt Jönköpings hälsohögskolas mall för egengranskning tillsammans med handledaren, för att reflektera över eventuella etiska risker med studien.

Resultat

Resultatet svarar på syftet att beskriva skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med fysisk aktivitet med mellan- och högstadieelever. Dataanalysen ledde fram till två kategorier; Hälsofrämjandets betydelse och Omgivningens viktiga roll och med tillhörande subkategorier se Figur 1. Resultatet presenteras i löpande text med citat.

8

Figur 1. Kategorier och tillhörande subkategorier

Hälsofrämjandets betydelse

I skolsköterskans hälsofrämjande arbete ingick det att ha hälsosamtal och vid behov motivera eleverna till fysisk aktivitet. Skolsköterskorna erfor att det fanns utmaningar med hälsosamtalet, samt i det motiverande och engagerande arbetssättet.

Hälsosamtalets utmaningar

Under hälsosamtalet lyftes alltid frågan om fysisk aktivitet. Skolsköterskorna arbetade utifrån ett strukturerat hälsodokument som kunde benämnas hälsoprofil eller hälsoformulär. Dokumentet innehöll frågor inom olika hälsoområden där fysisk aktivitet utgjorde ett av områdena. Det innebar att skolsköterskan utifrån elevens svar samtalade om elevernasegna tankar, kunskaper om fysisk aktivitet samt elevens egen fysiska aktivitetsnivå. Skolsköterskorna såg fysisk aktivitet som del av elevens hälsa och mående. Ibland kunde dokumentet göra att skolsköterskan kände sig lite låst till frågan kring fysisk aktivitet men det gjorde också att alla fick samma fråga. Skolsköterskorna upplevde att elever kunde missuppfatta vissa frågor i hälsodokumentet. De kunde till exempel missuppfatta frågan om deras fysiska aktivitet och skatta den fel. Därför var samtalen med eleverna väldigt viktigt för att skolsköterskan skulle få rätt information.

“Det är viktigt för hela kroppen och hälsan att man rör på sig. Frågorna är ju formade på det sättet så att det efterfrågas hur många dagar de är fysiskt aktiva. Där få eleverna själva svara på det, och sedan pratar vi ut efter de svar som framkommer.” (Nr 4)

Många elever var medvetna om att det var viktigt att röra på sig därför kunde eleven tycka att det vara pinsamt att samtala om att de hade slutat med sin organiserade fysiska aktivitet. Skolsköterskornas uppfattning om hur många elever som var fysiskt aktiva skiljde sig åt från skola till skola. Ibland såg skolsköterskorna växande inaktivitet och att skolidrotten var den enda fysiska aktiviteten som eleverna hade. Skolsköterskorna märkte att många av eleverna tänkte att fysisk aktivitet endast innefattade organiserade aktiviteter. Därför lyftes vardagsmotionen fram som till exempel att cykla eller gå till skolan och att vara aktiv på rasten, att all rörelse var viktig. Skolsköterskorna stöttade och uppmuntrade eleverna till att all typ av rörelse eleven gjorde var bra.

“Och jag säger: finns det något som du kan tänka dig, det behöver inte vara bollspel eller så där. Du kan gå promenader eller om du har hund hemma, att du tar över rastningen, för promenader är ju jättebra. “(Nr 11)

Viss rädsla hos skolsköterskorna fanns för att leda elever till ätstörning eller överträning på grund av hens uppmuntran till fysisk aktivitet. Högstadieeleverna kunde vara svåra att motivera i samtalet kring fysisk aktivitet. Ett skäl kunde vara att vissa elever kände sig odödliga och att de inte insåg vikten av rörelse. Dessa elever kunde vara svåra att motivera till fysisk aktivitet.

Hälsofrämjandets betydelse Hälsosamtalets utmaningar Motiverande och engagerande arbetssätt Omgivningens viktiga roll

Skolans satsning Föräldrarnas

9

“Alltså de är ju osårbara egentligen och odödliga i den här åldern. De här eleverna de inser inte hur nyttigt de är att röra på sig i det långa perspektivet. “(Nr 1)

Motiverande och engagerande arbetssätt

För att kunna motivera eleverna till fysisk aktivitet tog skolsköterskorna reda på vad eleven hade för intressen för att sedan hjälpa dem till små förändringar och att få dem att våga prova nya aktiviteter. Skolsköterskorna beskrev att det var viktigt att eleven själv ville för att hen skulle bli motiverad till att testa något nytt. De elever som redan hade aktiviteter uppmuntrades att fortsätta med det och att fortsätta ha rörelseglädje.

“Det gäller att få dem motiverade till att röra på sig. Det finns elever som inte har någon träning. Alla är inte intresserade av bollsporter. Då är det viktigt att hitta något annat som kan vara roligt. “(Nr 3).

Skolsköterskorna berättade att de använde delar av motiverande samtalsteknik för att uppmuntra till ökad fysisk aktivitet. Genom att de ställde öppna och reflekterande frågor samt att de inte använde envägskommunikation, väcktes elevens tankar om fysisk aktivitet. Skolsköterskorna tänkte på att inte skuldbelägga utan att uppmuntra och bekräfta framstegen hos eleverna.

“Att de själva börjar fundera på varför fysisk aktivitet är så viktigt för deras hälsa och välmående. Och att de där igenom ska bli motiverade till att röra på sig. Så jag försöker bolla över bollen till dom kan man säga.” (Nr 9)

I resultatet framkom att vissa elever hade för mycket aktiviteter medan vissa inte hade någon fysisk aktivitet alls. En stor utmaning kunde vara att motivera elever som inte ville eller inte var intresserade av fysisk aktivitet att ta första steget till fysisk aktivitet. Även de med övervikt kunde vara svåra att hjälpa till att hitta sin motivation.

“Dem åker hem och sedan sätter de sig och spelar dataspel och där har de jättemånga kompisar, på nätet och de tycker att det är jätteroligt. De har inget intresse av att röra på sig. Så det är inte lätt.” (Nr 6)

Skolsköterskorna engagerade sig i elevernas fysiska aktivitet genom att de till exempel erbjöd promenader till inaktiva elever under skoltiden, och hjälpte till att anpassa skolidrotten för att alla skulle kunna vara delaktiga trots olika fysiska och psykiska hinder. Vid andra tillfällen kunde det innebära att skolsköterskorna hjälpte till att ta kontakt med idrottsföreningar, eller till att hitta en lämplig fysisk aktivitet. I vissa fall hjälpte skolsköterskorna till med att ansöka om pengar från Majblommefonden, för att eleverna skulle kunna delta i någon fysisk aktivitet.

“Däremot är jag inblandad med elever som inte har deltagit på idrotten av olika anledningar. Nu hade vi en tjej som har fel på sin fot och då kröp det fram att de var ekonomiska svårigheter. Då hjälpte jag till med att ansöka om majblommepengar för att hjälpa till att köpa idrottskläder och nu har den eleven varit med två veckor på idrotten. Så då har man ju ökat mängden där.” (Nr 16)

Omgivningens viktiga roll

I resultatet framkom det både positiva och negativa erfarenheter av hur omgivningen kunde påverka elevernas fysiska aktivitet. Elevens omgivning bestod av föräldrar, skolan, och samhället.

Skolans satsning

Skolsköterskornas erfarenhet var att vissa skolor var högst medvetna om vikten av fysisk aktivitet för lärandet, vilket genomsyrade hela andan på skolan. Rastaktiviteter och rörelsevänliga skolgårdar lyftes som framgångsfaktorer till rörelse under skoldagen. Skolsköterskorna lyfte även fram att skolans satsning på skolidrotten var viktig och att de flesta eleverna var med på idrotten. Under skoldagen hade vissa skolor även lagt in pulspass, brain breaks och rörelsepass, vilket sågs som positivt av skolsköterskorna.

10

“Vi jobbar jättemycket med brain break, man klarar bara av att fokusera i tjugo minuter max sen behöver eleverna upp och hoppa och röra på sig, sen har vi också extra idrott för alla sjuorna. “(Nr 15) Flertalet skolor hade tagit helhetsgrepp över den fysiska aktiviteten. Må bra dag och hälsovecka hade anordnats där hade vikten av fysisk aktivitet för hälsan och glädjen lyfts fram. Skolorna satsade även på olika projekt som innebar mer träning och rörelse hos eleverna och där eleverna och personalen fick känslan av större gemenskap. Även friluftsdagar var del av denna satsning. Skolsköterskorna vittnar om rektorns betydelse för hur engagerad skolan var i elevernas fysiska aktivitet. Vidare framkom att en av rektorerna var högst involverad och hade till och med ordnat fotbollsskor till nyanlända.

“Jag har varit i väg med rektorn och lämnat fotboll och fotbollsskor till nyanlända. Vår rektor tar reda på vad det är som eleven gillar göra. Det tror jag inte många rektorer på andra skolor gör.” (Nr 15) Skolsköterskorna lyfte vikten av samarbetet mellan de olika professionerna på skolan för att få samsyn på den fysiska aktivitetens betydelse. Skolsköterskorna upplevde att de som var engagerade i elevernas fysiska aktivitet ibland blev motarbetade av sina kollegor i det hälsofrämjande arbetet. Något som de beskrev som tråkigt när det är så viktigt med fysisk aktivitet både för inlärningen och hälsan.

“Jag tycker ibland att hon som driver det mest blir lite motarbetad. Jag skulle säga att det är lärarna som motarbetar, att det blir ett påhäng liksom, det blir något extra och att det är något som stör de andra. Man ser inte vinsterna i det.” (Nr 5)

Föräldrarnas inställning

Skolsköterskorna upplevde att föräldrarnas delaktighet var av stor vikt för elevernas möjlighet till att delta i fysisk aktivitet. Skolsköterskorna tog upp svårigheten med situationer när eleverna var beroende av skjuts till och från aktiviteter. Ibland fanns det inte någon möjlighet för föräldrarna till att skjutsa till aktiviteter. Föräldrarnas ekonomiska möjligheter påverkade också barnens möjligheter till aktivitet. Även föräldrarnas inställning till fysisk aktivitet påverkade elevernas inställning. Det var mycket lättare om föräldrarna var införstådda med betydelsen av fysisk aktivitet.

“Då kan det vara trögt, för att det är klart att eleverna behöver ha lite stöd hemifrån. Att det är viktigt att röra på sig, men om föräldrarna inte tycker det själva blir det svårt. Ett exempel var när jag sa till en förälder att de kanske kunde gå ut och ta en promenad men då tyckte han att nä men jag tar hellre en taxi. Då är det väldigt svårt att komma vidare.” (Nr 4)

Skolsköterskorna kunde erfara visst motstånd att flickorna var fysisk aktiva hos föräldrar med annan etnicitet. I vissa fall var anledningen att föräldrarna inte ville att flickorna skulle gå ut när de var mörkt och kallt. Vilket påverkade möjligheten till fysiska aktivitet ute under den mörka årstiden. Skolsköterskorna såg hos föräldrar med annan kulturell bakgrund än den svenska motstånd till att flickorna fick delta i idrottsaktiviteter på fritiden.

“När man säger till flickorna att de kan gå ut och gå,då tittar dem på mig som att jag vore en idiot. De får inte gå ut för det första, för att föräldrarna är rädda om dem. Föräldrarna säger att när det är mörkt och kallt kan flickorna inte gå ut och motionera. Tyvärr är det så, och det upplever ju flickorna” (Nr 8)

Samhällets engagemang

Skolsköterskorna berättade om olika idrottsföreningar som samarbetade med skolan genom att ha dagar då eleverna fick prova påolika aktiviteter och där eleverna även fick information om aktiviteterna. Samtidigt önskade skolsköterskorna att det fanns ett störreutbud på fritidsaktiviteterför rimligt pris. Vissa kommuner erbjöd nyanlända elever hjälp till att hitta passande aktiviteter. Skolsköterskorna hade erfarenhet av att vissa föreningar satsade på alla elever genom att erbjuda gratis aktiviteter till exempel fotboll och att det var väldigt positivt för deras hälsa och mående. Vissa föreningar upplevdes också ge mycket bra mottagande mot alla elever oavsett tidigare erfarenheter och etnicitet, medan andra föreningar inte var lika välkomnande.

11

“Skolan har lånat in folk från olika idrottsföreningar på temadagar, det har varit massor av olika föreningarsom har informerat om till exempel yoga, meditation, avslappning och har visat dans och kampsporter” (Nr 8)

Skolorna sambetade även med andra organisationer och kommunala satsningar kring fysisk aktivitet. Skolsköterskorna berättade bland annat om samarbetet som skolorna hade med organisationen Generation Pep. Generation Pep var en icke vinstdrivande organisation. Genom att Generation Pep skickade ut material och länkar till skolorna som de samarbetade med spred de kunskap och skapade engagemang kring barn och ungdomars hälsa. Generation Peps mål var att tillsammans med aktörer från hela samhället driva ett ambitiöst och långsiktigt folkhälsoarbete med barn och unga i fokus.

“På fredag till exempel är de upp och hoppa Sverige då ska alla vara fysiskt aktiva då kan man gå in på en länk som Generation Pep har och se vad man ska göra. Sedan läggs små filmer ut på media när skolan hoppar” (Nr 2)

Diskussion

Metoddiskussion

En kvalitativ studie ska vara trovärdig och för att nå trovärdighet krävs det granskning om hur studiens metod har genomförts. Det innebär att ta ställning till om metoden har varit trovärdig, pålitlig, bekräftelsebar och överförbar (Graneheim & Lundman, 2004). Kvantitativ metod hade kunnat användas genom att göra enkätstudie med förutbestämda svarsalternativ. Eftersom syftet med studien inte var att få fram mätbara värden utan att undersöka skolsköterskans erfarenhet och få förståelse för fenomenet var kvantitativ metod ingen lämplig metod (Henricson & Billhult, 2017).

Ändamålsenligt urval användes för att få informanter med erfarenhet inom området som studerades samt för att få in ett rikt material (Polit & Beck, 2016). En styrka i studien och för studiens trovärdighet var att urvalet gjordes noggrant för att informanterna skulle representera flera olika kommuner. Det var för att få variation av olika erfarenheter av arbetet men fysisk aktivitet.Skolsköterskorna hade olika lång erfarenhet av arbetet men tillräckligt med erfarenheter för att kunna inkluderas i studien, vilket stärkte trovärdigheten. Deltagarnas olika erfarenheter gav ett rikt och varierat material. Arbetssätten var olika i de olika kommunerna vilket bidrog till att öka variationen, samt ökade resultatets överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim, Lindgren et al., 2017). Antalet deltagande skolsköterskor blev 17, och när de sista intervjuerna var genomförda hade det inkommit stor mängd material. Enligt Polit och Beck (2016), är antalet informanter rätt när inga nya erfarenheter delgavs i intervjuerna, då kan antalet informanter begränsas. Det finns inget bestämt antal som avgör när intervjustudien har tillräckligt många deltagare men runt 20 kan vara rimligt men det kan också räcka med 10 (Danielsson, 2017). Deltagarna i studien var övervägande kvinnor, vilket kan ha påverkat studien negativt då ett brett urval var att föredra. Men det är också en övervägande majoritet av kvinnor som är skolsköterskor vilket ökar överförbarheten i studien (Polit & Beck, 2016). En svaghet med delar av hur urvalet gick till var att verksamhetschef från två kommuner tillfrågade skolsköterskor att delta och skrev ner namnen på listor. Skolsköterskorna kan ha påverkats att säga ja mot sin egen vilja. Verksamsamhetschefen kan också ha valt ut skolsköterskor som hen visste hade erfarenheter av att arbeta med fysisk aktivitet, vilket får ses som något positivt och kan ha bidragit till ett rikare material. Tre skolsköterskor fick efter eget önskemål se intervjuguiden innan intervjun. Det kan ha varit både en styrka och en svaghet. En styrka genom att skolsköterskan har haft tid för att tänka igenom frågorna och en svaghet med att det spontana svaret som eftersöks kanske uteblev.

Insamlingen av data gjordes med hjälp av semistrukturerade djupintervjuer vilket användes för att frågorna och svaren skulle ge svar på syftet (Polit & Beck, 2016). Intervjuguide användes med följdfrågor (se Bilaga 3) intervjuguiden följdes inte strikt, vilket gav informanten möjlighet att ge bredare svar. Det var den mest passande metoden för att få in material som besvarade syftet (Polit & Beck, 2016). Trovärdigheten har stärkts genom att vald datainsamlingsmetod passar för att ge svar på syftet

12

(Graneheim & Lundman, 2004). Fokusgrupps intervjuer kunde ha använts för att få diskussion och djupare förståelse för erfarenheten men då informanterna kom från olika kommuner var detta inte ett alternativ,utan intervjuerna genomfördes enskilt på grund av geografiska hinder (Wibeck, 2017).Att intervjuerna genomfördes enskilt var en styrka eftersom det möjliggjorde för en lugnare miljö för informanterna (Danielsson, 2017). En svaghet kan ha varit att intervjuerna genomfördes av en person i stället för två, då stöttningen av ytterligare fördjupande frågor uteblev.

En styrka var att en pilotintervju genomfördes för att undersöka om frågorna var tillräckligt täckande. Eftersom inga ändringar behövde genomföras kunde pilotintervjun inkluderas i resultatet och informanten informerades om att intervjun inkluderades. Intervjuerna gjordes på avskilda platser där det gick att samtala utan att bli störda (Larsson & Holmström, 2017). Genom att informanterna fick välja plats för intervjun skapades förutsättningar för en bra atmosfär och en ostörd och trygg miljö (Polit & Beck, 2016). Ingen tidigare erfarenhet av att göra intervjuer eller att göra frågor som motsvarar syftet fanns, vilket kan ha påverkat resultatet negativt (Polit & Beck, 2016). Intervjuerna varade mellan 6–25 minuter och även den korta intervjun gav material till studien som var väsentligt. I nära anslutning till intervjun transkriberades intervjuerna, detta gjordes för att få upprepning och djupare förståelse för materialet (Danielson, 2017). En svaghet var att ingen vana fanns från att transkribera, däremot eftersträvades noggrannhet i transkriberingen, men att transkriberingarna var rätt utskrivna dubbelkontrollerades aldrig (Polit & Beck, 2016).

En manifest innehållsanalys gjordes med induktiv ansats (Graneheim & Lundman, 2004). Analysprocessens olika steg har beskrivits noggrant för att stärka trovärdigheten (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim, Lindgren et al., 2017). En styrka med dataanalysen var att meningsenheter togs ut från en intervju och kodades gemensamt. Därefter lästes samtliga intervjuer för att få en helhet kring materialet. Att första intervjun analyserades gemensamt ledde till diskussioner och tankar kring den fortsatta processen och när intervjun var analyserad fanns en gemensam förståelse för vad en meningsenhet var. Det var en styrka i analysen. Exempel på analysen skickades till handledaren och diskuterades för att säkerställa att analysprocessen hade gjorts korrekt och att subkategorier och kategorier svarade på studiens syfte, vilket stärkte bekräftelsebarheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Därefter analyserades hälften av intervjuerna var och meningsenheter togs ut och kodades. En viss förförståelse för EMI fanns och för att det inte skulle påverka tolkning av dataanalysen samt påverka studien negativt diskuterades förförståelsen under studiens gång för att öka pålitligheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Förförståelsen kan även ha påverkat frågorna som ställdes till skolsköterskorna. En viss risk för att förförståelsen ändå har påverkat resultatet föreligger (Graneheim, Lindgren et al., 2017). Trovärdigheten stärktes ytterligare genom att exempel på analysen redovisades (se Tabell 2). Trovärdigheten stärktes även genom att resultatredovisningen innehöll citat (Graneheim & Lundman, 2004). Det framkom väldigt likt material under intervjuerna och därför valdes citaten ut där erfarenheten var tydligast beskriven, därför är det 6 informanter som inte har med några citat. Kategorierna diskuterades mot det insamlade materialet för att kontrollera att kategorierna var täckande (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim, Lindgren et al., 2017). Genom att demografiska data samt kontexten presenterades för läsaren, ökade överförbarheten (Graneheim & Lundman, 2004). Samtliga informanter erbjöds att ta del av den färdiga studien.

Etisk egengranskning utifrån Hälsohögskolans forskningsetiska kommittés riktlinjer har genomförts, vilket styrker att den här studien har beaktat de forskningsetiska kraven. Konfidentialitetskravet har beaktats under hela arbetets gång, viss risk fanns för att bryta konfidentialitetskravet då de inspelade intervjuerna fanns på en telefon, dock med lås på. För att minimera risken för spridning raderades dessa intervjuer direkt efter transkriberingen. Genom att inte vara för detaljrika kring den demografiska data eller i citaten anses detta styrka konfidentialiteten (Polit & Beck, 2016).

Resultatdiskussion

Resultatet av studien visade att skolsköterskor arbetade på flera sätt för att främja elevernas fysiska aktivitet. Delar av MI-samtal användes i hälsosamtalen för att hitta elevernas egen motivation till att ta hand om sin hälsa. Det visade sig också att skolsköterskorna såg flera aktörer som betydelsefulla komplement i arbetet med att stärka elevernas fysiska aktivitet. I resultatdiskussionen diskuterasdelar av resultatet från kategorierna; Hälsofrämjandets betydelses och Omgivningens viktiga roll.

13

I hälsosamtalen försökte skolsköterskorna få fram elevens egna tyckande och tänkande kring sin fysiska hälsa. Vikten av att få fram elevens egna tankar har även framkommit i tidigare studier (Borup, 2002; Golsäter et al., 2014). Vid hälsosamtalet använde skolsköterskorna sig av hälsodokument, som upplevdes vara ett bra verktyg. Skolsköterskorna erfor dock att elevers svar i hälsodokumentet kunde vara missvisande om de tolkade frågorna fel. Tidigare studie har visat att hälsodokumentet kunde leda till att skolsköterskorna tolkade resultatet strikt istället för att använda resultatet som en grov indikator på vad som bör tas upp i diskussion angående hälsa och livsstil (Golsäter, Sidenvall et al., 2011). Däremot upplevde skolsköterskorna att hälsodokumentet var bra att följa då det gav möjligheter till dialog kring elevens hälsa och livsstil (Golsäter, Sidenvall et al., 2011). Skolsköterskorna ansåg att det var viktigt att uppmuntra eleven kring det som eleven gjorde bra och att det var en viktig del av skolsköterskans arbete. Studien av Rising Holmström, Häggström et al. (2015) visar liknande resultat och att det positiva stödet bidrar till att eleverna lär sig göra hälsosamma val. MI-samtal kan användas av skolsköterskor för att öka, elevernas fysiska aktivitet. I studien av Robbins et al. (2012) framkom det att där skolsköterskorna hade använt MI-samtalets modell med flickor hade flickorna ökat sin fysiska aktivitet. Skolsköterskorna uppmuntrade eleverna till vardagsmotion och att den var betydelsefull för elevernas fysiska aktivitet. Andra studier har visat vikten av vardagsmotion och att samhället är utformat för att uppmuntra till vardagsmotion (Fazli et al., 2017; Guthold et al., 2019). Skolsköterskorna i den här studien visade att det var elevens egen vilja till att göra förändring som var det viktiga, skolsköterskorna beskriver det som att de ” bollar tillbaka bollen till eleven”. Liknande resultat framkom i studien av Bonde Høstgaard et al. (2014).

En svårighet som skolsköterskorna upplevde i hälsosamtalen var en rädsla för att de skulle motivera ungdomarna till för mycket fysisk aktivitet och att det skulle kunna leda till ätstörning eller överträning. Riskerna med överträning var överanvändningsskador i det muskuloskeletala systemet, speciellt i knä, anklar och fötter (Launay, 2014).

Skolsköterskorna berättade att de använde delar av MI-samtalet när hälsosamtalet genomfördes för att motivera eleverna till fysisk aktivitet. Det gjordes genom att de ställde öppna frågor precis som det beskrivs i instruktionen för MI som samtalsmetod. I studien av Robbins et el. (2012) visade det att skolsköterskorna var bra på att ställa öppna frågor men att det var svårare att nå de mer komplexa frågorna. Tanken med MI-samtal är att eleven själv ska vara i centrum för samtalet och själv hitta sin egen motivation (Miller & Rollnick, 2013). Vilket även var skolsköterskornas tanke när de använde sig av det. Det fanns elever som skolsköterskorna upplevde inte var motiverade till förändring. Genom att använda MI-samtalets tankesätt beaktar skolsköterskan elevens autonomi när eleven inte själv är redo för en förändring (Bonde Hostgaard et al., 2014).

Skolsköterskorna var engagerade i elevernas fysiska aktivitet på flera olika sätt. Skolsköterskor berättade om att de stöttade elever som inte kunde vara med på idrotten genom att till exempel följa med på promenader. För att öka elevers motivation till idrott och hälsa menar Åström (2013) att det är viktigt att skolidrotten kan anpassas efter alla elevers förutsättningar och behov. Resultatet visade att skolsköterskorna arbetade personcentrerat genom att stötta och anpassa sitt arbete utefter den enskilda elevens behov. Personcentrerad vård innebär att skolsköterskan erkänner att eleven har kontroll och är en partner i vården. Samt att vården baseras på respekt för elevens preferenser, värderingar och behov (Cronenwett et al., 2007). Enligt svensk sjuksköterskeförening (2016) ska skolsköterskorna arbeta personcentrerat och ut efter individens behov. Detta beaktade skolsköterskorna i föreliggande studie genom att stötta och anpassa sitt arbete utefter den enskilda elevens behov. Att beakta MI-samtalets tanke innebär också att inte tvinga fram en förändring om eleven inte själv vill, vilket kan ge motstridiga känslor hos skolsköterskorna när de vet hälsovinsterna som kommer med förändringen (Bonde Høstgaard et al., (2014).

Skolsköterskornas erfarenhet var att de flesta eleverna var med på skolidrotten och att skolidrotten var viktig för eleverna. Elever, främst pojkar som hade fått ökad skolidrott under grundskolan visade på bättre studieresultat i nian och även andelen av elever som inte hade gymnasiebehörighet hade minskat (Fritz, 2017). Det har visat sig att hälsosamma barn lär sig lättare (Honkala, 2014). Skolan har därmed en viktig roll med att öka elevernas fysiska aktivitet (Guthold et al., 2019). Skolan behöver utvecklas för att bli en hälsofrämjande arena och ge eleverna fysisk aktivitet varje dag. Detta ska ske oberoende av elevernas olika socio-ekonomiska förutsättningar (SOU 2017:47) En intervention där elever hade daglig fysisk aktivitet ledde till att fler elever var fysiskt aktiva på fritiden och även senare i livet (Lathi et al., 2018; Cronholm et al., 2017). När ett program för fysisk aktivitet kombinerades med MI-samtal gav det bra och mer ihållande effekt på ungdomarnas fysiska aktivitet och självkänsla (André & Béguier, 2015).

14

Skolsköterskornas roll i skolan är att arbeta med elevernas hälsa och att arbeta hälsofrämjande enligt Rising Holmström et al. (2015). Ett bra samarbete mellan de olika professionerna på skolan, ansåg skolsköterskorna vara betydelsefullt för att få samsyn kring arbetet med fysisk aktivitet, vilket stärks genom socialstyrelsens riktlinjer för elevhälsan (Socialstyrelsen & Skolverket, 2017). I studien av Alexandropoulou (2013) framkom det att skolpersonalen såg skolsköterskorna som en viktig del i det hälsofrämjande arbetet. I skolan är de viktigt att mäta elevernas kunskap, eftersom det är svårt att mäta kunskap i skolidrotten, jämfört med andra ämnen värderas skolidrotten inte lika högt. Först när skolidrotten får högre värde kommer ett gemensamt intresse komma från personalen (Huberty et al., 2012).

Enligt barnkonventionen ska barnens bästa alltid beaktas i alla beslut samt att barn har rätt till bästa möjliga hälsa (Unicef, uå). Rektorn har ansvar för att skolans insatser ger eleverna det stöd de behöver i skolan (SFS 2010:800). Skolsköterskorna berättade om rektorns betydelse för hur engagerad skolan var i elevernas fysiska aktivitet och det märktes till exempel genom hälsoveckor. När olika kompetenser arbetar tillsammans som ett team ger det större möjlighet för att nå ett lyckat resultat (Solheim et al., 2007).

Skolsköterskor erfor att implementering av “brain breaks” var viktigt för eleverna och forskning har visat att elever som har “brain breaks” har lättare att fokusera under lektionstid. Enligt Glapa et al. (2018) och Huberty et al. (2012) har skolor som använt sig av “brain breaks” kunnat se positiv inverkan på barnens akademiska prestation, deras glädje och motivation till lärande, deras möjlighet till att fokusera samt på deras uppförande i klassrummet. Lärarens attityd till “brain breaks” spelar en viktig roll för vilka resultat som kan uppnås (Glapa et al., 2018; Huberty et al., 2012). Lärare och personal ansåg att det inte fanns tillräckligt med tid för att tillåta mer fysisk aktivitet för eleverna. Här kan det behövas en formell utbildning för lärare med betoning på att det är kvalitén på tiden och inte kvantiteten som eleverna lägger i klassrummet som är det viktigaste (Huberty et al., 2012). Här skulle skolsköterskorna kunna ha en viktig roll genom att lyfta vinsten med ”brain break” med lärarna och betydelsen för inlärningen. Rising Holmström (2013) fick i sin studie fram att en av hälsoindikatorerna som eleverna själva skattade var att dagligen vara fysiskt aktiva och leka.

Skolsköterskornas erfarenheter var också att föräldrarna hade en viktig roll kring elevernas syn på och möjlighet till fysisk aktivitet. I studien av Bonde Høstgaard et al. (2014) framkom det att eleverna inte själva kunde hållas ansvariga för sin hälsa utan att de var beroende av föräldrarnas stödjande roll. Föräldrars utbildningsnivå och hur mycket de själva är fysiskt aktiva har betydelse för hur mycket deras barn är fysiskt aktiva (Jiménez-Pavon et al., 2012,). I Fröberg et al. (2020) framkommer det att flickor med lågutbildade föräldrar rör sig mindre än flickor med högutbildade föräldrar. Skolsköterskorna erfor att stödet eleven hade från hemmet var av betydelse för hur motiverad eleven var till fysisk aktivitet. MI-samtal kan användas både med eleven och föräldern för att få en förändring, men det kräver då att både eleven och föräldern vill nå en förändring (Bonde Høstgaard et al., 2014). För att motivera barn och unga till fysisk aktivitet är det sociala stödet avgörande från familjen och vännerna. Det sociala stödet är lika viktigt för alla barn oavsett vilka förutsättningar de har (Gill et al., 2018). Att föräldrarna var närvarade vid elevernas träningar och hjälpte till att köpa in rätt material för träningen var viktigt (Greca et al., 2015). Vidare var skolsköterskornas erfarenheter att föräldrarnas ekonomiska situation påverkade om eleverna hade möjlighet att delta i någon fysisk aktivitet. Det har även framkommit i en rapport att det finns stora skillnader kring elevers möjlighet till att delta i idrottsföreningar beroende på familjens socioekonomiska situation (Norberg, 2019). I studien av Nyberg et al. (2020) hade flickor som var födda i Sverige mindre stillasittande och högre andel av fysisk aktivitet än flickor som var utlandsfödda och levde i socioekonomisk utsatthet.

Slutsatser

I studiens resultat beskrev skolsköterskorna att hälsosamtalet var ett viktigt tillfälle att arbeta med elevernas fysiska aktivitet och att det hade utmaningar. Genom hälsosamtalet får skolsköterskorna insikt i elevens unika situation och kan därmed hjälpa hen. En utmaning som framkom var att motivera elever som av olika anledningar inte hade intresset av fysisk aktivitet. Skolsköterskan belyser även andra viktiga aktörer i elevens omgivning som skolan, föräldrar och föreningar, som bidrar till elevens fysiska aktivitet. Olika hinder för eleverna som avstånd till aktiviteter, ekonomiska förutsättningar samt föräldrars negativa attityd till fysisk aktivitet lyfts fram som en utmaning.

15

Kliniska implikationer

Föreliggande studie kan ge skolsköterskorna ökad förståelse för hur viktigt hens hälsofrämjande arbete är för elevernas framtida hälsa.Delar av Mi-samtalet kan vara till stöd för skolsköterskorna i mötet med eleven för att väcka hens intresse för förändring. Därför är MI-utbildning något som rekommenderas för skolsköterskor. MI-samtal är något som kan användas till alla som arbetar med barn och borde därför ingå i specialistutbildningar för sjuksköterskor. För att öka elevernas fysiska aktivitet krävs det att skolsköterskorna har bra samarbete med de olika aktörerna i elevens omgivning. En önskan hade varit om det hade kommit tydliga riktlinjer från skolverket där alla elever får mer fysisk aktivitet under hela skoldagen. Om skolsköterskorna och samhället gemensamt kan få eleverna att välja en mer fysiskt aktiv livsstil kan detta på längre sikt leda till förbättrad folkhälsa.

Vidare forskning kan vara skulle kunna vara en kvalitativ studie kring hur socioekonomiska förutsättningar påverkar elevernas möjlighet till fysisk aktivitet. Det fanns skillnader i hur skolsköterskorna skattade elevernas fysiska aktivitet, vilket kunde bero på olika socioekonomiska förutsättningar. Forskningsresultat skulle sedan kunna påverka politikerna i kommunen till att göra en satsning. Kvantitativa förbättringsarbete skulle kunna vara att skolsköterskor i en kommun som märker att deras elever har för lite fysisk aktivitet på fritiden, skulle genom enkätundersökning ta reda på orsaker till detta. Genom såväl kvalitativa som kvantitativa undersökningars resultat skulle skolsköterskorna kunna påverka kommunens satsning på barn och ungas fysiska aktivitet både på fritiden och under skoltiden.

16

Referenser

Alexandropoulou, M. (2013). The health promoting school and the school nurse: a content analysis of school staff´s views. British Journal of School Nursing, 8(3), 134-141. http://dx.doi.org.proxy.library.ju.se/10.12968/bjsn.2013.8.3.134

André, N., & Béguier, S. (2015). Using motivational interviewing as a supplement to physical acitivity program in obese adolescents: A RCT-study. Eating and Weight Disorders- Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 20, 519-523. doi: 10.1007/s40519-015-0219-7

Bonde Høstgaard, A., Bentsen, P., & Lykke Hindehede, A. (2014). School nurses´s experiences with motivational interviewing for preventing childhood obesity. The Journal of School Nursing, 30(6), 448-455. http://dx.doi.org.proxy.libary.ju.se/10.1177/1059840514521240

Borup, I. (2002). The school health nurse´s assessment of successful health dialogue. Health and Social Care in the Community, 10(1), 10-19. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1046/j.0966-0410.2001.00337.x

Bungay, H., & Vella-Burrows, T. (2013). The effects of participating in creative activities on the health and well-being of children and young people: A rapid review of the literature. Perspectives in Public Health, 133(1), 44-52. doi:10.1177/1757913912466946

Cronenwett, L., Sherwood, G., Barnsteiner, J., Disch, J., Johnson, J., Mitchell, P., Sullivan, D. T., & Warren, J. (2007). Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55(3), 122-131. https://doi:org/10.1016/j.outook.2007.02.006

Cronholm, F., Rosengren, E. B., Karlsson, C., & Karlsson, M. (2017). A physical activity intervention program in school is also accompanied by higher leisure- time physical activity: a prospective controlled 3-year study in 194 prepubertal children. Journal of Physical Activity & Health, 14(4), 301-307. doi: 10.1123/jpah.2016-0213

Danielsson, E. (2017). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod från idé till examination inom omvårdnad (2 uppl., s.143–153). Studentlitteratur AB

Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., Carlsson, J., Dahlin, I., Johansson, I., Kjellgren, K., Linden, E., Öhlen, J., Olsson, L., Rosen, H., Rydmark, M., & Stibrant Sunnerhagen, K. (2011). Person-centered-care- ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(4), 248-251. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008

Ellertsson, A., Garmy, P., & Clausson, E. (2017). Health among schoolchildren from the school

nures´s perspective. The Journal of School Nursing, 33(5), 337-343. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1177/1059840516676876

Elo, S., & Kyngäs, H. (2007). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62(1), 107-115. https://doi-org.proxy.library.ju.se/10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x

EMQ. (2020). Nationellt kvalitetsregister för elevhälsans medicinska insats. Hämtad 30 april, 2020, från http://emq.nu/information/kommuners-anslutning/

Eyre, H., & Baune, B. T., (2012). Neuroimmunological effects of physical exercise in depression. Brain, Behavior, and Immunity, 26(2), 251-266. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2011.09.015