VERBAL MISSHANDEL RIKTAT
MOT SJUKSKÖTERSKAN FRÅN
PATIENT OCH DESS ANHÖRIGA
EN LITTERATURSTUDIE
LINN GUSSÖ
ISABELLA NELLHAG
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
VERBAL MISSHANDEL RIKTAT
MOT SJUKSKÖTERSKAN FRÅN
PATIENT OCH DESS ANHÖRIGA
EN LITTERATURSTUDIE
LINN GUSSÖ
ISABELLA NELLHAG
Gussö L, & Nellhag I, Verbal misshandel riktat mot sjuksköterskan från patient och dess anhöriga. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2017.
Bakgrund: Våld är ett globalt problem där i synnerhet arbetstagare inom hälso- och sjukvården utgör en stor risk att utsättas för skada. ICN har i en rapport redogjort hur verbal misshandel utgör en minst lika stor traumatisk skada som fysisk misshandel och att detta i sin tur kan påverka sjuksköterskan. Enligt
Arbetsmiljölagen har arbetsgivaren en skyldighet att tillämpa nödvändiga åtgärder för att förebygga eventuella olycksfall eller komplikationer som kan påverka arbetstagarens hälsa.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa vad verbal
misshandel riktat mot sjuksköterskan från patient och dess anhöriga kunde ge för effekter på sjuksköterskan och omvårdnadsarbetet.
Metod: Litteraturstudie av kvalitativ ansats innehållandes 10 artiklar. Databassökning gjordes i databaserna CINAHL, PsycINFO och PubMed. Innehållsanalys av artiklarna tillämpades enligt Forsberg & Wengström.
Resultat: Fyra teman presenteras i resultatet: Avsaknad av effekter, Emotionella effekter på sjuksköterskan samt Effekter på omvårdnadsarbetet.
Konklusion: Verbal misshandel bidrar till en ohälsosam arbetsmiljö som medför negativa effekter både för sjuksköterskan och för patienten. Det lämnar
långsiktiga emotionella ärr hos sjuksköterskan och patientsäkerheten samt vårdkvaliteten äventyras.
Nyckelord: Anhörig, effekt, litteraturstudie, omvårdnad, patient, sjuksköterskor, verbal misshandel.
VERBAL ABUSE TOWARDS THE
NURSE BY PATIENT AND
RELATIVES
A LITERATURE REVIEW
LINN GUSSÖ
ISABELLA NELLHAG
Gussö L, & Nellhag I, Verbal abuse towards Nurses by patients and its relatives. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö
University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2017.
Background: Violence is a recurring problem, especially among health
professionals which have a considerable high risk of exposure. ICN has reported and described how verbal abuse has the same level of affect and trauma as physical abuse. According to the labour legislation the employer has a binding obligation to take necessary measures to prevent accidents and complications that may have an adverse effect on the health of the employee.
Aim: The purpose of this literature review was to compile the effects of verbal abuse towards the nurse by patient and relatives, and how it affected the nursing care.
Method: Literature review with a qualitative approach containing 10 articles. The database searches were made in CINAHL, PsycINFO and PubMed. The articles were analyzed according to a content analysis by Forsberg & Wengström. Result: Four themes are presented in the result; Absence of effects, Emotional effects on the nurse, effects on the nursing care.
Conclusion: Verbal abuse contributes to an unhealthy work environment which involves negative effects both regarding the nurse as well as the patient. The nurse sustains long term emotional damage as patient safety and nursing quality is compromised.
Keywords: Effect, literature review, nurses, nursing care, patient, relative, verbal abuse.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 1
BAKGRUND 1
Våld och verbal misshandel 1
Bakomliggande faktorer till verbal misshandel 2
Patient och anhöriga 2
Effekt 3
Lagar och förordningar 3
Hälso- och sjukvårdslagen 3
Patientsäkerhetslagen 3
Arbetsmiljölagen 3
Föreskrifter om hot och våld i arbetsmiljön 3
Sjuksköterskan och omvårdnadsarbetet 3
Sjuksköterskans säkerhet 4
PROBLEMFORMULERING 4 SYFTE 4 METOD 4 Litteratursökning 5 Inklusion- och exklusionskriterier 5 Databassökning 6 CINAHL, PsycINFO och PubMed 6 Blocksökning 6 Granskning och analys 7 Relevansgranskning 7 Kvalitetsgranskning 7 Dataanalys 8 RESULTAT 9 Avsaknad av effekter 9 En del av professionen 9 Erfarenhet 10 Emotionella effekter på sjuksköterskan 10
Upplevelser 11 Långvariga emotionella effekter 11 Effekter på omvårdnadsarbetet 13 Patientbemötande 13 Hotande arbetskvalitet 14
DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Syfte och studiedesign 14
Databassökning 15
Inklusion- och exklusionskriterier 16
Kvalitetsgranskning och analys 16
Överförbarhet 17
Resultatdiskussion 17
KONKLUSION 21
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING 21
REFERENSER 23
BILAGA 1A 26
BILAGA 1B 27
BILAGA 2 29 BILAGA 3 31 BILAGA 4 32
INTRODUKTION
Sjuksköterskan ingår i ett så kallat partnerskap med patienten där strävan är att tillgodose patienternas individuella behov och önskningar (Svensk
sjuksköterskeförening, SSF, 2017). Kommunikation och interaktion mellan sjuksköterska och patient är grundläggande aspekter för ett fungerande omvårdnadsarbete (Furåker 2008). Författarna till den här litteraturstudien ifrågasätter vad som händer med kommunikationen, interaktionen samt
omvårdnadsarbetet när patienten eller dess anhöriga bemöter sjuksköterskan med verbala hot eller förolämpningar. Under verksamhetsförlagd utbildning har författarparet iakttagit händelser där handledande sjuksköterska eller kollega erfarit ett illa verbalt bemötande från en patient eller anhörig. Känslor och tankar gällande hur utsatta sjuksköterskor är i sin profession har väckts. Vidare har detta genererat i ett intresse att genom en litteraturstudie beröra området mer
djupgående för att få en inblick i både hur sjuksköterskan påverkas och vad det får för effekt på omvårdnadsarbetet.
BAKGRUND
Våld på arbetsplatsen är ett globalt växande problem som påverkar miljontals människor och som har inverkan på människors värdighet (International Labour Organization, ILO, m.fl. 2002). Det är en orsak till att stigmatisering, ojämlikhet, konflikt och diskriminerande bemötande skapas på arbetsplatsen. Våld visar sig ha en väsentlig påverkan på en organisations framgång och effektivitet, vilket grundar sig i att våld vanligen inverkar på interpersonella relationer, planering av arbetet och arbetsmiljön generellt. Alla arbetstagare inom samhällets sektorer är i stort sett i risk att utsättas för våld på arbetsplatsen, arbetstagare inom hälso- och sjukvården är däremot i ansenlig risk (a.a.).
Våld och verbal misshandel
En kunskapsöversikt om hot och våld inom vård och omsorg har gjorts av Arbetsmiljöverket på uppdrag av regeringen (Arbetsmiljöverket 2011). Enligt denna kunskapsöversikt så definieras begreppet våld inom vård och omsorg som en medveten, eller som synes medveten, aggressiv gärning som innebär en fysisk eller psykisk skada för en annan person. Det beskrivs närmare att våldet kan vara av fysisk eller verbal form, passiv eller aktiv, direkt eller indirekt riktad mot personen i fråga och uppenbara sig genom aggression eller vrede. Det är ett stort mörkertal kring frekvensen av hot och våld vårdgivare mottar eftersom
anmälningar görs i begränsat antal fall, speciellt när det gäller våld som inte inneburit några fysiska skador men som däremot resulterat i psykologiska negativa effekter för vårdgivaren (a.a.).
Våld inom sjukvården kan kategoriseras in i sex olika kluster; fysiskt våld, verbal misshandel, sexuella trakasserier, mobbing, rasistiska trakasserier samt annan form av våld (Abed m.fl. 2016). En studie som redogörs i en rapport av
International Council of Nurses (ICN) (2007) presenterade att verbal misshandel orsakar lika hög nivå av traumatisk upplevelse som fysisk misshandel. Verbal misshandel räknas som psykologiskt våld där även trakasserier, hot och mobbning ingår (ILO, m.fl. 2002). Definitionen av psykologiskt våld är när en person
andliga, mentala, fysiska och sociala skador (a.a.). Verbal misshandel definieras som en handling som kan inkludera svordomar, kränkning eller ett nedlåtande språk som angriper individen och dennes integritet (ILO m.fl. 2005). Misshandel är ett beteende hos en individ som är förnedrande och har en förödmjukande effekt, det visar avsaknad av respekt inför en annan individ (ICN 2007).
Bakomliggande faktorer till verbal misshandel
Hahn m.fl. (2010) redogjorde att den våldsamme patienten kunde vårdas för en rad olika hälsotillstånd, allt ifrån förvirring eller delirium, till demens,
smärtproblematik, alkohol- och drog intoxikation samt psykisk instabilitet. Atakro m.fl. (2016) uppgav att förutom förekomsten av verbal misshandel riktat från patient mot sjuksköterska, förekom det även från anhöriga. Bakomliggande orsaker till detta visade sig vara för en uttalad otacksamhet anhöriga kände. Detta kunde leda till att personen förolämpade eller talade oförskämt till sjuksköterskan. En annan orsak till det uppvisade beteendet var stress på den berörda avdelningen, som för denna aktuella studie var på akutavdelningen. Stress medförde att
anhöriga inte upplevde sig få den uppmärksamhet som önskades och därför uttryckte sitt missnöje i form av förolämpningar direkt riktat mot sjuksköterskan (a.a.).
Patient och anhöriga
Personcentrerad vård ingår även som en av sjuksköterskans kärnkompetenser (SSF 2017). Patienten förväntas bli mottagen av sjuksköterskan som en individ med en försäkran om att integritet samt värdighet respekteras. Patienten ska ses som experten gällande sina unika behov och sjuksköterskan ska vara införstådd kring patientens förväntningar. Målet är att det ska finnas ett partnerskap mellan vårdtagare och vårdgivare där patientens individuella resurser och möjligheter ska tillgodoses. Det krävs en ömsesidig respekt i partnerskapet och en delad förståelse för patientens egenvilja (a.a.). En god kommunikation och relation mellan
sjuksköterska och patient utgör en viktig grund för god omvårdnad, till viss del anses det vara viktigare än de praktiska momenten som sjuksköterskan utför enligt Furåker (2008). Om inte komponenterna kommunikation och relation uppfylls försvåras sjuksköterskans omvårdnadsarbete och patientvården påverkas (a.a.). Kärnkompetensen personcentrerad vård belyser även att ett partnerskap ska finnas med anhörig, av det skäl att anhörig underlättar för patienten att bli införstådd och kunna delta i beslut som berör sin egen vård (SSF 2017).
Anhöriga är en definition på de personer som stödjer, vårdar och visar omsorg till en närstående (Socialstyrelsen 2016). Det avser kunna vara familjemedlemmar, vänner eller grannar (a.a.). Enligt en studie av Engström m.fl. (2011)
konstaterades det att anhöriga har en viktig roll i omvårdnaden för sjuksköterskan. När anhöriga kunde informera och redogöra om väsentliga aspekter eller behov för patienten, möjliggjorde det bästa möjliga vård. Genom anhöriga blev det möjligt att skapa en bättre kontakt med patienten då deras närvaro kunde medföra ökad trygghet för patienten, upplevd empowerment och ingav hopp. Om
språkbarriärer uppstod mellan sjuksköterska och patient kunde det hända att anhöriga var väl behjälpliga. Anhöriga angavs även vara till stor hjälp för sjuksköterskan när det kom till praktiska moment som berörde patientens omvårdnad, exempelvis stöd vid mobilisering eller i matsituationer. Situationer som försvårade sjuksköterskans omvårdnadsarbete var dock när anhöriga blev överbeskyddande eller bestämde angelägenheter rörande patienten i fråga (a.a.).
Effekt
Enligt Nationalencyklopedin (NE) (2017) definieras effekt som en följd av något som påverkar en, samt något som kan utveckla tydliga sinnes- eller
känslointryck.
Lagar och förordningar
Enligt SSF (2017) så ska den legitimerade sjuksköterskan i sitt arbete tillämpa aktuella lagar och författningar som berör hälso- och sjukvården.
Hälso- och sjukvårdslagen
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 2017:30 är en ram för hur vård ska bedrivas av landstinget, kommunen och andra vårdgivare. I 3 kap 1 § beskrivs det bland annat att vård ska erbjudas hela befolkningen utifrån samma villkor och med respekt för individens värdighet. Dessutom att den person som är i störst behov av vård och omsorg ska prioriteras. I 5 kap § 1 beskrivs några av de krav som föreligger för vårdpersonal för att tillgodose patienten en god vård. Det framgår bland annat att kontinuitet och säkerhet är en viktig aspekt, likt att inge trygghet för patienten och att kontakt främjas som är god och tillgänglig mellan vårdtagare och vårdgivare
Patientsäkerhetslagen
Patientsäkerhetslagen (PSL) 2010:659 finns för att patienter ska erbjudas säker vård. I 6 kap § 1 redogörs bland annat att patienten ska vårdas med respekt och omtanke, samt att sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Arbetsmiljölagen
Arbetsmiljölagen (AML) 1977:1160 finns för att främja en god arbetsmiljö. Kap 1 § 1 betonar vikten av att ha en god arbetsmiljö för att olycksfall och ohälsa ska förebyggas bland personal. I kap 3 § 2 redogörs det bland annat att det är arbetsgivarens ansvar att förebygga att arbetstagaren inte utsätts olycksfall eller ohälsa.
Föreskrifter om hot och våld i arbetsmiljön
Våld och hot i arbetsmiljön (Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling, AFS) 1993:2 är föreskrifter om riskförebyggande åtgärder mot våld och hot i
arbetsmiljön. I föreskrifterna redogörs det att arbetsgivare och arbetstagare har ansvar att tillsammans bidra till att en sund arbetsmiljö skapas samt att
arbetsgivaren måste förebygga att anställda hotas alternativt utsättas för någon olycka eller ohälsa på arbetsplatsen. Likaså beskrivs det närmre i 4 § att
arbetstagarna ska ha tillhandahållit information och utbildning för att kunna utföra ett arbete som anses säkert och tryggt. 5 § styrker såväl också att vid en förhöjd risk för hot eller våld på arbetsplatsen, måste arbetstagare tillgodoses handledning och stöd
Sjuksköterskan och omvårdnadsarbetet
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) är den legitimerade sjuksköterskans kompetensområde omvårdnad, där både en vetenskaplig aspekt och en
patientberörd omvårdnad ingår. Sjuksköterskans uppgift är att vårda och stötta patienter i deras omvårdnad, såväl friska som sjuka och oavsett ålder eller grupptillhörighet (ICN 2017). I största möjliga utsträckning bör patienten
uppmanas till att vara självständig i sin egen omvårdnad. Genom att skaffa sig en bild av individens hälsotillstånd och därefter bistå patienten med insatser bidrar
det till att bevara hälsa, förbättra hälsa eller främja ett värdigt avslut på livet (a.a.). Vanligt förekommande är att sjuksköterskan identifierar sig själv som “spindeln i nätet”, vilket i hög grad innefattar ansvar och självständighet (Furåker 2008). Sjuksköterskan förväntas kunna samarbeta med andra professioner och delegera uppgifter vidare inom teamet för att en god vård ska kunna uppnås (a.a.).
Socialstyrelsen (2009) redogör vård av hög kvalitet som en grundläggande faktor till att vården ska kunna betraktas som säker. Säker vård är en av de sex
kärnkompetenser som sjuksköterskan förväntas förhålla sig till för att säkerställa att patienter inte drabbas eller äventyrar att drabbas av en vårdskada (SSF 2017). Ett säkert utfört arbete är när sjuksköterskan är väl medveten om risker samt anmäler händelser som avviker från säker vård. Vidare ingår att tillämpa kunskapsbaserade metoder och tekniker samt arbeta aktivt för utveckling och förbättring (a.a.).
Sjuksköterskans säkerhet
Det är upp till arbetsgivaren att all personal är väl insatt i vilka situationer som kan uppstå på arbetsplatsen som kan innebära olika risker, samt att de anställda blir instruerade i hur hot och våldsamma situationer ska hanteras
(Arbetsmiljöverket 2011). Skyddsutrustning finns i människovårdande organisationer för att underlätta ett effektivt ingripande om våldsamhet skulle uppstå (Sandström 1996). Utrustningen kan bestå av exempelvis övervakning, larm och möblering som är noggrant utvald och/eller förvärvad utbildning i exempelvis fysiskt självförsvar (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Det är konstaterat enligt ICN (2007) att våld på arbetsplatsen, i synnerhet inom hälso-och sjukvården, förekommer i en oroväckande hög grad. Att bära ett överfallslarm eller att ha gått en utbildning inom självförsvar är etablerat på de avdelningar där den fysiska våldsbenägenheten tenderar att vara vanligt
förekommande, på så sätt går det att hålla den fysiska misshandeln under kontroll (Sandström 1996). Gällande den verbala misshandeln anses dessa ovan nämnda resurser vara obrukbara, de varken främjar eller behandlar de omständigheter som kan uppstå i den utsträckning som vid fysisk misshandel. Det är anmärkningsvärt då det är ett globalt problem och då båda typer av misshandel orsakar lika hög grad av traumatisk upplevelse (ICN 2007).
SYFTE
Syftet var att sammanställa vad verbal misshandel riktat mot sjuksköterskan från patient och dess anhöriga kunde ge för effekter på sjuksköterskan och
omvårdnadsarbetet.
METOD
kvalitativ ansats. Till att börja med gjordes systematiska sökningar, sökträffarna granskades därefter kritiskt och slutligen sammanställdes och analyserades den valda litteraturen aktuellt för det valda syftet. Forsberg & Wengström (2013) samt Polit & Beck (2014) var metodlitteratur som tillämpades gällande strategier och tillvägagångssätt för hur en litteraturstudie utförs.
Arbetsprocessen för denna litteraturstudie var indelad i olika steg enligt Forsberg & Wengström (2013).
De följande åtta stegen var;
1. En problemformulering gjordes.
2. Ett syfte formulerades som gick att besvara.
3. En plan skapades för litteraturstudiens olika förlopp.
4. Det konstruerades sökord och därefter strategier för att metodiska sökningar utifrån bestämda kriterier skulle kunna göras.
5. Databassökning gjordes och litteratur i form av vetenskapliga artiklar valdes ut som ansågs bäst lämpade för att kunna svara på studiens syfte.
6. De vetenskapliga artiklarna granskades kritiskt, kvalitetsbedömdes och därefter utsågs ett slutgiltigt antal artiklar.
7. De vetenskapliga studiernas resultatdelar diskuterades och analyserades. 8. Slutligen sammanställdes studierna och slutsatser genererades.
Litteratursökning
Utifrån ett avgränsat problemområde strukturerades sökord som utgjorde en grund för vidare litteratursökning, dessa sökord går att se i bilaga 1a, 1b och 1c. Genom databassökning har litteratur insamlats för denna studie.
Inklusion- och exklusionskriterier
Litteratur som var av intresse att inkludera i den aktuella studien önskade författarna vara artiklar av primär källa, att de blivit Peer-reviewed samt att artiklarna var relevanta till dagens kontext och därför publicerats inom åren 2000– 2017. Det önskades även att artiklarna var skrivna på engelska eller svenska. Samtliga artiklar skulle även ha framfört etiska aspekter gällande den genomförda studien. Studier som var genomförda inom slutenvården och som berörde verbal misshandel riktat från patienter över 18 år och/eller dess anhörig inkluderades.
Artiklar som valdes att exkluderas i denna studie var studier som handlade om verbal misshandel mellan kollegor samt fysisk och sexuell misshandel från patienter/mellan kollegor. Verbal misshandel riktad från patienter med kognitiv svikt samt patienter med psykisk ohälsa exkluderades, detta för att faktorer till varför verbal misshandel riktat mot sjuksköterskan sker kan vara relaterat till de innehavda diagnoserna. Studier som innefattade sjuksköterskestudenters
erfarenhet av verbal misshandel var en målgrupp som även exkluderades vid datainsamling.
Tabell 1. Frågeställning enligt SPICE- modellen. S = Sammanhang P = Perspektiv I = Intervention C = Jämförelse E = Utvärdering/resultat Sjukhus Sjuksköterskor Verbal misshandel Ej aktuellt för
syftet
SPICE (setting, perspective, intervention, comparison, evaluation) var en metod (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, 2014a) som
användes i studien för att lättare kunna finna kvalitativ data baserat på det aktuella syftet/problemområdet. Genom att använda den metoden framhävdes även syftets inklusion- och exklusionskriterier. Som tabell 1 redovisar så formades fyra olika kategorier utifrån SPICE-metoden. Komponenten C (jämförelse) var inte aktuellt för studiens syfte då ingen jämförelsestudie gjordes. Enligt SBU (2014a) är SPICE-modellen en vägledning och inte en modell där alla komponenter nödvändigtvis måste vara representerade.
Databassökning
Databaserna som användes för litteraturstudien var CINAHL, PsycINFO och PubMed. I bilaga 1a, 1b och 1c redovisas databassökningar från vardera databas och ett urval av artiklar avseende valt ämnesområde. Respektive sökord som användes för att finna relevant datamaterial på ovannämnda databaser bestämdes utifrån formulerat syfte.
CINAHL, PsycINFO och PubMed
På samtliga databaser har sökstrategin att kombinera fritext och indexeringsord utnyttjats för att med största sannolikhet finna så många relevanta studier som möjligt. Indexeringsorden underlättade för att förtydliga innehållet i en artikel och därmed finna de mest lämpade för studiens syfte. Denna indexsortering har olika benämningar för vardera databas, de som användes var CINAHL headings på CINAHL, Thesaurus på PsycInfo samt MeSH på PubMed. Att kombinera indexeringsorden med fritext gjordes då studier som ännu inte hunnit bli indexerade kunde finnas.
För att vid databassökning endast få relevant resultat för syftet användes
citattecken runt en fras, det resulterade i ett sökresultat med den exakta fras som skrivits och inte enskilt sökord. Detta kan exemplifieras med sökord som ”Verbal Abuse” och ”Nurse- Patient Relations”. Samma sökord har i största möjliga mån använts på samtliga databaser för att artiklar ska kunna återfinnas på så många databaser som möjligt. I litteraturen Polit & Beck (2014) redogörs de Booleska operatorerna ”AND” och ”OR” som har använts i denna studie. ”AND” för att få med alla sökord i sökningarna och ”OR” för att säkerställa att minst ett av de specifika sökorden ingick. Manuellt valdes artiklar som innefattade effekter gällande verbal misshandel riktat sjuksköterskan från patient och dess anhöriga.
Blocksökning
Sökorden som manuellt söktes på de olika databaserna konstruerades därefter till sökblock. Det var tre olika block som skapades utifrån komponenterna P, I och E från SPICE- modellen. Sammanhangskomponenten undersöktes manuellt i samband med genomgång av blocksökningarna. Ett generöst antal sökord och sökfraser användes i varje block, detta medförde större chans att finna tillräckligt många artiklar passande för syftet utan att riskera att något gick miste.
Tabell 2. Sammanfattning av databassökningar. Databas & sökdatum Sökord/ ämnesord Avgränsningar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Utvalda artiklar CINAHL 2017-03-30 #21 AND 22 AND 23 Se bilaga 1A 2000-01-01 – 2017-12-31 457 70 17 9* (6) PsycINFO 2017-03-30 # 20 AND 21 AND 22 Se bilaga 1B 2000-01-01 – 2017-12-31 316 36 11 1* (1) PubMed 2017-03-30 #19 AND 20 AND 21 Se bilaga 1C 2000-01-01 – 2017-12-31 369 41 15 8* (5)
*Artikel även funnen på annan använd databas.
Granskning och analys
Inledningsvis gjordes relevansgranskning av studier, utvalda studier
kvalitetsgranskades i nästa steg och slutligt utvalda artiklar analyserades vilket ledde fram till att teman och underteman skapades.
Relevansgranskning
När artiklar skulle väljas ut genomfördes först en granskning över samtliga titlar för att välja ut potentiella artiklar. När titeln var av intresse lästes abstrakt igenom för att se om relevans för studien förelåg. Slutligen granskades artiklarna i fulltext för att slutligen finna och välja ut de artiklar som var överensstämmande med studiens syfte. En del artiklar exkluderades efter granskning av abstrakt då de var av kvantitativ metod, undersökte sexuell eller fysisk misshandel samt handlade om specialistsjuksköterskans erfarenhet. Slutligen erhölls 12 vetenskapliga artiklar som ansågs passande för syftet och som uppfyllde de bestämda inklusions- och exklusionskriterierna.
Kvalitetsgranskning
För att kunna värdera studiernas kvalitet fanns granskningsmallar som stöd, den mall som var aktuell för denna studie var “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik”, utformad av SBU (2014b) se bilaga 2. Med hjälp av kvalitetsgranskningsmallen skedde först en granskning av vardera artikel individuellt. Granskningsmallen gav möjlighet till att bedöma studiernas syfte, urval, datainsamling, analys och resultat utifrån frågor som fanns formulerade under vardera rubrik. Efter den individuella granskningen diskuterades och jämfördes varandras beslut gällande erhållen kvalitet för att slutligen kunna bestämma en kvalitetsnivå på samtliga artiklar. De kvalitetsnivåer som fanns att tillgå gällande en artikels kvalitet var låg, medelhög och hög kvalitet. Av de 12 artiklar som valdes ut för att kvalitetsgranskas, exkluderades två artiklar då de erhöll låg kvalitet. Av de slutliga 10 utvalda, erhöll fyra artiklar en hög kvalitet och resterande sex artiklar en medelhög kvalitet.
Dataanalys
Med stöd av Forsberg & Wengströms (2013) har en analys av samtliga artiklar skett. Till att börja med lästes alla artiklar individuellt igenom ett flertal gånger för att få en tydlig uppfattning kring materialet. Därefter eftersöktes meningar i varje artikel som skulle kunna svara på litteraturstudiens syfte. Genom att färgmarkera meningar skapades meningsbärande enheter. De olika
meningsbärande enheterna komprimerades för att enbart det väsentliga skulle erhållas. Dessa komprimerade meningsbärande enheterna färgmarkerades i ytterligare färger utifrån likheter, vilket då gjorde att skillnader också kunde utmärkas. På så sätt skapades mönster där teman respektive underteman kunde urskiljas baserat på färgmarkeringarna. Processen tydliggörs i tabell 3. Dessa individuellt framkomna mönster jämfördes och diskuterades tillsammans, de slutgiltiga teman samt underteman fastställdes. Resultatet utformades när ett beslut tagits om vad för teman och underteman som bäst passade in för att svara på syftet till denna litteraturstudie.
Tabell 3. Skapande av teman och underteman. Meningsbärande enhet Komprimerad meningsbärande enhet Undertema Tema
“I’m not affected that much, because I think it (aggression) is normal inside ED, and people come in with these kinds of conditions” (Tan m.fl. 2015 s. 309)
Aggression ansågs som något normalt, sjuksköterskan reagerade därför inte lika starkt.
Erfarenhet Avsaknad av effekter
“These wounds leave traces which never disappear, these things, of course, they leave a mark on you” (Ramacciati m.fl. 2015 s. 277) Händelserna gav avtryck, sjuksköterskan upplevde att det alltid skulle bäras med.
Emotionella effekter på sjuksköterskan
Långvariga
emotionella effekter
De slutgiltiga teman som framkom var Avsaknad av effekter, Emotionella effekter på sjuksköterskan samt Effekter på omvårdnadsarbetet. Under temat avsaknad av effekter ingår underteman En del av professionen samt Erfarenhet. Under temat emotionella effekter på sjuksköterskan, redogörs sjuksköterskors upplevelser i samband med verbal misshandel samt Långvariga emotionella effekter på sjuksköterskan. Författarna i denna studie valde att under undertemat långvariga emotionella effekter även beskriva de bestående upplevelser som kunde tydas efter verbal misshandel. Det redogörs under det undertemat hur verbal misshandel påverkade sjuksköterskan i sin privata miljö och hur det långsiktigt gav effekt på sjuksköterskans profession, och att detta i en tidsaspekt tog tid att läka (Avander m.fl. 2016; Ramacciati m.fl. 2015). Temat Effekter på omvårdnadsarbetet indelas i underteman Patientbemötande och Hotande arbetskvalitet. Patientbemötande belyser hur interaktionen i omvårdnaden påverkades av verbal misshandel riktat mot sjuksköterskan från patient och/eller dess anhöriga. Undertemat hotande arbetskvalitet presenterar vilken effekt verbal misshandel hade på sjuksköterskans arbete och vad det kunde leda till.
RESULTAT
Resultatet består av tio studier med en kvalitativ ansats. Artiklarna var skrivna i Australien, Belgien, Irland, Italien, Singapore, Sverige och USA. Studierna presenteras i tre teman med tillhörande sex underteman.
Tabell 4. Sammanställning av resultat utifrån teman respektive underteman.
Teman med underteman
Avsaknad av effekter Emotionella effekter
på sjuksköterskan Effekter på omvårdnadsarbetet Studier efter kvalitet En del av professionen Erfarenhet Upp- levelser Långvariga emotionella effekter Patient- bemötande Hotan de arbets-kvalitet Angland m.fl. 2013, Hög X X X X Catlette m.fl. 2005, Hög X X X Vandecasteele m.fl. 2015, Hög X X X Wolf m.fl. 2014, Hög X Avander m.fl. 2016, Medelhög X X X X X Hogarth m.fl. 2015, Medelhög X X Jackson m.fl. 2013, Medelhög X X Pich m.fl. 2009, Medelhög X X X X Ramacciati m.fl. 2015, Medelhög X X X Tan m.fl. 2015, Medelhög X X X X X X Avsaknad av effekter
Sjuksköterskans kontinuerliga exponering av verbal misshandel har resulterat i att företeelsen upplevs som en del av professionen. Det dagliga inslaget av
fenomenet har genererat i att erfarenheten utvecklats till att bli accepterat i den bemärkelse att verbal misshandel inte anses vara av värde att rapportera, utan att det tillhör sjuksköterskearbetet.
En del av professionen
Det lyftes fram att verbal misshandel var något som var så pass normalt att det på så vis hade blivit som en del av professionen (Angland m.fl. 2014; Tan m.fl. 2015). Tan m.fl. (2015) redogjorde genom en intervjustudie med en grounded theory-inspirerad design bland annat vilken inverkan aggressiva patienter hade på
sjuksköterskorna på en akutmottagning, hur aggressiva beteenden bedömdes samt hanterades. I studien av Angland m.fl. (2014) där en kvalitativ deskriptiv ansats tillämpades och 12 sjuksköterskor deltog genom semistrukturerade intervjuer, framgick det vilka faktorer som bidrog till våld och aggression på
akutavdelningen samt vilka effekter det gav.
Oavsett patientsituation och vilka känslor som uppkom i samband med hotfulla situationer, redogjordes det i studien av Avander m.fl. (2016) dess betydelse av att alltid ha som mål att ge en god och professionell vård, och att dessa hotfulla situationer därmed inte var något som skulle ge en inverkan på sjuksköterskan och dess profession. Avander m.fl. (2016) presenterade en kvalitativ induktiv studie som utfördes genom att intervjua sjuksköterskor i fokusgrupper på en
internmedicinsk avdelning, upplevda hotfulla situationer samt dess konsekvenser presenterades. I en annan studie uppmärksammades det hur en god omvårdnad där sjuksköterskan grundade en kvalitativ patientrelation kunde förhindra att
eventuella negativa känslor uppkom i samband med patienter vars beteende gick över gränsen (Vandecasteele m.fl. 2015). I denna studie tillämpades en grounded theory design och 18 sjuksköterskor deltog i undersökningen (a.a.).
Erfarenhet
Verbal misshandel visade sig enligt flertal studier vara ett fenomen som gav mindre effekt på sjuksköterskorna ju mer dem exponerades för det (Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015). I Pich m.fl. (2011) kvalitativa deskriptiva studie har sex sjuksköterskor från en akutavdelning redogjort upplevelser av patientrelaterat våld, bakomliggande faktorer samt effekter på sjuksköterskan. En fenomenologisk ansats tillämpades i studien av Ramacciati m.fl. (2015) där nio sjuksköterskor från olika akutvårdsavdelningar deltog genom intervjuer i fokusgrupper. Genom att regelbundet bli utsatt för verbal misshandel på arbetsplatsen kunde det leda till att sjuksköterskan infann sig i detta och därmed inte reagerade lika starkt (Tan m.fl. 2015). Samma studie förklarade hur erfarenhet var det som gjorde att sjuksköterskan inte blev påverkad. Att
kontinuerligt exponeras av fenomenet var den bästa metoden för att lära sig hur verbal misshandel skulle hanteras och att ingen kurs ansågs kunna lära
sjuksköterskorna detta lika effektivt (a.a.).
Hogarth m.fl. (2016) redogjorde hur den frekventa förekomsten av verbal misshandel skedde så pass ofta att det till slut inte räknades som våld och att det inte ansågs vara aktuellt att rapportera. Sjuksköterskorna ansåg därför inte att det var anmärkningsvärt när det väl skedde, det hörde till arbetsrutinen. Informanter i studien beskrev vidare våld som en uppstådd fysisk skada från en våldsam
händelse och att det enbart rapporterades om en signifikant fysisk skada hade skett (a.a.). I studien av Hogarth m.fl. (2016) tillämpades en fenomenologisk ansats där två fokusgrupper med en totalpopulation av 15 sjuksköterskor intervjuades, resultatet uppgav frekvensen av våld och hot på en
akutvårdsavdelning samt hur det hanterades.
Emotionella effekter på sjuksköterskan
Verbal misshandel gav effekt hos sjuksköterskan på olika sätt. En upplevelse var bland annat att sjuksköterskan kunde skuldbelägga sig själv för en uppstådd händelse innehållande verbal misshandel från patient eller anhörig. En traumatisk upplevelse kunde påverka sjuksköterskan långsiktigt såväl på arbetsplatsen som privat.
Upplevelser
Bland det vanligaste som upplevdes bland sjuksköterskor som utsatts för aggressivt beteende från patienter var att känna skam och skuld (Jackson m.fl. 2013). I studien av Jackson m.fl. (2013) presenterades en observationsstudie där nio sjuksköterskor observerat sjuksköterskans tendens till att bli utsatt för verbal misshandel i sitt dagliga arbete. Ramacciati m.fl. (2015) redogjorde såväl att sjuksköterskorna kunde känna en inre skuld i samband med en aggressiv situation, och att detta kunde leda till att känslor av orättvisa framkallades (a.a.).
Sjuksköterskan kunde bli ifrågasatt kring sin kompetens vilket var en omständighet som medförde att sjuksköterskans profession smutskastades
(Jackson m.fl. 2013). När anhöriga och patienter ansåg att omvårdnadsarbetet inte hade skötts tillräckligt bra, trots att det bäst lämpade för patienten enligt
sjuksköterskan hade gjorts, upplevdes en känsla av kränkning och att professionen ifrågasattes (Ramacciati m.fl. 2015).
Frustration, upprördhet och maktlöshet konstaterades ha upplevts bland sjuksköterskor i studierna gjorda av Pich m.fl. (2011) och Tan m.fl. (2015) i samband med situationer som innefattade verbala hot från patienter. Detta skildrades i studien av Avander m.fl. (2016) där stress, osäkerhet och rädsla var de känslor som uppkom i samband med hotfulla situationer förvållade av patient eller dess anhöriga. Den upplevda rädslan resulterade i att sjuksköterskorna sällan gav någon verbal respons vid en hotfull situation, däremot var det en högst
förolämpande omständighet (a.a.). Enligt (Pich m.fl. 2011) kunde
sjuksköterskorna relatera känslan vid upplevd verbal misshandel i liknelse med att någon ”sparkat dem på tänderna”. När sjuksköterskan mottog verbal aggressivitet när det inte var förväntat, upplevdes det som värst enligt Hogarth m.fl. (2016). Sjuksköterskorna ansåg att det inte var påtagligt när en svårt sjuk patient med mycket smärta betedde sig olämpligt och var verbalt aggressiv. En frustration uppstod däremot när anhöriga blev arga då smärta inte utgjorde grunden för det olämpliga beteendet dem visade. Vidare upplevde sjuksköterskan det mer irriterande än frustrerande när en berusad person betedde sig olämpligt (a.a.).
Sjuksköterskorna upplevde att en ständig sårbarhet fanns kring att utsättas för situationer där patienter uppträdde aggressivt eller där anhöriga blev otåliga vid påfrestande situationer (Catlette 2005). I denna deskriptiva studie undersöktes åtta sjuksköterskors uppfattning av våld på akutavdelningen (a.a.). Vidare redogjorde en studie av Angland m.fl. (2014) att en tendens fanns bland sjuksköterskor att skuldbelägga sig själva för att ha känt sårbarhet och oro inför att hamna i
situationer som innefattade verbal misshandel. Denna skuldbeläggning upplevdes då verbal misshandel enligt studien ansågs vara något sjuksköterskan skulle kunna hantera (a.a.). Det framgick även i studien av Ramacciati m.fl. (2015) hur
sjuksköterskan kunde uppleva skuld och smärta vid situationer som bland annat innefattade verbal misshandel. Smärta av det skäl att situationen inte gick att hantera och att sjuksköterskan personligen påverkades av misshandeln, och skuld då sjuksköterskan klandrade sig själv för det som hände och den efterföljande reaktionen. Ramacciati m.fl. (2015) belyste även hur sjuksköterskan vid
situationer innehållande psykologiskt våld, upplevde en känsla av maktlöshet och övergivenhet då ingen fanns där för att stötta en.
Långvariga emotionella effekter
aggressivitet mot sjuksköterskorna skapade en latent rädsla och upplevelse av att känna otrygghet på arbetsplatsen (Angland m.fl. 2014; Catlette 2005). Rädslan grundade sig i att sjuksköterskorna fruktade att det skulle ske i deras närvaro igen (Ramacciati m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2014). Wolf m.fl. (2014) presenterade en kvalitativ deskriptiv studie baserad på skriftliga berättelser delgivna av 46 sjuksköterskor från en akutavdelning om deras erfarenhet av att ha blivit förolämpade. Det påvisades i studien av Angland m.fl. (2014) hur
sjuksköterskorna på arbetsplatsen gick och fruktade timmar framåt att de skulle utsättas för aggressivitet igen.
Avander m.fl. (2016) förklarade i sin studie hur rädslan kunde inkräkta och påverka sjuksköterskorna utanför arbetet. När hotfulla situationer förekommit på arbetsplatsen fasade sjuksköterskorna i efterhand över att bli igenkända utanför arbetet av patienter och anhöriga, detta då de inte upplevde sig vara skyddade i lika hög utsträckning utanför arbetet som på arbetet. Studien redogör även hur sjuksköterskorna kunde undvika att åklaga en patient eller anhörig som agerat hotfullt mot dem, detta på grund av rädslan att det i efterhand skulle påverka dem utanför arbetet (a.a.). Denna uppkomna rädsla av aggressivitet från patient och anhörig redogjordes även i studien av Pich m.fl. (2011) hur det åstadkommit en så pass påtaglig nervositet hos sjuksköterskan där önskan om att bli eskorterad till bilen efter arbetspassen hade uppstått (a.a.).
Hotfulla incidenter från patienter uppgavs påverka sjuksköterskor i form av långsiktiga personliga effekter (Avander m.fl. 2016; Wolf m.fl. 2014). Att som sjuksköterska arbeta i triagering ansågs oerhört isolerande och ensamt att på egen hand vårda patienter (Wolf m.fl. 2014). Trots att det efter lång erfarenhet var hanterbart för sjuksköterskan att vårda patienter som betedde sig hotfullt, kunde det i efterhand framkalla reaktioner i form av skakighet, stigande puls och svettningar. Det uppvisade tillståndet beskrevs som en posttraumatisk stressreaktion då sjuksköterskan tidigare vid vårdande av hotfulla patienter upplevt samma reaktion. En konsekvens av långvarigt återupprepad exponering av hotfulla patienter var att händelserna kunde leda till vad som upplevdes vara en posttraumatisk reaktion för sjuksköterskan, detta uttryckte sig i tårar, illamående och skakighet (a.a.).
Att ständigt känna en uttalad osäkerhet var såväl en känsla sjuksköterskan kunde uppleva, detta då det var ovisst när en hotfull situation kunde uppstå igen
(Avander m.fl. 2016). Det framgick även i studien att ett antal sjuksköterskor upplevde att klarhet saknades kring hur hotfulla situationer skulle hanteras trots att kurser givits i praktisk hantering, därmed fanns en ständig osäkerhet och oro. Det fanns dessutom inte enbart en uttalad oro kring sin egen säkerhet hos
sjuksköterskan utan även beträffande andra patienters trygghet (a.a.).
En emotionell effekt av att vårda verbalt aggressiva patienter, uppgav studierna av Ramacciati m.fl. (2015) och Tan m.fl. (2015) vara skuld. Sjuksköterskorna
skuldbelade sig själva i efterhand för den aggressivitet patienten hade uppvisat, att det var deras fel att förekomsten av aggressiviteten från första början hade
uppstått (Ramacciati m.fl. 2015). Vidare förklarade även studien hur en
sjuksköterska kunde känna sig otillräcklig i efterhand och grubbla på hur en annan kollega med stor sannolikhet hade reagerat mer professionellt, att komplikationen nog inte då hade behövt uppstå (a.a.). Återkommande tankar om vad som hade kunnat gjorts bättre uppstod hos sjuksköterskan (Tan m.fl. 2015).
Långsiktiga effekter som kunde uppstå av våldsamt beteende från patient var att det skapade emotionell skada hos sjuksköterskan som tog avsevärd tid att läka (Ramacciati m.fl. 2015). Händelserna gav avtryck i den grad att sjuksköterskan upplevde att det alltid skulle komma att bäras med. En sjuksköterska beskrev ytterligare hur en våldsam händelse tagit sex månader att bearbeta och att det känts orättvist och personligt kränkande att ha erfarit. En annan sjuksköterska delgav att det kunde kännas som att patienter ansåg att sjuksköterskan hade något emot patienten ifråga, detta uppfattades vara orättvist (a.a.).
Effekter på omvårdnadsarbetet
Distansering och minskad empati gentemot patient och anhörig visade sig vara effekter av verbal misshandel som sjuksköterskan kunde uppvisa i samband med patientbemötandet. Sjuksköterskans arbetskvalitet hotades när en upplevd rädsla till följd av verbal misshandel från patient uppstod, då detta gjorde att
omprioritering av arbetsuppgifter utfördes i strävan att tillgodose patientens krav.
Patientbemötande
Verbala förolämpningar riktat från patient mot sjuksköterska resulterade i att en fientlig miljö skapades där interaktionen hotades mellan sjuksköterska och patient (Jackson m.fl. 2013). En hotande interaktion förekom även i studien av Tan m.fl. (2015) där sjuksköterskan i samband med omvårdnad av aggressiva patienter hade svårighet att bevara professionalism i dessa lägen. Det var inte ovanligt att
sjuksköterskan blev arg på patienten och höjde rösten i strävan mot att tillrättavisa personen (a.a.). Likaså redogjordes det i studien av Pich m.fl. (2011) hur
omhändertagandet av aggressiva patienter påverkade patientbemötandet, där en följd av sjuksköterskans sätt att hantera incidenter visade sig i en minskad empati gentemot patienten i sammanhanget.
Angland m.fl. (2014) förklarade i studien hur sjuksköterskorna kunde känna sig provocerade av patienter i slutet av ett arbetsskift och att detta utvecklade en växande intolerans mot patienten och dess anhöriga. En negativ attityd kunde även uppvisas som ett resultat vid en kombination av stress och mottagande aggression från patienter (a.a.). Upprepad exponering av aggression riktat från patienter fick sjuksköterskan att känna ilska och missnöje kring sin arbetssituation (Tan m.fl. 2015). Detta ingav tvivel hos sjuksköterskan att fortsätta interagera med dessa patienter (a.a.)
Det framkom i studien av Avander m.fl. (2016) att när situationer uppkom, som uppfattades hotande för sjuksköterskan, kunde det resultera i att sjuksköterskan av rädsla lämnade patientens rum i backande position för att undvika att vända ryggen mot patienten och/eller dess anhörig. På grund av rädsla kunde
sjuksköterskan även ljuga om frågor avseende deras privatliv för att patienten inte skulle kunna uppträda hotfullt med den givna informationen (a.a.). Det delgavs likaså i studien av Vandecasteele m.fl. (2015) att det var vanligt att sjuksköterskan undvek interaktion med patienter när ett beteende som överskred vad som ansåg vara acceptabelt uppvisades, detta av anledningen att sjuksköterskan inte var införstådd med hur situationen skulle kunna hanteras på bästa sätt. Undvikandet kunde vara i form av att vara tyst i patientens närvaro, att patientens rum
Hotande arbetskvalitet
Vid vårdandet av olika typer av patienter, mer specifikt alkohol- och/eller drogpåverkade patienter, ansåg sjuksköterskorna att det gav en inverkan på arbetsprestationen då det var tidskrävande och ångestframkallande (Catlette 2005). Vandecasteele m.fl. (2015) förklarade i studien hur vårdandet av verbalt aggressiva patienter bidrog till att sjuksköterskan upplevde en förlust av kontroll i sitt arbete då det störde omvårdnaden, detta gjorde att sjuksköterskans
arbetsprestation försämrades. Omvårdnadsarbetet visade sig också enligt Vandecasteele m.fl. (2015) ha en påverkan när patienterna tydligt uttryckte missnöje gällande sjuksköterskans profession. Omvårdnadsaspekten värderades till en lägre grad av sjuksköterskan och omvårdnadsarbetet som skulle utföras ansågs för sjuksköterskan inte lika prioriterat. En annan effekt av att patienten uttryckte missnöje var att kontrollen över omvårdnaden påverkades, detta i form av att sjuksköterskan fokuserade på att slutföra sina omvårdnadsutföranden i högre grad än att tillgodose adekvat omvårdnadskvalitet för patienten (a.a.).
Det framgick att rädsla var en upplevelse sjuksköterskorna kände och som hade en inverkan på omvårdnadsarbetet när hot från patienterna mottogs (Avander m.fl. 2016). Denna upplevda rädsla gjorde att sjuksköterskorna prioriterade om och anpassade sitt arbete efter de önskemål och direktiv patienterna gav, detta för att tillfredsställa patienterna. Med andra ord så ändrade sjuksköterskan på de
medicinska prioriteringar som arbetet vanligen var utformat efter på grund av den upplevda rädslan. Fallet var inte alltid att sjuksköterskorna mottagit hot för att omprioritering skulle ske, i studien redogjordes det hur sjuksköterskorna även anpassade sin omvårdnad efter patienterna innan det ens förekommit någon form av verbal misshandel. Anpassningen utfördes för att undvika eventuella konflikter och därmed något mottagande av verbal misshandel (a.a.).
Tan m.fl. (2015) redogjorde hur ständiga exponering av aggression på
arbetsplatsen medförde en försämrad tillfredsställelse av yrket som sjuksköterska, och att sjuksköterskan kunde känna tröttsamhet till att fortsätta med diverse arbetsuppgifter. Det framkom i två studier hur omvårdnad av den aggressive patienten i fråga delegerades till en kollega, då sjuksköterskan hade svårighet att bevara professionaliteten gentemot patienten samt att på detta sätt undgick att vårda och utsättas av aggressivitet från (Tan m.fl. 2015; Vandecasteele m.fl. 2015).
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i metod- och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen nedan kommer styrkor och svagheter berörande författarnas tillvägagångssätt av denna studie att diskuteras.
Syfte och studiedesign
För denna studie skapades ett syfte som hade som avsikt att sammanställa vad verbal misshandel riktat mot sjuksköterskan från patient och dess anhöriga kunde ge för effekter på sjuksköterskan och omvårdnadsarbetet. Enligt metodlitteratur av Forsberg och Wengström (2013) kunde det bekräftas vara passande att utföra en studie av kvalitativ ansats då subjektiva upplevelser var av intresse att undersöka.
Till en början valde författarparet att formulera syftet på ett sätt att det vid pilotsökning dök upp en hel del kvantitativa artiklar i sökresultat. Pilotsökningar gjordes för att tidigt kunna få en uppfattning om sökningens relevans för syftet, dessa rekommendationer följdes enligt Polit och Beck (2014). Det skedde en omformulering av syftet och ord användes som enligt Forsberg och Wengström (2013) var bättre lämpade för en kvalitativ studie. Vad som även påträffades vid pilotsökning initialt i arbetsprocessen var att ett flertal studier som berörde verbal misshandel riktat från patienter även beskrev anhörigas inverkan. Av denna anledning bestämdes det att inkludera anhöriga som en del av syftet.
En tidsplan utformades innan skrivstart och kontinuerlig dokumentering gällande studiens arbetsprocess har skett längs hela skrivprocessen, detta har inneburit en god struktur för uppsatsskrivandet och möjliggjort att en utveckling har kunnat följas.
Databassökning
För att hitta relevanta artiklar för studiens syfte användes databaserna CINAHL, PsycINFO samt PubMed. Att använda sig av flera databaser rekommenderas av Willman m.fl. (2006), detta då de valda databaserna har olika inriktningar och att det då är möjligt att få olika utfall av sökningarna. På så vis möjliggjorde det för författarna att hitta artiklar som besvarade syftet men som gav olika infallsvinklar på ämnet studien berör. Närapå samtliga studier som valdes ut gick att finna på fler än en databas, detta visar en styrka på att sökorden i respektive databas var likvärdiga med varandra. Vad som utgjorde såväl också en styrka för studien var att författarna använde sig av flera sökord i varje block som gav ett godtyckligt antal sökresultat i varje databas, det resulterade i en bra och specifik sökning med relevanta artiklar. Att kombinera fritextord och indexeringsord gjordes enligt rekommendationer av Willman m.fl. (2006) eftersom enbart tillämpning av fritextord skulle ge ohanterbart material. Willman m.fl. (2006) uppmärksammar ytterligare att beroende på databas så finns det olika benämningar av samma ord. Att finna passande ämnesord på samtliga databaser gjordes sökning i respektive databasers uppslagsverk, detta för att hitta artiklar som blivit sorterade utifrån ämnesord som var relevant för studiens syfte.
Då det förekom svårigheter med att hitta passande begrepp som överensstämde mellan svenska och engelska, kan detta ha påverkat studiens kvalitet och därmed studiens styrka. ”Verbal abuse” visade sig vara ett vedertaget begrepp i jämförelse med det svenska begreppet ”Verbal misshandel”. I de olika studierna innefattade samlingstermen “Verbal abuse” olika begrepp. För att säkerställa att de utvalda begreppen alltid ingick i databassökningen, sökte författarna både med
samlingstermen samt de utvalda begreppen “Threat”, “Harassment” och “Workplace violence”. Detta utgör en styrka för studien då ingen risk fanns att något begrepp uteslöts.
Att ha använt de booelska termerna ”OR” och ”AND” i sökningarna utgör en styrka, då det enligt Willman m.fl. (2006) skapar en bredd i sökningen. Den andra booleska termen “NOT” används när det är något man inte vill ska inkluderas i sökresultatet, termen ska dock användas med stor försiktighet (SBU 2014a). För att inte riskera att möjligt relevanta artiklar som berörde litteraturstudiens syfte skulle sorteras bort, användes inte termen i databassökningen. Det ansågs viktigt för författarparet att försäkra sig om att reliabilitet eftersträvades, som enligt Forsberg & Wengström (2013) innebär att en överensstämmelse finns mellan
olika mättillfällen. Genomförandet presenteras i bilaga 1a, 1b och 1c som tydligt visar hur sökningarna har gjorts för att kunna återupprepas.
Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusion- och exklusionskriterier inför artikelsökning kan bland annat ange vilka specifika grupper som är relevanta för studien (Willman m.fl. 2006). Ett färre antal studier redovisade sjuksköterskestuderande och deras upplevelse av verbal misshandel, dessa fick då manuellt exkluderas från studien.
Sjuksköterskestuderande exkluderades i studien då de, enligt författarparet, inte ansågs erhålla samma nivå av kompetens som legitimerade sjuksköterskor. I några av de utvalda artiklarna kunde söktermen “Registered nurse” hänvisas till
legitimerad sjuksköterska. Hade detta varit något som uppmärksammats tidigare i studiens förlopp, hade inklusionskriteriet “Registered nurse” fastställts för att säkerställa att det var sjuksköterskor som deltagit i studien och inte andra yrkesgrupper. Att i efterhand justera inklusionskriterierna kan enligt Willman m.fl. (2006) ifrågasätta validiteten av sökningen, därför skulle detta
inklusionskriterie ha fastställts före sökningstillfället.
I studien av Catlette (2005) beskrevs det att sjuksköterskor på en
akutvårdsavdelning kunde vårda alkohol- och drogpåverkade patienter. Dessa tillstånd ansågs inte, för denna litteraturstudie, utgöra ett exklusionskriterie då det inte nödvändigtvis behövde innebära att patienten upplevde psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa var däremot ett exklusionskriterie.
Kvalitetsgranskning och analys
Kvalitetsbedömning av utvalda artiklar skedde till att börja med individuellt och granskningen gjordes utifrån SBU:s granskningsmall (2014b). Att bedöma och tilldela kvalitet till artiklarna gjordes med stöd av SBU:s (2014a) hjälpmatris, se bilaga 3, som konkret redogjorde vad som behövdes ingå i studiernas olika delar för att tilldelas en viss kvalitet. Detta gjorde att författarna till denna
litteraturstudie ansåg att tilldelad kvalitet för respektive artikel var relevant. När författarparet individuellt hade kvalitetsgranskat alla artiklar diskuterades samtliga bedömningar och ett gemensamt beslut togs gällande kvalitet, detta anses vara en styrka i tillvägagångssätt för kvalitetsbedömningen. I samband med granskning var det två utvalda artiklar som tilldelades låg kvalitet vilket innebär att de exkluderades.
I SBU:s (2014a) handbok framgår det att enbart artiklar med relevans för studiens syfte och som uppfyller de bestämda inklusionskriterierna ska genomgå
kvalitetsgranskning för att eventuellt inkluderas i studien. Artikeln av Wolf m.fl. (2014) bedömdes vara relevant för studiens syfte och erhöll hög kvalitet. Trots att artikeln enbart redovisades i undertemat Långvariga emotionella effekter, ansåg författarparet till studien att artikeln uppfyllde ovannämnda krav och att den därmed skulle behållas.
En svårighet som tillsammans diskuterades var att ett fåtal artiklar inte alltid beskrev verbal misshandel som en term utan som ett samlingsbegrepp där både verbal och fysisk misshandel inkluderades. Detta kan exemplifieras med
”Violence and Aggression” och ”Workplace Violence” som framgår i studierna Angland m.fl. (2014) och Wolf m.fl. (2014). Författarparet anser däremot att termerna i resultatet inte redovisades separat av det skäl att effekter för verbal misshandel och fysisk misshandel inte utgjorde någon skillnad, på så vis ansågs
artiklarna ändå kunna bidra till att besvara litteraturstudiens syfte.
Bearbetning och analys av artiklar skedde med inspiration av Forsberg och Wengström (2013). Till en början lästes samtliga artiklar igenom individuellt vilket bedöms som en styrka då författarparet fick en djupgående inblick i alla artiklar. Detta underlättade vid skapandet av underteman och teman då det var betydligt lättare att kunna se mönster, likheter och olikheter när en god
uppfattning fanns kring varje artikels innehåll. Det förenklade även att tillsammans kunna diskutera tankar och reda ut frågetecken.
Överförbarhet
De flesta studier bestod av en dominerande andel kvinnliga sjuksköterskor, detta ansågs vara en svaghet då manliga sjuksköterskors upplevelse inte togs i
beaktande. Då det inte framkom hur könsfördelningen var där studierna genomfördes går det inte att generalisera resultatet till en annan grupp och
kontext, vilket därmed försvårar överförbarheten (Polit & Beck 2014). Merparten av studierna var utförda i västvärlden, det skulle kunna innebära att
överförbarheten av litteraturstudiens resultat till resterande delar av världen är begränsad då sjukhuskontexten och kulturella aspekter skulle kunna skilja sig. Majoriteten av studierna var utförda på en akutvårdsavdelning, detta skulle kunna bidra till en hög representativitet. Detta då Polit och Beck (2014) redogör att en hög representativitet innefattar ett urval som kan representera en viss population.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna litteraturstudie presenterades genom följande tre teman;
avsaknad av effekter, effekter på sjuksköterskan samt effekter på sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Dessa tre teman diskuteras och argumenteras i följande avsnitt.
Gällande verbal misshandel och vad för effekter det kan innebära för
patientbemötandet, visade sig distanstagande från patienten vara en handling som förekom för att kunna hantera situationen (Avander m.fl. 2016; Vandecasteele m.fl. 2015). Arbetsmiljöverket (2011) beskrev i den kunskapsöversikt som presenterades i denna litteraturstudies bakgrund att distansering från vårdtagare förekom bland vårdgivare som en strategi för att hantera situationer som
innefattade hot och våld från patienter. Rörande HSL (2017:30) i kap 5 § 1 där det beskrivs några av de krav som föreligger för vårdpersonal för att tillgodose
patienten en god vård, framgår det bland annat att kontinuitet och säkerhet är en viktig aspekt, likt att inge trygghet för patienten och att kontakt främjas som är god och tillgänglig mellan vårdtagare och vårdgivare. Som det framgick ovan så skedde distansering som en konsekvens av verbal misshandel. I föreliggande studie anses distansering från patienten äventyra HSL (2017:30) kap 5 § 1, detta då den goda kontakt som ska föreligga mellan sjuksköterska och patient blir svår att uppnå samt att sjuksköterskans tillgänglighet för patienten försämras.
En annan aspekt som framgick i resultatet rörande patientsäkerheten, var sjuksköterskans benägenhet att känna minskad empati för patienter som agerat verbalt aggressivt (Pich m.fl. 2011). I PSL (2010:659) kap 6 § 1 redogörs bland annat att patienten ska vårdas med respekt och omtanke. Patientsäkerhet kan diskuteras huruvida den uppfylls eller ej när sjuksköterskan uppgav sig påverkas av verbal aggressivitet i den grad att de upplevde minskad empati för patienten i fråga. Om en sjuksköterska inte uppvisar empati mot en patient, bedömer
författarna till denna studie det vara problematiskt att kunna uppmärksamma och respektera eventuella känslor hos en patient. SSF (2017) uppger att ett partnerskap förväntas finnas mellan patient och sjuksköterska som inkluderar ömsesidig respekt. Enligt kärnkompetensen personcentrerad vård ska patienten bemötas som en individ med unika och tillgodosedda behov (a.a.). Kärnkompetensen anses på så vis bli äventyrad då patienten inte blir bemött med respekt för integritet och värdighet (SSF 2017).
Som det framgick i denna litteraturstudie kunde bemötandet av verbalt aggressiva patienter resultera i att kontrollen i arbetet förlorades (Vandecasteele m.fl. 2015). Sofield och Salmond (2003) har gjort en deskriptiv studie där 465 sjuksköterskor från tre olika sjukhus besvarade en enkätundersökning gällande verbal misshandel och dess inverkan på att vilja lämna arbetsplatsen. Även i deras studie framkom det att verbal misshandel hade en effekt på sjuksköterskans prestation (a.a.). Närmare förklarat uppgav sjuksköterskor att produktiviteten försämrades till det sämre när verbal misshandel var ett inslag i sjuksköterskans arbete, om det såväl även fanns en omvårdnadsplan planerad för patienten ansågs det vara svårt att förhålla sig till den planen. Det framkom likaså att misstag begicks i högre grad i samband med händelser som gjorde sjuksköterskan upprörd.
Omvårdnadsrelationen uppgavs bli påverkad, synen på patienten förändrades och därmed inställningen till att göra allt i fråga för just den individuella patienten (Sofield & Salmond 2003). SSF (2017) redogör att en förutsättning för att kärnkompetensen en säker vård ska kunna tillgodoses, är att sjuksköterskan är uppmärksam på patientens tillstånd där kunskapsbaserade metoder och tekniker tillämpas. Ifall sjuksköterskans kontroll på arbetet distraheras, anses det av
författarna kunna påverka säkerhetsarbetet och därmed förhindra att en säker vård uppfylls.
Rädsla visade sig vara en faktor som kunde ge en inverkan på prioritering berörande sjuksköterskans arbetsuppgifter (Avander m.fl. 2016). HSL (2017:30) kap 3 § 1 redogör bland annat att vård ska erbjudas hela befolkningen utifrån samma villkor och med respekt för individens värdighet. Dessutom att den person som är i störst behov av vård och omsorg ska prioriteras. Som det redogörs i studiens resultat, omprioriterade sjuksköterskan sitt arbete i strävan mot att tillfredsställa patienten i fråga (Avander m.fl. 2016), detta tydliggör för författarparet att patientsäkerheten på så vis äventyrades. Vidare anser
författarparet att vissa risker föreligger för patientens säkerhet när anledningen till omprioritering inte skedde utifrån behovsaspekten av vård eller medicintekniska prioriteringar, utan som en åtgärd för att hantera verbal misshandel riktat från en patient. En vård på lika villkor för hela befolkningen blir svårare att applicera av det skäl då verbalt aggressiva patienter uppfattas av författarna vara ett
störningsmoment som drar åt sig fokus, det sätter därmed resterande icke-aggressiva patienter i skymundan med en minskad tillgodosedd omvårdnad.
Ett flertal studier från resultatet redogjorde att en frekvent exponering av verbal aggressivitet hade en mängd olika effekter på sjuksköterskans välbefinnande, berörande både det arbetsmässiga och det privata (Avander m.fl. 2016; Jackson m.fl. 2013; Ramacciati m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015). Det som sammanfattningsvis framkom var att verbal misshandel bland annat fick sjuksköterskan att känna rädsla, upprördhet, övergivenhet och en känsla av kränkning (Avander m.fl. 2016; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2014). Dessa effekter på sjuksköterskan framkom i de olika studierna, som presenteras i
resultatdelen, vara upplevelser som uppkom i samband med den verbala misshandeln, men som även gav långvariga effekter. En vetenskaplig
forskningssammanställning berörande våldsamhet inom omvårdnad av Viitasara (2004) redogör riskfaktorer och konsekvenser, och presenterar vad personal erfarit för incidenter av våld. Det uppgavs i forskningssammanställningen att personal blev påverkade såväl också när en omständighet innehållandes verbal misshandel hade uppstått, inte enbart vid fysisk misshandel. Personalen blev påverkade och kunde uppleva bland annat trötthet, oro, svårt att sova samt ett tillstånd av likgiltighet (a.a).
Resultatet visade att sjuksköterskan efterhand lärde sig att hantera exponering av verbal misshandel riktat från patient eller anhörig ju mer sjuksköterskan utsattes för det (Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015). Fenomenet ansågs hända så pass ofta att det antingen var hanterbart, inte märktes av i större utsträckning eller inte ansågs vara värt att rapportera (Angland m.fl. 2014;
Hogarth m.fl. 2016; Tan m.fl. 2015). Även studien av Sofield och Salmond (2003) bekräftar att sjuksköterskor ska ha upplevt en acceptans kring att verbal
misshandel från patienter förekom, att de inte valde att gå in i situationer med inställningen att lösa problemet utan istället valde att hantera situationen i form av att bara tolerera bemötandet.
Stress var en av de effekter som delvis Avander m.fl. (2016) uppmärksammade som en konsekvens av verbal misshandel. Hur stress kunde påverka
sjuksköterskan berördes i studien av Magnavita (2014), som beskrev hur personal som hade blivit utsatta för våld på arbetsplatsen under året som passerat, hade en förhöjd risk att året efter känna arbetsrelaterad stress. Det konstaterades även att stress var en orsak till att därmed mottaga ytterligare icke fysiskt våld från patient eller anhörig. Författaren till artikeln förklarade i sin studie att stor
stressbelastning och minimalt stöd var två bidragande faktorer till att omvårdnadspersonalen mottog icke fysiskt våld under året som kom (a.a.). Författarna till denna studie bedömer att stöd är en viktig aspekt för att motverka att omvårdnadspersonal som utsätts för aggressivitet utvecklar stress och annan emotionell/psykisk skada. Enligt Region Skåne (2012) ska personal, som har blivit utsatt för hot eller våld, erbjudas möjlighet om att kunna tala om sina erfarenheter. Att få möjlighet att tala om sina upplevelser blir som en form av emotionell första hjälp där det stödjande samtalet kan variera mellan att vara någon form av debriefing eller ett avlastande samtal (a.a.).
En anmärkningsvärd aspekt som framgick i denna studiens resultatdel var förhållningssättet gentemot rapportering vid förekomst av fysisk och verbal misshandel. Det framgick att rapportering enbart gjordes när en fysisk skada hade skett, detta trots att den verbala misshandeln kontinuerligt förekom (Hogarth m.fl. 2016). Varför inte rapportering gjordes kunde vara av den anledning att det
utvecklats en acceptans kring förekomsten och att det ansågs vara en del av jobbet (Angland m.fl. 2014; Tan m.fl. 2015). Det kunde även bero på att sjuksköterskan klandrade sig själv snarare än att se det som något patienten gjort fel, och att omständigheten därmed inte rapporterades (Angland m.fl. 2014; Tan m.fl. 2015). Det anses vara häpnadsväckande att rapportering av verbal misshandel inte var aktuellt, detta i synnerhet när tidigare studier (Avander m.fl. 2016; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2014) påvisade att verbal misshandel gav en effekt på sjuksköterskan i minst lika stor utsträckning som vid
exponering av fysisk misshandel. Om det däremot är så att det förekommer bristande åtgärder för verbal misshandel, anses detta tydliggöra principen att sjuksköterskan inte rapporterade denna form av misshandel.
I Åtta av de tio artiklar som framgick i studiens resultat, ägde intervjuerna eller observationerna rum på en akutvårdsavdelning (Angland m.fl. 2014; Catlette 2005; Hogarth m.fl. 2016; Jackson m.fl. 2013; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2014). En möjlig slutsats för studien är att förekomsten av verbal misshandel sker främst på akutvårdsavdelningar.
Arbetsmiljömässigt kan akutvårdsavdelningen ifrågasättas gällande huruvida det är en hälsosam arbetsmiljö eller ej i synnerhet med den frekventa exponeringen av verbal misshandel, och om det kan påverka arbetsplatsens rykte i den grad att rekrytering av personal kan komma att påverkas. I AML (1977:1160) kap 1 § 1 betonas vikten av att ha en god arbetsmiljö för att olycksfall och ohälsa ska förebyggas bland personal. Författarparet anser att ett flertal studier från
resultatdelen har indikerat att arbetsmiljön inte var optimal. Det framgick även i studien av Sofield och Salmond (2003) hur verbal misshandel påverkade
rekrytering av personal i den grad att brist på sjuksköterskor uppstod. Det behövde inte vara så att sjuksköterskorna nödvändigtvis avslutade sin tjänst på sjukhuset, de valde istället att gå ner i arbetstid till deltid i strävan mot att minska exponering av verbal misshandel (a.a.).
Vad gäller de studier som presenterades i resultatdelen framgick det att
sjuksköterskor kände en ovisshet i hur hot från patienter på bästa sätt skulle kunna hanteras, detta orsakade att välbefinnandet bland sjuksköterskorna påverkades i form av oro och osäkerhet (Avander m.fl. 2016). I studien nämndes mer ingående att kurser erhållits i hur en hotfull situation skulle hanteras, men att
sjuksköterskorna inte ansåg att det bidragit i en utsträckning som gjort att de kände sig förberedda i hur dessa situationer skulle kunna hanteras (a.a.). Enligt AML (1977:1160) kap 3 § 2 bekräftas det bland annat att det är arbetsgivarens ansvar att förebygga att arbetstagaren inte utsätts olycksfall eller ohälsa. I (AFS 1993:2) redogörs det att arbetsgivare och arbetstagare har ansvar att tillsammans bidra till att en sund arbetsmiljö skapas samt att arbetsgivaren måste förebygga att anställda hotas alternativt utsättas för någon olycka eller ohälsa på arbetsplatsen. Likaså beskrivs det närmre i 4 § att arbetstagarna ska ha tillhandahållit
information och utbildning för att kunna utföra ett arbete som anses säkert och tryggt. 5 § styrker såväl också att vid en förhöjd risk för hot eller våld på arbetsplatsen, måste arbetstagare tillgodoses handledning och stöd (a.a.).
Rörande ovanstående aspekter från studien av Avander m.fl. (2016) anser
författarparet baserat på AML (1977:1160) kap 3 § 2 och (AFS 1993:2) 4 § samt 5 § att det är ett tydligt exempel på när bättre insatser från arbetsgivaren hade
kunnat bidra till en bättre arbetsmiljö för sjuksköterskan. I litteraturstudiens resultatdel framgick det, enligt författarparet, i samtliga studier att arbetsmiljön inte ansågs adekvat för sjuksköterskan, och författarparet anser att arbetsgivaren hade kunnat underlättat med riskförebyggande åtgärder (Angland m.fl. 2014; Avander m.fl. 2016; Catlette 2005; Hogarth m.fl. 2016; Jackson m.fl. 2013; Pich m.fl. 2011; Ramacciati m.fl. 2015; Tan m.fl. 2015; Vandecasteele m.fl. 2015; Wolf m.fl. 2014). En olämplig arbetsmiljö förtydligades exempelvis i studien av Ramacciati m.fl. (2015) där sjuksköterskor upplevt en känsla av övergivenhet med bristande stöd i situationer som innefattade psykologiskt våld.
