Äldres orala hälsa. En litteraturstudie om sjuksköterskans och medarbetares syn på det försummade området i omvårdnaden

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Januari 2009

Hälsa och samhälle

ÄLDRES ORALA HÄLSA

EN LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKANS OCH MEDARBETARES

SYN PÅ DET FÖRSUMMADE OMRÅDET I

OMVÅRDNADEN

MARTINA JOHANSSON

ANNELIE OLSSON

ÄLDRES ORALA HÄLSA

EN LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKANS OCH MEDARBETARES

SYN PÅ DET FÖRSUMMADE OMRÅDET I

OMVÅRDNADEN

MARTINA JOHANSSON

ANNELIE OLSSON

Johansson, M & Olsson, A. Äldres orala hälsa. En litteraturstudie om

sjuksköterskans och medarbetares syn på det försummade område i omvårdnaden. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.

Munnen är ett viktigt organ vad gäller äldres fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Syftet med studien är att sammanställa sjuksköterskans syn på vilka faktorer och förhållande som spelar in på hur den orala vården utförs på äldre. Metoden för studien är en litteraturstudie. Resultatet visade att

kunskapsbrist, rutinbrist, tidsbrist, utvärderingsredskap, oral hälsa i syfte att förebygga sjukdomar, etiska dilemma och samarbete med tandvården hade en stor betydelse för hur den orala vården utfördes. Kunskapsbristen ansågs vara kärnan till varför de äldres orala vård försummades av vårdpersonalen. Det framkom också att munvården var ett bortprioriterat område i sjukvården och att det fanns ett bristfälligt samarbete mellan olika yrkeskategorier och olika instanser.

ORAL HEALTH AMONG

ELDERLY

A LITERATURE REVIEW ABOUT NURSES

PERSPECTIVE OF THE NEGLECTED

SUBJECT IN NURSING

MARTINA JOHANSSON

ANNELIE OLSSON

Johansson, M & Olsson, A. Oral health among elderly. A literatur review about nurses and co-workers perspective of the neglected subject in nursing.

Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

The mouth is an essential organ to older people concerning their physical, mental and social well-being. The aim of this study was to compile nurse’s view on which factors and conditions that matters the performance of oral care. The method was a literature study. The result showed that there was a lack of

knowledge, failing of routines, lack of time, lack of assessment tools, oral health to prevent diseases, ethical dilemmas and collaboration with dental care have a important meaning to oral care performance. The lack of knowledge considered to be the core why the oral care of aged were neglected. It also emerged that the oral care was neglected by nursing staff and that an insufficient cooperation between different professions and instances.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Sjuksköterskans ansvarsområde 5

Munhålans fysiologi och anatomi 5

Muntorrhet och karies 5

Fluorbehandling 5

Tandproteser och andra typer av tandersättningar

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8

Definitioner 8

METOD 9

Etiska aspekter 10

RESULTAT 12

Behov av kunskap 12

Behov av riktlinjer i vardagsarbetet 13

Behov av mer kvalitetstid hos vårdtagarna 13

Utvärderingsredskap som hjälpmedel vid oral vård 13

Etiska dilemman 14

Oral hälsa i syfte att förebygga sjukdomar 14

Samarbetet med tandvården 15

DISKUSSION 16

Metoddiskussion 16

Resultatdiskussion 17

Behov av kunskap 17

Behov av riktlinjer och mer kvalitetstid

hos vårdtagarna i vardagsarbetet 18

Utvärderingsredskap som hjälpmedel vid oral vård 18

Etiska dilemman 19

Oral hälsa i syfte att förebygga sjukdomar 20

Samarbete med tandvården 20

KONKLUSION 21

REFERENSER 22

INLEDNING

En frisk mun behövs enligt Holman (2005) för att tillgodose det grundläggande behovet av att kunna äta men också för vårt självförtroende när vi pratar, ler och skrattar. Allt fler äldre behåller sina egna tänder sent i livet och precis som resten av kroppen åldras munnen. Dessutom tar ofta äldre flera mediciner som kan påverka salivflödet och gör att många äldre lider av muntorrhet vilket i sin tur påverkar tuggförmågan och matens smak. Sjuksköterskan behöver kunskaper om den orala hälsan för att främja de äldres emotionella och fysiska hälsa. För att kunna hålla en hög kvalitet på den orala vården behöver sjuksköterskan ständig uppdatering om nya rön om oral hälsa och måste också kunna lära ut och stötta patienter med orala problem.

BAKGRUND

Ämnet har valts på grund av bristerna inom främst äldrevården gällande munvården. Det har visat sig att de som bor på äldreboende har en sämre tand- och munhälsa än hemmaboende i samma åldrar (Larsson, 2003). En välskött mun och välskötta tänder har stor betydelse för välbefinnandet (Kristoffersen, 2002). Enligt Larsson (2003) är det av stor vikt att sjuksköterskan har god kännedom om de bakomliggande orsakerna till oral ohälsa och även känner till riskerna som följer med en dålig munhälsa så att sjuksköterskan kan hjälpa patienten på bästa sätt för att bli av med eller åtminstone minska besvären för patienten.

Riskfaktorer som kan orsaka en rubbad balans i munhålan är bland annat sjukdomar, medicinering och minskad salivsekretion. Enligt Westergren (2003) finns det ett samband mellan undernäring hos äldre och dålig munhälsa. Detta är svårt att upptäcka eftersom många äldre väljer mat som är lättare att tugga och svälja. Det är inte enbart tandvårdspersonalens uppgift att bedöma munhålans status utan sjuksköterskan har ansvar för dokumentationen av omvårdnad där dokumentation av munhälsan ingår. Nutritionen är en mycket viktig del av tillfrisknandet. Äldre upplever ofta besvär från munhåla, svalg och matstrupe vilket kan resultera i nutritionsproblem och avtackling. Enligt Larsson, (2003) har tandhälsan förbättrats avsevärt det senaste decenniet vilket har påvisats genom en minskning av tandlösheten och en ökning av kvarvarande tänder. Om

utvecklingen fortsätter i samma takt som fram till 2003 kommer över 90 % av 75-84 åringarna ha kvar sina egna tänder år 2010. Munhälsan hos äldre

hemmaboende sköts väl och åldrandet i sig är ingen riskfaktor gällande orala funktioner eller tandförluster.

Enligt Ahlborg (1995) avtar oftast intresset för egenvård vid demens, på grund av en nedsättning av de intellektuella och emotionella funktionerna. Demens kan yttra sig genom förvirring, minnesrubbningar, oro och personlighetsförändringar. Det är vanligt att personer med demens blir muntorra på grund av medicinering, nedsatt aktivitet för litet vätskeintag och dålig nutrition. En del får svårt att svälja rätt och det kan uppstå dregling som följd. Då vårdtagaren inte vill medverka vid munvård blir det en svår uppgift att utföra. Munnen är en mycket privat kroppsdel som de flesta personer vill skydda från intrång och smärta. Vid munvård befinner

sig vårdpersonalen innanför den så kallade intimzonen (vilket innebär ett avstånd på cirka en halv meter). Som vårdpersonal är det viktigt att förklara vad som skall ske för vårdtagaren och sedan invänta tillstånd att få komma tillräckligt nära. Det är också angeläget att som vårdpersonal vara lyhörd för vårdtagarens behov och visa respekt och omtanke. Varje vårdtagare har sitt individuella munvårdsbehov, som är beroende av både det allmänna hälsotillståndet och munhälsotillståndet. Att samarbeta med tandvårdspersonal är därför värdefullt. De kan föreslå ett lämpligt munvårdsprogram för den enskilda vårdtagaren och även visa hur munvården enklast kan utföras.

Sjuksköterskans ansvarsområde

Enligt kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005, s 11) för sjuksköterskor ska sjuksköterskan ”/…/självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål),

omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad”. I dag finns det en brist hos sjuksköterskor att kunna applicera ovan nämnda kriterier på den orala omvårdnaden menar Larsson (2003). Vidare förklarar Socialstyrelsen (2005, s 11) att sjuksköterskan ska kunna ”/…/observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd”. Då den orala hälsan har stor inverkan på den fysiska, sociala och psykiska hälsan menar Larsson att det är viktigt att kunna se förändringar i dessa hälsotillstånd för att kunna vidta åtgärder så fort som möjligt om dessa förändringar är negativa för patienten. Sjuksköterskan ska också enligt Socialstyrelsen (2005, s 11)

”/…/uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder”. Sjuksköterskan ska även kunna ”/…/ självständigt analysera styrkor och svagheter i den egna professionella kompetensen” och ”/…/ fortlöpande engagera sig i personlig och professionell kompetensutveckling”.

Enligt Tandvårdslagen (1985: 125) ska planeringen och utvecklingen av

tandvården i landstingskommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Det är därför viktigt att sjuksköterskan håller sig a jour med riktlinjer och rekommendationer för oral hälsa eftersom sjuksköterskan ofta företräder vårdtagaren. Enligt socialstyrelsen (2005) bör sjuksköterskan göra munhälsobedömningar tillsammans med tandvårdspersonal eftersom respektive kunskaper ska komplettera varandra. Det efterföljs inte i tillfredställande omfattning. Socialstyrelsen (2005) hävdar även att det behövs mer mun- och tandvård i sjuksköterskors och undersköterskors grundutbildningar och fortbildningar.

Munhålans fysiologi och anatomi

Läpparna är ingången från hud till slemhinna. Slemhinnan täcker hela munhålan. Läpparna och kinderna har muskler som är viktiga för tuggningen. Munhålans tak utgörs av gommen, där den bakre delen är mjuk och består av muskelvävnad. Gommen slutar fritt i tungspenen (Bjålie, 2005).

Alla tänder består av krona och rot och har olika funktion beroende på form. Övergången mellan kronan och roten kallas tandhalsen. I en kanal mitt i tanden finns tandmärgen, vilken innehåller en mängd nervfibrer och blodkärl. Tanden består av tandben och roten täcks av tunn benvävnad. Själva kronan är täckt av emalj och det ger en glatt yta. Tanden sitter fast i käken via bindvävsfibrer (Bjålie, 2005).

Enligt Bjålie (2005) är tungan en muskel och dess ovansida är rikligt utrustad med papiller innehållande sinnesceller, dessa reagerar på smakämnen. Det finns tre stora spottkörtlar i munhålan (gandula parotis, glandula submandibularis och glandula sublingualis). Det finns även ett otal små körtlar. Glandula parotis har sin utförsgång i ena kinden i överkäken. De andra två mynnar vanligtvis ut under tungan. Spottkörtlarna producerar saliv med olika sammansättning. Saliven har flera uppgifter. Det förhindrar mikrobtillväxt, neutraliserar syra samt smörjer tänder och slemhinnor. Enligt SBU (2002) spär saliven ut sockerkoncentrationen i munnen och bidrar till att tänderna hålls rena. Saliven tillför tandytorna med kalcium och fosfatjoner vilket gynnar remineraliseringen av tänderna. Enligt Bjålie (2005) spelar saliven också en viktig roll vid intag av föda vid tuggning och sväljning. Vätskeintaget påverkar salivens viskositet. Är en person mycket

uttorkad kan det uppmärksammas genom att saliven är mer tjockflytande än normalt.

Muntorrhet och karies

Enligt Larsson (2003) är muntorrhet och sveda de vanligaste slemhinnebesvären hos äldre. Muntorrhet är ett besvär som upplevs av 15 % av de äldre över 65 år. Vid regelbundet intag av läkemedel ökar andelen med besvär av muntorrhet och sveda till över 30 %. Enligt Larsson (2003) har salivproduktionen stor betydelse för munhålans funktion och bakteriekultur. En försämrad produktion av saliv medför att munslemhinnan blir känsligare och smaken kan påverkas. Svårighet att tugga och svälja är andra bekymmer som förorsakas av minskad salivproduktion. Den minskade salivproduktionen beror främst på sjukdomar och biverkningar av mediciner. Över 130 mediciner har muntorrhet som en vanlig biverkan och främst är det mediciner mot hjärt- kärl sjukdomar och psykofarmaka som ger en ökad muntorrhet. Enligt Kristoffersen (2002) leder en kroniskt torr slemhinna ofta till svampinfektion vilket i sin tur leder till sveda i munnen och ökad känsla av torrhet. Muntorrhet innebär att tabletter blir svåra att svälja och kan därför fastna i munnen och skada munslemhinnan. Med åldern kan också spottkörtlarna

förändras. Äldre personer kan även få mer tunnflytande saliv så dess smörjande effekt minskar. Då kan det för en del vara frestande att konstant stoppa något i munnen, tyvärr ofta sötsaker, för att lindra muntorrheten. Syrliga karameller och saft kan ofta lindra besvären för stunden men förvärrar besvären i längden eftersom sockret ökar risken avsevärt för att utveckla karies.

När salivutsöndringen är reducerad kan bakterier lättare skada tänderna, tandköttet och munnens slemhinna. Gingivit, (inflammation i tandköttet) och periodonit, (inflammation i tändernas stödjevävnad) är vanligt förekommande hos äldre personer. Muntorrhet kan lätt innebära en ond cirkel för många äldre.

Karies är en bakteriell infektionssjukdom i tänderna som angriper vävnaderna på tänderna. Beroende på vad för föda som äts, grad av munhygien och tandemaljens motståndskraft angrips tänderna olika hårt av karies. De bakterier som finns på tandbeläggningen bildar i samband med att det bryter ned kolhydrater även syror som bryter ned emaljen och tandcementen. Varje gång något förtärs upprepas denna process. Saliven innehåller mineraloljor som skyddar tänderna mot dessa syraattacker. På så sätt upprätthålls en balans mellan nerbrytning och uppbyggnad av tandemaljen. Vid minskad saliv produktion förändras denna balans fort och demineraliseringen kan fort få överhand och bidra till att karies bildas (a.a).

Beläggningarna som bildas på tänderna består av mikroorganismer blandade med polysackarider. Tänderna bör därför rengöras minst en gång per dag för att hämma bakteriernas utveckling. Beläggningarnas skadeverkan beror på födointaget. Ju mer socker i kosten desto skadligare är beläggningen.

Beläggningen är gulvit eller gul och är mjuk. Tändernas yta upplevs matt och ojämn. Hög bakterieaktivitet kan leda till karies och parodonit. För att undvika dessa angrepp bör tänderna och munhålans slemhinna hållas så rena som möjligt (Kristoffersen, 2002).

Enligt SBU (2002) ökar risken för blottade rotytor med stigande ålder på grund av att tandköttet drar sig tillbaka. Detta ökar i sin tur risken för äldre att drabbas av så kallad rotkaries. Rotytan har inte samma motståndskraft mot syrapåverkan som tandemaljen. Karies på rotytan är därför vanligt förekommande bland äldre personer. Fure (2001) menar att rotytorna är känsligare än övrig tandemalj på grund av att de är skrovligare och har lägre mineralinnehåll. Detta gör att risken för syraangrepp är 20 gånger större på rotytorna än i emaljen och det krävs endast en liten pH-sänkning för att rotytorna ska börja lösas upp. Enligt SBU (2002) är det bevisat att äldre personer kan förebygga rotkaries med daglig fluorsköljning. Vidare berättar Kristoffersen (2002) att alla tänder bör borstas noggrant tills beläggningar och matrester har avlägsnats. Vid fårade tandytor gör en specialtandborste speciellt för det ändamålet det lättare att komma åt, vilket underlättar rengörningen. Att få rent mellan tänderna är också viktigt och det görs lättast med tandtråd eller en mellanrumsborste. Systematisk tandborstning gör att glömda områden inte försummas.

Fluorbehandling

I SOSFS (1991:4) framgår det att fluor är ett läkemedel som skyddar tänderna från karies. Fluorpreparat har en mycket väldokumenterad effekt för att motverka karies. Det är angeläget att bland annat vårdpersonal kan informera vårdtagare och patienter om fluor, speciellt till de med nedsatt salivfunktion och andra

riskfaktorer för karies som t ex blottade rotytor. Äldre individer med precis

nämnda problem är en grupp där karies är mycket utbrett. Ett individuellt anpassat fluorprogram bör insättas för vårdtagare och patienter med stor risk att utveckla karies. Som tillägg bör också fluorgelbehandling ordineras.

Birkhed (2008) anser att den viktigaste förklaringen till kariesminskning de senaste 30-40 åren beror på fluortandkräm. Daglig sköljning med 0,05% NaF (natriumfluorid) har en god effekt mot karies. Dock anses 0,2% NaF vara mer effektivt. NaF rekommenderas till äldre personer med förhöjd kariesrisk och vid muntorrhet.

Tandproteser och andra typer av tandersättningar

Trots att tandhälsan kraftigt förbättrats de senaste decennierna enligt Wendt (1998) finns det många personer, som bär olika typer av löstagbara proteser. Tandproteser i över och/eller underkäken är vanligt förekommande hos äldre personer. Helproteser ersätter alla tänder i en eller båda käkarna. En helprotes fäster, då den trycks upp i gommen, så luften pressas undan och ett vakuum uppstår mellan protesen och gomslemhinnan. För att helproteser ska fungera optimalt krävs förutom god passform, ett välutvecklat samspel mellan muskler i kinder och tunga samt normal känsel i munhålan. Vissa har delproteser som ersättning för en eller flera tänder. Delproteser är fastsatta vid de närmsta tänderna

med metallklamrar. Proteser kräver precis som riktiga tänder, noggrann rengöring. Om protesen inte rengörs regelbundet, kan den underliggande slemhinnan drabbas av inflammation (protesstomatit). Vid protesstomatit blir slemhinnan rödare än normalt och kan svida och bränna. Den kan lätt förbises eftersom vårdtagaren inte alltid klagar över smärta i munslemhinnan. Förbättras proteshygienen åtgärdas i regel problemet. Om det inte skulle hjälpa kontaktas tandläkare som behandlar stomatiten med svamphämmande läkemedel samt kontrollerar protesens passform och funktion.

Enligt Kristoffersen (2002) är rengöring av munhålan hos protesbärare lika viktigt som annars. Med en mjuk tandborste görs munnen ren och sköljs eventuellt med speciellt munsköljningsvatten innan protesen sätts på plats. Det är viktigt att protesen är fuktig innan den sätts in i munnen. Tandproteser ska rengöras med rengöringsmedel avsedda för proteser, detta för att undvika slipskador. Proteser förvaras torrt då de inte ska användas under en längre period. Är det under kortare tid t ex under natten förvaras de i vatten med tätt lock.

Enligt Kristoffersen (2002) kan tandersättningar också vara fastcementerade vid de egna tänderna. En hel krona är vanligtvis gjuten i guldlegering med porslin eller akryl. Dessa limmas på det som är kvar av den permanenta tanden. Kronorna rengörs som egna, fasta tänder. Kronor kan gjutas ihop i ett metallskelett, då kallas det för brygga. Den sortens tandersättning blir allt vanligare.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet är att sammanställa sjuksköterskans syn på vilka faktorer och förhållande som spelar in på hur den orala vården utförs på äldre vårdtagare.

Frågeställningar:

Hur underlättas utförandet av munvården hos äldre?

Vilka svårigheter finner omvårdnadspersonalen vid munvård?

Vilka kunskaper anser sig sjuksköterskan ha vad gäller äldres orala hälsa? Hur uppfattar omvårdnadspersonalen samarbetet med tandvården? Då orala problem är mer frekvent hos vårdtagare på äldreboende än

hemmaboende äldre (Larsson, 2003) anses det vara av vikt att som stöd till syftet även söka förklaring på hur munvården kan underlättas hos äldre, boende på äldreboende samt vilka svårigheter omvårdnadspersonalen ställs inför vid den orala vården. Vidare är det också av vikt att få en uppfattning om vilka kunskaper sjuksköterskan anser sig ha gällande oral omvårdnad samt vilket hur

DEFINITIONER

Äldre: person som är 65 år eller äldre

Oral hälsa: optimalt skick av munnen och normal funktion av organen i munnen utan närvaro av sjukdomar (PubMed, 2008-12-12).

METOD

Nedan beskrivs hur studien utförts gällande databassökning, databearbetning och analys. Litteratursökningen gjordes utifrån Goodmans 7 steg.

Steg 1: Precisera problemet för utvärderingen

Litteraturstudiens syfte och problemet för utvärdering är att sammanställa sjuksköterskans syn på vilka faktorer och förhållande som spelar in på hur den orala vården utförs på äldre vårdtagare.

Steg 2: Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var följande; artiklar publicerade efter år 1995 eftersom relativt ny forskning eftersträvades, fokus på äldres orala hälsa och/eller tar upp hur dementa påverkas av orala problem då dementa är en stor grupp vårdtagare på äldreboende och ha ett fokus på omvårdnad då detta är sjuksköterskans

ansvarsområde.

Exklusionskriterierna var följande; artiklar som hade fokus på andra sjukdomar än demens eftersom materialet ansågs bli för spretigt annars. Artiklar som behövde beställas och/eller kostade pengar valdes bort då detta ansågs ta för lång tid att få dessa i rimlig tid för bearbetning.

Steg 3: Formulera en plan för litteratursökningen

Enligt Polit et al (2006) ska en vetenskaplig artikel bestå av särskilda delar för att räknas som vetenskapligt material. Detta har tagits hänsyn till i denna

litteraturstudie.

För att hitta relevanta artiklar som är vetenskapliga inleddes litteratursökningen med att söka artiklar i följande databaser: MEDLINE, CINAHL, SweMed +. En samlad sökning gjordes även på Malmö högskolas Samsök där ovannämnda databaser ingick. Samsök användes för att kunna söka på samma sökord i flera databaser samtidigt för att minska risken att någon betydelsefull artikel skulle uteslutas. I databaserna användes söktermen oral i kombination med andra söktermer som fokuserade på sjuksköterskor, omvårdnad, kunskap, äldre, äldreboende, dementa och problem. Sökvägar och söktermer av

litteratursökningen presenteras i tabell 1. Artiklarnas referenslistor granskades för att hitta nya relevanta artiklar.

Steg 4: Genomför litteratursökningen

Resultatet av sökningen presenteras i tabell 1. Söktermer som belyser

forskningsfältet i relation till studiens syfte urskiljs här. För att få en bred och systematisk sökning skapades sökblock i PubMed. Det vill säga sökorden kombinerades ihop med den Booleksa sökoperatorn ”OR” och ”AND”. Därefter

lästes artiklarnas titlar igenom vilka var totalt 190. Granskning av artiklars abstrakt gjordes på de artiklar vars titlar verkade relevanta för litteraturstudiens syfte. Därefter hämtades hela artikeln i elektronisk form om abstraktet förväntades svara på litteraturstudiens syfte. Det upplevdes arbetsamt att hitta artiklar till studien som svarade till syftet.

Tabell 1. Resultat av sökord i de elektroniska databaser som använts med avseende på oral hälsa hos äldre i vården

Databas Mesh term

Alt sökord Begränsningar Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Granskade artiklar Användbara artiklar PubMed Nursing homes And Oral health Or Oral hygiene and Elderly Links to full text. Added to PubMed in the Last 5 years 36 36 13 5 1 Nursing And Oral health And Aged Only with abstract 12 12 4 3 1 Nursing homes And Demenita And Oral health And Aged Only with abstract 4 4 3 2 1 Samsök: CINAHL Oral health And Nurse 7 7 5 4 2 Oral care And Knowledge 8 8 3 1 1 Oral health And problems 21 21 6 1 1

Swemed+ Oral health education And Nurse 37 37 11 2 1 MEDLINE Oral And Dementia 104 65 15 4 2

Även en litteraturstudie som hittades genom blocksökning inkluderades eftersom den visade på intressanta fynd som var relevanta för denna litteraturstudie och hade bra kvalitets-bedömning. Då två av artiklarna fick medel i betyg vid kvalitetsgranskningen kan detta ha en påverkan på resultatet.

Totalt bedömdes 22 artiklar vara betydelsefulla för studiens syfte. Dessa artiklar granskades först övergripande sedan gjordes en mer ingående granskaning av metod och resultat.

Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna

Valet av sökord gjordes utifrån de som nämns ovan. Därefter sållades de artiklar (genom att ha läst abstrakten) som inte hade att göra med det valda syftet, artiklar som inte gick att hämta i fulltext eller genom Malmö Högskola samt artiklar som inte motsvarade inklusionskriterierna. Exklusionskriterierna medförde att två möjliga relevanta artiklar valdes bort då detta ansågs ta för lång tid att få dessa i rimlig tid för bearbetning.

Sedan kvalitetsbedömdes artiklarna med förutbestämda parametrar och krav. Kraven bestod i att de kvalitativa artiklarna skulle uppfylla minst 8 punkter av totalt14 för att få medel kvalitet enligt bilaga 2 och 11 av 14 punkter för att bedömas som bra kvalitet. Artiklar som uppfyllde mindre än 8 punkter uteslöts ur studien då dessa ansågs vara av dålig kvalitet. Samma resonemang hölls vid kvalitetsbedömningen av kvantitativa studier. Gränsen för bra kvalitet var 15 av 19 punkter och för medel kvalitet 11 av 19 punkter uppfyllda. Artiklar med mindre än 11 punkter uppfyllda uteslöts ur studien då de ansågs vara av dålig kvalitet (se bilaga 3). 12 artiklar valdes bort då de ansågs vara av dålig kvalitet enligt kvalitetsbedömningen. Två av artiklarna fick medel i betyg vid

kvalitetsgranskningen resterande åtta fick bra kvalitetsomdöme.

Därefter delades de kvarvarnade artiklarna sinsemellan och databearbetning och analys påbörjades enskilt. Analysförfarandet gjordes på följande sätt: alla

resultaten lästes igenom för samtliga artiklar för att få en översikt. Sedan bildades kategorier som resultaten sorterades under. När databearbetning och analys var färdig byttes artiklarna sinsemellan för att göra en likadan databearbetning och analys av artiklarna som tidigare. Tillslut jämfördes resultaten för att se om

liknande resultat och kategorier framkommit. Sedan skrevs resultat och diskussion gemensamt ner.

Steg 6: Sammanställ bevisen

Enligt Goodmans (1993) sjätte steg sammanställdes resultatet av de utvalda artiklarna. Resultatet presenterades i framkomna kategorier.

För att kunna tolka och analysera materialet menar Willman (2006) att forskaren ska identifiera kategorier vilka ska användas för att beskriva teorin av fenomenet. Artiklarna lästes först i sin helhet för att sedan analysera resultatet mer ingående och för att identifiera återkommande likheter i artiklarna. Dessa återkommande likheter i materialet delades sedan in i olika kategorier.

Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Resultatet kan komma väl till nytta för sjuksköterskan och medarbetare inom äldreomsorgen då det kan användas för att öka förståelsen hur en god oral hälsa kan upprätthållas så att besvär med munhåla, svalg och matstrupe kan undvikas och därmed också undvika nutritionsproblem och avtackling hos de äldre. Dock anses mängden material otillräcklig för att grunda generella rekommendationer och riktlinjer.

Etiska aspekter

I denna litteraturstudie har forskningsetiska riktlinjer beaktats enligt CODEX (2008-12-30). Det vill säga att originalkällor har använts, att plagiat inte förekommer och att samtliga källor där fakta tagits ifrån är angivna i texten och i referenslistan.

RESULTAT

Resultatet presenteras under de kategorier som framkom i databearbetningen. Behov av kunskap

I en intervjustudie av Andersson et al (2007) framgick det att samtliga 15 sjuksköterskor ansåg sig ha för kort utbildning inom orala sjukdomar och att de saknade kunskap om oral hälsa och orala problem hos de äldre patienterna. Deltagarna i studien var även övertygade att mer kunskap skulle göra dem bättre på att identifiera orala problem. Bristande kunskap hos sjuksköterskor i området oral hälsa kunde även utläsas av Castello och Coyone (2008) och Wård et al (2000). I studien av Wård et al (2000) där författarna gjort 22 djupintervjuer ansåg informanterna att kunskapsbristen inom oral hälsa berodde på att den varit av lite substans och för långt tillbaka i tiden för att de skulle kunna komma ihåg och använda sig av denna kunskap de en gång fått. Omvårdnadspersonalen tyckte också att de saknade regelbunden uppdatering och kurser i oral hälsa.

Enligt Andersson et al (2007) förklarade en av sjuksköterskorna att oral vård inte var inkluderat i arbetet på grund av bristande kunskaper om munhålan och dess sjukdomar. Informanten hävdade att de inte vet vad de ska se efter och göra i vissa situationer.

I studien baserad på intervjuer av Paulson et al (1999) visades det att ökad

kunskap om oral hälsa gav ökad insikt hos medarbetarna och i studien av Wård et al (2003) upplevde undersköterskor sig mer kompetenta att upprätthålla den orala hälsan hos äldre efter utbildning. En informant i studien av Paulsson et al (1999) menar att genom utbildning har personalen blivit mer medveten om hur viktig den orala hälsan är och motivationen har stigit. Informanten påpekar också att det är viktigt att även ge mat som stimulerar vårdtagarna att använda tänderna. Vidare visade resultatet att sjuksköterskorna ansåg det vara viktigt att vara uppdaterad om vad som händer i inom den orala hälsan, såväl praktiskt som teoretiskt och inom forskning.

I en ettårig uppföljningsstudie med intervjuer av Wård et al (2003) var syftet att undersöka de erfarenheter undersköterskor med speciell utbildning i oral hälsa upplevt i samband med att de fått nya arbetsuppgifter gällande de äldres orala hälsa. Undersköterskorna fick utbildning om oral hälsa på en tandvårdsklinik och fick sedan huvudansvaret för den orala hälsan på den avdelning där de arbetade, huvudsakligen med äldre människor. Efter cirka ett halvår med sin nya

arbetsuppgift upplevde de sig mer kompetenta att upprätthålla den orala hälsan hos de äldre. De ansåg sig också vara en speciell resurs för sina kollegor. Trots denna kompetenta resurs som deras kollegor kunde dra nytta av visade en del av kollegorna att det inte var intresserade av att få veta mer om hur en god oral vård bör utföras.

De flesta sjuksköterskor hade fått utbildning om munhälsa (71%), dock bara under kort tid och endast 11% hade fått uppdateringar efter avslutat utbildning. Detta kunde utläsas av Castello och Coyone (2008) enkätstudie. Endast 68% av

sjuksköterskorna tyckte att sjuksköterskor skulle få utbildningsuppdateringar. En majoritet av sjuksköterskorna (90%) såg munvård som en viktig aspekt i

omvårdnaden med tanke på patientens välbefinnande, prevention av infektioner, för att upprätthålla födointag och reducera dålig andedräkt. De största

anledningarna till munvård var att bevara patienterna välbefinnande och för att motverka infektioner.

Behov av riktlinjer i vardagsarbetet

Wård et al (2000) beskriver i sin studie att oral hälsa inte ansågs vara tillräckligt preciserat och avgränsat, av personalen, så att de kunde veta vilka arbetsuppgifter som tillhörde deras arbetsområde. Liknande resultat framkom även i studien av Anderssons et al (2007) där sjuksköterskorna upplevde en ambivalens om vad vården bör inkludera. Det medicinska ansvaret för läkemedel och kontakten med patienternas läkare fick störst fokus och upplevdes ibland som överväldigande. En av deltagarna beskriver att munhålan och orala problem inte tillhör deras

ansvarsområde. I studien av Castello och Coyone (2008) framkom det att sjuksköterskorna upplevde problem med att utföra munvård på grund av

avsaknaden av munvårdsmaterial som tandborste och tandkräm, patienter som inte vill samarbeta, bristande utbildning i området samt att det inte är en

sjuksköterskeprioritet.

Wård et al (2000) beskriver i sin studie att de rutiner som omvårdnadspersonalen utgick ifrån inte var vetenskapligt belagda. De kände till att munvård borde utföras minst två gånger per dag men av olika anledningar utfördes det inte alltid och det slarvades en del med användandet av handskar. Kommunikationen mellan arbetslagen ansåg de också vara bristfällig eftersom ingen visste vem som fått munvård på kvällen och vem som skulle ha munvård när nattpersonalen skulle ta över omvårdnaden.

Behov av mer kvalitetstid hos vårdtagarna

Att oral hälsa hamnade långt ner bland sjuksköterskornas arbetsprioriteringar på grund av tidsbrist som ett resultat av tung arbetsbörda framgick i studierna av Andersson et al (2007) och Adams (1996). Wård et al (2000) menar att

omvårdnadspersonal som är tålmodiga, flexibla, empatiska, snälla och kreativa lyckas bäst med den orala vården. När omvårdnadspersonalen fick ont om tid, tålamod eller möjlighet att använda sin kunskap och känsla för etiska dilemma kunde situationen ibland bli på gränsen till att de äldre blev kränkta.

Tidsbristen i omvårdnadsarbetet med vårdtagare på äldreboenden blir särskilt tydligt då det framgick i studien av Adams och Preston (2006) med 135 deltagare att vårdtagare med medelsvår till svår demens har nästan två gånger så mycket plack på tänderna, än kontrollgruppen som hade ingen till mild demens.

Enligt en enkätstudie av Adams (1996) kunde det utläsas i resultatet att 82% av deltagarna i studien förmodade att munvård inte utfördes så pass ofta som det borde. Över hälften av deltagarna svarade att tidsbristen hindrade genomförandet av munvård. Cirka 25% av deltagarna hävdade att det berodde på personalbrist.

Utvärderingsredskap som hjälpmedel vid oral vård

Ett behov av utvärderingsverktyg som hjälpmedel vid oral vård kunde utläsas i studierna av Castello och Coyone (2008), Andersson et al (2007) och Adams (1996). Enligt Andersson et al (2007) fanns en önskan om att utveckla kriterier och formulär för oral vård och en av informanterna anser att ett

utvärderingsverktyg är viktigt att ha med från början, för då ses den orala hälsan som en del av en helhet. I Castello och Coyone (2008) enkätstudie blev

sjuksköterskorna bland annat tillfrågade om de tyckte att alla patienter bör ha ett utvärderingsredskap för munvård. Det tyckte 78% av deltagarna och 13% uppgav att det inte behövdes ett sådant för alla patienter och 9% svarade inte. De positivt inställda till ett utvärderingsverktyg gällande munvård tyckte det var viktigt att ha en utgångspunkt att jämföra munhålans tillstånd med, för att identifiera lösa tänder, infektioner och uttorkning och anemi. Andra faktorer i förslaget om dokumentation av munvård inkluderade att observera effekter av medicineringar och om passage för födointaget var ren. I studien kunde det utläsas att de negativt inställda till ett utvärderingsverktyg tyckte det skulle avgöras utifrån behov och ålder. Majoriteten i studien var överens om fördelarna med ett

utvärderingsredskap gällande munvård. Det framkom att ett hjälpmedel av den typen inte fanns tillgängligt hos de flesta som medverkade i studien. Cirka hälften av deltagarna trodde att utvärderingsverktyg för munvård skulle öka standarden på vården.

Enligt Adams (1996) är det uppenbart att oral hälsa är försummat trots att det är en viktig del i omvårdnaden. Till exempel är en deltagare övertygad om att ett utvärderingsverktyg kan lösa de problemen, för då hade medvetenheten om den orala hälsan ökat. I en studie gjord av Andersson (2004) undersöker en

sjuksköterska med hjälp av en munbedömningsutvärdering kallad ROAG

(Revised Oral Assessment Guide) oral status på 161 äldre patienter. Med hjälp av ROAG upptäckte sjuksköterskan orala problem hos 71 % av patienterna och 30 % av dessa hade mellan 4 och 8 problem.

I en litteraturstudie av Chalmers et al (2005) framgår det att orala utvärderingar skulle ha kunnat användas framgångsrikt inom äldrevården av sjuksköterskor och undersköterskor för att lättare följa upp äldres munstatus. Genom att använda utvärderingsskalor går det lättare att utvärdera de äldres orala hälsa och den orala omvårdnaden. Det går också att använda som grund när en oral omvårdnadsplan läggs upp. För patienter med demenssjukdom är det särkilt viktigt att kunna utvärdera deras orala hälsa eftersom denna patientgrupp kan vara svår att kommunicera med på grund av deras sjukdom.

Etiska aspekter

I en studie av Wård et al(2000) var omvårdnadspersonalen bekymrade över huruvida det var rätt eller fel att tvinga vårdtagarna till munvård. Kvaliteten på det orala omhändertagandet berodde mycket på hur samarbetsvillig vårdtagaren var och i de fall där vårdtagaren inte ville öppna munnen trots orala problem och i stort hjälpbehov kände personalen att de ofredat den äldre när de påtvingat vårdtagaren sin hjälp. Personer med demens var ett stort problem för

omvårdnadspersonalen eftersom vårdtagaren inte alltid förstod vad som skulle göras och varför det skulle göras och ofta vägrade de öppna munnen.

Enligt Andersson et al (2007) uppfattar informanterna vårdtagarnas integritet som en svårighet. Flertalet av informanterna upplever att de inte kan prata fritt om

vårdtagarnas orala problem och hälsa. Informanterna upplevde att kommentarer om vårdtagarnas orala problem kunde vara kränkande för vårdtagarna. Deltagarna i intervjustudien ansåg att tandvård och omvårdnad var olika professioner och de uppfattade att vårdtagarna upplevde det på liknande sätt.

Wård et al (2003) menar att det krävs ett stort mod för någon som vill sticka ut ur mängden och vilja förändra organisationen. Informanterna i denna studie mötte stort motstånd från kollegor. Det var svårt att tillrättavisa kollegor som enligt de extra utbildade undersköterskorna var omedvetna om hur god oral hälsa

upprätthålls. Det pratades dessutom bakom varandras ryggar om dessa extra utbildade som enligt kollegorna ansågs vara mer som munvårdspoliser än som en resurs för kollegorna.

Oral hälsa i syfte att förebygga sjukdomar

Andersson et al (2004) finner i sin studie att orala problem har ett samband med respiratoriska sjukdomar. Författarna fann också att undernutrierade patienter hade signifikant mer förändringar på tungan, lågt salivflöde och svårigheter att svälja än de välnutrierade patienterna i studien. I studiepopulationen led 71 % av orala problem vilket förbisetts av sjukvårdspersonalen. Författarna menar därför att det är av stor betydelse att sjuksköterskan har kunskap om hur orala problem uppstår och vill också belysa att utvärderingsredskap kan vara effektivt för att upptäcka dessa problem.

I en studie av Watando et al (2003) som grundar sig på studier som visar att uppkomst av pneumonier har samband med bristande oral vård och

sväljsvårigheter fann författarna att intensiv oral vård kan minska incidensen av pneumonier hos äldre. Denna slutsats drogs efter att de undersökt äldres host – och sväljreflex efter 30 dagar och jämfört resultatet med utgångsläget ( p<0.01) och med en kontrollgrupp (p<0.005). Interventionsgruppens tänder borstades i 5 min efter varje mål i en månad vilket resulterade i att vårdtagarnas host- och sväljreflex förbättrades.

Chalmers et al (2005) fann att användandet av preventiva strategier så som sötningsmedel, salivstimulering produkter och tandprotesdesinfektion var effektivt för att förebygga orala sjukdomar hos de äldre med demenssjukdom. Samarbetet med tandvården

I studien av Wård et al (2000) ansåg omvårdnadspersonalen att kontakten med tandvården vad ostrukturerad och i studien av Andersson et al (2007) var samarbetet till stor del beskrivet som onödigt. Vidare beskrivs det i studien av Wård et al (2000) att uppföljning av behandlingar saknades och tandläkarens instruktioner var ibland svårt att fullfölja i praktiken. De tyckte också att den orala hälsan tillhör tandvårdens ansvar.

I studien av Andersson et al (2007) visade det sig att en del av informanterna tyckte att det var märkligt att det inte fanns med personal från tandvården i teamen med äldre patienter.

I en annan studie av Wård et al (2003) där man särskilt uppmärksammat munvården genom utbilda personal på ett äldreboende i oral hälsa och genom studien också ha tät kontakt med tandvården visade sig att denna kontakt efter ett tag känts naturlig och givande för personalen. Personalen upplevde det också

mycket lättare att följa vårdtagarens orala hälsa genom att ha orala vårdplaner för varje vårdtagare. Med den orala vårdplanen var det också lättare att diskutera fram i vilka fall där tandläkare borde kontaktas.

DISKUSSION

Nedan beskrivs styrkor och svagheter med metoden som använts samt en diskussion där slutsatser av studiens resultat presenteras.

Metod diskussion

En litteraturstudie har valts eftersom en empirisk studie ansågs vara för tidsmässigt omfattande och datamättnad hade då varit svår att uppnå.

Därför ansågs en litteratursammanställning vara den mest lämpade metoden för att svara på studiens syfte.

De flesta artiklar som ingår i litteraturstudien är från 2000-talet vilket tyder på att resultatet i studien är högst aktuellt inom vården av gamla. Några av författarna till artiklarna förkommer inom ett stort antal studier inom det valda ämnet och studier refererar till deras studier vilket styrker att dessa författare och studier är av betydelse för forskningen inom munvården vilket i sin tur påverkar styrkan i denna

litteraturstudies resultat positivt eftersom studier från erfarna forskare inom ämnet använts.

Fem av de tio artiklarna är gjorda i Sverige vilket visar att denna litteraturstudie är synnerligen aktuell samt generaliserbar till den svenska geriatriska vården.

För att öka trovärdigheten för studien enligt Granskär (2008) gjordes upprepade analyser och artiklarna byttes sinsemellan för att sedan jämföra resultatet.

Litteraturstudien är baserad på kvalitativa och kvantitativa studier som kommit fram till liknande resultat. Eftersom både kvantitativa och kvalitativa studier resultat pekar på liknande resultat anses detta höja studiens trovärdighet. Artiklar som fokuserade på äldre utan någon specifik sjukdom i fokus eller artiklar som jämförde äldre med och utan demens valdes att ta med eftersom dementa är en stor riskgrupp för orala problem inom äldrevården och deras orala hälsa bör därför belysas. Artiklar som hade ett fokus på orala sjukdomars

uppkomst har tagits med i studien för att öka förståelsen för hur dessa sjukdomar påverkar individen vid en bristande oral vård. Att finna användbara och bra artiklar som svarar på syftet på denna litteraturstudie var arbetsamt eftersom tillgången till dem är begränsad. Till denna litteratursammanställning användes enbart tillgängliga artiklar on-line eller via tidskrifter på Malmö Högskolas bibliotek, de som kostade pengar eller behövdes beställas exkluderades. Därför exkluderades två eventuellt potentiella studier. Möjligtvis kan detta ha påverkat resultatet.

En svårighet som upplevdes vid datasökningen var att hitta sökord som gav ett stort antal artiklar med relevant innehåll. Därför användes ett flertal olika sökord med liknande innebörd dvs synonymer. Därefter kombinerades olika sökord med varandra. Nya söktermer upptäcktes från lästa artiklar och abstrakt dessa användes också för att kunna hitta de mest relevanta artiklarna.

Som tidigare nämnts upplevdes det svårt att hitta artiklar till studien som svarade till syftet. Detta kan ha en påverkan på resultatet då två av artiklarna fick medel i betyg vid kvalitetsgranskningen

Två enkätstudier inkluderades i denna litteraturgranskning, Castello och Coyone (2008) med 43 deltagare av 200 tillfrågade och Adams (1996) med 34 deltagare av 70 tillfrågade, dessa kvalitetsbedömdes som medelmåttiga på grund av antalet deltagare i båda studierna var lågt. Lågt deltagande i studierna kan tyda på att intresset för oral hälsa är svalt. Studierna med lågt antal deltagare användes i litteratursammanställningen eftersom resultaten stämmer väl överens med övriga studier som bedömdes som bra. Därför anses resultaten inte vara missvisande. I enstaka studier är det bristfälligt beskrivit hur könsfördelningen i

studiepopulationen är. Den fysiska miljön är också lite beskriven och kan därför ha påverkat resultatet.

Resultat diskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa sjuksköterskans syn på vilka faktorer och förhållande som spelar in på hur den orala vården utförs på äldre. Analyserna av artiklarna resulterade i sju teman; kunskapsbrist, tidsbrist, rutinbrist, utvärderingsverktyg, etiska dilemman, oral hälsa i syfte att förebygga sjukdomar och samarbete med tandvården som besvarar syftet till denna

litteraturstudie.

Behov av kunskap

Resultat tyder på att utbildningen gällande oral hälsa och dess sjukdomar i sjuksköterskeutbildningen är alldeles för kort och ytlig vilket leder till dålig kunskap som i värsta fall kan leda vidare till sämre tandhälsa hos vårdtagarna. Detta pekar även socialstyrelsen (2005) på i en uppföljning av; landstingens uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård, att sjuksköterskor har en bristande utbildning inom tand- och munvård. Den orala hälsan ingår, som tidigare nämnt i bakgrunden, i omvårdnaden av vårdtagarna och är en del av sjuksköterskans ansvarsområde. Eftersom det ingår som ett ansvarsområde, borde denna angelägna del i omvårdnaden få större utrymme sjuksköterskeutbildningen. Att ökad kunskap leder till större insikt och även ökat intresse för den orala hälsan framkom i studien av Paulsson et al (1999) och Wård et al (2003). Det resultatet talar stark för sig själv. Ökad kunskap ger många fördelar både för sjuksköterskan och för vårdtagaren. Sjuksköterskan kan på så sätt uppfatta, identifiera och hindra negativa utvecklingar i munhålan och vårdtagaren undgår onödigt lidande. I Wård et al (2003) framkom det att vidareutbildning inom oral vård för vårdpersonal gav mycket positiva resultat i form av ökad styrka och mod att ta sig an problem kopplade till munvård på sina arbetsplatser. Förståelsen för patienterna ökades också. Utbildning ger kompetens, förståelse och insikt och grundat på resultaten i denna litteraturstudie finns det ett behov av det inom omvårdnadsdelen oral hälsa. Enligt Wårdh et al (2003) blev undersköterskor med extra utbildning inom oral hälsa mötta av starkt motstånd av övrig omvårdnadspersonal. De extra utbildade undersköterskorna hade svårt att tillrättavisa kollegor som hade bristande

kunskaper om hur oral hälsa bör upprätthållas. De extra utbildade

undersköterskorna blev baktalade. Denna typ av problem gör att den orala hälsan blir försummad och att en positiv utvecklingen stagnerar. Tillrättavisade kollegor

tar kritiken personligt istället för att se möjligheterna till positiv förändring av den orala hälsan. För att undvika att kritiken uppfattas som personlig hade det

sannolikt blivit bättre med ett ”utbildningsmöte” där all omvårdnadspersonal får ta del av hur den orala hälsan upprätthålls på bästa sätt, samt att nya riktlinjer om oral hälsa hade börjat användas på arbetsplatsen. Bra kommunikation mellan omvårdnadspersonal är också betydelsefullt så att problem kan diskuteras fritt. Finns ingen kommunikation kan problemen lätt negligeras och bli kvarstående.

Behov av riktlinjer och mer kvalitetstid hos vårdtagarna i vardagsarbetet Wård et al (2000) och Anderssons et al (2007) beskriver i sin studie att oral hälsa inte ansågs vara tillräckligt preciserat och avgränsat, av personalen, så att de kunde veta vad som tillhörde deras arbetsområde. Detta ger upphov till

ambivalens hos personalen om vad vården bör inkludera. Detta pekar på tydliga kunskapsbrister inom oral hälsa och att det inte finns tillräckligt tydliga

instruktioner för personalen om vad som gäller. I studien av Castello och Coyone (2008) anses oral hälsa inte tillhöra sjuksköterskeprioriteringarna. Det råder en uppenbar förvirring i precis nämnda studier om hur den orala hälsan ska tas hand om och vems ansvar det är egentligen.

Enligt Adams (1996) och Andersson et al (2007) är oral hälsa lågprioriterat av sjuksköterskorna vilket leder till att munvården inte utförs så pass ofta som den borde göras. Andra göromål anses oftast viktigare. Speciellt dementa vårdtagare kan bli lidande av stressad personal då det överlag ledde till slarvigt utförd

munvård. Enligt Adams och Preston (2006) har vårdtagare med medelsvår till svår demens cirka två gånger så mycket plack på tänderna än vårdtagare utan demens. Detta kan styrka antagandet att vårdtagare speciellt de med demens inte får adekvat munvård.

En försummad oral vård kan leda till att ingen vill ta ansvar för den orala vården. Den skjuts ständigt över på någon annan i personalen eller på tandvården. Riksdagen fattade 1998 beslut om ändring av tandvårdslagen (1985:125). Detta gjordes för att komma till rätta med den bristande munvården och den försämrade munhälsan hos äldre och funktionshindrade

I lagen står det bland annat att planering och utveckling av tandvården skall landstingskommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Då det framkommit i ovanstående artiklar att informanterna upplever rutin- och tidsbrist kan det vara av nytta att utvärdera hur informationen om ändring av tandvårdslagen kommit fram till berörda parter.

Utvärderingsverktyg som hjälpmedel vid oral vård

Kommunikationen mellan arbetslagen ansågs vara bristfällig eftersom ingen visste vem som fått munvård på kvällen och vem som skulle ha munvård när

nattpersonalen skulle ta över omvårdnaden enligt Wård et al (2000). Vid sådana tillfällen hade ett utvärderingsredskap underlättat markant. Personalen får på så vis en lättare översikt över vem som har fått munvård och vilka vårdtagare som behöver särskild hjälp med munvården.

Personalen efterfrågar uppdatering och utvärderingsverktyg för den orala vården i studierna av Andersson et al (2007) och Adams (1996), dock framgår det inte om de tagit upp detta med kollegor eller med sin chef. I Castello och Coyone (2008) var 78% av deltagarna positivt inställda till ett utvärderingsredskap för munvård, men det framkom också att den typen av hjälpmedel inte fanns tillgängligt.

Utvärderingsvertyg för oral hälsa existerar redan i teorin dock är det mycket lite använt i praktiken. Genom att använda dessa utvärderingsverktyg skulle

personalen spara tid genom att de upptäcker orala problem hos de gamla i tid och kan på så vis spara onödiga besök hos tandvården som kan vara tidskrävande för personalen och kostsamma för vårdtagaren. En annan effekt av utvärderingsvertyg av den orala hälsan kan vara att den orala vården prioriteras mer då

omvårdnadspersonalen blir mer medvetna om hur den äldres orala hälsa förändras över tid genom att följa den på utvärderingsvertyget. Ett utvärderingsverktyg hjälper troligtvis personalen att se den orala hälsan som en del i en helhet av omvårdnaden. Ett välfungerande dokumentationssystem kan också vara till stor nytta för att viktig information om vårdtagarnas orala vårdbehov inte ska försvinna.

Enligt Chalmers et al (2005) är det särskilt viktigt att kunna utvärdera

demenssjuka vårdtagares orala hälsa eftersom denna patientgrupp kan vara svår att kommunicera med på grund av deras sjukdom. På äldreboenden är

demenssjukdomar utbrett och ett utvärderingsverktyg hade kunnat underlätta munvården för både personal och vårdtagare.

Ett flertal av informanterna i studierna Wårdh (2000) och Wårdh (2003) har en önskan om att bli uppdaterade och få utvärderingsredskap. Dock beskrivs inte deras eget engagemang i denna kunskapsuppdatering. För att öka kunskapen inom ett omvårdnadsämne går det att på egen hand söka efter denna kunskap. Vilket informanterna i studierna förutsätter att chefen ska göra åt dem. Det tycks vara otydligt om vem som har ansvaret för kunskapsuppdateringen inom den orala vården för äldre.

Etiska dilemman

Att tvinga vårdtagare till munvård bekymrade omvårdnadspersonalen i studien av Wårdh et al (2000) och enligt Andersson et al (2007) upplevdes vårdtagarnas integritet som en svårighet. Demenssjuka kan ha svårt att förstå nyttan med munvård och därför kan det uppstå stora protester. Sköts inte munhålan och tänderna på ett riktigt sätt uppstår det till slut olika tandsjukdomar som kan orsaka stort lidande för vårdtagaren. Vad är då rätt och fel? Det går inte att tvinga en vårdtagare till munvård om personen i fråga inte vill gå med på det frivilligt. Däremot kan eventuellt vårdpersonalen med list och försiktighet försöka få vårdtagarens tillåtelse att få utföra munvård. Tyvärr kan det vara tidskrävande, men nödvändigt i vissa fall. Personer med demens är oftast ett stort problem för omvårdnadspersonalen. Då etiska dilemman ofta kan uppkomma är det viktigt att ha de etiska principerna som beskrivs i Helsingforsdeklarationen (WMA, 1964) i åtanke så att inte vårdtagarens autonomi kränks. Det är också viktigt att ha godhetsprincipen, rättviseprincipen och ickeskadeprincipen i åtanke så att patienten alltid kommer i första hand oavsett hur mycket man har att göra och även när vårdtagarna inte är samarbetsvilliga.

Enligt Andersson et al (2007) upplevde personalen som arbetade inom hemsjukvården för äldre att de inte kunde prata fritt om patienternas orala

problem och hälsa. Deltagarna i studien ansåg också att tandvård och omvårdnad var olika professioner och de uppfattade det som att patienterna hade samma synsätt. Som det framgått tidigare i denna studie av Andersson et al (2007)

upplever deltagarna sig hårt belastade med många arbetsuppgifter och har tvingats till en prioritering där munvård hamnar långt ner på listan. Det krävs bland annat

en attitydförändring och tydligare arbetsinstruktioner gällande oral hälsa för att det ska ske en förändring. Patienterna måste också få tydligare information om vad de kan förvänta sig att få hjälp med vid hemvårdsbesöken. På så vis upplevs det inte kränkande att som personal ta upp den orala hälsan i en diskussion eller vid undersökning av munhålan.

Oral hälsa i syfte att förebygga sjukdomar

Andersson et al (2004) finner i sin studie att orala problem har ett samband med respiratoriska sjukdomar. Nutritionen är en mycket viktig del av tillfrisknandet och munhälsa borde därför prioriteras högt inom sjukvården. Den orala hälsan hos äldre är något som både påverkar de äldre psykisk, fysiskt och socialt. Det är därför också väsentligt att omvårdnadspersonalen är medveten om hur den orala vården påverkar den äldre och undersöker den äldres orala status för att undvika att orala problem uppstår och på så sätt bevaras även välbefinnandet.

Enligt Watando et al (2003) kunde det utläsas att uppkomst av pneumonier har samband med bristande oral vård och sväljsvårigheter fann författarna att intensiv oral vård kan minska incidensen av pneumonier hos äldre.

Riskfaktorer som kan orsaka en rubbad balans i munhålan är bland annat sjukdomar, medicinering och minskad salivsekretion. Många av dessa patienter förkommer inom vården och det är därför viktigt att fånga upp dessa patienter och även vårda deras mun som deras andra sjukdomar.

Samarbetet med tandvården

I studien av Wårdh et al (2000) och studien av Andersson et al (2007) ansågs tandvården ha huvudansvaret för vårdtagarnas orala hälsa. Flera informanter tycker att kontakten med tandvården var ostrukturerad och av många även beskrivet som onödigt. Tandläkarens instruktioner kunde också upplevas som svåra att fullfölja praktiskt och uppföljningar saknades. Samarbetet mellan

vårdpersonal och tandvårdspersonal tycks inte fungera tillräckligt tillfredställande. Ett dåligt samarbete får vårdtagaren ta konsekvenserna av. Ett bättre samarbete mellan vårdpersonal och tandvårdspersonal där båda parter arbetar mot ett gemensamt mål och att vårdtagarens orala hälsa står i centrum är av stort värde. Kommunikationen mellan de båda parterna hade sannolikt blivit bättre och så även uppföljningen av den orala hälsan samt de praktiska instruktionerna. Enligt Wårdh et al (2003) visade det sig att omvårdnadspersonal som haft tät kontakt med tandvården upplevde det som naturligt och givande. Det underlättade också för personalen att följa vårdtagarens orala hälsa genom att ha orala

vårdplaner för varje vårdtagare. Enligt socialstyrelsen (2005) bör sjuksköterskan göra munhälsobedömningar tillsammans med tandvårdspersonal eftersom respektive kunskaper ska komplettera varandra. Det efterföljs inte i

tillfredställande omfattning. Sjuksköterskan är nyckelperson för att ett samarbete mellan olika specialister ska tillkallas när orala problem uppstår hos de äldre. Det finns bevisligen fördelar med ett bättre samarbete med tandvården och framförallt vårdtagarens orala hälsa gynnas.

Tandvårdsförordningen (SFS 1998:1338) fastställdes för att komma till rätta med bristande munvård och försämrad munhälsa hos äldre och funktionshindrade. I ”Rapport från arbetsgrupp med uppgift att beskriva uppsökande verksamhet och nödvändlig tandvård för äldre och funktionshindrade”, 1998 har Socialstyrelsen redovisat sin syn på tillämningen av den nya tandvårdsförordningen och definierat patientgruppen äldre och funktionshindrade. I enlighet med

tandvårdsförordningens syften och socialstyrelsens tolkning, har landsting och kommuner i samverkan skärpt insatserna för munhälsan hos äldre och

funktionshindrade. En stor del av insatserna omfattar tand- och munhälsovård som utförs i vårdtagarens boende.

KONKLUSION

Denna litteraturstudie vill belysa hur viktigt det är för allmänsjuksköterskan att upprätthålla en god munvård för att på så vis öka de äldres välbefinnande. Sjuksköterskan har en betydelsefull roll för att en god oral hälsa ska upprätthållas hos de äldre. Det är viktigt att sjuksköterskan bygger upp ett förtroende till sina patienter så att de kan anförtro sig åt sjuksköterskan och får på så sätt lättare att dela med sig av sina problem. Denna kommunikation är extra viktig när patienten inte vill utför sin munvård som vid exempelvis demenssjukdomar. Det är som tidigare nämnts också viktigt att sjuksköterskan har en adekvat utbildning inom munhygien och dess sjukdomar för att kunna hjälpa patienten på ett riktigt sätt. Genom uppmärksamhet riktat mot vårdtagarens speciella behov och

förutsättningar kan sjuksköterskan genom preventivt arbete upprätthålla en god oral hälsa. Utvärderingsverktyg kan underlätta arbetet. Konsekvenserna av bristande munvård kan i allvarligare fall bli livshotande för vårdtagaren om det inte uppmärksammas i tid.

Resultatet kan komma väl till nytta inom äldreomsorgen då det kan användas för att öka förståelsen hur en god oral hälsa kan upprätthållas så att besvär med munhåla, svalg och matstrupe kan undvikas och därmed också undvika

nutritionsproblem och avtackling hos de äldre. Studien vill också uppmärksamma vilka problem det finns inom den orala vården av äldre samt vilka möjligheter det finns att tillgå för att lösa dessa problem.

Förslag på vidare forskning kan vara att undersöka hur engagerad

omvårdnadspersonalen är i att lösa de orala problemen hos äldre, i vilken omfattning preventiva medel används. Det finns även ett stort behov att ta fram användbara riktlinjer för hur den orala vården bör utföras.

REFERENSER

Ahlborg, B et al (1995) Munhälsa på äldre dagar: handbok för vårdpersonal. Falköping: Ana Förlag

Adam, H & Preston A J (2006) The oral health of individuals with dementia in nursing homes, Gerodontology, 23, 99-105.

Adams, R (1996) Qualified nurses lack adequate knowledge related to oral health, resulting in inadequate oral care of patients on medical wards, Journal of

Advanced Nursing, 24, 552-560.

Andersson, K et al (2007) The district nurse’s perceptions of elderly patients’ oral health: a qualitative interview study, Acta Odontologica Scandinavia, 65, 177-182.

Anderson, P et al (2004) Oral health problems in elderly rehabilitation patients. International Journal of Dental Hygiene, 2, 70-77.

Birkhed, D (2008) Karies hos äldre ett angeläget forskningsområde. Tandläkartidningen, 12, 72-73.

Bjålie, J et al (2005) Människokroppen: fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber Castello, T & Coyone, I (2008) Nurses’ knowledge of mouth care practices. British Journal of Nursing, 17, No 4

Chalmers, J & Pearson, A (2005) Oral hygiene care for residents with dementia: a literature review. Journal of Advanced Nursing, 52, 410-419.

Codex (2008) – oredlighet i forskning,

>http://www.codex.vr.se/oversikter/etik/oredlighet.html< 2008-12-30. Fure, S (2001) Karies hos äldre. Tandläkartidningen, 1, 42-50.

Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur

Kristoffersen, N Red (2002) Allmän omvårdnad: Patient och sjuksköterska – kropp, behov och metoder. Stockholm: Liber

Holman, C et al (2005) PRACTICE UPDATE: clinical skills with older people. Promoting oral hygiene. Nursing older people, 16, 37-38.

Larsson, M & Rundgren, Å (2003) Geriatriska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur.

Paulsson, G et al (1999) Conceptions of oral health among nurse managers. A qualitative analysis. Journal of Nursing Management, 7, 299-306.

Polit & Beck (2006) Essentials of Nursing Research: Methods, Appraisal, and Utilization- sixth editon. Philadelphia: Lippincott

PubMed, (2008) >www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez< 2008-12-12

SBU-rapport, (2002) Att förebygga karies – en systematisk litteratur översikt, 161. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen

Socialstyrelsen (2005) Landstingens uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Stockholm: Socialstyrelsen

SOSFS 1991:4, Socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk

Watando, A et al (2004) Daily Oral Care and Cough Reflex Sensivity in Elderly Nursing Home Patients. CHEST Journal. 126, 1066-1070.

Wendt, L et al (1998) Om munnen. Stockholm: Förlagshuset Gothia. Westergren, A red (2003) Svårigheter att äta. Lund: Studentlitteratur. WMA General Assembly (1964) World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. >http://www.wma.net/e/policy/b3.htm< 2009-01-22

Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur

Wårdh, I et al (2000) Oral Health Care – A Low Priority in Nursing. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 14, 137-142.

Wårdh, I et al (2003) Oral health education for nursing personnel; experiences among specially trained oral care aides: One-year follow-up interviews with oral care aides at a nursing facility. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17, 250-256.

BILAGOR

Bilaga 1. Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod. Bilaga 2. Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Bilaga 3. Artikelmatriser

Bilaga 1

PROTOKOLL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV STUDIER MED KVALITATIV METOD MODIFIERAD FRÅN WILLMAN M FL (2006). Beskrivning av studien

Tydlig avgränsning/problemformulering? JA NEJ Patientkarakteristika Antal ………...

Ålder ……….. Man/kvinna ……….

Är kontexten presenterad? JA NEJ

Etiskt resonemang? JA NEJ

Urval

– Relevant? JA NEJ

– Strategiskt? JA NEJ

Metod för

– urvalsförfarande tydligt beskrivet? JA NEJ – datainsamling tydligt beskriven? JA NEJ

– analys tydligt beskriven? JA NEJ

Giltighet

– Är resultatet logiskt, begripligt? JA NEJ

– Råder datamättnad? JA NEJ VET EJ

– Råder analysmättnad? JA NEJ VET EJ

Kommunicerbarhet

– Redovisas resultatet klart och tydligt? JA NEJ – Redovisas resultatet i förhållande JA NEJ till en teoretisk referensram?

Genereras teori? JA NEJ

Huvudfynd

Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/ analys adekvat?

……… ……… ………

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Bilaga 2

PROTOKOLL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV STUDIER MED KVANTITATIV METOD MODIFIERAD FRÅN WILLMAN M FL (2006) Beskrivning av studien

Forskningsmetod

Randominiserad Ej randominiserad Multicenter, antal center ..………... Kontrollgrupp/er Patientkarakteristika Antal……… Ålder……… Man / kvinna………. Kriterier för exkludering

Adekvata exklusioner: Ja Nej

Intervention ………. ………. Vad avsåg studien att studera? ... ……….. Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej

Representativt urval? Ja Nej

Randomiseringsförfarande beskrivet? Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej

Analyserade i den grupp som de randomiserades till? Ja Nej Vet ej Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej

Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej Bortfall

Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Adekvat statistisk metod? Ja Nej Etiskt resonemang? Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet?

Är instrumenten valida (tillförlitliga)? Ja Nej Är resultatet reliabla (generaliserbart)? Ja Nej

Huvudfynd ………. ……… ……… Sammanfattande bedömning av kvalitet:

Bra Medel Dålig

Bra (15/19punkter) Medel (11/19 punkter) Dålig (<11 punkter)

Kommentar ……… ………

Bilaga 3

ARTIKELMATRISER

ARTIKEL 1 Titel:

Oral Health Care – A Low Priority in Nursing Författare: Wårdh, I et al

Tidskrift: Scandinavian Journal of Caring Science

Årtal: 2000

Syfte: Att undersöka omvårdnadspersonalens attityder till oral vård, för att få en djupare förståelse för att motivera mer forskning inom ämnet som möjligen skulle leda till bättre omvårdnadsrutiner för de äldres vård.

Metod: Djupintervjuer analyserad med Grounded Theory. Studiepopulationen bestod av 8 undersköterskor och 14 vårdbiträde.

Resultat: Studien kom fram till att den orala omvårdnaden är lågt prioriterat. Den bristande hjälpen vid munvård berodde på flera saker; det fanns inga specifika rutiner gällande hjälp med munvård och andra aktiviteter fick högre prioritet. Att assistera vid munvård beskrevs som att passera en gräns, där det

huvudsakliga problemet var att få tillgång till munhålan.

Omvårdnadspersonalen som arbetar med äldre människor behöver bättre utbildning gällande oral omvårdnad och behöver samarbeta mer som ett team där den orala omvårdnaden är tydligt definierad och inkluderad i de dagliga omvårdnadsaktiviteterna.

Kvalitets-bedömning: Bra ARTIKEL 2 Titel:

Oral health problems in eldery rehabilitation paients Författare: Anderson, P et al

Tidskrift: International Journal of Dental Hygiene

Årtal: 2004

Syfte: Att undersöka förekomsten av orala problem med utvärderingsinstrumentet ROAG (Revised Oral Assessment Guide) på äldre nyinskrivna

rehabiliteringspatienter.

Metod: Interventionsstudie där sjuksköterskan gjorde orala utvärderingar mha ROAG (munbedömningsinstrument). 161 äldre patienter ingick i studien

Resultat: Orala problem var mycket vanligt inom denna patientgrupp dvs 71% hade orala problem. 30% av dessa patienter hade mellan fyra och åtta orala problem Låg salivproduktion och problem relaterade till läppar var det vanligaste problemen. Orala problem var signifikant associerat med närvaro av respiratoriska sjukdomar, vistelse på speciella boende, undernutrition och kvinnligt kön. Plack, matrester, trasiga tänder och proteser var svårt för sköterskan att upptäcka. Studien betonar betydelsen av att införa

standardiserade utvärderingsinstrument för oral hälsa för att kunna upptäcka orala problem i tid.

Kvalitets-bedömning:

ARTIKEL 4 Titel:

Daily Oral Care and Cough Reflex Sensivity in Elderly Nursing Home Patients

Författare: Watando, A et al Tidskrift: CHEST Journal

Årtal: 2004

Syfte: Att undersöka vilken effekt intensiv munvård har på känsligheten av host- och sväljreflexen, vilken är en känd riskfaktor för aspirationspneumoni.

Metod: Randomiserad studie. Hostreflexens känslighet för citronsyra mättes på äldre vårdtagare. Patienterna randomiserades till två grupper dvs interventionsgrupp (n= 30) och kontrollgrupp (n=29). Interventionsgruppens deltagare fick sina tänder och gummar rengjorda efter varje mål mat i en månad.

Resultat: Interventionsgruppen visade sig efter 30 dagar ha signifikant högre host –och sväljreflexkänslighet än utgångsläget (p <0.01) och jämfört med kontrollgruppen (p <0.05). Intensiv oral vård ökar känsligheten hos svälj och hostreflexer hos äldre patienter vilket i sin tur leder till att de äldre dabbas av färre aspirationspneumonier. Själva mekanismen bakom en förbättrad host- och sväljreflex är inte helt fastställd, men en teori var att en frekvent munvård stimulerar och aktiverar sensoriska nervceller i CNS, som är förbundna med hostreflexen, och detta kan leda till en ökad host- och sväljreflex.

Kvalitets-bedömning: Bra ARTIKEL 3 Titel:

Conceptions of oral health among nurse managers. A qualitative analysis Författare: Paulsson, G et al

Tidskrift: Journal of Nursing Management

Årtal: 1999

Syfte: Att beskriva sjuksköterskeledares uppfattningar om oral hälsa generellt och den orala hälsan hos vårdtagaren i synnerhet.

Metod: Intervjustudie analyserad enligt fenomenografisk metod. 16 sjuksköterskor valdes ut genom strategiskt urval och datamättnad uppnåddes efter 14 intervjuer.

Resultat: Sjuksköterskorna ansåg att den orala hälsan var viktig och självfallen men försummad del av omvårdnaden. De hade en önskan om att bli uppdaterade inom ämnet både för deras egen skull och för deras personal. Majoriteten ville ha standards och dokumentation för oral vård för ett optimalt genomförande. Studien fann fem huvudteman om hur sjuksköterskeledaren uppfattade den orala hälsan: upprätthållande av patientens välbefinnande, kunskap om oral hälsa, beteendet mot patienten, skapa erfoderliga förutsättningar, känsla av att vara otillräcklig.

Kvalitets-bedömning: