KARTLÄGGNING AV REMISSER FRÅN PRIMÄRVÅRDEN AVSEENDE LÅNGTIDS-EKG UNDERSÖKNINGAR OCH DESS UTFALL

Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap Malmö universitet

KARTLÄGGNING AV REMISSER

FRÅN PRIMÄRVÅRDEN

AVSEENDE LÅNGTIDS-EKG

UNDERSÖKNINGAR OCH DESS

UTFALL

KARTLÄGGNING AV REMISSER

FRÅN PRIMÄRVÅRDEN

AVSEENDE LÅNGTIDS-EKG

UNDERSÖKNINGAR OCH DESS

UTFALL

ISHRAQ AL-BAIDHAWI

Al-Baidhawi, I. Kartläggning av remisser från primärvården avseende långtids-EKG undersökningar och dess utfall. Examensarbete i biomedicinsk

laboratorievetenskap,15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Biomedicinsk Vetenskap, 2020.

En av de vanligaste hjärtsjukdomarna är arytmier. En normal hjärtrytm uppstår i sinusknutan i hjärtats retledningssystem. Störningar i impulsbildning och/eller impulstransmission framkallar arytmier. Takyarytmier, bradyarytmier,

supraventrikulära arytmier och ventrikulära arytmier är olika varianter av arytmi. Det vanligaste symptomet vid arytmi är palpitation men andra symptom som yrsel, synkope, trötthet och oregelbunden rytm förekommer. Oftast används långtids-EKG registrering för att detektera arytmier. Patienterna remitterades från primärvården till avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Lunds universitetssjukhus med frågeställning gällande arytmier. Syftet med studien var att studera om svaren på långtids-EKG undersökningar, avseende remisser från primärvården, svarade på remittentens frågeställning gällande arytmier och för att kartlägga åldersfördelning, könsfördelning samt undersökningens registreringstid. Studien var deskriptiv och inkluderade 168 remisser med dess resultat för de patienterna som remitterades, under oktober 2019, från primärvården till

avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Universitetssjukhuset i Lund. I studien inkluderades bara de patienterna som inte hade en tidigare känd arytmidiagnos. Remissgranskningen utfördes under två veckors tid. Resultaten visade att 46 % av remissvaren bekräftade remittentens frågeställning om arytmier, 26 % av remissvaren uteslöt arytmi och 29 % av remissvaren var att arytmi inte kunde uteslutas. Slutsatsen är att knappt en tredjedel av patienterna får ett svar att deras symptom kommer från en arytmi. Studien har också visat att fler kvinnor än män genomgår undersökningen samt att medianåldern är relativt hög. Nyckelord: Arytmier, långtids-EKG undersökning, palpitationer, primärvården remisser, symptom.

MAPPING OF REFERRALS FROM

PRIMARY CARE REGARDING

LONG-TERM ECG

INVESTIGATIONS AND ITS

OUTCOMES

ISHRAQ AL-BAIDHAWI

Al-Baidhawi, I, Mapping of referrals from primary care regarding long-term ECG investigations and its outcomes. Degree project in Biomedical Science,15 Credit Points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of

Biomedical Science, 2020.

Arrhythmias are one of the most common heart diseases. A normal heart rhythm is initiated in the sinus node of the cardiac conduction system. Disorders in impulse conformation and/or impulse transmission induce arrhythmia. Tachycardias, bradycardias, supraventricular arrhythmias and ventricular arrhythmias are different forms of arrhythmia. The most common symptom of arrhythmia is palpitation, but other symptoms like dizziness, syncope, fatigue and irregular heart rhythm also occur. Commonly, long-term ECG registration is used to detect arrhythmias. Patients from primary care are referred to the Department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine at the Skåne University Hospital in Lund with issues of arrhythmias. The purpose of this study was to examine if the responses of long-term investigations, regarding referrals from primary care, responded to the referrer´s question of arrhythmias and to map the age

distribution, gender distribution and the investigation registration time. The study was descriptive and included 168 patients who were referred for long-term ECG, in October 2019, from primary care to the Department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine at Skåne University Hospital in Lund. The study included only patients who did not have a previously known arrhythmia diagnosis. Referral examination was performed over two weeks. The results showed that in 46 % of the referrals, the referrer´s question of arrhythmias was confirmed, 26 % of referral responses omitted arrhythmia and 29 % of referral responses that arrhythmia could not be ruled out. The conclusion is that about one-third of all patients received an answer that their symptoms come from an arrhythmia. The present study showed that more women than men undergo the investigation and that the median age is relatively high.

Keywords: Arrhythmias, long-term ECG investigation, palpitations, primary care, referrals, symptom.

FÖRORD

Jag skulle vilja rikta ett stort tack till mina handledare Barbro Kjellström och Pia Sjöberg för deras vägledning, stöd och hjälp under studiens gång. Dessutom vill jag tacka verksamhetschefen och enhetschefen på Klinisk fysiologi och

nuklearmedicin på Skånes Universitetetssjukhuset, Jonas Jögi och Lisbeth Nilsson, för möjligheten att utföra denna studie i verksamheten.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

FÖRORD 4

BAKGRUND 6

Arytmier och de bakomliggande faktorerna 6

Bradyarytmier 7 Takyarytmier 7 Supraventrikulära arytmier 8 Ventrikulära arytmier 8 Symptom 9 Långtids-EKG registrering 9 Primärvården 10 Syfte 11

MATERIAL OCH METOD 11

Urval 11 Metod 11 Etisk bedömning 12 Statistiska analyser 12 RESULTAT 12 DISKUSSION 16 Urvaldiskussion 16 Metoddiskussion 16 Statistikdiskussion 17 Resultatdiskussion 17 Begränsningar 19 SLUTSATS 19 REFERENSER 20 BILAGA 1 23

BAKGRUND

En av de vanligaste hjärtsjukdomarna är rytmrubbning som även kallas arytmi. Det finns olika varianter av arytmier som kan ge olika grad av symptom. En del arytmier är ofarliga men kan ge symptom som kan kännas obehagliga. En annan del kan vara komplicerade och kan leda exempelvis till plötsligt död om de inte diagnostiseras och behandlas i god tid. Därför sker undersökningar av hjärtats rytm till exempel vid långtids-EKG undersökning [1–3].

En normal hjärtrytm uppstår i sinusknutan som ligger i höger förmak. Sinusknutan har till uppgift att styra hjärtrytmen eftersom den har den högsta egenfrekvensen som ligger mellan 50 och 100 slag/minut [1]. Från sinusknutan sprids

depolarisationsvågen och aktiverar gradvis både höger och vänster förmak. Sedan når depolarisationsvågen den atrioventrikulära noden (AV-noden) Vidare

fortsätter depolarisationsvågen till His´bunt, kammarseptums skänklar och

därefter i purkinjefibrer fram till kamrarna vilket aktiveras och kontraheras (Figur 1). Störningar eller avvikelser från den normala sinusrytmen utlöser arytmi [1-3].

Figur 1. Hjärtats retledningssystemet vid normal rytm [4].

Arytmier och de bakomliggande faktorerna

Arytmier kan uppstå på grund av störd impulsbildning och/eller impulsspridning som kan bero på olika faktorer till exempel störningar i sinusknutans funktion, AV-noden eller obalans i det autonoma nervsystemet. Även andra faktorer utanför hjärtat kan utlösa arytmier såsom metabola störningar och elektrolytrubbningar [1,5]. Bakomliggande tillstånd kan även vara en orsak till arytmier exempelvis en ischemisk hjärtsjukdom. Syrebrist i myokardcellerna gör att de inte kan

upprätthålla vilopotentialen över cellmembranet vilket leder till att

depolarisationen startas lättare som i sin tur kan utlösa en arytmi [2,6]. Därtill kan vissa sjukdomar som hypertyreos, hypoxi och anemi påverka hjärtrytmen [6]. Vissa läkemedel exempelvis betareceptorblockerare och digitalis kan orsaka bradykardi. Vid ökat intag av koffein, alkohol och nikotin kan hjärtfrekvensen ökas och provocera takyarytmier vilket kan ge obehag [2,6]. En svensk studie, som publicerades 2019 [7], visade att arytmier, särskilt förmaksflimmer, var vanlig i den svenska befolkningen och kan ha allvarliga effekter på hälsan såsom

stroke och synkope. Dessutom visade studien att prevalensen och incidensen av arytmier snabbt ökade med stigande ålder [7].

Bradyarytmier

Bradykardi är en typ av arytmi som definieras av att hjärtfrekvensen understiger 50 slag/minut [1,2]. Bradykardi kan normalt förekomma nattetid och hos friska vältränade personer på grund av hög parasympatikus nervaktivitet [8]. Bradykardi kan också uppkomma vid blockering av impulsspridningen över AV-noden, His’bunten, skänklarna eller vid andra sjukdomar i sinusknutan t.ex. sinusarrest. Därtill kan skador i retledningssystemet, inflammation eller ischemi orsaka bradykardier [4]. Vissa läkemedel såsom betareceptorblockerare och kalciumantagonister kan orsaka en negativ kronotorpeffekt vilket leder till

minskning av hjärtfrekvensen och bradykardi. Vanliga symptom vid bradykardi är illamående, kallsvettighet och yrsel [2,4,6].

Takyarytmier

Takykardi karaktäriseras av en hög hjärtfrekvens som överstiger 100 slag/minut i vila (Figur 3) [1]. Normalt förekommer en ökad hjärtfrekvens vid fysisk

ansträngning, stress eller andra tillstånd på grund av ökad sympatikusaktivitet [9]. Takykardi kan uppkomma på grund av flera mekanismer såsom ökad

automaticitet, triggad aktivitet eller elektrisk återkopplingsmekanism (re-entry) [1,4,10].

Takykardi uppstår vid ökad automaticitet när ett annat område utanför

sinusknutan har ökad aktiveringsfrekvens vilket leder till att detta område (fokus) tar över styrning av impulsbildningen. Som ett resultat bildas ett extraslag [1,2]. Vid triggad aktivitet sker en impulsbildning strax efter repolariseringsfasen från föregående impuls som kallas efterpotentialen vilket ger upphov till ett ektopiskt fokus [1,2]. Re-entrymekanismen (elektrisk återkopplingskrets) uppkommer när impulstransmissionen blir störd på grund av ett refraktärt område i myokardiet (Figur 2) till följd av exempelvis infarktskada eller anatomiskt hinder som kärl eller missbildning [1,4,11].

Figur 2. Flesta takykardier orsakas av störd impulstransmission vilken ger upphov till en elektrisk

De vanligaste symptomen vid takykardi är palpitationer [1,6]. Snabba arytmier kan leda till att kamrarnas fyllnadsfas förkortas vilket medför en minskning av slagvolymen som kan orsaka yrsel och synkope [4]. Takyarytmier med relativt höga frekvenser under längre episoder kan öka risken för hjärtsvikt hos individer med försämrad myokardfunktion eller koronarperfusion. Däremot kan kortare takykardier framkalla en kort episod av angina [8,4].

Supraventrikulära arytmier

Supraventrikulära arytmier är de arytmier som initieras från förmaken eller AV-noden och innefattar supraventrikulära extraslag (SVES), förmaksflimmer (FF), och supraventrikulär takykardi (SVT). Supraventrikulära extraslag är ett tidigt slag som uppstår när ett förmaksfokus utanför sinusknutan depolariserar förmaken men även sinusknutan innan den normala sinusimpulsen uppkommer [2,4].

Supraventrikulära extraslag förekommer vanligtvis hos friska unga individer och ett enstaka SVES kan räknas som ett normalfynd [2]. Däremot kan ett ökat antal SVES bero på en bakomliggande hjärtsjukdom vilket kan kräva en behandling [2]. Supraventrikulär takykardi kan delas in i tre olika huvudgrupper atrioventrikulär nodal re-entry takykardi (AVNRT), atrioventrikulär re-entry takykardi (AVRT) och förmakstakykardi [12]. Vanligen ligger kammarfrekvensen över 150 slag/min och kan stiga till 250 slag/minut beroende på vilken typ av SVT [1,12,13,]. Förmaksflimmer är den vanligaste supraventrikulära arytmin som kräver en snabb behandling eftersom förmaksflimmer ökar risken för stroke [14,15]. Det som sker vid flimmer är att förmaksaktiviteten snabbt ökar och hjärtfrekvensen blir

oregelbunden. Detta leder till att förmakskontraktionen uteblir som i sin tur medför en försämrad kammarfyllnad på grund av den höga kammarfrekvensen [2]. Kammarfrekvensen vid förmaksflimmer kan ligga omkring 120 till 160 slag/min [1] men kan också vara lägre eller högre än det [1].

Ventrikulära arytmier

De arytmier som uppstår i kamrarna delas in i ventrikulära extraslag (VES), ventrtikeltakykardi (VT) och ventrikelflimmer (VF). Ventrikulära arytmier, särskilt ventrtikeltakykardi och ventrikelflimmer, är de vanligaste orsakerna till hjärtstopp eller plötsligt hjärtdöd [1]. Ventrikulära extraslag uppkommer när ett ektopiskt fokus i purkinjefibrerna eller kammarmyokardiet aktiverar kammaren [1,4]. Ventrikulära extraslag är en vanlig förekommande arytmi hos friska personer och även hos äldre med bakomliggande hjärtsjukdomar [1,7].

Ventrikulära extraslag kan förekomma vartannat slag, bigemini, eller vart tredje slag, trigemini [1].

Ventrtikeltakykardi uppstår i retledningssystemet nedtill His´bunt eller i kammarmuskulaturen. Ventrtikeltakykardi kännetecknas som tre eller flera ventrikulära slag i följd med en frekvens >100 slag/minut. En snabb

ventrtikeltakykardi som håller i längre episoder kan innebära risk för ventrikelflimmer. Ventrikelflimmer innebär att kammaren depolariseras okoordinerat med en snabb och oregelbunden frekvens. Vid ventrikelflimmer upphör hjärtats pumpfunktion och cirkulationen kollapsar vilket kan leda till hjärtdöd inom några minuter [1,4]. Den allvarliga arytmin uppträder vid en ischemisk hjärtsjukdom framförallt vid hjärtinfarkt [11]. Det finns andra faktorer som kan öka risken för ventrikelflimmer såsom myokarditer, kardiomyopatier,

elektriska olycksfall, kvävning, grava elektrolytrubbningar, drunkning, nedkylning eller trauma mot bröstkorgen [1,4].

Figur 3. Exempel på EKG-registrering som visar olika arytmier. I a) sinustakykardi, b)

supraventrikulära extraslag (SVES), c) paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT) [4].

Symptom

Hjärtarytmier kan vara intermittenta eller permanenta. Symptomen vid arytmier kan variera från en tydlig hjärtklappningskänsla, synkope och yrsel till diffusa symptom såsom andfåddhet, bröstsmärta och orkeslöshet. Symptomen kan uppfattas olika från person till person [4]. En del individer upplever inte den oregelbundna hjärtfrekvensen utan diffusa symptom vilket kan leda till en

differentialdiagnos till exempel ångest, akut koronart syndrom och stress [13,16]. Arytmiernas symptomatologi kan också variera beroende på vilken typ av arytmi till exempel takykardier kan vara regelbundna eller oregelbundna och kan

framkalla symptom som palpitationer eller hjärtrusningar. Vid bradykardi kan pulsen uppfattas från långsam till kraftiga pulsationer i bröstet [17] men det finns en del individer som inte får några symptom vid arytmi. Denna typ kallas

asymptomatiska arytmier [4].

Extraslaget kan upplevas som ”hopp i bröstet” eller som en paus i hjärtrytmen. Symptomen vid VES varierar, en del individer känner obehag eller tungt i bröstet medan individer med VES i bigemini kan känna symptomen vid varje

arytmihändelse. Förhållandet mellan symptomen och arytmin varierar vilket kan ge osäkerhet och svårighet vid diagnostiken [9]. Vissa arytmier kan vara

asymptomatiska trots att de är uttalade eller ökade i antal och kanske behöver behandlas därför är det viktigt att diagnostisera den typen av arytmi i god tid [9]. Behandling erbjuds då arytmier blir komplicerade och påverkar patientens

livskvalitet. Syftet med behandlingen är att reducera symptomen och förbättra patientens vardag utan någon försämring av livskvalitet. En del arytmier behöver en frekvensreglering och kan vara i form av en farmakologisk behandling såsom antiarytmiskt läkemedel som används för att behandla takykardier [4,17]. Andra kan behöva en icke- farmakologisk behandling som elkonvertering, pacemaker och kirurgiska åtgärder till exempel vid förmaksflimmer, förmaksfladder eller uttalade bradykardier [4,17].

Långtids-EKG registrering

Långtids-EKG registrering, som även kallas Holter-EKG, är en undersökning som vanligen används för att undersöka arytmiförekomsten under 24- eller 48 timmar men inspelningstiden kan vara upp till sju dygn eller längre [1,18]. Det finns kortvariga och intermittenta arytmier som kan vara svåra att detektera med en kort undersökning därför används långtids-EKG registrering [1,18]. Långtids-EKG registrering är en viktig undersökning som används till exempel för att bestämma

orsaken till palpitationer och svimning [19] genom att identifiera arytmihändelser under registreringstiden. Eftersom vissa arytmier, bland annat ventrikeltakykardi (VT), kan leda till hjärtdöd är det viktigt att de upptäcks i tid [20].

Registreringen sker med en liten digital registreringsenhet vilken lagrar all data i ett minneskort. Oftast sker registreringen med hjälp av två till tre

EKG-avledningar (kanaler) för att kunna få en god arytmianalys [1,2,19]. Vanligtvis påkopplas sex elektroder för 24/48 timmars registreringar, fem på bröstet och en på ryggen. Varje kanal har två elektroder [2,19]. Vid sju dygns registrering påkopplas istället tre elektroder eftersom det är lättare för patienten att bära apparaten under sju dygn.

I samband med långtids-EKG registreringen får patienten fylla i en dagbok [1,19]. Patienten informeras om hur dagboken skall fyllas i och vad som är viktigt att anteckna i den. Patienten ombeds att utföra en ansträngning som varvar 6 minuter under registreringstiden. I dagboken antecknar patienten sina eventuella mediciner samt noggranna tidsangivelser för aktiviteter och eventuella symptom. När

inspelningstiden är klar återlämnar patienten dagboken och apparaten till

sjukhuset. Dagboksanteckningar är viktiga vid analysen av långtids-EKG. Utifrån anteckningarna kan hjärtfrekvensen värderas i förhållande till aktivitetsnivå och för att kunna se om symptomen sammanfaller med arytmier [1,19]. Långtids-EKG registreringen analyseras och remissvaren skrivs av en legitimerad biomedicinsk analytiker. En sammanfattande bedömningen av resultaten ställs enligt

bedömningskriterierna (Bilaga 1). Den slutliga bedömningen skrivs av en läkare som skickar tillbaka svaret på frågeställningen till remittenten [21].

Primärvården

Primärvården är en huvudsaklig del av hälso-och sjukvården i Sverige. På

vårdcentraler arbetar allmänläkare som har bred kunskap om olika sjukdomar men inte har specialiserat sig inom ett specifikt medicinskt område. Däremot kan det finnas specialistläkare på vårdcentraler som är specialister i allmänmedicin. Vårdpersonalen i primärvården kan hjälpa de patienter som har vanliga sjukdomar som inte kräver specialistvård, specialkompetens för enskilda diagnosgrupper eller specifika undersökningar till exempel kroniska sjukdomar [22].

Ibland kan vissa patienter behöva en specifik undersökning eller behandling därför skickar vårdpersonalen remiss till specialistvården för att kunna ställa en diagnos eller behandling [22]. Exempelvis vid en misstänkt arytmi hos patienten kan läkaren på vårdcentralen skicka in remiss till avdelningen för klinisk fysiologi på sjukhuset för att kunna utföra en långtids-EKG undersökning. I remissen står patientuppgifter, kort beskrivning om patientens hälsotillstånd, symptom och tidigare sjukdomar. Dessutom innehåller remissen information om vilken

undersökning eller utredning som patienten behöver få av kliniken. En remiss bör innehålla en tydlig frågeställning som skall besvaras av kliniken. Resultaten av undersökningen tolkas, bedöms och skickas åter till remittenten [21].

En tydlig frågeställning i remissen är viktigt vid analysen av långtids-EKG eftersom analysen syftar till att upptäcka arytmihändelser under registreringstiden [1]. För att kunna utvärdera svaret på långtids-EKG undersökningen och hur det kopplas till frågeställningen i remissen, utifrån patientens symptom, behövde en deskriptiv studie genomföras. En kartläggning av remisser, som kommer ifrån primärvården i Skåne till avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på

Universitetssjukhuset i Lund och dess resultat. Kartläggningen inkluderar även ålder, kön, registreringstiden för långtids-EKG samt information om vilka vårdcentraler som remisserna kom ifrån.

Syfte

Syftet med studien är att studera om svaren på långtids-EKG undersökningar, avseende remisser från primärvården, svarade på remittentens frågeställning om arytmier. Studien utförs även för att kartlägga ålder- och könsfördelning samt undersökning av registreringstiden.

MATERIAL OCH METOD

Insamlat datamaterial (remisslista) omfattade 194 remisser för långtids-EKG undersökning för oktober månad 2019. Remisslistan inhämtades från

administrationsprogrammet Sectra RIS (Sectra AB, Sverige) med hjälp av chefstöd. Remisserna tillhörde de patienter som remitterats från primärvården i Skåne till avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Lund med frågeställning gällande arytmier. Studien

inkluderade 168 remisser och exkluderade 26 remisser. Ett urvalskriterium var att de remitterande patienterna inte skulle ha en tidigare känd arytmi diagnos.

Metod

Studien är deskriptiv och behandlar insamlad data (databaslistor) från remisser och remissvar som har lagrats i Sectra RIS. Remisserna i listan var kodade med ett undersökningsnummer. Dessa nummer användes för att öppna remisserna i Sectra RIS. Under två veckors tid utfördes remissgranskningen på avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhuset i Lund. Innan remissgranskning påbörjades, skapades en databas i Excel (Microsoft Office 365, version 16.34). Databasen användes för att samla in all information som behövdes till studien vilken bestod av två olika tabeller, en tabell för remisser och den andra för remissvaren. I databasen användes ett annat nummer istället för undersökningsnumret. Den information som insamlades från remisserna var kön, ålder, vilken primärvård (ort) som remissen kom ifrån, eventuella symptom samt anledning till att patienten remitterades till kliniken, dvs. frågeställningen. Även vilken långtids-EKG undersökning som remittenten önskade, dvs. 24 timmar, 48 timmar eller 7 dygns registrering,dokumenterades.

Remissvaret och den sammanfattande bedömningen av undersökningsresultatet granskades också vilket gav mer information som dokumenterades i databasen (i remissvar tabellen). Det som antecknades i tabellen var registreringstiden för undersökningen (antal timmar eller dygn), arytmier och vilken typ av arytmi såsom takykardi, bradykardi, förmaksflimmer eller extraslag (SVES, VES, SVT). Därtill antecknades eventuella symptom som patienten hade angett i dagboken. Relationen mellan symptom och arytmi analyserades.

Informationen i remisserna och remissvaren delades in i fyra grupper. För att kunna skilja mellan olika grupper numrerades varje grupp med en kod som användes vid redovisning av resultaten. Betydelsen av varje kod visas i tabell 1 nedan. Bedömningen av resultaten gjordes enligt bedömningskriterierna som används vid tolkningen och bedömningen av långtids-EKG registrering på Klinisk

fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhuset i Lund och Malmö (Bilaga 1).

Tabell 1. Gruppindelning utifrån symptom och arytmi under långtids-EKG registreringstiden.

Grupp Symptom Arytmi Relation mellan symptom och arytmi 1 Ja Ja Ja 2 Ja Ja Ja Nej Nej Nej 3 Nej Ja Nej

4 Nej Nej Nej

Etisk bedömning

För att kunna utföra arbetet behövdes inte en etikprövning eftersom all data var retrospektiv framtagna från remisser och remissvar som var pseudonymiserade [23] vilket innebar att de remisserna var kodade med ett nummer, kodnyckel. Kodade remisser kunde inte kopplas till en enskild patient utan kodnyckel. Denna kodnyckel användes för att kunna kontrollera databasen vid remissgranskning vilket innebar att patientens uppgifter kunde spåras. Av denna anledning fick databaslistorna inte lämna sjukhuset. Databaslistorna förvarades i ett låst utrymme på avdelningen klinisk fysiologi i Lund när de inte användes.

Listorna med remissnummer och kodnycklar kommer att förstöras och kasseras i sekretesssoptunnan på avdelningen när examensarbetet är godkänt. Godkännande från verksamhetschefen erhölls 2020-01-22 för att kunna utföra projektet på avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes

Universitetssjukhuset i Lund.

Statistiska analyser

Excel (Microsoft Office 365, version 16.34) användes för att sammanställa resultaten. För att kunna presentera medelåldern för patienter, som gjorde långtids-EKG undersökning under oktober 2019, beräknades medianen, kvartilerna (Q1, Q2, Q3) samt högsta och lägsta åldern.

RESULTAT

Studien innefattade 168 remisser för patienter som gjorde långtids-EKG

undersökning under oktober månad 2019 på avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhuset i Lund. Patienternas remisser och remissvar granskades och resultaten av granskningen erhölls vilka redovisas i tabell och diagram.

Resultaten av remissgranskningen visade att 166 remisser hade primära och sekundära frågeställningar gällande arytmier som inkluderade frågeställning om extraslag (SVES, VES, SVT), takykardier, bradykardier eller förmaksflimmer. Även en del av frågeställningarna hade angetts i form av symptom såsom palpitationer, trötthet, yrsel eller synkope. Två remisser av totalt 168 remisser hade inga frågeställningar. Dessutom visade resultaten att 86 % av patienterna

hade symptom angivna i remisserna medan 14 % av patienterna inte hade detta angivet.

Medianen av patienternas ålder, som gjorde långtids-EKG undersökning, var 63 år och kvartil 1 och kvartil 3 var 46 respektive 74 år. Lägsta samt högsta ålder var 16 respektive 93 år. Figur 4 illustrerar åldersfördelningen.

Figur 4. Histogram över åldersfördelning på patienter som remitterades till långtids-EKG

undersökning under oktober 2019. Diagrammet visar också andelen patienter i varje åldersgrupp vilket anges i procent.

Åldersgruppen som varierade mellan 66 och 75 år utgjorde 20,8 % av totala antalet patienter. Därtill visade resultaten, som presenteras i tabell 2, att majoriteten av åldersgruppen (66–75) år tillhörde grupp 1.

Tabell 2. Klassificering av åldersgruppen 66–75 år som utförde långtids-EKG undersökning under

oktober 2019. Åldersgrupp (66–75) år Grupp 1 2 3 4 Totalt Antal patienter 12 7 6 10 35 Relativ frekvens (%) 34 20 17 29 100

I figur 5 presenteras antal patienter både män och kvinnor i varje grupp. Sett till hela patientgruppen var 70 % av patienterna kvinnor och 30 % män. Grupp 1 utgjorde 28 % av hela gruppen. Andel patienter i grupp 2 var 29 % medan grupp 3 var 18 %. Sista gruppen (grupp 4) var 26 % av hela gruppen.

7,7% 6,5% 10,1% 14,9% 16,7% 20,8% 18,5% 4,8% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 86-95 A n d el p atien ter i p ro ce n t Ålder i år

Figur 5. Stapeldiagram över könsfördelningen och antal patienter uppdelade i fyra olika grupper

utifrån resultaten av undersökningen.

I tabell 3 presenteras resultaten för antal patienter, både män och kvinnor, som gjorde långtids-EKG undersökningen under 24 timmar, 48 timmar och 7 dygn. Resultaten visade att andelen kvinnor, som gjorde undersökningen under olika registreringstider, var högre än män.

Tabell 3. Antal patienter som gjorde 24 timmar, 48 timmar och 7 dygn undersökning. Relativa

frekvenserna presenteras också för män respektive kvinnor.

Registreringstiden Män Kvinnor Totalt Relativ frekvens (män)% Relativ frekvens (kvinnor)% 24 timmar 37 89 126 29 71 48 timmar 11 26 37 30 70 7 dygn 2 3 5 40 60

I tabell 4 redovisas antal patienter (både män och kvinnor i varje grupp) som gjorde långtids-EKG undersökningar under olika registreringstider. Resultaten visade att 75 % av patienterna utförde 24 timmars undersökning, 22 % utförde 48 timmars undersökning och 3 % utförde 7 dygns undersökning. Grupp 2 och grupp 4 hade samma andel patienter som utförde 24 timmars undersökning som var 29 %. Medan grupp 1 och grupp 3 utgjorde 24 % respektive 18 %.

9 13 13 15 50 38 ₃₅ 17 28 118 47 48 30 43 168 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170

Grupp1 Grupp 2 Grupp 3 Grupp 4 Totalt

A n tal p atien ter Gruppindelning Män Kvinnor Totalt

Tabell 4. Gruppfördelning och könsfördelning i förhållande till långtids-EKG registreringstiden

(24 timmar, 48 timmar, 7 dygn) samt relativ frekvens.

Registreringstiden 24 timmar 48 timmar 7 dygn Totalt

Grupp1 (män) 5 4 0 9 Grupp 1 (kvinnor) 25 11 2 38 Grupp 2 (män) 10 3 0 13 Grupp 2 (kvinnor) 27 7 1 35 Grupp 3 (män) 9 2 2 13 Grupp 3 (kvinnor) 14 3 0 17 Grupp 4 (män) 13 2 0 15 Grupp 4 (kvinnor) 23 5 0 28 Totalt 126 37 5 168 Relativ frekvens (%) 75 22 3 100

Fördelningen av remissinstanserna, som illustreras i figur 6, visade att remisserna kom ifrån 18 orter i Skåne och de flesta remisserna kom ifrån primärvården i Lund.

Figur 6. Stapeldiagram illustrerar antal patienter i olika fyra grupper som remitterades från

primärvården i Skåne. 0 5 10 15 20 25 Anta l patiente r Primärvårdsort Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3 Grupp 4

DISKUSSION

Idag remitteras patienterna från primärvården till avdelningen för Klinisk

fysiologi och nuklearmedicin med frågeställning gällande arytmier. Anledningen är att många patienter upplever arytmisymptom såsom palpitationer, yrsel, hög/låg hjärtfrekvens, synkope, bröstsmärtor eller oklar trötthet [24,25]. För att upptäcka arytmier i ett tidigt skede och undvika konsekvenserna, som följer svåra arytmier såsom stroke [15], används idag långtids-EKG undersökning [25, 26]. Eftersom arytmier, hos vissa patienter, kan vara intermittenta och asymptomatiska som inte uppträder varje dag blir det svårt att diagnostisera den gruppen i rätt tid [27]. Därför var det ett behov att kartlägga och studera remisserna och remissvaren. Syftet med studien var att studera om svaren på långtids-EKG undersökningar kunde svara på remittentens frågeställning gällande arytmier av olika typer.

Urvaldiskussion

För att säkerställa att undersökningen var utförd och svaret på undersökningen klart, bedömt och skickat åter till remittenter valdes de patienterna som

remitterades från primärvården under oktober 2019 att ingå i studien. Urvalet av de senaste undersökningarna under 2019 tycktes vara relevant för framtida värden. För mer tillförlitliga resultat valdes inte en kortare tid, dvs. mindre än en månad eftersom detta skulle resultera i färre antal remisser och utförda

undersökningar. Studietiden var kort därför kunde inte granskningen utökas. Urvalet av remisser koncentrerade sig på de remisser med frågeställning gällande arytmier vilket innebar att patienterna inte hade en tidigare känd arytmi diagnos men de sökte vård på grund av sina symptom. Det exkluderades 26 remisser från studien av olika anledningar. En del remisser var inte relevanta för studien eftersom de tillhörde patienter med förmaksflimmer som remitterats med frågeställning gällande frekvensreglering efter behandling. Dessutom uteslöts remisser som tillhörde patienter som direkt fick förmaksflimmerdiagnos efter en vilo-EKG undersökning vilken utfördes inför långtids-EKG registreringen. Två remisser var spärrade enligt patienternas önskemål därför exkluderades de i syfte att värna om patientssekretess [28]. Resten av remisserna exkluderades på grund av avbokning av undersökning.

Metoddiskussion

Datamaterialet bestod av retrospektivt framtagna remisser vilka var kodade med ett undersökningsnummer. Detta nummer användes för att ta fram remissen i Sectra RIS. Eftersom det inte fanns något personnummer i listan kunde patienten inte identifieras utan tillgång till RIS. Denna process användes för att öka

säkerheten. För att kunna öppna Sectra RIS behövdes en egen inloggning vilket innebar att ingen obehörig kan öppna programmet och läsa remisserna.

Remisslistan förvarades i ett låst och säkert utrymme på sjukhuset när den inte användes. Detta var viktigt i syfte att värna om patientsäkerheten [29].

Databasen, som skapades i Excel i form av tabeller, användes för att samla in den information som fanns i remisserna och remissvaren. Koden för patienten

användes i databasen för att kunna kontrollera resultaten. Variablerna i

databastabellerna användes dels för att vidare kunna uppdela patienterna till fyra olika grupper, utifrån symptomen och diagnosen i remissvaren, dels för att veta hur stor andel patienter som hade intermittenta eller asymptomatiska arytmier och

Statistikdiskussion

Kvantitativa analyser och sammanställning av resultaten gjordes med hjälp av Excel. Medianen av patienternas ålder, kvartiler, högsta samt lägsta ålder beräknades och redovisades i resultaten. Medianen beräknades eftersom det var ett lämpligt och tillförlitligt mått för att beskriva åldern. För det första var åldern snedfördelad mot lägre ålder [31]. För det andra påverkas medianen inte av extremvärde i motsats till medelvärdet [14,32].

Resultatdiskussion

Remissgranskningen visade att majoriteten av patienterna hade sökt vård på grund av sina symptom bland annat palpitationer, yrsel, synkope, bröstsmärtor, trötthet eller andfåddhet. Resten av patienterna remitterades eftersom läkarna misstänkte att patienter hade arytmier eller vilo-EKG undersökningen visade rytmrubbningar. En amerikansk studie, som publicerades 2019, beskrev också att palpitationer, synkope och yrsel var vanliga symptom som var orsaken till att patienterna sökte primärvården [25].

Granskningen av remissvaren visade att knappt hälften av remisserna bekräftade remittentens frågeställning om arytmier vilket innebar att patienterna fick arytmi diagnos efter långtids-EKG undersökning. Grupp 1 hade symptom under

registreringstiden och långtids-EKG visade olika typer av arytmier såsom förmaksfladder, förmakstakykardi, supraventrikulära och ventrikulära extraslag. Detta innebar att symptomen hade sammanfallit med arytmihändelser. Resultaten visade också att grupp 3 fick arytmi diagnos trots att de inte hade haft symptom (asymptomatiska) under registreringstiden. Frågeställningen besvarades och skickades åter till remittenten. Läkarna på vårdcentralerna bedömer vilken behandling som patienten behöver beroende på vilken typ av arytmi och

svårighetsgrad. Det är viktigt att diagnostisera och behandla arytmier i ett tidigt skede för att undvika risk för till exempel stroke och hjärtdöd som förekommer på grund av förmaksflimmer, förmakstakykardier eller ventrtikeltakykardi [7,15]. I en tidigare studie, som publicerades 2019, beskrevs vikten av att diagnostisera arytmier [7]. Dessutom rapporterades i studien att långtids-EKG undersökning kunde diagnostisera 1,4 % av befolkningen som var ≥65 år med förmaksflimmer. Många av de patienterna kan behandlas med anitkoaglantiabehandling för att förhindra stroke [7].

Resultaten visade att grupp 4 inte hade några symptom och inga arytmier under registreringstiden vilket innebar att arytmier hos den gruppen uteslöts. Orsaken till symptomen, som beskrevs i remisserna, var oklar vilket kan bero på något annat t.ex. en underliggande sjukdom eller ett läkemedel [9]. Grupp 2 hade arytmier som inte sammanföll med symptomen. Exempelvis hade en del av patienterna, vid ett tillfälle, enstaka VES/SVES under EKG registreringstiden som inte

sammanföll med symptom medan vid andra tillfällen uppträdde symptom då inga arytmier registrerades. Den andra delen av patienterna i denna grupp hade

symptom under registreringstiden men inga arytmihändelser registrerades. Den slutliga bedömningen för grupp 2 var lite svår eftersom en del patienter hade till exempel enstaka VES/SVES, vilket var normalfynd enligt bedömningskriterierna, men de sammanföll inte med symptom. Detta visar att symptomen inte alltid korrelerar med arytmihändelser vilket försvårar arytmidiagnosen med hjälp av långtids-EKG registrering. Därför är det viktigt att vidare utreda den gruppen av patienter genom att exempelvis erbjuda dem en annan undersökningsmetod där EKG kan övervakas under en längre tidsperiod [9,27].

Resultaten för könsfördelningen visade att mer än två gånger fler kvinnor än män genomgick långtids-EKG undersökningen. Tidigare studier [33,34] har förklarat könsskillnaden vid arytmidiagnos. Det rapporterades att kvinnor drabbas dubbelt så ofta som män av arytmier såsom supraventrikulära takykardier (SVT). Det förklarades också att kvinnor kan ha mer symptomgivande arytmier än män till exempel vid förmaksflimmer [33]. Att studera könsskillnaden kommer att hjälpa patienter genom att upptäcka och behandla arytmier i god tid [34].

Medianen av patienternas ålder var 63 år och den största åldersgruppen, som gjorde långtids-EKG undersökning, var mellan 66 och 75 år (Figur 5). Majoriteten av denna grupp fick arytmi diagnos. Detta resultat tyder på att arytmier ökar med stigande ålder vilket stämmer med tidigare studier [7]. I en svensk studie

rapporterades att prevalensen och incidensen av arytmier ökar hos personer som är 60 år och äldre i den svenska befolkningen [7]. Det var viktigt att identifiera åldersgruppen (riskgruppen) för att kunna förhindra eventuella negativa

konsekvenser som stroke men även för att få uppfattning om hur prognosen ser ut för de patienterna och om de behöver uppföljning framöver [7].

Resultaten av denna studie visade också att 75 % av patienterna utförde 24 timmars undersökning men bara 42 % av dem som fick arytmier under denna registreringstid. Detta tyder på att antal arytmier, som detekterats med 24 timmars registrering, var lågt. Detta överensstämmer med tidigare studier [18,25] som rapporterade att 24 timmars registrering inte är tillräckligt för att upptäcka många typer av arytmier. Det visades att en längre inspelningstid kan vara bättre på att detektera arytmier hos patienter med hög risk för arytmier [18]. I en annan studie, som publicerades 2018, rapporterades att långtids-EKG registrering (24/48 timmar) uppvisade ett lågt diagnostiskt värde (33 % - 35 %) hos de patienter som hade palpitationer och synkope utan känt ursprung [9]. Andel patienter som utförde 7 dygns undersökning var låg men resultaten av undersökningen

bekräftade remittentens frågeställning om arytmier (grupp 1 och grupp 3), utom en patient som fick ett oklart svar (grupp 2). Trots att andel patienter, som

remitterades till 7 dygns undersökning, var låg men resultaten visade att en längre inspelningstid är bättre på att fånga arytmihändelser.

Även om 24/48 timmar långtids-EKG är en användbar undersökningsmetod kan det förekomma flera begränsningar vilka kan påverka diagnostiken. Exempelvis består utrustningen av många elektroder som kan försvåra för patienten att utföra den fysiska aktiviteten, som ska vara under minst 6 minuter. Däremot kan

patienten göra den ansträngande aktiviteten strax innan apparaten kopplas av, vilket patienten kan göra själv. Vid 7 dygns registrering är det bara tre elektroder som påkopplas jämfört med 24/48 timmars registrering, vilket gör det lättare för patienten att bära apparaten under de sju dygnen [1]. Vid 7 dygns registrering har patienten möjlighet att ta bort elektroderna och duscha samt sätta på nya igen efteråt, vilket är en fördel med 7 dygns registrering [1]. Sambandet mellan symptom och arytmihändelser under registreringstiden baseras framför allt på dagboksanteckningar som patienten ofta missar eller misslyckas med att fylla i. Det kan hända att patienten antecknar i efterhand i dagboken vid ett tillfälle då inga symptom upplevs vilket kan påverka bedömningen [1,9].

Kartläggningen visade att remisserna kom ifrån 18 olika orter i Skåne. De flesta remisserna skickades från primärvården i Lund. Antalet remisser som kommer från primärvården i Lund är av förklarliga skäl högt eftersom långtids-EKG

undersökningen utförs på avdelningen för Klinisk fysiologi och nuklearmedicin i Lund. Denna kartläggning utfördes för att se om någon primärvård var

överrepresenterad vilket kunde innebära kontakt med den primärvården och diskutera indikationer för långtids-EKG undersökning.

Värdet av denna studie är att resultaten tyder på att patienter i åldersgruppen 66– 75 år har störst nytta av undersökningen. Detta skulle bidra till kortare väntetid för undersökningen för denna grupp i framtiden. Studien visar också på att längre undersökningstid, än 24/48 timmar, oftare fångar fler arytmier och även detta kan vara av värde för framtida planering av undersökningar. 7-dygns undersökning är en bra undersökningsmetod vilken möjligtvis kan användas i större utsträckning framöver. Studien kan vara till hjälp för att börja använda andra

undersökningsmetoder för att detektera arytmier hos de patienter som har symptom som inte överensstämmer med arytmi (grupp 2). En alternativ undersökningsmetod är en implanterbar arytmimonitor som opereras in under huden för att registrera EKG under en lång tid, som kan vara upp till flera år [1,9]. Även denna metod kan hjälpa de patienter som har intermittenta arytmier som uppträder med långa mellanrum [9].

Begränsningar

Remissgranskningen utfördes under två veckor vilket gav 168 remisser för de patienter som utförde långtids-EKG undersökning under oktober 2019. Studietiden var kort vilken begränsade remissgranskningen. Om fler remisser hade inkluderats skulle det ge större möjlighet att kartlägga fler patienter inom alla grupper och fler jämförelser mellan 24 timmar, 48 timmar och 7 dygns undersökningar. Däremot kan databasen, som insamlades vid remissgranskningar, vara ett underlag för fler analyser och vidare studier.

I samband med långtids-EKG registrering bör patienten notera eventuella

symptom i en dagbok som har stor betydelse för analysen och arytmi diagnostiken [19]. Om patienten inte hade antecknat sina symptom vid ett rätt tillfälle i

dagboken eller missat göra det kan detta ge ett missvisande resultat vilket kan försvåra tolkningen eller bedömningen senare. Eftersom studiens resultat byggde på remissvaren och sambandet mellan symptomen och arytmihändelse kan en viss missbedömning förekomma i studien.

SLUTSATS

Studien har visat att en knapp tredjedel av patienterna får ett svar att deras symptom verkligen kommer från en arytmi. Studien har även visat att patienter i åldern 66-75 år oftare har arytmier kopplade till symptom än andra undersökta åldersgrupper. Jämförelse mellan andelen män och kvinnor har visat att fler kvinnor än män genomgår undersökningen. Denna studie tyder också på att en längre registreringstid kan fånga fler arytmihändelser och ge bättre resultat än 24/48 timmars registrering vilket kan bidra till rätt diagnos. Vidare studier krävs för att kunna hitta förklaring till de upplevda symptom som inte kan korreleras med arytmihändelser.

REFERENSER

1. Jern S, (2017) Klinisk EKG-Diagnostisk 2.0. Sverker Jern Utbildning AB. 2. Jonsson B, Wollmer P, (2011) Klinisk fysiologi med nuklearmedicin och

klinisk neurofysiologi. Stockholm, Liber AB.

3. Fu D G, (2015) Cardiac Arrhythmias: Diagnosis, Symptoms, and Treatments. Biochemistry and Biophysics,73, 291-296.

4. Karason K, (2017) Arytmi. I: Lindberg S, Engström-Laurent A, Karason K, Janson ET, (Red.) Medicin (Upplaga 2). Lund, Studentlitteratur AB.

5. El-Sherif N, Turitto G, (2011) Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. Cardiology Journal, 18, 233-245.

6. Ericson T, Ericson E, (2016) Medicinska sjukdomar. Lund, Studentlitteratur AB.

7. Lindberg T, Wimo A, Elmståhl S, Qiu C, Bohman D M, Berglund J S, (2019) Prevalence and incidence of atrial fibrillation and other arrhythmias in the general older population. Gerontology and Geriatric Medicine, 5, 1-8.

8. Persson J, Stagmo M, (2017) Perssons kardiologi: hjärtsjukdomar hos vuxna. Lund, Studentlitteratur AB.

9. Raviel A, Giada F, (2018) Clinical approach in patients with palpitations. Cardiac Electrophysiology Clinic, 10, 287-396.

10. Stahmer S A, Cowan R, (2006) Tachydysrhythmias. Emergency Medicine Clinics of North America, 24,11-40.

11. Ozlu M F, Barsheshet A, Moss A J, Goldenberg I, Kutyifa V, Biton, Y, McNitt S, Wojciech Zareba, Aktas M K, (2016)Time dependence of ventricular tachyarrhythmias after myocardial infarction. Clinical Electrophysiology, 2, 565-573.

12. Helton M R, (2015) Diagnosis and management of common Types of supraventricular tachycardia. American Academy of Family Physicians, 92, 793-800.

13. Yetkin E, (2016) Symptoms in supraventricular tachycardia: Is it simply a manifestation of increased heart rate?. Medical Hypotheses, 91, 42-43. 14. SBU, (2013) Förmaksflimmer-förekomst och risk för stroke.

>http://www.SBU.se < PDF (2020-03-15)

15. Jannou V, Timsit, Nowak E, Rouhart F, Goas P, Merrien F M, Irina,

Dovganyuk V, Tirel-Badets A, Gentric A, (2015) Stroke with atrial fibrillation or atrial flutter: A descriptive population-based study from the Brest stroke registry. BMC Geriatrics, 15, 12877.

16. Persson S, Johansson BW, (1985) Arytmiernas symtomatologi och

hemodynamik I: Mogensen L, Björkman L, (Red.) Arytmier diagnostik och behandling (Upplaga1). Stockholm, Imprimé.

17. Bergfeldt L, Brandt J, Schwieler J, (2010) Hjärtrytmrubbningar- arytmier I: Dahlström U, Jonasson L, Nyström F, (Red.) Kardiovaskulär medicin (Upplaga 1). Stockholm, Liber AB.

18. Solomon M D, Yang I, Sung S H, Livingston M L, Sarlas G, Lenane J C, Go A S, (2016) Incidence and timing of potentially high-risk arrhythmias detected through long term continuous ambulatory electrocardiographic monitoring. BMC Cardiovascular Disorders, 16, 1-7.

19. Kohnon R, Abe H, Benditt D G, (2017) Ambulatory electrocardiogram monitoring devices for evaluating transient loss of consciousness or other related symptoms. Journal of Arrhythmia, 33, 583-589.

20. Zimetbaum P, Goldman A, (2010) Ambulatory Arrhythmia Monitoring Choosing the Right Device. American Heart Association, 122, 1629-1636. 21. Region Skåne, (2020) Remisshantering I Region Skåne.

>http://www.vardgivare.skane.se < PDF (2020-02-12) 22. Region Skåne, (2020) Vårdcentraler och annan primärvård.

>http://www.skane.se< PDF (2020-02-12)

23. Regeringen, (2018) Behandling av personuppgifter vid Myndigheten för vård- och omsorgsanalys >http://regeringen.se< PDF (2020-03-17)

24. Lenderink T, Balkestein E J M, (2019) First time referral reasons, diagnoses and 10-year follow-up of patients seen at a Dutch fast lane outpatient

cardiology clinic. Netherlands Heart Journal, 7-8, 354-361.

25. Quaran KJ, (2019) Palpitation Extended Electrocardiogram Monitoring: Which Tests to Use and When. Medical Clinics of North America, 103, 785-791.

26. Ontario H, (2017) Long-Term Continuous Ambulatory ECG Monitors and External Cardiac Loop Recorders for Cardiac Arrhythmia: A Health

Technology Assessment. Ontario Health Technology Assessment Series, 17, 1-56.

27. Anczykoski J, Willems S, Hoffmann B A, Meinertz T, Blankenberg S, Patten M, (2016) Early Detection of Symptomatic Paroxysmal Cardiac Arrhythmias by Trans-Telephonic ECG Monitoring: Impact on Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 27, 1032-1037.

28. Patientdatalag, 2008:355. 29. Patientsäkerhetslag, 2010:659.

30. Arkolaki E G, Simantirakis E N, (2010) Asymptomatic Arrhythmias in Patients with Unexplained Syncope: Do They Have Any Diagnostic Value?. Hellenic Journal of Cardiology, 51, 89-91.

31. Sundström J, Lind L, (2015) Handbok i biomedicinsk forskning. Stockholm, Liber AB.

32. Bring J, Taube A, Wikman P, (2015) Introduktion till medicinsk statistik. Lund, Studentlitteratur AB.

33. Vallurupalli S, Paydak H, (2013) Gender Differences in Cardiac Arrhythmias in the Elderly. Springer Science and Business Media New York, 7, 485-489. 34. Ehdaie A, Cingolani E, Shehata M, Wang X, Curtis A B, Chugh S S,

(2018) Sex differences in cardiac arrhythmias. American Heart Association, 11, 1-12.

BILAGA

Bilaga 1. Bedömningskriterierna som används vid tolkningen och bedömningen av långtids-EKG registrering på klinisk fysiologi på Skånes Universitetssjukhuset, SUS, i Lund och Malmö.